Evaluación del módulo 6.

(Cirugía general y gastroenterología)

A continuación, se marcan con rojo las respuestas correctas de la evaluación del módulo 6,
debajo de cada uno de los casos clínicos se da la explicación correspondiente.

1. Mujer de 52 años que consulta por presentar desde hace varios meses dificultad para tragar tanto
líquidos como sólidos, así como regurgitaciones de comida sin digerir. En el proceso diagnóstico se
realiza una manometría esofágica con los siguientes hallazgos: ausencia de peristaltismo en el
cuerpo esofágico, hipertonía y relajación incompleta del esfinter esofágico inferior tras la deglución.

1a. ¿Cuál es el diagnóstico?

A) Espasmo esofágico difuso

B) Esofagitis por reflujo
C) Acalasia
D) Esclerodermia

Respuesta: Pregunta fácil sobre el diagnóstico diferencial de disfagia con el patrón de la

manometría esofágica, particularmente de la acalasia. El caso nos expone una mujer de mediana
edad que acude con disfagia para líquidos y sólidos de varios meses de evolución. Aquí el dato más
discriminativo es la dificultad para la deglución de líquidos, que nos orienta hacia una causa
neuromuscular. Si fuera exclusivamente a sólidos sería por una obstrucción mecánica al paso del
bolo, bien anillos, estenosis péptica o carcinoma esofágico, que justifica el empleo de la endoscopia
diagnóstica. Aquí hay que hacer un diagnóstico diferencial con espasmo esofágico difuso y
esclerodermia lo cual realizamos con los resultados de la manometría que son típicos de acalasia
(relajación incompleta del EEI con la deglución, con aumento de la presión basal).

1b. ¿Qué actuación de las enumeradas posee menor utilidad en el tratamiento de la acalasia de
esófago?

A) Cardiomiotomía quirúrgica
B) Tratamiento endoscópico con argón
C) Inyección intraesfinteriana de toxina botulínica
D) Dilatación neumática

Respuesta: En cuanto al tratamiento de la acalasia, de las opciones enumeradas, todas a

excepción de la B, se pueden utilizar en el manejo de la acalasia, si bien con distinta
eficacia. El tratamiento con argón, es una técnica endoscópica que quema las lesiones y no
es útil para disecar el esfínter.

2. Un hombre de 60 años de edad refiere pirosis diaria desde la juventud que trata con alcalinos. Se
le practica una endoscopia digestiva alta que muestra esofagitis erosiva leve y la unión escamosa
columnar desplazada aproximadamente 7 cm, respecto a la porción más proximal de los pliegues
gástricos. Las biopsias del esófago distal revelan que el epitelio escamoso normal ha sido
reemplazado por epitelio columnar de tipo intestinal con displasia de bajo grado.
2a. ¿Cuál es la opción más apropiada para el manejo de este paciente?

A) Esofaguectomía
B) Dado que la esofagitis es leve y la displasia de bajo grado, se aconseja tratamiento
indefinido con inhibidores de la bomba de protones
C) Endoscopias de vigilancia periódicas y tratamiento indefinido con inhibidores de la bomba
de protones
D) Endoscopias de vigilancia periódicas y tratamiento con inhibidores de la bomba de protones
durante menos de doce semanas, ya que tratamientos más prolongados se asocian a un
riesgo de desarrollar gastrinomas.

Respuesta: En la pregunta nos describen a un paciente que tiene esófago de Barret, con displasia de
grado bajo. El manejo de este paciente consiste en realizar tratamiento indefinido con un inhibidor
de la bomba de protones y una biopsia de control cada seis meses. En el esófago de Barret con
displasia de alto grado, confirmada por dos patólogos, el tratamiento consiste en la esofaguectomía
profiláctica.

3. Un paciente de 50 años, diagnosticado con enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE), y que

se controlaba aceptablemente con ranitidina, acude a consulta por exacerbación de su
sintomatología. En el interrogatorio usted descubre que desde hace tres meses viene tomando otra
serie de medicamentos para enfermedades asociadas que padece, de reciente diagnóstico.

3a. ¿Cuál de los siguientes medicamentos es el que con mayor probabilidad ha contribuido a
incrementar los síntomas de ERGE?

A) Fluoxetina
B) Hidroclorotiazida
C) Acenocumarol
D) Nifedipino

Respuesta: Aquí nos pregunta indirectamente, cuál es el fármaco que relaja el esfínter esofágico
inferior y por lo tanto agrava la sintomatología del ERGE que padece el paciente. Si sabemos el
nifedipino es una dihidropiridina, y en consecuencia conlleva una relajación del músculo liso, no
sólo vascular sino de otros órganos, y entre ellos el esófago. Recuerda que el nifedipino se utiliza
para el manejo de la acalasia y del espasmo esofágico difuso.

3b. ¿Cuál de los siguientes fármacos es de elección en la esofagitis por reflujo gastroesofágico?

A) Omeprazol
B) Cimetidina
C) Bismuto coloidal
D) Misoprostol

Respuesta: Pregunta fácil acerca del tratamiento de la esofagitis por reflujo. Si tenemos síntomas
de ERGE o esofagitis erosiva, se usan los inhibidores de la bomba de protones: omeprazol,
lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol. en dosis estándar, ya que son los más eficances. Si no
desaparecen los síntomas o la esofagitis es grave, se usan dosis altas.

4. Masculino de 40 años, fumador, se queja de dolor epigástrico, bien localizado, no irradiado, y

descrito como "quemante". El dolor se alivia con los alimentos. No hay pérdida de peso. No tiene
antecedente de uso de antiinflamatorios no esteroideos. El dolor ha ido empeoando gradualmente en
los últimos meses.

4a. El método más sensitivo para llegar a un diagnóstico en este paciente es:

A) Estudio gastroduodenal con contraste

B) Endoscopia
C) Prueba serológica para Helicobacter pylori
D) Gastrina sérica

Respuesta: Dolor epigástrico quemante que se alivia con los alimentos nos hace sospechar en una
úlcera péptica. La prueba diagnóstica de elección ante la sospecha de úlcera es la endoscopia. La
úlcera duodenal se puede diagnosticar correctamente con estudios gastroduodenales convencionales
con contraste (identifican alrededor del 70% de los casos). Sin embargo, la endoscopia es el método
más fiable y debería recomendarse como primera elección.

4b. Con el estudio realizado se diagnosticó en el paciente una úlcera duodenal. Si en este paciente
se detectara H. pylori la mejor manera de erradicarlo sería:

A) Omeprazol 1 comprimido vía oral cada 12 horas por seis semanas

B) Amoxicilina 1 gramo cada 12 horas por 10-14 días
C) Ranitidina más Amoxicilina más Claritromicina por seis semanas
D) Omeprazol 1 comprimido cada 12 horas más Amoxicilina 1 g cada 12 h vía oral más
Claritromicina 500 mg cada 12 h vía oral por 14 días

Respuesta: El H. pylori es difícil de erradicar por lo que se tiene que utilizar una terapia
triple que consiste de un inhibidor de la bomba de protones (omeprazol, lansoprazol,
pantoprazol, etc), más dos antibióticos como amoxicilina y claritromicina.

4c. ¿Cuál es el principal factor responsable de la no cicatrización de una úlcera péptica?

A) Estrés
B) Infección por Helicobacter pylori
C) No abandono del hábito tabáquico
D) Consumo de alcohol

Respuesta: Efectivamente el tabaco aumenta la incidencia de la úlcera duodenal, empeora la

cicatrización de las úlceras e incrementa el riesgo de complicaciones y la necesidad de cirugía.

5. Un paciente de 46 años sin antecedentes clínicos de interés acude al servicio de urgencias, por
presentar en las ocho horas previas dos deposiciones de aspecto melénico. En las últimas 48 horas
refiere haber tenido molestias vagas en hemiabdomen superior. En la anamnesis no describe ingesta
previa de medicamentos potencialmente gastroerosivos.

5a. ¿Cuál es la causa más probable de hemorragia digestiva alta en este paciente?

A) Várices esofágicas
B) Esofagitis erosiva
C) Úlcera péptica
D) Neoplasia gástrica
Respuesta: Si analizamos las respuestas del caso, no podemos descartar ninguna directamente,
porque todas podrían ser causa de hemorragia digestiva alta. Pero hay que buscar la respuesta más
ajustada al caso. La respuesta más probable es la C, pues la úlcera péptica es la causa más frecuente
de hemorragia digestiva alta (siendo la úlcera duodenal de cara posterior la más prevalente y la
gástrica la que tiene mayor mortalidad). Si bien este paciente no toma medicamentos gastrolesivos,
eso no descarta que tenga otros factores etiopatogénicos como infección por H. pylori., aumento se
secreción basal de gastrina o tabaquismo. Asimismo, las molestias vagas en hemiabdomen superior,
y la edad son compatibles con este cuadro, puesto que muchas veces la úlcera es asintomática hasta
que se presenta una complicación.

6. Mujer de 40 años, con diabetes mellitus tipo 1 e historia de ferropenia desde hace años. Ha
acudido con gastroenterólogo por cuadros de dolor abdominal difuso y recurrente de características
inespecíficas, que ceden de manera espontánea. Presenta un ritmo intestinal normal pero con
episodios ocasionales de aumento del número de deposiciones, de consistencia líquida y sin sangre.
La exploración física es normal. En analítica: Hto 36%, Hb 11,9 g/dl. Fe 37 micrg/dl, ALT 55, Ac
Anti-transglutaminasa IgA 195 U/ml.

6a. ¿Qué prueba de las que se mencionan a continuación considera es la más adecuada para realizar
el diagnóst?

A) Cápsula endoscópica
B) Colonoscopia
C) Biopsia intestinal
D) Ecografía abdominal

Respuesta: Paciente femenino con historial de anemia ferropénica, dolores abdominales y

positividad a los anticuerpos Anti-transglutamina IgA, que son muy específicos de enfermedad
celiaca. En este caso, la prueba más adecuada sería realizar una biopsia intestinal.

6b. Si en esta paciente se realizará una biopsia de mucosa intestinal, ¿qué datos histológicos espera
encontrar para realizar el diagnóstico?

A) Atrofia de las criptas

B) Presencia de granulomas en la mucosa
C) Infiltración de eosinófilos en la submucosa
D) Atrofia subtotal de las vellosidades

Respuesta: Las alteraciones anatomopatológicas de la enfermedad celiaca no tratada, aunque

inespecíficas, son imprescindibles para hacer el diagnóstico. El patrón característico consiste en la
presencia de importante atrofia de las vellosidades intestinales que se acompaña de una hipertrofia
compensatoria las criptas.

7. En un paciente de 25 años que inicio hace 6 semanas con un cuadro de diarrea con sangre y
fiebre por lo que se ha tratado con amoxicilina/ácido clavulánico durante siete días sin mejoría.
Ante la persistencia de los síntomas se le practica una colonoscopia que demuestra un recto normal
y la presencia de aftas en sigma, y úlceras longitudinales en colon transverso.

7a. ¿Cuál es el diagnóstico de sospecha más probable?

A) Colitis por Clostridium difficile

B) Colitis ulcerosa
 C) Colitis amebiana
D) Enfermedad de Crohn

Respuesta: Si lees muy rápido el caso te puedes equivocar. La colitis seudomembranosa es

improbable en este caso, date cuenta que lleva seis semanas con el cuadro, los antibióticos se
introdujeron posteriormente, sin respuesta, pero la diarrea sanguinolenta ya estaba ahí. La colitis
ulcerosa difícilmente respetaría el recto. No se halla ningún factor epidemiológico que nos haga
pensar en colitis amebiana, recuerda que en esta enfermedad nos describirían las típicas úlceras en
matraz en la colonoscopia. La enfermedad de Crohn suele respetar recto, por otra parte la
descripción endoscópica concuerda con esta enfermedad.

7b. En el tratamiento de mantenimiento a largo plazo en paciente con enfermedad

inflamatoria intestinal, ¿cuál de los siguientes fármacos es el menos indicado?

A) Prednisona
B) Azatioprina
C) Mesalazina
D) Metotrexato

Respuesta: En el tratamiento médico de la enfermedad inflamatoria intestinal recuerda que hay

tratamiento agudo y de mantenimiento, aquí los corticoesteroides estarían indicados en una fase
aguda y una vez que cede no estaría justificado mantenerlos a largo plazo; los inmunomoduladores
pueden utilizarse en los brotes y una vez que éste remite puede emplearse en la colitis ulcerosa y en
algunas formas de enfermedad de Crohn como terapia de mantenimiento.

8. Un hombre de 32 años con el antecedente de colitis ulcerosa de 3 meses de evolución, tratado con
prednisona (40 mg/día) y mesalazina (4 g/día) acude al servicio de urgencias por empeoramiento de
su estado general acompañado con aumento en el número de deposiciones (hasta 10 diarias, todas
con sangre) y dolor abdominal cólico. Es ingresado instaurándose tratamiento con esteroides por vía
intravenosa (1 mg/kg/día) y sueroterapia. A las 36 horas de su ingreso se incrementa el dolor
abdominal, aparece una distención abdominal importante y ausencia de deposiciones. La
exploración física muestra una temperatura de 38.7°C, 124 latidos por minuto, abdomen distendido,
doloroso y algo timpánico, junto a signos de irritación peritoneal. En el hemograma los leucocitos
alcanzan los 17,000/dl. Los estudios radiológicos realizados muestran un colón transverso dilatado
de 8 cm sin existencia de aire libre peritoneal. El deterioro del paciente persiste tras 24 horas de
observación.

8a. ¿Qué tratamiento le parece más adecuado?

A) Infliximab
B) Colectomía subtotal de urgencia
C) Ciclosporina por vía intravenosa
D) Azatioprina

Respuesta: La pregunta describe un caso típico de colitis ulcerosa complicada con un mgacolón
tóxico. De entrada el paciente muestra signos de gravedad que en la colitis ulcerosa se definen por
los criterios de True-Love: Cinco o más deposiciones/día, <10 g/dl hemoglobina, > 90 lpm, > 37
°C. El paciente esta febril, taquicárdico, y tiene diez deposiciones sanguinolentas al día, esto orienta
a que la colitis ulcerosa se está complicando. Además en la radiografía nos mencionan una
dilatación de > 6 cm del colón transverso lo cual es definitorio de megacolón tóxico. Estamos ante
un caso de urgencia, se inicia con fluidoterapia intravenosa, corticoides y antibióticos
anaerobicidas, y en caso de no mejorar en 12-24 horas (como es el caso) se debe de realizar una
colectomía, pues la morbimortalidad en caso de perforación es superior al 20%.

8b. ¿Cuál de los siguientes rasgos morfológicos no es propio de la colitis ulcerosa?

A) Microabscesos crípticos
B) Formación de pseudopólipos
C) Engrosamiento mural
D) Displasia epitelial

Respuesta: La colitis ulcerosa es una enfermedad ulceroinflamatoria crónica de etiología

desconocida, que afecta principalmente al recto y colón izquierdo. Es una lesión continúa a
diferencia de las lesiones salpicadas de la enfermedad de Crohn, con presencia de múltiples
ulceraciones en la mucosa. Los islotes de mucosa en regeneración, inflamados y edematosos,
aparecen como pólipos, que al ser de naturaleza inflamatoria reciben el nombre de pseudopólipos.
El epitelio de las criptas presenta una reacción inflamatoria con infiltración de neutrófilos que da
lugar a la aparición de abscesos crípticos, lesión muy característica aunque no específica de la
colitis ulcerosa. La colitis ulcerosa de larga evolución puede mostrar signos de displasia.

9. Una paciente de 24 años presenta diarrea con emisión de moco y sangre, y dolor abdominal, sin
que existan antecedentes epidemiológicos de interés.

9a. ¿Qué diagnóstico sería, de entre los siguientes, el más probable y que exploración realizaría para
confirmarlo?

A) Diverticulosis y enema opaco

B) Angiodisplasia de colon y arteriografía
C) Enfermedad inflamatoria intestinal y colonoscopia
D) Divertículo de Meckel y gammagrafía con 99Tc pertecnetato

Respuesta: Nos plantean un síndrome disentérico (diarrea con moco y sangre) en una paciente
joven, acompañado de dolor abdominal. De las cuatro opciones, encajaría la enfermedad
inflamatoria intestinal (más colitis ulcerosa que Crohn). Sobre el resto de las opciones ni la clínica
ni la edad encajan con diverticulosis ni angiodisplasia. El divertículo de Meckel puede producir
dolor abdominal y sangrado, pero es una enfermedad fundamentalmente pediátrica.

10. Un hombre de 54 años con cirrosis hepática por virus C e hipertensión portal conocidas,
presenta un episodio de hematemesis con repercusión hemodinámica. Se estabiliza con reposición
enérgica de la volemia, y es trasladado a la Unidad de Cuidados Intensivos, donde se le trasfunden
tres concentrados de hematíes y se instaura una perfusión endovenosa de somatostatina.

10a. ¿Cuál de las siguientes opciones sería de elección en las siguientes 24 horas?

A) Endoscopia con escleroterapia mediante inyección de adrenalina

B) Taponamiento con sonda balón de Sengstaken-Blakemore
C) Derivación portosistémica intrahepática percutánea
D) Endoscopia con ligadura mediante bandas elásticas

Respuesta: En este paciente ya ha sido tratado el episodio agudo de sangrado. La ligadura con
bandas es difícil emplear hasta que este no ceda. Sin embargo, una vez que se controla, resulta más
adecuada que la escleroterapia. Por ello se considera el procedimiento endoscópico de elección para
prevenir la recidiva hemorrágica.

11. Enfermo de 48 años diagnosticado de cirrosis hepática alcohólica al que venimos controlando
desde hace años. No ha conseguido dejar de beber alcohol. Desde hace dos años presenta ascitis,
que responde cada vez peor al tratamiento diurético. En el momento actual toma 120 mg/día de
furosemida, 300 mg/día de espironolactona, y tiene ascitis a tensión. Analíticamente destaca Na 121
mEq/l, K 4,7 mEq/l, y creatinina 1.6 mg/dl.

11a. ¿Cuál es la actitud terapéutica más correcta en el momento actual?

A) Proponer entrada preferente a un programa de trasplante hepático

B) Establecer un régimen de paracentesis evacuadoras periódicas con reposición coloidal
C) Insertar una derivación portosistémica por vía transyugular (TIPS)
D) Aumentar más la dosis de diuréticos

Respuesta: Se trata de una ascitis resistente a diuréticos, ante lo que tenemos varias posibilidades:
uso de paracentesis evacuadoras (incluso se puede extraer todo el líquido en una sola paracentesis),
no obstante, se debe de tener la precaución de reexpandir el volumen plasmático con álbumina o
dextranos, para evitar complicaciones. En cuanto al trasplante hepático, la supervivencia al año de
pacientes con ascitis refractaria a diuréticos es del 25%, por esto no es descabellado plantearnos la
opción de un trasplante, sin embargo nos mencionan que el paciente no ha dejado de beber, por lo
que por el momento no estaría indicado. Recientemente se ha introducido la colocación del TIPS
para paciente con ascitis refractaria a diuréticos, sin embargo, la principal indicación de esta técnica
es la prevención de la hemorragia digestiva alta por várices en pacientes que están esperando un
trasplante hepático y en quienes han fallado los tratamientos endoscópicos y farmacológicos.

12. En el diagnóstico diferencial de la peritonitis bacteriana espontánea del cirrótico con respecto a
la peritonitis secundaria.

12a. ¿Cuál de los siguientes datos nos hace sospechar en una peritonitis secundaria?

A) Presencia de dolor abdominal a la palpación

B) Presencia de más de 250 neutrófilos por mm3 de líquido ascítico
C) Nivel de glucosa en líquido ascítico menor que en el plasma
D) Baja concentración de proteínas en líquido ascítico

Respuesta: El diagnóstico definitivo de peritonitis bacteriana espontánea (PBE) lo da el cultivo,

pero cómo tarda, nos basamos en otros parámetros para establecer el diagnóstico e iniciar el
tratamiento empírico. Lo más útil es la medición de leucocitos en el líquido ascítico si son >
500/mm3 o mejor un nivel de neutrófilos > 250/mm3, establecemos el diagnóstico de sospecha de
PBE. En cuanto a los cultivos, va a favor de peritonitis bacteriana secundaria: leucocitos
>10,000/mm3, proteínas en el líquido ascítico >2.5 g/dl, LDH > 225, glucosa < 50 mg/dl (en este
caso el nivel de glucosa en el líquido ascítico menor que en el plasma es la válida, ya nos habla de
peritonitis secundaria).

12b. En el tratamiento inicial de la ascitis moderada del cirrótico es cierto que:

A) Debe indicarse restricción de sodio y espironolactona 100 mg/día, aumentando la dosis

gradualmente si es preciso
 B) El tratamiento de elección es la restricción de líquidos y furosemida a dosis de 40 mg
diarios
C) El tratamiento inicial es la paracentesis evacuadora total con reposición proporcional de
albúmina
D) El tratamiento inicial es la realización de un TIPS o un shunt peritoneovenoso

Respuesta: Como nos hablan de ascitis moderada, parece coherente intentar el tratamiento médico
antes que el quirúrgico, por lo que la opción D es falsa. Si la ascitis es refractaria o a tensión
utilizaríamos la paracentesis evacuadora con reposición de albúmina. Dentro del tratamiento médico
lo primero es la restricción del sodio, una vez explicado esto, recordar que la furosemida sola es
menos eficaz que la espironolactona o que la combinación de ambas.

13. Paciente de 62 años, diagnosticado de cirrosis por el virus de hepatitis C, y sin antecedentes de
descompensación de su hepatopatía, en el que al efectuarse una fibrogastroscopia se detectan
incidentalmente várices esofágicas de gran tamaño.

13a. ¿Cuál es la actitud terapéutica que debería adoptarse?

A) Administrar somatostatina
B) Erradicar las várices con esclerosis endoscópica
C) Colocar una derivación portosistémica percutánea intrahepática
D) Administrar betabloqueantes no selectivos

Respuesta: La pregunta nos habla de un paciente con hepatitis C, en el que se descubren

incidentalmente en el curso de una endoscopia digestiva alta, várices esofágicas de gran tamaño.
Como nos señalan no ha tenido antecedentes de descompensación previas por su hepatopatía, la
actitud terapéutica a adoptar sería efectuar una profilaxis primaria de sangrado por várices a base de
administrar betabloqueantes no selectivos.(propanolol, nadolol).

14. Un hombre de 56 años, diabético y con sobrepeso moderado, presenta una discreta
hepatomegalia. El enfermo indica que no es bebedor habitual, sólo excepcionalmente toma algo de
vino. Una biopsia de hígado muestra acúmulos de vacuolas claras citoplasmáticas en un 50% de los
hepatocitos. Focos inflamatorios múltiples con neutrófilos, degeneración hialina de Mallory y
fibrosis alrededor de las vénulas hepáticas terminales.

14a. Señale la respuesta correcta:

A) Debe repetirse la biopsia para saber si los cambios son difusos

B) Es importante disminuir de peso y controlar adecuadamente la diabetes para evitar el
posible desarrollo de una cirrosis
C) Los cambios histológicos son irreversibles y acabarán produciendo una cirrosis
D) La lesión está causada claramente por el alcohol a pesar de la negativa del enfermo

Respuesta: Los acúmulos de vacuolas claras denotan el componente grado implicado, sobre el que
se añade el infiltrado de células inflamatorias compatible con el diagnóstico de hepatitis. La causa
más frecuente de daño hepático y evolución a cirrosis es el consumo de alcohol. Dado que el
paciente ha negado el consumo de alcohol y se destaca que es diabético y con sobrepeso, se deben
de considerar otros diagnósticos sin necesidad de repetir la biopsia. El diagnóstico del paciente
probablemente se trate de una esteato-hepatitis no alcohólica (NASH), que aparece generalmente en
pacientes diabéticos y obesos. Es por ello que en este paciente hay que disminuir el peso y controlar
la diabetes.
15. Paciente de 32 años, diagnosticado de colitis ulcerosa tipo pancolitis, tratado, sin episodios de
brotes en los últimos cuatro meses. Refiere desde hace 15 días dolor sordo en hipocondrio derecho
y astenia. Febrícula ocasional. Analíticamente tiene una bilirrubina total de 2.3 mg/dl (directa 1.2
mg/dl), aspartato aminotransferasa 90 UI/l, alanino aminotransferasa 106 UI/I, fosfatasa alcalina de
1,100 UI/I, gammaglutamiltransferasa de 350 UI/I, actividad de la protombina de 95%. Proteínas
totales 8 g% y albúmina 3.9 g%. Anticuerpos antimitocondriales negativos.

15a. Teniendo en cuenta los datos previos, ¿cuál es el diagnóstico más probable?

A) Hepatitis autoinmune
B) Coledocolitiasis
C) Colangitis esclerosante primaria
D) Cirrosis biliar primaria

Respuesta: La asociación entre colitis ulcerosa y colangitis esclerosante primaria es bastante

conocida y habitualmente la presentan en los casos clínicos en un varón entre los 30 y 50 años.
Aproximadamente el 80% de los pacientes con colangitis esclerosante primaria se asocian a colitis
ulcerosa. En este caso la clínica es bastante sugestiva, aunque no le han hecho la prueba que mejor
pueda orientar el diagnóstico: CPRE.

16. Paciente de 25 años adicto a drogas intravenosas que acude al hospital por presentar astenia,
ictericia, y elevación de las trasaminasas superior en 20 veces los valores normales, siendo
diagnosticado con hepatitis. Se le realiza un estudio serológico para virus con los siguientes
resultados: anticuerpos antivirus C: positivo; IgM anti core del virus B: negativo, Antígeno HBs:
positivo; ADN del virus B: negativo; IgM antivirus D: positivo; IgG anti citomegalovirus: positivo;
IgM antivirus A: negativo.

16a. ¿Cuál de los diagnósticos que se te mencionan a continuación es el más probable?

A) Hepatitis aguda B sobre un paciente con hepatitis C

B) Hepatitis aguda C en un portador de virus B
C) Hepatitis aguda CMV en un paciente portador de virus C y B
D) Hepatitis aguda por sobreinfección delta en un paciente con hepatitis B y C

Respuesta: Ante una serología debemos de prestar atención si la Ig que tiene positiva es IgM o
IgG, esto nos orienta hacia el tiempo de evolución de la infección vírica (IgM: aguda; IgG crónica o
pasada). Dado esto nos podemos dar cuenta que el paciente no tiene una infección aguda por VHA
ni por VHB, puesto que las IgM son negativas, si nos fijamos la IgM anti-D es positiva, por lo que
tendría una infección aguda por dicho virus. La IgG positiva de CMV nos indicaría una infección
pasada por éste. El AgHBs positivo nos habla de que este paciente está infectado por VHB, y al no
ser agudo, debe ser de forma crónica. Respecto al virus VHC no dice que tenga anticuerpos contra
el mismo lo que nos hace pensar en un hepatitis C crónica o pasada. En atención a lo cual diríamos
que este paciente tiene una infección crónica por VHB y VHC y que se ha sobreinfectado con un
virus VHD.

16b. ¿Cuál de los siguientes parámetros no es indicativo de gravedad en una hepatitis aguda?

A) Bilirrubina total mayor a 15 mg/dl

B) Encefalopatía hepática
C) Hipoglucemia
D) Transaminasa alanino-transferasa (ALT) mayor de 1,000 UI/ml
Respuesta: La elevación de enzimas como la ALT o AST se asocian con un mayor grado de
citólisis y de inflamación del parénquima hepático, pero no existe una correlación con la gravedad
de la hepatitis. (Ten cuidado con este tipo de preguntas, es cómo también la amilasemia no guarda
correlación con la gravedad de la pancreatitis). El resto de los parámetros enunciados si tienen
importancia para valorar la gravedad del cuadro.

16c. ¿Cuál de los siguientes virus tiene mayor riesgo de contagiar a una persona sana, no
inmunizada previamente, si se pincha con una aguja contaminada con sangre de un
paciente infectado?

A) VIH (virus de inmunodeficiencia humana)

B) Virus hepatitis A
C) Virus hepatitis B
D) Virus hepatitis C

Respuesta: Recuerda que la hepatitis A su principal vía es la fecal-oral. De las otras opciones, el
orden de mayor a menor riesgo tras un pinchazo accidental es VHB (20-30%) > VHC (1.2%) > VIH
(0.3%). Hay que recordar que el VHC es la causa más frecuente de hepatitis postransfusional

17. A nursing student has just completed her hepatitis B vaccine series. On reviewing her laboratory
studies (assuming she has no prior exposure to hepatitis B)

17a. You will expect:

A) Positive test for hepatitis B surface antigen

B) Antibody against hepatitis B surface antigen (anti-HBS) alone
C) Antibody against hepatitis core antigen (anti-HBC)
D) Antibody against both surface and core antigen

Respuesta: La vacuna contiene una de las proteínas que cubren al virus de la hepatitis B, que es
llamada antígeno de superficie de la hepatitis B, la vacuna actualmente se fabrica usando ADN
recombinante (son proteínas producidas mediante levaduras modificadas), sin empleo de sangre
humana o sus productos, ni otra sustancia de origen humano, por lo que no puede contagiar el virus
de la hepatitis B o el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Recuerda: El AgHBs indica
presencia en el organismo del virus, mientras que los AcHBs indican inmunidad.

18. A 32-year-old woman complains of abdominal pain off and on since the age of 17. She notices
abdominal bloating relieved by defecation as well as alternating diarrhea and constipation. She has
no weight loss, GI bleeding, or nocturnal diarrhea. On examination, she has slight left lower-
quadrant tenderness and gaseous abdominal distension. Laboratory studies, including CBC, are
normal.

18a. Your initial approach should be

A) Recommend increased dietary fiber, prn antispasmodics, and follow-up exam in 2 months
B) Refer to gastroenterologist for colonoscopy
C) Obtain antiendomysial antibodies
D) Order UGI series with small bowel follow-through
Respuesta: El síndrome del intestino irritable (SII) es un trastorno funcional digestivo que se
caracteriza clínicamente por la asociación de dolor o molestia abdominal y alteraciones en el hábito
deposicional. Se incluye entre los trastornos funcionales porque no se conoce que tenga una causa
orgánica, y en la actualidad parece deberse a anomalías de la función digestiva, especialmente de la
motilidad o de la sensibilidad. Esta paciente cumple los criterios de Roma para un SII, por lo que no
son necesarias más pruebas complementarias, quedandonos con la respuesta A.

19. A 34-year-old white woman is treated for a UTI with amoxicillin. Initially she improves, but 5
days after beginning treatment, she develops recurrent fever, abdominal bloating, and diarrhea with
six to eight loose stools per day. You suspect antibiotic-associated colitis.

19a. The best diagnostic test is

A) Identification of Clostridium difficile toxin in the stool

B) Isolation of C. difficile in a stool culture
C) Stool positive for white blood cells
D) Detection of IgG antibodies against C. difficile in the serum

Respuesta: La colitis pseudomembranosa es una inflamación del colon que se produce cuando, en
determinadas circunstancias, la bacteria llamada Clostridium difficile lesiona el órgano mediante su
toxina y produce diarrea y aparición en el interior del colon de unas placas blanquecinas llamadas
pseudomembranas. Casi siempre aparece en personas tratadas previamente con antibióticos, y en
personas debilitadas ingresadas en hospitales o residencias de ancianos. Se diagnostica mediante la
determinación en heces de la toxina del C. difficile. Si hay duda, una colonoscopia puede mostrar
las placas típicas de la enfermedad.

20. Two hours after ingesting potato salad at a picnic, a 50-year-old white woman develops severe
nausea and vomiting. She has no diarrhea, fever, or chills. On exam, she appears hypovolemic, but
the abdomen is benign.

20a. Suggest the likeliest pathogen:

A) Staphylococcus aureus
B) Shigella dysenteriae
C) Entamoeba histolytica
D) Giardia lamblia

Respuesta: Por el corto período de incubación nos hace pensar en una toxina preformada más que
en una proliferación bacteriana, esto aunado a los síntomas gastrointestinales superiores
prominentes son característicos de una intoxicación alimentaria estafilocócica. El período de estado
es de comienzo brusco con salivación aguda, vómitos, náuseas, dolor cólico abdominal, diarrea,
mialgias, postración, hipotermia, hipotensión arterial. Por tratarse de una enfermedad autolimitada,
evoluciona en 1-2 días, se estima que sólo el 10 % de los afectados demanda asistencia.

21. A 35-year-old alcoholic male is admitted for nausea, vomiting, and abdominal pain that radiates
to the back.

21a. The laboratory value that suggests a poor prognosis in this patient is:

A) Elevated serum lipase

B) Elevated serum amylase
 C) Leukocytosis of 20,000/μm
D) Diastolic blood pressure greater than 90 mmHg

Respuesta: Los criterios de Ranson nos sirven para determinar el pronóstico en las pancreatitis
agudas. En la admisión estos son: Edad en años > 55 años. Recuento de glóbulos blancos > 16000
células/mm3. Glucosa sérica (glucemia) > 10 mmol/L (> 200 mg/dL ó > 2.0 g/L). AST/GOT sérica
> 250 IU/L y LDH sérica > 350 IU/L. A las 48 horas: Calcio sérico (Calcemia) < 2,0 mmol/L (< 8.0
mg/dL). Caída del hematocrito > 10 %. Hipoxemia (Presión parcial de oxígeno PO2 < 60 mmHg)
BUN/Urea sérica (Uremia) incrementada ≥ 1.8 mmol/L (≥ 5 mg/dL) después de hidratación con
fluidos intravenosos (IV). Déficit de Bases > 4 mEq/L, Secuestro de fluidos > 6 L.

22. An 88-year-old man with a history of end-stage renal failure, severe coronary artery disease, and
brain metastases from lung cancer presents with acute cholecystitis. His family wants “everything
done.”

22a. The best management option in this patient would be

A) Percutaneus cholecystostomy
B) Open cholecystectomy
C) Laparoscopic cholecystectomy
D) Intravenous antibiotics followed by elective cholecystectomy

Respuesta: El tratamiento inicial de una colecistitis aguda consiste en dieta absoluta, aporte de
líquidos IV, analgésicos y antibióticos ajustado al antibiograma. El tratamiento definitivo es
quirúrgico. Sin embargo, en pacientes de alto riesgo quirúrgico (como el de este caso), una
colecistectomía por laparotomía conlleva una morbimortalidad elevada. Una colescistectomía
percutánea sea la mejor opción en este paciente dado que es mínimamente invasiva y no requiere
anestesia general.

23. Following blunt abdominal trauma, a 12-year-old girl develops upper abdominal pain, nausea,
and vomiting. An upper gastrointestinal series reveals a total obstruction of the duodenum with a
“coiled spring” appearance in the second and third portions.

23a. Appropriate management is

A) Gastrojejunostomy
B) Nasogastric suction and observation
C) Duodenal resection
D) Duodenojejunostomy

Respuesta: Estamos ante probablemente un hematoma duodenal secundario a un trauma

abdominal. Estos se presenta con obstrucción intestinal con dolor abdominal y ocasionalmente con
una masa palpable en el cuadrante superior derecho. Aquí se nos corrobora el diagnóstico con la
serie gastrointestinal. El tratamiento no quirúrgico es el inicial debido a que la mayoría de los
hematomas duodenales se resuelven espontáneamente.

24. Paciente de 68 años, operado hace 15 años de una úlcera gastroduodenal con vagotomía troncal
y que consulta por diarrea crónica. Tras el estudio se llega a la conclusión de qué es debida a la
cirugía previa.

24a. De las siguientes respuestas, ¿cuál es la correcta?

 A) Es una complicación muy rara en esa cirugía, menor al 1%
B) La loperamida no sirve de tratamiento
C) La diarrea tiene una etiología debido a sobrecrecimiento bacteriano
D) Suele ser debido a un trastorno de la motilidad

Respuesta: Dentro de las complicaciones de una cirugía de úlcera péptica, aquí nos describen una
diarrea postvagotomía. Suele tratarse de una diarrea explosiva, con aumento de la motilidad. Es
habitual si se hizo una vagotomía troncular. Se deben realizar medidas dietéticas, en casos
perisistentes se deben utilizar antidiarreicos como la loperamida (no hacen mucho efecto, pero en
algo ayudan). Si el caso es refractario e incapacitante, la opción sería quirúrgica.

25. Mujer de 75 años, sin antecedentes de interés, acude a urgencias por dolor abdominal cólico
difuso y vómitos alimentarios y biliosos. Se diagnóstica cólico biliar y se pauta tratamiento
espasmolítico, pero la paciente empeora clínicamente apareciendo febrícula, distensión abdominal,
y disminución del peristaltismo. En la radiografía de abdomen se observa: asas de intestino delgado
dilatadas con distribución en patrón "en escalera", y niveles hidroaéreos, pequeña imagen de
densidad calcio en cuadrante inferior derecho y aire en la vía biliar.

25a. Su sospecha diagnóstica es:

A) Íleo biliar
B) Colangitis
C) Colecistitis enfitematosa
D) Apendicitis aguda

Respuesta: El íleo biliar es un cuadro de obstrucción mecánica intestinal por un cálculo biliar
grande impactado en íleon terminal, que ha migrado desde la vía biliar, por lo general a través de
una fístula bilioentérica. El estudio radiográfico es diagnóstico cuando revela la presencia de
aire en la vía biliar (aerobilia). También se observa dilatación de intestino delgado con niveles
hidroaéreos y en menos del 20% se visualiza el cálculo. El tratamiento de elección es la
enteralitotomía (localización del cálculo y extracción).

26. Un hombre de 45 años acude a urgencias porque lleva seis horas con dolor abdominal continuo
con exacerbaciones localizado en epigastrio e hipocondrio derecho, junto con nauseas y dos
episodios de vómitos alimentariobiliosos. No es bebedor habitual. En los últimos meses ha tenido
molestias similares pero más ligeras y transitorias, que no pone en relación con ningún factor
desencadenante. Exploración física: obeso, dolor a la palpación profunda bajo reborde costal
derecho, signo de Murphy negativo. Ruidos intestinales disminuidos. Analítica: AST 183 UI/I y
amilasemia de 390 UI/I, bilirrubina total de 2.4 mg, resto normal. Ecografía: colelitiasis múltiple sin
signos de colecistitis, colédoco dilatado (14 mm de diámetro) hasta su porción distal donde hay una
imagen de 1.5 mm bien delimitada que deja sombra acústica.

26a. ¿Cuál sería la actitud?

A) Tratamiento conservador hasta se resuelva la pancreatitis

B) Laparotomía con colecistectomía y exploración del colédoco
C) Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con papilotomía para tratar de
extraer el cálculo y posteriormente colecistectomía programada
D) Litotricia biliar con ondas de choque
Respuesta: El caso se resumen en masculino de 45 años con clínica y analítica compatibles con
pancreatitis aguda, igualmente cabe destacar la evidencia de coledocolitiasis con dilatación biliar e
hiperbilirrubinemia. Dados estos hallazgos es la indicación de CPRE para extracción del cálculo y
posteriormente una vez resuelto el cuadro de pancreatitis, colecistectomía programada.

27. Un paciente de 42 años ingresa hace 6 días con un cuadro de pancreatitis aguda de origen biliar.
La mala evolución obliga a determinar si presenta necrosis pancreática.

27a. ¿Qué prueba diagnóstica solicitaría?

A) Ecografía abdominal con contraste endovenoso

B) Colangio-resonancia magnética
C) Radiografía simple de abdomen
D) Tomografia computarizada con contraste endovenoso

Respuesta: Nos hacen una pregunta directa sobre cómo diagnosticar mediante pruebas de imagen
una necrosis pancréatica, complicación que empeora el pronóstico de una pancreatitis aguda.
Recuerda que la TC visualiza mejor el páncreas y su entorno. La TC dinámica (con contraste IV)
nos da el grado de extensión de la necrosis, que se mostrará como áreas de inflamación que no
captan contraste. Esta técnica se realiza si cumple tres o más criterios de Ranson y la evolución
clínica es mala.

28. Paciente que acude a urgencias por dolor abdominal localizado en fosa iliaca izquierda. La
historia clínica sugiere una diverticulitis.

28a. ¿Cuál de las siguientes exploraciones no debe de utilizarse para estadificar la gravedad de la
enfermedad o evaluar la evolución de la misma?

A) Exploración física
B) Recuento de leucocitos
C) TAC con contraste
D) Colonoscopia

Respuesta: En el abordaje diagnóstico de la diverticulitis es importante la exploración física. En los

estudios analíticos nos encontramos leucocitosis con desviación a la izquierda. El enema opaco o la
colonoscopia no se han de realizar en ese momento, dado que tienen riesgo de perforación. La
prueba de imagen más útil en esta fase es la TAC que nos permite valorar engrosamiento de la
pared o abscesos peridiverticulares y determinar el tratamiento.

28b. Uno de los siguientes síntomas no suele acompañar a la diverticulitis aguda de sigma:

A) Dolor en fosa iliaca izquierda

B) Cambios en el ritmo intestinal
C) Fiebre
D) Rectorragia

Respuesta: Una pregunta sencilla en donde nos tratan de confundir con la clínica de diverticulitis y
de hemorragia diverticular. Una diverticulitis se caracteriza por fiebre, dolor en hipogastrio o fosa
iliaca izquierda, signos de irirtación peritoneal y cambios en el ritmo intestinal (tanto diarrea como
estreñimiento).
28c. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera con respecto a la diverticulitis perforada
localizada?

A) Suele asentarse en el ciego

B) La edad de presentación más frecuente es entre la segunda y la quinta décadade la vida
C) La prueba más adecuada es la tomografía axial computarizada de abdomen
D) El tratamiento de elección es la colectomía subtotal

Respuesta: La TC abdominal es la prueba más adecuada, dado que permite la detección de las
complicaciones, como la perforación o absceso pericolónico que modifican la actitud terapéutica.

29. Mujer de 50 años, con cardiopatía isquémica e hipertensa, en tratamiento con ácido
acetilsalicílico y que refiere un ritmo intestinal con estreñimiento. Acude al servicio de
urgencias, por comenzar con un cuadro de dolor abdominal, malestar general, y emisión de
sangre roja por el ano. En la exploración física sólo destaca dolor leve a la palpación del
abdomen y el tacto rectal muestra rastros de sangre roja. Analística con Hb de 11,2 g/dl, Hto de
35%, urea de 55, creatinina 1.2 mg/dl. Colonoscopia se objetivan restos hemáticos, múltiples
divertículos y a nivel de sigma se observa rezumado activo de sangre en un divertículo.

29a. Indique cuál de las siguientes respuestas es la actitud más adecuada a realizar:

A) Gammagrafía con tecnesio

B) Hemicolectomía derecha de urgencia
C) Coagulación de la lesión con tratamiento endoscópico
D) Cápsula endoscópica para descartar otros divertículos en tramos más altos.

Respuesta: Nos describen una hemorragia diverticular, el origen es izquierdo (sigma), aunque
los divertículos que más frecuentemente sangran son los derechos. Los divertículos son la causa
más frecuente de hemorragia digestiva baja masiva. De las opciones terapéuticas que nos
plantean la más lógica es la coagulación endoscópica del punto sangrante, sin llegar a otras
opciones quirúrgicas (cirugía o embolización arterial), sólo cuando existen recidivas
hemorrágicas.

30. Un paciente de 70 años de edad, en tratamiento con AINE y esteroides por artrosis, acude a
urgencias por un cuadro de dolor abdominal intenso de instauración brusca en epigastrio irradiado a
fosa ilíaca derecha e íleo paralítico, presentando a la exploración física abdomen “en tabla”. El
examen de sangre muestra leucocitosis y las pruebas de imagen con datos de neumoperitoneo.

30a. ¿Cuál es la actitud terapéutica más adecuada?

A) Alimentación parenteral, omeprazol vía IV y antibióticos

B) Colocación de sonda nasogástrica soluciones parenterales y antibióticos
C) Cirugía abdominal accediendo por incisión de McBurney
D) Cirugía abdominal accediendo por laparotomía media

Respuesta: Estamos claramente ante una perforación aguda, dado que contamos con los
antecedentes personales de la edad (70 años), y el uso regular y mantenido de AINE’S (factor de
riesgo), y clínica sugerente caracterizada por un dolor abdominal violento, súbito, como en
puñalada, que se suele localizar en epigastrio. Los otros datos de íleo paralítico y abdomen en tabla
generalizado nos orientan igualmente al diagnóstico. Las pruebas de imagen son concluyentes y nos
muestran el signo clásico del neumoperitoneo, en forma de semiluna por acúmulo de aire entre
hemidiafragma derecho y el hígado. Pensando entonces en una perforación aguda, el tratamiento es
quirúrgico de urgencia, salvo raras excepciones. De las opciones mostradas nos quedaríamos con la
laparotomía media, ya que la incisión de McBurney se utiliza para las apendicectomías y no
permitiría un abordaje adecuado de la zona perforada.

30b. Una de las siguientes afirmaciones no es correcta con respecto al diagnóstico de abdomen
agudo:

A) La radiología simple de abdomen permite visualizar la presencia de gas en vasos portales o

mesentéricos y en localización retroperitoneal
B) La TAC ha contribuido a mejorar la localización anatómica de las lesiones causantes del
abdomen agudo frente a la ecografía abdominal
C) La ecografía no permite valorar adecuadamente los vasos ni las lesiones retroperitoneales
D) En el estudio de abdomen agudo la TAC ha demostrado ser más eficaz que la ecografía para
valorar lesiones del páncreas y sus complicaciones

Respuesta: La opción C es la falsa, puesto que la ecografía puede ser útil para el estudio de
estructuras retroperitoneales, como el riñón y los uréteres, y puede ofrecer imágenes de algunas
otras alteraciones, como aneurimas aórticos, por supuesto no es la mejor técnica, ya que sería
superada por la TAC, por su mayor sensibilidad, pero esto no significa que la ecografía no aporte
nada.

31. Masculino de 18 años de edad, acude al servicio de urgencias por dolor abdominal desde hace 4
a 6 horas, de comienzo periumbilical, y ahora localizado en fosa iliaca derecha. Su temperatura es
de 38°C, y el pulso arterial de 100 l/min. En la exploración física se destaca dolor a la palpación en
fosa iliaca derecha. El recuento de leucocitos es de 15,000/mm3 con desviación a la izquierda.

31a. ¿Cuál de las siguientes acciones es la más adecuada?

A) Laparotomía, ya que lo más probable es una apendicitis aguda

B) Hacer una ecografía de abdomen ante la posibilidad de una enfermedad inflamatoria
intestinal
C) Hacer una tomografía axial computarizada (TAC) de abdomen
D) Repetir exploración abdominal y hemograma en 12 horas

Respuesta: Nos cuentan el caso de un chico de 18 años que comenzó con dolor periumbilical
que después se lateraliza hacia fosa ilíaca derecha, patrón muy característico de una apendicitis.
El diagnóstico de la apendicitis es clínico en el 80% de los casos, y sólo en casos dudosos se
recurre a las técnicas de imagen. La presencia de fiebre, taquicardia y leucocitosis nos indica
que el paciente empieza a inestabilizarse, por lo que hay que ir preparando al paciente para la
intervención quirúrgica, sin necesidad de otras pruebas de
imagen.

32. La ecografía endoscópica se realiza con un transductor ecográfico incorporado a un endoscopio

flexible. Con ello podemos evaluar la pared intestinal y órganos adyacentes obteniendo imágenes
ecográficas de alta resolución.

32a. ¿Cuál de las siguientes opciones diagnósticas NO puede realizarse con esta técnica?

A) Estadificación tumoral TNM

 B) Diagnóstico de coledocolitiasis
C) Diagnóstico de cáncer de recto
D) Punción y aspiración con aguja fina de masas y adenopatías en el mediastino

Respuesta: El TNM incluye tres parámetros: T (tumor), N (ganglios linfáticos o "nodes") y M

(metástasis). Una técnica como la endoscopia no puede explorar las metástasis a distancia. Por esto
es necesaria la práctica de otras técnicas de imagen (ejemplo TAC).

33. Acude al servicio de urgencias una mujer de 21 años, turista de España que visita México, con
presencia de dolor abdominal. En mujeres jóvenes con cuadro clínico de dolor abdominal en fosa
ilíaca derecha y fiebre.

33a. ¿Cuál debe de ser la técnica de imagen inicial?

A) Radiografía simple de abdomen

B) Ecografía abdominal
C) Ecografía transvaginal
D) Tomografía computarizada con contraste i.v.

Respuesta: Una mujer joven con dolor abdominal en fosa iliaca derecha y fiebre podría padecer
una apendicitis aguda, pero habría muchas más posibilidades en el diagnóstico diferencial. Podría
tratarse de una enfermedad inflamatoria pélvica, la rotura de un folículo de Graaf en la mitad del
ciclo menstrual, u otros procesos ginecológicos. Aunque el diagnóstico de apendicitis aguda es
clínico en el 80% de los casos, en los casos que hay dudas puede recurrirse a pruebas de imagen.
Aunque la TC es más sensible, en niños y mujeres jóvenes se prefiere comenzar con la ecografía, ya
qué es una técnica que no emplea radiaciones ionizantes. Recuerda que la radiografía de abdomen
más frecuente en apendicitis puede ser normal.

34. Un paciente de 68 años consulta por dolor y abultamiento a nivel de pliegue inguinal
derecho, aparecidos tras la realización de esfuerzo físico. En la exploración en bipedestación el
pliegue inguinal ha sido sustituido por una tumoración oblicua, blanda, depresible, que aumenta
con la tos, llegando a base escrotal.

34a. En relación con este cuadro clínico, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es correcta?

A) Se trata de una hernia crural y debe de ser intervenida mediante herniorrafia con el
músculo pectíneo
B) El paciente tiene una hernia inguinal oblicua interna (directa) y debe ser tratado con
herniorrafía de McVay.
C) El diagnóstico es varicocele y por el momento no se recomienda intervención
quirúrgica
D) El diagnóstico es hernia inguinal indirecta y debe de ser intervenido mediante
hernioplastía de Lichtenstein

Respuesta: El diagnóstico de hernia inguinal es bastante claro, ante la relación con el esfuerzo y el
signo del pliegue inguinal. Dado que llega hasta escroto, es claro que no es una hernia femoral. La
duda queda entre si es directa o indirecta. La hernia inguinal directa llega al conducto inguinal por
el suelo del canal inguinal, no por medio del orificio inguinal profundo. La hernia inguinal indirecta
es la más común, es muy habitual que llegue al escroto, ya que accede por el orificio inguinal
profundo. Dado que éste es estrecho es más usual la estrangulación que en las hernias directas.
34b. ¿Qué hernia de la pared abdominal tiene la tasa más alta de estrangulación?

A) Inguinal directa
B) Inguinal indirecta
C) Crural
D) Epigástrica

Respuesta: La hernia femoral o crural depende para su desarrollo de un defecto en la fascia

transversalis. Es un hernia de la región inguinal, si bien no tiene relación con el conducto inguinal.
En este tipo de hernia hay un saco peritoneal que pasa bajo el ligamento inguinal hacia la región
femoral. Debido al cuello estrecho de estas hernias, el riesgo de incarceración y estrangulación es
más elevado que en cualquier otra hernia. Son más frecuentes en mujeres que en varones.

35. Un hombre de 78 años, con buen estado funcional cognitivo, con antecedentes de diabetes
mellitus tipo 2 y cardiopatía en fibrilación auricular acude al servicio de urgencias de un hospital
por dolor abdominal intenso, continuo, difuso, de unas 4 horas de evolución. Las constantes vitales
son normales. El abdomen es blando y levemente doloroso a la palpación sin defensa ni rebote. El
ECG muestra fibrilación auricular sin otros hallazgos y la glucemia capilar es de 140 mg/dl. La
radiografía simple de abdomen a su ingreso muestra asas de intestino ligeramente dilatadas con aire
y presencia de heces y gas en marco cólico.

35a. ¿Cuál de las siguientes es la prueba diagnóstica más adecuada para el estudio del dolor
abdominal del paciente?

A) TAC abdominal sin contraste para disminuir el riesgo de daño renal

B) Repetir radiografía simple de abdomen para descartar aire libre intraperitoneal
C) Colonoscopia para valorar la integridad de la mucosa del colon
D) Angiografía por medio de tomografía axial computarizada (angio-TAC)

Respuesta: Si tenemos la sospecha diagnóstica adecuada (embolia mesentérica), esta pregunta no

representa dificultad. El diagnóstico de esta enfermedad se realiza mediante angiografía. El
tratamiento es quirúrgico, la embolectomía.

36. Mujer de 75 años de edad con hipertensión controlada, hipercolesterolemia. Hace dos años fue
estudiada por un cuadro de diarreas y se le realizó enema opaco, que no mostro alteraciones,
además colonoscopia hasta ciego sin alteraciones en la mucosa. Acude a urgencias en la actualidad,
debido a dolor abdominal, más intenso en hemiabdomen izquierdo, malestar general, sudoración,
emisión de sangre roja por el ano. En la exploración física abdomen doloroso, leve distención, tacto
rectal con restos hemáticos. Analítica: Hcto 36%, Hb 11.7 g/dl, VCM 78 fl, urea 55, creatinina 1.1
mg/dl. Se realiza colonoscopia.

36a. ¿Cuál considera qué es el diagnóstico más probable?

A) Cáncer de colón
B) Colitis ulcerosa
C) Colitis pseudomembranosa
D) Colitis isquémica

Respuesta: El cáncer de colon difícilmente se manifiesta mediante una hemorragia tan abundante,
además las colonoscopias han sido normales en los últimos años. No parece un caso clínico de
colitis ulcerosa e igualmente tenemos una colonoscopia normal. No se nos plantea el antecedente de
toma de fármacos para pensar en una colitis pseudomembranosa. Por lo que la respuesta correcta es
la colitis isquémica.

37. Un paciente acude al servicio de urgencias por dolor y distención abdominal. Se encuentra
como causa una obstrucción intestinal tumoral.

37a. ¿En qué lugar del tracto digestivo se encontraría con mayor probabilidad el tumor responsable
de la obstrucción?

A) Colon descendente
B) Colon ascendente
C) Ciego
D) Recto

Respuesta: Los tumores del ciego y del colon ascendente pueden ser estenosantes y producir
obstrucciones, pero es mucho más frecuente que se manifiesten con una anemia ferropénica crónica
en un paciente asintomático, al menos al inicio. En cambio los tumores de colón izquierdo tienen
una mayor tendencia a la obstrucción, dado la mayor solidez de las heces a este nivel.

38. Paciente de 72 años que como único tratamiento toma antidiabéticos orales, presenta anemia
ferropénica crónica, con hemorragias ocultas positivas.

38a. ¿Cuál es el método diagnóstico más indicado para localizar la lesión sangrante?

A) Tránsito gastroduodenal
B) Gammagrafía con hematíes marcados
C) Colonoscopia total
D) Panendoscopia oral

Respuesta: Ante un paciente anciano varón con anemia ferropénica crónica debemos de pensar en
un cáncer de colon, aquí nos regalan el dato de sangre oculta en heces que es test de screening en
mayores de 50 años, por lo tanto debemos de hacer una colonoscopia completa.

39. Paciente de 70 años se ha detectado por colonoscopia una tumoración en colon descendente,
estenosante y con resultado histológico de adenocarcinoma moderamente diferenciado. Las pruebas
complementarias no demuestran diseminación del proceso neoplásico.

39a. ¿Cuál debería de ser el tratamiento a plantear?

A) Resección quirúrgica y tratamiento quimioterapéutico según resultado del estudio

B) Resección quirúrgica y tratamiento radioterapéutico complementario
C) Radioterapia combinada con quimioterapia y posterior resección quirúrgica
D) Practicar resección quirúrgica sólo en caso de obstrucción intestinal

Respuesta: El paciente de la pregunta presenta un cáncer de colon confirmado por biopsia, que nos
informan es moderadamente diferenciado, y lo que nos da la clave para nuestro manejo, la no
diseminación del proceso neoplásico mediante pruebas complementarias. En cáncer de colon el
único tratamiento curativo es la resección quirúrgica completa del tumor. Posterior a la resección si
el resultado del estudio indicara que se trata de un estadio B2 o C, añadiriamos quimioterapia: 5FU
y levamisol.
40. Hombre de 30 años, con antecedente familiar de padre fallecido por cáncer de colon a los 38
años. Se practica una colonoscopia que muestra cientos de adenomas a lo largo de todo el colon.

40a. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa?

A) El paciente padece una poliposis adenomatosa familiar

B) El manejo más apropiado son colonoscopias de vigilancia anuales y colectomía total a los
cincuenta años
C) De no someterse a un tratamiento quirúrgico con toda seguridad el paciente desarrollara un
cáncer colorrectal
D) Deben estudiarse los familiares de primer grado del paciente

Respuesta: En este paciente fácilmente podemos llegar al diagnóstico de poliposis adenomatosa

familiar: varón joven de 30 años (la edad media de aparición de los pólipos es de 25 años), los
antecedentes familiares (padre muerto por cáncer de colon a los 38 años) y el resultado de la
colonoscopia. Si se encuentra esta enfermedad no puede demorarse tanto la cirugía como nos lo
menciona la opción B. Actualmente la proctocolectomía con reservorio ileal es el tratamiento de
elección una vez que se han detectado los pólipos.

40b. Un paciente afecto de poliposis adenomatosa familiar de colon y recto tiene más
probabilidades que la población normal de sufrir un cáncer en las siguientes localizaciones, menos
una:

A) Cáncer de colon y recto

B) Cáncer de duodeno
C) Cáncer de páncreas
D) Cáncer de pulmón

Respuesta: Pregunta difícil, no obstante está claro que el cáncer de colon y periampular si se
relacionan estrechamente con este tipo de enfermedad, el cáncer de páncreas puede entenderse
como una opción lógica, dado que es un cáncer digestivo. En cambio el cáncer de pulmón no
muestra asociación con la poliposis colónica familiar (al menos de momento).

41. Paciente de 48 años con antecedentes de cirrosis hepática por virus de hepatitis C, con
antecedentes de ascitis controlada con diuréticos. En una ecografía de rutina se describe la presencia
de una lesión ocupante de espacio de 4.5 cm de diámetro en el segmento VIII. Se realiza punción-
aspiración con aguja fina cuyo resultado es compatible con carcinoma hepatocelular. La analítica
muestra un valor de bilirrubina de 2.5 mg/dl, creatinina de 0.8 mg/dl, INR de 1.9 y alfafetoproteína
de 40 UI/I. Se realiza una endoscopia que demuestra la presencia de várices esofágicas de pequeño
tamaño. La medición del gradiente de presión venosa hepática refleja un valor de 14 mmHg.

41a. Señale cuál de las siguientes es la actitud de tratamiento más correcta:

A) Actitud expectante con repetición cada tres meses de la ecografía para valoración del
crecimiento de la lesión.
B) Tratamiento paliativo por la excesiva extensión de la enfermedad tumoral
C) Tratamiento exclusivo mediante embolización transarterial en sesiones repetidas de acuerdo
a la reducción del tamaño tumoral
D) Trasplante hepático si el paciente no presenta contraindicaciones para realizarlo
Respuesta: Paciente cirrótico con un hepatocarcinoma. Si bien no podemos calcular exactamente
su puntuación de Child, encontramos datos que nos dan cierta gravedad (ascitis, BLR = 2.5,
prolongación del tiempo de protrombina INR = 1.9, varices esofágicas e hipertensión portal), por
estos motivos habríamos de plantearnos un trasplante hepático.

41b. Una de las siguientes enfermedades crónicas del hígado se asocia a carcinoma hepatocelular
con menor frecuencia que las otras:

A) Hepatitis autoinmune de tipo 1

B) Cirrosis por virus de la hepatitis C
C) Infección crónica por virus de la hepatitis B
D) Cirrosis alcohólica

Respuesta: Aquí el virus de la hepatitis C es claramente oncogénico y el alcohol favorece al

carcinoma hepatocelular como factor etiológico de cirrosis. La infección crónica por virus de
hepatitis B también está en la mente de todos como precursora de cáncer de hígado, así nos queda a
la hepatitis autoinmune como respuesta a señalar.

42. En un paciente de 66 años, diabético no insulino dependiente, al que se le ha realizado una

endoscopia, se ha detectado una lesión extensa en el cuerpo gástrico. La biopsia viene informada
como un adenocarcinoma de tipo intestinal.

42a. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es más correcta?

A) El siguiente paso es la realización de ecografía y TAC abdominal pélvica

B) Solicitaremos una ecografía endoscópica para descartar metástasis hepáticas y pancreáticas
C) Es obligatorio realizar un tránsito intestinal para verificar la extensión
D) La laparoscopia sería la indicación inmediata para ayudar a evitar una laparotomía
innecesaria.

Respuestas: De las opciones la ecografía endoscópica no visualiza bien el hígado, en cuanto al

tránsito gastrointestinal no va a aportar nada más a lo que ya nos dijo la endoscopia. En la
opción D, antes de hacer cualquier cirugía necesitamos saber si está indicada. Por esto la opción
verdadera es la A; ante el diagnóstico de un adenocarcinoma gástrico lo importante que
debemos hacer es el estudio de extensión, que incluye una ecografía y TAC abdominopélvica.

42b. ¿Cuáles de los siguientes factores aumenta el riesgo de cáncer de estómago?

A) Dieta rica en grasas animales

B) Cepas de Helicobacter pylori cagA+
C) Hiperclorhidria
D) Gastrectomía parcial de causa benigna reciente (menos de 1 año)

Respuesta: En cuanto a los factores de riesgo, recuerda que la infección por H. pylori es un factor
claramente implicado en la carcinogénesis gástrica. De las otras opciones, te puedes confundir, con
la opción A, que sería un factor de riesgo más para cáncer de colón que de estómago, y la opción D,
recuerda que en las cirugías gástricas pueden producirse cánceres en el área de la anastomosis,
pero a largo plazo, no cuando han pasado menos de 1 año.
43. Un paciente de 56 años acude a consulta por dolor anal de comienzo súbito tras un episodio de
estreñimiento. No tiene conductas sexuales de riesgo, no presenta fiebre y se queja de que cuando
va a hacer deposiciones siente un dolor "cómo si le cortará". A la exploración no se observan
alteraciones externas pero al intentar hacer un tacto rectal existe aumento del tono del esfínter y es
imposible progresar el dedo por las quejas del paciente.

43a. De entre los siguientes, el diagnóstico más probable y la opción terapéutica es:

A) Trombosis de una hemorroide externa - incisión y drenaje del coágulo

B) Fisura anal aguda - tratamiento conservador con baños de asiento, analgésicos y fibra
C) Procitis aguda - metronidazol
D) Tumor del canal anal - radioterapia

Respuesta: Nos describen un hombres de 56 años en el cual es muy relevante la descripción clinica
del dolor y el aumento del tono del esfínter que imposibilita el tacto rectal. Con estos datos
fácilmente nos damos cuenta que el diagnóstico es una fisura anal por el dolor lacerante al defecar,
este dolor causa un espasmo reflejo del esfínter interno con hipertonía que ocasiona mayor dolor y
mala irrigación de los bordes de la fisura, y así no cicatriza y comienza un círculo vicioso de herida-
dolor-hipertonía-isquemia-herida.