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Primera: _______ Continua: _______

SEREMI DE SALUD Fecha: _________________
REGIÓN DE ARICA Y PARINACOTA

Recepción de Licencias Médicas Compin Arica y

Parinacota

o Contrato de trabajo : ο Vigente ο Finiquito

o Certificado de afiliación previsional
o Pagos de cotizaciones: __________ meses
o Previred
o AFP
o Fonasa
o Liquidaciones: __________ meses
o DIET ο DIAT
o Certificado de Nacimiento
o Última boleta emitida
o Balance anual
o Pago de Cotizaciones del último mes
o Base de cálculo
o Ordinario de solicitud de Rembolso
o Observaciones: