TRAUMARISMO

CRANEO-
ENCEFALICO
MR I UTIP Dr. LINO CUELLAR
VARGAS
• Según la Organización Panamericana de la Salud (OPS), el
trauma es la principal causa de muerte en la región en niños
entre 5 y 19 años, y se encuentra en tercer lugar en el grupo
etario de 1 a 4 años, luego de las infecciones respiratorias
(influenza y neumonías), malformaciones congénitas y
cromosómicas y las enfermedades infecciosas intestinales.
LESION CEREBRAL PRIMARIA
• Se produce en el momento del impacto, a consecuencia del
traumatismo directo sobre el cerebro, o por las fuerzas de
aceleración o desaceleración:
• Fracturas
• Contusiones
• Laceración
• Hematoma extradural
• Contusiones hemorrágicas
LESION CEREBRAL SECUNDARIO
• Debido a procesos intracraneales y sistémicos que acontecen
como reacción a la lesión primaria y contribuyen al daño y
muerte neuronal (apoptosis):
• A nivel sistémico hipotensión arterial, hipoxemia, hipercapnia,
anemia
• Hipertensión endocraneana, edema, hipoxia, isquemia
• Eventos neuroquímicos y fisiológicos iniciados por isquemia:
Liberación de: glutamato extracelular, interleukinas, lactato y
radicales libres
• Aumento del metabolismo anaeróbico El daño cerebral
secundario, a diferencia del primario
Clasificación
• El TEC puede clasificarse, según la Escala de Coma de
Glasgow (ECG) en:
• Leve (ECG 14-15),
• Moderado (ECG 9-13)
• Grave (ECG 3-8).
• La mortalidad global del TEC se estima entre el 5 y el 10% ,
pero se incrementa hasta una 41-85% en el caso de TEC grave
IMÁGENES EN TEC
• En los pacientes con trauma de cráneo grave se debe realizar
una Tomografía Computada (TC) de SNC:

• La repetición de este estudio debe considerarse cuando:

• No hay evidencia de mejoría neurológica

• Cuando existe aumento de la PIC o persistencia de PIC

aumentada o ante la imposibilidad de valorar el estado
neurológico (sedación, parálisis muscular, etc.).
• La repetición rutinaria de la TC luego de las 24 horas de
ocurrido el traumatismo, no se recomienda para la toma de
decisiones quirúrgicas, a menos que exista alteración del
estado neurológico o aumento de la PIC.
• La clasificación de Marshall tiene valor predictivo sobre la
evolución de los pacientes, siendo a menor categoría de lesión
difusa mejor la evolución.
• Un paciente con un TC con Marshall III tendrá un 60% de
probabilidad de muerte, siendo aún mayor en el Grado IV
• Además existe clara asociación entre la presencia de HTIC y
mayor número de la escala de Marshall (0% en Marshall I y
100% en Marshall IV)
Medidas generales para el manejo del
paciente con TEC grave
• ABC
• Ventilación mecánica controlada.
• Tratamiento enérgico de la HTIC
• Mantenimiento de la normotermia.
• Mantener niveles adecuados de analgesia y sedación
• Cabecera a 30°.
• Prevención de la convulsiones postraumáticas tempranas.
• Mantener un volumen intravascular adecuado
• Hemoglobina mínima de 7 g/dL
• Tratamiento de la coagulopatía.
• La FIO2 deberá titularse hasta alcanzar una saturación entre 92
y 99%. Las últimas guías proponen un objetivo de pO2 entre
90 y 100 mm Hg, pero existen estudios que sugieren mantener
una pO2 de al menos 75 m Hg

• No hay artículos recientes que describan un nivel de Presión

Positiva al Final de la Espiración (PEEP) adecuado para
mantener el objetivo de oxigenación, algunos sugieren utilizar
una PEEP que permita la utilización de menos de 0,5 de
Fracción Inspirada de Oxígeno (FIO2)
• Se recomienda mantener un objetivo de pCO2 entre 35 y 40
mm Hg

• Con respecto a la prevención de las convulsiones, pueden

utilizarse anticonvulsivantes, y dentro de las opciones
contamos con Levetiracetam o difenilhidantoína.
• Este tratamiento se sugiere para disminuir la ocurrencia de
convulsiones postraumáticas tempranas
• Mantener al paciente normotérmico (35° a 38°C como límite
superior) y realizar un tratamiento enérgico de la hipertermia
en el caso de presentarse

• Debemos evitar la utilización de soluciones dextrosadas

durante las primeras 24-48 hs, manteniendo la normoglucemia

• Para ser consecuentes con las recomendaciones para los

pacientes en cuidados críticos en general, las últimas guías
establecen un mínimo de 7 g/dL
• Se considera coagulopatía a un valor de plaquetas por debajo
de 100000 x mm3, un RIN > 1.2 o un aPTT mayor a 35
segundos. No debemos excedernos en la utilización de plasma
para normalizar el RIN ya que existen trabajos que indican que
la sobreresucitación con plasma puede agravar la coagulopatía
por generación de fibrinólisis
Tratamiento de la HTIC
• Debe considerarse el tratamiento de la HTIC cuando la PIC
supera los 20 mmHg (Evidencia grado III). Además debe
mantenerse una PPC mayor a 40 mmHg en niños con TEC
(esta puede llegar a ser 50 mmHg cuando nos encontramos
tratando niños mayores o adolescentes)
Drenaje de LCR
• Cuando ya hemos realizado las medidas de primera línea
(analgesia, sedación, aspiración de secreciones)

• El drenaje de LCR es una medida efectiva que suele ser

realizada mediante un drenaje ventricular externo colocado a
nivel de los ventrículos laterales del cerebro. En ocasiones
puede llevarse a cabo una punción lumbar, pero tenemos riesgo
de herniación uncal por las diferencias de presiones generadas.
Hiperventilación
• La utilización de la hiperventilación (en períodos cortos)
quedará solo reservada para la presencia de HTIC con signos
de herniación cerebral inminente (dilatación pupilar,
hipertensión y bradicardia) junto con otras medidas
terapéuticas.

• No se encuentran recomendados largos períodos de

hiperventilación, ni en las primeras 48 hs de ocurrido el
trauma, debido al riesgo significativo de hipoxia cerebral
Soluciones hiperosmolares
• Soluciones hipertónicas de cloruro de sodio se encuentran reportes
con distintas concentraciones, pero la más frecuentemente utilizada
es la solución de cloruro de sodio 3%)

• La dosis a utilizar es entre 2 a 5ml/k, en infusión de 10 a 20 minutos

• La infusión contínua con una dosis de 0.1 a 1 ml/k/hora,

aumentando de forma progresiva, para mantener una PIC menor a
20 mm Hg
•
• Los valores de sodio por encima de 170 mEq/L se asocian a
complicaciones como anemia y trombocitopenia, y los valores por
encima de 160 mEq/L se relacionan con riesgo de Trombosis
Venosa Profunda
Barbitúricos
• Dentro de las medidas de tercera línea se encuentra el uso de
barbitúricos u otros agentes inductores del coma.
• Estas drogas disminuyen la actividad metabólica cerebral que
lleva a disminución del flujo sanguíneo cerebral, esto generará
disminución de la PIC.

• Debe ser monitorizada mediante electroencefalograma y

hemodinamia cerebral (doppler transcraneano o saturación del
golfo de la yugular) para evitar la aparición de isquemia.
Craniectomia descompresiva
• Las guías del año 2012 recomendaban la realización de
craniectomía descompresiva con plástica de duramadre, en
pacientes pediátricos con TEC grave con signos tempranos de
deterioro neurológico o herniación
• En aquellos que desarrollan HTIC refractaria en la primera etapa
del tratamiento médico, Estas recomendaciones continúan en las
guías del año 2019
• Actualmente se recomienda la craniectomía descompresiva
fronto-temporo- parietal unilateral para el swelling unilateral y la
craniectomía bifrontal bilateral para el swelling bilateral. Las
craniectomías deben ser amplias y deben combinarse con una
expansión amplia con duraplastia
Coma barbitúrico
• Las Guías recomiendan el tratamiento con altas dosis de
barbitúricos en niños hemodinámicamente estables con HTIC
refractaria a pesar de medidas máximas de tratamiento médico y
quirúrgico
• Los barbitúricos a dosis altas disminuyen la PIC por dos
mecanismos: supresión del metabolismo y por alteración del tono
vascular.
• Mejoran el acoplamiento entre el flujo sanguíneo cerebral y las
demandas metabólicas, se produce una disminución del flujo
sanguíneo cerebral y del volumen sanguíneo cerebral con
disminución de la PIC.
• Excitotoxicidad.
• Los efectos secundarios son muy frecuentes, puede producir
disminución de la TA y del gasto cardiaco, aumento del shunt
intrapulmonar y disminución de la PPC e hipoxia tisular cerebral.
• Debe monitorizarse el EEG, para evidenciar el patrón de
brotesupresión, que se correlaciona con la máxima reducción del
metabolismo cerebral y del FSC. Se puede utilizar el tiopental o el
pentotal, ninguno ha mostrado que sea superior.
• La dosis de tiopental (Pentotal®) recomendada es un bolo inicial
de 5-10 mg/kg y un mantenimiento entre 3-5 mg/kg/h
• La duración óptima de su administración no se conoce por lo que
se aconseja esperar 24 horas desde la estabilización de la PIC
antes de iniciar su descenso.
GRACIAS