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Anestesia General
Anestesia General
Historia
Cronología de la historia de la anestesia general
Definición
Mecanismo de Acción
Administración de la anestesia general
evaluación preoperatoria
monitorización
inducción
mantención
despertar
postoperatorio
Complicaciones
Bibliografía
HISTORIA
DEFINICION
MECANISMO DE ACCION
Sin lugar a dudas la anestesia constituye uno de los avances más notables en la
historia de la medicina, sin embargo la verdadera comprensión de sus
mecanismos de acción ha permanecido por mucho tiempo en la oscuridad.
ADMINISTRACION DE LA ANESTESIA
Evaluación Preoperatoria
El acto anestésico ya sea que se realice con anestesia regional o general
comienza con la evaluación preoperatoria. La información aquí recabada
permitirá preparar al paciente médica y sicológicamente, planificar la cirugía en
términos de monitorización, técnica anestésica, drogas en particular que
decidamos usar y cuidados postoperatorios. En esta evaluación se debe
identificar el diagnóstico y el procedimiento quirúrgico propuesto por el tratante.
Realizar una anamnesis constatando las enfermedades conocidas con su estado
actual y tratamiento. Investigar posibles patologías no conocidas hasta ese
momento que puedan producir complicaciones, realizando una revisión de
síntomas por sistemas. Evaluar los exámenes que trae el paciente.
En este momento se decide si es posible mejorar el estado actual del paciente
optimizando su tratamiento o indicando nuevos tratamientos. Solicitamos nuevos
exámenes si corresponde para caracterizar mejor alguna patología existente o
para confirmar o descartar aquellas que creamos puedan no estar
diagnosticadas. Solicitar las interconsultas que sean pertinentes para estos
fines.
Figura 1 Hoja protocolizada de Evaluación Preoperatoria para pacientes que ingresan
el mismo día de la cirugía.
Monitorización
La monitorización durante y después de la anestesia tiene como objetivo
pesquisar cambios en las funciones fisiológicas, incluyendo la respuesta del
paciente a la anestesia y la cirugía, e identificar incidentes críticos evitables
causados por error humano o fallas de equipo, con el único fin de disminuir al
máximo la morbimortalidad del acto quirúrgico.
Al decidir realizar una anestesia general, los objetivos conceptuales que guiarán
el manejo farmacológico del paciente son lograr inconciencia, amnesia, bloqueo
de las respuestas a la agresión quirúrgica tanto metabólica como motora. Las
fases en que se divide la anestesia general son la inducción, la mantención y el
despertar.
Inducción
Durante la inducción se lleva al paciente desde el estado de vigilia a la de
inconciencia y profundizando este estado de inconciencia se llega al nivel en que
no hay respuesta al estímulo quirúrgico.
Los inductores son las drogas hipnóticas que producen la inconciencia de los
pacientes. Los inductores son normalmente drogas que se administran por vía
intravenosa. Las mas usadas son de la familia de los barbitúricos, siendo el
tiopental el representante mas conocido de esta familia. Otras drogas usadas
son las benzodiacepinas (midazolam, lorazepam , diazepam), el propofol,
etomidato y ketamina. Las características farmacológicas de cada una de estas
drogas se discuten en el capitulo correspondiente a anestésicos intravenosos.
La inducción inhalatoria provoca inconciencia a través de la administración por
vía inhalatoria de gases anestésicos. Muy buenos agentes para cumplir este
propósito son el halotano y el sevoflurano, ya que son poco irritantes de la vía
aérea pudiendo administrarse en oxígeno puro o en una mezcla de oxígeno y
N20 (óxido nitroso).
El establecimiento del efecto hipnótico a través de la inyección intravenosa de un
agente específico es un método rápido y placentero para la mayoría de los
pacientes, a pesar del inconveniente de requerir de una punción venosa para
establecer una adecuada vía de inyección. El tiempo de inducción no depende
de la ventilación como en el caso de la inducción inhalatoria, sino del tiempo que
demora la circulación sanguínea en llevar la droga desde donde es inyectada
hasta el cerebro. En niños, sin embargo, es habitual la inducción inhalatoria para
evitar las dificultades de la punción venosa de estos pacientes despiertos.
Junto a la pérdida de conciencia producida en la inducción, los pacientes ven
alterada su ventilación en términos de obstrucción de la vía aérea, perdida de
protección de la vía aérea y pérdida del estimulo respiratorio central como de la
musculatura respiratoria en caso de uso de bloqueadores neuromusculares. Es
por eso que en este período debe establecerse el manejo de la vía aérea de
acuerdo a lo planificado según características del paciente y de la cirugía con
apoyo externo de una mascara facial con o sin cánula oro faringea o la
instalación de un tubo endotraqueal. Actualmente existen otras alternativas de
manejo de la vía aérea como máscara laringea, combitubo, y tubo laringeo.
Intravenosa Propofol
Benzodiacepinas
Mantención Inhalatoria Halogenados
COMPLICACIONES
Complicaciones Cardiovasculares
Hipotensión: alteraciones en un rango de 20 o 30% en relación a la basal son
habitualmente considerados como limites para determinar hipotensión. En
ocasiones se ha utilizado una cifra absoluta de 90 u 85 mmHg de sistólica.
Desde un punto de vista fisiopatológico, esto puede deberse a un problema de
contenido intravascular, continente vascular o falla contráctil de la bomba. El
ayuno, perdidas de sangre, digestivos, drenajes o perdidas insensibles
contribuyen a la hipovolemia. El efecto vasodilatador directo de algunas drogas
en uso por el paciente, drogas anestésicas, liberación de histamina o estado
inflamatorio sistémico pueden ser causantes de una baja resistencia vascular.
Los anestésicos u otras drogas perioperatorias pueden ser depresores de la
función miocárdica o alguna patología cardiaca de base del paciente influir en
este problema.
Hipertensión: la hipertensión intraoperatoria se debe normalmente a
superficialidad anestésica con desbalance hacia la respuesta simpática de la
agresión quirúrgica. Esto puede además estar asociado o no a la existencia de
una condición de hipertensión arterial crónica del paciente. Otras causa posibles
son efectos de drogas, absorción sistémica de vasoconstrictores usados en
infiltración, elevación de la presión parcial de CO 2 , mas raro feocomocitomas,
hipertensión endocraneana, disautonomias y otros.
Alteraciones del ritmo: mediante estudio continuos de Holter se ha logrado
medir hasta un 84% de alteraciones del ritmo. La inmensa mayoría pasan
inadvertidas son de corta duración sin trascendencia clínica y no requieren
tratamiento. Influyen en la aparición de arritmias la edad, el estado cardíaco de
base del paciente, drogas anestésicas y no anestésicas en uso, alteraciones
metabólicas e hidroelectroliticas, superficialidad anestésica y reflejos. El
trastorno significativo mas frecuente en el perioperatorio es la bradicardia sinusal
y entre las taquiarritmias la fibrilación auricular.
RESUMEN
La anestesia general la hemos definido como un estado reversible de depresión
neuronal que permite que los pacientes sean intervenidos quirúrgicamente y que
esta intervención se haga en forma segura. Los objetivos básicos intrínsecos a
este propósito son la hipnosis y amnesia del evento, la analgesia y bloqueo de la
respuesta provocada normalmente por la cirugía, tanto neuroendocrina
(respuesta de estrés) coma motora (inmovilización y relajación muscular). La
seguridad estará dada no solo por la realización adecuada de los objetivos
anteriores sino del cuidado de todos los parámetros del paciente que puedan
resultar alterados por el acto anestésico, el acto quirúrgico y las patologías
concomitantes del paciente.
BIBLIOGRAFIA
3) Jones J.G. and Munglani R.: Cognition and memory during general
anaesthesia Intenational practice of anaesthesia C. Prys-Roberts y B. Brown,
1996.
5) Lee Th. L.: Awareness under anesthesia. Anesthesiology Review R.J. Faust
segunda edición, 1994.
9) Smith N. y Edsall D.: The computer – based patient record for anaesthesia.
International practice of anaesthesia por C. Prys-Roberts y B. Brown, 1996.