HOJA DE DERIVACIÓN

Fecha: / /

Alumna: ……………………………………………………………………………………………. Edad: ……..

Grado y sección………………… Fecha de Nacimiento: / / Repitente año anterior ( )
Nombre del docente que deriva: …………………………………………………Tutora ( )

MOTIVO DE LA DERIVACIÓN: …………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

1. ¿Qué es lo que más te preocupa de la alumna en este momento?

Su actitud y motivación hacia las tareas escolares (atención, interés, bajo rendimiento) ( )
Problemas emocionales (ansiedad, depresión, agresividad…) ( )
Dificultades relativas al ámbito familiar (maltrato, abandono, negligencia) ( )
Dificultades en sus relaciones sociales (de integración, timidez, impulsividad, etc) ( )
Otros……………………………………………………………………………………….. ( )

2. ¿Qué señalarías de la alumna/o como aspectos positivos?

………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

3. ¿Qué medidas has adoptado hasta ahora para intentar dar respuesta a las dificultades de la alumna?
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

4. ¿Citación a los padres?, ¿qué información relevante obtuviste?

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

5. OBSERVACIONES. (otros datos de interés)

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

Fecha recepción de la derivación: / /

Lic. Juan Trujillo
Departamento de psicología
CSMSJ

Concepto de HOJA DE DERIVACIÓN

 ¿Qué es la Hoja de Derivación?
Es un instrumento a través del cual el tutor solicita la intervención del Equipo en relación a las necesidades educativas
de un alumno concreto. Constituye pues, un marco claro y formal para pedir dicha intervención.

Por su estructura, es un breve cuestionario abierto, que permite al tutor concretar y centrar el problema sobre el que
solicita la colaboración del Equipo.

 ¿Cuál es su finalidad?
La HOJA DE DERIVACIÓN marca el inicio de un proceso de trabajo en colaboración entre el tutor, el Psicólogo y el
resto de los profesores que trabajan con el alumno.

Representa para el tutor dejar constancia documental de solicitud de ayuda al equipo y para el propio Equipo, el
compromiso de intervención.

Aporta información de gran utilidad al Equipo para iniciar el proceso de Evaluación Psicopedagógica, clarifica y
formaliza la petición de ayuda y facilita al Equipo enfocar más acertadamente la intervención posterior.

 ¿Quién debe utilizarla?

El tutor

 ¿Cuándo se ha de cumplimentar?
Cuando el tutor ha agotado todas las medidas ordinarias a su alcance para dar respuesta a las necesidades
educativas de un alumno concreto.