FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA

Cirujano Dentista………………………….. COP………………………

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Nombres y apellidos completo: _______________________________________

Número de Historia Clínica: ______________Número de DNI: ______________

Fecha y hora de la atención _________________________________________

Fecha de apertura de la Historia Clínica: _______________________________

Sexo _____Edad ____Lugar de Nacimiento _____________Fecha de nacimiento

__________Grado Instrucción_______________ Raza___________

Ocupación: ___________Religión:_________ Estado Civil: ________________

Lugar de procedencia ______________________________________________

Domicilio actual __________________________________________________

Nombre y apellidos del acompañante__________________________________

ENFERMEDAD ACTUAL

Datos del Informante _________________________________________________

Motivo de consulta ___________________________________________________

Tiempo de enfermedad _______________________________________________

Signos y síntomas principales __________________________________________

Relato cronológico ___________________________________________________

Funciones biológicas _________________________________________________

ANTECEDENTES

Antecedentes Familiares:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Antecedentes Personales:

________________________________________________________________

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EXPLORACIÓN FÍSICA

Signos Vitales. P.A. _______ Pulso _________ Temperatura. _____F.C. ______

Frecuencia Respiratoria ________

Examen Clínico General

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Estomatológico
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DIAGNÓSTICO (CIE 10)

Diagnóstico Presuntivo _______________________________________________

Diagnóstico Definitivo ________________________________________________

PLAN DE TRABAJO

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PRONÓSTICO

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TRATAMIENTO/RECOMENDACIONES

(Nombre genérico del medicamento, dosis, vía de administración, tiempo de

administración, cuidados, medidas higiénico- dietéticas, preventivas)

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ALTA DEL PACIENTE

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Nombres y apellidos del Profesional

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Sello y Firma