Varios

1423
SUMARIO
EDITORIAL ............................................................................................................... 3
ORIGINALES Y REVISIONES:
F. Mansilla, Codependencia y psicoterapia interpersonal........................................... 9
E. Sánchez y otros, Terapia cognitivo-conductual breve en dependientes a drogas.... 21
J.A. Guisado y F. Vaz, El miedo a madurar en mujeres con obesidad mórbida .......... 31
DEBATES:
A. Espino, Análisis del estado actual de la reforma psiquiátrica ................................ 39
HISTORIA:
R. Vallejo, Anna Freud, una vida dedicada al conocimiento y ayuda del niño ........... 65
INFORMES:
Sineke ten Horn, La psiquiatría y los disminuidos psíquicos....................................... 81
A. Rodríguez e I. García, Perfil de consumo de sustancias en un H. Psiquiátrico...... 87
I. Carranza, Tratamiento de un caso de trastorno límite de la personalidad .............. 99
I. Brito, Terapias madre-bebé: una vía para la prevención ......................................... 111
LIBROS ...................................................................................................................... 119
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN ............................................................................. 129
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2002, vol XXII, n.º 81, pp. 1-140
1424
TABLE OF CONTENTS
EDITORIAL ............................................................................................................... 3
ORIGINAL PAPERS AND REVIEWS:

F. Mansilla, The codependency and interpersonal psychoterapy ............................... 9
E. Sñanchez y otros, Brief cognitive-behavioral therapy in a group
of dependents drugs .................................................................................................... 21
J.A. Guisado y F. Vaz, A note on maturity fears and age in morbidly obese
women undergoing gastric surgery ............................................................................. 31
DISCUSSIONS:
A. Espino, An analisis of the current state of psychiatric reform: weakness
and strengths. Treaths and opportunities..................................................................... 39
HISTORY:
R. Vallejo, Anna Freud, a life dedicated to learning and the psychological
care of children ........................................................................................................... 65
REPORTS:
Sineke ten horn, A new discovery of the mentally retarde by psychiatry .................... 81
A. Rodríguez e I. García, Drug use patterns among patients of detoxification
unit of psychiatric hospital of Madrid:1994-1999 ...................................................... 87
I. Carranza, Treatment of a case of borderline personality disorder in a
therapeutic community ................................................................................................. 99
I. Brito, Mother-baby therapies:a way to mental health prevention............................. 111
BOOKS ....................................................................................................................... 119
NEWS FROM THE A.E.N. ........................................................................................ 129

1425
EDITORIAL
Transferencias y salud mental
La salud mental es un componente integral de la salud, imprescindible para que la

persona pueda aprovechar su potencial cognitivo y afectivo, así como su capacidad para
relacionarse. Los trastornos mentales y cerebrales impiden o disminuyen la posibilidad
de alcanzar todos o parte de esos resultados individualmente pero además tienen una
indiscutible repercusión social.
Aproximadamente el 25% de la población puede padecer a lo largo de su vida

algún problema de salud mental. Si hablamos de problemas crónicos, el porcentaje
de afectados está en torno al 2%, de ellos algo menos de la mitad, padecen trastornos
muy graves.
Las enfermedades mentales repercuten muy directamente en la vida de muchos

ciudadanos sea cual sea su edad, el grupo social al que pertenezcan, o el sector profesional
en que se encuadren, por ello es preciso reconocer los problemas de salud mental como una
realidad inseparable de la vida, pero una realidad a la que se puede hacer frente.
La atención a la salud mental es un objetivo prioritario de la Junta de Comunidades

que está poniendo recursos, organización y trabajo para conseguir que los ciudadanos de
Castilla-La Mancha tengan a su disposición unos servicios de salud mental acordes con el
desarrollo social y las necesidades de hoy que permitan al enfermo desarrollar su potencial
e integrarse al máximo en la vida social, de acuerdo con sus posibilidades.
Vivimos un momento de especial relevancia como consecuencia de que se han

producido las transferencias sanitarias a la Comunidad Autónoma. Este hecho tiene
repercusiones enormemente positivas para la Región en todos los ámbitos sanitarios pero
quizá con particular relevancia en el caso de la atención a la salud mental dada la variedad
de instituciones con responsabilidades en este campo. Hasta hace dos meses, el Insalud
se ocupaba de la asistencia sanitaria especializada ambulatoria y de la hospitalización de
agudos, las Diputaciones de la hospitalización de media y larga estancia y la Consejería
de Sanidad de la salud infanto-juvenil así como de las áreas de promoción, prevención
y servicios sociosanitarios.
La gestión de la asistencia sanitaria por la Comunidad Autónoma nos permite:

Aumentar los recursos porque el acuerdo económico alcanzado para las
transferencias asegura el crecimiento de las inversiones.
Rentabilizar acciones porque las responsabilidades compartidas en el campo de la

salud mental dificultaban seriamente la fijación de prioridades pensando en el ciudadano
(4) 1426
EDITORIAL
y hacían prevalecer las dinámicas de cada una de las partes en vez de integrarse dentro
de una estrategia común que desarrollara la reforma psiquiátrica y configurara una oferta
de servicios ajustada a las necesidades y expectativas de los enfermos y sus familias.
Con la transferencia, la integración de todos los dispositivos de salud mental en una
única red está mucho más próxima.
Alcanzar los objetivos previstos en el Plan de Salud Mental 2000-2004. Lo que

supone situar al enfermo en el centro de la atención y ofrecerle los medios que la ciencia
pone a disposición de los servicios sanitarios, para reducir su angustia, mejorar su
calidad de vida y evitar su deterioro.
La Consejería de Sanidad venía detectando que la reforma psiquiátrica no

progresaba al ritmo adecuado, que las diferentes instituciones con competencias en
materia de salud mental actuaban con velocidades distintas y con un orden de prioridades
diferente. Por otra parte las asociaciones de enfermos y familiares indicaban que no
se avanzaba en la transformación de la salud mental regional con el ritmo adecuado,
existiendo precariedad y escasez de recursos para lograr la inserción social de los
enfermos, sobre todo en ausencia de apoyo familiar.
Todo ello motivó la elaboración del Plan de Salud Mental 2000-2004, para definir
con claridad el camino a seguir para adaptar los dispositivos de atención a la salud mental
en CLM a las nuevas necesidades con el objetivo de mejorar la calidad de la atención en
la Región y lograr que las personas que han padecido o padecen enfermedades mentales
severas se incorporen activamente a la sociedad (rehabilitación y reinserción) y prevenir
que los trastornos mentales se cronifiquen.
Se trabajó con las siguientes premisas:

• Definir el Plan de Salud Mental con el consenso de todas las partes implicadas
(profesionales, asociaciones, instituciones...).
• Aprovechar la experiencia acumulada durante los últimos años.
• Culminar la Reforma Psiquiátrica iniciada en los años ochenta.
• Garantizar la calidad de la asistencia.
• Crear una dinámica de colaboración entre clínicos y gestores.
• Fijar objetivos alcanzables.
• Comprometer a todas las instituciones con responsabilidad en el campo de
la salud mental, para alcanzarlos.
• Cuantificar el coste de las medidas y el calendario para ponerlas en marcha.
• Realizar un esfuerzo tanto de organización como de coordinación para que el
Plan sirva para rentabilizar los recursos existentes y resulte operativo, es decir sirva para
proporcionar una mejor servicio de salud mental.
1427 (5)
EDITORIAL
Tras el punto de inflexión que suponen las transferencias, son ya muchos los
pasos dados que ilustran el camino recorrido y dan prueba del compromiso de la Junta de
Comunidades de Castilla-La Mancha en este campo.
Durante este año 2002 el SESCAM dotará 80 nuevas plazas de profesionales para
reforzar los dispositivos de atención de agudos, unidades de salud mental, consultas
externas y hospitales de día.
Antes de que finalice este año 2002, se pondrán en marcha cinco programas de
Atención Domiciliaria para enfermos mentales. El objetivo es llevar hasta el hogar del
enfermo, cuando así esté indicado, atención sanitaria, terapéutica y de rehabilitación
así como apoyo a la familia.
Funcionan ya en Castilla-La Mancha nueve Centros de Rehabilitación Psicosocial

y Laboral, durante este año se pondrán en marcha otros tres en Alcázar de San Juan,
Consuegra y Tarancón estando en fase avanzada cuatro mas en otros tantos municipios.
Todo indica que tal como está previsto en el Plan de Salud Mental en el 2004 alcanzaremos
veinte unidades de este dispositivo tan importante para la integración social de los
enfermos mentales. Por otra parte, son ya diez las viviendas tuteladas existentes, en
colaboración con la Consejería de Bienestar Social y durante este año 2002 pretendemos
que funcionen otras diez más.
Por otro lado, la Consejería está desarrollando otros programas de formación e

investigación, de los que también se beneficiará el área de salud mental.
Son muchos los datos para el optimismo pero también enorme el trabajo necesario
para conseguir un servicio de salud mental de calidad. Me gustaría aprovechar estas líneas
para subrayar la labor que desarrollan los profesionales que trabajan en este campo en la
Región no siempre con las condiciones adecuadas y renovar el compromiso del Gobierno
de Castilla-La Manchade alcanzar los objetivos del Plan de Salud Mental 2000-2004
poniendo así a su disposición unos recursos adecuados para la realización de su trabajo
que tiene un gran valor para toda la sociedad.
Por último señalar, una vez más, que todos somos vulnerables ante este tipo de
enfermedades y reafirmar nuestra firme decisión de continuar actuando para prevenir las
enfermedades mentales, para proporcionar tratamiento adecuado cuando aparecen, para
consolidar alternativas de integración social de los enfermos y mejorar su calidad de vida
y la de sus familias, a quienes desde estás páginas quiero expresar mi solidaridad y mi
reconocimiento por la forma en que se enfrentan cada día a tantas dificultades.
Fernando Lamata Cotanda

Consejero de Sanidad de Castilla-La Mancha
1428
1429
ORIGINALES Y REVISIONES
1430
Fernando Mansilla Izquierdo*
Codependencia y psicoterapia interpersonal
RESUMEN: La codependencia hace refe- ABSTRACT: The codependency refers

rencia a una actitud obsesiva y compulsiva to an obsessive and compulsive attitude
hacia el control de otras personas y las towards the control of other persons and
relaciones, fruto de la propia inseguridad. their relations, due to his or her own
El abordaje de la codependencia insecurity.
desde la psicoterapia interpersonal se basa The approach to the codependency
en un enfoque pluralista, no doctrinario through the interpersonal psychotherapy
y empírico, que tiene características is based on a pluralist, but not doctrinary
específicas. Su peculiaridad se encuentra or empiric view, which presents especific
en sus estrategias, no en sus técnicas. characteristics. Its singularity appears not
En ella se abordan cuatro áreas: through its tecnics but in its stategies, in
duelo, disputas personales, déficits which we study for areas: grief, personal
interpersonales y transiciones de rol. arguments, social skills deficits and role
PALABRAS CLAVE: vínculo, codepen- transitions.
dencia, psicoterapia interpersonal. KEY WORDS: attachment, codependency,
interpersonal psychotherapy.
Introducción.-
El concepto de codependencia se comenzó a utilizar en los años setenta para
describir a la persona, sea ésta familiar o amigo, que tiene una relación directa e íntima
con un alcohólico y que le facilita continuar con la adicción. Más tarde se ha hecho
referencia al codependiente como aquella persona que se dedica a cuidar, corregir y salvar
a un drogodependiente, involucrándose en sus situaciones de vida conflictivas, sufriendo
y frustrándose ante sus repetidas recaídas, llegando a adquirir características y conductas
tan erróneas como las del propio adicto (1). Posteriormente se ha ido generalizando
a familiares de personas con otras dependencias, con enfermedad crónica (esclerosis
múltiple, insuficiencia renal, trastornos alimentarios, cáncer, esquizofrenia, enfermedad
de Alzheimer) e incluso a profesionales de la salud (2).
Pero la codependencia ha sido definida en múltiples sentidos: como un esquema
de vida disfuncional que emerge en la familia de origen produciendo un estancamiento
en el desarrollo y siendo su resultado una hiperreacción del codependiente a lo externo a
él y una hiporreacción o baja sensibilidad a lo interno a él (3); como la conducta de
una persona esencialmente normal que realiza un esfuerzo para ajustarse a un cónyuge y a
un acontecimiento vital estresante (4); como un patrón de dolorosa dependencia de otros,
con comportamientos compulsivos y de búsqueda de la aprobación para intentar encontrar
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2001, vol XXI, n.º 80, pp. 9-35
(10) 1432 Codependencia y psicoterapia interpersonal
seguridad, autoestima e identidad (5) (6); como un patrón de rasgos de personalidad

claramente identificables que presentan los integrantes de una familia que tiene un
miembro afectado por una adicción a sustancias químicas (7); como una enfermedad
primordial presente en cada miembro de la familia adicta, que es a menudo peor que la
propia enfermedad, y que tiene sus propias manifestaciones psicosomáticas (8); como una
característica emocional y psicológica de la conducta que aparece como consecuencia
de un conjunto de reglas opresoras que impiden la demostración abierta de sentimientos
y el diálogo sobre problemas personales e interpersonales (9). También se ha señalado
a la codependencia como una patología del vínculo que se manifiesta por la excesiva
tendencia a encargarse o a asumir las responsabilidades de otros (10), o como un defecto
en la realización de dos de los cometidos más importantes de la niñez: la autonomía y la
identidad (11). Incluso el concepto de codependencia se ha utilizado para describir un
patrón exagerado de dependencia que hace llegar al individuo hasta la negligencia de sí
mismo y debilita su propia identidad (12). Y también se ha indicado con este término a
cuando algún familiar se involucra de forma obsesiva en los problemas de un adicto
hasta el punto de vivir por y para él y desequilibrando su propia vida en las áreas
personal, familiar, laboral y social. De modo que el codependiente pierde el control de
su propia vida y de sus límites, invirtiendo toda su energía en el adicto con necesidad
de pertenecer y ser útil (13).
Sin embargo, se ha criticado la tendencia a conceptualizar los comportamientos
interpersonales como una dependencia (14). Y se ha visto el concepto de codependencia
como una exageración ya que se ha considerado que la mujer del alcohólico se encuentra
bajo presión psicológica y no sorprende que tenga problemas de ansiedad, depresión
y baja autoestima (15). Parece así mismo excesivo considerar como patológicos
comportamientos asociados a cualidades de la mujer (cuidar y proteger a los demás) y no
reconocer el comportamiento de las esposas como una respuesta de una persona en buen
estado con relación a otra en peor estado (16). Por eso se ha afirmado, que aunque los
hombres pueden ser en teoría codependientes, se ha hecho principalmente referencia a
una patología de la mujer (15). Aunque en principio la codependencia no es un fenómeno
específico atribuible a las mujeres, puede que los condicionamientos sociales y culturales
hayan determinado una alta prevalencia de este problema en ellas (17).
También se ha señalado que los codependientes tienen los mismos rasgos que los
hijos adultos de alcohólicos: exigencia de controlar a los otros y su ambiente, y un temor a
la asertividad junto a una demanda extrema de amor y aprobación (18).
Se ha llegado a ver a la codependencia como la otra cara de la adicción (19), o
como una adicción de orden afectivo (20), o como una relación adictiva a una persona
y sus problemas (21), porque esta relación puede ser tan compulsiva e impulsiva
como una adicción (22).
Por tanto, la codependencia ha sido explicada desde tres puntos de vista:
a) Como una enfermedad primaria de un sistema familiar disfuncional y que
una vez desencadenada seguirá su curso y afectará a uno o más miembros de la
familia (23).
Codependencia y psicoterapia interpersonal 1433 (11)
b) Como un trastorno de personalidad previo de uno o más miembros de la

familia en interacción con la conducta del adicto que facilitan la adicción, la encubren
y la mantienen (24).
c) Y como la conducta de una persona esencialmente normal que realiza un esfuerzo
para ajustarse a un cónyuge y a un acontecimiento vital estresante (4).
Aunque se ha señalado que hay dependencias relacionales con entidad propia
como las denominadas dependencias emocionales como la adicción al amor (25),
interdependencia, dependencia afectiva y otras secundarias a trastornos adictivos (sobre
todo a drogas y alcohol) como la codependencia y la bidependencia (doble dependencia
a sustancias y afectiva) (26).
Parecería, más bien, que la codependencia pudiera ser una entidad nosológica que
hace referencia a un tipo de dependencia emocional y con un vínculo patológico similar
al que caracteriza a aquellos sujetos que mantienen otro tipo de adicción. La diferencia
entre el adicto y el codependiente no se debe a la dinámica subyacente a la adicción
sino al objeto de consumo (19).
En todo caso, la codependencia es una adicción a una persona y a sus problemas
(23), y se ha llegado a afirmar que la adicción y la codependencia son la misma
enfermedad porque comparten las mismas características: negación, obsesión, compulsión
y pérdida de control (27).
La codependencia sería, pues, una forma de adicción como la drogodependencia,
la ludopatía u otras adicciones.
El término hoy día hace referencia a la actitud obsesiva y compulsiva hacia el
control de otras personas y las relaciones, fruto de la propia inseguridad. Y es condición
necesaria que el trastorno o la enfermedad de la otra persona sea crónica (28), pero
llevando asociada la esperanza de que puede ser curada.
La expresión sintomática del codependiente se caracteriza por la necesidad de
tener el control sobre el otro, por una baja autoestima, por un autoconcepto negativo,
por la dificultad para poner límites, por la represión de sus emociones, por hacer propios
los problemas del otro, por la negación del problema, por ideas obsesivas y conductas
compulsivas, por el miedo a ser abandonado, a la soledad o al rechazo, por su extremismo
(o son hiperrresponsables o demasiado irresponsables). Además se siente víctima
porque sacrifica su propia felicidad, tiene dificultad para la diversión y se juzga sin
misericordia (29).
Tipología de la codependencia (7)

Se han identificado cuatro tipos de codependientes:
El codependiente directo que presenta uno de los comportamientos que genera más
dificultades en el proceso terapéutico porque su conducta va desde proporcionarle la droga
hasta dinero o el lugar donde pueda consumir la droga.
El codependiente indirecto mantiene una conducta de oposición declarada y
objetiva a la adicción del familiar pero, a la vez, protege al adicto, y evitan que se
responsabilice de sus acciones.
El codependiente tolerante desempeña el rol de sufridor. Su rol no es modificar el

comportamiento del adicto sino contemplar como se autodestruye pero queriendo sacar
lo que queda de bueno y noble en él.
El codependiente perseguidor es el familiar más comprometido en controlar la
conducta autodestructiva del adicto. Despliega un sistema de conducta para descubrirlo.
Es el que opera con un control externo.
La codependencia puede también ser percibida en el comportamiento de los
hijos de drogodependientes, de enfermos mentales graves y en los hijos que han
perdido a un progenitor a una edad temprana. Cuatro suelen ser los roles de estos
hijos (7) (30) (31).
El héroe de la familia o niño adulto es el hijo parentificado que adopta el rol de
padre/ madre frente a sus hermanos, llegando a convertirse en el cuidador del progenitor
drogodependiente, no juega ni fantasea como los demás niños ni disfruta de su niñez,
asume las funciones importantes de la familia para que ésta no se desintegre. Y es
utilizado por la familia para demostrarse a sí misma y a los demás que el sistema
familiar funciona bien.
El niño perdido o silente con frecuencia es el segundo de la fratría, es el que
pasa desapercibido en la constelación familiar, suele estar solo, tiene tendencia a
la fantasía como válvula de escape de los problemas familiares, busca relaciones
íntimas fuera de la familia y desarrolla una gran capacidad para mantenerse lejos
física y psíquicamente.
El hijo problema o hijo crisis o cabeza de turco sirve de pararrayos para las
tensiones que se crean dentro de la familia, manifiesta una conducta desafiante, crea
conflictos, presenta agresividad no controlada y frecuenta ambientes de marginación
social. Su modo de actuar es provocando problemas para proteger al padre contra una
confrontación, proteger a la madre de poner al padre en una difícil posición, proteger
a los hermanos centrando la ira del padre sobre sí mismo, y protegerse de sí mismo
contra sensaciones de pasividad.
El hijo broma o mascota suele ser el menor de la fratría, es frágil e inmaduro, tiene
muchos amigos, es simpático, su único objetivo es agradar a los demás, tiene siempre la
intervención graciosa y oportuna, por lo que se le suele etiquetar de payaso.
Desarrollo de la codependencia
El término vinculación hace referencia a una relación objetal específica y supone
una estructura neurofisiológica y la tendencia a buscar la relación con otro (32).
La madre, durante el embarazo, se prepara emocionalmente para recibir a su hijo,
desarrollando la preocupación materna primaria que la convierte en la persona más
indicada para establecer la interacción (33).
Esta relación se produce incluso antes del parto y adquiere una calidad que
depende de la madre y del hijo, de sus dotaciones específicas y de la modulación y
conjugación de ambos (34).
El recién nacido utiliza los diferentes estados: de vigilancia, de excitación, de

actividad motriz y de calidad afectiva (35) para controlar las tensiones endógenas
o exógenas y organizar sus vivencias. Gran parte de los cuidados que le da la madre
consisten en modular su estado, proporcionándole estimulaciones o protegiéndole
contra dosis excesivas (36) (37).
El lactante percibe la intensidad, el ritmo, la modulación de la voz, las posturas y
el tono muscular, y responde de una manera específica con la sonrisa, las vocalizaciones y
los movimientos coordinados de los ojos y de la cabeza. Este es el modo de comunicación
(38). De manera que madre e hijo se sumergen en la llamada fase fusional de Winnicot.
Esto ocurre cuando la madre hace una identificación proyectiva con las necesidades
del niño, lo que le permite realizar satisfactoriamente todas las tareas del proceso de
maternización, es decir, la función materna es lo suficientemente buena (39).
El niño nace con la tendencia al establecimiento del vínculo porque posee una
serie de capacidades sensoriales y se encuentra con una madre o sustituta especialmente
predispuesta para este proceso.
El fallo en el vínculo podría dar como resultado un trastorno de relación.
Con la combinación de las dimensiones de afecto y control se establecieron cuatro
tipos de vínculos (40) que equivalen a otros tantos de Bowlby (32). El vínculo I (equilibrio
de afecto y protección) equivale al vínculo óptimo o apego normal de Bowlby. El vínculo
II (afecto constrictivo) equivale al vínculo dependiente. El vínculo III (afecto deficitario
o ausente) equivale al desapego o ausencia vincular. Y el vínculo IV (control sin afecto)
equivale al vínculo ansioso. Entre los codependientes pueden encontrarse los vínculos
II, III y IV, aunque quizás el más frecuente sea el vínculo IV (vinculación de poco
afecto y sobreprotección excesiva).
Los cambios que ocurren en la interacción entre le niño y la figura de apego puede
determinar la aparición del conflicto del vínculo. Este puede surgir cuando al niño se le
comienza a exigir un comportamiento más adecuado a lo que se considera socialmente
es deseable, instándole a adquirir mayor autonomía e independencia, cuando al mismo
tiempo no tiene con la figura de apego una relación íntima, cálida y continua, en la que
los dos encuentren alegría y satisfacción (41). El niño siente que si se preocupa y le
presta servicio a la figura de apego es correspondido y si no se preocupa y no le sirve
puede ser abandonado o rechazado.
El niño percibe el desinterés o desapego de la madre o figura sustituta. Y busca
apoyo y compañía sometiéndose, halagándola y satisfaciéndola por todos sus medios.
El niño permanece atento a sus señales que le informan sobre los gustos de la madre, y
por supuesto evita cualquier agresión. Lo que genera que el niño sienta una particular
debilidad centrada en la necesidad de protección que le hace buscar la compañía
de la madre.
También la vinculación defectuosa puede generar lo que ha venido en denominarse
la “absorción emocional” que tiene lugar cuando al niño no se le permite separarse de la
madre en el momento oportuno. Si una madre o figura sustituta es sobreprotectora y no
acaba de distanciarse y de aflojar los lazos para permitir que el niño se convierta en una
persona independiente, entonces el niño no se vinculará adecuadamente (11).
De manera que la codependencia puede forjarse a partir de las necesidades no

satisfechas en el ser humano durante su infancia, las cuales han impedido una maduración
conveniente para poder adaptarse a situaciones de relaciones interpersonales.
Cuando las necesidades físicas y emocionales del niño no son satisfechas de una
manera adecuada, su self verdadero, auténtico va construyendo las etapas evolutivas
con el apoyo de un yo subordinado que desarrolla roles que le permiten superar las
experiencias problemáticas de la infancia, y que para sobrevivir le incitan a aprender a
“servir a los demás”, descuidándose a sí mismo.
Los codependientes insisten en repetir las mismas conductas ineficaces que utilizaron
cuando eran niños para sentirse aceptados, queridos o importantes y mediante esas conductas,
buscan aliviar el dolor y la pena por sentirse abandonados. Sin embargo, paradójicamente
las conductas codependientes perpetúan esos sentimientos.
Este vínculo defectuoso que establece el codependiente está colocado en la
preocupación por lo que el otro piensa, en el miedo a la pérdida de la relación, sintiendo
y vivenciando la culpa y siempre tratando de reparar. El codependiente percibe un mundo
interrelacional peligroso, entre la necesidad de proteger y el temor a ser abandonado,
anticipando la excesiva separación y sobre todo la pérdida de amor.
A pesar de la fragilidad del término codependencia se podría hipotetizar un
modelo conceptual y comprensivo. Para la presencia de la codependencia se precisan
unos factores predisponentes, precipitantes y de mantenimiento. El factor predisponente
sería el fallo en el vínculo madre-hijo que no ha posibilitado que a través de la relación con
la madre el niño haya podido desarrollar su yo (self)), su propia subjetividad (42) (19). Por
lo que su subjetividad tendrá que surgir por medio de otra persona.
Esta vulnerabilidad facilita el impacto de los factores precipitantes, que pueden
ser identificados como procesos de separación, pérdida de figuras significativas, sea de
forma real (muertes, separaciones, divorcios, abandonos de hogar) o simbólica. Así como
la ruptura brusca de la homeostasis familiar por un problema crónico que provoca
una situación estresante (adicción o enfermedad grave de un familiar). Y también
la presencia de nuevas demandas en el entorno que se presentan de forma aguda o
con escaso tiempo de elaboración y adaptación, pidiendo respuestas concretas en
espacios cortos de tiempo.
La acción de estos factores precipitantes sobre la vulnerabilidad previa genera los
síntomas que identifican a la codependencia.
Los factores de mantenimiento actúan sobre los factores precipitantes para que su
acción haga que perdure la codependencia. Estos factores mantenedores son distorsiones
cognitivas, tanto en su creencia de que su razonamiento es el que contiene mayor nivel de
certeza como en la negación de sus necesidades básicas o en la confianza en una solución
casi mágica de la adicción o enfermedad del otro.
De manera que el término codependencia hace referencia a que la dependencia es
cosa de dos: un sumiso (dependiente manifiesto) y un controlador (dependiente larvado)
que se necesitan mutuamente para la supervivencia emocional. Una caricatura adulta de
la simbiosis original madre-hijo (11).
Abordaje
Aunque la codependencia ha sido abordada con intervenciones breves de
asesoramiento, con terapia familiar pasando por la terapia cognitiva, pocos Programas de
Tratamiento en Europa hacen referencia a dicho concepto.
Aquí se propone la Psicoterapia Interpersonal que trataría de reconstruir la identidad
dañada del codependiente a través del fomento de la autoestima, del reconocimiento de
sus sentimientos, de potenciar sus habilidades relacionales, de favorecer su autoconcepto
positivo y de su asertividad (43). De manera que el objetivo sería ir convirtiéndose en uno
mismo, con actitudes, opciones y comportamientos libres.
Se ha señalado que la codependencia es una entidad diagnóstica curable (8). Pero
sin un tratamiento adecuado puede convertirse en una adicción a sustancias químicas (19).
Por lo que se incide en la necesidad ineludible de trabajar la independencia (44).
Este abordaje es una adaptación de la Psicoterapia Interpersonal Interpersonal
(45) (46) que comenzó siendo utilizada en la depresión y más tarde en la distimia, en
trastornos alimentarios, en el trastorno bipolar, en el trastorno boderline de la personalidad
y en drogodependencias (47).
Tiene un enfoque pluralista, no doctrinario y empírico, y suele estar diseñada
en un formato breve de unas 20 sesiones de periodicidad semanal de una hora de
duración.
El rol del terapeuta es activo, de apoyo y poniéndose al lado del paciente. Y la relación
terapéutica no es analizada como una manifestación de la transferencia.
La especifidad de la psicoterapia interpersonal son sus estrategias (48), no sus técnicas.
Por lo que cabe la posibilidad de utilizar todas las técnicas que sirvan para reconstruir
el propio pasado y abrir alternativas futuras y esperanzadoras suelen ser efectivas (49).
De ahí su eclecticismo técnico.
Estrategias
Se organiza en tres fases:
En la fase primera se realiza un contrato o compromiso terapéutico explícito
y se trata de relacionar la codependencia con el contexto interpersonal, revisando
ordenadamente las relaciones interpersonales presentes y pasadas, ya que la codependencia
es un estilo de vida y de relación.
Después se determinan los objetivos del tratamiento que pasarían por:
• Reconocer la existencia de un problema, ya que experimentan emociones negativas
perturbadoras que les impiden dejar la relación insatisfactoria.
• Desprenderse emocionalmente de los problemas de los demás, porque no hay motivo
para ser abandonado.
• Responder con acciones y no únicamente con preocupación, renunciando al rol
de sufridor.
• Centrar la atención y la energía en su propia vida y no en otra relación.
• Asumir su responsabilidad no viviendo la situación con sentimiento de culpa (50),
porque los codependientes suelen sentirse responsables últimos de la adicción o del

problema del otro.
• Salir del ambiente familiar implica fortalecer las fronteras de la familia y abrir otros
círculos: asociaciones, trabajo o voluntariado.
En la fase segunda se parte del supuesto básico de que la codependencia tiene que
ver con problemas que se manifiestan en cuatro áreas-problemas:
• Duelo (porque pueden existir dificultades para la elaboración del duelo): se abordan las
relaciones perdidas porque pueden existir dificultades para la elaboración de un duelo. Y
se exploran los sentimientos asociados a la codependencia, tanto positivos como negativos
y se analizan las ventajas y desventajas de esa relación.
• Disputas personales (porque pueden encontrarse situaciones interpersonales en las que
se den expectativas no recíprocas): se abordan las relaciones alteradas porque pueden
encontrarse situaciones interpersonales en las que se den expectativas no recíprocas. Se
renegocian las diferencias de su relación con el adicto y con los demás miembros de la
familia y de su red social.. Y se intenta recobrar la libertad de formar nuevos vínculos y
realizar cambios activamente aunque no tengan éxito.
• Déficit interpersonales (porque puede haber una historia de empobrecimiento social): se
relaciona la codependencia con los problemas de aislamiento social o de insatisfacción y
se exploran las pautas repetitivas en las relaciones.
• Transiciones de rol (porque puede que haya cierto déficit para afrontar los cambios
requeridos para el desempeño de otro rol): se abordan los roles perturbados porque
puede que haya cierta dificultad para afrontar los cambios requeridos para otro rol. Y
consiste en explorar las posibilidades de un nuevo rol más autónomo, en desarrollar
nuevas habilidades para el desempeño del mismo y evaluar de forma realista lo que
puede perderse.
Finalmente en la fase tercera se trata explícitamente de la finalización de la
relación terapéutica, se reconoce que este final es un periodo de separación, despedida y
duelo. Y se refuerzan los sentimientos de independencia del paciente y la capacidad de
estar dispuesto a abandonar y a ser abandonado.
BIBLIOGRAFÍA
1. Cocores, A.J. “Co.Adiction. A silent epidemic”. Psychiatric Letter. Fair Oacks Hospital.
1987. 5, 2: 5-8.
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*Psicólogo.
Centro de Prevención del Alcoholismo y Tabaquismo. Ayuntamiento de Madrid.
Avda. Manzanares Nº 160, 28019-Madrid
Tlfno: 91.5606460
E-mail: ferdinan@correo.cop.es
Fecha de recepción: 7-2-02
Emilio Sánchez Hervás*, Vicente Tomás Gradolí*, Reyes del Olmo Gurrea*,
Noemi Molina Bou* y Esperanza Morales Gallús*
Terapia cognitivo-conductual breve

en un grupo de dependientes a drogas
RESUMEN: Se evalúa la efectividad de ABSTRACT: It is evaluated the efficiency
una intervención psicológica dirigida a of a psychological intervention directed
reducir el malestar psicológico y el con- to reduce the psychological discomfort
sumo de drogas de un grupo de pacientes and the drugs consumption of a group
dependientes a drogas. Se realizó un of dependent patients to drugs. It was
seguimiento de seis meses, en los que se accomplished a six month follow-up,
evaluaron medidas de ansiedad, depresión, in those which were evaluated anxiety
distress, calidad de vida y abstinencia measures, depression, distress, quality
a drogas. Se encontró que después del of life and abstinence to drugs. It was
tratamiento los pacientes disminuyeron found that after of the treatment the
sus niveles iniciales de psicopatología y, patients reduced their initial levels of
disminuyeron su consumo de drogas. Se psychophatology and, reduced your drugs
concluye que un modelo de intervención consumption. It is concluded that a psy-
psicológica con formato de terapia breve, chological intervention model with brief
de orientación cognitivo-conductual, therapy format, of direction cognitive-
puede ser útil en muchos pacientes, behavioral, it can be useful in many
presenta unos costes menores que otro patient, presents some costs less than other
tipo de intervenciones y, dispone de type of interventions and, has a contrasted
una contrastada evidencia científica que scientific evidence that locate to as the
le sitúan como la primera elección de first intervention election in patient with
intervención en pacientes con diagnóstico diagnostic of dependency to drugs.
de dependencia a drogas.
KEY WORDS: dependence to drugs,
PALABRAS CLAVE: dependencia a cognitive-behavioral treatment, brief
drogas, tratamiento cognitivo-conductual, therapy
terapia breve
Introducción.-
Nuestra sociedad avanza muy rápidamente en muchos aspectos. La forma en la
que se consumen drogas también. Los métodos para tratar a las personas que padecen
problemas derivados del consumo de drogas también han evolucionado. El perfil de los
pacientes adictos también ha cambiado en los últimos años. El consumidor de drogas
marginal y con un largo historial de policonsumo ya no es mayoritario. Nuestros pacientes
presentan perfiles variados y a menudo una de las exigencias que realizan es la de que
se les ofrezca una atención rápida y eficaz. No obstante, esta demanda no siempre puede
(22) 1444 Terapia cognitivo-conductual breve en dependientes a drogas
ofrecérseles, bien por su situación clínica, bien por el exceso de demanda asistencial.
En cualquier caso, habrá un grupo de pacientes en los que una intervención breve
pueda ser adecuada.
Las intervenciones breves en consumidores de drogas pueden definirse como
aquellas prácticas destinadas a investigar un problema potencial y motivar a un individuo
a comenzar a hacer algo sobre el abuso de sustancias. La meta final es la de reducir el
daño que puede resultar del uso continuado de sustancias. Difiere de la terapia a largo
plazo en que el foco se sitúa sobre el presente, enfatiza el uso de herramientas terapéuticas
en un tiempo más corto y enfoca un cambio de comportamiento más específico, en lugar
de un cambio a gran escala o más profundo (1).
Diferentes tipos de terapias breves se han utilizado en el tratamiento de los
dependientes a drogas. La terapia interaccional estratégica breve se ha utilizado en
pacientes alcohólicos (2),(3) no cómo un enfoque global, sino como un conjunto de
técnicas para utilizar en un paquete de tratamiento amplio. También se ha utilizado la
terapia psicodinámica breve (4), incluyendo algunos elementos (contrato terapéutico,
tareas entre sesiones, establecimiento de límites para la terapia) que algunos autores (5)
consideran un acercamiento a la terapia de conducta. La psicoterapia expresiva de apoyo
(6) es un enfoque de terapia psicodinámica adaptada al abuso de sustancias, y ha sido
utilizada en pacientes dependientes en mantenimiento con metadona (7) y en pacientes
dependientes a cocaína (8). La terapia breve de familia ha sido utilizada con diversos
enfoques y ha demostrado efectividad (9), así como la terapia breve de grupo (1).
En los últimos años se ha consolidado un abordaje más lógico y racional de
naturaleza biopsicosocial y, se ha asumido por parte de las instituciones y de los distintos
profesionales, la importancia fundamental de la terapia psicológica en el tratamiento
de la adicción a drogas (10). No obstante no todos los tratamientos psicológicos han
demostrado ser útiles en este ámbito de trabajo. Los tratamientos con mayor validez
empírica en este campo se enmarcan en un abordaje de orientación cognitivo-conductual
(11). La terapia breve cognitivo-conductual, representa la integración de los principios
derivados de la teoría del comportamiento, la teoría del aprendizaje social y la terapia
cognitiva. Supone el enfoque más comprensivo para tratar los problemas derivados del
uso de sustancias y consiste en el desarrollo de estrategias destinadas a aumentar el
control personal que el paciente tiene sobre sí mismo. La filosofía de la intervención está
basada en la consideración del paciente como un científico, en el sentido de que se le
anima a recurrir al método científico para contrastar empíricamente sus ideas o creencias
(12). En su aplicación a las conductas adictivas, ha sido la terapia de Prevención de
Recaídas la más utilizada, que en principio se desarrolló para el tratamiento de los
problemas de bebida (13) y posteriormente se adaptó para los adictos a cocaína (14).
La investigación ha demostrado que los individuos que aprenden habilidades mediante
la terapia de prevención de recaídas mantienen lo aprendido en el tratamiento tras
un año de seguimiento (15).
El objetivo del trabajo que se presenta a continuación es analizar la efectividad de
una intervención de tipo cognitivo-conductual en un grupo de pacientes con diagnóstico
Terapia cognitivo-conductual breve en dependientes a drogas 1445 (23)
de dependencia a sustancias según criterios DSM-IV. Comprobar si dicha intervención

logra que los pacientes mejoren sus niveles de distress iniciales y si son capaces de
reducir la ingesta de drogas.
Métodos
Diseño
Estudio de seguimiento de seis meses de duración. Al inicio del tratamiento se
recogieron los datos correspondientes a la línea base y se compararon a los resultados
obtenidos a los seis meses de iniciado el tratamiento.
Participantes
El total de la muestra estuvo compuesta por 107 pacientes con diagnóstico de
dependencia a sustancias (criterios DSM-IV) (16), divididos en tres grupos diferentes
en función de su dependencia: grupo alcohol n=31; grupo heroína n=31, grupo cocaína
n=45. A los seis meses en las medidas pos-test, se recogió información de 75 pacientes, el
resto abandonaron el tratamiento y no pudieron ser localizados.
Modelo de intervención
En la primera fase (Evaluación) se realiza el análisis funcional del comportamiento
de consumo de drogas, estableciendo las relaciones funcionales de cada uno de los
elementos, y haciéndole entender al paciente la naturaleza de tales relaciones así cómo las
consecuencias que para su vida tiene el consumo de sustancias. Se evalúan las actitudes
hacia el consumo y hacia la abstinencia. Se valora la motivación al tratamiento y los
niveles y procesos de cambio siguiendo a Prochaska, DiClemente y Norcross (17). Se
evalúa la presencia de psicopatología a través de entrevista clínica y cuestionarios. Es
conveniente en este momento determinar la elección del recurso terapeútico más
adecuado para la desintoxicación (18). Finalmente se informa sobre las fases del
tratamiento y del mecanismo de desintoxicación. Dar información sobre la experiencia
de desintoxicación y de lo que puede ocurrir durante la misma, tiene el efecto de reducir
la intensidad del distress (19).
La segunda fase (Desintoxicación) se inicia con una continuación del último
paso de la fase anterior, ofreciendo información y estableciendo una previsión sobre
el proceso farmacológico que va a realizarse, así como una valoración de los síntomas
de intoxicación y/o abstinencia que presenta el paciente. Se valora la motivación
y las expectativas del paciente y se realizan intervenciones motivadoras siguiendo
a Miller y Rollnick (20). Algunos paciente presentan dificultades en esta fase y
precisan terapia de apoyo (13), (21). Vuelven a valorarse la presencia de síntomas
psicopatológicos asociados.
La última fase (Deshabituación) comienza con la valoración de la desintoxicación
y la evaluación psicopatológica tras el proceso farmacológico realizado. Se valoran
los procesos de cambio en los que está inmerso el paciente (17) y se establece un
proceso estructurado de prevención de recaídas (22). Finalmente se ponen en marcha
los distintos programas específicos de intervención que requiera el paciente (ansiedad,

depresión, habilidades sociales, etc).
Durante todo el proceso se constata la abstinencia de drogas y de alcohol
mediante controles analíticos.
Instrumentos
-Entrevista. Recoge información sobre variables sociodemográficas.
-Cuestionario de Calidad de Vida (WHOQOL-BREEF) (23). Versión abreviada
del cuestionario WHOQOL-100, desarrollado para proporcionar una forma corta de evaluar
la calidad de vida. Se centra en evaluar la calidad de vida percibida por el sujeto. No mide
síntomas ni enfermedad, sino los efectos de las intervenciones sanitarias en la calidad de
vida. Contiene 26 ítems, 24 de los cuales corresponden a cada una de las 24 facetas medidas
por el WHOQOL-100 y 2 ítems globales: calidad de vida global y salud general. Posee
validez discriminante y de contenido y una buena consistencia interna (0.66 a 0.84) (24). En
el estudio se han utilizado las dos medias globales del cuestionario.
-Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI) (25)
El Cuestionario STAI comprende escalas separadas de autoevaluación que miden
dos conceptos independientes de la ansiedad, como estado y como rasgo. Aunque este
cuestionario fue ideado como instrumento para investigar los fenómenos de la ansiedad
en adultos sin alteraciones psiquiátricas, el STAI se ha mostrado útil para medir ambos
conceptos de la ansiedad en pacientes de diversos grupos clínicos.
-Inventario de Depresión de Beck (BDI) (26)
Este cuestionario, está compuesto por 21 ítems o grupos de afirmaciones
relacionadas con la depresión y puntuables de 0 a 3. La puntuación total de la prueba
corresponde a la variable “depresión” en nuestro estudio.
-Brief Symptom Inventory (BSI) (27): instrumento de screening; forma abreviada
del SCL-90 del que también es autor Derogatis y del que posteriormente apareció una
versión revisada, el SCL-90-R (28). El BSI tiene una buena correlacion con el SCL-90,
por encima de 0.90 en todas las dimensiones (29) y además es mucho más ágil en su
administración (unos 15 minutos), lo que facilita su uso en usuarios de drogas. Consta
de 53 ítems, que el usuario valora en una escala tipo Likert. El BSI incluye (al igual
que el SCL-90) nueve dimensiones sintomáticas y tres índices globales que describen
la intensidad de la psicopatología del encuestado: índice de severidad global, índice de
malestar y, total de síntomas positivos. Estos índices globales son los utilizados en el
estudio. El índice de severidad global (GSI) proporciona un indicador sensible de la
respuesta del nivel de estrés experimentado por el paciente. Combina la información del
número de síntomas presentes y la intensidad del distress. El índice de malestar (PSDI)
es una medida de la intensidad del nivel de distress experimentado en función del número
de síntomas, informando sobre el estilo de respuesta de distress. Finalmente, el indicador
total de síntomas positivos (PST) revela el número de síntomas que el paciente afirma
experimentar y, se utiliza conjuntamente con los otros indicadores globales comunicando
la amplitud del distress emocional del individuo.
Variables
Variables sociodemográficas: edad, sexo, nivel de estudios, situación laboral.
Variables independientes: diagnóstico de dependencia a: alcohol, heroína o cocaína.
Variables dependientes: puntuaciones en los cuestionarios STAI, BDI, e índices globales
del BSI (GSI, PSDI, PST), y del WHOQOL (Calidad de Vida y Salud General).
Análisis de datos
Para la descripción de la muestra se han realizado análisis de frecuencias y
estimación de medidas de tendencia central (media, desviación típica). Para el contraste
de diferencias se realizó un análisis de varianza. Para la comparación de las medidas
antes y después del tratamiento se utilizó la prueba T de Student. Para la interpretación
de resultados se eligió un nivel de significación estadística de p<0.05, para un intervalo
de confianza del 95%. Todos los análisis se realizaron con el paquete estadístico
SPSS 8.0 para Windows.
Resultados
Los resultados obtenidos al analizar las características de la muestra se pueden
ver en la tabla 1. La muestra la componen mayoritariamente hombres (alcohol 93,5%;
heroína 83,9%; cocaína 92,7%). En cuanto a la situación laboral los grupos alcohol y
cocaína presentan resultados similares (76,7% del grupo de alcohol y 66,7% del grupo
de cocaína están activos laboralmente), mientras que el 72,4% del grupo de heroína está
parado. Los estudios primarios predominan en todos los grupos: grupo alcohol (75,9%),
heroína (83,3%) y cocaína (78,1%). La edad media del grupo alcohol (36,8) es mayor que
la del grupo heroína (29,1) y mayor que la del grupo cocaína (26,2)
TABLA 1.
CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS DE LA MUESTRA
GRUPO GRUPO GRUPO
ALCOHOL HEROÍNA COCAINA
N=35 N=34 N=38
EDAD (Media-Dt) 37,0 (10,8) 29,1 (4,6) 26,1 (7,5)
SEXO Hombre 93,3 83,9 90,7
Mujer 6,7 16,1 9,3
SITUACIÓN Activo 75,9 27,6 68,3
LABORAL Parado 24,1 72,4 31,7
ESTUDIOS Primarios 75 83,3 76,9
Secundarios 17,9 16,7 20,5
Universitarios 7,1 - 2,6
Valores medios, desviación estándar y porcentajes de las características sociodemográficas
de la muestra.
Se realizó un análisis de la varianza para comprobar las posibles diferencias entre

los tres grupos de pacientes para las variables estudiadas. Puesto que no se obtuvieron
diferencias estadísticamente significativas, se consideraron a todos los pacientes como
un mismo grupo para la comparación de resultados antes y después del tratamiento. En la
tabla 2 también se muestran los resultados obtenidos en la línea base y a los seis meses
de tratamiento para las variables psicopatológicas y de calidad de vida. En todas las
variables estudiadas se obtuvieron mejoras, con descensos en las medias de psicopatología
y aumento en los valores correspondientes a la calidad de vida. Además, la mayoría de
variables obtuvieron significación estadística: la variable depresión (p=0.008), la variable
ansiedad rasgo (p=0.003), la variable índice de malestar (p=0.024), la variable calidad de
vida (p=0.024) y, la variable salud general (p=0.050).
TABLA 2
MEDIDAS PRE-POST-TRATAMIENTO
VARIABLES ANOVA Medidas Medidas
Pre Post T p
Tratamiento Tratamiento
BECK NS 14.0 10,4 2.78 0.008*
STAIE NS 21.8 20.8 0.01 0.992
STAIR NS 28.8 23.4 3.08 0.003*
BSI-Indice de severidad global NS 0.87 0.73 1.47 0.148
BSI-Indice de malestar NS 1.69 1.44 2.33 0.024*
BSI-Total sintomas positivos NS 24.0 20.9 1.64 0.108
WB-Calidad de vida NS 2.92 3.33 2.33 0.024*
WB-Salud general NS 2.79 4.27 2.08 0.050*
ANOVA y Comparación medias prueba “t” de Student. Significación p<0.05.BECK=Inventario de
Depresión de Beck. STAIE=Inventario de Ansiedad-Estado. STAIR=Inventario de Ansiedad-Rasgo.
BSI=Brief Symptom Inventory. IPC=Inventario de Procesos de Cambio. WB=Whoqol-Breef.
La abstinencia a drogas y a alcohol se constató mediante analítica e informes de

allegados (fundamentalmente familiares que acompañan al paciente a las sesiones). A los
seis meses se constató que un 63% de los pacientes se encontraban abstinentes.
Discusión
El objetivo de este estudio fue el de comprobar si una intervención de corte
cognitivo-conductual ayudaba a nuestros pacientes a reducir su malestar psicológico y su
consumo de drogas, así como a mejorar su calidad de vida. Los resultados del tratamiento
llevado a cabo en un medio ambulatorio y en formato de terapia individual, han mostrado
que los pacientes han mejorado su calidad de vida, reducido su malestar psicológico
y reducido su consumo de drogas.
En los últimos años el concepto de eficiencia terapéutica ha propiciado el auge de

procedimientos que tienden a hacer menos costosos y más accesibles los tratamientos. La
terapia breve de tipo cognitivo-conductual en el ámbito de las conductas adictivas, parece
ser altamente competitiva si analizamos la relación costo-eficacia que presenta.
Se ha comentado la importancia del tratamiento psicológico en la adicción a
drogas. No obstante, la intervención debe de ajustarse al igual que en otras disciplinas a
la utilización de técnicas e instrumentos que hayan demostrado su utilidad en la clínica.
Las diferencias en los perfiles de nuestros pacientes y los tratamientos con validez empírica
orientarán los tratamientos individualizados en función de las necesidades de cada paciente.
No parece justificado utilizar tratamientos que no hayan sido validados.
Pueden señalarse algunas limitaciones del estudio que se ha presentado. Sería
deseable disponer de una muestra con un número mayor de pacientes, así como el recoger
medidas en un período de seguimiento más largo. Incluso puede ser conveniente realizar
distintas mediciones a lo largo del tratamiento (por ejemplo a los tres, seis, nueve y
doce meses). Puede objetarse la no utilización de variables que han sido utilizadas
en otros estudios de seguimiento, como la severidad adictiva o la autoeficacia. Todas
estas carencias y, quizás otras que no se mencionan pueden subsanarse en posteriores
estudios. Creemos que nuestros resultados apoyan otros trabajos realizados en esta
misma línea de intervención.
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19 Green, L. Gossop, M. “Effects of information in the opiate withdrawal syndrome”. B. Journal
of Addictions. 1988. 83: 305-311.
20 Miller, W. Rollnick, S. Motivational Interviewing: Preparing People for Change in Addictive
Behaviour. New York:Guilford Press. 1991
21 Beck, A. Wright, F. Newman, C. Liese, B. Terapia cognitiva de las drogodependencias.
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22 Marlatt, G. A. “Relapse Prevention: Theoretical rationale and overview model”. En Marlatt

y Gordon (eds).Relapse Prevention: Maintenance strategies in the treatment of adicctive
behaviors: pp 93-116. New York, Guildorf Press. 1985
23 Organización Mundial de la Salud: WHOQOL Group. “Study Protocol for the World Heath
Organization Project to Develop a Quality of Life Assessment Instrument (WHOQOL)”.
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24 Organización Mundial de la Salud: WHOQOL Group. “Development of the World
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25 Spielberger, C.D. Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo. STAI. Consulting Psychologists
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26 Beck, A.; Ruhs. J.; Shaw, B.; Emery, G. Cognitive therapy of depression. The Guildord
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27 Derogatis, L. Brief Symptom Inventory. Baltimore. Clinical Psychometric Research. 1975
28 Derogatis, L: SCL-90-R. Administration, scoring and procedures manual. Clinical Psycometric
Research. 1983
29 Derogatis, L. y Cleray, P. "Confirmation of the dimensional structure of the SCL-90. A
study in construct validation". J. Clin. Psychology, 1977. 33(4): 981-989.
*Unidad de Conductas Adictivas de Catarroja. Consellería de Sanitat. Valencia.
Correspondencia:
Emilio Sánchez Hervás
Unidad de Conductas Adictivas-Centro de Salud
Avda. Rambleta s/n CP 46470 Catarroja –VALENCIA
E-mail: uca.catarroja@trabajo.m400.gva.es

Juan A. Guisado y Francisco J. Vaz*
El miedo a madurar en mujeres

con obesidad mórbida
postgastrectomía: predictores clínicos
Introducción: Analizar la conducta ali- Introduction: To analyze the eating beha-
mentaria en pacientes que son sometidos a viour in morbidly obese patients under-
cirugía bariátrica. Material y Método: Se going bariatric surgery. Methods: The
administró el Eating Disorder Inventory Eating Disorder Inventory (EDI) was
(EDI) a 85 mujeres con obesidad mórbida administered to 85 morbidly obese women
intervenidas de cirugía gástrica (gastro- undergoing gastric surgery (vertical
plastia vertical bandeada) para perder banded gastroplasty) for lossing weight.
peso. Resultados: La edad de las pacientes Results: The age at surgery and the onset
antes de la cirugía y la edad de inicio de obesity age were correlated with maturity
la obesidad se relaciona con el Miedo a fears subescale . Discussion: The findings
Madurar del EDI, de forma que cuanto agree with studies that describe depen-
mayor es el paciente y más tarde aparece dence, inmaturity and maturity fears in
la obesidad, el miedo a crecer es más morbidly obese patients.
intenso. Discusión: Estos hallazgos irían Key words: Eating behaviour. Morbid
en la dirección de dependencia, inmadurez obesity. Bariatric surgery. Clinical predic-
y miedo a crecer descritos en la población tors. Personality traits.
con obesidad mórbida.
Palabras clave: Conducta alimentaria.
Obesidad mórbida. Cirugía bariátrica. Pre-
dictores clínicos. Rasgos de personalidad.
Introducción.-
En el desarrollo de la obesidad mórbida se describen la existencia de factores
biológicos (1, 2, 3) y/o factores psicológicos que favorecen la enfermedad (4, 5). Aunque
ambos factores no son mutuamente excluyentes, parece que los factores genéticos jugarían
un papel más importante en la obesidad de inicio en la infancia en tanto que los factores
psicológicos influirían más en la obesidad de inicio en la adolescencia/adulto joven. En
el primer grupo, cuando la obesidad aparece en la infancia, se ha descrito una mayor
refractariedad al tratamiento y a la pérdida de peso, así como una mayor tasa de patología
psiquiátrica. Cuando la obesidad se presenta en la adolescencia/adulto joven, se relaciona
más con situaciones estresantes a lo largo de la vida, de forma que el enfermo comería
en un intento de calmar su malestar psicológico (6).
El objetivo de este estudio es analizar la relación que existe entre la edad en el
momento de la intervención quirúrgica y la edad de inicio de la obesidad con la conducta
alimentaria de estos enfermos, tras 18 meses de la intervención quirúrgica.
(32) 1454 El miedo a madurar en mujeres con obesidad mórbida
Material y Método.
Se administró el Eating Disorder Inventory (EDI) (7) a 85 mujeres con obesidad
mórbida que habían recibido intervención quirúrgica (gastroplastia vertical bandeada)
para perder peso, 18 meses después de haber sido intervenidas . Dicha entrevista consta
de 64 items y mide la conducta alimentaria, peso y silueta corporal, además de factores
psicológicos relacionados con los trastornos alimentarios. Consta de 8 escalas: Tendencia
a la delgadez, Bulimia, Insatisfacción corporal, Ineficacia, Perfeccionismo, Desconfianza
interpersonal, Conciencia Interoceptiva y Miedo a madurar.
Se recoge de cada paciente la edad actual en el momento de la intervención
quirúrgica y la edad de inicio de la obesidad. Hemos marcado el punto de corte de la
edad de inicio de la obesidad entre 11 y 13 años, para marcar el inicio de la obesidad en la
infancia (antes de los 11 años) o en la adolescencia/adulto joven (después de los 13 años).
Esta separación ha sido para valorar las diferencias encontradas en el estado mental de
los pacientes intervenidos según el inicio de la obesidad.
Apuntamos el Indice de Masa Corporal antes de ser intervenidos y el porcentaje
de pérdida de peso tras la cirugía para ver la respuesta al tratamiento quirúrgico:
- Indice de Masa Corporal (IMC): Peso (Kgs) / Altura (m2)
- Porcentaje de pérdida de peso: (Peso antes de la cirugía- Peso a los 18 meses
tras la cirugía) x 100 / Peso antes de la cirugía
Hemos analizado que las variables estudiadas siguen una distribución Normal,
tras la realización de los test de Normalidad de Kolmogorov-Smirnov y Shapiro-Wilk.
Para el análisis estadístico de los datos se realiza una prueba de t de Student para
muestras independientes con la que se analiza la relación que existe entre la edad
de inicio de la obesidad y la conducta alimentaria (EDI). Mediante un análisis de
regresión lineal (stepwise) se valora la relación entre la edad actual del enfermo y la
conducta alimentaria (EDI).
Resultados.
En la Tabla adjunta, podemos ver las características ponderares y la conducta
alimentaria en el conjunto de la muestra y según el inicio de la obesidad.
La edad actual (antes de la cirugía) del paciente se relaciona con el Miedo a
madurar (conducta alimentaria valorada a los 18 meses) (r = 0.295, p<0.003), de forma
que cuanto mayor es el enfermo mayor es el miedo.
Discusión.
Los pacientes que presentan el inicio de la obesidad en la adolescencia/adulto
joven son enfermos susceptibles de una conducta alimentaria alterada en determinadas
El miedo a madurar en mujeres con obesidad mórbida 1455 (33)
circunstancias como pueden ser estados de disforia y estrés, así como con el consumo
de sustancias tóxicas (8). A esta edad la alteración en la imagen corporal, la baja
autoestima, la falta de confianza en las situaciones sociales y el estigma de ser obeso
marcan la forma de interaccionar con los demás, estando más propensos a ser hostiles
en cuanto a su aceptación social (6).
En nuestro estudio nos encontramos con una población de mujeres con obesidad
mórbida que han sido intervenidas quirúrgicamente para perder peso. Como grupo, estas
enfermas presentan una adecuada pérdida de peso, 18 meses tras la cirugía (> 30%) lo
que indicaría que el tratamiento quirúrgico sigue siendo una adecuada pauta terapéutica
en estos enfermos. Asimismo, vemos que presentan altas puntuaciones en insatisfacción
corporal y deseo de estar más delgadas, lo que estaría en la dirección de otros estudios
que has descrito disfunciones alimentarias en estos enfermos (8, 9) que provocan un
aumento en la demanda de tratamiento quirúrgico. A mayor edad de los pacientes (antes
de la cirugía) el miedo a madurar (conducta alimentaria la cirugía) es mayor y que cuando
el inicio de la obesidad es después de los 13 años también existe un mayor temor a
crecer. Este miedo crearía un proceso de conflictividad en el adolescente/adulto joven que
alteraría el desarrollo de la correcta autonomía que se produce con el crecimiento. Estos
enfermos lucharían con los cambios físicos y psíquicos que se producen en esta etapa del
desarrollo, apareciendo estructuras de personalidad dependientes e inmaduras, como se
han descrito en otros estudios (8-11). Con este procesar, el enfermo presentaría un mayor
malestar psicológico buscando con más frecuencia el tratamiento (12). Las enfermas
que han iniciado la obesidad en la adolescencia/adulto joven presentan menos peso y
mayor edad antes de la cirugía, con mayor sensación de ineficacia y miedo a madurar
tras la intervención quirúrgica. Estos datos están en corcordancia con los estudios que
han encontrado que a mayor peso y edad más joven antes de la intervención, el resultado
postquirúrgico es mejor (13) por lo que nuestras enfermas apuntarían a un peor pronóstico,
si además añadimos, que presentan elementos de ineficacia y un intenso miedo a madurar
un vez intervenidas. Este grupo solicitó el tratamiento con menos peso antes de ser
intervenidas lo que aporta que tienen mayor malestar psicológico, el cual aumentaría la
petición del tratamiento quirúrgico (12) evolucionando peor tras la operación.
Dado los hallazgos de este estudio, parece que la edad (antes de la cirugía y
de inicio de la obesidad) serían dos predictores clínicos en la conducta alimentaria
de nuestros pacientes con obesidad mórbida una vez intervenidos. El análisis de los
factores psicológicos asociados a la conducta alimentaria de estas pacientes, como
puede ser el miedo a madurar, es de vital importancia para una adecuada pérdida de
peso tras la cirugía.
(34) 1456 El miedo a madurar en mujeres con obesidad mórbida
Items Total (n=85 Inicio < 10 años Inicio > 13 años

(n=25) (n=60)
Media DE Media DE Media DE t P
IMC antes de cirugía 49.09 8.04 51.53 9.23 47.77 6.99 2.227 0.05
% Pérdida de peso 31.32 10.39 32.56 12.08 30.67 9.64 n.s
Edad antes de cirugía 40.50 11.15 35.73 10.91 42.58 10.76 -2.900 0.001
Tendencia a la delgadez 8.33 5.36 7.36 5.42 8.75 5.36 n.s
Bulimia 1.21 2.40 1.40 3.11 1.14 2.05 n.s
Insatisfación corporal 14.59 8.87 15.36 9.38 14.31 8.73 n.s
Ineficacia 3.53 4.85 2.10 3.83 4.20 5.14 -2.249 0.05
Perfeccionismo 5.24 3.42 4.86 3.15 5.40 3.56 n.s
Desconfianza interpersonal 3.09 3.01 2.83 3.66 3.23 2.71 n.s
Conciencia interoceptiva 5.44 4.92 4.33 4.63 5.97 5.01 n.s
Miedo a madurar 5.89 4.18 4.63 3.56 6.46 4.36 -2.021 0.01
Edi total 5.91 2.88 5.36 2.83 6.18 2.90 n.s
TABLA: Características generales de la muestra

t (Prueba t de Student)
p (probabilidad estadística)
El miedo a madurar en mujeres con obesidad mórbida 1457 (35)
BIBLIOGRAFÍA.
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prediction of weight loss after bariatric surgery”. Int J Obes 1987; 11: 115-128.
*Departamento de Psiquiatría. Facultad de Medicina. Universidad de Extremadura. Badajoz.
Correspondencia:
Juan Antonio Guisado Macías,
C/Rafael Lucenqui nº 10, 6º F,
06004, Badajoz,
e-mail: jguisadom@medynet.com

DEBATES
1461
Antonio Espino*
Análisis del estado actual de la reforma

psiquiátrica: debilidades y fortalezas.
Amenazas y oportunidades1
RESUMEN: El cambio producido en modernización del sistema sanitario

el sector de la salud mental en los (1997). Sus efectos en goteo sobre
últimos 20 años ha sido extraordinario. nuestro sector delatan un progresivo
La primera legislatura socialista, con estancamiento tanto en el desarrollo de
Ernest Lluch al frente del Ministerio servicios asistenciales como en la propia
de Sanidad y haciendose eco de un discusión intelectual sobre las nuevas
sentimiento generalizado entre amplios necesidades y demandas ciudadanas.
grupos de profesionales, estableció las Es necesario reavivar el debate sobre la
condiciones para el cambio de la salud problemática actual de las políticas de
mental en España: el Informe de la salud mental y sus nuevas posibilidades
Comisión Ministerial para la Reforma en el marco de los cambios económicos
Psiquiátrica (1985) y la Ley General y sociales habidos en estos últimos años.
de Sanidad (1986), que promovió Para ello se ha seguido un análisis de
la universalización del derecho a la corte funcionalista basado en las técnicas
protección de la salud. Unos años utilizadas en el ámbito empresarial para
después, el llamado Informe Abril (1991) desarrollar análisis estratégicos previos a
se hizo eco de una nueva sensibilidad la introducción de cambios en la gestión
por introducir, no sin dificultades, un de dichas organizaciones.
mayor rigor en la organización y gestión
del sistema público de salud, lo que sería PALABRAS CLAVES: Políticas públi-
objeto de una relectura interesada y cas y salud mental. Cambios legislativos
de corte conservadora por parte del y atención psiquiátrica. Análisis
primer gobierno del Partido Popular a estratégico y cambios en la organización
través de la creación de la Subcomisión de la salud mental.
Parlamentaria para la consolidación y
(40) 1462 Análisis del estado actual de la reforma psiquiátrica
DEBATES
ABSTRACT: The changes ocurring in the health care system (1997). Its drip
the mental health sector in the last 20 down effects have revealed a progressive
years have been extraordinary. The first stagnation of both the development of
socialist legislature, with Ernest Lluch health care services and the intellectual
at the head of the Ministry of Health, debate on the emerging needs and
reflected the generalized sentiment of demands of our citizens. It is thus
ample groups of professionals and laid necessary to revive the debate on the
down the groundwork for change in current situation of mental health policy
mental health in Spain: the Report by the and its new possibilities within the
Ministerial Committee for Psychiatric framework of economic and social
Reform (1985) and the General Law change seen in recent years. To this end a
of Health (1986) that pushed for the functionalist analysis has been followed
universalization of the right to health based on techniques employed in the
care. Some years later, the April Report busines sector for the development of
(1991) echoed a new desire to introduce strategic analyses prior to introducing
(albeit with difficulty) greater rigor in changes in the management of these
the organization and management of organizations.
the public healt care system. The report
would later be subject to and interested KEY WORDS: Public policy and
rereading of a conservative nature by mental health. Legislative change and
the first government under the Partido psychiatric care. Strategic analysis and
Popular through the creation of a changes in the organization of mental
Parliamentary Subcommittee for the health.
consolidation and modernization of
Introducción.-
Han pasado ya muchos años desde que tuve la ocasión de colaborar con
Ernst Lluch en el Ministerio de Sanidad y Consumo del primer gobierno socialista.
Fruto de aquel periodo fueron el Informe de la Comisión Ministerial para la Reforma
Psiquiátrica y la inclusión de un apartado sobre la salud mental en la Ley de Sanidad
que comprometía al Estado con la atención a la salud mental en condiciones de
igualdad con el resto de actuaciones sanitarias públicas (1), (2).
Con el análisis de aquella experiencia de reforma en el libro La Psiquiatría

en la España de Fin de Siglo dí por terminado, al menos por un tiempo, el volver sobre
aquel periodo ya pasado sin ser todavía, entiendo, historia (3).
Permítanme justificar el título de mi intervención más allá de esa moda

funcionalista tan actual consistente en usar términos (y valores) tecnocráticos:
- En los años 70 y a partir de la crisis del petróleo, se ponen en cuestión las
políticas europeas de bienestar social nacidas con posterioridad a la segunda gran
Análisis del estado actual de la reforma psiquiátrica 1463 (41)
DEBATES
guerra 2 . Aparece así un interés creciente (y obligado) por controlar el crecimiento

del gasto social, e igualmente, por mejorar aspectos relativos a la gestión sanitaria
y a la evaluación de los sistemas de salud. La OMS se hará eco de esta nueva
situación (4).
- Los esfuerzos por desarrollar sistemas sanitarios públicos más eficientes
llevará a los gobiernos a tomar medidas para limitar las rigideces de funcionamiento
de sus propias administraciones y a interesarse en los aspectos organizativos del
sector empresarial, buscando nuevos instrumentos de análisis, gestión y evaluación
aplicables a los servicios públicos 3 .
- Esta preocupación por la organización y gestión de los sistemas de salud
va a calar dentro del sector sanitario español más tardíamente, al tener que afrontar
en primer lugar la universalización de la atención sanitaria en un contexto de crisis
económica, derecho constitucional que había que garantizar a todos los españoles
y que se llevó a cabo, no sin dificultades y diversas críticas, durante el mandato de
Ernest Lluch. No será hasta 1991 y a través del “Informe Abril” (5) cuando se intente
afrontar de manera explícita un estudio de conjunto de las ineficiencias y rigideces de
nuestro sistema sanitario, que tenía sus fuentes, no lo olvidemos, en el famoso Seguro
Obligatorio de Enfermedad creado en los principios de la dictadura 4 . A mi juicio, el
Informe Abril significó el mayor esfuerzo realizado por una administración sanitaria
para modernizar el sistema público español de forma consensuada, siendo objeto
de críticas dentro del propio ámbito del partido socialista. Con la perspectiva de lo
ocurrido en estos diez años recordemos algunas de sus propuestas:
- introducir instrumentos y métodos de gestión empresarial en los centros
y servicios sanitarios públicos ( ¡lo que nada tenía que ver con la introducción de
estrategias de mercado en el sector sanitario!)
- dar autonomía a la gestión de los Centros sanitarios públicos (¡lo que no
significaba introducir mayor discrecionalidad!)
- descentralizar procedimientos, incluyendo la disponibilidad de gasto
- comprometer con los resultados del SNS a los gestores sanitarios y a los
profesionales con responsabilidades clínicas, incentivando de forma decidida la
dedicación al servicio público y los buenos resultados asistenciales . 5
Su implantación, sin embargo, fue pequeña, contradictoria y tardía, perdiéndose
una oportunidad de oro para reformar nuestro sistema de salud desde una óptica
progresista y en favor de una cultura de eficiencia empresarial dentro del sistema
sanitario público 6. La Subcomisión parlamentaria promovida seis años después
por el Partido Popular tuvo la oportunidad de realizar, sin grandes problemas, una
hábil relectura de corte conservador de aquellos aspectos de dicho Informe que
convenían a su propia política (6).
Pero volvamos al título. Hablar de debilidades y fortalezas o de amenazas

y oportunidades nos remite precisamente a un tipo de análisis propio del ámbito
empresarial: un modo ya clásico de identificar los problemas estratégicos de una
DEBATES
organización de forma rápida y participada, a partir de un número limitado de personas

bien informadas y con criterio. En estos casos se analizan las condiciones del entorno
de la organización (amenazas y oportunidades) – análisis externo -, y se buscan los
puntos fuertes y débiles de la misma – análisis interno -, para reforzar su posición
“en el mercado” a medio plazo. Este tipo de análisis sirve de punto de partida a las
empresas para introducir mejoras en su organización y establecer el plan de actuación
estratégica. Es precisamente por resultar una herramienta útil y de uso sencillo en el
sector empresarial por lo que se está generalizando su uso en las organizaciones que
ofertan servicios para el público (7), (8),(9).
Entre nosotros, un documento reciente de la AEN también proponía un

análisis de este tipo como punto de partida para llevar a cabo un Plan de Salud
Mental (10).
Este tipo de análisis hubiéramos podido realizarlo aquí, en la sala, y a buen

seguro que tendría más matices que el derivado de mi exclusiva valoración. De forma
que han de considerarlo una guía de temas y puntos de vista para un debate necesario
y urgente sobre las lineas estratégicas de actuación en nuestro sector. Escúchenlo
sin olvidar que estamos mucho mejor ahora que hace unos años, cuando empezó
este proceso. Mi preocupación por el parón actual y mi pesimismo sobre el futuro
inmediato a la vista de la pobreza conceptual que está guiando gran parte de las
acciones en salud mental surgen, también, desde el convencimiento de que la atención
a la salud mental ha mejorado mucho desde los 70 para acá y que, en dichos logros, han
desempeñado un importante papel muchos profesionales de la Asociación Española
de Nauropsiquiatría (11), (12).
Análisis externo
1. Amenazas o riesgos potenciales
Las principales: el estancamiento de las reformas, el retroceso en su desarrollo
material y la involución en lo que se refiere a sus aspectos ideológicos, concepción
teórica y organización de la atención pública de la salud mental
1.1. Económicas
- Un contexto económico (y político) restrictivo para la sanidad pública en
general y la salud mental en particular
- Progresiva descapitalización del sistema sanitario público. Lo ocurrido en
el Reino Unido ejemplifica a la perfección cómo la visibilidad social de los efectos
negativos de determinadas medidas de privatización parcial del sistema sanitario –
cuando son arropadas desde el poder mediante un discurso encubridor con ribetes
publicitarios - puede tardar años en hacerse patente, siendo entonces muy difícil y
costosas las medidas para su corrección (13, 14).
DEBATES
- De forma paulatina, cada usuario se está haciendo cargo de una parte

creciente de los costes derivados de la atención a su salud 7. Frente al continuado
crecimiento del gasto sanitario global (salvo en periodos de crisis económica)
las políticas centradas en limitar el esfuerzo presupuestario (el gasto sanitario de
financiación pública) han de compensarse con un incremento del gasto familiar en
atención a la salud (junto a las habituales promesas de reducción de la presión fiscal
que nunca llegan) 8. Igualmente, al empeorar la calidad de la sanidad pública, las
personas que pueden tienden a compensarlo mediante su desembolso directo o a
través del doble aseguramiento sanitario (lo que aumenta la frecuentación médica más
bien que la protección de su salud).
- Las políticas económicas actuales de corte liberal cuestionan los criterios
que hicieron posible la Europa del Bienestar. La UE se está replanteando también sus
políticas sociales en el nuevo marco económico que significa la globalización. Pero
cada pais parte de un nivel de sanidad diferente y el de España, con un gasto sanitario
sobre el PIB un punto por debajo de la media europea y una desviación del mismo
hacia el gasto farmacéutico, es insuficiente.
- Las políticas de corte liberal priorizan reducir el gasto social y contener
el crecimiento del gasto público mediante políticas de restricción presupuestaria
y privatización de servicios dependientes del Estado. El efecto negativo de dichas
políticas sobre la protección de la salud puede ser compensado de dos formas: o
con un gasto más eficiente (lo que significa tomar partido por una mejor gestión) 9 o
desviando una parte del mismo hacia el usuario, directamente sobre el presupuesto
familiar (copago) o a través de ventajas fiscales a las empresas, para que dediquen
una parte del ingreso de cada trabajador a complementar su atención sanitaria
(salario social).
- La participación creciente del sector privado en el conjunto del gasto
sanitario – lo que se publicita como “apertura del sistema de salud a los operadores” –
está conduciendo a una progresiva descapitalización del sistema público (especialmente
en lo que se refiere a su esfuerzo inversor) lo que reduce su posición dominante
en el mercado (6, 15). ¿Se imaginan qué ocurriría si el modelo actual de atención
farmacéutica – investigación y producción propia con ayudas estatales, provisión
privada y financiación mixta por parte del sistema de salud y el propio usuario – se
generalizara al conjunto del Sistema Nacional de Salud? El Ministerio de Sanidad y
el resto de administraciones sanitarias quedarían cada vez más atrapadas en la red de
intereses financieros propios de los “poderes fácticos”. El resultado a medio plazo,
“eslóganes” aparte, es previsible: restricción y empeoramiento progresivo de las
prestaciones sanitarias públicas y participación creciente del usuario en el pago de las
mismas (al menos aquellos que se lo puedan costear) 10. ¿Volverá a hacer falta en unos
años un nuevo sistema de beneficencia para los españoles con menos recursos?
- En cuanto al problema de la asignación de recursos escasos en un contexto
de congelación real del gasto presupuestario la posición de nuestro sector es de
DEBATES
debilidad frente a otros de mayor interés para la administración, más capacidad de presión
o mayor visibilidad social (por ej.: la droga o el gasto farmacéutico), lo que está dando
lugar a que recursos necesarios para la salud mental se desvíen hacia otros sectores
o que, en la práctica, nunca lleguen al nuestro por más que se necesiten. ¿Cuántas
cosas podríamos haber hecho si hubiéramos crecido los últimos diez años al ritmo de
las acciones para la droga o el gasto farmacéutico? ¿Nos estaríamos quejando de la
insuficiencia crónica de programas de atención integral para nuestros enfermos con
crecimientos presupuestarios medios por encima del 15% anual como ha sido el caso de la
farmacia 11 o del 25% en el caso de la lucha contra la droga 12 ?
1.2. Sociales
- Venimos asistiendo a un menor compromiso de los gobiernos con las políticas
sociales junto a una tarea de deslegitimación de lo público y de desincentivación de
sus trabajadores desde las propias administraciones en favor de una cultura de “mayor
responsabilización individual” que se resume en descargar sobre las personas una parte
del gasto social a cambio de modificaciones de la fiscalidad de beneficio más que dudoso
para el conjunto de la población 13 .
- Al no aparecer la salud mental en las encuestas de opinión como un asunto
prioritario para la población (al contrario que el paro, el terrorismo o la droga), no “interesa”
ni a los políticos ni a los medios de comunicación más allá de incidentes puntuales de gran
impacto social habitualmente tratados con bastante superficialidad.
- El colectivo de enfermos mentales (y sus familias) sigue teniendo poca
capacidad de presión real sobre los gobiernos y sus políticas (16). Su momento de
desarrollo vive una fase esencialmente reivindicativa y dependiente de las actuaciones del
poder, sin suficiente autonomía organizativa ni financiera. Las resistencias que encuentran
para sacar adelante sus reivindicaciones junto a sus propias dificultades internas puede
llevarles a revolverse contra los propios profesionales de la red pública haciéndoles
responsables de problemas asistenciales que no están en su mano resolver 14 .
- No existen “liderazgos” sólidos y reconocidos ni en el ámbito de la política
sanitaria ni en el sector de la salud mental, fundados en un amplio reconocimiento de
su autoridad política, científica y moral y en su voluntad de servir de referente en favor
del progreso de la atención a la salud mental en su conjunto (11), (17), (18); a cambio,
“los poderes” están cada vez mejor identificados y son más consistentes. Frente a esta
insuficiencia de liderazgos y estrategias capaces de promover las condiciones para
una nueva fase de reformas, se van consolidando grupos cada vez más centrados en
sus intereses y en la obtención de beneficios corporativos. Esta falta de liderazgos,
por último, aumenta artificialmente la influencia de la industria farmacéutica y los
medios de comunicación (19), (20).
DEBATES
1.3. Tecnológicas
- La continuada aparición de nuevos fármacos está dejando en segundo lugar
otros desarrollos igualmente necesarios para la atención a la salud mental: la primacía
del fármaco lleva consigo, además, una cierta devaluación del valor del profesional
en los resultados del proceso clínico (21). Ya no es el médico quien cura o alivia con
su arte y su oficio sino el nuevo fármaco, principal protagonista del mercado sanitario.
Cada vez la gente nos va necesitando menos: le basta con disponer de un buen
fármaco. La realidad es que el personal facultativo, año tras año, le sale más barato
al sistema sanitario en términos porcentuales, mientras se disparan los precios de
los medicamentos. En una sociedad tan mercantilizada como la actual caminamos
hacia una cultura centrada en los fármacos y capaz de reducir el papel del médico a
mecánico expendedor de los mismos.
- El extraordinario desarrollo de los sistemas de comunicación de masas pone
en manos del poder político acrecentar hasta el infinito la importancia de los slogans
frente a la realidad y gestión de los problemas. Una campaña en los medios bien
diseñada y desarrollada durante 15 días, puede tener efectos electorales y sobre la
opinión pública mucho más favorables (y con menos efectos colaterales) que implicarse
en un esfuerzo por mejorar la calidad asistencial durante 4 años. En consecuencia,
cada vez se hace más patente la progresiva despreocupación de los responsables
políticos por mejorar la gestión de la salud mental a pesar del deterioro de la atención
sanitaria de la población. A los gobiernos les resulta más cómodo y rentable
aumentar la provisión indirecta del servicio de salud pactando costes globales/año
con el sector privado (desarrollado, a veces, al cobijo de la propia administración
contratante), que conocer, seguir, incentivar y evaluar lo qué está pasando en los
servicios propios.
1.4. Políticas
- La salud mental hace ya tiempo que no es una prioridad dentro de las
políticas gubernamentales. La falta de sensibilidad de los poderes públicos convierte
en excepcional la importancia que tomó la salud mental en la campaña electoral
de 1982 y durante la legislatura de Ernst Lluch, de 1982 a 1986. En la actualidad,
sólo algunas Comunidades Autonomas se han comprometido con un Plan de Salud
Mental digno de tal nombre 15 .
- El Ministerio de Sanidad hace ya mucho tiempo que dejó de asumir funciones
de liderazgo y coordinación de las políticas de salud mental. Ni directamente ni a través
del Consejo Interterritorial de Salud. No hay referente formal, por tanto, dentro del
Ministerio de Sanidad para la salud mental: si acaso, están fuera 16 .
- No existe una estrategia común de las Comunidades Autónomas en favor de
un mayor desarrollo de la salud mental, lo que podría presionar en favor de elaborar
medidas en el ámbito del Consejo Interterritorial que implicaran al Gobierno central
y abrieran un período de mayor cooperación. La proposición del Grupo Socialista de
1999 consistente en desarrollar un Plan nacional de salud mental fue rechazada por el
DEBATES
Grupo Popular con el apoyo de los nacionalistas, encargando al Consejo Interterritorial

arbitrar las medidas necesarias para coordinar las actuaciones en salud mental. Que yo
sepa nada se ha hecho posteriormente (22), (23).
- La falta de estímulo de las administraciones sanitarias actúa, de facto, como
desregulador de la sanidad pública, recuperándose la vieja cultura de los sesenta y
primeros setenta consistente en hacer compatibles ( y deseables) las tareas públicas y
las privadas 17, consintiendo así la parasitación y aprovechamiento del sector público
por parte del sector privado, en contra de la filosofía de la Ley General de Sanidad, que
poco a poco y con gran sigilo, va siendo desvirtuada desde la trastienda de la Ley de
acompañamiento a los Presupuestos Generales del Estado 18. Esta situación facilita la
aparición de corruptelas que implican a profesionales y usuarios, producen descrédito
en el conjunto del sistema sanitario público y no ayudan, en nada, a mejorar la
atención de los pacientes 19 .
- En cuanto a la separación de las actuaciones del SNS en materia de
financiación, compra y provisión de servicios, presentada como un triunfo de la
modernización de la gestión, sus resultados van a depender, exclusivamente, del
desarrollo que cada administración haga de las mismas (5), (6): financiación pública o
mixta; aseguramiento único o múltiple, provisión mayoritariamente directa o
indirecta, etc, etc. Una vez más lo importante no es la cáscara modernizadora sino
los contenidos de las políticas y sus efectos sobre la eficiencia y equidad del Sistema
Nacional de Salud, su calidad asistencial y la sostenibilidad financiera del mismo
a medio plazo (24).
- La progresiva clientelización de la oferta electoral de los partidos políticos
les está llevando a preocuparse no tanto de los problemas sanitarios más importantes y
peor atendidos sino de aquellos de mayor impacto político, más capacidad de presión
ciudadana o previsión de más fáciles resultados electorales o financieros. (Analícese,
por ejemplo, las diferencias de trato existentes hacia la anorexia nerviosa o el
abuso de cocaína respecto del trastorno esquizofrénico). En la práctica, problemas
sanitarios muy graves pero con poca visibilidad social pueden no llegar a ocupar
nunca la agenda de los responsables políticos (Y al contrario… leves … pero muy
visibles…, etc.) (11), (25), (26 )
- La ausencia de conflictividad en el sector con posterioridad a las reformas de
los años 80 (con sus cambios organizativos, normativos, arquitectónicos e ideológico-
asistenciales) junto a la acomodación de los profesionales también influye sobre
las autoridades sanitarias, quienes consideran que este sector, al haber mejorado y
estar en calma (lo que es cierto en la mayoría de los casos) carece ya de suficiente
interés político-sanitario.
1.5.Normativas
- Restricción progresiva de la consideración sanitaria de determinadas
prestaciones de soporte psico-social necesarias para la atención integral del enfermo
mental (3), (26), (27)
DEBATES
a) En base a criterios economicistas (reducción del gasto público): la red

sanitaria es casi gratuita en el momento de uso; la red sociosanitaria, no. (Recuérdese
el conflicto habido en la Comunidad de Madrid con la pérdida de gratuidad e
implantación de nuevos precios en los servicios de atención a las personas con
discapacidad psíquica).
b) Por la medicalización generalizada de la atención a la salud mental. Hoy en
día “medicalizar” la atención de un problema de salud mental significa, básicamente,
limitar el compromiso asistencial. Se prima la atención del enfermo en sus aspectos
de diagnóstico y tratamiento hospitalario, en detrimento de una cultura sanitaria y
asistencial que integre los diversos desarrollos científicos con valores y medidas de
educación sanitaria, promoción de la salud, prevención de la enfermedad y acciones
sobre la comunidad centradas en mejorar el entorno del paciente y sus problemas
psicosociales 20. Es sorprendente este reduccionismo médico en un momento en
el que el conocimiento científico se mueve, más que nunca, en el terreno de la
intersectorialidad 21 .
1.6. Etico-culturales, ideológicas y ciudadanas

- En nuestro pais hemos construído una democracia de perfil bajo, con poca
participación de las personas en la vida pública salvo en asuntos de su directo interés.
Se ha consolidado un mecanismo, ganar elecciones, para poder gobernar en una
democracia con contenidos de muy corto alcance. Que la cultura democrática
no se ha instalado suficientemente en la conciencia de los políticos se observa
viendo su actuación una vez se sienten legitimados por las urnas para el ejercicio
del poder 22.
- En lo que afecta al respeto al carácter confidencial de las actuaciones
relativas a la salud mental de las personas, la actuación de algunos de los actores
de la administración de justicia (abogados, jueces) deja mucho que desear, hasta el
punto de poner en cuestión si en este sector clave para el correcto funcionamiento del
Estado, han llegado a calar verdaderamente los valores democráticos y de respeto a los
derechos humanos recuperados en nuestro pais con el inicio de la transición.
- Los cambios en el estilo de vida de las personas y la continua propagación
de valores ligados al individualismo y la competitividad dificultan aquellos procesos
que necesitan contar con una base solidaria y sensibilidad social para ser afrontados
con eficacia y resultados favorables.
- El “pensamiento único”, una forma cada vez menos sutil de pensamiento
autoritario aplicado a los tiempos actuales, también parece actuar como un poderoso
corsé en lo que afecta a la evolución del pensamiento psiquiátrico actual y a su
necesario debate interno (11), (28), (29).
2. Oportunidades
1.1. Sociales
- La preocupación creciente entre las capas medias por estilos de vida más
saludables junto a un mejor conocimiento de las relaciones existentes entre la
DEBATES
manera de vivir y determinadas patologías (la enfermedad coronaria, por ejemplo,

o el alcoholismo) puede devolver protagonismo al sector de la salud mental si es
capaz de desarrollar medidas preventivas y de promoción efectivas y accesibles
para la población
- La intersectorialidad que atraviesa todas las actuaciones relativas a la
salud mental (desde el ocio y tiempo libre a los servicios sociales, la educación, la
administración de justicia, los departamentos de juventud y de la mujer, etc) favorece
el conocimiento mutuo de su problemática y la cooperación entre los distintos sectores,
aumentando así sus posibilidades y resultados prácticos.
- La tradicional preocupación de algunos sectores institucionales, como la
Oficina del Defensor del Pueblo, por todo lo relacionado con la salud mental 23 .
- La presencia en la escena de la salud mental de diferentes colectivos
profesionales (psiquiatras, psicólogos clínicos, enfermeras de salud mental, trabajadores
sociales, etc) aumenta también su capacidad de influencia social y sanitaria.
2.2. Políticas
- El crecimiento de nuevas formas de malestar social y de los fenómenos de
exclusión social producen un aumento de los problemas psíquicos y presionan al alza
sobre el gasto sanitario derivado de las acciones en salud mental
- La existencia de Planes de Salud Mental en distintas Comunidades
Autónomas expresan una preocupación real por afrontar estos problemas (30)
- La universalización de la atención a la salud (Ley General de Sanidad de
1986) y la ordenación de las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud
(Real Decreto de 1995) comprometen a los poderes públicos con los problemas de
la salud mental (2), (31).
2.3. De carácter científico-profesional

- Las más prestigiosas revistas médicas junto a las asociaciones profesionales
que les dan soporte necesitan cada vez más un desarrollo transparente y riguroso
de sus actividades para recuperar credibilidad perdida ante el conjunto del sector
profesional y la sociedad (19).
2.4. Etico-culturales, ideológicas y ciudadanas

- A pesar de sus dificultades, existe una progresiva toma de conciencia y
creciente capacidad organizativa de las asociaciones de familiares y usuarios en favor
de los enfermos mentales. Su potencialidad es enorme si trascienden un discurso
exageradamente reivindicativo en favor del desarrollo de formas organizativas más
autónomas y operativas (3), (16).
Análisis interno
Centrado en la organización y financiación de los servicios, la política y
satisfacción del personal y sus organizaciones, la calidad y competencia de los servicios
DEBATES
que presta (frente a sus competidores) y la capacidad de adaptación que tiene la

organización actual de la salud mental a los cambios de su entorno
3. Debilidades
3.1. En la organización de los servicios
- Ausencia de un Plan Nacional de Salud Mental (22), (23) que exprese la
sensibilidad y compromiso del Ministerio de Sanidad al mismo nivel que otros planes
en marcha (drogas, igualdad de la mujer, jóvenes, discapacitados, SIDA, etc) 24 . La
falta de compromiso en este aspecto facilita:
a) desarrollos discrecionales de las administraciones, sin criterios explícitos
(por ejemplo, en la asignación de recursos materiales y humanos); b) fáciles cambios
de rumbo en “las políticas” de salud mental vinculados a intereses particulares y de
grupo (se puede pasar, sin debate alguno previo, de estar priorizando servicios en la
comunidad al hospitalocentrismo) 25 ; c) ausencia de compromisos definidos con los
profesionales, los enfermos mentales y sus allegados, más allá de genéricas promesas
en tiempo electoral; d) déficit cuantitativo y de organización de los recursos
públicos de apoyo sociosanitario al enfermo mental y sus familias (el caso de la
Fundación Andaluza para la Integración Social del Enfermo Mental sigue siendo
una excepción) (32)
- Ausencia de consolidación de un modelo de servicios centrado en la
comunidad (1), (3), (17), (28), (33), (34). A la reforma psiquiátrica le sigue faltando
un soporte legal que consolide lo logrado y garantice un modelo de desarrollo de los
servicios equilibrado y estable frente a los cambios políticos de las administraciones
sanitarias . 26
- Ausencia de un proceso de coordinación real y de experiencias compartidas
entre las Comunidades Autónomas en este campo a través del Consejo Interterritorial
de Salud, a pesar del compromiso adquirido por el gobierno en 1999 en respuesta a una
proposición no de ley del grupo parlamentario socialista (22), (23).
- Falta de cumplimiento por parte del Ministerio de Sanidad de sus funciones
de coordinación, careciendo, en suma, de compromisos en materia de salud mental (lo
que no quiere decir que no favorezca determinadas actuaciones y a unos grupos frente
a otros, de acuerdo a sus intereses y cercanía ideológica) 27
- Desorden organizativo y discrecionalidad a la hora de afrontar algunos
problemas de especial relevancia social relacionados con la salud mental, como es el
caso de las sustancias adictivas (clasificadas de acuerdo a una curiosa y ya histórica
subdivisión de carácter no sanitario en legales e ilegales 28 ). Carecemos de consenso
técnico dentro de la profesión sobre la organización asistencial y formas de integración
de la atención a los problemas relacionados con el abuso de sustancias dentro del
sistema sanitario y la red de salud mental. 29 En cambio, el desarrollo de programas
centrados en la atención de los problemas de adicción más frecuentes y de mayor y
más severo impacto sobre la salud, como son el caso del alcohol y el tabaco, continúa
siendo insuficiente y errático (14), (20).
DEBATES
- Desarrollo desigual de la atención primaria y los servicios sociales, con

efectos directos e inmediatos sobre el funcionamiento del sector de la salud mental.
Gran parte de las tensiones relacionadas con el incremento de la demanda en los Centros
de Salud Mental no existirían con un desarrollo asistencial más amplio de la atención
primaria de salud y de los servicios sociales de carácter local (3), (11).
- Insuficiente desarrollo de los programas de atención a la infancia y
adolescencia dentro de la red de salud mental (35), (36), (37)
- Ausencia de estadísticas centralizadas fiables, sencillas, accesibles y
comparables entre los distintos territorios 30
- Insuficiente desarrollo y devaluación institucional de los programas de
atención a la salud mental en la comunidad en favor de unas consultas ambulatorias
cada vez más desbordadas. En el caso de la Comunidad de Madrid, la partida
presupuestaria que recoge los gastos de los Centros de Salud mental viene creciendo
en los últimos años y de forma sistemática por debajo de la media de la Consejería de
Sanidad. Pero hay más; en los últimos cuatro años (1997 a 2000) ha crecido un 26%,
lo mismo que el crecimiento previsto del Programa de lucha contra la drogadicción
para el año actual (38).
- Las características de la red de salud mental actual (asistencia ambulatoria
accesible a todo el público mediante la petición de unos médicos de familia desbordados
o la temprana externalización de enfermos hospitalizados, en su gran mayoría, a
través de la urgencia) dan lugar a un crecimiento imparable de la demanda asistencial
de muy difícil solución (haría falta un crecimiento indefinido de camas y recursos
humanos extrahospitalarios) si no se introducen importantes cambios en la orientación
y organización de la misma (26), (27), (39), (40).
- La investigación independiente en salud mental es prácticamente inexistente.
Lo que así llamamos es el resultado de una serie de acuerdos con la industria
farmacéutica, que necesita de la colaboración de los profesionales de la red para
cumplir con las estrategias de sus departamentos de marketing y llevar a cabo los
trabajos de sus departamentos de investigación 31 . Cada vez es más rara (y difícil)
una investigación comprometida e independiente en este campo debido al progresivo
abandono de las administraciones públicas de todo lo relacionado con la investigación
en favor del sector privado (19). A mi juicio, la falta de formación continuada e
investigación rigurosas e independientes son dos de los problemas de la situación
actual con efectos más terribles a medio plazo. La responsabilidad de que esto ocurra
hay que imputárselo, en primer lugar, a la inhibición de la administración sanitaria,
pero sería importante contar además con una actitud menos acomodaticia por parte del
sector académico y las propias asociaciones profesionales (41).
- Ausencia de una cultura de empresa pública centrada en el compromiso
con el ciudadano y la cooperación entre las unidades asistenciales del territorio
(12). A cambio se nos repite una y otra vez ese nuevo slogan de “la competencia
regulada”.
DEBATES
- Crecimiento, por último, del papel del sector privado (aseguradoras) en el

desarrollo de la atención a la salud mental.
3.2. En la financiación
- En general, falta transparencia en cuanto al presupuesto sanitario que se
dedica al sector de la salud mental 32
- Sin embargo, es obvio que hay restricciones presupuestarias en el sector,
junto a una gran variación del gasto existente entre comunidades autónomas y
diferentes patologías: según un estudio llevado a cabo en Cataluña, mientras su
comunidad gasta 2.500 ptas por habitante y año, en el Pais Vasco se gastan 7.500. En
un pais como Holanda, con tradición favorable de atención a sus enfermos mentales, el
gasto es de 24.000 pesetas por persona y año. En el caso de las enfermedades mentales,
una investigación realizada en la Universidad de Cádiz en 1998, cifraba en más de
400.000 pesetas año el coste medio directo por cada paciente de esquizofrenia.
- Falta un compromiso de desarrollo de prestaciones para el enfermo mental,
especialmente en los territorios donde no existe un plan de salud mental que haya sido
debatido y aprobado al máximo nivel (14), (31), (38), (42)
3.3. En la política y satisfacción del personal y sus organizaciones

- Insuficiencias formativas de los profesionales en determinados campos
necesarios para la atención a la salud mental (técnicas comunitarias, rehabilitación,
gestión clínica de los servicios, apoyo psicológico a las familias, etc). En el caso de
los nuevos fármacos, la administración no asume su papel de informador principal
sobre los mismos dejando dicha tarea en manos de la industria que actúa, como
es natural, de juez y parte.
- Incumplimiento general de los distintos programas formativos por falta
de voluntad en los responsables docentes, de evaluación y control de la realización
de los mismos 33
- Ausencia de políticas públicas rigurosas de formación continuada (Mientras
la financiación esté en su mayor parte en manos privadas los riesgos son de todos
conocidos, a pesar de que el Ministerio de Sanidad establezca unas reglas del juego a
través del Consejo Interterritorial del SNS)
- Desmovilización y acomodación de los profesionales (43). En algunos casos,
desengaño frente a expectativas, acaso exageradas, no cubiertas ni a un nivel personal
ni colectivo. En otros, por último, cunde el desánimo ante una práctica profesional
cada vez menos incentivada (11).
- No existe una política de personal que incentive con claridad la dedicación
y los resultados clínico-asistenciales (9). La implantación de la carrera profesional,
que había suscitado cierta ilusión dentro del sector, está resultando un fiasco, al
menos en el caso de la Comunidad de Madrid, donde hasta la fecha el único efecto
derivado de su introducción ha consistido en la habilidad de la administración
para eliminar la dedicación exclusiva sin efecto negativo alguno sobre la nómina
de fin de mes (14).
DEBATES
- Las revistas de la especialidad son, salvo honrosas excepciones, órganos de

expresión de intereses corporativos o de índole particular más bien que nucleos de
debate científico-técnico y profesional. Su falta de autonomía financiera incrementa
su dependencia de la industria farmacéutica, de quien suele depender su viabilidad
(19).
3.4. En la calidad y competencia de los servicios (frente a sus competidores)

- Insatisfacción entre las familias del enfermo mental severo sobre algunos
aspectos de la atención de sus enfermos (atención domiciliaria, transporte sanitario,
centros ocupacionales, duración de las hospitalizaciones, futuro de sus enfermos
cuando ellos falten, etc.) (3), (32)
- Ofensiva medicalizadora y uniformadora de las prácticas psiquiátricas 34 ,
con una significativa pérdida de la riqueza de matices de la práctica clínica 35 en favor
de “las doctrinas clasificadoras APA/DSM” complementadas con la documentación
sobre medicamentos distribuída por la industria (42).
- Cada vez se reduce más el interés por los debates teórico-prácticos dentro
de nuestra actividad profesional como fuente de conocimiento: vean, si no, en qué
se van convirtiendo los congresos. Hoy en día, para introducir un nuevo fármaco
en la práctica clínica no hace falta debate alguno: una vez inscrito y conseguida su
financiación pública basta con vender el producto como si se tratara de una promoción
de chalets en la playa...
- El interés del sector académico y de los hospitales universitarios por
promover un desarrollo psiquiátrico homologado con el resto de especialidades
médicas de carácter hospitalario (44) entra en contradicción con un mayor desarrollo
y consolidación de políticas que refuercen los compromisos asistenciales y de gestión
clínica de la red de servicios de salud mental y puedan ir generando un discurso
alternativo y creíble dentro del sector.
- Faltan consensos técnico-profesionales que comprometan a los poderes
públicos en relación a (10), (25), (31), (32), (42) : a) las atenciones sanitarias con las
que debe contar el enfermo mental crónico y sus allegados; b) las características más
adecuadas y eficientes de la red de salud mental; c) las prestaciones sanitarias exigibles
con carácter general en el sector de la salud mental; d) la articulación y compromisos
que deben establecerse entre los recursos sanitarios y los de apoyo psicosocial; e) los
derechos (y deberes) del ciudadano-enfermo (mental) 36
3.5. En la capacidad de adaptación a los cambios del entorno

- Los cambios vienen marcados por las políticas sanitarias y económicas
generales: no hay dinámica interna de cambios en la salud mental, sino mecanismos
de aprovechamiento y/o acomodación a los mismos (8).
- El desarrollo de recursos comunitarios necesarios para atender a los
enfermos mentales externalizados de la institución manicomial ha sido tardío e
insuficiente 37
DEBATES
- Rigideces y retrasos en los procesos de adecuación y homologación de la

salud mental entre administraciones con distintas culturas asistenciales (28), muy
especialmente entre Insalud y Comunidades Autónomas-Diputaciones 38 .
- Mantenimiento de procedimientos burocráticos e ineficientes en la
organización administrativa de la red de salud mental. Resistencias del aparato Insalud
para entender y adaptarse a las características de la atención a la salud mental. Como
todo el mundo sabe, las administraciones “no pueden hacer” aquello que “no quieren
o no tienen interés en hacer”, justificando así el mantenimiento de procedimientos
anquilosados en la gestión de los servicios, a pesar de la progresiva insatisfacción
de los profesionales comprometidos con el sistema público. Faltan, por último,
criterios de funcionamiento claros y precisos, que reduzcan los márgenes de
discrecionalidad .
4. Fortalezas
La situación actual ofrece una atención a la salud mental con más prestaciones,
más personas atendidas en la red y mejor conocimiento de lo que se hace. Por
último, está mejor organizada que en la época manicomial y de las consultas de
neuropsiquiatría de los años 60 y 70.
Algunos cambios en los indicadores se deben resaltar: ha crecido la proporción
de camas de tratamiento activo frente a las asilares, las unidades de hospital general frente
a los manicomios, los centros de salud mental de carácter multidisciplinarios frente a
las consultas externas de los hospitales, tenemos más recursos humanos para atender a
los pacientes, estamos mejor organizados y la conflictividad del sector prácticamente
ha desaparecido (3), (11), (39).
4.1. La organización de los servicios

- El Informe de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica (1985)
ha servido de referente en el conjunto del Estado, lo que ha permitido desarrollos
comparables en las distintas Comunidades Autónomas (1).
- Algunos aspectos del modelo asistencial propuesto en el Informe de la
Comisión Ministerial y que en su momento fueron objeto de rechazo por parte de
sectores psiquiátricos conservadores han sido posteriormente asumidos aunque, eso
si, con significativas variantes. 39
- La existencia de Planes de Salud Mental en marcha en algunas Comunidades
autónomas 40 debe suponer un factor de dinamización para el resto del Estado (30)
- En estos años ha crecido el interés por el desarrollo de la gestión clínica y el trabajo
en equipo (cultura corporativa)
- Los distintos territorios cuentan ya con un sistema de registro e información
relativo a su actividad asistencial (39), (45).
- Se ha consolidado la relación entre la atención primaria y los centros de
salud mental al encontrar los profesionales del nivel primario, por primera vez, un
apoyo real a su trabajo en la red de salud mental.
DEBATES
- El recurso asistencial más novedoso de la reforma, los centros de salud

mental comunitarios, se han consolidado a los ojos de la población. Podrán cambiarles
de nombre, desvirtuar algunos de sus contenidos o reducir su papel asistencial y de
gestión clínica dentro de la red, pero supondría un serio conflicto con los usuarios
cualquier intento de eliminación por parte de la administración sanitaria.
- Ya nadie tiene argumentos para defender el modelo manicomial (aunque
sigan existiendo manicomios en nuestro pais)
4.2. La financiación pública

- La Ley de Sanidad (1986) y el Decreto de prestaciones (1995) obligan al
Estado a hacerse cargo de la atención de la salud mental en plano de igualdad con el
resto de problemas de salud (2), (31)
4.3. La política y satisfacción del personal y sus organizaciones

- La experiencia clínico-asistencial de los profesionales de la red de salud
mental desarrollada en estos años ha consolidado un colectivo competente y bien
formado.
- Los programas de formación de especialistas, sin entrar en matizaciones
que convendría seguramente hacer, se han diversificado al trascender el concepto de
hospital docente e incorporar el de red de servicios acreditados para la formación de
especialistas (3), (18), (35), (39), (44), (46), (47)
4.4. La calidad y competencia de los servicios (frente a sus competidores)

- La calidad de los programas de formación postgraduada (Psiquiatras,
psicólogos clínicos, enfermería en salud mental), a pesar de sus déficits de gestión,
es incuestionable (3, 18, 35, 46)
- Los usuarios del sector privado (Aseguradoras) intentan aprovechar aquellos
aspectos de la asistencia desarrollada en los Centros públicos de Salud Mental que no
ofertan sus pólizas o no lo hacen con la misma amplitud.
- La red de profesionales del sector público (o formados en el sector público)
es quien viene nutriendo cada vez más al sector privado (por ej.: hospitales privados
y concertados)
A modo de conclusión
Si tuviera que convencer al responsable de política sanitaria de mi Comunidad
de que es necesario (y seguramente le conviene) dar nuevos y significativos pasos en
favor de la salud mental le haría especial hincapie en los dos aspectos siguientes:
1) En la evolución del gasto en salud mental
- La incidencia de los trastornos mentales necesitados de atención sanitaria
está aumentando. Un informe de la OMS sobre la salud en el mundo de 1999 establece
que la depresión grave y el alcoholismo son, junto a las cardiopatías isquémicas, el
cáncer de pulmón y los traumatismos, los principales problemas de salud relacionados
con las enfermedades no transmisibles en los paises desarrollados.
DEBATES
- El gasto relativo en salud mental está aumentando, impulsado por el alto

crecimiento del gasto en medicamentos para la atención de la salud mental, hasta el
punto de que en 1997, dos grupos de medicamentos de uso psiquiátrico – antipsicóticos
y antidepresivos – fueron los de mayor aumento proporcional en ventas (40). Esto se
debe a la alta penetración en el sector de los nuevos fármacos y a la frecuentación
creciente de los servicios de salud mental como resultado de la desaparición del
estigma relacionado con los trastornos mentales, las mejoras introducidas en la red
asistencial, su buena accesibilidad y el aumento del malestar ciudadano y de las
bolsas de exclusión social con sus negativos efectos sobre el equilibrio psíquico
de las personas.
- La tendencia a la cronicidad de los trastornos mentales con sus efectos
añadidos en términos de discapacidad socio-laboral y familiar supone un aumento de
la prevalencia de estos trastornos y nuevas exigencias, a la hora de enfrentarlos, para
los sistemas de salud (3), (27), (32).
El crecimiento del gasto y de las cargas asistenciales nos obliga, por tanto,
a dar prioridad a la organización de este sector con vistas a mejorar su gestión
clínica y hacerle más eficiente.
2) En las nuevas demandas ciudadanas.

El crecimiento de las exigencias ciudadanas por disponer de una atención
de calidad dentro del sector de la salud mental tiene un carácter general y no es
comparable con ningún otro (48). El antiguo carácter de “cenicienta de la sanidad”
junto a las nuevas condiciones de vida de las clases medias están produciendo una
demanda cada vez mayor y más exigente (11). No debemos olvidar, por último, que la
OMS ha dedicado este año su día mundial a la salud mental.
Sin embargo:
- Nuestro nivel de recursos y prestaciones sigue estando claramente por
debajo del existente en el entorno de la UE.
- Siguen existiendo importantes problemas de equidad entre los distintos
territorios del Estado
- Faltan incentivos de todo tipo hacia los profesionales que trabajan en
la red pública
- Falta una actuación decidida desde la administración del Estado que “invierta
razonablemente en el futuro de la salud mental”, promoviendo una investigación y
formación continuada independientes y de calidad en favor de que el sistema público
sea cada vez más apreciado por la población.
NOTAS.-
1
Texto reformado de la comunicación realizada en la XVII Reunión anual de la AEN llevada a cabo
en Madrid los días 8 y 9 de junio con el título general: “La reforma psiquiátrica hoy: realidades y
desafíos”. Se enmarcaba dentro de la 1ª mesa de las Jornadas, titulada “Reforma psiquiátrica y salud
mental en el siglo XXI”.
DEBATES
2
En nuestro caso coincidió, además, con el fin de la dictadura y el inicio de la transición a la
democracia
3
Desgraciadamente sigue siendo necesario explicar las diferencias existentes entre la privatización de
la gestión de un servicio público y la utilización dentro del mismo de nuevos instrumentos de gestión
empresarial que hagan más eficiente la gestión del servicio público. En el primer caso ponemos “en el
mercado” una parte de la provisión sanitaria manteniendo la financiación pública, no buscando, por tanto,
una mejora del servicio sino el desentenderse de la gestión directa del mismo y un posible ahorro. En
el segundo se busca mejorar la calidad del servicio sanitario mediante nuevos instrumentos de gestión
tomados de las empresas privadas más avanzadas del sector servicios.
4
La creación del Seguro Obligatorio de Enfermedad se lleva a cabo el año 1942.
5
¿Cómo se compadece un mayor compromiso de los responsables de las unidades clínicas con la
empresa sanitaria pública, con el fin de la dedicación exclusiva y la falta de control de la presencia
de los mismos en sus servicios?
6
La creación por parte del Partido Popular en 1997 de una “Subcomisión parlamentaria para la
consolidación y modernización del sistema sanitario” no consiguió, sin embargo, llegar a un consenso
con el resto de fuerzas parlamentarias – PSOE e IU se fueron de la ponencia y votaron en contra de
las propuestas -, ni estableció ningún compromiso claro para la reforma del Sistema de Salud. La
ambigüedad y amplitud de las propuestas aprobadas con el apoyo de los grupos nacionalistas dejó
al gobierno las manos libres para ir tomando en los años siguientes distintas medidas de acuerdo a
criterios de oportunidad política.
7
Las últimas propuestas del Ministerio de Hacienda tendentes a cofinanciar la sanidad en base a una
nueva tasa sobre el consumo de gasolina hacen dudar sobre la suficiencia financiera del SNS y sobre su
sostenibilidad por vía de impuestos, única fórmula que garantiza el efecto redistribuidor sobre la renta
del ejercicio ciudadano del derecho a la salud. De consumarse la implantación de un impuesto que grava
un consumo generalizado, como es el caso de la gasolina, para financiar la sanidad, se trataría de una
forma de copago de idéntica significación que si se implantara una tasa de 500 ptas (o 3 ) por cada
visita al médico de atención primaria...
8
Según datos oficiales la presión fiscal (impuestos y cotizaciones sociales que se pagan a las
administraciones públicas) ha crecido 2 puntos sobre el PIB en los 5 años de gobierno del partido
popular, principalmente en base al factor trabajo (cotizaciones sociales e IRPF). A cambio, el gasto
público se ha reducido en 4 puntos y la inversión pública en medio punto. El peso de los salarios y
las prestaciones sociales en relación al PIB también han disminuído: un punto y un punto y medio,
respectivamente.
9
El efecto de una buena gestión tiene, sin embargo, un efecto limitado ante la insuficiencia financiera.
Así lo señalaba la directora de OMS, Gro Harlem, en relación a la redución habida en el presupuesto
de su organización: “Siempre es posible mejorar los métodos de trabajo para compensar una reducción
presupuestaria del 2% o el 4%, pero cuando la reducción es importante, lo que sucede es que se anula,
en parte, la labor que realizamos”.
10
Una de las propuestas de la Subcomisión Parlamentaria aprobada en diciembre del 97 fue, precisamente,
establecer por ley un catálogo de prestaciones sanitarias básicas financiadas por el Sistema Nacional de
Salud, lo que facilitaría el control presupuestario del gasto sin garantizar la suficiencia de las prestaciones.
El proyecto parece haberse recuperado con la culminación de las transferencias sanitarias, estando en
estudio una Ley de Coordinación y cooperación sanitaria.
11
De acuerdo a Farmaindustria el crecimiento medio del gasto farmacéutico entre 1995 y 2000 ha
sido de 16.5 % anual, con su pico máximo los años 97 y 98 (22.7 y 18.2 %) y mínimo los dos últimos
años (13 y 7.5 %).
12
En la Comunidad de Madrid el crecimiento presupuestario previsto para el 2001 ha sido de un 26%. Se
tomamos el crecimiento acumulado desde 1997 nos vamos a un 154%.
13
La realidad es que la presión fiscal en España viene aumentando año tras año principalmente sobre las
espaldas del factor trabajo (cotizaciones sociales e IRPF)
14
Las reivindicaciones más sentidas por los familiares de los enfermos mentales intentan conciliar una
atención sociosanitaria continuada para sus enfermos con determinados servicios que les descarguen
DEBATES
en su tarea de cuidadores: centros de día, talleres ocupacionales y residencias de fin de semana o

para períodos vacacionales.
15
Se cuestionan cada vez más los Planes de Salud entendidos como meros informes técnico-académicos
carentes de un verdadero compromiso político que les de una dimensión práctica (el caso del suspendido
Plan de Salud Mental de Madrid iniciado en 1998 ha sido un buen ejemplo) o que se queden en simples
planes de asistencia sanitaria, dejando al margen todos los aspectos de intersectorialidad indispensables
para poder enfrentar el conjunto de los problemas de salud de la población.
16
Una de las recomendaciones y propuestas de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica
(1985) nunca desarrollada decía así: “El Ministerio de Sanidad y Consumo contará con una Oficina de
salud mental y asistencia psiquiátrica que sirva de soporte técnico-administrativo y asesoramiento de
los centros directivos del Departamento”
17
En la Comunidad de Madrid, por ejemplo, ha desaparecido, sin más, la dedicación exclusiva de los
médicos y demás facultativos al sistema público.
18
¿Se está cumpliendo el sentido del art.90.1 cuando dice que “las administraciones sanitarias públicas
podrán establecer conciertos para la prestación de servicios sanitarios con medios ajenos, debiendo tener en
cuenta, con carácter previo, la utilización óptima de sus recursos sanitarios propios”?
19
Algunos ejemplos: el psiquiatra de la sociedad me atiende de acuerdo a la póliza contratada pero me
orienta hacia el sector público – que conoce bien porque es también trabajador del mismo desde hace años
- para complementar los aspectos menos favorables de la misma: recetas de medicamentos caros, algunas
psicoterapias, internamientos en los últimos meses de cada año, etc.
20
No es inocente este modo de actuar. La potenciación de la atención especializada en el ámbito
extrahospitalario invade un sector de la actividad médica tradicionalmente dominado por la medicina
privada.
21
Precisamente una de las recomendaciones de la OMS en el Día mundial de la Salud de este año,
dedicado expresamente a la salud mental, ha sido potenciar el establecimiento de vínculos entre sectores
relacionados, porque “el trabajo conjunto de sectores como el educativo, la asistencia social, el normativo o
el jurídico influyen en la calidad de vida de los (enfermos mentales) afectados”.
22
El empobrecimiento real al que están llegando las democracias como efecto de la mercantilización
de la política suscita cada vez mayor interés, conociéndose con distintas denominaciones: democracia
defectiva o mediática (W.Merkel), democracia demediada (Fernández Buey), democracia a medias
(Vargas-Machuca), democracia de opinión (Minc), democracia del público (Manin), democracia de
emoción (Rosanvallon), etc. , etc.
23
En el Informe del Defensor de 1997 se recogían, una vez más, las quejas de los familiares de los
enfermos mentales, recordando la falta de dispositivos de soporte sociosanitario para la integración
sociofamiliar y laboral de estos enfermos, lo que ha aumentado de hecho las cargas familiares relacionadas
con su cuidado. Las críticas del Defensor se centraban en los enfermos mentales externalizados de los
hospitales psiquiátricos, una pequeña parte, seguramente, del conjunto de enfermos mentales.
24
El tercer capítulo del Documento de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica (1985)
llevaba por título: “Principios propuestos por la Comisión para un Plan General de Salud Mental y
Atención Psiquiátrica”.
25
Este indicador revela fielmente el tipo y orientación de las reformas, al contemplar dos respuestas
diferentes - y sólo en parte articuladas satisfactoriamente - frente a la vieja institución manicomial:
el desarrollo de unidades de hospitalización psiquiátrica en los hospitales generales o el desarrollo
de servicios socio-sanitarios alternativos a la hospitalización, capaces de dar respuesta al conjunto
de necesidades de los enfermos mentales (incluída la hospitalización). Se trata de dos opciones que,
habiendo mantenido durante estos años entre si un cierto equilibrio, se está decantando progresivamente
en favor de la primera opción.
26
La necesidad de una normativa propia para la salud mental sigue siendo un tema polémico, habiendo
quien prefiere carecer de una regulación específica para la salud mental que pudiera encorsetarla más bien
que suponer un factor para su dinamización.
27
La administración sanitaria actual prefiere actuar sobre este sector a través de terceros, ya sean
personas físicas, asociaciones científico-profesionales o comunidades autónomas, eludiendo compromisos
DEBATES
directos.
28
¿Qué fue del debate sobre la legalización de determinadas drogas en el campo de la salud?. Tambien en
este asunto cuentan las leyes del mercado: el tráfico de drogas ilegales mueve hoy en día más dinero que el
tráfico de armas, al menos antes del brutal atentado ocurrido en la ciudad de Nueva York.
29
Frente a la crónica restricción presupuestaria aplicada al conjunto de los problemas de salud mental
la generosa financiación existente para la lucha contra la droga dificulta, “desde dentro”, su completa
integración en la red sanitaria.
30
¿Se siguen recogiendo y publicando los datos de la Encuesta de Salud Mental que ha venido realizando
el Ministerio de Sanidad? ¿Con qué periodicidad?
31
Editores de catorce prestigiosas revistas médicas denunciaban en septiembre de este año en una editorial
conjunta que “los investigadores apenas tienen control en el diseño del ensayo, no acceden a los datos
brutos y ejercen un papel limitado en la interpretación de los resultados...... a los que se les da el carpetazo
antes de ser publicados si son desfavorables al producto patrocinado...”.
32
En la Comunidad de Madrid, la partida de gastos del Departamento de Salud Mental deja fuera al
H.Psiquiátrico de Madrid, al Instituto Jose Germain (antiguo H.Psiquiátrico de Leganés) y a los
dos Servicios clínicos y la Unidad de adolescentes del H. Gral. Gregorio Marañón. La partida de
atención sociosanitaria de los enfermos mentales crónicos está situada en las Consejería de Servicios
Sociales. Y rastrear, por último, los gastos en asistencia psiquiátrica del Insalud madrileño es casi
una misión imposible.
33
A cambio, algunos MIR aprovechan su residencia para realizar el doctorado e iniciar la tesis doctoral,
todo ello mientras hacen múltiples guardias y aprenden su oficio de psiquiatras ...
34
No está al margen de este problema la falta de experiencia histórica de INSALUD en la organización de la
atención a la salud mental junto con su gran influencia general sobre las políticas sanitarias.
35
¿Qué ha sido de la psicopatología?
36
Sería importante consensuar dentro del Sistema Nacional de Salud una carta de derechos (y deberes)
del ciudadano-enfermo (mental) avalada al máximo nivel. En las conclusiones de la Subcomisión
parlamentaria de 1977 se contemplaba este aspecto sin que se haya concretado hasta el momento
en nada práctico.
37
Se han seguido tres caminos: 1º) Lavado de cara de la institución manicomial (“Humanización”) 2º)
Trasvase de los enfermos mentales del manicomio a nuevas instalaciones residenciales en manos de otras
dependencias administrativas (“Transinstitucionalización”) y 3º) Creación de una red de servicios en
la comunidad alternativos a la institución manicomial generalmente insuficiente para hacerse cargo del
conjunto de problemas de los enfermos (“Desinstitucionalización”)
38
Las dificultades deben ser tantas que la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid ha pospuesto
afrontarlas en el momento de las transferencias sanitarias del Insalud a la Comunidad, conservando, al
menos temporalmente, las dos redes institucionales.
39
Elementos principales aceptados: territorialización de la red, proceso de desinstitucionalización de los
enfermos mentales y desarrollo de una red de servicios alternativos, primacia de la atención ambulatoria e
integración funcional de los servicios en una red única.
40
Mientras se discute la necesidad de una normativa específica para la salud mental, la necesidad
de que los gobiernos autónomos cuenten con Planes de Salud Mental que comprometan su actuación
no es discutido por nadie.
DEBATES
BIBLIOGRAFÍA
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DEBATES
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*Médico psiquiatra
Correspondencia:
Servicio de Salud Mental de Majadahonda
Jefe del Servicio
Avda. de España, nº7
28220 Majadahonda
Madrid
FAX: 91-6347215
Fecha de recepción: 14-XI-01

1485
HISTORIA
1486
1487
Reyes Vallejo Orellana*
Anna Freud, una vida dedicada al conocimiento

y a la ayuda psicológica del niño
RESUMEN: Anna Freud fue una SUMMARY: Anna Freud was a child
psicoanalista de la infancia que trató de psychoanalyst that aimed to continue her
dar continuidad a la obra de su padre. father´s work. We review on this paper
Revisamos en este trabajo su vida y sus some important aspects of her life and her
trabajos más importantes, resaltando su most important works, outstanding her
aportación a la psicología del ego y las contributions to the Ego´s psychology as
controversias que tuvo con Melanie Klein well as the controversies with Melanie
a partir de sus respectivas concepciones Klein on the differents approaches to
del desarrollo infantil y de los fenómenos the child development and transference
transferenciales. phenomena.
PALABRAS CLAVES: Anna Freud, KEY WORDS: Anna Freud, Melanie

Melanie Klein, psicoanálisis del niño, Klein, Child´s psychoanalysis, Contro-
Controversias, psicología del ego. versies, Ego´psychology.
La etapa vienesa de Anna Freud: años de formación y despegue

Anna Freud (1895-1982) vino al mundo en Viena el 3 de diciembre de 1895,
siendo la sexta y última hija de Sigmund Freud y Martha Bernays. Annerl, como era
conocida familiarmente, empezó su escolarización a los seis años, luego accedió al Lyceum
y posteriormente se formó como institutriz de escuela primaria, llegando a dominar,
además de su lengua materna, el inglés, el francés y algo el italiano. Durante la Primera
Guerra mundial comenzó a frecuentar las reuniones de la Asociación Psicoanalítica de
Viena y cuando dio fin la contienda bélica trabajó bajo la dirección de Siegfred Bernfeld
en un orfelinato de niños judíos, el Instituto Baumgarten, que fue fundado en Viena
en 1919 en el antiguo Hospital Militar (1). Pronto se integrará en esta institución
Wilhelm Hoffer y los tres empezaron a reunirse periódicamente, grupo al que se sumaría
August Aichhorn, que era director de una institución municipal para reeducar a jóvenes
delincuentes, llamada Oberhollabrün, que había sido fundada en 1918.
En octubre de 1918, Anna empieza a psicoanalizarse con su padre, controvertido
análisis que se extendió, en principio, hasta la primavera de 1920, tratamiento que dio
comienzo tras haber abandonado su profesión de institutriz para recuperarse de una
tuberculosis pulmonar. En la primavera de 1924, reemprendió su análisis durante un
año más, ya que mostraba un inadecuado dominio de los fenómenos transferenciales en
sus tratamientos (2). Antes de ello, en 1921, conoció a Lou Andreas-Salomé, iniciando
un provechoso contacto personal y de formación. Lou, por ejemplo, le supervisó la
(66) 1488 Anna Freud, una vida dedicada al conocimiento y a la ayuda psicológica del niño
HISTORIA
conferencia que pronunció el 31 de mayo Cuando en 1925 se crea el

de 1922 para ser admitida como miembro Instituto Psicoanalítico de Viena, Anna
en la Asociación Psicoanalítica de Viena, es nombrada secretaria, siendo directora
titulada Las fantasías de flagelación y Helene Deutsch y director adjunto
las ensoñaciones, que tenía un contenido Siegfried Bernfeld. En el seno de este
autobiográfico oculto (2). Instituto, junto a Hoffer, Aichhorn y
En torno a 1922 Anna asiste Bernfeld, pone en marcha un seminario
como invitada a la clínica universitaria dedicado al psicoanálisis infantil (Kinder-
del profesor Wagner-Jauregg, donde era seminar).
el primer ayudante Paul Schilder y el Anna Freud, Dorothy Burlingham
segundo ayudante Heinz Hartmann (3). y Eva Rosenfeld, convencidas del valor
En 1923, pensaba instalarse en Berlín del psicoanálisis cara a la educación del
para continuar su formación y ejercer niño, crean en 1929 una escuela infantil en
como analista, pero dio la cara el cáncer la casa de la última de ellas, donde trabajó
de paladar de su padre y se quedó para Erik Erikson, que fue analizado por Anna.
cuidarlo, misión que no abandonaría Por entonces, Anna Freud dictó una serie
hasta su muerte. Por entonces, comienza de conferencias para formar al personal que
su práctica psicoanalítica con pacientes trabajaba en las guarderías de los barrios
adultos, pero muy pronto se ocupó del obreros de Viena y fue nombrada redactora
campo infantil, ya que por no ser médico del Zeitschrift für psychoanalytische
sólo le estaba permitido trabajar con Pädagogik, revista dirigida por Willie
niños. Hoffer, que desapareció en 1938 para
A finales de 1924, Anna había ser reemplazada años después por The
iniciado el tratamiento de una jovencita Psychoanalytic Study of the Child. En
de 15 años llamada Minna, estableciendo conexión con sus intereses de este período,
paralelamente una sólida amistad con Anna publica el libro Introducción al
la madre de la chica, Eva Rosenfeld, psicoanálisis para educadores (5), tratando
con quien fundó una escuela infantil de de establecer pautas psicoanalíticas
orientación psicoanalítica, que era dirigida adecuadas con fines profilácticos para
por Eva. Anna estaba por estos años muy evitar futuros trastornos neuróticos en los
interesada por la experiencia de Vera niños. Con el paso del tiempo, cambiaría
Schmidt en Moscú, donde había fundado de opinión, percatándose de la necesidad
un Laboratorio-Hogar para Niños en 1921 de actuar no sólo educativamente, sino en
con el fin de tratar pedagógicamente forma terapéutica para poder llevar a cabo
a chicos pequeños bajo directrices genuinas prevenciones (6).
psicoanalíticas (4). En el otoño de 1925 En torno a 1935, Anna estaba
tomaría en tratamiento a Bob, uno de los preocupada por el desarrollo de los hijos
hijos Dorothy Burlingham, que sería su de Dorothy, que ya eran adolescentes. La
gran amiga; poco después se ocuparía reflexión que derivó de estas observaciones
también de sus tres hermanos (Mabbie, fue la base de su texto más conocido y
Tinky y Mikey). citado, editado el año siguiente, El yo y
Anna Freud, una vida dedicada al conocimiento y a la ayuda psicológica del niño 1489 (67)
HISTORIA
los mecanismos de defensa (7), en el que al terapeuta a comprometerse con el

se da una gran importancia a la función fortalecimiento del inmaduro yo infantil,
adaptativa de algunas defensas del yo, así como ayudar al establecimiento de un
sentando las bases de la psicología del superyó armónico a través de acciones
ego. educativas o de apoyo. Además, no
En 1937, junto a Burlingham, y aceptaba el juego como equivalente de la
con el fin de ayudar psicoanalíticamente asociación libre, calificando de salvajes
a los niños pobres y desamparados, Anna las interpretaciones de Klein, criticando su
abrió en Viena la guardería Jackson, donde excesivo interés por la realidad psíquica
se ocupaba de los hijos menores de tres subjetiva con abandono de la realidad
años de las obreras judías. Esta iniciativa objetiva. Klein (9) defendía la presencia
se vio pronto frustrada, pues el 12 de de particulares angustias y defensas desde
marzo de 1938 los nazis clausuraron el momentos muy precoces del desarrollo, las
centro y la Gestapo detuvo a Anna durante cuales invadirían las fantasías de los juegos
unas horas, episodio que convenció infantiles en el encuadre psicoanalítico
a Sigmund Freud de la necesidad de por ella definido, manteniendo con
marcharse a Londres, cosa que hizo junto tenacidad su convicción de la realidad
con parte de su familia el 4 de junio de de los fenómenos transferenciales de sus
1938. pequeñísimos pacientes y resaltando la
necesidad de interpretarlos analíticamente
Los iniciales enfrentamientos teóricos y para lograr la cura, excluyendo todo matiz
técnicos con Melanie Klein pedagógico.
Toda la experiencia que Anna
había adquirido en su trabajo con chicos La etapa británica: las "Grandes
sirvió para la elaboración de otra obra Controversias"
fundamental, Psicoanálisis del niño Tras la muerte de Sigmund Freud
(8), donde mostraba claras diferencias
en Londres, el 23 de septiembre de 1939,
teórico-técnicas con el modelo que
Anna se dispuso a continuar su trabajo
estaba proponiendo Melanie Klein a
psicoanalítico, aunque la Segunda Guerra
partir del Congreso Psicoanalítico de
mundial vino a complicar las cosas. Por
Salzburgo de 1924. Los enfrentamientos
entonces, los kleinianos eran dueños de
eran particularmente fuertes en lo que
la Asociación Psicoanalítica Británica y
tocaba a los fenómenos transferenciales
vivieron mal la presencia de Anna, pues
y al análisis precoz, negando Anna la
pensaban que podía alterar la autonomía
existencia de una genuina neurosis de
alcanzada respecto a los psicoanalistas
transferencia en los niños pequeños (por
centroeuropeos. Estos enfrentamientos
estar aún muy ligados a sus padres, lo
que imposibilitaría el desplazamiento abocarían en las llamadas Grandes
al analista de las actitudes y afectos Controversias que se extendieron desde
que conforman la primitiva neurosis) y 1941 a 1945, que llevaron a confrontaciones
por tanto la posibilidad de un verdadero muy intensas entre los annafreudianos y
psicoanálisis en ellos, lo que obligaba los kleinianos.
HISTORIA
Por otro lado, en 1941, Anna y física y mental, desarrollo emocional y

su grupo crean una guardería y residencia cognoscitivo, educación según el modelo
en el n1 13 de la calle Wedderburn, zona Montessori, tareas de gestión, etc.),
de Hampstead, destinadas a los niños del organizándose pequeñas familias con
East End que habían vividos terribles cuatro o cinco chicos y una mamá (pues
experiencias de bombardeos en la guerra no había suficiente personal masculino
y que se encontraban en una indigencia para proporcionar padres sustitutos),
absoluta. Así mismo puso en marcha mostrando tal modelo unos excelentes
un centro de evacuación cerca de Essex y rápidos resultados terapéuticos. La
para chicos mayorcitos, en una casa de residencia se cerró en febrero de 1942, por
campo llamada New Barn, además de falta de medios económicos, dedicándose
una institución para bebés en el n1 5 de el edificio sólo a guardería, que también
Netherhall Gardens, llegando a atender hubo de clausurarse al finalizar la guerra.
allí a más de ciento veinte niños. Estas Por ello, Anna y Dorothy crearon y
experiencias llevaroron a Anna Freud y desarrollaron a partir de 1947, con fondos
Dorothy Burlingham, que vivían juntas aportados desde los Estados Unidos, la
en Maresfield Gardens 20, a percatarse Clínica Hampstead (que hoy se llama
que las reacciones psicopatológicas de Centro Anna Freud), con el fin de formar
los niños a los bombardeos estaban a un amplio personal en el campo
determinadas sobre todo por las formas psicoanalítico y atender terapéuticamente
en que actuaban sus madres ante tales a los niños y a sus familias.
eventos, así como por la acción traumática Por estos años se inician las antes
dada por la separación de los padres, sobre citadas Grandes Controversias en el seno
todo si era brusca o brutal y si existían de la Asociación Británica de Psicoanálisis,
sentimientos edípicos ambivalentes. que colocaron a los annafreudianos y
Algunas de estas ideas, así como la los kleinianos ante una confrontación
importancia que tenía para los niños aparentemente científica, pero tras la que
criarse en un entorno familiar y no en latía una lucha por el control y el poder
instituciones (tesis que Aichhorn había (13). De entre los datos más significativos
defendido con ahínco) fueron recogidas en de los conflictos habidos, destacamos
dos trabajos, junto a Burlingham, titulados que en una reunión del 29 de julio de
La guerra y los niños (10) y Niños 1942 se tomó la decisión de propiciar
sin familia (11), donde se subraya un encuentro mensual para discutir las
que las primeras relaciones niño-madre diferencias científicas entre las dos
determinaban todas las ulteriores. Años tendencias psicoanalíticas citadas, cuyo
después Anna profundizará en este tema programa de trabajo habría de correr a
en el artículo titulado Madre rechazante cargo de Edward Glover, Marjorie
(12), producto de una conferencia que Brierley y James Strachey. Tras ello,
había pronunciado en Estados Unidos. la reunión del 21 de octubre de 1942
En la guardería de Hampstead marcó el auténtico comienzo de los
se preparaba al personal en temas muy enfrentamientos, planteando Anna Freud
variados acerca de la infancia (salud que las dos teorías que se ponían a
HISTORIA
discusión, la freudiana y la kleiniana, esclarecimiento de matices importantes

no podían coexistir, especialmente en en la formación del yo y del superyó,
lo que tocaba al narcisismo primario, estableciendo novedosas líneas de
las relaciones precoces con el objeto, la explicación del desarrollo humano.
introyección, la proyección, el papel de Tras interminables y duros
la pulsión de muerte, la llamada posición debates, votaciones más o menos
depresiva y la existencia de conflictivas manipuladas y críticas personales feroces,
neuróticas en los niños desde los seis así como algunas inesperadas dimisiones
meses de edad. como la de Edward Glover (que estaba
Las diversas comunicaciones aliado con Melitta Schmideberg, hija de
de algunas de las discípulas de Klein, Melanie Klein y enfrentada a ésta), los
que se fueron presentando en sucesivas conflictos se calmaron en mayo de 1944
reuniones, trataban de demostrar que y dieron fin en noviembre de 1946 con
la aportación de ésta no era sino un la firma de un documento que aceptaba
desarrollo del freudismo. De entre los dos tipos de formación psicoanalítica,
trabajos discutidos, fue fundamental la constituida por el denominado curso
el presentado por Isaacs, titulado La A, que acogería a los kleinianos y a
naturaleza y función de la fantasía los independientes (middle group), y el
(14), que dio lugar a interesantísimas llamado curso B, que agruparía a los
aportaciones ulteriores. En la sesión del 7 annafreudianos, estando ambos cursos
de abril, Anna Freud expresó su posición, bajo la supervisión de un único Comité de
insistiendo en no aceptar la existencia de Formación, responsable de la selección,
relaciones objetales precoces, que para formación y calificación de los candidatos.
ella aparecerían tras una fase narcisista Habría, además, seminarios y conferencias
y autoerótica, donde el niño sólo se comunes al margen de los dedicados a
preocupaba de su bienestar, sin amar, la técnica, a los que debían asistir todos
odiar, desear, atacar o desmembrar a la los estudiantes, pudiendo acudir como
madre, la cual sólo sería importante en la invitados a los de técnica que no fueran de
medida en que sirve a su bienestar o lo su afiliación teórica, aunque a partir del
perturba. El 9 de mayo, tras la discusión tercer año de formación todos debían estar
del citado trabajo de Susan Isaacs, que presentes en el conjunto de las actividades
resaltaba la existencia de una fantasía dedicadas a la técnica (13). Todo ello
precoz cargada de elementos libidinales y supuso un beneficio para Klein, pues pudo
tanáticos en las relaciones objetales, Paula organizar desde entonces una escuela en
Heimann (15) presentó una comunicación cierta forma autónoma (16). Con el
en torno a las funciones de la introyección paso de los años, y sobre todo tras la
y la proyección en la primera infancia, muerte de Melanie Klein en 1961, los
ocupándose de la descripción del yo referidos acuerdos fueron modificándose,
primitivo y de las relaciones objetales atenuándose más y más las diferencias
precoces, estableciendo una distinción entre ambos grupos, hasta que llegó a
entre la identificación introyectiva y aplicarse una formación común para todos
la introyección, lo que conducía al los alumnos a partir de 1967 (13).
HISTORIA
El enfrentamiento entre Anna de la transferencia en el marco de

Freud y Melanie Klein puede entenderse las primitivas ansiedades y defensas,
si se ahonda en las ideas centrales de una y aunque, en un momento dado, Klein (18)
otra: téngase en cuenta que aquélla partía señaló que debían analizarse las fantasías
de una concepción de la transferencia inconscientes que el paciente pone en
según el modelo que había establecido marcha en su vida actual más allá del
su padre, esto es, una reedición en el aquí y ahora de la sesión, lo que superaba
encuentro analítico de las conflictivas las posturas que había sostenido con
pulsionales que habían quedado enquis- anterioridad.
tadas en el aparato psíquico desde un
momento relativamente tardío de la Pionera de la psicología del ego
infancia (neurosis primitiva), mientras que Aunque fueron sin duda Alfred
para Klein el niño ponía en marcha desde Adler y Wilhelm Reich quienes pusieron
el mismo nacimiento su preponderante las bases para la psicología del ego, tales
fantasía inconsciente (representación aportaciones no se aceptaron en el seno del
psíquica de lo pulsional), cargada de psicoanálisis hasta que Anna Freud dio al
conflictos, lo que ocurriría tanto en la yo un lugar fundamental en la formación y
relación con los objetos internos, como disolución de las neurosis, en el sentido de
con los padres o cualquier otro objeto señalar el papel adaptativo de las defensas,
externo, como sería el caso del analista lo que recogió en El yo y los mecanismos
cuando el niño es tratado. La transferencia de defensa (10), que estaba inserto en la
no sería, pues, la reedición de una perspectiva estructuralista de la segunda
neurosis anterior, sino la aparición de una tópica freudiana y en las principales ideas
conflictiva permanente (posiciones no bien de Reich (19), aunque matizando que el
superadas, particularmente la posición análisis de las defensas no tenía porque ser
depresiva) que se vive en el momento algo sistemático, sino que tal trabajo debía
actual y que puede invadir cualquier oscilar entre el yo y el ello en función
relación presente, como es el caso de la del estado metapsicológico en que se
situación analítica. De aquí que Klein encontrase el conflicto activado. En tal
hablara de situación transferencial y no de línea, Anna subrayó que algunas de las
neurosis transferencial (17). Por otro lado, defensas del niño no se organizan contra
dado que Klein mantenía la presencia en el las pulsiones procedentes del ello, sino
niño pequeño de un superyó precoz muy como formas más o menos adaptativas del
sádico y cruel, toda actuación sobre éste, yo ante las presiones de los padres o del
en el sentido pedagógico preconizado entorno. Por otro lado, aportó interesantes
por Anna Freud, sólo abocaría en un novedades en torno a la psicología de la
empeoramiento del estado del conflicto adolescencia, esclareciendo peculiares
inconsciente del niño en tratamiento, procesos defensivos tales como la
puesto que fortalecería la rigidez y intelectualización y el ascetismo, que
los excesivos controles de tal instancia explicaban variadas y contradictorias
psíquica. Melanie insistía, pues, en un conductas y rasgos caracteriales de
análisis en toda regla desde los tres años los jóvenes, antes escasamente com-
aproximadamente, con interpretaciones prendidos.
HISTORIA
Al citado libro de Anna Freud cognoscitiva, llamando la atención acerca

siguió la famosa monografía de Hartmann de ciertas variables que funcionan con
La psicología del ego y el problema de la cierta independencia de las motivaciones
adaptación (20), donde se distinguieron y conflictos inconscientes, abriendo
dos componentes en el yo (ego), uno las puertas a lo que Bieber ha llamado
que tendría que ver con los conflictos y psicoanálisis cognoscitivo (26).
otro fruto de la maduración, el cual en
principio estaría libre de ellos. Además, Compromiso total con la educación y la
se referían dos clases de conflictivas terapia psicoanalíticas del niño y de su
intrapsíquicas, las intersistémicas (entre el familia
yo y el ello/superyó) y las intrasistémicas Como hemos referido, tras la
(entre distintas partes del ego, finalización de la segunda gran contienda
especialmente entre el área conflictiva y mundial, se cerraron los centros para
el área libre de conflictos), todo lo cual la infancia que Anna y Dorothy habían
permitió la organización de interesantes creado en Londres, empezando ambas a
matices técnicos con una adecuada participar en un proyecto de investigación
fundamentación teórica. En esta misma sobre las consecuencias de la guerra para
línea, tres artículos simultáneos sobre los niños, lo que acabó de convencerlas
la interpretación, uno de Rudolph del papel definitivo que tenía la madre
Löwenstein (21), otro de Ernest Kris (22) y los adultos en general en el desarrollo
y un tercero del propio Heinz Hartmann infantil. Ello hizo que a partir del otoño
(23) representaron la aplicación técnica de 1945, Anna se ocupase de la dirección
de las innovaciones teóricas. Más tarde, de un hogar llamado Bulldogs Bank, en
en Ensayos sobre la psicología del ego Sussex, donde se instalaron seis niños
(24), Hartmann matizó que el elemento judíos que habían perdido a sus padres
primordial de la cura radicaba en la poco después de nacer y que habían
neutralización de las energías sexuales y estado con posterioridad en campos de
agresivas por medio de la interpretación, concentración o instituciones similares.
pues de tal cosa depende la instauración Estos niños formaban un grupo enor-
del principio de realidad y la adecuada memente cohesionado, mostrando mucha
adaptación. agresividad hacia los demás, manteniendo
Las aportaciones de la psicología una actividad masturbatoria permanente
del ego no fueron bien vistas por algunos y compulsiva y un estado de retraso
psicoanalistas, como por ejemplo Jacques madurativo. La observación y estudio
Lacan, que lanzó virulentos ataques contra de estos chicos mostró la importancia
sus defensores, acusándolos de abandonar de las relaciones con los adultos y lo
a Freud, adoctrinar a sus pacientes y patologizante que suponía su pérdida, todo
normativizarlos en función de la cultura lo que sirvió para la posterior elaboración
norteamericana (25), críticas que no son, de un trabajo de mucho interés junto a
a nuestro entender muy acertadas, pues la Sophie Dann (27).
psicología del ego tuvo el mérito de haber Años antes, Anna había recibido
hecho un acercamiento a la psicología la noticia de la muerte, que habían
HISTORIA
acontecido en 1942, en campos de conductas antisociales y suicidas y de

concentración nazis, de sus cuatro tías ciertos trastornos alimentarios de esta
paternas. En un estado de confusión etapa del desarrollo.
y tristeza, trató de compensarse de Otra de las consecuencias de la
la forma que en ella era habitual, serie de experiencias de la posguerra fue
trabajando incansablemente por y para el la puesta en marcha de un programa de
psicoanálisis, redactando además varios acogida por familias de los niños afectos
trabajos acerca de las necesidades de la de pérdida de los padres, como una
educación temprana (28), de los trastornos mejor alternativa a su ingreso en
alimentarios de los jóvenes (29, 30) y del orfelinatos. Así mismo Anna alertó acerca
dormir en la infancia (31). Por entonces, de las consecuencias negativas de las
Anna también fue tomando notas para lo hospitalizaciones prolongadas de los
que sería el ensayo titulado La pérdida niños, dado que conllevaban bruscas
de objetos. Perder y perderse (32), rupturas de las relaciones con su madre y
donde pueden observarse influencias de con su hogar, tarea en la que fue ayudada
Winnicott, particularmente las referidas a por John Bowlby y el trabajador social
la importancia de los objetos transicionales, James Robertson, que insistían en la
matizando lo que ocurre con estos objetos conveniencia de la permanencia de
cuando sucede una pérdida definitiva la madre junto al hijo en el hospital
de la madre: los objetos transicionales para prevenir efectos indeseables en el
son sobrevalorados y paralelamente desarrollo psíquico (2).
rechazados, lo que expresa los sentimientos Como antes hemos referido de
ambivalentes que subyacen respecto del pasada, en lo que toca al compromiso
primitivo objeto perdido. por ayudar a la infancia trastornada y
En otro orden de cosas, Anna, a sus familias, Anna fundó en 1947 la
dados los enfrentamientos entre sus Clínica de Terapia Infantil Hampstead,
propuestas técnicas y las de Klein, en Maresfields Gardens 21, local situado
redactó Indicaciones para el análisis (33). junto a su casa, que sustituía a las antiguas
Bastantes años después hablaría acerca guarderías de la guerra. Aquí comenzó
de las contraindicaciones del análisis ofertando un curso de entrenamiento
en la infancia en la Tercera Asamblea en psicoanálisis infantil, abriéndose los
Científica Anual celebrada en New diversos servicios de la clínica en 1952,
Haven (Connecticut) en la Asociación momento a partir del cual evolucionó hasta
Norteamericana de Psicoanálisis Infantil convertirse en un centro de formación,
(34). Durante la década de los cuarenta de terapia y de investigación en el campo
Anna también se ocupó de investigar del psicoanálisis de niños desde los dos
acerca de los aspectos intersubjetivos de años de edad que estuvieran afectos
la adolescencia, ahondando en la serie de de variados problemas neuróticos,
conductas defensivas propias de esta etapa de trastornos límites y de psicosis,
del desarrollo, tratando de dar cuenta así como casos especiales de niños
psicoanalítica de las fantasías que crean discapacitados, como ciegos (35). El
las novelas familiares, así como de las trabajo de investigación se apoyaba en
HISTORIA
observaciones cuidadosamente registradas concienzudamente las aportaciones de la

y datos provenientes de otras fuentes, con psicología académica, lo que sin duda
cuya base se construyó un instrumento la fue muy útil cuando puso en marcha
clínico denominado Índex o Perfil su proyecto de investigación en la
diagnóstico Hampstead, un sistema Clínica Hampstead. Dio así mismo
ideado por Burlingham para evaluar los otras conferencias en Nueva York sobre
aspectos multifacéticos del desarrollo homosexualidad masculina y en el Riggs
del niño (36) y que fue desarrollándose a Center de Stockbridge sobre observaciones
partir de los años sesenta bajo la dirección del desarrollo del niño (2).
de Joseph Sandler (37). Las principales En 1951, en el XVII Congreso
ideas al respecto aparecieron en el texto de Internacional de Psicoanálisis celebrado
Anna intitulado Normalidad y patología en en Amsterdam (Holanda), Anna presentó
la niñez (6), particularmente las diferentes una novedosa aportación en torno a la
líneas de desarrollo normales y el perfil homosexualidad masculina, fruto del
metapsicológico correspondiente. análisis de cuatro casos de años
Las cosas transcurrieron relati- anteriores. Mostró la posibilidad de
vamente serenas hasta 1949, pues el 17 modificar la potencia fálica y dirigirla
de octubre de ese año falleció su gran heterosexualmente, aunque admitió que
amigo y permanente enamorado August sus pacientes continuaban emocionalmente
Aichhorn, un especialista en el abordaje impotentes, reflexionando que tales sujetos
psicoanalítico de la delincuencia juvenil. viven la relación con un objeto de amor en
Superadas ésta y otras pérdidas afectivas, forma exclusivamente pasiva, sirviendo la
Anna siguió con su trabajo clínico y impotencia como medio para preservar la
científico, viajando a Norteamérica para amenaza de ser maltratado o abandonado:
dar una serie de conferencias en 1949, rechazar los objetos heterosexuales de
conjunto que le sirvió para elaborar la amor, dijo en términos de la psicología
antes citada monografía Normalidad y del ego, supone preservar la integridad
patología en la niñez, donde separa con del yo (2).
claridad la psico(pato)logía del niño de En 1952 pudo ponerse comple-
la del adulto (6). tamente en marcha la Clínica Hampstead
Hacia abril de 1950, Anna para ocuparse de los niños psíquicamente
participó en un simpósium celebrado trastornados y de sus madres, gracias
en Stockbridge (Massachusetts) donde al apoyo económico del filántropo
habló de las características del desarrollo norteamericano Marshall Field, en lo que
del niño a partir de las observaciones le fue muy valiosa la ayuda de Helen Ross,
psicoanalíticas (38). Ese mismo mes tuvo que llevaba a cabo un programa de terapia
lugar un evento de interés histórico: Anna infantil en el Instituto Psicoanalítico
fue invitada a asistir a la Clark University de Chicago (2). El centro, situado en
para festejar el sesenta aniversario Maresfield 21 de Londres, contaba con
de esta institución, donde habló de seis consultorios, un salón de juegos,
La contribución del psicoanálisis a una pequeña biblioteca y un aula para
la psicología genética (39), revisando conferencias. Su éxito fue notable, como
HISTORIA
lo indica que en 1955 se analizaban sesenta El año 1956 era el del centenario
niños y por la serie de ampliaciones en la de la muerte de su padre y Anna deseaba
oferta clínica (niños minusválidos y bebés celebrarlo publicando un libro, como había
sanos, trabajo con padres, etc.), además hecho veinte años antes, disponiéndose
de ponerse en marcha en 1956 un también a dar unidad a una serie de
centro para preescolares en Maresfield conferencias que había dictado, lo que fue
Gardens 12, esta vez con la ayuda de la el cuerpo de un texto de años posteriores,
Fundación New-Land, patrocinada por Normalidad y patología en la niñez (6).
Muriel Gardiner. Por entonces se elaboró En septiembre fue invitada a dictar una
el antes referido Índex o Perfil diagnóstico, conferencia en la Western Reserve University
donde el criterio clasificador no era el de Cleveland, donde disertó acerca de la
dado por las tradicionales categorías tarea psicoanalítica en la crianza del niño,
psiquiátricas del adulto, sino basándose en en la línea que siempre venía manteniendo:
aspectos madurativos y otras influencias, la importancia del cuidado real de los que
lo que sus detractores calificaron como rodean al niño para que se establezca un
un potpurrí (40). desarrollo correcto (43).
Por otro lado, durante la década En 1957, Anna Freud asistió
de los cincuenta, Anna elaboró una serie al XX Congreso Internacional de
de trabajos interesantes en relación con Psicoanálisis celebrado en París, donde
aspectos psíquicos de las enfermedades leyó dos interesantes comunicaciones
físicas, intervenciones quirúrgicas, sobre el valor para el psicoanálisis de
ingresos hospitalarios, etc. de los niños: la observación directa del niño (44) y
así, en Enfermedad somática y vida una breve historia de la evolución del
psíquica (41) Anna aportó nuevas ideas psicoanálisis infantil (45), que ampliaría
sobre la aparición de estados neuróticos años después en una conferencia que dio en
en los chicos que aquejaban distintas Topeka (Kansas) el 9 de abril de 1966 con
enfermedades orgánicas o se habían motivo del Primer Encuentro Científico
sometido a intervenciones quirúrgicas, de la Asociación Norteamericana de
pues de hecho una y otra cosa suele Psicoanálisis de Niños (46). El año 1957
suponer una separación de la madre y también fue un año triste, pues falleció
la inclusión de diversas restricciones Ernst Kris, a los cincuenta años de edad.
en la vida normal; en La visita al En una reunión homenaje al fallecido,
niño hospitalizado (42) Anna se ocupó celebrada en la Sociedad e Instituto
de la necesidad de evitar la ruptura Psicoanalítico de Nueva York, Anna
de los contactos niño-madre en las presentó un trabajo en el que aportaba
hospitalizaciones, subrayando en todos ideas sobre el método de observación
estos trabajos la necesidad que tenía el y los hallazgos del citado Kris ante el
personal médico de ocuparse no sólo de diagnóstico y pronóstico de los trastornos
las consecuencias de las enfermedades del desarrollo en la infancia (47). Poco
o las intervenciones quirúrgicas sobre la después participó en el XXXV Aniversario
corporalidad, sino también de sus efectos del Centro de Orientación Juvenil de
en el psiquismo infantil. Worcester (Massachusetts), hablando de la
HISTORIA
terminación del análisis (48). Así mismo, de constituir una formación específica
colaboró en un simpósium en torno a la en tal campo (46). En el Colegio Médico
orientación y el análisis infantil, en el que Jefferson, como agradecimiento por
se refirió a las características que deben habérsele otorgado un doctorado honoris
guiar a una clínica psicoanalítica con el causa, se refirió al currículum adecuado
fin de prevenir y esclarecer las conflictivas que ha de poseer un analista profano,
del desarrollo (49). En esta misma reunión comentando su propia formación (3).
habló de la adolescencia, enriqueciendo la En 1969 aparecen otros dos artículos
serie de procesos defensivos que ya había intitulados Dificultades en el camino del
establecido con modalidades específicas psicoanálisis (55) y Los conocimientos
dirigidas contra los vínculos objetales psicoanalíticos aplicados a la educación
preedípicos y edípicos (50). Por otro lado, infantil (56) y un año después, el 18 de
en una conferencia que pronunció en mayo abril de 1970, dio una conferencia en la
de 1959 en el Grupo de Estudios de la Sociedad Psicoanalítica de New Haven
Sociedad de Investigación Psicosomática (Connecticut) en torno a la aplicación del
del Real Colegio de Médicos de Londres, perfil diagnóstico (Índex) que se usaba
volvió a hablarle a los pediatras acerca en Hamsptead a la hora de afrontar la
de la necesidad de considerar en el niño sintomatología infantil, abordando el
enfermo algo más que el cuerpo (51). estado del desarrollo en el marco de un
La década de los sesenta fue de panorama global de la personalidad (57).
gran productividad intelectual, destacando Debe destacarse también que a
la aportación, en abril de 1964, a un mediados de los sesenta, por intermedio
simpósium celebrado en Nueva York, de Jeanne Lampl de Grot, la Asociación
donde planteó interesantes consideraciones Psicoanalítica Holandesa trató de propiciar
metapsicológicas, madurativas y diag- un programa de capacitación en análisis
nósticas en el trauma infantil (52). Un año infantil reconocido por la API, según
después, en el libro de Bergmann titulado el programa que Anna Freud había
Niños en el hospital, Anna redactaría desarrollado con el personal de Hampstead.
un capítulo sobre las consecuencias No pudo conseguirse, pues la mayoría
psicológicas de las hospitalizaciones de los miembros de la API se mostraban
prolongadas, tratando una vez más de reacios a crear una doble formación
aportar su granito de arena para disminuir (adultos y niños), pues temían que ello
el sufrimiento infantil (53). En abril abocara en futuras escisiones.
de 1966 disertó brillantemente en la En el Congreso Psicoanalítico
Universidad de Yale acerca de los cuidados que se celebró en Jerusalén en 1977, año
que necesitan los niños que han de criarse en que se inauguró la primera cátedra de
en hogares sustitutos o en instituciones psicoanálisis en la Universidad Hebrea,
diversas (54). Y en la primera reunión Anna se preocupó porque la persona
de la Asociación Americana para el elegida para desempeñar tal cátedra no
Psicoanálisis de los Niños, celebrada en fuera un oportunista deseoso de hacer
Topeka (Kansas), habló de la historia del propaganda de las últimas teorías con
análisis infantil, mostrando la necesidad pretensiones renovadoras, pero que en
HISTORIA
el fondo iban degradando la esencia del de 1982, Anna Freud sufría un accidente
genuino psicoanálisis. Por eso tomó con cerebro-vascular, quedando con un
ilusión la publicación de las obras selectas trastorno afásico-apráxico y teniendo
de su padre (58), para la que redactó una que ser desplazada en una silla de ruedas
introducción titulada Guía para el estudio cubierta con el abrigo de su padre. En la
de los trabajos de Freud (59). madrugada del día 9 de octubre de 1982
A comienzos de 1978, Anna tenía falleció, dejando su legado en los ocho
una salud física y psíquica francamente volúmenes de The Writings of Anna
malas. Había dejado la dirección de la Freud, 1966-1980 (60), donde quedaron
Clínica Hampstead a Clifford Yorke y a recogidas todas sus ideas y sus inalienables
Hansi Kennedy. Su situación se agravó el compromisos con el psicoanálisis
19 de noviembre de 1979 con la muerte infantil.
de Dorothy Burlingham. El 1 de marzo
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*Psicóloga
Departamento de Psicología Evolutiva y de la Educación
Universidad de Sevilla
Correspondencia: Pza. Dr. González Gramage, 2-11 B. 41005 Sevilla

1501
INFORMES
1502
G.H.M.M. (Sineke) ten Horn*
El redescubrimiento por la psiquiatría

de los disminuidos psíquicos1
RESUMEN: Un porcentaje significativo de SUMMARY: A significant percentage

los disminuidos con trastorno psiquiátrico of mentally retarded with psychiatric
en casa o en servicios sociales estan disorders, at home or in social services,
desprovistos de cuidados adecuados. are in want of appropriate care.
PABLABRAS CLAVE: disminuidos con KEYWORDS: mentally retarded with
trastornos psiquiátricos; normalización; psychiatric disorders; normalization;
tratamiento especializado; Paises Bajos; special treatment; the Netherlands;
España. Spain.
Introducción:
Hasta los años 60 del siglo pasado, en la mayoria de los paises, los disminuidos
psiquícos (personas con discapacidad, retraso mental) vivían en los hospitales psiquiátricos
entre otros pacientes psiquiátricos. Aunque ya existían instituciones particulares para
disminuidos, incluso escuelas especiales, todavía muchas personas con oligofrenia eran
considerados enfermos psiquiátricos. En los ultimos 40 años la población de los manicomios
ha cambiado mucho, tanto por la deshospitalización general, como por la aplicación de
una política selectiva que limita los ingresos en los hospitales. Los viejos, los psicópatas,
los alcohólicos y también los oligofrénicos han dejado de pertenecer a la clientela asilar,
engrosando las filas de nuevas instituciones, dependientes ahora de los servicios sociales
(1). Datos procedentes de los registros de casos nos muestran la salida de los hospitales
psiquiátricos de los disminuidos en los años setenta en Holanda, y en otros paises (2).
Con esto los disminuidos desaparecieron del ámbito de la psiquiatría aunque hubieron
psiquiatras, muy pocos, que los siguieron en servicios particulares. El conocimiento
de los trastornos psiquiátricos de los disminuidos disminuyó, La oligofrenia quedó, sin
embargo, en la clasificación diagnostica de psiquiatria (3). Además, muchos disminuidos
estan igualados asimismo con otros trastornos psiquiátricos, muchas veces más que otras
personas (4). Un porcentaje significativo de los disminuidos necesita tratamiento psiquiátrico
que no tiene en este momento. De esto trata este artículo; de los problemas de conducta de los
disminuídos y detrás de qué trastornos psiquiátricos pasan desapercibidos a veces.
Empezaré –en lo que pueda conocer- dibujando a grandes rasgos la situación
actual de los disminuidos en Holanda y en España. A continuación entraré en detalles
historicos contemporáneos y en el desarollo de los “equipos de consulta” que ha tenido
lugar en Holanda en los años noventa, seguido de una discusión acerca de la relación
entre los servicios de salud mental y los servicios sociales en ambos paises. Concluiré
haciendo ver la necesidad del redescubrimiento por parte de la psiquiatría de los
disminuidos.
Este artículo es una versión de una ponencia en las XVI Jornadas Nacionales de la AEN, Palma de
1
Mallorca, Noviembre 1999.

(82) 1504 El redescubrimiento por la psiquiatría de los disminuidos psíquicos
INFORMES
La situación actual
En Holanda hay 101.800 disminuidos (5) y en España 160.614 (6). Estas cifras
proceden de los contactos que los pacientes establecen con los servicios. El porcentaje
de disminuidos respecto a la población general es mayor en Holanda que en España:
6,53 por cada mil en comparación con un 4,07 ‰ (7, 6) (Tabla 1). Quizás, sea mayor
el porcentaje en Holanda porque en esta país es menos tabú y un servicio ambulatorio
como el “Servicio Pedagógico Social” (SPD) no existe en España. La mayor parte de los
disminuidos en España viven en casa: 97% en comparación con 49% en Holanda. Por
otro parte hay más disminuidos cuidados en los hospitales psiquiátricos en España (cerca
de 3000) que en Holanda (cerca de 1000). Los disminuidos constituyen actualmente
un grupo pequeño del total de los pacientes ingresados en hospitales psiquiátricos en
Holanda: 1000 en 23.000 camas, de las que la mitad están ocupadas por pacientes
crónicos (8, 9).
Historia contemporánea
Aunque los pedagogos y psicólogos trataron de introducir un nuevo modelo,
llamado el modelo de desarrollo o cultura, desde la mitad de los años sesenta, en los
servicios de disminuidos en Holanda el modelo médico siempre fué dominante hasta
1975. Carel Muller, asimismo psicólogo, criticó los dos modelos poniendo el acento
en la limitacion del individuo. Ségun Muller, se debería tratar los disminuidos como
personas sin discapacidades, y ofrecerles un lugar normal en la sociedad. Aunque Muller
no ha conseguido convencer a la administración de sus ideas, el “asunto de Dennendal”
significó un cambio en la forma de pensar tradicional sobre los “psicasténicos o debiles”.
Los principios de “normalización” y “derechos iguales” (tratarle a uno de igual a igual),
ya más común en los paises escandinavos a la sazón, marcaron el desarrollo de los
cuidados para los disminuidos en Holanda a partir de 1975.
Una fotografia – en los periódicos y en la televisión- estremeció (despertó) al
país quince años después. Era una fotografia de una mujer desnuda encadenada al muro
en un servicio social. Vergonzosa y asustada, la gente se preguntó como pudo ser posible
en una sociedad tan próspera y progresista como la holandesa. Una investigación mostró
que habían aproximadamente 3000 disminuidos en los instituciones residenciales con
problemas de conducta muy graves: muchos permanecieron en iguales condiciones,
aislados o atados la mayor parte del dia. A un número importante de ellos les faltaba
un diagnóstico claro y no eran tratados convenientemente. Una gran desventaja para la
“normalización” de estos disminuidos muy graves y con doble diagnóstico se puso de
manifiesto. Faltan programas adecuados y medios para varias razones (10).
Los equipos de consulta

La respuesta política a esta situación, desde 1990, fue crear equipos de consulta
para disminuidos con problemas graves. Son equipos regionales, múltidisciplinarios y
tienen la mayoría de las veces también un psiquiatra. La exacta composición del equipo
depende cada vez más de los problemas del disminuido en cuestión. Un equipo como éste
El redescubrimiento por la psiquiatría de los disminuidos psíquicos 1505 (83)
INFORMES
aconseja al personal de las instituciones residenciales y desarrolla un plan de tratamiento

individual para personas con retraso mental y con grandes problemas de conducta. El
equipo tiene también medios en caso de necesidad para la realización del plan.
Los equipos han visto desde entonces a cientos de estas personas. Casi la mitad
de ellos se provoca autolesiones, muchas veces con daños fisicos irreversibles. Muchas
de estas personas tienen trastornos psiquiátricos, como psicosis, esquizofrénia, depresión
o ‘autismo’. La experiencia de estos equipos, y también de secciónes especiales que han
sido fundadas en colaboración entre los servicios sociales y los servicios de salud mental,
subraya la necesidad de servicios de tratamiento especializado para disminuidos
con doble diagnóstico. Necesitan profesionales con conocimiento y experiencia con
ellos, sobre todo psiquiatras. Además, estos profesionales deben trabajar no sólo para
personas con doble diagnóstico en servicios residenciales, sino también para aquellos
que viven en sus casas.
También en España hay un nuevo concepto de retraso mental (11-14). Y dicen
también que hay una mala coordinación entre los servicios sociales y de salud mental,
que deja lagunas en el cuidado de estas personas con retraso mental (15), (16). Una
investigación española (17) muestra que 33% de las personas con retraso mental tiene
también un trastorno psiquiátrico. Que yo sepa, hay pocos servicios especializados:
solamente algunos en Cataluña, Andalucia y Galicia (18). El INSERSO (12) financia
desde hace poco tratamientos con psicoterapia, pero por regla general falta bastante
atención para esto grupo con doble diagnóstico, especialmente por parte de la psiquiatría
y psicología clínicas.
Discusión
He trabajado sobre todo en los registros de casos. Los últimos diez años he
trabajado también en el sector de cuidados para las personas con retraso mental, en la
administración y la investigación. A mi me parece bien que resurja este nuevo concepto de
retraso mental. La integración en la sociedad para la mayoría de las personas con retraso
mental, es posible. Quizás la psiquiatria puede aprender de eso.
Pero tengo también mis preocupaciones sobre la minoria de las personas con
retraso mental. En parte se quedan todavía en los hospitales psiquiátricos, más en España
qué en Holanda, pero, me pregunto ¿con un cuidado adecuado en todos los casos? Por
otro parte, muchas personas con retraso mental y trastorno psiquiátrico que viven en sus
casas o en servicios sociales están también desprovistos de cuidados adecuados. Hace
falta un oído fino y ojos de psiquiatra, con bastante conocimiento de psicofarmacología
entre otras cosas. No digo que lo mejor sea cuidarlos en los servicios de salud mental;
necesitan la psiquiatría, pero quizá más en su medio natural. Al mismo tiempo le
puede proporcionar al profesional interesado la posibilidad de descubrir nuevas cosas.
Estoy segura de que los psiquiatras que se interesen por los disminuidos complicados
tendrán un trabajo duro pero, a su vez muy satisfactorio. No hay más remedio, hay
aquí trabajo para psiquiatras.
INFORMES
TABLA 1:
NÚMERO DE DISMINUIDOS EN ESPAÑA Y EN HOLANDA POR EDAD: en ‰
Edad: <18 18-64 >64 total

España* 1,24 2,65 0,179 4,07
Holanda** 1,99 4,01 0,545 6,53
* (6)
** (7)
BIBLIOGRAFIA
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una revision historica” En: Julián Espinosa (coord.) Cronicidad en psiquiatria, Madrid,
AEN p.15- 72.
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American Psychiatric Association (APA), 1994.
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(ed.), Health and Health Care in the Netherlands, Maarsen, Elsevier/De Tijdstroom, 1997,
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Health and Health Care in the Netherlands, Maarsen, Elsevier/De Tijdstroom, p. 132-140.
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Discapacidad 1997-2002. Madrid: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, 1997
El redescubrimiento por la psiquiatría de los disminuidos psíquicos 1507 (85)
INFORMES
13 Lacaste Reoyo, J.J. and FEAPS, “Apoyo a las familias de las personas con minusvalias”. In: La
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Necesidades de atención a personas con retraso mental y trastornos psiquiátricos en España.
El informe Biomed/Aldapt 1998.
*Sociologa
Correspondencia: Dr. G.H.M.M.(Sineke) ten Horn

Nico Rostlaan 5
9721 ZN Groningen
Tel: +31 50 5257917
Email: sineke.tenhorn@planet.nl
Fecha de recepción: 17-XII-01

INFORMES
Ana González Rodríguez* e Ignacio García Cabeza*
Variación del perfil de consumo de sustancias

en la unidad de desintoxicación
del Hospital Psiquiátrico de Madrid: 1994-1999
RESUMEN: El estudio compara los perfi- ABSTRACT: The study compares the
les y patrones de consumo de los pacientes profile and drug use patterns among
ingresados en la Unidad de Desintoxica- patients admitted to the Unit of Detoxi-
ción del Hospital Psiquiátrico de Madrid fication of the Psychiatric Hospital of
durante los años 1.994 y el 1.999. Madrid during the years 1.994 and 1.999.
PALABRAS CLAVE: patrones en el uso KEY WORDS: drug-use trends, metha-
de sustancias, programa de mantenimiento done maintenance treatment (MMT),
con metadona, programas de reducción harm reduction treatment.
de daño.
Introducción.-
Los dispositivos de atención a drogodependientes del Estado español, como
en otros lugares del mundo, se desarrollaron inicial y preferentemente para tratar a
heroinómanos. Las unidades de desintoxicación hospitalaria fueron concebidas como
un primer escalón para el paso a una vida libre de drogas, cuando la desintoxicación no
era posible en un medio más normalizado. La observación de los resultados de aplicar
los programas libres de drogas como única respuesta a las drogodependencias puso en
evidencia la insuficiencia de tales abordajes para reducir el consumo y para acercar los
usuarios a la red socio sanitaria. Además, a partir de los años 80, la extensión del SIDA y
de otras enfermedades infecciosas entre los usuarios de drogas por vía parenteral obligó a
pensar en formas de intervención que, además de abordar el problema de la dependencia,
ayudaran a disminuir la morbilidad y mortalidad de esta población, hicieran más accesible
la red asistencial y, en definitiva, mejoraran la calidad de vida de los usuarios y la
salud pública. Estos programas, denominados de “reducción del daño” (1),(2), han
modificado los patrones de consumo, han revolucionado el trabajo de los profesionales
y la demanda de los consumidores.
Las unidades de desintoxicación hospitalaria no son, o no deberían ser, ajenas

a esta evolución y cabría preguntarse por su futuro ante las nuevas demandas y a la vista
de los más recientes datos epidemiológicos. Mientras que la demanda de tratamiento por
drogodependientes se ha disparado en la Comunidad de Madrid y ha pasado de 4.327
(88) 1510 Variación del consumo de sustancias del Hospital Psiquiátrico de Madrid
INFORMES
usuarios atendidos en 1994 a 16.393 en 1999, más de 7000 en PMM, el número de los
que pasaron en ese mismo periodo por una Unidad de Desintoxicación Hospitalaria
se ha reducido de 428 a 373 (3),(4). Por otra parte, también se observa un aumento
significativo de la dependencia de cocaína y del abuso de alcohol, benzodiacepinas y
cocaína (el registro de casos de la Agencia Antidroga sólo permite reseñar una droga
principal de consumo y dos secundarias. Esto supone que muchos de los casos de uso de
cocaína, alcohol y benzodiacepinas puedan tratarse de dependencia pero el registro
no los cataloga como tal, porque habitualmente se confiere al consumo de opiáceo,
cuando existe, el código de droga principal). En el año 1994 el 83% de los usuarios
del Plan Regional de Drogas consumían heroína como droga principal o secundaria,
83.7% cocaína, 52.8% alcohol, 38.6% benzodiacepinas y sólo existían 232 plazas
de dispensación de metadona. En 1999, entre los usuarios de la Agencia Antidroga
(organismo que sustituyó al Plan Regional), 85% consumían heroína como droga
principal o secundaria, 25% cocaína como droga principal y 90% como droga secundaria,
85% alcohol, 57% benzodiacepinas y el número de plazas de metadona, más de 7000,
se había multiplicado por 30. Es conocido y puesto de relieve en la literatura que los
programas de mantenimiento con agonistas opiáceos permiten abandonar el consumo de
heroína y mejorar la adaptación familiar y social de gran número de drogodependientes,
pero se asocian con frecuencia al abuso de drogas no opiáceos, generalmente alcohol,
cannabis, cocaína y benzodiacepinas (5-8).
Esta evolución de los patrones de consumo de drogas de abuso en la calle se ha

visto reflejada en el perfil de pacientes atendidos en la Unidad de Desintoxicación del
Hospital Psiquiátrico de Madrid. Sopelana et al (9) ya señalaban, en un estudio realizado
en esta misma unidad entre 1985 y 1990, una progresiva diversificación y aumento
del número y cantidad de sustancias consumidas asociadas a la heroína. A partir de
1998 en respuesta a la creciente demanda de desintoxicación de otras sustancias se
ampliaron los perfiles de desintoxicación ya existentes añadiendo la desintoxicación de
benzodiacepinas, cocaína, alcohol y metadona (teóricamente hasta 70 gr/día) tanto en
usuarios orientados a programa libre de drogas como a programa de mantenimiento con
metadona. Esta modificación de los criterios de ingreso creemos ha supuesto un cambio
en las características sociodemográficas y sanitarias y del tratamiento de desintoxicación
que reciben los pacientes que pasan por la unidad. Para comprobar esta hipótesis pusimos
en marcha un estudio comparando todos los pacientes que pasaron por la unidad entre
el 1 de marzo y el 30 de septiembre de 1994 y el mismo periodo de 1999. En ambos
casos se recogieron datos sociodemográficos, sanitarios, historia toxicológica, sustancias
consumidas en el mes previo, tratamiento farmacológico durante el ingreso, tiempo de
desintoxicación y motivo del alta. Otros posibles cambios relacionados con la entrada
de nuevos perfiles, como pueden ser el ambiente de la unidad y la conflictividad de
los usuarios durante su estancia, resultan difíciles de medir, por lo que no se tuvieron
en cuenta aunque también pensamos se han modificado y afectan a la evolución del
tratamiento.
Variación del consumo de sustancias del Hospital Psiquiátrico de Madrid 1511 (89)
INFORMES
Material y Métodos
Se revisaron las historias clínicas de todos los pacientes ingresados en la Unidad
de desintoxicación del Hospital Psiquiátrico Provincial de Madrid, durante los meses
comprendidos entre marzo y septiembre de los años 1.994 y 1.999 con el fin de comparar
las diferencias existentes entre los perfiles de desintoxicación. El número de ingresos
durante dicho período de tiempo en 1994 fue de 142 y en 1.999 de 115. Todos los ingresos
eran voluntarios y llegaron derivados desde los centros de atención ambulatoria de
drogodependientes de la Comunidad de Madrid, no participando los profesionales de la
unidad en la indicación de este recurso.
Se elaboró un protocolo en el que se recogían variables relacionadas con

características sociodemográficas, antecedentes médicos y familiares, historia de
consumo, consumos durante el mes previo al ingreso para desintoxicación y tratamientos
recibidos durante el mismo.
Se recogieron como datos sociodemográficos: edad, sexo, estado civil, hijos,

convivencia, formación académica y situación laboral. Entre los antecedentes se
identificó la presencia de infección por HIV y toma de antirretrovirales, VHC y VHB,
los antecedentes familiares psiquiátricos y de consumo y los presencia de antecedentes
penales. En la historia de consumo destacamos la droga, edad y vía de inicio de la
adicción, aunque también identificamos otras sustancias de abuso y la edad y vía de
inicio de consumo.
Dentro de las sustancias que fueron susceptibles de desintoxicación sólo se

procesaron los datos de heroína, metadona, cocaína, benzodiacepinas y alcohol; así como
el consumo medio en el último mes y la vía de administración. Dada la enorme frecuencia
de consumo de dos o más sustancias se agruparon en diez categorías principales:
(1)heroína, (2) heroína con cocaína y (3) heroína con otras combinaciones; (4) metadona,
(5) metadona y sus combinaciones con cocaína, benzodiacepinas y alcohol; (6) cocaína y
(7) cocaína con otras sustancias distintas de la heroína y la metadona; (8) benzodiacepinas
y (9) su uso junto con el alcohol; y por último, (10) una categoría que agrupara al
resto de sustancias.
Los datos recogidos de las historias clínicas se contrastaron con los informes
de derivación de los centros ambulatorios de atención a los drogodependientes y con la
entrevista familiar realizada al ingreso. Cuando existía discordancia se dio prioridad a la
información recogida en los centros de atención ambulatoria, por ser éstos los que más
contacto habían tenido con la historia de consumo del paciente.
En todos aquellos pacientes que no constaban serologías de VIH, VHB y VHB,

se realizaron en el transcurso de la desintoxicación.
INFORMES
Los datos de consumo al ingreso se contrastaron con detecciones urinarias de

tóxicos y sólo se consideraron positivos aquellos en que existía coincidencia entre la
información del paciente y la analítica.
El tratamiento recibido durante la desintoxicación se administró enmascarado

en sellos de metilcelulosa y se ajustó a la sintomatología de abstinencia del paciente.
Para desintoxicaciones de heroína se utilizaron agonistas y a2-presinápticos; en las de
metadona a2-presinápticos; en las de benzodiacepinas, diacepam o clonacepam; en las
de alcohol, diacepam y vitaminoterapia (ácido fólico y complejo vitamínico B12B6B1)
y en las de cocaína, benzodiacepinas si existía ansiedad e inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina en caso de craving. Además se utilizaron otros fármacos como
coadyuvantes en algunos síntomas de abstinencia sobre todo a opiáceos: analgésicos,
propanolol, hipnóticos, benzodiacepinas y metoclopramida.
Para homogeneizar las dosis de benzodiacepinas se convirtieron los consumos

de los distintos pacientes a su equivalencia en alprazolam, mientras que el tratamiento
durante su ingreso se transformó en su equivalencia a diacepam, ya que la primera era
la droga de abuso más usada entre los pacientes y el diacepam la benzodiacepina más
prescrita. Para ello se utilizaron las equivalencias descritas por Kaplan y Sadock (10).
Su utilizaron las pruebas de la T de Student para comparar variables cuantitativas

y la χ2 para las cualitativas. Los datos fueron analizados con el paquete estadístico
SPSS.
Resultados
Las características sociodemográficas de las dos muestras aparecen en la tabla
1. Encontramos diferencias significativas en la edad media de los usuarios (t=5,55;
p<0,001), el estado civil (χ2=9,33; p>0,05) y en la situación laboral (χ2=17,57; p=0,001)
donde destaca un mayor porcentaje de pacientes en situación laboral activa y de
incapacitados en el año 1999.
Entre los antecedentes no encontramos diferencias significativas ni en la

presencia de infección por VIH (43% en 1994; 41,7% en 1999); ni VHC (en 1994 fue
del 57% y en 1999 del 73%); ni VHB (52,8% en 1994 por 60% en 1999). Sí existían
diferencias en el número de enfermos que tomaban antiretrovirales (el 5,6 % en 1994
y el 16,5 % en 1999; χ2= 8,08; p<0,001). No existían diferencias significativas en los
antecedentes familiares de consumo (el 42,3% de los pacientes hospitalizados en 1994
tenían al menos un familiar de primer grado que había presentado algún tipo de adicción
y en 1999 un 40,9%), ni en la presencia de enfermedad mental familiar (11,3% en
1994 y 13% en 1999). Tampoco encontramos diferencias significativas en la presencia
de antecedentes penales, presentes en el 61,3% de los desintoxicados en 1994 y en
el 54,8% de los de 1999.
INFORMES
En la tabla 2 aparece un resumen de la historia de consumo, reflejando la droga

inicial de adicción, su edad de inicio y el uso de la vía endovenosa al comienzo de la
adicción. También aparecen dichos datos para las dos principales drogas de abuso en la
nuestra población: heroína y cocaína.
Encontramos diferencias significativas en la droga de inicio (χ2= 14,58; p<0,01),

y en el consumo a lo largo de la historia de adicción de cocaína (χ2= 20,73; p<0,001), así
como en la edad de inicio en el consumo de ésta última (t= 2,51; p<0,05). Otras drogas
estudiadas fueron las benzodiacepinas y alcohol no encontrándose diferencias ni en la
presencia de consumo ni en su edad de inicio.
En el año 1999 comenzamos a admitir en la unidad de desintoxicación a

drogodependientes que utilizaban metadona en el contexto de tratamientos con agonistas
opiáceos, dentro de un PMM, para desintoxicarse de otras sustancias, dicho tratamiento
se inicia a una edad media de 30,87 años (d.e.=5,31; r[21-45]) y unas dosis medias de
99,38 mg (d.e.=60,41; r[4-300]).
Atendiendo a la desintoxicación propiamente dicha, el 100% de los enfermos

desintoxicados en 1994 fue para paso a un programa libre de drogas. Sin embargo en
1999, el 86,8% fueron programas libres de droga y el 13,2% planes de mantenimiento
con metadona.
Más llamativo aún es el tipo de sustancias desintoxicadas (tabla 3). Todas las
sustancias desintoxicadas durante el año 1994 correspondían a opiáceos, incluidas las
agrupadas bajo el epígrafe otros (buprenorfina, codeína,..) y la desintoxicación de heroína
aislada era prácticamente el 66,9% de las desintoxicaciones. En 1999 la heroína sola
deja de ser la sustancia más desintoxicada pasando al primer lugar la combinación de la
misma con cocaína. Además aparece una mayor diversidad de sustancias desintoxicadas
y aparecen pacientes que no consumen opiáceos (cocaína y benzodiacepinas). Mención
aparte merecen las desintoxicaciones de metadona que suponen casi un 5% y son
producto de pacientes en PMM que pasan a PLD en 1999, la única desintoxicación de
metadona realizada en 1994 fue un paciente cuya droga de abuso era ésta y no estaba en
un programa de mantenimiento con agonistas.
Posteriormente, analizamos el consumo en el último mes de las cuatro sustancias

que hemos considerado principales (heroína, cocaína, benzodiacepinas y alcohol), así
como la dosis y vía de consumo.
En relación a la heroína encontramos diferencias significativas en cuanto a su uso

(el 94,4% de los desintoxicados la usaban durante el mes previo a la desintoxicación en
1994 y sólo el 58,3% en 1999; χ2= 48,65; p<0,001), en cuanto a la vía de administración
(en 1994 un 36,6% usaban la vía intravenosa, por un 20,6% en 1999; χ2= 5,36; p<0,05);
pero no en la dosis utilizada (0,66 gr. de media en ambos períodos).
INFORMES
Con respecto a la cocaína, existen diferencias en su frecuencia de uso (7% en

1994, frente al 63,5% de 1999; χ2=92,55; p<0,001) y la dosis media de consumo en el
mes previo (0,44 en 1994 y 0,98 en 1999; t= 4,01; p<0,001). No existen diferencias en el
uso de la vía intravenosa (60% en 1994 y 57,1% en 1999).
La frecuencia de consumo tanto de benzodiacepinas ( 33,8% en 1994 y 53%

en 1999; χ2=9,63; p<0,01) como de alcohol (10,6% en 1994 y 21,9% en 1999; χ2=6,19;
p<0,05) es significativamente mayor en 1999. No encontramos sin embargo diferencias
en la dosis utilizada (1994: benzodiacepinas = 6,52 mg de alprazolam (d.e.=6,21),
alcohol = 109,68 (d.e.=68,68). 1999: benzodiacepinas = 9,45 mg (d.e.=13,81), alcohol
= 106,4 g (d.e.= 49,06)).
El 73% de los drogodependientes finalizaron el tratamiento de desintoxicación

en 1999, con un tiempo de estancia en la unidad de 11,36 días (d.e. = 3,37). En 1994
finalizaron el 69,7%, siendo el tiempo de desintoxicación 10,48 días (d.e. = 3,26).
Durante la desintoxicación, en 1994 recibieron tratamiento sustitutivo con

metadona el 54,6% de los pacientes, mientras en 1999 sólo el 34,5% (χ2 =10,21; p<0,001).
En 1994 se trataron con a2-presinápticos a 43,4% de los enfermos y el fármaco elegido
fue la guanfacina (dmd=2,57 mg, d.e.= 0,64); en 1999 se usó la clonidina en un 45,1%
(dmd= 0,41 mg; d.e.= 0,15). Se usaron benzodiacepinas en ambos períodos en el 96,5%
de las desintoxicaciones pero a dosis significativamente mayores en 1999 (41,01 mg
de diacepam, d.e.= 53,3, en 1999; por 28,71 mg, d.e.= 53,3, en 1994; t =2,34,; p<0,05).
Además en 1999 hubo un uso significativamente mayor analgésicos (χ2 =14,42; p<0,001)
y vitaminas (χ2 =22,44; p<0,001) y menor de hipnóticos (χ2 =8,81; p<0,01).
Discusión
El primer dato que merece nuestra atención es el envejecimiento de la población
atendida que apoya la hipótesis de la cronicidad de las drogodependencias, con recaídas
más o menos frecuentes que llevan a nuevas desintoxicaciones cada vez a mayor edad.
Este envejecimiento justifica el cambio en el estado civil. Por otra parte, el llamativo
aumento de pacientes laboralmente activos apunta a lo ya señalado en la literatura:
los adictos a drogas no opiáceos, más numerosos en el año 1999, se mantienen más
integrados socialmente que los heroinómanos(11) y los pacientes en PMM son capaces de
compaginar este tratamiento con una actividad laboral(12,13).
Un dato relativamente alentador es el mantenimiento de la prevalencia de la

serología VIH (+), que confirma el papel de los antiretrovirales en la mejora pronóstica de
estos enfermos y el beneficio que los programas de prevención de daño, incluido el PMM,
pueden jugar en frenar la incidencia de esta infección entre consumidores de drogas vía
parenteral(14). Quizás, una vez conseguido este importante reto, haya que potenciar otros
programas de salud en pacientes adictos dirigidos a enfermedades de gran prevalencia
INFORMES
en este grupo, como son: la hepatitis C, en donde sí encontramos un importante aumento

porcentual en nuestros resultados y, la tuberculosis que está en vías de convertirse en
un grave problema de salud publica, si bien en nuestro estudio no recogimos datos que
corroboren este supuesto aumento en su incidencia.
Los resultados demuestran un cambio significativo en la droga de inicio de

la adicción y concuerdan con los datos de la Agencia Antidroga de la Comunidad de
Madrid(4) y los hallazgos de la literatura(15,16). La heroína pierde peso como droga
única, mientras que lo gana la cocaína en solitario o combinada con heroína. La cocaína
como droga de abuso adquiere un papel significativo respecto al año 1994, con un claro
incremento por vía i.v. Menos congruente resulta la mayor edad de inicio del consumo
de drogas reportada en 1999 que, aunque con una p < 0,05, contrasta con los hallazgos
de las últimas publicaciones donde se informa de una reducción de la edad de inicio del
consumo(17). Como ya han señalado otros autores(18), la recogida de datos a partir de
la información que facilita el paciente siempre introduce un sesgo, y probablemente más,
en el tema del consumo de sustancias.
El cambio en el tipo de sustancias a desintoxicar experimentado por la población

de la Unidad de Desintoxicación refleja el cambio de tendencia de consumo en la calle.
El aumento de pacientes consumidores de metadona obedece a la admisión en la UDH
a partir de 1999 de pacientes en PMM para desintoxicación de otras sustancias y/o
de metadona, sin embargo este aumento del 5% es proporcionalmente muy inferior
al experimentado por el número de plazas de metadona en la Comunidad de Madrid,
que como ya se ha señalado se multiplicó en el mismo periodo por más de 30. Esa
desproporción puede indicar que sólo una pequeña parte de los pacientes en PMM
presentan adicción a otras sustancias, o bien que la mayor parte de ellos pueden abandonar
la terapia sustitutiva sin pasar por una unidad hospitalaria o, la más pesimista de
las posibilidades, que las plazas existentes para ese fin están muy por debajo de las
necesidades. La media de edad más alta de estos pacientes obedece a que son pacientes
que han fracasado en intentos previos de mantenerse en PLD y llegan al PMM después
de años de dependencia de heroína.
La heroína sola deja de ser la principal droga a desintoxicar y se reduce

significativamente su consumo respecto a 1994, diversificándose las drogas consumidas
y desintoxicadas. El multiconsumo y la multidependencia se convierten en norma y la
cocaína aparece en el 60% de los casos, con un aumento significativo de la dosis media
consumida, que pasa de 0.5 g/día a una dosis próxima a 1g/día. También es llamativo y
alarmante el aumento de la adicción a benzodiacepinas, fundamentalmente alprazolam,
y alcohol en consumidores de otras drogas, principalmente metadona y cocaína. Un
20% más de los pacientes presentaron dependencia de benzodiacepinas y el número de
dependientes del alcohol prácticamente doblaba el de 1994.
INFORMES
El dato positivo en cuanto a la evolución del consumo es la tendencia

estadísticamente significativa al uso de la vía inhalada frente a la predominancia de
la vía intravenosa en 1994. Este hallazgo consistente con el de otros lugares(19-21),
refleja nuevamente el éxito de los programas de reducción de daño, pero también los
avatares del mercado de drogas ilegales.
Los resultados sobre éxito y estancia media de las desintoxicaciones realizadas

en 1994 y 1999, no arrojan diferencias significativas. El aumento de las desintoxicaciones
de alcohol, benzodiacepinas y metadona, que habitualmente requieren periodos más
largos que la desintoxicación de heroína sola, nos indujeron a sospechar un alargamiento
de la estancia media que los resultados no confirman. Sin embargo, un análisis más
detallado demuestra el incremento del numero de desintoxicaciones de cocaína sola, con
estancia habitual de siete días, parecen haber contrarrestado el aumento.
Finalmente, en cuanto al tratamiento farmacológico lo más destacable resulta

la reducción de la frecuencia de uso de metadona como tratamiento sustitutivo en las
desintoxicaciones, el mantenimiento de los a2-presinápticos, aunque con el cambio
de guanfacina a clonidina provocado por la retirada del mercado de la primera, el
mantenimiento de la frecuencia de indicación de benzodiacepinas aunque con un
importante incremento de la dosis media utilizada durante 1999. También aumentó la
prescripción de analgésicos y de vitaminas. En nuestra opinión, todos estos cambios
pueden atribuirse a la reducción del número de desintoxicaciones puras de heroína y al
aumento de desintoxicaciones de benzodiacepinas, cocaína y alcohol.
Conclusiones
El perfil de pacientes que ingresaron en la Unidad de Desintoxicación del
Hospital Psiquiátrico de Madrid durante 1999 varió significativamente respecto al año
1994, tanto en las características sociodemográficas como en el perfil toxicológico. La
población era de más edad y presentaba una clara diversificación del consumo de tóxicos,
con una predominancia de los multidrogodependientes frente a los monodependientes
y de la vía inhalada de consumo frente a la intravenosa. La desintoxicación de alcohol,
benzodiacepinas, heroína y metadona no supuso un cambio en el tipo de fármacos
empleados en el tratamiento, salvo el uso de vitaminoterapia, pero sí un incremento
de las dosis de benzodiacepinas utilizadas. Se requerirían nuevos estudios para definir la
estancia media del nuevo perfil, que en el presente trabajo se ve engañosamente conservada
por los consumidores de cocaína, y las necesidades reales de plazas de desintoxicación
para pacientes en mantenimiento con agonistas opiáceos.
INFORMES
Tabla 1. Características sociodemográficas.

1994 1999
(n1=142) (n2=115)
Edad (***) 29,1 33,22
Rango 16-48 17-50
D.E. 6,09 5,68
Sexo
Hombre 78,2% 79,1%
Mujer 21,8% 20,9%
Estado civil (*)
Soltero 70,4% 53,9%
Casado / en pareja 16,2% 19,1%
Separado / divorciado 12% 25,2%
Viudo 1,4% 1,7%
Hijos
Sí 35,9% 43,5%
No 64,1% 54,8%
Conviven los hijos
Sí 47,07% 34,02%
No 52,92% 65,97%
Convivencia
Solo 4,2% 10,4%
Familia propia 15,5% 20,9%
Familia de origen 73,2% 60%
Otros 7% 7,8%
Formación académica
Sin estudios 38% 23,5%
Graduado escolar 47,9% 53,9%
BUP / COU / FP 13,4% 16,5%
Universitarios 0,7% 3,5%
Situación laboral (***)
En activo 13,4% 20,9%
Parado con subsidio 9,9% 9,6%
Parado sin subsidio 74,6% 55,7%
Incapacitado 2,1% 13,9%
(***) p £ 0,001
(*) p < 0,05
INFORMES
Tabla 2 .Historia de consumo

1994 1999
Droga inicial de adicción
Tipo de sustancia (**)
Heroína 97,2% 84,3%
Cocaína - 5,2%
Ambas 2,1% 8,7%
Otras 0,7% 1,7%
Vía I.V.
Sí 49,3% 44,3%
No 50,7% 55,7%
Edad de inicio 18,83 19,76
s.d.=5,06 s.d.=5,33
Heroína
Consumo
Sí 99,3% 94,8%
No 0,7% 5,2%
Vía I.V.
Sí 49,3% 40%
No 50,7% 60%
Edad de inicio 18,84 19,50
s.d.=5,06 s.d.=5,42
Cocaína
Consumo (***)
Sí 70,2% 93%
No 29,8% 7%
Vía I.V.
Sí 28,2% 35,7%
No 71,8% 64,3%
Edad de inicio (*) 18,88 20,65
s.d.=4,41 s.d.=5,37
(*) p < 0,05
(**) p<0,01
(***) p<0,001
INFORMES
Tabla 3. Sustancias desintoxicadas.

1994 1999
TOTAL PLD PMM TOTAL
Heroína 66,9% 52% - 18,3%
Heroína y cocaína 6,3% 17% - 25,2%
Heroína y otras 21,1% 18,8% - 10,4%
Metadona - 1,3% - 2,6%
Metadona y otras 0,7% 3,1% - 6,1%
Cocaína - 1,8% 17,6% 8,7%
Cocaína y otras - 1,3% 47,1% 16,5%
Benzodiacepinas - 0,4% 20,6% 7%
Benzodiacepinas y otras - - 11,8% 3,5%
Otras 4,9% 4% 2,94% 1,7%
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*Psiquiatras
Hospital Psiquiátrico de Madrid
Correspondencia: Ana González Rodríguez

Hospital Psiquiátrico de Madrid
Carretera de Colmenar, km. 13.800
28049 Madrid

Inmaculada Carranza Almansa*
Tratamiento de un caso de trastorno límite

de la personalidad en una comunidad terapéutica
RESUMEN: Se expone un caso clínico ABSTRACT: A clinic case is exposed in

en el que coexisten un trastorno límite wich coexists a Borderline Personlaity
de la personalidad con un trastorno de la Disorder and an Avoidant Personality
personalidad por evitación. Se describe Disorder. The case, the evaluation and
el caso, la evaluación y el tratamiento the mix treatment during one year of
combinado realizado durante un año de hospitalization in a Therapeutic Comunity
ingreso de la paciente en una Comunidad are described.
Terapéutica. KEY WORDS: Borderline Personality
PALABRAS CLAVE: Trastorno limite de Disorder, Therapeutic Comunity.
la personalidad, Comunidad Terapéutica.
Introducción
El trastorno límite de la personalidad tiene como principal característica la
intensidad y variabilidad de los estados de ánimo. Estas personas tienden a experimentar
largos periodos de abatimiento y desilusión, interrumpidos ocasionalmente por breves
episodios de irritabilidad, actos autodestructivos y cólera impulsiva. Estos estados
de ánimo suelen ser imprevisibles y parecen ser desencadenados menos por sucesos
externos que por factores internos (1).
En el DSM-IV (APA) este trastorno es definido como una pauta duradera de
percepción, de relación y de pensamiento sobre el entorno y sobre sí mismo en la que
hay problemas en diversas zonas: la conducta interpersonal, el estado de ánimo y la
autoimagen. Según Beek et al (2) los rasgos que más impresionan son la intensidad de sus
reacciones emocionales, la inestabilidad de sus estados de ánimo y la gran variabilidad
de síntomas que presentan.
La primera publicación en la que se empleó la designación “limite” fue escrita
por Adolf Stern en 1938. Este artículo surgió debido al creciente número de pacientes que
no podían ser situados claramente en las categorías neurótica o psicótica y que,
además, eran refractarios a la intervención psicoterapéutica. Este autor identificó 10
síntomas o rasgos de carácter definitorios de estos pacientes, y algunos de ellos se
han mantenido y forman parte de los criterios de las concepciones contemporáneas
del trastorno límite.
En un trabajo de revisión de tratamientos psicoterapéuticos en pacientes con
trastornos limites de la personalidad, Diaz Curiel (3) concluye que el objetivo general
(100) 1522 Tratamiento de un caso de trastorno límite de la personalidad
INFORMES
del tratamiento psicoterapéutico es la disminución del riesgo de las conductas suicidas,

los actings y la mejoría de los síntomas. Este autor plantea que determinar la terapia de
elección no es fácil. Propone que en pacientes con escasa tolerancia a la frustración y un
bajo umbral en el control de impulsos, está más indicado una terapia de grupo, la terapia
interpersonal y las terapias conductuales comportamentales dirigidas hacia el control de
los impulsos; el abordaje familiar es útil debido a la alta frecuencia de patología familiar.
Igualmente, este autor mantiene que en muchas ocasiones, y debido a la gravedad de los
síntomas, hay que pensar en un tratamiento mixto y/o combinado en el que participen
tanto la farmacoterapia, como recursos sociales, hospitalizaciones de media o larga
estancia, hospital de dia e incluso en algunos casos hay que tratarlos como casos crónicos
y utilizar los recursos de rehabilitación disponibles.
La Asociación Americana de Psiquiatras (APA) es su Guía Práctica para el
tratamiento de los pacientes con Trastornos de Personalidad Límite (4) propone, en base
a la experiencia clínica, como tratamientos eficaces una combinación de psicoterapia
individual (terapia psicoanalítica/psicodinámica y terapia dialéctica conductual),
psicoterapia grupal, psicoeducación familiar y farmacoterapia.
La comorbilidad entre este trastorno y otros trastornos de personalidad es
una cuestión ampliamente documentada (5). Millon (1) señala cómo las patologías
estructurales o graves (entre ellos el trastorno límite de la personalidad) coexisten casi
siempre con algún otro trastorno de la personalidad como el evitador. En este mismo
sentido, la APA(4) plantea que la comorbilidad más frecuente suele ser con trastornos del
ánimo, trastornos relacionados con abuso de sustancias y trastosnos alimentarios en el eje
I; y con trastornos de personalidad antisocial, evitador e histriónico en el eje II.
El trastono de personalidad límite es el más frecuente de los trastornos de
personalidad (30%-60% de la población con trastornos de la personalidad); representa el
10% de los sujetos vistos en consultas ambulatorias, entre el 15%-20% de los pacientes
hospitalizados y supone el 2% de la población general (4).
Los pacientes con trastorno de la personalidad por evitación se aislan activamente,
son hipersensibles a los estímulos sociales e hiperreactivos a los sentimientos y estados
de ánimo ajenos, en especial a los que pueden sugerir rechazo y humillación. Su extrema
ansiedad no sólo invade sus pensamientos e interfiere en sus comportamientos, sino
que les distrae de objetivos placenteros, inclinándoles a distanciarse de los demás como
mecanismo de protección contra el sufrimiento psíquico que anticipan.
Este trastorno se caracteriza por una evitación generalizada, conductual,
emocional y cognitiva. Esa evitación se nutre de temas tales como la autodesaprobación,
una expectativa de rechazo en las relaciones interpersonales y la creencia de que las
emociones y los pensamientos desagradables no pueden tolerarse (2).
La etiqueta personalidad por evitación es nueva y fue acuñada por Millon en
1969 (1) como una designación descriptiva de los individuos que se distinguían por
su aversión activa hacia las relaciones sociales, en contraposición a la aversión pasiva
(ej. Personalidad esquizoide).
Tratamiento de un caso de trastorno límite de la personalidad 1523 (101)
INFORMES
En cuanto al tratamiento psicoterapéutico de este trastorno, Beck(2) propone en

primer lugar establecer una alianza confiable entre terapeuta y paciente, encaminada
a la identificación y modificación de pensamientos y creencias disfuncionales primero
sobre esa relación terapéutica y que posteriormente le sirva para cuestionar sus creencias
sobre otras relaciones. Plantea también este autor como aspectos fundamentales de la
intervención: la posibilidad de situaciones de afrontamiento, los ensayos conductuales
y el aprendizaje de Habilidades Sociales, y el aprendizaje de manejo de las emociones
negativas.
Exposición del caso

Mujer de 30 años. La cuarta de 6 hermanos. Soltera, reside con sus padres, 4
hermanos, 1 sobrino y la abuela materna. Inactiva laboralmente. Percibe una pensión
de la seguridad social.
Antecedentes personales: Desde su primera infancia presenta problemas de
relación con los demás; sólo hablaba (con monosílabos) con personas de su entorno
familiar; en el colegio nulas relaciones con los compañeros. Presentaba conductas de
evitación de las relaciones sociales “cuando entraba alguien de fuera a mi casa me
escondía debajo de la cama”. Mantenía pensamientos de ser mala y querer morirse.
Escaso rendimiento escolar.
A los 8 años pasaba largos ratos mirando al sol “porque quería quedarme ciega
para no ver a la gente porque me daban miedo”.
A los 11 años pensamientos de ahorcarse con fuertes deseos de muerte. Se veía
distinta a las demás y pensaba que no era de este mundo, que era “extraterrestre”.
A los 13 años sufrió varios meses amenorrea estando convencida de estar
embarazada de su padre, pues coincidió con el último embarazo de la madre quien le
explicó que cuando una está embarazada no tiene la regla y que el bebé era de su marido,
aplicándose para ella misma ambas explicaciones.
Estudios hasta 2ª de BUP con escaso rendimiento. Abandona los estudios con 16
años comenzando a trabajar en una carpintería donde permanece un año y en la que sufre
abuso sexual por parte del jefe, hecho que nunca denunció ni confesó a los padres. Ante
este hecho reaccionó huyendo del domicilio familiar durante 12 dias. Fue encontrada por
la policia en Sevilla, apareciendo mutista y asustada. El verdadero motivo no llegó a ser
conocido por la policia ni por la familia.
Posteriormente trabajó durante otro año y medio en otra carpintería que abandonó
por sugerirle los encargados que necesitaba atención psiquiátrica por presentar conductas
de evitación, aislamiento y mutismo.
Situación familiar: Conviven en el domicilio familiar 9 miembros: ambos padres,
5 hermanos, un sobrino de 8 años (con retraso mental) y la abuela materna.
Padre: pensionista por accidente laboral. Bebedor. Ausente y desinteresado
por los problemas familiares.
Madre: Diabética insulinodependiente y diagnosticada de T. ansioso-depresivo.
INFORMES
Hermanos:
-Varón. Convive con los padres. Pensionista por invalidez. Bebedor.
-Varón. Vive en su propio domicilio. No se le conoce enfermedad mental.
-Mujer. Soltera, un hijo de 7 años. Diagnosticada de Déficit mental. El hijo
presenta retraso en su desarrollo evolutivo.
-Varón. Soltero. Estudiante.
-Varón, 16 años. Conflictivo, rebelde, dificultades en acatar normas, fracaso
escolar con varias expulsiones del centro. Supervisado por Tribunal de Menores por
delito de daños a la propiedad.
Abuela: Sufre la enfermedad de Parkinson.
Historia de la enfermedad: La paciente consulta por primera vez en agosto de

1989, a los 17 años, tras sobreingesta medicamentosa con intención autolítica. Según
la familia sufre intentos de suicidio desde los 14 años lo que ha motivado frecuentes
consultas en Urgencias. Fue diagnosticada de T. Límite de la personalidad y Fobia social.
Presentaba conductas de evitación y escape ante relaciones sociales, incapacidad de mirar
a los ojos, convencimiento de que los demás se rien de ella porque es “mala”. Consumo
excesivo de alcohol, frecuentes conductas impulsivas auto y heteroagresivas, ánimo bajo,
gran ansiedad. Homosexualidad egodistónica. Temporadas de anorexia restrictiva y otras
con episodios bulímicos con vómitos autoprovocados.
A lo largo de la historia de su enfermedad ha tenido 4 ingresos en la Unidad
de Agudos del H. Reina Sofía (en el 96, 97 (2), y 99) con tiempos de ingreso largos
(3-4 meses). Las hospitalizaciones han sido causadas por intentos de suicidio mediante
intoxicación medicamentosa y etílica, pensamientos obsesivos de “soy mala, me quiero
morir” asociados a conductas autolesivas y conductas heteroagresivas con aparente
descontrol de impulsos.
Ultimo ingreso en Unidad de Agudos desde Octubre del 99 hasta su traslado a
la Comunidad Terapéutica en Febrero de 2000, durante éste realizó varios intentos de
autolisis y presentaba pensamientos recurrentes de ser mala, deseos de muerte, tristeza,
anorexia, intenso retraimiento social, importante agitación psicomotríz y acatisia en
bipedestación y sentada. Desbordamiento familiar.
Juicio Clínico: -Trastorno de inestabilidad emocional de tipo Límite (F60.31. CIE-10)
-Trastorno ansioso (con conducta de evitación) de la personalidad (F60.6. CIE-10).
Tratamiento en Comunidad Terapeútica: Ingreso voluntario en Febrero de 2000.
Para la evaluación inicial de la paciente se utilizan las siguientes técnicas:
-Entrevistas clínicas individuales y familiares.
-Registros de observación de enfermería.
-Entrevista para valoración de psicoeducación.
-Entrevista dirigida para Habilidades Sociales (A. Blanco. Adapt. Arkowitz, H. 1981).
-Escala de Inteligencia de Wechsler para adultos. TEA. 1995.
Resultados de la evaluación inicial:
INFORMES
1-Habilidades Funcionales: No presenta alteraciones en funciones cognitivas

básicas como atención, concentración, memoria, aunque con frecuencia se vean mermadas
por continuas rumiaciones. En cuanto a la capacidad intelectual los resultados del WAIS
son los siguientes: CIV: 95; CIM: 83; CIT: 87. Se descarta la hipótesis de deficiencia
mental que se ha barajado durante su historia personal pero que no se ha podido
valorar hasta la actualidad por su mutismo mantenido. En cuanto a las habilidades de
la vida diaria, presenta dificultades en manejo del dinero, uso de transportes públicos y
habilidades domésticas por no haberlas adquirido tanto por su psicopatología como por la
dinámica familiar. Presenta las siguientes conductas disruptivas:
-Auto y heteroagresiones.
-Deambulación rápida y continua por los pasillos.
-Tendencia al aislamiento y a meterse en cama ante situaciones que aumentan
su ansiedad.
2-Autocuidado: Escaso nivel de autocuidado. Aseo personal inadecuado (no
habito de aseo diario, no higiene bucodental). Dificultades en limpieza y cuidado del
entorno (dormitorio, armario), así como del cuidado y lavado de su ropa. Dificultades
en la masticación por ausencia de bastantes piezas dentales. Usa lentes correctivas por
importante pérdida de visión. Se queja de dolor de espalda por alteración postural continua
del cuello, inclinado totalmente hacia el pecho para evitar el contacto visual.
3-Conciencia de enfermedad: Aceptación de la enfermedad mental pero escaso
conocimiento de la misma. Para la paciente, diversos síntomas de su Trastorno de
Personalidad por Evitación son pruebas de su maldad (“soy mala porque no tengo
amigos, no puedo hablar con la gente”). Niega posibilidad de mejoría pues los síntomas
serían características intrínsecas de ella misma que no pueden ser modificadas. Conoce
tratamientos farmacológicos, aunque no efectos principales ni secundarios. No autonomía
en la toma de medicación por riesgo de sobreingesta.
4-Habilidades Sociales: La paciente presenta importantísimos déficits en esta
área. Presenta incapacidad total de mantener contacto visual y grandes dificultades
en HHSS (Habilidades Sociales) básicas (escuchar, iniciar conversaciones,etc.) En
HHSS complejas (responder al fracaso, planificación, resolución de problemas,etc.)
la incapacidad es total.
5-Apoyo Social: Nulo fuera del entorno familiar. En cuanto al apoyo familiar es
escaso e inadecuado por el alto nivel de psicopatología en la propia familia. Dinámica
familiar muy patológica que tiende a bloquear y a impedir la independización y autonomía
de sus miembros. Situación de continua rivalidad, celos y conductas manipulativas de los
hijos para acaparar la atención y cuidado de la madre.
6-Psicopatología: La paciente presenta la siguiente sintomatología:
-Frecuentes conductas auto y heteroagresivas. Golpea con los puños a pacientes
y personal, justificándolo por aumentos bruscos de la ansiedad “ se ríen de mí por dentro
porque soy mala”. Se golpea la cabeza contra la pared para castigarse por su maldad.
Varios intentos de autolisis con deseos de muerte (intento de ahorcamiento, ingesta de
baterias de radiocassetts, prender fuego a su cama).
INFORMES
-Estados de ánimo muy intensos y variables desencadenados más por factores

internos que por sucesos externos. Sentimientos crónicos de vacío y soledad.
-Pensamientos estructurados de forma dicotómica y esquemas de pensamiento
distorsionado (“tengo dificultades en las relaciones sociales, por lo que soy mala y me
tengo que castigar y los demás también”). Estos pensamientos aunque son repetitivos,
invasivos y que la paciente vive como que no puede controlar, no son vividos como
absurdos, por lo cual los calificamos de ideas sobrevaloradas. La certeza de estos
pensamientos fluctúa en distintos momentos. Mantiene que todo lo negativo que ocurre a
su alrededor es culpa suya, lo que reafirma su pensamiento de ser mala y su necesidad de
castigarse (Ej: alcoholismo de familiares, embarazo de su hermana..), mientras niega la
responsabilidad sobre sus actos agresivos argumentando que son impulsos que no puede
controlar, no sintiendo arrepentimiento ni culpa.
-Presenta una excesiva dependencia de la figura materna con una necesidad y
deseos continuos de cuidado protector, atención y afecto. Celos y conductas manipulativas
para atraer sus preocupaciones y cuidados. Temor al abandono y a la pérdida del cuidado
de la madre. La familia presenta unos esquemas aprendidos, mantenidos y compartidos
por todos sus miembros según los cuales todo lo que viene de fuera puede ser peligroso
y destructivo para la unidad familiar, imponiendo un código de conducta según el cual
no deben hacer partícipes a nadie de fuera (ni siquiera al terapeuta) de los conflictos,
problemas o conductas de los miembros de la familia (lo que no nos ha permitido
obtener información sobre sospechas de malos tratos y abusos sexuales). Es una familia
aglutinada con gran influencia y repercusión emocional entre los miembros. Todo esto
sitúa a la paciente en una continua lucha y ambivalencia dentro de las siguientes polos:
dependencia/independencia; situación familiar negativa/mundo exterior peligroso;
necesidad de expresar/prohibición de hacerlo. La imposibilidad de expresar hace que
comunique sus sentimientos, deseos, temores mediante actos impulsivos, agresivos
y manipulativos.
-Evitación y escape de situaciones sociales. Intolerancia de estar rodeada
de varias personas.
-Relaciones interpersonales intensas y cambiantes pasando de una idealización
a una devaluación (con compañeros, personal y, por supuesto, con la terapeuta), propias
de sus esquemas cognitivos dicotómicos.
-Episodios de abusos importantes de alcohol con intención autolítica o como
facilitador de las relaciones sociales al disminuir la ansiedad.
-Episodios de alteraciones de la conducta alimentaria con restricción de la
ingesta y vómitos autoprovocados.
-Homosexualidad egodistónica. Para la paciente su homosexualidad es una
prueba más de su maldad.
Intervenciones terapéuticas:
-Psicoterapia individual: Al inicio, la intervención se centró en establecer una
INFORMES
relación terapéutica cooperativa; ésto implica un modo de trabajo en el que se evitan la

lucha de poder y el excesivo control y directividad, buscando continuamente el consenso
en los objetivos y las estrategias con el objetivo de lograr la confianza de la paciente
superando el conflicto entre el deseo de ayuda y aceptación por un lado y el miedo a la
vulnerabilidad y el rechazo por otro. Para ello se tratan explícitamente las dificultades
de la paciente para confiar en el terapeuta. Se abordan de manera rápida y directa las
respuestas emocionales fuertes. Durante el proceso de psicoterapia se intenta mantener
un equilibrio en las sesiones entre un abordaje metódico y estratégico focalizado, y las
preocupaciones inmediatas de la paciente; buscando bajo cada preocupación, problema
o crisis concreta, los esquemas cognitivos o estrategias conductuales subyacentes. Las
intervenciones iniciales se centran en objetivos conductuales concretos, trabajando con
las conductas auto y heteroagresivas y con las respuestas emocionales intensas intentando
que la paciente las reconvierta en contenidos y expresiones verbales. En este sentido, es
también fundamental trabajar el miedo al cambio y las conductas de autoperpetuación.
Para ir propiciando el control sobre las emociones, fue fundamental la reducción
del pensamiento dicotómico. El control de los impulsos se trabajó explorando las
motivaciones, pensamientos y sentimientos, y buscando alternativas de conducta
favorables. El trabajo con técnicas cognitivas va facilitando el dasarrollo de una
identidad más clara, ayudándola a detectar sus características y logros positivos y
ayudándola a evaluar con realismo sus propias acciones. La psicoterapia individual
se llevó a cabo en sesiones de 45 minutos con una frecuencia de 3 o 4 a la semana
según el momento.
-Psicoterapia grupal: Debido a las dificultades de la paciente en establecer,

mantener e incluso tolerar relaciones sociales mínimas, su inclusión en actividades
grupales se hizo de forma paulatina y dejando siempre a decisión de la paciente el
entrar, permanecer, y el grado de participación en las mismas. En sesiones individuales
se analizaba y consensuaba con la paciente las actividades grupales a las que se iba
incorporando, trabajando los pensamientos y emociones que despertaban. Una vez
acordada su inclusión en la actividad, cada evitación o escape era analizada y modificados
los aspectos cognitivos necesarios para ir consiguiendo mayor tiempo, implicación y
participación en los grupos. Se comenzó incluyéndola en actividades grupales como
juegos de salón, grupo de lectura de prensa; paulatinamente (tres meses después )se
fue incorporando a los siguientes grupos terapéuticos: Psicoeducación, Educación para
la salud, Entrenamiento en Habilidades Sociales y Grupo Terapéutico. Por último se
incorporó a actividades grupales fuera de la Unidad (salidas culturales, asistencia a un
polideportivo, senderismo..) al año de su ingreso.
-Psicoterapia familiar: Con la familia se trabajó los siguientes aspectos:

-Un proceso de psicoeducación familiar sobre la enfermedad de la paciente,
sus pensamientos, sentimientos y conductas; de tal forma que la familia llegara a
comprender estos aspectos de la paciente.
INFORMES
-Evaluación y modificación de las pautas de interacción familiar.

-Evaluación y modificación de los esquemas cognitivos negativos compartidos
por la familia.
-Propiciar un mayor grado de autonomía de la paciente con respecto a su
familia.
Las sesiones familiares comenzaron al mes del ingreso. Se realizaron
semanalmente con una duración de 60 minutos durante los cuatro primeros meses. Luego
se mantuvieron sesiones quincenales durante dos meses y por último sesiones mensuales
durante seis meses. A pesar de estar invitados todos los miembros de la familia, acudieron
siempre los padres y algún hermano lo hizo de forma poco estable.
-Terapia ambiental: trabajar con la paciente dentro de la Comunidad Terapéutica

nos permite utilizar la terapia a través del “medio” como otra estrategia terapéutica. En
este sentido, la C.T nos proporciona tres aspectos importantísimos por las características
de esta paciente:
- Proporcionarle un ambiente organizado y con un alto poder de control externo.
Se le proporciona así una seguridad a partir de la cual poder trabajar. En este sentido es de
suma importancia la coherencia y coexión del equipo terapéutico.
- Proporcionarle oportunidades de interacciones sociales con alta frecuencia
y variabilidad. Esto permite obtener gran cantidad de material utilizable en la terapia
individual y grupal.
- Proporcionarle oportunidades de aprendizaje social continuas.
-Farmacoterapia: A su ingreso se instauró tratamiento con Olanzapina y

Loracepam a dosis altas, además de Valproato. Posteriormente se asoció Clomipramina y
Trazodona y se sustituyó Olanzapina por Levomepromacina. Se controló el insomnio con
Flunitrazepam. Más adelante se modificó Loracepam por una Benzodiacepina de acción
larga (Cloracepato). Ultimamente se ha introducido en el tratamiento Topiramato con
resultados positivos en el control de los impulsos.
Evolución: Tras un año de estancia y tratamiento en la Comunidad Terapéutica

la situación de la paciente es la siguiente:
-Hay una mejora importante en aquellas conductas que se consideraron más de
riesgo o disruptivas y en las que se centraron como objetivos las intervenciones iniciales.
Aparece una disminución progresiva en las conductas auto y heteroagresivas, pasando de
un total de 19 en el mes de Marzo de 00 (15 leves y 4 graves o de riesgo vital) a 1
leve en febrero de 01 (Gráfico 1). La conducta de deambulación rápida por la unidad
disminuye progresivamente en frecuencia y duración hasta desaparecer totalmente.
Disminuye, así mismo, la tendencia a aislarse en su dormitorio, pasando la mayor
parte del dia en el salón común.
-Se produce una mayor tolerancia a las relaciones sociales, llegando a participar
activamente en las actividades grupales tanto terapéuticas como de ocio y desapareciendo
INFORMES
prácticamente las conductas de evitación y escape.

-Como resultado del afrontamiento continuo de situaciones sociales dismiye
el miedo a las mismas y paralelamente van aumentando sus capacidades y deseos de
comunicación verbal con las personas de su entorno (influyendo en la disminución de
sus conductas de acting-out). Llega a expresar tanto a su familia como en los grupos
terapéuticos, el abuso sexual sufrido en el trabajo y su homosexualidad.
-Mayor estabilidad emocional con disminución de las conductas impulsivas y las
emociones extremas, producto también, de un cambio en el pensamiento dicotómico.
-Se produce una disminución progresiva de la dependencia con la familia,
pasando de visitas prácticamente diarias de los padres provocadas por conductas
manipulativas de la paciente para conseguirlo, a tolerar ver a la familia cada 15 dias
(coincidiendo, con frecuencia, con permisos de fin de semana de la paciente en casa). Se
va consiguiendo, también, un mayor conocimiento familiar de la paciente y sus problemas;
propiciando todo ello una retroalimentación sobre la paciente y su comportamiento en
los permisos más adecuada y útil.
-La paciente posee una mayor información sobre su enfermedad y aquellos
aspectos que pueden ser modificados y cómo; esto aumenta su motivación para el control
de la ingesta alcohólica y las conductas alimentarias problemáticas.
-Por último, se produce una adecuación y normalización importantes en los
hábitos de autocuidado y de cuidado de su entorno.
Comentarios.-
Una de las cuestiones a decidir en la valoración inicial de los pacientes con
trastorno de personalidad limite, es el marco o contexto de tratamiento; la APA (4),
propone tres niveles de cuidados con indicaciones específicas: hospitalización parcial,
hospitalización breve y hospitalización prolongada. Las indicaciones para esta última
incluyen: riesgo de suicidio y conductas autodestructivas severas, presencia de un trastorno
de eje I resistente y que supone un riesgo potencial para la vida (trastorno alimentario o
trastorno del ánimo), presencia de abuso de sustancia resistente al tratamiento ambulatorio
o de hospitalización parcial, continuo riesgo de agresiones a terceros, y síntomas con la
gravedad suficiente como para interferir en su funcionamiento laboral, familiar y que no
responden a otro marco de tratamiento.
Maxwell Jones definió en 1962 “una comunidad terapéutica distinguiéndola
de otros centros de tratamiento por la forma en que el total de los recursos de la
institución, tanto equipo como pacientes, se abocan autoconscientemente a la tarea de
llevar adelante el tratamiento” (6).
Aunque no existe un modelo claro de comunidad terapéutica, Clark (6) establece
ciertas características que se han observado en la mayoría de ellas:
1-Libertad para comunicarse: esfuerzo constante para abrir canales de
comunicación y liberar los bloqueos.
2-Análisis de todos los sucesos en la comunidad terapéutica en función de la
dinámica individual e interpersonal.
INFORMES
3-Provisión de experiencias de aprendizaje.

4-Achatamiento de la pirámide de autoridad. La comunicación abierta elimina
muchos de los estratos jerárquicos que dificultan el trabajo en otro tipo de unidades.
5-Examen de rol. El examen de lo que se hace, el por qué y cómo afecta a otros,
lleva a una continua evaluación y modificación de la manera de trabajar. Esto puede
conllevar cierto desdibujamiento de roles.
6-Reunión de comunidad. Es el lugar fundamental de debate de todos los procesos
antes comentados. Es la característica fundamental de la comunidad terapéutica.
Creemos que unidades de este tipo pueden ofrecer un tratamiento adecuado a
personas con este tipo de trastornos por varios motivos:
-Proveer un ambiente de contención tan necesario, teniendo en cuenta que el
Trastorno Límite de la Personalidad tiene una incidencia de suicidio del 9%, comparable
con el riesgo de suicidio en la Esquizofrenia (7).
-La oportunidad de un tratamiento combinado, multiprofesional y de larga
duración; cómo mínimo un año de tratamiento parece necesario en estos cuadros
(4) (7).
Si pensamos en la cuestión costo-beneficio de este tipo de intervenciones, no
podemos olvidar que este tipo de pacientes hacen un gasto excesivo de recursos de
urgencias y de hospitalizaciones en unidades de agudos.
Para finalizar, comentar que nuestra paciente continúa, tras dos años, en la
comunidad terapéutica y su evolución sigue siendo positiva aunque irregular. Su
sintomatología continuamente cambiante y con reagudizaciones frecuentes, y los
interminables conflictos que provoca en la comunidad, supone un continuo reto para
todos nosotros.
INFORMES
BIBLIOGRAFIA
(1) Millon T., Trastornos de la personalidad. Más allá del DSM-IV, Barcelona, Masson, 1998.
(2) Beck A.T., Arthur Freeman y otros, Terapia cognitiva de los trastornos de personalidad,
Barcelona, Paidos, 1995.
(3) Diaz Curiel J., “Revisión de tratamientos psicoterapéuticos en pacientes con trastornos
borderline de personalidad”, Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, 2001,
vol XXI, nª 78, pp 51-70.
(4) American Psychiatric Association(APA), “Practice Guideline for the Treatment of Patinets
with Borderline Personality Disorder”, The American Journal of Psychiatry, 2001, vol
158, nª 10, (suplemento).
(5) Becker D.F. et al, “Comorbidity of borderline personality disorder with other personality
disorders in hospitalized adolescent and adults”, The American Journal of Psychiatry, 2000,
vol 157, nª 12, pp 2011-2017.
(6) Clark, D.H. Psiquiatría administrativa. Los roles en la comunidad terapéutica, Buenos Aires,
Ediciones Nueva Visión, 1973.
(7) Kraft Goin M., “Practical Psychotherapy: Borderline personality disorder: the importance of
establishing a treatment framework”, Psychiatric Services, 2001, vol 52, nª 2, pp 167-169.
*Psicóloga Clínica. Comunidad Terapéutica, Hospital Universitario Reina Sofia. Córdoba.
Correspondencia: Inmaculada Carranza Almansa. C/ Cantueso, Nª 24, 14012, Córdoba.

Isabel Brito*
Terapias madre-bebé:
una vía para la prevención en salud mental1
RESUMEN: El objetivo de este articulo es ABSTRACT: The aim of this paper is to

plantear la gran eficacia terapéutica de las give value to the mother-child therapies as
terapias madre-niño. Las terapias madre- of great therapeutic efficacy.
niño provocan importantes modificaciones The mother-child therapies provoke impor-
en las representaciones de la madre, en los tant modifications in the mother repre-
síntomas y en el modo de interacción. sentations, in the symptoms and in the
El estudio considera un caso clínico. Se interactive ways.
concluye que las intervenciones terapéu- The paper considers the study of a clinic
ticas precoces son una forma eficaz de case.
prevención de futuras patologías menta- It concludes that the early therapeutic
les. interventions are an effective way of
PALABRAS CLAVE: Terapias madre- preventing future mental pathology.
bebé, intervenciones terapéuticas precoces, KEY WORDS: mother-baby therapies,
prevención en salud mental early therapeutical intervetions, mental
health prevention.
Las terapias madre-niño realizadas en el post-parto y durante los dos primeros

años de vida del niño, son reconocidas actualmente por los diferentes abordajes
terapéuticos, como de una gran eficacia terapéutica.
Esta eficacia se debe a la intensa metamorfosis psíquica que transforma a un
adulto en padre y madre, apto para cuidar de un ser nuevo y desconocido, el bebe.
Los nuevos padres están obligados a aumentar su funcionamiento psíquico, a
través de una producción acelerada de nuevas representaciones y nuevas significaciones,
para asimilar a ese nuevo ser que es el bebe. Bebe de carne y hueso, con necesidades y
exigencias múltiples y reales, y simultáneamente objeto algo extraño, que necesita ser
comprendido para ser reconocido e integrado en la vida psíquica de los padres.
Todo este proceso, denominado parentalidad, es considerado una fase del
desarrollo, que requiere una intensa adaptación psicobiológica y afectiva. Esta fase es
particularmente difícil para la mujer, que soporta las transformaciones fisiológicas, que
conducirán a las modificaciones de la representación de sí y de su imagen corporal. Es ella
también quien se ira a ocupar del bebe, identificándose en esa función a su propia madre y
reviviendo mas intensamente los conflictos de su infancia. Bibring (1) consideró esta fase
como una psicopatología “normal” próxima a un funcionamiento psicótico.
Nuestras tradiciones culturales muestran un profundo conocimiento de las
necesidades de la mujer en cuanto a las referencias maternales para criar. En el momento
1
Articulo presentado en el Congreso Internacional de la Asociación Mundial de Psiquiatría, en el Simposium
“Psicoterapias con niños y adolescentes”. Madrid, Septiembre, octubre de 2001
(112) 1534 Terapias madre-bebé
INFORMES
del parto y del post-parto estaban rodeadas por otras mujeres que se ocupaban totalmente
de la joven madre y del recién nacido (2). Se formaba así un conjunto de cuidadoras,
que maternalizaban tanto al bebe como a la madre y la ayudaban progresivamente a
asumir su función maternal. Esta función, de enorme exigencia, de descodificar las
necesidades urgentes del bebé, de las cuales depende la supervivencia del mismo, llevó
a que Winnicott (3) describiera como una forma de locura la “preocupación maternal
primaria”. Es este estado el que permite a la madre dar una respuesta adecuada a las
constantes necesidades del bebe. Winnicott describe también la ambivalencia que una
madre puede sentir por su bebé. Ambivalencia provocada por las incomodidades del
embarazo, el sufrimiento del parto, las decepciones ante un bebé que no se parece en nada
al imaginado y la confrontación con sus propias dificultades para cuidar de él.
Cramer y Palacio-Espasa (4) refieren un estado de “efusión proyectiva”, en
el que los elementos del pasado de los padres (imagos infantiles) y de su mundo intra
psíquico son colocados en el niño. Este pasa a “parecerse” a la madre, al padre, o a
uno de los hermanos de los propios padres. Esta atribución de semejanzas es habitual
y ayuda a integrar al niño en el seno familiar. Pero si esta relación del progenitor con
ese familiar fuera muy conflictiva, ese conflicto es reactualizado en la relación con el
niño y vivida en interacción con él.
La interacción pasa así a estar perturbada y aparecen síntomas en el niño:
alteraciones funcionales del sueño, de la alimentación e incluso de su desarrollo.
Pasamos a exponer un caso clínico que ilustra lo que hemos referido.
Caso Clínico
María tiene 22 meses; viene con su madre llamada Sofía. Entra sin mirarme y va
directa a los juguetes. Mueve y remueve todos. Trae algunos encima de la mesa que
está entre su madre y yo. Toma los rotuladores de colores, el papel, y hace unos
garabatos. Mira todo, sin que nada le interese. Dice unos monosílabos que yo no entiendo.
Vuelve a coger y a dejar los osos de peluche y la casita que está cerca. Nada parece
motivarla o darle placer.
La madre dice que en casa es así, nunca se entretiene jugando. Ante el comentario de la
madre, María toma una actitud enfadada y hostil. Tira los muñecos al suelo. La madre le
manda cogerlos, ella no lo hace, se dirige a la puerta e indica que quiere salir. Ella entrará
y saldrá varias veces de la consulta, sin dirigirse nunca a la madre.
La niña tiene bajo peso para su edad, por debajo del percentil 10. Come muy poco
y también duerme poco.
La madre dice que la relación con su niña es muy difícil, que ella es obstinada
como el padre. Sofía fue madre muy joven, a los 17 años. El padre de María la dejó
cuando todavía estaba embarazada. Vivía con la abuela paterna y con su padre, con quien
siempre vivió. La madre la abandonó cuando tenía 3 años y nunca la visitó. Reapareció
hace poco tiempo queriendo relacionarse con ella, pero para ella es difícil, se siente
enfadada. Más adelante dirá que su abuela dice que ella era como María. Siempre inquieta
y dispuesta a hacer disparates.
Terapias madre-bebé 1535 (113)
INFORMES
En la sesión siguiente me dice que durante la semana se acordó mucho de su

madre. Se sintió siempre enfadada con su madre. A veces pensaba que los problemas de
su hija podían tener que ver con lo que pasó entre ella y su madre. Ella siempre se sintió
distante de la hija. Siente que no es como una madre para su hija.
María, que está en el suelo intentando meter un oso de peluche dentro de la casa,
se levanta, tira el oso a la madre y sale de la consulta.
En la sesión siguiente la madre viene con María de la mano. Dice que ha
sido así durante toda la semana. María no la suelta. Tiene grandes berrinches, por
todo y por nada, le dice a la madre “no te quiero” para después entre lágrimas ir y
abrazarse a ella.
Su madre le llamó para saber de la nieta, le apeteció decirle que no era asunto
suyo, pero le dijo que María estaba mejor.
Fueron a visitar a la abuela de Sofía, que encontró a María diferente, más
alegre. Sofía sintió que la abuela la quería mucho y se acordó cómo siempre soporto
sus enfados.
Esta aproximación de la hija no le desagrada, piensa que antes no se aproximaba
porque estaba enfadada con ella: “a lo mejor hacíamos las dos la misma cosa” y
sonríe.
A lo largo de las 4 sesiones siguientes, se produjeron grandes cambios en
María. La alimentación y el sueño se normalizaron. El lenguaje se desarrolló. Llama con
frecuencia a su madre en sus juegos. La madre dice que está descubriendo a María.
Algunas observaciones: sintomatología relevante de Maria: la alimentación
y el sueño están alterados; así como el proceso de simbolización: no jugaba y casi
no hablaba.
En esta terapia conjunta madre-niña se puede observar cómo la madre “ve” e
“interpreta” a su hija y cómo ésta se organiza en función del sentido que la madre va
dando a sus actos. En el juego de las identificaciones, primero le encuentra parecidos con
el padre, que era obstinado, que sólo hacía lo que quería y que la abandonó embarazada.
Las cosas malas del padre están ahora en la hija. Pero después habla de ella misma, la
abuela le dice que ella era igual de inquieta y desobediente que su hija.
Al verse en su hija, Sofía pasa de una posición proyectiva “ella no me obedece,
ella me provoca” a una posición más introyectiva, en la cual se cuestiona “de todas formas
yo también era así”. Al decir que María no come, “parece odiar la comida” y no duerme,
constata su incapacidad maternal para cuidar de la hija y muestra que no se siente una
buena madre. Todo este proceso de asociar recuerdos y emociones con situaciones y
actitudes vividas en este momento, exige esfuerzo y provoca sufrimiento psíquico.
El catalizador es la niña que al ser “vista” de forma diferente, se libera y cambia
su comportamiento interactivo. Los rápidos cambios de la niña ayudan a la madre
a continuar.
Sofía aborda su separación con relación a la hija, “nunca me sentí muy próxima,
nunca me sentí una madre para mi hija”. Repetición de la separación que marcó la relación
de Sofía con su madre. Sofía al identificarse con su madre distante, ayudó sin darse
(114) 1536 Terapias madre-bebé
INFORMES
cuenta a ese rechazo con su hija. Al evocar a la abuela se dio cuenta de cuántos cuidados
le había dado, lo que tuvo una función reparadora en su imagen de niña abandonada.
El regreso de la madre hizo nacer una esperanza de bienestar, tal vez una armonía
entre abuela, hija y nieta.
Algunas conclusiones:
Y María, ahora fuera del sistema proyectivo, materno puede empezar a existir
como sujeto.
En la primera infancia la mayoría de los síntomas derivan de las perturbaciones
interrelacionales, determinadas por la dinámica del funcionamiento psíquico parental
sobre el niño y su colocación en forma interactiva.
Las terapias madre-niño provocan importantes modificaciones en las
representaciones de la madre, en los síntomas y en los modos interactivos. El papel del
terapeuta es de dar sentido a lo que es dicho por la madre, lo observado en la interacción y
de enunciarlo, lo que permitirá el cambio. La rapidez de las transformaciones se debe a la
movilidad psíquica en el post-parto y en los primeros tiempos de vida del niño.
La llegada de un hijo es uno de los momentos más importantes de la vida, que
contienen un enorme potencial madurativo y regenerador. Este deberá ser aprovechado
por nuestros sistemas de salud. Los servicios de Obstetricia y Pediatría deben funcionar
conjuntamente con los servicios de Salud Mental. Los periodos de embarazo y de los
primeros tiempos de vida del niño ya están ampliamente medicalizados, por lo que es
imperativo la adición de la vertiente psicológica.
Las intervenciones terapéuticas precoces son una forma eficaz de prevención
de futuras patologías mentales (5).
Terapias madre-bebé 1537 (115)
INFORMES
BIBLIOGRAFÍA
(1) Bibring, G. L. “Some considerations on the psychological processus in pregnancy”.

Psychoanalytic study of the child, 1959, 14: 113 - 123.
(2) Joaquim, T. Dar à luz, Lisboa. Publicações D. Quixote, 1983.
(3) Winnicott, D. W. “La preocupation maternelle primaire”. In De la pediatrie à la psychanalyse,
Paris, Payot, 1969.
(4) Cramer, B.; Palacio-Espasa, F. La pratique du psychothérapies mères-bébés: études clinique
et techniques, Paris, PUF, 1993.
(5) Fonagy, P. “Prevention, The appropriate target of Infant Psychotherapy”. Infant Mental Health
Journal, 1998, vol 19 (2), 124 - 150.
*Paidopsiquiatra
PUERI – Associação para a Promoção da Saúde Mental da Criança e do Jovem – Av. Conde
Valbom nº2-1º Esq. 1000-109 Lisboa
e-mail: med00029@ordemmedicos.pt

1539
LIBROS Y REVISTAS
1541
Boos P. La pérdida Ambigua. Cómo Como en otras situaciones

aprender a vivir con un duelo no traumáticas (malos tratos, agresiones
terminado, "Grupo Psicología, Colección: sexuales, etc.) lo más hiriente es la Ley
Terapia Familiar, Código 141630, Gedisa, del Silencio, que impide airear el dolor y
Barcelona, 2001 (P.142) (Traducido de canalizarlo fuera, en vez de dirigirlo contra
la V.O. de 1999 por Isabel Campos uno. Sin embargo, unas personas prefieren
Andrados) el dominio y otras la acción; a las primeras
información y a las segundas tareas posibles
Se trata de un libro escrito desde de cuidados.
sí misma. No es la pérdida por muerte, El lenguaje es claro y asequible,
el duelo, sino el desarraigo existencial se nota la preferencia por la explicación
por desaparición en guerra, emigración, antropológica de aceptación del ciclo vital.
Alzheimer, divorcio, etc. No duda un A pesar de su estancia en la Universidad
momento en mostrar su propia biografía, McGill de Montreal, donde existe una gran
abuelos suizos trasplantados a Estados grupoanalista, se echa de menos un enfoque
Unidos, para luego entrar en las otras más grupal y sobre todo las aportaciones
pérdidas. que el psicodrama puede dar a este tipo de
pérdida. Por ser ambigua, se puede afrontar
Parte de la antropología, más
mejor desde la capacidad imaginaria de
que de la psicología. Posee una amplia
la escena psicodramática; indispensable
y sólida formación en terapia familiar.
en esta clase de bloqueos, para salir del
Describe con sencillez el impacto de
atasco existencial. De hecho relata algunos
un duelo congelado. La aceptación de
episodios de resolución, en los que el
la pérdida como parte del ciclo natural
deudo recurre a una pseudoalucinación
disminuye la ansiedad que estas situaciones del desaparecido para salir adelante. De
provocan. El tratamiento del estrés familiar hecho otros colegas y yo hemos publicado
consiste en ver que es lo que se ha perdido artículos con casos al respecto, aunque
y qué se conserva, lo que permite salir del más referidos al psicodrama y el duelo.
atolladero existencial. Esta ignorancia de las aportaciones del
Ha escuchado muy bien la psicodrama a la terapia familiar empobrece
ambigüedad de los sentimientos contra- la riqueza de ésta última, que se muestra
dictorios, que sólo resulta deliciosa, en la aplicación congelada de juegos de
cuando se reconoce y acepta. De lo roles, sin la plasticidad que el psicodrama
contrario produce un bloqueo y un gran proporciona.
sufrimiento. Aunque no es un libro de texto
Las situaciones indefinidas de para conocer la manera de tratar esta
pérdida conllevan una montaña rusa de problemática, abre preguntas que solicitan
sentimientos. A veces uno le aparta antes nuevas respuestas por parte del clínico. Su
de que se vaya y otras no reconoce que aportación más positiva es clarificar los
ya se ha ido. Señala la importancia de límites de lo que se ha perdido y de lo que
reconocer los límites de una forma realista, se puede recuperar; pero esto último ya se
que permite a la gente avanzar y reconocer hace desde hace años, con bastante éxito por
lo que ha perdido y lo que aún puede cierto, en los programas de terapia familiar
hacer. de enfermedades físicas crónicas.
(120) 1542
LIBROS
Los numerosos datos clínicos El libro está escrito mayori-

hacen que la lectura sea amena y, como no tariamente por autores del área anglosajona
es extenso, se lee con facilidad. El problema (Estados Unidos, Reino Unido, Australia,
es que extiende demasiado el ámbito de la Canadá) y, aunque hacen el esfuerzo de
pérdida ambigua y este error difumina las trascender sus realidades inmediatas, en
fronteras de su aportación; que da un paso algunos capítulos en los que es inevitable
más en la importancia de la aceptación de la alusión a realidades sociales y legales
las pérdidas como un elemento crucial en concretas los análisis de conflictos pueden
la promoción de la salud mental. resultarnos algo distantes, aunque siempre
útiles para, por ejemplo, entender y prever
José Antonio Espina Barrio los problemas de los nuevos sistemas de
gestión que se avecinan.
Como en todos los libros

Sydney Bloch, Paul Chodoff, Stephen A. realizados colectivamente, por sumación
Green (editores) de autores independientes, el solapamiento
La ética en psiquiatría de temas es inevitable y algunos conceptos
Editorial Triacastela. Madrid, 2001. clave como la confidencialidad, la
capacidad–competencia o el consen-
Veinte años después de la primera timiento informado afloran en diferentes
edición de este libro (1981) aparece la capítulos; no obstante, o precisamente
versión en castellano de su tercera edición por ello, puede ser leído y consultado por
(1999). En esos veinte años la bioética capítulos independientes. La estructuración
y el estudio de los problemas éticos en general de la obra es coherente y su
las diferentes ramas de la medicina se contenido es amplio y completo, recalando
han desarrollado de modo importante, en los aspectos más relevantes de la
creciendo el número de publicaciones psiquiatría: históricos, conceptuales–
periódicas y libros que tratan de ello, sin epistemológicos, de práctica asistencial,
embargo, en el campo de la psiquiatría institucionales y de contexto político,
no han abundado hasta hace poco las social y legal.
publicaciones sobre los aspectos éticos de
su práctica. La ética en psiquiatría puede El capítulo de T. Beauchamp
ser considerado el primer tratado extenso (uno de los fundadores de la bioética) está
al respecto, no sólo históricamente sino referido a los fundamentos filosóficos de
por su contenido, al abordar aspectos la ética en psiquiatría. Es el único capítulo
conceptuales (tanto de la psiquiatría centrado en la metodología bioética y en
como de la bioética) y profundizar él se describen con claridad los conceptos
en los distintos campos de la práctica básicos y los diversos modelos de
psiquiátrica, con sus particularidades y análisis ético. Asimismo expone el
conflictos específicos. Sin lugar a dudas conocido sistema de principios morales
es un texto de referencia para quien quiera (No–maleficencia, Beneficencia, Autono-
interesarse con detenimiento en el tema. mía, Justicia) elaborado por él mismo junto
1543 (121)
LIBROS
con J. Childress, con interesantes apuntes da cuenta en los capítulos de D. Musto

sobre su aplicación a la psiquiatría. (Perspectiva histórica), P. Chodoff (Mal
uso y abuso de la psiquiatría) y W.
También es especialmente intere- Reich (El diagnóstico psiquiátrico como
sante, aunque de no fácil lectura (y segu- problema ético).
ramente de complicada traducción), el
capítulo Filosofía analítica, neurociencias y Superadas afortunadamente las
concepto de trastorno, de K. Fulford, en el barbaridades que en nombre de la ciencia
que se abordan aspectos conceptuales sobre psiquiátrica se dieron en la Alemania nazi
el trastorno mental y sus implicaciones o en la URSS, aún quedan pendientes
éticas, señalando, entre otras cosas, el aspectos tan críticos como el tratamiento
ingente trabajo que aún le queda a la involuntario, con sus evidentes conflictos
psiquiatría para clarificar lo que constituye éticos. Como señalan R. Peele y P.
un trastorno mental (el qué, porqué y Chodoff en el capítulo dedicado
cómo). a este tema, no se trata ya del
debate institucionalización–desinstitu-
La preocupación por el trato cionalización (ambas políticas han
humanitario a los enfermos mentales ha tenido aspectos positivos y aspectos
estado presente en los profesionales de nefastos –especialmente la primera–)
la psiquiatría al menos desde finales del sino de cómo proporcionar a los
S. XVIII, a veces en confrontación con enfermos mentales un tratamiento efi-
la opinión social predominante o las caz y una asistencia humana, y qué
autoridades. El conflicto entre una asistencia medios y recursos son los idóneos para
humanitaria y la necesidad de preservar conseguirlo. La conclusión, de especial
el orden en las instituciones ha sido una relevancia al provenir de EE.UU., donde
constante y los psiquiatras siempre han la asistencia pública a la enfermedad
tenido que afrontar el conflicto entre mental tiene un peso mucho menor que en
el deber hacia sus pacientes y sus Europa, es que sólo las administraciones
obligaciones y responsabilidad ante la públicas pueden dar respuesta coherente
sociedad; actualmente –al menos en el a un problema de tal magnitud e
mundo desarrollado– parece que se va importancia.
pudiendo trascender de la tradicional
actitud paternalista hacia un modelo de Esto, necesariamente, nos lleva
relación contractual con el paciente, con al estudio de los conflictos éticos
todo lo que ello supone de incremento de que se generan en los sistemas de
la responsabilidad y destronamiento de la atención. La psiquiatría comunitaria
posición de poder del facultativo (mayor y los nuevos sistemas de gestión son
aún en la psiquiatría que en otras ramas de aspectos relativamente recientes, pero
la medicina). Pero este poder no siempre de gran trascendencia a la hora de
ha sido bien administrado; de alguno de los permitir correctas prácticas asistenciales,
modos “perversos” en los que la psiquiatría por lo que aparecen como nuevas
pudiera caer –y en ocasiones ha caído– se incorporaciones en la última edición. El
(122) 1544
LIBROS
reto de la distribución de recursos para las psiquiátrico, el consentimiento informado

políticas de salud mental es evidente –y en psicoterapia y en investigación, la
conflictivo– en unos tiempos en los que excesiva predominancia de la terapéutica
predomina la mercantilización de toda psicofarmacológica y sus vertientes
actividad humana, también la actividad farmacoeconómica y de marketing, los
sanitaria. El criterio de eficiencia no ha de límites del buen uso de la TEC y la
estar reñido con los de equidad y calidad, psicocirugía, ...
de ahí que la deliberación ética sobre
estos problemas se haya convertido en También se estudian en el
imprescindible para el desarrollo de la texto campos específicos de la práctica
psiquiatría de las décadas venideras. asistencial, tales como la psiquiatría
infantil, la psicogeriatría y la psiquiatría
Pero si en lo relativo a los forense. Los dos primeros son abordados
aspectos más sociales de la psiquiatría desde una perspectiva amplia y fácilmente
el debate ético está abierto desde el S. extrapolable a ámbitos diferentes al
XVIII, con su especial repunte en los años contexto americano, pero el tercero se
60 y 70 del S. XX, en lo que respecta a la ciñe casi en exclusiva a la experiencia
práctica profesional no ha sido hasta hace norteamericana y en especial al rol del
pocas décadas que han surgido los debates psiquiatra como experto en los tribunales
éticos, y , como decíamos al principio, de justicia; aunque entendemos que la
este libro ha sido desde su primera edición necesaria relación con los sistemas legales
el referente de su estudio pormenorizado. concretos hace poco posible dar un enfoque
Ahí están los capítulos dedicados a más amplio.
los aspectos éticos del diagnóstico
psiquiátrico, de las psicoterapias, de Se echa en falta un capítulo dedi-
los tratamientos farmacológicos o de cado en exclusiva a la valoración de
la manipulación física del cerebro. la capacidad–competencia, tema clave
Como señala A. Dyer en su capítulo La en el enfoque bioético de toda práctica
psiquiatría como profesión, una profesión asistencial sanitaria y en que la psiquiatría
puede definirse por sus conocimientos, tiene –por razones obvias– mucho que
técnicas y habilidades, pero también decir.
por su ética y sus valores. Hechos y
valores no siempre han convivido en Finalmente, en el texto coor-
suficiente armonía como para que la dinado por Bloch, Chodoff y Green se
praxis psiquiátrica haya sido técnica abordan temas que podríamos considerar
y moralmente de calidad. Algunos de “de futuro”, en el sentido de que van
los aspectos analizados en el texto que a suponer importantes cambios en la
ahora comentamos son elocuentes de este psiquiatría de los próximos años. Hablamos
desencuentro: la trasgresión de los límites de la investigación (especialmente la
de la relación psiquiatra/psicoterapeuta– investigación genética) y la enseñanza de
paciente en lo económico y en lo la ética en psiquiatría. De la capacidad
sexual, el uso espurio del diagnóstico que tengamos los psiquiatras actuales
1545 (123)
LIBROS
en estudiar y debatir (en eso consiste la flexible que el diván y la palabra. “Se
ética) la moralidad de nuestras prácticas trata no de destituir a la escucha sino de
y de facilitar y fomentar este estudio a poner a trabajar el término. Sacarlo de un
las generaciones venideras de nuevos lugar de endiosamiento. Correrlo de un
profesionales, dependerá la configuración logocentrismo.”
de una profesión más responsable y capaz, No es un retorno a Freud, sino
técnica y humanísticamente. una revisión que corrija sus conclusiones
erróneas. En ese sentido no duda en
La cuidada edición de La ética afirmar: “Edipo ya no debe ser más el
en psiquiatría viene a llenar el vacío de culpable de un asesinato y de un incesto
textos en castellano que hasta ahora existía sino víctima de una confabulación inces-
y en este sentido saludamos la excelente tuosa fraternal” entre Creonte, que fue el
iniciativa de la editorial Triacastela por su asesino de Layo, y Yocasta, su hermana
publicación, que se une a otras anteriores y amante. Sin la culpa edípica, habrá que
(Bioética para clínicos de A. Couceiro, El reescribir gran parte del psicoanálisis.
consentimiento informado de P. Simón), Propone construcciones creativas
textos todos ellos de consulta obligada para frente al desamparo y vacío. La poesía se
quien quiera profundizar en los aspectos instala en la clínica y la llena de sentido.
éticos de las prácticas profesionales El juego de Winicott amplia el campo
sanitarias. Confiamos en que el filón siga psicoanalítico. Se trata de una psicoterapia
enriqueciéndose. escénica, poética y corporal, que todavía
no se atreve a denominar psicodrama.
Fernando Santander Como he compartido con él escenas y
poemas, creo conveniente contar una
anécdota, más bien propia del Coincons-
ciente moreniano. En el 3º Congreso
Iberoamericano de Psicodrama, Portugal,
Buchbinder M., Poética de la Cura, 2001, impartía un taller de poesía y
Buenos Aires, Editorial Letra Viva, 2001 psicodrama, coordinado con otros dos
grandes amigos, uno español y otro argen-
Este libro está escrito desde la tino, éste último me recomendó que
clínica y desde la heterogeneidad del asistiera al taller de máscaras de Mario
sujeto, del analista, del tiempo y del espa- Buchbinder, porque teníamos mucho en
cio. Hay una sólida base psicoanalítica, común, a los dos nos gustaba la filosofía
filosófica, psicodramática, poética y sobre y la poesía. Como caldeamiento a su
todo clínica. sesión puso la misma música que yo había
Desde una clínica con una visión elegido para el taller y que no conocían
múltiple, encara el silencio creativo y el mis colegas: la banda sonora de la película
cuerpo en sus diversas variantes. Emplea del cineasta griego Teo Angelopoulos,
la máscara como desenmascaramiento de El Viaje de Ulyses, compuesta por Eli
lo oculto y se atreve con nuevas patologías, Kariandrou, que no es muy conocida, ni
que exigen del clínico un espacio más es la última de éste dúo; ya que recuerdo
(124) 1546
LIBROS
que después realizaron La eternidad y proceso de creatividad que se opera en

un día. Cuando comencé a oír la música, los tres. Sus teorizaciones nacen de un
la que había puesto yo en el taller que conocimiento consolidado que expresa
realicé por la mañana, sentí un agradable de forma luminosa. Es un libro de clínica
cosquilleo que ascendía por mi columna que teoriza y viceversa, es un libro teórico
vertebral. basado en la clínica.
En “Teatro del Alma” hace Clínicos, psicoanalistas ó psico-
un lúcido estudio del psicoanálisis, el dramatistas, terapeutas de adicciones,
psicodrama y el teatro, que abre nuevos gentes del teatro y de la cultura y sobre
interrogantes y muestra un sólido conoci- todo psicoterapeutas, obtienen un impor-
miento de las tres disciplinas. tante material de reflexión que, como los
En el apartado de “Las Estaciones buenos perfumes, se encuentra cobijado
de la Clínica” empieza fuerte, ya que en en un espacio pequeño.
“Adicción y Grupo” señala que los factores
que llevan a la dependencia, también
pueden llevar a la cura. La adicción y
el grupo ofrecen seis valores miméticos,
con diferentes resultados. Ambos son:
lugar de pertenencia, provisión, regresión, Patrick Tort. Para leer a Darwin. Alianza
creación de realidad, acción y destructi- Editorial. 2001. 128 páginas.
vidad. En “Simultaneidad de relatos:
paradigma de una escucha de lo vincular”
vuelve a la heterogeneidad de la clínica. “Ciclópea labor”, “complemen-
El título “¿Psicoanalistas sin institución?”, tariamente compleja y rigurosa” son los
expresa perfectamente las cuestiones que términos con que Faustino Cordón, en
plantea y amplía respecto a este tema tan 1996, calificaba la obra de Patrick Tort,
interesante que es lo instituyente y lo que resultan aplicables tanto al Dictionaire
instituido y su relación con la práctica du darwinisme et de l’evolutión (P.U.F.,
clínica. 1996) como a su esfuerzo epistemoló-
Finaliza con una serie de pregun- gico previo (La pensée hierargique et
tas que le llevan a sus orígenes polacos y l’evolutión, de 1983 y la raison clasifi-
a la fundación de nuestra existencia sobre catoire de 1989). No debemos olvidar
un lugar vacío. que .... “La evolución.... por su carácter
Su pensamiento se desarrolla de ley universal, atañe tanto al proceso
sobre la base de frases cortas, expresadas general de la naturaleza y en particular de
con claridad. Expone temas complejos los seres, fenómenos y procesos biológicos
que hacen pensar acerca de la necesidad y con sus variadísimas manifestaciones,
actualidad de una clínica heterogénea como a los diversos desarrollos del pensa-
que pueda aportar algo nuevo a las pato- miento humano mismo” (F. Cordón)
logías actuales y no se ancle en los con- El título original del libro que
ceptos pasados. Revisa el psicoanálisis, reseñamos es Darwin et le darwinisme
el psicodrama y el teatro y, sobre todo el (Presses Universitaries de France, 1997)
1547 (125)
LIBROS
y su intención expresa es presentar un conduce a la etapa más alta de la evolución

“compendio fiel y equilibrado de la vida, biológica terrestre, la evolución humana.
del pensamiento y de la obra de Darwin, En esta etapa... lo que evoluciona... ya no
así como una visión global del desarrollo son las especies animales en el marco de
posterior de las teorías evolutivas”, la fauna y de la flora, sino el hombre en
objetivos que suponen la existencia de el marco de la sociedad humana... Lo
la Enciclopedia citada mas arriba, así que en la nueva etapa evoluciona es la
como otros textos del autor (sobre todo, actividad social humana”... En este punto,
Darwinismo et Societé, de 1992). la evolución selecciona los instintos
Repetidamente se alude a la obra de sociales y Patrick Tort, precisa, ... “Ahora
Darwin de 1871 El origen del hombre y bien, el estado de “civilización”, resultado
la selección sexual , raramente recordada complejo de un crecimiento de la racio-
y aún menos leida cuyos desarrollos nalidad, de la influencia engradecedora
antropológicos permiten descalificar lo del sentimiento de “simpatía” y de las
que Tort llama darwinismo desnaturali- diferentes formas de altruismo, se asiste
zado (darwinismo social, sociobiología, a una inversión cada vez más acentuada
eugenismo...). “la sociobiología... que de las conductas individuales y sociales en
defiende la idea de una continuidad simple, relación a lo que sería la continuación pura
sin inversión entre la naturaleza y socie- y simple del funcionamiento selectivo
dad” es opuesta a toda la lógica antropo- anterior: en lugar de la eliminación de los
lógica de Darwin... Algo similar afirma menos aptos aparece, con la civilización,
en relación al eugenismo...: “La idea el deber de asistencia que pone en marcha
de un Darwin eugenista es una de las en su lugar múltiples gestiones de ayuda
mistificaciones más graves que han podido y rehabilitación; en lugar de la extinción
emanar de los propios eugenistas”... De natural de los enfermos y de los inválidos,
igual modo, otro epígrafe del capítulo su salvaguarda por la movilización de
6, se dedica a mostrar el antirracismo tecnologías y saberes (higiene, medicina,
de Darwin, tanto de hecho, como en la deporte) encarados a la reducción y
teoría, y consecuencia de su antropología a la compensación de las deficiencias
evolutiva. orgánicas; en lugar de la aceptación
“El transformismo darwiniano de las consecuencias destructoras de
en antropología abre al materialismo la las jerarquías naturales de la fuerza,
vía de una comprensión científica de las del número y de la aptitud vital, un
condiciones de posibilidad de una ética intervencionismo reequilibrador que se
liberada de todo presupuesto religioso. opone a la descalificación social.
De una ética que explica los valores en Por la vía de los instintos sociales,
su génesis evolutiva, como todos los otros la selección natural, sin “salto” ni ruptura,
hechos del devenir humano”.... ha seleccionado a su contrario, esto es:
Lo que Tort califica como efecto un conjunto normado, y en extensión, de
reversivo nos recuerda vivamente algún comportamientos sociales antieliminato-
aserto de F. Cordón, de 1985: ...” La rios –esto es, antiselectivos en el sentido
selección natural es el mecanismo que que reviste el término selección en la
(126) 1548
LIBROS
teoría desarrollada en el origen de las den a las notas y la bibliografía seleccio-

especies-, así como correlativamente, nada:
una ética antieliminatoria traducida en ...”la obra considerable, que
principios, en reglas de conducta y en queda en gran parte por descubrir, del gran
leyes. bioquímico español Faustino Cordón, el
La emergencia progresiva de la cual a partir y alrededor del estudio de
moral aparece, pues, como un fenómeno la evolución del metabolismo celular, ha
indisociable de la evolución, y ésta en construido, en términos de emergencias
una continuación normal del materialismo evolutivas seleccionadas, la más fuerte
de Darwin. teorización actual de los niveles de inte-
El propósito de la introducción gración de lo viviente”.
se dasarrolla en nueve capítulos, de los En este punto, y par finalizar,
cuales, el noveno presenta cronológica- recomendar la lectura (o relectura) de la
mente la obra de Darwin y el décimo entrevista a Faustino Cordón, hecho por
se dedica al darwinismo y la biología A. Fernández liria y publicada en el nº 0
moderna. de la Revista de la AEN.
Me parece obligado reproducir
las últimas líneas del texto, las que prece- Onésimo González Alvarez.
1549
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
1551 (129)
PROYECTO EUROPEO DE ESTRATE- Identificar y evaluar estrategias,

GIAS DE PROMOCION Y PREVEN- programas y modelos de buenas practicas
CION DE SALUD MENTAL PARA de los países participantes, en la promoción
HACER FRENTE A LA ANSIEDAD Y y prevención de la ansiedad, la depresión
LA DEPRESION y trastornos afines
El nuevo proyecto ha comenzado Desarrollar una estrategia común

en noviembre de 2001 y tiene una duración de promoción y prevención de la salud
prevista de 18 meses. Se va a llevar a cabo mental para hacer frente a los problemas
por un consorcio de tres organizaciones: de ansiedad, depresión y trastornos afines,
Salud Mental Europa, el Instituto Federal en estos tres periodos etarios en Europa,
de Protección Ocupacional y Salud de apoyándose en la información recogida
Alemania y el Centro Nacional de Inves- de los países participantes
tigación y Desarrollo del Bienestar y la
Salud de Finlandia (STAKES). Desarrollar y llevar a cabo una
estrategia integrada para la comunicación
La estructura de trabajo estará y difusión de los objetivos, mecanismos
compuesta por el grupo coordinador y resultados del proyecto, utilizando los
(consorcio de organizaciones), un grupo medios de comunicación mas apropiados
de expertos y el grupo de coordinadores para elevar la conciencia entre los profe-
sionales relevantes, responsables políticos
nacionales. La AEN actuará como coordi-
y publico en general. Potenciar una politica
nador nacional, como en otros proyectos
efectiva de desarrollo e implementación
anteriores.
en los estados miembros
Los objetivos específicos del
Madrid 26 de diciembre de 2001
proyecto serán:
Consuelo Escudero
Abordar tres periodos etarios
Coordinadora Grupo de Promoción AEN
específicos: niños, adolescentes y jóvenes
hasta los 24 años en diferentes contextos,
adultos desde los 25 hasta los 60 años
y sujetos de 60 años en adelante. Salud PROYECTO EUROPEO DE PRO-
Mental Europa y sus miembros se centra- MOCION DE LA SALUD MENTAL
ran en el primer grupo de edad DE ADOLESCENTES Y JOVENES
ADULTOS
Compartir información relativa a:
el crecimiento del impacto de la ansiedad, El proyecto de trabajo ha estado
la depresión y trastornos afines, sobre la coordinado por Salud Mental Europa
salud de los ciudadanos europeos y la (Federación Mundial de la Salud Mental)
carga económica que causan en nuestras dentro del marco de la Red Europea de
sociedades. El manejo de estos problemas Promoción de la S.M y ha sido financiado
en relación a la promoción y prevención por la Comisión Europea. El proyecto
(130) 1552
comenzó en marzo de 2000 y finalizo en Programa de fomento de la salud

septiembre de 2001. mental infantil y juvenil en Extremadura
“Ordena tus ideas”. Alternativa Joven de
Aunque es un proyecto nuevo Extremadura
ha recogido la experiencia del proyecto Controla tu fiesta. Ayuntamiento
anterior sobre la prevención/promoción de de Jaca y Centro municipal de drogode-
la S.M. de niños menores de 6 años, y otros pendencias
proyectos ya realizados en promoción de Programa de atención al maltrato
la salud mental. Por tanto el modelo de infantil desde el ámbito sanitario. Instituto
trabajo ha sido el mismo. Madrileño del menor y la familia. Conse-
jería de Servicios Sociales de Madrid
El trabajo se ha organizado a Sensibles a una vida mentalmente
través de un grupo de coordinadores sana. Fundación Rey Ardid de Zaragoza
nacionales, de los países miembros de la Prevención de trastornos de
Unión Europea, Noruega e Islandia, que conducta alimentaria en la
han sido los responsables de identificar, adolescencia:Zarima-prevención. Unidad
recoger y clasificar programas de promo- mixta de Investigación del Hospital Clínico
ción de salud mental de adolescentes Universitario de Zaragoza
y jóvenes entre 12 y 20 años, que se
están realizando o se hayan realizado, en El resultado final ha sido una
diferentes contextos sanitario, educativo, publicación “Mental health promotion of
organizaciones de jóvenes, atención adolescents and young people, Directory
primaria, etc. of projects in Europe”, en la que figuran
todos los programas, información sobre
Los coordinadores nacionales son la metodología y desarrollo del proyecto
miembros de asociaciones profesionales, y las recomendaciones adoptadas por los
asociaciones de usuarios, ONGs, etc. coordinadores y expertos del proyecto.
Desde la AEN nos hemos encargado de Hay ejemplares disponibles en la sede de
recoger todos los programas españoles. la AEN o bien en la Secretaria de Salud
Los programas seleccionados cumplen Mental Europa.
una serie de requisitos: que sean eficaces a
la hora de facilitar cambios en las actitudes El proyecto pretende incrementar
o en las conductas para promover una la conciencia, tanto en la población
vida más saludable, que sean fáciles de general como en las administraciones
reproducir en cualquier país europeo con competentes, de la importancia de la salud
costes moderados, que se apoyen en las mental y su promoción a nivel europeo.
necesidades de la población, etc.
Se han recogido 52 programas Madrid, 19 de diciembre 2001

europeos de los cuales los 5 que se citan a Consuelo Escudero
continuación son españoles: Coordinadora Grupo de Promoción AEN
1553 (131)
PROMOCION DE LA SALUD nales en 14 países miembros de la Unión

MENTAL DE ADOLESCENTES Y Europea, Islandia y Noruega, pertene-
JOVENES cientes a instituciones, organizaciones y
DIRECTORIO DE PROGRAMAS EN centros en el campo de la salud mental,
EUROPA con un interés especial en la promoción
de la salud mental de adolescentes y
Los problemas de salud mental jóvenes.
que padecen los adolescentes no están
determinados por un solo factor, sino El resultado final de 18 meses de
que son el resultado de la interacción de trabajo ha sido un Directorio de programas
múltiples factores. La salud mental y el en Europa. Esta publicación incluye
bienestar de los adolescentes y jóvenes información sobre la metodología y desa-
es un asunto crucial, tiene un impacto no rrollo del proyecto y las recomendaciones
solo en la salud de esta generación sino que los coordinadores del proyecto han
lo que es más importante en su futuro adoptado como componentes estratégicos
de adultos. Por lo tanto es fundamental de un plan de implementación de progra-
que los adolescentes y jóvenes tengan la mas de promoción de la salud mental de
oportunidad de desarrollarse emocional, los adolescentes y jóvenes. Incluye tam-
intelectual y espiritualmente, en un entorno bién una clasificación de los 52 programas
que les ayude a manejar situaciones recogidos y una bibliografía, así como
estresantes. direcciones de contacto con el fin de
facilitar el intercambio de información.
Los adolescentes y jóvenes han
sido un grupo prioritario en el trabajo de la Salud Mental Europa y la Aso-
Conferencia Europea de promoción de la ciación Española de Neuropsiquiatría
salud mental y exclusión social celebrada esperan que el Directorio sea útil para
en Tampere (10-13 de octubre de 1999). todos los que estén interesados en trabajar
Salud Mental Europa decidió continuar en la promoción de la salud mental de los
sus esfuerzos para desarrollar métodos adolescentes y jóvenes.
de intercambio de información entre los
países miembros de la Unión Europea Hay ejemplares disponibles en
sobre la promoción de la salud mental de la sede de la Asociación
los adolescentes y jóvenes.
Madrid, 19 de diciembre de 2001
Con el objetivo de realizar un Consuelo Escudero
Proyecto de acción, Salud Mental Europa Coordinadora Grupo de Promoción AEN
ha creado una red de coordinadores nacio-
INFORME DE SECRETARÍA
ENERO 2002 N.º ASOCIADOS

(132) 1554
ASOCIACIÓN JUNIO SEPT ALTAS BAJAS DICIEM DIF. %

AUTON. 2001 2001 2001
ANDALUCIA 217 220 3 0 220 +3 1.4

ARAGON 29 29 0 1 28 -1
ASTURIAS 135 141 8 4 139 +4 3
BALEARES 66 66 6 3 69 +3 4.5
CANARIAS 111 111 7 0 118 +7 6.3
CANTABRIA 4 4 0 0 4 0
CATALUÑA 167 170 7 6 168 +1 0.6
CAST. LEON 112 113 2 0 114 +2 1.8
CAST MANCHA 48 48 1 1 48 0
OME- VASCA 92 92 5 3 94 +2 2.2
EXTREMADURA 34 36 9 0 43 +9 26.5
GALICIA 63 63 1 0 64 +1 1.6
MADRID 337 341 5 4 338 +1 0.3
MURCIA 61 65 10 1 70 +9 14.75
VALENCIA 83 88 9 2 90 +7 8.4
OTROS 8 10 2 0 10 +2
TOTAL 1567 1597 75 25 1617 +50 +3,2
CALENDARIO A.E.N. 2002
ORGANIZA MOTIVO FECHA LUGAR TEMA ACTIVIDAD

A.E.N. Congreso A.E.N. 11/14 Junio 2003 OVIEDO Congreso Elección Junta AEN
A.E.N. XVIII Jornadas 4/6 Abril 2002 HUELVA Paradigmas Elección JD de la
y asistencia Asociación Andaluza
A.E.N. Junta Directiva 4 de Abril de 2002 Huelva Reunión J.D.
AS. ASTURIAS Jornadas Autonom 14 Junio 2002 OVIEDO
AS. BALEARES IV Jornada Autonom 17/18 Mayo 2002 PALMA MALLORCA Continuidad cuidado
AS. CANARIAS Jornada Autonómica 26/27 Abril 2002 LANZAROTE Atención S.M.
Multiprofesional
AS. CASTILLA-LEON Encuentro 12 Abril 2002 VALLADOLID Elección JD
AS. CASTILLA-LEON II Jornadas Inter Oct/Nov 2002 SEGOVIA
Autonómica Norte
AS. CASTILLA-MANCHA Jornada Autonómica 26/27 Abril 2002 GUADALAJARA Unidades Intermedia Elección Junta
y Equipos
AS. CATALUNYA Jornada Autonómica 2ª Q. Noviembre LERIDA Componentes Psicol.
2002 en práctica sanitaria
AS. EXTREMADURA Jornada Autonómica Abril 2002 MERIDA Reforma Psiquiátrica
AS. VASCA - OME
AS. GALEGA S.M. Jornadas 6/8 Junio 2002 A Coruña Neurociencias y S.M.
AS. MADRID Congreso Autonom. 6/7 Junio 2002 MADRID Tiempos Modernos Elección Junta
AS. MURCIA Congreso Autonom. Noviembre 2002 MURCIA Trastor Adolescentes Elección Junta
AS. VALENCIA II Jornada Autonóm 28/29 Noviem 2002 VALENCIA
S.M. PORTUGAL I Congreso Ibérico 24/26 Octubre 2002 LISBOA Cuidar para o futuro
FAISEM - AEN de S.M. Comunitaria Integrar experiencia
1555 (133)
(134) 1556
RELACION DE CONGRESOS 7TH WORLD CONGRESS ON

INNOVATIONS IN PSYCHIATRY-
2002
Servicio de Psiquiatría 28-31 mayo de 2002
Complejo hospitalario de Ourense Telf: 01484 - 532102
HISTORIA SOCIAL DE LA Fax: 01484 - 425699
PSIQUIATRÍA e-mail: worldforum@aol.com
17 de abril de 2002
Teléf. 988 38 53 97
Institut dÁssistencia Sanitaria

Fundación Castilla del Pino CONGRESO MUNDIAL DE LA
Universidad de Nueva York INTERNATIONAL
TRATAMIENTOS DE LOS ASSOCIATION FOR EMERGENCY
TRASTORNOS AFECTIVOS Y DE PSYCHIATRY
ANSIEDAD 9, 10, 11 y 12 de junio de 2002
25, 26 y 27 de abril de 2002 Palacio de Congresos de Catalunya.
Madrid Barcelona.
SECRETARIATECNICA SECRETARÍA TÉCNICA
Telf.: 957 480478/ 957 48 33 11 Dr. Xavier Bouzas Cacheda
Fax:957 47 96 51 Dr. Castany s/n
scc@alcavia.net 17190 Salt (Girona). SPAIN
Telf.: 34 972 18 25 06
Fax: 34 972 18 25 75
E-mail: dmxsm@ias.scs.es
www.tilesa.es/iaep2002
ASOCIACION ARAPDIS
II CONGRESO INTERNACIONAL
LA REHABILITACION
PSICOSOCIALINTEGRAL EN LA
COMUNIDAD Y CON LA Crupo de estudios de psicodrama
COMUNIDAD de Madrid
26-30 de mayo de 2002. Barcelona. CURSO DE PSICODRAMA CON
SECRETARIA TECNICA PSICOTICOS
Telf. 93 415 46 17 29 de junio de 2002. Madrid
Fax: 93 218 93 07 91 519 19 66/91 415 66 75
congres2002@arapdis.org http://teleline.terra.es/personal/
www.arapdis.org/congres2002 ge-psicodrama
1557 (135)
Sociedad de Historia y Filosofía WFSBP

de la Psiquiatría VIII CONGRESO MUNDIAL DE
CONGRESO EUROPEO DE PSIQUIATRIA BIOLOGICA
HISTORIA DE LA PSIQUIATRÍA 26, 27, 28, 29 y 30 de octubre de 2003
12 - 14 de septiembre de 2002. Madrid Buenos Aires. Argentina
SECRETARÍA TÉCNICA SECRETARIA TÉCNICA
Att. Cristina Núñez Telf. (54-11) 4342-3283/ 3216/3408
Facultad de Psicología Fax: (54-11) 43331-0223/4334-3811
Campus de Somosaguas psychibiol@congresosint.com.ar
28223 Madrid
Telf./Fax: 91 314 86 03
E-mail: EAHP_secretary@hotmail.com
The Czech Society for Cognitive

Behaviour Therapy
XXXIII ANNUAL CONGRESS
OF THE EABCT
SCIENCE, TRAINING AND
PRACTISE OF COGNITIVE
BEHAVIOURAL THERAPIES
9 - 12 september 2003. Prague/Czech
Republic
SECRETARÍA TÉCNICA
MOTIV Prague s.r.o.
Belgick· 15, 120 00 Prague 2
Czech Republic
Telf. : +420-2-2159 0811-2
Fax: +420-2-2251 8084
E-mail: motiv@motivprague.cz
www.pcp.lf3.cuni.cz/eabct
(136) 1558
LIBROS DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRÍA

(Distribución: Siglo XXI)
Estudios.
1. M. GONZALEZ DE CHAVEZ (ed.), La transformación de la asistencia psiquiátrica, 1980.
2. A. PORTERA, F. BERMEJO (eds.), Paradigma sistémico y terapia familiar, 1983
(agotado).
3. S. MASCARELL (ed.), Aproximación a la histeria, 1980
4. T. SUÁREZ, C.F. Rojero (eds.), Paradigma sistémico y terapia familiar, 1983
(agotado).
5. V. CORCÉS (ED.), Aproximación dinámica a la psicosis, 1983.
6. J. ESPINOSA (ed.), Cronicidad en psiquiatría, 1986.
7. J.L. PEDREIRA MASSA (ed.), Gravedad psíquica en la infancia, 1988 (agotado).
8. J.A. FERNÁNDEZ SANABRIA, J. MAURA ABRIL, A. RODRÍGUEZ GÓMEZ (eds.),
I Jornadas de la Sección de Psicoanálisis de la A.E.N. 1989 (agotado).
9. R. INGLOTT (ED.), El que hacer en salud mental, 1989 (agotado).
10. C. CASTILLA DEL PINO (ed.), Criterios de objetivación en psicopatología, 1989.
11. A. BAULEO, J.C. DURO, R. VIGNALE (eds.), La concepción operativa de grupo, 1990.
12. R. FERNÁNDEZ, M.A. GARCÍA CARBAJOSA, J.L. PEDREIRA MASSA (eds.),
La contención, 1990.
13. M. DESVIAT (ed.), Epistemología psiquiátrica, 1990.
14. A. INGALA, R. GÓMEZ ESTEBAN, J. FRÈRE, A. GONZÁLEZ GUILLÉN (eds.),
II y III Jornadas de la Sección de Psicoanálisis de la A.E.N., <<El malestar en la
cultura>>, 1992.
15. P. SAN ROMÁN VILLALÓN (ed.), Jornadas sobre salud mental y ley: Malos tratos a
menores, malos tratos a mujeres, separaciones y divorcios, 1993.
16. C.F. ROJERO, T. SUÁREZ (eds.), Psicosis de la infancia y la adolescencia, 1993.
17. V. APARICIO BASAURI (ed.), Evaluación de servicios en salud mental, 1993.
18. J. MAS HESSE, A. TESORO AMATE (eds.), Mujer y salud mental. Mitos y realidades,
1993
19. A. FERNÁNDEZ LIRIA, M. HERNÁNDEZ MONSALVE, B. RODRÍGUEZ VEGA
(eds.), Psicoterapias en el sector público: un marco para la integración, 1997
20. R. GÓMEZ ESTEBAN (ed.), Grupos terapéuticos y asistencia pública, 1997.
21. J. LEAL RUBIO (ed.), Equipos e instituciones de salud (mental), salud (mental) de
equipos e instituciones, 1997.
22. C. POLO, Crónica del manicomio, 1999.
23. F. SANTANDER, Ética y praxis psiquiátrica, 2000.
24. F. RIVAS (ed.), La Psicosis en la Comunidad, 2000.
25. E. GONZÁLEZ, J.M. COMELLES (eds.), Psiquiatría transcultural, 2000.
26. FCO. CARLES, I. MUÑOZ, C. LLOR, P. MARSET, Psicoanálisis en España,
(1893-1968), 2000.
T. ANGOSTO, A. RODRÍGUEZ, D. SIMÓN (compiladores). Setenta y cinco años de

historia de la Psiquiatría (1924-1999). Editan: Asociación Española de Neuropsiquiatría
y Asociación Galera de Saúde Mental. Ourense, 2001
1559 (137)
PAGINAS DE LA ASOCIACIÓN
LIBROS DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRÍA

(Distribución: Siglo XXI)
Historia.
1. JACQUES FERRAND. Melancolía erótica, 1996.
2. ROBERT BURTON, Anatomía de la melancolía I, 1997.
3. ANSELM VON FEUERBACH, Gaspar Hauser, 1997.
4. ROBERT BURTON, Anatomía de la melancolía II, 1998.
5. ROBERT GAUPP, El caso Wagner, 1998.
6. GEROLAMO CARDANO, El libro de los sueños, 1999.
7. EMIL KRAEPELIN, Cien años de Psiquiatría, 1999.
8. ÉTIENNE ESQUIROL, Sobre las pasiones, Joseph Daquin, Filosofía de la locura, 2000.
9. TOMASO GARZONI, El teatro de los cerebros. El hospital de los locos incurables,2000.
Traducción Mariano Villanueva Salas.
10. JUANA DE LOS ANGELES, Autobiografía. Madrid, AEN, 2001
11. FRANÇOIS LEURET. El tratamiento moral de la locura. 2001
ESCRITOS DE PSIQUIATRÍA
(Nieva, DOR)
E. KRAEPELIN, Introducción a la Clínica Psiquiátrica, Nieva, 1988.

PH. PINEL, Tratado médico-filosófico de la enagenación mental o manía, Nieva, 1988.
J.M. CHARCOT, Lecciones sobre lahisteria traumática, Nieva, 1989.
I.D. GOLDBERG, P. HUXLEY, Enfermedad mental en la comunidad, Nieva, 1990.
H. MAUDSLEY, Las causas de la locura, DOR, 1991.
H. DAVANLOO, Psicoterapia breve, DOR, 1992.
J.E. D. ESQUIROL, Memorias sobre la locura y sus variedades, DOR, 1992.
VV.AA., Estudios psicoanalísticos I (Metáfora y delirio), DOR, 1993.
J.M. ÁLVAREZ, F. COLINA (eds.), El delirio en la clínica francesa, DOR, 1994.
M. DESVIAT, La reforma psiquiátrica, DOR, 1994.
G.G. CLÉRAMBAULT, El automatismo mental, DOR, 1995.
K. KAHLBAUM, Clasificación de las enfermedades psíquicas, DOR, 1995.
F. COLINA, Escritos psicóticos, DOR, 1996.
VV.AA., Estudios psicoanalíticos III (Imaginario y lógica colectiva), DOR, 1996.
J.M. ÁLVAREZ, F. COLINA (EDS.), Clásicos de la paranoia, DOR, 1997.
J.P. FALRET, Clínica de las alucinaciones, DOR, 1997.
J.M. ÁLVAREZ, La invención de las enfermedades mentales, DOR, 1999.
(138) 1560
CRITERIOS PARA LA ACEPTACIÓN DE ORIGINALES
1. Los trabajos deberán ser inéditos, mecanografiados a doble espacio en panel de tamaño
folio o DIN A-4, que se considerará, en cualquier caso, como el original. Se enviarán cuatro
copias de éste a la Redacción.
2. La primera página debe incluir el título y un brevísimo resumen de 20 palabras acompañado de
tres a cinco palabras clave para índices: todo ello, en castellano e inglés.
3. En página final, se incluirán: 1) Nombre y apellidos, profesión y lugar de trabajo de cada
autor. 2) Nombre de los departamentos e instituciones a los que debe atribuirse el trabajo. 3)
Renuncias, si existen. 4) Nombre y dirección del autor al que debe dirigirse la correspondencia
sobre el manuscrito.
4. Cuando sea posible, el texto se adaptará a los apartados clásicos de Introducción (con
explicitación de los objetivos del artículo), Métodos, Resultados y Discusión.
5. La bibliografía de identificará en el texto mediante números arábigos (entre paréntesis) y las
citas se numerarán consecutivamente por el orden en que se citen por primera vez en el texto y
se reunirán en páginas separadas al final del manuscrito. En el caso de los libros se especificará
por este orden: autor, título (subrayado o en cursiva), lugar de la edición, editorial y año. En el
caso de las revistas, por este orden: autor, título del artículo (entrecomillado), título de la revista
(subrayado o en cursiva), año, volumen, número y páginas. Cada una de las especificaciones, en
ambos casos, tienen que ir entre comas*.
6. Si apareciesen dos o tres autores, se escribirían separados mediante punto y coma. Si hubiese
más de tres, sólo se escribiría el primero, seguido de: y otros.
7. Las tablas se mecanografiarán en hoja distinta para cada una, a doble espacio, irán numeradas
consecutivamente y las abreviaturas empleadas irán explicadas a pie de página.
8. En caso de presentar, además, los originales en soporte informático, se ruega usar con preferencia
Word 97, o posteriores (indicándose en el disco la versión empleada).
9. En este caso, tecléese el texto con la máxima austeridad: a) no emplear nunca negritas (sólo
se admiten redondas o cursivas), ni tipos de letra de distinto tamaño; b) no dividir nunca las
palabras con guión, al final de línea; y no dejar líneas en blanco; c) no imitar formatos de edición
(dobles columnas, centrados, sangrados, distintos al usado tras un punto y aparte). Por otro lado,
las notas deberán ir siempre al final del texto.
El Consejo de Redacción se rige por las siguientes directrices:
1. Se acusará recibo de todo artículo remitido a la Revista.

2. Los manuscritos serán revisados anónimamente por expertos en el tema tratado, quienes
informarán sobre la conveniencia de introducir modificaciones o, en su caso, de publicarlo
sin modificar el mismo, correspondiente en último extremo esta decisión al Consejo de
Redacción.
3. La responsabilidad de la decisión de publicar o no un original así como determinar la fecha
oportuna corresponde al Consejo de Redacción y, en última instancia, al Director.
* Ejemplos: Morris, T.E.; Alonso, M., What is identity?, Nueva York, Columbia University, 1979.
Morris, T.E., «Trastornos de identidad», Rev. Esp. Psq., 1979, XL, pp. 194-206
1561 (139)
PAGINAS DE LA ASOCIACIÓN
SOLICITUD DE INGRESO EN LA
ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRÍA
(Y en la Asociación integrada en la A.E.N. de la Autonomía correspondiente)
D.
profesional de la Salud Mental, con título de
que desempeña en (Centro de trabajo)
y con domicilio en
Población D.P. Provincia
Teléf.
SOLICITA:
Su ingreso en la Asociación Española de Neuropsiquiatría y en la Asociación integrada en la A.E.N.

de la Autonomía correspondiente, para lo cual es propuesto por los Miembros:
D.
D.
(Firma de los dos miembros)
Firma:
Fecha: / /
Esta solicitud deberá ser aprobada por la Junta de Gobierno y ratificada en la Junta General
de la Asociación.
La suscripción de la Revista está incluida en la cuota de Asociado.
Nombre
Dirección
BANCO/CAJA DE AHORROS
Sucursal
Cuenta n.º
Población
Muy Sres. míos:

Cuenta Corriente
Les ruego que a partir de la presente se sirvan abonar a mi
Libreta de Ahorros
n.º el importe de la suscripción anual a la Revista de la Asociación
Española de Neuropsiquiatría
Firma:
BANCO/CAJA DE AHORROS
Sucursal
Cuenta n.º
Población
Muy Sres. míos:
Cuenta Corriente
Les ruego que a partir de la presente se sirvan abonar a mi
Libreta de Ahorros
n.º el importe de la cuota de la Asociación Española de Neuropsiquiatría.
Población día mes año
Firma

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LIBROS ...................................................................................................................... 119

PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN ............................................................................. 129

ORIGINAL PAPERS AND REVIEWS:

BOOKS ....................................................................................................................... 119

NEWS FROM THE A.E.N. ........................................................................................ 129

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46. Klerman, G. L.; Weissman, M. M. New applications of Interpersonal Psychotherapy.

Terapia cognitivo-conductual breve

de dependencia a sustancias según criterios DSM-IV. Comprobar si dicha intervención

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22 Marlatt, G. A. “Relapse Prevention: Theoretical rationale and overview model”. En Marlatt

*Unidad de Conductas Adictivas de Catarroja. Consellería de Sanitat. Valencia.

Fecha de recepción: 13-11-01

El miedo a madurar en mujeres

Items Total (n=85 Inicio < 10 años Inicio > 13 años

TABLA: Características generales de la muestra

*Departamento de Psiquiatría. Facultad de Medicina. Universidad de Extremadura. Badajoz.

Fecha de recepción: 30-01-02

Análisis del estado actual de la reforma

RESUMEN: El cambio producido en modernización del sistema sanitario

Con el análisis de aquella experiencia de reforma en el libro La Psiquiatría

Permítanme justificar el título de mi intervención más allá de esa moda

guerra 2 . Aparece así un interés creciente (y obligado) por controlar el crecimiento

Pero volvamos al título. Hablar de debilidades y fortalezas o de amenazas

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1.6. Etico-culturales, ideológicas y ciudadanas

manera de vivir y determinadas patologías (la enfermedad coronaria, por ejemplo,

2.3. De carácter científico-profesional

2.4. Etico-culturales, ideológicas y ciudadanas

que presta (frente a sus competidores) y la capacidad de adaptación que tiene la

- Desarrollo desigual de la atención primaria y los servicios sociales, con

- Crecimiento, por último, del papel del sector privado (aseguradoras) en el

3.3. En la política y satisfacción del personal y sus organizaciones