Volumen 14 Suplemento 1 / Marzo de 2014

Trasporte de oxígeno y evaluación

de la perfusión tisular
 Volumen 14 Suplemento 1 / Marzo de 2014

Guillermo Ortiz Ruiz MD., ESP.

I-Epidemiología
Dr. Nelson Giraldo
Guillermo Ortiz
Fabio Varón II-Coagulación e inflamación
Francisco Molina Dra. Marcela Granados
José Luis Accini III-Falla respiratoria y ventilación
Mauricio Fernández mecánica
Dr. Carmelo Dueñas
IV-Nutrición y Metabolismo
Dr. Martin Carvajal
V-Cuidado Intensivo neurológico
Dr. Jorge H Mejía
VI-Trauma
Dr. Ricardo Uribe
VII-Sedación y Analgesia
Dr. Edgar Celis
VIII-Infecciones y Sepsis
Dr. Nelson Fonseca
IX-Cardiovascular
Dr. Luis Horacio Atehortua
X-Ética y Bioética
Dr. Rubén Camargo
XI-Calidad y Costos
Dr. Darío Londoño
XII-Toxicología
Dr. Abner Lozano
XIII-Cuidado Intensivo Obstétrico
Dra. María Fernanda Escobar
XIV-Cuidado Intensivo Pediátrico
Dr. Mauricio Fernández
 Volumen 14 Suplemento 1 / Marzo de 2014

Junta Directiva 2013 - 2015

Presidente Vocal Regional Eje Cafetero

LUIS HORACIO ATEHORTÚA MARÍA CRISTINA FLORIÁN

Vicepresidente Vocal Regional Antioquia

GUILLERMO AGAMENÓN QUINTERO OLGA ELENA HERNÁNDEZ

Secretario Vocal Regional Santanderes

FERNANDO MONTOYA NAVARRETE RAFAEL SERRANO

Tesorero Vocal Regional Valle

JUAN CARLOS ARANGO GABRIEL LÓPEZ MALDONADO

Fiscal Vocal Regional Alto Magdalena

JAIME FERNÁNDEZ SARMIENTO ABNER LOZANO LOSADA

Vocal Capítulo de Pediatría Vocal Regional Nortesantanderiana

MIGUEL RUZ SERGIO URBINA

Vocal Regional Bogotá y Cundinamarca Director de Cursos

LEOPOLDO FERRER ZACCARO ERNESTO GIRALDO LÓPEZ

Vocal Regional Costa Atlántica Director Revista

NELLY ESTER BELTRÁN GUILLERMO ORTIZ RUIZ

Coordinador Web Page

NORTON PÉREZ
 Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2014; 14 (1): 5.

Trasporte de oxígeno y evaluación de la perfusión tisular

Guillermo Ortiz, MD.(1); Carmelo Dueñas, MD.(2); Antonio Lara, MD.(3); Manuel Garay, MD.(4);
Germán Díaz Santos, MD.(6)

Resumen
El transporte de oxígeno de los pulmones a los tejidos depende de una intrincada
red de fenómenos físicos y bioquímicos y del funcionamiento correcto e integrado
de los pulmones, el glóbulo rojo y el corazón. En el presente capítulo se presentan
dichos fenómenos y funciones al tiempo que se discuten en detalle las alteraciones
fisiológicas del transporte de oxígeno haciendo énfasis en las alteraciones de la
difusión y la perfusión pulmonar y tisular al tiempo que se presentan los mecanis-
mos adaptativos a la anemia. Se plantean diagramas y modelos de abordaje de la
perfusión tisular y se presentan los parámetros hemodinámicos como la presión
arterial media, la saturación venosa de oxígeno, el equilibrio acido base, la dife-
rencia arteriovenosa de CO2 y las nuevas herramientas y tecnologías útiles en la
evaluación de la perfusión tisular. Por último se revisa ampliamente la utilidad del
lactato en el paciente crítico, en general y en condiciones específicas como sepsis,
cirugía, trauma y patología cardiovascular.
Palabras claves:transporte de oxígeno, perfusión tisular, aporte de oxígeno, con-
sumo de oxígeno, lactato.

Oxygen transport and assessment of tissue perfusion

Abstract
The transport of oxygen from the lungs to the tissues depends on an intricate web
(1)
Internista – Neumólogo – of physical and biochemical phenomena and the proper functioning and integra-
Epidemiólogo. Especialista en
Medicina Crítica y Cuidado
ted lungs, red blood cell and heart. These phenomena and functions while also dis-
Intensivo. Profesor Universi- cussed in detail the physiological alterations of oxygen transport with emphasis on
dad El Bosque. Jefe Cuidado
Intensivo Hospital Santa Clara. the changes in diffusion and lung and tissue while adaptive mechanisms perfusion
Director General Insimed. anemia are presented in this chapter. Diagrams and models approach arise tissue
(2)
Neumólogo, Especialista en
Medicina Crítica y Cuidado perfusion and hemodynamic parameters such as mean arterial pressure , venous
Intensivo, Universidad de Car- oxygen saturation, the acid -base balance , the arteriovenous difference of CO2
tagena. UCI Gestión Salud, Clí-
nica Cruz de Bocagrande. and new tools and technologies in the assessment are presented tissue perfusion.
(3)
Intensivista Neumólogo. Finally extensively reviews the utility of lactate in critically ill patients in general and
(4)
Internista Neumólogo, Hos-
pital Santa Clara E.S.E. in specific conditions such as sepsis , surgery, trauma and cardiovascular disease.
(6)
Fellow Neumología.
Keywords : oxygen transport, tissue perfusion, oxygen delivery, oxygen consump-
Correspondencia:
Dr. Guillermo Ortiz, Correo
tion, lactate .
electrónico: ortiz_guillermo@
hotmail.com

Recibido: .
Aceptado: .

5
 Transporte de oxígeno y de dióxido
de carbono (CO2) en la sangre
La sangre transporta los gases respiratorios
por todo el organismo. El oxígeno se transpor-
ta desde los pulmones hasta todos los tejidos
del cuerpo, mientras que el CO2 producido por
las células responsables del metabolismo se
transporta hasta los pulmones para que sea
eliminado de éste. En otras palabras, el oxí-
geno se desplaza desde los alvéolos hasta la
sangre capilar pulmonar por difusión, porque
la presión parcial de oxígeno (PO2) en el aire
alveolar es mayor que la de la sangre pulmo-
nar. En los tejidos periféricos, la PO2 es menor
en las células que en la sangre arterial que pe-
netra en los capilares y, por consiguiente, el
oxígeno de la sangre se difunde a través de
los espacios intersticiales hasta el interior de
la célula. En cambio, la presión parcial de CO2
(PCO2) en los tejidos en actividad metabólica,
es mucho mayor que la de la sangre capilar, de
modo que el CO2 circula a la sangre y llega a
los pulmones. Aquí la PCO2 de la sangre capi-
lar pulmonar es mayor que la de los alveólos,
y el CO2 se propaga a través de las membranas
capilares y alveolares y se elimina del organis-
mo en la espiración (1).
La hemoglobina aumenta la capacidad de
la sangre para transportar oxígeno
La solubilidad del oxígeno en el agua plasmá-
tica es muy baja, por lo que se necesitaría que
el corazón bombeara alrededor de 80 litros/
minuto para suministrar el oxígeno necesario
para los requerimientos del organismo, y no
los 5 litros/minuto que bombea el corazón del
cuerpo humano en estado de reposo. Esto se
explica porque el organismo utiliza una pro-
teína, la hemoglobina, que aumenta la capa-
cidad de la sangre para transportar oxígeno.
Recordemos que una molécula de hemoglo-
bina tiene capacidad para cuatro moléculas
de oxígeno y que además un eritrocito puede
transportar 250 millones de moléculas de he-
moglobina (2).
Cada molécula de hemoglobina consta de una
parte proteica (globina) formada por cuatro
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
6 Volumen 14 Suplemento 1
cadenas polipeptídicas, y de cuatro moléculas
llamadas grupo HEMO que contiene un átomo
de Fe+2 que se combina libremente con una
molécula de oxígeno formando oxihemoglo-
bina (HbO2). Este proceso tiene lugar en los
capilares alveolares de los pulmones donde la
PO2 es elevada. Cuando la oxihemoglobina se
disocia para liberar el oxígeno en los tejidos
metabólicamente activos, ésta se convierte en
desoxihemoglobina (2) (figura 1).
La hemoglobina saturada con oxígeno es de co-
lor rojo brillante, mientras que la hemoglobina
que ha perdido una o más moléculas de oxíge-
no tiene un color más oscuro. A medida que la
sangre atraviesa los tejidos, cede el oxígeno y el
Sat Hb
(%) Mioglobina
Oxi Hb
Acción
cooperativa
A
(mm Hg) PO2
O2 O2 O2
T R
O2 O2 O2
O2
O2
O2
B
Figura 1. Acción cooperativa. Como consecuencia, la can-
tidad de oxígeno unido a la hemoglobina aumenta siguiendo
una curva sigmoide a medida que aumenta la presión parcial
de oxígeno (PO2). Esto se conoce como curva de disociación
de la oxihemoglobina o del oxígeno. La naturaleza sigmoidal
de la curva de disociación es significativa desde un punto de
vista fisiológico porque a medida que la PO2 disminuye desde
100 mm Hg (valor en sangre arterial), hasta unos 60 mm Hg,
la saturación de la hemoglobina con oxígeno sólo disminuye
en un 10%. Con valores por debajo de 60 mm Hg, la curva se
vuelve relativamente pronunciada y pequeños cambios de la
PO2 provocan grandes variantes en el grado de saturación de
la hemoglobina (3).
porcentaje de saturación de éste disminuye, ra-
zón por la cual la sangre venosa es más oscura
que la arterial. Cuando la cantidad de desoxi-
hemoglobina aumenta demasiado, la piel y las
membranas mucosas adoptan una coloración
azulada, proceso conocido como cianosis (2).
La facilidad con que la hemoglobina acepta
una molécula de oxígeno depende del número
de sitios de unión que ya estén ocupados por
otras moléculas de oxígeno. Existe una coope-
ración entre los sitios de unión, de modo que
la ocupación de uno de los cuatro sitios facilita
la unión de una segunda molécula de oxígeno,
y así sucesivamente (2).
Curva de saturación de hemoglobina
La afinidad de la hemoglobina por el oxígeno
está influenciada por el pH, la PCO2, el 2,3-
DPG y la temperatura.
la curva de disociación de la oxihemoglobina
se desvíe hacia la derecha) (2) (figura 2).
Los análisis químicos ponen de manifiesto que
la sangre arterial contiene mucho más dióxido
de carbono que oxígeno. El CO2 se transporta
por la sangre de varias formas:
1. Como CO2 disuelto.
2. Como iones bicarbonato.
3. Como carbaminohemoglobina, una com-
binación entre el CO2 y los grupos amino
libres de la hemoglobina.
Alrededor del 5% al 7% del CO2 sanguíneo to-
tal se encuentra en solución y su concentra-
ción está determinada por su solubilidad y su
presión parcial (4).
El CO2 producido por el metabolismo tisular
también se combina con agua:

La curva de disociación de oxihemoglobina es-

tá dada para las siguientes condiciones: CO2 + H2O H2CO3

• pH: 7,4.
• PCO2: 40 mm Hg. Forma ácido carbónico que se disuelve fácil-
mente disociándose en iones hidrógeno (H+) y
• Temperatura: 37ºC. bicarbonato (HCO-3):
Tanto si aumenta la PCO2 (valores superiores
a 40 mm Hg) como si disminuye el pH (es de-
cir, aumenta la concentración de iones H+) se H2CO3 H+ + HCO-3
desplaza la curva de disociación de la hemog-
lobina hacia la derecha. Esto se conoce como
efecto Bohr, y es importantísimo desde el pun- Sat Hb
to de vista fisiológico, ya que la afinidad de la (%) ↑ pH
hemoglobina por el oxígeno disminuye a me- ↓ PCO2
↓ Temperatura
dida que aumenta la PCO2 y hace que ceda el ↓ 2,3 DPG ↓ pH
oxígeno a los tejidos metabólicamente activos. 50 ↑ PCO2
A medida que aumenta la temperatura, dis- ↑ Temperatura
↑ 2,3 DPG
minuye la afinidad de la hemoglobina por el
oxígeno, esto puede ser beneficioso durante,
por ejemplo, el ejercicio muscular intenso, ya
que el oxígeno de la sangre será cedido más
fácilmente a los tejidos activos a medida que 27 mm Hg PO2 (mm Hg)
aumente la temperatura. El 2,3- DPG (2,3-dia-
cilglicerolfosfato) es un producto sintetizado
Figura 2. Curva saturación hemoglobina. El dióxido de
durante la glucólisis por los eritrocitos, que se
carbono es transportado en la sangre en tres formas diferen-
une firmemente a la hemoglobina y disminuye tes: como gas disuelto, como bicarbonato y como compuestos
su afinidad por el oxígeno (es decir, hace que carbamínicos.

Trasporte de oxígeno y evaluación de la perfusión tisular

Ortiz y cols
7
En el plasma la reacción tiene lugar lentamen-
te pero en los eritrocitos es catalizada por una
enzima denominada anhidrasa carbónica. En
consecuencia, a medida que el CO2 se difunde
en los eritrocitos se forma ácido carbónico, que
inmediatamente se disocia en iones bicarbona-
to e hidrógeno. Estos últimos son neutralizados
principalmente por la hemoglobina, mientras
que gran parte del bicarbonato sale de la célula
intercambiado por iones cloruro (Cl-). Alrededor
del 90% del total de CO2 de la sangre es trans-
portado en forma de iones bicarbonato.
El taponamiento de los iones de hidrógeno for-
mados por la disociación de ácido carbónico es
muy importante ya que permite que en la san-
gre se transporten grandes cantidades de CO2
(en forma de bicarbonato) sin que el pH se alte-
re en más de 0,05 unidades (4) (figuras 3 y 4).
Alrededor de una tercera parte se combina
con grupos amino en las moléculas de hemog-
lobina formando carbaminohemoglobina (4)
(figuras 3 y 4).
Alteraciones fisiopatológicas del aporte
de oxígeno a los tejidos
El manejo de los pacientes anémicos sigue
siendo un problema clínico difícil, en vista de la
incertidumbre para determinar correctamente
(a) Captación de CO2 por los hematíes a medida
que la sangre perfunde los tejidos activos
Anhidrasa
carbónica
CO2+HO2 H2CO3 H++HCO3-
CO2
HHbCO2
HbO2+H+
Reacción
carbamínica
CO2 CO2+HHb HHb+O2
Figura 3. Trasporte de dióxido de carbono.
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
8 Volumen 14 Suplemento 1
la relación costo/beneficio de la transfusión (5,
6). La mayor parte del debate se desarrolla en
torno a tres preguntas básicas:
• ¿Cuál es la concentración mínima de he-
moglobina (Hb) aceptable: 10 ó 7 g/dL?
• ¿Cuáles síntomas objetivos deben conside-
rarse como determinantes importantes para
recomendar la transfusión sanguínea?
• En caso de que haya una concentración de
Hb “satisfactoria”, ¿puede aún haber dudas
acerca del verdadero aporte de oxígeno a
los tejidos?
Este artículo intenta pasar revista a los cofac-
tores, tanto independientes como sólo par-
cialmente dependientes de la concentración
de Hb, que tienen impacto sobre el aporte de
oxígeno a los tejidos. Para ajustarnos a este
propósito, se tendrá en cuenta cada paso del
sistema de transporte de oxígeno, a fin de eva-
luar sus posibles impedimentos, así como las
interacciones entre ellos que sean capaces de
disminuir la cantidad de oxígeno disponible
para los tejidos.
La secuencia funcional que se considerará
comprende cuatro pasos:
(b) Captación de O2 por los hematíes
a medida que la sangre atraviesa los pulmones
Anhidrasa
carbónica
H2CO3 H++HCO3- HCO3-
CO2 CO2+H2O
Cl- Cl-
HHbCO2
HbO2+H+
Reacción
carbamínica
O2
CO2 CO2+HHb HHb+O2 O2
Figura 4. Captación de oxígeno por los hematíes.
• Difusión de oxígeno a nivel de la barrera he-
matogaseosa.
• Papel del gasto cardiaco en el transporte de
oxígeno a los tejidos.
• Aporte real de oxígeno a los tejidos por po-
sible limitación de la perfusión vascular.
• Capacidad de los tejidos para usar el oxí-
geno.
Repaso general del sistema de transporte
de oxígeno
La figura 5 es un modelo esquemático de to-
do el sistema de transporte de oxígeno. El pri-
mer paso es la difusión del oxígeno gaseoso a
través de la barrera hematogaseosa y su diso-
lución en el plasma; luego, dependiendo de
su presión parcial, el oxígeno reacciona con
la hemoglobina y es transportado por el flujo
sanguíneo. Se puede ahora definir el aporte
de oxígeno como DO2 = CO X CaO2, donde
CO es el gasto cardiaco y CaO2 es la concen-
tración arterial de oxígeno. A medida que la
sangre fluye por los tejidos, el oxígeno sale de
la ésta y penetra en las células. Consideran-
do la concentración de oxígeno en la sangre
venosa (CvO2), es posible escribir la ecuación
fundamental (ley de Fick): VO2 = CO(CaO2–
CvO2). En condiciones de fase estacionaria, el
El sistema de transporte de oxígeno
Difusión de O2
FACTORES
CENTRALES
FACTOR PERIFÉRICO
Figura 5. Modelo general del sistema de transporte de oxí-
geno.
VO2 definido por la ley de Fick es exactamente
igual al VO2 estimado por el análisis de los ga-
ses del aire inspirado y espirado.
Potencial limitación de la difusión de oxí-
geno a nivel de la barrera hematogaseosa
La figura 6 permite apreciar dos mecanismos
que pueden limitar la captación de oxígeno en
los pulmones, a saber, la “limitación” de la di-
fusión y la “limitación” de la perfusión (7). La
difusión del gas es directamente proporcional al
gradiente de la presión parcial de oxígeno entre
el gas alveolar (PA) y la sangre venosa (Pv); tam-
bién es directamente proporcional a la superficie
disponible para la difusión (S) e inversamente
proporcional al grosor de la barrera hematoga-
seosa (d), así: VO2 = (PA - Pv)S/d. La limitación
de la difusión ocurre por disminución de PA - Pv
(como en la hipoxia alveolar), de S (como en la
desproporción ventilación/perfusión o edema al-
veolar), o por aumento de d (engrosamiento de
la barrera hematogaseosa por edema pulmonar
intersticial o fibrosis). La “limitación” de la perfu-
sión también ocurre por el transporte de oxígeno
en la sangre, el cual depende de manera crítica
del flujo sanguíneo, esto es, del gasto cardiaco.
Obviamente, pueden coexistir limitaciones de la
difusión y la perfusión.
Figura 6. Difusión de oxígeno del gas alveolar y definición
del aporte de oxígeno.
Potencial limitación de la perfusión
pulmonar en el transporte de oxígeno
Como también puede apreciarse en la figura
6, el aporte de oxígeno al corazón izquierdo se
puede definir como:
DO2 = CO X CaO2
Trasporte de oxígeno y evaluación de la perfusión tisular
Ortiz y cols
9
Donde CO es el gasto cardiaco y CaO2 es la
concentración arterial de oxígeno. Nótese que
CaO2 es un valor promedio que resulta de
mezclar sangre procedente de regiones donde
el equilibrio veno-alveolar es perfecto (razón
ventilación/perfusión mayor o igual a 1) y re-
giones donde el equilibrio no es completo (ra-
zón ventilación/perfusión menor a 1). Nótese
que estas últimas regiones son las que normal-
mente reciben una mayor porción del gasto
cardiaco, y por ende se espera que su impacto
sobre CaO2 sea mayor.
Se puede ahora definir la tasa de extracción de
oxígeno (OER) como la razón VO2/DO2. Consi-
derando las definiciones de VO2 y DO2 dadas,
se puede escribir:
OER = CO(CaO2 - CvO2)/CO X CaO2 lo cual se
simplifica a:
OER = 1 - CvO2/CaO2.
En condiciones fisiológicas se encuentran los
siguientes valores promedio: VO2 aproximada-
mente igual a 250 mL/min, CO aproximada-
mente igual a 5.000 mL/min, [Hb] = 15 g/dL,
DO2 aproximadamente igual a 1.000 mL/min,
OER aproximadamente igual a 0,25 y CvO2/
CaO2 aproximadamente igual a 0,75.
La figura 7 muestra una característica peculiar
del diseño funcional de la interacción entre la
difusión y el aporte de oxígeno (8). Se puede
discutir dicha interacción poniendo en el eje
de las ordenadas la razón PA - Pa/PA - Pv, la
Figura 7. Modelo de la interacción entre la difusión y el
transporte de oxígeno en el pulmón con relación a los gradien-
tes de presión de oxígeno en sangre venosa y arterial.
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
10 Volumen 14 Suplemento 1
cual puede variar entre 0 (cuando hay equi-
librio perfecto la diferencia alvéolo-capilar Pa
- Pa es igual a 0), hasta 1 (cuando no hay oxi-
genación de la sangre que fluye por el pul-
món (en este caso el numerador es igual al
denominador). Así, un desplazamiento desde
0 hacia 1 indica un aumento progresivo de la
diferencia alvéolo-capilar. En el eje de las abs-
cisas se presenta la razón entre la capacidad
total de difusión de oxígeno (Diff O2) y la capa-
cidad de aporte del mismo (DO2). En condicio-
nes de control en reposo la ordenada es 0 y la
razón Diff O2/DO2 es igual a 10, lo que indica
que el diseño arquitectónico del pulmón está
sobredimensionado para la difusión de oxígeno
en comparación con el transporte de oxígeno.
La respuesta a un aumento en la necesidad de
oxígeno (que se muestra en la figura como un
desplazamiento entre un corazón pequeño y
uno grande) es un aumento de DO2 a través de
un incremento del gasto cardiaco; y puesto que
la capacidad de difusión de oxígeno no puede
aumentar, la razón Diff O2/DO2 se debe a una
disminución: como se muestra en la figura 3, el
modelo de difusión/transporte implica un au-
mento de la razón PA - Pa/PA - Pv. Nótese que
también se puede responder a un aumento en
las necesidades de oxígeno elevando la desa-
turación de la sangre; con todo, puesto que la
razón PA - Pa/PA - Pv aumenta, el incremento de
PA - Pa (el gradiente alvéolo-capilar) es mayor
que el de Pa - Pv. Desde el punto de vista biofísi-
co, un mayor gradiente alvéolo-capilar se debe
principalmente a la disminución del tiempo de
tránsito de la sangre por los capilares pulmona-
res, lo cual reduce la velocidad de la cinética
del equilibrio de oxígeno.
Potencial limitación de
la perfusión tisular
Dos factores pueden obrar en un “paciente
críticamente enfermo” que yace en cama, los
cuales causan una presión tisular en las par-
tes más declives del cuerpo lo suficientemente
alta como para causar compresión capilar y,
por ende, disminución del aporte de oxígeno.
Dichos factores son el peso del cuerpo y la ci-
zalladura debida a la fricción entre el cuerpo y
la cama. Como se muestra en la figura 8, arri-
músculo
ba), la asociación entre compresión y cizalladu- hueso

ra puede causar una disminución de la patencia

capilar hasta alcanzar 1/5 del valor de control
(9) (figura 8, abajo). La figura 9 da un análo-
glúteo
go visual de la presión tisular generada en los tejido graso y piel
tejidos subdérmicos a la altura de los glúteos,
calculada por un enfoque combinado de RMN
y elementos finitos (9); como sugiere la escala
de colores, el color más claro corresponde a la
Estrés compresivo
tensión compresiva más alta en sitios de apoyo,
lo que causa disminución de la perfusión capi-
lar. El edema tisular es otra causa importante de
disminución de la patencia capilar, puesto que
la presión intersticial puede aumentar muy por
encima de la presión capilar, como se mostró
recientemente en el caso del edema pulmonar
(10). Se sabe que la hipoxia tisular aumenta
notoriamente la permeabilidad microvascu- Figura 9. Análogo visual de la presión tisular generada en
lar y causa edema (11-13), y que este último los tejidos subdérmicos a nivel de los glúteos, calculada por un
agrava aún más la hipoxia local. De hecho, en enfoque combinado de RMN y elementos finitos.
el modelo de Krogh de la difusión de oxíge-
no (figura 10), la presión parcial de oxígeno,
flujo sanguíneo
Ciz
all
ad
ura
Fri
cci

Cizalladura Cizalladura
ón

m
Fricción Fricción dista al, µ
ncia
cia radi
axia
l, % distan
% área de capilares abiertos

"rincón letal"
HIPOXIA- ACIDOSIS TISULAR

Figura 10. La presión de oxígeno disminuye en dirección ra-

dial y longitudinal a medida que la sangre fluye a lo largo de
un segmento capilar.

% tensión por compresión

además de disminuir longitudinalmente por el

Figura 8. Arriba: la compresión y cizalladura en un paciente capilar, también reduce exponencialmente con
acostado pueden causar reducción de la patencia capilar. Aba-
jo: disminución del área superficial capilar como consecuencia el aumento de la distancia axial de las células,
del aumento de la compresión y cizalladura. hasta alcanzar un nivel bajo también indicado

Trasporte de oxígeno y evaluación de la perfusión tisular

Ortiz y cols
11
como “esquina letal”. Obviamente, la hipoxia
será mayor en caso de aumento del grosor del
espacio intersticial debido al edema. Pueden es-
perarse desviaciones significativas de los valores
de presión de oxígeno calculados por el modelo
de Krogh como consecuencia de la alteración
de la densidad capilar, de la tasa metabólica, de
la concentración de hemoglobina y del gasto
cardiaco (14, 15).
Se han comunicado indicaciones sobre la mala
distribución del flujo sanguíneo microvascular
(16), y así también sobre la importancia de la
densidad capilar para afectar la capacidad de
aporte de oxígeno a los tejidos (17). Más aún,
en la isquemia tisular se ha demostrado una
pérdida significativa de perfusión capilar aso-
ciada con la formación de edema a causa del
daño de la barrera endotelial (12). Finalmente,
hay una complicación que agrava el edema ti-
sular, representada en el hecho de que la alta
presión tisular comprime los linfáticos, lo que
impide el drenaje del líquido intersticial.
La respuesta adaptativa a la anemia
El conocimiento y la comprensión de los me-
canismos compensatorios de la anemia son
importantes para precisar las indicaciones de
la transfusión. Por razones fisiopatológicas, un
paciente anémico con [Hb] de 7,5 g/dL pue-
de luchar por doblar el gasto cardiaco, defen-
diendo así el DO2 a fin de mantener la OER en
0,25, lo que correspondería a una razón CvO2/
CaO2 aproximadamente igual a 0,75. Otra res-
puesta del paciente anémico podría ser apelar
a una mayor desaturación de oxígeno de la
sangre arterial conducente a una disminución
de la razón CvO2/CaO2 y a un aumento de la
OER. Sin embargo, es difícil lograr ambas res-
puestas (aumento del gasto cardiaco y dismi-
nución de la razón CvO2/CaO2). De hecho, al
disminuir la DO2, se hace frente, tanto en seres
humanos como en modelos experimentales, a
un hallazgo aún mal comprendido, que es la
disminución del consumo de oxígeno cuando
mengua el DO2, bien sea por anemia o por hi-
poxia (18). La relativa independencia de este
fenómeno de la presión parcial de oxígeno,
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
12 Volumen 14 Suplemento 1
condujo a la hipótesis de que por debajo de
un “nivel crítico” de DO2, que refleja tanto una
reducción del contenido sanguíneo de oxíge-
no como una disminución del flujo sanguí-
neo, la captación de oxígeno era un proceso
combinado limitado por la relación difusión/
perfusión. Es interesante citar aquí el estudio
de Hayes y colaboradores (19) que mostró que
aumentar el DO2 en pacientes críticamente en-
fermos elevando el gasto cardiaco, no incre-
mentaba de manera significativa el consumo
de oxígeno; estos resultados pueden interpre-
tarse invocando la limitación de la relación
difusión/perfusión y/o un fracaso metabólico
de las células tisulares para captar oxígeno. En
términos prácticos, aún parece difícil definir el
valor crítico de DO2 para cada paciente (20), a
causa de la variada contribución de los facto-
res que afectan la captación celular de oxíge-
no: un componente central representado por
el gasto cardiaco y la capacidad de transportar
oxígeno, y un componente periférico que in-
cluye la microcirculación tisular y la capacidad
metabólica de las células de extraer oxígeno.
La figura 11 da cuenta de información signifi-
cativa acerca de la respuesta cardiaca a la ane-
mia aguda en un modelo animal (21): cuando
DO2 desciende por debajo de 10 mL/(kg min)
ocurre una caída dramática de la función car-
diaca (índice cardiaco y presión sanguínea), lo
Figura 11. Disminución de la función cardiaca al reducir el
aporte de oxígeno (DO2). Tomado con autorización de: Torres
Filho IP, Spiess BD, Pittman RN, Barbee RW, Ward KR. Experi-
mental analysis of critical oxygen delivery. Am J Physiol Heart
Circ Physiol. 2005; 288: H1071-9.
que sugiere que la respuesta cardiaca resulta
agudamente impedida cuando la disponibili-
dad de oxígeno baja, efecto que puede expli-
carse fácilmente como fatiga muscular debida
a la hipoxia.
La figura 12 muestra que con la disminución
del DO2, el consumo de oxígeno disminuye
progresivamente, y que, por añadidura, el au-
mento del ácido láctico revela el desarrollo de
acidosis, congruente con la creciente hipoxia
tisular. La disminución del consumo de oxíge-
no no puede explicarse por una rápida adap-
tación celular a un déficit agudo de oxígeno.
Más bien, este hallazgo puede explicarse de
dos maneras:
a) El VO2 medido se refiere solamente a una
fracción del cuerpo donde hay condiciones
funcionales para el aporte y la captación de
Figura 12. Aumento del lactato sanguíneo, disminución del
consumo de oxígeno y de la producción de CO2 y aumento de
la tasa de extracción de oxígeno (OER) al disminuir el aporte
de oxígeno (DO2). Tomado con autorización de: Torres Filho
IP, Spiess BD, Pittman RN, Barbee RW, Ward KR. Experimental
analysis of critical oxygen delivery. Am J Physiol Heart Circ Phy-
siol. 2005; 288: H1071-9.
oxígeno (en otras palabras, si esto se refiere
al 50% del cuerpo, el consumo de oxígeno
se reduce a la mitad).
b) Una porción de células en los tejidos perifé-
ricos perdió la capacidad de extraer oxígeno.
Podrían proponerse dos métodos para estimar la
capacidad de extracción de oxígeno que tienen:
la técnica de espectroscopia de infrarrojo cerca-
no (22, 23) y la técnica de microespectroscopia
de Raman (24), las cuales permiten determinar el
grado de desaturación de la hemoglobina.
Modelos
La figura 13 presenta un análisis propuesto
por Huang (25) que permite comparar el efec-
to de tres variables sobre el aporte de oxígeno,
a saber: la concentración de Hb, la difusión
alveolar y el gasto cardiaco. En la figura se tra-
za una línea horizontal correspondiente a un
valor crítico arbitrario de DO2 fijado en 500
mL/min (aproximadamente el 50% del normal)
y otra línea que indica el consumo basal de
oxígeno de 250 mL/min. La primera columna
a la izquierda corresponde a las condiciones
Figura 13. Modelo de la interacción entre la concentración
de Hb, la difusión alveolar y el gasto cardiaco sobre el aporte
de oxígeno. Tomado con autorización de: Huang YCT. Moni-
toring oxygen delivery in the critically Ill. Chest. 2005; 128:
554S-60S.
Trasporte de oxígeno y evaluación de la perfusión tisular
Ortiz y cols
13
fisiológicas caracterizadas por los valores in-
formados en la tabla bajo la figura: OER 0,2,
[Hb] 15 g/dL, ningún defecto de la difusión
alveolar y gasto cardiaco de 5 L/min. La segun-
da columna muestra que la anemia aguda (Hb
7,5 g/dl) disminuye el DO2 hasta el valor crítico
con aumento de la OER. La siguiente columna
especifica que si se añade un defecto de la di-
fusión a la anemia con gasto cardiaco normal,
el DO2 cae muy por debajo del valor crítico.
En la columna aledaña se puede apreciar que
ocurre un efecto similar sobre el DO2 por una
caída del gasto cardiaco del 20% en el pacien-
te anémico sin defecto de difusión. Finalmen-
te, la última columna muestra que aumentar
la Hb a 10 g/dL no tiene mucho éxito para in-
crementar el DO2 cuando a la vez existen un
defecto de la difusión y una disminución del
gasto cardiaco.
De este análisis se puede deducir alguna infor-
mación general acerca de la mejoría del aporte/
captación de oxígeno que no se puede relacio-
nar simplemente con la corrección de la Hb,
puesto que depende de otros dos macrofactores
importantes, la difusión alveolar y el gasto car-
diaco (26, 27). Nótese, sin embargo que, como
ya se señaló, este análisis no aporta información
Figura 14. Diagrama de flujo para la toma de decisiones en la evaluación
funcional del paciente anémico y contramedidas.
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
14 Volumen 14 Suplemento 1
sobre el aporte/captación efectivo de oxígeno en
el nivel tisular. En este orden de ideas, se debe-
rían considerar con cuidado los valores de CaO2 y
CvO2. El siguiente ejemplo clarificará la cuestión:
si el 50% del cuerpo se halla subperfundido y en
gran parte excluido del aporte/captación de oxí-
geno, se espera que la razón promedio de CvO2/
CaO2. aumente a causa de la sobreperfusión al
resto del cuerpo y que haya, por consiguiente,
menos desaturación.
Diagrama de flujo para la toma
de decisiones
La figura 14 presenta un diagrama de flujo
para la toma de decisiones en la evaluación
funcional del paciente anémico y las contra-
medidas. Se muestran en rojo las variables que
hay que medir: Hb, VO2, estado ácido-básico,
índice cardiaco, saturación de oxígeno arterial.
La disminución de VO2 y la acidosis revelan hi-
poxia tisular. Puede concebirse una corrección
para aumentar el gasto cardiaco si se encuen-
tra por debajo del valor crítico de 2,2 L/min x
m2. Más aún, si la saturación de oxígeno arte-
rial es mayor al 85% se puede corregir una po-
tencial difusión alveolar al aumentar la fracción
inspirada de oxígeno. La concentración de he-
moglobina puede elevarse por transfusión si se
halla por debajo de un valor arbitrario de 7,5
g/dL. La meta final es lograr una OER menor a
0,6 y de oxígeno mayor o igual a 500 mL/min.
Evaluación de la perfusión tisular
en el paciente crítico
En la práctica diaria de la medicina crítica, una
de las principales preocupaciones del clínico
es asegurar el bienestar del tejido mientras se
trata de forma específica la enfermedad cau-
sante del insulto primario. Cuando se alude a
bienestar del tejido, concretamente se hace re-
ferencia a asegurar el aporte de oxígeno y nu-
trientes a la célula para que ésta pueda seguir
desarrollando sus funciones básicas, tanto en
cuanto al funcionamiento celular intrínseco
como a la organización del tejido/órgano.
Cuando la utilización de oxígeno por parte de
las células se ve comprometida, los procesos
biológicos se afectan, dando lugar a un dete-
rioro de la función del órgano. En caso de per-
sistencia del daño o de la situación de disoxia,
las alteraciones metabólicas que se dan en el
interior de la célula pueden desembocar en
muerte celular, con el consiguiente desarrollo
de daño orgánico instaurado, disfunción mul-
tiorgánica e incluso la muerte del individuo.
En el paciente crítico, la incapacidad para man-
tener una adecuada perfusión de los órganos
se traduce en una situación de disoxia celular,
que se caracteriza por aumento del metabolis-
mo anaerobio con el fin de mantener la pro-
ducción de ATP. Como consecuencia de este
cambio de metabolismo aerobio a anaerobio,
se acumulan lactato, iones de hidrógeno y fos-
fatos inorgánicos en la célula. Esta generación
de lactato e hidrogeniones, al pasar al torrente
circulatorio, da el perfil biológico de acidosis
láctica. El grado de hiperlactatemia y acidosis
metabólica se correlacionará directamente con
el desarrollo de fracaso orgánico y mal pronós-
tico del paciente, fenómeno que se ampliará
en la siguiente sección (28). Otra manifesta-
ción metabólica importante, producto de este
desequilibrio entre transporte y consumo de
oxígeno, será el incremento en el grado de ex-
tracción del oxígeno contenido en la sangre
arterial, parámetro que puede cuantificarse a
través de la medición de la saturación de oxí-
geno venoso central, ya sea en la aurícula de-
recha (SvcO2) o en la arteria pulmonar, llamada
saturación venosa mixta (SvO2). En la reunión
de consenso de las diferentes sociedades mé-
dicas destinadas al cuidado del enfermo crítico
(29), se definió como «shock» (o insuficiencia
circulatoria) la situación en que se tiene evi-
dencia de hipoperfusión tisular, definida co-
mo elevación de lactato y/o disminución de la
SvcO2o la SvO2. Así pues, la definición clínica
de shock va más allá de la presencia de hipo-
tensión arterial, tal y como se había hecho clá-
sicamente, concretándose en la presencia de
disoxia tisular.
La llegada de oxígeno a los tejidos depende
fundamentalmente de dos factores: una pre-
sión de perfusión suficiente y un transporte
de oxígeno apropiado. La adecuación de es-
tos dos parámetros fisiológicos posibilitará la
restauración del equilibrio entre aporte y de-
manda celular de oxígeno, revirtiendo el pro-
ceso de anaerobiosis. Así pues, en la guía de la
reanimación hemodinámica, la normalización
de los parámetros metabólicos de hipoperfu-
sión pasará por la modificación de parámetros
cardiovasculares básicos, como la presión de
perfusión del tejido y el flujo sanguíneo, prin-
cipal determinante, junto con la hemoglobina,
del transporte de oxígeno. La capacidad del
sistema cardiovascular para cubrir los requeri-
mientos de oxígeno por parte del organismo y
evitar la hipoxia celular tendrá relación directa
con la supervivencia (30).
A continuación se describen los medios dis-
ponibles para la detección de hipoperfusión
tisular y su utilización como objetivos de la re-
animación hemodinámica.
Parámetros hemodinámicos
y de la macrocirculación
Presión arterial
Como se anotó, la idoneidad de la llegada de
oxígeno a los tejidos no sólo depende del flu-
jo sanguíneo, sino de una correcta presión de
Trasporte de oxígeno y evaluación de la perfusión tisular
Ortiz y cols
15
perfusión del tejido. A valores de presión arte-
rial media por debajo de 60-65 mm Hg, la vas-
culatura de la mayoría de los lechos tisulares
pierde su capacidad de autorregulación, deri-
vando en una caída en la presión intravascular
con ineficacia para mantener el flujo sanguí-
neo capilar. En el campo fisiológico, para que
se dé un flujo efectivo en la microcirculación,
debe existir un gradiente de presiones entre
ambos extremos del circuito. Es importante,
por tanto, recordar que no sólo el flujo «glo-
bal» es responsable del aporte de oxígeno a
los tejidos, sino que es necesario un mínimo
gradiente de presiones para que este flujo sea
real a nivel microcirculatorio. Así pues, es im-
prescindible una presión de perfusión mínima.
Para cuantificar esta presión de perfusión, se
utiliza la presión arterial media (PAM), que es
un reflejo de la presión circulatoria del sistema
arterial (31).
¿Cuál es el valor óptimo de PAM?
Desde el punto de vista fisiológico, parece ra-
zonable mantener valores de PAM por encima
de 60-65 mm Hg, ya que este sería el pun-
to en el que la mayoría de lechos vasculares
pierden su capacidad de autorregulación local.
Ahora bien, recuérdese que otros factores pue-
den incidir en la vasculatura de cada paciente,
como los valores crónicos de hipertensión ar-
terial, con los consiguientes cambios adaptati-
vos en la autorregulación del flujo del tejido.
Por desgracia, se dispone de pocos estudios en
los que se exploren diferentes valores de PAM
en la guía de reanimación, y mucho menos en
relación con factores asociados como la hiper-
tensión crónica. En un estudio observacional en
el que se incluyó a 111 pacientes en shock sép-
tico, se usaron diferentes valores de PAM para
definir hipotensión (60, 65, 70 y 75 mm Hg) y,
de ellos, la PAM de 65 mm Hg era la cifra que
separaba mejor a supervivientes de no-super-
vivientes tanto a las 6 como a las 48 horas del
ingreso (32). Sin embargo, existe poca literatu-
ra que explore el efecto de alcanzar diferentes
valores de PAM en el proceso de reanimación.
En un pequeño trabajo que incluía 10 pacientes
en shock séptico, el hecho de incrementar la
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
16 Volumen 14 Suplemento 1
PAM de 65 a 75 y a 85 mm Hg no demostró
beneficios en cuanto a mejoría de la perfusión
tisular, evaluada mediante valores de lactato,
diuresis y tonometría gástrica (33).
La conferencia de consenso en reanimación
hemodinámica de París, 2006 (29), recomien-
da mantener una PAM de 65 mm Hg en los
pacientes en shock de cualquier etiología, ex-
cepto en dos situaciones especiales: hemorra-
gia incontrolable en pacientes traumáticos, en
la que se recomienda mantener la PAM en 40
mm Hg hasta que se controle la hemorragia
mediante cirugía (o con intervencionismo vas-
cular), y en los pacientes con traumatismo cra-
neoencefálico grave sin hemorragia sistémica,
en quienes se recomienda mantener la PAM
por encima de 90 mm Hg, hasta que se pueda
monitorizar y asegurar una correcta presión de
perfusión cerebral.
Ahora bien, es importante recordar que a pe-
sar de que determinados valores de PAM nos
aseguren una correcta presión de perfusión
del tejido, esta variable ha demostrado ser po-
co sensible en la detección de hipoperfusión
tisular, de forma que un valor normal de PAM
no excluye la presencia de hipoperfusión (34).
Transporte global de oxígeno
Dado que se hace referencia a la idoneidad del
aporte de oxígeno a la célula para que esta
pueda desarrollar su actividad normal, la mo-
nitorización del transporte global de oxígeno
(DO2), como medida de flujo de oxígeno hacia
los tejidos, ha sido uno de los parámetros más
estudiados en situaciones de afección crítica.
Los tejidos pueden mantener su actividad me-
tabólica, en términos de consumo de oxígeno
(VO2), a pesar de sufrir disminuciones significa-
tivas en el DO2 mediante mecanismos adaptati-
vos que desembocan en una mayor extracción
del oxígeno transportado en sangre (VO2 inde-
pendiente del DO2). No obstante, a partir de
ciertos valores de DO2, a pesar del incremento
en la extracción de oxígeno, sí se produce un
descenso en la actividad metabólica del tejido.
Así, el VO2 pasa a ser dependiente del DO2. A
este punto el DO2 se denomina DO2 crítico, y en
diversos estudios se han estimado valores alre-
dedor de los 4 a 8 mL O2/kg/min (35).
El DO2 viene dado por el gasto cardíaco y el
contenido arterial de oxígeno (CaO2); este últi-
mo depende principalmente de la hemoglobi-
na (Hb) y de la saturación arterial de oxígeno
(SaO2). De estos tres factores, el más sujeto a
cambios a corto plazo como mecanismo com-
pensador será el gasto cardíaco. Así pues, la
mayoría de intervenciones destinadas a incre-
mentar el DO2, se hará mediante el incremento
del gasto cardíaco.
Ya en una serie de trabajos observacionales
publicados en los años ochenta y noventa, el
grupo de Shoemaker detectó mayor supervi-
vencia de los pacientes que presentaban valo-
res de DO2 más elevados, tanto en situaciones
de alto estrés quirúrgico como de insuficiencia
cardiovascular relacionada con la sepsis (36,
37). A raíz de estos hallazgos, diferentes gru-
pos llevaron a cabo trabajos en los que se guió
la reanimación según un valor de DO2 prees-
tablecido -normalmente, 600 mL O2/min/m2-,
con resultados variables. Del análisis detallado
de estos estudios se puede concluir que la rea-
nimación hemodinámica guiada por valores de
DO2 sí muestra beneficio en cuanto a pronós-
tico cuando se aplica en el grupo de pacientes
adecuados (pacientes quirúrgicos en alto ries-
go) y en el momento adecuado (sin beneficio
en reanimación tardía) (38). A pesar del éxito
que ha demostrado la reanimación según va-
lores de DO2 en esta población seleccionada,
todavía quedan interrogantes sobre la utilidad
de este parámetro en otras poblaciones de pa-
cientes críticos. De hecho, ya desde el punto
de vista fisiopatológico, puede plantearse una
serie de dudas sobre su utilidad clínica. La can-
tidad de oxígeno que llega a la célula depende
de varios factores, tanto centrales como peri-
féricos. Los factores centrales se podrían resu-
mir en aquellos englobados en el concepto de
DO2 (gasto cardíaco, Hb y SaO2). Los factores
periféricos comprenderían la redistribución del
gasto cardíaco a los diferentes órganos y la re-
gulación local de la microcirculación, determi-
nada principalmente por el control autonómico
del tono vascular y las respuestas humorales
locales de la microcirculación. Infortunada-
mente, puesto que el DO2 únicamente aporta
información sobre este componente central
de oxigenación, es una variable poco sensible
en la clínica, ya que puede fracasar si se pre-
tende detectar anormalidades en la perfusión
regional. Así pues, aunque el concepto de DO2
y VO2 es importante, su aplicación de forma
única para guiar un protocolo de reanimación
es, probablemente, demasiado simplista (39),
más aún en pacientes sépticos, en quienes hay
mayor grado de disfunción y heterogeneidad
de la microcirculación.
Saturaciones venosas de oxígeno
(central y mixta)
La oxigenación venosa mezclada o mixta (SvO2)
probablemente es el mejor indicador aislado
de la adecuación del transporte de oxígeno
global (DO2) puesto que representa la cantidad
de oxígeno que queda en la circulación sisté-
mica después de su paso por los tejidos (40).
Podría decirse que informa acerca de la «reser-
va de oxígeno» o el balance entre el transporte
de oxígeno (DO2) y el consumo (VO2). Su uso
en clínica se vio facilitado hace más de una dé-
cada con la disponibilidad de catéteres de ar-
teria pulmonar con fibra óptica que permitían
la monitorización continua de este parámetro
(41). Más recientemente, la mejora de la su-
pervivencia evidenciada en pacientes sépticos,
que fueron tratados precozmente según obje-
tivos terapéuticos basados en la medida de la
saturación venosa de oxígeno, ha reavivado el
interés por esta monitorización (42).
Incrementos en el VO2 o un descenso de la Hb,
el gasto cardíaco o la SaO2 conllevarán un des-
censo de la SvO2. La reducción del gasto cardía-
co o un excesivo VO2, puede ser parcialmente
compensado por un aumento de la diferencia
arteriovenosa de oxígeno, lo que normalmente
se traduce en una reducción de la SvO2. Este es
un mecanismo compensador temprano y pue-
de preceder al aumento del lactato en sangre
(43). Es importante notar que la relación entre
los cambios del gasto cardíaco y la SvO2 no es
Trasporte de oxígeno y evaluación de la perfusión tisular
Ortiz y cols
17
lineal, de forma que el descenso de ésta puede
representar un declive comparativamente ma-
yor del gasto cardíaco.
Desde el punto de vista práctico, valores de
SvO2 menores del 60%-65% en el enfermo
agudo, deben alertar sobre la presencia de
hipoxia tisular o perfusión inadecuada. Sin
embargo, y este es otro concepto importante
respecto a la SvO2, aunque un valor bajo debe
prevenir acerca de una inadecuada perfusión
tisular, como se ha explicado, un valor nor-
mal no garantiza una oxigenación adecuada
en todos los órganos si la vasorregulación es
anormal. Así pues, dado su carácter «global»,
la SvO2 no está exenta de algunas de las limi-
taciones que presentaba la medición del DO2,
ya que no tiene la capacidad de valorar déficit
locales de perfusión. Por tanto, en situaciones
en las que la microcirculación está severamen-
te alterada, con fenómenos de cortocircuito y
flujos heterogéneos, la SvO2 puede presentar
valores elevados, coexistiendo con situaciones
de profunda hipoxia tisular.
La obtención de sangre venosa mezclada, de
la arteria pulmonar o del ventrículo derecho,
requiere un cateterismo derecho. La posibili-
dad de determinar la saturación de la sangre
venosa central, más fácilmente accesible, ha
sido objeto de debate por mucho tiempo. Lo
cierto es que la saturación de oxígeno deter-
minada en la cava superior o inferior puede no
ser idéntica a la de la sangre venosa mezclada
a causa de variaciones en el flujo y el consumo
de oxígeno entre la parte superior e inferior del
cuerpo, por ejemplo, en situaciones de shock,
ya que la extracción de oxígeno incrementa en
territorios no vitales como la región hepatoes-
plácnica, llevando a una reducción de la satura-
ción de oxígeno en la vena cava inferior y, por
consiguiente, aumentando la diferencia entre
la saturación venosa mezclada y la que podría
obtenerse a través de un catéter en la vena cava
superior. Recientemente, se ha podido consta-
tar una buena correlación y paralelismo entre
la saturación venosa mezclada y la saturación
obtenida con un catéter en vena cava superior
(SvcO2) en pacientes críticos en una variedad
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
18 Volumen 14 Suplemento 1
de situaciones clínicas (44) si bien, efectiva-
mente, la SvcO2 suele sobrestimar la SvO2 en
torno al 5% (45, 46). De manera pragmática,
la presencia de SvcO2 menor al 60% en la po-
blación general de pacientes críticos, se aso-
cia con mayor mortalidad (47) y, en pacientes
sépticos, la reanimación de acuerdo con ob-
jetivos terapéuticos basados en mantener la
SvcO2 mayor al 70%, mejora la morbilidad y
mortalidad (15). La Surviving Sepsis Campaign
ha reconocido recientemente la diferencia nu-
mérica entre la SvO2 y la SvcO2 recomendando
una SvO2 del 65% y una SvcO2 del 70% en la
resucitación de estos pacientes (48).
Se puede analizar la sangre venosa mezclada o
de la cava superior, con la ayuda de un cooxí-
metro de forma discontinua o, idealmente,
monitorizar la saturación de forma continua
con tecnología de fibra óptica incorporada a
los catéteres de arteria pulmonar o venosos
centrales. Estos sistemas para la medición
continua de la saturación venosa de oxígeno
se basan en el principio de espectrofotometría
por reflexión (49). Utilizan dos canales de fibra
óptica para transmitir y recibir haces de luz de
longitudes de onda seleccionados según las
características de reflexión de la hemoglobina
total y la oxihemoglobina. La fracción relativa
de la hemoglobina total que es oxihemoglobi-
na es la saturación de oxígeno. Estos sistemas
deben ser calibrados antes de la inserción y, en
general, deben ser recalibrados si se desconec-
tan del módulo óptico y es prudente hacerlo
también cada 24 horas y antes de cualquier
intervención terapéutica importante realizada
según los cambios de la saturación venosa,
aun en ausencia de advertencias en cuanto a
la calidad de la señal (49).
Equilibrio ácido-básico
Además de su impacto en la formación de
lactato, la hipoperfusión tisular en el paciente
con insuficiencia cardiovascular produce un au-
mento de aniones secundarios al metabolismo
anaerobio y un defecto de lavado de CO2 que,
en conjunto, resulta en la alteración del pH.
En la era previa en la mayoría de laboratorios
hospitalarios, se utilizó el exceso de base están-
dar (SBE) como valor sustituto de anaerobiosis.
Sin embargo, al igual que ocurre con el ácido
láctico, la hipoxia tisular no es la única causa de
alteración del equilibrio ácido-básico en el pa-
ciente crítico con inestabilidad hemodinámica.
La acidosis hiperclorémica de causa intrínseca
o iatrogénica, la insuficiencia renal, la hipoal-
buminemia, la toxicidad por determinados
fármacos o la hipofosfatemia son alteraciones
frecuentes en el paciente crítico que también
pueden perturbar dicho equilibrio. Además,
los métodos de cálculos del exceso de SBE pier-
den fiabilidad en el paciente crítico al asumir la
normalidad del conjunto de iones y cationes no
medidos. El cálculo del anión gap, y en especial
de la diferencia de iones fuertes (DIF), permite
desenmascarar dichas situaciones y cuantificar
la contribución de los diferentes desequilibrios
al conjunto de la alteración del SBE. Aun así, el
DIF también presenta sus limitaciones y, hasta
el momento, no ha demostrado su superiori-
dad frente a la medición del exceso de bases
en cuanto a guía de reanimación y/o predicción
de mortalidad (50-52). Así pues, la valoración
del SBE será útil para clasificar la naturaleza de
la alteración del pH en el paciente en shock,
mientras que el DIF permitirá cuantificar y
orientar la causa del trastorno.
Diferencia arteriovenosa de CO2
La diferencia arteriovenosa de pCO2, ya sea de
sangre venosa mixta -P(v-a)CO2- o de sangre
venosa central -P(vc-a)CO2-, ha sido conside-
rada un marcador de la capacidad del sistema
cardiovascular para eliminar el CO2 producido
en los tejidos periféricos (53, 54). De hecho,
la P(v-a)CO2 mantiene una correlación inversa
con el índice cardíaco en diversas situaciones
de insuficiencia cardiovascular (55, 56). En un
estudio reciente, ésta demostró su valor en la
detección de hipoperfusión en pacientes ya
reanimados en los que ya se habían alcanza-
do valores de SvcO2 por encima del 70% (57).
De acuerdo con la evidencia aportada, valo-
res de P(vc-a)CO2 por encima de 6 mm Hg po-
drían señalar la persistencia de hipoperfusión
periférica, aun con valores «normalizados» de
SvcO2. Sin embargo, la utilidad de este pará-
metro en algoritmos de reanimación, así como
su mejor valor de corte, está por explorar al
día de hoy.
Estudio de la circulación regional y la micro-
circulación
A pesar de que los objetivos iniciales de la mo-
nitorización hemodinámica van dirigidos a la
restauración de variables macrocirculatorias,
de carácter global, la evidencia de que la he-
terogeneidad en la perfusión de los tejidos y
las alteraciones microcirculatorias desempe-
ñan un papel fundamental en el desarrollo del
fracaso orgánico, ha hecho que en los últimos
años haya aparecido un creciente interés por
nuevas tecnologías dirigidas a la evaluación de
la circulación regional y la microcirculación.
Sin embargo, es importante recordar que, a
pesar del valor pronóstico que muchas de es-
tas variables han demostrado, todavía no se
ha evaluado el impacto de la guía de la reani-
mación según las mismas. A continuación se
presentan las principales tecnologías disponi-
bles en la actualidad para el estudio de la cir-
culación regional y la microcirculación.
Monitorización de CO2 en mucosas:
tonometría gástrica y capnometría sublingual
Cuando se habla de parámetros regionales de
oxigenación de tejidos, el estudio de la presión
parcial de CO2 (pCO2) en las mucosas merece
especial atención. El CO2 es un producto natu-
ral del metabolismo celular aerobio. En condi-
ciones de anaerobiosis, la producción de CO2
se ve aumentada. Así pues, la concentración
de CO2 en los tejidos dependerá del grado de
producción del mismo (con base en el meta-
bolismo basal y/o el grado de anaerobiosis) y
del grado de perfusión del tejido (no sólo por
la anaerobiosis, sino también por el lavado del
CO2) (58). El valor de CO2 en los tejidos está in-
fluenciado por la pCO2 arterial, por lo que una
forma más correcta de valorar la pCO2 mucosa
será mediante el cálculo del gradiente entre
ésta y la pCO2 arterial, lo que se conoce con el
gap de CO2 (pCO2-gap), tal como se comentó
Trasporte de oxígeno y evaluación de la perfusión tisular
Ortiz y cols
19
a la hora de evaluar la diferencia arteriovenosa
de CO2 sistémico.
Dado que las características anatómicas de
la mucosa intestinal la hacen particularmen-
te vulnerable a la hipoxia, inicialmente fue
la tonometría gástrica la que despertó espe-
cial interés. Valores de pCO2-gap por encima
de 20 mm Hg fueron capaces de discriminar
a supervivientes de no-supervivientes en una
población general de pacientes críticos (59).
Además, en pacientes sépticos graves, la pCO2
gástrica demostró mayor valor pronóstico
cuando otras variables hemodinámicas de flu-
jo ya se habían corregido (60). En un estudio
prospectivo multicéntrico, Gutiérrez y colabo-
radores (61) demostraron que la reanimación
dirigida a mantener valores normales de pH de
mucosa gástrica (pHi) se asociaba a mejor pro-
nóstico en los pacientes que presentaban un
pHi inicial por encima de 7,35; en cambio, no
se observaron efectos beneficiosos en el grupo
de pacientes que presentaban un pHi inicial
por debajo de ese valor. Otros estudios pros-
pectivos no han podido demostrar el beneficio
del uso de la tonometría gástrica en el proceso
de reanimación (62). Lamentablemente, la to-
nometría gástrica ha caído en desuso, princi-
palmente debido a dificultades técnicas, como
la complejidad de las mediciones y la interfe-
rencia de factores como la nutrición enteral o
el reflujo duodeno-gástrico.
Posteriormente, se desarrolló la tecnología que
permitía la medición de la pCO2 en la mucosa
sublingual de forma no invasiva, mediante la
colocación de electrodos. La pCO2 en mucosa
sublingual demostró, al igual que previamente
había hecho la tonometría gástrica, su valor
pronóstico en diferentes poblaciones de pa-
cientes críticos (63). Recientemente, el grupo
de Vincent señaló la existencia de una correla-
ción inversa entre los valores de pCO2 sublin-
gual y la densidad de capilares perfundidos en
la mucosa sublingual en una población de pa-
cientes sépticos (64). Esta tecnología, aunque
altamente atractiva, en la actualidad no está
desarrollada para su uso clínico, quedando así
restringido a estudios experimentales.
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
20 Volumen 14 Suplemento 1
Espectroscopia (NIRS)
La espectroscopia de luz en el espectro cer-
cano al infrarrojo (Near-infrared spectrosco-
pyo NIRS) es una tecnología que se basa en
las propiedades de absorción de diferentes
cromóforos presentes en el tejido a la luz en
el rango de 700-1.000 nm de longitud de on-
da. Mediante el análisis de la luz emitida y la
luz recibida, esta tecnología permite calcular,
de forma semicuantitativa, no invasiva y con-
tinua, el grado de saturación de oxihemoglo-
bina en el área sensada (StO2). La tecnología
NIRS sensa únicamente vasos sanguíneos de
calibre inferior a 1 mm ofreciendo, por tanto,
un valor que refleja la cantidad de oxihemog-
lobina presente en el compartimento forma-
do por arteriolas, capilares y vénulas (65). En
condiciones basales, el 75% de la sangre de
la musculatura esquelética se encuentra en el
compartimento venoso, por lo que, en indivi-
duos sanos, la StO2 es esencialmente un reflejo
de la saturación venosa local de oxígeno. En
voluntarios sanos se han comunicado valo-
res basales de StO2 en la eminencia tenar de
86±6% (66).
El valor de la StO2 en la detección de hipoxia
tisular se ha evaluado en diferentes grupos de
enfermedades. En modelos de shock hemorrá-
gico experimental, se observó una caída de la
StO2 de forma paralela a la caída de la TAM,
la SvO2 y el DO2 (67). La correlación del valor
absoluto de StO2 con un parámetro global de
hipoperfusión como la SvcO2 se ha compro-
bado en diferentes poblaciones de enfermo
crítico (68, 69). Así, en pacientes sépticos, va-
lores de StO2 inferiores al 75% son altamente
predictores de SvcO2 bajas (69). En un estudio
prospectivo multicéntrico en pacientes con
trauma, valores de StO2 por debajo del 75%
se asociaron a mayor desarrollo de fracaso or-
gánico y mortalidad, con un valor predictivo
similar al exceso de bases (70). Lamentable-
mente, el valor absoluto de StO2 parece tener
poca sensibilidad en la detección de hipoper-
fusión tisular, y existe un gran solapamiento
entre valores patológicos y valores en condi-
ciones normales (71).
El análisis de los cambios en la StO2 produ-
cidos por una maniobra de isquemia transi-
toria (test de oclusión vascular o VOT), como
herramienta dinámica para explorar mejor la
disfunción de la microcirculación, ha dotado
a esta tecnología de un mayor valor clínico.
Las pendientes de desoxigenación (DeOx) y
reoxigenación (ReOx) se han evaluado princi-
palmente en grupos de pacientes sépticos, y la
alteración en sus valores ha mostrado su im-
plicación pronóstica (72-74). Así, Creteur y co-
laboradores han demostrado que la evolución
en la pendiente de ReOx en pacientes sépticos
en las primeras 72 horas de ingreso, permite
diferenciar supervivientes de no-supervivientes
(74). Sin embargo, la utilidad de ambas pen-
dientes en la guía del proceso de reanimación
no ha sido explorada hasta el momento.
Videomicroscopia: orthogonal polarization
spectral (OPS) y sidestream darkfield imaging
(SDF)
La OPS y la SDF son dos tecnologías de imagen
videomicroscópica, ambas basadas en princi-
pios físicos comunes, que recientemente han
sido desarrolladas para su uso a pie de cama
para la obtención de imágenes de microcir-
culación en tiempo real. Estas tecnologías se
fundamentan en las propiedades de absorción
y reflexión de la luz a una determinada longi-
tud de onda (530 nm) por parte de la hemog-
lobina contenida en los hematíes. Al ser esta
luz absorbida por la Hb, la composición final
de la imagen resultante estará formada por el
flujo de hematíes de color gris/negro dentro
de los capilares (luz absorbida) y el resto de
tejido de color claro (luz reflejada). Así pues,
se tendrá una imagen de los capilares por re-
troiluminación de los hematíes circulantes, pe-
ro no se verán los capilares que no contengan
hematíes. La principal diferencia entre las dos
tecnologías reside en que, en la OPS, la luz
utilizada es polarizada, mientras que en la SDF
se utilizan pulsos de luz verde. La característica
que las hace altamente atractivas es que con-
sisten en un dispositivo portátil del tamaño de
una minicámara.
La estructura ideal para ser monitorizada me-
diante estas tecnologías son las mucosas, por
ser muy finas y accesibles desde el exterior. La
mucosa oral y, concretamente, la mucosa su-
blingual, son los puntos más utilizados en los
estudios clínicos. En el procesado e interpreta-
ción de las imágenes obtenidas se han usado
diferentes índices semicuantitativos para valo-
rar la calidad de la perfusión regional (75). No
se hallarán en la literatura unos valores nor-
males consensuados, por tanto, la evidencia se
deriva del uso de estos parámetros como va-
lores relativos que se compararán con los mis-
mos valores de grupos control, o con el mismo
grupo en otra fase del diseño.
La aplicación de las tecnologías de videomi-
croscopia que ha generado más literatura es
el estudio del shock distributivo, representado
principalmente por el shock séptico (76, 77). La
característica diferencial más importante entre
el shock distributivo es que, a pesar de restau-
rar la capacidad de generar flujo sanguíneo, no
se garantiza buena perfusión tisular (78). Elbers
y colaboradores (79) han definido diferentes
patrones microcirculatorios dentro del shock
distributivo, que van desde el patrón I de estan-
camiento capilar hasta el V de hiperdinamia ca-
pilar. Dos estudios observacionales en pacientes
con shock séptico comunican peores índices de
perfusión inicial en los pacientes que fallecie-
ron en comparación con los supervivientes (80).
Asimismo, los supervivientes fueron los que
mejoraron más rápidamente estos índices de
perfusión (81). Así pues, esta tecnología per-
mite un aproximación de manera excepcional
a la última frontera de la perfusión tisular. Sin
embargo, a pesar de que las perspectivas en in-
vestigación son muy buenas, su aplicación clíni-
ca presenta algunas limitaciones importantes:
a. El shock distributivo se caracteriza por una
gran heterogeneidad entre los diferentes
compartimentos tisulares, por lo que puede
que la microcirculación sublingual no sea
representativa del resto de tejidos (68).
b. Requiere un procesado laborioso de las
imágenes para obtener la densidad capilar
Trasporte de oxígeno y evaluación de la perfusión tisular
Ortiz y cols
21
 funcional, característica que convierte al
dispositivo en una herramienta poco ágil
para uso clínico.
c. Presenta dificultad en la obtención de una
imagen estática que permita su posterior pro-
cesado, al tener que sujetar el dispositivo ma-
nualmente dentro de la boca del paciente.
El lactato en el paciente crítico
Enfrentado al paciente crítico, el médico en
urgencias y cuidado intensivo tiene las difíciles
tareas de establecer un diagnóstico, determi-
nar la severidad de la enfermedad y decidir el
tratamiento (82-84). Una vez instaurado este
último, el galeno, al mejor estilo de un orá-
culo, debe predecir el grado de respuesta pa-
ra hacer los ajustes que sean necesarios antes
que la condición crítica lleve al enfermo hacia
un punto de no retorno, ya que como han de-
mostrado los estudios hasta el momento, la
optimización cardiovascular temprana guiada
por objetivos disminuye la mortalidad, mien-
tras que si se retarda puede incluso incremen-
tarla. (82-84).
Para todo esto es fundamental contar con un
marcador que oriente y guie en esos momen-
tos críticos. El lactato ha sido propuesto como
una herramienta útil en tales escenarios y por
ello el personal de salud debe conocer sus ca-
racterísticas, ventajas y limitaciones para apro-
vecharlas integrándolas con el juicio clínico y
tomar así las mejores decisiones (85). A conti-
nuación se resume el conocimiento actual so-
bre el lactato en el paciente crítico.
Lactato definición y metabolismo
Dada la importancia que ha tomado el lacta-
to como un marcador diagnóstico, pronóstico
y de seguimiento en el paciente críticamente
enfermo se decidió dedicar una sección exclu-
sivamente para su estudio. El lactato fue des-
crito primero en 1780 por Scheele como un
subproducto de la leche (86-88). Luego, Araki
demostró que aumentaba en estados de de-
privación de oxígeno, pero sólo fue en 1843
cuando el químico alemán Scherer demostró
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
22 Volumen 14 Suplemento 1
la presencia de lactato en la sangre humana
de dos mujeres moribundas a causa de fiebre
puerperal. Posteriormente, en 1858, Folwarcz-
ny describió niveles elevados de lactato en la
sangre de un paciente vivo con leucemia. Vein-
te años después, en 1878, Salomon observó
también aumento de los niveles de lactato en
pacientes con EPOC, neumonía, tumores sóli-
dos y falla cardiaca. Transcurrió casi un siglo
para que Fletcher describiera cómo el músculo
esquelético producía ácido láctico en condi-
ciones anaeróbicas y cómo, cuando el oxíge-
no se encontraba disponible nuevamente, éste
disminuía, observaciones que fueron las bases
para el entendimiento del significado de los
niveles elevados de lactato sérico en los pa-
cientes críticos (86, 87).
El lactato es el producto del metabolismo
anaerobio en el cual el piruvato, proveniente
de la glucólisis, no ingresa al ciclo de Krebs co-
mo normalmente ocurre en condiciones aeró-
bicas, sino que en su lugar pasa a convertirse
en ácido láctico a través de la enzima lactato
deshidrogenasa, por estímulo del factor indu-
cible por hipoxia tipo 1 (HIF-1) que a su vez
inhibe la enzima piruvato deshidrogenasa (fi-
gura 15). Durante la gluconeogénesis el lacta-
to es convertido nuevamente a piruvato por la
reversión de esta reacción química, para des-
pués transformarse en glucosa (87, 88).
Piruvato + NADH ↔ lactato + NAD+
Este es el mecanismo por el cual se produce
energía en condiciones carentes de oxígeno ya
que durante este proceso se generan dos mo-
léculas de ATP, de modo que la formación del
lactato por medio de la enzima lactato deshi-
drogenasa, es una fuente de energía y la única
vía conocida por la que es posible la producción
de lactato. Por ello, monitorizar el lactato es una
forma de evaluar el metabolismo anaerobio. El
lactato arterial normal es de aproximadamente
0,620 mmol/L mientras que el lactato venoso
es ligeramente superior, 0,997 mmol/L. En ge-
neral se acepta que la concentración plasmática
 Figura 15. Formación de lactato a partir de glucosa, en anaerobiosis.
normal varía en un rango de 0,3-1,3 mmol/L y
en general son menores a 2 mmol/L en condi-
ciones fisiológicas (88).
El lactato se produce en el organismo a una
tasa basal de 0,8 mmol/kg/h para un total de
1.344 mmol/L diarios en sujeto promedio de
70 kg, cantidad que proviene de eritrocitos,
hepatocitos, músculo esquelético, cerebro, in-
testino y piel (figura16), pudiéndose producir
en muchos otros tejidos cuando son afectados
por condiciones patológicas, especialmente en
enfermedad severa, donde toma su mayor im-
portancia como valor pronóstico (88).
Su eliminación es principalmente hepática en
un 60% (a través de gluconeogenésis y oxida-
ción a CO2 y agua) y renal en un 5%-30% (a
través de su conversión a piruvato). El porcen-
taje restante es eliminado por el corazón y el
GLUCOSA
NAD ADP
NAD NADH ATP
Lactato Piruvirato
O2
X estándar de oro, pero la determinación del lac-
Ciclo de Krebs
& Fosforilación oxidativa
Figura 16. Producción de lactato.
músculo esquelético que por ser tejidos ricos
en mitocondrias, al igual que las células tubu-
lares proximales, eliminan lactato por el mis-
mo mecanismo renal (88).
La relación lactato a piruvato normal es, aproxi-
madamente, 20:1. Los niveles de lactato pueden
estar incrementados por aumento en su produc-
ción o por disminución en su eliminación (88).
Por tanto, los niveles plasmáticos de lactato son
un reflejo de ese balance entre la producción y
la eliminación, y su aumento por cualquiera de
estas dos causas, se relaciona en forma lineal
con la mortalidad (87, 88). Monitorizar el lacta-
to podría detectar a aquellos pacientes con un
peor pronóstico que se pudieran beneficiar de
un tratamiento más agresivo (87).
Medición
La medición de la concentración de lactato
se realiza por técnicas basadas en fotome-
tría, usadas en los laboratorios clínicos, o con
biosensores específicos de sustrato que es-
tán implementados en los analizadores de los
puestos de atención (I–Stat). Debido a que los
procedimientos de laboratorio están sujetos
a procesos que evalúan su calidad, los proce-
dimientos fotométricos aún se consideran el
tato por biosensores se ha encontrado acepta-
ble para el uso clínico. Al mismo tiempo, hay
una amplia variabilidad que limita la determi-
nación de una sola muestra y su comparación
con diferentes procedimientos (89).
Trasporte de oxígeno y evaluación de la perfusión tisular
Ortiz y cols
23
Los niveles de lactato se pueden medir en san- como la hexoquinasa que promueven una alta
gre arterial y venosa central o venosa perifé- tasa de glucólisis en las células tumorales, aun-
rica, ya que los estudios han mostrado una que hay otras causas de hiperlactatemia tipo B,
buena correlación entre los valores obtenidos por lo que esta categoría se clasifica a su vez en
de los diferentes sitios. La vía venosa periféri- (tabla 1) (95, 96):
ca, en un contexto de urgencias, es la más ac-
cesible, pero se recomienda tomar la muestra Tabla 1. Causas de hiperlactatemia tipo B.
sin torniquete ya que puede elevar falsamente
los niveles de lactato (90, 91). Tipo 1 – Enfermedades subyacentes
Falla renal
Clasificación de hiperlactatemia
Falla hepática
La hiperlactatemia, en un paciente crítico, Diabetes mellitus
Malignidad
no siempre será resultado de hipoxia tisular;
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
Woods y Cohen, basándose en el trabajo de Virus de inmunodeficiencia humana
Huckabee, clasificaron la hiperlactatemia en Tipo B2 - Drogas y toxinas
tipos A y B (92). Acetaminofén
Alcoholes: etanol, metanol, dietilenglicol, isopropanol y
La hiperlactatemia tipo A es la que aparece tí- propilenglicol
picamente por disminución de la oxigenación o Antirretrovirales análogos de nucleósidos: zidovudina, didanosine
perfusión, es decir en estados de choque en los y lamivudina
Agonistas B – adrenérgicos: epinefrina, ritodrina y terbutalina
cuales el aporte de oxígeno es insuficiente pa-
Biguanidas: fenformina y metformina
ra alcanzar las demandas energéticas celulares,
Cocaína, metanfetaminas
activándose el HIF-1, que inhibe a la enzima pi- Compuestos cianogénicos: cianuros, nitrilos alifáticos y
ruvato deshidrogenasa, ocasionando su rápida nitroprusiato
acumulación a nivel intracelular para posterior- Dietileter
mente desviarse por la vía anaerobia hacia la for- Flouracilo
mación de lactato, cuya concentración aumenta Halotano
Hierro
rápidamente a nivel intracelular, llevando su
Isoniazida
excreción hacia el torrente sanguíneo (93). Por Linezolid
ello, la relación entre el piruvato y lactato eleva- Ácido nalidíxico
da, sirve para diferenciar la hiperlactatemia tipo Niacina
A de la B. En un grupo de pacientes en choque Propopol
cardiogénico, observados por Levy y colaborado- Salicilatos
res, se encontró un aumento significativo en la Estricnina
formación de lactato por hipoperfusión con una Azúcares: fructosa, sorbitol y xilitol
Sulfasalazina
razón lactato: piruvato de 40:1 a diferencia de
Nutrición parenteral total
los controles, de 10:1 (94). Ácido valproico
Deficiencia de vitaminas: tiamina y biotina
La hiperlactatemia tipo B se debe a causas dife-
Tipo 3 – Errores innatos del metabolismo
rentes a la hipoperfusión, como por ejemplo en
Enfermedad de Von Gierke: deficiencia de glucosa 6 fosfatasa
las observaciones de Warburg en 1920, quien al Deficiencia de fructosa 1,6 difosfatasa
medir la producción de lactato y el consumo de Deficiencia de piruvato carboxilasa
oxígeno en células tumorales, bajo condiciones Deficiencia de piruvato deshidrogenasa
aerobias y anaerobias, encontró que estas células Aciduria metilmalónica
tenían un alto consumo de glucosa y producción Síndrome de Kearns-Sayre
de lactato, lo que le llevó a suponer que la “glu- Síndrome de Pearson
MELAS (encefalomiopatía mitocondrial, acidosis láctica y
cólisis aerobia” se debía a una función mitocon- episodios parecidos a un ataque cerebrovascular
drial anormal. Sin embargo, hoy se conoce que Epilepsia mioclónica con fibras rojas rasgadas
hay una sobreexpresión de enzimas glucolíticas

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

24 Volumen 14 Suplemento 1
a. B1 cuando se relaciona con enfermedades
subyacentes.
b. B2 cuando se relaciona con efectos de dro-
gas o toxinas.
c. B3: cuando se asocia con errores innatos del
metabolismo (95-97).
Utilidad pronóstica
En los pacientes críticamente enfermos, los ni-
veles elevados de lactato sérico al momento de
admisión en el hospital como valor estático en
el tiempo, están relacionados con mayor mor-
talidad. En 1964, Broder y Weil reportaron que
niveles de lactato mayores a 4 mmol/L pronos-
ticaban un desenlace fatal (98).
La más completa demostración de esto fue el
estudio pionero de Weil, en 1970, en 142 pa-
cientes con shock. Weil demostró que el lac-
tato era el mejor en discriminar sobrevivientes
de no sobrevivientes (98). Monitorizar los ni-
veles de lactato en las primeras 24 horas para
valorar los cambios dinámicos de su concen-
tración, puede predecir el pronóstico de los
pacientes críticamente enfermos, incluso con
más exactitud que el índice estático, demos-
trado por muchos estudios realizados hasta la
fecha (99).
En 2003, Hussain, en una revisión de 137 pa-
cientes de UCI, encontró que el lactato inicial
y a las 24 horas estaban significativamente
elevados en los no sobrevivientes en compara-
ción con los sobrevivientes (p=0,002), y en el
análisis de subgrupos entre los pacientes con
trauma y cirugía abdominal mayor, se confir-
mó la correlación significativa entre niveles de
lactato y la sobrevivida. Además, en el grupo
de pacientes en que el lactato se normalizaba
o depuraba dentro de las primeras 24 horas
hubo una mortalidad del 10%, mientras que
en el grupo de pacientes con depuración de
lactato entre 24 a 48 horas la mortalidad fue
del 20%, en aquellos con depuración de lac-
tato mayor a 48 horas, la mortalidad fue del
23% y finalmente la mortalidad para aquellos
individuos que nunca depuraron el lactato fue
del 67% (100).
Al visualizar el lactato como una valiosa he-
rramienta de pronóstico, se hace atractiva su
inclusión en escalas pronósticas para mejorar
su rendimiento. En 2010, Soliman y colabo-
radores estudiaron los niveles de lactato de
433 pacientes de una UCI médico-quirúrgica
definiendo hiperlactatemia como una concen-
tración sérica mayor o igual a 2 meq/L. 45%
de los pacientes tenían hiperlactatemia y en-
contraron una relación directa entre los nive-
les de lactato y el riesgo de muerte con 17%
de mortalidad para concentraciones de lactato
entre 2-4 meq/L frente a 64% en aquellos con
concentraciones mayores a 8 meq/L; también
se correlacionó con mayor estancia hospitala-
ria en UCI y puntajes más altos de APACHE II y
SOFA (101).
Cicarelli y colaboradores encontraron que el
lactato no se asociaba con disfunción orgáni-
ca, a pesar de predecir mortalidad. Sin embar-
go, este fue un estudio muy pequeño de 24
pacientes (102).
Una reciente revisión sistemática de la litera-
tura encontró 33 artículos que apoyaban el
uso de lactato para el monitoreo de pacientes
críticos por su capacidad de predecir mortali-
dad. Concluyeron que todos los pacientes con
lactato mayor de 2,5 mmol/L deberían ser mo-
nitorizados de manera estrecha (103).
Más recientemente se ha planteado el moni-
toreo dinámico del lactato, es decir si sus va-
riaciones en el tiempo tienen la capacidad de
predecir mejor el pronóstico en UCI. En 2011,
Nichol realizó un análisis de pacientes que
fueron recolectados de manera prospectiva en
cuatro UCI y valoró la relación entre los va-
lores de lactato dinámico recolectados en las
primeras 24 horas de admisión y la mortali-
dad hospitalaria y en UCI. De 5.041 pacientes
se obtuvieron 36.673 muestras en las prime-
ras 24 horas de admisión. Tanto el promedio
ponderado del lactato (LACtw24) y el cambio
en el lactato (LAC24) en las primeras 24 horas
fueron predictores independientes de la mor-
talidad hospitalaria de manera lineal. Por cada
incremento de unidad en LACtw24 y LAC24 el
Trasporte de oxígeno y evaluación de la perfusión tisular
Ortiz y cols
25
riesgo de muerte hospitalaria aumentaba en
37% (OR 1,37, 1,29 a 1,45; p < 0,0001) y 15%
(OR 1,15, 1,10 a 1,20; p < 0,0001) respecti-
vamente. Cuando tales cambios dinámicos se
combinaban con el score de APACHE II, mejo-
raba la predicción del pronóstico (p<0,0001)
alcanzando casi el 90% de exactitud (99).
Como indicadores pronóstico, relacionados
con el lactato, se han propuesto, además del
lactato ponderado, el cambio del lactato, la
depuración o eliminación de lactato, el lacta-
to arteriovenoso y la relación lactato/piruvato
anteriormente mencionada para diferenciar
los tipos de hiperlactatemia (96, 98, 99). Ri-
machi y colaboradores lograron demostrar la
utilidad de la relación lactato/piruvato en un
estudio prospectivo, observacional, en donde
midieron las concentraciones séricas de lac-
tato y piruvato dentro de las primeras cuatro
horas de shock y a intervalos de cuatro horas
durante las primeras 24 horas, en 26 pacien-
tes con shock cardiogénico y séptico y en 10
pacientes de la UCI con lactato normal como
controles. La tasa de lactato/piruvato al co-
mienzo del shock fue significativamente más
alta en el grupo de los no sobrevivientes (24
[17 a 34] vs. 15 [10 a 19], p=0,01) que en
el de sobrevivientes. Todos los pacientes con
shock cardiogénico tenían hiperlactatemia al
comienzo de éste, y el 69% ostentaba una re-
lación lactato/piruvato más alta. Sólo el 65%
de los pacientes con shock séptico tenían hi-
perlactatemia al comienzo del shock y 76% de
éstos tenían además una relación lactato/piru-
vato más alta. Estos resultados sugieren que la
hiperlactatemia es frecuente pero no se debe
únicamente a hipoxia, en especial al comienzo
del shock (104).
Los niveles de ATP en sangre y la relación ATP/
lactato fueron evaluados en 42 pacientes crí-
ticos y 155 controles. En estos pacientes se
encontró que ambos eran biomarcadores (98)
sensibles de mortalidad al ingreso. La relación
ATP/lactato proveyó una buena evaluación en
tiempo real de la severidad de la enfermedad,
especialmente en pacientes con APACHE II ma-
yores de 20 (105).
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
26 Volumen 14 Suplemento 1
Sepsis
El lactato sérico es tan importante en pacien-
tes sépticos que en las últimas guías de la
campaña “Sobrevivir a la sepsis” ha sido reco-
mendado como criterio diagnóstico de sepsis
y de sepsis severa cuando está por encima de
1 mmol/L y de hipoperfusión inducida por sep-
sis en concentraciones mayores a 4 mmol/L.
Además, en la misma guía se ha recomendado
al lactato como meta de reanimación para las
primeras seis horas (101).
Ya que el lactato aparece tanto como criterio
diagnóstico o como una meta de reanimación
a alcanzar (101), puede surgir la pregunta so-
bre si el lactato inicial es un verdadero biomar-
cador de estratificación de riesgo o una simple
manifestación de disfunción orgánica. Al respec-
to, Mikkelsen y colaboradores desarrollaron un
estudio observacional, de un solo centro, con
una cohorte de 830 pacientes admitidos a ur-
gencias con diagnóstico de sepsis severa, que se
clasificaron, de acuerdo con el nivel de lactato,
en bajo riesgo cuando era menor a 2, intermedio
de 2 a 3,9 y alto mayor a 4, encontrando una
mortalidad a 28 días en el grupo de pacientes en
shock de 15,4%, 37% y 46,9% respectivamente.
En los pacientes que no presentaban shock, la
mortalidad fue de 8,7%, 16,4% y 31,8% res-
pectivamente. Estos datos fueron ajustados
para variables de confusión como el APACHE
II, concluyendo finalmente que el lactato séri-
co inicial elevado se asoció con mortalidad de
manera independiente a la aparición de dis-
función orgánica múltiple (119).
Los protocolos de reanimación temprana en
pacientes sépticos han demostrado mejorar
los resultados finales; sin embargo, aún existe
controversia sobre cuáles son los objetivos a
alcanzar durante la reanimación. El panel de
expertos de la campaña “Sobrevivir a la sepsis”
recomienda alcanzar, en las primeras seis ho-
ras, una PVC mayor a 8 mm Hg y una satura-
ción venosa central de oxígeno mayor al 70%.
Algunos autores han cuestionado seriamente
que esto sea un estándar de atención en la
práctica clínica diaria, probablemente porque
implica mayor necesidad de personal, entrena-
miento y equipo específico para la colocación
de un catéter venoso central, la medición de
la saturación venosa central de oxígeno en las
salas de urgencias y algunos riesgos atribuidos
a la cantidad y tipo de líquidos, el uso de ino-
trópicos o transfusiones (107-110).
Independiente de la discusión al respecto, está
claro que el estudio de Rivers ha cambiado el
abordaje y manejo de pacientes críticos, sép-
ticos o no, y ha permitido generar una cultura
de manejo precoz de estos pacientes que de
otra forma no hubiera sido fácil alcanzar en
tan poco tiempo.
Dada la discusión anterior y las limitaciones
económicas y de invasión del monitoreo de
metas como la PVC y la SvcO2 se ha planteado
la terapia temprana dirigida por lactato (TTDL).
Varios estudios han reportado que alcanzar la
meta de un aclaramiento de lactato y/o redu-
cir el lactato a valores menores a 2 mmol/L se
asocia con desenlaces clínicos importantes y
significativos (112-115).
En un estudio multicéntrico, aleatorio, en 300
pacientes sépticos, Jones y colaboradores no
encontraron diferencias estadísticas signifi-
cativas entre un grupo manejado para lograr
una SvcO2 mayor del 70% y otro tratado para
lograr un aclaramiento de lactato mayor del
10%. El estudio es grande y bien diseñado pe-
ro no ciego (116, 117). Por el contrario, Pus-
karich y colaboradores realizaron un estudio
aleatorizado controlado prospectivo de 203
pacientes en el cual compararon la reanima-
ción cuantitativa por objetivos utilizando la
SvcO2 frente al lactato sérico. Encontraron que
en el grupo cuyo objetivo era lograr una Sv-
cO2 > 70% la mortalidad fue del 41% cuando
no alcanzaron un aclaramiento del lactato del
10%, mientras que en el grupo en el cual se lo-
gró la depuración del lactato sérico del 10% la
mortalidad fue del 8%, la cual indica una muy
fuerte asociación con mortalidad en el primer
grupo (118). La campaña “Sobrevivir a la sep-
sis” recomienda como objetivo de reanima-
ción la normalización de los niveles de lactato
en sangre en los pacientes con hiperlactatemia
como un marcador de hipoperfusión con un
grado de recomendación 2C mientras que a
la manipulación de la SvcO2 la clasifican como
recomendación 1C. Podría pensarse que exis-
te mayor nivel de evidencia a favor del lactato
y que siendo un estudio tan fácil, menos in-
vasivo y menos costoso debería haber mayor
fortaleza en la recomendación con lactato que
para la SvcO2. El estudio de Puskarich y cola-
boradores, publicado en marzo de 2012, no
fue incluido en la bibliografía de la campaña
“Sobrevivir a la sepsis “(119) Con todo lo ante-
rior, podría pensarse que debería cambiarse de
2C a 1B la recomendación para usar el lactato
como meta de reanimación.
En Colombia también se ha estudiado el uso del
lactato como predictor y no solo como mani-
festación de shock y disfunción orgánica, esta
vez en el escenario de urgencias en un análisis
secundario del estudio “La epidemiología de la
sepsis en Colombia”, una cohorte prospectiva
de pacientes en diez hospitales generales de
cuatro ciudades de Colombia. En este análi-
sis se incluyeron los pacientes sin hipotensión,
con disponibilidad de lactato y admitidos con
infecciones adquiridas en la comunidad. En los
resultados se observó un buen ajuste al mode-
lo lineal entre el lactato y el riesgo de muer-
te, y al ajustar por los factores de confusión el
lactato se asoció de manera significativa con
la mortalidad (razón de disparidad de 1,16, IC
del 95% 1,02-1,33). Quedó demostrado que
el valor de lactato se asoció de forma indepen-
diente y significativa con la mortalidad a los 28
días en este subgrupo de pacientes sépticos
sin hipotensión (120).
El que un marcador sea capaz de predecir
mortalidad en un grupo especial de pacientes
con bajo riesgo de muerte, lo hace mucho más
útil y eficaz desde el punto de vista clínico.
Trauma y cirugía
Los pacientes quirúrgicos y de trauma cuentan
con evidencia clínica significativa sobre el uso
de lactato como pronóstico. Guyette demostró
en 1.168 pacientes que la medición de lactato
Trasporte de oxígeno y evaluación de la perfusión tisular
Ortiz y cols
27
prehospitalario mejoraba la predicción de mor-
talidad, la necesidad de cirugía y la falla orgánica
múltiple. Así, el lactato puede ayudar a identifi-
car los pacientes que requieren mayor monito-
reo, uso de recursos y reanimación (121).
Ambramson y colaboradores demostraron que
todos los pacientes de trauma que normaliza-
ban su lactato sérico a las 24 horas sobrevivían
y aquellos que lo depuraban a las 48 horas
tenían una probabilidad del 75% de sobrevi-
da. Además, la habilidad de normalizar el lac-
tato a valores menores de 2 mmol/L predecía
de manera estadísticamente significativa una
mayor sobrevida, mientras que las variables
dependientes de oxígeno, como el aporte y
consumo de oxígeno, no tenían una capacidad
pronóstica útil (112).
En 586 pacientes, Régnier y colaboradores
demostraron que el aclaramiento temprano
de lactato (en las primeras dos horas) era un
importante predictor pronóstico y debería por
tanto incluirse en los esquemas de reanima-
ción de pacientes politraumatizados (123).
Algo similar encontró Odom en 4.742 pacien-
tes con politrauma cuando se lograba el acla-
ramiento de lactato en seis horas (124).
Los anteriores hallazgos fueron corroborados
por McNelis y colaboradores quienes demos-
traron una mortalidad del 100% en pacientes
quirúrgicos que tenían niveles elevados de lac-
tato de forma persistente, mientras que los que
depuraban su lactato a menos de 2 mmol/L en
las primeras 24 horas tenían una mortalidad
de 3,9% y aquellos que lo hacían en más de 48
horas ésta ascendía al 42,5% (125).
Hussain y colaboradores avanzaron más allá
en el estudio sobre la importancia de la depu-
ración de lactato en pacientes críticos quirúr-
gicos, al clasificar y estratificar a 95 pacientes
con y sin trauma en cuatro grupos de acuerdo
con la depuración de lactato en las primeras
24 horas, 24 a 48 horas, más de 48 horas o la
no depuración y encontraron una mortalidad
de 10%, 20%, 23% y 67% respectivamente
para los cuatro grupos (100).
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
28 Volumen 14 Suplemento 1
Patología cardiovascular
La evidencia que apoya el papel de la hiper-
lactatemia como un factor pronóstico nega-
tivo en el paciente con enfermedad cardiaca
aguda, a diferencia del trauma o la sepsis, es
escasa y controvertida (126).
Hay pocos estudios que hayan valorado la uti-
lidad diagnóstica del lactato en los pacientes
con sospecha de síndrome coronario agudo
(126). Schmiechen, en un estudio realizado
con 129 pacientes, encontró que la concen-
tración sérica elevada de lactato, al ingreso de
pacientes con dolor torácico, podía identificar
a aquellos con enfermedad cardiaca crítica co-
mo infarto agudo del miocardio. Así, un valor
normal, tenía un alto valor predictivo negativo
permitiendo descartar el infarto (127). Mavrić
evaluó la capacidad de la concentración de
lactato en sangre para predecir el desarrollo
de shock en un grupo de 229 pacientes ad-
mitidos a una unidad coronaria y encontró
que era la variable con el poder predictivo más
fuerte (128).
La hiperlactatemia como factor pronóstico
en el síndrome coronario agudo fue evaluada
en 1982 por Henning y colaboradores quie-
nes observaron que ningún paciente con este
síndrome e hiperlactatemia mayor a 4 mmol/L
por más de doce horas, sobrevivía, sin impor-
tar el volumen sistólico o las presiones de lle-
nado (129). En el infarto agudo del miocardio
con elevación el ST, Vermeulen y colaboradores
detectaron que los valores elevados de lactato
sérico iniciales mayores o iguales a 1,8 mmol/L
se relacionaban de manera independiente con
mayor mortalidad y peores resultados en la in-
tervención percutánea coronaria (130).
En los pacientes con cirugía cardiaca la hi-
perlactatemia es relativamente común, tanto
durante como después del procedimiento. Las
causas de los niveles de lactato elevado en es-
tos pacientes son múltiples, pero, sin importar
su origen Maillet y colaboradores identifica-
ron que la concentración sérica de lactato por
encima de 3 mmol/L es un indicador de ma-
yor riesgo de morbimortalidad posterior a la
cirugía cardiovascular (131). No obstante, la
depuración de lactato en cirugía cardiovascu-
lar requiere mayor evidencia para recomendar
su uso rutinario.
Por otro lado, la depuración de lactato en pa-
cientes con otras patologías cardiovasculares
ha sido aún menos estudiada, pues se cuenta
con algunos estudios observacionales retros-
pectivos de poco tamaño como el de Kliegel y
colaboradores que en 394 pacientes que so-
brevivieron a un paro cardiorrespiratorio en-
contraron una asociación entre la persistencia
de hiperlactatemia posterior a 48 horas des-
pués de una reanimación cardiopulmonar exi-
tosa con mayor mortalidad a seis meses (132).
Recientemente, en los pacientes con infarto
agudo del miocardio con elevación del ST so-
metidos a intervención percutánea coronaria,
se evaluó el papel de la depuración de lacta-
to como factor pronóstico y se determinó que
una depuración de lactato menor del 10% a
las doce horas, es un predictor independiente
de mayor mortalidad (133).
Por su parte, en 2012, Hazel-Ann Borthwick
y colaboradores hicieron una revisión sistemá-
tica de la evidencia publicada en los últimos
cinco años e incluyeron en su análisis estudios
experimentales aleatorizados y observaciona-
les retrospectivos y prospectivos. En la revisión
sistemática encontraron que no hay evidencia
de alta calidad y que ningún estudio es espe-
cífico de exactitud pronóstica. En los estudios
analizados, las concentraciones de D o L-lac-
tato medidas en plasma, suero o sangre total
o en lavados colónicos, estaban elevadas a la
admisión en casi todos los grupos de pacien-
tes, y fueron más altas en los grupos que te-
nían peor pronóstico. Sin embargo, hubo una
superposición de las concentraciones eleva-
das de lactato medidas al ingreso tanto en los
pacientes que murieron o desarrollaron falla
orgánica múltiple dentro de los 28 días de ad-
misión, como en aquellos que sobrevivieron.
Encontraron que, para las concentraciones de
L-lactato sérico, ningún valor de punto de cor-
te específico podría predecir mortalidad hos-
pitalaria o falla orgánica; por lo tanto, según
esta revisión sistemática, la evidencia revisada
sugirió que la medición de lactato en suero,
plasma o sangre completa no provee infor-
mación pronóstica específica para pacientes
individuales y que puede tener un papel pa-
ra la monitorización de normalización de L o
D-lactato durante la terapia dirigida en la UCI
pero se requieren estudios de buena calidad
para demostrarlo (134).
La anterior revisión sistemática no analizó los
estudios que evaluaron la utilidad de las me-
didas dinámicas del lactato como predictor
de mortalidad, encontrando amplia evidencia
médica que ha demostrado su mayor especifi-
cidad y sensibilidad frente al valor aislado de
lactato sérico del ingreso, de ahí que, hasta el
momento, parece razonable utilizar mejor la
depuración de lactato como factor pronóstico.
Bibliografía
1. Klocke RA. Carbon dioxide transport. In: Fischman AP,
ed.  Handbook of physiology: Section 3: The respiratory
system. Bethesda MD: American Physiological Society;
1987. p. 173-9.
2. Hsia CC. Respiratory function of hemoglobin. N Engl J
Med. 1998; 338 (4): 239-247.
3. Gregory IC. The oxygen and carbon monoxide capacities
of fetal and adult blood. J Physiology. 1974; 236 (3):
625-34.
4. Imai, K. Adair fitting to oxygen equilibration curves of
hemoglobin. Methods Enzymol. 1994; 232: 559-76.
5. Madjdpour C, Spahn DR, Weiskopf RB. Anemia and pe-
rioperative red blood cell transfusion: a matter of tole-
rance. Crit Care Med. 2006; 34 (Suppl.): S102-8.
6. Haase M, Bellomo R, Story D, Letis A, Klemz K, Matala-
nis G, et al. Effect of mean arterial pressure, haemog-
lobin and blood transfusion during cardiopulmonary
bypass on post-operative acute kidney injury. Nephrol
Dial Transplant. 2011; 1-8. doi: 10.1093/ndt/gfr275.
7. Kobayashi H, Piiper J, Scheid P. Effect of the curvature of
the O2 equilibrium curve on alveolar O2 uptake: theory.
Respir Physiol. 1991; 83 (3): 255-560.
8. Piiper J, Scheid P. Modeling oxygen availability to exerci-
sing muscle. Respir Physiol. 1999; 118 (2-3): 95-101.
9. Linder-Ganze, Gefen A. The effects of pressure and
shear on capillary closure in the microstructure of skele-
tal muscles. Ann Biomed Engineer. 2007. doi: 10.1007/
s10439-007-9384-9.
10. Rivolta I, Lucchini V, Rocchetti M, Kolar F, Palazzo F, Zaza
A, et al. Interstitial pressure and lung oedema in chronic
hypoxia. Eur Respir J. 2011; 37 (4): 943-9 [Epub 2010
August 6].
Trasporte de oxígeno y evaluación de la perfusión tisular
Ortiz y cols
29
11. Komarova Y, Malik AB. Regulation of endothelial per-
meability via paracellular and transcellular transport
pathways. Annu Rev Physiol. 2010; 72: 463-93.
12. Harris AG, Leiderer R, Peer F, Messmer K. Skeletal muscle
microvascular and tissue injury after varying durations
of ischemia. Am J Physiol. 1996; 271: H2388-98 [Heart
Circ Physiol 40].
13. Kreimeier U, Messmer K. Perioperative hemodilution.
Transfus Apheresis Sci. 2002; 27: 59-72.
14. Tenney SM. A theoretical analysis of the relationship
between venous blood and mean tissue oxygen pressu-
res. Respir Physiol. 1974; 20 (3): 283-96.
15. Torres LN, Pittman RN, Torres Filho IP. Microvascular
blood flow and oxygenation during hemorrhagic hypo-
tension. Microvascul Res. 2008; 75: 217-26.
16. Ellis Christopher G, Bateman Ryon M, Sharpe Michael
D, Sibbald William J, Gill Ravi. Effect of a maldistribu-
tion of microvascular blood flow on capillary O2 extrac-
tion in sepsis. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2002;
282: H156-64.
17. Schumacker PT, Samsel RW. Oxygen delivery and uptake
by peripheral tissues: physiology and pathophysiology.
Crit Care Clin. 1989; 5 (2): 255-69.
18. Cain SM. Oxygen delivery and uptake in dogs during
anemic and hypoxic hypoxia. J Appl Physiol: Respirat En-
viron Exercise Physiol. 1977; 42 (2): 228-34.
19. Hayes MA, Timmins AC, Yau EHS, Palazzo M, Hinds CJ,
Watson D. Elevation of systemic oxygen delivery in the
treatment of critically ill patients. N Engl J Med. 1994;
330: 1717-22.
20.Samsel RW, Schumacker PT. Determination of the critical
O2 delivery from experimental data: sensitivity to error. J
Appl Physiol. 1988; 64 (5): 2074-82.
21. Torres Filho IP, Spiess BD, Pittman RN, Barbee RW, Ward
KR. Experimental analysis of critical oxygen delivery. Am
J Physiol Heart Circ Physiol. 2005; 288: H1071-9.
22. Lanfranconi F, Borrelli E, Ferri A, Porcelli S, Maccherini
M, Chiavarelli M, et al. Noninvasive evaluation of skele-
tal muscle oxidative metabolism after heart transplant.
Med Sci Sports Exerc. 2006; 38 (8): 1374-83.
23. Creteur J, Neves AP, Vincent JL. Near-infrared spectros-
copy technique to evaluate the effects of red blood cell
transfusion on tissue oxygenation. Crit Care 2009; 13
(Suppl. 5): S11: 1-7.
24. Torres Filho IP, Terner J, Pittman RN, Proffitt E, Ward KR.
Measurement of hemoglobin oxygen saturation using
Raman microspectroscopy and 532-nm excitation. J
Appl Physiol. 2008; 104: 1809-17.
25. Huang YCT. Monitoring oxygen delivery in the critically
Ill. Chest. 2005; 128: 554S-60S.
26.Levy MM. Pathophysiology of oxygen delivery in respira-
tory failure. Chest. 2005; 128: 547S-53S.
27. Walsh TS. Saleh Ezz-El-Din. Anaemia during critical ill-
ness. Br J Anaesthesia. 2006; 97 (3): 278-91.
28. Bakker J, Gris P, Coffernils M, Kahn RJ, Vincent JL. Serial
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
30 Volumen 14 Suplemento 1
blood lactate levels can predict the development of mul-
tiple organ failure following septic shock. Am J Surg.
1996; 171: 221-6.
29. Antonelli M, Levy M, Andrews PJD, Chastre J, Hudson
LD, Manthous C, et al. Hemodynamic monitoring in
shock and implications for management. International
Consensus Conference, Paris, France, 27-28 April 2006.
Intensive Care Med. 2007; 33: 575-90.
30. Shoemaker WC, Appel PL, Kram BH. Hemodynamic and
oxygen transport responses in survivors and nonsurvi-
vors of high-risk surgery. Crit Care Med. 1993; 21: 977-
90.
31. Shapiro DS, Loiacono LA. Mean arterial pressure: thera-
peutic goals and pharmacologic support. Crit Care Clin.
2010; 26: 285-93.
32. Varpula M, Tallgren M, Saukkonen K, Voipio-Pulkki LM.
Hemodynamic variables related to outcome in septic
shock. Intensive Care Med. 2005; 31: 1066-71.
33. LeDoux D, Astiz ME, Carpati CM, Rackow EC. Effects of
perfusion pressure on tissue perfusion in septic shock.
Crit Care Med. 2000; 28: 2729-32.
34. Howell MD, Donnino M, Clardy P, Talmor D, Shapiro
NI. Occult hypoperfusion and mortality in patients with
suspected infection. Intensive Care Med. 2007; 33:
1892-9.
35. Baigorri F, Russell JA. Oxygen delivery in critical illness.
Crit Care Clin. 1996; 12: 971-94.
36. Bland R, Shoemaker WC, Abraham E, Cobo JC. Hemo-
dynamic and oxygen transport patterns in surviving and
nonsurviving postoperative patients. Crit Care Med.
1985; 13: 85-90.
37. Shoemaker WC, Appel P, Kram HB, Bishop MH, Abra-
ham E. Temporal hemodynamic and oxygen transport
patterns in medical patients. Septic Shock. Chest. 1993;
104: 1529-36.
38. Kern JW, Shoemaker WC. Meta-analysis of hemodyna-
mic optimisation in high risk surgical patients. Crit Care
Med. 2002; 30: 1686-92.
39. Vincent JL, De Backer D. Oxygen transport: the oxygen
delivery controversy. Intensive Care Med. 2004; 30:
1990-6.
40. Schlichtig R. O2 uptake, critical O2 delivery, and tissue
wellness. En: Pinsky MR, Dhainaut JF, editores. Patho-
physiologic foundations of critical care. Baltimore: Wi-
lliams & Wilkins; 1993.
41. Armaganidis A, Dhainaut JF, Billard JL, Klouche K, Mira
JP, Brunet F, et al. Accuracy assessment for three fibe-
roptic pulmonary artery catheters for SvO2 monitoring.
Intensive Care Med. 1994; 20: 484-8.
42. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-direc-
ted therapy in the treatment of severe sepsis and septic
shock. N Engl J Med. 2001; 345: 1368-77.
43. Tibby SM, Murdoch IA. Monitoring cardiac function in
intensive care. Arch Dis Child. 2003; 88: 46-52.
44. Reinhart K, Kuhn HJ, Hartog C, et al. Continuous central
 venous and pulmonary artery oxygen saturation moni-
toring in the critically ill. Intensive Care Med. 2004; 30:
1572-8.
45. Chawla LS, Zia H, Gutierrez G, et al. Lack of equivalence
between central and mixed venous oxygen saturation.
Chest. 2004; 126: 1891-6.
46. Varpula M, Karlsson S, Ruokonen E, Pettilä V. Mixed ve-
nous oxygen saturation cannot be estimated by central
venous oxygen saturation in septic shock. Intensive Care
Med. 2006; 32: 1336-43.
47. Bracht H, Hänggi M, Jeker B, et al. Incidence of low cen-
tral venous oxygen saturation during unplanned admis-
sions in a multidisciplinary ICU: an observational study.
Critical Care. 2007; 11: R2.
48. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al. Surviving Sepsis
Campaign guidelines for management of severe sepsis
and septic shock. Intensive Care Med. 2004; 30: 536-
55.
49. Nelson LD, Rutherford EJ. Principles of hemodynamic
monitoring. En: Pinsky MR, Dhainaut JF, editores. Patho-
physiologic foundations of critical care. Baltimore: Wi-
lliams & Wilkins; 1993.
50. Kellum JA. Clinical review: reunification of acid-base
physiology. Crit Care. 2005; 9: 500-7.
51. Kellum JA. Disorders of acid-base balance. Critical Care
Medicine. 2007; 35: 2630-6.
52. Boniatti MM, Cardoso PRC, Castilho RK, Vieira SRR.
Acid-base disorders evaluation in critically ill patients:
we can improve our diagnostic ability. Intensive Care
Med. 2009; 35: 1377-82.
53. Lamia B, Monnet X, Teboul JL. Meaning of arterio-
venous PCO2 difference in circulatory shock. Minerva
Anestesiol. 2006; 72: 597-604.
54.Cuschieri J, Rivers EP, Donnino MW, Katiliys M, Jacobsen
G, Nguyen HB, et al. Central venous-arterial carbon dio-
xide difference as an indicator of cardiac index. Intensi-
ve Care Med. 2005; 31: 818-22.
55. Mecher CE, Rackow EC, Astiz ME, Weil MH. Venous
hypercarbia associated with severe sepsis and systemic
hypoperfusion. Crit Care Med. 1990; 18: 585-9.
56.Rackow EC, Astiz ME, Mecher CE, Weil MH. Increased
venous-arterial carbon dioxide tension difference during
severe sepsis in rats. Crit Care Med. 1994; 22: 121-5.
57.Vallee F, Vallet B, Mathe O, et al. Central venous-to-ar-
terial carbon dioxide different an additional target for
goal-directed therapy in septic shock. Intensive Care
Med. 2008; 34: 2218-25.
58.Toledo A, Creteur J, Vincent JL. Tissue capnometry: does
the answer lie under the tongue?. Intensive Care Med.
2004; 30: 2157-65.
59.Levy B, Gawalkiewicz P, Vallet B, et al. Gastric capnome-
try with air-automated tonometry predicts outcome in
critically ill patients. Crit Care Med. 2003; 31: 474-80.
60.Poeze M, Solberg B, Greve JW, Ramsay G. Monitoring
global volume-related hemodynamic or regional varia-
bles after initial resuscitation: what is a better predic-
tor of outcome in critically ill septic patients?. Crit Care
Med. 2005; 33: 2494-500.
61.Gutiérrez G, Palizas F, Doglio G, et al. Gastric intramu-
cosal pH as a therapeutic index of tissue oxygenation in
critically ill patients. Lancet. 1992; 339: 195-9.
62.Gomersall CD, Joynt GM, Freebairn RC, et al. Resusci-
tation of critically ill patients based on the results of
gastric tonometry: a prospective randomized, contro-
lled trial. Crit Care Med. 2000; 28: 607-14.
63.Marik PE, Bankov A. Sublingual capnometry versus tra-
ditional markers of tissue oxygenation in critically ill pa-
tients. Crit Care Med. 2003; 31: 818-22.
64.Creteur J, De Backer D, Sakr Y, Koch M, Vincent JL. Su-
blingual capnometry tracks microcirculatory changes in
septic patients. Intensive Care Med. 2006; 32: 516-23.
65.Myers DE, Anderson LD, Seifert RP, et al. Noninvasive
method for measuring local hemoglobin oxygen satu-
ration in tissue using wide gap second derivative near-
infrared spectroscopy. J Biomed Opt. 2005; 10: 034017.
66.Crookes BA, Cohn SM, Bloch S, Amortegui J, Manning
R, Li P, et al. Can near-infrared spectroscopy identify the
severity of shock in trauma patients? J Trauma. 2005;
58: 806-16.
67. Beilman GJ, Groehler KE, Lazaron V, Ortner JP. NIRS
measurement of regional tissue oxyhemoglobin satura-
tion during hemorrhagic shock. Shock. 1999; 12: 196-
200.
68.Podbregar M, Mozina H. Skeletal muscle oxygen satura-
tion does not estimate mixed venous oxygen saturation
in patients with severe left heart failure and additional
severe sepsis or septic shock. Crit Care. 2007; 11: R6.
69.Mesquida J, Masip J, Gili G, et al. Thenar oxygen sa-
turation measured by near-infrared spectroscopy as a
noninvasive predictor of low central venous oxygen sa-
turation in septic patients. Intensive Care Med. 2009;
35: 1106-9.
70.Cohn SM, Nathens AB, Moore FA, Rhee P, Puyana JC,
Moore EE, et al, the StO2 in Trauma Patients Trial In-
vestigators. Tissue oxygen saturation predicts the deve-
lopment of organ dysfunction during traumatic shock
resuscitation. J Trauma. 2007; 62: 44-54.
71.Creteur J. Muscle StO2 in critically ill patients. Curr Op
Crit Care. 2008; 14: 361-6.
72.Skarda DE, Mulier KE, Myers DE, Taylor JH, Beilman GJ.
Dynamic near-infrared spectroscopy measurements in
patients with severe sepsis. Shock. 2007; 27: 348-53.
73.Pareznik R, Knezevic R, Voga G, Podbregar M. Changes
in muscle tissue oxygenation during stagnant ischemia
in septic patients. Intensive Care Med. 2006; 32: 87-92.
74.Creteur J, Carollo T, Soldati G, Buchele G, De Backer D,
Vincent JL. The prognostic value of muscle StO2 in septic
patients. Intensive Care Med. 2007; 33: 1549-56.
75. De Backer D, Hollenberg S, Boerma C, Goedhart P, Bu-
chele G, Ospina-Tascon G, et al. How to evaluate the
Trasporte de oxígeno y evaluación de la perfusión tisular
Ortiz y cols
31
 microcirculation: report of a round table conference.
Crit Care. 2007; 11: R101.
76. Boerma EC, Van der Voort PH, Spronk PE, Ince C. Rela-
tionship between sublingual and intestinal microcircu-
latory perfusion in patients with abdominal sepsis. Crit
Care Med. 2007; 35: 1055-60.
77. Boerma EC, Kuiper MA, Kingma WP, Egbers PH, Ge-
rritsen RT, Ince C. Disparity between skin perfusion and
sublingual microcirculatory alterations in severe sepsis
and septic shock: A prospective observational study. In-
tensive Care Med. 2008; 34: 1294-8.
78. Rady MY, Rivers EP, Nowak RM. Resuscitation of the
critically ill in the ED: Responses of blood pressure, heart
rate, shock index, central venous oxygen saturation, and
lactate. Am J Emerg Med. 1996; 14: 218-25.
79. Elbers PW, Ince C. Mechanisms of critical illness-classi-
fying microcirculatory flow abnormalities in distributive
shock. Crit Care. 2006; 10: 221.
80. Trzeciak S, Dellinger RP, Parrillo JE, Guglielmi M, Bajaj
J, Abate NL, et al, Microcirculatory Alterations in Re-
suscitation and Shock Investigators. Early microcircu-
latory perfusion derangements in patients with severe
sepsis and septic shock: Relationship to hemodynamics,
oxygen transport, and survival. Ann Emerg Med. 2007;
49: 88-98.
81. Sakr Y, Dubois MJ, De Backer D, Creteur J, Vincent JL.
Persistent microcirculatory alterations are associated
with organ failure and death in patients with septic
shock. Crit Care Med. 2004; 32: 1825-31.
82. Jones AE, Brown MD, Trzeciak S, Shapiro NI, et al. The
effect of a quantitative resuscitation strategy on mor-
tality in patients with sepsis: a meta-analysis. Crit Care
Med. 2008; 36 (10): 2734-2739.
83. Polonen P, Ruokonen E, Hippelainen M, Poyhonen M,
Takala J. A prospective, randomized study of goal –
oriented hemodynamic therapy in cardiac surgical pa-
tients. Anesth Analg. 2000; 90 (5): 1052-1059
84. Kern JW, Shoemaker WC. Meta-analysis of hemodyna-
mic optimization in high-risk patients.Crit Care Med.
2002; 30 (8): 1686-92.
85. Eric S. Nylén, Nitin Seam, Rahul Khosla. Endocrine mar-
kers of severity and prognosis in critical illness. Crit Care
Clin. 2006; 22: 161-179.
86. Kompanje EJO., Jansen TC, Van der Hoven B, Bakker J.
The first demonstration of lactic acid in human blood
in shock by Johann Joseph Scherer (1814 – 1869) in Ja-
nuary 1843. Intensive Care Med. 2007; 33: 1967-1971.
87. Dueñas Castell C, Mendoza Franco R, Álvarez Gaviria
M, Ortiz Ruiz G. Perfusión tisular en el paciente crítico.
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo. 2012; 12 (2):
111-127.
88. Bruno Levi. Lactate and shock state: the metabolic view.
Curr Opin Crit Care. 2006; 12: 315-321.
89. Biedler, S. Schneider, F. Bach, S. Soltész, W. Wilhelm,
S. Ziegeler, S. Kreuer. Methodological aspects of lactate
measurement – evaluation of the accuracy of photome-
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
32 Volumen 14 Suplemento 1
tric and biosensor methods. The Open Anesthesiology
Journal. 2007; 1: 1-15.
90. Matthew C. Strehlow. Early identification of shock in
critically ill patients. Emerg Med Clin N Am. 2010; 28:
57-66.
91. Lavery RF, Livingston DH, Tortella BJ, Sambol JT, Slomo-
vitz BM, Siegel JH. The utility of venous lactate to triage
injured patients in trauma center. J Am Coll Surg. 2000;
190 (6): 656-64.
92. Baron DN. Clinical and biochemical aspects of lactic aci-
dosis. J Clin Pathol. 1977; 30 (1): 92.
93. Huckabee WE. Relationships of pyruvate and lactate du-
ring anaerobic metabolism. II. Exercise and formation of
O2- Debt. J Clin Invest. 1958; 37 (2): 255-263.
94. Levy B, Sadoune LO, Gelot AM, Bollaert PE, Nabet P, Lar-
can A. Evolution of lactate/pyruvate and arterial ketone
body ratios in the early course of catecholamine-treated
septic shock. Crit Care Med. 2000; 28 (1): 114-9.
95. Warburg O. On the origin of cancer cells. Science 1956;
123 (3191): 309-14.
96. Vernon C, LeTourneau JL. Lactic acidosis: recognition,
kinetics, and associated prognosis. Crit Care Clin. 2010;
26: 255-283.
97. Broder G, Weil MH. Excess lactate: an index of reversi-
bility of shock in human patients. Science. 1964; 143
(3613): 1457-9.
98. Weil MH, Afifi A. Experimental and clinical studies on
lactate and pyruvate as indicators of the severity of
acute circulatory failure (Shock). Circulation. 1970; 41:
989-1001.
99. Nichol A, Bailey M, Egi M, et al. Dynamic lactate indices
as predictors of outcome in critically ill patients. Critical
Care. 2011; 15 (5): R242.
100.Husain F, Martin M, Mullenix P, Steele S, Elliot D. Serum
lactate and base deficit as predictors of mortality and
morbidity. Am J Surg. 2003; 185 (5): 455-91.
101. Soliman HM, Vincent JL. Prognostic value of admission
serum lactate concentrations in intensive care unit pa-
tients. Acta Clin Belg. 2010; 65 (3): 176-81.
102. Cicarelli DD, Vieira JE, Benseñor FEM. Lactate as a
predictor of mortality and multiple organ failure in
patients with the systemic inflammatory response syn-
drome. Rev Bras Anestesiol. 2007; 57 (6): 630-638.
103. Kruse O, Grunnet N, Bafod C. Blood lactate as a pre-
dictor for in-hospital mortality in patients admitted
acutely to hospital: a systematic review. Scand J Trau-
ma Resusc Emerg Med. 2011; 19: 74.
104. Bruzzi R, de Carvahlho F, Orellano Jimenez C, Cotton F,
Vincent JL. De Backer D. Lactate/pyruvate ratio as mar-
ker of tissue hipoxia in circulatory and septic shock.
Anaesth Intensive Care. 2012; 40 (3): 427-32.
105. Chida J, Ono R, Yamane K, Hiyoshi M, et al. Blood lac-
tate/ATP ratio, as an alarm index and real-time biomar-
ker in critical illness. PLoS One. 2013; 8 (4): e60561.
106. Dellinger P, Levy M, Rhodes A, et al. The Surviving
 Sepsis Campaign Guidelines Committee including the
Pediatric Subgroup. Surviving Sepsis Campaign: Inter-
national Guidelines for Management of Severe Sepsis
and Septic Shock: 2012. Critical Care Medicine. 2013;
41 (2): 580-637.
107. Marik PE, Varon J. Early Goal Directed Therapy (EGDT):
on terminal life support? Am J Emerg Med. 2010; 28
(2): 243-245.
108. Barochia AV, Cui X, Vitberg D, et al. Bundled care for
septic shock: an analysis of clinical trials. Crit Care
Med. 2010; 38 (2): 668-678.
109. Perel A. Bench-to-bedside review: the initial hemody-
namic resuscitation of the septic patient accordng to
Surviving Sepsis Campaign guidelines-does one size fit
all? Crit Care. 2008; 12 (5): 223.
110. Hicks P, Cooper DJ, Webb S, et al. The surviving sepsis
campaign: international guidelines for management
of severe sepsis and septic shock: 2008. An assessment
by the Australian and New Zealand Intensive Care So-
ciety. Anaesth Intensive Care. 2008; 36 (2): 149-151.
111. Burton TM. New therapy for sepsis infection raises ho-
pe but many questions (lead article). Wall St. J. 2008;
14: A1.
112. Nguyen HB, Rivers EP, Knoblich BP, Jacobsen G, et al.
Early lactate clearance is associated with improved
outcome in severe sepsis and septic shock. Crit Care
Med. 2004; 32 (8): 1637-42.
113. Jansen TC, van Bommel J, Schoonderbeek FJ, Sleeswilk
SJ, et al. Early lactate-guided therapy in intensive ca-
re unit patients.a multicenter, open-label, randomized
controlled trial. Am J Respir Crit Care Med. 2010; 182:
752-761.
114. Arnold RC, Shapiro NI, Jones AE, Schorr C, et al. Mul-
ticenter study of early lactate clearance as a deter-
minant of survival in patients with presumed sepsis.
Shock. 2009; 32 (1): 35-9.
115. Marty P, Roquilly A, Vallée F, Luzi A, et al. Lactate clea-
rance for death prediction in severe sepsis or septic
shock patients during the first 24 hours in Intensive
Care Unit: an observational study. Ann Intensive Care.
2013; 3 (1): 3.
116. Jones AE, Shapiro NI, Trzeciak S, Arnold RC. Lactate
clearance vs. central venous oxygen saturation as goals
of early sepsis therapy. A Randomized Clinical Trial. JA-
MA. 2010; 303 (8): 739-746.
117. Jones AE. Point: should lactate clearance be substitu-
ted for central venous oxygen saturation as goals of
early sever sepsis and septic shock therapy? Yes. Chest.
2011: 140; 1406-1408.
118. Puskarich M, Trzeciak S, Shapiro N, et al, on behalf of
(EMShockNET). Academic Emergency Medicine. 2012;
19 (3): 252-8.
119.. Mikkelsen M, Miltiades A, Gaieski D, et al. Serum lac-
tate is associated with mortality in severe sepsis inde-
pendent of organ failure and shock. Crit Care Med.
2009 (37); 5: 1670-7.
120. Molina FJ, et al. Perfil microbiológico de las Infeccio-
nes en Unidad de Cuidados Intensivos de Colombia
(EPISEPSIS Colombia). Med Intensiva. 2011; 35 (2):
75-83.
121. Guyette F, Suffoletto B, Castillo JL, et al. Prehospital
serum lactate as a predictor of outcomes in trauma
patients: a retrospective observational study. J Trauma.
2011; 70 (4): 782-6.
122. Abramson D, Scalea TM, Hitchcock R, Trooskin SZ,
Henry SM, Greenspan J. Lactate clearance and survival
following injury. J Trauma. 1993; 35 (4): 584-8; dis-
cussion 588-9.
123. Régnier MA, Raux M, Le Manach Y, Asencio Y, et al.
Prognostic significance of blood lactate and lactate
clearance in trauma patients. Anesthesiology. 2012;
117 (6): 1276-88.
124. Odom SR, Howell MD, Silva GS, et al. Lactate clea-
rance as a predictor of mortality in trauma patients. J
Trauma Acute Care Surg. 2013; 74 (4): 999-1004.
125. McNeils J, Marini CP, Juriewicz A, et al. Prolonged lac-
tate clearance is associated with increased mortality in
the surgical intensive care unit. Am J Surg. 2001; 182
(5): 481-5.
126. Attanà P, Lazzeri C, Picariello C, et al. Lactate and lac-
tate clearance in acute cardiac care patients. Eur Heart
J Acute Cardio Care. 2012; 1 (2): 115-121.
127. Schmiechen NJ, Han C, Milzman DP. ED use of rapid
lactate to evaluate patients with acute chest pain. Ann
Emerg Med. 1997; 30: 571-577.
128. Mavrić Z, Zaputović L, Zagar D, et al. Usefulness of
blood lactate as a predictor of shock development in
acute myocar­dial infarction. Am J Cardiol. 1991; 67
(9): 912.
129. Henning RJ, Weil MH, Weiner F. Blood lactate as prog-
nostic indicator of survival in patients with acute myo-
cardial infarction. Circ Shock. 1982; 9 (3): 307-315.
130. Vermeulen RP, Hoekstra M, Nijsten MW, van der Horst
IC, et al. Clinical correlates of arterial lactate levels in
patients with ST-segment elevation myocardial infarc-
tion at admission: a descriptive study. Crit Care. 2010;
14 (5): R164.
131. Maillet JM, Le Besnerais P, Cantoni M, et al. Frecuency,
risk factors, and outcome of hyperlactatemia after car-
diac surgery. Chest. 2003; 123: 1361-1366.
132. Kliegel A, Losert H, Sterz F, et al. Serial lactate determi-
nation for prediction of outcome after cardiac arrest.
Medicine. 2004; 83: 274-279.
133. Attanà P, Lazzeri C, Chiostri M, et al. Lactate clearance
in cardiogenic shock following ST elevation myocardial
infarction: a pilot study. Acute Card Care. 2012; 14
(1): 20−26.
134. Borthwick H, Brunt L, Mitchem K, Chaloner C. Does
lactate measurement performed on admission predict
clinical outcome on the intensive care unit? A concise
systematic review. Ann Clin Biochem. 2012; 49: 391-
394.
Trasporte de oxígeno y evaluación de la perfusión tisular
Ortiz y cols
33