NUTRICIÓN DEL

PREESCOLAR
Y EL ESCOLAR

El desfile, Antonio Ruiz, El corzo

MAITE PLAZAS
 Una larga cadena de factores
demográficos, laborales,
socioeconómicos y de muy diverso
origen han conducido a que en la
actualidad se modifiquen continuamente
los patrones alimentarios de los niños.
Entre otros cambios en los estilos de vida
y en el medio ambiente que dan origen
a ese fenómeno están: la disminución de
la proporción de niños en relación con
los adultos, la concentración de la
población en áreas urbanas, el ritmo de
vida acelerado, las repetidas crisis
económicas, la integración creciente de
las madres a la fuerza de trabajo y la
reducción del tiempo que los padres
pasan con sus hijos.
En forma paralela, las enfermedades
infecciosas, que hasta hace poco eran la
primera causa de mortalidad en la niñez,
ahora presentan una tendencia
descendente y han sido desplazadas por
los accidentes, que hoy ocupan ese
primer lugar.
Estas nuevas situaciones, que tocan
tan de cerca a los niños y sus familias,
demandan un enfoque integral que
prevenga enfermedades y promueva la
salud física, emocional y social.
El presente capítulo parte de los siguientes supuestos:
• La alimentación, la nutrición y la salud tienen
implicaciones a largo plazo: lo que sucede en la
infancia y la niñez repercute en la adolescencia
y en la edad adulta.
• La naturaleza redundante de la alimentación hace
que las prácticas alimentarias cotidianas tengan
efectos profundos en el crecimiento, el desarro-
llo, el desempeño y la calidad de vida de los niños.
• La mayor parte de los padres de familia y de las
personas que se hacen cargo de los niños están
interesados en responsabilizarse del cuidado de
éstos.
• El cuidado de la alimentación y nutrición de los
niños forma parte esencial de la atención a su sa-
lud integral. El énfasis no debe ponerse en solu-
cionar los problemas, sino en prevenirlos y pro-
mover la salud atendiendo los detalles de la vida
diaria. El cuidado es, así, un proceso continuo
que a diferencia de las acciones para solucionar
problemas, tiene un carácter permanente.
El enfoque que aquí se propone demanda la convic-
ción de crear una alianza entre el profesional de la
salud, el niño y la familia. De ahí que este capítulo
pretenda ofrecer las bases teóricas y las herramientas
prácticas para ayudar a que el profesional establezca
dicha sociedad y refuerce el papel que tiene la familia
como la principal educadora, promotora y proveedo-
ra de cuidados para los niños.
ALIEMENTACIÓN Y NUTRICIÓN DEL PRESCOLAR
Características físicas y de crecimiento.
Durante los primeros 12 meses de su vida, el infante
experimenta un crecimiento muy rápido que contrasta
en forma notable con el crecimiento de menor veloci-
dad que acontece en la etapa prescolar, entre el prime-
ro y los seis años de edad. En la figura 1 se muestran
los incrementos anuales de peso en las diversas eta-
pas pediátricas; ahí se aprecia con claridad una des-
aceleración durante la etapa prescolar.1
Desde el nacimiento hasta alrededor del primer
año, la estatura del niño aumenta cerca de 50 por
ciento. A partir de ese momento, requerirá de cinco
años para incrementar su estatura otro 50 por ciento.
Con la masa corporal sucede algo semejante: al
año, el infante triplica el peso que tenía al naci-
miento; sin embargo, necesita toda la etapa preesco-
lar para duplicar de nuevo su peso.
FIGURA 1. Velocidad de crecimiento en la infancia y
la pubertad
Entre los tres y los seis años de edad, los
incrementos anuales en el peso y la estatura
son de alrededor de dos kilogramos y seis centí-
metros, respectivamente. Esta disminución en el
crecimiento tiene como consecuencia la merma
del apetito, que se observa con frecuencia en
los niños de edad prescolar.
Del primero al segundo año de la vida, el
cuerpo del niño e xperime nt a grande s cam -
bios. A los 12 me s es empieza a mantenerse
erguido sin ayuda y a dar sus pri-meros pa-
sos. A los dos años camina con más firmeza y
mayor rapidez, y sus movimientos son más
seguros; aprende a brincar sobre el piso y a
subir y bajar escaleras.2.3 Desde el punto de
vista físico, el desarrollo de estas habilidades
ocurre gracias a la disminución de la grasa
corporal, el incremento de la masa muscular
y el aumento de la densidad ósea. Estos
cambios, aunados a un mayor incremento
en la estatura que en el peso, son responsa-
bles de la modificación de la silueta.4
A esa edad no hay diferencias notables
entre niños y niñas en lo que respecta al peso
y la estatura, aunque sí existen pequeñas va-
riaciones en la composición corporal. Por ejem-
plo, desde esta etapa es notable la diferencia en
el área grasa, que se incrementa más en las
niñas que en los niños.5 Sin embargo, no hay
divergencias en cuanto a las necesidades nutri-
cias en uno y otro sexo, pues éstas se empie-
zan a manifestar hacia el final de la etapa escolar.
En lo que se refiere al desarrollo dental, al
inicio de este periodo el niño tiene todos los inci-
sivos (ocho piezas dentarias) y a los tres años ha
completado las 20 piezas de la dentición pri-
maria. Cerca de los seis años brotan los pri-
meros molares permanentes, para lo cual no
es necesario que se pierda previamente pieza
alguna. Alrededor de esta edad se exfolia el
primer diente. Durante esta etapa es nece-
sario fomentar un cuidado especial de la
salud bucal, con énfasis particular en el uso
de fluoruro y en la formación de hábitos co-
rrectos de higiene (ver el capítulo Salud dental
y nutrición).
Recomendaciones nutrimentales
Las recomendaciones de nutrimentos no
son una meta estricta. Se les debe utilizar co-
mo una guía para diseñar la dieta o como un
punto de referencia para estimar en forma
aproximada el grado de adecuación de la in-
gestión de nutrimentos. Lo correcto o inco-
rrecto de una dieta se pondera por sus resul-
tados y para ello es necesario eva-luar el es-
tado nutricio (ver el capítulo Evaluación del es-
tado de nutrición).
La cantidad de energía que se recomienda
para los niños de uno a tres años de edad es
de alrededor de 100 kilocalorías por kilogramo
de peso. Para los pequeños de cuatro a seis
años la recomendación gira en torno a las 90 kilo-
calorías por kilogramo de peso. En cuanto a
las proteínas, se recomienda un consumo de
16 gramos para los niños de entre uno y tres
años de edad, y de 24 gramos para los niños
de cuatro a seis años. Por lo que se refiere a
los líquidos, en condiciones habituales de gasto
energético y clima, se recomienda un consumo de
TABLA 1. Recomendaciones aproximadas de
energía para prescolares (niñas y niños)
EDAD PESO ESTATURA APORTE ENERGÉTICO
años kg cm kcal/día kcal/kg/día
1 9.9 74.5a 1030 104
2 12.3 86.91a 1300 105
3 14.1 95.21a 1370 97
4 16.0 101.5 1488 93
5 18.1 108.7 1630 90
6 19.5 115.0 1640 84
Los pesos y longitudes y estaturas son un promedio y fueron toma-
dos de los emitidos por el Centro Nacional de Encuestas de Salud
de Estados Unidos (NCHS) en 20007
a Longitud en cms
TABLA 2. Raciones necesarias de cada grupo de alimentos para cubrir las recomendaciones diarias de
energía de los prescolares
GRUPOS DE ALIMENTOS EJEMPLOS EQUIVALENTES
a
1-3 AÑOS 4 - 6 AÑOS MADRE
Verdura a 1.5 a 3 2a4 3a4
Verduras y frutas
Verdura b
Fruta cítrica 1.5 a 3
3a4 3a4
Otra fruta
Arroz cocido, p a p a 3a5
Cereales y tubérculos 6a8 10a12
t o rti l l a , bolillo
Leguminosas y alimentos de origen
F r i j o l e s , lentejas, etcétera 1/2 a 1 1 1a2
animal
Leche y derivados 11/2a2
3a4 3a4
Huevo, carne, pescado, pollo 1a2
Aceites y grasas 2a3 2a3 2a3
Azúcares 2a4 3a5 2a4
Energía (kcal) 1050 a 1300 1450 a 1650 1900 a 2200

En la tabla 2 se anotan las raciones de los ali-

TABLA 3. Ejemplo de menú familiar
1.5 mililitros por cada kilocaloría de energía inge-
rida.
La tabla 1 presenta las recomendaciones de
energía de la Academia de Ciencias de Estados
Unidos para niños de diferentes edades.6 Las esta-
turas y los pesos utilizados fueron tomados de los
que propuso el Centro Nacional de Encuestas de
Salud de Estados Unidos (NCHS) en 2000.'
mentos de cada grupo que deben ingerir los niños de
diferentes edades con el fin de cubrir las recomenda-
ciones de energía. La tabla 3, por su parte, ofrece un
menú a manera de ejemplo. Como punto de compa-
ración, se apuntan las raciones recomenda-das pa-
ra la madre, con el fin adicional de que se aprecie
la distribución intrafamiliar de los alimentos. Así, el
menú que se muestra puede servir para toda la
familia, siempre y cuando se adecuen las cantida-
des de los alimentos para cubrir las necesidades de
cada uno de los miembros.
Para diseñar la dieta, el equipo de salud deberá
basarse en todo momento en las características de
la dieta correcta (ver el capítulo Los alimentos y
la dieta), pero además es menester que considere
la disponibilidad, la aceptación y el precio de los
alimentos en cada caso, así como los hábitos y cos-
tumbres alimentarios de los consumidores.
Existen algunas recomendaciones nutrimen-
tales que son motivo de revisión o controversia.
A continuación se comentan algunos casos.
Fibra
La escasez de alimentos ricos en fibra en
la dieta puede contribuir al estreñimiento –
problema muy común entre la población infan-
til–, a deficiencias nutrimentales y a unau-
mento en el riesgo de sufrir obesidad y otras
enfermedades. 8 Recientemente la Fundación
Estadounidense para la Salud recomendó que
el consumo de fibra de los niños mayores de
dos años sea de la edad más cinco gramos al
día. De esta manera, se aumenta poco a poco
la cantidad de fibra hasta llegar a los 25 a 35
gramos por día, que es la recomendación para
los adultos después de los 20 años. Esta reco-
mendación es muy similar a la que ha emitido la
Academia Americana de Pediatría: 0.5 gra-
mos de fibra por kilogramo de peso corporal
hasta los 10 años, pero menor para adoles-
centes. La ingestión que se obtiene por la
fórmula Edad + 5 representa el consumo más
bajo que puede proporcionar beneficios en
cuanto a la eliminación regular de las heces
sin comprometer el balance de nutrimentos
inorgánicos o el aporte de energía.
El consu mo e xces iv o de f ibra puede r e-
ducir la ingestión de energía ya que los alimen-
tos que la contienen tienden a ser voluminosos
y a tener baja densidad energética. La pérdida
de energía por las heces se puede incremen-
tar al reducirse el tiempo de tránsito intesti-
nal, dado que disminuye el tiempo para digerir
y absorber los nutrimentos. La fibra también
llega a menguar la biodisponibilidad de cier-
tos nutrimentos inorgánicos. Los efectos
antes mencionados pueden representar un
peligro para niños con consumos marginales,
desnutridos o con dietas vegetarianas inadecua-
das. De ahí la importancia de que el consumo de
fibra se mantenga dentro de los límites suge-
ridos. La recomendación debe cubrirse a
través de la ingestión de frutas, verduras, legu-
minosas, cereales y sus derivados —como la tor-
tilla—, además de suficientes líqui-dos, como
parte de una dieta correcta.
Lípidos
En los últimos años de la década de los ochen-
ta, diversos organismos publicaron recomenda-
ciones sobre el consumo de lípidos para los
niños mayores de dos años. Esto se debió a
que se había acumulado evidencia sobre la rela-
ción entre este componente dietético y las en-
fermedades crónicas degenerativas en la edad
adulta. Dado que aún se desconoce el porcen-
taje de ingestión de lípidos necesario para un
crecimiento y un desarrollo adecuados y que
a la vez reduzca el riesgo de ateroesclerosis, 9
el Comité de Nutrición de la Academia Ameri-
cana de Pediatría y la Asocia-ción Americana
de Dietéticas ° ,11 elaboró recomendaciones para
los niños mayores de dos años. De acuerdo con
ellas,
los infantes deben adoptar gradualmente
una dieta que a los cinco años de edad tenga
menos de 300 miligramos de colesterol por día y
del total de la energía menos de 10 por ciento
provenga de ácidos grasos saturados; además
los lípidos totales a través de varios días no
deben superar 30 por ciento de la energía total
de la dieta.
Algunos estudios advierten que los lípidos
totales en las dietas de niños y adolescentes
no deben estar por debajo de 30 por ciento
de la energía total, ya que una cantidad menor
puede producir falla en el crecimiento.12 Des-
pués de una revisión de la evidencia dispo-
nible, el Comité de Nutrición de la Asocia-
ción Americana del Corazón determinó en
1997 que las recomendaciones son seguras
para la mayoría de los niños. 13 Cabe recordar
que son seguras siempre y cuando la dieta
proporcione la energía necesaria a través de
una variedad de alimentos de los diferentes
grupos.
Calcio
La actual ingestión diaria sugerida de cal-
cio: 800 miligramos al día para los niños de
entre cuatro y ocho años y 1300 miligramos
diarios de los nueve a los 18 años, excede la
recomendación dietética de Estados Unidos en
1997. 14 Este incremento se debe a que se ha
acumulado cada vez más evidencia que indi-
ca que se requiere un consumo mayor de este
nutrimento inorgánico para alcanzar el pico máxi-
mo de densidad ósea programada genética-
mente. El pico es determinante de la masa
ósea en etapas avanzadas de la vida, de mane-
ra que su incremento debe disminuir el riesgo
de fracturas osteoporóticas. Los estudios su-
gieren que para beneficiar la salud ósea de los
niños se requiere una ingestión de cuando
menos 1300 miligramos y cercana a los 1500
miligramos diarios, 15 como lo recomiendan los
Institutos Nacionales de Salud de Estados
Unidos. Varias investigaciones retrospecti-
vas muestran que los sujetos con mayor densi-
dad ósea en edades avanzadas son aquellos que
durante su niñez tuvieron consumos de calcio
más elevados.18,17 Un beneficio adicional del con-
sumo adecuado de calcio es que contribuye a
que los niños tengan una menor tensión sistóli-
ca.78
Es importante mencionar que en la prácti-
ca resulta difícil cubrir las necesidades de
calcio si no se incluyen lácteos en la dieta, 19
ya que para obtener 250 miligramos de calcio
es necesario consumir aproximadamente una taza
de leche o yogur, 30 gramos de queso, 15 gra-
mos de charales u ocho tortillas de maíz.
ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN DEL ESCOLAR
Características físicas y de crecimiento
A la etapa escolar de los niños se le ha denomi-
nado periodo de crecimiento latente porque du-
rante ella son muy estables las tasas de creci-
miento somático y los cambios corporales se
efectúan de una manera gradual. En este
periodo se acentúa el dimorfismo sexual y son
evidentes las modificaciones en la composición
corporal; se almacenan recursos en prepara-
ción para el segundo brote de crecimiento y los
índices de crecimiento varían de manera significa-
tiva.
En esta etapa, que va de los seis a los 10 u
11 años de edad, los incrementos en el peso y
la estatura se mantienen constantes. Confor-
me aumenta la edad, las mujeres van teniendo
mayores incrementos que los hombres en el
peso y la estatura.
A los seis años prácticamente no hay dife-
rencias en el peso y la estatura entre los niños
y las niñas. Es a los 10 años cuando empiezan
a ser notorias esas diferencias. Ya para los
11 años, la estatura y el peso promedio de
las niñas son mayores que los de los niños en
1.5 centímetros y 1.7 kilogramos, respectivamen-
te.20
Estos cambios hacen evidente la madura-
ción más temprana de las niñas. En ellas, la ve-
locidad máxima de crecimiento se da a los 11
años, mientras que en los varones ocurre alre-
dedor de los 13 años. Por lo tanto, se puede
afirmar que las mujeres crecen más rápido
durante menos tiempo, en tanto que los hom-
bres crecen a menor velocidad durante más
tiempo. Por otro lado, la individualidad del
índice de crecimiento se vuelve muy notoria en
unas y otros conforme avanza la etapa escolar.
En las áreas grasa y muscular, las dife-
rencias por sexo son notables y se evidencian
en el área total del brazo.1 En las niñas ocurre
un brote de crecimiento entre los seis y los
nueve años, que se debe a un aumento de gra-
sa. En el área muscular experimentan un in-
cremento menor entre los nueve y medio y los
12 años, que después decrece. En los varones,
por su parte, el brote se da entre los siete y los
12 años y se debe también al aumento de grasa.
Más adelante se producirá un segundo
brote, que en las mujeres acontece después
de la etapa escolar, gracias a un nuevo au-
mento de grasa, y en los hombres ocu-rre alre-
dedor de los 12 años y se debe a un incremento
del área muscular acompañado de un balan-
ce negativo de grasa. En esta etapa, el incre-
mento en la longitud de los miembros inferio-
res tiende a ser mayor que el incremento en
la longitud del tronco. Esto se hace más evi-
dente hacia el final de este periodo.
Es conveniente que los padres conozcan
estos cambios para que propicien en sus hijos
el desarrollo de una imagen corporal positiva,
acorde con su herencia y crecimiento.
En cuanto al desarrollo dental, cabe señalar
que la dentición permanente empieza a apare-
cer alrededor de los seis años. Los incisivos
brotan entre los seis y los ocho años; el pri-
mer molar a los seis; los caninos entre los nueve
y los 12; los primeros y segundos premolares
entre los 10 y los 11 años, y los segundos mo-
lares después de la edad escolar. En este pe-
riodo es muy elevada la frecuencia de caries,
por lo que resulta necesario adoptar medidas
preventivas (consultar el apartado sobre caries en
este mismo capítulo, así como el capítulo Salud
dental y nutrición).
Recomendaciones nutrimentales
Tanto para niñas como para niños de siete
a 10 años de edad, la recomendación de energía
es de alrededor de 70 kilocalorías diarias por kilo-
gramo, y la de proteínas, de 28 gramos al día.
Conviene recordar que las necesidades de
energía varían de un niño a otro, de acuerdo
con su propio ritmo de crecimiento, actividad
física y tamaño corp o r a l . P o r e l l o , d e b e
t e n e r s e p r e s e n t e q u e l a s recomendacio-
nes sirven solamente como referencias.
TABLA 4. Recomendaciones aproximadas de logo y, en general, de los miembros del equipo
energía para escolares de salud.
EDAD PESO ESTATURA APORTE ENERGÉTICO
años kg cm kcal/día kcal/kg/día Así como las recomendaciones nutrimen-
tales responden a las preguntas: qué comer,
6 19.5 115 1640 84
la conducta alimentaria obedece a otro cuestio-
7 22.9 122 1832 80
namiento: cómo comer.
8 25.6 128 1890 74
9 28.7 133 1950 68 En nuestra cultura, por lo general la madre -o,
10 32.4 138 2140 66 en su ausencia, familiares, guarderías, etcéte-
ra- es la encargada del cuidado del niño. Es
Los pesos y tallas son un promedio y fueron tomados de los emitidos po
ella quien decide qué va a comer el pequeño;
el Centro Nacional de Encuestas de Salud de Estados Unidos (NCHS)
cómo, cuándo y dónde lo hará. Hacia ella,
entonces -o hacia el responsable del cuidado
Cuando se consume una dieta variada que
del niño-, se debe dirigir la orientación para brin-
satisface las necesidades de energía, por lo
darle elementos que le permitan desempeñar de
general se cubren las necesidades de todos
mejor manera la tarea que ya realiza. La opinión
los demás nutrimentos. En la tabla 4 apare-
de los integrantes del equipo de salud suele
cen las recomendaciones de energía para es-
tener una gran influencia sobre la madre; convie-
colares de diferentes edades. Las estaturas y
ne aprovechar esta circunstancia para pro-
los pesos utilizados fueron tomados de los
piciar que establezca una relación alimentaria
emitidos por el Centro Nacional de Encuestas
benéfica con su hijo.
de Salud de Estados Unidos en el año 2000.'
La relación alimentaria es un proceso inter-
La tabla 5 indica las raciones de cada gru-
activo en el que participan la madre -o
po de alimentos que deben ingerir los esco-
quien la sustituya- y el niño, y se conforma
lares para cubrir el aporte energético requerido
con todas aquellas interacciones que suceden
en cada etapa.
en torno a la alimentación: selección, com-
CONDUCTA ALIMENTARIA pra, ingestión, actitudes y comportamien-
La conducta alimentaria de cada niño se tos. 2 0 Una buena nutrición depende de una
deriva de sus propias características físicas, so- relación alimentaria positiva. Muchos de los
ciales y psicológicas. problemas alimentarios tienen su origen en
En las etapas prescolar y escolar se forman etapas tempranas de la vida y se pueden pre-
los hábitos y actitudes que predominarán a lo venir. Se deben, por lo general, a una rela-
largo de toda la cuada del médico, el nutrió- ción deficiente entre el niño y la persona que se

TABLA 5. Raciones necesarias de cada grupo de alimentos para cubrir las recomendaciones diarias de
energía de los escolares
encarga de su alimentación.
Al inicio de la década de los ochenta, Birch y
sus colaboradores observaron que las madres
de niños obesos respondían de manera in-
apropiada a las señales alim e n t a r i a s d e s u s
h i j o s ; p or ej e m pl o , t e ní a n m e n o s comuni-
cación verbal con ellos y ambos comían más
y a un ritmo más rápido. Estas conductas
sugieren que para los niños obesos y sus ma-
dres las comidas tienen significados diferen-
tes que para los chicos de peso adecuado y
sus madres. Para estos últimos, las horas de
la comida, además de un momento para ingerir
alimentos, son una oportunidad para la inter-
acción. 21 Por otra parte, Pollitt y Wirtz sugieren
que en los casos en que existe un crecimiento
anormalmente insuficiente, se preste atención
a la conducta alimentaria, pues en su opi-
nión parte del problema puede residir allí.22
Una relación alimentaria sana apoya el
desarrollo del niño y contribuye a que forme
actitudes positivas con respecto a su persona
y al mundo que lo rodea; lo ayuda a que
aprenda a discriminar las señales alimenta-
rias y a responder de manera apropiada a
ellas, a que consuma una dieta correcta y a
regular en forma conveniente la cantidad de
alimentos que ingiere. La relación alimentaria
alberga un gran potencial para prevenir y
tratar los problemas nutricios.
Ellyn Satter, nutrióloga y terapeuta fami-
liar dedicada a la consulta clínica desde
hace más de 30 años, ha encontrado que
para lograr una relación alimentaria positiva
es conveniente una división de responsabili-
dades, que se resume así:23
Los encargados (padres, equipo de salud, ma-
estros) son responsables de qué alimentos
ofrecen a los niños y cómo los ofrecen.
Los niños son responsables de cuánto comen.
Más aún, son responsables de comer o de no
hacerlo.
Conducta alimentaria del prescolar
Esta regla básica: los encargados qué, los
niños cuánto,24 es válida en todos los casos,
aunque requiere ciertos ajustes de acuerdo con
la edad de los pequeños. En el caso de los prees-
colares esta regla se desglosa en la tabla 6.
A grandes rasgos, se puede afirmar que pa-
ra el niño de uno a tres años, una relación
alimentaria adecuada es aquella que ofrece
libertad y apoyo para favorecer su auto-
nomía y marca límites claros que le den se-
guridad. Entre los tres y los seis años, la
conducta alimentaria le debe dar la oportu-
nidad de desarrollar habilidades para ali-
mentarse, aceptar una variedad de alimentos
y socializar en torno a la comida.
Corresponde a los médicos, nutriólogos, dietis-
tas, enfermeras, maestros y personal afín,
brindar información a los padres de familia
acerca de las actitudes que pueden esperar en
las diferentes edades, así como crear concien-
cia sobre la necesidad de que la persona en-
cargada de la alimentación del niño confíe en
la información que proviene del pequeño. Si se
exige un comportamiento para el cual todavía
no existe la madurez necesaria, se corre el
riesgo de comprometer la salud física y mental del
TABLA 6. Responsabilidades en la ali-
mentación del prescolar
LOS ENCARGADOS SON RESPONSABLES DE:
• Seleccionar y comprar los alimentos
• Preparar y ofrecer las comidas
• Regular el horario de las comidas
• Ofrecer los alimentos de manera que el
niño pueda manejarlos
• Facilitar métodos de alimentación que el
niño logre dominar
• Hacer agradables las horas de las comidas
• Apoyar al niño para que participe en las
comidas familiares
• Propiciar que el niño esté atento a su alimen-
tación
• Establecer ciertas reglas de comportamiento
en la mesa
• Determinar el o los lugares donde se come
• Verificar que no existan problemas de sa-
lud que interfie-ran con el apetito o la ali-
mentación
LOS ENCARGADOS NO SON RESPONSABLES DE:
• Decidir qué cantidad come el niño
• Decidir si el niño come o no
• Cómo se transforma el cuerpo del niño
Fuente: Satter (23) y Satter(24)
menor. De la misma manera, al pedirle me-
nos de lo que ya está en capacidad de ofrecer,
se interfiere con el desarrollo de su confianza
básica, su autonomía y su autoestima. En
cambio, si se conocen sus necesidades, capa-
cidades e interes e s , se r á p os i b le br i n dar l e
u n a m e j or a se s or í a q u e promueva su salud
física, emocional y social.
Para lograr una relación alimentaria
benéfica se deben considerar los siguientes pun-
tos:
Horarios y comidas en familia
Cuando el niño tiene alrededor de un año,
se debe integrar a la comida familiar. Para
entonces ya no come a libre demanda y se
puede adaptar al ritmo de vida de la familia.
Su capacidad gástrica es reducida y su activi-
dad física constante, de modo que las comidas
pequeñas y frecuentes se adaptan mejor a
sus necesidades. Así, por lo general conviene
que ingiera tres comidas mayores (desa-yuno,
comida y cena) y dos colaciones (a media ma-
ñana y a media tarde). La ventaja de que el
pequeño se acostumbre a tener un horario de
comidas en lugar de comer a cualquier hora de
manera desordenada, reside en que aprende a
sentir hambre y a saciarla y, en consecuencia,
a regular su ingestión.
En el núcleo familiar, el pequeño tiene sus pri-
meras experiencias de socialización en torno a las
comidas; experimenta con nuevos alimentos y
aprende cómo debe comportarse. En otras pa-
labras, las comidas familiares desem-peñan
un papel decisivo en la transmisión de hábi-
tos y costumbres, a la vez que otorgan al niño
seguridad y sentido de pertenencia a su familia y
su grupo social.
El estilo de vida actual, en especial en
las zonas urbanas, dificulta que se lleven a
cabo comidas familiares. Pese a ello, es impor-
tante procurar que todos los miem-bros de la
familia se reúnan para comer con la mayor
asi-duidad posible, cuando menos una vez
por semana o en alguna de las comidas del
día. Como se indica con tino en las Guías de
alimentación para Venezuela: "Si el acto de
comer es una satisfacción material, hacerlo en
familia es una satisfacción espiritual".25
Técnicas de alimentación
Así como existen un momento y un modo
de introducir los alimentos en la dieta del
bebé, también hay una técnica para ofrecer los
alimentos al prescolar, basada en sus capacidades
y habilidades.
El niño de uno a seis años centra su interés
en socia-lizar más que en alimentarse. En ocasio-
nes se encuentra tan absorto con el juego que se
olvida de comer, lo que aunado al apetito esca-
so propio de esta edad, origina problemas.
Para evitarlos, es necesario preparar al pe-
queño para la hora de la comida, permitiendo
que se tome un tiempo de transición para sose-
garse y descansar. Esto hará que se pre-sente a
la mesa con mayor disposición. En caso de
que el niño no tenga hambre, se debe respe-
tar su inapetencia, pero aun así deberá sen-
tarse a la mesa y compartir ese momento con
la familia. Suele ocurrir que después de unos mi-
nutos, al serenarse, el niño descubre que sí tiene
apetito.
A este pequeño explorador se le debe presentar
una variedad de alimentos que pueda ver,
tocar, oler, oír y saborear (en especial cuando
son nuevos para él). Esto le permitirá des-
arrollar sus sentidos y adquirir un conoci-
miento más amplio de su mundo. A la vez,
en estas circunstancias es más probable que
el niño acepte de buen grado los alimentos.
La masticación merece atención especial,
ya que es el primer paso para una buena degus-
tación, digestión y aprovechamiento de los ali-
mentos. Una masticación adecuada es la que
convierte al alimento en puré o papilla. Con-
forme brotan los dientes y el niño adquiere
mayor habilidad neuromotora, se debe au-
mentar la consistencia de sus alimentos,
(colados, molidos, picados, 26 en trozos, con
cáscara y de consistencia firme). Algunas
veces la digestión es incompleta y se llegan a
encontrar pequeños trozos de fruta o verdura
en la materia fecal. Si esto no causa diarrea,
no se le debe prestar atención: el niño pue-
de continuar alimentándose con trocitos de comi-
da.
Para realizar de manera adecuada la de-
gustación, la masticación y la deglución de
los alimentos, el niño requiere, desde el pun-
to de vista fisiológico, de un tiempo considera-
blemente mayor que el adulto. Según datos pro-
porcionados por Ramos-Tercero, mientras un
adulto deglute de 15 a 20 mililitros de agua
en cada ocasión, un niño de 15 a 40 meses de
edad no puede deglutir más de cinco mililitros
cada vez.27 Por ello es necesario que ingiera
bocados pequeños y que se respete su parti-
cular ritmo para comer. Cabe recalcar que el
respeto es un ingrediente indispensable para
que el niño aprenda a regular su consumo de
alimentos.
Además de la escasez de apetito propia
de esta edad (debida a la desaceleración del
ritmo de crecimiento), se deben esperar va-
riaciones en él. Por lo general, estas fluctua-
ciones se autolimitan y no representan pro-
blema, siempre y cuando el pequeño esté sa-
no, activo y crezca y se desarrolle de manera
adecuada.
Introducción de nuevos alimentos
La mayoría de los pasos para la ablacta-
ción que se mencionan en el capítulo anterior –
Nutrición en el primer año de la vida– son útiles
también para la edad prescolar. Si se ofrecen
los alimentos conforme al esquema de ablac-
ta-ción que se sugiere, será más fácil que el
niño acepte nuevos alimentos.
Aunque lo s pe qu e ño s t ien e n pr e dis po -
si ci ón a rechazar los alimentos o platillos
nuevos o en preparaciones novedosas
(neofobia), esta reacción se puede modifi-car.
Para ello, es importante saber que este rechazo
inicial se debe a que los niños perciben que
la ingestión de los alimentos que no conocen
puede implicar un riesgo y el miedo natural
que sienten hacia lo extraño los hace acer--
carse a esos objetos nuevos con extrema pre-
caución. Esta reacción es fuente de preocu-
pación para los encargados de la alimenta-
ción de los niños, ya que la ven como refle-jo
de un disgusto permanente e inmutable. Sin
embargo, la experiencia y la investigación
demuestran que con la exposición repetida
muchos de los alimentos serán acep-tados; 28
quizá el niño se niegue a probar el alimento
nuevo la primera vez que se le ofrece, pero confor-
me aumente la exposición al alimento y éste se
vuelva familiar, se incrementarán también las
probabilidades de que el chico lo pruebe y le
guste.29
Además, hay que recordar que la natura-
leza del niño lo estimula a desarrollar su
autonomía y cualquier imposición será un
atentado contra ella. En consecuencia, se ne-
gará a probar el nuevo alimento, no por el
alimento en sí, sino como una manera de reafir-
marse.
A continuación se indican varias estrate-
gias para promover que el niño acepte ali-
mentos nuevos y, en consecuencia, tenga una
dieta variada.
• Facilitar que el niño tenga varias oportuni-
dades de probar los alimentos nuevos. Se ha
estimado que por lo general se requiere un míni-
mo de ocho a 10 exposiciones a los alimentos
nuevos para que los niños los acepten, y que
se produce mayor aprobación después de 12 a
15 ocasiones 28,30
• Observar en qué momento del día el niño
está más dispuesto a probar un alimento nuevo.
• Ofrecerle el alimento cuando tenga ham-
bre, pero no demasiada, pues un niño hambrien-
to se vuelve intolerante.
• Darle el nuevo alimento junto con otros
alimentos que ya conoce.
• Servirle una porción pequeña del nuevo
alimento.
• Considerar que no es suficiente que el niño
mire y huela los alimentos; sólo cuando los
prueba se producirá mayor aceptación 31
• Usar los alimentos en contextos positi-
vos, ya que esto potencia la aceptación y la
preferencia. 32 En contraste, el contexto nega-
tivo -como hacer que un niño consuma un
alimento para poder acceder a otro alimento
o a alguna actividad atractiva- produce una
declinación en la aprobación.33
• Dar por hecho que el niño va a probar el
alimento; no titubear ni mostrarse a la expec-
tativa.
• Ofrecerle el alimento, no forzarlo a que lo
pruebe. El niño de esta edad es perfectamente
capaz de distinguir cuándo se le está tratan-
do de forzar, por más sutil que esto se haga (no
importa si es por medio de ruego, súplica, chanta-
je, premio o castigo).
Preferencia, selección y consumo de alimentos
Los patrones de preferencia, selección y
consumo de alimentos son únicos para cada
niño y dependen de varios factores, algunos
innatos y otros aprendidos. Entre los pri-meros
está la predilección por alimentos dulces -que es
universal-39 y salados, así como el rechazo por los
sabores amargos y ácidos. 35 Los niños no ne-
cesitan aprender el gusto por los alimentos
dulces y salados, pero en los ali-mentos en
los que predominan otros sabores, las prefe-
r e nci as de p e nd e n de l co nt e xt o y las c on -
secue ncia s posteriores a su ingestión.34
La selección y el consumo de alimentos por
parte de los preescolares dependen en gran
medida de la influencia que ejercen los hábitos
y preferencias de otros niños, como lo muestra
el estudio de Birch que se comenta ense-
gui-da. 3 6 Se reunió a un grupo de niños y
se les pidió que determinaran su grado de
preferencia con respecto a diversas verdu-
ras. Posteriormente se les sentó a comer con
pequeños que tuvieran predilecciones opues-
tas; por ejemplo, a un niño que prefería la ver-
dura A se le ponía a comer con tres o cuatro
compañeros que tenían gusto por otro tipo de
verdura. A todos se les ofreció una variedad
completa de verduras y se les pidió que esco-
gieran una. Los niños objetivo mostraron
cambios significativos: el primer día eligieron
su alimento favorito; sin embargo, para el
cuarto día lo dejaron de lado y optaron por el
ali-mento preferido de los demás niños.
Además, mantuvier on es t a nueva c onducta
incluso e n a use nci a de s us compañeros. Se
observó que los menores de tres años son más
influenciables que los preescolares mayores.
De acuerdo con la misma investigadora, au-
mentar la familiaridad con los alimentos 37 y
presentarlos en situaciones positivas, son es-
trategias que permiten grandes cambios en
las preferencias de los preescolares de menor
edad en comparación con los mayores.
Se ha encontrado que la predilección que
manifies-tan los preescolares hacia los ali-
mentos es un buen predictor de su consumo,
situación que difiere de la de los adultos,
quienes aunque prefieran un alimento pueden
no ingerirlo. En los niños, la proclividad
hacia un alimento está determinada principal-
mente por dos dimensiones: en primer térmi-
no, la familiaridad, y en segundo, la dulzura,
si bien hay matices de acuerdo con la edad 37
Aunque se sabe que la preferencia por
ciertos alimentos puede tener un componente
genético,38 las influencías predominantes están
determinadas por la cultura. Por ejemplo, los
niños adquieren gusto por alimentos con alta
densidad energética a través de condiciona-
mientos asociativos. 39 Cuando los alimentos
ricos en lípidos están dispo-nibles todo el
tiempo, es fácil que se consuman con fre-
cuencia, por lo que se vuelven familiares y
por lo tanto tienen más probabilidades de ser
aprobados. Además, la asociación sistemática
de dichos alimentos con contextos sociales po-
sitivos (fiestas, premios, regalos, recreo, vaca-
cio-nes, diversión) incrementa su preferencia.
Se ha observado que si bien los niños in-
gieren más cantidad de sus alimentos favori-
tos, el consumo también está influido por la
densidad energética. Desde pequeños, los ni-
ños tienen la capacidad de regular el volu-
men que ingieren como respuesta a la densi-
dad energética de la dieta. El consumo de
energía en las comidas aisladas puede ser
errático; sin embargo, la ingestión a lo largo
de 24 horas suele estar bien regulada. 4 ° Tam-
bién existe evi-dencia de que los niños ajustan
su ingestión de energía en respuesta a la consu-
mida en la comida anterior 41
Por otra parte, el control excesivo de los
padres sobre el consumo de los alimentos ri-
cos en lípidos o con gran densidad energética
puede potenciar la preferencia por ellos y li-
mitar la aceptación de una variedad de ali-
mentos, además de interferir con la regulación
del consumo de e nerg ía a través de alt erar
la res puest a de las señales internas de hambre
y saciedad.
Presentación de los alimentos y métodos de ali-
mentación
Las siguientes recomendaciones están enca-
minadas a lograr una mayor aceptación de los
alimentos y un mejor dominio de las técnicas de
alimentación por parte del prescolar:
TABLA 7. Estrategias para prevenir la as-
fix ia por alimentos
LA PERSONA
Los niños menores de tres años son el
grupo que corre mayor riesgo de que un
alimento obstruya sus vías aéreas, pues su
habilidad para tragar y masticar aún es li-
mitada y no tienen facilidad para toser y expul-
sar la obstrucción
Estrategias: Ayudar al niño al desarrollo paula-
tino de sus habilidades para alimentarse.
Mantener una estrecha vigilancia durante las
horas de las comidas.
LOS ALIMENTOS
Los alimentos que implican mayor riesgo son
los que tienen las siguientes características:
pequeños, delgados, redondos, cilíndricos u
ovalados, suaves, resbalosos o bien de con-
sistencia firme que se resisten a la mastica-
ción y que, de manera inadvertida, pueden
deslizarse y pasar a la faringe. Entre los
más comunes están: cacahuates, palomi--
tas, uvas, aceitunas, zanahorias crudas,
nueces, caramelos, salchichas y gomitas
Estrategias: Procurar que los menores de
tres años no ingieran los alimentos citados.
Reducir el riesgo modificando el tamaño de
los bocados y la textura de los alimentos
(cortar las salchichas en pedazos peque-
ños, cocer las zanahorias, etcétera)
EL MEDIO AMBIENTE
Las distracciones mientras se mastica la comida,
la falta de supervisión por parte de los adul-
tos, comer mientras se está acostado o
corriendo, gritar o reírse a carcajadas
cuando se mastica un bocado, son prácticas
riesgosas
Estrategias: Propiciar un ambiente tranquilo
para la comida y vigilar que los niños siempre
coman sentados, nunca acostados o mientras
realizan alguna otra actividad
Adaptada de Harris42
• Ofrecer al niño pequeño la misma comida
que consume toda la familia.
• Destinar suficiente tiempo a la comida,
con el fin de tomar los alimentos en un am-
biente de tranquilidad.
• Ayudar al niño a cortar trozos del tamaño de
un bocado, cuando todavía no es capaz de
hacerlo por sí solo.
• Ofrecerle raciones pequeñas para que el ni-
ño pida más si así lo desea.
• Servir los alimentos a la temperatura am-
biente.
• Preparar alimentos que el niño pueda tomar
con las manos.
• Variar las texturas de los alimentos que
se le ofrecen: suave, firme, jugosa. Aumentar
la dureza de los alimentos conforme se incre-
mente la habilidad masticatoria del niño.
• Combinar colores para hacer más atractiva
la comida. Las frutas y las verduras son de
gran ayuda para este propósito.
• Ser tolerante ante ciertos caprichos; por
ejemplo, cuando el niño rechaza un alimento
que entró en contacto con otro (el caldo de
los frijoles mojó el arroz) o se niega a comer
un emparedado que ha sido cortado en mi-
tades y lo acepta cuando está cortado en
cuartos.
• Preparar las sopas lo suficientemente es-
pesas para usar cuchara o lo suficientemente
líquidas para que se puedan beber.
• Dar una presentación sencilla a los ali-
mentos. Poner por separado las salsas y los
caldillos; usar pocos condimentos. Por lo ge-
neral a los niños les gustan los sabores delica-
dos.
• Dar a las verduras presentaciones atractivas
para facilitar su aceptación. Una forma de
lograrlo es servirlas crudas o cocerlas sólo
ligeramente y con poca agua para que no
pierdan su textura crujiente y su color brillan-
te.
• Utilizar cubiertos y vajillas de material y ta-
maño adecuados para el niño, de manera
que resulten seguros y fáciles de usar. Por
TABLA 8. Habilidades y actividades de los niños pequeños en torno a la alimentación
ejemplo, vasos y tazas con la base ancha y
de un diámetro pequeño para que el niño los
rodee con las manos y pueda t om ar los s in
pr oble mas, v a ji ll as i r r ompib le s, c u b i e r t os
c o n l os m a ng o s c or t os y l a s pu n t a s romas,
etcétera.
• Sentar al niño en una silla alta en la que pue-
da apoyar los pies, de manera que se sienta
cómodo, esté a la altura de la mesa y se manten-
ga atento a la comida.
• Prevenir la asfixia por alimentos (tabla 7).42
Desarrollo de habilidades
La alimentación ofrece múltiples oportuni-
dades para que el niño desarrolle habilidades
y aprenda a hacer cosas por sí mismo. En la
tabla 8 se incluyen algunos ejemplos
Conducta alimentaria del escolar
En esta etapa sigue vigente la regla básica
de la de responsabilidades: los encargados
(padres, maestros, equipo de salud, cooperativa
escolar) responsables de qué comida se ofrece
y cómo se hace esto. Los niños, por su parte,
son responsables de cuánto comen y, de hecho,
de comer o no hacerlo.
En la edad escolar es necesario hacer al-
gunos ajustes a esta regla, 24 pues en esta
etapa se suma un objetivo básico, que es lo-
grar una mayor participación del pequeño de
modo que a medida que madure asuma poco a
poco la responsabilidad de su propia alimenta-
ción.
En la edad escolar, el mundo del niño se
amplía y las oportunidades de comer fuera
del ambiente familiar se multiplican (colegio,
calle, amigos). Se expone a dife-rentes ali-
mentos y diversas formas de prepararlos,
con distintos horarios y lugares. El qué comer,
cómo y dónde hacerlo, ahora depende en oca-
siones de una comunidad más extensa que la
familia.
En esta etapa es muy importante propor-
cionar al niño un marco de referencia. Esto
es posible si se observan en la casa las medi-
das que se mencionaron en la sección relativa
al prescolar y se aumenta la participación
del niño en ellas. Al mismo tiempo, se le de-
be ofrecer orientación para que maneje las
comidas fuera de la casa de manera que no
sólo contribuyan a integrar una dieta correc-
ta, sino que además lo ayuden a desenvolver-
se en su mundo.
Cuando el niño llega a la edad escolar es
recomendable que:
•Tenga claro que hay un horario de comidas.
•Sepa que se debe presentar a las comidas.
•Coma en uno o dos lugares designados para ello
y no en cualquier lugar de la casa.
•Sea sociable y se comporte de manera agradable.
•Pueda manejar cada vez mejor los utensilios.
•Acepte la mayoría de los alimentos.
•Decida él mismo cuánto comer.
Horarios y comidas en familia
El horario de las comidas se ajusta a las
actividades familiares y escolares. Cuando
existe un lapso de cinco o más horas entre las
comidas mayores (desayuno, comida y cena),
conviene que los niños tomen una colación
(consultar más adelante el apartado sobre co-
laciones y coope-rativas escolares).
Aunque al final de la etapa escolar el niño
prefiere tomar sus alimentos en compañía de
sus amigos y pierde interés por las comidas
en familia, éstas aún son muy importantes,
pues le proporcionan la seguridad de que
hay comida y de que alguien se ocupa de él.
Además, aumentan las probabilidades de
que consuma una alimentación correcta, que
aprenda a comportarse de acuer-do con lo so-
cialmente aceptado y que asimile los hábitos y
costumbres de la familia y el grupo social al
que pertenece 43,44
Al igual que en la etapa prescolar, el apetito en
esta edad varía mucho; incluso, puede cambiar de
un día para otro o entre una comida y otra. De
cualquier manera, el chico se debe presentar a las
comidas aunque no tenga apetito. Si esta situación
se vuelve frecuente, es necesario verificar que las
colaciones no estén interfiriendo con su apetito
para las comidas mayores. Si así ocurre, se de-
berán preparar colaciones ligeras con predominio
de hidratos de carbono (más que lípidos o pro-
teínas), cuya digestión es más rápida.
Durante los últimos años de la etapa escolar el
apetito mejora debido a que la velocidad de creci-
miento va en aumento, en especial en las mujeres, lo
que facilita la aceptación de la dieta familiar y la
introducción de nuevos ali-mentos.
En ocasiones algún alimento o platillo resulta
desagradable para el niño, y sus padres con tal de
que no se quede sin comer le ofrecen un alimento
alternativo. Esto se debe evitar por las siguientes
razones:24
• De acuerdo con la división de responsabili-
dades, el niño tiene la opción de comer o no comer.
Si se sustituye el alimento con el propósito de que
coma, se elimina la opción de no comer.
• Probar diferentes alimentos y gustar de ellos
es un proceso que requiere cierto tiempo. Si se re-
emplaza el alimento es probable que el niño nunca
se decida a probarlo. En caso de que se rechace
algún alimento o platillo, siempre habrá una
colación o comida posterior para que se repon-
ga.
Aunque el escolar tiene mayor coordina-
ción y es más tranquilo que el prescolar, sus
modales pueden dejar mucho que desear,
sobre todo en opinión de algunos adultos.
Las expectativas a este respecto deben ser
realistas, particularmente en la fase temprana
en la que el niño todavía utiliza los dedos pa-
ra empujar y le cuesta trabajo masticar y tra-
gar alimentos secos o chiclosos, amén de que la
variedad de aliment os que acept a es limi-
tada. Sin embargo, en estos años apren-
derá a gustar de más alimentos, siempre y
cuando no se le fuerce a comerlos.
Comidas rápidas
Como ya se mencionó, en los últimos
años de la etapa escolar el niño pasa más
tiempo fuera de su casa en compañía de sus
compañeros, quienes adquieren una gran
influencia sobre él. Comer con los amigos es una
forma de recreación y sociabilidad importan-
te en esta edad. El grupo define qué alimen-
tos se comen, dónde y cómo se ingieren. Por
lo general están muy influidos por la publici--
dad y tienden a copiar modelos foráneos no
sólo en cuanto a la comida sino también en lo
que respecta a las formas de diversión y al tipo
de imagen corporal deseable.
En este contexto se han popularizado los
lugares de comidas rápidas, que se caracterizan
por tener una disponibilidad permanente y una
decoración atractiva, además de que ofrecen
servicio inmediato y están apoyados por in-
tensas campañas publicitarias.
Por lo general las comidas que se ofrecen
en estos sitios tienden a ser pobres en calcio y
vitamina A y abundantes en sodio y lípidos. 45
También se ha encontrado que su contenido de
azúcar es muy elevado, mientras que el de fibra
y vitamina C es escaso. Cuando las comidas rápi-
das se consumen con moderación y como
parte de una dieta correcta, no ponen en ries-
go el estado de nutrición del niño, pero si se
convierten en parte principal de la dieta, de-
ben ser motivo de preocupación. Otro aspecto a
considerar es el económico: el precio de venta
de este tipo de alimentos es muy elevado con
respecto a su contenido de nutrimentos. El
reto en este renglón es motivar a los niños
para que aprendan a seleccionar una dieta
correcta, sin importar en dónde, con quién o
cuándo coman. Dado que tienden a comer
aquello que está disponible y no requiere prepa-
ración, está en manos de la familia y la escue-
la ofrecer alimentos listos para comerse que
constituyan una buena alternativa y que se
apeguen a sus costumbres y su situación
económica.
Para incrementar la participación del escolar
en su alimentación se requiere, por un lado,
fijar límites y, por otro, pedirle tareas que
pueda realizar. De acuerdo con su edad, pue-
de cooperar en la preparación de sus pro-
pias colaciones con la supervisión de sus pa-
dres (si es menor de ocho años), que irá dis-
minuyendo en la medida que el niño crezca y
adquiera mayor habilidad e independencia.
Mientras más activament e parti ci pe el
escolar, m a yor ser á su a pr endiz a je, al
mi sm o t ie mp o que s e fomentará su creativi-
dad, que tiene un importante desa-rrollo en
esta etapa.46
Conductas alimentarias comunes en el
prescolar y el escolar
El desayuno
Con frecuencia se observa que los niños que
asisten a clases sin haber tomado alimentos
tienden a comportarse apáticos y manifiestan
dificultades para mantener la atención, o
bien son inquietos y molestos, lo que provo-
TABLA 9. Sugerencias para fomentar en los niños la
costumbre de tomar desayuno
• Estar convencidos del beneficio de desayunar para poder
transmitir esa convicción a los niños
• Programar el desayuno con anticipación
• Reservar el tiempo suficiente para preparar y consumir el
desayuno
• Procurar que el desayuno sea variado
• Dejar la mesa puesta desde la noche anterior
• Hacer desayunos sencillos
• Adelantar alguna parte de la preparación desde la víspera
• Utilizar "sobras" de días anteriores y combinarlas con
otros alimentos
• Acostar más temprano al niño
• Despertar al niño un poco antes, para que le dé tiempo de
comer sin prisa
• Desayunar sentados
• Procurar que el niño desayune con la familia o por lo
menos acompañarlo mientras desayuna
TABLA 10. Sugerencias para seleccionar y pre-
parar refrigerios
• Programar. Los refrigerios preparados con prisa o al
azar dan un rápido alivio al apetito pero tienen
pocas probabilidades de contribuir a la buena
alimentación y a la formación de hábitos correctos
• Combinar una variedad de alimentos
• Incluir con frecuencia frutas y verduras crudas, muy
bien lavadas
• Seleccionar alimentos de la estación y adecua-
dos al clima
• Preparar refrigerios diferentes cuando haya cele-
bracion e s; de e ste m odo l os n i ño s se fa m i li a -
ri z a n con su herencia cultural
• Incluir ocasionalmente alimentos para que los
niños c o m p a r ta n c on s u s c o m p a ñe r o s , c om o
p a l om i t a s y cacahuates
ca un pobre desempeño escolar. Varios estudios
han constatado que el desarrollo escolar sufre
un deterioro en aquellos niños que no desayu-
nan, aun cuando estén bien alimentados 47,48
En diferentes estudios sobre los efectos de
los desayunos escolares en el rendimiento de los
niños en el colegio se ha mostrado mejoría en
diversos campos, entre los que des-tacan la lec-
tura, las matemáticas, el vocabulario, la memo-
ria, la discriminación visual y la afluencia verbal
49 Además, la asistencia a los planteles educa-
tivos aumenta significativamente cuando los
niños reciben desayunos escolares.
Diversos estudios han explorado también
los efectos que tiene el desayuno de acuerdo
con el momento en el que se consume. En Israel
se observó que los niños que ingirieron un des-
ayuno escolar 30 minutos antes de las prue-
bas cognitivas tuvieron puntuaciones signifi-
cativa-mente más altas que aquellos que lo
omitieron o lo consum i er o n c o n a n t e r i or i -
d a d . O t r o s i n ve st i g ad o r es h a n identificado
efectos positivos en las pruebas incluso tres
horas después del desayuno."
Se afirma también que los escolares que
desayunan tienen más probabilidades de integrar
una alimentación correcta que aquellos que
suprimen esta primera comida del día.51 Los
datos del Estudio del Corazón de Bogalusa mos-
traron que un alto porcentaje de niños que
omitieron el desayuno o cubrieron ni dos ter-
cios de las recomendaciones de calcio, tiami-
na, hierro, ácido fólico, zinc y vitaminas A y
B6.52
Pese a su importancia, en la actualidad
pocas familias conceden atención a esta pri-
mera comida del día. Entre las razones que
se arguyen para eliminarla están la falta de
apetito, la escasez de tiempo para preparar y
con-sumir el desayuno y, sobre todo, que los ni-
ños prefieren aprovechar el tiempo para dormir
un poco más. 53 Incluso en niveles socioeconó-
micos altos se presenta esta omisión. Si eso
ocurre entre los niños bien alimentados y con
posibilidades económicas, cabe suponer que
la situación sea más seria en estratos de me-
nores recursos económicos o entre aquellos
niños con un consumo marginal de alimen--
tos. Ante este panorama, la pregunta es:
¿cómo estimular el hábito de desayunar? En la
tabla 9 se presentan algunas sugerencias para
fomentar el desayuno.54
Colaciones y cooperativas escolares
Se conoce por colación o refrigerio a una por-
ción de aliment o pr opor cionalm ente más
peq ueña que las comi das mayores.55 La co-
lación desempeña un papel importante en la
alimentación de los preescolares y los escola-
res. La cantidad de alimento en la colación
debe ser suficiente para proveer a los niños la
energía necesaria, pero no tanta que les impida
tener apetito para la siguiente comida.
La colación del niño pequeño suele estar
controlada por los adultos tanto en su casa
como en la estancia infantil, por lo que comerá
aquello que se le dé. Muy distinto es el caso de
TABLA 11. Alimentos recomendables para los
refrigerios
• agua fresca • semillas de girasol
• jugos de frutas • verduras crudas
• jugos de verduras • frutas enteras o en trozo
• leche sola • molletes
• leche con helado • yogur
• leche con frutas • pepitas
• leche con jugos • pinole
• queso • germinados
• tortas y emparedados con • habas secas
distintos rellenos
• ensaladas
• pambazos • coctel de frutas
• croquetas • tortitas de papa o atún
• palomitas
los niños mayores que asisten a la escuela y
lle-van dinero para comprar alimentos en el
recreo o a la salida de clases. En estos casos,
la influencia de la casa disminuye y aumenta la
de los compañeros y la publicidad.
De ac uerdo con la inf ormación obt enida
por la Secretaría de Educación Pública y el
Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología, 70
por ciento de la población que inicia la edu-
cación formal en el Distrito Federal lleva
algún alimento para consumir a la hora del re-
creo y 80 por ciento adquiere cada día por lo me-
nos un producto de la cooperativa escolar. El
mismo estudio informa que 16.4 por ciento y
5.4 por ciento de los escolares del turno matu-
tino y vespertino, respectivamente, asiste a la es-
cuela sin antes probar alimento alguno. Estos
datos dan una idea de la importancia que tie-
ne el consumo en la escuela. De hecho, para
un elevado porcentaje de niños la colación
del recreo sustituye a una de las comidas mayo-
res.56
En múltiples ocasiones los alimentos que
se expenden en las escuelas distan de ser los
más indicados para lograr una dieta correcta;
la variedad es muy limitada y con frecuencia
las condiciones de higiene poco satisfactorias.
Por todo esto, conviene recordar los dos objetivos
primordiales que debe cumplir todo servicio de
alimentación en una institución educativa, en
especial si atiende niños:
• Ofrecer la posibilidad de que los usuarios
cubran sus necesidades nutricias correspon-
dientes al tiempo que permanecen en la institu-
ción.
• Educar, formar hábitos y actitudes positi-
vos con respecto a la alimentación y a los alimen-
tos.
A la luz de estas consideraciones, es evi-
dente que las cooperativas escolares no son
sólo lugares donde se presta un servicio ali-
mentario, sino también sitios de aprendizaje
que complementan una educación integral.
Así se cumpliría también con la "finalidad
eminentemente educativa" que marca en
México el Reglamento de Cooperativas Escola-
res.57
La cooperativa debe formar parte del
programa educativo en materia de alimenta-
ción y ser congruente con él, ya que es allí
donde se llevan a efecto las enseñanzas del pro-
grama. Pocas materias afectan de manera tan di-
recta la salud de los niños como el aprendiza-
je de hábitos alimentarios a través de las co-
operativas escolares. La escuela se convierte
así en un lugar donde el niño adquie-re y pone
en práctica conocimientos, hábitos y actitudes
alimentarios adecuados con respecto a la ali-
mentación. En la tabla 10 se enlistan varias
sugerencias para seleccionar y preparar refri-
gerios y en la tabla 11 se indican algunos de
la gran variedad de alimentos recomenda-
bles para estas comidas.58
Golosinas, botanas y refrescos
Prolifera en el mercado una amplia varie-
dad de comestibles cuyo precio es despropor-
cionado con respecto a su aporte de nutri-
mentos. 5 9 Entre ellos se encuentran las bo-
tanas, los refrescos, las golosinas, los polvos
azucarados o salados y los pastelillos industriali-
zados.
El consumo de estos productos se ha ele-
vado en forma notoria debido al gran desplie-
gue publicitario que los respalda y a que
están disponibles casi en cualquier lugar.
Además, se les suele emplear de manera
errónea como premios o para entretener a los
niños. Cabe recordar que su consumo fre-
cuente puede atentar contra la salud bucal,
desplazar la ingestión de otros alimentos y
deteriorar el presupuesto familiar.
Por las razones anteriores, es conveniente
restringir su consumo. Pero esto no significa eli-
minarlo, cosa que además de imposible resulta
innecesaria. Si se priva al niño de los pro-
ductos que comen sus compañeros, esos ali-
mentos se volverán muy importantes para
él y los deseará aún más. Lo mejor es que este
tipo de comestibles se incluyan en su alimen-
tación de manera ocasional, sin darles mayor
importancia.
HÁBITOS DE HIGIENE
En cuanto a la higiene de preescolares y
escolares, se deben promover los siguientes
hábitos:
Lavarse las manos siempre antes de comer
y des-pués de ir al baño. Para el prescolar, el TABLA 13. Relacion entre la intensidad de la infec-
aprendizaje de este hábito puede resultar muy ción por parásitos ganchosos y concentraciones
importante, ya que el niño en esa etapa tiene de hemoglobina en escolares de Nepal y Zanzíbar
la capacidad de seguir reglas, gusta de los ri-
tuales y disfruta del contacto con el agua. El
escolar, por su parte, cooperará con más agra-
do si se le explica la rela-ción entre la falta de
higiene y la enfermedad.
Cepillarse los dientes. Es primordial ense-
ñar a los niños a remover la placa dentobacte-
riana de las super-ficies dentales para evitar
daños a los dientes. Durante los tres primeros
años de edad, los padres de familia deben
realizar el cepillado porque los niños no tie-
nen la habili-dad necesaria para hacerlo so-
los. Después, es convenien-te supervisarlos
hasta los siete años o un poco más tarde.
Se sugiere que además del uso de una pas-
ta fluora-da en pequeña cantidad, los niños
tengan acceso a un espe-jo a su altura. De prefe-
rencia se deben cepillar los dientes después de
cada comida; en caso de que esto no sea po-
Se recomienda el empleo de fluoruro en la
si-ble, se recomienda que se enjuaguen la boca
medida que lo indique el odontopediatra. El
con agua sola.
uso de tabletas reveladoras de placa bacte-
Por la noche siempre se deben lavar los riana es muy útil, ya que así los niños cons-
dientes antes de irse a dormir, pues se inicia tatan la presencia de esta placa y pueden eli-
un periodo en el que los mecanismos bucales de mi-narla con facilidad (ver el capítulo Salud dental
protección (salivación y movimientos de lengua y y nutrición).
carrillos) están en reposo y por ende se incre-
3. Desarrollar hábitos regulares de defecación.
menta el riesgo de que se produzca la caries.6°
El aprendizaje del control de esfínteres no
Lo importante es que el prescolar adquiera sólo enseña un hábito de higiene, sino tam-
el hábito de cepillarse los dientes y no que bién el control sobre el propio cuerpo. Esta
aprenda una técnica específica. El uso del etapa anal es fundamental en la estructura-
hilo dental como auxiliar de la lim-pieza se ción de la personalidad y los modos de relación
debe dejar para la fase tardía de la edad escolar. social. Es aconsejable que en este periodo los
padres tengan una actitud flexible y toleran-
te.61
TABLA 12. Cuestionario dietético para identificar
El aprendizaje se debe llevar a cabo en un
niños en riesgo de padecer anemia
ambiente libre de presiones en el que no se
fije una hora determinada, sino que el niño
1. ¿El niño consume carne, cereales o pan, verduras
y frutas cuando menos cinco veces a la semana?
tenga la libertad de evacuar cuando sienta la
2. ¿Bebe más de dos tazas o 500 mililitros de le- necesidad de hacerlo. De lo contrario, se corre
che por día? el riesgo de producir estreñimiento62
3. ¿Ingiere botanas fri tas o dulce s o bebe más Para facilitar la evacuación se debe procu-
de dos vasos de refresco al día? rar que el niño flexione las rodillas y pegue los
muslos al abdomen, ya sea mediante un ino-
Si la respuesta a la pregunta 1 es negativa o la
doro de su tamaño o bien apoyando los pies
respuesta a las preguntas 2 o 3 es positiva, el
sobre una superficie alta. También es impor-
niño puede padecer una deficiencia nutrimental
tante instruir al niño sobre las medidas de
higiene tanto para limpiar la región anal como
para lavarse las manos.
PREVENCIÓN Y MANEJO DE PROBLEMAS FRE-
CUENTES
Deficiencia de hierro y anemia
Los estudios disponibles sobre la prevalencia de
anemia por deficiencia de hierro en niños
mexicanos hacen suponer que ésta es muy
elevada. En una investigación realizada por
Rivera y sus colaboradores entre escolares de
la ciudad de Durango se encontró 16 por
ciento de niños con anemia por deficiencia de
hierro. 63 Otro estudio, que se llevó a cabo en-
tre escolares de una zona suburbana de la
ciudad de México, mostró una frecuencia de ane-
mia de
17 por ciento y 14.7 por ciento de deficiencia
sin anemia.64 En un estudio similar, Romero
y sus colaboradores informaron una preva-
lencia de 23 por ciento de anemia en prees-
colares de Jalisco.65 Cabe señalar que la anemia
es una manifestación tardía de la deficiencia, por
lo que los datos anteriores están muy por deba-
jo de la prevalencia real de la deficiencia de hie-
rro.
L as cif r a s a nt es me n c io nadas , de p or s í
alt as, adquieren mayor relevancia cuando la
deficiencia de hierro se relaciona no sólo con
los síntomas más evidentes -como fatiga, de-
bilidad muscular, irritabilidad y palidez-, sino
también con una menor resistencia a las in-
fecciones, retardo psicomotriz, 66,67 retraso en
el crecimiento y problemas en el aprendizaje y
el desempeño escolar.65,69 Éstas y otras inves-
tigaciones informan que después de que la
anemia fue corregida hubo incrementos signi-
ficativos en la velocidad de crecimiento y una
notable disminución de la morbilidad de los es-
colares.70
En la República de Chile se estudió a un
grupo de lactantes a los que se les aplicó la
prueba de Bailey, que mide el índice de desarro-
llo intelectual y la capacidad psicomotora. Se
encontró que los niños anémicos tenían índi-
ces mentales y motores significativamente in-
feriores a los de los niños no anémicos. Cinco
años después se evaluó el cociente intelectual de
los mismos pequeños por medio de la prueba
de Stanford-Binet, con la que se corroboró
que quienes habían padecido anemia tenían
una calificación menor que los niños sin ane-
mia. 71,72 Otros estudios, 73 realizados en dife-
rentes ámbitos socioculturales, corroboran
que el riesgo de deterioro intelectual sigue
siendo elevado a pesar de que se corrija la ane-
mia. Los autores de las investigaciones sugieren
que si la anemia por deficiencia de hierro se
presenta en un periodo crítico de crecimiento
y diferenciación del cerebro puede producir
anormalidades irreversibles.
Para integrar el diagnóstico y el tratamiento
a seguir ante la anemia por deficiencia de
hierro se utilizan pruebas de laboratorio y
manifestaciones clínicas (ver el capí-tulo As-
pectos nutricios de la anemia). Es pertinente
indicar aquí ciertos elementos para la preven-
ción, el diagnóstico y el tratamiento de la ane-
mia en los niños.
Diagnóstico
Una premisa para el diagnóstico es consi-
derar la causa más frecuente de la deficiencia:
• En los menores de tres años es de índole
dietética. Por ello, es conveniente indagar cuá-
les son las principales fuentes de hierro en la
dieta, así como la frecuencia, cantidad y la for-
ma de consumo, además de los hábitos de la
ingestión de té, café y leche. En algunas regio-
nes del país se acostumbra beber té negro
(no infusiones), que al interferir con la absor-
ción de hierro puede ser una causa de anemia en
los infantes. 74 Se ha visto también que el con-
sumo excesivo de leche entera de vaca puede des-
plazar a otros alimentos con mayor contenido
de hierro, además de que reduce la absor-
ción de este nutrimento y puede causar san-
grado intestinal 7 5 En una investigación con
niños afro americanos de entre 15 y 60 meses
de edad, se utilizó una breve historia dietética
como herramienta para identificar a los infan-
tes con bajo riesgo de padecer anemia microcíti-
ca75 El cuestionario identificó correctamente a
los niños con bajo riesgo en 97 por ciento de
los casos; sólo tres por ciento de los niños que
pasaron la prueba tuvieron ese tipo de ane-
mia (ver el cuestionario en la tabla 12). Los
autores indican que este cuestionario es útil
para hacer una preselección que permita
reservar las pruebas de laboratorio para
aquellos niños cuyas dietas sugieren que
están en riesgo de sufrir deficiencia de hierro.
En los mayores de tres anos la deficiencia se
debe a la pérdida crónica de sangre. Las para-
sitosis por helmintos, como el Ascaris lumbricoi-
des y la Trichuris trichuria –que alcanzan su
máxima prevalencia e intensidad en los anos
escolares– y por Necator americanus y Ancylosto-
ma duodenale, parásitos conocidoscomo gancho-
sos, causan pérdida de hierro en canti-dades
proporcionales a la gravedad de la infección,76
como se indica en la tabla 13. En comuni-
dades donde la infección por helmintos es preva-
lente y la ingestión de alimentos ricos en hie-
rro es pobre, se debe dar un tratamiento anti-
helmíntico
Prevención y tratamiento
Ante la elevada prevalencia de esta defi-
ciencia en los niños y las graves consecuencias
que puede ocasionar –de manera especial en una
serie de funciones que están estrechamente re-
lacionadas con el rendimiento escolar–, se
hace prioritaria la prevención y el tratamiento
oportuno. Más aún, Pollitt propone la hipótesis
de que los efectos en el desarrollo cognitivo
que en la desnutrición energético-proteínica
se atribuyen a la deficiencia de proteína y
ener-g í a, pued en deb er se e n r e a lida d a la
def ic i en c ia de hierro. 77 Los resultados de
múltiples investigaciones indican que los ni-
ños deficientes y de manera especial los anémi-
cos, al ser tratados con hierro, mejoran su capaci-
dad de atención y su rendimiento escolar.75
Varios programas que realizan suple-
mentación una o dos veces por semana han
resultado eficaces tanto en la prevención co-
mo en la curación de anemia en preescolares y
escolares. Además, han mostrado otros efectos
positivos en comparación con la suplemen-
tación diaria.78,79
Simultáneamente a la corrección de la defi-
ciencia, se debe hacer énfasis en la composi-
ción de la dieta y en los hábitos alimentarios.
Asimismo, se debe verificar el esta-do de nu-
trición en relación con la vitamina A, ya que
si hay deficiencia de este nutrimento, cuando
se administre hierro se puede aumentar la
intensidad de nuevas infecciones o exacerbar
las existentes.80
Intoxicación por plomo
El plomo es un metal sumamente tóxico
que no tiene una función en el organismo
humano, por lo que la presencia de cualquier
cantidad refleja contaminación ambiental.
Este metal se absorbe por ingestión o in-
halación. Los niños con deficiencias de pro-
teínas, hierro, calcio y/o zinc, absorben y
retienen plomo con mayor facilidad. 51 La mayor
parte del plomo retenido se deposita en los
huesos. En concentraciones altas puede cau-
sar encefalopatía y muerte. 82 En un estudio
realizado con niños de entre 12 y 36 meses de
edad se encontró que la exposición a plomo en
concentraciones bajas estuvo asociada con
cambios conductuales adversos.83
En algunos talleres artesanales en México,
el barro vidriado se elabora con plomo, por lo
que se debe sugerir que no se empleen utensi-
lios elaborados con este material y, en caso de
hacerlo, que nunca se sirvan en ellos alimentos
con un pH ácido, pues promueven la liberación
del plomo.
La pica
Pica es el término griego para designar a
la urraca, ave conocida por su costumbre de
comer carroña. De allí se deriva el nombre
de la perversión del apetito que se observa
en algunas personas –en particular embara-
zadas y niños pequeños– a las que les gusta inge-
rir sustancias no comestibles, como barro, are-
na, gis, crayones, yeso, cabellos, papel, cartón,
cerillos apagados y briznas de pintura. Es más
común encontrar este hábito en países sub-
desa-rrollados y en niños con una inade-
cuada atención por parte de sus padres 84.85
Se ha sugerido que la falta de hierro y zinc se
puede relacionar con ese conducta; 85 sin em-
bargo, varios estudios controlados no lo han
podido confirmar. La pica también se asocia con
discapacidad mental.
Por otro lado, los niños que padecen esta alte-
ración alimentaria ponen en riesgo su salud al
consumir sustancias poco higiénicas;
además, pueden sufrir envenenamiento con
las pinturas que contienen plomo (saturnismo).

Obesidad
La obesidad es uno de los problemas más
difíciles a los que se enfrenta el equipo de sa-
lud. Su prevalencia en los países desarrolla-
dos es elevada y va en aumento. En Estados
Unidos, los datos del Estudio Nacional de
Salud y Nutrición (NHANES III) muestran que
11 por ciento de los niños y adolescentes son
obesos y 14 por ciento están en riesgo de ser-
lo. 86 Mientras en el periodo 1971-1974 me-
nos de seis por ciento de los preescolares de
cuatro a cinco años presentaban obesidad,
para el lapso 1988-1994 la cifra ascendía ya a
más de 10 por ciento. En México existen po-
cos datos sobre la frecuencia de obesidad en la
infancia; sin embargo, los resultados de la
Encuesta Nacional de Nutrición que se llevó a
cabo en 1999 y de un estudio epidemiológico
realizado en Mérida, Yucatán, también
muestran una alta prevalencia de este tras-
torno en la niñez (ver el capítulo La nutrición
en México en los albores del siglo XXI).
Las consecuencias de la obesidad son físicas y
psi-cosociales; entre las principales están: ais-
lamiento social, presión psicológica, imagen
corporal distorsionada, limitaciones físicas,
problemas de salud y disminución de habili-
dades, lo que dificulta que los niños obesos se
invo-lucren en el desarrollo de los deportes y
otras actividades físicas.82-89
Lo más preocupante de la obesidad en la
niñez es que continúe en la edad adulta, 9 °
pues en esa etapa está bien establecida la
relación entre obesidad y enfermeda-des
crónicas degenerativas, que se cuentan entre
las principales causas de morbilidad, mortali-
dad y discapacidad. La probabilidad de que
un niño obeso llegue a ser un adulto obeso
aumenta mientras más temprano aparezca la obe-
sidad y mayor sea su magnitud; también se
incremen-ta cuando la obesidad persiste en la
adolescencia tardía.
La evidencia disponible sugiere, por una
parte, que la obesidad en la niñez está aso-
ciada con aumento de la morbilidad y de la
mortalidad general y cardiovascular en la
edad adulta91.92 y, por otra, que la desnutri-
ción en la infancia puede relacionarse con la
obesidad en la adul-tez 93,94 Por eso, lograr
un peso saludable en este periodo
de la vida se vuelve factor importante pa-
ra prevenir en etapas posteriores tanto la
obesidad como las enfermedades asociadas con
ella.
Factores que determinan la obesidad
La obesidad es una enfermedad multifacto-
rial y compleja en cuyo desarrollo intervienen
factores genéticos, conduc-tuales y ambientales
(ver el capítulo Obesidad en el adulto). Su desa-
rrollo es un proceso lento y gradual que –de
acuer-do con hallazgos recientes- 95 incluso en
los niños más susceptibles es el resultado
de un desequilibrio entre el consumo y el
gasto de energía, lo que se calcula como un
pequeño exceso en la ingestión de 27 kilocalorías
diarias, equivalente a cerca de dos por ciento
del flujo diario total de energía.
La literatura médica sugiere que existen
tres periodos críticos para el desarrollo de la obe-
sidad y sus complicaciones: la gestación y la
infancia temprana, la etapa de "rebote de teji-
do adiposo" y la adolescencia 96,97 Un periodo
crítico en este caso se refiere a una etapa de
desarrollo en la cual diversas alteraciones
fisiológicas aumentan el riesgo de sufrir obe-
sidad en etapas posteriores. Se ha encon-
trado una asociación entre la obesidad adul-
ta y el momento en el que se presenta el segundo
incremento en la adiposidad, que usualmente
ocurre alrededor de los seis años de edad. Un
rebote temprano, definido como un rápi-do
crecimiento del índice de masa corporal o de
los panículos adiposos antes de los cinco
años y medio de edad sugiere la posibilidad
de que el niño llegue a ser obeso en la edad
adulta, mientras que un rebote más tardío indi-
ca un riesgo bajo de presentar obesidad en la
adultez.98
La obesidad que se inicia en los periodos
críticos parece aumentar los riesgos tanto de
que persista como de que provoque complica-
ciones. Sin embargo, el conoci-miento de su
existencia puede servir para concentrar los
esfuerzos preventivos y terapéuticos en ese
problema, con lo cual habrá más probabilidades
de lograr eficacia en esas acciones.
En la niñez temprana, la obesidad pro-
TABLA 14. Dos modelos para el tratamiento de la obesidad
nunci ada puede estar relacionada con patro-
nes de disfunción familiar.96 Se ha encontrado
que en estos casos la relación entre padres e
hijos casi siempre se distingue por la ineficien-
cia en los límites establecidos, que puede
acompañarse de otras características, entre
las que se encuentran: desorganización fami-
liar, separación de madre e hijo, cuidado del niño
por parte de terceros, depresión materna,
negación de la anormalidad del crecimiento
del niño, hostilidad contra los profesionales de
la salud y seguimiento médico inconsistente.
Algunos autores llaman a este padecimiento
obesidad severa de origen psicosocial, por su pa-
recido con el fallo del crecimiento de origen psico-
socia1.99
Actividad física
Por otro lado, se ha identificado a la inactivi-
dad física como un factor clave en el desarrollo
de la obesidad en los niños. Un estudio realiza-
do en Mérida, Yucatán, 100 con el objeto de co-
nocer los patrones de actividad física de los
niños, mostró que la mayoría de las actividades
que éstos realizan son ligeras y forman parte de
la rutina diaria –por ejemplo, caminar, correr, su-
bir escaleras– y llevan a cabo pocas actividades
organizadas, como la práctica de fútbol o bas-
quet-bol. Se observó que conforme avanzan en
edad, las niñas participan más en actividades
domésticas ligeras y menos en otro tipo de acti-
vidades intensas, como correr. En ambos sexos
se establece desde temprana edad un patrón
de actividad física sedentaria que se acentúa con
la edad.
Los hijos de padres que llevan una vida
sedentaria tienen una mayor tendencia a ser
menos activos físicamente que los hijos de
padres más activos. 101 Algunos de los benefi-
cios asociados con un estilo de vida físicamen-
te activo en los niños son: disminución en la
grasa corporal, mejor control del peso, menor
tensión arterial y concen-traciones adecua-
das de colesterol en la sangre. 1021 ° 4 Además,
el ejercicio promueve la interacción social
y el desarrollo de habilidades, y hasta pudiera
mejorar las funciones cognitivas, el rendimiento
escolar 105 y contribuir al bienestar psicológi-
co 106 y a una mejor salud ósea. 1 07 La activi-
dad física también permite aumentar el con-
sumo energético sin incrementar el peso, co-
TABLA 15. Prueba selectiva para identificar el ries-
go de desarrollar enfermedad cardiovascular en
niños de dos años de edad a través de la historia
familiar
de obesidad:110
Se reduce el gasto de energía ya que se requie-
re menor cantidad de ella para ver televisión
que para otras actividades más intensas.

• A los niños cuyos padres o abuelos tienen una Se aumenta la ingestión de energía a
historia de enfermedad coronaria o vascular través de varios mecanismos:
periférica a edades previas a los 55 años se les
En la televisión dirigida a los niños el producto
debe practicar un perfil de lípidos que incluya
la determinación de lipoproteínas de baja den- más publicitado es la comida.
sidad. La muestra de sangre se debe obtener El tiempo que pasan los niños frente al televisor
des-pués de 12 horas de ayuno
incrementa el consumo de alimentos entre
• A los niños cuyos padres o abuelos tienen una comi-das, así como la ingestión de los pro-
concen-tración de colesterol mayor o igual a ductos pu-blicitados, pues se suele comer mien-
240 miligramos por decliitro se les debe practi-
tras se ve la televisión.
car una prueba de concentración de colesterol
total (sin ayuno) De acuerdo con las investigaciones menciona-
• En el caso de los niños y adolescentes cuya das, la reducción en el tiempo que pasan los
historia familiar no se pueda determinar y niños viendo televisión puede apoyar el tra-
tengan varios factores de riesgo para des- tamiento y la prevención de la obesidad.
arrollar en el futuro enfermedad cardiovas- Ésta, entre otras razones, ha llevado a la Aca-
cular (tabaquismo, vida sedentaria, hiper-
tensión, obe-sidad, diabetes mellitus), queda demia Americana de Pediatría a recomendar
a discreción del médico decidir si se les prac- que se limite el tiempo de televisión para los
tica la prueba de concentración de colesterol niños a una o dos horas diarias, y a sugerir a
total los padres de familia que por cada hora adicio-
nal frente al televisor el niño realice una acti-
mo se demostró en un estudio realizado entre
vidad aeróbica.112
niños canadienses de nueve a 12 años de
edad. Aquellos que eran físicamente más acti- Prevención
vos ingerían más energía, calcio, hierro, zinc y Existe un grupo de investigadores teóricos y
fibra, pero no aumentaban más de peso, en prácticos que proponen una visión diferente
comparación con sus compañeros sedenta- sobre la obesidad en la niñez. 113 De manera
rios.1°8 general se puede resumir su posición de la
Demasiado tiempo frente al televisor siguiente manera: mientras la visión tradicio-
nal considera la obesidad como una condición
Por otro lado, se ha relacionado al exceso
no saludable que puede y debe prevenirse y
de tiempo que pasan los niños ante la televisión,
tratarse, y la meta es la pérdida de peso a
los videojuegos y las computadoras l 0 9 - 111 como
través del balance negativo de energía, la
factores importantes responsables de la falta
nueva visión afirma que el problema no es la
de actividad física que conduce a la obesidad.
Investigadores de la Universidad de Harvard TABLA 16. Objetivos de la terapia dietética para
estudiaron una población muy amplia de ni- niños con hipercolesterolemia
ños y adolescentes de seis a 17 años de edad
y encontraron una asociación significativa
entre el tiempo que dedicaban a ver televi--
sión y la prevalencia de obesidad. En el grupo
de 12 a 17 años, la prevalencia de obesidad
aumentó en dos por ciento por cada hora adicio-
nal frente al televisor.
Dietz y sus colaboradores, con base tan-
to en sus datos como en los obtenidos por otros
colegas, ofrecen las siguientes razones del por-
qué ver televisión en exceso puede ser causa
obesidad en sí, sino un grado de obesidad que
resulte anormal para la persona.
Desde esta perspectiva, la obesidad puede
ser normal para algunos individuos, por lo
cual la meta es lograr un peso constitucio-
nalmente apropiado y mantenerlo a través
de homeostasis energética. La diferencia
clave entre ambas visiones radica en la intención,
control versus confianza. En el modelo tradi-
cional se controla el medio para manipular
indirectamente el balance energético. En el
modelo de confianza, el manejo del medio
tiene por objeto ayudar al niño a que él mis-
mo regule su balance energético con base en
sus señales internas de hambre y saciedad.
En la tabla 14 se resumen las diferencias en-
tre estos dos modelos para abordar la obesi-
dad y su trata-miento.
Tratamiento
En el caso de niños obesos, los expertos se
pronuncian en contra de una gran restricción
energética, ya que se corre el riesgo de menos-
cabar el crecimiento y el desarrollo.114,115 Si el
exceso de peso causa alteraciones es recomen-
dable modificar las conductas alimentarias y
disminuir la ingestión energética siempre y
cuando se cubra el requerimiento de energía
para su edad. La meta de la terapia dietética
para los niños obesos es mantener el peso o redu-
cir su ritmo de ganancia. Si el peso se man-
tiene mientras la estatura aumenta, el por-
centaje de grasa disminuirá sin comprome-ter
la masa muscular y el crecimiento. 116 Varios
investigadores advierten sobre los riesgos de
utilizar dietas bajas en lípidos para la reducción
del peso durante la niñez.
En el Estudio del Corazón de Bogalusa –que
investigó a 850 niños de 10 años, divididos en
grupos de acuerdo con su consumo total de
lípidos– se encontró que quienes obtenían me-
nos de 30 por ciento de su energía a partir de
los lípidos eran más proclives a consumir can-
tidades insuficientes de calcio, fósforo, magne-
sio, hierro, riboflavina, niacina, tiamina, vita-
minas E, B 6 y B 1 , que los niños con consu-
mos más altos de lípidos. Esos pequeños
también ingerían 20 por ciento más hidratos de
carbono totales que aquellos que tenían consumos
mayores de lípidos.117
TABLA 17. Programa de Atención a la Salud del
Niño:
1. Vigilancia del crecimiento y el desarrollo: registro y
evaluación periódica del peso y la estatura evaluación y
estimulación del desarrollo psicomotor.
2. Promoción del saneamiento en el hogar y de prácticas
higiénicas familiares
3. Vacunación: esquemas básicos-refuerzos-dosis adicio-
nales
4. Identificación y control de factores de riesgo en el
niño, en la madre y en la familia
5. Capacitación a las madres con respecto a:
• lactancia materna
• alimentación mediante el uso adecuado de alimen-tos
de consumo local y familiar
• atención en el hogar de padecimientos comunes
• identificación de signos de alarma por desnutrición,
por enfermedades diarreicas y por infecciones respi-
ratorias agudas
6. Mejoramiento de la calidad de la atención en:
• infecciones respiratorias agudas
• enfermedades diarreicas
• otras
7. Incorporación de niños desnutridos a programas de
recuperación
8. En población de riesgo:
• desparasitación intestinal
• administración de micronutrimentos: vitamina A,
yodo, hierro
9. Atención al niño en forma integral en cada consulta
En general, los resultados de los trata-
mientos de la obesidad han sido desalentado-
res; los pocos que ha resultado efectivos atri-
buyen su éxito a las siguientes caracte-rísti-
cas: se enfocan hacia la familia y su red social y
no se circunscriben al niño, como en los
métodos convencionales; se basan en el
aprendizaje de habilidades prácticas para
promover el bienestar físico y emocional; utilizan
técnicas de modificación de la conducta y se
ofrecen través de un equipo interdisciplinario
especializado en obesidad de niños y adolescen-
tes.118
Algunos programas han logrado que los pa-
cientes mantengan un peso adecuado duran-
te cinco y hasta 10 años después de la
pérdida de peso. 119 El modelo de confianza
propone que la tarea para los niños sea adap-
tarse al medio y responder adecuadamente a
sus procesos internos de hambre, apetito y
saciedad. A su vez, la tarea del equipo de sa-
lud deberá ser enseñar a los padres y encar--
gados cómo desarrollar una relación alimen-
taria positiva y apoyarlos para que confíen en
sus hijos. Los principios para llevar a cabo di-
cha relación con los niños obesos o potencial-
mente obesos, son los mismos que para el
resto de los niños; los padres y encargados
deben observar la división de responsabilida-
des.20
Así como es importante ocuparse de pre-
venir la obesidad, es conveniente también evitar
la preocupación excesiva por el peso y la figu-
ra, que puede acarrear problemas como la
anorexia y la bulimia nerviosas, y la inani-
ción voluntaria 115 ,1 20 (consultar el apartado
correspondiente en el capítulo Nutrición del ado-
lescente).
Enfermedades cardiovasculares
Se ha identificado un número creciente de
hábitos adquiridos en la infancia que se convier-
ten en factores de riesgo de sufrir enfermedades
cardiovasculares en la edad adulta.
Los estudios muestran que la ateroescle-
rosis, aunque se manifiesta en la adultez, se
inicia en la niñez y se encuentra fuertemente
relacionada con las concentraciones de coles-
terol plasmático en las lipoproteínas de baja
densidad. De ahí que algunos investigadores
hayan propuesto medir la concentración de
colesterol total en los niños para utilizarla
como un predictor de hipercolesterolemia en
la edad adulta. Sin embargo, varias investiga-
ciones –entre ellas el Estudio Muscatine, 121
que siguió a más de dos mil niños hasta que
cumplieron 20 y 30 años de edad– han mos-
trado que muchos pequeños que tuvieron concen-
traciones elevadas de colesterol, cuando llega-
ron a la adultez tuvieron concentraciones norma-
les, por lo que el colesterol total ha resultado un
predictor poco eficaz.
El argumento anterior, aunado a que en la ni-
ñez las concentraciones de colesterol total no
reflejan de manera precisa las concentraciones
de lipoproteínas de baja densidad, son las razones
de más peso por las que no se recomienda hacer la
prueba de colesterol total a todos los niños. Se
sugiere aplicar esta medida sólo de manera selec-
tiva, como lo indican el Comité de Nutrición de la
Academia Americana de Pediatría 122,123 y el
Panel de Expertos en Concentraciones de Coleste-
rol Sanguíneo en Niños y Adolescentes del Progra-
ma de Educación en Colesterol de Estados Uni-
dos (tabla 15).124 La primera terapia indicada
para los niños con hipercolesterolemia es la die-
tau9,124 supervisada de cerca por el personal de sa-
lud (tabla 16). Se requiere de un nutriólogo experi-
mentado que oriente al niño y a su familia a lo
largo de varios meses123 y sólo cuando esta medida
no haya resultado eficaz y se agreguen otras condi-
ciones, se considerará la conveniencia de emplear la
terapia con medicamentos.
Estudios epidemiológicos recientes indican
que existe una relación entre el bajo peso al naci-
miento y un aumento en el riesgo de desarrollar
enfermedades cardiovasculares en etapas posterio-
res de la vida.91 Este hecho resalta, por un lado,
la importancia del cuidado de la salud de la
mujer a través de toda la etapa reproductiva y, por
otro, las repercusiones que tienen en la edad adulta
la alimentación, la nutrición y la salud durante la
infancia.
En este contexto, el equipo de salud puede:
Identificar a los niños con antecedentes familia-
res de enfermedad cardiovascular prematura o
con un progenitor con hipercolesterolemia.
Promover una dieta correcta, así como un estilo
de vida activo para toda la familia.
Fomentar la planificación del embarazo y la
vigilancia prenatal, con énfasis en el patrón reco-
mendado de ganancia de peso para las embaraza-
das.
Identificar y eliminar, cuando sea posible, otros
factores de riesgo, como el tabaquismo.
Trastorno de déficit de atención con hiper-
actividad
Se han utilizado múltiples términos para nom-
brar a este síndrome; entre ellos están: hiperactivi-
dad, problemas de aprendizaje, hiperquinesis y
disfunción cerebral mínima. En la actualidad se ha
llegado al acuerdo de designarlo como trastorno de
déficit de atención con hiperactividad. El Manual
de diagnóstico y estadística de los trastornos men-
tales de la Asociación Americana de Psiquiatría,
en su cuarta edición (DSM-IV) establece como
rasgos esenciales de este síndrome de conducta la
falta de atención, las reacciones impulsivas y la
hiperactividad. Otras características para calificar-
lo son: el inicio antes de los siete años, la duración
no menor de seis meses y la comprobación de ausen-
cia de enfermedad o retraso mental. La propor-
ción de incidencia varón-mujer va de 4:1 hasta
10:1.125
A mediados de los años setenta se suscitó
un gran interés por los hidratos de carbono,
cuyo consumo, se afirmaba, estaba relaciona-
do con la hiperquinesis en los niños. En 1995
se publicaron los resultados de un meta-aná-
lisis 127 que incluyó 16 estudios realizados en-
tre 1982 y 1994, y que tuvo como objetivo
examinar los efectos de los hidratos de carbo-
no –sobre todo la sacarosa– en el comporta-
miento de los niños. A partir de ese análisis y
de los realizados posteriormente, es posible
afirmar que hasta el momento la evidencia
disponible no demuestra que el consumo de
azúcar cause hiperquinesis ni otros trastor-
nos de la conducta. 1 2 8 Sin embargo, dado el
reducido número de estudios, no se puede
llegar a una conclusión definitiva y tampoco se
elimina la posibilidad de que exista un efecto
pequeño. Se han llevado a cabo otros estudios
con edulcorantes artificiales y tampoco se ha
encontrado que su consumo tenga relación
con la hiperactividad. Aunque los alimentos
y bebidas endulzados con edulcorantes artifi-
ciales no son peligrosos para la salud de los
niños, conviene hacer notar que no son reco-
mendables para su dieta usual, ya que la
energía de los hidratos de carbono es importan-
te para su cuerpo en crecimiento.129
Caries
El consumo de hidratos de carbono, espe-
cialmente entre comidas, aumenta la posibilidad
de que aparezcan lesiones cariosas. El problema
no radica sólo en la cantidad que se ingiere,
sino también en la frecuencia con que se consu-
me y el tiempo que permanece en la boca. En
una investigación con preescolares y escolares se
encontró que aquellos que acostumbraban con-
sumir colaciones dulces más de cinco veces al
día, presentaban un índice significativamente
más alto de caries en comparación con el gru-
po control. Este fenómeno se exhibió aun
cuando los niños tenían buenos hábitos de
higiene bucal.13 ° Por otro lado, a través de la
pri-mera Encuesta Nacional de Salud y Nutri-
ción de Estados Unidos se halló que quienes
bebían refrescos tres o más veces entre comi-
das durante el día, aumentaban las probabili-
dades de padecer caries en 179 por ciento. Otro
estudio que se llevó a cabo con preescolares y es-
colares en una comunidad suburbana de Tijua-
na, Baja California, descubrió que la alimenta-
ción de los pequeños por lo general incluía gran
cantidad de colaciones y bebidas cariogénicas.131
Es conveniente hacer mención de una for-
ma específica de caries que se presenta en los
dientes de los niños, en particular en los pre-
escolares. Se le conoce como síndrome del bi-
berón. Su apariencia clínica es muy particu-
lar, pues los incisivos superiores muestran
una mayor destrucción. Es más frecuente en-
contrarlo en niños a quienes se les permite dor-
mir o permanecer largos periodos con un biberón
en la boca, cuyo contenido puede ser leche
sola o endulzada con azúcar o miel, agua
azucarada, té azucarado, jugo de frutas o re-
fresco. 1 32 Otro hábito que puede causar el
síndrome del biberón es el uso prolongado de
un chupón que ha sido endulzado (el capítulo
Salud dental y nutrición aborda este tema con
más amplitud). En el estudio en la comuni-
dad suburbana de Tijuana men-cionado ante-
s, también se encontró que 22.2 por ciento de
los niños menores de tres años presentaba ca-
ries asociada con el uso inadecuado del biberón.
ACTIVIDADES DE ATENCIÓN PRIMARIA DE
LA SALUD
Los médicos y demás miembros del equipo de
salud pueden colaborar en la prevención de las
enfermedades y en la promoción de la salud de
los niños mediante acciones de atención prima-
ria de la salud. Al respecto, el Programa de Aten-
ción a la Salud del Niño, del Consejo Nacional de
Vacunación, ha integrado un paquete de 10
acciones que sirven de guía en el quehacer coti-
diano (tabla 17).
Las acciones que se lleven a cabo deben ba-
sarse en las normas y manuales de procedi-
mientos técnicos relacionados. Cada contacto
del equipo de salud con el niño y su madre o el
encargado del cuidado del menor, es una oportu-
nidad para edificar una sociedad tripartita
que lleve el cuidado de la salud integral del niño.

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urban population in northern Mexico ASDC. J Dent Chid
 NUTRICIÓN Y SOBREMORTALIDAD
EN LAS NIÑAS MEXICANAS
EDGAR M. VÁSQUEZ GARIBAY
Las profundas desigualdades en las
condiciones de salud de la población mexica-
na representan una reali-dad lacerante, polí-
tica, social y económicamente inac e p t a b l e ,
que debe constituir una preocupación
permanente no sólo del gobierno sino de toda
la sociedad. Esta situación tiene especial gra-
vedad en la niñez, etapa durante la cual se
registran tasas de mortalidad que tienen su
punto más elevado en el periodo perinatal y
el más bajo entre los 10 y 14 años) Expertos
en el tema han estimado que en América Lati-
na la desnutrición contribuye directa o indi-
rectamente en más de 50 por ciento de las de-
funciones durante la niñez.2
La mortalidad infantil en México se ca-
racteriza porque muestra niveles elevados en
niños de cinco a nueve años de edad y nive-
les muy elevados entre prescolares (de uno a
cinco años). Además, la tasa tan alta de mor-
talidad de los niños obedece a la elevada
proporción de fallecimientos por enfermedades de
origen infeccioso, generalmente asociadas a des-
nutrición o a deficiencias nutrimentales específi-
cas.
Más grave aún es que esas desigualda-
des, que muestran características diferen-
ciadas tanto en salud como en nutrición y
alimentación, tienden a pasar prácticamente
desapercibidas y en consecuencia son desatendi-
das. Una de estas desigualdades invisibles se
refiere a las diferenciales por sexo en la mortali-
dad y la morbilidad durante la niñez.2
Por eso cabe destacar la importancia de
la mortalidad de las niñas en México, que duran-
te décadas han experimentado tasas mucho
mayores que las que se registran en otras
naciones. En 1940, la mortalidad de las ni-
ñas mexicanas era 50 por ciento mayor que la
de las niñas de los países desarrollados; esta
cifra se Entre 1940 (cuando la esperanza de
vida era de 40.4 años) y 1970 (cuando la es-
peranza de vida había ascendido a 61 años),
la sobremortalidad femenina abarcaba al gru-
po de uno a nueve años y no fue sino hasta
1980 cuando se redujo al grupo de uno a cua-
tro años, que en la actualidad es el más vulnera-
ble.1
Se ha reconocido que las deficiencias nu-
tricias y las prácticas alimentarias erróneas
constituyen causas de defunción estrecha-
mente asociadas con la elevada mortalidad
femenina en la niñez. Esta asociación pro--
viene no sólo de la mayor frecuencia con que
la desnut r i c i ó n a p a r e c e d i r e c t a m e n t e r e -
l a c i o n a d a c o n l a sobremortalidad en las
niñas, sino también de su significativa contri-
bución a otras causas de sobremortalidad femeni-
na en la niñez, particularmente en los brotes
epidémicos de sarampión y las infecciones
agudas respi-ratorias e infecciosas.
Estas diferencias por sexo en la mortali-
dad por causas específicas varían de acuerdo con
el contexto geo-gráfico y socioeconómico en el
que se registran. Las niñas exhiben mayor
mortalidad en aquellas situaciones donde los
factores de índole sociocultural conducen a
que mueran más niñas que niños por una o
más causas de defunción.
En México, el patrón general se caracte-
riza por una sobr e m o r t alidad f em e ni na e n
ci er t as eda des, misma que parece ser re-
flejo de una discriminación hacia las niñas,
que propicia tanto la desnutrición como la in-
corporación tardía de las niñas a medidas
preven-tivas, como la vacunación. 2 Se han
identificado patrones culturales donde las
niñas son relegadas, tal y como lo muestra
la conseja popular "cuando la comida es poca, 1982;115:205-16.

a la niña no le toca".3 7 Freed RS, Freed SA. Beliefs and practices resulting in
female deaths and fewer females than males in India.
Este fenómeno no es privativo de México.
Popul Environ 1989;10:144-61.
En Brasil, tanto en los medios rurales como en
8 Waldron I. Patterns and causes of excess female mortality
los urbanos, hacen en menor cantidad y cali-
among children in developing countries. World Health Stat Q
dad que los varones.4 Entre las fami lias
1987;40:194-210.
pobr es, cuando se produc e una reducción 9 Vásquez-Garibay E, Ortega LJ. Indicadores nutricionales
en los ingresos las niñas comen menos y esa dis- del prescolar en El Limón, Jalisco. Jalisco: Colegio de Pe-
minución en el consumo se hace aún más diatría; 1987;1:1-34.
patente cuando existe menos alimento dis- 10 Vásquez-Garibay E, Nápoles-Rodríguez F, Romero-
ponible por la presencia de parientes que Velar-de E. Interpretación epidemiológica de los indicadores

acuden a visitar a la familia. Por ot r a par - en áreas marginadas. Bol Med Hosp Inf Mex 1991;48; 857-63.

t e, e n u na mue st r a d e pr es co l a r e s e n Co- 11 Vásquez-Garibay E, Navarro LM, Nápoles-Rodríguez F. Re-

percusión de la hospitalización sobre el estado de
lombia, la prevalencia de desnutrición
n u tr i c i ón de l n i ñ o . Revista Mexicana de Pediatría
energético-proteínica fue más elevada entre
1994;61:278-84.
las niñas (43 por ciento) que entre los niños
(38 por ciento). Adicionalmente, en el grupo de
menores de tres años más niñas mostraron
desnutrición tanto aguda como crónica. En
otros países de América Latina se han ob-
servado patrones similares. 5-11
Estas observaciones constituyen un
motivo de seria preocupación sobre la probable
presencia de sobremor talidad fem enina e n
edades tempranas y debe considerarse como
una señal de alarma respecto de la posible
existencia de un importante problema so-
cial: la discriminación contra las niñas.

REFERENCIAS

1 Camposortega CS. Análisis demográfico de la mortalidad en México,

1940-1980. México: El Colegio de México; 1992.
2 Gómez GE. Discriminación por sexo y sobremortalidad femenina en
la niñez. En: Género, mujer y salud en las Amé-ricas. Washington DC:
Organización Panamericana de la Salud; 1993. p. 27-44. Publicación
Científica 541.
3 Sennot-Miller L. La situación de salud y socioeconómica de las
mujeres de edad mediana y avanzada de América Latina y el
Caribe. Washington DC: Organización Panamericana de la
Salud y Asociación Americana de Personas Jubiladas;
1990.
4 Barroso C, Amado T. El impacto de la crisis en la salud de
las mujeres pobres en Brasil. En UNICEF. El ajuste in-
visi-ble. Bogotá: Editorial Nueva Gente; 1989.
5 Ravindan S. Health implications of sex discrimination in
childhood. A review paper an annoted bibliography Geneva:
World Health Organization; 1986
6 Win gard DL. The sex di fferential in mor tality rates.
Demographic and behavioral factors. Am J Epidemiol