Matriz de Riesgos Hospital Chapinero E.S.E.

MAPA DE R
Fecha de elaboración : Febrero de 2010
EMPRESA SOCIA L DEL ESTADO Fecha de Ajuste : Octubre de 2.012
Ajustado por: Ing. José Gutierrez
Nombre del Proceso: Gestión del Talento Humano
Objetivo: Garantizar la calidad en la gestión del talento humano del Hospital Chapinero.
Recursos: Humanos, tecnológicos y Físicos
Responsable: Coordinador de Grupo Talento Humano
Nombre del Subproceso: Selección del Recurso Humano
IMPACTO PROBABILIDAD
PRIOR
ACTIVIDAD RIESGOS IZACI CAUSAS EFECTO Catastrófica Mayor Moderada Menor Insignificante
Casi Seguro Probable Posible Improbable Raro
ON
Desconocimiento de
No dar cumplimiento la normatividad o de
a la Ley 909 de 2004 las directrices Sanciones legales.
Proceso de y sus Decretos impartidas por la No contar con la
provisión de reglamentarios e CNSC planta completa de
4 X X
cargos en la planta instrucciones de la No consultar personal para
de personal Comisión Nacional oportunamente las cumplir el objetivo
de Servicio Civil - listas de elegibles social.
CNSC. que aplican a la
institución
No contar
Solicitud de
oportunamente con No solicitar la No contar con la
disponibilidad 4 X X
la disponibilidad certificación disponibilidad
presupuestal
presupuestal
Para personal que presta servicios a través de orden de arrendamiento de servicios y/o temporal
Falta de
oportunidad en la
selección del
personal y por
tanto se afecte la
Que no esten prestación del
Que no se cumpla con
claramente definidos servicio
los requisitos
los requisitos Generación de
establecidos para la 4 X X
Que no se cuente glosa
ejecución de las
con el requerimiento Incumplimiento de
actividades
en forma oportuna metas
Que se afecte la
contratación de
servicios con las
EPS
Sanciones legales
Proceso de
selección
Proceso de
selección
Incumplimiento de
Que el requerimiento metas
Que no se realice de no se realice dentro Generación de
manera oportuna la de los términos glosas
selección del personal establecidos para el Sanciones legales
3 X X
para atender las proceso de por falta de
necesidades de los contratación oportunidad en el
servicios Perfiles de dificil reporte de
consecución información a
entes externos
Aprobado por: Germán de la Cruz Arrieta Violet Fecha de Aprobación: Enero 21 de 2

PRIOR
ACTIVIDAD RIESGOS IZACI CAUSAS EFECTO
Catastrófica Mayor Moderada Menor Insignificante
ON
Desconocimiento de
la noramtividad
No conseguir el
vigente
certificado de
Resistencia de los
habilitación de los
servidores públicos
servicios a causa
Verificación de para aportar los
No se cumplan los del
cumplimiento de documentos
requisitos mínimos incumplimiento de
los requisitos 4 necesarios exigidos X X
exigidos de acuerdo los requisitos
mínimos de las por norma
con la normatividad mínimos exigidos
hojas de vida Que no se solicite la
en las hojas de
verificación de
vida de los
títulos ante las
servidores
entidades pertinentes
públicos
para el personal
asistencial
Nombramiento
provisional o Nombramiento sin
No cumpla con los Sanciones
encargo previa autorización de 4 X
parámetros legales Insubsistencias
autorizado por la la CNSC
CNSC
Nombre del Subproceso: Capacitación y Bienestar
PRIOR
ON
No puede el
funcionario retirarse
de su labor por falta
Ausencia no Desgaste
Ejecución del Plan en la reprogramción
justificada de los administrativo.
Anual de 4 de actividades. Falta X X
funcionarios a las Detrimento
Capacitación. de compromiso
capacitaciones patrimonial.
Falta de
implementar una
medida de control
No se obtengan
resultados
objetivos.
Que no se registre en
No se diligencie o no Que no se cuente
los formatos la
se devuelva el con la información
retroalimentación de 4 X X
formato diligenciado que permita medir
las capacitaciones
a Talento Humano. el impacto y
recibidas
mejorar el plan de
capacitación y
bienestar
Evaluación del
Plan Anual de
Capacitación y
Bienestar Falta de personal
para consolidar la
información No se muestra la
relacionada las gestión del
Que no se de a
evaluaciones de los proceso de
conocer la
planes de bienestar y bienestar y
información
capacitación capacitación
relacionada con la 4 X X
Falta de No se logre una
evaluación de los
herramientas articulación para la
planes de bienestar y
tecnológicas que ejecución del plan
capacitación
faciliten la de capcitación y
oportunidad en el bienestar
procesamiento de la
información
Falta de tiempo para
programar las
charlas
Que no se adelante
Disposición de las
ninguna actividad de No desarrollo de
personas para al
Fortalecimiento de capacitacion, una cultura
adherencia de los
los valores encaminada al 4 organizacional con X X
prinicipios y valores
institucionales fortalecimiento de los principios y
intitucionales
valores valores
Acciones
institucionales
inadecuadas de los
líderes de cada
proceso

PRIOR
ON
Desgaste
administrativo.
Horario contrario a Detrimento
Ejecución del Plan Inasistencia de los
la de trabajo. Falta patrimonial.
Anual de funcionarios a los 4 X X
de motivación del Perdida de
Bienestar eventos
funcionario. recursos
económicos y
logísticos.
Nombre del Subproceso: Administración del talento Humano
PRIOR
ON
Demora en la Falta información en

elaboración de la la hoja de vida.
Elaboración Reprocesos.
certificación Errores de digitación
certificación para Demora en los
requerida por el 4 Que parte de la X X
trámite de bonos tramites
funcionario para información
pensionales pensionales
tramitar su bono requerida reposa en
pensional. la SDS
Respuestas a
situaciones Incumplir con los
administrativas de procedimientos 4 X X
la gestión del administrativos
talento humano
Sanciones
Desconocimiento de económicas.
la norma y de la Sanciones
información disciplinarias.
Penales
No dar cumplimiento
Respuestas a
a la normatividad que
derechos de 3 X X
rige los derechos de
petición
petición.

Nombre del Subproceso: Gestión Nómina y Seguridad Social.
PRIOR
ON
No entregar de
Alto volumen de
manera oportuna la No asignación de
trabajo por parte del
proyección del recursos para los
4 responsable de X X
sistema general de diferentes fondos
entregar la
participación a la
proyección
Secretaría de Salud
Proyección y
Ejecución del
Sistema General
de Participación
Proyección y
Ejecución del
Sistema General
de Participación
No adelantar la
gestión de Pérdidas
No identificar
conciliación económicas para la
oportunamente los
oportunamente. institución
excedentes del 4 X X
Demora en los Registro no
sistema general de
tramites oportuno de los
participación
administrativos por estados financieros
parte de los fondos
No realizar los
No generar la
aportes de los
totalidad de la
servidores públicos y
autoliquidación. No
trabajadores oficiales
registrar las
de la planta de No cancelación de
Autoliquidación novedades correcta y
personal de manera 4 los aportes. No X X
de aportes oportunamente.
oportuna de acuerdo atención en la EPS
Demora por parte de
con las fechas
los fondos en la
establecidas y los
validación de la
porcentajes
información
establecidos
No se incluye el
total de las
novedades.
No elaborar la Diferencias en los
Fallas en el software
nómina conforme a pagos efectuados
de nómina
las novedades y a la en casos
Incumplimiento de
Liquidación de normatividad vigente particulares
4 los términos X X
nómina y dentro del Pago
establecidos para el
cronograma extemporáneo de
reporte de novedades
establecido para la la nómina y de
Reprocesos
vigencia aportes patronales
Demora en la
aprobación por parte
de los resposables

Nombre del Subproceso: Gestión de salud Ocupacional
PRIOR
ON
Retraso en la
ejecución de las
Que no se cuente con No cuente con un
actividades de
un programa de salud referente para el
salud ocupacional
ocupacional que subproceso de salud
Sanciones
articule las acciones ocupacional
4 Inoportunidad en X X
de salud ocupacional Alta rotación de
el reporte de
de acuerdo con las personal responsable
información
exigencias de las acciones de
reuqerido tanto por
norMativas salud ocupacional
el personal como
por entes externos
Diseño, ejecución
y evaluación Aumento de
Programa de No se tiene la accidentes de
Bioseguridad Que los servidores
cultura del uso de trabajo y
públicos no tengan la
estos elementos enfermedad
suficiente adherencia
3 El funcionario no profesional por la X X
al uso de los
dimensiona los no utilización de
elementos de
riesgos a que está los elementos de
protección personal
expuesto protección
personal
Aumento de
Que los servidores
accidente de
públicos no pongan No cultura de
trabajo y
en práctica las autocontrol.
enfermedad
normas de Desconocimiento de
3 profesional por la X X
bioseguridad las normas
no utilización de
universales y Falta de capacitación
los elementos de
específicas para el del funcionario
protección
área
personal
Desconocimiento
parcial o total del
plan de emergencia.
No se cumple
con lo sugerido y
estipulado en el plan
de emergencia
Falta de
Lesiones
Diseño, Que se presente una socialización del
personales.
implementación y emergencia y no se plan de emergencias
Perdidas
seguimiento del cuente con los planes 3 Falta de capacidad X X
materiales,
Plan Hospitalario necesarios para de respuesta del
humanas,
de Emergencias mitigar el impacto grupo de brigadistas
económicas
y del personal
involucrado en la
emergencia
Falta de realización
de simulacros para
evaluar la
efectividad del plan
de emergencias
No aplicar los
procedimientos
dados por la
Que se incrementen institución. No Aumento de
Diseño, ejecución
los accidentes de aplicar las normas accidentes de
y evaluación del
trabajo y 3 universales de trabajo y X X
programa de Salud
enfermedades bioseguridad y actos enfermedad
Ocupacional.
profesionales laborales seguros. profesional
No usar los
elementos de
protección
Ajustado por: Revisó:
N.A
______________________________
Acta de comité de calidad No. 02 de marzo 26 de 2010
Nombre del Subproceso: Gestión de salud Ocupacional y Gestión de Talento Humano
PRIOR
ON
(ANTICORRUPCIÓN) Sistema de Tomar medidas
Trámite de Que se presenten información adminsitrativas
incapacidades soportes falsos para susceptible de que conlleven a
médicas y/o justificar una 2 manipulación o aun desgaste
permisos ausencia y/o adulteración administrativo no
remunerados incapacidades Mala fe del justificado por la
médicas empleado equivocación
(ANTICORRUPCIÓN)
Trámites Que se reciban Los empleados Conductas
administrativos de prevendas para solicitan inapropiadas en el
agilizar los trámites 4
la oficina de inoportunamente los manejo- falta de
talento humnao y/o tráfico de trámites credibilidad
influencias
MAPA DE RIESGOS Y PLAN DE MANEJO DE RIESGOS
Versión:6
Estado documental : Vigente
NIVEL DE RIESGO
CONTROLES RESPONSABILID
ACCION DE CONTROL CRONOGRAMA INDICADOR
EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor AD
Realización de
consultas a la CNSC y
Consultas a la CNSC
apoyo en la oficina
Actualización permanente en
jurídica y en la
las directrices emitidas por la
Subgerencia
CNSC, aplicación del
Administrativa y Subgerencia
procedimiento de vinculación
financiera para la Administrativa y
de personal, revisión de la
aplicación de financiera.
X aplicación del procedimiento
directrices. Profesional
de vinculación de personal.
Revisión permanente Universitario de Permanente de
Revisión por parte de la
de la página de la Talento Humano acuerdo con
Subgerencia Administrativa y
CNSC para consulta lineamientos de la Porcentaje de
financiera y de la oficina de
de lista de elegibles CNSC o por Vinculación de
jurídica de la aplicación de las
según las directrices necesidad del personal
directrices.
emitidas por la CNSC servicio
autorizada.
Previa solicitud de Subgerencia

disponibilidad Administrativa y
Certificación incluida como
presupuestal al área Financiera.
X soporte del acto administrativo
financiera. Proyección Profesional
de provisión.
anual del plan de universitario de
cargos. talento humano
2
Aplicación del proceso de
selección definido y
despliegue de dicho
Proceso de selección procedimiento a los
claramente definido y subgerentes, coordinadores y
desplegado jefes de área
Requerimiento dentro Revisar los térnimos definidos Oportunidad en
de los térnimos en el proceso de contratación Talento humano la selección de
establecidos X para la recepción de los Supervisor de Permanente personal de
Revisión de los requirimientos de personal contrato acuerdo al perfil
perfiles Revisar que los requsitos solicitado
Revisión de la identificados en el perfil de
aplicación del proceso cargo se cumplan
de selección Verificar que la empresa
temporal aplique el proceso de
selección de acuerdo con lo
consagrado contractualmente
3
Aplicación del proceso de
selección definido y
despliegue de dicho
procedimiento a los
Proceso de selección subgerentes, coordinadores y
claramente definido y jefes de área
desplegado Revisar que los requsitos
Talento humano Oportunidad en
Revisión de los identificados en el perfil de
X Supervisor de Permanente la selección de
perfiles cargo se cumplan
contrato personal
Realizar los Verificar que la empresa
requerimiento de temporal aplique el proceso de
manera oportuna selección de acuerdo con lo
consagrado contractualmente
Articular las acciones para la
solicitud de personal de
manera oportuna
4
ón: Enero 21 de 2010 Página: 1 de 5 Versión: 01 Código: GGE-FOR-002
NIVEL DE RIESGO
Aplicar la lista de chequeo en

Lista de chequeo de
donde se identifican los
verificación de
documentos mínimos que debe
documentos Permante, de
aportar el servidor público para
Auditorias de acuerdo con la
su ingreso a la institución, cada
seguimiento de OGPA necesidad de Cumplimiento
vez que sea necesario Subgerencia
Acta de posesión en ingreso de de requisitos
Realizar auditorias de Administrativa y
donde se relacionan X vinculación de exigidos por
seguimiento al cumplimiento Financiera. Equipo
los documentos personal y según parte del
del estándar No. 1 de la de talento humano
aportados programa de personal
resolución 1043 de 2006,
Revisión por parte de auditorias de
(Recurso Humano) relacionada
la Comisión de OGPA
con el cumplimiento de los
personal de los
requisitos mínimos de
requisitos mínimos
habilitación
5
Dar cumplimiento a la Dar cumplimiento a las normas
Ley 909 de 2004 y sus de acuerdo a las Subgerencia
Decretos actualizacionmes Administrativa y Cumplir con la Vinculación de
reglamentarios, así vigentes.Cuando supere tres Financiera. normatividad y personal dando
X
como los meses para su repestiva Profesional las directrices de cumplimiento a
requerimientos posesión consultar mediante universitario de la CNSC . la Ley 909/2004
establecidos por la oficio a la CNSC previo al talento humano
CNSC. nombramiento.
6
NIVEL DE RIESGO
Previo listado de
asistencia de los
funcionarios.
Coordinar con los jefes Informar e incentivar la
inmediatos para participación en los líderes de Subgerencias.
Evaluación del
garantizar la equipo para motivar la coordinadores y
Plan Anual de
asistencia. X asistencia Profesional Permanente
Capacitación y
Información oportuna Universitario de
bienestar
de las fechas de Cumplir con los controles Talento Humano.
realización de las existentes
capacitaciones
Cronogramas
7
Formatos de
evaluación en físico y
medio electrónico.
Consolidación de los
formatos de Evaluación del
Profesional
evaluación Cumplir con los controles Según actividad Plan Anual de
X Universitario de
diligenciados. Informe existentes programada Capacitación y
Talento Humano.
final de los resultados. bienestar
Los líderes de cada
equipo garanticen el
diligenciamiento de
los formatos
Desplegar a todos los Profesional

colaboradores la información Universitario de
Informes socializados
relacionada con el plan de Talento Humano. Evaluación del
con la comisión de
binestar y capacitación Referente de Plan Anual de
personal X Trimestral
subproceso de Capacitación y
Plan anual de bienestar
Garantizar que el líder del capacitación y bienestar
y capacitación
proceso entregue la totalidad bienestar
de los formatos
9
Evaluar el aporte de las
actividades de capacitacion al
Gestor de Etica
Código de Etica y fortalecimiento de los valores
Referente de
buen gobierno institucionales.
Atencion al Usuario Cumplimiento
Jornadas de Trabajar en conjunto con el
X Referente de Talento Permanente del plan de
Humanizacion del Gestor de Etica y Atención al
Humano capacitacion
servicio Usuario en el fortalecimiento
Líderes de cada
Jornadas de Calidad de la Gestión Etica, desde el
equipo
proceso de capacitación,
iniciando con los líderes
10
NIVEL DE RIESGO
Listado de asistencia
de los funcionarios.
Subgerencias.
Programación de
coordinadores y Evaluación del
actividades respetando Cumplir con los controles Según actividad
X Profesional Plan Anual de
el horario laboral existentes programada
Universitario de Bienestar
Coordinación con las
Talento Humano.
Subgerencias y
coordinadores
11
NIVEL DE RIESGO
Revisión la
La periodicidad
certificación elaborada
Auxiliar de las actividades %
por parte de la Cumplir con los controles
X administrativo y será acorde a las Cumplimiento
Subgerencia existentes
Técnico de nominas solicitudes de los solicitudes
Administrativa y la
funcionarios
Oficina Jurídica
12
Permanente, de
acuerdo con la
Realizar los trámites
Equipo de Talento gestión
Normatividad vigente administrativos de acuerdo a %
Humano administrativa
Procedimientos X las normas y procedimientos Cumplimiento
Subgerencia interna de la
documentados relacionados con la Gestión del solicitudes
Administrativa oficina y con las
Talento Humano
solicitudes
requeridas
13
Auxiliar
Revisión de las
administrativo y La periodicidad
respuestas por parte de Oportunidad en
profesional de las actividades
la Subgerencia Aplicar estrictamente los la respuesta de
X universitario. será conforme a
Administrativa y de la controles existentes los derechos de
Subgerencia las solicitudes
Oficina Jurídica con la petición
Administrativa y recepcionadas
firma de Gerencia
financiera
14
NIVEL DE RIESGO
Cumplimiento de fechas de
acuerdo con la normatividad
establecida
Respuesta de la distribución de
recursos por parte del
Revisión por parte de
Ministerio de Protección social %Cumplimient
la subgerencia
X Establecer un cronograma de Técnico de Nómina Anual o del envio de
administrativa y de la
entregas parciales de los la información
Gerencia
avances realizados de forma
mensual a través de un informe
de gestión que se entrgue a la
Subgerencia Administraiva y
Financiera
15
Realizar la proyección
anual, persona por
persona en cada uno
de los fondos de Técnico de Nómina
pensión, salud y Referente de situado
cesantías Por medio magnético se realiza fiscal y sistema % de avance en
Realizar las el pago de seguridad social por general de la gestion de
X Mensual
conciliaciones de medio del sistema unificado participaciones conciliación con
manera mensual con PILA Subgerente fondos
cada fondo y Administrativo y
reportarlas a Gerencia Financiero
para firma y darle
trámite para
contabilidad
16
Revisión de novedades
de ingreso y retiro
Verificar que se
efectué el aporte a
cada uno de los fondos
Oportunidad en
de acuerdo con los Técnico de Nómina,
la
funcionarios contabilidad y
Aplicar estrictamente los autoliquidación
relacionados en X Subgerente MENSUAL
controles existentes. de Aportes a la
nómina. Administrativo y
Seguridad
Confirmar con las EPS Financiero.
Social Integral
la validación de la
información de las
novedades surgidas
dentro del periodo de
cotización
17
Revisión de
novedades.
Revisión de pre Técnico de Nómina,
nómina Técnico de
Cumplimiento
Revisión y validación Aplicar estrictamente los contabilidad y
X Mensual al cronograma
de la nómina por parte controles existentes. Subgerente
de nómina.
de contabilidad y Administrativo y
Subgerencia Financiero.
Administrativa y
Financiera
18
NIVEL DE RIESGO
Verificar los requistos legales

Revisión de la norma
relacionados con el contenido
Auditorias de Evaluación del
y elaboración del programa de
seguimiento Referente de salud programa de
X salud ocupacional Anual
Reporte de ocupacional salud
Informes de auditorias internas
información al ocupacional
Acciones requeridas por el
COPASO
COPASO
19
Autocontrol. Solicitar mayor

periodicidad en la revisión por Evaluación del
parte de los Jefes inmediatos. programa de
X Mensual
Autocontrol. Revisión Adelantar programas de salud
y control por parte de capacitación específica en el ocupacional
los Jefes inmediatos. área.
Actividades de control Funcionarios
por parte de los Jefes inmediatos
miembros del COPASO 20
COPASO. Revisión y Referente de Salud
control a través de Ocupacional
visitas de inspección
por parte de Salud
Ocupacional.
Autocontrol. Revisión
y control por parte de
los Jefes inmediatos.
Actividades de control Funcionarios
por parte de los Jefes inmediatos
miembros del COPASO
COPASO. Revisión y Referente de Salud
control a través de Ocupacional
visitas de inspección Autocontrol.- Diseñar listas de
por parte de Salud verificación para llevar un
Ocupacional. control más estricto. Mayor Evaluación del
periodicidad en la revisión por programa de
X Mensual
parte de los Jefes inmediatos; salud
Adelantar programas de ocupacional
capacitación específica en el
área.
21
Socialización del plan de

Actualización del Plan
emergencias y publicación.
de Emergencia
Plano con rutas de Evacuación
Hospitalaria Funcionarios.
en cada centro.
Capacitación al grupo Comité de
Simulacros periódicos Evaluación del
de brigadistas emergencias. Salud
X Suministro de elementos para Permanente plan de
Realización de ocupacional.
desarrollar el plan. emergencias
simulacros Coordinadores y
Retroalimentación de
Evaluación de la atención al usuario
resultados de los simulacros a
adherencia al Plan de
directivos, servidores públicos
emergencias
y usuarios
22
Programa de
capacitación en Funcionarios
prevención de riesgos, Autocontrol. Adelantar Jefes inmediatos Evaluación del
evaluaciones de programas de capacitación en COPASO programa de
X Permanente
puestos de trabajo, salud ocupacional y Ambiente Salud Ocupacional salud
investigación y laboral saludable con apoyo de la ocupacional
seguimiento de ARP
accidentes de trabajo
23
Aprobó:
______________________________
NIVEL DE RIESGO
* Revisar y ajustar el
procedimiento
* Requerir a los coordinadores
que los funcionarios presenten
incapacidades médicas
unicamente expedidas por la
EPS o IPS adscritas y la ARL.
* Exigir a los funcionarios que
presenten recomendaciones
laborales sean emitidas por el
médico laboral de la EPS.
* Cuando se soporten Casos
Recepción de
docuemntos con tachones o identificados de
incapacidades o
enmendaduras se solicita a la Referente de Salud PERMANENTE corrupción /
permisos firmados por
aseguradora la validez del Ocupacional Total de casos
la gerencia
documento. presentados
* En caso de presentarse
desviaciones remitir a asuntos
disciplinarios
* Control de registro de
solicitud y fecha de respuesta
* Verificar quejas atribuibles a
esta causa
Casos
Formatos de solicitud Auxiliar identificados de
para dar trámite de administrativo y PERMANENTE corrupción /
forma cronológica Técnico de nominas Total de casos
presentados
MAPA D
Fecha de elaboración formato: Enero 2010
Fecha de aprobación mapa de riesgos: Octubre 2012
Ajustado por: Blanca Lilia Salcedo – Claudia Galán
Nombre del Proceso: Seguimiento y Control de la Gestión Institucional.
Evaluación de los Sistemas de Control Interno y Gestión de Calidad del Hospital, para asegurar la eficacia, eficienci
Objetivo:
mejoramiento continuo en la calidad de la atención en salud.
Recursos: Humanos y Tecnológicos
Responsable: Asesora Oficina de Gestión Publica y Autocontrol, Profesional Especializado.
Nombre del Subproceso Asistencia técnica, capacitación, participación en comités y atención a entes externos.
PRIOR IMPACTO PROBABILIDAD

ACTIVIDAD RIESGOS IZACI CAUSA EFECTO Catastrófica Mayor Moderada Menor Insignificante Casi Seguro Probable Posible
ON
No se soliciten Por falta de
Acciones no
asesorías o conocimiento
Asistencia Técnica ejecutadas de
capacitaciones por de los demás
a los procesos 4 acuerdo a X X
parte de los procesos de las
internos lineamientos
responsables del funciones de la
establecidos
proceso oficina.
No realizar los No se realice

Seguimiento a Incumplimiento de
seguimientos a los 4 programación X X
comités normas internas
comités de seguimientos
No realizar Falta de
Sanciones
Atención entes de seguimiento a las conocimiento
4 disciplinarias y X X
Control solicitudes de entes de de los informes
fiscales
control solicitados
Aprobado por: Jorge Arturo Suárez Suárez

Nombre del Subproceso Planeación de la vigencia
PRIOR
ON
Falta de
autocontrol
hacia las
actividades que
se deben
realizar Sanciones
No cumplimiento del
Personal disciplinarias.
Ejecución del plan Plan operativo
4 insuficiente No cumplimiento X
operativo aprobado por el
para realizar de metas.
comité.
múltiples
actividades
solicitados por
la normatividad
vigente en
control interno
Nombre del Subproceso Control de la mejora continua
PRIOR
ACTIVIDAD RIESGOS IZACI CAUSA EFECTO
Catastrófica Mayor Moderada Menor Insignificante Casi Seguro Probable Posible
ON
Falta de
autocontrol
hacia las
No verificación del
actividades que
grado de avance o
se deben
cumplimiento de los
realizar
Ejecución del Plan planes de Incumplimiento de
No
Operativo y del mejoramiento metas y de
4 cumplimiento X X
programa de resultado de las objetivos
del programa
auditoria auditorias internas o institucionales
establecido.
externas al área
Personal
asistencial y
insuficiente
administrativa
para realizar las
actividades
programadas
Falta de
autocontrol para
cumplir con la
Ejecución de programación
No cumplimiento a la Incumplimiento de
actividades para establecida.
integración de los metas y de
integrar los 4 Personal X X
sistemas de gesti{on objetivos
sistemas de gestión insuficiente
de calidad institucionales
de calidad para el
cumplimiento
de ésta
actividad

ON
Personal
No verificación o
insuficiente en No cumplimiento
evaluación sistemática
la oficina para de metas.
Seguimiento del cumplimiento de
ejecutar las Materializacón de
Planes de Manejo los planes de manejo 4 X X
actividades riesgos.
de Riesgo de riesgo de las áreas
programadas. Pérdidas
asistenciales y
Falta de cultura económicas
administrativas
de autocontrol
Sanciones
Pacto por la No reportar actos de Ocultar
disciplinarias,
transparencia corrupción informacion de
fiscales. X
ANTICORRUPC identificados en la la gestion del
Pérdidas
ION gestión del hospital hospital
económicas,
Aprobado por:Jorge Arturo Suárez Suárez

MAPA DE RIESGOS Y PLAN DE MANEJO
Versión: 5
Estado documental: Vigente
a asegurar la eficacia, eficiencia y efectividad de los procesos y procedimientos de operación de la entidad, favoreciendo el fortalecimiento del autocontrol y el
a entes externos.
PROBABILIDAD NIVEL DE RIESGO

CONTROLES ACCIÓN DE RESPONSABI CRONOGRAM
INDICADOR
Improbable Raro EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor CONTROL LIDAD A
Dar a conocer a todos
los procesos las
actividades en las que
puede asesorar la
oficina para que lo De acuerdo plan
%
soliciten en caso de Operativo
capacitacionesy
Actas de asesoría y requerirlo. OGPA y
X OGPA /o asesorias
capacitaciones Participar en los programa
realizadas en el
diferentes espacios de Auditoria de la
periodo
capacitación en los vigencia
que se requiera la
presencia de asesorías
o capacitaciones de la
oficina
%
Hacer seguimiento a OGPA, líderes De acuerdo plan
Actas de comité X cumplimiento
sesiones de comités de procesos Operativo
de comités
Cumplir con los Certificaciones

OGPA Y De acuerdo al
Programa anual de controles establecidos de oportunidad
X responsables de programa de
auditorias y fortalecer la cultura de entrega de
los procesos auditorias
del autocontrol informes
Fecha de Aprobación: Enero 21 de 2010 Página: 1 de 3 Versión: 01 Código: GGE-FOR-002

Improbable Raro Extremo Alto Moderado Menor INDICADOR
EXISTENTES CONTROL LIDAD A
De acuerdo al % de
Seguimiento
Fortalecer la cultura plan operativo y cumplimiento
X trimestral al plan X OGPA
del autocontrol programa anual del plan
operativo
de auditorias. operativo

INDICADOR
Fortalecer los % de
Seguimiento al Plan operativo y
controles existentes y cumplimiento
cumplimiento del X OGPA programa
la cultura del del plan
cronograma. Auditoria
autocontrol operativo
Cumplimiento del % de
Hacer seguimiento Plan Operativo
plan operativo y del cumplimiento
X periodico al OGPA y programa
programa anual de del plan
cumplimiento del plan Auditoria
auditorias operativo
operativo

INDICADOR
Asistencia técnica
área asistencial y
administrativa para
Cumplimiento del % de
el levantamiento del Plan Operativo
plan operativo y OGPA y líderes cumplimiento
mapa de riesgo y X y programa
programa anual de de procesos del plan
preparación del plan Auditoria
auditorias operativo
de manejo de riesgo
y Seguimientos a los
mapas de riesgos.
Programa anual de Capacitaciones sobre

Numero de
auditorias. ética,
Profesinales De informes
Seguimiento a plan sensibilizaciones, Programa anual
X X gestion Publica reportados por
de acción por la Asesorias seguimento de auditorias
y Autocontrol posiblres actos
transparencia y lucha a riesgos, talleres de
de corrupcion
contra la corrupción humanización.
Fecha de Aprobación formato: Enero 21 de 2010 Página: 3 de 3 Versión: 01 Código: GGE-FOR-002

MAPA DE RIESGOS Y P
Fecha de elaboración : Febrero 2010
Fecha de Ajuste : Abril 2011

EMPRESA SOCIA L DEL ESTADO
Ajustado por: Esmeralda Galeano – Sandra Sánchez
Nombre del Proceso: Atención Ambulatoria
Objetivo: Garantizar la atención oportuna y pertinente a los usuarios que demanden los Servicios de consulta Ex
Recursos: Subgerencia de Servicios de Salud. Coordinador. Equipo de trabajo de las UPA. UBA. CAMI.
Responsable: Subgerencia de Servicios de Salud, coordinadores de Centros
Nombre del Subproceso Asignación de citas

ACTIVIDAD RIESGOS IZACI CAUSAS EFECTO Catastró Modera Insignifi Casi Improbabl
Mayor Menor Probable Posible Raro
ON fica da cante Seguro e
Demanda
No trae los
No se puede insatisfecha,
documentos, no
ASIGNACION DE asignar la cita por insatisfacción del
CITAS no cumplimiento 3 aparece en base de
usuarios, quejas,
X X
datos, no autoriza
de requisitos incumplimiento
su EPSS el servicio
de metas.
Nombre del Subproceso Generación de Factura

CatastróficaMayor Moderada MenorInsignificante
ON
No cobro de
Actividades Falta de control en
actividades
realizadas No la facturación.
FACTURACION
facturadas y/o mal 3 Fallas en inducción
realizadas, X X
incumplimiento
facturadas al personal de Caja.
de metas
Nombre del Subproceso Atención en Consulta Externa (Incluye Extramural)

ACTIVIDAD RIESGOS IZACI CAUSAS EFECTO Catastró Modera Insignifi Casi Improbabl
Mayor Menor Probable Posible Raro
ON fica da cante Seguro e
Pérdidas
Fallas en el control económicas.
Perdida de activos de vigilancia. Proceso de
VIGILANCIA
Fijos. 4 Descuido de los investigación
X X
funcionarios. penal. Sanciones
disciplinarias.
No pago de las
Actividades mal
ATENCIÓN EN actividades
soportada o no
CONSULTA Glosas. 3 pertinente. Calidad
realizadas, no X X
EXTERNA cumplimiento de
del soporte clínico.
metas.
No cumplimiento Demandas.
del procedimiento Quejas.
ARCHIVO H.C. Perdida de H.C 4 relacionado con el Reclamos, X X
manejo de eventos adversos,
Historias Clínicas complicaciones
ON
Fallas en la
programación de Bajo recaudo.
CONSULTA Incumplimiento de
EXTERNA Metas. 3 agendas. Baja Pérdida de X X
demanda de los recursos.
servicios.
Fallas en el No prestación de
mantenimiento los servicios
preventivo. Quejas.
Daño de equipos
USO DE EQUIPOS
Biomédicos. 3 Fluctuaciones de Reclamos. X X
Voltaje. Complicaciones
Uso inadecuado de en pacientes,
los equipos. inatención
No reporte
oportuno de Servicios en
novedades en los condiciones no
SEGUIMIENTOS No cumplimiento servicios seguras.
DE de estándares de 4 Fallas en el Sanciones X X
HABILITACIÓN habilitación seguimientos al administrativas.
cumplimiento de Cierre de los
estándares en los servicios.
centros.
Insatisfacción del
CONSULTA Ausentismo no Incapacidad
usuario. Quejas.
EXTERNA TODOS programado del 4 imprevista o
Reclamos.
X X
LOS SERVICIOS profesional. calamidad
Inatención
Fallas en la
información al
usuario. Falta de
Inasistencia de
CONSULTA cultura en No cumplimiento
usuarios a las
EXTERNA TODOS
consultas 3 cancelación de las metas. Pérdida X X
LOS SERVICIOS citas. Falta de de recursos.
programadas.
cultura en buen uso
de los servicios de
salud.
ON
Desconocimiento
de las guías por
Servicios
parte de los
prestados fuera de
profesionales. No
Falta de lo planificado.
CONSULTA reinducción a
adherencia a guías Sobre costos
EXTERNA TODOS
por los 4 profesionales
Complicaciones y
X X
LOS SERVICIOS contratados en
profesionales. eventos adversos,
centros. No
glosa del servicio
aplicación de las
prestado
guías o desviación
sin justificación
Desabastecimiento
del almacén, Complicaciones,
Despachos quejas, eventos
SOLICITUD DE Pedidos inoportunos por adversos,
INSUMOS incompletos 4 parte de insatisfacción de
X X
proveedores, los clientes,
Fallas en el plan de inatención.
pedidos
Matriz de
programación del
Ministerio de
Protección Social
con errores en su
formulación,
programación de
IMPLEMENTACIO
metas no ajustada a
N DE LOS Incumplimiento de
perfil Incumplimiento
PROGRAMAS DE metas y programas 3 epidemiológico, de Metas, Glosas.
X X
P y P EN EL de P y P
cultura
HOSPITAL.
asistencialista del
usuario no
orientada hacia la
promoción y
prevención.
Subregistro de
actividades
ON CatastróficaMayor Moderada MenorInsignificante
Información errada
o imprecisa sobre
datos de ubicación
de las usuaria. Base
No ubicación de
de datos no es
las pacientes con
enviada
SEGUIMIENTO A citología positiva y Complicaciones
oportunamnete
LOS PROGRAMAS gestantes usuarias sin
desde SDS lo que
DE CANCER DE inasistentes por seguimiento
CUELLO alta movilidad 4 dificulta el
efectivo y
X X
seguimiento, no
UTERINO Y poblacional y gestantes sin
son suficientes los
GESTANTES falsedad en la control prenatal
recursos para
información por
realizar
parte del usuario.
seguimiento
telefónicos a
números celulares
de las pacientes
No contar con
camillas
adecuadas
No contar con
piso
antideslizante. Eventos
CONSULTA Falta de adversos
Caídas 3 X X
EXTERNA supervisión del Demandas para
personal de la institución.
asistencial
Falta de
información al
paciente y/o
familia.
PRIOR
ON CatastróficaMayor Moderada MenorInsignificante
No cumplimiento
de los
procedimientos Demandas para
Perdida y/o robo por parte del institución.
CONSULTA
de niños de la 4 personal de Deterioro de la X X
EXTERNA
institución vigilancia. Falta imagen
de control del institucional.
personal
asistencial.
Falla en el
Complicaciones
Fallas procesamiento o
CONSULTA Demandas para
diagnósticas y/o 4 análisis de X X
EXTERNA la institución.
terapéuticas ayudas
Reingresos.
diagnósticas.
Fallas en la
identificación de
los
medicamentos.
Errores
Falta de
medicamentosos:
capacitación del Eventos
prescripción, vía,
CONSULTA personal que adversos
dosis, 4 X X
EXTERNA administra los Demandas para
sobredosis,
medicamentos la institución
paciente
No utilización de
equivocado
los 8 correctos
para
administración de
medicamentos
Incidente o
Fallas en la
CONSULTA Lesiones por Evento adverso,
4 técnica al realizar X X
EXTERNA inyectología demandas para
el procedimiento
la institución.
Nombre del Subproceso Ayudas Diagnósticas

ON
Deterioro en la
credibilidad de
los reportes
emitidos por el
CONSULTA
Error de Falta en el control laboratorio. Error
EXTERNA
(Laboratorio
marcación de las 4 de tomas de en los resultados X X
muestras muestra de las pruebas.
Clínico)
Queja.
Devoluciones,
reprocesos.
Demandas
Fallas en la
identificación de
las muestras
CONSULTA Fallas en la Eventos
Equivocación de
EXTERNA transcripción de adversos
(Laboratorio
resultados de 4 X X
resultados, Demandas para
Clínico) laboratorio
equivocación de la institución
usuario a la
entrega del
resultado.
Nombre del Subproceso Indicaciones y Referencia

ON
PRIOR
ON
Uso inadecuado
del lenguaje por
No seguimiento
parte del
de las Evento adverso,
CONSULTA profesional lo
indicaciones y/o complicaciones,
EXTERNA TODOS 4 que ocasiona el X X
LOS SERVICIOS solicitud de la demandas para
entendimiento
referencia la institución.
inexacto de las
emitida
indicaciones por
parte del usuario
Uso inadecuado
del lenguaje por
Pédida del Pédida del
parte del
reacuado por reacuado por
CONSULTA profesional lo
servicios servicios
EXTERNA TODOS 4 que ocasiona el X X
LOS SERVICIOS prestados prestados
entendimiento
ANTICORUPCI ANTICORUP
inexacto de las
ON ) CION )
indicaciones por
parte del usuario
Elaborado por: Revisó:
______________________________ ______________________________
Versión: 5
arios que demanden los Servicios de consulta Externa dando cumplimiento a los requisitos de ley, institucionales y del cliente.
po de trabajo de las UPA. UBA. CAMI.

Centros
NIVEL DE RIESGO
CONTROLES ACCION DE RESPONSABI CRONOGRAM
INDICADOR
EXISTENTES Extremo Alto
Moderad
Menor CONTROL LIDAD A
o
Central de
autorizaciones,
llamadas a las
EPSS y
comunicación a la Capacitación
línea 195, Acceso permanente al
Atención al
a internet en personal de caja y
usuario,
todos los puntos atención al % Demanda
X Coordinadores Pernanente
para acceder a usuario para insatisfecha
de centro,
bases de datos, disminuir las
Facturación
aplicación de la barreras de
Resolución 1347 acceso.
de 2007, auxiliar
de atención al
usuario en todos
los Centros.

NIVEL DE RIESGO
INDICADOR
EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor CONTROL LIDAD A
Verificación de
facturación contra
planillas de
actividades y
Verificación de
reporte de Coordinadores,
actividades por
sistemas sobre P y P,
Coordinadores y % Cumplimiento
precuenta del X Profesionales - Semanal
P y P de manera de maetas
FFDS, Coordinación
semanal para
Facturación de Facturación
hacer ajustes.
actividades
oportunamente,
Auditoria pre
radicación
al)
NIVEL DE RIESGO
INDICADOR
EXISTENTES Extremo Alto
Moderad
Menor CONTROL LIDAD A
o
Actividades Requisas
pactadas permanentes a las
contractualmente personas que Subgerencia
Toma de física de
con empresa X ingresan y salen Administrativa y Permanente
inventarios
Vigilancia y de los centros. Financiera
aseguramiento de Revistas.
bienes. Filmaciones
Actividades
realizadas con Exigencia de
soportes aplicación de
entregados en procedimientos y
archivo central. guías de atención
Socialización de a través del
Comité de
lineamientos de comité de
Historias
contratación, Historias
clínicas, % Glosa por
Preauditoria de X Clínicas, Mensual
Coordinadores registros clínicos
cuentas, procedimientos
de puntos,
Retroalimentació de Auditoria de
profesionales
n de causas de cuentas médicas,
glosa, Hojas de Procedmiento de
ruta de cuentas manejo de
médicas, Historias
Preauditoria de Clínicas.
cuentas médicas.
Auditoria al
manejo de Verificar el
historias clínicas cumplimiento de
Coordinadores,
en los archivos los % Quejas
Gestión de la
de gestión, procedimientos atribuibles a
información y
seguimiento de X de manejo de Pernanente pérdida de
comunicaciones,
cumplimiento de historias clínicas, Historias
auxilaires de
condiciones de y del programa de Clínicas.
archivo
habilitación y de seguridad
seguridad informática.
informática.

NIVEL DE RIESGO
INDICADOR
Subgerencia de
Toma de acciones servicios de
para ajustar el Salud,
Revisión semanal cumplimiento, Coordinadores. % Cumplimiento
X Semanal
contra producción verificación de Profesionales. de metas
las reposiciones Facturación y
de inasistentes Atención al
usuario
Mantenimiento
Verificación de
preventivo y
hojas de vida de
correctivo,
equipos, control Coordinadores
instrucciones de % de inatención
X de mantenimiento de los centros – Trimestral
uso, instalación por tecnología
y reporte Recursos Físicos
de redes
inmediato de
reguladas en
daños de equipos.
todos los centros.
Verificación lista
de chequeo.
Subgerencia
Actividades de Mantenimiento
Administrativa y
seguimiento al periódico de % cumplmiento
Financiera.
mantenimiento de X infraestructura. Cuatrimestral de condiciones de
Recursos físicos.
las condiciones Verificación de habilitación
Coordinadores
de habilitación. cumplimiento de
de centros.
observaciones de
auditoria.
Mantener
Reemplazo del actualizados los
Facturación,
profesional. datos de contacto
atención al % de inateción
Reprogramación telefínico y
X usuario, Permanente por incapacidad
de agendas. Aviso dirección de los
Coordinaciones profesional
oportuno a los usuarios para
Profesionales.
pacientes. aviso oportuno de
la reprogramación
Llamado
permanente a los
Reemplazo usuarios para
inmediato de confirmación de
pacientesen las citas y
Salas de espera de reasignación de
% de Inasistencia
las cajas, citas a otros Atención al
de usuarios a las
asignación de X usuario, usuario. Permanente
consultas
citas prioritarias recordatorio en la Call center.
programadas.
del servicio de asignación de cita
urgencias, para que cancele
reposición de con 24 horas de
inasistencias anticipación en
caso de no poder
asistir
NIVEL DE RIESGO
INDICADOR
Reinducción
sobre guías,
Evaluación de Continuar con la
conocimiento en evaluación de
forma de pre test adherencia a
Comité de
y postest, programas,
Historias
retroalimentación ampliación de
clínicas, Talento Según % Adherencia a
a los X evaluación de
Humano, programación guías
profesionales que adherencia a las
Coordinadores
muestran baja 10 primeras
de centros
adeherencia a causas de
guías, Evaluación consulta externa y
de adherencia a urgencias
programas de
gestantes
Establecer el
programas de
máximos y
mínimos en el
almacén,
seguimiento a
Subgerencia
consumo
Administrativa y
promedio mes,
Solicitud Financiera, % Cumplimiento
perdidos a
oportuna de Recursos físicos, en la entrega de
X proveedores Mensual
pedidos contra almacén, pedidos de
ajsutados a
producción Interventores. almacén
promedios de
Coordinadores
consumo,
de centro
seguimiento a
oportunidad de
preveedores y de
almacen en el
despacho de
insumos.
Control de
actividades de Evaluación de
enfermeria, adherencia a
evaluación de programas de P y
Historias clínicas P, reinducción a
de P y P médicos profesionales
y enfermería, sobre programas
Adherencias a de P y P,
guías de seguimiento Subgerencia de
programas para permanente a Servicios de
% Cumplimiento
gestantes. X cumplimiento de Salud, Mensual
de metas de P y P
Elaboración de metas de P y P en Coordinador P Y
planes de todos los P
mejoramiento en programas. Uso
conjunto con las de carruseles de P
EPS-S y P en todo los
estableciendo al centros desde
demanda inducida facturación y
como atención al
responsabilidad usuario
de la aseguradora
Fecha de Aprobación: Enero 21 de 2010 Página:4 de 7 Versión: 01 Código: GGE-FOR-002

NIVEL DE RIESGO
INDICADOR
Extremo Alto Moderado Menor
Intensificación de
Se realiza
la estrategia de
seguimiento a
comunicación
través de la base
para toma de
de datos del
CCV y reclamar
Programa de Coordinación P
el resultado,
CCU y se yP-
continuar con las
retroalimenta a Coordinadores Seguimiento
llamadas desde
enfermeros jefes de Puntos de efectivo a
los centros,
de los centros las Salud, Referente usuarias con
X Verificación Permanente
usuarias de CCV y citología positiva
permanente de los
pendientes profesionales, y gestantes
datos de contacto
quincenalmente. facturación y inasistentes.
de las usuarias
Segumiento a atención al
desde caja,
gestantes y a usuario.
atención al
usuarias con
usuario, call
citología positiva
center y
para recnalización
profesionales de
al servicio
enfermería
Contar con
camillas
adecuadas que
garanticen
condiciones
mínimas de Implementación
Subgerencia
seguridad. de barreras de
Admisnistrativ
Mantenimiento seguridad.
a y financiera,
preventivo de Plan de Tasa de Eventos
Recursos
camillas. Pisos X Mantenimiento. Permanente adversos
físicos, Salud
antideslizante Señalización. Gestionados
ocupacional,
en baños, Programa de
Personal
rampas y Seguridad del
asistencial
escaleras. paciente
Señales
informativas
para los
pacientes y
familiares.
NIVEL DE RIESGO
INDICADOR
EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor
CONTROL LIDAD A
Guía de
Subgerente
reacción
Administrativo
inmediata en
, Subgerencia
caso de pérdida Implementación
de Servicios de
o extravío de de barreras de
Salud , Tasa de Eventos
usuarios. seguridad.
X Coordinadores Permanente adversos
Manillas de Programa de
de centros, Gestionados
identificación seguridad del
Personal de
Procedimiento paciente
enfermería.
para control de
Personal de
salida de
vigilancia.
pacientes.
Guías de
atención
basadas en la
Subgerencia de
evidencia Programa de
Servicios de
científica. seguridad del
Salud , Comité
Auditoria paciente, Tasa de Eventos
de seguridad
periódica a las X Seguimiento en Permanente adversos
del paciente,
historias comité de Gestionados
Laboratorio
clínicas. historias
clínico,
Protocolo de clínicas.
imagenología.
control de
calidad interno
y externo.
Decálogo de
seguridad del
paciente en
donde se
encuentran los 8 Verificar el
correctos. cumplimiento
Comité de
Guías de de los controles
seguridad del Razón de
atención. establecidos en
paciente, eventos
Fichas X el programa de Mensual
comité de adversos por
farmacológicas farmacovigilanc
farmacia y medicamentos
Rondas de ia y de
terapeutica
seguridad, seguridad del
programa de paciente.
farmacovigilanc
ia, Programa de
Seguridad del
paciente.
Induccion y
reinduciion del
pesonal
vacunador,
retroalimentacio
n de hallazgos y
formulacion de
plan de
Verificar el
mejoramiento,
cumplimiento
aplicaicon listas
de los controles
de chequeo
establecidos en
diaria,
el programa de
seguimiento a la
seguridad del
tecnica de
paciente. Comité de Tasa de Eventos
aplicacion y
X Evaluacion seguridad del Mensual adversos
ejecucion de
mensual de paciente Gestionados
procedimiento
conocimientos
de
al personal y
administracion
diaria de
de biologicos
adherencia a la
Seguimiento a
tecnica de
eventos
administracion.
adversos o
incidentes
asociados al
porcedimiento a
través del
comité de
seguridad del
paciente.

NIVEL DE RIESGO
INDICADOR
Seguir
consecutivos
asignados durante Control por Efectividad en la
el procesamiento X bacteriólogo Bacteriólogos. Mensual identificación de
de la muestra. periódicamente. muestras
Supervisión del
Bacteriólogo.
Procedimientos
de laboratorio
clínico Coordinador
Evento adverso
Capacitación en lab. Clínico
Control por asociado a
procedimientos Auxiliares de
X bacteriólogo Mensual fallas en los
de lab. Clínico periódicamente. toma de
procedimientos
Evaluación a lo muestras
de lab. Clínico
procedimientos Médicos
de laboratorio
clínico.
NIVEL DE RIESGO
INDICADOR
INDICADOR
Sensibilzación a
Verificar el
todos los
cumplimiento
profesionales,
del
técnicos y
procedimiento
auxiliares sobre
de entrada y
la importancia
salida de Coordinadores
de dar la mayor
consulta externa de centros,
y más clara
y de atención de profesionales, % Satisfacción
información al X Trimestral
urgencias para técnicos y de usuarios
usuario sobre su
garantizar que atención al
enfemermedad
se dió la usuario
y las
información
indicaciones a
pertinente a
seguir buscando
cada usuario y
resolver todas
se resolvieron
las dudas que
las dudas.
tenga.
Listado del
resumen de
recibo de caja
diario y/o por Número de días
turno, Traslado del recurso en
arqueo de caja Tesoriaria -
X de caja: Entrega Trimestral poder de
por diariamente Coordinador
diaria de mensajería./Falt
recaudo al as por consignar
mensajero,
Control diario
de Tesorería.
Aprobó:
_________________________
Fecha de Aprobación: Enero 21 de 2010 Página:7 de 7 Versión: 01 Código: GGE-FOR-002

MAPA DE RIESGOS Y
Fecha de Ajuste : Septiembre de 2012
Ajustado por: Luisa Tovar - Sandra Sánchez
Nombre del Proceso: Atención Hospitalaria
Objetivo: Garantizar el manejo pertinente y seguro a los usuarios que requieran el servicio de Hospitalización para la recuperació
Recursos: Humanos, Técnicos, tecnológicos
Responsable: Subgerencia de Servicios de Salud, Coordinador CAMI
Nombre del Subproceso Egreso Hospitalario

PRIORIZAC
ACTIVIDAD RIESGOS CAUSAS EFECTO
ION Catastrófica Mayor Moderada MenorInsignificante
Complicaciones
HOSPITALIZA Actividades no
CION Y Fuga de Fallas en la cobradas
3 X X
ATENCION DE usuarios vigilancia Pérdida
PARTOS económica a la
institución
Nombre del Subproceso Manejo de Hospitalización
PRIORIZAC
ION Catastrófica Mayor Moderada MenorInsignificante
No autorización
por otras
entidades
Demora en las
autorizaciones
Retraso en la por otras
HOSPITALIZA referencia de entidades Atenciones no
CION Y usuarios que Falta de camas, formales.
4 X X
ATENCION DE requieren mayor recurso humano Complicaciones
PARTOS nivel de o insumos .
complejidad disponibles en
otras entidades.
Gestión
inadecuada por
parte de
Radioperador.
Aprobado por: Germán de la Cruz Arrieta Violet Fecha de Aprobación: Enero 21 d

PRIORIZAC
ACTIVIDAD RIESGOS CAUSAS EFECTO Catastrófica Mayor Moderada MenorInsignificante
ION
No utilización o
falta de barandas
en camillas, no
Eventos
contar con piso
adversos
HOSPITALIZA antideslizante,
Aumento de
CION Y falta de
Caídas 3 estancia de los X X
ATENCION DE supervisión del
pacientes
PARTOS personal de
Demandas para
enfermería, falta
la institución.
de información
al paciente y/o
familia.
No
cumplimiento de
los
Demandas para
HOSPITALIZA procedimientos
Perdida y/o institución.
CION Y por parte del
robo de niños 4 Deterioro de la X X
ATENCION DE personal de
de la institución imagen
PARTOS vigilancia. Falta
institucional.
de control del
personal
asistencial.
Falta de
adherencia o
desconocimiento
HOSPITALIZA de las guías de Evento adverso
Fallas
CION Y atención. Falla Demandas para
diagnósticas y/o 4 X X
ATENCION DE en el la institución.
terapéuticas
PARTOS procesamiento o Reingresos.
análisis de
ayudas
diagnósticas.
Falta de
adherencia a
guías de
atención,
procedimiento
de lavado de
Evento adverso
manos,
Demandas para
HOSPITALIZA procedimiento
la institución.
CION Y Infección de limpieza de
4 Reingresos. X X
ATENCION DE intrahospitalaria áreas y
Aumento de
PARTOS superficies,
estancia
procedimientos
hospitalaria.
de esterilización.
Deficiencias en
el
mantenimiento
de
infraestructura.
Aprobado por: Germán de la Cruz Arrieta Violet Fecha de Aprobación: Enero 21 d

PRIORIZAC
ACTIVIDAD RIESGOS CAUSAS EFECTO Catastrófica Mayor Moderada MenorInsignificante
ION
Fallas en la
identificación de
los
medicamentos.
Errores Falta de
medicamentoso capacitación del
HOSPITALIZA Eventos
s: prescripción, personal que
CION Y adversos
vía, dosis, 4 administra los X X
ATENCION DE Demandas para
sobredosis, medicamentos
PARTOS la institución
paciente No utilización
equivocado de los 8
correctos para
administración
de
medicamentos
Falta de
adherencia a
HOSPITALIZA
guías de
CION Y Hematoma por
3 atención. Evento adverso X X
ATENCION DE venopunción
Mala técnica al
PARTOS
realizar el
procedimiento
Falta de
HOSPITALIZA adherencia a
Evento adverso
CION Y Shock guías de
3 Demandas para X X
ATENCION DE hipovolémico atención
la institución
PARTOS Falta de
entrenamiento
Falta de
mantenimiento
HOSPITALIZA preventivo
Fallas de
CION Y Falta de
dispositivos 4 Evento adverso X X
ATENCION DE capacitación al
médicos
PARTOS usuario en el uso
del dispositivo
médico
Fallas en la
identificación de
las muestras
HOSPITALIZA Eventos
Equivocación Fallas en la
CION Y adversos
de resultados de 4 transcripción de X X
ATENCION DE Demandas para
laboratorio resultados
PARTOS la institución
Falla en la
interpretación de
los resultados
HOSPITALIZA Falta de
Autoretiro de
CION Y supervisión del Eventos
sondas y 4 X X
ATENCION DE personal de adversos
dispositivos
PARTOS enfermería
No
HOSPITALIZA Pérdida de
cumplimiento de Perdida de los
CION Y insumos
3 procedimientos recursos del
ATENCION DE (ANTICORRU
en el despecaho Hosptial
PARTOS PCION)
de insumos
Pédida del Inadecuado

reacuado por manejo de los
HOSPITALIZA
servicios recusos en la perdida de los
CION Y
prestados en 3 caja y por los recursos del X X
ATENCION DE
urgencias mensajeros- Hosptial
PARTOS
(ANTICORRU (ANTICORRU
PCION PCIO
Elaborado por: Revisó:
_____________________________ ______________________________
Aprobado por: Germán de la Cruz Arrieta Violet Fecha de Aprobación: Enero

Versión: 3
servicio de Hospitalización para la recuperación de su salud dando cumplimiento a los requisitos de ley, institucionales y del cliente.
NIVEL DE RIESGO
INDICADOR
Inducción y Subgerencia
Procedimiento de reinduccion al Administrativa
% de fuga de
Egreso X personal de y financiera, Permanente
pacientes
Boleta de salida vigilancia y de Coordinador
enfermería CAMI
NIVEL DE RIESGO
INDICADOR
Subgerencia de
Porcentaje de
Guía de referencia Servicios de
Eventos
y contrareferencia, Salud ,
adversos
llamado oportuno Coordinación
relacionados
al CRUE, Libro Análisis por CAMI, Médico
con Retraso en
radicador de X redes de casos Hospitalario. Permanente
la referencia de
novedades no Conformes Operadores de
usuarios que
especiales, radio
requieren mayor
Seguimiento por Personal de
nivel de
los médicos atención al
complejidad
usuario

NIVEL DE RIESGO
Extremo Alto Moderado Menor INDICADOR
Contar con
camillas
adecuadas que
garantizan
Implementación
condiciones Subgerencia de
de barreras de
mínimas de Servicios de
seguridad.
seguridad. Salud , Porcentaje de
Plan de
Mantenimiento Coordinación Eventos
X Mantenimiento. Permanente
preventivo de CAMI, Médico adversos de
Señalización.
camillas. Pisos Hospitalario, caídas
Política de
antideslizante en personal de
Seguridad del
baños. Señales enfermería
paciente
informativas para
los pacientes y
familiares en áreas
de hospitalización.
Subgerente
Guía de reacción Administrativo,
inmediata en caso Subgerencia de
Porcentaje de
de pérdida o Servicios de
Implementación Eventos
extravío de Salud ,
de barreras de adversos
usuarios. Manillas Coordinación
X seguridad. Permanente relacionados
de identificación CAMI, Médico
Documentación con Perdida y/o
Procedimiento Hospitalario,
relacionada robo de niños
para control de Personal de
de la institución
salida de enfermería.
pacientes. Personal de
vigilancia.
Guías de atención
basadas en la Subgerencia de
evidencia Documentación Servicios de
científica. relacionada. Salud , % de
Auditoria Seguimiento en Coordinación adherencia a
X Permanente
periódica a las comité de CAMI, Médico guías de
historias clínicas. historias Hospitalario, atención.
Protocolo de clínicas. Personal de
control de calidad enfermería.
interno y externo.
Guías de atención
basadas en la
evidencia
científica.
Procedimiento de Subgerencia
lavado de manos. administrativa.
Documentación
Procedimiento de COVE.
relacionada.
limpieza de áreas Subgerencia de
Seguimiento en
y superficies. Servicios de Tasa de
comité de
Procedimientos de X Salud , Permanente infección
infección
esterilización y Coordinación intrahospitalaria
intrahospitalaria
desinfección de CAMI, Médico
y vigilancia
alto nivel. Listas Hospitalario,
epidemiológica.
de chequeo. Plan Personal de
de mantenimiento. enfermería.
Seguimiento por
comité de
infección
intrahospitalaria.

NIVEL DE RIESGO
Porcentaje de
Decálogo de
eventos
seguridad del
adversos
paciente en donde
relacionados
se encuentran los
Aplicar los Subgerencia de con Errores
8 correctos.
X controles Servicios de Permanente medicamentoso
Guías de atención.
definidos Salud s: prescripción,
Fichas
vía, dosis,
farmacológicas
sobredosis,
Rondas de
paciente
seguridad
equivocado
Subgerencia de
% de eventos
Servicios de
adversos
Salud ,
Guía de relacionadso
Coordinación
dispositivos con hematomas
Aplicar los CAMI, Médico
intravasculares. por
X controles Hospitalario, Permanente
Capacitación venopunción
definidos Personal de
Aplicación de secundarios a
enfermería.
listas de chequeo procedimientos
Personal de
en laboratorio
toma de
clínico
muestras
Capacitación en
código rojo Subgerencia de
Guía de código Servicios de
Porcentaje de
rojo Salud ,
Aplicar los Eventos
Instalación de Coordinación
X controles Permanente adversos por
ayudas visuales en CAMI, Médico
definidos shock
sala de partos Hospitalario,
hipovolémico
Publicación del Personal de
código rojo en la enfermería.
red
Programa de
Subgerencia de
tecnovigilancia
Servicios de
Cronograma de % Eventos
Salud.
mantenimiento adversos
Aplicar los Subgerencia
preventivo secundarios a
X controles administrativa Permanente
Hoja de vida de fallas en
definidos Ingeniero
dispositivo dispositivos
biomédico
Capacitación al médicos
Comité de
personal en el uso
adquisiciones
de los dispositivos
Procedimientos de
laboratorio clínico Coordinador Porcentaje de
Capacitación en lab. Clínico evento adverso
Aplicar los
procedimientos de Auxiliares de asociado a
X controles Permanente
lab. Clínico toma de fallas en los
definidos
Evaluación a la muestras procedimientos
adherencia a las Médicos de lab. Clínico
guías
Clasificación del Aplicar los Tasa de Eventos

Personal de
riesgo del paciente X controles Permanente adversos
enfermería
definidos Gestionados
Procedimientos,
Faltantes de
Historia Clínica, Aplicar los
insumos según
Ordenes Médicos, controles Farmacia Trimestral
reporte del
Módulo de definidos
sistema
Farmacia
Listado del
resumen de recibo
de caja diario y/o
Número de días
por turno,
Aplicar los del recurso en
Traslado de caja: Tesoreria
X controles Trimestral poder de
Entrega diaria de -Coordinadores
definidos mensajería./Falt
recaudo al
as por consignar
mensajero,
Control diario de
Tesorería
Aprobó:
_______________________

MAPA DE RI
Fecha de Elaboración : Febrero 2010
Fecha de Ajuste : Septiembre 2012

Ajustado por: Juan Carlos Cristancho – Astrid Russi
Nombre del Proceso: Gestión Administrativa

Objetivo: Proveer y garantizar los recursos necesarios para la prestación de los servicios de salud.
Recursos: Todos los demás procesos
Responsable: Subgerencia Administrativa y Financiera. Grupo de trabajo Recursos Físicos
Nombre del Subproceso: Formulación y aprobación plan de compras
PRIO IMPACTO PROBABILIDAD

ACTIVIDAD RIESGOS RIZA CAUSAS EFECTO
Casi SeguroProbable PosibleImprobable Raro
CIÓN
Adquisición de No tener claridad en las
Tener exceso de
elementos no características de los
elementos de baja
necesarios (Plan de elementos requeridos por el
rotación. No
compras) 4 área solicitante. X X
prestación del
Falta de insumos No reportar de manera
servicio por falta
para la ejecución adecuada las necesidades de
de insumos.
de las actividades. los servicios
PLANEACION DEL
PLAN DE COMPRAS
El sistema en cuanto a los

Incremento de
consumos historicos no
compras por caja
No realizarse el efectua los reportes con
menor. No contar
plan de compras calidad. No se da la
con los elementos
teniendo en cuenta importancia debida al
necesarios para la
las necesidades 3 reporte relacionado con las X X
prestacion de
reales y consumos necesidades que alimentan
servicios.
historicos de el plan de compras. No se
Insatisfaccion de
almacen efectúa reporte oportuno de
los usuarios
las necesidades por parte de
internos
las áreas
Nombre del Subproceso: Adquisición de bienes y servicios - Etapa precontractual

CIÓN
No contar de
No se cuenta con un manual manera oportuna
específico para elaborar el con todos los
No concordancia plan de compras elementos
entre el plan de Solicitudes extemporaneas necesarios para la
Planeación 4 X X
compras y el plan No reporte de las prestación del
de contratción necesidades por parte de las servicio
áreas.Inadecuada Incremento de
proyección de necesidades compras por caja
menor
Mal diligenciamiento de las

solicitudes
Diligenciamiento
inoportuno
Falta de calidad en el
requerimiento. Alta rotación
Falta de de personal. Insatisfacción del
oportunidad en la Desconocimiento en la usuario tanto
Contratación 4 X X
contratación del elaboración de los estudios interno como
Hospital previos de contratación. externo
Demora en la consecución
de documentos
(cotizaciones, documentos
para elaboración del
contrato) por parte del
proveedor.
Reinicio del
proceso de
Vencimiento de las
Expedición de Demora en el proceso de contratacion.Insatis
disponibilidades 4 X X
disponibilidad contratación facción del usuario
presupuestales
tanto interno como
externo
Falta de características
claras de los que se quiere
contratar
Falta de claridad en las
cotizaciones
Demoras en el Inoportunidad en la
No se llama oportunamente
Selección del proceso de contrtación
4 a los proveedores a solcitar X X
contratista selección del Insatisfacción de
cotizaciones
proveedor usuarios
No se solcita la revisión de
las cotizaciones por
personal que conoce lo que
se requiere contratar. Alta
rotación del personal
No se cuenta con
un tabla de control
de cómo se debe Inoportunidad en la
evaluar las contrtación
Falta de capacitación a los
Evaluación de propuestas de Insatisfacción de
evalaudores
propuestas por clase acuerdo al tipo de 4 usuarios X X
No tener claridad en el
de contratación contrato Adquisición
requerimiento para poder
No se desagrega inadecuada de
evaluarlo
plenamente la bienes o servicios
comparación de las
variables
Aprobado por: Germán de la Cruz Arrieta Violet Fecha de Aprobación: Enero 2

Nombre del Subproceso: Logística (Recepción, Almacenamiento y distribución).

CIÓN
Falta de claridad en la
información de las fechas
de vencimiento de los
Perdidas por
VERIFICACION DE medicamentos o insumos
deterioros o
FECHAS DE Vencimiento de los Gestión inoportuna para
vencimientos
VENCIMIENTO Y medicamentos o 4 cambios. Falta de X X
Proceso
ROTACION DE insumos. planeación de cantidades de
disciplinario
MEDICAMENTOS pedido solicitadas. Equipos
Sanciones.
que se dan de baja con
existencia de insumos en el
almacen.
Información
Transferir Errores en digitación. contable no
REGISTRO EN EL información No validación de la verídica.
4 X X
SISTEMA incorrecta al área información. No hay Demora en la
de contabilidad. claridad en los soportes presentación de la
información.
Inoportunidad en la
No entrega de las valijas
entrega de pedidos
para la recepción de
Inoportunidad en a los centros
pedidos. Inoportunidad de
ENTREGA DE la entrega de Insatisfaccion
4 entrega por parte de los X X
PEDIDOS pedidos a los clientes,
proveedores.Demora en el
centros Incumplimiento de
tramite de las adiciones a
metas, glosas,
los contratos
sanciones
Nombre del Subproceso: Supervisión de contratos

CIÓN
PRIO
CIÓN
No cumplimiento
de la obligación,
Falta de seguimiento por Sanciones
Certificar contratos
parte del interventor. disciplinarias,
SUPERVISION DE sin cumplimiento
4 Disponibilidad de tiempo civiles y penales X X
CONTRATOS de las
para ejercer una adecuada por acciones y
obligaciones.
supervisión. omisiones en la
actuación
contractual.
Aprobado por: Germán de la Cruz Arrieta Violet Fecha de Aprobación: Enero 2

Nombre del Subproceso: Administración de Activos (Aseguramiento, Distribución, Mantenimiento e Informac

CIÓN
Constitución de
responsabilidades
Por perdida. Por robo. disciplinarias.
TRASLADOS DE Faltantes de No comunicación oportuna Afectación en la
4 X X
ELEMENTOS inventarios. al área de activos fijos. Por prestación del
incendio servicio.
Detrimento
patrimonial
Contar con bienes
que no se
requieren.
Tener bienes que
no se encuentren en
No obtener conceptos
condiciones de
técnicos de baja
No realizar el prestar servicio
oportunamente.
BAJA DE procedimiento de alguno, por el
4 No poder convocar a X X
ELEMENTOS baja de manera estado de deterioro
comité de inventarios de
oportuna o desgaste natural
manera oportuna. Alta
en que se
rotación de personal
encuentra.
Perdida de
elementos para dar
de baja. Bodejage
innecesario
PRIO
CIÓN
No responda las
No reporte de elementos
aseguradoras por
Omitir el nuevos a la aseguradora. No
ASEGURAMIENTO perdidas de
aseguramiento de 4 ingreso de elementos dados X X
DE BIENES elementos
algún bien nuevo. por comodato, donación o
Detrimento
traspaso.
patrimonial
Ocurrencia de
Falta de recurso humano.
eventos adversos
Acumulación de ordenes de
No cumplimiento asociados con el
trabajo.
con el plan de uso de la
Dificultad en el transporte
mantenimiento infraestructura y
de los materiales de
hospitalario tecnología.
construcción.
correctivo y 4 Sanciones por entes X X
Demora en la adquisición
preventivo de de control. No
de elementos. Alteraciones
equipos prestación de los
en la programación de los
biomédicos y de servicios
mantenimientos preventivos
infraestructura. adecuadamente.
por cubrir necesidades de
Insatisfacción del
los servicios.
cliente interno.
MANTENIMIENTO Falta de recurso humano

idoneo.
Acumulación de ordenes de
trabajo. No autorizacion de Ocurrencia de
pagos por caja menor. eventos adversos
No hay disponibilidad de asociados con el
tiempo por parte de los uso de la
servicios lo que ocasiona infraestructura y
reprogramacion para la tecnología.
Inoportunidad en
realizacion de los trabajos Sanciones por entes
la realizacion de 4 X X
Alteraciones en la de control. No
mantenimientos
programación de los prestación de los
mantenimientos preventivos servicios
por cubrir necesidades de adecuadamente.
los servicios. Demora en la Insatisfacción del
contratación. No exigencia cliente interno.
de responsabilidades de Quejas
cumplimiento a contratistas
externos de mantenimiento
PERDIDA DE Perdida de bienes,
Perdida de Falta de seguridad en la
ELEMENTOS disminucion de
elementos de 4 bodega. Control de X X
(ANTICORRUPCIO elementos para uso
manera continiua monitoreo de camaras
N) de la institución.
PERDIDA DE Falta de control o seguridad Aumento de

Aumento en la
ACTIVOS en el manejo de los recursos siniestralidad.
perdida de activos 4 X X
(ANTICORRUPCIO por cada responsable de Detrimento
de la institución
N) inventario patrimonial.
N.A
______________________________
Aprobado por: German de la Cruz Arrieta Violet Fecha de Aprobación: Enero 2

Versión: 05
d.
NIVEL DE RIESGO
CONTROLES ACCIÓN DE RESPONSABILID CRONOGRA
INDICADOR
EXISTENTES Extremo Alto ModeradoMenor CONTROL AD MA
Antes de la
consolidación del plan
de compras se realiza
Identificación y reporte reunión con cada uno de
de las necesidades de los coordinadores o
manera oportuna por el responsables de áreas,
área solicitante a través con el fin de verificar la Areas solicitantes,
del plan de compras. consistencia de los Profesional
Revisión directa con requerimientos.Actualiz Universitario
% Ejecución
cada responsable de X ar en el plan de compras Recursos Físicos. Anual
Plan de Compras
proceso con el reporte de nuevas Comité de
Revisión y aprobación necesidades. adquisiciones de
por el comité de bienes y servicios
adquisiciones de bienes
y servicios.
Incluir dentro de la
Profesional
formulacion del plan de
Universitario
Necesidades compras los reportes
Recursos Físicos. % Ejecución
identificadas con los X historicos de consumos Anual
Almacen, Plan de Compras
coordnadores de centro. de almacen y ajsutarlos
Responsables de
al plan. * Ajuste plan de
proceso.
compras
tual
NIVEL DE RIESGO
INDICADOR
Seguimiento trimestral
Plan de compras y plan al plan de compras y al % Cumplimiento
Comité de
de contratación plan de contración por de los planes de
X adquisiciones Trimestral
Comité de parte del comité de compras y
Recursos físicos
adquisiciones adquisiciones de bienes contratación
y servicios
Inducción a los Capacitación a los

% Cumplimiento
interventores en la parte interventores en el
de
de contratación diligencimiento de los
Oficina Jurídica requerimientos
Comunicacion a los requerimientos y
X Supervisores Permanente solicitados
supervisores sobre las estudios previos. Envio
Recursos físicos oportunamente
obligaciones en las oportuno de los
etapa
interventorías requerimientos de
precontractual
contratación.
Alertas de vencimiento Subgerencia

Registro en el tablero
desde el área de administrativa y Numero de
del estado de los
X Presupuesto, de financiera Permanente procesos
requerimientos de
disponibilidades Presupuesto cancelados
contratación
proximas a vencer Supervisores
Ubicar perfiles
adecuados con actitud y
Solicitud de
disposición para solicitar Area Oportunidad en
cotizaciones
X las cotizaciones Solicitante,Recurs Permanente la evaluación de
Llamadas a los
oportunamente os físicos las propuestas
proveedores
Revisión del
requerimiento
Estandarizar la
evalaución financiera,
económica y técnica de
Se realiza la evaluación acuerdo al tipo de
de cuardo a lo que se contrato Oportunidad en
solicita y se consigna X Entrenamiento adecuado Oficina Jurídica Permanente la evaluación de
en los términos de para los evalaudores en las propuestas
referencia el momento en que se
remite la evaluavión
Pertinencia en la
selección del evaluador

n).
NIVEL DE RIESGO
INDICADOR
Revisión mensual de
fechas de vencimiento y Continuar con el
Farmacia,
elementos de baja seguimiento a fechas de
Almacenista.
rotación con fecha vencimiento y rotación
Coordinadores
inferior a 6 meses de de elementos que se
de centros. Reporte del
vencimiento. El ingreso encuentran en almacén,
Profesional de sistema de
de algún elemento al X farmacia. Mensual
recursos físicos información de
almacén, debe contar Fortalecer la gestión
Subgerente vencimientos.
con el soporte para uso o cambio de
Administrativo
documental. elementos. Continuar
Quimico
Ficha de recepción con la programación de
Farmaceuta
técnica. Semaforización pedidos trimestrales
de elementos.
Revisión de los
ingresos con los
contratos existentes.
salidas del sistema con
las solicitudes pedido o
pendientes de entrega. Farmacia,
Validación de la
Revisión de los Almacenista,
información por módulo %Conciliaciones
registros por parte de X Contabilidad Mensual
de activos fijos , efectuadas
contabilidad para Técnico de Activos
almacén y contabilidad
confirmar. Fijos.
Conciliación de la
información de carácter
mensual.
Autovalidación de
calidad de los registros.
Relación de entregas
pendientes por area.
Solicitud de pedidos.
Manejo de cantidades
maximas y minimas Farmacia,
Fortalecer las acciones Programación vehiculo Almacenista,
de supervisión de administrativo. Subgerencia Oportunidad en
contratos para la X Verificación de Administrativa y Mensual la entrega de
entrega oportuna de los movimientos de entradas Financiera pedidos
mismos. y salidas (kardex) Supervisores de
Asignar programación contrato
fija de vehículo para
entrega de pedidos
Indicador de
oportunidad de entrega
NIVEL DE RIESGO
INDICADOR
EXISTENTES CONTROL AD MA
INDICADOR
Suscripción de actas de
inicio, parciales y
definitivas para
liquidación. Alimentar
Informe de supervisión continuamente la Listas de
de contratos, herramienta para el chequeo
certificaciones de control y supervisión de elaboradas por
X Interventores Permanente
cumplimiento los contratos. parte de los
Informar a la Gerencia Elaboración de listas de supervisores de
sobre el retraso, chequeo periodicas contrato
incumplimiento parcial
o total de las
obligaciones. Listas de
chequeo

ución, Mantenimiento e Información).
NIVEL DE RIESGO
INDICADOR
Seguimiento y
actualización de
inventarios. Registro de
movimientos en el
sistemas.
Instalación de sistemas
de alarma y cámaras de Subgerencia
video. Administrativa y
Actas de traslados
Vigilancia armada para financiera.Técnico
legalizadas. Resultado toma
la bodega. Muestreos de Activos Fijos.
Toma de inventarios X Permanente fisica de
periódicos de Responsables de
físicos. inventario
existencias. inventario
Mantener polizas de Responsable
seguro actualizadas y Recursos físicos
todos los elementos
ingresados. Reporte
oportuno a las
compañias de sguros de
los bienes nuevos que
ingresan al Hospital.
Reporte mediante oficio Técnico de Activos
Numero total de
del estado de los Fijos.
Activos dados de
Procedimiento para dar elementos por parte de Responsables de
baja/Numero de
de baja los elementos. X los responsables de inventario,Area de Permanente
total Activos
Actas de traslado inventario. Emsión de mantenimiento
calificados para
conceptos técnicos para general e ingeniero
de dar de baja
dar de baja. biomédico
NIVEL DE RIESGO
INDICADOR
Reporte
trimestral de
Póliza de Técnico de Activos bienes
Asegurar la existencia
aseguramiento de los Fijos. asegurados por
X de la póliza. Mediante el Permanente
bienes. Inventario fisico Intermediario de parte de la
reporte
anual seguros. empresa, versus
ingreso de
elementos
Seguimiento al
cumplimiento de las
Ordenes de trabajo actividades
Cronograma de mantenimiento
Profesional
mantenimiento. preventivo y correctivo
universitario de
Hoja de vida de equipos Seguimiento a las
recursos físicos % Ejecución de
biomédicos. Formato X ordenes de trabajo. Permanente
Equipo de mantenimiento
de necesidades de Aplicación del
mantenimiento de
ambiente procedimiento y el
recursos físicos
fisico.instrucciones de formato para
uso equipos. identificación de
necesidades relacionadas
con el ambiente físico
Seguimiento al
Ordenes de trabajo,
cumplimiento de las
Visitas de auditorias
actividades
OGPA, EPS, entes de
mantenimiento
control. Profesional
preventivo y correctivo
Cronograma de universitario de Oportunidad en
Seguimiento a las
mantenimiento. recursos físicos la realizacion de
X ordenes de trabajo. Permanente
Formato de necesidades Equipo de los
Aplicación del
de ambiente mantenimiento de mantenimientos.
procedimiento y el
fisico.Matriz de recursos físicos
formato para
seguimiento
identificación de
necesidades de
necesidades relacionadas
ambiente fisico
con el ambiente físico
Seguridad compañía de
vigilancia 24 horas,
Bienes o
vigilancia armada, Subgerencia
insumos objeto
seguridad en la Administrativa y
X Monitoreo camaras Permanente de siniestro/ total
infraestructura puertas, Financiera
de insumos o
ventanas, accesos. Tecnico Almacen.
bienes
Control de acceso al
personal no autorizado
Entrega de actas
individuales de Técnico de Activos
inventario a cada Fijos.
Verificación de
responsable. Responsables de Bienes objeto de
inventarios en las sedes
Elaboracion de actas de X inventario,Area de Permanente siniestro/ total de
y procedimientos
trasladoa en el caso de mantenimiento bienes
existentes
cambio de ubicación de general e ingeniero
los bienes, debidamente biomédico
legalizada
Aprobó:
____________________________
marzo 26 de 2010

MAPA DE RIES
Fecha de elaboración : Febrero de 2010
Fecha de Ajuste :Septiembre de 2012
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
Ajustado por: Blanca Durán
Nombre del Proceso: Gestión ambiental

Objetivo: Fortalecer la gestión de los procesos, incorporando estrategias de manejo ambiental, para lograr resultados ecoeficiente
Recursos: Humano, tecnológico y Físicos
Responsable: Subgerencia Administrativa y financiera, Profesionales de Gestión ambiental, Gestor ambiental
Nombre del Subproceso: Implementación del PGIRHS
PRIORI
ACTIVIDAD RIESGOS ZACIO CAUSAS EFECTO CatastróficaMayor Moderada MenorInsignificante
Casi Seguro Probable PosibleImprobable Raro
N
Segregación Contaminación
inadecuada desde Falta de cruzada.
la fuente compromiso del Accidentes de
generando 3 funcionario. trabajo. X X
problemas de Desconocimiento Contaminación
contaminación del PGIRHS ambiental.
Diseño, cruzada. Infecciones
implementación
y seguimiento
del Programa de
Gestión Integral
de Residuos
Hospitalarios y
similares
Diseño,
implementación
y seguimiento
del Programa de
Gestión Integral
de Residuos Falta de
Hospitalarios y capacitación del
similares personal de Afectación sobre el
servicios medio ambiente y
Inadecuada
generales sobre la salud de
clasificación de
4 Insuficiencia de las personas X X
los residuos en
los despósitos Pérdidas
los depósitos
Inadecuada económicas
frecuencia de Sanciones
recolección de
los residuos
Aprobado por: Germán de la Cruz Arrieta Violet Fecha de Aprobación: Enero 21 de

Nombre del Subproceso: Implementación del PIGA
PRIORI
N
Que no se
realicen las
acciones y
actividades Incumplimiento de
necesarias para la Falta de requerimientos de
1 X X
implementación planificación la secretaria de
del plan ambiente
Institucional de
Gestión
Ambiental
No se presentan
los informes de
Implementación manera oportuna
y seguimiento Que no realicen
al comité para
del Plan los seguimientos Incumplimiento de
toma de deciones
Institucional de al cumplimiento la normatividad
1 No contar con el X X
Gestión del plan de aplicable.
recurso humano
Ambiental acción de gestión Sanciones legales,
para la
ambiental
elaboración de
los informes de
manera oportuna
No contar con el
No cumplimiento recurso humano
en la entrega necesario y
Sanciones
oportuna de la oportuno para la
Inoportunidad en la
información a los 2 generación y X X
gestión del plan de
entes de control y reporte de la
acción
a los otros información
procesos Alta rotación de
personal
Nombre del Subproceso: Ahorro y uso racional de los recursos

PRIORI IMPACTO PROBABILIDAD
N
PROGRAMA
Sanciones
CRITERIOS No se han
Afectaciones en el
AMBIENTALE incorporado No se ha
medio ambiente
S PARA LAS criterios realizado el
1 por adquisición de X X
COMPRAS Y ambientales ajuste al manual
bienes que no
GESTIÓN internos para la de contrtación
cumplen normas
CONTRACTU contratación
ambientales
AL
Falta de
capacitación al
personal Pérdidas
Programas de Falta de económicas
No uso racional
uso eficiente de 2 compromiso de Afectación X X
de los recursos
los recursos los servidores negativa del m,edio
públicos y ambiente
usuarios de la
institución
N.A
______________________________

Versión: 3
ara lograr resultados ecoeficientes en la prestación de los servicios de salud.
mbiental
NIVEL DE RIESGO
Desarrollar el programa de
capacitación específica en
Seguimiento al gestión integral de residuos Funcionarios.
PGIRHS mediante el hospitalarios y similares, el cual Responsable de
Cumplimiento
diligenciamiento X debe ser complementado con un Gestión Ambiental. Mensual
de metas PIGA
mensual de las listas programa de monitoreo para Comité de gestión
de chequeo. verificar la aplicación del ambiental
mismo; fortalecer las prácticas
de autocontrol
Continuar con la capacitación y
evaluación del personal
Capacitación y Aumentar la frecuencia de
Responsable de Cumplimiento
evaluación al personal recolección a los operadores Permanente
Gestión Ambiental de metas PIGA
de servicios generales externso
Adecuar los depósitos de
residuos

NIVEL DE RIESGO
Autocontrol.
Actividades de
control por parte de
X
los miembros del
Comité de Gestión
Ambiental.
Desarrollar el Plan Institucional Responsable de

de Gestión Ambiental y Gestión Ambiental. Cumplimiento
Mensual
fortalecer las prácticas de Comité de gestión de metas PIGA
autocontrol y seguimiento. ambiental
Cronograma del plan
de acción
Tareas de autocontrol
del responsable de X
Gestión Ambiental.
Comité de gestión
ambiental
Cronograma de Referente de
informes Contar con un profesional gestión de Cumplimiento
Seguimiento en X tiempo completo para el área de ambiental Mensual de reportes de
comités de la entrega gestión ambiental Comité de gestión información
de información ambiental
NIVEL DE RIESGO
Extremo Alto Moderado Menor ACCION DE CONTROL CRONOGRAMA INDICADOR
EXISTENTES AD
Reglamentación Ajustar el manual de

vigente contratación de acuerdo a la Responsable de Indicadores de
X Permanente
Manual de normatividad vigente en Gestión Ambiental consumos
contratación materia ambiental
Capacitación Reactivar las campañas de

Campañas ahorro y uso eficiente de Responsable de Indicadores de
X Permanente
Seguimiento recursos Gestión Ambiental consumos
permanente Continuar con las capaciones
Aprobó:
______________________________
e 2010
Fecha de Aprobación: Enero 21 de 2010 Página: 1 de1 Versión: 01 Código: GGE-FOR-002

MAP
Fecha de elaboración: Febrero 2010
Fecha de Ajuste: Abril 2011
Ajustado por: Juan Carlos Cristancho – Yolanda Cardozo
Nombre del Proceso Gestión de la Información y Comunicación.
Objetivo Garantizar el flujo oportuno y adecuado de la información asegurando la integralidad y conservación de los regis
Recursos Humanos y Tecnológicos
Responsable: Subgerencia Administrativa y Financiera. Profesional Universitario. Recursos Tecnológicos y Sistemas
Nombre del Subproceso Aseguramiento de la información
IMPACTO PROBABILID
PRIOR
ACTIVIDAD RIESGOS IZACI CAUSA EFECTO Catastrófica Mayor Moderada MenorInsignificante
Casi
Probable
Seguro
ON
Robo, daño físico,

incendio, agua, no
autonomía por corte de
energía del servidor.
No se pueda
Mal uso del recurso
procesar la
Tecnológico
información
La no realizacion de las
financiera, asistencial
copias de seguridad
No contar con y del sistema
según el cronograma
ASEGURAMIENTO DE información gerencial.
3 establecido X
INFORMACION actualizada en No se cumple con los
No contar con los
caso de pérdida requisitos legales.
incendio, agua, no
autonomía por corte de
energía del servidor.
No se pueda
Mal uso del recurso
procesar la
Tecnológico
información
La no realizacion de las
financiera, asistencial
copias de seguridad
No contar con y del sistema
según el cronograma
ASEGURAMIENTO DE información gerencial.
3 establecido X
INFORMACION actualizada en No se cumple con los
No contar con los
caso de pérdida requisitos legales.
dispositivos a nivel de
Sanciones penales
HW y SW para los
para el Hospital.
procesos de seguridad y
Insatisfacción del
copias de respaldo
usuario.
no socializar las políticas
de seguridad.
No tener perfiles de
usuarios definidos.
No cumplir el
cronograma de No responder a las
mantenimiento necesidades de los
preventivo y correctivo, usuarios.
Que los equipos se
MANTENIMIENTO 4 Eventos Adversos Insatisfacción del X X
dañen
(Inundaciones, Mal uso usuario.
Recurso Tecnológico por Detrimento del
parte de los usuarios, recurso tecnológico.
incendio, picos de luz)
Aprobado por: Germán de la Cruz Arrieta Violet

Nombre del Subproceso Operación del sistema de información
IMPACTO PROBABILID
PRIOR
Casi SeguroProbable
ON
Daño en los puntos de No hay acceso a la

Que en alguna de cableado, robo del información.
Verificar el estado en línea de
las Sedes se caiga cableado, perdida de Demora en los
la Base de Datos de
el Sistema en línea visibilidad entre las procesos.
Hipócrates, Dinámica 4 X X
y no se pueda antenas y caída del Insatisfaccion de los
Gerencial Hospitalaria e
facturar en las sistema de antenas y usuarios tanto
Internet
demás sedes ADSL por parte del internos como
proveedor externos.
demás sedes ADSL por parte del internos como
proveedor externos.
Nombre del Subproceso Planeación del Sistema de Información.
IMPACTO PROBABILID
PRIOR
Casi SeguroProbable
ON
Inasistencia de los
Planes no realizables
responsables
Planeación a través del
Inoperatividad del
Comité de Sistemas de la 4 X X
comité
utilización de los recursos falta de competencia de
falta de seguimiento
los responsables.
No cumplir con
envio de los No se cuente con un
indicadores de la responsable de la No cumplir con la
Cumplimiento de la Comisiion retroalimentacion del democratizacion a los
4 X
Resolucion 305 / 2008 Distrital de avance de la usuarios y sanciones
Sistemas implementacion de legales.
Resolucion Gobierno en Linea
305/2008
Recurrir a las
Que los dispositivos que
polizas de
se adquieran o actualicen
incumplimiento y
Adquisicion y actualizacion de vengan en mal estado o Detrimento
garantias de la 4 X
la tecnologia cumplan con las patrimonial
tecnologia
espectativas de la
adquirida o
institucion
actualizada

Nombre del Subproceso Automatización
IMPACTO PROBABILID
PRIOR
Casi SeguroProbable
ON
Desconocimiento del
Perdida de
Perdida de control 4 alcance de las X
información
aplicaciones
Procesamiento de información
mediante aplicaciones
ofimáticas
Falta de cultura Incumplimiento de
No licenciamiento 4 X
informática normas
Nombre del Subproceso Subsistema de Gestión Documental, correspondencia y archivo
IMPACTO PROBABILID
PRIOR
Casi SeguroProbable
ON
Aplicación inadecuada de
los procesos de Pérdida de los
Almacenamiento y Pérdida o
conservación de registros históricos y
conservación de la deterioro de la 3 X X
documental trazabilidad de
información documentación
Ambiente físico procesos
inadecuado
Nombre del Subproceso Diseño y Desarrollo de programas.
IMPACTO PROBABILID
PRIOR
Casi SeguroProbable
ON
PRIOR
ACTIVIDAD RIESGOS IZACI CAUSA EFECTO
ON
Excesiva
confianza en el 4 X
diseño
Errores de
Información insuficiente
Desarrollo de aplicativos procesamiento
según las necesidades de los
usuarios mediante el uso de Errores de
4 X
herramientas de programación programación
Herramientas
4 Desconocimiento Escasos aplicativos X
insuficientes
Revelacion, Que se revele

divulgacion y informacion confidencial
trafico de a personal no autorizado, No se cumple con los
informacion que se venda informacion requisitos legales.
ASEGURAMIENTO DE Confidencial a los medios de Sanciones penales
4 X
INFORMACION (Infringir el comunicación, que se para el Hospital.
HABEAS DATA) viole el derecho de Insatisfacción del
- Habeas Data de la usuario.
ANTICORRUPC informacion de Historia
ION Clinica
N.A
______________________________
Aprobado por: Germán de la Cruz Arrieta Violet.

Versión: 4
onservación de los registros y documentos como lo establece la ley
os y Sistemas

INDICADOR
Posible Improbable Raro EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor CONTROL LIDAD A
Realizar y verificar Contar con un

bitácora de Backups servidor remoto de
Mantener Actualizados el backup del sistema
SW y HW de seguridad y de información
copias de respaldo Hipócrates y/o
A traves de los soportes Dinámica Gerencial
tecnicos evaluar el uso y hospitalaria
manejo del recurso Contar con el
tecnologico recurso humano
necesario para
desarrollar esta
actividad. Subgerencia
% de
Contar con Administrativa
Cumplimiento
dispositivos a nivel y Financiera/
X X Permanente del programa de
de HW y SW para el Recursos
seguridad
desarrollo y Tecnológicos y
hospitalaria
Contar con el
recurso humano
necesario para
desarrollar esta
actividad. Subgerencia
% de
Seguimiento a Contar con Administrativa
Cumplimiento
Programación de dispositivos a nivel y Financiera/
X X Permanente del programa de
Backups de HW y SW para el Recursos
seguridad
Tener un listado de los desarrollo y Tecnológicos y
informática
usuarios del sistema. monitoreo de las Sistemas
Definir perfiles de actividades de
usuarios y mantenerlos seguridad y copias
actualizados de respaldo
Cambio de contraseñas Mantener
periódico actualizado el listado
Vacunar los Discos autorizado de
Flexibles, CD'S, USB, no usuarios del Sistema
trabajados en la de Información
institución y mantener Hipócrates y/o
actualizados los antivirus Dinámica Gerencial
y el firewall. Hospitalaria
Contar con un inventario

actualizado del hardware
y del software. Llevar un formato de
Capacitación permanente soporte técnico Subgerencia
a los usuarios sobre uso y Contar con hojas de Administrativa
utilización de los vida de cada equipo y Financiera/
% de ejecución
recursos tecnológicos. actualizadas. Recursos Fechas
X cronograma de
Actualización de los Plan de Tecnológicos y establecidas
mantenimiento
proyectos TIC'S. capacitaciones a Sistemas /
Retroalimentación usuarios y Recursos
permanente con el área funcionarios de Fisicos
de recursos físicos sobre servicios generales.
el estado de la
infraestructura.

INDICADOR
Contar con un
histórico de casos
Se Verifica el estado del
abiertos sobre caídas
canal de cada una de las
anteriores del
UPAS.
Sistemas, causas y
soluciones de estas.
Se Llama al HELP
Llevar bitácora de
DESK del enlace en fibra
soporte tanto de la
UBA mariscal o para
fibra como de
antenas y pedir el Subgerencia
antenas
numero del caso. Administrativa
y Financiera/
Cumplimiento
Recursos
Desde el mes de del programa de
X Tecnológicos y Mensual
Agosto de 2012 se seguridad
Sistemas /
ajusto una mejora informática
Todos los
con una fibra optica
Procesos de la
entre la UPA
Entidad
Rionegro y el CAMI
CHApinero de 20
Mbps lo cual a
disminuido las
caidas del sistema
Procesos de la
Entidad
Se realiza simulacro para

Disponer de facturas
saber el conocimiento de
manuales, base de
los procesos manuales
datos de
de facturación y de
contratacion, manual
Historia Clínica como de
tarifario
admisiones.

INDICADOR
Subgerencia
Administrativa
Realizar % de
y Financiera/
Actas y citaciones X seguimientos de Mensual Cumplimiento
Recursos
avance al comité del comité
Tecnológicos y
Sistemas
Cuadro de
Subgerencia indicadores de
Actualizar de manera Realizar Administrativa gestion para el
permanente el portal seguimientos de y Financiera/ seguimiento de
X institucional y todo lo X avance en el comité Recursos Trimestral las políticas
referente a normatividad antitramites y Tecnológicos y emitidas por la
del mismo sistemas Sistemas/Todos comisión
los procesos distrtial de
sistemas
Realizar seguimiento Interventores de
por parte del los %De aplicación
Obligaciones interventor y apoyo contratos/Recur de polizas de
X X Permanente
contractuales del area de Recursos sos incumplimiento
Tecnologicos y Tecnologicos y o Garantias
Sistemas Sistemas
Fecha de Aprobación: Enero 21 de 2010 Versión: 01 Código: GGE-FOR-002

INDICADOR
% de
Recursos Cumplimiento
Capacitación a
X Capacitación a usuarios X Tecnológico y Mensual al plan de
usuarios
Sistemas capacitación de
usuarios
% de
Cumplimiento
Procesos de
X Auditoría específica X Auditoria especifica Cronograma del programa de
Seguimiento
seguridad
informática
o

INDICADOR
Procedimientos para el
manejo de la
documentación
Subgerencia De acuerdo a
Manual de archivo y Aplicar el proceso de
Administrativa cronogramas de
correspondencia descarte % de
y Financiera/ transferencia,
Tablas de retención X Cumplir con las cumplimiento
Todos los descarte y
documental transferencias de cronogramas
procesos/ auditoria
Archivos rodantes Auditorias
Archivo central definidos
Seguimientos de
habilitación
Implementación de 5s

INDICADOR
INDICADOR
% de
Recursos Confiabilidad
X Pruebas de usuarios X Análisis por comité Tecnológico y Mensual de la
Sistemas información
producida
% de
Confiabilidad
Pruebas de usuarios. Procesos de Según
X Alarmas X de la
Auditorias Seguimiento desarrollos
información
producida
% de
Recursos Según
Cumplimiento
X Análisis por Comité X Análisis por Comité Tecnológico y requerimiento
de entregables
Sistemas del usuario
al usuario
Contar con politicas

Seguimiento a las % de
de buen uso de la Todos los
politicas del buen uso de Cumplimiento
tecnologia en cuanto procesos/Recurs
X la tecnologia en cuanto al x Permanente del programa de
al manejo de la os Tecnologicos
manejo y uso de la seguridad
informacion y Sistemas
informacion confidencial informática
confidencial
Aprobó:
______________________________
arzo 26 de 2010

MAPA DE RIE
Fecha de Ajuste : Septiembre 2012
Ajustado por: Fernando Cárdenas – Gilberto Rodríguez - Linyenni Gonzalez
Nombre del Proceso: Gestión Financiera

Objetivo: Garantizar el manejo adecuado de los ingresos y gastos de la Institución.
Responsable: Subgerencia Administrativa y Financiera. Tesorería. Presupuesto. Contabilidad. Facturación. Carte
Nombre del Subproceso: Gestión Tesorería

ACTIVIDAD RIESGO ZACIÓ CAUSAS EFECTO
Catastrófica Mayor Moderada MenorInsignificante
Casi SeguroProbable Posible Improbable Raro
N
Pago de intereses de
mora, no despacho de
Pago los bienes No cumplimiento Detrimento
4 X X
Proveedores oportunamente y del procedimiento patrimonial
pérdida de descuento
por pronto pago
Pagos EPS, Pago de intereses de Incumplimiento en
Cooperativas, mora y la no las fechas limites
Insatisfacción de
Contratistas, prestación del servicio establecidas para el
4 los usuarios X X
Nómina, de salud por parte de pago de
internos
Sindicatos, las EPS y demás parafiscales y
Parafiscales. entidades autoliquidaciones.
Aprobado por: Germán de la Cruz Arrieta Violet Fecha de Aprobación: Ener

PRIORI
N
Disminución de la
facturación,
Estados Pérdida en los estados
2 aplicación de la Deficit económico X X
financieros financieros
normatividad
vigente
No pagar
Giros de oportunamente los Información
obligaciones descuentos de ley inoportuna para Sanciones y
4 X X
contractuales, generando sanciones y efectuar cierre Multas
fiscales multas por contable mensual
extemporaneidad
No realizar un
estudio de la
Iliquidez
Evaluación de Perdida de recursos entidad financiera
Institucional y
Inversiones económicos en 4 sobre el rancking y X X
Sanciones
Financieras inversiones financieras falta de
Disciplinarias
actualización en el
tema de inversiones
Custodia de Seguridad Detrimento
títulos valores y Hurto o pérdida de los insuficiente para la patrimonial,
dinero efectivo títulos valores o 2 custodia de los sanciones X X
en caja general dinero. títulos valores y el disciplinarias a los
y caja menor dinero responsables

ACTIVIDAD RIESGO ZACIÓ CAUSAS EFECTO Catastrófica Mayor Moderada MenorInsignificante
Incremento de
partidas
Información conciliatorias,
No identificar el
Registro de inoportuna por sobre estimación
pagador, mantener
dineros 3 parte de los de saldos de X X
partidas conciliatorias
recaudados pagadores y de la cartera, estados
de antigüedad
entidad bancaria financieros se
afectados en su
razonabilidad
PRIORI
N
Detrimento
Falta de seguridad
Consignación Perdida del dinero patrimonial y
1 para la custodia del X X
de efectivo recaudado en cajas sanciones
dinero
disciplinarias
Nombre del Subproceso: Gestión Presupuestal.

PRIORI
N
No reintegro
Falta de
oportuno de
Control de El no contar con disponibilidad
Disponibilidades
saldos saldos presupuestales 2 presupuestal para X X
y/o Registros
presupuestales . reales otros
Presupuestales no
compromisos
utilizados
No contar Sanciones por los

No presentación
Informe de oportunamente con entes externos y la
oportuna del Informe
Ejecución 2 la información no toma de X X
de Ejecución
presupuestal interna para decisiones
Presupuestal
generar el informes oportunas
Aprobadó por: German de la Cruz Arrieta Violet Fecha de Aprobación: En

Nombre del Subproceso: Gestión Contable
PRIORI
N
No contar con la
información interna
No presentar informes oportunamente
Sanciones de
Consolidación contables internos y para generar
2 entes internos y X X
información externos informes en
externos
oportunamente cumplimiento de la
normatividad de los
entes externos
No registrar la
totalidad de las
facturas y
compromisos
Actualización contratuales
No conocer la Incumplimiento
Módulo de No envío oportuno
totalidad de las cuentas 2 en el pago a los X X
cuentas por de las facturas de
por pagar reales proveedores
pagar proveedores y
acreedores por
parte de los
supervisores de
contrato
No tener en cuenta Sanciones e

No pagar
Causacion de el cronograma interés de mora
oportunamente 4 X X
Impuestos establecido por la por parte de la
impuestos a la DIAN
DIAN DIAN
Presentar
informes no
No se cuenta con
confiable e
información
Inadecuada toma de inoportunos.
oportuna de las
Informe de decisiones por no Prestar servicios
1 áreas y a su vez se X X
costos contar con un informe no rentables que
recibe con
de costos afectan la
inconsistencias
situación
financiera del
Hospital
Nombre del Subproceso: Generación de Factura.
PRIORI
N
Subregistro por
parte de los
profesionales y Pérdida de
y personal de ingresos por venta
facturación de servicios
No facturar el prestados
Facturación de No facturar la totalidad
100% de las Glosas
los servicios de los servicios 1 X X
actividades Detrimento
prestados. prestados
realizadas. patrimonial
Falta de controles Falta de
que permitan estadisticas reales
evidenciar la
realización de
actividades

Errores en la
digitación de RIPS. Generación de
Falta de aprobación glosas
Generación de Mala calidad en la
3 de RIPS Errores en los X X
RIPS información
No se cuenta con registros
un validador estadísticos
unificado
No consolidación
oportuna de las
cuentas
Entregas
extemporaneas de
No recaudo
certificaciones para
oportuno de los
capitación por parte
ingresos,
No cumplir con los de la EPS
Afectación de la
Radicación de términos de radicación subsidiadas
2 liquidez del X X
Cuentas de cuentas según las Incumplimiento de
Hospital
normas la normatividad por
Glosas
parte de los
Detrimento
pagadores
patrimonial
Falta de recursos
tanto humanos
como de logística
para la radicación
de cuentas
Insatisfacción del
usuario tanto
interno como
externo
No se pueden
Lentitud del realizar
sistema conciliaciones
Procesamiento Que el sistema no
Inconsistencias en entre áreas
de información genera los reportes
1 la información Informes no X X
y generación de reales en cuanto a
como doble confiables
reportes facturación
facturación No optimización
del sistema para la
generación de
reportes
Sanciones por
parte de los entes
de control
N
Alto volumen de
requerimientos
Inoportunidad y falta
relacionados con el
de calidad en la
subproceso de
respuesta a las
facturación Insatisfacción del
solicitudes, derechos
2 Falta de usuario X X
de petición o
identificación de Sanciones
requerimientos
parámetros
efectuadas por los
mínimos para la
usuarios
respuesta de los
requerimientos
Información al
usuario
Insatisfacción del
usuario por recibir
Falta de evaluación de Alto volumen de
información
la información actividades por
errada
brindada al usuario por 1 parte del personal X X
No se cuenta con
parte del personal de asignado a esta
información real y
facturación actividad
actualizada del
usuario
Entrega inoportuna
por parte de las
Demora en la Insatisfacción de
Actualización EPS
actualización de las usuarios
de bases de 2 Inconsistencias en X X
bases de datos de los Errores en los
datos las bases de datos
usuarios datos estadísticos
presentadas por las
EPS
Nombre del Subproceso: Gestión de Cobro

N
No radicación de
cuentas
oportunamente
Incremento de la Iliquidez
Falta de gestión de
Cartera mayor a 180 2 Inoportunidad en X X
cobro
días los pagos
Generación de
glosas a los valores
facturados
Recaudo
oportuno de la
Cartera
Mala aplicación de
pagos
Falta de
información de
Presentación de
No depuración de pagadores
3 información no X X
cartera Rotación de
confiable
personal
Respuesta
inoportuna a las
glosas

Nombre del Subproceso: Consolidación, auditoria y radicación de cuentas.

N
No preauditar las Detrimento

cuentas antes de su Patrimonial,
radicación sanciones
Preauditoría de No se cuenta con el disciplinarias y
Generación de glosa 2 X X
Cuentas personal idoneo fiscales, iliquidez,
para realizar las reprocesos,
preauditorias por incremento de la
pertienencia cartera
Nombre del Subproceso: Costos

N
Falta de aplicación
de los Mala calidad en la
No ingreso oportuno ni
procedimientos información
real de la información
1 No tener en cuenta Inoportunidad en X X
por parte de los líderes
los ajustes la entrega de
de cada módulo
realizados al mapa reportes
de costos
Procesamiento
de la
información
Procesamiento
de la
información
No genera los
El módulo de costos reportes ni la Información
no cumple con las información como inadecuada para la
1 X X
necesidades del lo exige la norma y toma de
Hospital como lo requiere la decisiones
institución
Anticorrupcion No ingreso oportuno ni

- Ingreso de la real de la información Falta de aplicación
Prestar algún
Venta de por parte de los de los
1 servicio que no X X
Servicios al facturadores al sistema procedimientos
pueda ser cobrado
Sistema de de información, para
Información no reportar recaudos
N.A
______________________________

Versión: 5
nyenni Gonzalez
a Institución.
uesto. Contabilidad. Facturación. Cartera. Costos
NIVEL DE RIESGO
INDICADOR
Radicación en
Causación en cuentas recepción y cuentas
por pagar, Plan de por pagar de las
pagos a la subgerencia facturas de los
Cuentas por Rotación de
administrativa y Proveedores y
X pagar - Diario Cuentas por
financiera Acreedores
Tesorería pagar
quincenalmente, oportunamente.
aplicación del Seguimiento y
procedimiento cumplimiento del plan
de pagos
Causación en cuentas
por pagar, Plan de Elaboración de
pagos a la subgerencia ordenes de pago una
Fecha limite de
administrativa y vez son recibidas las
X Tesorería Mensual pago / Fecha de
financiera autoliquidaciones y
Pago
quincenalmente. parafiscales de talento
Conciliación mensual humano (Nomina)
con las áreas

NIVEL DE RIESGO
INDICADOR
Estrategias de
Segumiento a la mercadeo con EPS-S, Utilidad o
X Alta dirección Mensual
facturación mensual entidades privadas y pérdida
otras empresas
En cuanto se radica el
contrato en el área
revisarlo y tener en
cuenta plazo y forma
Calendario tributario de pago. Calendario Giros de
Cuentas por
(para pago de con fechas - obligaciones
X pagar, tesorería Mensual
impuestos), límites (5 Calendario tributario / contractuales,
y contabilidad
primeros días) Revisión de fiscales
liquidaciones de
impuestos y emisión
de formularios para
pago de impuestos.
Evaluación de
Portafolio Financiero Comité de
Control y seguimiento Evaluación de
de los proponentes por Riesgos para Según
X a las inversiones Inversiones
parte del Comité de Inversiones necesidad
realizadas Financieras
Riesgos de Inversiones Financieras
Financieras
Contacto con el banco
para confirmación de
cheques. Clave de la
caja fuerte. Pasar
directamente para la
firma del Gerente los
pagos y trasferencias
Custodia en caja
a realizar. Entregar el
fuerte. - custodia de Nivel de
dinero personalmente
títulos en las entidades Tesorería – seguridad para
a quien solicitó la
bancarias. Seguridad X Cuentadante Diario los títulos
custodia (cajeros -
del área de tesorería - caja menor valores o
consulta externa, caja
conocimiento de las dinero.
menor). Solicitar a
claves por tesorero.
cartera remisión
oportuna de los
cheques por pagos a
favor. Los CDT's
deben permanecer en
custodia en el banco
emisor.

NIVEL DE RIESGO
Seguimiento a las
partidas conciliatorias
y solicitud de soportes
a los pagadores.
Solicitud al banco de
copia e identificación
de los pagadores.
Conciliaciones Tesorería y Cumplimiento
Impresión semanal de
bancarias, conciliación X cuentas por Diario en el registro de
movimientos de la
con el área de cartera Cobrar operaciones
cuenta bancaria.
Entrega mensual a
cartera de
conciliaciones
bancarias para
informar partidas
conciliatorias.
NIVEL DE RIESGO
INDICADOR
Revisión del boletín Nivel de

Recolección diaria del
diario de caja, seguridad para
efectivo de cada una de
X consignaciones, tesorería diario los títulos
las cajas, y cuadre de
cuadre de caja y valores o
cajas
arqueos de caja dinero.
NIVEL DE RIESGO
INDICADOR
Contacto con los

supervisores de los
contratos ,para la
liquidación de Control al
Presupuesto
Informe mensual de contratos con saldos reintegro de
X Juridica e Mensual.
saldos presupuestales. de vigencias saldos
Interventores
anteriores. presupuestales .
Entrega oportuna de
Actas de liquidacion y
reinteros
Registro oportuno de
disponibilidades,
Registros
presupuestales,
registro diario de los
Registro oportuno de
pagos, registro de Presupuesto
disponibilidades,
ingresos Juridica Oportunidad en
Registros
X Entrega Oportuna de Nomina Mensual la entrega de
presupuestales, registro
la informacion Tesoreria reportes
diario de los pagos,
mensual de nomina Cartera
registro de ingresos
Aportes y Sistema
General de
Participaciones asi
como de los Ingresos
del mes

NIVEL DE RIESGO
INDICADOR
Contador,
Asesoría constante a Presupuesto,
Cronograma interno de cada una de las áreas, Cuentas por
presentación de soporte y apoyo. pagar, Nómina,
Oportunidad en
informes por todas las Seguimiento y Cartera,
X Mensual la entrega de
áreas y Actas de cumplimiento del Facturación,
reportes
Conciliación con las cronograma de Tesorería,
áreas contables entrega de informes a Almacén,
contabilidad. Activos Fijos
Referente PIC
Conciliación con las

Cuentas por
diferentes áreas.
A medida que se Pagar, Recursos
Solicitud a los
remiten las facturas, Físicos, Cumplimiento
supervisores de
cuentas de cobro a X Recepción, Mensual en el registro de
contrato sobre la
Cuentas por pagar, Almacén, operaciones
oportunidad y
causarlas. Talento
requisitos par radicar
Humano.
las facturas.
Causación en el Cuentas por Cumplimiento

Calendario Tributario. X módulo de cuentas pagar. Mensual en el registro de
por pagar. Contabilidad operaciones
Análisis del informe
de costos
Oportunidad en
Retroalimentación a
la entrega de
Informe mensual de supervisores de Costos,
X Mensual reportes y
costos totales contratos Financiera
calidad de la
Capacitación con
información
facturadoes y líderes
de módulos
NIVEL DE RIESGO
INDICADOR
Mensualmente se esta
revisando la Base de
Datos de la Facturación
generada en el mes
anterior con el área de
estadísticas con el fin
de verificar que todas
Verificar con
las actividades
Estadística la
reportadas por los
información que se %
profesionales, estén
genera en la Base de Cumplimiento
efectivamente Responsables
Datos de facturación. en la
facturadas. X de Facturación Permanente
Verificación de la Facturación de
Matriz de control de y Estadística.
precuenta los servicios
actividades de P y P
Preauditoria al 100% prestados.
Precuenta semanal que
de las cuentas de
es revisada por
evento
facturación y la
subgerencia de
servicios
Alerta que genera el
área de laboratorio
clínico

NIVEL DE RIESGO
Control y seguimiento
a la calidad de los
RIPS
El área de recursos
Capacitación y
tecnológicos presenta
retroalmientación al
informes de los RIPS
personal de Área de
que se encuentren
facturación Recursos
pendientes por aprobar
relacionada con los Tecnológicos -
a la Subgerencia de % Calidad de
X errores encontrados Facturación Semanal
Servicios RIPS
El area de sistemas Auxiliar de
Se asignó una persona
retroalimenta sobre facturación
para la generación de
los errores ne la RIPS
los RIPS
captura del dato
Aplicación de
primario y desde
validadores
facturación de lleva
indicador de gestión
por facturador
Se lleva cronograma
Se estableció una de radicación de
planilla de control a la cuentas, se radica
radicación de cuentas y desde la misma
seguimiento mensual oficina de facturación Oportunidad en
Facturación y
por parte de X para mejorar la Mensual la radicación de
Cartera.
Facturación y Cartera oportunidad. cuentas
Planilla de control Seguimiento a las
establecida en el fechas de radicación
sistema de cuentas desde
OGPA
Solicitud a sistemas
Verificación de cargos de querys mensual
oportunos para verificación de la
Generación de facturas calidada de la Calidad en la
manuales información y se generación de
Facturación
Generación de querys X reportan las Permanente informes y
Sistemas
Entrega de informes a inconsistencias a oportunidad en
través de hojas de sistemas la entrega
calculo Cargos oportunos en
Formatos en excell el sistema para
posterior validación
NIVEL DE RIESGO
Entrega de respuestas
al area de Atención al
Socialización de
usuario para su revisión Personal de
requerimientos al Oportunidad en
a través del correo facturación
X personal de Permanente la respuesta a
electrónico Subgerencia
facturación usuarios
Control de los términos administrativa
involucrado
de vencimiento de los
requerimientos
Inducción en el área
Capacitación al
de atención al usuario
personal de facturación % de quejas
para el personal que
Lista de chequeo para relacionadas
ingresa a facturación.
verficar la información Personal de con falta de
X Reunión mensual en Permanente
que se brinda al usuario facturación información por
conjunto con
Reuniones bimestrales parte de los
facturadores y
con personal de facturadores
orientadores al
atención al usuario
usuario
Actualización
inmediata de las bases
de datos
Llevar control de las
llamadas y mails
Comunicación enviados a las
telefónica y por correos aseguradoras donde se
de manera permanente controla la
Personal de
con las EPS oportunidad en el Oportunidad en
facturación
Verificación de las envío. la actualización
X Gestión de la Mensual
bases de datos Informar a la de las bases de
información y
Acompañamiento al Referente de datos
comunicaciones
área de sistenma para la Contratación del
actualización de las Hospital, para
bases de datos informar ante las
gerencias de las EPS-
S en reuniones de
segumiento
contractual
NIVEL DE RIESGO
Comunicación
telefónica y por
Conciliación y
correos de manera
circularización de
permanente con los
cuentas con los
diferentes pagadores
pagadores, seguimiento Rotación de
X Envio de cobros Cartera. Permanente
de registro de gestión Cartera
prejurídicos
de cobro de cartera
Preauditoria al 100%
Informes de proyección
de las cuentas de
de recaudo
eventos para evitar
glosas
Conciliaciones con
pagadores
Respuesta oportuna a la Cartera
Aplicar los controles Rotación de
glosa X Tesoreria Permanente
existentes Cartera
Aplicación de pagos Glosas
con soportes emitidos
por los pagadores

NIVEL DE RIESGO
INDICADOR
El auditor de cuentas
Realizar preauditoria
revisa el 100% de las
a la facturación de
facturas de eventos y
evento
las ambulancias que se Auditor de
Retroalimentación al
reciben en el área de Cuentas -
X personal de Permanente % Glosa
Facturación. Para la Responsable de
facturación de los
radicación cada factura Facturación.
errores presentados en
debe llevar el VoBo.
la generación de
Del Auditor de
facturas
Cuentas.
NIVEL DE RIESGO
INDICADOR
Firma de
Resocialización del
compromisos de los Usuario de cada
mapa de costos Cumplimiento
servidores encargados módulo
Control al movimiento en la entrega de
de la información y de Lider de costos
mesual en cuanto a X Mensual informes y
los líderes de los Coordinador
cuenta contable y al calidad de la
módulos y financiero
código de centro de información
supervisores de
costo
contrato
Exigencia al proveedor
de Dinamica y sistemas
para ajustar el modulo
Usuario de cada
de acuerdo a la Reparametrización del Cumplimiento
módulo
normatividad vigente y sistema en la entrega de
Lider de costos
necesidades del X Actualización y Mensual informes y
Coordinador
hospital por parte de socialización del calidad de la
financiero
los supervisores del mapa de costos información
Sistemas
contrato de SYAC
Elaboración de
informes en excel
Revisión mensual de Cumplimiento

Reporte y
las actividades Facturadores - en la entrega de
Seguimiento Menual
facturadas. Revisión X Coordinador de Mensual informes y
de las actividades
contra RIPS de Facturacion calidad de la
facturadas
actividades realizadas información
Aprobó:
___________________________
zo 26 de 2010

M
Fecha de elaboración de formato: Febrero 2010
Fecha de aprobación mapa de riesgos: Octubre 2012
Ajustado por: Equipo Calidad
Nombre del Proceso Gestión Gerencial

Proporcionar a la ESE las directrices para el cumplimiento de la misión y el logro de los objetivos propuestos, ma
Objetivo
desarrollo institucional
Recursos Humanos y Tecnológicos
Responsable: Gerente
Nombre del Subproceso Direccionamiento Estratégico
IMPACTO PROBABILID
PRIO
ACTIVIDAD RIESGOS RIZA CAUSA EFECTO CatastróficaMayor Moderada MenorInsignificante
Casi SeguroProbable
CION
No contar con el
direccionamiento y
supervisión en la elaboración Desconocimiento de la norma, Desgaste administrativo.
Direccionamiento
y ejecución de los planes, demora en la entrega de Desarmonización entre los
en la planeación 4 X
políticas, proyectos y lineamientos distritales y procesos. Incumplimiento
Institucional
programas para el locales. de metas.
cumplimiento de los
objetivos institucionales
Sanciones ,
incumplimiento de normas
Que no se cuente con un -desgaste administrativo,
direccionamiento para los incumplimiento de los
Direccionamiento Desconocimiento de la norma.
procesos de contratación de objetivos de las
en los procesos de 4 Cambios de normatividad X
los bienes y servicios que institución,
contratación interna
requiere la institución para el Demora en entrega de
cumplimiento de la misión. insumos, afectando la
prestación de los servicios.
Acciones de corrupción.
Nombre del Subproceso Evaluación de Resultados
IMPACTO PROBABILID
PRIO
ACTIVIDAD RIESGOS RIZA CAUSA EFECTO
Casi SeguroProbable
CION
PRIO
CION
No tener la cultura de No se conocen los

No realizar evaluación sobre
seguimiento de la información. resultados de lo planeado.
EVALUACION los resultados de la gestión y
4 No consolidación oportuna de Los resultados de la X
DE LA GESTION presentarlos a la Junta
seguimientos a POA para institución puedan ser
Directiva
verificar la gestión. negativos. Sanciones

Nombre del Subproceso Gestión de Recursos.
IMPACTO PROBABILID
PRIO
Casi SeguroProbable
CION
No realizar oportunamente y
Sanciones
Presentación del presentar el proyecto de
No contar con presupuesto
proyecto de presupuesto y sus No cumplimiento a la
4 aprobado para el X
presupuesto y modificaciones a las normatividad
cumplimiento del objeto
modificaciones. instancias correspondientes
del Hospital.
para la aprobación.
Nombre del Subproceso Desarrollo de los sistemas de calidad
IMPACTO PROBABILID
PRIO
Casi SeguroProbable
CION
No dar cumplimiento a las Desconocimiento e Sanciones -cierre de

Implementación
normas legales en cuanto a la incumplimiento de la servicios -mala imagen
de los sistemas 4 X
implementación de los normatividad- Falta de recursos institucional .
de Calidad
sistemas de calidad Humano y económico Insatisfacción del usuario
Nombre del Subproceso Asignación de recursos

IMPACTO PROBABILID
PRIO
CION
PRIO
Casi SeguroProbable
CION
No son solicitados por los

procesos oportunamente . Falta
de planeación de los recursos.
Sanciones. Suspensión
ASIGNACION No asignar los recursos Procesos de contratación
temporal de servicios.
DE RECURSOS necesarios para el demorados. Afectar rubros que
4 Cierre de servicios. Mala X
ANTICORRUP cumplimiento de los no corresponden con el objeto
imagen institucional.
CION objetivos institucionales del gasto en beneficio propio o
Insatisfacción del usuario
a
cambio de una retribución
económica.
N.A
______________________________

Versión: 5
012 Estado documental: Vigente
de los objetivos propuestos, manteniendo la unidad de procedimientos e intereses en torno a los mismos e impulsando la gestión necesaria para lograr el

INDICADOR
PosibleImprobable Raro EXISTENTES Extremo Alto ModeradoMenor CONTROL LIDAD A
Se cuenta con
políticas
internas y
Cumplir con la
procedimientos
normatividad
relacionados
vigente.
con plataforma
Presentación del
estratégica.
Estado de %
Direccionamient
Resultados de la Gerente-todos cumplimiento
X o por parte de la X Permanente
Agenda los procesos del plan de
gerencia.
Estratégica.Presenta desarrollo
Seguimientos en
ción de Indicadores
comités de
para
gerencia.
evaluar la Gestión
Revisión
Gerencial .
trimestral del
Plan de
Desarrollo
Existencia y
cumplimiento
de plan de
% de sanciones
compras.
Continuar establecidas por
Manual de gerente-todos
X X Cumpliendo con los permanente incumplimiento
contratación. los proceso
controles existentes de las normas
Manual de
de contratación
interventoría.
Seguimiento a la
contratación

INDICADOR
INDICADOR
Presentación de
informes a la
junta sobre el
avance del plan
% de
de desarrollo.
Continuar con los gerente - todos cumplimiento
X Informe a los X permanente
controles existentes los procesos del plan de
entes de
desarrollo
control .
Evaluación en
comités del Plan
de Desarrollo

INDICADOR
Aprobación del
presupuesto y Proyecto de
modificaciones, Continuar gerente- presupuesto
X por parte de las X cumpliendo con los Procesos de permanente aprobado y /o
instancias controles existentes apoyo modificaciones
correspondiente aprobadas
s

INDICADOR
Implementación
de los sistemas
de calidad
Conocimiento y Certificaciones
Continuar
cumplimiento gerente- todos de habilitación
X X Cumpliendo con los permanente
de las normas- los Procesos de los servicios
controles existentes
seguimiento a por sede
los estándares
de los sistemas
de calidad.

INDICADOR
INDICADOR
Asignación de Fortalecer la
recursos de solicitud oportuna
acuerdo al de los recursos, por Oportunidad en
gerente- Todos
X diagnóstico de X parte de los permanente la entrega de
los Procesos
necesidades. diferentes procesos, insumos
Ruta de de acuerdo a una
contración. planeación adecuada
Aprobó:
_________________________
lidad No. 02 de marzo 26 de 2010
Fecha de Aprobación: Enero 21 de 2010 Página: 2 de2 Versión: 01 Código: GGE-FOR-002

MAPA DE RI
Fecha de Aprobación : Septiembre de 2012

Ajustado por: Carlos Martínez Cardona – Jairo Duitama Reyes
Nombre del Proceso: Gestión Jurídica
Objetivo: Velar porque las actuaciones del Hospital Chapinero ESE estén enmarcadas en la normatividad legal vigente y asegurar la
Recursos: Humano, tecnológico, de infraestructura y económicos.

Responsable: Asesor Jurídico. Asesor Control Interno
Nombre de los Subprocesos: Defensa Judicial y Administrativa . Acciones Judiciales y Administrativa

ACTIVIDAD RIESGOS IZACI CAUSAS EFECTO Casi
Catastrófica Mayor Moderada Menor Insignificante Probable Posible Improbable
ON Seguro
Imposibilidad para
que la Entidad
pueda iniciar la
acción
correspondiente
Ausencia de actuación
Vencimiento de Prescripción de la
4 procesal dentro de los Deterioro de la X X
términos. acción.
términos imagen de la
administración
Vulneración de los
derechos a los
sujetos
Nombre del Subproceso: Asesoría Jurídica.

Casi
Probable Posible Improbable
Seguro
ON
Falta de conocimiento, Aplicación indebida

Prestar asesoría Brindar una
4 investigación o de las normas o X X
jurídica orientación errada.
consulta sobre el caso procedimientos
Aprobado por: Germán de la Cruz Arrieta Violet Fecha de Aprobación: Ene

Nombre del Subproceso: Contestación de derechos de petición

Casi Seguro
Probable PosibleImprobable
ON
El incumplimiento de
la obligación
constitucional de
Respuesta a No atención Acciones de tutela.
atender los derechos
derechos de oportuna a derechos 4 Investigaciones X X
de petición y de
petición de petición. disciplinarias
cumplir con los
deberes como servidor
publico
Nombre del Subproceso: Emisión de informes a Entes de control y otras partes interesadas

Casi Seguro
ON
Conocimiento
Manipulación y/o Incumplimiento al
Manejo de la publico de una
filtración de la 4 compromiso de X X
información información
información confidencialidad
reservada
Nombre del Subproceso: Control Interno Disciplinario.

Casi Seguro
ON
Verificar el
cumplimiento Acciones judiciiales
Incumplimiento del
de deberes y en contra del
procedimiento legal
obligaciones Hospital.
establecido para el
por parte de los Detrimento
Decisiones proceso disciplinario y
funcionarios y 4 patrimonial. X X
contrarias a derecho falta de análisis de los
el cumplimiento Investigaciones
elementos probatorios
de las disciplinarias y
actuar con
disposiciones sanciones
imparcialidad
legales y adminstrativas.
reglamentarias

Nombre del Subproceso: Control Interno Disciplinario.

Casi Seguro
ON
Falta de información,
No iniciar las desconocimiento de
acciones los procesos internos
Inicio de No se tome las
disciplinarias en relación al
Acciones 4 acciones de acuerdo X X
conforme a lo procedimiento
Disciplinarias con la norma
previsto en la norma Tráfico de influencias,
disciplinaria (amiguismo, persona
influyente)
Tramitar quejas
Declaratoria de
obviando los
Iniciar procesos nulidad del proceso
factores que 4 Falta de análisis X X
viciados de nulidad iniciado y desgaste
determinan la
administrativo
competencia
No realizar el análisis
Análisis y
y valoración pertinente
estudio previo Declaración de Desgaste
4 a los hechos X X
de la queja e procesos inhibitorios Administrativo
consignados dentro de
informes
los términos previstos.
Nombre del Subproceso: Contratación

Casi Seguro
ON
PRIOR
ON
No se efectúan los
tramites
precontractuales
Demoras en la
oportunamente
contratación
Falta de claridad
Demora en la Incumplimineto en
en los documentos que
Elaboración de elaboración del las obligaciones
4 soportan la X X
la minuta contrato y de las adquiridas por la
elaboración de la
adiciones Entidad
contratación
Insatisfacción del
No se allegan los
usuario
documentos completos
Inconsistencia en la
información
No constitución y
entrega de la póliza Demora en la
No inicio del oportunamente ejecución del
Expedición de
contrato 4 Se expiden polizas que contrato X X
polizas
oportunamente no cubren el valor y Requerimientos por
las vigencias los entes de control
correspondientes

Casi Seguro
ON
No se verifica de
manera adecuada el
cumplimiento de las
X X
obligaciones
contractuales.
No se rinden los
4 informes
correspondientes o son
inoportunos Inadecuada
prestación del bien
No se realice la
o servicio
supervisión
Inoportunidad en la
adecuada a la Desconocimiento de prestación del bien
contratación las obligaciones por o servicio
parte de los Sanciones
interventores.
Designar supervisores
que no cuentan con
conocimientos
suficientes para
desempeñar la función
Supervisión de
contratos
Supervisión de
contratos Falta de cultura de los
contratistas en el
cumplimiento de la
obligación de liquidar
los contratos.
Indefinición de las
obligaciones
contraídas por las
Falta de verificación
Falta de liquidación partes dentro de un
de los supervisores a
oportuna del 4 contrato Saldos X X
los contratos que no
contrato presupuestales sin
han sido liquidados
liberar
Hallazgos de
Contraloría
El volumen de
contratos en cabeza de
un mismo supervisor
ha sido causa para
demorar la liquidación
Requerimientos por
parte de los entes
No liquidación de
de control
Que no se liberen contratos
No se cuenta con
Liberación de los saldos Falta de seguimiento
4 saldos X X
saldos pendientes en la por parte de los
presupuestales
contratación supervisores o
reales para ser
interventores
destinados a otros
rubros.
(ANTICORRUPCION)
Investigación para
Dilatación de los el operador
procesos con el disciplinario si no
Falta de
Gestión de los propósito de obtener esta debidamente
seguimimiento y
procesos el vencimiento de 5 fundamentada - No
anáñisis a los procesos
disciplinarios términos o la se cumple con
disciplinarios.
prescripción del objetivo de
mismo disciplinar a los
servidores públicos
N.A
______________________________
prescripción del
mismo.
Versión: 5
es
rmatividad legal vigente y asegurar la defensa de los intereses de la entidad.
dministrativa

CONTROLES ACCION DE CRONOGRA
RESPONSABLE INDICADOR
Raro EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor CONTROL MA
Cumplimiento de
Número de
los términos Seguimiento a cada
Asesor Jurídico. procesos
existentes en la expediente.
X Asesor procesos Permanente archivados por
Ley para cada una Conocimiento del
disciplinarios vencimiento de
de las etapas del procedimiento
términos.
proceso
Revisión previa
Número de
de las normas que
Revisión del concepto asesoría u
regulan el asunto X Asesor Jurídico. Permanente
en sí. orientaciones
materia de
erróneas.
consulta.

Número de
Derechos de
Petición
Asesor Jurídico y
Conocimiento y Priorización del contestados
Asesor de
control de X tramite. Y Registro de Permanente oportunamente
Procesos
términos. Control de Términos sobre el número
Disciplinarios.
de derechos de
petición
recibidos.
adas

Seguridad de la Número de
La información debe
oficina y Asesor Jurídico. quejas por
manejarse
procedimiento X Asesor procesos Permanente violación a la
exclusivamente por
para la entrega de disciplinarios reserva de la
los interesados
la información infromación

Capacitaciones % de decisiones
permanentes en el Subgerente revocadas en
Conocimiento y
tema disciplinario y administrativo, segunda
aplicación de la
X anticorrupción, Lo Asesor de Permanente instancia. de
norma y de los
mismo que revisión de procesos demandas contra
procedimientos.
las decisiones a través disciplinarios decisiones
de recursos de ley. disciplinarias

Cumplimiento del
proceso y Registro de Acciones
ingreso de informes, iniciados y
carpeta de Responsables del
previo al ingreso al Permanente gestionados sobre
seguimientos proceso
Sistema de asuntos
Información reportados.
Disciplinaria.
Identificación y
cumplimiento de Identificación y
Subgerente
términos cumplimiento de Número de
Administrativo y Cuando se
conforme al X términos conforme al nulidades
Asesor procesos remita la queja
procedimiento procedimiento declaradas.
disciplinarios
establecido por la establecido por la Ley.
Ley.
Número de
El conocimiento,
El conocimiento, Asesor de Cuando se Proceso
análisis y
X análisis y aplicación procesos presente la inhibitorios /
aplicación de la
de la norma disciplinarios. queja. Número de
norma
quejas

EXISTENTES CONTROL MA
Control y revisión El solicitante de la

al recibo de la contratación debe
información para verificar que su
contratos y requerimiento cuente Oficina Jurídica
adiciones con la información Servidores
Oportunidad en
Revisión de completa y una Públicos
la elaboración de
información luego X anticipación a la fecha encargados del Permanente
la minuta y
de elaborada la para la cual se trámite que
adiciones
minuta y requiere el bien o soporta la
devolución para servicio de mínimo un contratación
corrección del (1) mes
área Aplicar los controles
correspondiente existentes
Remisión
oportuna de los
contratos a los Seguimiento a la
Oportunidad en
contratistas entrega oportuna de la
X Oficina Jurídica Permanente el inicio del
Revisión de las póliza por parte de los
contrato
fechas de contratistas
expedición de las
polizas

Raro Extremo Alto Moderado Menor RESPONSABLE INDICADOR
EXISTENTES CONTROL MA
Capacitación a los
Comunicación a interventores en los
los servidores relacionado a las
públicos sobre las interventorias Número de casos
interventorias que Comunicación a los Oficina jurídica reportados con
deben realizar servidores públicos Interventores de Permanente una supervisión
Manual de sobre las contratos inadecuada de
interventoria interventorias que contratos
Directivas de deben realizar
interventoría Aplicación del manual
de interventoria
Número de
contratos
liquidados,
cuando así lo
Monitoreo permanente Asesor Jurídico /
requerían /
en los contratos Asesor Gestión Permanente
Número de
terminados Pública
Revisión contratos
constante por terminados y que
parte del requieran
supervisor de los liquidación.
contratos
terminados para
verificar su
liquidación En cuanto sea Número de
oportuna procedente, pactar en contratos
Citación del los contratos que el Supervisor del liquidados /
contratista, por X último pago se efectúe contrato y Permanente número de
parte del con la legalización y Tesorería contratos con la
supervisor, para la firma del acta de última factura
correspondiente liquidación cancelada.
firma de la
liquidación.
Reporte de control
de liquidación de Número de
contratos enviado contratos
por la Asesoría a liquidados,
los supervisores. Adecuada distribución cuando así lo
de los supervisores Subgerentes / requerían /
Permanente
sugeridos por las Asesor Jurídico Número de
Subgerencias contratos
terminados y que
requieran
liquidación.
Comunicacioón a
los supervisores
de liberación de
saldos En los
procesos de
contratación que
pasan por Comité
de Compras el % de saldos
Supervisores y/o
saldo que Seguimiento presupuestales
Interventores
resultare se debe permanente de los que no deben
X Financiera - Permanente
consignar en el saldos pendientes de cubrir una
Presupuesto /
Acta respectiva liberar obligación
Asesoría Jurídica
para que Jurídica contractual
proceda a
comunicar a
presupuesto sobre
su liberación
Seguimientos en
comités de
gerencia
Número de
Seguimiento procesos
mensual de los Fortalecer los Asesor Asuntos prescritos
Permanente
procesos controles existentes disciplinarios declarados / Total
disciplinarios de procesos
disciplinarios
Aprobó:
______________________________
rzo 26 de 2010

MAPA DE RIES
EMPRESA SOCIA L DEL ESTADO Fecha de aprobación: Septirembre de 2012
Ajustado por: Martha Angarita – Mónica Padilla
Nombre del Proceso: Gestión de la Participación Social y Atención al Usuario
Objetivo: Responder con calidad a las necesidades y expectativas de los usuarios y generar procesos de participación social en la pobla
Recursos: Humanos y Tecnológicos
Responsable: Asesor de Participación Social y Atención al Usuario, Profesional Especializado, Profesional Universitario.
Nombre del Subproceso INFORMACIÓN Y ORIENTACIÓN

Catastrófica Mayor Moderada Menor Insignificante Probable Posible Improbable Raro
ON Seguro
Falta de información
y orientación al
Demoras
Usuario en
injustificadas, en
urgencias.
Falta recurso humano el servicio de
Estancias
Informacion y de atención al usuario Urgencias, que
prolongadas de 1 X X
orientacion exclusivo en afecten a los
usuarios en el
urgencias usuarios. Mala
servicio de
imagen para el
urgencias por
hospital
dificultades
administrativas.

ON Seguro
Falta fluidez en la
información por ser
cambiante y dinámico
el sistema de
aseguramiento con
Secretaria Distrital de
salud.
Usuario
Falta información
Falta unificación de desinformado y
Informacion y unificada con cajeros
información dada al 1 desorientado. X X
orientacion del Hospital y con la
usuario. Mala imagen
oficina de
institucional
contratación de venta
de servicios sobre los
aspectos cambiantes
de las actividades
contratadas o
negociadas con los
pagadores.

ON Seguro
Falta de
Que no se actualizanción del
encuentren sistema por parte del
Actualización del publicados en el DAFP
sistema de sistema los tramites No se cuenta con un Incumplimiento
X X
información único necesarios para asesor permanente normativo
de trámites acceder a los para la
servicios que presta retroalimentación de
la institución la información que
envia el Hospital
Nombre del Subproceso EVALUACION DE LA SATISFACCION DEL USUARIO

ON Seguro
Alto volumen de No se realizan las

Elaboración del Inoportunidad en la
actividades asignadas acciones de
informe de consolidación del
2 al responsable de la mejora necesarias X X
satisfacción al informe de atención
consolidación de la de manera
usuario al usuario
información oportuna
Nombre del Subproceso GESTION DE LAS QUEJAS, RECLAMOS, SUGERENCIAS Y FELICITACIONES
PRIOR
ON Catastrófica Mayor Moderada Menor Insignificante
Seguro
Probable Posible Improbable Raro
Demora en la
Inoportunidad en la
digitación de las
entrega de la
solicitudes de los
respuesta por parte de
usuarios.
Respuesta tardía al otras áreas
Demora en la
usuario. (facturación y PIC)
Consolidacion de remisión a los
Respuestas a los 1 No se cuenta con un X X
la informacion responsables.
usuarios fuera de los control diario de
Sanción
términos de ley. tiempos internos para
disciplinaria a la
el cumplimiento
institución o al
oportuno de las
responsable del
respuestas al usuario
proceso
No garantizar
Se emiten respuestas
Falta respuestas respuestas a los
a los usuarios
Verificacion de la pertinentes a la usuarios
formateadas con poca
calidad de la necesidad o 2 coherentes a su X X
coherencia con la
informacion expectativa del necesidad.
solicitud del
usuario. Insatisfacción del
peticionario.
usuario

Nombre del Subproceso VERIFICACION Y APOYO A LA GESTION DE ASEGURAMIENTO
PRIOR
ON Seguro
Incompleta
verificación de
Comprobacion de
derechos,
derechos para
Definir pagador normatividad
definir pagador de 1 Glosa X X
errado cambiante o no
la prestacion del
aplicación de los
servicios
lineamientos
impartidos.
Falta de
comunicación
efectiva con los
pagadores
principalmente con
EPS y Otros entes
territoriales
Que no se obtenga
Entrega inoportuna de Barreras de
Gestión de las respuesta oportuna
1 base de datos de los acceso X X
autorizaciones por parte de los
pagadores Glosa
pagadores
Inoportunidad en la
disposición e
inconsistencias de las
bases de datos en el
sistema de
información
institucional
Nombre del Subproceso FORTALECIMIENTO DE LA MOVILIZACION SOCIAL Y GESTION EN TERRITORIOS - GEST
PRIOR
ON Seguro
Participación
Falta de Motivación
escasa
en torno a la
Incumplimiento
No se movilice la participación por
normativo
comunidad en torno liderazgo negativo de
2 Desconocimiento X X
a las necesidades la misma comunidad
de las
colectivas Falta de apoyo por
necesidades
parte de las EPS para
reales de la
la movilización social
comunidad
Acompañamiento
de las formas de
participacion social
No realización
Que no se logre la Agendas de trabajo de del comité de
convocatoria de los los integrantes del ética de manera
2 X X
integrantes del comité con multiples bimestral según
comité de ética actividades cronograma
establecido
Baja participación de
la comunidad en los
procesos
institucionales
Que no se cumpla Falta de
con el ejercicio de empoderamiento y
Incumplimiento
control social y la compromiso
normativo.
comunidad no ciudadano para la
Que no se cuente X X
participe realización de
con participación
activamente en los veedurías ciudadanas.
comunitaria
procesos del Falta de publicación y
Hospital comunicación
oportuna en los
medios de
divulgación con que
cuenta el hospital
N.A
______________________________

Nombre del Subproceso
PRIOR
ON Seguro
Falsedad en la
respuesta (visitas no Mala imagen
realizadas, tramites Institucional,
(ANTICORRUPCION) no gestionados, no apertura de
Tramite de Falsedad en la entrega de procesos
derechos de respuesta y entrega 3 X X
medicamentos, entre disciplinarios por
petición efectiva al usuario otros), mensajeria que falsedad en
adultera planillas y documentos
firmas de usuarios públicos.
falsificadas.
N.A
______________________________
APA DE RIESGOS Y PLAN DE MANEJO DE RIESGOS
Versión: 3
ial en la población del Distrito Capital especialmente en las localidades del área de influencia del Hospital.
NIVEL DE RIESGO
CONTROLES RESPONSABI CRONOGRAM
ACCIÓN DE CONTROL INDICADOR
EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor LIDAD A
Verificación que realiza el

Profesional Especializado de Contar con personal
la OPSAU, de la exclusivo para informar,
comprobación de Derechos orientar y verificar derechos
efectuada inicialmente por el en urgencias. % Satisfacción
X OPSAU Permanente
cajero de urgencias y de esta Dictar charlas a los usuarios del usuario
manera disminuir estancias y sus familias sobre los
injustificadas. derechos y deberes a alos
Gestión ante dificultades usuarios.
administrativas.
Aprobación: Enero 21 de 2010 Página: 1 de 3 Versión: 01 Código: GGE-FOR-002

NIVEL DE RIESGO
Solicitar información escrita

sobre los lineamientos dados
Con SDS se mantiene telefónicamente.
comunicación diaria para Con el apoyo del Proceso de
tener claridad y brindar Talento Humano, realizar
información clara y oportuna inducción específica de
al usuario y asistencia a las manera oportuna al personal
reuniones mensuales de la que ingresa a Facturación.
Oficina de Participación Establecer un espacio
% Satisfacción
Social y Servicio al X semestral con la Referente OPSAU Permanente
del usuario
Ciudadano, donde se dan los del proceso de contratación
lineamientos para la atención. con atención al usuario y
Se realizan reuniones fcaturación para informara
bimestrales con los oportunamente los cambios
integrantes del proceso de que se presenten en los
facturación con el fin de acuerdos de voluntades con
unificar la información. las aseguradores y en el
contrato de Fondo Financiero
Distrital.
NIVEL DE RIESGO
Se sugiere retirar este
riesgo puesto que en el
Hospital no maneja
Se envian correos trámites solo servicios,
Publicación actualizada en la por lo cual no se esta
electronicos solicitando la
página del Hospital de todos Planeación
asesoría necesaria y % de tramites obligado a aprticipar en
los tramites que el usuario X Sitemas Permanente
recordándoles el compromiso publicados el SUIT (Sistema Unico
require para la prestación del OPSAU de información y
adquirido de asistencia
servicio trámites)
técnica
NIVEL DE RIESGO
Establecer fechas límites de

entrega de información a Oportunidad en
Programación trimestral de
través de un cronograma. la entrega del
entrega del informe para
X Establecer una herramienta OPSAU Trimestral informe de
Junta Directiva y Comité de
apoyada por sistemas para la satisfacción al
Calidad
consolidación ágil de la usuario
información.
NIVEL DE RIESGO
Control diario de los

respuestas a través de una
Revisión diaria de la Base de
bitácora de registro.
datos del SQS Oportunidad de
Solicitud oportuna de
Revisión diaria de X OPSAU Permanente respuesta a
repuestas.
oportunidad de respuestas a usuarios
Envio de requerimiento y de
usuarios.
la respuesta a través de
internet
Continuar verificación de
calidad, lo cual incluye
Verificar calidad y coherencia coherencia y propuesta de
Número de
por parte de Asesora OPSAU mejora frente a la solicitud.
quejas devueltas
de cada una de las respuestas X Realizar verificación OPSAU Permanente
por calidad y
emitidas antes de ser telefónica con el usuario para
por proceso
enviadas al usuario. evaluar la calidad de la
respuesta entregada por el
Hospital

NIVEL DE RIESGO
Verificación que realiza el

Profesional Especializado de
la OPSAU, de la
comprobación de Derechos
efectuada inicialmente por el
responsable de atención al Aplicar los controles
usuario por medio de visitas existentes
X OPSAU Mensual % de Glosa
a los puntos de atención Colocación oportuna de
bimestralmente bases de datos en red
Reuniones mensuales de
atención al usuario y
facturación donde se
actualizan y recuerdan
lineamientos.
Consolidación de directorio
de contacto con los
pagadores
Gestión de barreras de
acceso
Comunicación permanente
Notificación a
con pagadores a través de
Superintendencia Nacional
diferentes medios (correo,
de Salud % de
internet, teléfono)-
X Comunicación por vía correo OPSAU Permanente autorizaciones
Reportar el caso ante los
electrónico a Capital Salud efectivas
entes de control como
para la activación inmediata
SUPERSALUD y Secretaría
de los usuarios que se
Distrital de Salud.
encontraban con la EPS-S
Colsubsidio. Documentar el
direccionamiento que se le
da al usuario en los casos de
barreras de aseguramiento
RIOS - GESTION DE LA ORGANIZACIÓN COMUNITARIA
NIVEL DE RIESGO
%
cumplimiento
Realizar volantes
en los espacios
infomativos a la comunidad
Reuniones mensuales con de participación
invitando a participar en la
cada una de las formas de =
Asociación de usuarios los
participación, convocatorias No de espacios
cuales son entregados en las
para la asistencia, listas de X OPSAU Mensual comunitarios
charlas de los orientadores
asistencias, actas de las participando /
de atención al usuario.
reuniones y el cumplimiento numero de
Llamado telefónico a los
de agendas de trabajo. espacios
usuarios recordando las
comunitarios
reuniones mensuales
existentes *100
.
Elaboración de cronograma
Cronograma de reuniones de
anual de reuniones %
comité de ética Se sugiere retira el riegso
Cumplimiento
Oficios de citación a reunión X OPSAU Bimensual no s epresenta, se ha
Elaboración de plan de de reuniones del
Llamadas para confirmar reorganizado
acción del comité de ética a comité de ética
asistencia
principios de la vigencia.
Publicación de la
información de indicadores
tanto asistenciales como
administrativos en la pagina
institucional para la
comunidad %
Publicación e invitación a los cumplimiento
procesos de contratación en en los espacios
la pagina web de participación
Rendición de cuentas =
Reuniones con la comunidad OPSAU - No de espacios
Aplicar los controles
y la OPSAU, en donde se X Oficina Mensual comunitarios
existentes
invita a hacer parte de las Jurídica participando /
veedurias numero de
Reuniones con los COPACO, espacios
Asociación de Usuarios, comunitarios
Comité de ética en donde se existentes *100
invita a participar de los .
procesos institucionales
Motivación a la comunidad
para que se involucren en las
veedurias ciudadanas por
parte de la OPSAU
Aprobó:
______________________________

NIVEL DE RIESGO
Seguimiento por parte de la

No. de
Oficina de atención al
requerimientos
usuario a las respuestas que Realizar encuesta al usuario
detectados con
se envian a los ciudadanos, con respecto a la respuesta
X OPSAU Mensual fasedad/ No. de
llamada al azar para recibida por parte del
requerimientos
confirmar el recibo por parte Hospital.
recibidos en el
del peticionario y revisión de
mes.
planillas de la mensajeria.
Aprobó:
______________________________
Ajustado por: Janeth Carrillo – Jennifer Rodriguez
Nombre del Proceso: Atención en Salud Pública.
Objetivo: Realizar acciones intra, inter, transectoriales con un enfoque de atención primaria en salud para afectar de manera po
Físicos: Equipos de computo, papelería, formatos según lineamientos, transporte.

Recursos:
Humanos: Profesional Especializado Salud Pública, Coordinadores ámbitos, referentes líneas de intervención, equipo
Responsable: Profesional Especializado Salud Pública
Nombre de Subproceso Identificación, Formulación y Ejecución de proyectos de Salud colectiva

ZACIÓN
Alto Medio Bajo Alto Medio Bajo
No pago de las
Generación de glosas
Falta de autocontrol por parte del actividades contratadas
por incumplimiento de
personal que labora en PIC, P y P y por parte de FFD o
metas en los
FDL FDL
territorios 1 y 2,
Asignación y
medio Ambiente,
Verificación de 1 Falta de efectividad en los procesos Pérdida de recursos X X
epidemiología, PAI, P
las metas de preauditoría desarrollados con el generando detrimento
Y P y FDL de acuerdo
fin de verificar cumplimiento de patrimonial por pago
al nuevo modelo de
metas y que se realiza como requisito completo a los
atención en salud
para la certificación del personal PIC. profesionales que no
Pública.
cumplieron la meta. .
Pérdida de recursos
Falta de autocontrol por parte del
generando detrimento
personal que labora en PIC.
patrimonial por pago
completo a los
No realizar auditorias concurrentes
profesionales que no
Verificar la Generación de glosas durante los procesos de preauditoria y
cumplieron la meta.
calidad y por identificación de en campo donde se corrobore la
veracidad de soportes presentados a información presentada por los
Apertura de procesos
soportes la firma interventora profesionales PIC.
1 fiscales, disciplinarios X X
presentados que no cumplan con
y administrativos por
durante los los criterios de Certificación del pago al 100% del
parte de los entes de
procesos de confiabilidad, calidad personal quue labora en PIC que no
control.
preauditoria. y veracidad. cumple con los requisitos exigidos en
la linea técnica enviada por SDS.
Disminución de
recursos asignados por
Preauditorias no efectivas por parte
SDS para la ejecuución
de los coordinadores de territorio.
de las actividades PIC.
Inoportunidad en la contratación del
recurso humano solicitado por linea
técnica.
Que se afecte el
cumplimiento de
Provisión Contratación de recurso humano que
metas del contrato
oportuna y no cuenta con el perfil soliciitado por
PIC o se genere glosa Glosas de las cuentas -
suficiente del linea técnica.
por parte de la firma subejecución -
personal PIC 2 X X
interventora por no incumplimiento de
para la Falta de verificación por parte de la
contar con el recurso metas
ejecución del coordinadora Salud Publica del perfil
humano
contrato. del recurso humano contratado para
oportunamente y que
los territorios.
sea facturado.
No aceptación de condiciones de
vinculación.
Falta de control y seguimiento a las

Facturación Que se facturen
actividades facturadas.
mensual de las mensualmente
actividades actividades que no
2 mala digitación de factura Glosas financieras X X
ejecutadas por han sido ejecutadas de
territorio y acuerdo a la meta
Articulación inexistente con el
componente establecida.
proceso de facturación
Que se genere glosa
técnica por ejecutar
Ejecución de
acciones PIC, P y P,
intervenciones Falta de planificación y seguimiento
PAI, FDL sin cumplir Glosas de las cuentas
PIC, P y P, PAI, 2 y errores en la ejecución de X X
los requisitos del Pérdida de recursos
FDL con actividades
contrato establecidos
calidad.
en lineamientos
Negociación o
Que se realice una
concertación de
negociación
las matrices de Fallas en el análisis de la información Contratación
inadecuada por falta
contratación 3 para toma de decisiones en la desventajosa para el X X
de conocimiento de
PIC, P y P, PAI, negociaciòn Hospital. Glosas
lineamientos y/o
FDL, según
costos.
vigencia

Nombre de Subproceso Intervención de salud pública en ámbitos de vida cotidiana, con enfoque de AP

ZACIÓN
Desarrollo de
La contratación con
intervenciones Falta de integralidad en los
SDS no permite el
en ámbitos de lineamientos y fichas técnicas del Acciones
enfoque integral de X X
vida cotidiana contrato PIC. Asiganción de desarticuladas
APS en el desarrollo
de manera presupuesto fragmentado
de las actividades
integral
Nombre de Subproceso Planeación, ejecución y evaluación de las acciones de Inspección y vigilancia

ZACIÓN
Que no se dé
respuesta oportuna a
las peticiones
Respuesta generando
oportuna a insatisfacción en los Fallas de controles Planeación
Quejas.
peticiones y usuarios y afectando 2 inadecuada Recursos insuficientes X X
Inconformidades
quejas el indicador asignados por SDS
sanitarias. institucional de
oportunidad en la
respuesta a los
requerimientos.

ZACIÓN
Incumplimiento de
cronogramas de
Acciones y
actividades por
operativos de Quejas.
incapacidad
campo de IVC, 1 Enfermedad general Incumplimiento de X X
frecuentes de
y actividades metas
enfermedad general en
de los ámbitos
talento humano de
planta
Nombre de Subproceso Vigilancia en salud pública

ZACIÓN
Asignacion de metas distritales por
concentracion de IPS y no por
cantidad de usuarios residentes en las Bajas coberturas, No
loclaidades, Falta seguimiento y cotinuidad con los
No cumplimiento de cumplimiento de estrategias de IPS procesos de ejecucion
Coberturas en
coberturas utiles en 3 privadas y disminucion en la de estrategias, glosas X X
vacunación
vacunacion administracion de vacunas de costo, aplicables por no
restriccion en acceso de las cumplimiento de
estrategias por la poblacion de coberturas
estratos 4, 5, 6 y 7. Alta rotacion del
personal.
Nombre de Subproceso Ejecución proyectos del Fondo de desarrollo Local

Nombre de Subproceso Gestión local de la salud pública

ZACIÓN
Actividades
Realización de
transectoriales no
acciones
realizadas.
transectoriales Falta de adherencia al proceso de
Que las acciones Insatisfacción del
que permitan gestión social integral. Falta de
planteadas no sean usuario. Persistencia
dar una 2 seguimiento a los compromisos. Alta X X
respondidas por todos de las necesidades de
respuesta rotación de referentes en las entidades
los actores locales la población.
integral a las locales
Diagnósticos locales
necesidades de
que no responden a la
la población
realidad local
Registro de Sobrecosto de
Costos de Pic se
ingresos - Ingreso erroneo de gastos a los acciones, aumento en
ingresan por otras 2 x x
Facturacion y centros de costos de salud publica % de gastos Vs
areas
gastos Ingresos
N.A
______________________________

ZACIÓN
PRIORI
ZACIÓN
Realización de
acciones
transectoriales Que las acciones Riesgo de corrupcion por parte de los
que permitan planteadas no sean funcionarios o contratostas del área d Sanciones para la ESE
dar una respondidas por todos 2 emedio ambiente en las acciones de y quejas por los X X
respuesta los actores locales. toma de medida sanitaria u otra que usuairos
integral a las ( CORRUPCION) tenga carácter oficial
necesidades de
la población

N.A
______________________________
Acta de comité de calidad No. 02 d
Versión: 5
z
ud para afectar de manera positiva las determinantes del proceso salud-enfermedad de la población del área de influencia del hospital con énfasis en la población más vulnerable.
neas de intervención, equipo de profesionales según contratos.
ctos de Salud colectiva

NIVEL DE
CONTROLES EXISTENTES RIESGO ACCION DE CONTROL RESPONSABILIDAD CRONOGRAMA
Alto Medio Bajo
Realizar seguimiento a observaciones resultantes
Preauditoría mensual efectiva de las preauditorias con el fin de verificar a cuales
para corroborar el cumplimiento se les dará cumplimiento en el tiempo programado
del cronograma de actividades. y cuales quedan pendientes.
Solicitud oportuna de Avales de Revisión de las fechas de envío y recibo de

reprogramación de metas ante respuesta de los Avales radicados en SDS.
SDS en los casos en los cuales se Coordinador de territorio
evidencie que por dinamica de la No facturación de metas a las cuales no se les dio y/o Componente.
X mensual
localidad no se puede dar cumplimiento en el periodo establecido. Referente FDL
cumplimiento a.las metas Referente P y P
establecidas. No certificación del pago de los profesionales que
no hayan cumplido el 100% de la meta
Auditorias concurrentes a las establecida.
actividades programadas en el
cronograma mensual de
actvidades.
No certificación del pago de los profesionales que
no cumplan con los criterios de calidad,
confiabilidad y veracidad en los soportes
Preauditoría mensual efectiva
presentados.
para corroborar el cumplimiento
del cronograma de actividades. Coordinador de territorio
No facturación de los productos en los cuales se
y/o Componente.
X hayan identificado errores en los soportes mensual
Auditorias concurrentes a las Referente FDL
presentados.
actividades programadas en el Referente P y P
cronograma mensual de
Reporte por parte de los coordinadores de
actvidades.
territorio a la coordinadora de salud publica de los
hallazgos encotrados durante las preauditorias.
Se ha implementado
procedimiento de programación
de recurso humano a partir del
presupuesto asignado por la SDS. Gestionar ante SDS la entrega oportuna de
presupuesto y lineamientos del contrato PIC.
Coordinación Salud
Según necesidad se realizan los
Pública.
requerimientos de manera Se reitera la solicitud de talento humano si este no
X Talento Humano Permanente
oportuna. es vinculado en forma oportuna
Empresa temporal de
servicios.
Mensualmente se realiza Verificación de perfil contratado de acuerdo a los
evaluación de cumplimiento de requisitosa exigidos por SDS para el desarrollo de
metas y utilización del tiempo las actividades contratadas.
contratado.
Revisión de factura con coordinadores de territorio

Revisión mensual de ejecución y/o componente y coordinación de salud pública.
Coordinación Salud
de actividades, junto con revisión
X Pública mensual
de factura y digitación de la
Técnico de cuentas PIC
misma
Se ha implementado
procedimiento de inducción del
Realizar seguimiento a las acciones de
personal PIC, P y P, PAI, FDL
preauditoría. Se capacita y se realiza reinducción Coordinación Salud
Se ha implementado proceso de
X a aquellos colaboradores y funcionarios en quienes Publica Permanente
capacitación del personal de
se detecta difiicultades. Se comunica en forma Talento Humano
ambiente.
permanente sobre las dificultades con el personal
Se realizan inducciones y
en misión detectadas.
reinducciones en forma semestral
Se ha direccionado a referentes
de ámbito para realizar análisis Coordinación Salud
de lineamientos y de matriz Capacitación en reuniones de coordinadores. Pública - PIC
X Permanente
versus costos. Se realiza Acompañamiento personalizado a coordinador Referente FDL
acompañamiento a la Referente P y P
negociación

cotidiana, con enfoque de APS.
NIVEL DE
Alto Medio Bajo
Propuestas de parte de PIC y

Coordinadores de
salud pública de acciones
X Lectura y análisis de lineamientos ámbitos, PIC y salud Permanente
articuladas con grupos
pública
priorizados (gestantes)
s de Inspección y vigilancia (ambiente)

NIVEL DE
Alto Medio Bajo
Se asignan metas según recursos
asignados.Se ha implementado
hoja de ruta para determinar
tiempos de respuesta en cada
dependencia del proceso.
Identificar ruta crítica del procedimiento de Referente ambiente.
Se ha documentado
respuesta. Coordinador salud
procedimiento de respuesta de X Permanente
Ajustar procedimiento de respuesta a fin de acortar pública. Funcionarias de
peticiones sanitarias. Se hace
el tiempo del ciclo. correspondencia
seguimiento semanal a las
respuestas y se retroalimentan
pendientes a coordinador de
componente con copia a
Temporal

NIVEL DE
Alto Medio Bajo
Solicitud en original y copia d ela incpacidad

Se informa de manera inmediata
medica expedida por la EPS Coordinación Salud
a la oficna de talento humano y a
Publica
la Empresa temporal para
X Reporte en el cuadro de ausentismos Referentes territorio, P y Permanente
autorizaicon d eservicios
P, FDL, PAI
adionales que cubran las acciones
Reemplazo de acciones por medio de talento
no ejecutadas
humano en mision
NIVEL DE
Alto Medio Bajo
Seguimientos de aplicacion de
biologicos semanales, mensuales Realizar un Monitoreo Rápido de Coberturas y de
y tableros de control al 100% de búsqueda activa previo a la intervención de un
las IPS teniendo encuenta territorio.
indicadores de acceso y Implementar sistema de verificación de la
desercion de IPS de forma búsqueda activa atraves de demanda inducida
mensual. Cruce d einformacion desde diferentes servicios, seguimiento via
Grupo PAI
genrada desde aplicativo PAI en telefonica a las cohortes de recien nacidos
Coordinador Local
conectividad e informacion X asigandos desde SDS y a los usuarios incluidos en Permanente
Coordinacion Salud
generada desde el terreno. los cortes de vacunacion de cada IPS, seguimiento
Publica
Planeación a seguimientos domiciliario por grupo extramural a usuarios no
Se realiza verificación del ubicados telefonicamente tanto d eIPS publicas
registro diario; se aplica lista de como privadas residentes en las localidades.
chequeo (8 correctos de la Articulacion con los referentes territoriales para
administraciòn de biològico) efectuar cruce de bases de datos para verificar
Los supervisores realizan esquemas en menores de 5 años en microterritorio
verificaciones permanentes.
al
NIVEL DE
Alto Medio Bajo
Reuniones permanentes, mesas Coordinacion local

transectoriales de calidad de vida X Seguimiento a compromisos en espacios locales gesion de politicas y Permanente
y salud programas
Reunion entre tecnico cuentas

PIC y Costos para conciliar Coordinaicon Salud
Seguimiento a compromisos mensuales y
cuentas Publica
verificaion de informes generados por area de Permanente
Reunion entre tecnico cuentas Tecnico Cuentas PIC
costos
PIC y referentes de proceso para Costos
revision de gastos
Aprobó:
__________________________
No. 02 de marzo 26 de 2010

NIVEL DE
CONTROLES EXISTENTES ACCION DE CONTROL RESPONSABILIDAD CRONOGRAMA
Alto Medio Bajo
Seguimiento a quejas de los usuarios frente a Coordinacion Medio

Revision de quejas de usuarios X Permanente
conceptos sanitario Ambiente
:
e comité de calidad No. 02 de marzo 26 de 2010
rea de influencia del hospital con énfasis en la población más vulnerable.
INDICADOR
% Glosa
generada por
incumplimiento
de metas
% Glosa
generada por
falta de
veracidad en los
soportes
identificados
por la firma
interventora.
% de recurso
humano
contratado de
acuerdo a
presupuesto
asignado.
% de glosas
financieras por
mala
facturación
% Glosa
% de ámbitos
con negociación
efectiva
Código: GGE-FOR-002
INDICADOR
Cumplimiento
de metas
INDICADOR
Oportunidad de
respuesta en
días
INDICADOR
No. De
aincapacidades
reportadas
durante la
vigencia
INDICADOR
%
Cumplimiento
de coberturas
INDICADOR
%
Cumplimiento
de actividades y
compromisos
generados en
mesas de
gestión social
integral
% de
rentabiliadda
financiera
INDICADOR
INDICADOR
% de aquejas
atribuibles a la
toma de
concepto
sanitario
Aprobó:
________________________
__
MAPA D
Fecha de elaboración: Febrero 2010
Fecha de Ajuste: Septiembre de 2012

Ajustado por: Luisa Fernanda Tovar – Sandra M. Sánchez
Nombre del Subproceso: Atención por Urgencias
Objetivo: Garantizar la atención oportuna y pertinente a los usuarios que demanden el servicio dando cumplimiento a los requisitos de

Responsable: Subgerente de Servicios de Salud, Coordinador CAMI, Atención al Usuario
Nombre del Subproceso Valoración inicial (TRIAGE)
PRIORIZ
ACION Catastrófica Mayor Moderada Menor Insignificante Casi Seguro Probable Posible
No atención
Complicación de No cumplimiento del oportuna de las
CONSULTA los pacientes por procedimiento de urgencias.
URGENCIAS mala clasificación 3 Triage Demandas. X X
(Medicina) o inoportunidad Alto volúmen de Complicaciones
en TRIAGE pacientes Insatisfacción del
usuario
Nombre del Subproceso Facturación
PRIORIZ
ACION
PRIORIZ
No cobro de
Actividades Falta de control en la
actividades
realizadas No facturación. Fallas en
FACTURACION
facturadas y/o mal 3 inducción al personal de
realizadas, X X
incumplimiento de
facturadas Caja.
metas
Nombre del Subproceso Consulta de Urgencias
PRIORIZ
Insatisfacción por
parte de usuario al
CONSULTA desconocer Incumplimiento del Quejas
URGENCIAS tiempos de espera 2 procedimiento de insatisfacción de X
(Medicina) según la Triage los usuarios
evaluación de
Triage.
Demoras en la
atención de los
usuarios.
Complicaciones
de los pacientes
CONSULTA Ausentismo no Incapacidades
en sala de espera
URGENCIAS programado del 3 imprevistas o X
por la no
(Medicina) profesional. calamidades
atención
oportuna.
Quejas de los
usuarios por
insatisfacción.
Represamiento de
consulta de Demora en la
Urgencias en atención de los
CONSULTA
horas pico, por Alta demanda no usuarios Quejas.
URGENCIAS 2 X X
ocupación del previsible Insatisfacción de
(Medicina)
servicio y por los usuarios.
picos Complicaciones.
estacionarios
PRIORIZ
No autorización por
otras entidades
Demora en las
Retraso en la
autorizaciones por otras
referencia de
entidades Atenciones no
URGENCIAS usuarios que
2 Falta de camas, formales. X
(Medicina) requieren mayor
recurso humano o Complicaciones.
nivel de
insumos disponibles en
complejidad
otras entidades. Gestión
inadecuada por parte de
Radioperador.
No utilización o falta
de barandas en Eventos adversos
camillas, no contar con Aumento de
CONSULTA piso antideslizante, estancia de los
Caídas 2 X X
URGENCIAS falta de supervisión del pacientes
personal de enfermería, Demandas para
falta de información al la institución.
paciente y/o familia.
Falta de adherencia a
guías de atención,
procedimiento de
Evento adverso
lavado de manos,
Demandas para
procedimiento de
la institución.
CONSULTA Infección limpieza de áreas y
2 Reingresos. X
URGENCIAS intrahospitalaria superficies,
Aumento de
procedimientos de
estancia
esterilización.
hospitalaria.
Deficiencias en el
mantenimiento de
infraestructura.
Autoretiro de
CONSULTA Falta de supervisión del
sondas y 3 Eventos adversos X X
URGENCIAS personal de enfermería
dispositivos
Falta de mantenimiento
Fallas de preventivo
CONSULTA
dispositivos 3 Falta de capacitación al Evento adverso X
URGENCIAS
médicos usuario en el uso del
dispositivo médico
Falta de adherencia o
desconocimiento de las Evento adverso
Fallas
CONSULTA guías de atención. Falla Demandas para
diagnósticas y/o 2 X
URGENCIAS en el procesamiento o la institución.
terapéuticas
análisis de ayudas Reingresos.
diagnósticas.
Falta de adherencia a
CONSULTA Hematoma por guías de atención.
2 Evento adverso X X
URGENCIAS venopunción Mala técnica al realizar
el procedimiento
Mala técnica al realizar
Sobrecarga de
CONSULTA el procedimiento
líquidos 3 Evento adverso X
URGENCIAS Falta de adherencia a
endovenosos
guías
Mala técnica al realizar

CONSULTA Infiltración de
3 el procedimiento Evento adverso X X
URGENCIAS infusiones
Pérdida de
No cumplimiento de perdida de
CONSULTA insumos
2 procedimientos en el recursos del
URGENCIAS (ANTICORRUP
despaho de insumos hospital
CION)
Pédida del
reacuado por Inadecuado manejo de
servicios los recusos en la caja y
CONSULTA
prestados en 3 por los mensajeros- X X
URGENCIAS
urgencias (ANTICORRUPCIO
(ANTICORRUP N
CION

N.A
______________________________

Versión: 3
mplimiento a los requisitos de ley, institucionales y del cliente.

INDICADOR
Ciclo de
Personal idóneo, capacitaciones
Inducción y reinducción permanente,
Profesionales
al personal de urgencias, evaluación del Oportunidad de
del servicio
Guías de atención, X impacto de las Permanente atención en
Coordinador del
Evaluación de adherencia capacitaciones urgencias
centro
a Guías Auditorias
Procedimiento de triage concurrntes al
proceso de triage

INDICADOR
INDICADOR
Censo diario de pacientes % Errores en

Entrega de dinero recaudado Aplicar los facturaciòn / Total
X Facturación Semanal
en caja a tesorería controles definidos de facturas
Informes de actividades revisadas
INDICADOR
Información a
Información por parte del través de medio
medico acerca de los escrito y Profesionales,
% Satisfacción
X tiempos de espera según X audiovisual sobre Atención al Permanente
del usuario.
procedimiento de significado de la usuario.
TRIAGE. evaluación del
Triage y tiempos.
Aviso oportuno
Solicitar a la empresa del ausentismo
% quejas y
temporal se disponga de por parte del
Subgerencia de reclamos de los
recurso humano profesional.
Servicios. usuarios por
X capacitado y entrenado X Aviso oportuno a Permanente
Coordinaciones. demoras en la
para cubrir a los la empresa
Profesionales. atención de
profesionales que se temporal para
urgencias.
ausentan por incapacidad. solicitud del
reemplazo.
Inducción al
Asignación de citas de personal médico Subgerencia de
Oportunidad de
urgencias por Consulta sobre TRIAGE, Servicios.
X Permanente atención en
Externa prioritaria, apoyo Toma de signos Personal de
urgencias
del medico hospitalario. vitales en la sala Urgencias
de espera
INDICADOR
Subgerencia de
Servicios de
Porcentaje de
Salud ,
Guía de referencia y Eventos
Coordinación
contrareferencia, llamado adversos
Análisis por CAMI, Médico
oportuno al CRUE, Libro Gestionados
X X redes de casos no Hospitalario. Permanente
radicador de novedades relacionados
Conformes Operadores de
especiales, Seguimiento con demoras en
radio
por los médicos la referencia de
Personal de
pacientes
atención al
usuario
Contar con camillas Implementación

Subgerencia de
adecuadas que garantizan de barreras de
Servicios de Porcentaje de
condiciones mínimas de seguridad.
Salud , Eventos
seguridad. Mantenimiento Plan de
Coordinación adversos
preventivo de camillas. X Mantenimiento. Permanente
CAMI, Médico Gestionados
Pisos antideslizante en Señalización.
Hospitalario, relacionados
baños. Señales Política de
personal de con caídas
informativas para los Seguridad del
enfermería
pacientes y familiares paciente
Guías de atención basadas
en la evidencia científica.
Subgerencia
Procedimiento de lavado
administrativa.
de manos. Procedimiento Documentación
COVE.
de limpieza de áreas y relacionada.
Subgerencia de
superficies. Seguimiento en
Servicios de Tasa de
Procedimientos de comité de
X X Salud , Permanente infección
esterilización y infección
Coordinación intrahospitalaria
desinfección de alto nivel. intrahospitalaria
CAMI, Médico
Listas de chequeo. Plan y vigilancia
Hospitalario,
de mantenimiento. epidemiológica.
Personal de
Seguimiento por comité
enfermería.
de infección
intrahospitalaria.
Porcentaje de
Eventos
adversos
Aplicar los
Clasificación del riesgo Personal de Gestionados
X controles Permanente
del paciente enfermería relacionados
definidos
con el autoretiro
se sondas y
dispositivos
Programa de Subgerencia de
tecnovigilancia Servicios de
% Eventos
Cronograma de Salud.
adversos
mantenimiento preventivo Aplicar los Subgerencia
secundarios a
X Hoja de vida de X controles administrativa Permanente
fallas en
dispositivo definidos Ingeniero
dispositivos
Capacitación al personal biomédico
médicos
en el uso de los Comité de
dispositivos adquisiciones
Subgerencia de
Guías de atención basadas Servicios de
Documentación
en la evidencia científica. Salud , % de
relacionada.
Auditoria periódica a las Coordinación adherencia a
X X Seguimiento en Permanente
historias clínicas. CAMI, Médico guías de
comité de
Protocolo de control de Hospitalario, atención.
historias clínicas.
calidad interno y externo. Personal de
enfermería.
Subgerencia de
Servicios de
Salud ,
% de eventos
Guía de dispositivos Coordinación
adversos
intravasculares. Aplicar los CAMI, Médico
secundarios a
Capacitación X controles Hospitalario, Permanente
procedimientos
Aplicación de listas de definidos Personal de
en laboratorio
chequeo enfermería.
clínico
Personal de
toma de
muestras
Subgerencia de Porcentaje de
Servicios de Eventos
Salud , adversos
Aplicar los
Capacitación Coordinación relacionados
X X controles Permanente
Protocolos de enfermería CAMI, Médico con la
definidos
Hospitalario, sobrecarga de
Personal de líquidos
enfermería. endovenosos
Subgerencia de
Porcentaje de
Servicios de
Eventos
Aplicar los Salud ,
adversos
Protocolos de enfermería X controles Coordinación Permanente
relacionados
definidos CAMI,
con infiltración
Personal de
de infusiones
enfermería.
Sistematizaicon de los Seguimiento Faltantes de

medicamentos permanente a los encargado de insumos según
Permanente.
entregados. Control medicamentos famarcia reporte del
manejo de inventarios entregados. sistema
Listado del resumen de

Número de días Número de días
recibo de caja diario y/o
Aplicar los del recurso en del recurso en
por turno, Traslado de
X controles poder de Trimestral poder de
caja: Entrega diaria de
definidos mensajería./Falt mensajería./Falt
recaudo al mensajero,
as por consignar as por consignar
Control diario de Tesorer
Aprobó:
____________________________
0

MAPA DE RIES
Fecha de Ajuste mapa de riesgos: Octubre 2012
Fecha de aprobación de formato: Enero 21 de 2010
Ajustado por: Daniel Arias Guarin
Nombre del Proceso: Planeación Institucional

Objetivo: Asegurar la adecuada orientación de los recursos para el logro de los planes, programas y proyectos.
Recursos: Humano, Técnicos, Tecnológicos y físicos
Responsable: Asesoría de Planeación
Nombre del Subproceso: Formulación y aprobación del Diagnóstico Institucional
PRIORIZ
ACION Catastrófica Mayor Moderada Menor Insignificante Casi Seguro Probable
No contar con un
No realizar el Desconocimiento
Formular y plan de desarrollo
diagnóstico de las normas para
aprobar el acorde a las
institucional 4 formular el X
diagnóstico necesidades de la
teniendo en cuenta diagnóstico
institucional. población del
las normas vigentes. instirtucional.
área de influencia
Nombre del Subproceso: Formulación y Viabilización de Proyectos
PRIORIZ
Metodología
Formular Proyectos no
Inadecuada.
Proyectos de No aprobación de Aprobados y
Proyectos mal
Inversión y los proyectos 3 no consecución X
formulados.
que éstos sean presentados de los recursos.
viabilizados Proyecto Inviable

Nombre del Subproceso: Formulación y seguimiento de Planes (Desarrollo, Acción, Operativo)
PRIORIZ
No contar con un
Realizar
plan de desarrollo
actividades no
Formular y basado en el Desconocimiento
planeadas que no
aprobar el diagnóstico de las normas para
4 apunten a X
plan de institucional y formular el plan de
cumplimiento de
desarrollo planes de desarrollo desarrollo
metas
locales, distrital y
institucioanles
nacional
Que no se tengan
identificados la
totalidad de planes,
programas,
Realizar la Que no se realice de
proyectos y
evaluación y manera oportuna el
convenios para su
seguimiento a seguimiento al
seguimiento.
los distintos cumplimiento de las
No se cuente con Incumplimiento
planes, actividades
4 un cronograma de de metas X X
programas, programadas en los
ejecución de institucionales
proyectos y diferentes planes,
actividades para
convenios que programas,
cada uno de ellos.
tenga suscrito proyectos y
No se tenga
la institución convenios vigentes
definido
claramente el
responsable del
seguimiento
Falta de tiempo y
Participación
No se cumpla con de equipo de
en la Incumplimiento
las acciones trabajo, por las
implementació de las normas y
establecidas como 4 multiples funsiones X
n de los de actividades
gestor MECI, de asignadas en
sistemas de programadas.
Ética y Ambiental. cabeza del Asesor
calidad.
de Planeación.
Nombre del Subproceso: Gestión de Mercadeo
PRIORIZ
Perder la
No contar con el oportunidad de
personal calificado incursionar en
para su gestión. espacios y
Gestión de un
No cumplimiento El personal negocios
Plan de
de un plan de asignado para esta atractivos para el
Mercadeo
mercadeo adecuado 4 actividad no cuenta Hospital. X X
adecuado a las
a las necesidades con tiempo No contar con
necesidades de
actuales del hospital suficiente para la recursos que
la Institución
realización de esta. permitan la
Cambios sostenibilidad
normativos económica del
hospital.

Nombre del Subproceso: Asesoria, Administración y Control Documental
PRIORIZ
Pérdida del
control
documental,
Diversas
Desconocimiento
Asesoría para versiones del
Modificación en la de los procesos
la elaboración documento
documentación sin para la elaboración,
de Desactualización
conocimiento y modificación o
documentos, 3 de los listados X
asesoría de la actualización de
codificación y maestros.
oficina de documentos.
custodia de Consulta de
planeación
documentos. documentos
obsoletos que
afecten la
prestación del
servicio.
No contar con un
mecanismo que
permita restringir Pérdida del
Copia no controlada
las impresiones o control
Admnistración de la
3 las copias de la documental X
documental documentación del
documentación No respeto de los
hospital.
publicada en la red derechos de autor.
de datos o en
físico.
Nombre del Subproceso: Administración Convenios Docencia Servicio
PRIORIZ
No se dejen
definidos
claramente los
Seguimiento a
términos de
la formulación
No cumplimiento ejecución del Insatisfacción de
y
de las acciones convenio. las partes
cumplimiento
establecidas en la 4 No se haga el interesadas en el X
de los
formulación de seguimiento desarrollo del
convenios
convenios oportuno al convenio.
docente
cumplimiento de
asistenciales
actividades.
Desconocimiento
de la normatividad.
Nombre del Subproceso: Gestión de las Comunicaciones
PRIORIZ
ACTIVIDAD RIESGOS CAUSAS EFECTO Catastrófica Mayor Moderada Menor Insignificante Casi Seguro Probable
ACION
Definición y Desconocimiento
ejecución de de la normatividad
estrategias Que se afecte la y políticas -
para la unidad imagen distrital e procedimientos Deterioro de la
conceptual en institucional por la 4 internos. imagen X
la deficiencia en las Comunicación no institucional
comunicación comunicaciones oficial originada en
institucional y terceros
distrital
Nombre del Subproceso: Planeación Institucional
PRIORIZ
ACTIVIDAD RIESGOS CAUSAS EFECTO Catastrófica Mayor Moderada Menor Insignificante Casi Seguro Probable
ACION
(ANTICORRUPCION)
Estudios previos o
de factibilidad
manipulados por Intereses Deterioro de la
personal interesado particulares, imagen
en el futuro beneficio institucional,
Formulación proceso de económico sanciones
de Poryectos o contratación. 5 x
individual, falta de disciplinarias,
Convenios (Estableciendo conocimiento de la inadecuado uso
necesidades política para firma de los recursos
inexistentes o de convenios públicos
aspectos que
benefician a una
firma en particular).
Versión: 4
oyectos.
nal

CONTROLES ACCIÓN DE
RESPONSABILIDAD CRONOGRAMA INDICADOR
Posible Improbable Raro EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor CONTROL
Revisión del
diagnóstico por
parte de la Aprobación del
Continuar con
X oficina de X Asesor de Planeación Cada cuatro años diagnóstico
control existente
planeación del local
Hospital

Revisión por
parte de la
oficina de
planeación del
Hospital, Continuar con Porcentaje de
X aprobación por X los controles Asesor de Planeación Permanente Proyectos
gerencia. existentes Aprobados
Revisión por
parte de la
oficina de
planeación SDS

cción, Operativo)

Elaboración por
parte de la
oficina de
planeación del
Continuar con Aprobación del
Hospital y
X X los controles Asesor de Planeación Cada cuatro años Plan de
Aprobación por
existentes desarrollo
la gerencia.
Aprobación por
junta directiva
Seguimiento a
POA por cada
uno de los líderes
de procesos.
% de
Seguimiento
Evaluación de seguimiento al
periódico en X planes por metas Asesor de planeación Permanente cumplimiento
comités.
trimestrales de planes y
Consolidación
proyectos
trimestral de los
POA por parte de
la oficina de
planeación.
participar como
dinamizador en
las actividades
que se tengan
Verificación del
programadas
cumplimiento de
para la cumplimiento
X las normas X Asesor de planeación Permanente
divulgcaión e de actividades.
definidas para tal
implementación
fin
del MECI,
Gestíón Etica y
Gestión
Ambiental.
%
Seguimiento Cumplimiento
periódico al Continuar con el de las
X Asesor de Planeación Permanente
cumplimiento del control existente actividades del
plan de mercadeo plan de
mercadeo

Asignación de
Codificación de codigos
Porcentaje de
documentos consecutivos por
actualización
nuevos por parte procesos y tipo
Documental
de planeación, de documento, a
(Documentos
recolección de la entrega de la
codificados/
X las versiones X versión nueva se Asesor de Planeación Permanente
documentos
obsoletas, retira la versión
solicitados para
publicación en la obsoleta, se tiene
codificación en
red de las dominio sobre la
el periodo *
versiones carpeta de
100)
vigentes. publicación de la
documentación
Capacitación al
personal sobre el
Formato de copia uso adecuado de
controlada bajo la información
la institucional y
Asesor de Planeación -
responsabilidad consecuencias de porcentaje de
Gestión de la
X de planeación. Se X su mal uso. A Permanente controles
información y
envía copias través del implementados.
Comunicaciones.
controladas a los sistema
servicios para implementar un
consulta en caso mecanismo que
de contingencia. no permita
realizar copias.

Porcentaje de
Comité docencia cumplimiento
Evaluaciones a
X servicio por X Asesor de Planeación Permanente de comités
los prácticantes.
convenio docencia
servicio

Posible Improbable Raro Extremo Alto Moderado Menor RESPONSABILIDAD CRONOGRAMA INDICADOR
EXISTENTES CONTROL
Se tiene definido
en el manual de
Aplicación del
comunicaciones
manual de Aplicación de la
los responsables
comunicaciones, Planeación Equipo de normatividad
X X oficiales de Permanente
manual de crisis comunicadores en
transmitir la
y normatividad comunicaciones
información a los
vigente.
diferentes grupos
de interés

Posible Improbable Raro Extremo Alto Moderado Menor RESPONSABILIDAD CRONOGRAMA INDICADOR
EXISTENTES CONTROL
No. De
convenios que
cumplen con
Aplicar el todos los
procedimiento de requisitos
Los controles que
la identificación (incluyendo
ejerce el área
de las manuales
jurídica y la
necesidades de internos de la
x Gerencia para la Planeación Permanente
convenios institucion y
viabilización de
docente reflejados en las
los convenios y
asistenciales necesidades
los proyectos
desde el área de manifestadas
Tañento Humano por Talento
Humano) / Total
de convenios
firmados

Matriz de Riesgos Hospital Chapinero E.S.E.

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MAPA DE R

Fecha de elaboración : Febrero de 2010

EMPRESA SOCIA L DEL ESTADO Fecha de Ajuste : Octubre de 2.012

Ajustado por: Ing. José Gutierrez

Nombre del Proceso: Gestión del Talento Humano

Recursos: Humanos, tecnológicos y Físicos

Responsable: Coordinador de Grupo Talento Humano

Nombre del Subproceso: Selección del Recurso Humano

Aprobado por: Germán de la Cruz Arrieta Violet Fecha de Aprobación: Enero 21 de 2

Aprobado por: Germán de la Cruz Arrieta Violet Fecha de Aprobación: Enero 21 de 2

Nombre del Subproceso: Administración del talento Humano

Demora en la Falta información en

Aprobado por: Germán de la Cruz Arrieta Violet Fecha de Aprobación: Enero 21 de 2

Aprobado por: Germán de la Cruz Arrieta Violet Fecha de Aprobación: Enero 21 de 2

Ajustado por: Revisó:

Aprobado por: Germán de la Cruz Arrieta Violet Fecha de Aprobación: Enero 21 de 2

Nombre del Subproceso: Gestión de salud Ocupacional y Gestión de Talento Humano

Estado documental : Vigente

Previa solicitud de Subgerencia

Aplicar la lista de chequeo en

Desplegar a todos los Profesional

Verificar los requistos legales

Autocontrol. Solicitar mayor

Socialización del plan de

ón: Enero 21 de 2010 Página: 5 de 5 Versión: 01 Código: GGE-FOR-002

Fecha de aprobación mapa de riesgos: Octubre 2012

Ajustado por: Blanca Lilia Salcedo – Claudia Galán

Nombre del Proceso: Seguimiento y Control de la Gestión Institucional.

Recursos: Humanos y Tecnológicos

Responsable: Asesora Oficina de Gestión Publica y Autocontrol, Profesional Especializado.

PRIOR IMPACTO PROBABILIDAD

No realizar los No se realice

Aprobado por: Jorge Arturo Suárez Suárez

Nombre del Subproceso Control de la mejora continua

Aprobado por: Jorge Arturo Suárez Suárez

Aprobado por:Jorge Arturo Suárez Suárez

Estado documental: Vigente

PROBABILIDAD NIVEL DE RIESGO

Cumplir con los Certificaciones

Fecha de Aprobación: Enero 21 de 2010 Página: 1 de 3 Versión: 01 Código: GGE-FOR-002

PROBABILIDAD NIVEL DE RIESGO

Fecha de Aprobación: Enero 21 de 2010 Página: 2 de 3 Versión: 01 Código: GGE-FOR-002

Programa anual de Capacitaciones sobre

Fecha de Aprobación formato: Enero 21 de 2010 Página: 3 de 3 Versión: 01 Código: GGE-FOR-002

Fecha de Ajuste : Abril 2011

Nombre del Proceso: Atención Ambulatoria

Nombre del Subproceso Asignación de citas

PRIOR IMPACTO PROBABILIDAD

PRIOR IMPACTO PROBABILIDAD

Nombre del Subproceso Atención en Consulta Externa (Incluye Extramural)

PRIOR IMPACTO PROBABILIDAD

PRIOR IMPACTO PROBABILIDAD

Nombre del Subproceso Indicaciones y Referencia

PRIOR IMPACTO PROBABILIDAD

Elaborado por: Revisó:

Estado documental : Vigente

po de trabajo de las UPA. UBA. CAMI.

Fecha de Aprobación: Enero 21 de 2010 Página: 1 de 7 Versión: 01 Código: GGE-FOR-002

Fecha de Aprobación: Enero 21 de 2010 Página: 2 de 7 Versión: 01 Código: GGE-FOR-002

Fecha de Aprobación: Enero 21 de 2010 Página:4 de 7 Versión: 01 Código: GGE-FOR-002

Fecha de Aprobación: Enero 21 de 2010 Página: 6 de 7 Versión: 01 Código: GGE-FOR-002

Fecha de Aprobación: Enero 21 de 2010 Página:7 de 7 Versión: 01 Código: GGE-FOR-002

Nombre del Proceso: Atención Hospitalaria