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en el aparato locomotor
T. F. Fernández Jaén, C. Pedret Carballido
1
INTRODUCCIÓN INDICACIONES
En la traumatología del deporte es necesario La precisión y la calidad de los aparatos de
disponer de un método de imagen que pueda ecografía existentes en el momento actual, hacen
cubrir las tres facetas más importantes de dicha que cada vez sea mayor el número de indicacio-
especialidad, esto es, la prevención, el diagnós- nes que se realizan de manera ecoguiada.
tico y el tratamiento de las lesiones del sistema Generalizando, y de manera muy simple, se
músculo-esquelético. La ecografía cumple todos podría decir que siempre que sea posible reali-
estos requisitos. zar la punción mediante ecografía, será mucho
Desde el punto de vista preventivo es posible más preciso y ventajoso hacerlo con este control
detectar lesiones asintomáticas que pueden evo- directo. También debe tenerse en cuenta que los
lucionar a lesiones sintomáticas cuando todavía procedimientos ecoguiados permiten ahorrar re-
están silentes. En el ámbito diagnóstico, actual- cursos, especialmente, de quirófano y de tiempo,
mente es una de las herramientas más útiles para además de conseguir una gran precisión.
la detección de patologías y lesiones músculo- Entre todas las indicaciones actuales (Ta-
tendinosas y, en cuanto al tratamiento, cada vez bla 1.1) destaca especialmente el uso que se le
se utiliza más para realizar punciones ecoguiadas está dando en anestesiología para poder realizar
o lo que se llama ecografía intervencionista. anestesias regionales o tronculares, en el servicio
La ecografía intervencionista es el conjunto
de procedimientos invasivos percutáneos guia- Tabla 1.1. Principales indicaciones
dos mediante imagen ecográfica. Cualquier pro- de la ecografía intervencionista
cedimiento ecoguiado exige dos condiciones
indispensables para poder llevarse a cabo. Una • Anestesia regional o troncular.
• Drenaje de colecciones (hematomas, abcesos,
es que la estructura en cuestión sea visible eco-
quistes).
gráficamente y la otra, que sea posible controlar • Artrocentesis.
la punta y en algunos casos el bisel de la aguja en • Biopsias percutáneas.
cualquier momento del procedimiento. • Tratamiento de tendinopatías.
La sonografía permite diferenciar perfecta- • Tratamiento de neuromas.
mente las distintas estructuras que existen en el • Lavado de calcificaciones intratendinosas.
aparato locomotor (músculos, tendones, tejido • Infiltrado de sustancias intramusculares (PRP,
conectivo, etc.). Esto hace que sea una ventana ácido hialurónico, etc.).
virtual excelente que permite no sólo diagnosti- • Infiltraciones de bursas.
car sino intervenir dichas estructuras sin que sea • Identificaciones vasculares.
• Cirugía guiada por ecografía.
necesario realizar una apertura cutánea, usando
• Extracción de cuerpos extraños.
como guía solamente la imagen ecográfica.
Ecografía Intervencionista en Traumatología del Deporte. SETRADE ©2015. Editorial Médica Panamericana.
2 Ecografía intervencionista en traumatología del deporte
Figura 1.3. Esquema e imagen ecográfica de abordaje lateral y axial en una punción guiada en tiempo real
mediante ecografía. Eje largo (A) y eje corto (B).
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4 Ecografía intervencionista en traumatología del deporte
PATOLOGÍAS ESPECÍFICAS
Bursitis Figura 1.5. Imagen ecográfica en eje corto de un
ganglión sinovial.
La bursitis es una inflamación de una bursa
(saco lleno de líquido entre un tendón y un hueso rotura traumática de la cápsula articular o de la
o entre un tendón y la piel). La bursa permite el sinovial, por donde se escapa el líquido sinovial
deslizamiento de una estructura sobre otra. En que produce una prominencia del líquido por
estado normal se caracteriza por ser una cavidad debajo de la piel y que se comunica con la cáp-
virtual, que se hace real cuando se produce una sula articular o sinovial (Fig. 1.5).
inflamación de la membrana que la rodea o se Generalmente, el tratamiento es una punción-
llena de líquido reactivo. Las causas pueden ser evacuación, que se realiza raspando la zona
traumáticas, que son las más frecuentes en el para producir un sangrado que evolucione a
mundo del deporte, metabólicas, infecciosas o fibrosis y consiga cerrar la comunicación y la
reumáticas. cavidad. Finalmente, debe colocarse un vendaje
El tratamiento es la evacuación y análisis del compresivo para producir la obturación de la
líquido e inyección de la sustancia que corres- comunicación del ganglión y se puede inyectar
ponda en cada caso, como un antibiótico o un una sustancia irritativa para incrementar la pro-
corticoide (Fig. 1.4). ducción de fibrosis.
Las bursitis más frecuentes se encuentran en Las localizaciones más frecuentes son el dorso
el olécranon (olecraniana), tendón de Aquiles de la muñeca, la pata de ganso de la rodilla o el
(pre y post aquílea), rótula (prerrotuliana) y en el dorso del pie.
trocánter mayor (trocantérea).
Quistes
Gangliones
A diferencia de los gangliones, los quistes
Son colecciones de líquido sinovial habitual- poseen una bolsa cerrada con membrana pro-
mente relacionados con la cavidad articular o pia que puede estar rellena de algún tipo de
la vaina sinovial. La causa más frecuente es la sustancia o estar vacía. Son de naturaleza be-
nigna y crecen durante su etapa de actividad. La músculo gastrocnemio, por roturas fibrilares con
causa no está bien definida, pero parecen estar componente fascial.
relacionados con trastornos del crecimiento o
vasculares. Calcificaciones
El tratamiento es punción y extracción del
Es la aparición de depósitos de calcio en zo-
material correspondiente e inyección de una
nas donde no existen de manera habitual. Suelen
sustancia química que produzca el colapso de
deberse a un traumatismo o rotura de partes blan-
la bolsa. Finalmente, se colocará un vendaje
das y se asocian a ciertos procesos degenerativos
compresivo.
del tendón. Su etiología no está bien definida y
La localización más frecuente sin ninguna
parece que participan en su generación el factor
duda es el quiste de Baker en la cara posterior
transformante de fibroblastos beta (TGF-beta),
de la rodilla (Fig. 1.6).
los masajes intensos en las zonas lesionadas, los
Hematomas procesos de metaplasia, o la toma de corticoides.
Otra circunstancia que hay que diferenciar es la
Son colecciones sanguíneas que se forman miositis osificante, que es la formación de hueso
en algún tejido, habitualmente, por rotura de propiamente y no el depósito de calcio en el
un músculo o por un traumatismo pequeño en músculo.
pacientes con trastornos de la coagulación. Exis- El tratamiento consiste en la punción-evacua-
te controversia sobre cuándo debe vaciarse el dora mediante el lavado según la técnica habitual
hematoma. Para algunos autores siempre hay (Fig. 1.8).
que evacuarlos porque en estos casos se favo- Son especialmente frecuentes en los tendones
rece la disminución de las complicaciones. Sin del manguito rotador del hombro, en el tendón
embargo, otros autores piensan que sólo de- de Aquiles y en el tendón rotuliano y en la cica-
ben evacuarse cuando se comporten con efecto
masa, comprimiendo los tejidos circundantes
tanto de partes blandas como de nervios o vasos
sanguíneos y generan un dolor intratable. Otros
autores hacen un seguimiento del tamaño con la
ecografía y, en ocasiones, lo evacuan antes que
se organice como quiste (hematoma encapsula-
do) o evolucione a una cicatriz excesivamente
gruesa.
El tratamiento es la punción-evacuadora en
las primeras 48 horas, antes de que se coagule
de forma extensa y sea difícil la evacuación.
Posteriormente se aplica un vendaje compresivo Figura 1.7. Imagen ecográfica (reconstrucción
(Fig. 1.7). panorámica) en eje largo de un hematoma tras
Se puede localizar en cualquier parte de la una lesión en la unión músculo-tendinosa distal
anatomía, pero son más frecuentes en la región del gastrocnemio medial con componente fascial
lateral del muslo por contusión directa o en el (pierna de tenista).
Ecografía Intervencionista en Traumatología del Deporte. SETRADE ©2015. Editorial Médica Panamericana.
6 Ecografía intervencionista en traumatología del deporte
Enteropatías/entesitis
La entesis es la zona que corresponde anatómi-
camente a la unión del tendón en el hueso o unión
osteotendinosa, que en ocasiones está rodeada
por una bursa pre y post-tendinosa. La entesitis
define la inflamación de la unión osteotendinosa,
mientras que la entesopatía designa la existencia
de fenómenos degenerativos en dicha zona. La Figura 1.9. Entesopatía insercional grave con
causa puede ser mecánica o de índole médico en calcificación intratendinosa del tendón de Aquiles
el contexto de una enfermedad sistémica. (flechas).
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Capítulo 1. Punciones ecoguiadas en el aparato locomotor 7
reducen los procesos inflamatorios o sustancias A pesar de que puede realizarse un tratamien-
que rompan las adherencias producidas en las to con sustancias esclerosantes (polidocanol) con
tenosinovitis esclerosantes. punción ecoguiada para provocar el colapso de
Se localizan especialmente en tendones flexo- estos neovasos, cada vez son más los artículos y
res y extensores de mano y muñeca, en los ten- los trabajos que desaconsejan este tratamiento
dones peroneos o en el tendón del tibial posterior debido a la poca evidencia que existe sobre la
(Fig. 1.10). función real de esta neovascularización. Por tan-
to, esta técnica se encuentra un tanto en desuso.
Hipervacularización tendinosa
Dedos en resorte
Algunas tendinopatías cursan con hipervas-
cularización patológica desde la cara ventral del El dedo en resorte se produce por engrosa-
tendón hacia el seno del propio tendón, obser- miento del tendón flexor profundo a su paso
vable cuando a la ecografía se aplica el Doppler por debajo de las poleas de los dedos, lo que
(Fig. 1.11). Un tendón normal no posee vasos provoca un salto en cada movimiento. También
sanguíneos intratendinosos. puede producirse por hipertrofia degenerativa o
Aunque la etiología no está bien perfilada, se traumática de la propia polea.
produce dentro de la fisiopatología de la tendi- El tratamiento consiste en la localización del
nopatías, cuyo resultado es una deficiente repa- engrosamiento de la polea que produce el salto
ración tendinosa. e infiltración bajo control ecográfico de un deri-
anestésico local. Esta técnica tiene enorme tras- 8. Gogna A, Peh W, Munk PL. Image-guided muscu-
cendencia, especialmente, en la clínica del do- loskeletal biopsy. Radiol Clin N Am 2008; 6:455-
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Ecografía Intervencionista en Traumatología del Deporte. SETRADE ©2015. Editorial Médica Panamericana.
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