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* Manejo de pacientes con

quemaduras graves en la
uci.

* Se

estudian las fases ms importantes en el manejo, entre


otras:
* perodo de resucitacin y manejo de lquidos y electrolitos,
manejo de la superficie quemada, bacteriostticos tpicos,
uso de antibiticos, manejo de la superficie quemada,
infeccin, quemadura de vas areas, aspectos nutricionales,
tratamiento psicolgico,

* Evaluacin inicial
* Vas areas y control de hemorragia.
Como en todos los traumatismos, lo prioritario
es mantener permeables las vas areas y
asegurar la ventilacin y la perfusin, ABC de los
cuidados.

* Tratamiento inicial

extrahospitalario

*La naturaleza del accidente y la observacin del

escenario mismo
Uno de los objetivos fundamentales es prevenir
lesiones en quienes rescatan a las vctimas y en
quienes acuden como curiosos a ver el desastre.

*Valoracin inmediata del lesionado.


se hace una segunda inspeccin rpida que debe
incluir las carinas y la boca en busca de quemaduras
y partculas de carbn que nos pueden indicar una
posible lesin por inhalacin y es indicacin de
administrar oxigeno inmediatamente

* TRATAMIENTO EN EL LUGAR DONDE OCURRI

* Enfriamiento de la quemadura
En general no se aplica a quemaduras mayores del 20% de la
superficie corporal.
* Colocar venoclisis, iniciarlo con lactato de ringer, y
empleando un sitio no quemado.
* En caso de quemaduras qumicas
* tratamiento prehospitalario es la irrigacin abundante con
solucin salina normal, iniciada inmediatamente ocurra la
lesin.

* El

tiempo durante el cual se lava es muy importante y debe


ser de media hora para los cidos y una a dos horas para los
lcalis.
La atencin prehospitalaria en las quemaduras elctricas
incluye varios aspectos importantes:
* Suprimir la fuente del contacto elctrico.
* Vigilancia y correccin de posibles arritmias ventriculares y /
o paros respiratorios.
* Colocar linea intravenosa de seguridad.
* Iniciacin inmediata de lquidos intravenosos

* En

pacientes
politraumatizados,
con
hemorragias intrabdominales u otros problemas
que pongan en peligro inmediato la vida del
paciente, amerita el traslado hacia el centro
de atencin para traumatismos ms cercano y
no el traslado al centro especializado de
quemaduras.

* TRANSPORTE DEL PACIENTE

* En casos de desastres con numerosos enfermos,

la clave del manejo es una adecuada seleccin


y envo. Los quemados se agrupan en el sitio
del accidente y se clasifican de acuerdo a la
gravedad. Se transportan primero los que
tengan quemaduras mayores del 50%, seguidos
de los que tienen entre 25 y 50% y, por ltimo,
el grupo con quemaduras de menos del 25% de
su superficie corporal.

*Historia clnica completa.


Se debe consignar especficamente:
*1- Agente causal de la quemadura.
*2- Lugar en donde ocurri la quemadura, especificando si fue
recinto abierto o cerrado.
*3- Fecha y hora en que ocurri el accidente.
*4- Mecanismo del trauma trmico.
*5- Medicacin general, medicamentos tpicos y lquidos
administrados y eliminados desde el momento de la quemadura
hasta su ingreso al servicio de urgencias.
*6- Estado de conciencia.

*EVALUACIN INICIAL

* Examen de la quemadura
La extensin puede evaluarse aplicando la regla de los nueves,
que es aceptablemente eficaz para los adultos, pero no es
exacta para los nios.

Escala de Lund y Broxder para calcular el % de quemaduras en nios, segn la edad


REGION

RECIEN

AFECTADA

NACIDO

1 AO

5 AOS

10 AOS

15

11

9
9.5

CABEZA

19

17

MUSLO

5.5

6.5

8.5

PIERNA

5.5

15 AOS

6.5

Datos clnicos para valoracin aproximada de la profundidad de la quemadura


Grado
Causa
Aspecto
Color
Dolor

superficial
primero

Llamarada.

Seco, sin

Eritematoso.

Luz

ampollas,

ultravioleta

edema

Intenso.

mnimo.
segundo

Contacto con

Ampollas,

Del

lquidos

superficie

cereza, a

hirvientes

hmeda

rosado,

llamas,

el

qumicos,

blanco.

rojo Muy intenso


hasta

luz
ultravioleta.
tercero

Contacto con

Seco,

con Diversos:

lquidos

escara

slidos,

de

llama,

vasos

oscuro,

qumico,

carbonizados

caqui,

electricidad.

bajo

negro,

la escara.

carbonizado.

blanco,creo,
cuero, nacarado,
caoba,

Poco doloroso o
ningn dolor. El pelo cae
fcilmente

* Quemaduras

leves que pueden ser tratadas


ambulatoriamente.

* Quemaduras

moderadas que pueden


tratadas en hospitales generales.

ser

* Quemaduras graves que deben ser tratadas en


centros especializados en quemaduras.

DE ACUERDO A LA IMPORTANCIA DE LA
LESIN SE PUEDEN CLASIFICAR DE ACUERDO
A LA AMERICAN BURN ASSOCIATION EN:

*MONITORIZACION DEL PACIENTE QUEMADO


Monitorizar no es slo observar, registrar o
detectar con instrumentos sino que es observar
crticamente, supervisar y ver clnicamente a un
paciente.
* Puede dividirse en tres niveles: mnima, moderada e invasiva.
La mnima es la rutinaria de signos vitales y observacin que
se hace a todos los pacientes y provee una informacin
segura.

TRATAMIENTO
INTRAHOSPITALARIO

* La

monitorizacin
moderada
puede
incluir
electrocardiogramas contnuos, determinacin horaria de
signos vitales y orina, estado neurolgico, sensorial, grados de
aprensin, signos de compromiso respiratorio.

* La monitorizacion invasiva se justifica cuando el tamao de la

quemadura, las lesiones por inhalacin o las enfermedades


asociadas o trauma concomitante, indiquen una alta
posibilidad de peligro cardiovascular o pulmonar.
Generalmente se usan catteres en la arteria pulmonar para
medir oximetra y gasto cardiaco, presiones, etc.

*El

paciente generalmente tiene quemaduras en la


cara, labios inflamados, lesiones en la mucosa oral
y nasal, vibrisas quemadas. Presencia de esputo
carbonceo,
ronquera
y
estridor
indican
compromiso de la laringe. Disnea y roncus indican
dao en vas areas inferiores.

*Si se aprecian signos de obstruccin de vas areas

que estn en progreso se recomienda la intubacin


nasotraqueal.

* EVALUACIN DEL COMPROMISO

DE LA VA AREA

*Las

lesiones de vas areas inferiores se


complican generalmente con neumona y con
edema pulmonar y clnicamente slo son
evidentes hasta cuatro a siete das despes de la
quemadura.

*Se

mantendr un aseo permanente de las vas


areas
con
irrigacin
y
succin
por
broncoscopia,
nebulizaciones
y
terapia
respiratoria permanente.

*Hay un grupo de pacientes que estn


aparentemente normales por clnica
y por examen endoscpico, pero
tienen un comportamiento
respiratorio inadecuado y pueden
desarrollar una neumona o un
sndrome de dificultad respiratoria
del adulto.

CONSIDERACIONES
ESPECIALES

* La

complicacin que sigue a la insuficiencia


pulmonar progresiva y a la sepsis es a menudo
la falla multiorgnica

* Independientemente

de la causa, se ha
observado que varios sistemas fallan.
Especficamente
los
sistemas
pulmonar,
cardiaco, renal, heptico, hematolgico,
gastrointestinal y nervioso.

* FALLA MULTISISTEMICA

1- Usar guantes estriles y tapabocas.


2- Retirar ropa quemada.
3- Exploracin fsica completa y descartar lesiones asociadas.
4- Garantizar va area
5- Historia completa.
6- Catter intravenoso de buen calibre en piel sana
7- Colocar sonda de Foley
8- Colocar sonda nasogstrica.
9- Pesar al paciente.
10- Administrar analgsico intravenoso
12- En quemaduras qumicas
13- En quemaduras elctricas de alto voltaje
14- Colocar el paciente en sbanas estriles y abrigarlo.
15- Si hay quemaduras circunferenciales de tercer grado en los miembros se
deben monitorizar los pulsos perifricos y evaluarlo cada 30 minutos

TRATAMIENTO GENERAL

Formula de Parkland
*Primeras 24 horas
No se administran coloides
*Segundas 24 horas

* Reemplazo de liquidos

*Primeras 24 horas: lactato de Ringer


*Segundas 24 horas
*Los coloides no son tiles durante los

estados iniciales
de resucitacin, no es ms eficaz que el cristaloide para
restaurar la volemia, es ms caro, y como est
aumentada la permeabilidad capilar, se extravasa al
espacio intersticial que obliga a la movilizacin de agua
y adems dificulta la reabsorcin del edema. En general,
el uso de coloides despus de las primeras 24 horas
reduce el total de lquidos requeridos y el edema. Hay
una gran cantidad de investigaciones que pretenden
establecer cundo y cunta cantidad de coloides se
necesitan.

Formula de Brooke
modificada

* Otra

manera de enfocar la resucitacin es usando soluciones


hipertnicas pregonadas por Monafo y otros investigadores.
Ellos demostraron que el ion sodio, ms que la cantidad de
lquido fue el mayor determinante en la resucitacin efectiva
y sugieren que volmenes de lquidos menores
(aproximadamente 2/3) con igual cantidad de sodio son
necesarios comparados con el lactato de Ringer.
Se administra una solucin que contenga: 250 mEq Na, 150
mEq lactato, 100 mEq Cl, a un ritmo para mantener la diuresis
entre 0.5-1cc/Kg/hora.
Se permite ingesta libre de agua.

* Las complicaciones ms reconocidas incluyen: la complejidad

del manejo y la necesidad de una observacin ms cuidadosa,


tanto clnica como de laboratorio, riesgos de hipernatremia,
coma hiperosmolar, falla renal y alcalosis con desviacin
hacia la izquierda de la curva de disociacin oxigenohemoglobina. Huang(1995) concluye que el uso de las
soluciones hipertnicas en la resucitacin de pacientes
quemados no reduce el total de lquidos requeridos y que
adems incrementa la incidencia de falla renal y muerte.

*Se intentar rehidratacin por va oral siempre que sea


posible.

Se requiere reanimacin con lquidos


intravenosos en las siguientes
circunstancias:
a- adultos con ms del 20% de superficie corporal quemada.
b- nios con ms del 10% de superficie corporal quemada.
c- quemaduras elctricas, de vas areas, edades extremas,
pacientes con patologas previas pulmonares, cardiacas o
renales.

INDICACIONES DE LA
REHIDRATACION

La rehidratacin debe ser abordada


individualmente para cada paciente.
El tipo de lquidos de administracin son variables
y dependen de la respuesta individual de cada
paciente quemado y de las circunstancias clnicas
de cada uno de ellos.
Da 1
Da 2
Da 3
Da 4

* La mayora de los casos de pacientes quemados


que llegan a los hospitales, generalmente sin
otra patologa, pueden ser manejados con
mnimos cambios con la frmula de
resucitacin recomendada. Sin embargo, en
quemaduras muy grandes o en pacientes con
enfermedades mdicas o quirrgicas
preexistentes, se deben considerar otras
alternativas de manejo.

*CASOS ESPECIALES

* a- Pacientes con quemaduras de ms del 80%


* b- Pacientes con quemaduras elctricas
* c- Los pacientes politraumatizados
* d- Los pacientes con lesiones por inhalacin
* e- Los pacientes con lesiones cardiacas o

pulmonares

preexistentes
* f- Los nios pequeos
* g- A los pacientes a quienes se les ha iniciado muy tarde
* h- Los pacientes diabticos
* i- En los pacientes con falla renal

* Tratamiento de las Quemaduras de primer


grado.

*QUEMADURAS SUPERFICIALES.

*Tratamiento de las Quemaduras de espesor parcial


superficiales.

*El tratamiento eficaz del edema local

Es de gran importancia para aumentar la supervivencia


tisular e incluye medidas como elevar la zona corporal
quemada, la contraccin o el masaje muscular, la compresin
externa, mediante vendajes compresivos y limitar la formacin
del edema utilizando apsitos tpicos que ejercen presin
negativa. Se ha demostrado que la estimulacin elctrica
galvnica pulsada de alto voltaje reduce el edema y mejora la
recuperacin funcional del movimiento cuando se asocia a la
fisioterapia tradicional.

1. Desbridamiento inicial, igual que en las quemaduras


superficiales.
2. Cura oclusiva con un antimicrobiano tpico
3. Excisin precoz (24h-5da) quirrgica de la escara,
que consiste en la extirpacin tangencial del tejido
quemado.
4. Si se ha producido un Sndrome Compartimental por
quemaduras profundas circulares que afecten al
torax, al abdomen o a las extremidades, se deben
realizar escarotomas o fasciotomas de urgencia en
quirfano.

* QUEMADURAS PROFUNDAS O

DE ESPESOR TOTAL

Con stas tcnicas quirrgicas se libera la compresin de los


tejidos subyacentes, permitindoles recuperar su perfusin y
evitando su necrosis
Cobertura de la solucin de continuidad en el mismo acto
quirrgico con:
1. un autoinjerto
2. un aloinjerto
3. un xenoinjerto, o
4. un sustituto de piel artificial.

*Los

autoinjertos son injertos de piel de espesor


total, parcial o bien, clulas epiteliales
cultivadas, todos ellos del propio paciente. Se
suelen utilizar los de espesor parcial porque la
zona donante cura con mnima cicatrizacin y
ms rpidamente.

* El xito de los injertos cutneos depende de:

la tcnica quirrgica y de los cuidados


postoperatorios hay que vigilar
frecuentemente su viabilidad y la
aparicin de infeccin, la zona donde se
han implantado puede ser movilizada al
4-5 da de evolucin y, si se localizan en
las extremidades, hay que evitar la
hipertensin venosa con un vendaje
elstico.
-


1. Biolgicos, que a su vez pueden ser:

- Aloinjertos (procedentes de otro sujeto, pero


de la misma especie) de piel de cadver, que
incluyen epidermis y dermis Alloderm es un
producto que contiene piel humana donante de
la cual se ha eliminado la capa ms superficial.

* Alternativas a los autoinjertos

* XENOINJERTOS
(procedentes de un individuo de especie
distinta), generalmente a expensas de piel de
cerdo, pero en ste caso nicamente se
trasplanta la dermis

Los sustitutos permanentes de piel tienen el


objetivo de reemplazar todo el espesor cutneo
y mejorar la calidad de la cicatrizacin despus
de quemaduras graves. Estos productos se
utilizan precozmente para mejorar la reparacin
tisular o de forma tarda para eliminar las
cicatrices. Su estructura es mucho ms compleja
que la de los sustitutos transitorios de piel.

* Sintticos o sustitutos de piel


(piel artificial)

* Existen dos modelos: - El primero est constituido


por una estructura en una capa y permite
reemplazar, bien la capa ms superficial de la piel
(epidermis) o la dermis, pero no ambas.

* - El segundo modelo est estructurado en dos

capas, la ms externa puede ser sinttica (una


lmina de silicona) o de queratinocitos. La capa
interna forma nuevo tejido cutneo y promueve la
reparacin tisular activamente. Adems, diferentes
clulas o mediadores de la cicatrizacin pueden ser
incorporados a sta matriz

-Epicel
-Guante de biobrane
-Integra

CONSIDERACIONES GENERALES
En el momento actual, el tratamiento aceptado
es la intervencin quirrgica en elperodo agudo
de la quemadura que habitualmente
corresponde a las 72 horas deocurrido el
accidente. En este espacio de tiempo,
considerado como fase aguda dela quemadura,
hemos corregido dentro de lo posible, los
trastornos electrolticos, elequilibrio cidobsico y las coagulopatas.

*Anestesia en el

quemado

Es preciso tener un control E.C.G. continuo. Los electrodos


son de difcil mantenimiento sobre una superficie
quemada, por lo que los colocamos en la espalda, ya que
el simple contacto nos da la imagen E.C.G.
La colocacin de catteres arteriales depender de las
superficies quemadas y de las necesidades quirrgicas.
Nuestra arteria preferida es la femoral, porque nos
permite mayor maniobrabilidad para la toma de muestras
de sangre para anlisis y gases.
Consideramos imprescindible un abbocath de los nmeros 14
16 como va rpida para la infusin de sangre con
bomba, ya que durante la intervencin hay momentos
preocupantes de exanguinacin.

* MONITORIZACIN Y CATTERES IV

La va de eleccin en el paciente quemado es la orotraqueal. Si


la cara y el cuelloestn quemados, la va nasal prcticamente
est semiobstruida. Hay que hacerunestudio detenido de la va
oral, tener laringoscopios de palas curvas y rectas devarios
tamaos y guas semirgidas que nos faciliten la intubacin.
En algunas ocasiones es preciso recurrir a la traqueostoma,
bien porque el pacientetiene problemas respiratorios graves o
porque es imposible la intubacin por lesinsea o mucosa de
las vas respiratorias.
En pacientes con quemaduras del 80 90 % de superficie
corporal, es precisorealizar una intervencin quirrgica cada 7
10 das, por lo que se precisamonitorizacin respiratoria
continua.

VA AREA

Debe ser individualizada para cada paciente.


La morfina es uno de los narcticosms usado.
La combinacin de una benzodiacepina como el
Midazolam con unanalgsico como Meperidina o
Fentanyl es una de las ms habituales.

* MEDICACIN PREOPERATORIA

Durante dcadas, la induccin la realizamos


con pentotal sdico o Ketamina.
Actualmente, el frmaco preferido es el
Propofol.
El mantenimiento de la anestesia lo
efectuamos
con
gases:
halotano,
isofluorano,desfluorano con una mezcla de
Protxido y Oxgeno al 50%.

INDUCCIN Y MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA

El quemado no precisa una relajacin profunda como el


paciente torcico o abdominal, solo es preciso que no se
mueva.
Los relajantes despolarizantes (tipo succinilcolina) estn
contraindicados porque pueden provocar hiperpotasemia y
paro cardaco.
Los relajantes no despolarizantes que usamos habitualmente
son: Pancuronio (requiere dosis ms elevadas que los
pacientes de otras patologas). Se cree debidoal aumento
de receptores colinrgicos de la membrana en la
proximidad de la zonaquemada. Atracurio, en induccin y
bomba, lo mismo que el Vecuronio son los dosde eleccin en
el momento actual.

RELAJACIN MUSCULAR

El paciente quemado requiere dosis importantes


de analgsicos. Se pueden dar endosis
fraccionadas o en bomba. Si el destino
postquirrgico es la UCI no hayproblemas en
ser generosos con la analgesia. Si el destino es
la planta y va desintubado no conviene que
est muy analgesiado.

* ANALGESIA Y REGULACION DE

LA TEMPERATURA

Uno de los graves problemas que presenta el


paciente quemado es la evaluacin delas
prdidas hemticas. En teora las prdidas
sanguneas se evalan pesando lasgasas y el
volumen en el aspirador. En condiciones
normales se toleran prdidas del20% sin que se
alteren las condiciones vitales, pero el paciente
quemado yapresenta hematocritos por debajo
de 30 y una prdida importante puede ser
grave sino se repone convenientemente.

*TRANSFUSION

* CUIDADOS POSTANESTESICOS
* FARMACOS IDONEOS EN EL PACIENTE QUEMADO
* QUEMADURAS ELECTRICAS
* QUEMADURAS POR FRIO

El sistema de clasificacion esta basado en


hallazgos clinicos:
. Lesion de primer grado
. Lesion de segundo grado
. Lesion de tercer grado
. Lesion de cuarto grado

*CLASIFICACION

Lesin de primer grado: Caracterizada por una


placa blanca oamarillenta rodeada por eritema
y edema. Usualmente no hay necrosisde tejido,
pero se presenta una causalgia que indica
algn grado dedao nervioso.

Lesin de segundo grado. Presenta ampollas superficiales


concontenido lquido claro y en ocasiones de aspecto lechoso.
Hay casisiempre eritema y edema alrededor de las ampollas.
La curacin esespontnea.
Lesin de tercer grado. Son ampollas profundas con contenido
rojo oprpura. O reas de piel decolorada sin ampollas.
Generalmente seproduce necrosis del tejido.
Lesin de cuarto grado. Se aprecia cianosis profunda de la
herida sinpresencia de ampollas ni edema local. La gangrena
se evidencia enpocas horas.

Los pacientes quemados muestran sntomas


emocionales de variada intensidad durante
todo su proceso de tratamiento: miedo,
ansiedad, rabia depresin, son normales y
esperados. Otros como regresin y reacciones
psicticas tambin se presentan y es
importante conocerlos para tratarlos
adecuadamente.

TRATAMIENTO PSICOLOGICO
DEL PACIENTE QUEMADO

*Los pasos iniciales en el

tratamiento del paciente

quemado deben ser preventivos


- Asegurarse que el paciente entienda su enfermedad, el
tratamiento y el pronstico.
- Evitar discusiones y pronsticos al lado de la cama del
paciente, amenos que est especficamente incluido en
ellas.
- Permitirle al paciente tanto control como sea posible en
su tratamiento.
- Dar adecuada analgesia.
- Usar pacientes quemados ya curados para efectos de
soporte.

El manejo de la ansiedad debe incluir frecuentes


oportunidades demanifestar miedos y temores con todo
el personal que lo est tratando explicndole lo mejor
posible su estado y no tratar de minimizar los problemas.
La prometazina y la hidroxicina se usan como ansiolticos
y para potencializar el efecto de los analgsicos. Los ms
potentes son drogas dela familia de las benzodiazepinas
(diazepam, oxazepam, clordiazepxido)que se pueden
prerscribir en dosis pequeas a moderadas tres o cuatro
veces por da. sta es una medicacin sintomtica que
debe estara compaada de psicoterapia. Se puede
adicionar medicacin para dormir (flurazepam).

*PAUTAS DE MANEJO

La psicosis en los pacientes quemados a menudo


se presenta como dos sndromes:

*un sndrome orgnico cerebral o delirium.


*una psicosis sin causa orgnica conocida
(psicosis del quemado).