Norma Tecnica Urgencia Odontologica PDF

NORMA TÉCNICA DE
URGENCIA ODONTOLÓGICA
Departamento de Salud Bucal

División de Rectoría y Regulación Sanitaria
Ministerio de Salud
2003
NORMA TÉCNICA
DE URGENCIA ODONTOLÓGICA 1
GRUPO NORMATIVO
Dra. Ximena Alvarez Norambuena, Cirujano Dentista,
Consultorio Vista Hermosa de Puente Alto, Servicio de Saud M. Sur-Oriente.
Dra. Luisa Araneda Moya, Cirujano Dentista, Odontopediatra,

Hospital Clínico Roberto del Río, Servicio de Salud M. Norte y Docente
del Departamento del Niño, Facultad de Odontología U. de Chile.
Dr. Esteban Barra Navarro, Cirujano Dentista, Jefe del Programa Dental Centro
de Salud Steeger, y coordinador Comunal de Cerro Navia,
Servicio de Salud M. Occidente.
Dra. Olaya Fernández Fredes, Cirujano Dentista, Salubrista,

Jefa del Departamento de Salud Bucal, División de Rectoría y Regulación Sani-
taria del Ministerio de Salud.
Dr. Andrés Fodor Becsky, Cirujano Dentista,

Especialista en Cirugía Bucal, Dentista de Urgencia,
Hospital de Urgencia Asistencia Pública, Servicio de Salud M. Central.
Dra. Blanca Hermosilla Hermosilla, Cirujano Dentista,

Especialista en Cirugía Bucal, Dentista de Urgencia,
Hospital de Urgencia Asistencia Pública, Servicio de Salud M. Central.
Dra. Gisela Jara Bahamondes, Cirujano Dentista,

Especialista en Salud Pública, asesora Departamento de Salud Bucal,
División de Rectoría y Regulación Sanitaria, Ministerio de Salud.
Dra. María Eulalia Lechuga Torres, Cirujano Dentista,

Servicio de Especialidades Odontológicas, Hospital Barros Luco-Trudeau, Servicio
de Salud Metropolitano Sur.
Dr. Jorge Moreno Velásquez, Cirujano Dentista,

Coordinador Servicio Dental de Urgencia, Hospital Barros Luco-Trudeau
y Jefe Programa Consultorio Paine, Servicio de Salud M.
Dr. Julio Villanueva Maffei, Cirujano Dentista,

Cirujano Máxilo Facial Hospital Clínico San Borja Arriarán,
Servicio de Salud M. Central y Docente de Facultad de Odontología,
U. de Chile.
NORMA GENERAL TECNICA No 64 SOBRE URGENCIA ODONTOLOGICA
Resolución exenta Nº 635 del 13 de mayo de 2003

Registro propiedad intelectual inscripción Nº 132.571
Se prohibe su reproducción total o parcial, sin autorización
Esta publicación fue realizada por la División de Rectoría y Regulación Sanitaria,

Departamento de Salud Bucal, durante la gestión del Ministro de Salud Dr. Pedro García Aspillaga.
2 NORMA TÉCNICA
DE URGENCIA ODONTOLÓGICA
INDICE
I. Prólogo 5
II. Introducción 7
III. Objetivo general 11
IV. Definición de urgencia 13
V. Factores predisponentes 15
VI. Protocolos de atención de patologías más frecuentes 19
VII. Tratamiento de urgencia en pacientes con enfermedades de base 41
VIII. Tratamiento farmacológico de las patologías más frecuentes 51
IX. Posibles complicaciones de una atención de urgencia 59
X. Monitoreo, evaluación 61
XI. Referencias Bibliográficas 67
NORMA TÉCNICA
4 NORMA TÉCNICA
I Prólogo
P
or diversos factores, la población chilena presenta un alto daño en su salud
bucal: las escasas medidas masivas y efectivas de Prevención en este
ámbito hasta la década de los años 80; el limitado acceso a tratamiento
recuperativo que el Sistema de Salud ha ofrecido al total de la población; la
incorporación de inadecuados hábitos alimenticios que han ido adoptando las
familias; y también a la escasa valoración que a la salud bucal le han dedicado
muchas de las personas que hoy son adultas.
A partir de 1990 se comienza a revertir esta situación, orientando progresiv-

amente la actividad odontológica institucional a las actividades de Promoción y
Prevención, individuales y colectivas, dirigidas en especial en los menores de 20
años, embarazadas primigestas y otros grupos focalizados. Se procura formar
generaciones sanas, que sean responsables de su Salud Bucal y que requieran
cada vez menos intervenciones profesionales. Esta es la base fundamental de
la actual política de Salud Bucal, que prioriza estas acciones eligiendo aquellas
de mejor impacto y mayor costo beneficio, procurando crear una responsabilidad
individual y colectiva en el autocuidado de la Salud Bucal. Ello se complementa
con medidas masivas como la fluoruración del agua potable, los enjuagatorios
fluorurados en escolares y la aplicación de sellantes en molares permanentes
de los niños beneficiarios del sistema público de salud.
Sin embargo, actualmente existe un gran daño acumulado en la población adul-

ta, situación avalada por Estudios Epidemiológicos, en los cuales se concluye
que los daños de Salud Bucal que afectan a los chilenos son prácticamente
universales. Por ello, se han focalizado programas específicos también en
mujeres jefas de hogar y adultos mayores.
Los recursos que el Estado dispone para solucionar integralmente este problema
son insuficientes, presentándose grandes brechas entre la oferta de provisión
de servicios existente y las demandas potenciales de atención. Por esta razón,
la respuesta a las demandas por tratamiento odontológico de los adultos es
NORMA TÉCNICA
mayoritariamente realizada a través de la Atención Odontológica de Urgencia,
de los distintos tipos de establecimientos del Sistema Nacional de Servicios de
Salud.
La Reforma al Sistema de Salud tiene como objetivo avanzar en el logro de

garantizar más y mejor salud para todos los chilenos. En Salud Bucal, esta Re-
forma es un gran desafío para quienes deben abordarla, por la envergadura de
la demanda potencial y expresada, así como por el imperativo de dar respuesta
inmediata e impostergable a episodios de distinta gravedad, por los cuales nues-
tros usuarios demandan atención. La red odontológica debe estar preparada
para enfrentar de la mejor forma posible esta demanda.
Para poder garantizar la calidad y oportunidad en la solución de los problemas

buco-máxilo-faciales, el Ministerio de Salud ha considerado prioritario formular
una norma actualizada de la Atención de Urgencia Odontológica que permita
otorgar, las prestaciones y los tratamientos de acuerdo a las más recientes
evidencias científicas.
La presente Norma de contenidos técnicos está dirigida a organismos y entidades

de Sistema Nacional de Servicios de Salud que ejecuten atenciones odontológi-
cas de urgencia, pudiendo también servir de referencia a otras organizaciones
y odontólogos del sistema privado y otros sectores. (Decreto 395 del 20/X/80,
art.7, inc. B.)
Agradecemos la dedicación, el esfuerzo y el extraordinario espíritu de colabor-

ación de todos los profesionales que, con sus aportes técnicos y opiniones, hicie-
ron posible este documento, el cual por la calidad y actualidad de su contenido,
se convertirá seguramente en un texto de consulta permanente en los lugares
en que se entregue atención odontológica.
Dr. Pedro García Aspillaga
6 NORMA TÉCNICA
II Introducción
E
n el marco de las Políticas de Salud y de las transformaciones del sector
para responder en forma equitativa y eficiente a las actuales necesidades
de salud de la población, el Departamento de Salud Bucal de la División
de Rectoría y Regulación del Ministerio de Salud, ha estimado conveniente
reformular una Norma Técnica sobre la resolución de las consultas de urgencia
odontológica, con el objeto de uniformar criterios diagnósticos, de interpretación
y de resolución de estas demandas de atención de gran impacto social.
Diversos son los factores socio-culturales y de conocimientos que intervie-

nen y modulan la percepción del proceso salud-enfermedad, determinando
la demanda de una atención de urgencia de resolución inmediata, que está
influenciada por las vivencias subjetivas de problemas reales o supuestos, por
los cuales el enfermo busca y necesita solucionar “su problema”.
Las patologías bucales que afectan a la población son de alta prevalencia y

severidad, especialmente en la población adulta, que presenta los mayores
daños por no haber accedido a programas preventivos, medidas de autocuidado
y tratamientos curativos eficientes y oportunos.
Estudios realizados en algunas regiones del país, han demostrado que la caries
dental y las enfermedades gingivales y periodontales se presentan en forma
muy prevalente y severa. En grupos de adultos jóvenes y mayores, de niveles
socio-económicos bajo y medio-bajo, consultantes de los establecimientos del
S.N.S.S. de la Región Metropolitana, la historia de caries fue cercana al 100%,
constituyéndose en la principal causa de desdentamiento y en esas mismas
edades, las enfermedades gingivales y periodontales presentaron una similar
prevalencia.
Si a este perfil epidemiológico se agrega la limitación de los recursos odontoló-

gicos necesarios para prevenir, curar y rehabilitar toda la patología existente en
la población, debemos preveer que se continuará presentando una demanda de
NORMA TÉCNICA
atención urgencia en los servicios odontológicos por algunos años, hasta que se
obtenga el impacto esperado con el desarrollo de las estrategias promocionales
y preventivas, así como del aumento en las coberturas de atención.
Frente a la gran demanda de la población benefi ciaria del sub-sistema

público, en el año 1991, el Ministerio de Salud priorizó la incorporación
progresiva de la aten ción odontológica de urgencia al Programa Nacional
de Servicios de Ur gen cia de Aten ción Primaria (SAPU), en los llamados
SAPUDENT, con los cuales se pre ten dió des con ges tio nar la atención de
urgencia en el horario diurno de los Con sul to rios, li be ran do una mayor
cantidad de horas de odontólogo para la aten ción pre ven ti va y curativa.
El horario inicial de estos SAPUDENT fue de 18 a 24 hrs, fa ci li tan do el
acceso a las personas cuyo horario de estudio o de trabajo, no les per-
mi tía acudir en los horarios de atención diurna. De esta forma, en el año
1991 se crearon 4 SAPUDENT en el país, siendo reforzados en los años
si guien tes por 14 nuevos servicios de urgencia de nivel primario. En la
actualidad con ti núan en fun cio na mien to 16 de estos servicios. Se suma a
esto la incorporación de 23 es ta ble ci mien tos que prestan atención odon-
tológica de ur gen cia los 365 días del año (anexo Nº 1).
En el año 2000, cuando se estudió el motivo de consulta de los pacientes que

hacían fila a tempranas horas en los Consultorios de Nivel Primario, se encontró
que el 40% de ellos demandaba por atención odontológica.
Estos resultados permitieron concluir que existía una demanda insatisfecha,

que se expresó al aumentar la oferta de atención. El horario vespertino de
atención de las extensiones horarias creadas para este propósito, facilitaron
el acceso de la población adulta, y el incremento de recursos odontológicos:
humanos, de instrumental e insumos, así como los mayores rendimientos,
monitoreo y control de los programas, permitieron aumentar las coberturas
de atención, mejorar la gestión y por consiguiente aumentar la satisfacción
de nuestros pacientes.
El componente de salud bucal en el Plan de Mejoramiento de la Atención Pri-

maria, permitió aumentar los recursos odontológicos para resolver en forma más
oportuna esta problemática. Es así como de 1.053.037 consultas de urgencia
odontológicas resueltas en el año 1999 en el S.N.S.S.; se realizaron 1.587.655
de estas consultas en el año 2000, lo que significó un incremento de 51%.
Este Programa de Mejoramiento ha tenido un aumento progresivo de re-

cursos odontológicos, que han permitido un nuevo incremento en la re so-
lución de consultas de urgencias en el año 2001, alcanzando un total de
2.087.045 consultas, que significa un 13% más que en el año 2000. Similares
resultados, aunque en menor me dida, se han presentado en las ac ciones
recuperativas de la salud bu cal. En el año 2002, junto con aumentar las
extensiones horarias en otros con sultorios primarios urbanos y rurales, se
8 NORMA TÉCNICA
crearon extensiones de atención odontológica en días sábados, en aquellas
comunas de mayor densidad poblacional y de escasos re cursos.
El análisis de la información estadística existente en el Sistema Nacional de

Servicios de Salud (S.N.S.S.), permite señalar que, en salud bucal, las causas
más frecuentes de consulta por urgencia son debidas, entre otras, a: cuadros
infecciosos consecutivos a caries dentales; enfermedades periodontales y sus
complicaciones; alteraciones en la erupción dentaria y traumatismos dento-
alveolares estos últimos de gran impacto en el estado de salud, en aspectos
estéticos, de autoestima y económicos.
Está demostrado que la mayoría de estas patologías pueden ser resueltas

mayoritariamente por odontólogos generales, entrenados y actualizados, sin
necesidad de servicios altamente especializados. Para cumplir este desafío es
preciso tener un conocimiento acabado de las características de la población
consultante, para así poder planificar y organizar las redes regionales de aten-
ción de urgencia odontológica, teniendo presente la variada disponibilidad de
recursos odontológicos en los diferentes establecimientos asistenciales.
El objetivo general de toda atención de urgencia es evaluar, tratar y prevenir

toda lesión o enfermedad, que por la intensidad o gravedad de sus manifest-
aciones, requiere de una atención inmediata. En casos específicos en que
exista la disponibilidad de horas profesionales, se podrá satisfacer en estos
Servicios necesidades de tratamiento preventivo o curativo, que respondan a
alteraciones funcionales o estéticas.
En salud bucal, si bien los riesgos vitales son poco frecuentes, se presentan
también severos compromisos del estado de salud general en ciertos cuadros
infecciosos agudos o en grandes traumatismos máxilo- faciales. En estos
casos el odontólogo debe intervenir formando parte de equipos de salud
multidisciplinarios, puesto que sus conocimientos y destrezas le permiten un
trabajo integrado, con una rápida y adecuada evaluación y contribución en el
tratamiento indicado.
Debido a la naturaleza de este quehacer, es conveniente que todo servicio de

urgencia hospitalaria contemple la participación de odontólogos capacitados y
entrenados para formar parte de estos equipos especializados; en esta forma
los pacientes recibirán una atención eficiente.
El propósito de este trabajo es actualizar las normativas técnicas sobre atención

de urgencia odontológica, existentes en el sector salud desde los años 1993 y
1996, para así poder garantizar estándares de calidad, eficiencia y oportunidad
en la provisión de servicios de urgencia odontológica y lograr un mejoramiento
continuo de sus coberturas.
La elaboración de esta norma constituye un trabajo integrado, validado y coor-

NORMA TÉCNICA
dinado, de un grupo de odontólogos con experiencia en la resolución de este
tipo de problemas, tanto de los niveles primarios, como secundarios y terciarios
de la atención de urgencia odontológica.
Además, reconocida la calidad de los protocolos para la Evaluación y Tra-

tamiento de los Traumatismos Dentarios, cuya edición esta avalada por la
Asociación Internacional de Traumatismo Dentario se ha decidido incorporar
este importante trabajo, con la autorización previa de su presidenta y una de
las autoras de los protocolos: Dra. Marie Therese Flores.
Los autores han puesto sus mejores esfuerzos en actualizar sus conocimientos
en base a las últimas evidencias científicas revisadas.
Referencias ! Prevalencia de enfermedades periodontales y de caries dental en

la población de 35 – 44 años y de 65 a 74 años, de nivel socioeco-
nómico bajo y medio-bajo de la provincia de Santiago, Región Me-
trop. y determinación de los recursos humanos necesarios para su
tratamiento. Gamonal Aravena Jorge. Universidad de Chile 1996.
! Manual de Normas Técnicas para los Servicios de Atención Primaria
de Urgencia Odontológica Sapudent. MINSAL 1996.
! "Diagnóstico de Situación de Filas a temprana hora en estableci-
mientos de Atención Primaria de la Región Metropolitana". Marzo
2000. División de Atención Primaria Ministerio de Salud.
! Informe Monitoreo de filas en establecimientos de Atención Primaria.
Minsal – Stgo. de Chile, diciembre 2000. - División de Atención Pri-
maria-DIVAP/ Ministerio de Salud.
! "Evaluación Programa de Mejoramiento de la Atención en el Nivel
Primario de Salud 2000-2001", Santiago Marzo 2002. División de
Atención Primaria, Depto. de Gestión. Ministerio de Salud.
10 NORMA TÉCNICA
III Objetivo General
Disponer de una norma técnica actualizada para responder a la

demanda de urgencia odontológica en forma oportuna, eficaz y
eficiente, en todos los niveles de atención de salud.
NORMA TÉCNICA
12 NORMA TÉCNICA
IV Definición
Urgencia odontológica:
Es la aparición súbita de una condición patológica buco máxilo facial, que provoca
una demanda espontánea de atención, cuyo tratamiento debe ser inmediato,
impostergable, oportuno y eficiente.
NORMA TÉCNICA
14 NORMA TÉCNICA
V Factores Predisponentes
y Grupos de Riesgo
S
on aquellas características que se presentan en grupos poblacionales,
que se asocian con diversos estados patológicos y que confieren al indi-
viduo un cierto grado de susceptibilidad. La atención de salud es también
un condicionante básico, en términos de acceso oportuno y calidad que
garantice una pesquiza precoz y tratamiento adecuado.
Pueden clasificarse en:
! Biológicos (edad, sexo)

! Ambientales (distribución geográfica y de agua potable fluorurada, etc.)
! Adquiridos, de Comportamiento (dieta, tabaquismo, alcoholismo, drogas)
! Factores socio-económicos.
! Acceso a la atención de salud.
Factores biológicos - Edad:
La edad no tiene un rol escencial en la severidad de la enfermedad. Una posible

interpretación es que esta severidad sea producto del daño acumulado a través
de la vida del individuo y no debido a la existencia de una deficiencia intrínseca
o una anormalidad en el sistema inmune asociadas a la edad.
Tal vez uno de los conceptos más errados acerca del proceso de envejecimiento
de la cavidad oral se centró en la creencia que la pérdida de los dientes era
parte normal del proceso de envejecimiento. Por generaciones, más aún por
siglos, se pensó que la pérdida de los dientes era inevitable con el avance de
los años. La distinción entre envejecimiento y enfermedad ha permitido a los
odontólogos explicar que la pérdida dentaria es una secuela de enfermedades
orales. No simplemente el resultado del proceso de envejecimiento.
NORMA TÉCNICA
Factores biológicos - Género
Hasta el presente, en el país, no hay evidencias que el sexo se relaciona signi-

ficativamente con la prevalencia de caries y enfermedades periodontales, como
lo demostraron el estudio nacional de caries y fluorosis realizado por Urbina y
cols. 1997, en donde no hay diferencias estadisticamente significativas en la
prevalencia de caries de niños y niñas, de nuestro país.
El estudio de la pérdida de inserción periodontal en los adolescentes de la pro-

vincia de Santiago, realizado por López R. y cols, (2001), no muestra diferencias
significativas en la presencia de enfermedad periodontal entre ambos sexos.
Factores ambientales - Distribución geográfica
La distribución geográfica de nuestro país es diversa, siendo necesario centrar las

necesidades de salud a partir del perfil demográfico y epidemiológico de la población
de cada localidad en particular, de manera de considerar la ruralidad y dificultad de
acceso y desplazamiento de los pacientes que acuden a la atención odontológica.
Factores ambientales - Fluoruración del agua
Esta medida de Salud Pública en desarrollo en nuestro país desde 1985 tiene una
cobertura actual del 63% de la población y corresponde a una de las principales
estrategias masivas implementadas para alcanzar los Objetivos Sanitarios en
Salud Bucal 2002 –2010 que ha determinado el Ministerio de Salud. La meta
propuesta para el año 2010 es alcanzar el 75 % de la población cubierta.
Factores adquiridos - Dieta
La dieta es un factor predisponente de patología bucal, debido a que puede rela-

cionarse con un aumento de la placa bacteriana dental, que es uno de los factores
etiológicos de caries dental y de enfermedades gingivales y periodontales.
En este sentido es preciso incluir el concepto de consistencia y adhesividad de

los alimentos en relación a la dificultad para ser removidos desde la superficie
dentaria. Es necesario considerar también el concepto de oportunidad de ingesta,
como la frecuencia con que se consumen alimentos durante todo el día, ya que
aunque la dieta no tiene influencia sobre la patogenicidad de la placa bacteria-
na, la adhesividad de ésta a los dientes en relación al tiempo post ingesta de
alimentos, es progresiva cuando no existe cepillado.
Factores adquiridos - Tabaquismo
Existe evidencia que el tabaco es un factor de riesgo para desarrollar perio-

dontitis avanzada. Los fumadores tienen cinco veces más probabilidad de
desarrollar periodontitis grave que un no fumador y el riesgo es proporcional
16 NORMA TÉCNICA
a la cantidad de cigarrillos fumados y al tiempo de duración del hábito. La
pérdida de inserción es más grave en los dientes anteriores. La respuesta al
tratamiento es peor y los pacientes fumadores tienen mayor probabilidad que
la enfermedad recidive.
Factores adquiridos – Alcohol y drogas
Las adicciones provocan trastornos físicos y del comportamiento. En la actualidad

es de suma importancia reconocer a los fenómenos adictivos como trastornos
que requieren atención profesional especializada y con un enfoque distinto a
otros padecimientos, ya que estos casos presentan características peculiares
que los hacen diferentes a otros enfermos.
Estos pacientes, aparte de un cambio notorio en el comportamiento, también

tienen, debido a su estado, una percepción exquisita del dolor que los aqueja,
lo cual conlleva a un serio problema para el profesional que los atiende.
A nivel físico, las alteraciones más comunes son: taquicardia; aumento de la presión
arterial y de la frecuencia respiratoria; enrojecimiento de los ojos y dilatación de las
pupilas; sequedad de boca y garganta; y aumento de la temperatura corporal.
Por estas razones durante la anamnesis se debe interrogar al paciente sobre el

uso, frecuencia y tipo de drogas o sustancias adictivas, para realizar control de
pulso, presión y si es necesario control cardiológico. En caso de alteraciones
en estos exámenes es preferible realizar un tratamiento médico de urgencia
previo a la atención odontológica si ésta va a comprometer más el estado
sistémico del paciente.
Factores socio - económicos
Los estudios epidemiológicos sugieren que la enfermedad periodontal es más

severa en la población de países en vías de desarrollo, que presenta un bajo
nivel socioeconómico, que en la población de países industrializados. Lövdal y col
muestran que no necesariamente las circunstancias económicas pueden explicar
la diferencia en los estados de salud periodontal encontrados, sino que también
el nivel educacional puede ser un factor importante. El factor socio económico
contribuye a mejorar los niveles educacionales, lo que permite aumentar las
medidas de prevención, por el mayor acceso a la atención odontológica, con lo
que disminuye los niveles de prevalencia y severidad de la enfermedad.
Acceso a la atención de Salud
El limitado acceso que tiene la población a la atención de salud odontológica se

constituye en un factor de riesgo debido a la escasa oportunidad de recibir ac-
ciones promocionales, preventivas, de pesquisa precoz y recuperación del daño
instalado.
NORMA TÉCNICA
18 NORMA TÉCNICA
VI Protocolos de Tratamiento
de Patologías más Frecuentes
en Urgencia Odontológica
C
on el propósito de mejorar y estandarizar la calidad de la atención de ur-
gencia odontológica, se indican a continuación protocolos de tratamiento,
prescripción y diferentes niveles de atención o derivación de los principales
diagnósticos que se presentan en la consulta de urgencia.
Tabla Nº1
PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO DE PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES
EN URGENCIA ODONTOLÓGICA
Diagnóstico Tratamiento de urgencia Indicaciones y Derivación o Nivel de
Prescripción Control atención
Pulpitis * Diagnóstico diferencial Analgésicos 1°, 2°

Estudio Rx, según recursos. (anexo 2)
Tratamiento conservador: Indicaciones para Endodoncia

Eliminación de caries endodoncia
Obturación provisoria o
definitiva.
Pulpectomía
Trepanación
Medicación conducto
Tratamiento radical: Indicaciones post 1°, 2°, 3°

Exodoncia exodoncia
* En niños, si se trata de una pieza temporal, considerar grado de reabsorción radicular y la proximidad al cambio dentario.
En pieza permanente joven considerar el estado de desarrollo radicular.
NORMA TÉCNICA
Periodontitis Tratamiento conservador: Analgésicos (anexo 2), Endodoncia 1°,2°, 3°

apical o evaluar necesidad de
absceso En adultos: antibioterapia según
dentoalveolar Eliminación de caries caso clínico, (tablas Nº 9
agudo. Trepanación y 10).
Aseo, drenaje vía canalicular y
(Absceso medicación de conducto. Indicaciones para
marginal en el posibles complicaciones.
niño) En niños: Endodoncia
Eliminación de caries Analgésicos (anexo 2),
Trepanación evaluar necesidad de 1°, 2°,3°
Irrigación y medicación de antibioterapia según 1°, 2°, 3°
conducto. caso clínico (tabla Nº11).
Vaciamiento de absceso por Indicaciones para

crevice. posibles complicaciones.
Tratamiento radical: Indicaciones post Citación a

En adultos y niños: exodoncia control según
Exodoncia caso clínico.

Absceso Evaluar estado físico y Analgésicos Control en 24 1°, 2°, 3°

patologías concurrentes. (anexo 2) horas para retiro
Submucoso o de drenaje.
Exámenes complementarios Antibioterapia en caso
Subperióstico* (Rx) de que las condiciones Control en 7
del paciente o las días para alta.
Tratamiento causal: características del caso
Trepanación o Exodoncia lo indiquen. (tablas Nº
9,10 y 11)
Vaciamiento de colección Derivación a
purulenta. Indicaciones post endodoncia
operatorias
Colocación de drenaje en caso
necesario.
* En el niño evaluar hospitalización, de acuerdo a estado general, temperatura, grado de deshidratación, factibilidad de
seguir indicaciones y prescripción.
20 NORMA TÉCNICA
Abscesos Evaluación estado general y patologías Terapia Infección Derivación 1°, 2°, 3°
de Espacios concurrentes. Severa. (Ver a Niveles
Anatómicos: Tablas Nº 9, 10, Secundario y
Evaluar: vía aérea, fiebre, trismus, y 11) Terciario.
Perimandibular odinofagia.
Piso de boca Tratamiento
Geniano Analizar evolución del proceso en el en medio
Perimandibular tiempo. hospitalario por
Submaxilar Iniciación de terapia antibiótica equipo médico-
Submental, empírica y derivación inmediata a odontológico.
etc. centro de mayor complejidad.
Estudios de Imagenología, Rx, T.A.C.

en caso necesario.
Exámenes de apoyo diagnóstico
(hemograma, VHS, coagulación,
glicemia, cultivos, etc.)
Tratamiento causal: Trepanación o
exodoncia
Vaciamiento de colecciones purulentas.
Colocación de drenajes.
Diagnóstico Tratamiento de Urgencia Indicaciones y Derivación o Nivel de

prescripción. control Atención
Flegmones Evaluación estado general y patologías Derivación El tratamiento de

Oro cervico concurrentes a Niveles esta patología, 2°, 3°*
faciales Evaluar vía aérea, fiebre, trismus, Secundario y debido a su
de origen odinofagia. Terciario. gravedad,
odontogénico Analizar evolución del proceso en el tiempo. deberá
Iniciación de terapia antibiótica empírica efectuarse
(tablas Nº 9, 10 y 11) y derivación por un equipo
inmediata a centro de mayor complejidad. quirúrgico,
en ambiente
Estudios de imagenología, Rx ,T.A.C. en Hidratación hospitalario.
caso necesario. Analgésicos,
Examenes de apoyo diagnóstico Antibioterapia
(hemograma, VHS, coagulación, glicemia, según caso
cultivos, etc) clínico (ver
anexo 2 y tablas
Tratamiento causal: Nº 9,10 y 11 y).
Trepanación o Exodoncia Control cada 24
Vaciamiento de colecciones purulentas horas, hasta el
Colocación de drenajes alta.
* Podrá ser tratado en aquellos establecimientos de atención primaria (Hosp. Tipo IV) que cuenten con condiciones para su atención
NORMA TÉCNICA
Pericoronaritis Tratamiento Conservador en - Analgésicos. Control a las 1°, 2°,3°

en diente adulto: - Antiinflamatorios. 24 horas y a la
erupcionado. - Antibioterapia (anexo semana.
Desgaste de antagonista 2 y tablas
Irrigación Nº 9,10 y 11)
Debridamiento - Colutorios y
Operculectomía Cepillado.
(decapuchonamiento) - Orden Rx
Pericoronaritis Tratamiento conservador en - Analgésicos. Control a las 1°, 2°,3°

en dientes niños y jóvenes: - Antiinflamatorios. 24 horas y a la
permanentes - Antibioterapia (anexo semana.
jóvenes en Irrigación 2 y tablas
erupción. Nº 9,10 y 11)
- Colutorios y Cepillado.
- Orden Rx
Radical: - Analgésicos 1°, 2°, 3°

Exodoncia de diente afectado - Antiinflamatorios
y/o antagonista, previa terapia - Antibioterapia
farmacológica. (anexo 2 y tablas
(En el niño se hace especialmente Nº 9,10 y 11)
tratamiento conservador). - Revulsivos
Pericoronaritis Evaluar exodoncia: - Analgésicos. Control a las 24 1°,2°,3°

de diente en mal (Radiografía periapical) - Antiinflamatorios. horas y en 5 días.
posición. - Antibioterapia
a) Exodoncia (anexo 2 y tablas 2º y 3º*
Nº 9,10 y 11)
- Revulsivos
b) Posponer exodoncia - Analgésicos. Cirugía 2°, 3°*

- Antiinflamatorios.
- Irrigación del espacio - Antibioterapia
pericoronario. (anexo 2 y tablas
Nº 9,10 y 11)
- Evaluar exodoncia del - Colutorios y
antagonista. Cepillado.
- orden Rx
* Podrá ser tratado en aquellos establecimientos de atención primaria (Hosp. Tipo IV)
que cuenten con condiciones para su atención
22 NORMA TÉCNICA
Absceso Tratamiento conservador: - Analgésicos. Periodoncia 1°,2°,3°

Periodontal -Anestesia - Antiinflamatorios.
-Drenaje crevicular - Antibioterapia (anexo 2
-Irrigación con antisépticos. y tablas
-Alivio oclusal si es necesario Nº 9,10 y 11)
- Colutorios.
Tratamiento radical: - Indicaciones post- 1°,2°,3°

-Anestesia exodoncia
-Exodoncia
Gingivitis úlcero Profilaxis - Manejo del stress. Periodoncia 1°,2°,3°

necrótica aguda
(GUNA) sin - Eliminación del hábito
compromiso de fumar por 3 días
del estado mínimo.
general.
- Aseo con antiséptico
oral, de preferencia
clorhexidina sin alcohol.
Evaluar necesidad de
terapia antibiótica (anexo
2 y tablas Nº 9,10 y 11)
GUNA con Profilaxis - Manejo del stress. Periodoncia 1°,2°,3°

compromiso
del estado - Eliminación del hábito
general. de fumar por 3 días
mínimo.
- Aseo con antiséptico

oral, de preferencia
clorhexidina sin
alcohol.
- Antibioterapia:
(anexo 2 y tablas
Nº 9,10 y 11)
NORMA TÉCNICA
Quiste de Incisión-Vaciamiento Idem a post-exodoncia Citación a control 1°,2°,3°

erupción en una semana.
Gingivo- Examen bucal Controlar temperatura. Citación a control 1°,2°,3°

estomatitis Verificación diagnóstica Abundante líquido a en una semana.
herpética tomar.
primaria. Control de temperatura. Aplicar anestésico tópico
antes de comer
Tratamiento sintomático. Dieta blanda y helada.
Después de las comidas
limpiar mucosas o
enjuagar con agua
bicarbonatada
Antipiréticos (anexo 2)
Aseo bucal
Colutorios o topicaciones
con Clorhexidina (sin
alcohol).
Evaluar necesidad de
antivirales sistémicos en
conjunto con el médico
tratante.
Parotiditis Examen extraoral y bucal. Calor local Citación a control 1°,2°,3°

Bacteriana Palpación de zona Antibioterapia en base a a las 48 horas y
crónica parotidea Amoxicilina a la semana.
recurrente y compresión de la misma, Analgésicos-
(fase aguda). visualizando contenido de Antiinflamatorios (anexo Derivación a
la secreción del conducto 2 y tablas especialista
de Stenon. Nº 9,10 y 11) (Patología Bucal
Aseo bucal Colutorios Cirugía
En niños evaluar con clorhexidina. Pediatría
hospitalización. o Medicina
Interna).
24 NORMA TÉCNICA
Heridas de Identificación del tipo de herida. Analgésicos En heridas 1°,2°,3°

tejidos blandos Selección adecuada del lugar y Antibioterapia, si complejas
orales y equipo quirúrgico que tratará al el caso lo indica derivación a nivel
faciales. paciente. (anexo 2 y tablas Nº superior.
9,10 y 11)
Dependiendo de la gravedad, Profilaxis Control en 3 y 7

extensión, compromiso antitetánica en días.
orgánico de la herida, y medios caso de heridas
disponibles: profundas en
a)Hemostasis y derivación ó contacto con tierra
b)Hemostasis, aseo quirúrgico, o causadas por
sutura por planos. elementos metálicos
contaminados.
Prevención tétanos en caso de heridas:

Es esencial el lavado de la herida y debridamiento quirúrgico inmediato, es-
pecialmente en las heridas punzantes profundas, con eliminación de materias
extrañas, tejidos desvitalizados o necróticos.
Tabla Nº2
CRITERIOS PARA DETERMINAR NECESIDAD DE APLICACIÓN DE VACUNAS
Según antecedentes de vacuna Herida Limpia * Herida Sucia **
Categoría 1. < 5 años Nada Nada
Categoría 2. < 10 años Nada Nada
Categoría 3. > 10 años Booster Toxoide Booster Toxoide
Categoría 4. Nunca o desconocida Esquema Completo *** Esquema Completo + IG Tetánica
! CATEGORIA 1: Recibió esquema completo o Booster en los últimos 5 años.

! CATEGORIA 2: Recibió esquema completo o Booster entre 5 y 10 años
atrás
! CATEGORIA 3: Recibió esquema completo o Booster más de 10 años atrás.
! CATEGORIA 4: Nunca ha recibido esquema de vacunación o estado inmunitario
desconocido
* HERIDA LIMPIA: Heridas que han transcurrido en un período inferior a seis horas,
no penetrantes y con insignificante daño tisular.
** HERIDA SUCIA: Herida contaminada, infectada, con evolución de más de seis horas
y con daño tisular exterior.
*** Esquema Completo: En el adulto 3 dosis DT (toxoide Diftérico Tetánico): la primera
en el momento, la segunda al mes y la tercera a los 6 meses después de la segunda. En
menores de 6 años vacunar con DPT (Vacuna ti Difteria Tétanos y Tos Convulsiva).
NORMA TÉCNICA
Tabla Nº1 (continuación)
Fracturas Evaluación del estado general. Analgésicos(anexo 2) Derivación a 1°

Máxilo Faciales * centro de mayor
Evaluar vías aéreas Iniciación de complejidad
Antibioterapia en
Cohibir hemorragias. fracturas expuestas El tratamiento 2°, 3°**
(anexo 2 y tablas del enfermo con
Inmovilizar fracturas, en forma Nº 9,10 y 11) trauma máxilo-
provisoria, ver necesidad Profilaxis Antitetánica facial deberá
y posibilidad de bloqueo (ver tabla Nº 2) efectuarse
intermaxilar. en medio
hospitalario, a
través de equipo
multidisciplinario.
* En niños evitar bloqueo intermaxilar y preguntar por vacunas al día, e indicación de hospitalización.
**Podrá ser tratado en aquellos establecimientos de atención primaria (Hosp. Tipo IV) que cuenten con
condiciones para su atención
Diagnóstico Tratamiento de urgencia Indicaciones y Prescripción Derivación o Nivel de

Control atención
Luxación ATM Reducción manual, Analgésicos, antiinflamatorios, Control 7 1,2

inmovilización en caso en caso necesario relajantes días,derivación a
necesario musculares, reposo articular, especialista en caso
Examen, estudio rx en alimentación blanda o líquida. de ser recidivante. 3º
caso necesario (anexo 2)
Contusión Examen, diagnóstico Analgésicos, antiinflamatorios, Control, derivación 1º,2º,3º

ATM revulsivos, reposo articular. en caso necesario.
(anexo 2)
Disfunción Analgésicos, antiinflamatorios, Derivación a 1º,2º,3º

dolorosa de indicación de especialista
ATM con o sin Alimentación blanda o líquida, (Cirujano Máxilo
bloqueo relajantes musculares. (anexo Facial, odontólogo
2). especialista en
Oclusión, Odontólogo
especialista en
Traumatología.
26 NORMA TÉCNICA
Protocolos para la
Evaluación y Tratamiento
de los Traumatismos Dentarios
Comité: MT Flores (1), JO Andreasen (2), LK Bakland (3)

Colaboradores: FM Andreasen (4), B Feiglin (5), JL Gutmann (6), K Oikarinen (7),
TR Pitt Ford (8),
A Sigurdsson(9), M Trope(9), William F Vann Jr.(10)
(1) Cátedra Odontopediatría, Facultad de Odontología, Universidad de
Valparaiso, Chile
(2) Department of Oral Surgery, University Hospital (Rigshospitalet),
Copenhagen, Denmark
(3) Departem of Endodontics, School of Dentistry, Loma Linda University, USA
(4) Research Associate, Department of Oral Surgery,University Hospital
(Rigshospitalet), Copenhagen, Denmark
(5) Private Practice in Endodontics, Melbourne, Australia
(6) Department of Endodontics, Baylor Dental College, Dallas, USA
(7) Department of Oral Surgery, Faculty of Dentistry, University of Oulu, Finland
(8) Department of Conservative Dentistry King's College, UK
(9) Department of Endodontics, Faculty of Dentistry, University of North Carolina,
USA
(10) Department of Pediatric Dentisry, Faculty of Dentistry, University of North
Carolina, USA
1 Introducción
2 Fractura Dentaria y/o Alveolar en Dentición Temporal
3 Luxación y Avulsión en Dentición Temporal
4 Plan de seguimiento del trauma dentario agudo - Dentición Temporal .
5 Fractura Dentaria y/o Alveolar en Dentición Permanente
6 Procedimientos de seguimiento para fracturas en dientes permanentes
traumatizados
7 Luxaciones Dentarias en Dentición Permanente
8 Procedimientos de seguimiento para luxaciones en dientes permanentes
traumatizados
9 Avulsión Dentarias en Dentición Permanente
10 Procedimientos de seguimiento para avulsión en dientes permanentes
traumatizados
NORMA TÉCNICA
1.- INTRODUCCION
Los estudios epidemiológicos revelan que uno de dos niños ha sufrido trauma-
tismo dentario, más frecuentemente entre los 8 y 12 años. La fractura coronaria
es el tipo de lesión más frecuente, generalmente como resultado de accidentes,
práctica de deportes o violencia. En la mayoría de los traumatismos dentarios,
un tratamiento rápido y apropiado puede disminuir su impacto, tanto desde el
punto de vista de salud oral como estético.
Las nuevas tecnologías y un mejor entendimient o del proceso inflamatorio ha

conducido a un enfoque más conservador en el manejo de los traumatismos
dentarios. La Asociación Internacional de Traumatología Dentaria, " International
Association of Dental Traumatology" (IADT), consciente de las variaciones en
el tratamiento de los traumatismos dentarios, ha desarrollado estos protocolos
como un tipo de declaración de consenso. Estos reflejan una meditada discusión
entre los miembros de la IADT, tanto como una revisión detallada de la literatura
odontológica internacional. En los casos en los cuales los datos no parecieron
ser concluyentes, las recomendaciones se basaron en la opinión de consenso
de los miembros del directorio de la IADT.
Los protocolos son necesarios ya que permiten ayudar al odontólogo y a otros

profesionales de la salud, en entregar el mejor cuidado posible de la manera
más eficiente. Es muy importante promover la conciencia pública y educar a la
población que está en mayor riesgo de traumatismos dentarios. Por eso, el re-
porte incluye información básica en prevención y primeros auxilios. La aplicación
correcta de estas técnicas inmediatamente de ocurrido el traumatismo, deberán
mejorar el pronóstico de corto y largo plazo.
Debido a que el tratamiento de los traumatismos de la dentición temporal y de-

finitiva difieren significativamente, se desarrollaron protocolos separados para
niños con dentición temporal y cuando dientes definitivos están involucrados.
Además, estos protocolos no enfocan temas relacionados con el diagnóstico
y tratamiento de traumas faciales mayores de los huesos y tejidos blandos, lo
cual es una primera etapa crítica en el manejo general de los pacientes trau-
matizados.
La evaluación y tratamiento del trauma máxilofacial que puede coexistir con el

traumatismo dentario, esta fuera del propósito de estas recomendaciones.
Clasificación de Diagnóstico y Tratamiento (*)
Las clasificaciones registradas abajo resumen los medios diagnósticos e inter-

venciones terapéuticas y serán mencionadas a través de los protocolos.
(*) Ryan et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with acute
myocardial infarction
28 NORMA TÉCNICA
x Condiciones para lo cual hay evidencia y/o acuerdo general que un procedi-
miento dado o tratamiento es beneficioso, útil y efectivo.
xx Condiciones para lo cual hay evidencia conflictiva y/o divergencia de opiniones
sobre la utilidad/eficacia de un procedimiento o tratamiento.
xxx Condiciones para lo cual hay evidencia y/o acuerdo general que un
procedimiento/tratamiento no es útil/efectivo y en algunos casos puede ser
dañino.
Referencias ! Andreasen JO, Andreasen FM, Bakland LK, Flores MT: Traumatic dental
injuries. a Manual. Copenhaguen, Munksgaard, 1999.
! Andreasen JO, Andreasen FM. Textbook and color atlas of traumatic injuries
to the teeth. Third Edition. Copenhaguen, Munksgaard, 1994.
! Andreasen JO, Ravn JJ. Epidemiology of traumatic dental injuries to primary
and permanent teeth in a Danish population sample. Int J Oral Surg 1972;
1:235-9.
! Blomlof L. Milk and saliva as possible storage media for traumatically exar-
ticulated teeth prior to replantation. Swed dent J 1981; Suppl 8:1-26
! Cvek, M. Endodontic management of traumatized teeth. In: Andreasen JO,
Andreasen FM. Textbook and color atlas of traumatic injuries to the teeth.
Third Edition. Copenhaguen, Munksgaard, 1994.
! Cvek M. Changes in the treatment of crown-fractured teeth during the last
two decades. In: Proccedings of the second International Conference on
Dental Trauma. 1991; 53-64.
! Ryan TJ, Anderson JL, Antman EM, Brannif BA, Brooks Califf RM, Hillis LD,
Hizatzjka LF, Rapapport E, Riegell BJ, Russelll RO, Smith EE III, Weaver
WD. ACC/AHA
! Guidelines for the management of patients with acute miocardiaal infarction: a
report of the American -College of Cardiology/American Heart Association
! Task Force on practice guidelines (Committee on Management of Myocardial
Infarction). J Amer Coll Cardiol 1996: 28:1328-1428
! Tronstad, L: Pulp reactions in traumatized teeth. In : Gutmann JL, Harrison
JW. Proceedings of the International Conference on Oral Trauma. AAE
Chicago, Illinois, 1986
NORMA TÉCNICA
30 NORMA TÉCNICA
NORMA TÉCNICA
32 NORMA TÉCNICA
NORMA TÉCNICA
34 NORMA TÉCNICA
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36 NORMA TÉCNICA
NORMA TÉCNICA
38 NORMA TÉCNICA
NORMA TÉCNICA
40 NORMA TÉCNICA
VII Tratamiento de Urgencia
en Pacientes con
Compromiso de Base
L
a capacidad de respuesta individual ante el stress de un caso de ur-
gencia, tanto desde el punto de vista sistémico-funcional como desde
el punto de vista psicológico, está condicionada fundamentalmente por
la integridad de los sistemas orgánicos.
Esta integridad depende de la presencia o ausencia de enfermedades, agu-

das o crónicas, que pueden debilitar las respuestas, variar las reacciones y
en último término agravar el curso de una enfermedad que en condiciones
normales pudiera ser de resolución simple.
Es de este modo, como enfermedades metabólicas como la diabetes, las car-

diopatías, la hipertensión, las nefropatías, las inmunodepresiones adquiridas o
secundarias, los tratamientos con anticoagulantes, los estados fisiológicos como
el embarazo, necesitan adecuar las terapias, premedicar en algunas ocasiones
y por último tomar todas las medidas adecuadas al caso clínico particular.
Asimismo es necesario considerar la complejidad específica de cada acción,

ligándola a las condiciones específicas del enfermo a tratar.
Clasificación de riesgo quirúrgico
La American Society of Anesthesiologists (ASA) en 1941 desarrolló una clasific-

ación de los pacientes según la condición física antes de la cirugía, para prevenir
o advertir al médico sobre los posibles riesgos que esta podría tener. En 1961,
Dripps et al modificaron el sistema, denominándolo sistema de puntuación del
estado físico. Estas modificaciones fueron adoptadas por el asa en 1962 y son
el sistema que se utiliza en la actualidad.
NORMA TÉCNICA
Tabla Nº3
SISTEMA DE PUNTUACION DEL ESTADO FÍSICO
Clasificación Clasificación Estado Condición sistémica
ASA Físico
ASA I Estado Físico I Pacientes sin patología sistémica que afecte sus órganos, y cuyo riesgo
es mínimo.
ASA II Estado Físico II Pacientes con patología de base compensada, que requiere de cuidados
mínimos para evitar una descompensación.
Por ejemplo pacientes diabéticos, sin gran compromiso por su enfermedad,
compensados. Hipertensos bien tratados y compensados.
ASA III Estado Físico III Paciente con enfermedad sistémica grave, pero no incapacitante.
Por ejemplo: cardiopatía severa o descompensada, diabetes mellitus no
compensada acompañada de alteraciones orgánicas vasculares sistémicas
(micro y macroangiopatía diabética), insuficiencia respiratoria de moderada
a severa, angor pectoris, infarto al miocardio antiguo, etc.
ASA IV Estado Físico IV Paciente con enfermedad sistémica grave e incapacitante, que constituye
además amenaza constante para la vida, y que no siempre se puede
corregir por medio de la cirugía.
Por ejemplo: insuficiencias cardíaca, respiratoria y renal severas (des-
compensadas), angina persistente, miocarditis activa, diabetes mellitus
descompensada con complicaciones severas en otros órganos, etc.
ASA V Estado Físico V Se trata del enfermo terminal o moribundo, cuya expectativa de vida no se
espera sea mayor de 24 horas, con o sin tratamiento quirúrgico.
Por ejemplo: ruptura de aneurisma aórtico con choque hipovolémico se-
vero, traumatismo craneoencefálico con edema cerebral severo, embolismo
pulmonar masivo, etc. La mayoría de estos pacientes requieren la cirugía
como medida heroica con anestesia muy superficial.
La atención de urgencia de pacientes odontológicos, estará centrada en su

gran mayoría en pacientes ASA I, II y III. Ya que los pacientes ASA IV deberán
ser atendidos en centros hospitalarios, que cuenten con toda la infraestructura
necesaria para tratar la condición de base. Los pacientes ASA V, son pacientes
hospitalizados.
Los tratamientos para cada patología odontológica son los mismos para los
pacientes ASA I, II o III. Las diferencias están dadas por el tipo de fármacos
que se pueden utilizar, o las medidas previas que se deben tomar en relación
a la patología de base.
En el caso de paciente descompensados (ASA III), es preferible que sean

compensados antes de cualquier atención; en caso que sea la urgencia dental
la causa de la descompensación será preferible que ésta sea atendida en un
centro hospitalario (atención 3º).
42 NORMA TÉCNICA
En estos enfermos existe un grupo de patologías, que requieren de profilaxis
antibiótica frente a ciertos procedimientos quirúrgicos, como son los pacientes
portadores de prótesis cardíacas valvulares, o vasculares; pacientes con insufi-
ciencia renal crónica, en diálisis o transplantados; en ciertos casos los diabéticos
descompensados y pacientes inmunosuprimidos. La profilaxis debe ser indicada
cada vez que exista riesgo o certeza de que el procedimiento a realizar es cau-
sante de bacteremia.
Tabla Nº4
INDICACION DE TRATAMIENTO PROFILACTICO ANTIMICROBIANO
EN ACCIONES ODONTOLÓGICAS – PACIENTE ASA III
En algunos procedimientos que se efectúan en los tratamientos odontológicos es

recomendable indicar una profilaxis antimicrobiana para evitar complicaciones.
PROCEDIMIENTOS QUE REQUIEREN PROCEDIMIENTOS QUE NO

PROFILAXIS PREVIA REQUIEREN PROFILAXIS PREVIA
! Odontología invasiva (con hilo ! Odontología restauradora no

retractor) invasiva (sin hilo retractor).
! Exodoncia simple, exodoncia ! Anestesia local.
complicada, exfoliaciones de
! Retiro de sutura.
dientes temporales, etc.
! Colocación de aparatos protésicos
! Tratamiento endodóntico
u ortodóncicos removibles.
intracanalicular.
! Toma de impresiones.
! Procedimientos periodontales
(incluido el sondaje y pulido ! Fluoración.
radicular) ! Radiografías.
! Instrumentación endodóntica o
cirugía apical.
! Colocación supragingigival de fibras
o membranas antibióticas.
! Colocación de bandas ortodóncicas.
! Anestesia local intraligamentaria.
! Profilaxis de dientes o implantes,
donde se anticipa el sangramiento.
! Sutura de heridas mucosas o
cutáneas.
NORMA TÉCNICA
Embarazo
Las consideraciones generales en relación a la prescripción durante el embarazo son:

! Indicar sólo lo absolutamente necesario.
! Restringir la prescripción aún más en el primer trimestre.
! Informar sobre los peligros de la automedicación.
! Evitar fármacos de reciente aparición.
! Utilizar dosis mínima efectiva durante el menor tiempo posible.
! Evitar la politerapia y/o la polifarmacia.
! Revalorar los posibles tratamientos cuando se conozca un nuevo embarazo.
! Considerar a toda mujer en edad de procrear una gestante potencial
Tabla Nº5
CATEGORÍAS DE TERATOGENIA DE LA F. D. A. (*)
La Federación Dental Americana ha categorizado 5 grupos de calidad de evidencias científicas en relación

al efecto teratogénico de medicamentos utilizados durante el embarazo.
Cat Definición Descripción
A Estudios controlados en gestantes no han demos- Medicamentos considerados "seguros", aunque desgra-
trado riesgo para el feto durante el primer trimestre, no ciadamente son muy pocos (ácido fólico, vitaminas A y D
existe evidencia de riesgo en trimestres posteriores, a bajas dosis, tiroxina).
y la posibilidad de daño fetal parece remota.
B En animales no han demostrado riesgo de malfor- Generalmente, el uso de medicamentos de esta categoría
maciones, pero no existen estudios controlados en se acepta durante el embarazo.
mujeres gestantes.
C En animales han demostrado originar malforma- Medicamentos para los que no puede descartarse el ries-
ciones, pero estudios controlados en gestantes go teratógeno. Esta categoría representa en gran medida
no han detectado casos, o bien, no se dispone de un "cajón de sastre" donde se incluyen gran número de
estudios en animales ni en mujeres. medicamentos, especialmente los más nuevos, de los que
se carece de información. Su uso debería restringirse a
situaciones en que no existe otro fármaco más seguro.
D En animales han demostrado originar malforma- Medicamentos que han demostrado causar teratogenia,
ciones, pero no existen estudios controlados en pero cuyo uso se asume en determinadas patologías
mujeres gestantes, o bien, existen evidencias de maternas en que el riesgo de efectos adversos fetales por
riesgo fetal en mujeres gestantes, pero el beneficio mal control es superior al riesgo teratógeno de los medica-
potencial puede superar el riesgo esperado. mentos (epilepsia, asma, diabetes, enfermedad tiroidea).
X Estudios en animales y mujeres gestantes han de- Medicamentos de alto riesgo, absolutamente contra-
mostrado efectos teratógenos, y el riesgo potencial indicados durante el embarazo. Cuando es necesario
supera su posible beneficio. utilizarlos en mujeres en edad fértil, se aconseja tomar
medidas anticonceptivas mientras dure el tratamiento.
* Federación Dental Americana
44 NORMA TÉCNICA
Embarazada con fiebre y dolor:
Uso de antipiréticos y analgésicos.
El uso de antiflamatorios no esteroidales (AINE) en el tratamiento del dolor
y la inflamación moderados parece relativamente seguro cuando se utilizan
en tratamientos cortos, de forma puntual y a bajas dosis. Sin embargo, la
inhibición de las prostaglandinas en las últimas semanas de gestación puede
disminuir las contracciones uterinas, prolongando la gestación y la duración
del parto, y provocar cierre prematuro del ductus arterioso e hipertensión
arterial pulmonar en el neonato. Por este motivo, prácticamente todos se
clasifican como categoría D de la FDA durante este período.
La valoración del riesgo potencial de un medicamento utilizado durante el

embarazo no es fácil de realizar, pues debe tenerse en cuenta no sólo su
capacidad in trínseca para originar malformaciones o problemas durante la
gestación y el parto, sino la fase del embarazo en que se utiliza, la dosis
y duración del tratamiento y la propia pa tología materna. La información
de que se dispone en la mayoría de oca siones es muy escasa, por lo que
es difícil establecer recomendaciones de uso. En último caso, siem pre es
conveniente realizar una valoración individual sobre la necesidad del tra-
tamiento y considerar la relación riesgo-beneficio.
Se considera que los únicos analgésicos – antipiréticos 100% seguros du-

rante el embarazo son sólo paracetamol, dipirona y ácido acetilsalicílico.
Respecto al uso de AINE en las últimas semanas del embarazo, sólo se
recomienda evitar el uso de ácido acetilsalicilico, el único AINE capaz de
bloquear efectivamente las prostaglandinas aso ciadas al trabajo de parto
y al cierre del ductus arterioso.
Embarazada con infección bacteriana:

Uso de antibióticos
Es frecuente que tanto la embarazada como la madre que amamanta reciba
antibióticos, como medida profiláctica ante diversos estados pa tológicos:
ruptura prematura de mem branas, endometritis, infección urinaria o por
complicaciones in fecciosas de la cesárea, a veces por bacteremias, shock
séptico, abscesos pélvicos, tromboflebitis, por sepsis pelviana o cual quier
otro proceso infeccioso intercurrente.
La mayoría de los agentes antimicrobianos pueden ser detectados en la

leche materna pero los efectos adversos sobre el neonato son infrecuentes
(excepto las candidiasis).
NORMA TÉCNICA
Tabla Nº6
TRATAMIENTO DE URGENCIA ODONTOLÓGICA EN ADULTOS CON CASOS ESPECIALES
Patología de base Diagnóstico Indicaciones y Nivel de atención
ó condición Prescripción
Mujer embarazada Cualquier diagnóstico se trata Prescripción de fármacos Según el diagnóstico

como paciente ASA I que se pueden usar en corresponderá 1º, 2º, 3º,
embarazadas. ver tabla Nº 1
Patología cardíaca Portadores de válvulas Profilaxis antibiótica según 1º o 2º

(con o sin TAC) tabla Nº 8.
ASA II
Portadores de válvulas (con o Profilaxis antibiótica según Sólo en NIVEL 3º

sin TAC) ASA III tabla Nº 8.
Endocarditis bacteriana Profilaxis antibiótica según Según el tipo de

infecciosa tabla Nº 8. diagnóstico (ver tabla Nº 1)
corresponderá: 2º y 3º.
En tratamiento con aspirina No es necesario suspender 1°,2°,3° según complejidad

la aspirina, del cuadro y diagnóstico
Interconsulta cardiólogo máxilo -facial. (ver tabla Nº1)
según complejidad.
Hemostasia adecuada
(sutura, gelita, cemento
quirúrgico, etc)
Hipertenso ASA II Sedación con 1°,2°,3° según complejidad

benzodiazepinas del diagnóstico máxilo-
Anestesia al 3%, sin facial (ver tabla Nº 1).
vasoconstrictor. (En
rigor en este paciente,
no se contraindican los
vasoconstrictores, que
brindarán una anestesia más
adecuada que cuando se
trabaja sin vasoconstrictor).
Hipertenso ASA III El dolor puede ser causa de 2º y 3º*

Descompensado descompensación.
Sedación con
benzodiazepinas
anestesia al 3%.
* Podrá ser tratado en aquellos establecimientos de
atención primaria (Hosp. Tipo IV) que cuenten con
46 NORMA TÉCNICA
Patología de base Diagnóstico Indicaciones y Prescripción Nivel de atención
Enfermos renales En tratamiento médico. Interconsulta especialista. 1°,2°,3° según complejidad

del diagnóstico máxilo-
La alteración de la Los analgésicos, son Eliminar los focos de facial (ver tabla Nº 1)
función renal altera eliminados por vía hepática, infección.
la vida media de por lo que pueden usarse sin
los fármacos problemas de ajuste de dosis. Siempre solicitar
hemograma.
Monitorizar la presión arterial.
Profilaxis antibioterapia,
según tabla Nº 8.
Dializados Se deben atender posterior Profilaxis 1°,2°,3° según derivación

a 24 hrs, de realizada la Evitar salicilatos y AINES; así del diagnóstico máxilo-
diálisis, idealmente por la como fármacos de excreción facial (ver tabla Nº1)
mañana renal, los que se deben
ajustar las dosis.
Los analgésicos, son Uso de ácido tranexámico
eliminados por vía hepática, Colágeno local (gelita)
por lo que pueden usarse sin Control de presión.
problemas de ajuste de dosis. Evitar el stress.
Las penicilinas se pueden Recordar que durante la

usar sin problemas, pero se diálisis se eliminan los
deben alargar los intervalos fármacos circulantes y
posológicos. Se eliminan por se debe reiniciar terapia
vía renal (diálisis). medicamentosa posterior a la
diálisis.
Diabéticos* Compensado No requiere cuidados Según el tipo de diag-

(ASA II) especiales, si usa insulina nós ti co corresponderá
realizar la atención post el nivel 1º 2º 3º; ver tabla
prandial idealmente. Nº1.
Diabéticos Descompensado (ASA Si la condición de base

III) esta descompensada, rea- 1º, 2°, 3°
lizar el procedimiento bajo
profilaxis y si es posible,
compensar previamente
por el médico.
* Si no existe forma de verificar que el paciente está

compensado (< 130mg/dL); considerar como Diabético
descompensado.
NORMA TÉCNICA
Patología de base Diagnóstico Indicaciones y Prescripción Nivel de atención
Paciente VIH, Según diagnóstico Interconsulta médico tratante. Según diagnóstico: 2° y 3°*
SIDA, Hepatitis, Derivación al nivel secundario
TBC y otras Preferir técnicas con o terciario, por razones de
enfermedades instrumental manual. bioseguridad y asepsia.
infectocontagiosas
Portador sano Manejo del instrumental según Utilización de fármacos,
Normas Minsal 1995 y 2001. de acuerdo a la patología
del paciente y estado de la
Consideraciones similares al enfermedad y tratamiento
paciente ASA II. médico utilizado.
Realizar primera atención,

citar a control programado.
Paciente VIH, Según diagnóstico Interconsulta médico Según diagnóstico: 2° y 3°*

SIDA, Hepatitis, tratante.
TBC y otras Preferir técnicas con Derivación al nivel
enfermedades instrumental manual. secundario o terciario, por
infectocontagiosas razones de bioseguridad y
Portador enfermo Manejo del instrumental según asepsia.
Normas Minsal 1995 y 2001.
Utilización de fármacos,
Consideraciones similares al de acuerdo a la patología
paciente ASA III. del paciente y estado de la
enfermedad y tratamiento
médico utilizado.
Realizar primera atención,

citar a control programado.
Alcohólicos Según diagnóstico Ajustar dosis de 1º, 2º, 3º.

medicamentos indicados
(anestésicos locales,
benzodiazepinas,
paracetamol, etc) debido al
daño hepático.
Hemostasia adecuada,
debido a la alteración de los
factores de la coagulación.
* Podrá ser tratado en aquellos establecimientos de
48 NORMA TÉCNICA
atención primaria (Hosp. Tipo IV) que cuenten con
Tabla Nº7
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA INFANTIL CON COMPROMISO DE BASE
Patología Advertencias
Cardiopatías Congénitas Interconsulta cardiólogo; riesgo endocarditis

(al no tomar las precauciones); uso de vasoconstrictor con precaución, profilaxis
antibiótica ( ver tabla Nº 8).
Trastornos Plaquetarios Interconsulta a Hematólogo; adecuados niveles plaquetarios antes de la

intervención; preferir endodoncias a exodoncias; evitar anestesias tronculares; buena
técnica quirúrgica y medidas locales para control de la hemorragia.
Trastornos de la Interconsulta a Hematólogo; tratamiento de reposición para hemofílicos; no usar

coagulación técnicas tronculares sin factores de coagulación; uso de goma dique para proteger
tejidos blandos; medidas locales; hospitalización del paciente. Programar atención
odontológica, posterior al tratamiento indicado por hematólogo.
Inmunodeficiencia Interconsulta con el médico tratante, para conocer el estado inmunitario, los medicamentos
Pacientes VIH/SIDA en uso y la necesidad de antibióticos profilácticos.
Se recomienda seguir estrictamente las normas de prevención de enfermedades infecciosas
en la atención odontológica y citarlos preferentemente al final de la jornada clínica.
Exodoncia de dientes con problemas pulpares; uso de Aciclovir; antifúngicos,
Clorhexidina.
En los pacientes VIH+ asintomáticos, y en los VIH + con algunas alteraciones de
laboratorio y síntomas menores, en vista de su baja inmunosupresión se puede
realizar todo tipo de terapia dental.
En los pacientes VIH+ inmunosuprimidos se debe realizar profilaxis antibiótica en
caso de procedimientos invasivos. Se recomienda profilaxis antibiótica para pacientes
de riesgo(ver tabla 8)
Oncología Pediátrica Interconsulta médico tratante. Controles odontológicos periódicos; profilaxis

antibiótica (ver tabla Nº 8); higiene oral meticulosa; antifúngicos tópicos y sistémicos;
antivirales sistémicos.
Nefropatías Interconsulta nefrólogo; profilaxis antibiótica (ver tabla Nº 8); exodoncia dientes con
compromiso pulpar, dependiendo del estado sistémico y oral del paciente; compresión
y suturas. No prescribir en insuficiencia renal: Paracetamol, Penicilina, Tetraciclinas.
Hepatopatías Interconsulta médico tratante; profilaxis antibiótica (ver tabla Nº 8).
Endocrinopatías Interconsulta médico tratante. Niños diabéticos controlados: tratamiento normal.

Profilaxis antibiótica (ver tabla Nº 8).
Trastornos Interconsulta médico tratante. Sólo en pacientes con hidrocefalia se usa profilaxis
Neurológicos antibiótica.
Trastornos Interconsulta médico tratante. Evitar sesiones prolongadas; si han recibido altas dosis
Respiratorios de corticoesteroides pueden estar inmunocomprometidos; profilaxis antibiótica (ver
tabla Nº 8)
Niños Transplantados Interconsulta médico tratante. Tienen inmunosupresión prolongada; profilaxis anti-
biótica (ver tabal Nº 8).
NORMA TÉCNICA
Atención de Pacientes Hemofílicos
Los enfermos con hemofilia recibirán tratamiento oportuno, eficaz y efi-
ciente en todo el territorio nacional. ORD: 4C/Nº 2311, 14 de Mayo 1999.
Toda atención odontológica de urgencia del paciente hemofílico deberá

ser tratada en los niveles secundarios o terciarios, de acuerdo a las
Normas de manejo clínico de las hemofilias (1998), ver anexo 3.
Tabla Nº8
PROFILAXIS ANTIMICROBIANA DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA EN PROCEDIMIENTOS DENTALES,
RESPIRATORIOS Y ESOFÁGICOS
Situación Droga Régimen
Profilaxis estándar General Amoxicilina Adultos 2,0 g

Niños 50 mg / Kg
Oral, 1 hora antes del procedimiento
Imposibilidad Ampicilina Adultos 2,0 g intramuscular o intravenoso

de tratamiento oral Niños 50 mg / Kg intravenoso 30 min. antes del
procedimiento
Alérgico a Penicilina Clindamicina Adultos 600 mg.

Niños 20 mg / Kg oral, 1 hora antes del
procedimiento (máximo 600 mg).
Azitromicina o claritromicina Adultos 500 mg.

Niños 15 mg / Kg
oral, 1 hora antes del procedimiento
Alérgico a Penicilina e Clindamicina Adultos 600 mg.

imposibilidad de tratamiento Niños 20 mg / Kg intravenoso 30 min. antes del
oral. procedimiento (máximo 600 mg).
50 NORMA TÉCNICA
VIII Tratamiento Farmacológico
de las Patologías
más Frecuentes
Terapeútica Antimicrobiana.- La terapéutica antimicrobiana ha sido siem-

pre un tema muy debatido en odontología con tendencias extremas al relacionarla
con su uso. En múltiples situaciones, aún con indicaciones bien precisas, los
antibióticos han sido utilizados indiscriminadamente. Desde el principio llamó la
atención el riesgo de usar estos compuestos en forma amplia y sin control, dado
que tempranamente se reconoció la aparición de microorganismos resistentes.
Otros problemas a tener presente se refieren a las reacciones tóxicas por hi-
persensibilidad, toxicidad multivisceral y sobreinfección, sin olvidar el llamado
"enmascaramiento" de la respuesta fisiológica normal a la infección.
En Odontología son numerosas las afecciones que requieren tratamiento anti-

microbiano sin minimizar las intervenciones o estados sépticos atendidos por el
facultativo que no requieren antibioterapia.
El tratamiento preventivo constituye, en nuestra especialidad, un pilar funda-

mental en la prevención de infecciones o complicaciones sépticas; sin embargo
la higiene bucal óptima, las buenas técnicas quirúrgicas y la evolución estrecha
de un paciente pueden influir en el tratamiento exitoso, sin necesidad de utilizar
terapia con antimicrobianos.
El tratamiento con fármacos antimicrobianos no es la única terapia en las afec-

ciones sépticas, sino que se debe, al unísono, decidir si se requiere tratamiento
quirúrgico, drenaje de abscesos o colecciones purulentas, medidas generales
y locales (revulsivos y colutorios antisépticos), apoyo inmunológico y nutricional
si fuese necesario.
En cirugía bucal el uso de antibióticos no está indicado sistemáticamente en

exodoncias simples y múltiples, remoción de tercer molar u otros dientes rete-
nidos. La endodoncia ordinaria, las apicectomías y las odontosecciones tampoco
requieren de antibioterapia.
NORMA TÉCNICA
Existen otras situaciones en las que se debe individualizar la terapéutica y no
convertir en una norma el uso de antibióticos, pues se considera opcional su
indicación; tal es el caso de cirugía periodontal, curetaje, tartrectomía y recons-
trucción ósea; en pericoronaritis de terceros molares que pueden por lo regular
tratarse con medidas locales, incluyendo irrigación, extracción del diente opuesto,
y extracción del diente en cuestión.
Principios del Tratamiento Antimicrobiano
Uso de los antimicrobianos.- La decisión de iniciar la quimioterapia anti-

microbiana se debe tomar después de valorar cuidadosamente las circunstancias
clínicas. Los antimicrobianos poseen efectos adversos potencialmente graves y
suelen ser costosos. Además, el empleo indiscriminado de antibióticos determina
la aparición de resistencias, problema que mejora con su uso más selectivo. En
los pacientes que requieren tratamiento antimicrobiano, existen diversos factores
que deben tenerse en cuenta para elegir la pauta más adecuada.
Elección del tratamiento antimicrobiano inicial.- Generalmente, no

se conoce el o los gérmenes infectantes en el momento de comenzar el trata-
miento, por lo cual debe iniciarse un tratamiento empírico contra los patógenos
más frecuentes o probables. Luego se modificará el tratamiento en función de
la evolución del paciente y/o los resultados de laboratorio.
Patrones de sensibilidad local.- Se deben conocer para elegir el trata-

miento empírico, pues varían considerablemente entre las comunidades y entre
los hospitales.
Cultivo.- Es fundamental para el diagnóstico exacto y para el antibiograma.

Las muestras obtenidas para cultivo se deben enviar de inmediato al laboratorio,
ya que cualquier retraso facilita la destrucción de los gérmenes de crecimiento
difícil y permite la excesiva proliferación de la flora contaminante. Si se sospecha
la presencia de gérmenes que precisan condiciones especiales de crecimiento,
debe realizarse una consulta al laboratorio de microbiología para garantizar el
transporte y procesamiento adecuado de la muestra.
Siempre que se sospechen anaerobios, las muestras deben enviarse en con-

diciones anaerobias y cultivarse lo antes posible.
Antibiograma.- Las pruebas de sensibilidad permiten elegir de una forma

racional los antimicrobianos. Las pruebas de sensibilidad mediante difusión
en disco son las más utilizadas habitualmente. La concentración mínima del
fármaco que previene el crecimiento de un determinado inóculo del patógeno
aislado es la concentración inhibitoria mínima (CIM), mientras que la con-
centración mínima que destruye el 99,9 % del inóculo es la concentración
bactericida mínima (CBM). Generalmente, la CIM y CBM de los antibióticos
bactericidas es similar.
52 NORMA TÉCNICA
Estado clínico del huésped.- La situación clínica del paciente determina la
rapidez con que debe instaurarse el tratamiento, así como la vía de administración
y el tipo de tratamiento aplicado. Deben examinarse en todos los pacientes la
estabilidad hemodinámica, la presencia de infecciones rápidamente progresivas
o que pueden comprometer la vida del paciente y la posibilidad de que existan
inmunodeficiencias.
Momento de comenzar el tratamiento antimicrobiano.- Si la situación

clínica del paciente es aguda, el tratamiento empírico debe iniciarse inmediat-
amente después de obtener las correspondientes muestras para cultivos. En
cambio, si la situación del paciente es estable, se puede aplazar el tratamiento
varios días hasta que se conozcan los resultados del cultivo y del antibiograma,
con lo que se evitan las reacciones adversas por el empleo de medicación in-
necesaria. El tratamiento urgente está indicado en los pacientes con fiebre y
neutropenia, asplenia o inmunosupresión de cualquier otra naturaleza. La sepsis,
y las infecciones progresivas por anaerobios o necrosantes deben tratarse de
inmediato con antibióticos.
Vías de administración.- Los pacientes con infecciones graves deben reci-

bir tratamiento antibiótico por vía intravenosa. Si la situación no es tan urgente,
suele ser suficiente el tratamiento por vía intramuscular u oral. El tratamiento por
vía oral es correcto si el paciente lo tolera bien y se alcanzan concentraciones
adecuadas en el foco de infección.
Tipo de tratamiento.- El tratamiento bactericida está indicado en los

pacientes con compromiso inmunológico o infecciones muy graves, así como
cuando se alteran las defensas regionales del huésped. Las demás infecciones
se pueden tratar de la misma manera con antibióticos bactericidas o bacterios-
táticos.
Enfermedades renales o hepáticas.- El metabolismo y la excreción re-

nal y hepática son vías esenciales de eliminación de los antibióticos. Algunos
preparados como los aminoglucósidos se eliminan por el riñón y la dosis debe
reducirse considerablemente en los pacientes con insuficiencia renal. Del mismo
modo, es necesario reducir la dosis en los pacientes con hepatopatías signific-
ativas cuando se administren fármacos que se eliminan o metabolizan en este
órgano. Los fármacos que se eliminan fundamentalmente por el riñón son muy
útiles en los pacientes con hepatopatías.
Embarazo y puerperio.- Aunque no existe ningún antibiótico totalmente se-

guro en el embarazo, las penicilinas y las cefalosporinas son los más utilizados.
Las tetraciclinas y las quinolonas están específicamente contraindicadas y las
sulfamidas y aminoglucósidos no se deben utilizar si se dispone de otra alter-
nativa. Por otra parte, casi todos los antibióticos que se administran en dosis
terapéuticas se excretan por la leche materna y deben utilizarse con precaución
en madres en lactancia.
NORMA TÉCNICA
Interacciones medicamentosas
La posibilidad de incompatibilidad en solución o de interacciones medicamentosas

en vivo deben considerarse siempre que se prescriba un nuevo fármaco.
Combinaciones de antimicrobianos
El empleo de varios antimicrobianos está justificado siempre que:
! Se desconozca la identidad del germen infectante.
! El patógeno sospechado muestra una sensibilidad variable a los antibióti-
cos.
! La morbilidad o mortalidad aumentan de forma significativa si no se inicia el
tratamiento antibiótico.
Las combinaciones de antibióticos están específicamente indicadas:

! Cuando se desea obtener un efecto sinérgico.
! En el tratamiento por las infecciones probablemente causadas por varios
patógenos.
! Para prevenir la aparición de resistencia a los antimicrobianos.
Duración del tratamiento.- El tratamiento de las infecciones agudas y no

complicadas se debe mantener hasta que el paciente se encuentre afebril y en
buena situación clínica por lo menos durante 72 horas.
54 NORMA TÉCNICA
Tabla Nº9
ESQUEMAS COMÚNES DE ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA EN ADULTOS
Severidad del Diagnóstico Terapia antibiótica

cuadro
Leve Infecciones periodontales Doxiciclina 100 mg c/12 horas de

ataque y continuar c/ 24 hrs. Durante
5 días.
Tetraciclina 500 mg c/ 8 hrs. Durante 7
días o Eritromicina 500 mg c/ 8 hrs. x 7
días (alergia a tetraciclina).
GUNA (Gingivitis úlcero Amoxicilina comp. 500 mg c/8 x 7 días

necrótica aguda. más Metronidazol, 250 mg c/8 x 7 días.
Complicación por Fenoximetilpenicilina 2 millones U.I c/

gangrena pulpar. 6 Hrs. x 7 días, ó Amoxicilina 1 gr c/12
horas por 7 días.
Eritromicina 500 mg c/ 8 hrs. x 7 días
(alergia a penicilina)
Moderadas Complicación por Penicilina sódica: 4 millones de

gangrena pulpar. unidades cada 6 hrs. vía endovenosa
en administración lenta “bolo” (de
acuerdo a la evolución se disminuye a
2.000.000 U.I), más
Metronidazol Vía oral 500 mgr. Cada
8 hrs.
Duración del tratamiento, según
evolución.
Graves Complicación por Penicilina sódica 5.000.000 U.I c/6

gangrena pulpar. hrs. Administración intravenosa en
goteo contínuo en solución fisiológica
(250 cc. Suero fisiológico), más
Metronidazol 500 mg. c/8 hrs. oral,
más Gentamicina 80 mg. c/8 hrs. (120
mgrs.) intramuscular .
Considerar reemplazo del
Metronidazol por Cloranfenicol
(12,5 – 25mg/Kg/peso cada 6 horas
máximo 4 gr. día).
Duración del tratamiento, según
evolución.
NORMA TÉCNICA
En cuadros graves la vía parenteral es de rigor, con el objeto de alcanzar niveles
sanguíneos y tisulares adecuados en forma precoz. Puede ser reemplazado
en muchos casos por la vía oral después de 5 días si hay buena respuesta
clínica. Con excepción de la Osteomielitis Aguda y las infecciones severas
por bacilos gram (-)
Se debe cambiar un antimicrobiano cuando:

1. Después de un tiempo razonable no se aprecia mejoría clínica. (72 hrs.)
2. El cultivo indica flora resistente al antibiótico en uso.
3. El antimicrobiano indicado primitivamente produce Resistencia Antimi-
crobiana
4. El cultivo o elementos clínicos indican la presencia de anaerobios difíciles
Tabla Nº10
ALTERNATIVAS ANTIMICROBIANAS
Germen 1ª Elección A.M. Alternativa 2º
Estafilococo Penicilina G Cefalosporina 1ª

Dorado generación
Betalactamasa (-) Lincomicina
Eritromicina
Estafilococo Cloxacilina Cefalosporina 1ª

Dorado Flucloxacilina generación
Betalactamasa (+) Clindamicina
Lincomicina
Ampicilina/Sulbactan
Ciprofloxacino
Amoxicilina /Ac.Clavulánico
Gentamicina
Estreptococo Penicilina G Fenoximetilpenicilina

Grupos Cefalosporina
A-B-C-G-H Lincomicina
Eritromicina
Ampicilina / Sulbactam
Amoxicilina /Ac. Clavulánico
56 NORMA TÉCNICA
Tabla Nº11
ESQUEMAS COMÚNES DE ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA EN NIÑOS
Severidad del cuadro Diagnóstico Terapia antibiótica
Leve GUNA Adolescentes Amoxicilina comp. 500 mg c/8 hrs. x 7 días más
Metronidazol, 250 mg. c/8 x 7 días.
Complicación por gangrena Amoxicilina 50 mg/Kg/día dividido en tres dosis,

pulpar ó Eritromicina 50 mg/Kg/día dividido en cuatro
dosis (alergia a penicilina)
Moderadas* Complicación por gangrena Evaluar hospitalización Amoxicilina 50 – 100 mg/

pulpar Kg/día dividido en tres dosis, más Metronidazol
30 – 50 mg/Kg/día dividido en tres dosis.
Alérgicos a Penicilina: Eritromicina 50 mg/Kg/día
dividido en cuatro dosis, más Metronidazol 30
– 50 mg/Kg/día dividido en tres dosis.
Graves* Complicación por gangrena Hospitalización

pulpar Penicilina sódica 300.000 UI/Kg/día en 4 dosis
endovenoso, más Metronidazol 50 mg/Kg/día
dividido en tres dosis endovenoso.
Alérgicos a Penicilina
Clindamicina 15 – 40mg/Kg/día c/6-8 horas
endovenoso.
* Considerar la combinación Amoxicilina – Ac. Clavulánico en casos de sospecha de

infección por gérmenes beta lactamasa (+). Disponible como inyectable 600 mg: 500mg
Amoxicilina + 100 mg Ac. Clavulánico
Dosificación combinación Amoxicilina + Acido Clavulánico:

Niños hasta 3 meses: 30 mg/kg* de esta combinación cada 12 horas en niños
prematuros y en no-prematuros durante el período perinatal, pasando a 8 horas
tiempo después.
Niños entre 3 meses y 12 años: la posología habitual es de 30 mg/kg * de
esta combinación cada 8 horas. En infecciones más graves, la frecuencia puede
elevarse cada 6 horas.
Niños mayores de 12 años y adultos: la posología habitual es de 1.2 g cada 8
horas. En infecciones más graves, la frecuencia puede elevarse cada 6 horas.
* Cada 30 mg de compuesto contiene 25 mg de amoxicilina y 5 mg de ácido clavulánico.
NORMA TÉCNICA
58 NORMA TÉCNICA
IX Posibles Complicaciones de
la Atención de Urgencia
En algunas ocasiones se presentan complicaciones post atención de urgencia

odontológica que deben ser resueltas en el más breve plazo. Por consiguiente
al término de la consulta de urgencia, el paciente debe recibir como indicación
volver a consultar en caso de alguna nueva molestia.
Tabla Nº12
COMPLICACIONES DE MAYOR FRECUENCIA EN ATENCIÓN DE URGENCIA

Control atención
Dolor post Diagnóstico diferencial Analgésicos, antiinflamatorios y/o Control según 1º,2º,3º
operatorio según intervención revulsivos según caso (ver anexo 2) intervención
Hematoma post Pesquizar causa Antiinflamatorios, revulsivos. Control 1º,2º,3º

operatorio Antibioterapia según extensión y/o
patología de base (anexo 2 y tabla
Nº 9, 10 y 11).
Hemorragia Aseo quirúrgico, Control postoperatorio Citar a Control, 1º,2º,3º

post cirugía hemostasis por Indicaciones post quirúrgicas retiro de suturas.
Paciente sano compresión, sutura u
otros medios (gelita,
surgicel, etc.)
Hemorragia Determinar patología Compensar según estado y Derivación nivel 2º,3º

post cirugía concomitante. patología general. Uso de secundario o
Paciente con Medidas locales similares, antifibrinolíticos (ej. Acido terciario
patología de uso eventual de placas de Tranexámico)
base compresión y protección.
Evaluar el estado general.
NORMA TÉCNICA
Control atención
Alveolitis post Descartar presencia de Analgésicos (anexo 2), revulsivos Control y cambios 1º,2º,3º
exodoncia cuerpos extraños. Limpieza (calor local). Higiene bucal prolija de curación cada
alveolar. con Clorhexidina. 24 horas, hasta
Estudio radiológico en caso desaparición de
necesario. sintomatología.
Obtundente (tipo Eugenol) Control post
en vehículo como gasa, tulle operatorio.
grass, alvogyl o similar.
Infecciones post Referirse a item abscesos y Referirse a item Abscesos y Referirse a item Referirse
operatorias flegmón flegmón Abscesos y a item
flegmón Abscesos y
flegmón.
Irregularidades Evaluar magnitud Control post 1º,2º,3º

o esquirlas Eliminación o regularización Analgésicos (anexo 2), revulsivos operatorio
óseas post según caso.
exodoncia Sutura
Comunicación Evaluación magnitud. Antibioterapia, analgésicos (anexo Control post 1º,2º,3º

bucosinusal Control radiográfico. 2 y tablas Nº 9, 10 y 11), indicación operatorio.
Sutura simple o con de evitar aumentar presión Eventual
desplazamiento de colgajo intrasinusal. derivación nivel
según caso. (no sonarse etc.) 2º o 3º.
60 NORMA TÉCNICA
X Monitoreo y Evaluación
Los cambios experimentados en la Política de Salud, en la estructura del Sis-

tema Público de Salud y los crecientes esfuerzos por lograr hacer realidad los
procesos de descentralización y modernización de los Servicios de Salud, hacen
cada vez más evidente e imperativa la necesidad de medir y probar el desarrollo
de las diferentes intervenciones que se desea introducir.
Resulta imprescindible evaluar y monitorear lo que programamos y hacer-

lo técnicamente bien. Ello significa manejar adecuadamente el concepto
de evaluación y de he rramientas metodológicas que permitan saber con
precisión qué, quién y dónde y por qué un proceso* o una operación** se
hace de manera excelente, buena, regular o mala y a partir de ello tomar
decisiones precisas en la perspectiva de lograr el me joramiento cuando el
resultado es negativo y la mantención si el re sultado es positivo.
* Proceso: flujo continuo en el que tiene lugar la prestación de un servicio

diagnóstico o terapéutico. Serie concatenada de acciones o intervenciones
destinadas a una finalidad específica.
** Operación: es toda acción realizada por un hombre, una máquina o un

equipo, durante el proceso asistencial.
Procesos y operaciones están explicitados en los protocolos.
El diseño de la calidad, cuyo objetivo central es prevenir la no calidad o la calidad

dañada, mejorar la calidad y diseñar mayor seguridad es un área específica,
habitualmente terreno de expertos, ya que incluye la revisión, readecuación o
cambios de procesos, el rediseño de normas, guías de procedimientos, proto-
colos, etc.
Se requiere del diseño de la calidad y de la puesta en marcha de un sistema de

evaluación y monitoreo permanente de la misma.
NORMA TÉCNICA
EVALUACION
Definiciones:
! Ciclo completo de la calidad
! Conduce a intervención y monitoreo
! Comprueba que se ha mejorado
! Instancia de mejorar
! Evaluación ad hoc, diseñada para un problema concreto.
Las herramientas básicas para la evaluación son los criterios con sus es-
tándares.
Elaboración de criterios y estándares para un producto
Programa: Salud Bucal

Sub Programa: Atención de urgencia odontológica
Unidad: Establecimientos de atención primaria, secundaria y terciaria, servicios
de urgencia hospitalaria y Sapudent
Proveedor: Odontólogo y auxiliar dental
Producto: Paciente con urgencia odontológica atendido.
Requisitos de calidad, criterios de evaluación y estándares
Requisitos de calidad Criterios de evaluación Estándar
Buen trato A todo paciente consultante con urgencia odontológica, se le 100%

habrá dado buen trato.
Atención oportuna A todo paciente consultante con urgencia odontológica, se le 80%

habrá dado atención oportuna.
Medidas de protección universal A todo paciente consultante con urgencia odontológica, se le 100%
según normas habrá dado atención, respetando las medidas de protección
universal, según normas vigentes, 2001.
Registro diario de actividades, A todo paciente consultante con urgencia odontológica se le 100%
con letra clara, legible y nombre habrá hecho registro de actividades, con letra clara, legible y
completo del odontólogo a cargo nombre completo del odontólogo a cargo.
Disponibilidad insumos A todo paciente consultante con urgencia odontológica, se le 100%

habrá dado atención con los insumos requeridos según Norma.
62 NORMA TÉCNICA
Definiciones
Buen trato:
! Saludar
! Llamar por el nombre
! No tutear
! No usar apelativos
! Identificarse
! Usar credencial
! Mirar a la cara
Atención oportuna:
Atención dada en un tiempo no superior a 60 minutos entre el ingreso del
paciente por la SOME y la atención en la unidad dental; priorizando la aten-
ción según condiciones del paciente.
INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN
Tipo de instrumento:
Autoevaluación: TODOS
Revisión de pares: Sin 1,2 y 5
Supervisión: TODOS
Criterio de evaluación SI NO
Buen trato
Atención oportuna
Medidas de protección universal según normas
Registro diario de actividades, con letra clara, legible y nombre
completo del odontólogo a cargo
Disponibilidad insumos
Si se cumplen 5 criterios, el producto es de excelencia

Si se cumplen 4 criterios, el producto es bueno
Si se cumplen 3 criterios el producto es regular
Si se cumplen 2 criterios o menos, el producto es malo.
NORMA TÉCNICA
MONITOREO
Definición:
! Monitoreo: recolección contínua de información en el tiempo, que permite
medir la calidad de los servicios.1
! Observación y medición frecuente de la performance del sistema de sa-
lud.2
! Proceso que permite la vigilancia y evaluación de los progresos realizados
por el sistema de salud, mediante el uso de indicadores.3
! Medición periódica y sistemática de indicadores.
! Recolección y organización sistemática y contínua de información, rela-
cionada con indicadores de calidad y adecuación de importantes aspectos
de la atención y la comparación de los niveles de performance con umbrales
de evaluación para determinar las necesidades de evaluar.4
Características del monitoreo:

! Asegura el mantenimiento de niveles adecuados de calidad.
! Conduce a evaluación si no se alcanza el umbral o aparece el indicador
centinela.
! Detecta áreas problemáticas
! Puede conducir a evaluación más extensa y profunda
! Monitoreo ad hoc: mide un momento determinado
! Proceso permanente y contínuo
! Las herramientas para el monitoreo son los indicadores:
No se debe desarrollar ningún indicador, si no hay un plan de monitoreo y

evaluación que especifique claramente:
¿Qué información se requiere?

“atención odontológica de urgencia de calidad”
¿Cómo debe ser registrada y recolectada?

“a través de la hoja diaria y registros ad hoc”
¿Quiénes deben hacerlo?

Odontólogo, auxiliar dental y especialista.
Las acciones que se espera se realicen luego de la evaluación de los datos:
Mejorar el trato, Atención oportuna, disminuir el tiempo de espera y priorizar de

acuerdo a la severidad del cuadro clínico.
Uso de medidas de protección universal según Normas vigentes
Diagnóstico y tratamiento según Norma de Urgencia Odontológica
Mejorar la entrega de indicaciones post-operatorias.
Mejorar la disponibilidad de insumos.
64 NORMA TÉCNICA
Fuente de dato para Monitoreo y Evaluación:
1. Ficha clínica
2. Receta médica con indicaciones
3. Encuesta de satisfacción usuaria
4. Notificación de Infecciones Intra Hospitalarias
5. Registro de insumos
6. Encuesta por muestreo de la calidad de registros.
Encuesta de satisfacción usuaria
Conteste si o no, haciendo una x al lado de cada pregunta
Pregunta SI NO
Cuando usted ingresó a la unidad dental, ¿fue saludado (a)?
Durante la atención, ¿lo(la) llamaron por su nombre?
Durante la atención ¿lo(la) tutearon?
Durante la atención, ¿usaron apelativos, (sobrenombres)?
Durante la atención, ¿se identificó el personal que lo atendió?

Durante la atención, ¿lo(a) miró a la cara el personal que lo(a) atendió?
¿Le dieron indicaciones después de ser atendido(a)?
¿Entendió las indicaciones?.
¿A qué hora egresó Ud. del SOME?
¿A qué hora ingreso Ud. a Atención con el/la dentista?

Tiempo esperado
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Consulting Report Nigeria 19/05/1984.
! Preparación de indicadores para vigilar los progresos realizados en el logro
de la salud para todos el año 2000. WHO Ginebra, 1981.
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Healthcare Organizations.
NORMA TÉCNICA
66 NORMA TÉCNICA
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NORMA TÉCNICA
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NORMA TÉCNICA
72 NORMA TÉCNICA
XII Anexos
NORMA TÉCNICA
74 NORMA TÉCNICA
ANEXO 1
RED DE URGENCIA ODONTOLÓGICA

Atención 365 días
ARICA
CONSULTORIO SAPUNAR
IQUIQUE ANTOFAGASTA
CONSULTORIO MUNICIPAL CONSULTORIO ALEMANIA
CONSULTORIO NORTE
ATACAMA CONSULTORIO CENTRO SUR
HOSP. REGIONAL DE COPIAPO
ACONCAGUA
COQUIMBO/LA SERENA CONSULTORIO LOS ANDE S
HOSP. SAN PABLO DE COQUIMBO
MET. CENTRAL: ASISTENCIA PÚBLICA
VIÑA DEL MAR MET. NORTE H. ROBERTO DEL RIO, C. COLINA
HOSP. GUSTAVO FRICKE MET. SUR H. BARROS LUCO, C. JULIO ACUÑA
CONSULTORIO MIRAFLORES PINZÓN, C. CISTERNA SUR, C. LO VALLEDOR 3
MET. SUR-ORIENTE: H. SOTERO DEL RIO, C.
VALPARAISO R. M
SAN RAMÓN, )
HOSP. BASE CARLOS VAN BUREN MET. ORIENTE C. SAN LUIS, C. LO
CONSULTORIO PLACERES BARNECHEA, C. ANIBAL ARIZTÍA, C. ROSITA
RENARD
L. B. O’HIGGINS MET. OCCIDENTE: H. SAN JUAN DE DIOS, C.
HOSP. REGIONAL DE RANCAGUA RENCA, C. PUDAHUEL, C. YAZIGI
TALCAHUANO
MAULE
CONSULTORIO HUALPENCILLO
CONSULTORIO LINARES
CONCEPCION
ÑUBLE
HOSPITAL
HOSP. HERMINDA MARTIN
GUILLERMO GRANT BENAVENTE
C. SAN CARLOS
CONSULTORIO CHIGUAYANTE
CONSULTORIO SAN PEDRO BIO BIO
CONSULTORIO CAMILO OLAVARRÍA CONSULTORIO LOS ANGELES
ARAUCANIA NORTE ARAUCO

CONSULTORIO HUEQUÉN CONSULTORIO LOS ALAMOS
VALDIVIA ARAUCANIA SUR

CONSULTORIO GIL DE CASTRO CONSULTORIO MIRAFLORES
AYSEN OSORNO
CONSULTORIO ALEJANDRO CONSULTORIO JAUREGUI
GUTIERREZ
LLANCHIPAL
MAGALLANES CONSULTORIO ANGELMÓ
HOSP. LAUTARO NAVARRO
NORMA TÉCNICA
76 NORMA TÉCNICA
ANEXO 2
ESQUEMAS COMUNES DE ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA
Nombre Dosis niño Dosis adulto Uso en Reacciones Interacciones

genérico embarazo adversas
Cefradina 25-50 mg/Kg/día 250-500 mg B Antecedentes de Los alimentos no interfieren

4 dosis IMOD c/6hrs hipersensibilidad en su absorción.
50-100mg/Kg/día IMOD a las Puede existir
4 dosis IG 1-2 grc/6 hrs cefalosporinas reacción cruzada
IG de hipersensibilidad
entre Penicilinas y
cefalosporinas.
Cefalexina 25-50 mg/Kg/día 250-500 mg B Antecedentes de Los alimentos no interfieren

4 dosis c/6hrs hipersensibilidad en su absorción.
a las penicilinas y
cefalosporinas
Cefadroxilo 25-50 mg/Kg/día 500mg-1grc/ B Antecedentes de Los alimentos no interfieren

2 dosis 12hrs hipersensibilidad en su absorción.
a las penicilinas y
cefalosporinas
Eritromicina 20-50 mg/Kg/día 250-1gr c/6 u B Hipersensibilidad Aumenta los niveles

3-4 dosis IMOD 8 hrs Irritación gástrica plasmáticos , por reducción
20-50mg/Kg/día IMOD del metabolismo al
4 dosis IG 250-1grc/6 combinarse con Teofilina,
hrs IG Alfentanil y Midazolam
Azitromicina 5v mg/kg/día 250 a 500 mg B Hipersensibilidad Precaución en enfermos

1 dosis diaria día al fármaco. hepáticos.
No usar en menores Irritación gástrica Antiácidos
de 3 años Derivados del ergot
Lincomicina 30-50 mg/Kg/día 500mg/8hrs C Irritación gástrica No interfiere Teofilina

4 dosis IMOD IMOD Hipersensibilidad Precauciones en pacientes
10-20mg/Kg/día a Lincomicina y con Insuficiencia Renal
3 dosis IG 600MG Clindamicina o hepática. Reduce el
C/8Hrs IG efecto de Neostigmina y
Tubocurarina.
NORMA TÉCNICA
Clindamicina 5-7.5 mg/Kg/día 150-300mgc/ C Colitis Reduce el efecto de

4 dosis IMOD 6hrs IMOD pseudomembra- sustancias curarizantes.
8-12mg/Kg/día nosa Peligro de intoxicación
3-4 dosis IG 600Mg – 1 gr con teofilina
C/8Hrs IG Los antiácidos disminuyen
la absorción de la
Clindamicina.
Gentamicina 2-2.5 mg/Kg/día 3-5mg/kg/día C Hipersensibilidad a No combinar

c/8hrs c/8-24 hrs la Gentamicina con Penicilinas,
Ototoxicidad Cefalosporinas,
Nefrotoxicidad Aminoglucósidos,
Cloranfenicol
Cloranfenicol 50 mg/Kg/día 0.75-4 gr/kg/ D Daño medular, Penicilina, Alcohol,

2-4 dosis día anemia aplástica, Anticoagulantes,
c/6-8 hrs IG hipersensibilidad, Barbitúricos, Ferutoina,
síndrome gris, Hipoglicemiantes
Irritación gástrica Evitar la combinación con
Rifampicina y Fenobarbital.
No interfieren los
alimentos en su absorción.
Tetraciclina 25 mg/kg/dia 1 – 2gr diario/ D Hipersensibilidad Tetraciclina reduce la

No usar en menores c 6 hrs a las tetraciclinas. absorción de antiácidos,
de 4 años. Disfunción hepática sulfato de Hierro, Sulfato
y/o renal. de Zinc, Alimentos ricos
en Magnesio, Calcio y
Aluminio. Distanciar su
administración en 2 horas
Metronidazol 30-50mg/kg/dia 250-500 mg B Náuseas, vómitos, Evitar coadministración

c/8 hrs Contraindicado Neutropenia, efecto con alcohol, aumenta
en el 1º antabuse el efecto de los
trimestre anticogulantes orales,
del evitar combinación con
embarazo. disulfiram, disminuye la
absorción de Fenitoína,
Litio y Fluoruracilo,
disminuye la efectividad
antimicrobiana si se
mezcla con barbitúricos.
78 NORMA TÉCNICA
Penicilina G 100.000-400.000 UI 5-20 millones B Hipersensibilidad a Reducción de la eficacia

Kg/día 4 dosis de UI diarias, las penicilinas. anticonceptiva, aumenta la
4 dosis IG toxicidad del Metrotrexate.
1-2 milones Probenecid
UI diarias Los alimentos no interfieren
IMOD en su absorción.
Fenoxime- 25.000 –50,000 500mg c/8hrs B Hipersensibilidad a Probenecid

tilpenicilina UI /Kg/día las penicilinas Aspirina,
4 dosis Neomicina
Disminuye la absorción
Cloxacilina 50 mg – 100mg/Kg/ 500 mg-1 gr B Hipersensibilidad Se recomienda su

día c/6 horas al fármaco y a administración 1h antes o 2
4 dosis IMOD las penicilinas en h después de las comidas.
100-200 mg/Kg/día 2-3 grs/kg/día general.
4 dosis IG c/6 hrs IMOD
Flucloxacilina 50 mg – 100mg/Kg/ 500mg c/8hrs B Hipersensibilidad Se recomienda su

día 3 dosis al fármaco y a administración 1h antes o 2
las penicilinas en h después de las comidas.
general.
Ampicilina 50 mg – 100mg/Kg/ 500 mg-1 gr c/6 B Hipersensibilidad Se recomienda su

día 4 dosis horas IMOD al fármaco y a administración 1h antes o 2
1-3 gr c/6 las penicilinas en h después de las comidas.
horas IG general. La Ampicilina disminuye
la absorción de
Anticoagulantes y
Anticonceptivos orales
Amoxicilina 50 mg –/Kg/día 500mg 1gr B Hipersensibilidad Amoxicilina No interfiere

3 dosis c/8 hrs al fármaco y a con Anticoagulantes y
las penicilinas en anticonceptivos orales
general.
Cefazolina 25-50 mg/kg/día 500mg-2 gr. B Hipersensibilidad al No interfieren los alimentos

4 dosis C/8 hrs. fármaco en su absorción.
NORMA TÉCNICA
ESQUEMAS COMUNES DE ANTINFLAMATORIOS NO ESTEROIDALES
Nombre Uso en Reacciones

Dosis niño Dosis adulto Interacciones
Diclofenaco SUPOSITORIOS 1-2 ampollas B/D Efectos Evitar la combinación con:

0,5-2mg/kg/día intramuscular/ gastrointestinales Acido acetilsalicílico
día Efectos del Heparina
sistema nervioso. Hipoglicemiantes orales
Potencia el efecto Antihipertensivos
del Carbonato de Litio
Litio. Digoxina
Acido Tabletas: B/D Ulcera Las concentraciones

Mefenámico 250mg: administrar gastroduodenal e de litio y la toxicidad
1-2 tabletas en el tercer hipersensibilidad a debida a esta sustancia
c/6-8 hrs. trimestre la droga. pueden aumentar
Comprimidos del durante el tratamiento
de 500 mg: embarazo. con ácido mefenámico o
1comp c/8 hrs. meclofenamato.
El alimento disminuye la
absorción gástrica del
ácido mefenámico en
un 26% produciéndose
las concentraciones
plasmáticas máximas a las
3-4 horas. Sin embargo se
debe administrar con leche,
alimentos o antiácidos
(preferentemente
hidróxidos de aluminio
o de magnesio) para
minimizar la irritación
gastrointestinal.
Ketoprofeno Cápsula de 50 No usar Ulcera Pacientes que presenten

mg: 1c/8 hrs. en el 1° gastroduodenal hipersensibilidad al ácido
Comprimido trimestre Insuficiencia asetilsalicílico.
recubierto 200 de hepática o renal
mg: 1 al día embarazo
Ampolla:
100mg/2ml
1c/12 hrs.
1 supositorio
100mg c/24 hrs.
80 NORMA TÉCNICA
Piroxicam 20 mg/día Efectos Aumenta los niveles de

10 mg/12 hrs gastrointestinales Litio
Hipersensibilidad. No administrar en
pacientes que consuman
drogas que se unen a
proteínas.
Tenoxicam 20 mg 1 No se Hipersensibilidad Los salicilatos desplazan

comprimido al recomienda al Tenoxicam, al Tenoxicam de su unión
día. su uso en gastritis, úlcera a proteínas plasmáticas,
Ampolla (20 embarazo duodenal, pacientes aumentando su
mg) 1 al día o lactancia. que reaccionan distribución y depuración
20mg./día, vía con síntomas renal.
parenteral. asmáticos, rinitis
o urticaria a los
salicilatos y AINES.
Paracetamol 10 a 15 mg./Kg. 500-1.000 mg B Alergia en la piel Puede modificar el efecto

2 gotas por kilo de c/6-8 horas Puede producir de otros fármacos.
peso. 1-2 daño hepático,
1 comp. 80 mg. supositorios 3 en caso de
cada 8 horas. veces al día. sobredosis: 14 gr
adulto y 7 gr en el
niño.
Posología Paracetamol
Edad Jarabe(cuch)5cc Gotario* Tableta 80 mg Dosis máxima/ día (mg)
0 – 3 meses (3 a 5 Kg) 1,25 cc ó _ cuch. _ - 200
4 – 11 meses ( 6 a 8 Kg) 2,5 cc ó _ cuch 1 - 400
11 a 23 meses ( 9 a 10 Kg) 3,75 cc ó _ cuch 11/2 - 600
2 a 5 años (11 a 21 Kg) 5 cc ó1 cuch. 2 2 750
6 a 8 años ( 22 a 27 Kg) 10 cc ó2 cuch. - 4 1600
9 a 10 años (28 a 32 Kg) 12,5 cc ó 21/2 cuch. - - 2000
11 a 12 años (33 a 43 Kg) - - 3 2400
*1 gotario lleno = 0,8 ml (80 mg)
NORMA TÉCNICA
Meloxicam No administrar en 7,5mg - 15 mg No administrar Precaución en

niños una vez al día durante el pacientes con
15mg. IM/día embarazo y enfermedades al
lactancia. tracto digestivo o que
presentan asma,
polipos nasales,
angioedema, e
hipersensibilidad
AINES.
Ac No administrar en 2 – 6 tabletas D Hipersensibilidad Puede modificar como

acetilsalicílico niños ni adolescentes repetidas en el a los derivados todo medicamento
por posible aparición transcurso del salicílicos. el efecto de otros
Sindrome de Reye día. Irritación gástrica fármacos, por lo
(hepatotoxicidad y y hemorragia que se recomienda
encefalopatía) digestiva alta consultar al
médico si está en
tratamiento con otros
medicamentos.
Ibuprofeno SUSPENSIÓN Comp. B/D Antecedentes

5ml/100mg recubierto: de úlcera
dosis máxima 200,400,600mg: gastroduodenal.
recomendada: 2 grageas 3
40mg/kgpeso/dia veces al día.
Fiebre <39°C: La dosis
5mg/kg/dosis c/6-8 analgésicas
hrs. es 400 mg.
Fiebre >39°C: c/ 8 horas x 5
10mg/kg/dosis c/6-8 días máximo.
hrs. Después de las
comidas.
Uso en niños de 1 a Dosis máxima
12 años recomendada:
2.400mg diarios
82 NORMA TÉCNICA
Clonixinato 125mg: 1-2 No Administrar

de Lisina comprimidos administrar en con precaución
Naproxeno 3v/día según el embarazo a pacientes
intensidad ulcerosos
100-200 Hipersensibilidad
mg. c/ 6-8 al fármaco.
hrs., según
intensidad.
Niños mayores de 6 550 mg. como No administrar Embarazadas y Debido a su alta

años: dosis inicial, a lactantes afinidad a proteínas,
1 Comprimido 100mg continuar con: embarazadas No administrar puede desplazar a
c/ 8 hrs 275 mg. a pacientes otros fármacos, por
ó 4 ml. De C/6 – 8 HRS. que presenten lo tanto, se debe
suspensión c/8hrs. hipersensibilidad tener precaución
Niños menores de 6 al ácido con terapias
años: acetilsalicílico o a anticoagulantes,
1 supositorio otro AINE. hidantoína, warfarina,
c/ 8 hrs ó 2ml. De hipoglicemiantes
suspensión c/8 hrs. orales, etc.
Metamizol Niños de 5-14 años: 1 – 2 tabletas Evitar Hipersensibilidad

Sódico Supositorio de ó 1 supositorio uso en a derivados
300mg : cada 6 – 8 hrs. embarazo pirazolónicos
1c/6-8 hrs Ampolla 1gr/2 y en Pacientes que
_ - 1 tableta de 324 ml: lactancia hayan presentado
mg c/ 8- 12 hrs. Según (sólo agranulocitosis
indicación estricta úlcera
médica IM o IV necesidad). gastroduodenal
activa
Embarazada
Lactantes
Menores de 5 años
Nimesulida 5mg /Kg/día dividida 1 comprimido No Hipersensibilidad al

en 2 a 3 dosis 100mg 2 administrar fármaco o AINES.
veces al día. en Hemorragia
Supositorio embarazo gastrointestinal.
adulto 1-2 y lactancia. Discrasias
veces al día. sanguíneas o
depresión de la
médula ósea.
NORMA TÉCNICA
ESQUEMAS COMUNES RELAJANTES MUSCULARES
Clormezanona Niños de 5 a 12 1 tableta 3 ó 4 Evaluar los Pacientes con

años: 1/2 tableta 3 veces al día beneficios hipersensibilidad
ó 4 veces al día. esperados al fármaco., puede
y el riesgo presentarse
potencial erupción cutánea,
al feto. vértigo, rubicundez
facial, depresión,
edema.
Clormezanona Niños de 6 a 1 comprimido 3 No Enfermedad Evitar el uso

+Paracetamol 12 años: 1/2 veces al día administrar hepática o combinado con
comprimido 3 veces durante el renal grave, agentes psicotrópicos,
al día. embarazo hipersensibilidad particularmente
Aumentando según y lactancia a los fármacos derivados
necesidad a 1 componentes. fenotiazínicos, e
comprimido 2 a 3 inhibidores de la MAO
veces al día y el alcohol.
Clormezanona 1 comprimido 2 No Hipersensibilidad Alcohol

+ Diazepam a 3 veces al día administrar a los derivados
durante el benzodiazepínicos.
embarazo. Miastenia gravis.
Ciclobenzaprima 1/4 a 1/2 1/4 a 1/2 No se

comprimido antes comprimido indica
de dormir. antes de dormir.
84 NORMA TÉCNICA
Benzodiazepinas
Benzodiazepinas indicadas preferentemente en la Atención Odontológica de Urgencia
Nombre Condiciones Dosis Uso en Reacciones

Dosis adulto Interacciones
genérico de venta niño embarazo adversas
Alprazolam Receta 0,25 – 4 mg D. Está Aumenta el efecto

(benzodiazepina retenida /dosis oral contraindicado de los depresores
preferentemente cada 8 -12 o en pacientes del Sistema Nervioso
ansiolítica) 24 hrs. con sensibilidad central al asociarse
conocida a este con él.
0.25 – 2 mg medicamento En combinación
sublingual. u otra con carbamazepina
benzodiazepina. y Rifampicina
aumenta el
metabolismo hepático
del alprazolam,
disminuyen las
concentraciones
plasmáticas y el efecto
farmacológico del
alprazolam.
Lorazepam Receta No 1- 6 mg/día Contraindicado Contraindicado Evitar administración

(benzodiazepina retenida indicar en vía oral cada en el primer en pacientes con conjunta con:
preferentemente menores 8 – 12 horas. trimestre del hipersensibilidad Levodopa, alcohol,
ansiolítica) de 12 En pacientes embarazo. a la droga. anestésicos,
años. de edad antidepresivos,
avanzada antihistamínicos,
comenzar con antipsicóticos,
0,5 – 1 mg día analgésicos
vía oral. narcóticos, disulfiram.
Midazolam Receta 0,2 – 0,3 7,5 mg/dosis D Miastenia grave Evitar administración
(benzodiazepina retenida mg/Kg/ Ancianos: Hipersensibilidad conjunta con alcohol,
preferentemente dosis 3,75 mg a 7,5 a las fármacos depresores
hipnótica) Vía: oral, mg/dosis. benzodiazepinas del S.N.C.
nasal, e.v. Psicosis Incremento de las
Depresión grave concentraciones
plasmáticas cuando se
administra junto con
El Midazolam nunca debería utilizarse sin tener disponible un equipo Eritromicina (reducir la
de monitorización, oxígeno y equipo de resucitación por la potencial dosis oral a la mitad en
depresión respiratoria, apnea, parada respiratoria y parada cardíaca. caso de administración
Se sugiere uso en establecimientos de nivel secundario, terciario. conjunta con
Eritromicina).
NORMA TÉCNICA
Benzodiazepinas
Otras benzodiazepinas usadas en Odontología
Nombre Condiciones Dosis Uso en Reacciones

Dosis adulto embarazo adversas Interacciones
genérico de venta niño
Diazepam Receta Escolares 5-30 mg/Kg/día D Miastenia grave Reduce el efecto
(benzodiazepina retenida más de Indicar la Hipersensibilidad de levodopa. Evitar
preferentemente 8 años: noche anterior conocida al la administración
ansiolítica) 6 – 10 mg/día y otro una hora Diazepam conjunta.
antes de la Evitar administración
Indicar la sesión. conjunta con: Alcohol,
noche anterior antidepresivos,
y una hora antihistamínicos,
antes de la 10 – 20 mg/ antipsicóticos,
sesión. dosis analgésicos narcóticos,
disulfiram.
Clordiazepóxido Receta Niños 1,5 – 6 mg/ D Hipersensibilidad Reduce el efecto

(benzodiazepina retenida mayores de dosis oral cada a la droga. de levodopa. Evitar
preferentemente 6 años: 0.5 8 –12 hrs. Depresión la administración
ansiolítica) mg/Kg/día no tratada. conjunta.
Adultos: 0.5-2 Glaucoma Evitar administración
mg/dosis. Oral agudo de conjunta con: Alcohol,
cada 24 horas ángulo cerrado. antidepresivos,
Miastenia grave. antihistamínicos,
Ancianos: Inhibidores de antipsicóticos,
Usar 1/2 MAO. analgésicos narcóticos,
comprimido. disulfiram.
Bromazepam Receta No indicar en D Miastenia grave. Evitar administración

(benzodiazepina retenida menores Hipersensibilidad conjunta con
preferentemente de 12 años al Bromazepam neurolépticos,
ansiolítica) tranquilizantes,
antidepresivos,
hipnóticos y analgésicos.
Abstenerse de ingerir
alcohol, ajustar
posología en ancianos.
Flunitrazepam Receta Niños: 0.5-1 D Hipersensibilidad Evitar administración

(benzodiazepina cheque mg/dosis. a la droga. conjunta con alcohol,
preferentemente 30 minutos Miastenia gravis. fármacos depresores
hipnótica) antes de Glaucoma agudo del S.N.C.
la atención de ángulo cerrado
odontológica.
86 NORMA TÉCNICA
Anestésicos locales más utilizados en Odontología
Nombre Presentación Dosis Uso en Reacciones

Dosis adulto Vía Interacciones
genérico niño embarazo adversas
Lidocaina 2% Cartucho 7 mg/kg 7 mg/kg Sub B Hipersensibilidad Inhibidores de

20 mg/ml dental Dosis Adulto de mucosa Sobredosis la M.A.O.
(tubo 36mg) máxima 75 kg, dosis de Anestésico Antidepresivos
500 mg maxima 500 (Excitación tricíclicos
mg (14 a 15 del SNC, en la Contraindicado
tubos) primera fase, en Drogadictos
Depresión del
SNC en fase
terminal)
Lidocaina 3% Cartucho 7 mg/kg Sub B Hipersensibilidad Inhibidores de

(54 mg) dental Adulto de Mucosa Sobredosis la M.A.O.
75 kg, dosis de Anestésico Antidepresivos
maxima 500 (Excitación tricíclicos
mg (14 a 15 del SNC, en la Contraindicado
tubos) primera fase, en Drogadictos.
Depresión del
SNC en fase
terminal)
Mepivacaina Cartucho 7mg / Kg / de Sub B Hipersensibilidad

2% dental peso. Mucosa Sobredosis
Levonordefrina Dosis máxima: de Anestésico
1:20.000 en 24 horas (Excitación
(36 mg) es de 300mg a del SNC, en la
500mg. primera fase,
Depresión del
SNC en fase
terminal)
Mepivacaina Cartucho 6,6 mg/kg 4.5mg / Kg / Sub B Hipersensibilidad

3% (54 mg) Dental Dosis de peso. Dosis mucosa Sobredosis
máxima máxima: en de Anestésico
270 mg 24 horas es (Excitación
de 300mg a del SNC, en la
500mg. primera fase,
Depresión del
SNC en fase
terminal)
NORMA TÉCNICA
88 NORMA TÉCNICA
ANEXO 3
MANEJO CLÍNICO DEL PACIENTE HEMOFÍLICO

EN LA URGENCIA ODONTOLÓGICA
NIÑOS
Cirugia y periodoncia: exodoncias, injertos, gingivectomía, drenaje de abscesos
Terapia de reemplazo
Cálculo dosis ataque y Intervalo de administración Tiempo Criterio de

mantención factor VIII o factor IX: en horas mínimo de mantención,
unidades Factor por % deseado administración Alta o ambas.
= peso del enfermo (Kg) X % en días
deseado de aumento
Dosis de Hemofílico tipo Hemofílico tipo

Dosis de ataque
mantención A F. VIII B F. IX
Sólo Acido Tranexámico 50mg/Kg/dia, en tres dosis, oral o parenteral más colutorios de acido tranexámico
1gramo/litro c/4horas por 8 días
Terapia asociada (coadyuvantes)
Acido Inhibidor de Desmopresina Coágulo Prednisona Analgésicos Criterio de Indicaciones y

tranexámico proteinasas (DDAVP) de o y sedantes derivación observaciones
30 – 50 mg/ Preoperatorio Nasal o Fibrina equivalente a centro complementarias
kg/día, oral 1.000.000 u. parenteral en 1mg/kg/ Evitar especializado muy importantes,
en tres dosis Bolo hemofílicos día oral o los que adicionales
o intravenosa Intraoperatorio tipo A intravenosa producen a las médico
contínua 24 500.000 u. Por moderados, dependencia – quirúrgicas
hrs. cada hora de leves y habituales.
intervención Willebrand Sólo via
quirúrgica 0,3 – 0,4 oral o
ug/kg/d/ev x 2 intravenosa
días
repetir una
vez al 5º día.
No hay terapia asociada, sólo la terapia de reemplazo señalada anteriormente.
NORMA TÉCNICA
NIÑOS
Operatoria y endodoncia, obturaciones , endodoncia

Terapia de reemplazo

deseado de aumento

Dosis de ataque
mantención A F. VIII B F. IX
Dosis única Habitualmente estas

Unidades de Factor VIII o IX= precauciones no son necesarias.
peso del enfermo (kg) por 20% de
aumento
Terapia asociada (coadyuvantes)

30 – 50 Preoperatorio Nasal o Fibrina. equivalente a centro complementarias
mg/kg/día, 1.000.000 u. parenteral en 1mg/kg/ Evitar especializado. muy importantes,
oral en tres Bolo hemofílicos día oral o los que adicionales
dosis o Intraoperatorio tipo A intravenosa. producen a las médico
intravenosa 500.000 u. Por moderados, dependencia – quirúrgicas
contínua 24 cada hora de leves y habituales.
hrs. intervención Willebrand Sólo via
quirúrgica. 0,3 – 0,4 oral o
ug/kg/d/ev x 2 intravenosa.
días
repetir una
vez al 5º día.
Oral SI SI SI NO SI Podría no ser El uso de

intravenosa + necesario si hemostáticos
colutorios la terapia de sistémicos
1gr/l c/4 horas reemplazo y locales
x 8 días y asociada disminuye
comenzó o no hace
oportunamente. necesario la
terapia de
reemplazo.
90 NORMA TÉCNICA
ADULTOS
Cirugía , Periodoncia: exodoncias, injertos, gingivectomía, drenaje abscesos, etc.
Terapia de Reemplazo:

deseado de aumento
Dosis de ataque mantención A F. VIII B F. IX
Peso del Peso del Cada 8 horas Cada 12 horas. 10 días Según característica
enfermo (kg) enfermo (kg) del procedimiento
X 25 a 30% de X 15 a 20% de podría administrarse
aumento. aumento. sólo dosis de ataque
Terapia asociada (Coadyuvantes):

30-50 mg/kg/ Preoperatorio Nasal o Fibrina equivalente a centro complementarias
día, oral en 1.000.000 u. parenteral en 1mg/kg/ Evitar especializado muy importantes,
tres dosis o Bolo hemofílicos día oral o los que adicionales
intravenosa Intraoperatorio tipo A intravenosa producen a las médico
contínua 24 hrs. 500.000 u. Por moderados, dependencia – quirúrgicas
cada hora de leves y habituales.
días
repetir una
vez al 5º día.
Oral SI SI SI NO SI SIEMPRE El uso de

intravenosa hemostáticos
+ colutorios sistémicos
1gr/l c/4h x 8 y locales
días disminuye
o no hace
necesario la
terapia de
reemplazo.
NORMA TÉCNICA
ADULTOS
Operatoria y endodoncia, obturaciones, endodoncia
Terapia de Reemplazo:

deseado de aumento
Dosis de ataque mantención A F. VIII B F. IX
Habitualmente estas precauciones no son necesarias No es necesaria
ninguna terapia
específica por afectar
sólo a partes duras.
Terapia asociada (Coadyuvantes):

30 – 50 mg/ Preoperatorio Nasal o Fibrina equivalente a centro complementarias
kg/día, oral 1.000.000 u. parenteral en 1mg/kg/ Evitar especializado muy importantes,
en tres dosis Bolo hemofílicos día oral o los que adicionales a las
o intravenosa Intraoperatorio tipo A intravenosa producen médico –
contínua 24 500.000 u. Por moderados, dependencia quirúrgicas
hrs. cada hora de leves y habituales.
días
repetir una
vez al 5º día.
SI - SI SI Según SI Podría no ser Habitualmente

necesidad necesario si no es
la terapia de necesario.
reemplazo
y asociada
comenzó
oportunamente
92 NORMA TÉCNICA
Colaboraron ! Dra. María Teresa Bayardo Adrove, Cirujano Dentista, Odontopediatra, Jefa
en la Revisión del Servicio Dental del Hospital Luis Calvo Mackenna, Servicio de Salud
de la Norma Metropolitano Oriente.
! Dr. Mario Donoso Scroppo, Médico – Cirujano, encargado Programa de

Hemofilia, Departamento de Programas de Salud, División de Rectoría y
Regulación, Ministerio de Salud.
! Dra. Marie -Therese Flores Barret, Cirujano Dentista, Odontopediatra,

Directora Clínica de Odontología Infantil, Facultad de Odontología de la
Universidad de Valparaíso.
! Dr. Fernando Gallardo Rayo, Cirujano Dentista, especialista en

Farmacología, Docente Facultad de Odontología Universidad Mayor.
! Q.M. Dra. Graciela García Mahias, Departamento de Programas de Salud,

División de Rectoría y Regulación, Ministerio de Salud.
! Dra. Gilda Gnecco Tassara, Médico-Cirujano, Pediatra, Salubrista, Unidad de

Calidad, División de Rectoría y Regulación Sanitaria del Ministerio de Salud.
! Dr. Roberto Pantoja Parada, Cirujano Dentista, Profesor titular de Cirugía

y Traumatología Buco-Máxilo-Facial de la Facultad de Odontología,
Universidad de Chile. Servicio de Cirugía y Traumatología Buco-
Máxilo Facial del Hospital Clínico San Borja Arriarán, Servicio de Salud
Metropolitano Central.
NORMA TÉCNICA
94 NORMA TÉCNICA

Norma Tecnica Urgencia Odontologica PDF

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NORMA TÉCNICA DE

Departamento de Salud Bucal

Dra. Luisa Araneda Moya, Cirujano Dentista, Odontopediatra,

Dra. Olaya Fernández Fredes, Cirujano Dentista, Salubrista,

Dr. Andrés Fodor Becsky, Cirujano Dentista,

Dra. Blanca Hermosilla Hermosilla, Cirujano Dentista,

Dra. Gisela Jara Bahamondes, Cirujano Dentista,

Dra. María Eulalia Lechuga Torres, Cirujano Dentista,

Dr. Jorge Moreno Velásquez, Cirujano Dentista,

Dr. Julio Villanueva Maffei, Cirujano Dentista,

NORMA GENERAL TECNICA No 64 SOBRE URGENCIA ODONTOLOGICA

Resolución exenta Nº 635 del 13 de mayo de 2003

Se prohibe su reproducción total o parcial, sin autorización

Esta publicación fue realizada por la División de Rectoría y Regulación Sanitaria,

III. Objetivo general 11

IV. Definición de urgencia 13

VI. Protocolos de atención de patologías más frecuentes 19

VII. Tratamiento de urgencia en pacientes con enfermedades de base 41

VIII. Tratamiento farmacológico de las patologías más frecuentes 51

IX. Posibles complicaciones de una atención de urgencia 59

XI. Referencias Bibliográficas 67

A partir de 1990 se comienza a revertir esta situación, orientando progresiv-

Sin embargo, actualmente existe un gran daño acumulado en la población adul-

La Reforma al Sistema de Salud tiene como objetivo avanzar en el logro de

Para poder garantizar la calidad y oportunidad en la solución de los problemas

La presente Norma de contenidos técnicos está dirigida a organismos y entidades

Agradecemos la dedicación, el esfuerzo y el extraordinario espíritu de colabor-

Dr. Pedro García Aspillaga

Diversos son los factores socio-culturales y de conocimientos que intervie-

Las patologías bucales que afectan a la población son de alta prevalencia y

Si a este perfil epidemiológico se agrega la limitación de los recursos odontoló-

Frente a la gran demanda de la población benefi ciaria del sub-sistema

En el año 2000, cuando se estudió el motivo de consulta de los pacientes que

Estos resultados permitieron concluir que existía una demanda insatisfecha,

El componente de salud bucal en el Plan de Mejoramiento de la Atención Pri-

Este Programa de Mejoramiento ha tenido un aumento progresivo de re-

El análisis de la información estadística existente en el Sistema Nacional de

Está demostrado que la mayoría de estas patologías pueden ser resueltas

El objetivo general de toda atención de urgencia es evaluar, tratar y prevenir

Debido a la naturaleza de este quehacer, es conveniente que todo servicio de

El propósito de este trabajo es actualizar las normativas técnicas sobre atención

La elaboración de esta norma constituye un trabajo integrado, validado y coor-

Además, reconocida la calidad de los protocolos para la Evaluación y Tra-

Referencias ! Prevalencia de enfermedades periodontales y de caries dental en

Disponer de una norma técnica actualizada para responder a la

Pueden clasificarse en:

! Biológicos (edad, sexo)

Factores biológicos - Edad:

La edad no tiene un rol escencial en la severidad de la enfermedad. Una posible

Hasta el presente, en el país, no hay evidencias que el sexo se relaciona signi-

El estudio de la pérdida de inserción periodontal en los adolescentes de la pro-

Factores ambientales - Distribución geográfica

La distribución geográfica de nuestro país es diversa, siendo necesario centrar las

Factores ambientales - Fluoruración del agua

Factores adquiridos - Dieta

La dieta es un factor predisponente de patología bucal, debido a que puede rela-

En este sentido es preciso incluir el concepto de consistencia y adhesividad de

Factores adquiridos - Tabaquismo

Existe evidencia que el tabaco es un factor de riesgo para desarrollar perio-

Factores adquiridos – Alcohol y drogas

Las adicciones provocan trastornos físicos y del comportamiento. En la actualidad

Estos pacientes, aparte de un cambio notorio en el comportamiento, también

Por estas razones durante la anamnesis se debe interrogar al paciente sobre el