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Borelle, A. La mentalización en el proceso clínico de pacientes somáticos. Instrumentos de evaluación 2
Mentalización. Revista de psicoanálisis y psicoterapia, 10; Abril 2018 3
proponen una lectura particular de los mo- quiridos, sino también la creatividad y plas-
vimientos que se desarrollan entre el polo ticidad del terapeuta.
somático y el polo psíquico. Proponen un La psicoterapia psicoanalítica, entendida
marco teórico-clínico útil, aunque siempre como aquella psicoterapia basada en los
será un recorte posible entre otros dada la principios teóricos y técnicos del psicoanáli-
complejidad del fenómeno, el cual supone sis, cuando es aplicada a pacientes con tras-
una amplia red de entrecruzamientos teóri- tornos somáticos, supone, generalmente, una
cos: biológicos, sociales y culturales que po- dificultad radical: la ausencia de demanda, el
drían ampliar, aunque nunca agotar la temá- déficit en la comunicación verbal de afectos,
tica. la ausencia de asociaciones o la imposibili-
En el trabajo clínico con enfermos somá- dad por parte del sujeto de cumplir con la
ticos observan características del funciona- regla fundamental.
miento mental de estos pacientes que obligan No se ignora que muchas personas cur-
a resaltar los aspectos económicos de la me- san enfermedades somáticas sin que se veri-
tapsicología, ya que la semiología se interesa fiquen necesariamente estas características,
más por el destino de la excitación que por el se trata sin duda de las afecciones que sobre-
sentido latente de los síntomas (Ulnik, 2000). vienen en personalidades de funcionamien-
Asimismo, las características del sistema tos de tipo neurótico o en las cuales la en-
preconsciente, como lugar de ligadura entre fermedad es rápidamente ligada a los pade-
representaciones y afectos, está jerarquizado ceres psíquicos del sujeto y cuya evolución es
en la psicosomática de Marty y vinculado favorable cuando pueden seguirse las suge-
directamente con el concepto de mentaliza- rencias médicas apropiadas. En cambio, en el
ción, aquí consignado como la capacidad de estudio citado, se consideró a los pacientes
tramitar psíquicamente las excitaciones que en los cuales la enfermedad somática resultó
llegan al aparato. La mentalización se sostie- solidaria de un funcionamiento mental defi-
ne en un entramado representacional sufi- citario, situación que, en la práctica psicote-
ciente y susceptible de establecer condensa- rapéutica de los especialistas del área, resulta
ciones, desplazamientos y sustituciones, por lo más frecuente.
lo que es necesario considerar tanto el espe- C. Parat (1993) se ha referido a cuestio-
sor de las representaciones preconscientes nes técnicas concretas sobre el trabajo habi-
como su calidad y permanencia en el tiempo. tual del psicosomatólogo. La implementa-
Puede advertirse, entonces, que el punto ción que se ha hecho de su propuesta, la cual
de vista tópico (primera tópica) y el punto de desarrollaremos más adelante, ha resultado
vista económico de la metapsicología freu- ser valiosa en muchos casos en la medida en
diana resultan preponderantes en esta con- que permitió superar el obstáculo que supo-
ceptualización. ne trabajar con pacientes que manifiestan
No obstante, disponer de una teoría que claras dificultades para la expresión verbal de
explique un determinado problema, no im- sus emociones, sin asociaciones o que se li-
plica necesariamente que se deduzca de ella mitan, en ocasiones, al relato factual de la
la forma de operar sobre el campo problemá- vida. ¿Qué modificaciones pueden obtenerse
tico. Así, pues, la situación concreta con el en este tipo de funcionamiento psíquico ope-
paciente, cuyo funcionamiento mental es rando con coordenadas técnicas específicas?
posible inferir (gracias al marco teórico), La idea de examinar estos recursos técnicos y
sigue constituyendo un interrogante que po- validarlos a través de la investigación clínica
ne a prueba no sólo los conocimientos ad- implica abordar cuestiones relativas al testeo
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en psicosomática, una captación psicoanalí- ble” que se lleva a cabo con métodos de “su-
tica del caso. Las diferencias respecto del plementación y combinación” de los restos
psicoanálisis clásico recaen sobre algunas de que sobreviven.
las variables del encuadre (posición cara a Si nos detenemos en el término combi-
cara, ritmo más espaciado de las sesiones, nación, el diccionario lo define del siguiente
modalidad de las intervenciones) más que en modo: - “(del lat. Combinatio, - onis). 1)
los fundamentos teóricos profundos. Desta- Acción y efecto de combinar o combinar-
camos esta particularidad pues no se trata de se…… 8) Mat. Cada uno de los subconjuntos
la concepción de psicoterapia entendida co- de un número determinado de elementos de
mo apoyo o ayuda afectiva y en ningún caso un conjunto finito dado, que difieren al me-
supone una idea preconcebida acerca de la nos en un elemento, p. ej., abc, agc, bcd,
duración de la misma. El tiempo que dure el acd.”2. En química es utilizado como: “hacer
proceso dependerá del curso singular que reaccionar dos o más sustancias en distintas
dicho proceso adopte, según lo más conve- proporciones para formar un compuesto
niente para cada paciente. cuyas propiedades sean distintas a las de sus
Ya hemos subrayado la idea de un traba- componentes originales”3. En estas defini-
jo constructivo, en contraposición al trabajo ciones se destaca la operación que se realiza a
deconstructivo del psicoanálisis clásico, ha- partir de algo que está, es decir que se trata
remos a continuación algunas consideracio- de lograr una configuración nueva a partir
nes acerca del concepto de construcción en de algo ya existente.
la obra freudiana. En cambio, si se considera el término
suplementación, la significación se relaciona
La construcción en psicoanálisis con suplir, más ligado a algo que falta:
En la obra freudiana el término cons- “Desempeñar una persona o cosa la función
trucción aparece ligado a la elaboración del de otra que falta”, “emplear una cosa en lu-
terapeuta destinada a reconstruir una parte gar de otra que falta”.4: “(del lat. Supplemen-
de la historia infantil del sujeto. En el con- tum). 1- Acción y efecto de suplir. 2 - Cosa o
texto en que lo utilizamos, el término ad- accidente que se añade a otra para hacerla
quiere un sentido más amplio, que incluye íntegra o perfecta. … 4 – geom. Ángulo que
no solo la “re-construcción” de lo que ha- falta a otro para componer dos rectos. 5 –
biendo estado construido se des-construyó geom. Arco de este ángulo o sea el que falta a
(como es el caso del efecto producido por otro, para completar una semicircunferencia
mecanismos como la supresión), sino tam- 6 – gram. complemento verbal del régimen
bién en el sentido de construcción (suple- preposicional obligado.”5
mentaria) de lo que nunca advino a ser re- Este modo de concebir el suplemento
presentado. admite la idea de construcción, como opera-
En su artículo “Construcciones en Psi- ción mediante la cual se pone a disposición
coanálisis” de 1937, Freud diferencia dos
operaciones del analista que son: la interpre-
tación (referida a “algún elemento sencillo 2
del material”) y la construcción (definida Diccionario de la Lengua Española, 2001
3
Diccionario Kapelusz de la Lengua Española, 1985 pág.
como un “hacer surgir lo que ha sido olvida-
383
do a partir de las huellas que ha dejado tras 4
Diccionario Kapelusz de la Lengua Española. 1985,
de sí”) y agrega que es “un derecho innega- pág. 1372
5
Diccionario de la Lengua Española, 2001
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del paciente un significante, allí donde falta, diálogo que tiene como eje la vida emocional
para nombrar una experiencia, o para com- del paciente. En este contexto, la interpreta-
pletar los lugares blancos del entramado re- ción que se dirige a hacer consciente lo in-
presentacional (Borelle 2009). consciente, recrea el desencuentro en el
Muchos autores han trabajado en pro- vínculo materno–filial vivido por el paciente.
fundidad las particularidades del funciona- Se intentará inaugurar una nueva experiencia
miento mental de los “pacientes difíciles” donde aquello no significado adquiera algún
(Green, 2001), “los antianalizables” orden de significación reparando el desen-
(McDougal, 1972), “las aestructuras” (Berge- cuentro inicial.
ret, 1974) y han teorizado sobre cuestiones En cuanto a las características técnicas
técnicas de su abordaje dejando, como lega- del abordaje terapéutico, la experiencia con
do, importantes puntos de apoyo para enca- pacientes somáticos, en especial cuando se
rar esa “aventura clínica”. En el presente tra- trata de enfermos graves con procesos somá-
bajo se puntualiza la función constructiva de ticos desorganizativos, muestra que las inter-
esa clínica donde el terapeuta oferta signifi- venciones del terapeuta funcionan como un
cantes y significaciones para que por un mo- estímulo de difícil procesamiento, dando
vimiento dialéctico se inaugure en el pacien- cuenta de la sensibilidad del paciente a las
te una demanda. diferencias entre las capacidades de mentali-
La idea de una función constructiva tiene zación de uno y otro y operando, en ocasio-
como eje la de crear o favorecer ligaduras nes, como afrenta narcisística o activando
(función capital del Eros), y esto implica una descargas somáticas y/o comportamentales.
actitud activa del terapeuta, sin que ello se Por lo tanto, si bien no creemos en una
confunda con un enfoque directivo. técnica rigidizada a la manera de un protoco-
Green (2001) señala dos momentos en el lo procedimental, buscamos una “sintonía
proceso clínico: el tiempo de intervenir y el empática” con el paciente, respetando su
tiempo de interpretar. Tal distinción resulta modalidad de funcionamiento mental para
apropiada en relación al trabajo con pacien- que puedan ampliarse sus capacidades pre-
tes somáticos en el cual concebimos dos conscientes supuestas en la analizabilidad.
momentos lógicos no cronológicos; uno en el Ya hemos mencionado a C. Parat (1993)
que el terapeuta funciona como soporte pa- quien fiel a la teoría de Pierre Marty, plantea
ranoico (en el sentido hegeliano de este co- que el objetivo fundamental de la psicotera-
nocimiento) y otro en el cual se promueve la pia es restablecer una homeostasis y reorga-
“desilusión”, el desasimiento, la falta. nizar el mejor funcionamiento mental, cual-
En el primer tiempo se trataría de un quiera que éste sea. Para ello realiza algunas
trabajo de construcción en el que el terapeu- sugerencias que han mostrado su utilidad en
ta “re-anima” el trabajo psíquico en tanto la clínica psicosomática:
promueve ligaduras entre fragmentos diso- • El logro de una relación empática con el
ciados u ofrece palabras que funcionan como paciente.
verdaderos puentes que sortean los blancos • La postura cara a cara que permite privi-
representacionales. legiar la utilización de las comunicacio-
Este tipo de operación terapéutica re- nes sensorio-motrices.
quiere un cambio en la posición del analista • La necesidad de un encuadre flexible, en
ya que deberá estar disponible para lo que E. cuanto a regularidad de los horarios, los
Grassano (2001) denominó “maternaje sim-
bólico” y que se refiere al despliegue de un
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ciones y afectos. No obstante, será posible dad, su espesor y la calidad de los procesos
intervenir interpretativamente en los mo- de secundarización.
mentos en que se restablezcan las capacida- A partir de una consigna sencilla: “Ima-
des de mentalización (Marty, 1992). gine una historia a partir de la lámina que le
muestro”, se prestará atención a la capacidad
El Test de Apercepción Temática (TAT- que posee el sujeto para establecer ligaduras
Escuela Francesa) en la evaluación de la entre estímulos perceptuales, imágenes pre-
mentalización conscientes y afectos concomitantes.
La modalidad de administración, análisis
Si bien la actividad clínica permite captar e interpretación del TAT según la Escuela
los recursos de mentalización de un sujeto y Francesa difiere de la de su autor original, H.
advertir los cambios que en dicha variable Murray (1964), al tomar como referente con-
pueden producirse durante el proceso tera- ceptual los tres puntos de vista de la metapsi-
péutico, ya sea a través de los matices discur- cología freudiana (tópico, dinámico y eco-
sivos, del tipo de producción onírica, de la nómico) y haciendo hincapié en los diversos
calidad de las fantasías y de las resonancias modos discursivos, mecanismos de defensa,
de su propia contratransferencia, intentamos el rol del yo, etc. Desde esta perspectiva, el
aportar una metodología que se atenga a la interés recae en los procesos mentales que se
validez y confiabilidad a través de un ins- ponen en juego en la elaboración de la res-
trumento estandarizado para ponderar la puesta del sujeto, es decir sobre la forma del
variable en cuestión. Detectar los cambios discurso lo que permite evaluar cualitativa-
psíquicos que dan cuanta de cambios en la mente y cuantitativamente los procedimien-
calidad de la mentalización puede ser consi- tos de elaboración del relato.
derado útil cuando debemos optar por un La hipótesis que se sustenta en éste mo-
modo de intervención posible. do de analizar el test es que la determinación
El T.A.T. (Test de Apercepción Temáti- inconsciente que se pone de manifiesto en la
ca) es una técnica proyectiva cuya estructura verbalización del sujeto está íntimamente
permite la captación fina de la mentalización ligada a la organización profunda de la per-
en distintos momentos del proceso sonalidad del narrador y que el pensamiento
Ya Marty (1992) había destacado que las y verbalización, en sus aspectos formales, son
técnicas proyectivas como el T.A.T. y el subsidiarios de un determinado funciona-
Rorschach, objeto de numerosos trabajos en miento psíquico que puede adscribirse a una
los que mostraron su eficacia, permiten eva- determinada categoría nosográfica.
luar en detalle el momento dinámico evolu- El Análisis de los procedimientos utiliza-
tivo del sujeto en el momento en que se lo dos por el sujeto en la elaboración del dis-
investiga. curso, se ordenan en cinco series, cada una
En el caso específico del TAT, reformu- de las cuales responde a una característica
lado bajo los planteos de la Escuela Francesa prevalente: Control (serie A), labilidad (serie
liderada por V. Shentoub y sus colaboradores B), evitación del conflicto (serie C: CP, CN,
(1990), y en Argentina ampliamente trabaja- CM, CF), comportamiento (serie D) y emer-
do con población local (Torres, Russo, 2003- gencia del proceso primario (serie E). Estos
2011), puede apreciarse la sensibilidad de la procedimientos son concebidos como la tra-
técnica para la valoración de las característi- ducción manifiesta de operaciones incons-
cas del sistema preconsciente, su funcionali- cientes tanto defensivas como de otras mo-
dalidades de conducta psíquica.
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escasas y preocupación por estar por debajo deja deslizar una vivencia de cierto desprecio
del peso esperable. Al respecto, controlaba, por la actitud de su padre y hermano. En
casi diariamente, su peso temiendo haber efecto, su madre siempre trabajó mucho y la
adelgazado. crianza de los hijos había quedado a cargo de
De aspecto impecable, prolijo, sin exce- la abuela materna. Los recuerdos de infancia
sos, se manifestó en la primera entrevista con giran en torno a los abuelos maternos más
una actitud medida y con cierto viso de des- que a sus propios padres.
confianza. Llegó acompañada por su esposo Los padres quedaban definidos a partir
quien la esperó en la sala contigua hasta que de lo que hacían o no hacían laboralmente,
finalizó el encuentro. Relató el motivo de la predominando la distancia afectiva respecto
consulta de un modo desafectivizado, remar- de ellos. La madre había organizado su vida
cando que era por la indicación médica por en torno al trabajo, presentaba problemas de
lo que había accedido y se mantuvo en silen- salud que la paciente vinculaba al exceso de
cio esperando ser interrogada. La modalidad actividad. El padre, al decir de la paciente,
de comunicación sigue la línea de responder “no hace nada”, acompañaba a su esposa en
en forma precisa lo que se le pregunta sin diligenciar algunos trámites.
agregados: puntual y preciso, sin matices En relación a su hermano, al ser interro-
afectivos. gada, se refirió a la actitud retraída de éste, al
Se desempeñaba profesionalmente en que describió como “viviendo en su mundo”,
una empresa multinacional destacándose por con escasa interacción con el resto de la fa-
su idoneidad, responsabilidad y el rápido milia. El relato que hizo Carina, permitió
desarrollo que la condujo a ocupar un cargo inferir algún trastorno grave de la personali-
gerencial de gran carga horaria. Junto a su dad.
esposo, también profesional, sostenían una Del marido expresó que “es una excelen-
estructura económica holgada en el marco de te persona, muy aferrado a sus afectos, a su
una concepción de vida que encuentra en familia y a sus amigos. Muy sentimental y
éstos logros un importante punto de apoyo: demostrativo”. Mantenía con él una relación
hay metas a cumplir, laboralmente, que con- de mucho compañerismo y apoyo mutuo. Se
ducirán a progresar en lo financiero y en la evidenciaba una relación donde él funciona-
calidad de vida. ba como acompañante en sus temores de
Sus padres habían trabajado juntos, carácter fobígeno.
siendo la madre la “cabeza” que gerenciaba la De sí misma dijo ser “nerviosa” aunque
actividad mientras que su padre mantenía un no lo demostrara, “exigente y estudiosa”.
rol secundario como “ayudante” de ésta. Pa- También reconocía tener dificultades en re-
sado el tiempo el padre dejó de trabajar y la lacionarse con los otros debido a su excesiva
madre siguió adelante en el sostenimiento de timidez y sentimientos de vergüenza. No
la economía familiar. En el momento de la hubo referencias espontáneas a situaciones
consulta el padre tenía 70 años y la madre, de conflicto. Tampoco asociaciones a partir
66. Un hermano tres años menor vivía, aún, de las preguntas. La historia de su vida pare-
con ellos y a pesar de haber concluido sus cía deslizarse en un “continuum” que tomaba
estudios universitarios no desarrollaba acti- como eje los trabajos realizados o las tareas
vidad alguna, manteniéndose en una relación emprendidas.
de dependencia monetaria. Interrogada sobre su tiempo libre dijo
La paciente refiere de un modo directo que gustaba de jugar al golf y de tirarse en la
que en su familia “las mujeres mantienen” y cama a no hacer nada. Siempre le gustaron
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los deportes y en su adolescencia los practi- pendiente, me adapto a los cinco segundos a
caba como actividad habitual. Sus vínculos una situación nueva, no extraño ni el lugar,
sociales eran esencialmente los que aportaba ni la comida, ni la gente. Cada dos o tres
el marido y no se mostraba interesada en años me canso del trabajo, me aburro y cam-
ellos. Se evidenció un mundo relacional res- bio”.
tringido. - ¿Cuándo comenzaron los problemas de
La sintomatología por la que consultó estómago?
quedaba ligada por la paciente a la exigencia - “Empezaron con mi primer trabajo, a
laboral y aparecieron antecedentes de ello en los 19 años porque tenía una jefa que me
las primeras manifestaciones somáticas -que ponía loca. Bajé 8 kilos porque vomitaba to-
comenzaron a los 19 años- en ocasión de do lo que comía. Me daba miedo salir a la
iniciar su primer trabajo. En aquel momento calle. Nunca más aumenté de peso. No me
había tenido vómitos recurrentes que le hi- interesa la comida, pero me alimento bien y
cieron perder peso considerablemente. no quiero adelgazar más”.
Es importante destacar que en las entre- - ¿Qué significa que no le interesa la co-
vistas que siguieron y durante buena parte mida?
del tratamiento posterior el marido siempre - “Como para no adelgazar, pero nunca
acompañó a la paciente a sus sesiones, espe- tengo hambre, para mí una salida a comer no
rándola para regresar juntos. es algo divertido, lo hago por obligación o
En relación a la actividad onírica refirió compromiso”.
no recordar sueños. - ¿Antes de ese trabajo nunca tuvo tras-
tornos digestivos?
Fragmento de la primera entrevista - “Nunca tuve nada, pero cuando empecé
Acerca del motivo de consulta dice: a trabajar apareció todo. También cistitis un
- “Tengo dolores de cabeza fuertes, en par de años, que podían tener que ver con la
toda la cabeza. El médico dijo que es por presión del trabajo, luego pasó”.
nervios. Pero lo más importante son los do- - ¿Cómo vive usted la presión laboral?
lores de estómago. Siempre los tuve. Parece - “Soy muy exigente, hago todo como
que es por estrés, soy muy nerviosa aunque creo que se debe hacer y hasta que no ter-
no lo demuestro. Me hicieron varios estudios mino no me voy. No concibo que sea de otra
y parece que la gastritis que siempre tuve manera”.
ahora produjo ulceraciones”. - ¿Esto fue siempre así, en sus estudios
- ¿Por qué el estrés? por ejemplo?
- “Trabajo en una empresa que proba- - “No tanto, en la escuela como en la fa-
blemente se vaya del país y, si es así, me que- cultad siempre me fue bien pero no me sen-
do sin trabajo. Yo me quiero ir también a tía presionada. Normal”.
vivir a otro país porque me ofertaron trabajo, - ¿Entonces la exigencia se liga directa-
pero mi marido no quiere separarse de la mente al trabajo?
familia”. - “Si, soy muy exigente con lo que hago,
- ¿Cómo manejan esa diferencia? creo que así debe ser”
- “Nos llevamos muy bien, nos apoyamos Se indaga sobre las relaciones familiares.
en casi todo lo que hacemos. Él es muy - “Con mi mamá me llevo bien, normal,
bueno, excelente persona, muy aferrado a su no sé qué decir…bien, no tenemos proble-
familia, sus amigos, su trabajo. Es poco ana- mas. Ella trabaja mucho, se hace mucha mala
lítico. Yo soy todo lo contrario, superinde- sangre, ya es grande y anda de un lado para
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el otro con mucho problema para cobrar. Las intervenciones del terapeuta en esta
Está medicada pero no para… No es muy primera entrevista respetaron el nivel de co-
demostrativa, ella se preocupa por nosotros, municación propuesto por la paciente. No se
pero no es de hablar o demostrar demasiado. hicieron señalamientos, sino que se intentó
Ella quiere que vayamos los domingos, ella establecer ligaduras a través de las preguntas
expresa así”. las cuales operaron favoreciendo conexiones
- “Mi papá es…. No hace nada, antes entre los diferentes elementos del relato. Se
trabajaba con mi mamá, pero hace unos años evitó, así, excitar un sistema que se presentó
que no, desde que mi mamá cerró el local. con un alto nivel de defensa y rigidez.
No hace nada. No tenemos diálogo. Es muy
especial. Con mi hermano tampoco, él está Observaciones
en su mundo. Terminó su carrera, pero no El motivo de consulta está fuertemente
ejerce. No se relaciona, está en lo suyo. Es investido. Sus dolencias gástricas constituyen
muy inteligente, pero… él vive así. Nunca algo que la paciente quiere resolver haciendo
trabajó y tampoco se plantea hacerlo”. lo que sea necesario. Por eso cumple con
En relación a su pareja dice: todas las indicaciones médicas que incluyen
- “Nos conocimos a través de una amiga, la consulta psicológica. La misma es tomada
antes tuve unas pocas relaciones intrascen- como un estudio más que interesa a los fines
dentes de dos o tres meses. Siempre nos lle- de resolver la situación con una modalidad
vamos bien. Solamente nos separamos dos o operatoria. Así trata Carina sus asuntos: con
tres semanas porque yo estaba insegura pero eficiencia y responsabilidad. Las emociones
después seguimos bien, no sé ni por qué. Soy implicadas no aparecen integradas al relato.
muy independiente, no hubiera tolerado que Desde el principio se pone en evidencia
me dijeran: Esto lo haces o esto no… Nos una modalidad evitativa en la comunicación
casamos hace un año y medio. Él es un di- que muestra características fóbicas de su per-
vino, muy sentimental, le gusta relacionarse sonalidad. Sin embargo, no aparecen las an-
con amigos, es muy sociable. Yo todo lo con- gustias objetales que devendrían de ello. Pre-
trario, soy tímida, tengo vergüenza. En un domina un pensamiento fáctico dirigido a
grupo de diez, muero”. los problemas del mundo exterior que deja
- ¿Cómo es eso? en el interlocutor la sensación de que todo ha
- “Me imagino que todos me miran y sido dicho. La timidez y la vergüenza son los
pienso que lo que diga…que me presten únicos afectos cualificados que la paciente
atención todos al mismo momento…. Prefie- expresa durante la entrevista. Fuera de ello
ro pasar desapercibida que ser centro de asistimos a una modalidad supresiva de la
atención”. vida efectiva.
Se indaga acerca de la sexualidad: En este contexto, adquiere relevancia la
- “Bien, nos llevamos bien pero no es lo aparición de cefalalgias. La comprensión de
más importante de mi vida”. las mismas debe considerar: a) la herencia
Durante toda la entrevista la paciente biológica, b) las experiencias cefalálgicas de
mantiene una actitud corporal rígida, sin la infancia (de 6 a 8 años) vinculadas al
cambios de posición. Igual impresión causa aprendizaje escolar y c) los traumatismos
su discurso, que no presenta modulaciones afectivos que derivan de la erotización de la
en relación a los distintos temas tratados. Las inteligencia como fenómeno post-edípico.
preguntas son recibidas con sorpresa como si La adquisición del pensamiento racional
fueran cosas ajenas al motivo de la consulta. puede ser vivido por el niño como una ame-
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naza al pensamiento mágico infantil que se cambio, las cefaleas recurrentes que se pre-
desea preservar. Este conflicto puede resol- sentan en niños con un funcionamiento lími-
verse por la vía de la inhibición del conoci- te (Borelle, Russo, 2013) son la expresión de
miento nuevo, cuya expresión sintomática la pobreza representacional del aparato psí-
positiva son las cefalalgias. Puede decirse que quico.
el dolor es un factor de inhibición de la men- En el caso de Carina la aparición de un
talización. acontecimiento que desborda la capacidad de
Los planteos freudianos permiten apoyar procesamiento (la probabilidad de perder el
esta idea cuando en su texto “Inhibición, trabajo) parece suscitar la cefalea como for-
Síntoma y Angustia”, sostiene que muchas ma de poner fin al sufrimiento psíquico ata-
inhibiciones constituyen una renuncia a una cando al mismo en su fuente. Puede conside-
función cuyo ejercicio podría promover el rarse como un “ataque” a la propia cabeza.
desarrollo de angustia. Desde esta perspecti- La valoración de la autonomía, la inde-
va, Freud diferencia las inhibiciones específi- pendencia, la aparente facilidad para el des-
cas, las inhibiciones al servicio de la autopu- arraigo, parece seguir por un lado la línea
nición y las inhibiciones generales del yo. Las fóbica pero invita a pensar también en los
primeras se producen cuando una función se aspectos sobreadaptativos de las funciones
ve perjudicada por un aumento de erogenei- yoicas que se ponen de manifiesto en la for-
dad y entonces el yo renuncia a dicha fun- ma en que encara sus tareas. Son exigencias
ción para evitar el conflicto con el ello. Las ideales que deben cumplirse aunque esto
segundas se dan en el marco de la conflictiva implique la postergación de las necesidades
entre el yo y el superyo, cuando el desarrollo básicas.
de la función pudiera determinar algún rédi- La primera vez que aparece implicancia
to que el superyo ha prohibido y, finalmente, somática, en ocasión de su primer trabajo,
las inhibiciones generales en las que el yo hay una referencia a una jefa que la “vuelve
realiza un gasto energético importante para loca” con exigencias. Frente a esto, los vómi-
evitar un mal mayor, y debe restringir a otras tos y la pérdida de peso adoptan la forma de
funciones y actividades. un síntoma conversivo y una enérgica pro-
Las cefaleas, como inhibición del pensar, testa frente a la demanda de este ideal ubica-
pueden corresponder a cualquiera de estas do en el lugar de la autoridad. Asimismo, la
formas. No obstante, si nos atenemos a las cistitis aparece ligada a la presión laboral y
particularidades que adopta la cefalea en el cobraría el valor de un intento de aliviar el
período de latencia infantil, en el cual la temor a través de la descarga repentina de la
desexualización pulsional da paso a los in- micción, que en este caso no aporta un pla-
tereses intelectuales, el pensamiento puede cer concomitante, sino que, por el contrario,
adquirir, aquí, un valor ambivalente y cual- se vuelve dolorosa.
quier estímulo excitante de difícil procesa- Más adelante comienza a aparecer un
miento, puede conducir a una inhibición del modo duradero de expresión somática que
pensamiento de la cual la cefalea es la expre- responde más al modelo de la supresión que
sión positiva –explícita- (Marty, 1951) al de la represión y síntoma, como retorno
En un psiquismo organizado bajo la de lo reprimido. Expresión somática que la
primacía de la triangularidad edípica, las lleva ahora a la consulta psicológica.
cefaleas, de carácter transitorio, pueden en- La expectativa de quedarse sin trabajo
tenderse como una expresión de recursos actúa como estímulo improcesable en la me-
regresivos con resonancia fantasmática. En dida en que amenaza el equilibrio logrado a
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través del comportamiento. En efecto, el tra- como las diferencias en relación a su marido
bajo constituye para la paciente un contexto (por ejemplo, el deseo de vivir en otro país,
que sostiene y permite derivar excitaciones. expresado por la paciente y la negativa a ha-
Hay una ausencia significativa de referencias cerlo, por parte de su esposo) se borran en el
fantasmáticas que anuden los hechos de la discurso, evitando todo conflicto. No aparece
realidad factual. queja ni discusión respecto a este asunto.
En este marco, se cronifica la enferme- Desde el punto de vista de la clasifica-
dad somática y la sobreadaptación a la reali- ción psicosomática se trataría de una neuro-
dad donde predomina la respuesta al am- sis polimorfa a mentalización incierta. Se
biente desconociendo deseo y necesidad. observa una línea de estructuración neuróti-
(Liberman, Grassano, Dimant, Pestinier y ca en tanto haz central de la personalidad
Woscoboinick 1983). con presencia de cadenas laterales que per-
La referencia a la figura materna sugiere miten movimientos regresivos a puntos de
una madre activa, ejecutiva, que se conecta fijación somáticos cuando las capacidades de
con los aspectos fácticos de la relación sin mentalización se ven rebasadas.
poder considerar la interioridad del otro.
Este tipo de vínculo permite suponer fallas Síntesis del trabajo terapéutico
en la narcicisación del hijo, alentando a la El tratamiento se realizó bajo las condi-
maduración precoz, a los desprendimientos ciones de encuadre acordadas (cuyas caracte-
tempranos y a la adecuación a las normas de rísticas se consignaron en el apartado dedi-
la realidad externa. Todo ello deriva, en este cado al abordaje terapéutico). La paciente
caso, en una sobrevaloración de la autono- cumplió rigurosamente con las cuestiones de
mía y autosostén. horarios, días, honorarios. Siempre fue
La identificación con los rasgos valora- acompañada por su esposo hasta, más o me-
dos por la madre la ubican en una línea que nos, promediado el sexto mes de tratamien-
define lo femenino por lo activo idealizado to, momento en que comenzó a asistir sola.
en contraposición a lo masculino, pasivo, Las sesiones se sucedieron bajo una misma
peyorativizado. modalidad de funcionamiento: ella comen-
La relación con su esposo adquiere dife- zaba mostrando una actitud expectante, dis-
rentes significaciones: Por un lado, funciona puesta a responder alguna demanda de la
como acompañante frente a las angustias de terapeuta (como si nada tuviera para decir en
carácter fobígeno, Por otro, pone de mani- forma espontánea). Al ser interrogada res-
fiesto la búsqueda de un vínculo fusional que pondía en forma precisa y escueta, sin agre-
lo coloca en el lugar de una “madre que cal- gados ni asociaciones. Esto exigía una actitud
ma” y contiene. Las características que le más activa del terapeuta y la vivencia contra-
asigna están vinculadas a la calidad emocio- transfererencial de esfuerzo, el de sostener la
nal de sus relaciones: afectuoso, demostrati- relación en el nivel del lenguaje significativo,
vo, sentimental. Es alguien que puede reco- buscando palabras que representen al sujeto
nocer estados afectivos propios y ajenos en contraposición a las que sólo reduplican
siendo, en este sentido, un buen sustituto de la realidad material a la manera de un dis-
un objeto maternal deficitario. Con él, las curso operatorio.
capacidades regresivas de dejarse cuidar, La modalidad de señalar los afectos im-
acompañar, sostener, encuentran un lugar plicados en los comentarios de la paciente,
como posiblemente haya sido en la infancia resultaba fructífera en la medida en que sus-
con los abuelos maternos. Es dable observar citaba una suerte de “descubrimiento” para
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Borelle, A. La mentalización en el proceso clínico de pacientes somáticos. Instrumentos de evaluación 20
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limitándose a una mera enumeración de los sin nada. Nada más una planicie así (gesto),
elementos del contenido manifiesto (CF.1), verde. Y nada más, el cielo celeste y el hori-
sin incluir el personaje visto generalmente zonte. Nada”.
como dragón (E.1). Por otra parte, el impac- Frente a un estímulo desestructurado,
to producido por el estímulo es resuelto en aparece en primer lugar un retardo en la
primera instancia a través de procedimientos reacción inicial (CP1) seguida de un com-
que traducen el recurrir a comportamientos portamiento y la crítica de sí (D.1, CN.9). No
(D1, D2). se logra construir una historia y se enumeran
elementos de un paisaje “desierto” donde se
D1: Agitación motriz, mímica y/o expresio- acentúan los colores (CN.5). Es como una
nes corporales. imagen detenida, sin movimiento, ni perso-
D2: Preguntas hechas al psicólogo. najes de carácter concreto (CF.2). Desde el
CF1: Enganche al contenido manifiesto. punto de vista transferencial, se observa un
E.1: Escotoma de objeto manifiesto. movimiento defensivo frente a los conteni-
dos movilizados por el test. Se “suprimen”
Lámina 19. TR: 5”. “Esto no lo entiendo los contenidos-personajes con las connota-
así que voy a delirar. Es una casa tapada por ciones afectivas movilizadas.
la nieve, dos ventanas. Hace muchísimo frío
y hay cielo gris de tormenta. Una casa en la CP1: Tiempo de reacción largo y/o silencios
nieve. No veo nada más. No soy muy imagi- importantes intrarrelato.
nativa. Es que si no entiendo no veo nada”. CN.5: Acento puesto en las cualidades sen-
La evocación de la imago materna primi- soriales.
tiva se asocia a elementos sensoriales de tipo CN.9: Crítica de sí.
térmico y visual. El frío es la cualidad que CF.2: Acento puesto en lo cotidiano, lo fác-
parece ligarse a esta imago arcaica (CN.5). El tico, lo actual, lo concreto.
relato es interrumpido por la crítica respecto D.1: Agitación motriz, mímica y/o expre-
de su dificultad para entender el estímulo siones corporales.
(CN.9) Es significativa la referencia inicial a
lo que llama “delirar”. Esto aparece en oposi- Síntesis de la primera toma
ción a entender, mostrando que la actividad Predominan los procedimientos de la se-
de fantasear, imaginar, está, para la paciente, rie C (inhibición del conflicto) y dentro de
connotada negativamente. Es un relato bana- ella los procedimientos CP son mayoritarios,
lizado sin despliegue de fantasías (CF.1). mostrando mecanismos de evitación de la
angustia de tipo fóbico. Los procedimientos
CF.1: Enganche al contenido manifiesto. CF aparecen en número significativo, po-
CN.9: Crítica de sí. niendo en evidencia la sobreinvestidura de la
CN.5: Acento puesto en las cualidades sen- realidad externa y acentuación de lo fáctico y
soriales. concreto, en detrimento del despliegue de
fantasías. En menor medida, los procedi-
Lamina 16 (blanca). TR: 45”. (Abre los mientos CN de la serie narcisista están pre-
ojos como sorprendida por la consigna). “No sentes bajo la forma de la autocrítica y la
sé, no se me ocurren muchas cosas, no se me valoración de las cualidades sensoriales. Las
ocurre la historia… lo primero que me viene series A, B, D y E están solo presentes.
es un jardín verde… sin gente, sin animales, La legibilidad del protocolo es tipo 2 (le-
gibilidad +/-) donde el impacto fantasmáti-
Borelle, A. La mentalización en el proceso clínico de pacientes somáticos. Instrumentos de evaluación 22
co, promovido por el contenido latente de las Lámina 2. TR: 40”. “Una familia de cam-
láminas, suscita defensas poco flexibles que, po que trabaja la tierra y hace las actividades
en este caso, son de carácter evitativo y fac- del campo y la hija que se va a estudiar y que
tual. añora la vida del campo. Va a extrañar a sus
Caso 3 - TAT 1 padres, por eso los mira como con resigna-
25 ción. Eso le pasa a muchos jóvenes que dejan
20 su casa para ir a estudiar a las grandes ciuda-
15
des, son situaciones tristes.”
10
Al inicio, el alargado tiempo de reacción
(CP.1) pone de manifiesto la movilización
5
sufrida por el estímulo. Aborda la problemá-
0
tica de la lámina pudiendo construir una
A B CP CN CM CF D E historia próxima al tema banal (A1.1). En
Procedim ientos Valores ella se enfatiza la situación de separación de
los padres como un momento de duelo y el
Figura 1: Frecuencia en que fueron utilizados los distintos pro- sentimiento concomitante de añoranza.
cedimientos de elaboración del discurso tomando en cuenta la
totalidad de la lámina administradas en la primera toma Concluye con un comentario personal que le
permite, apelando a la generalización, mini-
mizar los afectos movilizados (B2.8).
Segunda toma. T.A.T 2:
A1.1: Historia construida próxima al tema
Análisis cualitativo. Procedimientos de ela-
banal.
boración del discurso.
B2.8: Exclamaciones, comentarios, digresio-
Lámina 1. TR: 6”. “¡Pobre! Es un nene
nes, referencias- apreciaciones personales.
que está pensando que tiene que aprender a
tocar…. Para mí es un violín. Está pensando CP.1: Tiempo de reacción largo y/o silencios
que tiene que aprender a tocar el violín y está importantes intrarrelato.
aburrido y no le gusta. Está pensando por CN.1: Acento puesto en el sentir subjetivo
qué le hacen aprender eso que no le gusta”. (no relacional).
Tras una exclamación que traduce un
sentir personal (B2.8), logra construir un Lámina 3VH. TR: 30”. “Está llorando.
relato en el que se expresa un conflicto in- No sé, una señora que está llorando arriba de
trapersonal entre el propio deseo y el “deber un sofá o de algo así. (Silencio). Está triste,
hacer” marcado por una autoridad (A1.1.). no sé por qué. No me dice nada más”.
Luego de una precaución verbal (A2.3) con- A pesar de hacer una entrada directa en
cluye sin poder dar una resolución al conflic- la expresión (B2.1) como respuesta al tono
to. Queda subrayado el pensar que se reitera, emocional que favorece el estímulo no logra
como acción del personaje. un desarrollo expreso de la conflictiva
(CP.4). El silencio intrarrelato (CP.1) mues-
A1.1: Historia construida próxima al tema tra el movimiento evitativo una vez suscitado
banal. el afecto involucrado.
A2.3: Precauciones verbales.
B2.8: Exclamaciones, comentarios, digresio- B2.1: Entrada directa en la expresión.
nes, referencias – apreciaciones personales. CP.1: Tiempo de reacción largo y/o silencios
importantes intrarrelato.
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Borelle, A. La mentalización en el proceso clínico de pacientes somáticos. Instrumentos de evaluación 24
aparecen mostrando las oscilaciones entre las dimientos B de la serie labilidad se duplican
investiduras objetales y yoicas. respecto del primer protocolo, mostrando la
El resto de los procedimientos (CM, CF, inclusión de los afectos en los relatos, aun-
D y E) están sólo presentes, no resultando que todavía no es bajo una forma dramatiza-
significativos. La legibilidad del protocolo es da.
de tipo 2 (legibilidad +/-) donde la conflicti-
va aparece bajo la forma de la evitación y el Procedimientos TAT 1 TAT2
control afectos. A 3 15
Caso 3 - TAT 2 B 4 8
20
CP 20 18
CF 12 1
15
Cuadro Com parativo TAT 1 - TAT 2
10 Procedim ientos A,B Y C
5
20
0
15
A B CP CN CM CF D E
10
Procedim ientos Valores
5
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Borelle, A. La mentalización en el proceso clínico de pacientes somáticos. Instrumentos de evaluación 26
za básica” en el vínculo con los otros que se una condición de posibilidad para el aborda-
origina en experiencias primitivas frustrantes je de patologías no accesibles por la técnica
con los objetos primarios; fallas en la capaci- clásica.
dad de registrar los propios conflictos y la b) La mentalización se destaca como un
angustia que de ellos devendría además de constructo útil para inferir la vulnerabilidad
un déficit representacional ligado a trauma- somática en la medida en que su mejor cali-
tismos tempranos no elaborados que dificul- dad protege al cuerpo de posibles desorgani-
tan el trabajo asociativo. zaciones.
El abordaje psicoterapéutico está orien- c) El T.A.T. es una técnica proyectiva cu-
tado, desde el principio, a la construcción de ya estructura permite la evaluación de la ca-
una red de representaciones cualificadas, allí lidad de la mentalización y la captación fina
dónde éstas se mostrarán faltantes, y a la de sus movimientos en el proceso terapéuti-
restitución de aquellas que, por efecto de la co. La posibilidad de contar con un instru-
supresión no estubieran a disposición del mento capaz de detectar de manera válida y
trabajo preconsciente. Tal posicionamiento confiable modificaciones en la mentalización
es pre-condición para una posterior labor a lo largo del proceso terapéutico, contribuye
interpretativa que, no obstante, siempre ten- a la consideración de los momentos más
drá que ser evaluada en función de las posi- oportunos para introducir cambios en el
bilidades psíquicas del sujeto. modo de intervención técnica que permita
Es, entonces, válido confiar en las varia- pasar del trabajo de reanimación a un nivel
ciones de la técnica analítica cuando así lo más profundo en la elaboración de conteni-
justifica el caso particular de pacientes de dos inconscientes del sujeto. Es decir, pasar
que se trate. Dichas modificaciones lejos de de la construcción a la interpretación (de-
significar un desvío ilegítimo, constituyen constructiva.
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