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Código UT Nombre de Unidad Territorial Código Madre Cuidadora Apellidos y nombres de Madre Cuidadora
Código CG Nombre de Comité de Gestión Código Madre Guía 1 Apellidos y nombres de Madre Guia 1
Código Local Nombre del local Código Madre Guía 2 Apellidos y nombres de Madre Guia 2
II. ASISTENCIA: LEYENDA: ● = Asistió F = Faltó EE = Enfermo EDA EI = Enfermo IRA EO = Enfermo otro R = Retirado MN = Consumo de Micronutrientes
Asistencia
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1 ¿Consume HIERRO?
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¿Lacto en la Cuna? LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM
Asistencia
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2 ¿Consume HIERRO?
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¿Lacto en la Cuna? LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM
Asistencia
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3 ¿Consume HIERRO?
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¿Lacto en la Cuna? LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM
Asistencia
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4 ¿Consume HIERRO?
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¿Lacto en la Cuna? LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM
Asistencia
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5 ¿Consume HIERRO?
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¿Lacto en la Cuna? LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM
Asistencia
6
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6 ¿Consume HIERRO?
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¿Lacto en la Cuna? LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM
Asistencia
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7 ¿Consume HIERRO?
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¿Lacto en la Cuna? LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM
Asistencia
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8 ¿Consume HIERRO?
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¿Lacto en la Cuna? LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM
Asistencia
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9 ¿Consume HIERRO?
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¿Lacto en la Cuna? LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM
Asistencia
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10 ¿Consume HIERRO?
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¿Lacto en la Cuna? LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM
Asistencia
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11 ¿Consume HIERRO?
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¿Lacto en la Cuna? LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM LM
Número de niños /
(*) Para ser llenado por el Acompañante Técnico niñas
Hora *
N° de días Asistencia
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IV. VISITAS
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Comité de Gestión
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Consejo de vigilancia
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Acompañante Técnico
…………………………………………….
Coordinador de SCD
…………………………………………….
Madre Guía
(Adaptación / Apoyo)
…………………………………………….
Sede Central
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Otro (especificar)
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Otro (especificar)
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Otro (especificar)
Días del mes
Semana 4 Semana 5 Total de visitas
J V L M M J V Mensuales