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UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA

Facultad de Ciencias Sociales y Humanas

Psicologa

Relacin psiclogo-paciente

Mauricio Velsquez Hernndez

Medelln, Colombia
2015

Sobre la relacin teraputica.


La relacin psiclogo-paciente que se da dentro del contexto clnico es un tema que
ha suscitado y suscita an hoy una gran discusin por diversas razones; llamada de
diversas maneras como relacin teraputica relacin teraputica de trabajo
alianza teraputica o alianza del tratamiento (entre otros), es un reconocido
factor de importancia en la terapia que tiene amplias implicaciones, y es quiz este
reconocimiento y la fuerza/efecto del proceso mismo lo que lo ha convertido en
objeto de numerosas investigaciones.
Las discusiones relacionadas con la relacin teraputica son muy amplias y
referentes a muchos aspectos, el slo hecho de conceptualizar la relacin
teraputica misma por medio por ejemplo, de la bsqueda bibliogrfica pertinente a
la conceptualizacin de este aspecto que han hecho diversos autores, conllevara a
una recopilacin de material muy extenso en cuanto cantidad y diverso en cuanto a
las diferencias entre los puntos de vista. Para poder empezar a mencionar los
aspectos ms relevantes relacionados a la relacin teraputica, unos antiguos y
otros ms actuales, resulta necesario hacer uso de una definicin muy generalizada
sobre este aspecto, para con ayuda de esta definicin ir resaltando los aspectos que
he encontrado son an hoy fruto de discusin e investigacin y se presentan como
un gran interrogante/oportunidad para contribuir a los procesos clnicos,
especficamente a los resultados (xitos/fracasos) de stos.
La alianza de tratamiento (AT) es un trmino general que se refiere a un nmero de
procesos interpersonales en juego en el tratamiento psicolgico, el cual se puede
considerar generalmente que acta en paralelo a (y tericamente independiente de)
tcnicas de tratamiento estandarizadas especficas (Elvins & Green, 2008).

Propongo tener como base esta somera definicin de relacin teraputica (o AT


llamada en el texto fuente), si bien resulta un tanto superficial, resulta tambin muy
especfica y abarca en cierta medida, o se relaciona con, cada uno de los aspectos
que he encontrado como relevantes con respecto al tema que me ocupa ahora, los
cuales he observado en mi bsqueda de material y de los cuales pretendo dar
cuenta en el presente trabajo. No pretendo realizar una comparacin entre los
diversos autores que he consultado con respecto a la definicin e ideal composicin
de la relacin teraputica, ya que para empezar lo que he encontrado no se

contrapone sino que ms bien en dichos textos se realiza un llamado apuntando en


la misma direccin y de manera casi complementaria, adems, abarcar este tema
de dicha manera (definicin e ideal composicin) resultara en una aproximacin ah
si realmente muy somera lindando con la futilidad. Pensar la relacin teraputica es
una cuestin que, pensada en el contexto actual, requiere ir ms all de la simple
aproximacin ya mencionada, lo anterior es precisamente el llamado que he
encontrado en mis fuentes y del que quiero dar cuenta, si bien no comparando en
un sentido estricto, apoyndome y justificacin con la ayuda de los diversos
autores.
Para proponer un orden a los temas que intento presentar, quisiera adelantarme y
referenciar ahora qu temas son esos precisamente; los temas si bien se relacionan
y contienen ms de que lo que se menciona en primer momento, son dos
bsicamente: a) La relacin teraputica en relacin con la terapia psicolgica en
cuanto cmo y por qu actuamos de cierta manera, la terapia, la relacin en la
terapia y el modelo mdico actual, y b) Cmo afecta la relacin teraputica al
proceso teraputico en general.
La terapia, la relacin en la terapia y el modelo mdico actual.
Con respecto a este tema, o grupo de temas relacionados, resulta til en primera
instancia pensar un segmento de la definicin de relacin teraputica referenciada,
la cual la nombra como nmero de procesos interpersonales en juego en el
tratamiento psicolgico () qu acta en paralelo a tcnicas de tratamiento
estandarizadas especficas. Lo primero respecto a este enunciado es la claridad de
procesos interpersonales, procesos entre las personas, dos como mnimo siendo
estrictos con la definicin de interpersonal, esto nos deja claro que la relacin
teraputica independiente de como sea pensada e independiente de todos los
matices que le puedan ser atribuidos al trmino, finalmente se refiere a lo que
ocurre en el tratamiento psicolgico en general, a la interaccin entre el terapeuta y
el paciente que ocurre a la par que se implementa un plan o protocolo especfico
dictado ste en forma de una especfica tcnica/terapia.
As pues no es factible pensar las terapias psicolgicas sin tener en consideracin la
relacin teraputica que en estas se da, ambas son una en una amalgama, y por lo
tanto la manera en como pensamos y administramos la relacin teraputica se ve

afectada por como pensamos y administramos los procesos clnicos, al igual que por
los problemas relacionados a stos. En primer momento podramos pensar que el
principal problema relacionado a como pensamos y administramos los procesos
clnicos est relacionado a las escuelas de pensamiento, o las escuelas psicolgicas
a los cuales stos estn adjudicados, esto es sin duda un factor importante, pero
directamente ser mencionado en el otro grupo o subgrupo de temas a tratar, all
adquiere un mejor lugar tras la exposicin del presente tema, de momento,
propiamente pretendo referirme a los mecanismos bajo los cuales creamos,
seleccionamos y validamos terapias, quiero decir, el modelo mdico actual.
Para resaltar cmo el modelo mdico actual influye los procesos clnicos, resulta
necesario pensar la tendencia actual que incluso en nuestro contexto podemos ver,
y me refiero a la necesidad imperante cuando pensamos la asistencia psicolgica
dentro de los programas de salud, de utilizar o aplicar terapias soportadas
empricamente o terapias basadas en la evidencia.
Es una tendencia muy clara en especial cuando se intenta buscar bibliografa sobre
una terapia especfica; si se quisiera dentro de las bases de datos bibliogrficas
realizar una bsqueda referida a la fundamentacin terica de una terapia
especfica, la mejor manera de hacerlo sera especificar los aos de publicacin
cercanos al desarrollo de la terapia y especificar adems que el material sea un
libro o captulo de libro, por lo dems, una primera bsqueda que slo contenga
como palabras clave la terapia en cuestin, va a lanzar seguramente no una
investigacin tipo estado del arte sobre el conocimiento que entra en juego en
dicha terapia, o una investigacin donde empricamente se validen los fundamentos
de aquella, el resultado ms probable a surgir ser una investigacin en la cual se
realiza una prueba controlada aleatoriamente/prueba de control aleatorio (RCT)
para verificar la eficacia de dicha terapia.
Las pruebas de control aleatorio (RCT randomised controlled trial o randomised
control trial) se han convertido en la regla de oro bajo la cual son seleccionados
actualmente los tratamientos (incluso los psicolgicos) efectivos, y esta cualidad de
efectivo es otorgada bajo el concepto de mayor nmero de personas con
respuestas positivas a un determinado tratamiento en una o dos de estas pruebas.

Es a este tema que atae la definicin postulada en cuanto a tcnicas


estandarizadas (manualizadas), ya que tras la aplicacin de las pruebas de
control aleatorias, no slo se espera que dicho procedimiento siga siendo efectivo
para una mayora de casos (sin importar all entonces el factor personal de la
afectacin psquica) sino que esta terapia con su nueva valoracin/estatuto de
validada empricamente debe ser aplicada de la misma manera, entre menos
factores ajenos a la terapia mejor se calificar la aplicacin de dicha intervencin
guiada casi que por un manual, y dentro de esta manera de aplicacin tambin
entra la relacin teraputica pero como un factor casi reducido a cero dentro de la
terapia. Al respecto, dos aportes de Marvin Goldfried pueden resultar tiles.
En el presente, cuando pensamos sobre la evidencia que soporta la eficacia de la
terapia, la asociamos con hallazgos en pruebas de control aleatorio (RCTs) con
nuestro actual nfasis en el modelo mdico que gua igualmente la investigacin de
medicamentos. Esto no solo cambia la manera en como conducimos las
investigaciones en psicoterapia, sino tambin el cmo pensamos sobre los problemas
clnicos Nuestros pacientes ya no tienen problemas en su vivir, sino que tienen
desordenes clnicos. Ya no hay ciertos asuntos problemticos en la vida de una
persona funcionalmente relacionados a otras dificultades problemticas, pero en
cambio existe la comorbilidad. (Goldfried, 2013).
A pesar de las limitaciones descritas antes sobre las limitaciones de las pruebas de
control aleatorio los hallazgos de tales pruebas clnicas se han convertido en el
estndar de oro para determinar cules terapias han demostrado ser eficaces. As
una intervencin para cierto desorden clnico que se ha demostrado que es superior
en una intervencin de control en dos o ms pruebas de control aleatorio ha
alcanzado el estatuto de terapia soportada empricamente. (Goldfried, 2013).

Son varias las impertinencias que se pueden sealar de este actual estndar, la
primera de ellas es la posibilidad de desarrollo cientfico que permite; es un
estndar que valida slo la eficacia, los casos positivos en respuesta a la aplicacin
de una terapia, pero poco se cuestiona sobre los agentes vlidos de cambio, el
cmo/por qu se produjo el cambio, la segunda es que se fija en la eficacia y no en
la efectividad (efficacy and effectiveness), refirindose el primer trmino a la
respuesta positiva e inmediata a cierto tratamiento dentro de las ya nombradas
pruebas control y el segundo a la verdadera respuesta positiva y prolongada en el
tiempo lograda en los pacientes de la vida real, en los consultorios reales y no en

una o dos pruebas de control aleatorias, (En nuestro contexto los trminos
correspondientes seran efecto e impacto de una terapia o programa), la tercera
es la imposibilidad o inflexibilidad con respecto a la manera en cmo se aplica y se
hace all la clnica con estos tratamientos seleccionados, no hay campo de accin y
la relacin teraputica con todos los valores y reconocimientos que tiene se deja de
lado, un factor que en general es importante y en algunos casos especialmente
importante como por ejemplo en el trato con pacientes cuyos problemas estn
relacionados con la confianza y la relacin con otras personas como lo seala
Goldfried.
Para tener otro aspecto bajo el cual poder pensar este tema y poder dar paso al
siguiente, quisiera mencionar algunas afirmaciones de Marvin Goldfried de nuevo;
en su crtica (muy sustentada, claro est) a este modelo mdico y su efecto sobre
los procesos clnicos; dice el autor que este modelo se realiza una pregunta y se
acomoda en base (y nicamente) a sta y es la terapia funciona? pero dice que
esa nica pregunta no es suficiente, aqu entonces el autor ms que proponer, hace
un llamado a recordar otras dos, la primera es cmo funciona la terapia que es
exitosa? una pregunta que atae a los agentes vlidos de cambio, al cmo lograr
precisamente el proceso de cambio y que corresponde a la investigacin de los
procesos en psicoterapia, y la segunda es qu se necesita cambiar? una
pregunta que atae al funcionamiento humano, a la concepcin en psicologa de
ste, un llamado a tener en cuenta el contexto donde estn inmersas las personas y
el contexto que son las personas, y adems que corresponde a la investigacin
bsica en psicologa y tambin en psicopatologa.
Cmo afecta la relacin teraputica al proceso teraputico.
Para pensar este asunto resulta necesario pensar un poco rpidamente de nuevo el
problema sobre la definicin de la alianza teraputica, al menos con unos fines
ilustrativos ms que realmente definitorios de algo especfico. Como resaltan Elvins,
R. y Green, J. no hay un solo concepto de relacin teraputica, hay pocos factores
comunes entre las diversas definiciones, y entre algunos autores, este factor recibe
un valor totalmente diferente.
Por ejemplo para Freud, uno de los primeros entre quienes se puede rastrear este
trmino, hace referencia a los factores de transferencia y contratransferencia y a su

vez siendo estos dos aspectos claves del proceso de cambio en el psicoanlisis, o
en el trabajo de Rogers (1965) en la psicoterapia humanista, resaltando la nocin
nuclear de la experiencia del paciente de la empata del terapeuta (Elvins & Green,
2008) como aspecto clave dentro de la terapia, siendo este factor, con toda una
serie de matices considerados humanistas como la empata, la aceptacin entre
otras, el verdadero y nico agente de cambio real y necesario. Resaltan estas dos
definiciones junto con otras por la relevancia otorgada dentro del proceso, donde la
relacin teraputica casi que ocupa el lugar del tratamiento, pero tambin las hay
otras como las de Bordin (que en el texto de Goldfried es resaltada como la ms
til) que cataloga a este proceso como un sentimiento positivo del proceso
teraputico donde se desarrolla un plan o programa especfico y hay un acuerdo
entre los participantes (paciente-terapeuta) sobre actitudes y metas acordadas.
Si bien son mayora las interpretaciones como las de Bordin, de lo que se puede
hacer consenso a partir de mltiples definiciones (el texto de Elvins facilita una gran
recopilacin de stas) es que la relacin teraputica est siempre presente en los
procesos clnicos/teraputicos, ya sea como un factor en paralelo (como lo
expresaba la definicin de apoyo inicial) o como un factor intrnseco, fusionado con
la terapia, jugando un enorme papel dentro de sta o siendo algunos aspectos de la
terapia (acuerdo de actitudes y metas por ejemplo) parte de esa relacin
teraputica; tambin podemos decir adems que en general es catalogada como un
factor positivo (algunos la consideran ms positivamente que otros) y en general es
tambin casi tomada como un predictor de los resultados de la terapia.
Esto ltimo es propiamente el cmo afecta la relacin a la terapia como tal, pero
como se ve en los textos, y he intentado expresar ac, la solucin a esa pregunta
(cmo influye?) no es un asunto que pueda ser solucionado por una bsqueda de
definiciones y consideraciones sobre este factor. Es por esto que al igual que se
puede encontrar una proliferacin de definiciones tambin se puede encontrar un
buen nmero de instrumentos que se han generado con la intencin de poder decir
a ciencia cierta (juego de palabras intencional) qu tanto afecta la relacin
teraputica a la terapia propiamente, es un predictor de los resultados? O es un
producto secundario de la aplicacin de la terapia misma?

Infortunadamente los resultados obtenidos por medio de estos instrumentos que


miden la relacin teraputica y la relacionan con los resultados de la terapia no dan
una respuesta definitiva, al menos no a ciencia cierta; es comn encontrar
tambin la afirmacin de que las rupturas en la relacin teraputica, o el buen
mantenimiento de sta est tambin relacionado directamente con los resultados
de la terapia, ya sea en fracaso o en xito respectivamente, o que un buen inicio
temprano en la relacin teraputica est relacionado al curso y finalmente resultado
de la terapia, pero tambin se han encontrado datos a la inversa, que postulan que
tras el uso de una terapia pertinente y buenos avances dentro de sta se ha
producido un mejoramiento de la relacin teraputica como tal.
Con respecto a esto en el documento de Elvins se afirma que:
Una consideracin de la genealoga conceptual presentada contra los instrumentos
de medida, muestra cmo las medidas claves de la alianza fueron desarrolladas junto
con reconstrucciones especficas del concepto de alianza por diferentes grupos y
constantemente desarrollada para sintetizar (y en algunos casos probar) nuevas
construcciones tericas. Esto, y la falta de emergencia de un modelo general de
consenso de la alianza, han guiado a una evidente proliferacin de medidas. Ninguna
medida tiene tems representativos de todas las partes del constructo de alianza a
travs del tiempo. (Elvins & Green, 2008).

Con respecto a este problema para poder determinar cmo y en qu medida (hay
que responder esta segunda pregunta primero) una relacin teraputica positiva
afecta al proceso teraputico como tal, es necesario, como expresa la autora
mencionada, que se llegue a un consenso para poder desarrollar un modelo, un
constructo terico especfico de lo que es la relacin teraputica y de qu se
compone, junto con un consenso posterior de cmo medirla, y cuando medirla que
ha sido otro problema de los diversos pasados intentos (y es en parte lo que ha
propiciado la pregunta de predictor o resultado?).
Por ltimo, junto con este grupo de acciones necesarias, otra forma de saldar un
poco el conflicto que tenemos entre manos, tambin es til como sugieren los dos
autores arriba mencionados, la evaluacin de la relacin teraputica en
comparacin con el resultado de la terapia, en situaciones clnicas con personas que
no estn bajo su total voluntad en el proceso clnico como lo son los trabajos con
nios y adolescentes en muchos casos, o con personas con quienes entablar dicha

relacin de una manera didica (ambos estando por voluntad y ambos


estableciendo las actitudes y metas planeadas) como en el caso de trabajos con las
personas con demencias o con esquizofrenia, resulta difcil. De esta manera,
evaluando las diferencias entre los trabajos en estos mbitos que se llevan a cabo
normalmente sin un nfasis especial en la relacin teraputica, y unos en los que si
se tenga en cuenta y se intente establecer una (al menos principalmente en cuanto
a los matices positivos, humanistas que se le suelen atribuir a la relacin
teraputica), sera posible hacerse a una idea de si la relacin teraputica afecta o
no y en qu medida a los diversos procesos clnicos.
Si bien los procesos mencionados ocurren normalmente en un mbito psiquitrico
ms que -clnico- psicolgico, y por dicha razn la relacin teraputica positiva no
es un foco de atencin, si se han presentado casos donde se intenta implementar
una relacin positiva y se han escrito informes sobre estos que afortunadamente
personas como la autora Jeanette Hewitt han procurado recolectar.
En su texto La relacin teraputica de trabajo con personas con esquizofrenia; un
anlisis literario la autora hace un recorrido interesante recorriendo de nuevo las
ideas de Goldfried y Elvins sobre el modelo actual mdico y las dificultades y fallas
para establecer y medir la relacin teraputica, tambin resalta a manera de
establecer un punto de trabajo para apoyarse las caractersticas implementadas por
el terapeuta que se ha encontrado influyen positivamente en los resultados de la
terapia (de nuevo, esta afirmacin sujeta a todas las dificultades para definir y
medir) como lo presentan Steven, J. et al. Pasa tambin por un anlisis de cmo se
ve en el contexto psiquitrico el trabajo con personas con esquizofrenia para poder
establecer el contraste y todo esto para llegar al punto que ella presenta al final
tras validarlo a lo largo del texto, y que finalmente es el que quiero traer aqu a
colacin: El compaginamiento con la medicacin, reducciones en la psicopatologa
global y mejor funcionamiento social, han sido ligados positivamente con el
desarrollo de una relacin teraputica con personas con esquizofrenia. (Hewitt &
Coffey, 2005).
Es difcil tomar una posicin y dar concepciones y hallazgos claros y definitorios,
pero se puede ver que hay una tendencia en general a vincular positivamente (y
que hay estudios que comprueban si bien tienen sus fallas) la relacin teraputica

con un buen desarrollo y resultado exitoso en los procesos teraputicos. Para


finalizar y teniendo en presente esto ltimo, en la misma actitud de reconocimiento
de las dificultades ya mencionadas, el autor Goldfried propone una serie de factores
generales para la relacin teraputica, que si bien no con un fin de establecer nada
ni expresar una verdad, finalmente son factores que pueden ayudar positivamente
como parte de relacin teraputica dentro de diferentes procesos
clnicos/teraputicos, y que ciertamente no van a conducir a nada malo.
As principios comunes de cambio pueden incluir: (1) El facilitar expectativas de que
la terapia puede ser til. (2) El establecimiento de una alianza teraputica ptima. (3)
Facilitar la toma de conciencia por parte los pacientes de aquellos factores en ellos
mismos, otros, y sus ambientes que contribuyen a sus problemas. (4) Las
facilitaciones de experiencias correctivas. (5) El alentamiento de continuas pruebas
de realidad
Estos principios generales no requieren la adopcin de ninguna orientacin terica
dada, y pueden ser implementados con una variedad de tcnicas teraputicas, sin
importar su origen terico. (Goldfried, 2013).

Bibliografa.
Ackerman, S., & Hilsenroth, M. (2003). A review of therapist characteristics and
techniques. Clinical Psychology Review, 1-33.
Elvins, R., & Green, J. (2008). The conceptualization and measurement of
therapeutic alliance: An empirical review. Clinical Psychology Review, 11671187.
Goldfried, M. R. (2013). What should we expect from psychotherapy? Clinical
Psychology Review, 862869.
Hewitt, J., & Coffey, M. (2005). Therapeutic working relationships with people with
schizophrenia: literature review. Journal of Advanced Nursing, 561-570.