Harper Bioquimica Ilustrada 29 Ed

MADURACIÓN OSEA
Y PREDICCIÓN DE TALLA
ATLAS Y MÉTODOS NUMÉRICOS
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MADURACIÓN ÓSEA
Y PREDICCIÓN DE TALLA
Atlas y Métodos Numéricos
Manuel Hernández
Catedrático y Director del Departamento de Pediatría de la Universidad Autónoma de Madrid.
Jefe del Servicio de Pediatría del Hospital Infantil del Niño Jesús.
Director del Instituto de Crecimiento y Desarrollo de la Fundación F. Orbegozo.
Elena Sánchez
Profesora Titular de Pediatría de la Universidad del País Vasco.
Servicio de Pediatría del Hospital de Basurto. Bilbao.
Instituto de Crecimiento y Desarrollo de la Fundación F. Orbegozo.
Begoña Sobradillo
Jefe Clínico del Servicio de Pediatría del Hospital de Basurto. Bilbao.
José Miguel Rincón

Catedrático de Informática de la Universidad del País Vasco. Bilbao.
PRESENTACIÓN
James M. Tanner
Department of Growth and Development.
Institute of Child Health.
University of London.
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© 1991 M. Hernández Rodríguez.
Reservados todos los derechos.
«No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, ni su

tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna forma o por cualquier
medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro u otros
métodos, sin el permiso previo y por escrito de los titulares del Copyright»
Edita: Díaz de Santos, S. A.

c/Juan Bravo, 3A. 28006 Madrid
ISBN: 978-84-87189-97-5
Depósito legal: M. 29.747-1991
Diseño de cubierta: Estuart, S. A. (Madrid)

Fotocomposición: MonoComp, S. A. (Madrid)
Fotomecánica: Da Vinci, S. A. (Madrid)
Impresión: Edigrafos, S. A., GETAFE (Madrid)
Encuadernación: Larmor, S. A., MOSTOLES (Madrid)
ÍNDICE
Presentación, J. M. Tanner ............................................................................................................... IX
Prólogo .............................................................................................................................................. XI
Atlas de maduración ósea de la mano ...................................................................................... 1
— Bases metodológicas..................................................................................................................... 3
— Normas para la utilización del atlas ........................................................................................... 3
— Estándares de niños ...................................................................................................................... 5
— Estándares de niñas....................................................................................................................... 71
Método numérico de valoración de la maduración ósea de la mano (TW2-RUS) estandarizado
para una población española ............................................................................................. 131
— Normas para la utilización del método .................................................................................... 134
— Criterios para la evaluación ..................................................................................................... 134
— Descripción y puntuación de los estadios de maduración ...................................................... 135
— Curvas y tablas de edad ósea para las distintas puntuaciones de maduración esquelética . 154
Método numérico de valoración de la maduración ósea del tobillo en los dos primeros años
de vida (Método SHS) ......................................................................................................... 159
— Justificación ................................................................................................................................... 161
— Descripción y normas para la utilización del método SHS .................................................... 163
— Validez y utilidad del método ........................................................... .......................................... 164
— Descripción y puntuación de los estadios de maduración ...................................................... 166
— Curvas y tablas de edad ósea para las distintas puntuaciones de maduración esquelética . 176
Predicción de la talla definitiva .................................................................................................. 179
— Principales métodos de predicción de la talla definitiva ........................................................ 181
— Limitaciones de la predicción de talla ..................................................................................... 182
— Métodos seleccionados y normas para su utilización................................................................ 182
Apéndice............................................................................................................................................ 183
— «PREDICTA», un conjunto de programas informáticos para la estimación de la talla definitiva. 183
VII
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PRESENTACIÓN
Los niños —incluso los niños normales, sanos— presentan diferencias marcadas en lo que se ha
denominado tempo de crecimiento; es decir, en la rapidez con la que pasan a través de los diferentes
hitos de la infancia y alcanzan la pubertad y la talla final. Una niña tiene la menarquia a los 10 años y
medio, otra a los 14 años; ambas están bien y la talla final suele ser la misma en ambas. Lo que las
diferencia es el grado de maduración más que el crecimiento lineal y este grado de maduración es el
que se valora en la clínica por la puntuación de la maduración esquelética, usada frecuentemente por
los clínicos como «edad ósea».
El primer intento de asignar una edad ósea se hizo comparando el aspecto de los huesos en la
radiografía de la mano y muñeca con las placas de Todd y posteriormente con el Atlas de Maduración
Esquelética de Greulich y Pyle. Sin embargo, éste tiene dos inconvenientes; primero, el observador
tiene que hacer una comparación global y completa de dos radiografías utilizando múltiples criterios y
ésta es una técnica de comparación muy pobre, como saben los expertos en psicometría y los
radiólogos. En segundo lugar, los estándares de Greulich y Pyle están basados en un pequeño número
de niños de una clase social privilegiada y fuertemente seleccionados.
Por eso, cuando por suerte Reg Whitehouse y yo tuvimos acceso a 3000 radiografías obtenidas
aleatoriamente de una muestra de niños escoceses sanos desarrollamos en 1958 el denominado sistema
TW, en el cual cada hueso es comparado separadamente con su estándar y la puntuación total
obtenida de la serie de huesos se valora utilizando un método matemático adecuado y bastante
sofisticado. De esta forma a la radiografía problema se le da una puntuación de maduración esqueléti-
ca. Esta puntuación varía de 0 a 100 y puede ser analizada exactamente igual que el peso o la talla. Así
se pueden establecer percentiles para la población normal igual que para la altura y como sucede con
ésta los percentiles varían de unas poblaciones a otras.
Se han publicado percentiles de maduración ósea para poblaciones del Reino Unido, Suecia, Suiza
y Holanda. Pero los niños de los países mediterráneos tienen un tempo de crecimiento más alto que los
del noroeste de Europa; concretamente en España, las niñas tienen la menarquia aproximadamente un
año antes que en Inglaterra y Suecia. De aquí la importancia del presente trabajo.
El Profesor Hernández y sus colegas nos presentan los percentiles de maduración esquelética y los
estándares de edad ósea para niños españoles y, además, su excelente sistema numérico de valoración
de la maduración ósea en los dos primeros años de vida, período en el cual no se puede aplicar el
método de la mano-muñeca. Es para mí motivo de orgullo y satisfacción presentar este libro a los
numerosos lectores españoles. Estoy seguro de que contribuirá al avance de la práctica de la pediatría
en España, especialmente en el campo de la Auxología, área por la cual tradicionalmente los españoles
han mostrado un gran interés.
J. M. TANNER
Institute of Child Health,
University of London,
and
School of Public Health,
University of Texas at Houston Julio 1991.
IX
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PRÓLOGO
El estudio de la maduración ósea sigue siendo el método más útil en la clínica para enjuiciar el nivel de
desarrollo alcanzado o, si se prefiere expresarlo de otra forma, para estimar la edad fisiológica.
Este dato es fundamental para realizar una estimación de la talla final, para valorar la situación y
posibilidades terapéuticas de un niño con patología del crecimiento y para controlar los efectos del
tratamiento.
Hace más de 50 años el Profesor Todd publicó su Atlas de Maduración Esquelética de la Mano; en
él incluía una serie de criterios morfológicos para definir los cambios que se producen sucesivamente en
los distintos huesos en su evolución hacia la madurez adulta, a los que denominó «indicadores de
madurez». La introducción de este concepto y la descripción, por primera vez, de los estadios o fases
evolutivas de los distintos huesos han servido de base para todos los estudios posteriores sobre
maduración ósea.
Uno de los más relevantes ha sido el realizado por dos de sus discípulos, William Greulich y S.
Idell Pyle, autores del atlas que lleva su nombre; publicado por primera vez en 1950, hay una segunda
edición de 1959 que es la que utilizamos en el momento actual. Sobre este atlas se basa uno de los
métodos de predicción de talla adulta más difundidos, el de Bayley-Pinneau.
Un cambio cualitativo en la manera de valorar la maduración ósea fue la introducción de los
denominados métodos numéricos. Igual que los anteriores utilizan para el análisis de la situación de
cada hueso los indicadores de madurez de Todd pero introducen un método matemático para valorar
mediante una puntuación las distintas etapas evolutivas del hueso. De esta forma un fenómeno cualitati-
vo, que se expresa por cambios morfológicos, se transforma en un dato numérico, que puede ser
tratado ya con las técnicas de la estadística y adquirir un significado más preciso, al poder conocer en
qué percentil o desviación estándar se encuentra en relación con los valores de referencia. El prototipo
de los métodos numéricos, por el rigor con que se ha realizado, es el Método de Tanner-Whitehouse,
que en su segunda versión es el que se utiliza en la mayoría de los países y en el que se basa su método
de estimación de la talla adulta.
Estas dos obras, cada una en su estilo, son modélicas pero están realizadas en muestras de
poblaciones muy alejadas en el tiempo y en sus características de la población española actual.
Con esta publicación pretendemos poner en manos del pediatra, endocrinólogo, radiólogo o
cualquier especialista interesado en este campo un instrumento de trabajo fácil de manejar, que en un
solo volumen reúna un atlas de maduración ósea, un método numérico basado en el TW2-RUS, y un
método original (SHS) para valorar la maduración ósea durante los dos primeros años de vida.
Además, se incluye un disquete que permite hacer de una manera rápida y automatizada la estimación
de la talla adulta.
La principal ventaja es que los modelos de radiografías y los estándares corresponden a una
muestra representativa de la población española actual; la misma del estudio longitudinal que sirvió de
base para elaborar nuestras curvas y tablas de crecimiento. Este trabajo es pues complementario del
estudio antropométrico y permitirá, a partir de ahora, utilizar patrones de maduración ósea adecuados
a nuestra población y hacer la estimación de la talla adulta utilizando los métodos clásicos (Bayley-
Pinneau, TW2 Mark2 y Roche-Wainer-Thissen) pero con datos ajustados a la situación actual de los
niños de nuestro país.
En la recogida y preparación del material que ha hecho posible la publicación de este libro han
participado varias personas que están o han estado vinculadas a las actividades del Instituto de
Investigación sobre Crecimiento y Desarrollo de la Fundación Orbegozo. A todos ellos, especialmente
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a los Dres. José Castellet y J.L. Narvaiza, a las Dras. Ana Zurimendi e Isabel Ruíz y a la Srta. Maite
Carreras queremos expresarles nuestro agradecimiento.
Nuestro agradecimiento también al Profesor Tanner y a la Editorial Academic Press por autorizar-
nos a reproducir los diagramas y la descripción de los estadios madurativos que incluimos en la segunda
parte del libro. El Prof. James Tanner, además, ha querido honrarnos y prestigiar nuestro trabajo
escribiendo la presentación; es una muestra más de amistad que agradecemos sinceramente.
El Hospital de Basurto por su generosa colaboración en la solución de los problemas logísticos y
en la realización y procesamiento de las radiografías, se ha hecho acreedor a nuestro reconocimiento.
A la Fundación Faustino Orbegozo Eizaguirre, además de agradecerle su mecenazgo, sin el cual
no hubiera sido posible realizar el estudio de crecimiento ni publicar esta obra, deseamos expresarle
nuestra gratitud por la confianza que durante años ha depositado en nosotros.
La editorial Díaz de Santos no ha regateado esfuerzos para lograr una calidad editorial excelen-
te. Una vez más, el entusiasmo y la paciencia de Joaquín Vioque han contribuido decisivamente a que
nuestro proyecto inicial haya cristalizado y este libro sea una realidad.
M. Hernández
E. Sánchez
B. Sobradillo
J. M. Rincón
XII
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I
ATLAS DE MADURACIÓN ÓSEA
DE LA MANO
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Bases metodológicas
A pesar de las ventajas de los métodos numéricos el atlas conserva su utilidad para hacerse una idea
aproximada de la situación de la maduración ósea cuando no es necesario valorar con precisión el
significado de la desviación.
Este atlas se ha elaborado con una selección de radiografías elegidas entre 5.266 procedentes
de 1.800 niños y jóvenes de ambos sexos incluidos en el estudio de crecimiento de Bilbao. Todos
ellos son niños sanos, elegidos al azar entre los recién nacidos de una de las maternidades de la ciudad,
el Hospital de Basurto, y entre los escolares que asistían a los centros del área del Gran Bilbao. El
estudio se realizó durante los años 1978-87 y la muestra estaba integrada por niños procedentes de
todos los estratos socioeconómicos pero predominaban en ella los de clase media y media-baja en una
proporción similar a la que existe en la población de nuestro país. Por esto, y por estar integrada por
familias procedentes de casi todas las regiones, la muestra puede considerarse representativa de la
población española actual.
Los criterios utilizados para seleccionar las radiografías han sido los descritos por Greulich y
Pyle5. En una primera fase se valoraron las radiografías de cada edad y se hizo una distribución
eligiendo como modelo de las distintas edades una que fuera representativa de la maduración media y
tuviera una buena calidad técnica.
Entre los indicadores de madurez o signos valorables para asignar a una radiografía una
determinada edad ósea hemos elegido los más objetivos y fáciles de reconocer. A pesar del interés que
puede tener para determinados estudios recoger la edad ósea individual de cada hueso, tal como
aparece en el Atlas de Greulich y Pyle, consideramos que un libro de estas características sólo sirve
para hacer más laboriosa la estimación de la edad ósea y para crear confusión.
Para facilitar la comparación de la radiografía problema con los estándares el tamaño de las
figuras es el mismo que tenía la placa original. También se ha respetado la presentación tradicional en
las obras de esta naturaleza, en una página el texto y en la opuesta la reproducción de la radiografía.
Los intervalos cronológicos entre los distintos estándares son variables; cada 3 meses durante el
primer año; posteriormente cada 6, y en aquellos años, en los cuales los cambios son muy lentos, cada
12 meses.
Normas para la utilización del método
Para valorar la maduración ósea con este método se compara la radiografía problema con los modelos
del atlas, poniendo atención especial a los indicadores que se describen en el texto que acompaña a
cada radiografía. Para hacer más fácil su interpretación se ha incluido junto al texto un dibujo en el que
se señalan los cambios más importantes.
La lectura debe seguir el siguiente orden: carpo, epífisis del radio y del cúbito, metacarpianos y
falanges. Cuando la radiografía que se desea valorar no sea superponible a ninguno de los modelos se
e asignará una edad ósea intermedia entre las dos en que se encuentre.
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Estándares de niños
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NIÑOS Edad ósea: Recién nacido
Carpo
No existe ningún núcleo de osificación, ni en el carpo ni en los huesos

epifisarios.
Metacarpianos
A diferencia de lo que ocurre en el recién nacido pretérmino, en el

que los metacarpianos son paralelos, en el recién nacido a término los
extremos distales de éstos están más separados que los proximales,
adoptando una disposición en abanico.
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NIÑOS Edad ósea: Recién nacido
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NIÑOS Edad ósea: 3 meses
Carpo
Aparece claramente visible el núcleo de osificación correspondiente

al hueso grande, con una forma redondeada.
El núcleo del ganchoso puede estar presente, en forma de uno o
múltiples depósitos de calcio de bordes mal definidos.
Metacarpianos
El extremo distal de los metacarpianos se ha ensanchado y tiene un

contorno redondeado, contrastando con la porción central de la
diáfisis que aparece más estrecha.
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Carpo
El hueso grande ha aumentado de tamaño. Su contorno sigue siendo

redondeado pero comienza ya a adoptar la forma alargada, con
predominio del eje longitudinal, característica de las edades posterio-
res.
El hueso ganchoso aparece ya claramente definido, con unos
bordes netos y una forma redondeada.
Metacarpianos
Las diferencias de forma y tamaño de los cinco metacarpianos son más

evidentes.
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Carpo
Los huesos grande y ganchoso han aumentado de tamaño.
Metacarpianos
El extremo dista I del primer metacarpiano se ha engrosado, fundamen-

talmente en el borde medial, lo que acentúa la curvatura de este
borde, que se encontraba menos marcada en edades anteriores.
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NIÑOS Edad ósea: 1 año
Carpo
Los centros de osificación de los huesos grande y ganchoso han

incrementado su tamaño.
El borde del hueso grande adyacente al ganchoso aparece apla-
nado, comenzando a adoptar la forma de letra D que se hará más
evidente en edades posteriores.
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NIÑOS Edad ósea: 1 año
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NIÑOS Edad ósea: 1 año y 6 meses
Radio
Ha aparecido la epífisis dista I del radio, que tiene una forma oval, con
un borde liso y continuo.
Falanges
Son ya visibles algunos centros de osificación correspondientes a las

falanges proximales segunda a quinta. Esta osificación se inicia gene-
ralmente como un punteado irregular de localización central, que se
extiende transversalmente.
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NIÑOS Edad ósea: 1 año y 6 meses
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NIÑOS Edad ósea: 2 años
Radio
La epífisis del radio ha aumentado de tamaño y ha comenzado a

afilarse en su borde medial de forma que el borde externo está
engrosado en relación al interno.
Metacarpianos
Los núcleos de los metacarpianos segundo a quinto son bien visibles,

principalmente los centrales que tienen una forma redondeada y un
contorno liso.
Falanges
Se encuentran ya bien definidos los núcleos de las falanges proximales

segunda a cuarta, habiendo adquirido forma de disco, con un borde
continuo y liso.
Se inicia la osificación de las epífisis de las falanges medias
segunda a cuarta, las cuales aparecen como pequeños depósitos
irregulares de calcio.
Es visible la epífisis de la falange distal del primer dedo que
adopta una forma oval de bordes lisos.
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NIÑOS Edad ósea: 2 años y 6 meses
Carpo
El piramidal, núcleo cuya edad de aparición es muy variable igual que

sucede con otros huesos del carpo, está ya presente en la mayoría de
los niños de esta edad.
Falanges
Es ya visible la epífisis de la falange proximal del quinto dedo.

Los centros de osificación de las falanges medias de los dedos
tercero y cuarto tienen una forma alargada con un borde continuo y
liso.
Han aparecido los núcleos de las falanges distales de los dedos
tercero y cuarto, con bordes bien definidos. En ocasiones, puede
verse ya el núcleo de la falange dista I del segundo dedo, en forma de
pequeños depósitos de calcio.
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Carpo
El hueso grande ha aumentado de tamaño.

El ganchoso también ha incrementado su tamaño y se han diferen-
ciado los bordes adyacentes al hueso grande y a los metacarpianos,
lo que le confiere una forma triangular.
Radio
El borde proximal de la epífisis radial se ha aplanado, acentuándose

el aspecto afilado.
Metacarpianos
Es ya visible el núcleo del primer metacarpiano, aunque los bordes no

siempre se encuentran bien definidos. Los núcleos de los metacarpianos
segundo a quinto han aumentado de tamaño.
Falanges
La epífisis de la falange proximal del primer dedo se ve como un

depósito de calcio con bordes irregulares, y las correspondientes al
resto de las falanges proximales son más anchas.
Ha aparecido ya la epífisis de la falange distal del segundo dedo
y, en algunas ocasiones, la del quinto.
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Metacarpianos
Los núcleos de los metacarpianos de los dedos segundo y tercero van

adquiriendo forma de uña, por diferenciación de los bordes proximal,
externo e interno.
Falanges
La epífisis de la falange media del quinto dedo es ya visible.

El núcleo de la falange distal del pulgar ha aumentado de tamaño.
El correspondiente a la falange distal del quinto dedo está siempre
presente a esta edad.
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Carpo
El piramidal ha aumentado de tamaño y su forma sigue siendo redon-

deada. En algunas ocasiones, puede apreciarse el semilunar, en forma
de depósitos irregulares de calcio.
Radio
Aparecen diferenciadas ya las caras palmar y dorsal de la epífisis

radial. El borde palmar se hace visible como una línea blanca.
Metacarpianos
La superficie de la base del segundo metacarpiano que posteriormente

se articulará con el trapezoide ha comenzado a aplanarse, formando
un ángulo oblicuo con la carilla que enfrenta al hueso grande.
Falanges
Ha aumentado de tamaño la epífisis de la falange proximal del pulgar,

que tiene forma de disco. El borde proximal del resto de las epífisis de
las falanges proximales aparece ligeramente engrosado.
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Carpo
El hueso grande se ha alargado, y presenta una concavidad en el

borde que se articula con el ganchoso, el cual se adapta al hueso
grande formando una prominencia.
Metacarpianos
Los núcleos de los metacarpianos cuarto y quinto comienzan a adquirir

una forma de uña por diferenciación de los bordes proximal, externo
e interno.
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Carpo
El semilunar es ya visible y tiene una forma redondeada y un contorno

liso y bien definido.
Radio
La epífisis radial ha aumentado de tamaño y se adapta mejor a la

metáfisis, disminuyendo la distancia entre las mismas.
Metacarpianos
La epífisis del primer metacarpiano tiene una anchura igual o superior

a la mitad de la metáfisis. La carilla para el trapezoide en el borde
proximal del segundo metacarpiano es ligeramente cóncava. Las epífi-
sis de los metacarpianos segundo a quinto han aumentado de tamaño,
y es ya manifiesta en este último la forma de uña.
Falanges
Las epífisis de las falanges medias son más grandes y en el tercero y

cuarto dedo comienza a crecer la porción central para adaptarse a la
superficie troclear de las falanges proximales.
Las epífisis de las falanges distales de los dedos segundo a quinto
han aumentado de tamaño.
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Carpo
El borde dista I del semilunar se encuentra ligeramente engrosado.

En esta radiografía aparece una incipiente osificación del escafoi-
des y es bien visible el trapecio, que tiene forma redondeada y un
contorno liso. No obstante, el orden de aparición y la secuencia de
osificación de estos núcleos es variable, como puede apreciarse en
estándares posteriores.
Radio
La epífisis radial se ha ensanchado.
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Carpo
El piramidal se ha alargado, apareciendo rectificados los bordes que

se articulan con el ganchoso y con el semilunar.
En esta radiografía se visualiza el escafoides, así como pequeños
depósitos de calcio que corresponden al trapecio y trapezoide. Co-
mo ya hemos indicado anteriormente, la secuencia de osificación de
estos núcleos es muy variable.
Falanges
En el borde metafisario de la epífisis de la falange distal del pulgar se

inicia la diferenciación de las superficies externa e interna, lo que se
pone de manifiesto como una línea blanca.
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Carpo
En la mayoría de los niños de esta edad están presentes seis núcleos.

El hueso grande, ganchoso, piramidal y semilunar se encuentran bien
desarrollados; en cambio la presencia del escafoides, trapecio y
trapezoide no es constante.
En esta radiografía está presente el trapecio y se inicia la osifica-
ción del trapezoide, pero no es visible el escafoides que ya había
aparecido en alguno de los estándares anteriores que pertenecen a
niños distintos. Esto confirma, lo que habíamos señalado anteriormente
sobre la variabilidad en el ritmo de osificación de estos tres huesos.
Radio
La epífisis ha aumentado de tamaño.
Cúbito
La epífisis cubital sólo está presente en un pequeño número de niños

de esta edad. Lo habitual es que no sea aún visible como sucede en
esta radiografía.
Falanges
Las epífisis de las falanges proximales de los dedos segundo a quinto

han aumentado de grosor, acentuándose la concavidad y diferencia-
ción del borde proximal.
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Carpo
En la mayoría de los niños de esta edad se encuentran ya presentes

los siete núcleos del carpo.
En la parte distal del borde externo del hueso grande ha apareci-
do una línea blanca densa debido a la formación de la carilla articular
para el segundo metacarpiano.
El trapecio y trapezoide aparecen ligeramente superpuestos.
Cúbito
La epífisis suele ser visible ya a los siete años en forma de depósitos

A esta edad está siempre presente y tal como aparece en la
radiografía tiene una forma redondeada con bordes bien definidos.
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Carpo
Hay una diferenciación clara de las superficies palmar y dorsal del

semilunar, apareciendo una línea blanca curva que las separa.
Radio
La porción de la epífisis radial, a partir de la cual se desarrollará

posteriormente la apófisis estiloides ha comenzado a agrandarse.
Cúbito
La epífisis cubital adopta una forma alargada y aumenta de tamaño,

siendo su diámetro superior a la mitad de la anchura de la metáfisis.
Metacarpianos
La epífisis del primer metacarpiano ha aumentado de tamaño, y es casi

tan ancha como la metáfisis.
Se ha iniciado la diferenciación de las superficies palmar y dorsal
de las epífisis de los metacarpianos tercero y cuarto. El perfil de los
bordes palmares aparece en forma de líneas blancas densas.
Falanges
En todas las epífisis de las falanges medias es visible a esta edad el

engrosamiento de la porción central que se a r t i c u l a con la superficie
troclear de la falange proximal, que está aplanada.
Las epífisis de las falanges distales segunda a quinta presentan
también un engrosamiento de la porción central.
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Carpo
El hueso grande y el ganchoso han aproximado sus bordes en relación

con los estándares anteriores.
El escafoides se ha alargado y su borde interno aparece ligera-
mente cóncavo y con una línea blanca densa que corresponde a la
carilla que se articula con el hueso grande.
El trapecio ha crecido hacia la base del segundo metacarpiano. El
trapezoide presenta un aplanamiento de las carillas que se articulan
con el hueso grande y el segundo metacarpiano.
Cúbito
La apófisis estiloides del Cúbito aparece diferenciada, en forma de una

zona de menor densidad que el resto de la epífisis.
Metacarpianos
Es ya visible la diferenciación de las superficies palmar y dorsal de las

epífisis del segundo y tercer metacarpiano, en forma de una línea
blanca densa.
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Carpo
La carilla articular del hueso grande con el tercer metacarpiano es

visible en forma de una línea blanca en el borde distal.
El extremo distal del piramidal ha crecido, adaptándose al hueso
ganchoso.
Las superficies dorsales del trapezoide para las articulaciones con
el segundo metacarpiano y el hueso grande son visibles por fuera de
la línea blanca densa que marca el límite de la superficie palmar.
Metacarpianos
La epífisis del primer metacarpiano es tan ancha como la metáfisis y

aparece una concavidad en el borde proximal.
Falanges
La epífisis de la falange proximal del pulgar es más ancha que la

metáfisis y la rebasa por su parte interna, que aparece más engrosada.
La superficie distal de las falanges proximales de los dedos segundo a
quinto es ligeramente cóncava.
El borde proximal de la epífisis de la falange distal del primer
dedo en su parte externa es cóncavo y su forma se adapta a la
cabeza de la falange proximal. Las epífisis de las falanges distales
segunda a quinta son más anchas que las metáfisis.
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Carpo
El piramidal y el escafoides han aumentado de tamaño. El semilunar

también ha crecido aproximándose al escafoides.
La apófisis del ganchoso comienza a hacerse visible, en forma de
una línea blanca que se distingue de las carillas articulares para los
metacarpianos cuarto y quinto.
El borde del trapecio que se articula con el primer metacarpiano
aparece ahora cóncavo y ligeramente ensanchado en su porción
central. El borde adyacente al escafoides está aplanado y ensancha-
do.
Metacarpianos
Aparecen diferenciadas las superficies palmar y dorsal en el borde

proximal de la epífisis del primer metacarpiano, adoptando la forma
en silla de montar para articularse con el trapecio.
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Carpo
Se aprecia un gran avance madurativo de todos los huesos del carpo

en relación con el estándar anterior.
El hueso grande ha crecido y se adapta a los huesos próximos,
siendo evidente el solapamiento con el ganchoso y el semilunar. Se
han desarrollado más las carillas articulares para el segundo y tercer
metacarpiano y son bien visibles las superficies palmar y dorsal. La
línea blanca densa que se observaba en estándares previos a lo largo
del borde óseo, está situada ahora en su interior.
Las articulaciones del ganchoso con el cuarto y quinto meta-
carpianos han evolucionado, observándose dos superficies distintas en
el extremo distal del hueso.
Se aprecia un aumento de densidad en la mitad proximal del
piramidal, que corresponde a la imagen superpuesta del pisiforme.
La superficie distal del semilunar adquiere una forma bien definida
en silla de montar para articularse con el hueso grande. Los bordes
adyacentes al escafoides y al piramidal se han aplanado.
El escafoides ha crecido, apareciendo una línea blanca densa y
cóncava que delimita la carilla que se articula con el hueso grande.
El trapecio y el trapezoide han crecido en su conjunto, estrechán-
dose la distancia que los separa del segundo metacarpiano y del
hueso grande.
Radio
El borde interno de la epífisis radial ha crecido en dirección a la

epífisis cubital.
Metacarpianos
Las epífisis de los metacarpianos segundo a quinto han progresado

adaptándose en su conjunto a las metáfisis.
Falanges
Las epífisis de las falanges proximales y medias han crecido, adaptán-

dose en su conjunto a las metáfisis.
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Carpo
Desde el estándar anterior la diferenciación de los huesos del carpo

ha progresado, sobre todo en la parte distal, ocupando el espacio
que los separaba de los metacarpianos.
Se ha desarrollado la superficie del escafoides que se articula con
el radio y se ha ensanchado su porción distal adaptándose a todos los
huesos adyacentes.
Radio
La epífisis radial comienza a recubrir a la metáfisis en su borde interno.
Cúbito
La epífisis cubital ha evolucionado, apareciendo parcialmente super-

puesta sobre la metáfisis. El borde radial aparece aplanado y la
apófisis estiloides ha aumentado de tamaño.
Metacarpianos
La epífisis del primer metacarpiano recubre la metáfisis en ambos

lados.
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Carpo
El hueso pisiforme aparece superpuesto sobre la porción inferior del

piramidal.
El escafoides ha crecido con relación al estándar anterior, y sus
bordes se superponen con el trapecio y el semilunar.
Radio
La epífisis radial se ha adaptado a la metáfisis en toda su extensión.
Cúbito
La epífisis cubital es tan ancha como la metáfisis.
Falanges
La epífisis de la falange proximal del pulgar recubre la metáfisis en su

borde interno. Las epífisis de las falanges proximales de los dedos
segundo a quinto presentan un aspecto anguloso en la unión del
borde dista I con el borde externo, en lugar de la forma redondeada
que tenían en las edades anteriores.
La superficie distal de las falanges medias aparece ligeramente
cóncava.
Los extremos interno y externo de las epífisis de todas las falanges
distales forman un ángulo recto en la unión con los bordes proximal y
.distal.
Se encuentra ya presente en la mayoría de los niños de esta edad
el centro de osificación del sesamoideo del pulgar, visible frente al
borde interno de la cabeza del primer metacarpiano.
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Carpo
Todos los huesos del carpo, a excepción del escafoides, presentan ya

su morfología definitiva.
Metacarpianos
Las epífisis de los metacarpianos segundo a quinto tienen una anchura

igual o superior a las metáfisis.
Falanges
La epífisis de la falange proximal del pulgar se aproxima y cubre la

cabeza del primer metacarpiano.
Las epífisis de todas las falanges de los dedos segundo a quinto
recubren las metáfisis a ambos lados. En las falanges proximales, este
fenómeno es más v i s i b l e en el borde radial.
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Carpo
El escafoides ha alcanzado ya su morfología definitiva.
Radio
La epífisis radial aumenta de tamaño, y recubre la metáfisis a ambos

lados. El espacio oscuro que la separa de ésta se ha reducido
ligeramente.
Metacarpianos
La línea del cartílago epífiso-metafisario de los metacarpianos de los

dedos segundo a cuarto está interrumpida en algunas zonas, señalan-
do el comienzo del proceso de fusión.
Falanges
En las falanges proximales de los dedos segundo a quinto, la anchura

del cartílago epífiso-metafisario ha disminuido.
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ERRNVPHGLFRVRUJ
Metacarpianos
En el primer metacarpiano se ha iniciado la fusión de la epífisis con la

metáfisis.
Falanges
La línea de cartílago epifiso-metafisario de las falanges medias se ha

estrechado.
En las falanges proximales y en las distales el proceso de fusión de
las epífisis con las metáfisis ha comenzado. La fusión de la falange
distal del pulgar es casi completa.
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Metacarpianos
El primer metacarpiano ha completado su fusión, apreciándose aún

una línea blanca residual.
La línea del cartílago epífiso-metafisario del quinto metacarpiano
se ha interrumpido, señalando el comienzo del proceso de fusión.
Falanges
En las falanges proximales el proceso de fusión ha avanzado, no

completándose hasta el estándar siguiente.
En todas las falanges distales el proceso de fusión ha finalizado
persistiendo aún una línea blanca en el lugar que ocupaba el car-
tílago.
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ERRNVPHGLFRVRUJ
Metacarpianos
En los metacarpianos segundo a quinto, la fusión ha avanzado pudién-

dose ver todavía alguna zona oscura correspondiente al cartílago.
Falanges
En las falanges proximales, el proceso de fusión se ha completado,

apreciándose aún una línea blanca residual.
Las epífisis de las falanges medias también se han fusionado, si bien
este proceso no se ha completado en todas e l l a s .
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Radio y Cúbito
Ha comenzado en ambos el proceso de fusión epífiso-metafisario.
Metacarpianos
En los metacarpianos segundo a quinto la fusión es casi completa,

pudiéndose apreciar aún en una buena radiografía alguna zona oscu-
ra correspondiente al cartílago.
Falanges
La fusión ha finalizado en las falanges medias.
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ERRNVPHGLFRVRUJ
NIÑOS Edad ósea: 1 6 años y 6 meses
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ERRNVPHGLFRVRUJ
Radio
El proceso de fusión ha avanzado pero se aprecian aún áreas oscuras

correspondientes al cartílago. Son más visibles en los extremos, sobre
todo en el lado interno.
Cúbito
El Cúbito ha completado su fusión.
Metacarpianos
La fusión de los metacarpianos segundo a quinto es completa, pudién-

dose apreciar una continuidad de las trabéculas a través de la zona
que ocupaba el cartílago.
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ERRNVPHGLFRVRUJ
Radio
La epífisis radial se ha fusionado con su metáfisis. Esto significa que la

maduración ósea de la mano y muñeca ha finalizado.
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ERRNVPHGLFRVRUJ
Estándares de niñas
ERRNVPHGLFRVRUJ
NIÑAS Edad ósea: Recién nacida
Carpo
No existe ningún núcleo de osificación ni en el carpo ni en los huesos

epifisarios.
Metacarpianos
A diferencia de lo que ocurre en el recién nacido pretérmino, en el

que los metacarpianos son paralelos, en el recién nacido a término
los extremos distales de éstos están más separados que los proximales,
adoptando una disposición en abanico.
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NIÑAS Edad ósea: Recién nacida
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ERRNVPHGLFRVRUJ
NIÑAS Edad ósea: 3 meses
Carpo
Es claramente visible el núcleo de osificación del hueso grande, que

tiene una forma redondeada y un borde liso.
El ganchoso también ha aparecido y su forma es redondeada,
como la del hueso grande, pero su tamaño es menor.
Metacarpianos
El extremo distal de los metacarpianos aparece ensanchado, y con-

trasta con la porción central de la diáfisis que permanece más estre-
cha.
Falanges
Las falanges han crecido, sobre todo en longitud.
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Carpo
Los huesos grande y ganchoso han aumentado ligeramente de tamaño

y la forma sigue siendo redondeada.
Metacarpianos
Las diferencias en forma y tamaño de los cinco metacarpianos son más

evidentes. El extremo distal del primer metacarpiano ya no es plano,
sino que comienza a adquirir un aspecto convexo que será más
manifiesto en el siguiente estándar.
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ERRNVPHGLFRVRUJ
En este estándar, los fenómenos madurativos más evidentes, corres-

ponden a los huesos cortos como es característico a lo largo del
primer año de vida.
Metacarpianos
Los extremos distales de todos los metacarpianos se han hecho conve-

xos. Las bases del segundo al quinto se han diferenciado adquiriendo
cada uno su forma característica.
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NIÑAS Edad ósea: 1 año
En este estándar aparecen los primeros centros de osificación epifisa-

rios.
Radio
La epífisis radial es visible, tiene una forma oval y el borde es continuo

y liso.
Metacarpianos
Se pueden observar depósitos de calcio irregulares en las epífisis de

algún metacarpiano.
Falanges
Las epífisis de las falanges proximales segunda a cuarta son ya clara

mente visibles.
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NIÑAS Edad ósea: 1 año
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NIÑAS Edad ósea: 1 año y 6 meses
Carpo
Los centros de osificación de los huesos grande y ganchoso han

aumentado de tamaño y ambos presentan aplanamiento de algunos de
sus bordes, adoptando la forma de letra D el hueso grande y triangu-
lar el ganchoso.
Metacarpianos
Los núcleos de los metacarpianos segundo a quinto son bien visibles, y

tienen forma redondeada y un contorno liso.
Falanges
Ha aparecido la epífisis de la falange proximal del quinto dedo.

Se inicia la osificación de las epífisis de las falanges medias
segunda a cuarta, las cuales aparecen como pequeños depósitos
La epífisis de la falange distal del primer dedo se encuentra
presente, adoptando una forma oval, de bordes lisos.
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NINAS Edad ósea: 1 año y 6 meses
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NIÑAS Edad ósea: 2 años
Radio
La epífisis radial ha aumentado de tamaño y ha comenzado a afilarse

en su borde medial, apareciendo el borde lateral engrosado en
relación a éste.
Metacarpianos
Es ya visible el núcleo del primer metacarpiano, si bien los bordes no

siempre se encuentran bien definidos.
Falanges
La epífisis de la falange proximal del primer dedo está presente y las

correspondientes al resto de las falanges proximales han crecido y son
más anchas.
Los centros de osificación de las falanges medias segunda a quinta
son bien visibles; su forma es alargada y el borde continuo y liso.
Han aparecido los núcleos de las falanges distales de los dedos
tercero a quinto.
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NIÑAS Edad ósea: 2 años y 6 meses
Carpo
Ha hecho su aparición el núcleo de osificación del piramidal y en el

50 por 100 de las niñas de esta edad puede apreciarse el semilunar en
forma de depósitos irregulares de calcio.
Radio
La epífisis radial ha aumentado de tamaño.
Falanges
El borde proximal de las epífisis de las falanges proximales de los

dedos segundo a quinto aparece ligeramente engrosado.
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ERRNVPHGLFRVRUJ
Carpo
El hueso grande ha aumentado de tamaño, fundamentalmente en senti-

do longitudinal.
Radio
El borde proximal de la epífisis radial aparece aplanado, acentuándo-

se el afilamiento del borde medial. Aparecen ya diferenciadas las
caras palmar y dorsal de la epífisis radial, haciéndose visible el borde
palmar como una línea blanca densa.
Metacarpianos
La epífisis del primer metacarpiano ha incrementado su tamaño y su

forma es oval. La superficie de la base del segundo metacarpiano, que
posteriormente se articulará con el trapezoide, ha comenzado a
aplanarse, formando un ángulo oblicuo con la carilla que enfrenta a
hueso grande.
Falanges
Ha aumentado de tamaño la epífisis de la falange proximal del pulgar

que tiene forma de disco.
Se encuentra ya siempre presente la epífisis de la falange distal
del segundo dedo y han aumentado de tamaño las correspondientes a
los demás.
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Carpo
El hueso grande se ha alargado y se inicia una concavidad en el

borde que se articula con el ganchoso, el cual se adapta al hueso
grande, formando una prominencia.
El piramidal ha incrementado su tamaño y tiene forma redondea-
da. El semilunar está siempre presente en las niñas de esta edad.
Metacarpianos
Los núcleos de los metacarpianos de los dedos segundo a cuarto van

adquiriendo forma de uña, por diferenciación de los bordes proximal,
externo e interno.
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NINAS Edad ósea: 3 años y 6 meses
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ERRNVPHGLFRVRUJ
Carpo
El semilunar ha aumentado de tamaño, adoptando una forma redon-

deada y un contorno liso y bien definido.
Radio
La epífisis radial ha incrementado su tamaño y se adapta mejor a la

metáfisis.
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Carpo
El semilunar ha aumentado de tamaño, apreciándose un aumento de

densidad en su porción distal.
Son ya visibles los núcleos del escafoides y trapezoide.
Metacarpianos
En el borde proximal del segundo metacarpiano, la c a r i l l a

para el trapezoide es ligeramente cóncava.
Falanges
Las epífisis de las falanges proximales de los dedos segundo a quinto

han aumentado su grosor, acentuándose la concavidad y diferencia-
ción del borde proximal.
Las epífisis de las falanges medias y distales han aumentado en
conjunto su tamaño.
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Carpo
En la mayoría de las niñas de esta edad se encuentran ya presentes los

siete núcleos del carpo.
El hueso grande y el ganchoso han aumentado de tamaño.
Ha aparecido una línea blanca densa en el borde latero-distal
del hueso grande, debido a la formación de la carilla articular para el
segundo metacarpiano.
El piramidal se ha alargado, apareciendo rectificados los bordes
que se articulan con el ganchoso y con el semilunar.
El trapecio es visible, no estando aún bien definidos sus bordes.
Metacarpianos
El núcleo del quinto metacarpiano adquiere una forma de uña por

diferenciación de los bordes proximal, externo e interno.
Falanges
En el borde metafisario de la epífisis de la falange distal del pulgar

aparece una línea blanca, debido a la diferenciación de las superficies
externa e interna.
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Carpo
Aunque en conjunto han aumentado de tamaño los núcleos del carpo,

la evolución madurativa de algunos (escafoides, trapecio y trapezoi-
de) es variable en relación con estándares previos y posteriores.
Metacarpianos
La epífisis del primer metacarpiano ha aumentado de tamaño.
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Carpo
El ganchoso presenta una concavidad en el borde que se articula con

el piramidal.
El escafoides ha aumentado de tamaño, adoptando una forma
triangular, con la porción distal más ancha que la proximal.
El trapecio y el trapezoide aparecen ligeramente superpuestos.
Cúbito
La epífisis cubital es visible, con bordes bien delimitados.
Falanges
En las epífisis de las falanges medias de los dedos segundo a cuarto,

es visible a esta edad el engrosamiento de la porción central, que se
articula con las superficies trocleares de las falanges proximales, las
cuales está aplanadas.
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Carpo
El trapezoide presenta un aplanamiento de las carillas que se articulan

con el hueso grande y segundo metacarpiano.
Metacarpianos
Es visible la diferenciación de las superficies palmar y dorsal de las

epífisis del segundo y tercer metacarpiano, en forma de una línea
blanca densa.
Falanges
La epífisis de la falange media del quinto dedo está engrosada en la

porción central, que se articula con la superficie troclear de la falange
proximal, la cual está aplanada.
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Carpo
En el borde distal del hueso grande, aparece una línea blanca hori-
zontal, que corresponde a la carilla que se articula con el tercer
metacarpiano.
El extremo distal del piramidal ha crecido, adaptándose al hueso
ganchoso. En la porción proximal del piramidal se puede ver a esta
edad una imagen de mayor densidad que corresponde al pisiforme.
Hay una diferenciación clara de las superficies palmar y dorsal del
semilunar, apareciendo una línea blanca que las separa.
El borde interno del escafoides aparece ligeramente cóncavo y
con una línea blanca densa que corresponde a la c arill a que se
articula con el hueso grande.
El trapecio ha crecido hacia la base del segundo metacarpiano.
Las superficies dorsales del trapezoide para las articulaciones con el
metacarpiano y el hueso grande se hacen visibles por fuera de la línea
blanca densa que marca el límite de la superficie palmar.
Radio
La epífisis radial ha aumentado de tamaño.
Cúbito
La apófisis estiloides del Cúbito aparece claramente diferenciada.
Metacarpianos
La epífisis del primer metacarpiano es tan ancha como la metáfisis y

aparece una concavidad en el borde proximal.
En la epífisis del cuarto metacarpiano aparece una línea blanca
densa que corresponde a la diferenciación de las superficies palmar y
dorsal.
Falanges
Las epífisis de las falanges medias son tan anchas como las metáfisis.
El borde próximo-lateral de la epífisis de la falange distal del
primer dedo es cóncavo y su forma se adapta a la cabeza de la
falange proximal.
son más anchas que las metáfisis.
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Carpo
El hueso grande y el ganchoso han aumentado de tamaño.

El borde del trapecio que se articula con el primer metacarpiano
aparece cóncavo y ligeramente ensanchado en su porción central.
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Carpo
Las carillas del ganchoso que se articulan con el cuarto y quinto

metacarpianos han evolucionado, observándose dos superficies distin-
tas en el extremo distal del hueso.
El borde del piramidal que se articula con el semilunar se ha
aplanado.
El trapecio y el trapezoide han crecido en su conjunto, estrechán-
dose las distancias con el segundo metacarpiano y con el hueso
grande.
Radio
El borde interno de la epífisis radial ha crecido en dirección a la

epífisis cubital.
Metacarpianos
Aparecen diferenciadas las superficies palmar y dorsal en el borde

proximal de la epífisis del primer metacarpiano adoptando la forma en
silla de montar para articularse con el trapecio.
Falanges
La epífisis de la falange proximal del pulgar es más ancha que la

metáfisis, sobre todo en su parte interna, la cual aparece más engro-
sada. Las superficies de las falanges proximales de los dedos segundo
a quinto presentan un borde externo anguloso en su porción distal.
Los extremos interno y externo de las epífisis de las falanges
distales de los dedos segundo a quinto forman un ángulo recto.
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Carpo
Comienza a hacerse visible la apófisis unciforme del ganchoso.

El hueso pisiforme ha aumentado de tamaño y aparece super-
puesto sobre la porción inferior del piramidal.
La superficie distal del semilunar adquiere una forma bien definida
en silla de montar para articularse con el hueso grande. Los bordes
adyacentes al escafoides y al piramidal aparecen aplanados.
El escafoides ha aumentado de tamaño.
Radio
La epífisis radial recubre la metáfisis en su borde interno.
Cúbito
La epífisis cubital es tan ancha como la metáfisis y aparece parcial-

mente superpuesta sobre la misma.
Metacarpianos
La epífisis del primer metacarpiano recubre la metáfisis en ambos

lados.
Las epífisis de los metacarpianos segundo a quinto han progresa-
do, adaptándose en su conjunto a las metáfisis.
Falanges
La epífisis de la falange proximal del pulgar recubre la metáfisis en su

borde interno y las de los dedos segundo a quinto en su borde radial.
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Carpo
La apófisis unciforme del ganchoso es bien visible.

El semilunar y el escafoides han aumentado de tamaño solapándo-
se sus bordes. La porción distal de este último se ha ensanchado,
adaptándose a los huesos adyacentes.
Falanges
En las falanges proximales de los dedos segundo y quinto, la línea del

cartílago epífiso-metafisario ha disminuido.
Las epífisis de las falanges medias recubren las metáfisis, siendo
este fenómeno más visible en el tercer y cuarto dedo.
Se encuentra ya presente en la mayoría de las niñas de esta edad
el centro de osificación del sesamoideo del pulgar, visible frente al
borde interno de la cabeza del primer metacarpiano.
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Carpo
Desde el estándar anterior, la diferenciación de los huesos del carpo

ha progresado, sobre todo en la parte distal, desapareciendo el
espacio que separaba los huesos del carpo de los metacarpianos.
En conjunto, los huesos del carpo han adquirido su morfología
definitiva.
Falanges
La línea del cartílago epífiso-metafisario de las falanges medias se ha

estrechado.
tienen una anchura superior a las metáfisis.
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Radio
La epífisis radial ha aumentado de tamaño y recubre la metáfisis a

ambos lados.
Metacarpianos
Las epífisis de los metacarpianos segundo a quinto tienen una anchura

superior a las metáfisis.
Falanges
La línea del cartílago epífiso-metafisario de las falanges proximales de

los dedos segundo a quinto es visible como una línea oscura, estrecha
e irregular en toda su extensión.
En las falanges distales ha comenzado el proceso de fusión, que es
casi completo en el pulgar.
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Radio
La línea del cartílago epífiso-metafisario se ha reducido.
Metacarpianos
La línea del cartílago epífiso-metafisario de los metacarpianos segun-

do a quinto está interrumpida en algunas zonas, señalando el comien-
zo del proceso de fusión.
Falanges
La epífisis de la falange proximal del pulgar se aproxima y cubre la

cabeza del primer metacarpiano.
La línea del cartílago epífiso-metafisario de las falanges proxima-
les y medias está interrumpida en algunas zonas.
En todas las falanges distales, el proceso de fusión ha finalizado,
persistiendo aún una línea blanca.
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Metacarpianos
La fusión del primer metacarpiano es casi completa.

En los metacarpianos segundo a quinto el proceso de fusión ha
avanzado.
Falanges
La falange proximal del primer dedo ha completado su fusión. En las

falanges proximales de los dedos segundo a quinto, la fusión es casi
completa, pudiéndose apreciar aún algunas zonas oscuras correspon-
dientes al cartílago.
En las falanges medias, la fusión ha progresado.
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Cúbito
El proceso de fusión ha comenzado.
Metacarpianos
La fusión en los metacarpianos ha finalizado, pudiéndose apreciar en

una buena radiografía una línea horizontal residual.
Falanges
En las falanges proximales y medias de todos los dedos la fusión ha

finalizado.
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Radio
Ha comenzado la fusión.
Cúbito
La fusión es casi completa, persistiendo aún áreas oscuras correspon-

dientes al cartílago.
Metacarpianos
La fusión de los metacarpianos segundo a cuarto es completa, pudién-

dose apreciar una continuidad en la trabeculación vertical del hueso.
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Radio
El proceso de fusión ha avanzado. En los extremos, se aprecian aún

áreas oscuras correspondientes al cartílago que son más visibles en el
borde medial.
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Radio y cúbito
El proceso de fusión ha finalizado. Esto significa que la maduración

ósea de la mano y muñeca se ha completado.
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II
MÉTODO NUMÉRICO DE VALORACIÓN
DE LA MADURACIÓN OSEA DE LA MANO
(TW2-RUS) ESTANDARIZADO PARA
UNA POBLACIÓN ESPAÑOLA
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ERRNVPHGLFRVRUJ
En esta parte se presenta un método cuantitativo de valoración de la maduración ósea basado en e

descrito por Tanner y Whitehouse en 196220, modificado en 197221 (TW2) y revisado en 1975 y
193322. Al lector interesado en conocer las bases matemáticas y otros aspectos metodológicos le
recomendamos la lectura de las publicaciones citadas, especialmente la edición de 1983 que ha sido
traducida recientemente al español24.
En un intento de facilitar la utilización de este método de valoración y hacerlo útil para los
colegas españoles hemos realizado una adaptación a la situación actual de la población española, que
tiene una maduración ósea más avanzada debido a la lejanía en el tiempo y a la baja extracción social
de la muestra de Tanner15.
De las tres escalas propuestas por este autor: TW2-20 huesos, TW2-carpo y TW2-RUS, hemos
utilizado exclusivamente esta última, ya que su fiabilidad es mayor, se correlaciona mejor con los
cambios puberales y tiene un buen valor predictivo para estimar la talla adulta23.
Figura 1. Radiografía de la mano obtenida en posición correcta para valorar la

maduración ósea.
Utilizando la descripción de estadios y los dibujos originales de Tanner hemos evaluado nuestra
serie de 5.266 radiografías y obtenido las curvas y tablas de edad ósea para nuestra población.
Los ejemplos de radiografías se han seleccionado de la serie del Estudio de Crecimiento de
Bilbao6. Los dibujos se han reproducido del libro: Assessment of Skeletal Maturity and Prediction of
133
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Adult Height (TW2 Method) de J. M. Tanner et al., Academic Press Ltd. Londres, 198322, con autoriza-
ción de los autores y del editor.
Normas para la utilización del método
Es importante que la radiografía se obtenga con una técnica correcta, a una distancia tubo-placa de 80
cm y con la palma apoyada firmemente contra la placa. La posición debe ser la que aparece en la
Figura 1, con el dedo medio alineado con el eje del antebrazo y los dedos ¡untos, sin tocarse entre sí, y
el pulgar separado unos 30 grados.
Los huesos que se valoran son: epífisis distal del radio, epífisis distal del cúbito, epífisis del primero,
tercero y quinto metacarpianos, epífisis de la primera falange del pulgar, tercero y quinto dedos,
epífisis de la falange media del tercero y quinto dedos y epífisis de la falange distal del pulgar, tercero
y quinto dedos (Fig. 2).
Es aconsejable colocar la radiografía sobre un negatoscopio en la posición que aparece en la
Figura 1, con el pulgar a la derecha del observador, y comenzar la lectura por la epífisis del radio,
siguiendo con los demás huesos en el orden en que aparecen en el libro.
Figura 2. Representación esquemática de la radiografía de la mano. Se han señalado

con una trama oscura los 13 huesos que se utilizan para valorar la madura-
ción ósea con este método.
Criterios para la evaluación
La asignación del estadio o etapa madurativa se hace comparando la situación del hueso de la
radiografía problema con los modelos y diagramas.
Ambos son orientativos y siempre se debe leer el texto y comprobar si se cumplen o no los
criterios descritos. Para asignar un estadio se deberá tener en cuenta lo siguiente:
1.° Si sólo existe un criterio, la radiografía deberá cumplirlo para considerar que se ha
alcanzado el estadio.
2.° Si existen dos criterios (1 y 2) para definir el estadio debe cumplir al menos uno.
134
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3.° Si hay tres criterios ( 1 , 2 y 3), al menos debe cumplir dos de ellos.
4.° Hay que comprobar que la radiografía cumple al menos el criterio 1 del estadio anterior.
Por ejemplo para asignar el estadio G a cualquier hueso es imprescindible que cumpla el criterio 1 del
estadio F.
Descripción y puntuación de los estadios de maduración
Todos los datos de cada hueso se han agrupado en dos páginas contiguas. En la página de la izquierda
se encuentra la letra correspondiente al estadio, desde la B a la H o la I, el diagrama que representa
los rasgos característicos de cada momento evolutivo y dos radiografías. Ambas corresponden a sujetos
que se encuentran en el mismo estadio y son ejemplos de la variación que puede existir dentro del
mismo; la que está a la izquierda del dibujo representa un momento menos avanzado y la situada a la
derecha es un ejemplo de mayor madurez.
En la página de la derecha, enfrentada a las figuras, se encuentra la descripción de los criterios
que definen los correspondientes estadios, y la puntuación asignada, según que se trate de un niño o
una niña.
Esta disposición facilita la valoración, que debe comenzar por la asignación provisional de un
estadio mediante la comparación de la radiografía problema con los ejemplos representados en la
primera página. A continuación se procederá a asignarle éste definitivamente, según que cumpla o no
los criterios descritos en el texto; finalmente, de acuerdo con el sexo, se le dará la puntuación
correspondiente.
Una vez obtenida la puntuación individual de cada uno de los 13 huesos, la suma de todos ellos
permitirá conocer la maduración ósea. Para ello basta consultar las Tablas 1 ó 2 o las gráficas de las
Figuras 3 ó 4 en las que se puede ver directamente el percentil en que se encuentra para la edad
cronológica. La edad ósea será aquella en la cual la puntuación de la radiografía coincida con el
percentil 50 de la gráfica.
135
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RADIO
ESTADIOS
136
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RADIO
PUNTUACIÓN
Niños Niñas
1. El centro apenas es visible como un depósito único de calcio o más raramente en
16 23
forma de depósitos múltiples. El borde se halla mal definido.
1. El centro está bien definido y es de forma oval con un borde liso y continuo. 21 30
1. El diámetro máximo tiene una anchura igual o superior a la mitad de la metáfisis.

2. La epífisis se ha ensanchado principalmente en su cara lateral, con lo que esta
parte es más ancha y redondeada y la parte interna más afilada.
30 44
3. El tercio medio de la superficie proximal es plano y ligeramente ensanchado y la
separación entre éste y la metáfisis radial se ha estrechado aproximadamente
hasta 1 mm.
1. Ha aparecido una línea blanca densa muy próxima al borde distal de la epífisis.
Representa el borde de la superficie palmar y el que aparece en situación distal 39 56
al anterior, es el borde de la superficie dorsal.
1. El borde proximal de la epífisis se ha diferenciado en las superficies palmar y

dorsal. La superficie palmar es visible formando una línea blanca amplia e
irregularmente densa en el borde proximal de la epífisis.
59 78
2. Los extremos de la epífisis, especialmente el interno, han crecido hacia fuera
desde el último estadio, con lo que el borde proximal se adapta ahora a la forma
de la metáfisis en la mayor parte de su recorrido.
1. En la superficie dorsal se distinguen ahora los bordes articulares diferenciados

del escafoides y el semilunar unidos en una pequeña giba.
2. El borde interno de la epífisis ha desarrollado superficies palmar y dorsal para la
articulación con la epífisis cubital. La superficie que se proyecta internamente 87 114
puede ser tanto la palmar como la dorsal, dependiendo de la posición de la
muñeca.
3. El borde proximal de la epífisis es ahora ligeramente cóncavo.
1. La epífisis ahora recubre la metáfisis en un punto (generalmente el interno) o a 138 160
ambos lados.
1. Ha empezado la fusión de la epífisis y la metáfisis. Puede ser todavía visible una

línea constituida en parte por áreas oscuras en las que aún existe cartílago 213 218
epifisario y en parte por áreas blancas densas en las que se ha producido ya la
fusión, o bien, la línea puede haber desaparecido completamente.
137
ERRNVPHGLFRVRUJ
CÚBITO
ESTADIOS
138
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CÚBITO
PUNTUACIÓN
Niños Niñas
1. El centro apenas es visible en forma de un depósito único de calcio, o más 27 30

raramente en forma de depósitos múltiples. El borde se halla mal definido.
1. El centro aparece bien definido con un borde continuo y liso. 30 33
1. El diámetro máximo tiene una anchura igual o superior a la mitad de la metáfisis.

2. La epífisis se ha alargado y el diámetro transversal es considerablemente superior
al diámetro longitudinal. 32 37
3. Los bordes proximal y dista I están aplanados aunque no son necesariamente
paralelos, por lo que la epífisis suele presentar una forma angulosa con el vértice
dirigido hacia la parte interna.
1. La apófisis estiloides es ahora visible en forma de una proyección diferenciada 40 45

aunque de tamaño reducido.
1. La cabeza del cúbito se halla definida, diferenciada y más densa que la apófisis
estiloides. (Su superficie interna suele aparecer como una línea blanca engrosada
que la diferencia de la apófisis estiloides y suele existir una concavidad del
58 74
borde proximal y/o distal de la epífisis que se pone en contacto con la apófisis
estiloides.)
2. El borde adyacente a la epífisis radial se halla aplanado.
1. La epífisis es igual de ancha que la metáfisis.

2. El borde proximal de la epífisis y el borde distal de la metáfisis se superponen en 107 118
su tercio medio.
1. La fusión entre la epífisis y la metáfisis ha empezado. La línea entre la epífisis y la

metáfisis puede ser aún visible y está compuesta parcialmente por áreas oscuras,
generalmente en el lado de la apófisis estiloides en las que todavía hay cartílago 181 173
epifisario, así como por áreas blancas densas en las que la fusión ya ha empeza-
do. Sin embargo, la línea puede haber desaparecido.
139
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PRIMER METACARPIANO
ESTADIOS
140
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PRIMER METACARPIANO
PUNTUACIÓN
Niños Niñas
1. El centro apenas es visible en forma de un depósito único de calcio o más
6 8
raramente como deoósitos múltioles. II borde está mal definido.
1. La epífisis presenta una apariencia bien definida y es de forma ovalada con un

9 12
borde continuo y liso.
1. El diámetro máximo tiene una anchura igual o superior a la mitad de la metáfisis. 4 18
1. La epífisis es tan ancha como la metáfisis.

2. En el borde proximal se observa una concavidad. (Ello se debe al esbozo de las 21 24
superficies palmar y dorsal de la epífisis a pesar de que las superficies no se
hallan todavía diferenciadas).
1. La diferenciación de la superficie proximal en porciones palmar y dorsal es ahora

evidente y puede observarse toda la extensión de la superficie dorsal. Debido a
la rotación del pulgar en esta posición de la placa, estas superficies aparecen
como dorsolaterales y mediopalmares. La articulación en silla de montar formada 26 31
por estas superficies se adapta al borde adyacente del trapecio.
Hacia el final de este estadio, el borde interno de la epífisis pasa de tener
una forma redondeada a ser un borde plano y diferenciado.
1. La epífisis recubre la metáfisis en uno o ambos lados. Suele observarse mejor
en el lado interno que en el externo debido a la rotación del pulgar o a la 36 43
colocación de la mano.
1. La fusión de la epífisis y la metáfisis ha empezado. Es visible una línea compuesta

parcialmente de áreas oscuras en las que todavía existe cartílago epifisario, así 49 53
como de áreas blancas densas en las que se ha producido la fusión.
1. La fusión de la epífisis y la metáfisis es ya completa. (En la mayor parte de su

longitud la línea de fusión ha desaparecido por completo, pero puede ser visible 67 67
todavía algún resto denso de la misma).
141
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III Y V METACARPIANOS
ESTADIOS
142
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III Y V METACARPIANOS
PUNTUACIÓN
Niños Niñas
1. El centro apenas es visible en forma de un depósito único de calcio o más 4 5 III
raramente como depósitos múltiples. El borde está mal definido. 4 6 V
1. La epífisis aparece bien definida y es de forma redonda con un borde continuo y 5 8 III
liso. 6 9 V
1. El diámetro transverso tiene una anchura igual o superior a la mitad de la 9 12 III

metáfisis. 9 12 V
1. Desde el último estadio la forma de la epífisis ha pasado de ser ovalada o

semicircular a tener forma de espada o de uña. Esto se debe a que los bordes 12 16 III
externo, interno y proximal de la epífisis se diferencian entre sí y pueden 14 17 V
identificarse por los ángulos que se observan en sus uniones.
1. En este momento, en una buena placa es posible distinguir entre la superficie

palmar y la dorsal de la epífisis. Desde el estadio anterior los bordes interno y/o
19 23 III
externo de la superficie dorsal han crecido hacia fuera hasta solapar la super-
18 23 V
ficie palmar de la epífisis. El perfil de los bordes palmares aparece ahora en
forma de líneas blancas densas y longitudinales.
1. La epífisis es igual o más ancha que la metáfisis. (Este estadio parece equivalente 31 37 II
al estadio en que las epífisis de las falanges recubren las metáfisis). 29 35 V
1. La fusión de la epífisis y la metáfisis ha empezado. La línea oscura de cartílago

ocupa menos de las tres cuartas partes de la anchura del hueso pero no se halla 43 47 III
43
completamente obliterada. 48 V

52 53 III
longitud la línea de fusión ha desaparecido por completo, pero puede ser
52 52 V
todavía visible algún resto denso de la misma).
143
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FALANGE PROXIMAL DEL PULGAR
ESTADIOS
144
ERRNVPHGLFRVRUJ
FALANGE PROXIMAL DEL PULGAR
PUNTUACIÓN
Niños Niñas
7 9
raramente como depósitos múltiples. El borde está mal definido.
1. El centro presenta una apariencia bien definida y tiene forma de disco con un
8 11
borde continuo y liso.
1. El borde proximal es cóncavo y suele estar ensanchado. 17 20

2. La cara interna es más larga que la externa, dándole un aspecto anguloso.
1. La epífisis es más ancha que la metáfisis, especialmente en la parte interna y se 26 31

adapta a la forma de ésta pero aún no la recubre.
1. La epífisis recubre la metáfisis. (Este proceso se observa mejor en la cara interna 38 44
que en la externa).
1. La fusión de la epífisis y la metáfisis ha empezado. 52 56

longitud la línea de fusión ha desaparecido, pero puede ser todavía visible algún 67 67
resto denso de la misma).
145
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FALANGE PROXIMAL DEL III Y V DEDOS
ESTADIOS
146
ERRNVPHGLFRVRUJ
FALANGE PROXIMAL DEL III Y V DEDOS
PUNTUACIÓN
Niños Niñas
5 III
1. El centro apenas es visible en forma de un depósito único de calcio o más 4
raramente como depósitos múltiples. El borde está mal definido. 4 6V
1. El centro aparece ya bien definido y tiene forma de disco con un borde continuo 4 7 III
y liso. 5 7V
1. La epífisis tiene una anchura igual o superior a la mitad de la metáfisis. 9 12 III

9 12 V
1. El borde proximal es cóncavo y suele estar ensanchado en el centro. 15 19 III

15 18 V
1. La epífisis es tan ancha como la metáfisis y se adapta a la forma de ésta, aunque 23 27 III
todavía no la recubre en los bordes. 21 26 V
1. La epífisis recubre la metáfisis. 31 37 III

30 35 V
1. La fusión de la epífisis y la metáfisis ha empezado. Todavía es visible una línea

40 44 III
compuesta parcialmente de áreas oscuras en las que todavía existe cartílago
39 42 V
epifisario, así como por áreas blancas en las que tiene lugar la fusión.
1. La fusión de la epífisis y la metáfisis es ya completa. (En la mayor parte de su .54 III

53
longitud la línea de fusión ha desaparecido, pero puede ser todavía visible algún 51 51 V
resto denso de la misma).
147
ERRNVPHGLFRVRUJ
FALANGE MEDIA DEL III Y V DEDOS
ESTADIOS
148
ERRNVPHGLFRVRUJ
FALANGE MEDIA DEL III Y V DEDOS
PUNTUACIÓN
Niños Niñas
1. El centro aparece bien definido y tiene forma de disco con un borde continuo y 6 8 III
liso. 7 8V
1. El diámetro tiene una anchura igual o superior a la mitad de la metáfisis. 9 12 III

9 12 V
1. La porción central del borde proximal se ha ensanchado y crece hacia el extremo 15 18 III
de la falange adyacente adaptándose a su superficie troclear. 15 18 V
1. La epífisis es tan ancha como la metáfisis. 22 27 III

23 28 V

32 35 V
1. La fusión de la epífisis y la metáfisis ha empezado. (Todavía es visible una línea 43 45 III

compuesta parcialmente de áreas oscuras en las que todavía existe cartílago 42 43 V
epifisario, así como por áreas blancas en las que tiene lugar la fusión).

52 52 III
longitud la línea de fusión ha desaparecido, aunque puede ser visible todavía 49 49 V
algún resto de la misma).
149
ERRNVPHGLFRVRUJ
FALANGE DISTAL DEL PULGAR
ESTADIOS
150
ERRNVPHGLFRVRUJ
FALANGE DISTAL DEL PULGAR
PUNTUACIÓN
Niños Niñas
5 7
raramente como depósitos múltiples. El borde está mal definido.
1. El centro aparece bien definido y tiene forma de disco con un borde continuo y 6 9
liso.

2. La forma ha cambiado, ahora puede observarse un borde distal algo aplanado y 17 22
un borde proximal anguloso.
1. El borde próximo-lateral de la epífisis es ahora cóncavo y su forma se adapta a

la cabeza de la falange proximal. (En algunas posiciones del pulgar este borde
no se observa como tal. En su lugar puede observarse la cara articular en forma
de línea blanca cóncava dentro del borde proximal-lateral). 26 33
2. Sobre el borde distal pueden observarse las superficies externa e interna,
adaptándose a la forma de silla de montar de la base de la falange terminal.
3. La epífisis es ahora más ancha que la metáfisis.
1. La epífisis recubre la metáfisis. (Debido a la posición del pulgar se observa mejor 38 48
fin el Indo interno).

compuesta parcialmente de áreas oscuras en las que todavía existe cartílago 46 51
epifisario, así como por áreas blancas en las que ya se ha producido la fusión.

longitud la línea de fusión ha desaparecido completamente, pero puede ser 66 68
todavía visible algún resto aislado de la misma).
151
ERRNVPHGLFRVRUJ
FALANGE DISTAL DEL III Y V DEDOS
ESTADIOS
152
ERRNVPHGLFRVRUJ
FALANGE DISTAL DEL III Y V DEDOS
PUNTUACIÓN
Niños Niñas
1. El centro aparece bien definido y tiene forma de disco con un borde continuo y 6 8 III
liso. 6 8V
1. El diámetro máximo tiene una anchura igual o superior a la mitad de la metáfisis. 8 11 III
9 11 V

2. La parte central del borde proximal ha crecido hacia el extremo de la falange
media, con lo que el borde proximal ya no es una única superficie convexa. No 13 15 III
obstante, aún no se observa ninguna diferenciación entre las superficies palmar 13 15 V
y dorsal.
1. Las superficies proximales palmar y dorsal son distintas y las dos se han adaptado
a as articulaciones trocleares de las falanges medias. La superficie palmar 18 22 III
aparece como una proyección proximal a la línea blanca ensanchada que 18 22 V
constituye la superficie dorsal.

27 32 V

34 37 III
compuesta parcialmente de áreas oscuras en las que todavía existe cartílago
34 36 V
epifisario, así como por áreas blancas en las que ya se ha producido la fusión.

49 49 III
longitud la línea de fusión ha desaparecido por completo, pero puede ser
48 47 V
todavía visible algún resto aislado de la misma).
153
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tabla 1. Edad ósea para las distintas puntuaciones de maduración. NIÑOS
154
ERRNVPHGLFRVRUJ
Estándares de maduración ósea
TW2 - RUS
Figura 3. Estándares de maduración ósea (TW2-RUS) obtenidos en una población española.
155
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tabla 2. Edad ósea para las distintas puntuaciones de maduración NIÑAS
156
ERRNVPHGLFRVRUJ
Estándares de maduración ósea
TW2 - RUS
Figura 4. Estándares de maduración ósea (TW2-RUS) obtenidos en una población española.

157
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
III
MÉTODO NUMÉRICO DE VALORACIÓN
DE LA MADURACIÓN OSEA DEL TOBILLO
EN LOS DOS PRIMEROS AÑOS DE VIDA
(Método SHS)
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Justificación
La utilización de una radiografía de la mano para la valoración de la maduración ósea en los dos
primeros años de vida tiene una serie de limitaciones. En el recién nacido normal no está presente
ningún núcleo de osificación al nacimiento, y los que aparecen posteriormente —grande, ganchoso y
epífisis distal del radio— lo hacen lentamente a lo largo del primer año de vida.
El sistema TW2-RUS está estandarizado únicamente a partir del año de edad en las niñas y del año
y medio en los niños y los atlas, si bien suministran estándares desde el nacimiento, los indicadores
descritos el primer año se refieren fundamentalmente a las modificaciones de las diáfisis de los
metacarpianos y falanges, más difícilmente objetivables que las correspondientes a los núcleos de
osificación. Por esta razón, durante muchos años se han utilizado métodos basados en el estudio del
hemiesqueleto, en los que lo fundamental era el recuento de los núcleos de osificación presentes,
despreciando la información suministrada por las sucesivas transformaciones óseas, como el método de
Elgenmark2 o el de Lefebvre y Koiffman10.
Estos métodos tienen el inconveniente de la gran dosis de radiación a que el niño es sometido, por
lo que otras zonas anatómicas más limitadas, como la rodilla y el tobillo, han sido objeto de diversos
estudios para estandarizar la maduración ósea en estas edades. Entre estos, cabe destacar el método
RWT para la rodilla 13 , cuyo manejo rutinario es dificultoso. El método de Vincent y Hugon26, propuesto
por Tanner21, utiliza una radiografía lateral de rodilla y tobillo izquierdo en la que los autores han
descrito una serie de estadios, circunscribiéndose cronológicamente su uso al niño pretérmino y recién
nacido a término. Más recientemente, Erasmie y Ringertz3 publicaron un método numérico aplicado a
una radiografía lateral de tobillo, zona en la que los autores describen una serie de estadios para los
núcleos epifisarios de tibia y peroné y los núcleos redondos del tarso. Tiene el inconveniente de que la
estandarización ha sido efectuada con relación al peso del niño, lo que puede dificultar la inter-
pretación en algunos casos.
Debido a que ninguno de estos métodos era adecuado para el análisis de la maduración ósea en
esta edad, nuestro grupo decidió desarrollar un nuevo método numérico (SHS) basado en el estudio de
una radiografía lateral de tobillo y pie izquierdo7'16, ya que en esta zona anatómica están siempre
presentes al nacimiento el calcáneo y el astrágalo (Fig. 5). En los meses siguientes van apareciendo
otros núcleos: cuboides, tercera cuña, epífisis distal de tibia y epífisis distal de peroné (Fig. 6). Es decir,
en esta zona tenemos la oportunidad de estudiar en este período de la vida varios núcleos de
osificación, epifisarios y huesos redondos, igual que sucede en la mano en edades posteriores. Además,
la radiación a que el niño es sometido es mínima y la irradiación gonadal prácticamente nula.
Mediante la observación secuencial por orden cronológico de la serie de radiografías laterales de

tobillo y pie izquierdo pertenecientes a niños de edad inferior a dos años del Estudio de Crecimiento
de Bilbao7, describimos una serie de estadios madurativos correspondientes a todos los núcleos de
osificación de dicha área, caracterizados por la aparición de diversos indicadores de madurez, es
decir, determinadas características que de forma constante y universal aparecen en el hueso a lo largo
de su desarrollo.
Usando técnicas estadísticas de correlación múltiple, encontramos altos coeficientes de correla-
ción entre la maduración ósea, medida a través de los estadios óseos expresados como variables
161
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 5. Radiografía lateral de tobillo y pie izquierdo de un recién nacido, en la que
aparecen los núcleos de osificación del calcáneo y del astrágalo.
Figura 6. Radiografía lateral de t o b i l l o y pie izquierdo de un niño de dos años de

edad. Están presentes, además del calcáneo y el astrágalo, el cuboides,
tercera, segunda y primera cuña, epífisis distal de la tibia y epífisis distal del
peroné.
162
ERRNVPHGLFRVRUJ
dicotómicas, y dos parámetros antropométricos: peso y perímetro craneal (0,91 y 0,92, respectiva-
mente). Seleccionamos cinco núcleos de osificación, con una serie de estadios, los cuales tenían una
gran capacidad informativa sobre el nivel de maduración conseguido: calcáneo, cuboides, tercera cuña,
epífisis dista I de la tibia y epífisis dista I del peroné (Fig. 7).
Mediante técnicas de regresión lineal múltiple, efectuamos la ponderación de los estadios óseos,
utilizando como baremo los coeficientes de regresión con un factor dependiente del peso y del
perímetro craneal, cuyo coeficiente de correlación con la maduración ósea fue de 0,92 y 0,93 para
niños y niñas, respectivamente7, 14.
Figura 7. Diagrama de una radiografía lateral del tobillo.
Descripción y normas para la utilización del método SHS
A semejanza del método TW2 para la mano, cada estadio viene definido por una figura, dos
radiografías representativas de dos situaciones madurativas diferentes para el mismo, y uno o dos
criterios. Cuando existe un sólo criterio, éste debe ser cumplido rigurosamente para asignar el estadio.
Hay dos estadios definidos por dos criterios, de los cuales debe cumplirse uno. A cada estadio
corresponde una puntuación diferente para niños y niñas.
La maduración ósea de una radiografía se obtendrá mediante la suma de los puntos correspon-
dientes a los estadios alcanzados por los cinco huesos que se valoran. La puntuación máxima obtenida
cuando todos los núcleos han alcanzado el último estadio descrito en el método es de 1.000 puntos.
Este método ha sido estandarizado de una muestra de 1.357 radiografías, pertenecientes a 600
niños de 0 a 2 años, del Estudio de Crecimiento de Bilbao. Las Figuras 8 y 9 presentan los estándares
para niños y niñas, respectivamente. La maduración ósea se puede expresar también en forma de edad
ósea, asignándole la edad cronológica cuyo percentil cincuenta de maduración ósea coincida con la de
la radiografía problema (Tabla 3).
163
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tabla 3. Edad ósea (meses) según puntuación.
Validez y utilidad del método
Dentro de los dos grandes grupos de métodos de valoración de la maduración ósea, atlas o sistemas
dependientes de la edad y sistemas numéricos, nuestro método del tobillo (SHS) pertenece al segundo
grupo; es un método puramente numérico, ya que no sólo mide la maduración ósea en puntos, sino que
la ponderación de los núcleos ha sido independiente de la edad, habiendo utilizado una escala
objetiva, no arbitraria.
Los indicadores que decidimos estudiar fueron criterios morfológicos y de tamaño relativo. A
diferencia de otros autores3, no hemos utilizado criterios de tamaño absoluto, ya que estimamos que
éstos medirían más el crecimiento que la maduración ósea, a semejanza de los métodos planimétricos.
En cuanto a la utilización de parámetros antropométricos para el baremo de ponderación de los
estadios óseos, desde los estudios de Bayley-Pinneau sobre la relación entre la maduración ósea y la
talla, diversos trabajos han mostrado correlaciones elevadas entre la maduración ósea y otros datos
antropométricos, además de la talla 1 4 .
El estudio comparativo de la madurez ósea de los niños y niñas de nuestra serie, presenta una
diferencia significativa a favor de éstas a partir de los seis meses de edad15 que se acentúa posterior-
mente, confirmando el antiguo postulado de Pryor de que la diferencia de edad ósea entre ambos
sexos es cuestión de días o semanas al inicio de la vida, aumentando posteriormente. Este hallazgo
confirma la capacidad del método para discriminar diferentes niveles de maduración ósea.
En cuanto a la precisión, un estudio comparativo con el Atlas de Greulich y Pyle, efectuado en
niños en los que disponíamos simultáneamente de una radiografía de mano izquierda y una radiografía
lateral de tobillo y pie izquierdo, demostró que la varianza del método del tobillo (SHS) era inferior en
los niños de ambos sexos de 3 a 12 meses de edad17.
164
ERRNVPHGLFRVRUJ
En conclusión, creemos que el método descrito es de manejo sencillo y resulta útil para valorar la
maduración ósea de niños de edad inferior a dos años. La muestra, dada su extracción social, es
representativa de la población infantil de nuestro entorno geográfico. Por esta razón pensamos que
nuestra estandarización puede ser utilizada en diferentes poblaciones, si bien esto únicamente puede
ser confirmado a través de su aplicación en muestras amplias de población.
ERRNVPHGLFRVRUJ 165
TIBIA
ESTADIOS
166
ERRNVPHGLFRVRUJ
TIBIA
PUNTUACIÓN
Niños Niñas
1. El núcleo es visible como un único o múltiples depósitos de calcio. 136 179
1. El núcleo aparece ya bien definido y su forma es más o menos redondeada, con 191 225
bordes netos.
1. El diámetro anteroposterior del núcleo es igual o superior a la mitad de la 252 247

anchura de la metáfisis tibial (el núcleo adopta una forma más o menos alargada).
1. Ha aparecido una carilla articular en la parte inferior para el astrágalo. 270 280
2. La cara superior de la epífisis se adapta a la superficie de la metáfisis.
167
ERRNVPHGLFRVRUJ
PERONÉ
ESTADIOS
168
ERRNVPHGLFRVRUJ
PERONÉ
PUNTUACIÓN
Niños Niñas
1. El núcleo es visible como un único o múltiples depósitos de calcio, con bordes 39 58
mal definidos.
1. La apariencia del núcleo es diferente con bordes bien definidos. Su diámetro

56 122
máximo es inferior a la mitad de la anchura de la metáfisis.
1. El diámetro máximo del núcleo es igual o superior a la mitad de la anchura de

78 1Ó5
a metáfisis del peroné.
169
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CALCÁNEO
ESTADIOS
170
ERRNVPHGLFRVRUJ
CALCÁNEO
PUNTUACIÓN
Niños Niñas
1. El núcleo es visible como un único o múltiples depósitos de calcio, o está

0 0
claramente diferenciado con forma redondeada u ovalada y un borde liso y
continuo.
1. El núcleo adopta claramente una forma alargada. 26 24
1. Aparición de una carilla articular «bien» diferenciada sobre la cara dorsal.

2. Se inicia la diferenciación de la cara plantar en forma de una línea de mayor 109 63
densidad.
1. La cara plantar está más diferenciada, formando una concavidad con una doble
línea; a veces se inicia una joroba en la parte posterior de la superficie dorsal. 159 90
1. El núcleo presenta una concavidad marcada tanto en la cara dorsal como

plantar, más en la plantar; la parte posterior del núcleo aparece muy engrosada 236 175
adquiriendo forma de abanico.
171
ERRNVPHGLFRVRUJ
CUBOIDES
ESTADIOS
172
ERRNVPHGLFRVRUJ
CUBOIDES
PUNTUACIÓN
Niños Niñas
1. El núcleo es visible como un único o múltiples depósitos de calcio 53 24
1. El núcleo aparece ya bien definido con un borde continuo y liso. 277 270
1. El diámetro máximo del núcleo alcanza la anchura de la metáfisis inferior del

315 296
peroné.
173
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TERCERA CUÑA
ESTADIOS
174
ERRNVPHGLFRVRUJ
TERCERA CUÑA
PUNTUACIÓN
Niños Niñas
1. El núcleo es visible como un único o múltiples depósitos de calcio de bordes mal

definidos. 0 11
1. El núcleo aparece ya bien definido con un borde continuo. Su diámetro máximo

es inferior a la mitad de la anchura de la metáfisis del peroné. 5 47
1. El diámetro del núcleo es igual o superior a la mitad de la anchura de la metáfisis

inferior del peroné. 20 68
1. El diámetro del núcleo es igual o superior a la anchura de la metáfisis inferior

101 84
del peroné.
I75
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Estándares de maduración ósea (0 a 2 años)
Método SHS
Figura 8. Estándares de maduración ósea del tobillo (método SHS). Niños.
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Estándares de maduración ósea (O a 2 años)
Método SHS
Figura 9. Estándares de maduración ósea del tobillo (método SHS). Niñas.
177
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IV
PREDICCIÓN DE LA TALLA DEFINITIVA
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Principales métodos de predicción de la talla definitiva
La talla adulta depende en gran medida de factores hereditarios y existe un coeficiente de correlación
aproximadamente de 0,75 entre ésta y la estatura de los padres. De este hecho partió Gray en 19484
para definir un método para pronosticar la talla definitiva basado en la t a f i a media de los padres, a la
que hacía una corrección según el sexo, multiplicando la estatura del padre por 0,923 o la de la madre
por 1,08. Posteriormente, la denominada «talla diana», que tiene los mismos fundamentos teóricos, se ha
empleado con la finalidad de valorar el potencial genético de un niño, pudiendo sospecharse una
situación patológica cuando las predicciones de la talla definitiva, de forma repetida, se alejan de ésta.
Tanner, en 1956, encuentra un coeficiente de correlación de 0,8 entre la estatura del niño de
edades comprendidas entre los 2 y los 10 años y su talla de adulto'9. Un sistema sencillo para calcular
la talla definitiva, sería suponer que el niño acabará en el percentil que ha seguido a lo largo de la
infancia. Pero hay que tener en cuenta que existe una escasa correlación entre la talla al nacimiento y
la estatura final, y que durante la pubertad los coeficientes de correlación encontrados entre la talla de
ese momento y la definitiva es inferior a los hallados en edades previas, por lo que solamente es útil en
niñas y niños prepúberes y dentro del intervalo de edad indicado 23.
Ya en 1911 Long y Caldwell11 sugirieron la utilización de la maduración esquelética, valorada
mediante radiografías, para ayudar al pronóstico de la talla adulta. Actualmente los métodos más
utilizados se basan o emplean ésta.
Los tres métodos predictivos más utilizados son los publicados por Bayley y Pinneau en 19521,
Roche, Wainer y Thissen en 197512 y Tanner et al. en 198323.
En 1952 Bayley y Pinneau publicaron unas tablas para la predicción de la talla de adulto a partir
de la edad ósea, según el Atlas de Greulich-Pyle5, que se basan en el porcentaje del crecimiento total
alcanzado a cada edad, haciendo tres subgrupos según que la edad ósea esté adelantada, retrasada o
se corresponda con la edad cronológica. Estas tablas pueden ser utilizadas solamente en edades óseas
superiores a 6 años, dando una desviación estándar de los errores de pronóstico de aproximadamente
2,6 cm para las edades óseas comprendidas entre 12 y 14 años y de 1,2 cm para edades superiores.
Roche, Wainer y Thissen describieron en 1975 un nuevo método, utilizando los coeficientes de
correlación existentes a las diferentes edades, entre la talla final y los siguientes parámetros: longitud,
peso, edad ósea según el Atlas de Greulich-Pyle y talla de los padres. Los autores utilizaron como
grupos de estandarización, niños americanos nacidos entre 1929 y 1954. La introducción de variables
tales como el peso y la talla de los padres da una mayor precisión al método. Este método puede ser
utilizado en niños de edades comprendidas entre 1 y 16 años y entre 1 y 14 años en las niñas.
Tanner et al. publicaron en 1975 un método para la predicción de la talla definitiva, que se basa
en una ecuación matemática, que relaciona una serie de coeficientes establecidos para cada edad y
sexo con los siguientes parámetros: talla, edad ósea, según el método RUS TW2, y edad cronológica.
En una edición posterior publicada en 198323 revisan el método y proponen ecuaciones predicti-
vas nuevas y más precisas. Además proporcionan unas tablas para su utilización cuando se conocen
otras variables como son: el incremento de la talla y de la edad ósea en el último año, y en las niñas la
edad de la menarquia. Estos autores dan unas desviaciones estándar residuales que oscilan desde 0,7 en
varones de 18 años en los que se conoce la velocidad de crecimiento a 4,7 en niños de ó años, en los
que se desconoce el incremento de la talla en el último año. Así pues, los límites de confianza de los
pronósticos oscilan desde ±1,4 cm hasta ±9,4 cm.
181
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Limitaciones de la predicción de talla
A pesar de las mejoras que se han ido introduciendo en los sucesivos métodos, sigue existiendo una
impredictibilidad que no se sabe a qué es debida. Es posible que esté en relación con las variaciones
del aumento de estatura en el brote de la adolescencia. Por otra parte, en la interpretación de los
resultados obtenidos por los distintos métodos hay que tener en cuenta la variabilidad implícita de cada
uno de ellos, que aumenta cuando se utilizan ecuaciones de regresión derivadas de poblaciones
diferentes a la del niño en estudio.
Hay muchas publicaciones que hacen referencia a la exactitud de cada uno de los distintos
métodos de predicción. Cualquiera de ellos es bastante preciso en niños sin patología9'29, aunque
lógicamente el menos exacto es el de Bayley-Pinneau, que utiliza exclusivamente la estatura y la edad
ósea. Sin embargo, en determinadas situaciones patológicas, fundamentalmente en aquellas que cursan
con diferencias importantes entre la edad ósea y la cronológica, hay que ser muy prudentes en la
interpretación de los datos y en estos casos el- error con el método de Bayley-Pinneau puede ser
menor29.
Métodos seleccionados y normas para su utilización
Con este libro adjuntamos un disco, de fácil manejo, con el programa para la predicción de la talla
definitiva, que incluye los tres métodos anteriormente citados: Bayley-Pinneau, Roche-Wainer-Thissen; y
la última versión de Tanner et al. (TW2 Mark2). Hemos utilizado las tablas y fórmulas publicadas por los
autores, pero al introducir los datos del niño, las edades óseas deben ser las obtenidas por compara-
ción con nuestros estándares. Se identifican en la pantalla del ordenador con las siglas FOC y el
programa realiza la conversión para obtener a partir de ellas los valores tanto del Atlas de Greulich y
Pyle como de TW2 RUS.
Para utilizar el método de Roche-Wainer-Thissen, en lugar de 1,25 cm, como recomiendan estos
autores, hemos añadido 1 cm, para calcular la longitud a partir de la talla, ya que es la diferencia que
encontramos entre la talla en decúbito supino y en bipedestación.
Asimismo, calcula simultáneamente la «talla diana», utilizando los datos de nuestra población. La
corrección según el sexo se hace sumando o restando a la estatura del padre o de la madre 14 cm, que
corresponde a la diferencia media entre hombres y mujeres de nuestro país, y el rango que aparece es
de ± una desviación estándar (5,72 para niñas y 6,02 para los niños).
182
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APÉNDICE
«PREDICTA», un conjunto de programas informáticos
para la estimación de la talla definitiva
FE DE ERRATAS
Debido a la evolución surgida por la informática en los
últimos años, (WINDOWS, efecto 2000), el anterior Programa
“PREDICTA©” que acompañaba este libro, se ha sustituido por
el actual “PREDICCIÓN DE TALLA©”, por lo que el apéndice
referente al programa “PREDICTA©” que se incluye al final de
este libro queda sin validez y se sustituye por el manual de
instrucciones del programa “PREDICCIÓN DE TALLA©” que
acompaña al CD-ROM correspondiente.
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1. Finalidad
El objetivo de este conjunto de programas informáticos es calcular y editar un pronóstico de talla adulta
utilizando un conjunto de variables características de un sujeto referentes a tallas, pesos y edades tanto
de él como de sus padres, así como un conjunto de reglas algorítmicas deducidas de los análisis
incluidos tanto en este libro como en la bibliografía citada en el mismo.
De una forma general, los programas que forman el «paquete» permiten realizar las siguientes
operaciones:
a) Captura de los datos y cuantías de las variables mediante una serie de pantallas de
ordenador presentadas al usuario en forma conversacional para que pueda introducir la
información de una manera cómoda y con un buen nivel de ergonomía. Controles de
integridad de los datos permiten obtener mensajes prácticamente sin errores de verosimilitud.
b) Obtención de un fichero de trabajo, formado por un registro único, en el cual se incluyen los
datos capturados.
c) Cálculo de los pronósticos de talla adulta del sujeto explorado por tres métodos diferentes:
Bayley-Pinneau, TW2-Mark2 y R-W-T.
d) Cálculo de la talla diana para cada sujeto explorado.
e) Edición de los datos de entrada y de los resultados obtenidos —pronósticos y talla diana—;
y salida visualizada en pantalla, así como la posibilidad de una salida impresa a petición del
usuario.
2. Datos de entrada y tablas
Forman la masa de información con la que os programas van a trabajar para obtener los resultados
pedidos.
20. Datos de entrada
Los datos de entrada son las cuantías numéricas, o alfanuméricas en su caso, de las variables que aporta el
usuario. Se pueden agrupar en cuatro bloques:
20.0. Datos descriptivos cuya utilidad es meramente designativa y de control para el usuario: el
nombre del sujeto estudiado y un número de orden (número arbitrario, número de historia, etc.).
20.1. Datos de la exploración principal del sujeto. Son variables algorítmicas de edades, pesos y
tallas, tales como: fechas de exploración y nacimiento, código de sexo, talla, peso, edad ósea del
Atlas-FOC, edad ósea RUS-FOC, talla del padre y talla de la madre.
20.2. Datos referentes a la menarquia caso de que el sexo sea femenino lógicamente; si existe la
menarquia, el programa demanda selectivamente la edad en que se produjo.
20.3. Datos acerca de una anterior exploración que se haya realizado al sujeto. Selectivamente,
si se produce, el programa demanda la fecha de la exploración, la talla en esa fecha y la edad ósea
RUS-FOC.
185
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21. Pantallas
La pantalla de acceso de entrada de datos está dividida en tres ventanas sucesivas, que sirven para la
captura de la información por parte del usuario.
La primera, denominada «pantalla principal», recoge todas las variables de los grupos #20.0 y
#20.1 anteriores; es decir, los datos descriptivos y los correspondientes a la exploración principal. La
entrada está «orientada al usuario», de forma que, excepto para el nombre y el número que van en la
primera línea operativa, el resto entran en el ordenador automáticamente en cada línea.
La segunda, denominada «pantalla de menarquia», es una ventana que sólo aparece cuando el
código de sexo es «m» y el usuario responde afirmativamente a la existencia de menarquia. Es también
una pantalla orientada al usuario.
La tercera, denominada «pantalla previa», es una ventana que aparece cuando el usuario respon-
de afirmativamente a la pregunta correspondiente. Es una pantalla orientada al usuario.
Un esquema de las tres ventanas se incluye en las Figuras 10, 11 y 12.
Figura 10
Figura 11
186
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Figura 12
22. Tablas
Las tablas son matrices de datos que se utilizan como parámetros en los cálculos de los pronósticos.
Hay tres grupos de tablas para cada uno de los métodos que antes hemos indicado (#1c).
Todas las tablas están formadas por dos submatrices: una para mujeres y otra para hombres; a
ellas se accede a través del código de la variable sexo. Esta variable, por consiguiente, se utiliza como
un filtro para cada una de las tablas; debemos indicar que para facilitar el trabajo del algoritmo de
recuperación se han convertido los códigos alfabéticos en numéricos.
Dentro de cada tabla la dimensión columna señala los atributos de los parámetros y su participa-
ción en los cálculos de los pronósticos; la dimensión fila sirve para recuperar cada conjunto de
atributos de acuerdo con un índice de edad, bien cronológica, bien ósea (según la clase de tabla y el
método de que se trate). En definitiva, las tablas se recuperarán y funcionarán en los programas como
ordenamientos indexados.
23. Resultados
Los resultados obtenidos por los programas y recuperados por el usuario se presentan de dos maneras:
o en forma visual en la pantalla del ordenador, o editados en una impresora.
El contenido de ambos tipos de salida es:
• Los datos de entrada descriptivos, de la exploración principal, de la menarquia si existe y de la
exploración previa en su caso.
• La edad cronológica principal —en años y décimas de año— calculada entre las fechas de
exploración y de nacimiento.
• Los tres pronósticos de talla adulta.
• La «talla diana».
3. Programas
PREDICTA está formado por dos programas:
30. Diseño de pantallas
Es el programa catalogado como PTAP01 y se utiliza para definir y sacar en la pantalla del ordenador
las tres ventanas antes descritas (#21) y permitir la captura de la información por parte del usuario.
Al mismo tiempo que se accede a los datos, en forma conversacional, se controla la integridad de
dichos datos: congruencia de días y meses dentro de cada año en cada una de las fechas entradas,
coherencia dinámica entre el año de exploración y el de nacimiento, congruencia de los códigos de
ERRNVPHGLFRVRUJ 187
sexo y coherencia del año y mes de la edad ósea con los límites mínimo y máximo de las tablas que
rigen los tres métodos de cálculo de los pronósticos.
Al final del proceso se genera el fichero de trabajo con los datos accedidos que pasarán al
siguiente programa.
En la Figura 13 se incluye un diagrama de bloques del desarrollo de este programa.
31. Tratamientos
Es el programa catalogado PTAP02 que se utiliza para leer el fichero de trabajo del programa anterior,
para realizar los cálculos de acuerdo con los algoritmos fijados, utilizando las tablas de parámetros y
finalmente para entregar los resultados al entorno usuario.
Figura 13
188
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Este programa se realiza automáticamente conectado con el anterior; el usuario sólo tiene que
intervenir para decir al ordenador si quiere o no una salida impresa y si quiere o no otro análisis de
talla adulta. El algoritmo de tratamiento está muy optimizado y la salida es muy rápida, de forma que se
mantiene la situación conversacional con la máquina.
Existen tres algoritmos globales:
• Cálculo de edades cronológicas en forma de años decimales, éstas en fechas (dd/mm/aa).
• Recuperación indexada de las tablas que se mantienen en el disco fijo del ordenador en forma
virtual.
• Tratamiento de los datos de entrada y manejo de las tablas en la forma selectiva exigida por el
cálculo de cada método y de la «talla diana».
En la Figura 14 se incluye un diagrama de bloques del desarrollo de este programa.
Figura 14
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4. Recursos
Los dos programas anteriores se incluyen en un procedimiento de tratamiento de forma que el usuario
únicamente tiene que llamar a dicho procedimiento para que el resto de las operaciones se realicen
automáticamente. El procedimiento se llama PREDICTA.
El programa se ha desarrollado en QB (Quick Basic), que nos ha parecido el lenguaje más
adecuado por su capacidad de estructurar los programas y por la disponibilidad de múltiples prestacio-
nes de generación de pantallas. Los programas en el paquete se presentan compilados y las tablas
análogamente se incluyen dentro del mismo en forma binaria y acceso directo.
El paquete PREDICTA se puede utilizar en ordenadores compatibles dotados con disco duro de 20
M8 como mínimo, tarjeta EGA, VGA o HERCULES y se ofrece sobre un disquete de 5.25", aunque puede
suministrarse sobre 3.5". Si se dispone de una impresora, se puede conseguir la copia impresa.
El «paquete» se suministra con el procedimiento PREDICTA, los programas, las tablas y un
procedimiento de instalación en un subdirectorio del disco duro. La versión librada es la 2.1.
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191
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Harper Bioquimica Ilustrada 29 Ed

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MADURACIÓN OSEA

José Miguel Rincón

«No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, ni su

Edita: Díaz de Santos, S. A.

Diseño de cubierta: Estuart, S. A. (Madrid)

Normas para la utilización del método

No existe ningún núcleo de osificación, ni en el carpo ni en los huesos

A diferencia de lo que ocurre en el recién nacido pretérmino, en el

Aparece claramente visible el núcleo de osificación correspondiente

El extremo distal de los metacarpianos se ha ensanchado y tiene un

El hueso grande ha aumentado de tamaño. Su contorno sigue siendo

Las diferencias de forma y tamaño de los cinco metacarpianos son más

Los huesos grande y ganchoso han aumentado de tamaño.

El extremo dista I del primer metacarpiano se ha engrosado, fundamen-

Los centros de osificación de los huesos grande y ganchoso han

Son ya visibles algunos centros de osificación correspondientes a las

La epífisis del radio ha aumentado de tamaño y ha comenzado a

Los núcleos de los metacarpianos segundo a quinto son bien visibles,

Se encuentran ya bien definidos los núcleos de las falanges proximales

El piramidal, núcleo cuya edad de aparición es muy variable igual que

Es ya visible la epífisis de la falange proximal del quinto dedo.

El hueso grande ha aumentado de tamaño.

El borde proximal de la epífisis radial se ha aplanado, acentuándose

Es ya visible el núcleo del primer metacarpiano, aunque los bordes no

La epífisis de la falange proximal del primer dedo se ve como un

Los núcleos de los metacarpianos de los dedos segundo y tercero van

La epífisis de la falange media del quinto dedo es ya visible.

El piramidal ha aumentado de tamaño y su forma sigue siendo redon-

Aparecen diferenciadas ya las caras palmar y dorsal de la epífisis

La superficie de la base del segundo metacarpiano que posteriormente

Ha aumentado de tamaño la epífisis de la falange proximal del pulgar,

El hueso grande se ha alargado, y presenta una concavidad en el

Los núcleos de los metacarpianos cuarto y quinto comienzan a adquirir

El semilunar es ya visible y tiene una forma redondeada y un contorno

La epífisis radial ha aumentado de tamaño y se adapta mejor a la

La epífisis del primer metacarpiano tiene una anchura igual o superior

Las epífisis de las falanges medias son más grandes y en el tercero y

El borde dista I del semilunar se encuentra ligeramente engrosado.

La epífisis radial se ha ensanchado.

El piramidal se ha alargado, apareciendo rectificados los bordes que

En el borde metafisario de la epífisis de la falange distal del pulgar se

En la mayoría de los niños de esta edad están presentes seis núcleos.

La epífisis ha aumentado de tamaño.

La epífisis cubital sólo está presente en un pequeño número de niños

Las epífisis de las falanges proximales de los dedos segundo a quinto

En la mayoría de los niños de esta edad se encuentran ya presentes

La epífisis suele ser visible ya a los siete años en forma de depósitos

Hay una diferenciación clara de las superficies palmar y dorsal del

La porción de la epífisis radial, a partir de la cual se desarrollará

La epífisis cubital adopta una forma alargada y aumenta de tamaño,

La epífisis del primer metacarpiano ha aumentado de tamaño, y es casi

En todas las epífisis de las falanges medias es visible a esta edad el

El hueso grande y el ganchoso han aproximado sus bordes en relación

La apófisis estiloides del Cúbito aparece diferenciada, en forma de una

Es ya visible la diferenciación de las superficies palmar y dorsal de las

La carilla articular del hueso grande con el tercer metacarpiano es

La epífisis del primer metacarpiano es tan ancha como la metáfisis y

La epífisis de la falange proximal del pulgar es más ancha que la

El piramidal y el escafoides han aumentado de tamaño. El semilunar

Aparecen diferenciadas las superficies palmar y dorsal en el borde

Se aprecia un gran avance madurativo de todos los huesos del carpo

El borde interno de la epífisis radial ha crecido en dirección a la

Las epífisis de los metacarpianos segundo a quinto han progresado