CTO Enfermeria T3proce

anual
e nfermer a
Procedimientos y técnicas
TEMA 1. PROCEDIMIENTOS GENERALES
PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS
1.1. Presentación al paciente y/o a la familia. Cuidados de enfermería
al ingreso
1.2. Valoración de enfermería al ingreso
1.3. Traslado del paciente a otra unidad
1.4. Traslado del paciente a pruebas complementarias,
exploraciones e intervenciones
1.5. Recepción del paciente tras exploraciones
o intervenciones quirúrgicas
1.6. Alta del paciente
1.7. Alta voluntaria
1.8. Cuidados postmortem
TEMA 2. CUIDADOS DEL PACIENTE ENCAMADO
2.1. Cuidados del paciente encamado

2.2. Potenciar la ambulación del paciente
2.3. Prevención de las úlceras por presión
TEMA 3. HIGIENE DEL PACIENTE

3.1. Higiene del paciente encamado
3.2. Higiene de la boca
3.3. Higiene de los ojos
3.4. Higiene de los pies
3.5. Higiene de los genitales
3.6. Lavado de cabeza en los pacientes encamados
3.7. Arreglo de la cama del paciente encamado
3.8. Arreglo de la cama al paciente con tracción
TEMA 4. ALINEACIÓN CORPORAL

4.1. Movilización de pacientes
4.2. Movilización del paciente hacia la cabecera de la cama
4.3. Movilización del paciente desde la cama a otra cama o camilla
4.4. Movilización del paciente hacia el sillón o silla de ruedas
TEMA 5. SIGNOS VITALES

5.1. Temperatura corporal
5.2. Frecuencia cardíaca
5.3. Frecuencia respiratoria
5.4. Presión arterial
TEMA 6. HIGIENE DE MANOS

TEMA 7. MEDIDAS DE AISLAMIENTO
7.1. Aislamiento del paciente

7.2. Aislamiento estricto
7.3. Aislamiento de contacto
7.4. Aislamiento respiratorio
7.5. Aislamiento entérico o digestivo
7.6. Aislamiento parental
7.7. Aislamiento de protección o inverso
TEMA 8. PREPARACIÓN DEL PACIENTE QUIRÚRGICO
TEMA 9. RECOGIDA DE MUESTRAS
9.1. Extracción de sangre

9.2. Glucemia capilar
9.3. Gasometría arterial
9.4. Hemocultivos
9.5. Punción lumbar
9.6. Citología vaginal
9.7. Exudado vaginal
9.8. Toma de esputo
9.9. Glucosuria y cetonuria
9.10. Sedimento y urocultivo de orina
TEMA 10. ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN
10.1. Vía oral

10.2. Vía sublingual
10.3. Sonda nasogástrica
10.4. Vía rectal
10.5. Vía tópica
10.6. Vía oftálmica
10.7. Vía nasal
10.8. Vía ótica
10.9. Vía inhalatoria
10.10. Vía vaginal
10.11. Vía parenteral
10.12. Administración de hemoderivados
TEMA 11. ACCESOS VENOSOS
11.1. Catéter venoso periférico

11.2. Catéter venoso central de acceso central
11.3. Catéter arterial
11.4. Mantenimiento de catéter venoso central (yugular,
subclavia, basílica y femoral)
11.5. Mantenimiento de catéter central con reservorio subcutáneo
11.6. Mantenimiento de catéter de Hickman
TEMA 12. DRENAJES
YeEDIMIENTCYS Y TÉCM1CAS
12.1. Sistemas de aspiración
12.2. Sistemas de declive
12.3. Sistemas de capilaridad
TEMA 13. VENDAJES
13.1. Vendajes de contención

13.2. Vendajes compresivos y homeostáticos
13.3. Férulas de yeso y fibra de vidrio
TEMA 14. PIEL
14.1. Limpieza de heridas

14.2. Desbridamiento
14.3. Cura en ambiente húmedo
14.4. Cuidado de las quemaduras
14.5. Eliminación de suturas
14.6. Eliminación de grapas
14.7. Cuidados al paciente con hipotermia
1 4.8. Cuidados al paciente con hipertermia
TEMA 15. TÉCNICAS CARDIOLÓGICAS
15.1. Electrocardiograma
15.2. Electrocardiograma de esfuerzo
15.3. Holter: colocación y retirada
15.4. Ecocardiograma
15.5. Ecocardiograma transesofágico
15.6. Pericardiocentesis
15.7. Presión venosa central
15.8. Monitorización cardíaca
15.9. Marcapasos
15.10. Reanimación cardiopulmonar
15.11. Desfibrilación
15.12. Cardioversión
15.13.Actuación de enfermería en el dolor precordial
15.14. Reacciones anafilácticas agudas
15.15. Actuación de enfermería. Shock
15.16. Cuidados de enfermería en pacientes con hemorragia aguda
TEMA 16. TÉCNICAS RESPIRATORIAS
16.1. Fisioterapia respiratoria
16.2. Oxigenoterapia
16.3. Aspiración de secreciones
16.4. Pulsioximetría
16,5. Espirometrías
16.6. Inserción de tubo orofaríngeo
16.7. Drenajes torácicos
16.8. Cambio de cánulas de traqueostomías
16.9. Intubación endotraqueal
16.10.Colocación de tubo nasofaríngeo
1 6.11.Cateterismo de arteria pulmonar
16.12. Ventilación con mascarilla y balón resucitador (ambú)
TEMA 17. TÉCNICAS DIGESTIVAS

17.1. Administración de dieta enteral
17.2. Inserción de sondas orogástricas y nasogástricas
17.3. Lavado gástrico para la eliminación de sustancias tóxicas
17.4. Lavado gástrico por hemorragia gastrointestinal
17.5. Sonda de Sengstaken-Blakemore
TEMA 18. CUIDADOS DE ESTOMAS INTESTINALES Y URINARIOS
18.1. Cuidados generales

18.2. Enema de limpieza
18.3. Extracción de fecalomas
TEMA 19. TÉCNICAS UROLÓGICAS
19.1. Sondaje vesical

19.2. Retirada de sonda vesical
19.3. Lavado vesical
1 9.4. Lavado vesical continuo
19.5. Colocación de colector urinario externo masculino
19.6. Exudado uretral
19.7. Citoscopias
19.8. Estudio urodinámico
19.9. Uroflujometría
19.10. Instilación de citostáticos
19.11. Drenaje vesical suprapúbico
TEMA 20. DIÁLISIS. PREPARACIÓN DE UNA SESIÓN

DE HEMODIÁLISIS
20.1. Procedimiento
20.2. Conexión y desconexión
20.3. Observaciones
TEMA 21. TÉCNICA DE INMOVILIZACIÓN Y CONTENCIÓN
PROCEDIMIENTOS Y JENICAS
21.1. Procedimiento
21.2. Complicaciones
21.3. Observaciones
TEMA 22. CUIDADOS EN LA HIPERGLUCEMIA
22.1. Procedimiento
TEMA 23. CUIDADOS EN LA HIPOGLUCEMIA
23.1. Procedimiento
TEMA 24. TÉCNICAS PEDIÁTRICAS
24.1. Alimentación y nutrición

24.2. Higiene
24.3. Eliminación
24.4. Toma de constantes vitales
24.5. Cateterismos
24.6. Toma de muestras para laboratorio
24.7. Medidas antropométricas
24.8. Técnicas respiratorias
24.9. Otras técnicas pediátricas
- BIBLIOGRAFÍA
A spectos esenciales
Virginia Henderson. "Excellence in Nurstrig". American Journal of Nursing. Octubre, 1969.
Lo enfermera completa, madura o e/ce/ente, es aquella que se cote;r:rva sensible y compasiva
con los paciera rus y que domina al completo las técnicas de enfermería, pero que emplea (y tiene
la oportunidad (1,.-7 emplear) sus respuestas emocionales y técnicas según un diseño exclusivo
que satisface necesidades peculiares de la persona a la que sirve y de la situación en que se
encuentra"
Este manual de técnicas y procedimientos tiene como objetivo desarrollar una herramien-
ta de trabajo, que permita:
Proporcionar a los profesionales de enfermería información actualizada sobre las técni-
cas y procedimientos más frecuentes en el ámbito de la atención enfermera.
Orientar a los profesionales de enfermería de nueva incorporación al mundo laboral y a
los alumnos de enfermería sobre la práctica habitual de la profesión.
Orientar sobre las técnicas y procedimientos más habituales a aquellos profesionales
que por necesidades formativas necesiten ampliar sus conocimientos en este campo.
Proporcionar un marco de unificación de criterios de actuación en las técnicas y proce-
dimientos que consigue mejorar y actualizar la forma de trabajo, evitar la variabilidad en
la práctica profesional, proporcionar criterios para la evaluación de las técnicas y utilizar
adecuad los recursos
Es conveniente retornar cun la descripción de un procedimiento no puede ser en nin-
gún caso algo r í gido e in,Er:rno'ilble, cuando de profesionales se trata, sino una guía para la
praxis enfermera, sujeta a cuantos cambios sean necesarios a tenor de los nuevos avances
Los contenidos de los procedimientos que aparecen en este manual se basan en la enfer-
mería basada en la evidencia, y han sido elaborados y consensuados por grupos de pro-
fesionales enfermeros motivo por el cual se hace incuestionable su validez en la práctica
clínica y su transposición a cualquier unidad de hospitalización u hospital.
TEMA 1
1.1. PRESE\TACIÓN AL PACIE\TE Y/0 A LA FAMILIA.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL INGRESO
La presentación al paciente y/o a la familia van orientadios a con-

seguir la adaptación de éstos al medio hospitalario en el menor
tiempo posible, con un trato personalizado y humano. Los cuida-
dos de enfermería al ingreso consisten en ofrecer la información
que precise el paciente y/o la familia.
1.1.1. Procedimiento
1. Acompañar y acomodar al paciente y a la familia en la habitación

asignada, confirmando la identidad.
2. Presentarse al paciente y/o a la familia.
3. Entregar el boletín informativo de la unidad, aclarando posi-
bles dudas tanto al paciente como a los acompañantes.
4. Mostrar el medio físico al paciente y enseñarle su correcta uti-
lización.
5. Proporcionar utensilios de aseo personal y pijama o camisón.
6. Confeccionar la historia del paciente según el protocolo de la
unidad.
7. Anotar en el libro de registro: fecha, hora, nombre completo,
unidad de procedencia, especialidad a la que se destine y nú-
Figura 1a. Servicio de admisión de un hospital
mero de historia
1.327
8. La supervisora de enfermería se presentará al paciente y/o a

la familia dentro de las primeras 24-48 horas después del in-
greso, quedando este hecho registrado en la hoja evolución
de enfermería.
9. Registrar en la hoja de evolución de enfermería la cumplimen-
tación de este procedimiento.
1.1.2. Observaciones
El contenido de la información que se le proporciona al paciente y

a sus familiares debe estar coordinado entre los profesionales del
equipo de salud para evitar posibles contradicciones en el proceso
informativo.
En las ocasiones que se requiera, se identificará al paciente
con una pulsera colocada en la muñeca (p. ej.: neonatos, lac-
tantes, niños, puérperas...). Esta práctica está siempre reco-
mendada.
Figura lb. Servicio de admisión de un hospital
1.2. VALORACIÓN DE E\ FERIVERÍA AL I \GRESO
El objetivo de la valoración de enfermería al ingreso es identificar las necesidades del paciente para
establecer los cuidados de enfermería.
1. Preservar la intimidad del paciente.

2. Explicar el objetivo del procedimiento al enfermo.
3. Realizar valoración inicial de enfermería y cumplimentar el registro antes de las primeras 24 h.
4. Pautar los cuidados de enfermería y la medicación prescrita.
5. Cursar impresos a cocina y farmacia, si fuera necesario.
6. Anotar en los registros de enfermería.
La entrevista se realizará teniendo en cuenta las siguientes consideraciones:

Es necesario crear un clima de calidez y de aceptación.
Hay que dirigirse al paciente por su nombre, indicando nuestro nombre y el papel que represen-
tamos dentro del equipo.
• Emplear conductas no verbales apropiadas.
• No utilizar terminología que el paciente no comprenda.
• Evitar interrumpir al paciente cuando esté hablando.
• Mantener una actitud de tranquilidad, sin prisas.
1.3. TRASLADO DEL PACIE\TE A OTRA U \ IDAD
Para realizar el traslado del paciente a otra unidad del hospital, éste se debe llevar a cabo en condi-
ciones de seguridad y de comodidad, siempre evitando complicaciones potenciales.
1. Comunicar al paciente y a sus familiares el traslado y las causas del mismo con suficiente ante-
lación.
2. Cursar el impreso de traslado al servicio de admisión.
3. Tramitar el impreso de ambulancia, si precisa.
1.328
4. Recopilar la historia clínica del paciente y anotar en el registro de enfermería las pruebas comple-
mentarias pendientes de realizar o de recibir los resultados.
5. Valorar el estado general del paciente, para escoger el medio de transporte más adecuado.
6. Comprobar el buen estado de higiene del paciente y de la cama. Revisar drenajes, sondas, sueros,
etcétera, si los tuviera.
7. El celador trasladará al paciente acompañado por el personal de enfermería, según prescripción
facultativa.
8. Entregar la historia clínica en la unidad receptora.
9. Cumplimentar el libro de registro de la unidad de procedencia.
10. Cursar la baja en la planilla de cocina y en la hoja de medicación de monodosis (si la hubiera).
11. Verificar la devolución de los medios utilizados para el traslado del paciente.
12. Recoger y limpiar la habitación.
13. Realizar procedimiento de cama cerrada.
14. Comunicar al servicio de admisión la disponibilidad de la cama.
1 .4. TRASLADO DEL PACIENTE A PRUEBAS

COMPLEME\TARIAS, EXPLORACIONES
E INTERVE\ CIO\ ES
El objetivo de este procedimiento es realizar el traslado del

paciente a otra unidad del hospital donde se le efectuarán
pruebas complementarias exploraciones o intervenciones en
condiciones de seguridad y comodidad, evitando complica-
ciones potenciales.
1. Verificar los datos de identificación del paciente con los de

la prueba solicitada.
2. Informar al paciente y/o a la familia.
3. Comprobar y adjuntar autorización firmada para la prueba.
4. Tramitar el impreso de ambulancia, si se precisa.
5. Comprobar la correcta higiene del paciente y de la cama.
6. Preparar al paciente para su traslado (Figura 2).
8. Observar la correcta posición de catéteres, drenajes y apó-
sitos, fijándolos si fuera necesario.
9. Adjuntar documentación precisa según el protocolo de la
prueba.
10. El celador trasladará al paciente acompañado del personal
de enfermería, según las necesidades del paciente. Figura 2. Paciente en silla de ruedas
11. El personal del servicio o unidad de recepción asumirá la res-
ponsabilidad de los cuidados del paciente durante la realiza-
ción de la prueba. Registrará los cuidados llevados a cabo durante la misma.
12. Comprobar las condiciones de higiene, posición de catéteres, drenajes, etc., a la vuelta del pa-
ciente a la unidad.
13. Una vez recibido el paciente en la unidad de origen tras la realización de la prueba, se registrarán
en la hoja de enfermería las incidencias y la evolución del paciente durante la realización de la
misma (comunicadas por el personal de la unidad donde se ha llevado a cabo la citada prueba),
tales como alergias a contrastes, desfallecimientos...
1 ® .RECEPCIÓN DEL PACIE \TE

TRAS EXPLORACIO\ ES O INTERV E\C I O \I E S
QUIRÚRGICAS
El objetivo de este procedimiento es recibir al paciente manteniendo la continuidad de los cuidados

y garantizando su seguridad.
1.329
Procedimientos y técnícas
1. Recibir al paciente por la enfermera/o res-

ponsable asignada/o.
2. Verificar los datos de identificación del pa-
\ \ ciente
Etiqueta identificativa 3. Acompañar al citado paciente hasta su ins-
talación definitiva en su habitación, solici-
tando a los familiares la espera en la zona
0 0 0 OYeY. pu O® en 11--dD 0 Fecha / / indicada para ello, hasta finalizar el procedi-
00000
123 0=1[1:1000
O 0 0 0 O En PD ,011:311 O 0. O urClcIr @C.:H.)0 miento.
0 0 0 0 0 pg En En D3 ,
ct , 0 4. Disponer los soportes, conexiones, etc., para
0 (D OO 0 O En cmtn. En 0 0 -0 Hospitalización
O O O 0
O© no un 0 0 0 mi/Control:1 los dispositivos y elementos terapéuticos y
(D (D (D O ai en tri ar:ízi Cama. revisar sueros para garantizar ritmo de per-
O 0 O (0 () En (13 03 cn 0 O (D Otra Procedencia
O 0 O O 0 mr-cn'on --00 0 - 0 O
GFH, fusión.
0 G3, 0 (0 (0 nu Ww no 0 0 O
Deaplasados(axtr.Centroles):0 5. Observar la correcta posición de catéteres,
Código códice XXX Protocolo 122 Pro Pot ación
drenajes y apósitos, fijándolos si fuera nece-
BIOQUIMICA GASOMETRIA HEMATOLOGIA
O Arterial O Cooximetr(a
sario.
O Perfil Básico 1 ❑ Hemograma
6. Revisar la historia clínica ajustando trata-
❑ Urea/OSMc O Calclo/Prot.Totales O Venosa O Ca Jónico
O Hemostasia mientos y cuidados específicos.
❑ P.Hepático O Amilasa O Iones
O Capilar
O Marcadores Lesión Miocárdica Anticoagulación previa 7. Realizar la valoración de necesidades bási-
❑ Primera determinación ORINA ❑ Sinirom
CiSegunda determinación
cas a la recepción y compararla con la que se
O Exámen básico de Orina O Heparina
Horas de evolución: llevó a cabo al ingreso, adecuando los cuida-
12345670 O Iones en orina Dosiatorapeúlica:
00000000 (Adjuntar hola do anticoap oración)
dos a las alteraciones detectadas.
FARMACOS LIQ . ORGANICOS 8. Observar la coloración del paciente y su es-
O Intoxicación O Digoxina O Líquido Articular tado neurológico.
❑ Monllorizacldn
O Fenitolna
O LOA.
9. Tomar las constantes, si fuera necesario.
Dosis:
unidad
O Valproico
O Otros
10. Controlar, medir y anotar el débito de los
O Cartiamazepina
T' pos!-edmon.: u u horas Tipo: drenajes, si los hubiera.
OTRAS : (Justificar petición. Consulta Interfacultativa.) 11. Facilitar el acceso moderado de los familia-
O Bit. Fraccionada O Cloro Oblagnesio OProt.0 Reactiva O CK
res, si las condiciones generales del paciente
O Osmometría
lo permiten, contestando a las preguntas re-
a O Litio P. Embarazo: O 1 0 2 0 Otras Pruebas
lacionadas con los cuidados de enfermería.
O Amonto (Sangre en tubo lapón violeta. Extracción especial) Drogas Abuso (En Onno (nnnnn) 12. Se registrarán en la hoja de enfermería las in-
O Screening
O Laetato (Sangre on tubo eppendorl con Edta.Fivorure) cidencias y la evolución del paciente durante
O Aislado
54344 - la realización de la prueba (comunicadas por
el personal de la unidad donde se ha efectua-
do la exploración).
13. Revisar la historia clínica por si hubiera mo-
dificaciones en las indicaciones y conocer la
Figura 3. Impreso petición prueba diagnóstica intervención que se le ha realizado para tra-
tar al paciente.
14. Avisar al enfermero de enlace si los pacien-
tes son dependientes.
1.6. ALTA DEL PACE' \TE

El objetivo de este procedimiento es reincorporar al paciente a su medio habitual, procurando la
continuidad de los cuidados.
1. Informar al paciente y a la familia del alta con suficiente antelación.

2. Tramitar el impreso de ambulancia, si se precisa, al personal de administración.
3. Entregar el informe de enfermería al alta, revisando con el paciente y la familia los cuidados de
enfermería que deberá continuar fuera del hospital.
4. Entregar la medicación y el material necesario, si se precisa, para la continuidad del tratamiento/
cuidado durante las primeras 24 h.
5. Despedir al paciente y a su familia.
6. Anotar el alta en el libro de registro de la unidad y en la hoja de evolución de enfermería.
7. Cursar el impreso de alta al servicio de admisión.
8. Recoger la historia clínica para enviar al servicio de archivos.
9. Cumplimentar y tramitar los impresos de baja a cocina y al servicio de farmacia (si los hubiera).
1.330
10. Recoger y limpiar la habitación, avisar al servicio de limpieza.
11. Realizar el procedimiento de cama cerrada.
12. Avisar al servicio de admisión de la disponibilidad de la cama para un nuevo paciente.
1.7. ALTA VOLU \TARIA

INFORME DK EN FLIVIILIZIA Al ALTA
En el alta voluntaria, el personal de enfermería tiene como obje-
tivo facilitar al paciente la documentación legal necesaria para su AIFIZZ:A, NO CWCCIDAS SI A
FE
salida del centro hospitalario cuando éste demande el alta. EVOLUCPQN lC EN IF.RIA
VALORACION ACTUAL DE LAS NECESIDAD
SITS,"1,5
1. Avisar al médico responsable de la solicitud de alta voluntaria

por parte del paciente. I ,
510.512M.0
2. Cumplimentar los impresos de alta.

Zeca •1■., Tipo Tar • •
3. Entregar el impreso de alta voluntaria al enfermo o al familiar , I. •
más directo, para su firma. ,
2 Ttpe lo -
I Q,74 Tyo
4. Despedir al paciente y/o a la familia.
PRODI EMAS DE SALUD
5. Anotar en el registro de enfermería la hora del alta y la fecha.
6. Anotar en el registro de la unidad.
7. Cursar baja a cocina y al servicio de farmacia.
8. Tramitar el impreso de alta y de alta voluntaria al servicio de CUIDADOS ENEERNIEROS
admisión.
9. Recoger y limpiar la habitación, servicio de limpieza.
10. Llevar a cabo el procedimiento de cama cerrada.
1.8. CUIDADOS POSTA/ ORTEM Figura 4. Informe enfermero al alta
Los cuidados postmortem tienen como objetivo asegurar los cuidados necesarios para mantener
la integridad del cadáver, así como la atención a la familia en el proceso de duelo hasta su traslado al
tanatorio.
1. Notificar la situación al médico de guardia.

2. Solicitar a la familia que abandone la habitación, proporcionándole los cuidados siguiendo con
el proceso del duelo y facilitándole los servicios espirituales que requiera.
3. Trasladar al paciente que comparte la habitación con el fallecido a otra habitación. Si no es posi-
ble, aislarlo mediante un biombo.
4. Realizar lavado de manos.
5. Preparar todo el material y trasladarlo a la habitación.
6. Colocarse guantes.
7. Realizar higiene del cadáver, retirando sondas, catéteres, drenajes...
8. Taponar suficientemente los orificios naturales, heridas y cavidades.
9. Cubrir el cadáver según las normas del hospital.
10. Retirarse los guantes.
11. Recoger y entregar todas las pertenencias del fallecido a los familiares y permitirles si lo desean
permanecer junto al difunto durante unos minutos, para despedirse.
12. Registrar la fecha y la hora exacta del exitus en la hoja de enfermería.
13. Anotar en el libro de registro de la unidad.
14. Retirar la historia clínica completa para su envío al servicio de archivos.
15. Identificar el cadáver con: nombre, fecha, hora y unidad de procedencia.
16. Preparar el traslado al mortuorio y cursar el impreso de traslado urbano, si se precisa.
17. Cumplimentar y cursar los impresos de baja a los servicios de cocina y de farmacia.
18. Recoger y limpiar la habitación, avisar al servicio de limpieza.
19. Hacer el procedimiento de cama cerrada.
1.331
1. En caso de que el fallecido sea infeccioso, seguir el procedimiento de medicina preventiva.

2. Si existe solicitud de necroscopia, no retirar catéteres, sondas ni drenajes.
3. Adjuntar autorización de la citada necropsia a la historia clínica.
TETA
2.1. CUIDADOS DEL PACIENTE E\CAVADO
Los cuidados del paciente encamado están encaminados a fomentar de la comodidad, la seguridad
y la prevención de complicaciones en el paciente que no puede levantarse de la cama.
1. Explicar las razones del reposo en cama al paciente o al cuidador.

2. Colocar al paciente sobre una cama/colchón terapéutico adecuado.
3. Situar al paciente con una alineación corporal correcta.
4. Evitar utilizar ropa de cama con texturas ásperas.
5. Mantener la ropa de la cama limpia, seca y libre de arrugas.
6. Colocar en la cama una base de apoyo para los pies.
7. Utilizar dispositivos en la cama que prote-
jan al paciente.
8. Aplicar dispositivos que eviten los pies
equinos.
9. Subir las barandillas, si procede.
10. Colocar el interruptor de posicionamiento
de la cama al alcance de la mano.
11. Situar la luz de llamada al alcance de la
mano del enfermo.
12. Colocar la mesilla de noche al alcance del
paciente.
13. Fijar un trapecio a la cama, si procede.
14. Cambiarlo de posición según lo indique el
estado de la piel. Es necesario valorar ries-
go de integridad cutánea.
15. Girar al paciente inmovilizado al menos
cada hora, de acuerdo con un programa
específico; si el riesgo es medio/elevado.
16. Vigilar el estado de la piel por turno, día o si
presenta alguna lesión.
17. Enseñar ejercicios de cama, si procede.
18. Facilitar pequeños cambios del peso cor-
poral.
19. Realizar ejercicios de margen de movi-
miento pasivos y/o activos.
20. Ayudar con las medidas de higiene (uso de
desodorante o perfume).
21. Asistir al paciente en las actividades de la
Figura 5. Paciente encamado
vida diaria, de acuerdo con los cuidadores.
22. Aplicar terapia antiembolismo, o revisar la
medicación prescrita.
23. Observar si se produce estreñimiento y poner en marcha protocolo antiestreñimiento, si pro-
cede.
24. Monitorizar el estado pulmonar y poner en marcha fisioterapia respiratoria, si es oportuno.
25. Cambio de posición, si procede.
26. Realizar aseo cada 24 h de un lado al otro.
1.332
2.2. POTENCIAR LA AVBULACIÓN DEL PACIENTE
La persona ambulará dentro de los límites de la unidad o de seguridad que se haya marcado.
1. Informar al paciente tanto de la importancia como de la necesidad de una deambulación

precoz.
2. Iniciar la deambulación a las 24-48 h tras la indicación médica en función del estado del pa-
ciente (dolor, inflamación, movilidad articular, debilidad) y la valoración del nivel de depen-
dencia y de funcionalidad antes del ingreso o tras la intervención.
3. Enseñar al paciente a usar un calzado bien ajustado, firmemente atado y flexible para caminar.
4. Proporcionar sistemas de ayuda a la deambulación (andador o muletas).
5. Enseñarle a usar el andador o las muletas (véase 11.1 Dispositivos de ayuda a la marcha. Enfer-
mería medicoquirúgica 4. Sistema músculoesquelético).
6. Adiestrar al paciente en la forma de caminar con el andador o con las muletas doblando las
rodillas y apoyando toda la planta del pie en el suelo, evitando estar demasiado tiempo de pie
sin moverse.
7. Asistir al paciente en el traslado cuando sea necesario y en la deambulación inicial.
8. Vigilar la utilización por parte del paciente del dispositivo de ayuda para andar.
9. Ayudarle a ponerse de pie y a deambular distancias determinadas.
10. Recomendar caminar muchas veces al día, pero paseos cortos. Figura 6. Mecanismo de ayuda a la
11. Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de la seguridad. deambulación
® . PREVENCIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN
El objetivo de este procedimiento es la prevención de la formación de úlceras por presión en un

paciente con alto riesgo de desarrollarlas.
1. Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo
del paciente (escala Braden).
2. Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego hacerlo a diario.
3. Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
4. Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la
incontinencia fecal o urinaria.
5. Aplicar barreras de protección como cremas o compresas absorbentes, para eliminar el exceso
de humedad, si procede.
6. Girar continuamente cada 1-2 h al paciente, si procede.
7. Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al cambiar de posición
al paciente, al menos, una vez al día.
8. Evitar dar masajes en los puntos de presión enrojecidos.
9. Colocar al paciente en posición ayudándose con almohadas para elevar los puntos de presión
encima del colchón.
10. Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.
11. Hacer la cama con pliegues para los dedos de los pies.
12. Utilizar camas y colchones especiales, si procede.
13. Emplear mecanismos en la cama (badana) para proteger al paciente.
14. Evitar mecanismos de tipo flotadores para la zona sacra.
15. Humedecer la piel seca, con el objetivo de que permanezca intacta.
16. Evitar el agua caliente y utilizar jabón suave para el baño.
17. Vigilar las fuentes de presión y de fricción.
18. Aplicar protectores para codos y talones, si procede.
19. Proporcionar con frecuencia cambios del peso corporal.
20. Facilitar un trapecio para ayudar al paciente en los cambios de peso frecuentemente.
21. Controlar la movilidad y la actividad del paciente.
22. Asegurar una nutrición adecuada, con una dieta que contenga especialmente proteínas, vitami-
na B y C, hierro y calorías mediante suplementos, si es preciso.
23. Enseñar a los miembros de la familia o al cuidador a vigilar si el paciente muestra de ruptura de
la piel, si procede.
1.333
tárnienc
TEMA 3
HIGIENE DEL PACIENTE
-
IGIE\E DEL PACE_ \TE
ENCAMADO
La higiene del paciente encamado consiste en los cuidados higiénicos que se les proporciona a los
enfermos que no pueden hacerlo por sí mismos.
Los objetivos que persigue esta higiene son los siguientes:

• Conservar o restablecer una higiene óptima del cuerpo en su totalidad.
• Vigilar el estado de la piel del enfermo.
• Conservar la integridad de la piel y sus anejos.
• Mejorar la circulación sanguínea y la hidratación de la piel.
• Prevenir la aparición de infecciones y úlceras por presión. Aumentar la comodidad y la autoesti-
ma del paciente.
1. Informar al paciente para obtener su colaboración y consentimiento.

2. Preservar en todo momento la intimidad del paciente, destapándole sólo lo necesario.
3. Realizar la técnica lo menos lesivamente posible.
4. Fomentar la colaboración del paciente dentro de las posibilidades que permita su estado.
5. Evitar corrientes de aire. La temperatura de la habitación ha de ser agradable (en torno a
25 °C).
6. Colocarse guantes desechables.
7. Poner la cama en posición horizontal y retirar la ropa que cubre al paciente. Dejarle tapado úni-
camente con la sábana de arriba e ir destapándole a medida que se le vaya lavando.
8. Retirar también los vendajes, aparatos, etc., que sea posible.
9. Lavar, aclarar y secar al enfermo en el siguiente orden: ojos, rostro, nariz, oídos, cuello, tórax, bra-
zos, axilas, manos, abdomen, piernas, pies, parte posterior del cuello, espalda, nalgas, genitales y
zona anal (EIR 10-11, 46).
10. Cambiar el agua y la esponja cuando sea necesario.
11. Limpiar la nariz con una torunda. Si existen costras, se reblandecerán durante unos minutos
con vaselina antes de retirarlas.
12. Limpiar los ojos desde el ángulo interno al externo con una gasa humedecida distinta para cada
ojo. Si tienen secreciones purulentas, se lavan con suero fisiológico
13. Sumergir las manos en una palangana cepillando bien dedos y uñas.
14. Secar bien, insistiendo en los espacios interdigitales. Cortar las uñas de forma redondea-
da.
15. Girar al paciente de lado para lavar la parte posterior del cuello, ayudándole a mantener la posi-
ción.
16. Facilitar los útiles necesarios para que se asee los genitales si puede hacerlo solo.
17. En la mujer, lavar de arriba a abajo en este orden: pubis, interior de los muslos, labios mayores,
labios menores, hendidura vulvar, ano y pliegue interglúteo.
18. En el hombre: escroto, pene (descubrir el glande y volverlo a cubrir después del aseo), ano y
pliegue interglúteo.
Realizar la higiene del enfermo una vez al día y siempre que sea necesario porque se haya ensu-
ciado.
• Al secar la piel, es preciso poner especial atención en las zonas de pliegues para evitar que que-
den húmedas.
• Aprovechar el baño para enseñar al paciente las medidas higiénicas aconsejables para cuando
pueda hacerlo solo.
• Proteger las prominencias óseas susceptibles de que aparezcan úlceras por presión, según pro-
tocolo vigente en el hospital.
• Avisar al servicio de peluquería del hospital si es necesario afeitar al paciente.
1.334
3.2. IGIENE DE LA BOCA
La higiene de la boca son los cuidados encaminados a limpiar la cavidad bucal, cuyos objetivos son
los siguientes:
• Conservar los dientes y las encías limpios y en buen estado.
• Mantener hidratada la mucosa bucal.
• Prevenir la aparición de posibles infecciones.
1. Informar al paciente para obtener su colaboración y su consentimiento.

2. Preservar en todo momento la integridad del paciente.
3. Realizar la técnica lo menos lesivamente
posible.
4. Proporcionar cepillo y dentífrico a los
enfermos que puedan realizar su higiene
bucal solos. Indicarles la forma correcta,
si es preciso (cepillarse desde la encía a
la corona dental por las partes externa e
interna de los dientes y también la len-
gua).
5. Retirar las prótesis dentales y limpiarlas
con cepillo y dentífrico bajo un chorro de
agua fría. Colocarlas después en un vaso
con agua fría y situarlas cerca del enfer-
mo sólo cuando esté suficientemente
consciente.
6. Si se trata de enfermos comatosos o inca-
pacitados (Figura 7):
- Colocar al enfermo semisentado o en
decúbito lateral si es posible.
Revisar la cavidad bucal ayudándose
con el depresor de lengua. Si hay se-
creciones, aspirarlas antes del lavado;
si están pegadas, se untan con bicar-
bonato 1/6 M y se espera unos minu-
tos antes de retirarlas.
- Con una torunda y antiséptico, limpiar Figura 7. Higiene de la boca en paciente inconsciente
en este orden: el interior de la boca, la
mandíbula superior e inferior de un
lado; después del otro lado, el paladar,
la lengua y los labios.
Si el enfermo está suficientemente consciente, pedirle que se enjuague.
7. Registrar la técnica.
• Untar con vaselina los labios y la mucosa oral si está deshidratada.

• Realizar la higiene bucal cada 24 h en enfermos inconscientes.
• Indicar al enfermo la importancia de mantener una higiene correcta de la boca y estimularle a
que lo realice después de cada comida.
3.3. IGIENE DE LOS OJOS

La higiene de los ojos consiste en los cuidados de los ojos en enfermos que presentan reflejo corneal
disminuido, reducción del volumen de lágrimas o ausencia de movimientos automáticos de los pár-
pados. Sus objetios son los siguientes:
• Evitar la desecación de la córnea.
• Prevenir la aparición de lesiones.
1.335

2. Preservar en todo momento la integridad del paciente.
4. Girar la cabeza del enfermo en la dirección del ojo a limpiar.
5. Limpiar los bordes del ojo con una gasa estéril humedecida en suero desde el borde nasal hasta
el borde temporal. Si existe exudado, anotar las características del mismo.
6. Separar los párpados con los dedos, evitando tocar las conjuntivas y sin comprimir el globo ocular.
7. Verter lentamente suero con la jeringa sin tocar el ojo.
8. Secar con una gasa estéril. Si para evitar la desecación de la córnea es necesario tapar los ojos con
una gasa, mantener ésta húmeda.
3.4. HIGIENE E LOS PIES
La higiene de los pies se define como los cuidados encaminados a mantener los pies en perfecto
estado. Sus objetivos son los que se citan a continuación:
Conservar o restablecer una buena higiene de los pies.
• Prevenir las complicaciones del reposo
prolongado en cama: aparición de úlceras
por presión, pie equino, etc.
Prevenir las posibles infecciones.
Estimular la circulación sanguínea en esta
parte del cuerpo.
Fomentar la comodidad del enfermo.
1. Informar al paciente para obtener su cola-

boración y consentimiento.
2. Preservar en todo momento la intimidad
del paciente.
posible.
4. Examinar el estado de los pies en los enfer-
mos independientes.
5. En enfermos encamados, llevar a cabo los
cuidados de los pies durante el baño:
Retirar los vendajes y/o los apósitos y
Figura 8. Higiene de los pies examinar los pies
Sumergirlos en la palangana con agua
y lavarlos bien.
Secar poniendo especial atención en los espacios interdigitales para evitar que queden húmedos.
Cortar las uñas en línea recta y con bordes lisos.
- Curar las heridas si existen.
Masajear los pies con crema hidratante o vaselina.
6. En enfermos con movilidad muy limitada, proteger los talones y los maléolos para evitar la aparición
de úlceras por presión. Proceder del siguiente modo (según el protocolo vigente en el hospital):
Masajear bien los pies con vaselina.
Vendar con venda de algodón sin apretar, cubriendo el talón y los maleolos.
Vendar por encima con venda de malla (mallafix).
Es preferible la utilización de taloneras. Actualmente están comercializados diferentes modelos.
7. Registrar la técnica en la gráfica del paciente.
• Colocar un estribo en el piecero de la cama para que los pies conserven su posición funcional y
evitar el pie equino.
1.336
3.5. HIGIENE DE LOS GENITALES
La higiene de los genitales es el procedimiento que tiene como objetivo mantener limpios los
genitales del paciente para cubrir las necesidades de higiene y prevenir la aparición de posibles
infecciones.

2. Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente.
3. Informar al paciente para obtener tanto su colaboración como su consentimiento.
5. Mantener temperatura adecuada y evitar corrientes de aire en la habitación.
6. Proteger al paciente de las caídas.
7. Colocarse los guantes.
8. Ofrecer la cuña o botella si la necesita.
9. Preparar agua a temperatura adecuada.
10. Colocar al paciente en decúbito supino.
11. Desnudar al paciente y cubrirlo parcialmente con la sábana.
12. Retirar pañal si lo tuviera.
13. En el varón:
Retraer el prepucio del pene del paciente y lavar el glande. Enjuagar; pero no secar, ya que la
humedad lubrica e impide la fricción.
Devolver el prepucio a su posición para evitar edema y lesión tisular.
- Limpiar la parte superior y los lados del escroto. Enjuagar y secar.
Colocar al paciente en decúbito lateral.
Limpiar la parte inferior del escroto y región anal. Enjuagar y secar bien.
En la mujer:
Pedir a la paciente que flexione las rodillas o ayudarle si no puede hacerlo por sí misma.
- Separar las piernas de la paciente.
Separar los labios vulvares con una mano y lavar con la otra, limpiando de adelante hacia
atrás el periné (para evitar contaminar la uretra o la vagina).
Enjuagar y secar bien con la toalla.
- Colocar a la paciente en decúbito lateral.
Limpiar el área rectal desde la vagina hasta el ano en un solo movimiento.
- Proceder de la misma manera para enjuagar y secar.
14. Colocar pañal si lo precisa.

15. Dejar al paciente en posición adecuada y cómoda, permitiendo un fácil acceso al timbre y a los
objetos personales.
16. Recoger material.
19. Anotar en los registros de enfermería todas las posibles incidencias.
Recuerda
Conservar el buen estado de la piel, eliminando la suciedad y el Secar después de los cuidados y recalentarlo si se ha enfriado.
sudor. Sólo con una buena limpieza e higiene se consigue que la Reinstalar cómodamente a la persona.
piel realice sus funciones con normalidad y no se produzcan in- Seactuará con método durante el aseo. Se limpiará cada zona del
fecciones bacterianas, etc. cuerpo una a una. La secuencia de los gestos seguirá este orden:
Estimular la circulación sanguínea. 1. Preparación del material, que se instalará al alcance de la
Reducir la temperatura corporal en caso de fiebre, si se realiza el Mano.
baño o ducha con agua fría. 2. Posición sistemática del enfermo, la más cómoda posible, re-
Refrescar al paciente, para que sienta sensación de confort y bienestar. ducierido al máximo loS movimientos.
Tener en cuenta el pudor de la persona, pues a nadie le gusta mos- 3. Protección del enfermo y de la cama.
trar su desnudez en esas circunstancias y ante personas extrañas. 4. Evacuación de las aguas, ropas sucias, etc.
Moverlo con suavidad. 5. Volver a poner todo en orden.
Actuar rápidamente para disminuir el riesgo de cansancio. 6. Los cuidados se administrarán desde la derecha, a excepción
Evitar el resfriado. Para esto, descubrir sólo la región a limpiar y del lavado, que se hará desde arriba hacia bajo.
cubrir el resto del cuerpo.
1.337
3.6. LAVADO DE CABEZA PACIE\TES E\CAVADOS

El lavado de cabeza en en pacientes encama-
dos tiene como objetivos los siguientes:
• Conservar o restablecer una higiene ópti-
ma en el cabello y en el cuero cabelludo.
• Prevenir la aparición de posibles infeccio-
nes.
Proporcionar comodidad al paciente.

posible.
4. Retirar la almohada. Poner la cama en
posición horizontal y proteger su parte
superior con un empapador de forma
que una esquina cuelgue hacia la pa-
Figura 9a. Higiene del cabello en la cama langana (en el suelo). En esa esquina se
coloca la cabeza del enfermo. Situar el
otro empapador alrededor del cuello del
paciente.
5. Peinar y secar con secador.
Es necesario limpiar el cabello por mechones

con gasas empapadas en agua a los enfermos
a quienes no se les puede lavar la cabeza en
la cama.
® ARREGLO DE LA
CAVA DEL PACIENTE
ENCAMADO
El arreglo de la cama del paciente encamado

tiene como objetivos los siguientes:
• Mantener limpia la cama.
• Proporcionar comodidad al paciente.

posible.
4. Colocar la cama en posición horizontal y
retirar las almohadas.
5. Dejar al enfermo tapado con la sábana su-
perior y ayudarle a ponerse en decúbito la-
teral procurando evitar desconexiones de
Figura 9a. Higies,, del cabelló en la cama
los aparatos o sondas y colocarse frente a
1.338
él para sujetarle. Mientras, otra persona enrolla la ropa sucia
de abajo a lo largo, junto a la espalda del paciente, y sitúa la
ropa limpia en esa mitad de la cama.
6. Colocar una entremetida si es preciso, enrollándola sobre la
sábana bajera de forma que su borde superior quede a la altu-
ra del cuello del enfermo.
7. Poner empapadores si es necesario.
8. Girar al paciente hacia el lado limpio de la cama, por encima
de las sábanas enrolladas.
9. Retirar la ropa sucia sin airearla e introducirla en la bolsa.
10. Terminar de hacer la cama dejando las sábanas bien estiradas,
sin pliegues.
11. Apartar la sábana sucia de arriba y colocarla limpia, reme-
tiéndola entre el somier y el colchón sólo por la parte del
piecero y las esquinas de abajo, en forma de escuadra.
12. Ahuecar la ropa en la zona de los pies para que no estén en
una postura forzada.
13. Colocar las almohadas necesarias para que el enfermo esté có-
modo.
14. Poner manta y colcha si es preciso.
• La cama del enfermo se cambiará en su totalidad diariamente

después del baño, además de hacerlo siempre que se moje o
se manche.
• Hay que evitar introducir el carro de la ropa limpia en la habi-
tación del enfermo; sólo entrará la bolsa de plástico, una para
cada habitación.
• A veces hay que cambiar la cama desde la cabecera hacia los
pies, porque no se puede girar al enfermo. En ese caso, es
preciso ayudar al enfermo a incorporarse y proceder como
en el caso anterior, retirando la ropa sucia y poniendo la lim-
pia.
3.8. ARREGLO DE LA CAVA

AL PACIENTE CO\ TRACCIÓN
En el arreglo de la cama al paciente con tracción, el objetivo es

procurar higiene y comodidad al paciente con tracción sin inte-
rrumpir el tratamiento ortopédico.
1. Informar al paciente para obtener su colaboración y consenti-

miento.
3. Aplicar la técnica lo menos lesivamente posible.
4. Colocar la cama en posición horizontal (siempre que sea po-
sible).
5. Retirar y colocar la ropa de arriba hacia abajo: incorporar
li geramente al paciente y bajar la sábana sucia hasta la mi-
tad de la cama, seguidamente colocar la sábana limpia de
igual forma.
6. Elevar la región pélvica del paciente, retirando la sábana
sucia hacia abajo, estirando la limpia a la vez que una
persona se encarga de manejar la férula y el material de
tracción para mantener el miembro en alineación (evi-
tando la torsión) y conservar la tracción durante esta
Figura 10. Arreglo de la cama del paciente encamado
maniobra.
1.339
7. Si el paciente no colabora, se lateralizará a ambos lados de la cama con una almohada entre las
piernas para favorecer la alineación del miembro.
8. Disponer el resto de la ropa de la cama según la técnica habitual.
9. Registrar la técnica y firmar su realización.
En esta técnica es necesario tener en cuenta los siguientes aspectos:

• Estirar al máximo la ropa bajera, evitando cualquier tipo de doblez.
Figura 11. Carro de ropa limpia • Observar la correcta colocación y alineación de la extremidad.
Recuerdo
El aseo completo y el baño: Cualquiera que sea el aseo que se practique y, sobre todo, si es
Lavado de pies, diario. Lavado de cabellos, una veza la semana. completo deberá vigilarse, como ya se ha dicho, la tempera-
Baño de limpieza, en principio diario, bien en la bañera si se pue- tura de la habitación y las corrientes de aire.
de y si no es así, en la cama. El aseo diario es aquel que se realiza todos los días, pero de
una manera más simplificada, es decir, todos los días no se
lavan los cabellos, etc.
ALINEACIÓN CORPORAL
4.1 • VOVILIZACIÓN DE PACIENTES
La movilización de pacientes es un conjunto de técnicas cuyos objetivos son mantener la comodidad

del paciente encamado y prevenir las posibles complicaciones que puedan aparecer como conse-
cuencia de ello (úlceras por presión, deformidades, pérdida del tono muscular, trastornos circulato-
rios, infecciones, etc.).

2. Preparar el material y trasladarlo a la habitación del paciente.
4. Informar al paciente.
5. Solicitar la colaboración del paciente y de su familia.
6. Colocarse los guantes no estériles.
7. Frenar la cama y situar la cama en posición adecuada.
8. Proteger vías, drenajes, sondas y otros dispositivos que pueda tener el paciente.
9. Movilizar al paciente a la posición seleccionada evitando fricciones y sacudidas bruscas.
10. Vigilar el estado general del paciente.
11. Dejar al paciente en una postura cómoda y con acceso al timbre y sus objetos personales.
12. Retirar el material utilizado.
4.1.2. Principios básicos de mecánica corporal
El profesional sanitario ha de seguir durante la movilización de pacientes los principios básicos de la

citada movilización que son los que se enumeran a continuación:
• Espalda recta.
1.340
• Pies separados para ampliar la base de sustentación, uno en dirección al movimiento.
• Las rodillas han de estar flexionadas y los glúteos contraídos.
• Situar la carga cerca del cuerpo.
Utilizar nuestro cuerpo como contrapeso ya que facilita la maniobra de empujar o tirar de un
objeto.
Emplear apoyos (ayuda de otro profesional o de un instrumento auxiliar) si la tarea supone algún
riesgo para el paciente o para el personal de enfermería.
Los movimientos con pacientes totalmente dependientes y que requieren un levantamiento de todo
su peso son la principal causa de lesiones de espalda de los profesionales de enfermería en su prác-
tica diaria, por lo que es fundamental a la hora de movilizar a estos pacientes seguir los principios
básicos enumerados anteriormente.
Posiciones de los pacientes
Decúbito supino (Figura 12):

- Seguir las normas generales en la movilización del pa-
ciente.
Colocar la cama en posición horizontal, asegurándose de
que está frenada.
Situar al paciente tendido sobre su espalda, con las pier-
nas extendidas y los brazos al lado del cuerpo, guardando
el eje longitudinal.
Colocar la almohada bajo la cabeza, la zona lumbar y los
huecos poplíteos.
Cuando el paciente se desplace hacia los pies de la cama,
subirlo hacia la cabecera según el procedimiento de des-
plazamiento de los pacientes.
Acomodar la cabecera de la cama según las necesidad y la
comodidad del paciente.
Vigilar las zonas del occipucio, los omóplatos, los co
dos, el sacro, el cóccix, los talones y los dedos de los Figura 12. Posición decúbito supino
pies.
Decúbito prono (Figura 13):

- Seguir las normas generales de movilización del pa-
ciente.
Colocar la cama en posición horizontal, cerciorándose de
que está frenada.
Situar al paciente en posición extendida sobre tórax y ab-
domen.
Descansar la cabeza del mismo sobre una almohada pe-
queña, evitando una excesiva distensión de la columna
vertebral.
Poner una almohada pequeña debajo del abdomen, si-
tuándola por debajo del diafragma.
Apoyar los brazos en posición flexionada a la altura de los
hombros.
Colocar una pequeña almohada debajo de la flexura de
los pies para elevar los dedos de los pies. Figura 13. Posición decúbito prono
Vigilar los dedos de los pies, las rodillas, los genitales
en el varón y las mamas en la mujer, las mejillas y los
oídos.
Decúbito lateral (Figura 14):

Seguir las normas generales en la movilización del pa-
ciente.
que esté frenada.
- Situar al paciente en posición extendida sobre el lado de-
recho o el izquierdo.
Poner una almohada bajo la cabeza y el cuello del enfer-
mo.
Acomodar ambos brazos en ligera flexión. El brazo su-
perior se apoya a la altura del hombro encima de la al-
mohada. El otro brazo descansa sobre el colchón con el
hombro ligeramente adelantado.
Colocar una almohada bajo la pierna superior, que debe
Figura 14..'osiciói. decúbito lateral
estar semiflexionada desde la ingle hasta el pie.
1.341
Poner una almohada en la espalda del paciente para su-

jetarlo.
Elevar la cabecera de la cama según las necesidades y la
seguridad del paciente.
Vigilar las zonas de las orejas, los hombros, los codos, la cresta
ilíaca, los trocánteres, las rodillas y los maleolos.
Posición de Fowler y semi-Fowler (Figuras 15 y 16):

Seguir las normas generales en la movilización de pacien-
tes.
Colocar al paciente en decúbito supino.
Elevar la cabecera de la cama entre 45° y 60°.
Retirar almohada de la cabeza.
- Situar una almohada en la zona lumbar, otra bajo los mus-
los y una más pequeña bajo los tobillos.
Figura 15. Posición Fowler
Vigilar las zonas del sacro, la tuberosidad isquiática, los ta-
lones y los codos.
La posición de semi-fowler tiene un grado de inclinación
menor de 30°.
Posición de Trendelemburg y antitrendelemburg (Figura 17):

- Seguir las normas generales en la movilización de pacientes.
- Colocar al paciente en decúbito supino, inclinando el plano
de la cama de tal forma que la cabeza del paciente queda
en un plano inferior al de los miembros inferiores.
En la posición antitrendelemburg, se inclina el plano de la
cama, situándose la cabeza por encima de los miembros
inferiores.
Observar los omóplatos, el sacro, el cóccix, los talones, los
dedos de los pies, los codos y la protección de la cabeza.
- Vigilar el estado de conciencia del paciente para evitar as-
piraciones en caso de tener vómitos.
Figura 16. Posición semi-Fowler
Otras posiciones
Posición de Sims (Figura 18) la posición de Sims está indicada

cuando hay que realizarle al paciente alguno de los siguientes cui-
dados:
- Administración de enemas.
- Medicación.
- Tactos rectales.
- Extracción de fecalomas.
El procedimiento es el siguiente:
- Seguir las normas generales en la movilización del paciente.
que esté frenada.
- Acomodar al paciente en posición horizontal descansando
sobre el abdomen.
- Situar una almohada bajo la cabeza del paciente.
Figura 17. Posición de antitrendelemburg
Colocar una almohada bajo el brazo superior, flexionado,
apoyando esté a la altura del hombro.
- Poner una almohada bajo la pierna superior flexionada, a
la altura de la cadera.
Posición de litotomía (ginecológica): esta posición tiene como

objetivo proporcionar la posición adecuada para:
- Exploración ginecológica.
Lavado de genitales.
Sondaje vesical en la mujer.
- Administración de medicamentos.
Contrastes.
- Toma de muestras.
El procedimiento a seguir es el siguiente:

Retirar la ropa interior del enfermo, si la tuviera.
- Colocar la cama en posición horizontal.
Figura 18. Posición de Sims
Poner al paciente en posición decúbito supino.
1,342
Pedir al paciente que flexione las rodillas en posición perpendicular a la cama y que separe
las piernas.
Cubrir el abdomen y el área genital con una sábana entremetida.
- Elevar la cabecera de la cama con una almohada.
Dejar al paciente con una posición cómoda al finalizar la exploración técnica.
Posición genupectoral: la posición genupectoral está indicada para proporcionar la posición

adecuada para examinar:
Recto.
Vagina.
Próstata del paciente.
El procedimiento es el siguiente:
- Retirar la ropa interior del paciente.
Colocar al paciente de rodillas sobre la cama.
- Hacer descansar el cuerpo del paciente sobre las rodillas y el pecho.
Volver la cabeza del paciente hacia un lado y los miembros superiores por encima de la altura
de la cabeza, flexionándolos a nivel de los codos.
Cubrir al paciente con la entremetida.
Dejar al paciente en posición cómoda una vez realizada la exploración o técnica.
4.2. VOVILIZACIÓ\I DEL PACIENTE

HACIA LA CABECERA DE LA CAMA
La movilización del paciente hacia la cabecera de

la cama tiene como objetivo desplazar al pacien-
te encamado a una posición adecuada para fa-
vorecer su bienestar y su comodidad (Figura 19).
1. Seguir las normas generales en la moviliza-

ción del paciente.
2. Cuando el paciente se desplace hacia los
pies de la cama, subirlo hacia la cabecera
de la siguiente manera:
- Colocar una mano bajo los muslos y
otra bajo los hombros.
Pedir al paciente que doble las rodillas
y apoye los pies sobre la cama.
Indicar al paciente que colabore ejer-
ciendo presión con los pies a la vez que
se le desplaza hacia la cabecera. Figura 19. Movilización del pacieni.es Lacia la cabecera de la cama
3. En los pacientes que no puedan colaborar:

Colocar una sábana doblada a modo de entremetida debajo del paciente desde los hombros
hasta los muslos.
El personal se situará a cada lado del paciente y con la ayuda de la sábana, se desplazará al
paciente hacia la cabecera de la cama, evitando así los movimientos de fricción.
4. Subir la cabecera de la cama según necesidad y comodidad del paciente.
® ® MOVILIZACIÓ\ DEL PACIE\TE DESDE LA CAVA

A OTRA CAVA O CAMILLA
Está indicada para desplazar al paciente hacia otra cama o camilla para su transporte hacia explora-
ciones, pruebas y traslado a otra unidad o hospital, asegurando su comodidad y su bienestar.
1.343
1. Seguir las normas generales en la movilización del paciente.

2. Si hay cuatro personas para la movilización:
a. Colocar la cama o camilla junto a la del paciente.
b. Situar la cama en posición horizontal, cerciorándose de que esté frenada.
c. Se colocarán dos personas al lado de la cama del paciente y otras dos personas al lado de la
camilla o cama.
d. Enrollar los extremos de la sábana que está debajo del paciente lo más cerca posible del
paciente.
e. A la señal convenida, elevar ligeramente al paciente a la vez que se desplaza hacia la camilla
o cama.
f. Dejar al paciente en una posición cómoda y taparlo.
3. Si son únicamente tres personas las que realizan la movilización:

a. Se colocará una persona a la cabecera, otra a los pies y otra en el lado de la camilla o cama.
b. Poner las manos del paciente cruzadas sobre el tórax y los pies también cruzados.
c. Coger al paciente por debajo de las axilas y sujetarle las muñecas, por los pies y por la espalda
y las nalgas.
d. A la señal convenida, elevar y desplazar hacia la camilla al paciente.
e. Dejar al paciente en una posición cómoda y tapado.
4.4. MOVILIZACIÓN DEL PACIENTE HACIA EL SILLÓN

O SILLA DE RUEDAS
Este procedimiento está indicado para desplazar al paciente de la

cama al sillón o a una silla de ruedas, garantizando su seguridad
y su bienestar.
1. Seguir las normas generales en la movilización del pacien-

te.
2. Colocar la cama del paciente en posición horizontal, asegurán-
dose de que se encuentra frenada.
3. Aproximar el sillón o la silla de ruedas a la cama en posición
paralela.
4. Cubrir el sillón o la silla con una sábana.
5. Retirar las almohadas.
6. Colocar al paciente en posición de Fowler.
7. Situar los brazos del paciente cruzados sobre su tórax.
8. Si la situación del paciente lo permite, el paciente se ayudará
con el triángulo de apoyo del cuadro balcánico.
9. Sujetar al paciente pasando los brazos por debajo de sus axilas.
10. Otra persona se colocará frente a la cama delante del sillón
sosteniéndole las rodillas y el tercio inferior de muslos con los
antebrazos.
11. A la señal convenida, levantar al paciente y sentarlo en el sillón.
12. Colocar elementos de protección y almohadas de apoyo si fue-
ra preciso.
La postura de decúbito prono está contraindicada en pacientes

con lesiones torácicas y cardíacas.
'.4.2. Observaciones
• Evitar el dolor, la ansiedad y la confusión en el paciente.

• Para eliminar la compresión de los puntos de apoyo, es impres
cindible realizar cambios posturales cada dos horas, de manera
Figura 20. Movilización del paciente hacia el sillón o la silla de ruedas
cíclica, las 24 horas del día.
1.344
• En pacientes que pueden levantarse al sillón o realizar algún movimiento en la cama, se deberá
ayudar y animar a hacer movimientos activos. Colocar soportes y asideros necesarios que facili-
ten su movilización.
• Comprobar la comodidad del paciente.
• Cuando el paciente es portador de tracción mecánica:
En las movilizaciones del paciente en cama, una persona debe vigilar los elementos de la
tracción para controlar la tensión, evitar los desplazamientos, eludir las contracciones mus-
culares y mantener el alineamiento del eje de tracción.
Recuerda
Las reglas básicas para los profesionales de enfermería son las si- y las articulaciones contra la tensión y las lesiones. Espirar en el
guientes: momento de la fuerza.
1. Proporcionar una base amplia de apoyo, manteniendo sepa- 5. Reducir al mínimo el roce entre el objeto en movimiento y la su-
rados los pies, uno ligeramente delante del otro. Se sabe que la perficie en que está siendo movida. Esto requerirá menos energía.
estabilidad de un objeto es mayor cuando tiene una base de sus- Poner a favor del cuidador la fuerza de gravedad, a ser posible no
tentación ancha y un centro de gravedad bajo. trabajar en contra de ella.
2. Hacer el máximo uso de su centro de gravedad sosteniendo los 6. Hace que alguien le ayude o usar un medio mecánico, cuando se
objetos cerca del cuerpo. La fuerza requerida para mantener el tenga alguna sospecha de que la carga resulte demasiado pesa-
equilibrio del cuerpo aumenta conforme la línea de gravedad se da o difícil.
aleja del punto de apoyo. 7. Colocar correctamente el pie en dirección hacía donde debe ha-
3. Proteger la espalda: cerse el giro para no hacerlo con la columna.
No doblarla incorrectamente. 8. Utilizar el contrapeso del propio cuerpo para aumentarla fuerza
Hacer uso de los músculos de las piernas para moverse y le- aplicada al movimiento.
vantarse. De este modo el levantamiento estará a cargo de 9. Ayudarse con puntos de apoyo exteriores.
los músculos más grandes y fuertes que no se fatigan tan rá- 10. Siempre es mejor empujar que tirar.
pidamente como los pequeños. 11. Trabajar, si es posible, a una altura adecuada. Demasiado alto:
Considerando exclusivamente la fuerza, el ángulo de tracción hipertensión lumbar. Demasiado bajo: espalda doblada.
óptimo para cualquier músculo es de 900. 12. Antes de mover a un enfermo es necesario saber qué enfermedad
4. Contraer los músculos abdominales y glúteos para estabilizar la o lesión tiene, si se le puede mover y por dónde se le puede coger.
pelvis antes de movilizar un objeto. Esto protege los ligamentos 13. Explicarle lo que se le va a hacer y buscar su colaboración.
TEMA 5
5.1 o TE PERATURA CORPORAL

El objetivo de este procedimiento es determinar la temperatura del organismo.

2. Preservar la intimidad del mismo.
4. Bajar la columna de mercurio del termómetro, situándola debajo de 35 °C.
5. Por razones de higiene y funcionalidad, elegir la zona axilar para realizar la determinación de la
temperatura, excepto en casos de niños pequeños, amputación de miembros superiores, hipoter-
mia, en que opcionalmente se elegirá la vía bucal o rectal.
6. Colocar el termómetro en la zona elegida (Figura 21):
- Axila: colocar el bulbo del termómetro en contacto con la piel durante cinco minutos
(36,5-37 °C).
- Boca: el bulbo del termómetro se coloca bajo la lengua con los labios cerrados al menos durante
tres minutos (36,8-37,2 °C).
- Recto: el bulbo del termómetro debe introducirse aproximadamente 4 cm durante 3-5 mi-
nutos (37-38 °C).
1.345
7. Retirar el termómetro y leer.

Boca 36,8-37,2 °C 34 °C 8. Registrar la técnica con un punto rojo en la gráfica del pa-
ciente.
9. Firmar su realización.
Axila 36,5-37 °C
10. Lavar y desinfectar el termómetro.
33.5 °C
33 °C 5.1.2. Observaciones
32 °C
31 °C • La toma de temperatura, si va a ser sistemática, se llevará a

Ingle 36,5-37 °C cabo siempre a la misma hora y preferentemente en ayunas.
30 °C
• Si el paciente ha realizado ejercicio físico o ha comido, es con-
33 °C veniente esperar 30 minutos para realizar la medición de tem-
peratura.
32 °C • Proteger la seguridad del paciente durante la medición,
Recto 37-38 °C
sobre todo en niños y pacientes con niveles bajos de cons-
31 °C ciencia y orientación, evitando lesiones, heridas e ingestas
de mercurio, entre otras, secundarias a la rotura del termó-
30 °C metro.
Figura 21. Temperatura de zonas del cuerpo
Recuerda
El control de la temperatura se lleva a cabo en el hipotálamo. En función de la curva que describa la fiebre, se pueden distinguir va-
Entre los factores que afectan a la temperatura corporal se encuen- rios tipos, a saber:
tran la edad, la hora del día, el sexo, las emociones, el ejercicio, el am- • Fiebre en agujas o intermitente: en la gráfica se observan bruscos
biente, los alimentos, los líquidos y el tabaco. ascensos y descensos de la temperatura. Se caracteriza por presentar
La delimitación de los valores es el siguiente: elevaciones durante la tarde y por las mañanas puede ser normaL
Fiebre ondulante o remitente: a lo largo del día se producen
Temperatura normal ............................................... entre 36-37 °C numerosas variaciones de la temperatura manteniéndose siem-
Hipotermia................................................ cifras inferiores a 36 °C pre uno o dos grados por encima de la normaL
Febrícula o décimas de fiebre ...................... entre 37,1 °C y 37,9 °C • Fiebre en meseta o continua: la temperatura se mantiene por
Hipertermia o pirexia .............................. cifras superiores a 38 °C encima de los valores normales a lo largo del día, sufriendo muy
pocas variaciones.
5.2. FRECUENCIA CARDÍACA
La toma de la frecuencia cardíaca consite en contar los latidos car-

díacos durante un minuto.

4. Se puede realizar la medición del pulso radial (más frecuente) y
apical (Figura 22):
- Radial:
> Localizar el latido sobre la arteria radial a nivel de la mu-
ñeca, por debajo de la tabaquera anatómica.
Apoyar la yema de los dedos índice, medio y anular en
dicha arteria.
Contar el número de latidos en 30 segundos y multi-
plicar por dos.
> Si se observa alteración, repetir la determinación duran-
te un minuto o tomar el pulso apical.
- Apical:
> Colocar al paciente en posición decúbito supino con el
Figura 22. Toma de pulso
hemitórax izquierdo descubierto.
1.346
> Situar el fonendoscopio en la zona apical (línea media clavicular en el quinto espacio
intercostal) y contar el número de latidos durante un minuto.
5. Registrar la medición en la gráfica con un punto de color azul.

• Es importante no comenzar el recuento del pulso inmediatamente y dejar al paciente que se

sienta relajado, para no inducir a error.
• No usar el dedo pulgar, pues percibirá su propio latido.
• Hay que tener en cuenta que si hay un cambio de posición en el paciente de decúbito supino a
bipedestación se incrementa la frecuencia del pulso
Recuerdo
La frecuencia del pulso es el número de pulsaciones por minuto. Así Febril: pulso característico de la fiebre; suele describirse como ple-
se considera: no y rebotan te.
• Frecuencia normal .................................. de 60 a 80 p/min. Fuerte: pulso forzado; pulso de gran amplitud.
• Bradicardia .................................. por debajo de 60 p/min. Pleno: pulso que se percibe con facilidad; el que produce gran
• Pulso acelerado ..................................... de 80 a 90 p/min. amplitud en el vaso que se palpa.
• Taquicardia ................................ por encima de 100 p/min. Rebotante: aquel en el que ocurre una expansión mayor de lo
normal que luego desaparece rápidamente.
El ritmo del pulso indica la regularidad de los latidos. Según el ritmo,
el pulso puede ser: La tensión del pulso indica la fuerza con que la sangre sale del cora-
• Rítmico: cuando las pulsaciones se producen a intervalos regula- zón. Según la tensión del pulso, se encontrará:
res de tiempo. Blando: pulso de tensión baja.
• Arrítmico: cuando las pulsaciones tienen lugar a intervalos irre- • Duro: el que se caracteriza por tensión muy elevada.
gulares de tiempo. • Elástico: el pulso completo que produce una sensación elástica
en el dedo.
La amplitud del pulso indica el volumen de sangre expulsado por el • De tensión baja: pulso con iniciación súbita, duración breve y de-
corazón en una contracción. Según la amplitud, el pulso puede ser: clinación rápida; se oblitera fácilmente mediante presión.
• Débil o filiforme: el que es muy fino y escasamente perceptible.
53. FRECUENCIA RESPIRATORIA
La toma de la frecuencia respiratoria consiste en la determinación del número de respiraciones en

un minuto.

4. Observar el tórax del paciente y contar el número de respiraciones en 30 segundos y multiplicar
por dos. En caso de estar alterada, se repetirá la operación durante un minuto.
5. En pacientes con movimientos respiratorios poco perceptibles que induzcan a error, se realiza la
medición con fonendoscopio situado en el hemitórax derecho del paciente, contando el número
de respiraciones durante un minuto.
6. Registrar la medición en la gráfica con un punto de color negro.
En esta técnica, no hay que informar al paciente antes de realizarla, ya que puede alterar el resultado
de la medición. Se recomienda determinar la frecuencia respiratoria inmediatamente tras la toma del
pulso, sin retirar los dedos de la arteria escogida y desviando la mirada hacia el tórax del paciente sin
avisarlo, para que no cambie el ritmo respiratorio.
1.347
Recuerda
Eupnea ......................................... 12 a 18 resp/min. (en el adulto) De Bouchut: respiración en laque la fase inspiratoria es más breve que
Taquipnea ................................... cifras por encima a 18 resp/min. la fase espiratoria; se observa en niños víctimas de bronconeumonía.
Bradipnea.................................... cifras por debajo a 12 resp/min. De Cheyne-Stokes: respiración caracterizada por intensificación
Apnea ....................................................... ausencia de respiración y disminución de la profundidad respiratoria, con periodos de ap-
nea que recurren con regularidad. Se observa especialmente en
Tipos de respiraciones caso de coma resultante de afección de los centros nerviosos.
Abdominal: respiración en la cual intervienen el diafragma y los Diafragmática: la efectuada principalmente por el diafragma.
músculos respiratorios. Estertorosa: la que se acompaña de ruidos roncantes anormales.
Artificial: la que se efectúa por medios artificiales. Fetal: intercambio de gases a través de la placenta.
De Biot: respiración caracterizada por periodos irregulares de ap- Laboriosa: la que se efectúa con dificultad.
nea alternados con periodos en los que se efectúan cuatro o cinco Suprimida: respiración sin ningún ruido apreciable, como puede ocu-
respiraciones de profundidad idéntica; se observa en pacientes rrir en caso de consolidación extensa del pulmón o derrame pleural.
víctimas de hipertensión craneal. Torácica: respiración efectuada por los músculos intercostales y
torácicos de otro tipo.
t! PRESIÓN ARTERIAL
aj
La determinación de la presión arterial consiste en medir la resistencia que ofrecen las paredes de las
arterias con relación a la intensidad del flujo sanguíneo.
6

4. Colocar al paciente en situación cómoda y relajada, preferentemente en decúbito supino, observan-
do que no existan entre el corazón y la zona de aplicación del manguito obstáculos para la circula-
ción. En pacientes hipertensos es aconsejable este control además en bipedestación.
Figura 23. Tensiómetro También se recomienda realizar la medición a pacientes mayo-
res de 65 años, por la posibilidad de hipotensión ortoestática
fisiológica.
5. Situar el manguito del tamaño adecuado y totalmente desin-
flado alrededor del brazo.
6. Localizar el pulso braquial con las yemas de los dedos índice y
medio y colocar en ese punto la membrana del fonendoscopio.
7. Cerrar la válvula e insuflar el manguito hasta que desaparezca
el pulso radial (180-200 mmHg).
8. Dejar salir el aire lentamente (20 mmHg/s) observando la es-
cala del manómetro y anotar la lectura al primer latido que co-
rresponde a la presión arterial sistólica o máxima. La presión
CURVA DE PRESIÓN
diastólica o mínima concuerda con el momento en el que el
PAD (desaparecen latidos) sonido de la pulsación desaparece o cambia de nitidez o de
intensidad.
9. Desinflar completamente el manguito y retirarlo. Cuando se
aprecien arritmias o bradicardias, se hará muy lentamente.
10. Registrar la medición con bolígrafo verde en la gráfica.
• En caso de necesidad, puede llevarse a cabo la determinación en

los miembros inferiores (arteria poplítea). Los valores de la presión
arterial (PA) en los miembros inferiores están entre 10 y 40 mmHg
más elevados que en miembros superiores
• La presión arterial sistólica se puede determinar sin necesidad
Figura 24. Toma de la tensión arterial de fonendoscopio, por palpación de la arteria radial.
1.348
• El manguito de presión tiene que ocupar 2/3 (75%) de la longitud del brazo, 2 o 3 cm por encima
de la flexura del codo
• Con un manguito excesivamente estrecho, las cifras de tensión arterial se sobrevaloran, y si es
demasiado ancho, se subestiman
Recuerda
Es aconsejable para tomar la tensión arterial que el paciente: Se lleve a cabo siempre con el mismo aparato, vigilando que esté
• Se halle en reposo, por lo menos unos 20 minutos antes. bien calibrado, y a la misma hora cada día.
• Se haga fuera de las comidas. La medición debe hacerse estando el paciente sentado o acostado.
DÍA
Dias de observación 10 1 12 13 14 15 t
1.11111
70 180 41 25
11 1111
60 140 40 20
50 120 69 15
/
40 100 38 10
30 80 37 5
20 60 36 o
R. P. T. T.A.
10 4 35
R. P. T.
PESO
DEPOSICIONES
EXPECTORACIÓN
4.000
BALANCE
LÍQUIDOS 3.000
INGESTA: azul 2.000
DIURESIS: rojo 1.000
DIETA
TERAPÉUTICA
111111111111111111~11
Figura 25. Gráfica de constantes vitales
1.349
TEMA 6
La higiene de manos es la medida más importante y de eficacia probada para evitar la transmisión de
enfermedades infecciosas. Tiene como objetivos finales los siguientes:
Prevenir la trasmisión de microorganismos.
Eliminar los microorganismos patógenos de las manos antes y después de cualquier procedi-
miento.
El procedimiento para realizar la higiene de manos será diferente en función del tipo de lavado que
se vaya a llevar a cabo: lavado higiénico, lavado antiséptico y lavado quirúrgico.
Lavado higiénico
El lavado higiénico es el lavado rutinario que se realiza antes y después de cualquier técnica. El pro-
cedimiento a seguir es el siguiente
1. Retirarse los anillos, relojes, pulseras, etc.
2. Humedecerse las manos con agua tibia.
3. Aplicar 5 ml de jabón neutro.
4. Realizar movimientos de rotación y fricción haciendo especial hincapié en los espacios interdigi-
tales y en las uñas.
5. La duración del proceso será de aproximadamente 15 s.
6. Aclarar las manos con los codos por encima de las manos.
7. Secarse con toalla de papel, cerrando el grifo con la misma.
Lavado antiséptico
Está indicado antes de realizar cualquier técnica estéril. Se diferencia del lavado de manos higiénico
en la duración del procedimiento, que es de 30 s, y en que se sustituye el jabón neutro por jabón
antiséptico.
Lavado quirúrgico
Este lavado está indicado antes de realizar cualquier procedimiento quirúrgico. La técnica es igual
que las anteriores, pero se diferencia en los siguientes aspectos:
1. El lavado de manos implica no solamente manos y muñecas, sino que hay que llegar hasta los
codos.
2. El jabón utilizado es antiséptico.
3. Se requiere la ayuda de un cepillo estéril para la higiene de las uñas.
4. El proceso dura aproximadamente 5 minutos.
5. Es necesario aclararse manteniendo las manos por encima de los codos.
6. Secarse con toallas estériles o con aire caliente.
La aparición de infección es la principal complicación si no se realiza adecuadamente este procedi-

miento.
Recuerda
Está indicado realizar el lavado de manos en las siguientes ocasiones: Posteriormente a manipular ropa sucia, cuñas, orinales, etc.
• Al llegar al trabajo y al terminar la jornada. Antes de servir las comidas y al terminar.
• Después de estornudar, toser, limpiarse la nariz, etc.; es decir, des- Antes de realizar una cura y al acabar.
pués de cualquier acto en el que haya que hacer uso de las manos Antes de administrar medicamentos y después de terminar.
y de pañuelos. Antes y después de realizar extracciones de líquidos biológicos,
• Después de utilizar los servicios. punciones, manejo de sondas, cateterismos, etc.
Antes de comer y al terminar. Antes y después de aspirar secreciones.
Antes y después de realizar la higiene del paciente.
1.350
Manual CTO de Enfermería, 5.a edición
TEMA 7
7.1. AISLAMIENTO DEL PACI ENTE

El aislamiento del paciente está indicado en las siguientes ocasiones:
• Proteger al personal del hospital de posibles contagios infecciosos.
• Proteger a los demás pacientes.
• Proteger al paciente de un posible contagio.
Los principios generales del aislamiento son los siguientes:

Figura 26. Mascarillas
• Los guantes batas y mascarillas se deberán usar una sola vez y antes de abandonar la habitación
del paciente se depositarán en un recipiente al efecto.
• Las batas, guantes y mascarillas limpias deben estar fuera de la habitación contaminada.
• Es necesario lavarse las manos antes y después de entrar en contacto con el paciente, aun cuan-
do se usen guantes para ello.
• Las mascarillas son ineficaces cuando se humedecen, deben cubrir la nariz y la boca y no se han
de dejar atadas al cuello para luego reutilizarlas.
• Los materiales contaminados se colocarán en una bolsa limpia e impermeable dentro del área
contaminada y se cerrarán. Luego, una vez fuera del área contaminada se colocarán en una se-
gunda bolsa; ésta se cerrará y se rotulará como material contaminado.
7.2. AISLAVIENTO ESTRICTO

El objetivo del aislamiento estricto es evitar la transmisión de enfermedades muy contagiosas o viru-
lentas capaces de propagarse por vía aérea y por contacto.
7.2.1. Principios generales del aislamiento
Los principios generales del aislamiento son los siguientes:

• Habitaciones separadas (pacientes con la misma infección pueden compartir habitación).
• Para entrar en la habitación se usarán batas, guantes y mascarilla.
• Después de estar en contacto con el paciente o con material posiblemente contaminado, se la-
varán las manos.
• Los artículos contaminados deben ser desechados o enviados a esterilizar usando la técnica de
la doble bolsa.
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3,t Lf..(:1O ,1J:e4;fri1i-ff■171: 1;_lutr, I i.iy,'ll >7Sr1.1""f il Yífif14571C9'
Cuadro clínico brotes vesículo/máculopapular con coriza y fiebre
Hasta 6 días después de iniciado el

Sarampión Secreción nasofaringea
tratamiento y aparecido el brote cutáneo
Secreción respiratoria Hasta cuando todas las lesiones tengan

Varicela costra
y lesiones dérmicas
Hasta 24 h después de terminada la

Herpes zóster Secreción salivar o vesiculopapular terapia medicamentosa y las lesiones
tengan costra
Tuberculosis pulmonar Tres semanas después de haber

Secreción nasofaringea
activa y laríngea iniciado el tratamiento antimicrobiano
Pacientes VIH positivos

con cuadro de fiebre Secreción nasofaringea Hasta cuando se descarte tuberculosis
e infiltrado pulmonar
Secreción nasofaringea cinco días
S
Tos ferina Secreción nasofaringea
después de iniciada la antibioticoterapia
Tabla 1. Indicaciones, material infectante y tiempo de aislamiento de precauciones por aerosol
1.351

La enfermedades que exigen aislamiento estricto son las siguientes:

• Herpes zóster diseminado.
• Difteria faríngea.
• Lesiones cutáneas extensas infectadas.
• Carbúnco (forma neumónica).
• Fiebres hemorrágicas.
7.3. AISLAMIENTO D CONTACTO
El asilamiento de contacto está indicado para evitar la transmisión de infecciones altamente conta-
giosas o epidemiológicamente significativas que no justifiquen un aislamiento estricto.
Los principios generales de este tipo de aislamiento son los siguientes:

• Habitaciones separadas (pacientes con el mismo microorganismo pueden compartir habitación).
• Los que mantengan contacto estrecho con los pacientes usarán mascarilla, batas y guantes (se-
gún el tipo de infección).
Lavado de manos antes y después de tocar al paciente con material contaminado aunque se
usen guantes.
Los materiales contaminados deben ser desechados mediante la técnica de la doble bolsa.
Es necesario tener en cuenta las siguientes observaciones:

• Todas las enfermedades de esta categoría se diseminan por contacto estrecho o directo.
• Algunas de las enfermedades no requieren el uso de las tres barreras:
- No se suelen requerir ni mascarillas ni guantes para atender a lactantes con virosis respira-
torias agudas.
- No es necesaria la bata para atender a niños con conjuntivitis gonocócica.
- No se suele usar mascarilla para atender pacientes infectados con microorganismos multirre-
sistentes, con excepción de los que están afectos de neumonía.
En esta categoría, muchas veces se sobreaisla a los pacientes.
Las enfermedades que exigen aislamiento de contacto son las que se enumeran en la Tabla 2.
,b 1<= II I11._(-vb.bn'ii: JENTO LAMIENTO..
Infecciones o colonizaciones por gérmenes Hasta terminar la antibioticoterapia y tener 2

Secreciones
multirresistentes hemocultivos negativos
Infecciones gastrointestinales.
Enfermedades entéricas causadas Heces, secreciones Hasta tener coprocultivos negativos
por Clostridium difficile, E. coli, Shigella spp.
Hepatitis A, E. Rotavirus Heces 1 semana después de la ictericia
Infecciones por virus respiratorio sincitial, Hasta cuando termine la enfermedad

Secreción nasofaríngea, heces
parainfluenza o enterovirus
Infecciones de piel altamente contagiosas como
Hasta terminar la antibioticoterapia y tener 2

Difteria cutánea Lesiones cutánea
cultivos negativos
Hasta 14 días y tener 2 cultivos negativos 24 h des-

Herpes simple neonata! Secreción cutánea
pués de terminada la antibioticoterapia
Hasta 24 h después de iniciada

Impétigo Lesiones cutánea
la antibioticoterapia
Forunculosis por estafilococo Secreción cutánea Hasta cuando termine la enfermedad
Abcesos Secreción cutánea Duración de la enfermedad
Hasta 24 h después de iniciado

Pediculosis Piojo vivo
el tratamiento
Hasta 24 h después de iniciado

Escabiosis Ácaro
el tratamiento
Conjuntivitis viral o gonocóccica Secreción ocular Hasta cuando termine la enfermedad
Fiebres hemorrágicas: ébola, lasca, marburgo Secreciones sanguíneas, orofaríngeas, semen Hasta tener hemocultivos negativos
Tabla 2. Indicaciones, material infectante y tiempo de aislamiento de precauciones de contacto
1.352
• Infecciones respiratorias agudas en lactantes y niños.
• Conjuntivitis y gonococia en recién nacidos.
• Difteria cutánea.
• Furunculosis estafilocócica en recién nacidos.
• Herpes simple.
• Gripe en lactantes.
• Bacterias multirresistentes (bacilos gramnegativos, Staphylococcus aureus, Pneumococcus resis-
tentes a la penicilina, Haemophilus influenzae y otras bacterias que en función del comité de
infección posean una relevancia clínico-epidemiológicas especial).
• Pediculosis.
• Neumonías (Staphylococcus aureus, Streptococcus del grupo A).
• Rabia.
• Rubéola congénita.
• Sarna.
7.4. AISLAMIENTO RESPIRATORIO
El aislamiento respiratorio tiene como objetivo evitar la transmisión de enfermedades infecciosas

por vía de aérea (transmisión mediante gotitas).

• Habitación separada (pacientes con el mismo microorganismo pueden compartir habitación).
• Uso obligatorio de mascarilla, a ser posible no utilizar mascarillas de papel ya que su eficacia pro-
tectora es muy breve (no es necesario el uso de bata ni de guantes).
• Lavado de manos antes y después de tocar al paciente o materiales contaminados.
• Los materiales contaminados se desechan utilizando la técnica de la doble bolsa.
fiI Yllii'iSI CEI I",'IIGII I II-1- il i-d17;i 'I .) i ' I I l i, ,'
Enfermedades por Haemophilus influenzae tipo B Hasta 24 h después de iniciada

Secreciones nasales y faríngeas
(sepsis, meningitis, neumonia, epiglotitis) la antibioticoterapia
Enfermedades por Neisseria meningitidis hasta 24 h después de iniciada

(meningitis, neumonia, sepsis) la antibioticoterapia
Hasta terminar la antibioticoterapia y tener 2 hemo-

Difteria faríngea activa Secreciones faríngeas
cultivos negativos
Neumonía por Mycoplasma Secreciones nasales y faríngeas Hasta 10 días después de iniciado el tratamiento
Bacteremia, neumonía Hasta 24 h después de iniciado el tratamiento

y/o meningitis por meningococo
Tos ferina Secreciones nasales y faríngeas Hasta 7 días después de iniciado el tratamiento
Faringitis por Estréptococo B hemolítico del grupo Hasta terminar la antibioticoterapia y tener 2 hemo-
A cultivos negativos
Fiebre escarlatina Secreciones nasales y faríngeas Hasta 2 días después de iniciado el tratamiento
Parvovirus B19 Secreciones nasales y faríngeas Durante toda la hospitalización
Hasta 4 días después de la iniciación de signos y

Infecciones virales como influenza Secreciones nasales y faríngeas
síntomas
Adenovirus Secreciones nasales y faríngeas, y heces Durante la hospitalización
Secreciones nasales y faríngeas, orina, sangre Hasta 4 días después de iniciado

Rubéola el exantema
y heces
Secreciones nasales y faríngeas, orina, sangre Durante cualquier hospitalización hasta cumplir 1
Rubéola congénita año de edad
y heces
Hasta 9 días después de iniciado el edema glan-
dular
Tabla 3. Indicaciones, material infectanté y tiempo de aislamiento de precauciones por gotas
El contagio por contacto directo o indirecto sucede en algunas enfermedades de esta categoría,
pero es muy poco frecuente, y si tiene lugar, se sumarán las medidas necesarias para evitar la propa-
gación del microorganismo.
Las enfermedades que requieren aislamiento respiratorio son las que se citan a continuación:
• Epiglotitis por Haemophilus influenzae.
• Eritema infeccioso.
• Sarampión.
1.353
• Meningitis (Haemophilus influenza e, meningocócica).

• Neumonía meningocócica.
• Parotiditis.
• Tos ferina.
7.5. AISLAMI ENTO E \T O DIGESTIVO
El aislamiento entérico o digestivo se emplea para evitar la diseminación a través de materias fecales
y, en algunos casos, de objetos contaminados por determinados microorganismos.

• Se recomiendan habitaciones separadas si la higiene del paciente es deficiente.
• Se usarán batas si el riesgo de ensuciarse es alto.
• No es necesario el empleo de mascarilla.
• Se utilizarán guantes para la manipulación de objetos o sustancias contaminadas.
• Realizar lavado de manos antes y después de tocar al paciente o sustancias contaminadas.
• Los materiales contaminados se desechan por el método de la doble bolsa.
Las enfermedades que requieren precauciones entéricas son las siguientes:

• Gastroenteritis bacterianas o víricas.
• Fiebre tifoidea.
• Cólera.
• Giardiasis.
• Enterocolitis pseudomembranosa.
• Amebiasis.
• Poliomielitis.
• Meningitis viral.
AISLAMIENTO PARE\TERAL
El asilamiento parenteral esta indicado para prevenir la diseminación de enfermedades transmitidas

por la sangre, por líquidos orgánicos u objetos contaminados con los mismos.

• Se aconseja la habitación individual en caso de que el paciente presente agitación o desorienta-
ción importante o su higiene sea deficiente.
• No es necesario el uso de mascarilla.
• Se tomarán precauciones especiales con agujas y objetos punzantes que puedan contaminar al
personal. Resulta importante contemplar el uso esporádico de guantes, batas y mascarillas si se
anticipa la posibilidad de exposición a la sangre o a líquidos contaminados.
• Lavado de manos antes y después de entrar en contacto con el paciente.
• Los materiales contaminados serán eliminados por el método de la doble bolsa.
Las enfermedades que precisan aislamiento parenteral (siempre y cuando no sean producidas por
microorganismos multirresistentes o se encuentren seriamente infectadas, ante lo cual no se reque-
rirá el aislamiento de contacto) son:
• SIDA.
• Hepatitis.
• Sífilis.
• Paludismo.
• Leptopirosis.
® e AISLAMIENTO DE PROTECCIÓ\ O INVERSO
El aislamiento de protección o inverso está indicado para proteger a pacientes severamente inmu-
nodeprimidos y no infectados.
Los principios generales de este tipo de aislamiento son:

1.354
• Habitación individual (flujo de aire laminar).
• Uso de guantes, mascarilla y bata para todas las personas que entren en la habitación.
• Mantener la puerta siempre cerrada.
• Realizar el lavado de manos antes y después de atender al paciente.
Las enfermedades que requieren aislamiento inverso son las siguientes:

• Pacientes severamente inmunodeprimidos.
• TMO.
• Quimioterapia.
• SIDA.
• Pancitopenias.
TEMA 8
REPARACIÓN DEL PACIENTE QUIRÚRG
Recuerdo
Clasificación de la cirugía: CLASIFICACIÓN DE LA CIRUGÍA SEGÚN CLASSIFICATION OF PHYSI-
Diagnóstico-exploratoria: urgente; no queda más remedio que CAL STATUS DE LA AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS
abrir para ver lo que pasa, se desconoce el diagnóstico del pa- CLASE 1: proceso patológico localizado, sin alteraciones sistémi-
ciente): biopsia. cas (p. ej.: quitarse espolones de los pies).
Curativa (se practica para erradicar la enfermedad), reparar, sus- CLASE II: alteración sistémica leve ocasionada por el proceso a
tituir o eliminar tejidos enfermos. tratar quirúrgicamente (p.ej.: paciente con piedras en la vesícula,
Reparadora (cirugía de trauma. Reparar una función alterada, obesidad moderada, fumador que presenta HTA).
injertos, estética, quemados...): devuelve la función perdida o CLASE Illr gravealteración sistémica que limita, pero que no re-
corrige deformidades. sulta incapacitante (p. ej.: padente hipertenso; diabético... Es gra-
Paliativa (sabemos que no va a curar, pero algo hay que hacer. ve desde el punto de vista quirúrgico. No se puede obviar que un
Extirpación de tumores, osteomia de descarga): disminuye sínto- paciente es diabético para ir al quirófano).
mas o retrasa procesos patológicos. CLASE IV: grave alteración sistémica que supone una amenaza
• Estética:Conservar o mejorar el aspecto. para su vida (p. ej.: un paciente con alteración coronaria que hay
que operarlo de otra cosa, insuficiencia renal).
CLASE V: pacientes moribundos que su expectativa de vida es
menor a 24h (p. ej.: aneurisma abdominal roto).
CLASE VI: pacientes en muerte cerebral y cuyos órganos seran ex-
traídos para donaciones.
Las indicaciones para la preparación del paciente quirúrgico serán diferentes en función de los
siguientes criterios:
• Criterios de inclusión: paciente de cualquier edad que vaya a ser sometido a cirugía mayor no
ambulatoria, programada y no programada.
Criterios de exclusión: paciente que vaya a ser sometido a cirugía mayor ambulatoria y cirugía
menor.
Los objetivos de la preparación del paciente quirúrgico son:

• Conseguir que el paciente reúna las condiciones óptimas necesarias previas a la intervención quirúrgica.
• Minimizar el riesgo de infección nosocomial en el área quirúrgica.
• Disminuir el nivel de ansiedad del paciente y de la familia.
Día anterior a la intervención quirúrgica
1. Informar al paciente y a la familia sobre los cuidados de enfermería preoperatorios y las normas
de higiene a realizar (entregar hoja informativa).
2. Resolver las dudas que se planteen, disminuyendo en la medida de lo posible la ansiedad del
paciente y de los familiares. Nunca dar información acerca del diagnóstico y del pronóstico.
3. Informar al paciente y a su familia sobre el día de la intervención, dónde deben esperar y cuándo
les informará el cirujano (sala de espera de reanimación).
4. Revisar la historia clínica del paciente.
1.355
Cuello Hombro Abdominal Rectal Perineal
Columna Histerectomía
Manos Hernia discal Codo Pie
lumbar quiste de ovario
Cadera
Mastectomía Muslo
y amputación de pierna
Flebectomía unitaleral Rodilla Clavo en cuello femoral Legrado
Figura 27. Zonas quirúrgicas
1.356
5. Comprobar que las uñas del paciente estén limpias, cortas y sin esmalte.
6. Efectuar ducha con lavado de cabeza incluido bajo supervisión de enfermería para asegurar una
limpieza adecuada y correcta. Si hay contraindicaciones para la ducha, se lavará al paciente en cama.
7. Cena ligera.
8. Ayunas desde las 00:00 horas.
Día de la intervención quirúrgica
1. Eliminar el vello: el rasurado se realizará lo más cerca posible de la intervención para evitar la Figura 28. Zona de espera de quirófano
incidencia de infecciones en la herida quirúrgica.
2. Higiene corporal: ducha de todo el cuerpo, incluida la cabeza, con jabón antiséptico (clorhexidi-
na) para disminuir la flora bacteriana de la piel del paciente.
3. Uñas recortadas y sin esmalte.
4. En pacientes urgentes, lavar con agua, jabón y antiséptico la zona operatoria.
5. Aseo bucal con antiséptico tipo hexetidina.
6. Aplicación de povidona yodada al 10% con movimientos circulares de dentro a fuera.
7. Cubrir el campo con paño estéril (los bordes de un campo esteril no se deben considerar estéri-
les) (EIR 10-11, 30).
8. Vestir con bata quirúrgica, gorro y calzas (el uso del gorro tambien previene la hipotermia quirúrgi-
ca, una de las complicaciones que pueden surgir en la intervención)
9. Retirar prótesis dental, joyas, gafas y lentes de contacto si tuviera, en presencia de tamilia es, a ser
posible, entregándoles a éstos los objetos.
10. Administrar la premedicación indicada en el tratamiento médico.
11. Control de constantes vitales.
12. Cumplimentar la hoja de preparación quirúrgica.
13. Enviar copia de dicha hoja de preparación a quirófano.
14. Comprobar que la historia clínica del paciente está completa.
TEMA 9
9.1. EXTRACCIÓ\ DE SA\GRE
9.1.1. Extracción de sangre con jeringa
La extracción de sangre con jeringa consiste en el acceso de una vía vascular venosa periférica con el
objeto de conseguir sangre venosa para su posterior examen.
Figura 29. Extracción de sangre

con jeringa
Procedimiento
1. Lavado de manos y enfundado de guantes.

2. Identificar al paciente.
3. Leer la petición.
4. Preparar los tubos.
5. Seleccionar la la jeringa dependiendo de la cantidad de sangre a extraer.
6. Conectar la jeringa a la aguja.
7. Colocar el compresor por encima del codo.
8. Elegir la zona y la vía a puncionar.
9. Desinfectar el lugar seleccionado.
10. Realizar la punción con el bloque jeringa-aguja.
11. Extraer la sangre.
12. Retirar el compresor.
13. Quitar la jeringa y taponar con el soporte de coagulación.
14. Informar al paciente sobre la compresión de 5 a 10 minutos en el lugar de la punción, advirtiendo
de las posibles complicaciones, que son la aparición de hematomas.
15. Traspasar la sangre de la jeringa a los tubos, haciendo que la misma resbale por las paredes, o
bien dejando que el tubo primario de vacío absorba la sangre hasta el nivel correcto.
16. Sujetar el soporte de coagulación con esparadrapo.
17. Informar del tiempo en recoger el análisis.
1.357
9.1.2. Extracción de sangre

con sistema de vacío
La extracción de sangre con sistema de vacío

es la técnica que consiste en canalizar un vaso
sanguíneo con una aguja o catéter para sacar
sangre y analizarla.
Procedimiento
1. Informar al paciente del procedimiento.

2. Identificar al paciente y seleccionar los tu-
bos necesarios para la extracción según el
volante de petición.
3. Colocar al paciente sentado o tumbado.
4. Situar el compresor aproximadamente 10
cm por encima de la flexura del codo y la
cara anterior del antebrazo a la vista del
profesional encargado de la extracción.
5. Seleccionar por palpación una vena para la
Figura 30. Extracción de sangre con jeringa y con sistema de vacío extracción.
6. Desinfectar la zona con el soporte de coa-
gulación humedecido en el antiséptico.
7. Comprobar la vena seleccionada.
8. Conectar la aguja al portatubos (Holder).
9. Avisar al paciente de que vamos a realizar la punción.
10. Realizar la punción y conectar los tubos al portatubos para la extracción.
11. Soltar el compresor.
12. Sacar la aguja y hacer compresión con el soporte de coagulación.
13. Sujetar el soporte de coagulación con esparadrapo.
Observaciones
• Comprimir la zona durante aproximadamente 10 minutos con el brazo estirado.

• Aconsejar que el esparadrapo sólo se sujeta, no se comprime.
• Si se tiene constancia de la extravasación de sangre, hay que ponerlo en conocimiento del pa-
ciente e informarle de las medidas que puede tomar.
GLUCEVIA CAPILAR
La glucemia capilar es la determinación del nivel de glucosa en sangre periférica (capilar) por medio de
tiras reactivas.
1. Preparar el reflectómetro (puesta en marcha, comprobación, funcionamiento y calibración).

2. Disponer las tiras reactivas de glucemia.
3. Comprobar los códigos (aparato y envase de tiras reactivas).
4. Preparar el dispositivo automático para lancetas y el algodón.
5. Sugerir al enfermo diabético el lavado de manos con agua y jabón en consulta, evitando emplear
alcohol en la zona de posterior de la punción.
6. Explicar la técnica que es mínimamente dolorosa (quizá molesta) pero de rápida ejecución.
7. Elegir la zona de punción.
8. Obtener una buena gota de sangre (a ser posible despreciar la primera, utilizando la siguien-
te).
9. Depositar la gota de sangre en la tira reactiva, cubriendo totalmente el reactivo.
10. Seguir las instrucciones específicas de cada aparato para colocar la tira reactiva y llevar a cabo la
lectura de resultado.
11. Presionar la zona de punción con un algodón o una gasa.
1.358
Es necesario entrenar al enfermo diabéti-

co en la realización e interpretación de la
citada técnica, fomentando de esta forma
el autocuidado y el autocontrol.
En la limpieza del dedo (o de la zona de
punción) debe evitarse el alcohol para no
interferir en los valores y evitar el deterioro
de la piel.
9.3. GASOMETRÍA
ARTERIAL
La gasometría arterial es la técnica que con-

Figura 31. Glucemia capilar
siste en canalizar una arteria y extraer suficiente
sangre arterial para analizarla.
1. Lavarse las manos y colocarse unos guantes.

2. Comprobar los datos del paciente y etiquetar la jeringa.
3. Explicar al paciente en términos coloquiales lo que se le va a hacer.
4. Seleccionar la zona de punción por este orden:
- Arteria radial.
- Arteria humeral.
- Arteria femoral.
Preferiblemente se puncionará la arteria

radial más accesible y con menos com-
plicaciones. No obstante, antes de selec-
cionar el punto de punción, es preciso
comprobar que la circulación colateral
sea adecuada realizando el test de Allen
(Figura 32).
5. Colocar el antebrazo en la almohadilla con
la palma de la mano en extensión, visuali-
zando la zona de punción. En la almohadi-
lla descansa la articulación de la muñeca;
ésta hay que llevarla a la hiperextensión.
6. Desinfectar la zona con el soporte de coa-
gulación y el antiséptico.
7. Con los dedos índice y medio localizar la
arteria realizando una presión moderada.
8. Preparar la jeringa y seleccionar el volumen
de sangre. Retraer el émbolo hasta la canti-
dad deseada.
9. Confirmar la localización de la arteria.
10. Puncionar entre los dedos índice y medio
con un ángulo aproximadamente entre 45°
y 60° con el bisel hacia arriba.
11. Introducir lentamente hasta visualizar que
en el cono de la aguja retorna sangre y es-
perar a que se llene la jeringa.
12. Extraer la jeringa y comprimir con el sopor-
te de coagulación.
13. Comprobar que es sangre arterial y desco-
nectar la aguja. Desechar el aire y las bur-
bujas purgando la jeringa. Tapar con el ta-
pón de seguridad.
14. Agitar y homogeneizar.
15. Poner el esparadrapo. Figura 32. Test de Allen
1.359
Procedimientos y técnícas
16. Informar del riesgo de hematoma, el paciente deberá apretarse 10 minutos sobre la zona de
punción.
17. Mandar al laboratorio lo antes posible.
18. Esperar el resultado y comprobar que los valores se corresponden con sangre arterial (ver Tablas
4 y 5).
9.3.2. Complicaciones
• Hematomas.
• Dolor por dañar zonas tendinosas o nervios.
• En caso que se hubiera extraído sangre venosa, se deberá repetir la técnica.
Figura 33. Elementos para realizar una

gasometría arterial 9.3.3. Precauciones
• Si el paciente tiene oxigenoterapia, deberá estar 20 minutos con ella (EIR 05-06, 34).
• Si el médico expresara la necesidad de realizar la técnica con oxigenoterapia, es necesario anotar
en la petición la concentración de oxígeno y el caudal del mismo.
i'1;i:i: ,
pH De 7,35 a 7,45 (7,38-7,42)
PO2 De 80 a 100 mmHg
PCO 2 De 35 a 45 mmHg
HCO2 De 22 a 26 mEq/I
Saturación de 02 De 95 a 100%
Exceso de bases Margen de +/- 2
Tabla 4. Gasometría arterial
pH 7,32 a 7,38
PO2 40 mmHg
PCO2 De 42 a 50 mmHg
HCO3 De 23 a 27 mEq/I
Saturación de 02 75%
Exceso de bases Margen de +/- 2
Tabla 5. Gasometría venosa
9.4. H EMOCULTIVOS
Para realizar un hemocultivo es necesario obtener de forma aséptica una o varias muestras de sangre
introduciéndolas en un medio de crecimiento adecuado con el objetivo de determinar los gérmenes
presentes en el torrente circulatorio.
1. Realizar el lavado rutinario de manos.

5. Identificar cada uno de los frascos con las etiquetas del paciente. Anotar también el número de
orden de la extracción (1.a, 2.a, 3.a). Nunca pegar las etiquetas ni escribir encima del código de
barras del frasco (abrir los frascos y desinfectar el tapón con povidona yodada).
1.360

6. Ponerse los guantes.

7. Limpiar la zona de punción con una gasa estéril, impregnada en alcohol iodado, povidona yoda-
da o alcohol de 70°.
8. Desinfectar con antiséptico la zona de punción de manera concéntrica. Dejar secar para que
ejerza la acción antiséptica. No volver a palpar la vena en el sitio de punción, salvo que se pinten
con antiséptico las zonas del guante utilizadas para la palpación.
9. Obtener 20 ml de sangre por extracción (10 ml por frasco en adultos). Si no es posible (niños,
etcétera), se extraerá la mayor cantidad de sangre posible.
10. Introducir la sangre en los frascos a través del tapón de goma (primer frasco anaerobios y segun-
do frasco aerobios), en el caso que se haya pinchado con jeringa, sin que entre aire en ellas. Agitar
y enviar al laboratorio sin abrir los tapones.
12. Las extracciones se realizarán como mínimo cada 15 minutos.
• El número de extracciones dependerá del motivo por el cual se haga el hemocultivo.

• La correcta extracción de la muestra es primordial. Una técnica defectuosa puede llevar al creci-
miento de contaminantes.
• Realizar la toma de hemocultivos antes de la instauración de tratamiento antibiótico. En caso de
ya existir, hacer las extracciones justo antes de la siguiente dosis.
• No utilizar catéteres periféricos ya insertados, pudiéndose hacer la extracción de sangre a la vez
que se insertan.
• Las extracciones de sangre se realizarán cada vez en venas distintas, a ser posible alternando los
brazos.
• Siempre se llevarán a cabo por debajo de la zona de inserción del catéter.
• Se podrá tomar la muestra de un catéter central extremando las medidas de asepsia, siempre
que la venopunción esté imposibilitada.
• Preferiblemente se emplearán palomillas adaptadas a vacío para evitar la entrada de aire en el
frasco de cultivos para anaerobios.
• Los frascos nunca deben refrigerarse o congelarse.
9®5. PU \ CIÓ \ LUVBAR
La punción lumbar consiste en la introducción percutánea de un catéter en el espacio subaracnoi-

deo a nivel de los espacios intervertebrales L3-L4 o L4-L5 (Figura 34).
Los objetivos de esta técnica son los siguientes:

• Obtener LCR con fines diagnósticos.
• Evaluación del LCR.
• Administración de analgesia por vía raquídea (en el espacio epidural o en el espacio subaracnoideo).
• Anestesia raquídea (en el espacio epidural o en el espacio subaracnoideo).
1. La punción lumbar siempre la realiza un médico. La enfermera colabora en la preparación del

enfermo y en los cuidados posteriores a la punción.
4. Preparación del paciente:
- En enfermos programados, es necesario que estén en ayunas.
Procurar que el paciente haya vaciado la vejiga y el recto antes de la prueba.
Situarle en posición decúbito lateral con la espalda hacia el médico y el cuerpo al borde de
la cama más cercano al facultativo. Mantener los hombros al mismo nivel y poner almohada
para que la columna quede horizontal.
- Flexionar cabeza y muslos en el mayor grado posible para ampliar el espacio entre las apófisis
espinosas de las vértebras.
Comprobar que la ventilación es correcta, especialmente en enfermos intubados o con bajo
nivel de conciencia.
Si se trata de niños, las medidas a seguir son las siguientes:
> Decúbito lateral: colocar una mano por detrás del cuello y sujetar las piernas del niño.
Con el otro brazo rodear las nalgas agarrándole de las manos, ejerciendo presión sobre
el cuello y las piernas.
1.361
Posición sedente: en lactantes y neonatos, sentarles so-

bre la mesa arqueando su columna y sujetándoles brazos,
piernas y cabeza, de manera que no se puedan mover.
5. Vigilar el color y la respiración, por si la expansión torácica estu-

viese comprometida.
6. Colocar campo estéril. Desinfectar con antiséptico y gasas es-
tériles en círculo, de dentro hacia fuera, la zona entre las crestas
ilíacas y el sacro.
7. Aplicar anestésico local si es necesario.
8. Introducir el trocar a nivel de L3-L4 o L4-L5.
9. Enviar los primeros mililitros de LCR al laboratorio de microbio-
logía, los siguientes al de bioquímica, identificando correcta-
mente los tubos.
10. Una vez retirado el trocar, cubrir la zona con apósito estéril.
11. Enviar las muestras inmediatamente al laboratorio.
• Mantener al paciente en decúbito supino, sin almohada, du-

rante las siguientes cuatro o seis horas tras la punción.
• Vigilar la tensión arterial y las posibles complicaciones neuroló-
gicas (la más frecuente es la cefalea) durante las primeras horas.
• No administrar comida ni líquidos en las dos horas siguientes
a la prueba. Después, es necesario beber abundantes líquidos.
En los niños, este tiempo se puede reducir.
Figura 34. Punción lumbar

9.6. CITOLOGÍA VAGINAL
La citología vaginal es una prueba diagnóstica de patología cervical uterina que permite la detección
precoz del cáncer de cuello de útero. Además puede dar información sobre aspectos microbiológicos.
1. Informar a la paciente para obtener su co-

laboración y consentimiento.
2. Colocar a la paciente en posición ginecoló-
gica.
3. Rotular el porta por la parte esmerilada con
el nombre de la paciente.
4. Introducir el espéculo y localizar el cérvix.
5. Sujetar el porta con la mano izquierda por la
parte esmerilada y con la espátula se hace
la primera toma de fondo de saco vaginal,
extendiéndola sobre el extremo (zona más
próxima a la parte esmerilada). Introducien-
do la parte en forma de tibia de la espátula
se hace la toma cervical, depositándola a
continuación de la primera.
6. La toma endocervical se realiza con el hi-
sopo, girándolo hacia la derecha y exten-
diendo en sentido contrario. Se coloca en la
parte dista! del porta. Para que no se seque
el material se fijará con laca a una distancia
de unos 20 cm.
7. Se envía a anatomía patológica.
Si al introducir el espéculo se advierte que en

el cérvix existe una amplia zona de eritroplasia
(úlcera) que sangra al contacto, hay que ad-
Figura 35. Citología vaginal
vertir a la paciente que puede sangrar.
1.362
9.7. EXUDADO VAGINAL
El exudado vaginal consiste en la realización de una toma de flujo vaginal con fines diagnósticos.
1. Informar a la paciente de los pasos a seguir.

2. Colocar a la paciente en posición ginecológica.
3. Introducir el espéculo y localizar el cérvix.
4. Se introduce la torunda, realizando la toma del flujo del fondo de saco vaginal.
5. Se retira el espéculo.
6. Se rotula la torunda con el nombre de la paciente.
7. Se envía a microbiología.
• Al introducir el espéculo en la vagina se observa el color y la consistencia de la leucorrea:

- Si es blanquecina y con aspecto de requesón, puede haber una infección por hongos.
- Si es amarilla y espumosa: tricomonas.
• No se deben mantener relaciones sexuales hasta saber el resultado del exudado.
90? e TOMA DE ESPUTO
La toma de esputo consiste en la recogida de muestra de material expectorado por el paciente.
1. Indicar al paciente cómo debe expectorar a base de inspirar profundamente varias veces antes
de forzar una tos.
2. Recoger el esputo en el recipiente estéril. Taparlo inmediatamente para evitar su posible conta-
minación y mandarlo al laboratorio, si no es posible el envío inmediato, se recomienda guardar
la muestra en nevera, un máximo de 48 h.
Animar al paciente a aumentar la ingestión de líquidos, siempre que sea posible.

Indicarle que no coma, que no se cepille los dientes ni se enjuague la boca antes de expectorar
para evitar la presencia de partículas ajenas que puedan con-
taminar la muestra.
Evitar la realización de esta técnica después de las comidas.
GLUCOSURIA Y CETO \ URIA
La glucosuria y la cetonuria tienen como objetivo la determi-

nación de la presencia de glucosa y cetona en la orina respecti-
vamente.
1. Pedir al paciente que orine hasta vaciar la vejiga por completo.

2. Indicarle que beba agua y espere entre 15 y 30 minutos. Figura 36. Determinación de la glucosuria (tiras reactivas)
1.363
3. Pedirle que orine de nuevo.

4. Seguir las recomendaciones del fabricante de las tiras reactivas.
5. Comparar el color obtenido con la escala de colores que porporciona el fabricante y valorar el resultado.
(
:.).1 J. S 911VE\TO Y UROCULTIVO E ORI \A
Esta técnica consiste en la recogida de la orina con fines diagnósticos.

Figura 37. Bolsas de recogida de orina
1. Realizar la higiene genital según sea el protocolo indicando al paciente. Si es varón, hay que retirar el
prepucio hacia atrás, y si es mujer, es necesario separar los labios vaginales, iniciando la micción.
2. Informar al paciente de que deseche el primer chorro de orina.
3. Colocar el recipiente recolector estéril bajo el chorro de orina (EIR 10-11, 47).
4. Recoger la muestra y cerrar la tapa estéril, evitando la contaminación de la muestra.
En pacientes con sonda vesical permanente, hay que tener en cuenta los siguientes aspectos:
1. Pinzar la sonda vesical durante 30-60 minutos.
2. Si la bolsa de recolección dispone de un dispositivo de látex o silicona, utilizar éste para realizar
la punción, previo lavado y desinfección de la zona, con el fin de no dañar la sonda vesical. Si no
se dispone de él, en la bolsa de recolección extraer por punción del látex de la sonda por el lado
opuesto al balón, previa desinfección de la sonda, unos 10 ml de orina.
3. Depositar la orina en frasco estéril.
4. Despinzar la sonda.
Recuerdo
Antes de los procedimientos: tras y comprobar que es el adecuado para las determinaciones
Identificación y comprobación: solicitadas.
• Del usuario al que se le van a realizar los procedimientos para la Asegurar que los materiales se conserven en condiciones de esteri-
toma de muestras biológicas. lidad, antes y después de la ejecución de los procedimientos para la
• Del aspecto físico del área en la que se van a realizar. obtención de las muestras, en aquellos casos que así lo exijan.
• De los impresos y protocolos de petición analítica. Identificar los recipientes en los cuales van a recogerse las mues-
• De los materiales y medios a emplear. tras biológicas.
• De los requerimientos y preparación previa del usuario para las Comprobar que la petición de analítica se encuentra debidamen-
determinaciones solicitadas. te cumplimentada, con todos los datos requeridos en la misma,
• De las condiciones especiales que requieren las determinaciones en letra clara y legible.
solicitadas.
Durante los procedimientos:
Preparación del usuario: Observar al usuario e intentar conocer sus temores con relación a
Explicarle con antelación suficiente y en función de la prepara- los procedimientos que vamos a desarrollar. Intentar ganarse su
ción que requieran las determinaciones solicitadas, qué es lo que confianza y tranquilizarle para obtener su colaboración.
se le va a hacer, en términos que pueda comprender. • Mantener las agujas o materiales que puedan suponer fuente de
• Explicarle en qué forma ha de colaborar y la importancia de su ansiedad, sobre todo en los niños, fuera del alcance de su vista
colaboración. Proporcionarle la información necesaria respecto tanto como sea posible.
al significado de las determinaciones que van a realizársele. • Dar ayuda física a la persona para que adopte la postura más
• Proporcionarle la necesaria intimidad para los procedimientos adecuada en la obtención de la muestra.
que vayan a realizársele. • Cerciorarse adecuadamente de la viabilidad para la obtención de
• Si los procedimientos a realizar precisan descubrir zonas íntimas, la muestra, no procediendo a la ejecución del procedimiento si no
cubrir adecuadamente al paciente y extremar las medidas de res- se tiene completa seguridad sobre ello.
peto y delicadeza para con los mismos. • Actuar con rapidez y confianza; con firmeza pero amablemente.
• Ayudar al paciente para que adopte la mejor posición para la rea- • Si la toma de muestra, por su especial complejidad, no la realiza
lización de los procedimientos. el personal de enfermería, colaborar con el personal Facultativo
• Si la obtención de las muestras biológicas puede ser realizada por en la obtención del mismo y en la garantía de los requisitos que
el paciente, extremar las medidas de información y proporcionar- hay que cumplir para asegurar la calidad de la muestra y dar la
le los elementos adecuados para ello. atención adecuada a la persona ala que se le obtiene.
• Observar, en todo momento, las reacciones del usuario durante
Preparación del material y equipo para la obtención de las muestras: el procedimiento y actuar de forma adecuada, en caso de que se
• Reunir todo el material necesario para la obtención de las mues- produzcan situaciones no previstas.
1.364
Después de los procedimientos: Anotar toda la información necesaria en los registros de enferme-
Informar al enfermero responsable del paciente de las posibles ría yen aquellos otros que fuese necesario en cada caso.
alteraciones observadas en la muestra. Asegurar el envío al laboratorio de las muestras biológicas en el
• Aplicar las medidas de enfermería necesarias para que no existan ries- menor tiempo posible y con los requerimientos indicados en los
gos posteriores a la obtención de las muestras, de forma que el usua- protocolos y procedimientos correspondientes, así como toda la
rio tenga el máximo de comodidad y el mínimo de inconvenientes. información complementaria que fuese necesaria para un exac-
Observar con toda atención la posible aparición de reacciones to conocimiento de las circunstancias específicas que pudiesen
adversas en el usuario, especialmente si la obtención ha sido acontecer en cada caso.
traumática, compleja, delicada o difícil.
Para administrar medicación existen diferentes vías, que son las siguientes: vía oral, SNG, vía rectal,
vía tópica, vía oftálmica, vía nasal, vía ótica, vía inhalatoria, vía vaginal, vía parenteral, vía rectal, vía
sublingual y administración de hemoderivados.
10.1. VÍA ORAL
La administración de medicación por vía oral es el procedimiento encaminado a proporcionar un me-

dicamento que tiene efectos locales sobre el tracto gastrointestinal o sistémicos, con fines diagnósticos,
preventivos o terapéuticos.
1. Lavarse las manos.

2. Realizar las comprobaciones básicas para la preparación y la administración de medicamentos;
es decir, los cinco correctos: fármaco correcto, paciente correcto, dosis correcta, frecuencia co-
rrecta y vía de administración correcta.
3. Explicar y enseñar al cliente y a la familia, si procede, todo lo referente a la técnica y a la medica-
ción que se va a administrar.
4. La posición correcta para la administración de medicación por vía oral, salvo que esté contraindi-
cada, es la bipedestación, sedestación o Fowler, con la cabeza en posición anatómica.
5. Comprobar antes de la administración que no se han producido cambios en el nivel de concien-
cia, ni en la capacidad de deglución. Si se tienen dudas sobre la capacidad del paciente de ingerir
la medicación oral, controlar los reflejos deglutorio, tusígeno y nauseoso. Si alguno de ellos está
alterado, retirar la medicación y avisar al médico.
6. Proporcionar al cliente el vaso de medicación con todo lo que debe tomar y ofrecerle agua o
zumo para tragar la medicación, si es posible.
7. Si éste tiene dificultad para tragar, decirle que coloque la medicación en la parte posterior de
la lengua antes de tomar el agua o el zumo. La estimulación de la citada zona desencadena el
reflejo de deglución.
8. Permanecer con el cliente hasta que haya ingerido totalmente cada uno de los medicamen-
tos. La enfermera es responsable de asegurar que el cliente recibe el medicamento y la dosis
prescrita.
9. Tras la administración, advierta al cliente que permanezca en posición de Fowler o sobre el lado
derecho con el cabezal elevado 30° durante treinta minutos, para evitar el reflujo.
10. Desechar el material utilizado.
12. Registrar la medicación administrada y firmar la orden médica.
Entre los posibles efectos adversos y complicaciones se encuentran las siguientes:

• Aspiración.
• Alteraciones gastrointestinales.
1.365
En caso de que el paciente presente disfagia, la administración de medicamentos por vía oral
nunca es un procedimiento seguro. Si el paciente tiene paralizado sólo un hemicuerpo y está
despierto y colabora, es posible que ingiera la medicación. Hay que intentar administrar mejor
medicamentos sólidos. Se trituran los comprimidos y se mezclan con alimento blando. Nunca se
debe hacer esta operación con un derivado lácteo, porque estimula la salivación y aumenta el
riesgo de aspiración.
Jamás se ha de triturar una gragea ya que se perdería la cubierta entérica, disminuyendo o perdien-
do su efecto terapéutico.
10.2. VÍA SUBLI \GUAL
La administración de medicación por vía sublingual es el procedimiento encaminado a proporcionar

un medicamento que tiene efectos sistémicos sobre los vasos sanguíneos de la superficie inferior de la
lengua, con fines diagnósticos, preventivos y terapéuticos.
1. Colocar al paciente en posición de Fowler o semisentado.

2. Indicarle que coloque la medicación bajo la lengua y deje que ésta se disuelva totalmente.
3. Recordarle al paciente que no debe tragar saliva ni tampoco la medicación, puesto que si se
traga, el medicamento es destruido en el estómago. Tampoco debe fumar.
En esta vía de administración es imprescindible recordar que no se pueden administrar líquidos con
la medicación sublingual al mismo tiempo.
10.3. SO\ DA NASOGÁSTRICA
La administración de medicación por sonda nasogástrica (SNG) es el procedimiento encaminado a

proporcionar un medicamento que tiene efectos locales sobre el tracto gastrointestinal o sistémicos, con
fines diagnósticos, preventivos o terapéuticos, a través de una sonda nasogástrica.
Hay que realizar los pasos del 1 al 3 descritos en la técnica de Administración de medicación por vía oral.
1. La posición correcta para la administración de medicación por SNG es la sedestación o Fowler, si
no está contraindicada, ya que evita el reflujo.
2. Comprobar, antes de la citada administración, la posición y la permeabilidad de la SNG:
Aspirar el contenido del estómago, registrar el volumen y devolver el aspirado al cliente, para
prevenir la pérdida de electrolitos y de ácido clorhídrico.
Si se observa un gran volumen de aspirado, 100 ml o más, readministrar el líquido al cliente
y avisar al médico, antes de administrar la medicación. La aspiración de grandes volúmenes
puede contribuir a la distensión gástrica, al reflujo esofágico y al vómito, lo que incrementa
el riesgo de aspiración.
3. Pinzar la SNG y retirar la jeringa del extremo distal de la sonda.

4. Quitar el émbolo de la jeringa y reinsertar la punta nuevamente en la SNG. Utilizando un vaso ca-
librado, instilar 10m1 de agua en la sonda. Despinzar la sonda y permitir que fluya por gravedad.
5. Administrar la primera dosis de medicación. Añadir otros 10 ml de agua tras la medicación.
6. Si el agua o la medicación no fluye libremente y se ha descartado obstrucción, hay que dar un
suave empujón con el émbolo de la jeringa para favorecer el flujo del líquido.
7. Tras la última dosis de la medicación, añadir entre 30-60 ml de agua, lo que hace que se manten-
ga la permeabilidad de la sonda y asegura la entrada de la medicación en el estómago.
8. Pinzar la sonda, retirar la jeringa y colocar un tapón de SNG en su extremo.
9. Tras la administración, hay que advertir al paciente que debe permanecer en posición de Fowler
Figura 38. Sondaje nasogástrico o sobre el lado derecho con el cabezal elevado 30° durante treinta minutos, para evitar el reflujo.
1.366
10. Desechar el material utilizado.
12. Registrar la medicación administrada y firmar la orden médica.
Entre los efectos adversos y las complicaciones presentan los siguientes:

• Aspiración.
• Alteraciones gastrointestinales.
Cuando se administra alimentación continua con bomba de infusión, se debe parar durante 15 mi-
nutos antes de la administración de la medicación. Posteriormente, se mantendrá la alimentación
parada durante una hora, así se evita que interaccione el medicamento con la alimentación lo que
permite su adecuada absorción.
En caso de obstrucción de la SNG:

• Inyectar 5 mi de agua caliente en la sonda, clampar durante 5 minutos. Lavar con agua hasta que
salga limpia.
• Si continua obstruida: triturar un comprimido de bicarbonato sódico, mezclarlo con enzimas
pancreáticas y 5 ml de agua estéril. Inyectar la mezcla y clampar durante 5 minutos. Lavar con
agua hasta que salga limpia.
10.4. VÍA RECTAL
Los medicamentos administrados por vía rectal pueden ejercer

efectos locales sobre la mucosa gastrointestinal, como estimula-
ción de la defecación, o efectos sistémicos tales como control de
las náuseas o analgesia. Asimismo, es una vía alternativa cuando la
medicación oral está contraindicada.
1. Lavarse las manos y emplear guantes no estériles.

2. Comprobar los cinco correctos.
3. Informar al cliente de la técnica a realizar y educarle si procede.
4. Proporcionar la intimidad necesaria al cliente.
5. Colocar al paciente en la posición adecuada para realizar el
procedimiento: decúbito lateral izquierdo con ambas rodi-
llas flexionadas, manteniendo la superior por encima de la
inferior.
6. Examinar el estado del ano y realizar la higiene de la región
anal si procede.
7. Lubricar la punta del supositorio o de la cánula y el dedo índice
con guante, antes de la inserción.
8. Con la mano no dominante, separa las nalgas del cliente para Figura 39. Tacto rectal
visualizar el ano.
9. Indicarle al paciente que respire profundamente varias veces por
la boca (relaja el esfínter anal y reduce la ansiedad de inserción).
10. Con el dedo índice introducir el supositorio por su parte cónica o cánula en dirección al ombligo
unos 7 cm, hasta sobrepasar el esfínter anal.
11. Mantener apretadas las nalgas del cliente hasta que ceda el tenesmo fecal.
12. Pedirle al paciente que retenga el supositorio durante unos 10 minutos, permaneciendo en de-
cúbito supino o lateral.
13. Quitarse los guantes, introduciendo uno dentro del otro, y desechándolos en un lugar apropiado.
14. Dejar al cliente cómodo proporcionándole el máximo bienestar, indicándole que avise ante cual-
quier molestia, dolor, calambres o malestar.
15. Recoger y limpiar el material utilizado.
16. Al finalizar la técnica, registrarla según proceda y firmarla.
Entre los efectos adversos se encuentran:

• Lesión de la mucosa rectal.
• Reacción vagal.
1.367
En el caso de supositorios con efecto laxante, conviene insertarlos alrededor de 30 minutos antes de
las comidas, ya que la ingestión de líquidos y alimentos estimula el peristaltismo intestinal.
Las medicaciones rectales están contraindicadas en clientes sometidos a cirugía rectal o con sangra-
do rectal activo, así como en pacientes con riesgo de arritmias cardíacas.
10.5. VÍA TÓPICA
Los medicamentos tópicos se aplican directamente sobre la superficie de la piel. Comprenden lociones,
pastas, ungüentos, cremas, polvos, champús y parches.
1. Lavarse las manos y utilizar guantes no estériles.

3. Informar al cliente de la técnica a realizar y educarle, si procede.
4. Colocar al cliente en la posición adecuada: con el área que se va a tratar a la vista, cuidando su
intimidad.
Cremas, pomadas y geles
1. Examinar el estado de la piel.

2. Limpiar la piel, si fuera necesario, con jabón neutro.
3. Aclarar con una gasa impregnada en suero fisiológico.
4. Secar la piel con una gasa con toques suaves, sin frotar.
5. Aplicar el medicamento, con un aplicador o gasa o un guante desechable sobre la zona de ma-
nera uniforme.
6. Extender el medicamento en la dirección del vello con movimientos suaves hasta su completa
absorción.
7. Cubrir la zona con un apósito si fuera necesario.
Parches transdérmicos
1. No aplicar el parche en pieles quemadas, lesionadas, con cortes o irritadas.

2. Abrir el envoltorio y retirar el parche.
3. Separar la lámina dejando al descubierto la superficie adhesiva, sin tocarla.
4. Aplicar el parche sobre un área seca y libre de vello, evitando las zonas de pliegues cutáneos y
las articulaciones, puesto que estas zonas hacen que la absorción sea irregular y su movimiento
puede provocar el desplazamiento del parche.
5. Presionar con firmeza con la palma de la mano durante 10 s. Asegurarse de que queda bien adherido.
6. Para retirarlos y desecharlos, colocar los parches doblados por la mitad y con las caras adhesivas
en contacto.
Entre los efectos adversos se encuentran los siguientes:

• Dermatitis alérgica.
Figura 40. Parche transdérmico • Efectos adversos sistémicos.
• Evitar que el medicamento entre en contacto con los ojos o con las mucosas.
• Restringir la aplicación del medicamento a la zona afectada.
10. VÍA OFTÁLVICA
La administración de medicación vía oftálmica es la administración de medicación en el saco con-

juntival.
1.368
1. Lavarse las manos y ponerse unos guantes no estériles.

2. Informar al paciente de la técnica a realizar
3. Colocar al cliente en una posición adecuada: decúbito supino
o sedestación con la cabeza ligeramente hiperextendida.
4. Realizar higiene de los ojos.
5. Mantener el ojo abierto, sujetando ambos párpados.
6. Solicitarle al cliente que mire hacia arriba; disminuye la estimu-
lación del reflejo palpebral.
7. Instilar el colirio sujetando el cuentagotas 1 o 2 cm por encima
del saco conjuntival. Si el paciente cierra el ojo o si la gota se
derrama por fuera de los bordes del párpado, es preciso repe-
tir el procedimiento. El efecto terapéutico de las gotas sólo se
obtiene cuando entran en el saco conjuntival.
8. Indicar al cliente que parpadee suavemente, esto distribuye
uniformemente la medicación a lo largo del ojo.
9. Para administrar una pomada ocular: aplicar un delgado cilin-
dro de pomada uniformemente sobre la conjuntiva a lo largo
del borde interno del párpado inferior, desde el ángulo interno
hacia el externo. Indicar al cliente que tenga el párpado cerra-
do y que frote suavemente, realizando un movimiento circular. Figura 41. Irrigación ocular
10. Quitarse los guantes, desechar el material, lavarse las manos y
anotar la actuación realizada.
Los efectos adversos son los siguientes:

• Quemazón o dolor: el colirio se ha instilado sobre la córnea o el cuentagotas ha tocado la superficie ocular.
• Efectos secundarios locales: cefalea, enrojecimiento ocular, irritación.
• Efectos secundarios sistémicos: FC, TA tras la administración de un colirio de adrenalina.
• Determinadas medicaciones oculares, como midriáticos y ciclopéjicos, borran temporalmente la

visión del paciente. Su utilización errónea puede prolongar estos efectos adversos.
• Extremar las medidas de asepsia por la gran facilidad de contaminación.
▪ .7. VÍA NASAL
Es la administración de medicación a través de la mucosa nasal. La forma más frecuente de instilación

nasal consiste en un nebulizador o en gotas descongestionantes.
1. Lavarse las manos y ponerse los guantes.

2. Comprobar los cinco correctos de administración de medicación.
3. Informar al cliente de la técnica a realizar.
4. Para la administración de gotas, colocar al paciente en decúbito supino con la cabeza inclinada hacia atrás.
5. Solicitar al paciente que se suene la nariz con suavidad a menos que esté contraindicado.
6. Administrar las gotas nasales, ayudando al cliente a adoptar el decúbito supino.
7. Sujetar la cabeza del paciente con la mano no dominante, esto previene la distensión de los
músculos del cuello. Indicarle que respire por la boca, ya que así se disminuye la posibilidad de
aspirar las gotas nasales hacia la tráquea y los pulmones.
8. Sujetar el cuentagotas 1 cm por encima de las narinas e instilar el número de gotas prescritas
hacia la línea media del hueso etmoides (de esta forma se facilita la distribución de la medicación
sobre la mucosa nasal).
9. Pedirle al paciente que permanezca en decúbito supino durante cinco minutos. Informarle de que
puede limpiarse el líquido que gotea por la nariz, pero NO SONARSE durante un periodo de tiempo.
10. Retirar el material en un contenedor adecuado, quitarse los guantes y lavarse las manos. Anotar
la actuación realizada.
Es importante recordar que los frascos de la medicación son individuales, nunca deben intercambiarse. Figura 42. Gotas nasales
1.369
10.8® VÍA ÓTICA
La administración de medicación por vía ótica es la administración en el conducto auditivo.
1. Lavarse las manos y ponerse los guantes.

2. Informar al cliente de lo que se va a realizar.
3. Situar al paciente en posición decúbito lateral, con el oído que hay que tratar hacia arriba.
4. Colocar una toalla bajo la cabeza y el hombro del cliente, poner la batea por debajo del oído
afecto.
5. Limpiar suavemente el pabellón auricular y la parte externa del canal auditivo.
Irrigación
1. Vaciar la solución para irrigación en una batea estéril y llenar la jeringa de irrigación aproxima-
damente con 50 cm, ya que es necesario líquido suficiente para aplicar un ritmo de irrigación
continuo.
2. Sujetar suavemente el pabellón auricular y alinear el canal auditivo traccionando hacia atrás y
hacia fuera (en niños, tirar hacia atrás y abajo) I
3. Instilar lentamente la irrigación manteniendo la punta de la jeringa 1 cm por encima de la aper-
tura del canal auditivo. Permitir que el líquido drene y continúe hasta que el canal esté limpio o
la solución se acabe.
4. Secar el exterior del canal auditivo y colocar un algodón sin apretarlo durante 5 o 10 minutos
(este algodón absorbe el exceso de humedad en el canal).
5. Dejar al paciente en una posición cómoda. Si estuviese encamado, situarle en decúbito lateral
sobre el lado irrigado para facilitar el drenaje. Retirar el material a un lugar adecuado y quitarse
los guantes.
6. Lavarse las manos y anotar la actuación realizada.
Aplicación de gotas
1. Instilar el número de gotas prescrito a la temperatura corporal sobre la pared lateral del conduc-
to auditivo sin tocarlo.
2. Solicitar al paciente que permanezca en decúbito lateral durante 5 min y colocar un algodón en
el pabellón auricular para ayudar a retener la medicación cuando éste se levante.
Los efectos adversos son los siguientes;

• Rotura timpánica.
• Vértigos o náuseas.
Si el cliente tiene cerumen impactado, hay que instilar una o dos gotas de aceite mineral, o del ablan-
dador disponible, en cada oído dos veces al día durante dos o tres días antes de la irrigación. Esto
disuelve el cerumen y asegura una fácil extracción del tapón.
10.9. VÍA INHALATORIA
La vía inhalatoria se utiliza para administrar un vapor fino de medicación, líquidos pulverizados o para
humidificar a un paciente.
1. Lavarse las manos y emplear guantes no estériles.

3. Colocar al cliente en la posición adecuada: Fowler o sedestación.
4. Al finalizar la técnica en concreto, registrar y firmar.
1.370
Cartucho en aerosol
1. Sujetar el cartucho con los dedos índice y pulgar y agitarlo suavemente.

2. Pedirle al paciente que se coloque la boquilla del cartucho en la boca.
3. Solicitarle que haga una respiración profunda y que espire.
4. A continuación, el paciente debe inspirar por la boca muy lentamente y que al mismo tiempo
pulse una sola vez el cartucho.
5. Pedirle que retenga unos 10 s la respiración y retirar posteriormente el cartucho de la boca.
6. Si es necesaria más de una dosis, indicarle que espere un mínimo de 30 s para administrarla.
Repetir el procedimiento.
7. Enseñar al paciente a extraer el bote de medicación y a limpiar el inhalador con agua caliente, ya
que la acumulación de aerosol alrededor del extremo bucal puede interferir en una distribución
adecuada durante su uso.
Figura 43. Mascarillapara aerosoles
8. En el caso de utilizar dispositivos espaciadores o cámaras aéreas, para facilitar la administración
del inhalador, indicar al cliente que tras los puff prescritos de medicación dentro de la cámara, no
debe separar los labios de la boquilla, hasta respirar varias veces por la boca y completar así la
dosis prescrita.
Cuando se emplae un cartucho de aerosol hay que tener en cuenta que los niños de cinco años de
edad y más se adaptan fácilmente a los inhaladores de polvo seco, pero necesitan instrucciones cui-
dadosas y vigilancia para asegurarse de que los usen correctamente
Inhaladores de polvo seco
Los inhaladores de polvo seco administran el medicamento sin necesidad de usar propulsores quí-
micos. Son empleados por niños grandes, no requieren el uso de espaciadores, los medicamentos
administrados por esta vía son menos susceptibles de generar efectos secundarios.
Los inhaladores de polvo seco (Turbohaler® y Accuhaler®) a diferencia de los aerosoles presurizados,
no requieren una sincronización de la inspiración con la liberación de la dosis, puesto que la propia
inspiración activa el depósito.
Los inhaladores con el polvo en cápsulas (inhaletas) contienen el fármaco en forma de polvo en el
interior de una cápsula.
1. Introducir la cápsula en el inhalador.
2. Al presionar un botón se perfora la cápsula quedando así la sustancia disponible para la inhalación.
3. A continuación, se aprieta la boquilla con los labios y se inspira despacio pero profundamente,
para hacer que el polvo sea arrastrado fuera de la cápsula por la corriente de aire y pase a los
pulmones.
Este proceso se debe repetir dos veces, con lo que normalmente la cápsula se vacía por completo
Las ventajas son las siguientes:

• Facilidad de empleo debido a su sencillo manejo (no requieren coordinación pulsación- inspiración).
• Tienen un indicador que muestra la cantidad de medicamento que queda en el inhalador.
• No utilizan gases propelentes contaminantes.
• Su reducido tamaño los hace manejables y fáciles de transportar.
Los inconvenientes son los que se citan a continuación:

• Aumentan los efectos secundarios a nivel orofaríngeo.
• Algunas personas no aprecian la inhalación del fármaco.
• Si se espira en la boquilla, se dispersa la dosis preparada para ser inhalada.
Para realizar el mantenimiento y la limpieza de los inhaladores de polvo seco hay que:
• Guardar el inhalador en un lugar seco.
• Vigilar el indicador del nivel de fármaco que queda en el inhalador.
• Limpiar la boquilla con un paño y taparlo. No lavarlo con agua.
Nebulización
1. Preparar el medicamento que se va a administrar en la jeringa seleccionada.

2. Abrir la tapa del recipiente nebulizador y verter la dosis del medicamento, añadiendo, si fuera
preciso, suero fisiológico.
3. Cerrar la tapa del recipiente nebulizador y adaptar la mascarilla a la cara del paciente con el máxi-
mo ajuste.
4. Enseñarle a mantener el nebulizador en posición vertical, puesto que esta posición impide que
se vierta el contenido.
1.371
5. Conectar la mascarilla a la fuente de gas

presurizado (5-7 I) y regular el flujo de-
seado. En caso de administración a pa-
cientes EPOC, el gas presurizado será aire
comprimido y no 02 a alta concentración,
por el peligro de depresión respiratoria
que presentan estos pacientes, ya que
la hipoxia dejará de ser un estímulo para
respirar.
6. Comprobar que sale vaho a través de los
orificios laterales de la mascarilla.
7. Controlar la tolerancia del cliente y el nor-
mofuncionamiento del sistema.
8. Cerrar el flujo de gas presurizado.
9. Retirar el sistema de nebulización una vez
finalizado y proceder a su limpieza y a su
secado correctos.

• Sobredosis.
• Alteración de la mucosa oral, que favorece
la aparición de hongos.
• Retraso en la aparición del efecto terapéu-
tico.
Es importante indicar al paciente que ha de

Figura 44. Mascarilla con reservorio
realizar un enjuague bucal tras la administra-
ción de corticoides (evita la aparición de hon-
gos en la mucosa bucal) I
Hay que explicar al cliente que puede notar una sensación nauseosa en la garganta, debido a la pre-
sencia de restos de medicación en la faringe o en la lengua
Tras la administración de aerosoles, se debe mantener la piel de la cara limpia y seca para evitar la
irritación cutánea.
10.10. VÍA VAGI \ AL
La vía vaginal se utiliza para administrar la medicación prescrita en la vagina.
1 0.10.1. Procedimiento
1. Realizar el lavado de manos.

2. Informar al paciente de la técnica que se va a a realizar y preservar su intimidad.
3. Colocar al paciente en posición de litotomía y ponerle la cuña.
4. Realizar la higiene de los genitales.
5. Separar los labios mayores con una gasa y localizar el orificio vaginal.
6. Introducir el óvulo vaginal lubricado, o el aplicador, de 5 a 7 cm.
7. Retirar la cuña y dejar una compresa perineal y manteniendo a la paciente en una posición cómoda.
8. Retirarse los guantes, lavarse las manos y registrar la técnica.
Un uso excesivo de duchas o irrigaciones medicinales pueden producir irritación vaginal.
Las cremas, gelatinas y espumas vaginales se aplican utilizando un aplicador tubular con un émbolo.
10.11. VÍA PARENTERAL
En la administración de medicamentos por vía parenteral se distinguen las siguientes técnicas:

vía intradérmica, vía subcutánea, vía intramuscular, vía intravenosa y administración de hemo-
derivados.
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Intradérmica (15°)
26 G 3/8 10 x 0,45 Marrón
Antebrazo
Subcutánea (45°) 25 G 5/8 27 G 3/4 Naranja

• Deltoides 16 x 0,5 1 8 x 0,4 Gris
Intramuscular (90°):
• Niño bajo peso (vastoexterno) 25 G 5/8 1 6 x 0,5 Naranja
• Niño (vastoexterno) 25 G 5/8 1 6 x 0,5 Naranja
• Niño (deltoides) 23 G 1 25 x 0,6 Azul
• Adulto (deltoides) 23 G 1 25 x 0,6 Azul
Tabla 6. Calibre de las agujas (EIR 03-04, 83)
10.11.1. Vía intradérmica
Por vía intradérmica se administra al paciente un fármaco debajo de la piel, en la dermis, con fines diag-
nósticos, generalmente. Esta vía no se utiliza con fines terapeúticos.
Procedimiento
1. Realizar el lavado de manos y colocarse los guantes.

2. Situar al paciente en una posición cómoda (sentada o Fowler).
3. Seleccionar la zona de punción. Las localizaciones ideales son las que se citan a continuación: la
cara interna del antebrazo, la región subescapular y la parte
superior del tórax.
4. Limpiar la zona con antiséptico y dejar secar.
5. Estirar la piel sobre la zona de punción con los dedos pulgar e
índice.
6. Insertar la aguja conectada a la jeringa con el bisel hacia arriba,
formando un ángulo de 15°.
7. Introducir la aguja unos 3 mm por debajo de la epidermis,
asegurando que el bisel queda dentro de la epidermis.
8. La sustancia ha de entrar lentamente formando un habón o
botón dérmico.
9. Retirar la aguja mientras se aplica suavemente una gasa.
10. No se deben dar masajes sobre la zona puncionada porque
podrían dispersar la medicación hacia tejidos subyacentes y
alterar los resultados.
11. Marcar con un rotulador un círculo alrededor de la vesícula, y
si fuera necesario, observar alguna reacción.
12. Indicar al paciente que no se lave, ni se toque la zona de pun-
ción.
13. Recoger el material, retirarse los guantes, lavarse las manos y
registrar el procedimiento.
Entre las complicaciones que pueden aparecer se encuentran las

siguientes:
• Dolor.
• Reacción anafiláctica.
• Infección. Es necesario advertir al paciente que no se rasque
en la zona de inyección, ya que ésta podría infectarse. Figura 45. Acceso intradérmico
• Irritación tisular.
Las zonas en las que se realizará la punción intradérmica tienen que estar libres de lesiones y de vello.
Esta técnica se utiliza sobre todo en el test de la tuberculina (Mantoux) y para la realización de prue-
bas de alergia. A pesar de que con este tipo de inyección se administran pequeñas cantidades de me-
dicación (0,01-0,1 ml), es conveniente tener preparado el carro de reanimación por si el el paciente
fuera alérgico al antígeno inyectado.
En el test de la tuberculina se inyectan 5 U (0,1m1) de tuberculina y se realiza la lectura entre las 48 y

las 96 h. Se mide el diámetro transversal de la induración. Si es menor de 5 mm, la prueba es negativa
1.373
10.11.2. Vía subcutánea
Una inyección subcutánea (SBC) se utiliza para administrar medi-

cación en el tejido subyacente a la dermis (Figura 43).
Procedimiento

2. Colocar al paciente en una posición cómoda.
3. Seleccionar la zona de punción adecuada (abdomen, parte ex-
terna de los brazos, parte externa de los muslos, glúteos). Para
la administración de heparina, la zona de de elección es el ab-
domen a la altura de las crestas ilíacas (EIR 09-10, 25).
4. Limpiar la piel con un antiséptico y dejar secar.
5. Sujetar con la mano no dominante la zona de inyección: pelliz-
car sujetando la piel o estirarla (facilita la inserción de la aguja
y disminuye la sensación de dolor).
6. Introducir la aguja con el bisel hacia arriba formando un ángu-
Figura 46. Inyección subcutánea lo de 45 0 a 90 y soltar la piel.
7. Aspirar (si aparece sangre, retirar la aguja y repetir el procedimien-
to) y posteriormente introducir el medicamento lentamente.
8. Retirar la aguja y la jeringa y aplicar una suave presión con algodón sobre la zona de punción sin
friccionar.
9. Desechar el material, quitarse los guantes, lavarse las manos y registrar el procedimiento.

• La formación de abscesos estériles por soluciones concentradas o isquemia y necrosis por sus-
tancias irritantes.
• La inyección repetida en el mismo punto crea una zona de fibrosis que provoca irregularidades
en la absorción y favorece la aparición de lipodistrofias.
• Dolor.
• La formación de granulomas y nódulos, al administrar sustancias con microcristales.
En la administración de medicación vía subcutánea hay que hacer las siguientes observaciones:
• La heparina se administrará en el abdomen y no requiere aspiración previa, tras la inyección se
aconseja ejercer un suave masaje para prevenir la aparición de hematomas (EIR 05-06, 37).
• La cantidad de tejido adiposo del cliente determina la elección del ángulo de inyección. Así, en
pacientes obesos, se elige un ángulo de 90 °, y en pacientes caquécticos y con poco tejido sub-
cutáneo, será de 45 °.
• En tratamientos prolongados por vía subcutánea es preciso rotar las zonas de punción para evi-
tar lipodistrofias.
10.11.3. Vía intramuscular
La administración de medicación por vía intramuscular es el procedimiento encaminado a propor-

cionar un medicamento en el tejido muscular con fines preventivos o terapéuticos.
Procedimiento

2. Colocar al paciente en una posición cómoda según la zona de punción.
3. Seleccionar la zona de punción adecuada:
a. Dorsoglúteo (glúteo mayor).
b. Vasto lateral externo.
c. Deltoides.
d. Ventroglúteo.
4. Limpiar la piel con un antiséptico y dejar secar.

5. Realizar la punción en un movimiento rápido y seguro en el punto seleccionado, empleando una
técnica cerrada (puncione sin retirar la aguja de la jeringa), con un ángulo de 90°.
6. Antes de inyectar la medicación, es necesario aspirar para asegurarse de no haber puncionado
una vena o una arteria. Si esto ocurre, hay que retirar la aguja y repetir el procedimiento.
7. Inyectar lentamente y de forma suave la medicación para disminuir el dolor.
Figura 47. Acceso intramuscular 8. Sujetar la jeringa firmemente cuando la aguja se encuentra en los tejidos para evitar la lesión
a zonas corporales tisular.
1.374
9. Retirar suavemente la aguja con el mismo ángulo utilizado para la inserción. 1
10. Aplicar una suave presión sobre la zona ya que favorece la absorción del fármaco, evitando su
acumulación y aliviando el dolor.
11. Desechar el material, retirarse los guantes, lavarse las manos y registrar el procedimiento
Entre las complicaciones que aparecen con esta técnica están las siguientes:
• Aparición de abscesos estériles por irritación del tejido cutáneo y subcutáneo al utilizar medica-
mentos irritantes o soluciones concentradas.
• Infección local.
• Lesión nerviosa.
• Hemorragia local.
• Dolor.
Observaciones 2
La administración de medicación por vía intramuscular está contraindicada en aquellos pacientes

que presentan alteraciones en la coagulación sanguínea o que estén con tratamiento anticoagulan-
te, por el riesgo de formación de hematomas.
La localización de los puntos de punción es la siguiente :----D-

Dorsoglúteo: también llamada zona de Barthelemy. Se localiza dividiendo el glúteo en cuadrantes.
La inyección se administra en el cuadrante superior externo. Es preciso elegir el punto de inyección
cuidadosamente por el gran riesgo de puncionar el nervio ciático, la arteria glútea o el hueso.
Vasto lateral externo: está situada en la cara anterolateral del muslo. La zona a puncionar se
extiende desde un palmo por debajo del trocánter mayor del fémur hasta un palmo por encima
de la rodilla, en la cara anterolateral del muslo. Es una zona de punción segura ya que no existen
vasos sanguíneos ni nervios adyacentes.
• Deltoides: se localiza en la cara lateral de la parte superior del brazo. Se utiliza para pequeños
volúmenes de medicación. Se localiza la zona de punción a 5 cm o tres traveses de dedos por
debajo del acromion.
• Ventroglúteo: también llamada zona de Von Hochsteter. Es una zona de punción segura en to-
dos los clientes por estar alejada de grandes vasos sanguíneos y de nervios principales.
Hay que establecer el punto exacto de punción colocando la palma de la mano sobre el trocante
mayor del fémur, con los dedos apuntando hacia la cabeza del cliente. Utilice la mano derecha
para la cadera izquierda y la mano izquierda para la cadera derecha. Con el dedo índice sobre
la espina ilíaca anterosuperior del paciente, desplazar el dedo medio hacia atrás, siguiendo la
cresta ilíaca. El triángulo formado por el dedo índice, el dedo medio y la cresta ilíaca es la zona Figura 48. Técnica en Z
de inyección.
Técnica en Z
Cuando el medicamento que se tiene que administrar es irritante y puede causar tinciones en la piel,
se puede utilizar esta técnica, que consiste en:
1. Efectuar un desplazamiento lateral de la piel y del tejido subcutáneo sobre el músculo antes de
la inyección.
2. Una vez retirada la aguja, soltar el tejido que se ha desplazado para formar un trayecto en zigzag.
Esto proporciona un sello sobre la medicación inyectada, evitando así su salida.
3. No masajear la zona de punción.
10.11.4. Vía intravenosa
La administración de medicación por vía intravenosa puede hacerse de las siguientes formas: en
bolus y en infusión permanente.
En bolus
Este procedimiento consiste en la administración de un tratamiento prescrito directamente y de una

sola vez en la circulación sistémica. Normalmente se administra a través de una vía venosa previamen-
te canalizada.
Procedimiento:
2. Colocar al paciente en una posición cómoda.
4. Retirar el tapón de la llave de tres pasos y colocarlo en una gasa estéril.
1.375
-
5. Limpiar la entrada de la llave con antiséptico.

6. Insertar la jeringa y girar la llave de tres pasos para abrirla.
7. Aspirar para verificar la permeabilidad de la vía y administrar la medicación (la velocidad de ad-
ministración vendrá determinada por el tipo de fármaco, la dilución, el estado del paciente, etc.).
8. Limpiar el catéter con 2-3 ml de suero fisiológico, girar la llave para cerrarla y colocar el tapón.
Es el método más peligroso de administración de medicación, ya que no da tiempo a corregir errores.

Los efectos terapéuticos y nocivos son casi instantáneos.
En infusión permanente (sueroterapia)
Este procedimiento consiste en administrar medicación directamente a la circulación sistémica con

dos objetivos principales:
• Conservar o reemplazar líquidos y electrolitos.
• Mantener niveles de fármacos constantes en el organismo.
Figura 49. Llave de dos vías
Procedimiento
2. Situar al paciente en una posición cómoda.
4. Preparar la dilución según la prescripción e identificar el preparado para evitar errores.
5. Conectar el sistema de goteo al suero o a la dilución preparada.
6. Purgar el sistema asegurándonos que no existe aire en su recorrido.
7. Retirar el tapón de la llave de tres pasos y conectar el sistema de goteo.
8. Abrir y regular la velocidad de goteo a través del dispositivo existente en el sistema.
Cálculo de ritmo de goteo:
Volumen total x 20*

= gotas/minuto
Tiempo de infusión (minutos)
* Factor de goteo (en sistemas de microgoteo 60) (EIR 02-03, 33).
9. Vigilar la zona de inserción del catéter y verifique el correcto funcionamiento del sistema.
Cálculo de dosis
D
Fórmula: xQ
H
D: dosis que se desea administrar.

H: dosis disponible.
Q: cantidad.
Esta técnica presenta dos tipos de efectos adversos:

Locales:
- Infiltración (inflamación, frialdad, palidez, decoloración, tensión en piel y tejidos, fuga).
Flebitis. Tromboflebitis.
Sistémicos:
Sobrecarga de líquidos.
- Infección.
- Embolismo aéreo.
- Shock anafiláctico.
Toxicidad farmacológica aguda.
Observaciones
• Controlar periódicamente el ritmo de goteo.
• Vigilar y observar al paciente mientras se administra la medicación para valorar la aparición de
posibles reacciones adversas.
En caso de extravasación de fármacos agresivos e irritantes (quimioterápicos):
Interrumpir la perfusión, dejando la cánula.
Aspirar a través de la cánula.
- Aplicar hielo, elevar el brazo y aplicar crema de esteroides (en el caso de los alcaloides de la
Vinca, aplicar calor y no administrar corticoides).
No hacer presión sobre la zona.
Aplicar antídotos, si los hubiera, para el fármaco extravasado.
1.376
10.12. ADVI\ISTRACIÓ\ DE HEMODERIVADOS
La administración de hemoderivados es el conjunto de actividades encaminadas a administrar al en-

fermo por vía endovenosa sangre o hemoderivados:
Hematíes: el objetivo es restituir el volumen de sangre o aumentar el transporte de oxígeno en
la sangre.
• Plaquetas: restaurar o aumentar el nivel de plaquetas en la sangre.
• Plasma: proporcionar o incrementar los factores de coagulación y reponer el volumen plasmático.
Los antígenos eritrocitarios de la sangre son los que determinan la compatibilidad de ésta. Los siste-
mas de grupo más importantes son los sistemas ABO y Rh. La sangre del grupo O no tiene antígenos
eritrocitarios, pudiendo ser transfundida al resto de los grupos con seguridad, se le considera" dador
universal". Las personas con el grupo AB (poseen antígenos A y B) sólo pueden dar sangre a indivi-
duos del mismo grupo AB. Las personas Rh positivas poseen el antígeno D, por ello aun siendo del
mismo grupo pero con Rh diferente no es compatible la sangre. La sangre de un grupo diferente al
del receptor, independientemente de Rh, no es compatible, a excepción del 0(-) que se le considera
el dador universal (EIR 06-07, 12).
-
i J::5i¿
-
Recuerca
O(-) 0(+) B(-) B(+) Al-) A(+) AB(-) AB(+)
Para ser donante de sangre hay que:
AB(+) • • • . • Ser mayor de 18 años.
AB(-) • Pesar más de 50 kg.
• Sentirse bien.
A(+) No estar en ayunas.
A(-) No haber donado sangre en los últi-
mos dos meses.
B(+) • •
B(-)
0(+)
0(-)
Tabla 7. Compatibilidad sanguínea
1. Lavarse las manos, ponerse guantes y preparar el material necesario.

2. Informar del procedimiento al paciente, así como de los signos y síntomas de alarma que pueden
aparecer en casos de reacción transfusional.
3. Colocar al paciente en posición cómoda.
4. Verificar la identidad del paciente. Verificar que los datos corresponden con la bolsa de sangre,
así como la compatibilidad del grupo sanguíneo.
5. Comprobar el estado de conservación de
la bolsa (color, aspecto, temperatura, etc).
6. Verificar la existencia de consentimiento
informado.
7. Tomar las constantes antes de iniciar la
transfusión.
8. Purgar el sistema con cuidado de no per-
forar la bolsa de sangre (EIR 07-08, 33).
9. Agitar la bolsa de sangre suavemente.
10. Utilizar un acceso venoso de gran cali-
bre.
11. El ritmo de infusión los diez primeros mi-
nutos debe ser más lento para detectar
posibles reacciones adversas (reacción he-
molítica aguda). La administración com-
pleta no debe sobrepasar las dos horas.
12. Valorar los signos vitales del paciente.
13. Al finalizar la transfusión, lavar la vía con
suero salino.
14. Desechar el material utilizado, quitarse los
guantes y lavarse las manos
15. Nunca debe mezclarse la sangre con otro
tipo de fármacos.
Figura 50. Banco de sangre
16. Registrar la técnica realizada.
1.377
Los efectos adversos en este procedimiento son los siguientes:

• Reacción hemolítica aguda.
• Fiebre.
• Reacciones alérgicas.
• Sobrecarga circulatoria.
• Embolia gaseosa.
• Infecciones.
• Hipotermia.
En caso de reacción transfusional:

Detener la transfusión inmediatamente.
Iniciar perfusión de suero salino.
- Controlar las constantes y el estado general del paciente.
- Informar a su equipo médico.
- Poner en marcha el protocolo de reacción transfusional de cada centro (remitir bolsa y siste-
ma al banco de sangre).
• Mantener en todo el procedimiento las normas de asepsia para evitar infecciones.

• La transfusión de plasma y de plaquetas no precisa un acceso venoso de gran calibre ya que es
más fluido que los hematíes.
• La administración de las plaquetas debe ser rápida (una unidad cada 10 minutos).
Recuerda
Acción de los fármacos en el organismo: dada permite que se absorba a la vez una elevada cantidad de
La acción de los fármacos en el organismo puede ser descrita en tér- fármaco.
minos de su vida media o tiempo de eliminación. La vía parenteral exige prestar una mayor vigilancia. Los medica-
a. Comienzo de la acción: tiempo que pasa desde que se adminis- mentos parenterales actúan tan rápido que un error puede resul-
tra la medicación hasta que el organismo comienza su respuesta tar muy nocivo, incluso letal.
a la misma. 5. Administrar el fármaco a la hora correcta: las concentraciones
b. Pico del nivel de plasma: el nivel plasmático más alto logrado terapéuticas en sangre de muchos medicamentos dependen de la
por una dosis única, cuando la cantidad eliminada de medica- constancia y de la regularidad de los tiempos de administración.
ción iguala a la cantidad absorbida. Una forma de evitar errores asociados con las horas de adminis-
c. Vida media de un medicamento, vida media de eliminación: tración es consultar el manual de protocolos farmacológicos del
el tiempo requerido por el proceso de eliminación para reducir la hospital.
concentración del medicamento a la mitad de lo que era cuando 6. Educar al paciente sobre el fármaco que se le va a administrar:
se administró inicialmente. aproveche cada oportunidad que tenga para educar al paciente
d. Meseta: la concentración mantenida de un medicamento en el y a su familia sobre la medicación prescrita.
plasma durante una serie de dosis programadas. Resalte la necesidad de una administración constante y opor-
tuna, y asegúrese de que ellos comprendan la importancia que
Precauciones previas a la administración de un fármaco tiene tomar la medicación durante todo el tiempo que dure el tra-
1. Administrar el fármaco correcto: parece bastante sencillo, pero tamiento. Dé al paciente instrucciones escritas.
cuando se están realizando varias tareas a la vez, aumenta el 7. Obtener una historia farmacológica completa del paciente:
riesgo de confundir un medicamento con otro. Además, muchos conocer todos los fármacos que está tomando su paciente puede
fármacos tienen nombres similares. ayudarle a garantizar su seguridad.
Para evitar errores, tómese el tiempo necesario para comprobar Pregunte si lo está tratando más de un médico, incluidos el dentis-
el nombre de cada fármaco que usted administra con los regis- ta y el psiquiatra.
tros de administración de medicamentos. No olvide comprobar si el paciente está tomando fármacos sin
En caso de que tenga dudas sobre un medicamento, aclárelas. receta. Tenga en cuenta la ingesta de alcohol y si fuma o no.
2. Administrar el fármaco al paciente correcto: compruebe siem- 8. Averiguar si el paciente tiene alguna alergia medicamentosa:
pre la identificación del paciente. debe distinguir también entre reacciones adversas y alérgicas.
No pregunte «¿Es usted el señor Campos?», es posible que conteste Una reacción adversa es un efecto farmacológico no deseado. El
sí sin haberle entendido o incluso que haya dos señores Campos. efecto puede ser incontrolable, problemático o peligroso. Una re-
Recuerde que preguntar a un niño pequeño su nombre no es la acción alérgica es una respuesta física desfavorable ante un efec-
forma más correcta de verificar. to químico, no farmacológico.
3. Administrar la dosis correcta: son varios los factores que influ- 9. Ser consciente de posibles interacciones farmacológicas o de
yen en la cantidad necesaria para alcanzar una dosis terapéutica, fármaco/alimento: no se puede enumerar aquí todas las posi-
entre ellos la edad, el sexo... bles interacciones medicamentosas o entre fármacos y alimen-
Debe comprobar dos veces la dosis farmacológica presente con la tos, pueden producirse muchas. La cuestión es que usted debe
dosis que está a punto de administrar. ser consciente del peligro y valorar el riesgo que corre su pacien-
4. Administrar el fármaco por la vía correcta: algunos pacientes cote, realizando una detallada historia y controlándole estrecha-
meten el error de partir o masticar tabletas con protección entérica. mente.
De igual modo aplastar una tableta o cápsula de acción retar- 10. Anotar cada medicamento que se administra.
1.378
Recuerda
Efectos de los medicamentos: reacción inmunológica. Pueden ser leves o graves, desde dos ho-
Efecto terapéutico: efecto primario pretendido, es decir, la razón ras hasta dos semanas después de la administración del fármaco.
por la cual se prescribe el fármaco. Tolerancia a un fármaco: se da en pacientes con una actividad
Efecto secundario o efecto lateral: aquel que no se pretende con fisiológica muy baja en respuesta a dicho fármaco lo cual re-
el uso del fármaco. Es generalmente previsible. Algunos efectos se- quiere incrementar la dosis para mantener el efecto terapéutico
cundarios son tolerados por los efectos terapéuticos del fármaco y deseado.
sólo los efectos dañinos justifican la interrupción de la medicación. Efecto acumulativo: cuando una persona es incapaz de metabo-
Toxicidad de un fármaco: es el resultado de la sobredosificación, lizar una dosis de un fármaco antes de recibir la siguiente.
de la ingestión de un fármaco que estaba indicado para uso ex- Efecto idiosincrásico: es inesperado e individual; un fármaco
terno, o en acumulación sanguínea a causa de una alteración en puede producir un efecto totalmente normal o causar síntomas
el mecanismo de excreción (efecto acumulativo). impredecibles.
Alergia a los fármacos: es una reacción inmunológica a un medi- Se produce interacción entre fármacos cuando la administración
camento al cual la persona está sensibilizada. Cuando el pacien- altera el efecto de uno de ellos o de los dos medicamentos.
te se expone por primera vez a una sustancia extraña (antígeno), La enfermedad iatrogénica es la causada inintencionadamente
el organismo reacciona produciendo anticuerpos. Es la llamada por un tratamiento médico.
TEMA 11
11.1. CATÉTER VE\OSO PERIFÉRICO
El catéter venoso periférico se define como la canalización de una vena periférica del paciente con
fines diagnósticos o terapéuticos.

4. Preparar el material necesario.
5. Elegir y valorar la vía de acceso. Son características de elec-
ción de la vía las siguientes: firme, elástica, congestionada
y redonda i Por su localización, se seleccio-
na
- Red venosa dorsal de la mano.
- Cubital media.
- Basílica.
- Cefálica.
Red venosa dorsal del pie: sólo cuando los vasos de los
brazos son inaccesibles.
- Safena interna.
6. Lavarse las manos con solución antiséptica y colocarse

guantes estériles.
7. Situar el compresor por encima de la zona elegida para la
punción.
8. Limpiar y desinfectar la zona de punción.
9. Fijar la piel de la zona (es perciso sujetar la vena colocan-
do el pulgar sobre ésta y traccionando la piel en dirección
opuesta a la inserción). Figura 51. Material para la insercción de catéter central de acceso periférico
1.379
10. Realizar la punción de la vena elegida con el catéter periférico existente en el equipo. Tras com-
probar la salida de sangre hacia el depósito de la aguja-guía, retirar ésta manteniendo el catéter
plástico como vía de acceso a la circulación venosa.
11. Liberar el torniquete y extraer la aguja del interior del catéter, conectar la llave de tres pasos y
comprobar la permeabilidad aspirando con una jeringa y lavando el catéter después. Fijar la
vía con apósito.
12. Desechar el material utilizado, quitarse los guantes y lavarse las manos.
13. Registrar la técnica realizada.
En este procedimiento hay que evitar usar extremidades con hemiparesias, zonas con rash cutáneo,
fístulas arteriovenosas, brazo homolateral en una mastectomía, infección y cualquier solución de
continuidad.
11®. CATÉTER VE \OSO CENTRAL

DE ACCESO CE \TRAL
Es la inserción percutánea de un catéter venoso central desde la fosa antecubital hacia la vena cava
superior (VCS). Los objetivos que se persiguen son los siguientes:
• Conseguir una vía venosa central segura para la administración de líquidos, medicación y nutri-
ción parenteral.
• Medición de la presión venosa central (PVC).
• Obtención de muestras de sangre.

5. Elegir la vía de acceso. Son de elección la vena basílica o la cefálica. Ambas son dos grandes ve-
nas de los brazos palpables en la fosa antecubital. La basílica es más profunda y medial, lo que
permite una mayor tasa de éxitos de entrada en la vena cava superior que la cefálica. Esta última
plantea más problemas debido a que el catéter ha de sortear el ángulo casi recto con el que la
vena cefálica penetra en la vena axilar.
6. Lavarse las manos con solución antiséptica y colocarse guantes estériles.
7. Situar el compresor por encima de la zona elegida para la punción.
8. Realizar la punción de la vena elegida con el catéter periférico existente en el equipo. Tras com-
probar la salida de sangre hacia el depósito de la aguja-guía, reti-
rar ésta manteniendo el catéter plástico como vía de acceso a la
circulación venosa.
9. Conectar el tambor al extremo exterior del catéter periférico
introducido y retirar el compresor.
10. El catéter central se encuentra enroscado dentro del tam-
bor.
11. Avanzar el catéter mediante giros del tambor que lo va des-
enroscando para su progresión.
12. Situar el brazo del paciente en ángulo recto con el cuerpo y
la cabeza girada hacia el lugar de punción, favoreciendo así
el avance hacia la vena cava superior.
13. La introducción no debe ser forzada; en caso de encontrar
problemas de progresión, se puede vencer la resistencia ma-
sajeando el tramo del miembro recorrido.
14. Detener el avance del catéter una vez introducida la longitud
necesaria para que se halle en la vena cava superior.
15.Si el paciente está monitorizado, vigilar la posible aparición
de extrasístoles por progresión excesiva hacia el ventrículo
derecho. El punto de inserción ideal sería en la vena cava su-
perior aproximadamente a 2 cm de la aurícula derecha.
16. Abrir y apartar el tambor que guardaba la vía.
17. Retirar el fijador. Deslizar el catéter periférico a través del caté-
Figura 52. Material para la inserción de catéter central de acceso central
ter hasta enroscarlo en el extremo distal del catéter externo.
1.380
18. Conectar el sistema de perfusión verificando que se puede infundir líquido y aspirar sangre
con facilidad.
19. Limpiar la zona de punción y fijar el catéter. Después situar de la manera más cómoda para el
paciente dicho catéter y las llaves de tres pasos.
20. Tapar con apósito estéril la zona de punción.
21. Verificar la localización por control radiológico.
22. La correcta inserción sólo se comprobará deforma precisa por control radiológico posterior; tam-
bién es posible confirmar la situación si, al conectarlo a un manómetro de columna líquida, se
producen pequeñas oscilaciones del nivel de esa columna que corresponden al ciclo respiratorio.
Esta caída será más notoria en la respiración forzada.
• En un paciente monitorizado, la aparición de arritmias puede suponer una excesiva progresión

del catéter. Si es así, hay que retirar el catéter hasta una posición adecuada.
• Un catéter poco progresado (que no llegue a la vena cava superior) sólo vale a efectos de vía
periférica.
• Evitar desconexiones de sistemas.
• Examinar la permeabilidad del catéter.
• Vigilar la aparición de flebitis o de inflamación en la zona de punción.
• Mantener la asepsia en su manipulación.
11.3. CATÉTER ARTERIAL
Este procedimiento consiste en la inserción percutánea de un catéter en la luz de la arteria radial, con
el fin de obtener una vía arterial abierta, mantenida mediante un sistema de presiones (lavado-monitor-
registro continuo). El objetivo que se persigue es el siguiente:
• Monitorización continua de la presión arterial.
• Extracción de gasometrías arteriales y analítica.

4. Realizar el test de Allen para comprobar la irrigación del arco palmar al compromiso de la arteria
radial y cubital alternativamente.
5. Rasurar la zona y aplicar antiséptico de
forma amplia.
6. Lavarse las manos con solución desinfec-
tante.
7. Localizar la arteria radial por palpación.
8. Una vez localizada la luz arterial, la san-
gre refluirá a través del catéter "a gol-
pes" cuya frecuencia coincidirá con la
del pulso.
9. Avanzar el catéter deslizándolo sobre la
aguja guía.
10. Retirar la aguja guía.
11. Mantener la presión sobre la arteria pun-
cionada para evitar la salida de sangre y
conectar el catéter con la llave de tres pa-
sos, colocada en el extremo dista) del sis-
tema de presiones.
12. Si se utiliza el sistema que incorpora
fiador, cuando se localiza la luz arterial
por punción percutánea, se debe in-
troducir en primer lugar el fiador, para
posteriormente deslizar el catéter so- Figura 53. Material para la inserción de catéter arterial
bre éste.
1.381
13. Fijar el catéter a nivel del punto de inserción con esparadrapo estéril a modo de lazo.
14. Tapar el punto de inserción con apósito estéril.
Para extraer sangre, el procedimiento a seguir es el siguiente:

1. Conectar la jeringa a la llave de tres pasos y abrir el paso hacia ella, cerrándolo para el sistema de
presiones.
2. Desechar 5 ml de sangre en la primera extracción.
3. Extraer la sangre válida para la analítica.
4. Cerrar la llave a la jeringa y abrirla al sistema de presiones.
5. Lavar el sistema mediante la válvula de flujo continua de bajo volumen.
6. Colocar el tapón.
• Vigilar la desconexión del catéter del sistema.

• Una bolsa de presión o manguito mantiene la solución bajo presión, de tal manera que antes de
realizar lecturas de la presión arterial se debe proceder a la calibración.
• Técnica aséptica.
• Evitar la entrada del microémbolo o de burbujas de aire en el árbol circulatorio (hay que llevar a
cabo una purga total del sistema).
• No perfundir sueros ni administrar medicación por la arteria, pues se podría provocar isquemia
en los tejidos de las zonas distales del miembro, así como de los puntos de inserción.
Fijar el sistema con firmeza para evitar acodaduras y salidas accidentales.
Las complicaciones que se pueden presentar son las siguientes:

• Extravasación.
• Flebitis.
• Infección local.
• Hemorragia en zona de punción.
• Embolismo aéreo.
• Obstrucción.
11.4. MANTENIMIENTO DE CATÉTER VENOSO CENTRAL

(YUGULAR, SUBCLAVIA, BASÍLICA Y FEVORAL)
Este procedimiento tiene como objetivo mantener el catéter venoso central permeable y aséptico
para la administración terapéutica, la medición de presión venosa central y la extracción de sangre para
analítica.
Uso del catéter venoso central
1. Informar al paciente.
3. Preparar el campo y el material estéril.
4. Comprobar la permeabilidad del catéter con solución salina.
5. Conectar el sistema de perfusión.
6. Cambiar sistemas de perfusión cada 48 h y los de alimentación parenteral cada 24 h.
7. Anotar en'el registro de enfermería el procedimiento realizado.
Sellado del catéter venoso central

2. Retirar las gasas de protección de los obturadores si las hubiese.
3
3. Preparar la solución de suero heparinizado: 9 cm3 de suero fisiológico y 1 cm de heparina sódi-
ca al 1%.
4. Ponerse guantes estériles.
5. Limpiar con povidona yodada el obturador o el terminal del catéter.
1.382
6. Introducir 5 cm' de la solución salina heparinizada por cada vía del catéter.
7. Antes de retirar la aguja del tapón, pinzar el catéter para prevenir el reflujo sanguíneo y la forma-
ción de coágulos
8. Extraer la aguja del tapón y proteger con apósito estéril.
9. El sellado se realizará tras ser utilizado, y si no va a ser usado durante un tiempo.
10. Si la vía sellada no se emplea, repetir el «sellado» semanalmente.
11. Anotar el procedimiento realizado en el registro de enfermería.
Extracción de sangre
1. Informar al paciente de la técnica a realizar.

5. Desechar 5 o 10 cm3 de sangre.
6. Extraer el volumen de sangre deseado.
7. Limpiar el catéter inmediatamente después de la extracción, con 5 cm3 de solución heparini-
zada.
8. Es imprescindible hacer la extracción de la vía del catéter por donde no pasa medicación, pues
según qué tipo, puede ser contaminante del catéter (ciclosporina y methotrexato).
9. Anotar el procedimiento en el registro de enfermería.
Cambio de apósito (EIR 07-08, 30)
1. Informar al paciente y colocarlo en la posición adecuada.

4. Al retirar el apósito, observar si hay: enrojecimiento, inflamación, dolor o supuración; son sínto-
mas de infección y en ese caso debe consultarse con el facultativo.
5. Se tendrá especial cuidado al retirar el apósito si el catéter no está sujeto a la piel con puntos de
sutura, para evitar su movilización.
6. Limpiar la zona de punción con gasas estériles empapadas en suero fisiológico, desde dentro
hacia fuera para arrastrar restos de exudado, bacterias, etc.
7. Limpiar con povidona yodada la zona de punción y tapar con un apósito limpio.
8. Asegurar la inmovilidad del catéter, según el método más cómodo para el paciente y que presen-
te mayor seguridad para el catéter.
9. Evitar el acodamiento y el estiramiento del catéter.
10. En caso de salida involuntaria de parte del catéter, no volver a introducir, y comunicarlo al facul-
tativo.
• Si se encuentra resistencia al infundir la solución de heparina, no se debe intentar forzar la in-

fusión.
• Si se presenta la resistencia anterior o aparecen escalofríos con fiebre tras el lavado, es necesario
informar al facultativo.
• Evitar la punción en el látex del sistema de perfusión, se ha de utilizar siempre la llave de tres vías
o la zona indicada para ello.
• Vigilar que «siempre» el catéter esté cerrado con obturador o con llave de tres vías con «ta-
pones».
• Ante una fuga en el catéter, se debe suspender la perfusión y comunicárselo al facultativo; y/o Recuerda
proceder a cambiar dicho catéter.
• En el área de pediatría o en catéteres de luz muy pequeña, se tiene que mantener una El catéter tiene que estar siempre cerra-
perfusión continua de suero heparinizado (por cada 100 cm' de suero, 0,1 cm' de heparina do con obturador o con llave de tres vías
con tapones.
sódica al 1%).
® ® MARTE\ I MIENTO DE CATÉTER CENTRAL

CON RESERVORIO SUBCUTÁ\EO
El mantenimiento de un catéter central con reservorio subcutáneo tiene como objetivo preservar el
acceso venoso central e interno permeable y aséptico.
1.383
Acceso
1. Informar al paciente del procedimiento a seguir.

2. Lavarse las manos (agua jabón y cepillo).
4. Localizar y palpar la zona de punción.
6. Desinfectar la zona de punción (en sentido circular de dentro hacia fuera).
7. Esperar a que se seque la zona.
8. Purgar el equipo de extensión y la aguja Gripper.
9. Inmovilizar el reservorio con los dedos de la mano no dominante.
10. Introducir la aguja a través de la piel de manera perpendicular al reservorio, hasta tocar el fondo
de la cámara.
11. Comprobar la permeabilidad, aspirando.
12. Si es permeable, lavar con 10 cm3 de suero fisiológico heparinizado.
13. Clampar el equipo de extensión y conectar el obturador.
14. Asegurar la aguja Gripper a la piel con un apósito estéril.
Uso
1. Examinar y palpar el reservorio y el conducto del catéter.

2. Vigilar la aparición de síntomas tales como eritema, hinchazón o hipersensibilidad (porque son
indicativo de fugas del catéter).
3. Limpiar el obturador con povidona yodada.
4. Conectar el sistema de administración del fluido, según el protocolo general del hospital.
5. Fijar las conexiones con esparadrapo y gasas.
6. Iniciar la infusión.
7. Cuando se inyecten o infundan medicamentos, es necesario irrigar minuciosamente con una
solución adecuada antes y después de cada infusión.
8. Al terminar la infusión, clampar el equipo de extensión, desconectar el sistema y colocar el obtu-
rador.
3
9. Situar la jeringa, abrir la pinza e irrigar con 5 cm de suero fisiológico.
3
10. Infundir 10 cm de solución heparinizada.
11. Cerrar la pinza del equipo de extensión mientras se inyectan los últimos 0,5 ml para establecer
una barrera de heparina.
12. Cambiar el apósito según el protocolo, o siempre que esté sucio o húmedo.
Sellado
1. Explicar el procedimiento al paciente.

4. Limpiar el obturador con povidona yodada y esperar a que se
seque.
5. Infundir 20 cm3 de suero fisiológico en emboladas, luego in-
funda 5 cm3 de solución heparinizada. Mantener una presión
positiva, sujetando con pinzas el tubo del equipo de extensión
mientras se inyectan los últimos 0,5 cm3.
6. Extraer la aguja Gripper o Hubber, sujetando el reservorio para
evitar su movilización.
7. Anotar en el registro de enfermería el procedimiento reali-
zado.
3
8. Se recomienda usar sólo jeringas de 10 o 20 cm para evitar
hacer presión excesiva.
Extracción de sangre
1. Seguir las instrucciones que se han explicado en el apartado de

acceso.
2. Desechar 5 cm3 de sangre.
3. Extraer el volumen de sangre deseado.
4. Limpiar el catéter inmediatamente después de la extracción
con 5 cm3 de suero salino.
Figura 54. Catéter con plástico 5. Sellar el catéter con suero salino heparinizado.
1.384
11.6. VANTEM V IENTO DE CATÉTER
DE HICKVIA\
Este procedimiento consiste en mantener el catéter de Hickman

permeable y aséptico.
Cambio de apósito
El cambio de apósito debe realizarse a diario por el propio pa-

ciente.
1. Secar la piel de la zona de alrededor del catéter con toalla lim-
pia, que será distinta de la del resto del cuerpo.
2. Al retirar el apósito, observar si hay enrojecimiento, inflama-
ción, dolor o supuración, puesto que son síntomas de infec-
ción y deben consultarse con el facultativo. Figura 55. Catéter de Hickman
3. Limpiar la zona con gasas estériles empapadas en suero fisio-
lógico, desde dentro hacia fuera para arrastrar bacterias, restos
de exudado, etc.
4. Limpiar con povidona yodada el lugar de salida y tapar con un apósito limpio (gasas y esparadra-
po hipoalergénico).
5. Asegurar la inmovilidad del catéter, según el método más cómodo para el paciente.
Sellado del catéter
El sellado del catéter de Hickman se hará semanalmente por el personal de enfermería, con el si-
guiente procedimiento:
2. Retirar las gasas de protección de los obturadores.
3. Lavarse las manos (agua, jabón y cepillo).
4. Preparar una solución de suero heparinizado: 9 cm3 de suero fisiológico y 1 cm3 de heparina
sódica al 1%.
6. Limpiar con povidona yodada el obturador.
7. Introducir 5 cm3 de la solución salina heparinizada por cada vía del catéter.
8. Antes de retirar la aguja del tapón, pinzar el catéter para prevenir el reflujo sanguíneo y la forma-
ción de coágulos.
9. Extraer la aguja del tapón y proteger con apósito estéril.
10. Cambiar el obturador una vez al mes o cada cuatro punciones.
11. Anotar en el registro de enfermería el procedimiento realizado si el paciente está ingresado, y en
la cartilla personalizada, si el paciente es tratado de forma ambulatoria.
• Si encuentra resistencia al infundir la solución de heparina, no intente forzar la infusión.

• Si se presenta la resistencia anterior o escalofríos con fiebre tras el lavado, informe al facul-
tativo.
Recuerda
Complicaciones AVP: Infiltración: extravasación al tejido celular subcutátgeo de la sus-
tancia instilada a través del catéter.
Flebitis: inflamación de la vena utilizada, catactenzacia por la Trombosis: es la oclusión total o parcial de un vaso sanguíneo
presencia de la tétrada inflamatoria. por un coágulo de sangre.
Hematoma: extravasación de sanguínea en el sitio de punción Celulitis: es la inflamación aguda del tejido conectivo de la piel
que aparece durante o después de la colocación del catéter. Debi- que resulta de una infección generalmente por estafilococos, es-
da a la perforación de la vena. treptococos u otras infecciones bacterianas.
1.385
TEMA 12
Los drenajes están indicados para favorecer la salida de líquido y/o

material orgánico al exterior.
Los diferentes tipos de drenajes aparecen representados en la Fi-

gura 55.
1 2.1 . SIST MAS DE ASPIRACIÓN

Drenaje con sistema cerrado de aspiración
El objetivo del sistema de aspiración es favorecer la salida de líqui-
do y/o material orgánico al exterior.
Drenaje colector de triple luz
1. Comprobar el sistema de aspiración y su funcionamiento.

2. Valorar la cantidad y la calidad del líquido drenado y cambiar
el sistema si el receptáculo está lleno o el fuelle de la botella de
vacío está expandido.
3. Colocar al paciente en la posición adecuada, dependiendo de
Drenaje colector (Saratoga) la localización del drenaje:
- Decúbito supino.
- Decúbito prono.
- Sedestación.
4. Cambiar el sistema colector:
•
Drenaje de Foley Pinzar el tubo de drenaje por encima de la conexión con
una pinza de Kocher.
- Desconectar la botella de vacío o el aspirador.
Medir la cantidad y valorar las características del drenado.
- Conectar una nueva botella de vacío o el aspirador.
- Antes de conectar la botella de vacío, observar que la pinza
está cerrada y el fuelle retraído, o que el aspirador está cerrado.
- Retirar el Kocher y abrir la pinza de la botella de vacío o po-
Drenaje en cigarrillo ner en marcha el aspirador regulando el flujo de aspiración.
5. Cuidado del punto de inserción:

- Preparar el material necesario.
Retirar el apósito de forma suave, mojarlo si es preciso suje-
Drenaje Silastic
tando el tubo de drenaje con la mano dominante.
Desechar el apósito sucio.
Valorar el estado de la piel adyacente, el punto de fijación y
el orificio del drenaje.
Sujetar el tubo de drenaje con la mano no dominante.
Limpiar la piel que rodea el orificio de drenaje con una to-
runda empapada en solución isotónica realizando movi-
mientos circulares.
Utilizar diferentes torundas en cada pasada y desecharlas.
Drenaje de Penrose Secar la piel con una gasa estéril.
- Desinfectar el punto de inserción del drenaje, con la ayuda
de unas pinzas y una torunda empapada en antiséptico de
la misma manera que en el punto.
Colocar una gasa estéril doblada por debajo del tubo de
drenaje y otra por encima.
Aplicar otra gasa y fijar el apósito con esparadrapo o me-
Drenaje de Kher diante un apósdito comercial.
Las complicaciones que pueden presentarse son las siguientes:

• Dolor.
Figura 56. Tipos de drenajes • Lesión.
1.386
-
• Infección.
• Deterioro de la integridad cutánea.
Mantener únicamente descubierta la zona de inserción del

drenaje al realizar la cura, cubriendo el resto del cuerpo.
Colocar la botella de vacío en una bolsa opaca de asas si el
paciente se muestra reacio a que los demás le vean.
Comprobar que el paciente se moviliza a pesar de ser portador
de un drenaje.
Mojar el apósito con agua, alcohol o acetona para desprender-
lo con facilidad en especial en las zonas de vello.
Manipular el drenaje con cuidado evitando tirones que pue-
den producir dolor.
Comprobar que el drenaje está correctamente sujeto a la piel
para eludir movimientos que podrían provocar dolor y salidas
accidentales del mismo.
Mantener las medidas de asepsia durante la técnica, así como
la esterilidad de los materiales para evitar la infección.
Minimizar las corrientes de aire al realizar la cura ya que los
microorganismos están en suspensión y la herida puede con-
taminarse.
Desinfectar la herida con movimientos suaves, valorando de
forma periódica el grado de dolor que pueda presentar el pa-
ciente.
Mantenerse a una distancia prudencial de la herida para evitar
respirar sobre ella y contaminarla.
Utilizar mascarilla y gafas de protección si el procedimiento
provoca salpicaduras del líquido de drenaje.
Verificar que en los drenajes conectados a aspiración hay una en-
trada de aire para evitar que se puedan colapsar y dañar el tejido.
Cambiar el apósito siempre que esté húmedo para evitar lesio-
nar la piel debido a maceración.
Figura 57. Redón
12.2. SISTEVAS DE DECLIVE
1. Colocar al paciente en la posición adecuada, dependiendo de la localización del drenaje:

Decúbito supino.
Decúbito prono.
Sedestación.
2. Comprobar que el declive es correcto.

3. Valorar la cantidad y la calidad del líquido drenado.
4. Pinzar el tubo de drenaje por encima de la conexión con una pinza de Kocher. Evaluar signos
y síntomas de intolerancia. En los drenajes de Kher, en caso de obstrucción, la bilis vuelve al
torrente circulatorio, por lo que aparecerán síntomas de ictericia, dolor en hipocondrio derecho,
náuseas, vómitos, heces pálidas, etc.
5. Desconectar la bolsa colectora.
6. Medir la cantidad de líquido drenado y valorar sus características.
7. Conectar una nueva bolsa colectora.
8. Retirar el Kocher y comprobar que no quedan acodamientos que puedan impedir el drenado.
9. Retirar el apósito suavemente, mojándolo si es preciso, y con la mano no dominante sujetar el
tubo de drenaje.
10. Colocar el apósito sucio en la batea.
11. Evaluar el estado de la piel adyacente, el punto de fijación y el orificio de drenaje.
12. Sujetar el tubo de drenaje con la mano no dominante.
13. Limpiar la piel que rodea el orificio de drenaje con una torunda empapada en solución isotónica,
realizando movimientos circulares.
14. Utilizar torundas diferentes en cada pasada y desecharlas en la riñonera.
15. Secar la piel con una gasa estéril.
1.387
Conducto hepático común 16. Desinfectar el punto de inserción del dre-

Conducto naje, con la ayuda de unas pinzas y una
cístico torunda empapada en antiséptico de la
Conducto colédoco
misma forma que la descrita en el punto
Conducto pancreático número 13.
17. Colocar una gasa estéril doblada por deba-
jo del tubo de drenaje y otra por encima.
18. Aplicar otra gasa encima y fijar el apósito
con esparadrapo, o bien utilice un apósito
comercial.
Las complicaciones que pueden aparecer son

Cístico
las siguientes:
• Dolor.
• Lesión.
Hepático Colédoco • Infección.
1 2.2.2. Observaciones
Cuerpo de la
vesícula biliar Kher
Figura 58. Drenaje de Kher • Mantener únicamente descubierta la zona

del drenaje al realizar la cura, cubriendo el
resto del cuerpo.
Colocar la bolsa colectora en una bolsa opaca con asas para evitar molestias al paciente si no
acepta su imagen.
• Comprobar que el paciente se moviliza a pesar de ser portador de un drenaje.
Para retirar el apósito sin dolor, mojarlo con agua, alcohol o acetona, en especial en las zonas de vello.
• Manipular el drenaje con cuidado para evitar tirones que pueden provocar dolor o la salida ac-
cidental del mismo.
• Fijar con cuidado el drenaje para eludir tirones y la salida accidental del mismo.
• Mantener las normas de asepsia durante la técnica, así como la esterilidad de los materiales para
minimizar las posiblidades de infección.
• Evitar corrientes de aire para no contaminar la herida por los gérmenes en suspensión.
• Desinfectar la herida con movimientos suaves y valorando de forma periódica el grado de dolor
que pueda presentar el paciente.
• Mantenerse a una distancia prudencial de la herida para evitar respirar sobre ella y contaminarla.
• La bolsa colectora no debe tocar el suelo, especialmente aquellas que tienen un sistema de va-
ciado en su parte inferior.
Utilizar mascarilla y gafas de protección si el procedimiento provoca salpicadura del líquido de
drenaje.
• Cambiar el apósito siempre que esté húmedo para evitar la maceración de la piel.
• Planificar la periodicidad de las curas para valorar el aspecto de la herida.
12.3. SISTEMA DE CAPILARIDAD
1. Informar al paciente del procedimiento a realizar.

2. Colocar al paciente en la posición adecuada, dependiendo de la localización de la herida:
- Decúbito supino.
Decúbito prono.
Sedestación.
3. Colocar en una batea el material necesario.

4. Retirar el apósito de forma suave, mojándolo si es necesario, y sujetando el tubo de drenaje con
la mano no dominante.
5. Desechar el apósito sucio en la batea.
6. Valorar el estado de la piel adyacente, el punto de fijación y el orificio de drenaje.
7. Cambiarse los guantes desechables y proceder a preparar el material estéril.
8. Ponerse los guantes estériles.
9. Sujetar el tubo de drenaje con la mano no dominante.
10. Limpiar la piel que rodea el orificio de drenaje con una torunda empapada en solución isotónica,
realizando movimientos circulares. Utilizar una torunda diferente en cada pasada.
1.388
11. Secar la piel con una gasa estéril.
12. Desinfectar el punto de inserción del drenaje, con la ayuda de unas pinzas y una torunda empa-
pada en solución isotónica de igual forma que la descrita en el punto número 10.
13. Colocar una gasa estéril doblada por debajo del tubo de drenaje y otra por encima.
14. Aplicar otra gasa y fijar el apósito con esparadrapo o mediante un apósito comercial.
15. Recortar la placa de la bolsa de ostomía a la medida de la herida del drenaje.
16. Pasar el drenaje por la abertura, retirar el papel protector y adherir la placa a la piel.
Las complicaciones que pueden aparecer son las siguientes:

• Dolor.
• Infección.
• Lesión.
• Colocar apósitos pequeños en las zonas visibles.

• Mantener únicamente descubierta la zona de inserción del drenaje al realizar la cura, cubriendo
el resto del cuerpo.
• Colocar la botella de vacío en una bolsa opaca de asas si el paciente se muestra reacio a que los
demás le vean.
• Comprobar que el paciente se moviliza a pesar de ser portador de un drenaje.
• Mojar el apósito con agua, alcohol o acetona para desprenderlo con facilidad, en especial en las
zonas de vello.
• Manipular el drenaje con cuidado evitando tirones que pueden producir dolor.
• Comprobar que el drenaje está correctamente sujeto a la piel para evitar movimientos que po-
drían provocar dolor y salidas accidentales del mismo.
• Mantener las medidas de asepsia durante la técnica, así como la esterilidad de los materiales para
evitar la infección.
• Desinfectar la herida con movimientos suaves y valorando de forma periódica el grado de dolor
que pueda presentar el paciente.
• Utilizar mascarilla y gafas de protección si el procedimiento provoca salpicaduras del líquido de
drenaje.
• Verificar que en los drenajes conectados a aspiración hay una entrada de aire para evitar que se
puedan colapsar y dañar el tejido.
• Cambiar el apósito siempre que esté húmedo para evitar lesionar la piel debido a maceración.
TEMA 13
Los vendajes están indicados para:

• Inmovilizar articulaciones.
• Favorecer el retorno venoso de las extremidades.
• Asegurar férulas.
• Asegurar apósitos.
• Aplicar presión.
• Proteger quemaduras y zonas lesionadas.
• Proteger prominencias óseas.
El procedimiento general de realización de vendajes es el siguiente:

2. En caso de herida, hay que protegerla asépticamente antes del vendaje.
3. La piel sobre la que se aplica el vendaje debe estar limpia y seca.
4. Colocar la parte del cuerpo a vendar en correcta alineación.
5. En caso de proteger prominencias óseas, aplicar almohadillas debajo del vendaje.
6. Empezar el vendaje desde la parte más distal hacia la proximal.
7. Asegurarse de que la presión que se haga al realizar el vendaje sea uniforme.
8. Vendajes básicos:
Circular: cada vuelta de la venda sobrepasa ligeramente la vuelta precedente.
Espiral: cada vuelta de la venda cubre ligeramente la vuelta precedente para crear una pro-
gresión proximal de la extremidad.
- Vendaje en ocho: sirve para vendar articulaciones. Se fija bajo la articulación por medio de
varias vueltas en espiral. Luego se da una vuelta por arriba de la articulación. Y posteriormen-
te por debajo y así alternativamente.
1.389
- En espiga: igual que en el caso anterior, pero cubriendo un

área mayor.
- Recurrente: para muñones, cabeza y dedos. Se fija prime-
ro mediante dos vueltas circulares. Se hace pasar luego el
rollo de venda en dirección perpendicular a las vueltas cir-
culares de la parte posterior a la anterior y de ésta a la pos-
terior, sobreponiendo cada vuelta hasta que la zona quede
cubierta. Esto se asegura por medio de vueltas circulares
sobre las vueltas iniciales.
9. Preguntar al paciente si le molesta el vendaje.

Las complicaciones que pueden aoparecer en los vendajes son las

siguientes:
• Síndrome compartimental.
• Dolor.
• Deterioro de la movilidad física.
Es muy importante detectar de forma precoz la aparición de sig-

nos de compromiso circulatorio: palidez, eritema, cianosis, ador-
mecimiento, edema y frialdad de los tejidos.
1 3.1 o VENDAJES DE CONTENCIÓN
Los vendajes de contención están indicados en los siguientes

casos:
• Sujetar apósitos.
• Proteger una zona.
131.1. Procedimiento
1. Comprobar el estado de la piel del paciente donde se va a apli-

car la venda: si hay presencia de edema, drenaje, heridas...
2. Seleccionar la venda adecuada según la zona a vendar.
3. Comprobar las posibles alergias del paciente.
4. Colocar al paciente en una posición cómoda y relajada en fun-
ción de la zona que se ha de vendar:
- Decúbito supino.
- Sedestación.
5. Situar la extremidad en posición funcional.

6. Facilitar al paciente un soporte para la zona que se va a ven-
dar.
7. Sujetar el rollo de la venda hacia arriba, con la mano dominan-
te.
8. Aplicar el extremo de la venda en la zona del cuerpo que hay
que vendar, sosteniéndolo con el pulgar de la otra mano.
9. Desenrollar la venda unos 15 cm de la zona que se ha de ven-
dar para mantener el control de la venda.
1 0.Cubrir la zona realizando vueltas circulares, recurrentes,
oblicuas o en ocho, en función de la zona, aplicando una
presión homogénea suficiente para cubrir la zona o sostener
el apósito.
11. Si es necesario, cortar la venda con unas tijeras.
12. Fijar el extremo de la venda con esparadrapo, excepto en las
vendas cohesivas.
13. Vigilar la extremidad tratada para detectar de forma precoz pa-
restesias, frialdad, hormigueos o tumefacción.
Como posibles complicaciones pueden aparecer las siguientes:

Figura 59. Procedimiento general de vendaje • Dolor.
1.390
• Realizar la manipulación del vendaje de manera aséptica, especialmente en presencia de heridas abiertas.
• Mantener el vendaje limpio y seco; si hay heridas exudativas, aplicar un vendaje más voluminoso.
• Asegurarse que la venda no tiene pliegues o dobleces.
• Realizar el vendaje de las extremidades en posición funcional o en la adecuada a la lesión.
• Almohadillar las zonas de pliegues o huecos naturales que van a quedar cubiertos por el vendaje.
• Vendar de sentido distal a proximal para favorecer el retorno venoso.
• Siempre que sea posible, dejar al descubierto las zonas distales de la extremidad (los dedos).
• Cubrir los apósitos con la venda al menos 5 cm más allá del borde de los mismos, incluyendo la
articulación más próxima para evitar el deslizamiento del vendaje.
• Elevar la extremidad, si está indicado.
13.2. VENDAJES COV PR ESIVOS Y OMEOSTÁTICOS
Los vendajes compresivos y homeostásicos están indicados en las siguientes ocasiones:

• Prevenir o reducir la inflamación.
• Proporcionar una inmovilidad relativa.
• Favorecer el retorno venoso (hemostático).
Figura 60. Tipos de vendas
1. Comprobar el estado de la piel del paciente: presencia de edema, drenaje, heridas.

2. Verificar el tipo de lesión (inflamación articular) o enfermedad (déficit circulatorio venoso) para
determinar la presión que hay que aplicar según el vendaje a realizar.
3. Seleccionar el tamaño de la venda en función de la zona a vendar.
4. Comprobar las posibles alergias del paciente.
Vendaje compresivo
1. Facilitar al paciente un soporte adecuado para la extremidad que se va a vendar.

2. Mantener la zona elevada, en relajación muscular y en posición funcional.
3. Aplicar abundante venda de celulosa o algodón alrededor de la extremidad, sin apretar y de ma-
nera uniforme. Cubrir la zona comprendida entre la articulación superior y la inferior de la lesión,
dejando libres los dedos de los pies o de las manos.
4. Sujetar la venda de algodón/celulosa en el rollo hacia arriba y cerca de la zona que se va a vendar.
5. Desenrollar la venda unos 15 cm, conforme va cubriendo entre la mitad y los dos tercios de la
anchura de la capa anterior.
6. Una vez alcanzado el grosor necesario, aplicar sobre el almohadillado venda de gasa con vueltas
circulares, tensándola ligeramente, sin apretar, en una primera capa.
7. Sostener la venda de gasa con el rollo hacia arriba y cerca de la zona que se va a vendar.
8. Desenrollar la venda unos 15 cm de la zona, ejerciendo una fuerte presión de la zona de la parte
distal a la proximal y cubriendo entre la mitad y los dos tercios de la anchura de la capa anterior.
9. Realizar la vuelta contraria de proximal a distal realizando una ligera presión y cubriendo entre la
mitad y los dos tercios de la anchura de la capa anterior.
10. Utilizar la venda necesaria hasta que el vendaje realice una compresión uniforme en toda la ex-
tremidad. Fijar el extremo final con un esparadrapo.
11. Al finalizar, comprobar la compresión dando golpecitos con los dedos sobre el vendaje.
12. Verificar la integridad neurovascular distal y valorar la percepción del paciente.
Vendaje homeostático

2. Mantener la zona en relajación muscular y en posición funcional.
3. Iniciar el vendaje con la venda elástica, sujetando la venda con el rollo mirando hacia arriba y
cerca de la zona que se va a vendar.
4. Proceder desde la parte distal a la proximal, realizando vueltas circulares: sobre las articulaciones,
realice vueltas en ocho.
5. Desenrollar la venda unos 15 cm conforme va cubriendo entre la mitad y los dos tercios de la
anchura de la capa anterior.
6. Tensar la venda aplicando una presión uniforme.
1.391
7. Fijar el extremo final con esparadrapo.

8. Al finalizar, comprobar que puede introducir un dedo bajo el
vendaje.
9. Verificar la integridad neurovascular distal y valorar la percep-
ción del paciente.
Las posibles complicaciones que puden surgir con estos dos tipos
de vendajes son las siguientes:
• Alteración de la integridad cutánea.
• Disfunción neurovascular periférica.
• Deterioro de la movilidad física.
• Dolor.
• Valorar de forma periódica el estado neurovascular de la ex-

tremidad.
• Evaluar de manera periódica la compresión ejercida por el vendaje.
• Asegurarse de que no hay pliegues ni dobleces producidos por
la venda.
• Realizar el vendaje de las extremidades en posición funcional.
• Vendar en sentido distal a proximal (vendaje hemostático).
• Dejar al descubierto los dedos de los pies o de las manos para
realizar la valoración neurovascular.
• Realizar el vendaje hemostático, preferentemente, antes de le-
vantarse de la cama.
• Retirar el vendaje hemostático cuando el paciente se vaya a
dormir si no hay contraindicación.
• Indicar al paciente que tome la ducha/baño diario después de
la retirada de la venda elástica, por la noche.
'r1 3.3. FÉRULAS DE YESO

Y FIBRA DE VIDRIO
Las férulas de yeso y fibra de vidrio estén indicadas en los siguien-

tes casos:
Inmovilizar las extremidades para:
Mantener la alineación ósea.
Resolver lesiones ligamentosas.
Disminuir el dolor.
Prevenir una mayor lesión de partes blandas por movi-
mientos de fragmentos de la fractura.
Disminuir el riesgo de embolia grasa clínicamente significativa.
Dejar que se produzca una hinchazón de partes blandas sin

afectación circulatoria, a diferencia de las escayolas circulares
de yeso y fibra de vidrio.
13.3.1. Procedimiento (Figura 61)
1. Colocar al paciente en una posición cómoda dependiendo de

la localización de la lesión:
Extremidad superior: vertical.
- Extremidad inferior:
> Decúbito prono (no recomendable), para férulas cortas
posteriores de la pierna.
Decúbito supino: para férulas largas de la pierna.
2. Preparar un cubo de agua tibia (21- 29 °C) para el yeso. Para las féru-
las de fibra de vidrio sólo se utiliza una pequeña cantidad de agua,
Figura 61. Técnicas de inmovilización con férula palmar-antebraquial por lo que una botella o un atomizador pueden ser suficientes.
1.392
3. Si es posible, medir la férula sobre la extremidad sana.
4. Cortar las férulas, los rollos o las hojas sueltas preparados para medir la longitud. La anchura se
determina en la superficie más grande a proteger.
5. Con las hojas sueltas de la férula de yeso, el número de capas depende del tamaño de la extremi-
dad, variando entre ocho y 20 hojas. Cuando se utilizan hojas sueltas o yeso, se acolcha todo el
área a entablillar.
6. Si se incorporan dedos a la férula, se pone una capa de acolchado entre ellos para prevenir la
maceración tisular.
7. Activar los rollos prefabricados de fibra de vidrio con un mínimo de agua, una única línea de agua ha-
cia el centro en las férulas menores de 7,5 cm de anchura o de agua en zigzag en férulas más anchas.
8. Enrollar la férula humedecida en una toalla y presionarla de forma suave para eliminar el exceso
de humedad (no estrujar), repetir sobre el lado seco de la toalla.
9. Sumergir y mantener las férulas de yeso en el cubo de remojo hasta que desaparezcan las burbujas, sa-
carlas del cubo y escurrirlas suavemente para eliminar la humedad, y luego alisarlas para unir las capas.
10. Aplicar el material activado y alisado y formar y moldear con la superficie palmar de la mano y
una venda elástica.
11. Aplicar el vendaje en sentido circular, envolviendo en sentido distal a proximal, buscando una
presión y adaptación uniformes.
12. Evaluar y documentar el estado neurovascular antes de aplicar la férula.
13. Elevar sobre una superficie lisa, dejar secar durante 15 minutos antes de retirarla.
14. No poner la férula sobre una superficie de plástico para el secado, porque el plástico refleja el
calor producido por el proceso de vulcanización del yeso o la fibra de vidrio y la férula podría
calentarse demasiado.
15. En caso de lesión de la extremidad inferior, si la férula es adecuada, aplicarla una vez vulcanizada
hasta que esté firme.
Como complicaciones pueden aparecer las siguientes:

• Úlceras por decúbito.
• Quemaduras por yeso.
• Mala alineación de la lesión y/o afectación neurovascular.
• Síndrome compartimental.
• En niños y en ancianos, el tamaño de las férulas y el vendaje elástico debe coincidir con la anchu-
ra de la extremidad a entablillar.
• En los pacientes pediátricos y geriátricos, la piel tiende a ser más fina y, por tanto, tiene un mayor
riesgo de maceración, de aparición de úlceras por decúbito y de quemaduras exotérmicas.
1 4.1 . LIMPIEZA DE HERIDAS
El principal objetivo de la limpieza de las heridas es el de retirar restos orgánicos e inorgánicos pre-
sentes en la lesión.

3. Situar al paciente en la posición adecuada según la zona de localización de la lesión.
4. Retirar el apósito. Es aconsejable humedecerlo para facilitar su retirada sin causar traumatismos
innecesarios en la herida.
5. Limpiar el lecho de la lesión con suero salino isotónico, facilitando la retirada de restos de piel,
exudados, residuos de apósitos, etc. (si se quiere realizar un cultivo de la herida, se debe recoger
la muestra tras la limpieza con suero salino
1.393
6. Lavar a chorro por arrastre desde el centro de la herida hacia los extremos y desde la zona más
limpia a la menos limpia.
7. Secar la herida con gasas estériles.
8. Aplicar el apósito o el producto indicado para la lesión.
9. Quitarse los guantes, lavarse de manos y registrar el procedimiento.
Entre las complicaciones pueden aparecer las siguientes

• Hemorragia.
• Infección.
• Dolor.
En la limpieza de las heridas se debe utilizar la mínima fuerza mecánica al limpiar la herida, así
como el secado posterior. La presión de lavado más eficaz es la proporcionada por la gravedad.
Hay que evitar el uso de antisépticos en la limpieza de las heridas.
Ante cualquier herida, lo primero es lavar la zona afectada con agua y jabón, aclarar abundantemen-
te con agua y secar bien. Este proceso de lavado previo es importante porque tanto los restos de
jabón como de pus, sangre, etc., pueden hacer que disminuya la actividad de muchos productos.
La limpieza de las lesiones debe realizarse empleando la mínima fuerza mecánica eficaz. Suele llevar-
se a cabo con una gasa empapada en suero fisiológico o bien irrigando la herida con suero a presión.
Para que el lavado sea efectivo, la presión ejercida tiene que ser suficiente para arrastrar los detritus
y las bacterias pero sin dañar el tejido sano ni empujar las bacterias hacia el interior de la herida (lim-
piando desde el interior hacia la periferia)
En este sentido, el método que parece más eficaz es el lavado por gravedad realizado mediante una
jeringa de 35 ml con una aguja o catéter de 0,9 mm, y ejerciendo una presión de 1-4 kg/cm'.
Se desaconseja la limpieza rutinaria de la herida empleando limpiadores cutáneos o antisépticos lo-

cales (povidona iodada, clorhexidina, agua oxigenada, ácido acético, solución de hipoclorito sódico,
etcétera) ya que son citotóxicos para el nuevo tejido y su absorción sistémica puede causar problemas.
14.2. DESBRIDAMIENTO
El desbridamiento consiste en retirar los tejidos desvitalizados de una lesión con el objetivo de ace-
lerar el proceso de cicatrización de la herida. Está indicado en presencia de necrosis, esfácelos o
detritus. Existen diferentes tipos de desbridamiento, que se pueden clasificar del siguiente modo:
• Cortante.
• Enzimático.
• Autolítico.
• Osmótico, etc.
14.2.1. Procedimiento (desbridamiento cortante)

4. Limpiar la herida con antiséptico.
5. Aplicar anestésicos locales tópicos en el lecho de la herida 30 minutos antes, si se prevé presencia
de dolor.
6. Retirar el tejido desvitalizado con ayuda de pinzas y bisturí desde la zona central, más débil, y
acceder lo antes posible a uno de los bordes por donde continuar hasta encontrar territorio sano
y con ello sangrante.
7. Limpiar con antiséptico y aplicar ell apósito o el producto indicado para la lesión.
8. Retirarse los guantes, lavarse las manos y registrar el procedimiento.
Entre los efectos adversos, pueden aparecer los siguientes:

• Hemorragia.
• Infección.
• Dolor.
1.394
• Pueden utilizarse distintos tipos de desbridamiento de forma combinada, haciendo más rápido
y efectivo el proceso.
• El desbridamiento cortante es el método más rápido de eliminar el tejido desvitalizado de una
herida, también el más cruento y no siempre es el más apropiado o sin complicaciones.
• En heridas localizadas en talones no está indicado el desbridamiento cortante.
• Extremar las medidas de asepsia, ya que se trata de una fase de especial proliferación bacteriana.
Los apósitos de poliuretano hidrofílicos o hidrocelulares tienen una importante capacidad de ab-
sorción de exudados y es posible utilizarlos junto a cualquier producto (agentes enzimáticos, hi-
drogeles, antibacterianos, etc.). Están indicados en úlceras superficiales o profundas con poco exu-
dado. Mantienen húmedo el entorno de la herida y repelen los contaminantes. Pueden usarse bajo
compresión. Son fáciles de aplicar y de retirar. Hay que proteger la piel de alrededor para que no se
macere y necesitan ser cubiertos con otro apósito o con una malla (ya que no se adhieren a la piel
Conviene cambiarlos con una frecuencia de uno a cinco días.
Poliuretano de alta tecnología, no adherente y permeable a gases. Muy dinámicos, útiles en la pro-
tección del tejido de granulación y epitelización, se puede usar en heridas infectadas y manejan bien
el exudado moderado a abundante
Apósitos de espuma de poliuretano: también reciben el nombre de hidrocelulares e hidropoliméricos.
Composición: son apósitos derivados del poliuretano a los que se les ha asociado una estructura
hidrofílica.
Propiedades: presentan una alta capacidad de absorción del exudado y no se descomponen en

presencia de éste, manteniendo la piel perilesional intacta.
Tienen capacidad autolítica para la eliminación de la capa necrótica y algunos de ellos pueden ma-
nejar la presión por lo que resultan útiles en la prevención. Pueden combinarse con otros productos.
No dejan residuos ya que no forman gel.
La retirada del apósito se lleva a cabo cuando el exudado llegue a un centímetro del borde del apósito
Indicaciones: en todas aquellas lesiones de cualquier etiología, de moderada a altamente exudati-

vas, en todas las fases del proceso de cicatrización. En caso de infección puede utilizarse recomen-
dándose la supervisión médica.
Presentación: existen presentaciones en placa adhesivas (que no se adhieren al lecho de la herida) y

no adhesivas, para lesiones cavitadas y especiales para talones y sacro.
14.3. CURA E\ AVBIE\TE HÚMEDO
La cura en ambiente húmedo es la técnica que utiliza para la cicatrización de una lesión unas condi-
ciones determinadas de humedad y de temperatura establecidas por un material que hace las veces
de interfase entre la lesión y el medio ambiente exterior.
14.3.1. Procedimiento (Figura 62)

Criterio para retirar el apósito

4. Retirar el apósito. Es aconsejable humedecerlo para facilitar su retirada sin causar traumatismos
innecesarios en la herida.
5. Limpiar el lecho de la lesión con suero salino isotónico.
6. Lavar a chorro por arrastre desde el centro de la herida hacia los extremos y desde la zona más
limpia a la menos limpia.
7. Aplicar el producto y el apósito de cura húmeda. La elección del apósito debe basarse en el conoci-
miento de su funcionamiento y de sus prestaciones, así como en las características de cada herida.
8. La frecuencia de cambio de cada apósito vendrá determinada por las características específicas
del producto seleccionado.
Figura 62. Cura en ambiente húmedo
9. Quitarse los guantes, lavarse las manos y registrar el procedimiento.
1.395
Entre los efectos adversos, se encuentran los siguientes:

Cierre en falso.
• Infección.
• Alergia.
• Existe una amplia gama de apósitos de cura húmeda que permiten cubrir y adaptarse a las dife-
rentes necesidades y requerimientos de cada herida.
• Un apósito ideal debe ser biocompatible, proteger la herida de agresiones externas físicas,
químicas y bacterianas, mantener el lecho de la úlcera continuamente húmedo y la piel cir-
cundante seca, eliminar y controlar exudados y tejido necrótico mediante su absorción, dejar
la mínima cantidad de residuos en la lesión, ser adaptable a localizaciones difíciles, respetar la
piel perilesional y ser de fácil aplicación y retirada.
Es preciso rellenar parcialmente (entre la mitad y las tres cuartas partes) las cavidades y tuneliza-
ciones con productos basados en el principio de la cura húmeda.
14.3.3. Tipos de apósitos basados en la cura húmeda
Alginatos
Los alginatos son polímeros de cadena larga procedentes de las

algas Absorben el exudado, hidratándose, inter-
cambiando iones calcio por iones sodio y transformándose en un
gel traslúcido. Éste crea un medio húmedo que favorece la cica-
trización, a la vez que pueden retener gérmenes en su estructura.
Precisan del exudado para actuar.
Tienen propiedades de hemostasia. Se retiran fácilmente de la le-

sión y requieren de un apósito secundario de fijación.
Indicaciones: en cuanto a sus indicaciones, son útiles en úlceras

por presión de estadio III, IV y en úlceras vasculares de exudado
moderado o alto, así como en úlceras infectadas, cavitadas y ne-
crosis húmedas. No deben utilizarse en necrosis secas, ni en heri-
das no exudativas
Figura 63. Tipos de apósitos basados en la cura húmeda

Hidrogeles
Los hidrogeles son compuestos formados por sistemas cristalinos de polisacáridos y polímeros sin-
téticos, con un contenido de agua del 70 al 90%. Favorecen la granulación y el desbridamiento por
hidratación, por lo que pueden asociarse con medicamentos hidrosolubles (EIR 06-07, 24). En utili-
zación conjunta con la colagenasa, potencia la acción de esta última.
No son adherentes, por lo que presentan una retirada sencilla e indolora, precisando de un disposi-
tivo secundario de sujeción.
En cuanto a sus indicaciones, son útiles en úlceras infectadas, en necrosis secas y en heridas en fase
de granulación.
Hidrocoloides
Los hidrocoloides son compuestos de carboximetilcelu losa sódica (CMC) junto a otros hidroco-
loides, sustancias adherentes y en ocasiones con compuestos hidroactivos, que le dotan de su
potencial de absorción, y una capa de poliuretano que le da la oclusividad o semioclusividad.
Junto con el exudado forman un gel de color y olor característicos. Tienen capacidad autolítica para
la eliminación de la capa necrótica en ambiente húmedo. Además, ejercen una moderada absorción
y retención del exudado, controlando la cantidad del mismo entre el apósito y la lesión creando un
gel y un medio ligeramente ácido que le da carácter bacteriostático. Pueden dejar residuos en la
lesión y desprender un olor desagradable.
Se retirarán cuando el gel sobrepase el perímetro de la lesión, para evitar macerar los bordes. Están
indicados en úlceras por presión en estadio I, II y III y en la protección frente a la fricción. Sólo son
1.396
combinables con alginatos y CMC. No son recomendables en úlceras con exposición de estructuras
nobles, ni en úlceras infectadas.
Poliuretanos
Apósitos de película (film) de poliuretano: son apósitos formados por una lámina de poliure-
tano transparente. Son planos, transparentes, autoadhesivos y elásticos (que favorecen la mo-
vilidad y comodidad del paciente). Crean una película protectora que aísla la herida del medio
externo pero no tienen capacidad de absorber el exudado.
Están indicados en la prevención, protección ante la fricción, úlceras por presión en estadio I y en
lesiones superficiales. También se pueden usar como apósito secundario de fijación. Resultan de
fácil aplicación y retirada. No se debe utilizar en heridas infectadas.
Apósitos de espuma (foam) de poliuretano: también reciben el nombre de hidrocelulares e

hidropoliméricos. Son apósitos derivados del poliuretano a los que se les ha asociado una estruc-
tura hidrofílica. Presentan una alta capacidad de absorción del exudado y no se descomponen
en presencia de éste, manteniendo la piel perilesional intacta.Tienen capacidad autolítica para la
eliminación de la capa necrótica y algunos de ellos pueden manejar la presión , por lo que resul-
tan útiles en la prevención. Es posible convinarlos con otros productos. No dejan residuos ya que
no forman gel. La retirada del apósito se lleva a cabo cuando el exudado llegue a un centímetro
del borde del apósito.
Están indicados en todas aquellas lesiones de cualquier etiología, de moderada a altamente exu-
dativas, en todas las fases del proceso de cicatrización. En caso de infección puede utilizarse,
recomendándose la supervisión médica.
Apósitos de plata
Los apósitos de plata son productos bioactivos que contienen plata en diferentes porcentajes.
La plata actúa bloqueando el sistema de obtención de energía de las bacterias que se encuentra
en la pared celular, sin producir daño alguno a las células humanas. Hay evidencias científicas de
que la plata es efectiva frente a un amplio espectro de gérmenes, incluyendo los multirrresisten-
tes, no produce efectos secundarios, no interfiere con antibióticos sistémicos y ocasiona escasas
resistencias.
Está indicada su utilización en la fase de limpieza del proceso de cicatrización para disminuir la carga
bacteriana. Son muy útiles en heridas infectadas y en heridas tórpidas sin signos de infección local.
14.4. CUIDADO DE LAS QUEMADURAS
El tratamiento local de las quemaduras dependerá de las características y de la valoración de la le-

sión: profundidad, extensión, localización, etc.

4. Enfriar la quemadura con agua a temperatura ambiente durante un periodo de 10 a 15 minutos.
Quemadura de primer grado
5. Aplicar crema hidratante abundante tantas veces como sea necesaria (cada dos o tres horas).
6. Proteger la zona de la acción del sol.
Quemaduras de segundo grado
7. Limpiar la zona perilesional y posteriormente la quemadura con suero fisiológico.

8. Desbridar el tejido desvitalizado, así como las flictenas (ampollas). No retirar aquellos restos que
estén fuertemente adheridos a la dermis.
1.397
9. Aplicar apósito de cura en ambiente hú-

medo.
10. La frecuencia de curas será la siguiente:
Segunda cura a las 24 horas.
Siguientes cada dos o tres días (en fun-
ción de la cantidad de exudado, del
riesgo de infección).
11. Una vez que la quemadura esté cerrada

(10-12 días) se puede dejar la zona expues-
ta al aire. Aplicar protección contra golpes
y crema hidratante.
Quemaduras de tercer grado
12. Se realiza la misma técnica que en las que-

maduras de segundo grado. Sin embargo,
el cierre de la herida pasa siempre por el
tratamiento quirúrgico.
Entre las complicaciones que pueden apare-

cer, están las siguientes:
• Infección.
Figura 64. Clasificación de las quemaduras según su profundidad • Dolor.
• Extremar las medidas de asepsia durante todo el procedimiento.

• En quemaduras que afecten a articulaciones, éstas deben mantenerse en hiperextensión para
evitar retracciones.
• Si afectan a extremidades, éstas han de colocarse en posición elevada durante todo el proceso
de cicatrización.
• El enfriamiento nunca se realizará con agua helada o con hielo.
• En las quemaduras de primer grado no es recomendable la utilización de antisépticos ni de po-
madas antibióticas.
1 ..'off® ELIMI \ACIÓ\ DE SUTURAS
La eliminación de suturas es la técnica de retirada de los puntos de sutura no reabsorbibles de la herida

de un paciente. Así se clasifican los tipos de sututras de la siguiente manera:
• Suturas no absorbibles: seda, nylon, polipropileno, poliéster.
• Suturas absorbibles: catgut, ácido poliglicólico, polidioxanona (EIR 02-03, 104).

2. Preparar campo estéril y colocarse guantes estériles.
3. Realizar la técnica de limpieza y desinfección de la herida.
4. Valorar la herida y determinar si es posible retirar todos los puntos o sólo puntos alternos.
5. Sujetar el nudo de la sutura con las pinzas, con la mano no dominante, y separarlo de la
piel.
6. Cortar la sutura cerca de la superficie de la piel.
7. Tirar y sacar la sutura con cuidado hasta retirarla.
8. Aplicar puntos de aproximación adhesivos en heridas con tendencia a la separación de
bordes.
9. Realizar la limpieza y desinfección de la herida.

• Infección de la herida.
• Dehiscencia de sutura.
• Evisceración.
1.398
14.5.2. Observaciones Recuerda
Las suturas guardan relación con la es-
tructura física o acabado de los hilos y
Retirar las suturas en el momento oportuno. En primer lugar, quitar de forma alterna para evitar con el tiempo de permanencia en el or-
dehiscencias. ganismo. Se pueden clasificar:
1. Por su origen: naturales (seda, cat-
gut), de menor coste, y sintéticas (po-
límeros sintéticos), más caras aunque
• Cara 3-4 con menor reacción tisular, más fáci-
Cuero cabelludo 5-7 les de manejar y más resistentes a la
• Resto de cuerpo 7-10 tensión.
• Articulaciones 10-14 2. Por su persistencia: sutura absorbible
• Cierre retrasado 8-12 (catgut, ácido poliglicólico, polidioxa-
nona), que desaparece gradualmen-
Tabla 8. Criterios de retirada de suturas según localización te del organismo por• reabsorción
biológica o hidrólisis. Produce reac-
ción inflamatoria, siendo utilizada
• Cortar la sutura de manera que al retirarla no se introduzca a través de la piel la parte que ha generalmente en suturas profundas;
sutura irreabsorbible (seda, nylon, po-
estado en el exterior, ya que se considera contaminada.
lipropileno, poliéster), es utilizada en
• Mantener las normas de asepsia durante el procedimiento y la esterilidad de los materiales. suturas cutáneas (se van a retirar) o
para estructuras, como los tendones,
que necesitan mantener un grado de
tensión constante.
3. Por su estructura física: multifilamen-
14.6. ELIMI \ACIÓN DE GRAPAS tos, cuya estructura microscópica la
forman varios hilos trenzados, y mo-
nofilamentos, con un hilo único, más
rígidos y con memoria (vuelven rá-
Esta técnica consise en la eliminación de grapas cutáneas insertadas con el objetivo de cerrar las pidamente a su forma original), pre-
heridas. cisan mayor número de nudos para
evitar que se deshaga la sutura. Mejor
tolerados que los multifilamentos.
14.6.1. Procedimiento 4. Por el calibre: el diámetro del hilo de
sutura se mide en ceros (sistema USP):
a mayor cero, menor diámetro.
2. Preparar campo estéril y colocarse guantes estériles.
3. Realizar la técnica de limpieza y desinfección de la herida.
4. Valorar la herida y determinar si es necesario retirar todas las grapas o sólo grapas alternas.
5. Sujetar con la mano dominante el quitagrapas.
6. Colocar la parte inferior del extractor de grapas bajo el centro de una de éstas y oprimir el qui-
tagrapas de forma que el centro de la grapa se deprima.
7. Una vez que la grapa se ha abierto en su totalidad , elevar el quitagrapas hacia arriba, mantenién-
dolo cerrado y sin dejar de sujetar la piel con la mano no dominante.
8. Desechar la grapa en un contenedor apropiado.
9. Realizar la limpieza y desinfección de la herida.
Las complicaciones son las siguientes:

Infección de la herida.
Dehiscencia de sutura.
Evisceración.
Las observaciones a tener en cuenta son las mismas que en el caso de las suturas.
14.7 CUIDADOS AL PACIE\TE CON HIPOTERVIA
Los cuidados al paciente con hipotermia consisten en aplicar medios físicos y/o administrar medica-
ción para conseguir que la temperatura del paciente se eleve hasta su valor normal.
1. Realizar lavado de manos .

2. Preparar el material y trasladarlo al lado del enfermo.
4. Preservar su intimidad.
1.399
5. Tomar temperatura para confirmar la hipotermia.

6. Mantener la ropa de cama limpia y seca.
7. Cambiar y mantener secos los apósitos, vendajes, pañales...
8. Aplicar medios físicos externos:
- Manta, manta eléctrica si la hubiera.
Foco o flexo de calor.
Compresas calientes.
Bolsa de agua caliente.
- Aumentar la temperatura ambiente.
- Cubrir las extremidades con manoplas, calcetines, vendajes con algodón...
9. Mantener una buena ingesta de líquidos para evitar la deshidratación y, por tanto, la pérdida de
calor, proporcionando bebidas calientes ricas en hidratos de carbono que no contengan alcohol
ni cafeína (son potentes diuréticos).
10. Administrar la medicación prescrita, que puede incluir prefundir líquidos templados por vía in-
travenosa.
11. Extremar las medidas de prevención de las úlceras por presión .
12. Vigilar la perfusión tisular de las zonas distales.
13. Controlar la temperatura, FC, FR, la presión arterial y la diuresis con frecuencia.
14. Recoger el material.
16. Anotar en registros de enfermería.
Es preciso tener en cuenta la localización de la medición de la temperatura, reflejándolo en los

registros.
En pacientes pediátricos, se vigilará frecuentemente el pañal y se cambiará si es necesario.
• No se aplicarán los medios físicos directamente sobre la piel, se pondrá ropa de cama entre éstos
y el paciente.
• Se controlará el tiempo de exposición a los medios físicos eléctricos para evitar quemaduras.
• Se le retirarán al paciente todos los objetos metálicos ( joyería...), éstos se calientan muy rápido y
pueden ocasionar quemaduras.
14.8. CUIDADOS AL PACIENTE CON IPERTERMIA
Los cuidados al paciente con hipertermia consisten en aplicar los medios físicos necesarios y/o ad-
ministrar medicación para conseguir que la temperatura del paciente disminuya de tal forma que
recupere su valor normal.

2. Preparar el material y trasladarlo al lado del enfermo.
5. Tomar temperatura para confirmar la hipertermia.
6. Destapar al paciente.
7. Aplicar medios físicos externos:
Compresas frías en axilas, frente, ingles, huecos poplíteos, flexura del codo...
Baño con esponja.
Bolsa con hielo.
Mantener la temperatura ambiente aproximadamente entre 20 y 22 °C.
9. Administrar la medicación prescrita.

10. Mantener una buena ingesta de líquidos para evitar la deshidratación, procurando que no con-
tengan hidratos de carbono.
11. Vigilar la temperatura, FC, FR, la presión arterial, la diuresis y el nivel de conciencia con fre-
cuencia.
12. Mantener la ropa de cama, los apósitos, vendajes, pañales, etc., limpios y secos.
14. Anotar en registros de enfermería.
1.400
Hay que tener en cuenta la localización de la medición de la temperatura, reflejándolo en los

registros.
• En pacientes pediátricos la hipertermia puede producir convulsiones. Es preciso evitar descensos
bruscos en la temperatura, éstos pueden provocar el mismo efecto.
• No se deben aplicar las bolsas de hielo directamente sobre la piel, se cubrirán con ropa de cama
y no permanecerán más de 30 minutos en la misma zona para evitar quemaduras.
J
Recuerda
Fiebre, hiperpirexia e hipertermia de variación circadiana de la temperatura. La presencia de hiperter-
mia en un paciente joven sin antecedentes de ejercicio físico intenso
La fiebre y la hipertermia son fisiopatológicamente dos procesos distin- debe hacer sospechar la existencia de consumo de drogas, como an-
tos. En la fiebre y en la hiperpirexia (término éste que suele reservarse fetaminas, cocaína, fenciclidina o derivados del ácido lisérgico (LSD).
para fiebres muy elevadas, superiores a 41,1 °C) el punto de ajuste de En menor medida que los cuatro síndromes hipertérmicos mayores, el
la temperatura interna a nivel hipotalámico está elevado, conserván- hipertiroidismo, los agentes farmacológicos que bloquean la sudora-
dose los mecanismos del control de la temperatura. En la hipertermia, ción o la vasodilatación como los fármacos anticolinérgicos, incluso el
en cambio, fallan los mecanismos de control de la temperatura, de ma- abrigo excesivo de los niños o ancianos, también pueden elevar la tem-
nera que la producción de calor excede a la pérdida de éste, estando el peratura central en presencia de un punto de equilibrio hipotalámico
punto de ajuste hipotalámico en niveles normotérmicos. normal, por lo que serían formas menores de hipertermia. Considera-
ción aparte merece la fiebre hipotalámica o central. La mayoría de los
Los cuatro síndromes hipertérmicos mayores son el golpe de calor, pacientes con daño hipotalámico tienen hipotermia o no responden
la hipertermia maligna por anestésicos, el síndrome neuroléptico adecuadamente a cambios térmicos ambientales leves; pero es posible
maligno y la hipertermia inducida por drogas. que en algunos pacientes, el punto de equilibrio hipotalámico esté ele-
vado debido a traumatismo local, hemorragia, infarto, tumor, enfer-
El reconocimiento precoz de estos síndromes es de capital importancia medades degenerativas o encefalitis. La fiebre hipotalámica se carac-
puesto que un retraso diagnóstico implica un notable incremento de teriza por la ausencia de variación circadiana, anhidrosis (que puede
la mortalidad. La historia clínica juega habitualmente un papel im- ser unilateral), resistencia a los antipiréticos con respuesta exacerbada
portante, pero además existen algunos aspectos que pueden alertar ante las medidas de enfriamiento externo y disminución del nivel de
al clínico. De forma característica la hipertermia no responde a los an- consciencia. En los pocos pacientes en los que se sospeche fiebre hi-
tipiréticos. Otros aspectos que orientan a hipertermia son la falta de potalámica, el diagnóstico dependerá de demostrar otras funciones
sudoración en un paciente con temperatura elevada y la ausencia hipotalámicas anormales, como la presencia de diabetes insípida.
TEMA 15
ÉCNICAS CARDIOLÓGICAS
15.1. ELECTROCARDIOGRAMA
El electrocardiograma es la técnica utilizada para determinar y valorar el registro de la actividad eléc-
trica del corazón.
Figura 65. Electrocardiograma

2. Preservar la intimidad del paciente. Aplicar la técnica lo menos lesivamente posible.
1.401
3. Colocar al paciente en la posición correcta (decúbito supino).

- Tórax y zona distal de las extremidades descubiertas y evi-
tando que el paciente roce la estructura metálica de la cama.
M. S. DCHO. - Rojo
M. S. IZQD. - Amarillo 4. Preparar la piel frotando enérgicamente con papel de celulosa im-
Eso M. I. DCHO. - Negro pregnado en alcohol, el tórax y la parte distal de las extremidades.
M. I. IZQD. -Verde 5. El electrocardiograma consta de 12 derivaciones:
- Tres bipolares (DI, DII y DIII) (Figura 66).
V -1 - 4.° espacio intercostal,
borde dcho. del esternón - Nueve unipolares (precordiales y miembros).
V2 - 4.° espacio intercostal,
borde izqd. del esternón
V3 - entre V2 y V4 6. Colocar los electrodos periféricos ajustando las placas metáli-
V4 - 5.° espacio intercostal, cas, con la mínima presión posible, en la zona distal de las ex-
izqd. línea axilar anterior
V5 - 5.° espacio intercostal, tremidades (cara interna de la muñeca y región pretibial):
izqd. línea media axilar - AVR (brazo derecho).
- AVL (brazo izquierdo).
- AVF (pierna izquierda).
7. Situar los electrodos precordiales. Una correcta localización de

V2 los espacios intercostales puede realizarse utilizando como re-
ferencia el ángulo de Jewis (formado entre el mango esternal y
el cuerpo del esternón), que corresponde al segundo espacio
V, intercostal I (Figura 67).
V1: cuarto espacio intercostal a la derecha del esternón.
V2: cuarto espacio intercostal a la izquierda del esternón.
V3: equidistante entre V2 y V4.
- V4: quinto espacio intercostal izquierdo en la línea media
clavicular.
- V5: línea axilar anterior izquierda, al mismo nivel que V4
(EIR 09-10, 64).
- V6: línea axilar media izquierda, al mismo nivel que V4.
8. Realizar el electrocardiograma de acuerdo con las instruccio-

nes de manejo del electrocardiógrafo.
9. Desconectar las derivaciones y retirar los electrodos, limpiando
Figura 66. Derivaciones frontales
los restos de pasta conductora, si se ha utilizado.
10. Cubrir las zonas del cuerpo del paciente que hemos dejado al
descubierto, y si estuviera encamado, arreglar la ropa de cama.
11.Si el electrocardiógrafo no lo registra, identificar las derivacio-
nes en la tira obtenida, así como la identificación del paciente y
la fecha y hora de registro.
El paciente ha de venir aseado para la correcta realización del EKG.

En caso de ser varones con mucho vello torácico, se recomienda
un rasurado previo para la fijación de los electrodos de ventosa.
15.2. ELECTROCARDIOGRAMA
DE ESFUERZO
Figura 67. Derivaciones precordiales
El electrocardiograma de esfuerzo consiste en someter al corazón,
tras un ejercicio, al máximo esfuerzo de forma controlada.
Tiene como objetivo valorar la actividad cardíaca con fines diagnósticos, vigilando que el esfuerzo se
realice de forma progresiva y con el menor riesgo posible para el paciente.
1. Informar al paciente para obtener su colaboración. Obtener el consentimiento informado.

2. Rasurar el pecho del paciente, si se precisa, y realizar su limpieza con alcohol.
1.402
3. Colocar los electrodos como en la técnica de ECG, situándo los de los miembros en el abdomen.
4. Conectar los cables del ergómetro a los electrodos.
5. Tumbar al paciente en la camilla en decúbito supino y realizar ECG y toma de tensión arterial y de
fecuencia cardíaca basal.
6. Elegir protocolo de electrocardiograma de esfuerzo.
7. Poner en marcha el ergómetro con movimiento de la cinta sin fin.
8. Realizar una demostración al paciente subiendo a la cinta en marcha.
9. Ayudar al paciente a subir a la cinta y aumentar la velocidad de ésta según sea la capacidad del
paciente.
10. Toma de TA, FC y ECG cada tres minutos, tanto en movimiento como tumbado en decúbito
supino.
11. Vigilar en todo momento, en la pantalla del ergómetro, el registro del ECG, y al paciente, por si
presenta algún síntoma.
12. Al terminar la prueba, tumbar al paciente durante cinco minutos y tomar TA y FC a los uno, tres y
cinco minutos.
13. Desconectar los electrodos y parar la cinta del ergómetro.
• El paciente estará en ayunas dos o tres horas antes de la prueba.

• Deberá venir con la medicación habitual tomada, a no ser que expresamente se le haya indicado
lo contrario.
• Tiene que acudir con ropa adecuada, cómoda, de deporte o similar y calzado cómodo y antidesli-
zante.
• Deberá venir con el pecho rasurado, si es posible.
Indicar al paciente, cuando esté en la cinta en marcha, que no se pare o se tire de la cinta.
• Si es posible, acudirá con un familiar si la técnica se realiza de forma ambulatoria.
• Esta técnica se puede llevar a cabo también con una bicicleta conectada al ergómetro.
Hay que detener la prueba cuando:

• El paciente alcance el 100% de la frecuencia cardíaca submáxima (se calcula restando a 220 la
edad del paciente).
• Hay alteraciones del espacio ST.
• Si aparece dolor torácico, opresión, fatiga, mareo, hipertensión, hipotensión o si no hay aumento
de la FC con el esfuerzo.
• Si el paciente no se adapta a la cinta del ergómetro.
1 ® ® HOLTER: COLOCACIÓN Y RETIRADA
El holter es un método de diagnóstico no inva-

sivo que consiste en el registro continuo de todos
los complejos electrocardiográficos habidos du-
rante 24 h.
Su objetivo es realizar el registro en las mejo-

res condiciones posibles para conseguir una
información bioeléctrica cardíaca a efectos
diagnósticos.

boración y su consentimiento.
2. Realizar ECG (véase la técnica de realización).
3. Rasurar el vello del pecho del paciente, si
procede.
4. Limpiar bien con gasas mojadas en alcohol
las zonas donde se van a colocar los electro-
dos.
5. Situar los electrodos, según el tipo de hol-
Figura 68. Holter
ter, evitando los pliegues de la piel, los lu-
1.403
nares y las cicatrices. Asegurarlos con esparadrapo y colocar una camiseta de malla elástica para
mejorar la sujeción. Hacer un bucle con los cables.
6. Conectar las derivaciones del holter.
7. Poner la pila y la cinta de cassette en la grabadora. Colocar en el estuche.
8. Poner en marcha el holter anotando la hora de inicio.
9. Rellenar la hoja diario con los datos del paciente e indicarle que escriba las incidencias, si las
hubiera.
10. Informar al paciente que debe volver al día siguiente para retirar el holter.
11. Anotar la técnica y firmar su realización.
• El paciente deberá hacer su vida normal.

• Durante la realización de la prueba, el paciente ha de anotar las actividades realizadas, la hora y
los síntomas que experimente al llevar a cabo dicha actividad.
Deberá evitar:
Las áreas de alto voltaje y rayos X.
El uso de mantas eléctricas.
El contacto de la grabadora con el agua.
La desconexión de los cables.
Despegar los electrodos de la piel.
La manipulación de la grabadora.
15.4. ECOCARDIOGRAMA
El ecocardiograma consiste en la aplicación de
ondas ultrasónicas en el tórax del paciente a ni-
vel del costado izquierdo a través de un terminal
o sonda ecocardiográfica. Permite una visua-
lización de las cavidades cardíacas con fines
diagnósticos.
1. Informar de la técnica al paciente para

obtener su colaboración y su consenti-
miento.
2. Indicar al paciente que se desnude de cin-
tura para arriba.
3. Colocarle en decúbito supino en la camilla.
4. Situar los electrodos y conectar los cables
del ecocardiógrafo.
5. Poner al paciente en decúbito izquierdo.
6. Identificar al paciente en la cinta de ví-
deo.
7. El facultativo comienza a realizar la técni-
ca. Es necesario colaborar con él en todo lo
que necesite.
8. Una vez terminada la prueba, desconectar
los cables y parar la cinta de vídeo.
9. Limpiar el pecho del paciente.
• En pacientes hospitalizados, hay que libe-

rar el pecho del paciente de posibles obs-
táculos que puedan interferir en el desa-
rrollo de la técnica.
Figura 69. Ecocardiograma • Esta técnica se realiza en penumbra.
1.404
15.5. ECOCARDIOGRAVA
TRANSESOFÁGICO
El ecocardigrama transesofágico es la aplica-

ción de ondas ultrasónicas a través de un termi-
nal o sonda ecocardiográfica introducida en el
esófago del paciente. Permite la visualización de
las cavidades cardíacas con fines diagnósticos.
1. Informar de la técnica al paciente para ob-

tener su colaboración. El paciente debe fir-
mar el consentimiento informado.
2. Indicar al paciente que se descubra de cin-
Figura 70. Ecocardigrama transesofágico
tura para arriba y colocarle tumbado en la
camilla en decúbito supino.
3. Situar los electrodos y conectar los cables. Visualizar el trazado electrocardiográfico.
4. Canalizar la vía venosa periférica y preparar la medicación intravenosa.
5. Colocar el mordedor de lengua.
6. Sedar al paciente según indicación médica.
7. Anotar la hora de comienzo de la técnica para valorar su duración (el tiempo suele ser entre 30 y
60 minutos).
8. Preparar y conectar adecuadamente el equipo y la sonda antes de comenzar.
9. Tomar la tensión arterial basa!, durante y al final de la técnica.
10. Poner lubricante en la sonda.
11. El facultativo administra el anestésico en la garganta del paciente e introduce la sonda.
12. Una vez colocada la sonda hasta el esófago, comenzar la perfusión de constraste (suero fisiológi-
co y hemocé).
13. El facultativo comienza la realización del ecocardiograma.
14. Controlar al paciente por si presenta algún signo o síntoma.
15. Finalizada la técnica, limpiar la sonda y el mordedor con agua e introducirlos en desinfectante
durante 20 minutos.
16. Retirar la vía venosa periférica, los electrodos y limpiar el pecho del paciente.
Valorar que la situación del paciente sea la más adecuada hasta el final de la técnica para evitar
cualquier complicación.
• Si el paciente es portador de prótesis valvular, deberá realizar profilaxis de endocarditis según protocolo.
• El paciente deberá venir en ayunas cuatro horas antes de realizar la técnica.
• Se habrá de retirar prótesis dentaria, si la lleva.
• No deberá tomar nada en las dos horas siguientes después de la prueba si se le administró anestésico.
• No podrá conducir ni ingerir nada en las próximas cuatro horas si se le administró algún inductor
de sedación.
15.6. P izRICARDIOCENTESIS
La pericardiocentesis es la punción percutánea del pericardio con el objetivo de:

• Extraer líquido del pericardio, cuando exista derrame, para mejorar la función contráctil miocárdica.
• Realizar un análisis diagnóstico del líquido pericárdico.

1.405

4. Colocar el cabecero de la cama en ángulo de 45° a 60° con el fin de facilitar la punción del saco
pericárdico.
5. Si el paciente no fuera portador de vía, canalizar una vía para la administración de la medicación.
6. Preparar el campo estéril.
7. Administrar anestesia local cercana a la zona de punción.
8. Conectar el trocar a una jeringa de 50 ml mediante una llave de tres pasos.
9. Enchufar el cable de una derivación precordial del electrocardiógrafo al cono de la aguja me-
diante pinzas de Caimán. Este paso es muy importante, ya que el posible contacto del trocar con
el miocardio se manifiesta con una elevación del segmento ST. Si éste se produjera, se debería
retirar unos milímetros dicho trocar.
10. Colaborar con el facultativo en la punción:
- Elegir la zona de punción. Hay varios sitios posibles para realizar la punción y posterior aspira-
ción. La aguja puede introducirse entre el ángulo formado por el borde paraesternal izquier-
do y el apéndice xifoides en dirección al hombro, o a la izquierda del quinto o sexto espacio
intercostal y también el lado derecho del cuarto espacio intercostal.
Se introduce el trocar lentamente hasta que salga el líquido. Una caída de la PVC asociada a
una subida de la tensión arterial indica mejoría del cuadro de taponamiento cardíaco.
El paciente siente casi siempre alivio inmediato y desaparición del dolor.
11. Enviar las muestras de líquido pericárdico aspirado a los laboratorios para su examen.
• Vigilar la aparición de posibles arritmias en el monitor del paciente durante la realización de la prueba.
• Ayudar a paliar la posible ansiedad del paciente antes y durante la realización de la prueba.
• Llevar a cabo la técnica y retirada del trocar de forma estéril.
• Realizar una frecuente toma de constantes tras la realización de la prueba.
15.7. PRESIÓN VENOSA CENTRAL
La toma de presión venosa central consiste en medir la presión en cm de agua en la aurícula derecha
con el objetivo de:
• Cuantificar el volumen circulante eficaz (precarga).
• Medir en cm de agua la presión venosa en la aurícula derecha a través de un catéter (EIR 10-11, 50).
1. Informar al paciente de la técnica a realizar para obtener su co-

laboración y su consentimiento.
2. Preservar la intimidad del paciente. Aplicar la técnica lo menos
lesivamente posible.
3. Colocar al paciente en posición de decúbito supino con la
cama horizontal
4. Lavarse las manos, colocarse los guantes y preparar el equipo
de PVC.
5. Conectar el sistema (de PVC) al suero fisiológico y purgar el
equipo.
6. Colocar la regla graduada (venotonómetro) en el pie de goteo
e insertar la parte del sistema que corresponde sobre ella.
7. Conectar el sistema a la llave de tres pasos del catéter.
8. Situar la columna graduada de modo que el punto O esté a la
altura de la línea medio axilar del paciente, cuarto o quinto
espacio intercostal (aurícula derecha). En caso de no poder
colocar al paciente en posición horizontal, se pondrá la cama
a 30° y el punto O a la altura del ángulo de Lewis (formado
por la segunda costilla y la unión del mango y el cuerpo del
esternón).
9. Para ayudarnos a colocar el punto 0, nos asistiremos de una re-
gla terminada en punta de flecha que tiene adosada por detrás
Figura 71. Medida de la presión venosa central el venotonómetro.
1.406
10. Abrir el sistema del suero fisiológico para realizar el lavado de todo el trayecto del caté-
ter.
11. Abrir el paso del sistema hacia la columna graduada hasta que el suero fisiológico rebose,
no permitiendo el paso en este momento del suero hacia el catéter.
12. Cerrar el paso del suero fisiológico y abrir el regulador del sistema de la columna para que el
contenido de ésta se comunique con el catéter del paciente.
13. Observar el descenso del suero a través de la escala graduada, debiendo coincidir con la respira-
ción, hasta el momento que oscile ligeramente y detenga, su descenso.
14. En el punto donde se pare el suero, será donde se efectuará la lectura; para que sea más fiable, se
observará la posición del suero durante dos o tres movimientos respiratorios.
15. La cifra normal de PVC oscila entre 4-10 cm de H2 O, indicando hipervolemia cifras por encima de
10 cm e hipovolemia valores iguales o inferiores a 2-4 cm de H2 0.
16. Se cierra todo el sistema PVC y se conecta el paso de fluidos correspondientes.
18. Anotar la medición obtenida en la gráfica con bolígrafo rojo.
• Para obtener mediciones exactas, colocar al paciente en la posición correcta.

• A la hora de realizar la lectura, no deben existir burbujas en el equipo de medición.
• Si al llevar a cabo la lectura, se observa que la columna de agua desciende muy rápidamente
sin detenerse y sin oscilaciones, indicará la existencia de una fuga o que el circuito está des-
conectado.
• Mantener el equipo y las conexiones limpios, manipulando el menor número de veces posible
para evitar infecciones.
• Para medir la PVC, no debe pasar por la luz del catéter ninguna otra sustancia.
• El punto de la línea medio axilar se marcará con lápiz grueso, para asegurarnos que en posterio-
res mediciones se utilizará el mismo punto de referencia.
• Cuando se van a realizar mediciones frecuentes de PVC, no hay que desconectar el sistema mon-
tado a tal efecto en ningún punto del circuito.
15.8. VO\ITORIZACIÓ\ CARDÍACA
La monitorización cardíaca es la técnica de enfermería que consiste en registrar la actividad eléctrica

cardíaca, en un monitor y a través de tres electrodos. Esta técnica permite:
• La visualización permanente de la frecuencia y del ritmo cardíaco.
• La visualización permanente de la morfología del trazado electrocardiográfico.
• El control visual y sonoro de las alteraciones de la frecuencia y/o de ritmo cardíaco, siempre que
salgan de unos límites preestablecidos.
• El registro instantáneo de cualquier alteración.
1. Explicar al paciente lo que se le va a realizar, siempre y cuando sea posible.

2. Preservar la intimidad del mismo.
4. Limpiar la zona de colocación de los electrodos con gasas impregnadas en alcohol. Si hay mucho
vello, cortar con tijera, no se debe rasurar.
5. Para colocar los electrodos, las zonas más frecuentes son las siguientes:
Debajo de la clavícula izquierda, en la línea medioclavicular (electrodo negativo).
Quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea medioclavicular (electrodo positivo).
Debajo de la clavícula derecha, en la línea medioclavicular (electrodo de tierra).
6. Encender el monitor.
7. Enganchar los cables de derivación del monitor a los electrodos (RA, LL, colores).
8. Seleccionar la derivación y la velocidad de trazado:
- Fijar el trazado en una posición adecuada en la pantalla.
Regular la amplitud de trazado.
9. Asegurar los niveles inferiores y superiores del sistema de alarma.

1.407
-
• Tiene que existir una correcta distribución de los cables de

derivación según sus colores o referencias y su conexión a los
electrodos.
• No mojar los electrodos una vez conectados los cables de de-
rivación.
• Evitar el contacto del cable con objetos metálicos y/o eléctri-
cos tales como barras de cama, bombas de perfusión, etc.
• Se elige la derivación II porque reproduce los complejos QRS
correctos que reflejan la actividad ventricular y las ondas P po-
sitivas que registran la actividad auricular.
Vigilar la zona de colocación de los electrodos ante posibles
reacciones alérgicas.
15.9. MARCAPASOS
Lacolocación de un marcapasos tiene los siguientes objetivos:

• Tratamiento de la bradicardia sintomática atropinoresistente.
• Tratamiento del BAV de segundo grado y tercer grado.
• Sostén del ritmo cardíaco antes y durante la inserción del mar-
capasos (MP) permanente.
• Tratamiento de la asistolia tras adrenalina y atropina.
Figura 72. Colocación de los electrodos de un marcapasos 15.9.1. Procedimiento
1. Administrar atropina para evitar la aparición de otra bradicardia.

2. Monitorizar al enfermo mediante el carro de parada, aunque esté ya monitorizado por medio de
telemetría.
3. Encender el monitor, observar el ecocardiograma, ajustar el tamaño y fijar las alarmas.
4. Colocar los electrodos del marcapasos: piel limpia y seca. No rasurar el vello del tórax.
- Electrodo negativo: región paraesternal izquierda o en el ápex (V6).
- Electrodo positivo: región subescapular izquierda o derecha o región paraesternal derecha.
- Ambos electrodos forman un sandwich cardíaco.
5. Seleccionar la frecuencia (entre 40-170 Ipm según los modelos).

6. Comprobar que con cada QRS aparece una marca de detección; si no, buscar una derivación
donde aparezca y/o ajustar la amplitud para que la detección sea óptima.
7. Activar la estimulación mediante el mando de inicio-paro. Aparece una espícula.
8. Seleccionar el umbral de estimulación para lo que hay que aumentar de forma progresiva hasta
que haya captura (espícula seguida de QRS). Entre 40-70 mAm.
9. Patrón ECG de bloqueo de rama izquierda con eje izquierdo.

Quemaduras en el tórax y en la espalda.
• Dolor/molestias.
• Falta de captura del impulso.
El marcapasos NO funciona si:

Está cargado el desfibrilador.
Se selecciona la derivación palas.
Si el paciente no está monitorizado con el generador-monitor.
• Los movimientos espasmódicos de estimulación muscular no significan estimulación cardíaca.

• Es un método de electroestimulación utilizable en pacientes susceptibles de recibir tratamiento
fibrinolítico.
• Puede producir sensación de ruido sordo o sacudida.
• Es preciso evitar la exposición del paciente a campos electromagnéticos (microondas, RM, etc.)
(EIR 02-03, 70).
1.408
15.1 O. REANIVACION CARDIOPULMONAR
La reanimación cardiopulmonar (RCP) tiene como objetivo conseguir que el paciente recupere su
condición anterior a la parada cardiorrespiratoria, sin deterioro.
1. Valorar la situación del paciente: nivel de conciencia, respiración y pulso.

2. Tras realizar la valoración, si el paciente no respira y no tiene pulso, solicitar ayuda.
3. Colcar al paciente en decúbito supino y sobre una superficie dura. Establecer una vía respira-
toria permeable inclinando la cabeza del paciente hacia atrás y elevando la mandíbula (con la
hiperextensión de la mandíbula se consigue que la lengua no se deslice hacia atrás, obstruyen-
do la vía respiratoria) (EIR 03-04, 105).
4. Insertar tubo orofaríngeo según la técnica descrita.
- Adaptar la mascarilla del ambú conectado al oxígeno, ajustándola bien con una mano e insu-
flando el balón del ambú con la otra.
5. Ventilar al paciente con dos insuflaciones.

6. Situar el talón de la mano no dominante en el borde inferior del esternón del paciente, dos dedos
por encima del apéndice xifoides.
7. Colocar la otra mano sobre la mano apoyada y asegurar la colocación de las manos antes de
comenzar el masaje para evitar fracturas.
8. Comenzar a comprimir firmemente, deprimiendo el esternón entre 3 y 5 cm, si son pacientes
adultos.
9. Las últimas recomendaciones son de dos ventilaciones por cada 30 compresiones. 10. Evaluar la
eficacia de la reanimación cardipulmonar.
En caso de disponer de carro de parada, el procedimiento será el siguiente:

1. Monitorizar al paciente.
- Establecer acceso venoso (utilizar un catéter de gran calibre, si es posible).
2. Administrar fármacos según prescripción facultativa, llevando el control de la medicación sumi-

nistrada para su posterior registro.
3. Ayudar en la intubación endotraqueal según la técnica descrita.
4. Colaborar en caso de que sea preciso en la desfibrilación según la técnica descrita.
5. Valorar la efectividad de la RCP.
6. Finalizar las maniobras según prescripción.
7. Registrar en la historia del paciente.
Valoración del nivel Dar aviso de parada

de consciencia cardiorrespiratoria
Figura 73. Secuencia RCP
1.409
• Vigilar los movimientos torácicos y la presencia de dolor a la inspiración (sospecha de lesión) tras
la realización de RCP al paciente.
• Valorar la presencia de disnea, cianosis (sospecha aspiración).
• Monitorizar las constantes vitales y la saturación de oxígeno.
• Insertar sonda nasogástrica y vesical, para el control de líquidos.
• Valorar el estado mental del paciente.
ESFIBRILACIÓN
La desfibrilación consiste en el paso de una corriente eléctrica conti-

nua durante un espacio breve de tiempo (4-12 ms) a través del corazón.
La descarga es administrada mediante una placa metálica, ya sea a

la pared torácica externa o directamente al miocardio durante una
intervención quirúrgica cardíaca.
El objetivo de esta técnica consiste en finalizar una fibrilación ven-

tricular para provocar una despolarización simultánea de todas las
células miocárdicas, interrumpiendo todos los circuitos eléctricos
y permitiendo así que los marcapasos cardíacos fisiológicos co-
miencen su despolarización y repolarización de forma ordenada.
Figura 74. Colocación de las palas del desfibrilador
1. Despejar el pecho del paciente, retirar cadenas, medallas y parches de nitroglicerina, si los hubiese.
2. Encender el aparato desfibrilador.
3. Preparar las placas aplicando el gel conductor, y en su defecto, gasas impregnadas de suero fisio-
lógico.
4. Seleccionar la carga (360 J).
5. Poner el mando en posición asincrónica.
¿NO RESPONDE?
6. Aplicar las palas sobre el tórax firmemente.
La posición será la siguiente:
La 1 (negra, negativa) en el segundo espa-
cio intercostal a la derecha del esternón.
No respira normalmente
La 2 (roja, positiva, ápex) en el quinto
espacio intercostal, en la línea medio-
clavicular, a la izquierda del esternón.
- Si las palas no estuvieran señaladas, pue-
,
171)-,ftr
den colocarse indistintamente. Com-
probar que la pasta o las compresas con
suero salino no contactan entre sí. Evitar
colocar las palas directamente sobre ge-
neradores de marcapasos implantados.
7. Confirmar el diagnóstico de fibrilación

ventricular en el monitor ECG.
ANÁLISIS 8. Cargar (apretando el botón de carga) con
RITMO el voltaje ya seleccionado.
9. Avisar de descarga y comprobar que el
DESCARGA DESCARGA área alrededor del paciente está despejada
INDICADA NO INDICADA y que nadie está en contacto con él.
10. Oprimir simultáneamente los dos interrup-
tores de descarga de ambos polos.
11. Comprobar que la descarga se ha produci-
do al provocar un movimiento de contrac-
ción músculo-esquelética en el paciente.
12. Confirmar el ritmo en el monitor.
Continúe hasta que la víctima comience a despertar: 13. Repetir el procedimiento si es necesario. La
moverse, abrir los ojos y respirar normalmente. serie de tres descargas se administrará en
menos de 90 segundos.
Figura 75. Desfibrilación externa automática 1 4. Registrar la técnica.
1.410
¿NO RESPONDE?
Sin respiración o con sólo
La fibrilación ventricular tiende a convertir- boqueadas ocasionales
se en asistolia transcurridos unos minutos.
En la ella, la actividad eléctrica no genera
actividad necesaria cardíaca, lo que impli-
ca riesgo de muerte definitiva y exige de
inmediato técnicas de soporte vital avan-
zado con desfribilación inmediata. Es por
ello que el personal de enfermería de servi-
cios determinados como UCI, urgencias o ANÁLISIS
reanimación deberá estar preparado y au- RITMO
torizado para realizar esta técnica cuando DESFIBRILABLE NO DESFIBRILABLE

(FV/TVSP) (AESP/Asistolia)
el médico no esté presente.
Si tras los tres primeros choques, no se
Recuperación de la
consigue el restablecimiento del pulso y circulación espontánea
no se dispone de RCP avanzada, se llevará
a cabo RCP básica durante 60 segundos, TRATAMIENTO INMEDIATO
POSPARADA CARDIACA
volviendo a analizar el ritmo. -Use aproximación ABCDE
• Administrar oxígeno con mascarilla ambú, re- -Oxigenación y ventilación
controladas
tirándose cuando se administra la descarga. -EGG de 12 derivaciones
• Si se dispone de RCP avanzada, tras los tres -Trate la causa precipitante
-Control temperatura/
choques se procede a asegurar las vías aé- hipotermia terapéutica
rea y venosa.
• Evitar la aplicación excesiva de gel conduc-
CAUSAS REVERSIBLES
tor sobre las placas para prevenir la forma- DURANTE LA RCP -Hipoxia
ción de arcos eléctricos. -Asegure RCP de alta calidad: frecuencia, profundidad, descompresión -1-lipovolernia
-Planifique las acciones antes de interrumpir la RCP -Hipocalienaia/Hipercaliened
• Evitar colocar las palas directamente sobre -Administre oxigeno Metabólicas
generadores de marcapasos implantados. -Considere la via aérea avanzada y la capnografía -Hipotermia
-Compresiones torácicas continuas cuando la via aérea avanzada esté asegurada -Trombosis
• Evaluar el nivel de conciencia y el estado -Acceso vascular (intravenoso, intraóseo) -Taponamiento cardiaco
respiratorio del paciente. -Administre adenalina cada 3-5 minutos
-Tóxicos
-Corrija las causas reversibles -Neiimotórax a tensión
• Realizar una monitorización continua.
• Explorar la piel del tórax para detectar la
Figura 76. Soporte vital avanzado
presencia de quemaduras.

• Asistolia tras desfibrilación (se iniciará RCP). Recuerda
• Necrosis miocárdica.
No olvides revisar los principales cam-
• Quemaduras en la piel o en la pared torácica. bios de las Guías de resucitación del ERC
2010 (véase sección Enfermería Medico-
quirúrgica 4. Sistema cardiovascular).
15.12. CAR3IOVERSIÓN
La cardioversión es la administración de una carga de corriente continua sincronizada al corazón. El

término corriente continua sincronizada implica que el aparato generador de corriente capta la acti-
vidad eléctrica del paciente (QRS) y envía la descarga coincidiendo ésta con el complejo ventricular
(pico de la onda R) para evitar que coincida en la fase vulnerable (onda T) y desencadene arritmias
más graves.
Tiene como objetivo el convertir las taquiarritmias supraventriculares y ventriculares seleccionadas

en un ritmo sinusal.
1. Explicar al paciente con palabras claras y sencillas, para que lo comprenda, la técnica que se le
va a realizar, los motivos y los resultados esperados. Se tratará, en lo posible, de tranquilizarle y
guardar al máximo su intimidad.
2. Obtener un ECG de 12 derivaciones.
3. Canalizar una vía intravenosa.
5. Extraer las prótesis dentales, si las tuviera.
6. Administrar oxígeno antes de la cardioversión, interrumpiéndolo en el momento de la misma.
7. Evaluar al paciente incluyendo signos vitales, ritmo cardíaco, pulsos periféricos y nivel de con-
ciencia.
1.411
8. Preparar el equipo de cardioversión.

9. Conectar al paciente al monitor de ECG, seleccionando una derivación con una R clara y alta y
una onda T de pequeña magnitud.
10. Encender el aparato varios minutos antes de utilizarlo.
11. Apretar el botón de sincronizado.
12. Administrar la medicación necesaria prescrita por el médico, para sedar al paciente.
13. Preparar las placas, aplicando gel conductor.
14. Cargar el cardioversor con el voltaje ya seleccionado.
15. Colocar las placas firmemente y presionar sobre el tórax con una fuerza aproximada de 10 kg.
- La negra (negativa) en el segundo espacio intercostal a la derecha del esternón.
- La roja (positiva, ápex) en el quinto espacio intercostal en la línea medio clavicular, a la iz-
quierda del esternón.
16. No tocar la cama y/o al paciente y ordenar al resto del personal que se mantenga, también, sin
tocar.
17. Apretar los botones de descarga simultáneamente, hasta que se administre la corriente eléctrica.
18. Evaluar el ritmo postcardioversión para comprobar si ha cedido la arritmia.
19. Repetir el procedimiento, si fuera necesario.
• Asegurarse de que la cardioversión es llevada a cabo en un contexto en el que se disponga inme-

diatamente de material de resucitación y de apoyo respiratorio.
• Asegurarse de que el equipo a utilizar se encuentra apropiadamente conectado a tierra para
evitar la pérdida de energía.
15.13. ACTUACIO\ DE E\F ERMERIA

EN EL DOLOR PRECORDIAL
La actuación de enfermería en el dolor precordial tiene como objetivo proporcionar atención inme-
diata al paciente con dolor torácico para facilitar el diagnóstico de las causas del dolor.
1. Valorar las características del dolor y los síntomas acompañantes.

2. Colocar al enfermo en posición cómoda en reposo absoluto.
3. Avisar al facultativo.
5. Tranquilizar al paciente.
6. Aflojar la ropa ceñida y descubrir el tórax.
7. Tomar constantes vitales (FC, TA).
8. Administrar vasodilatadores coronarios sublinguales si está prescrito con anterioridad o protoco-
lizado.
9. Administrar oxigenoterapia (D-1) a 2 o 31/m.
10. Monitorizar ECG si se dispone de monitor.
11. Canalizar una vía venosa si no la tuviera.
12. Extraer sangre venosa para cursar al laboratorio.
13. Preparar medicación de urgencia en espera de las órdenes médicas.
14. Aliviar la ansiedad del paciente, si su estado lo permite informándole de los procedimientos que
se le realicen.
15. Ofrecer apoyo emocional y tranquilidad. Pedirle que nos informe de cualquier cambio en las
características del dolor o de algún otro síntoma que presente.
16. Si el paciente requiere atención en UCI, preparar el traslado según el procedimiento.
17. Recoger el material.
18. Anotar en los registros de enfermería:
Inicio, duración y características del dolor.
Estado general del paciente.
Constantes.
Cuidados proporcionados y medicación administrada.
- Hora e incidencias del traslado si las hubiera.
1.412
Ante cualquier dolor torácico o epigástrico agudo, hay que considerar la posibilidad de la existencia
de IAM.
15.14. REACCIO\ ES A \IAFILÁCTICAS AGUDAS
En las reacciones anafilácticas agudas, el personal de enfermería tiene como objetivo prestar al pa-
ciente una asistencia inmediata que frene la acción de la hipersensibilidad anafiláctica.
1. Solicitar ayuda y avisar al facultativo.

2. Suspender toda la terapia en curso.
3. Tranquilizar al paciente, acostarlo y aflojarle la ropa.
4. Tomar la frecuencia cardíaca del paciente y monitorizarla si se dispone de monitor.
5. Mantener permeables las vías aéreas.
6. Administrar oxígeno para suplir hipoxemia.
7. Canalizar vía venosa si no la tuviera y mantenerla con un suero.
8. Preparar fármacos específicos (adrenalina, corticoides y/o antihistamínicos) y administrarlos por
orden facultativa
9. Controlar las constantes vitales
10. Actuar según protocolo de RCP, si se produce parada cardiorespiratoria.
11. Investigar las posibles causas desencadenantes de la crisis.
12. Trasladar al paciente a la UCI si fuera necesario.
- Inicio, duración y características de la reacción.
Estado general y constantes vitales.
Pauta seguida y medicación administrada.
SHOCK HIPOVOLÉMICO SHOCK OBSTRUCTIVO
Diaforesis
15.15. ACTUACIO\ Vómitos Neumotórax
DE E\ FERVERIA. SHOCK
Quemaduras
Embolia pulmonar
La actuación de enfermería en los paciente con shock tiene como Taponamiento

objetivo prestar al paciente una asistencia urgente para recuperar
las funciones vitales.
Hemorragia
SHOCK
CARDIOGÉNICO
1. Valorar el estado del paciente (ansiedad, agitación, estado de

conciencia, FC,TA, sudoración, palidez...).
2. Solicitar ayuda y avisar al facultativo.
3. Tomar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial del paciente y
SHOCK
monitorizarla si se dispone de monitor. DISTRIBUTIVO
Diuresis interna
4. Administrar oxígeno para suplir hipoxemia.
intensa
5. Canalizar una vía o dos vías venosas con catéteres de calibre
grueso y mantenerla con un suero.
6. Extraer sangre para análisis aprovechando la misma punción,
esta analítica será para:
- Hematimetría.
Bioquímica.
- Pruebas cruzadas.
Estudio de coagulación.
Figura 77. Tipos de shock

Estas muestras se cursarán por orden del facultativo.
1.413
7. Perfundir SSF o el indicado por el facultativo.

8. Administrar fármacos prescritos.
9. Vigilar las constantes vitales para valorar la situación hemodinámica.
10. Elevar miembros inferiores del paciente si su estado lo permite.
11. Realizar sondaje vesical.
12. Controlar la diuresis y el balance hídrico.
13. Actuar según protocolo de RCP, si se produce parada cardiorrespiratoria.
14. Trasladar al paciente a la UCI si fuera necesario.
- Inicio, duración y características de la reacción.
Estado general, constantes vitales y balance hídrico.
Pauta seguida y medicación administrada.
15.16. CUIDADOS DI ENFERMERIA

E\ PACIE\TES CO\ E VORRAGIA AGUDA
Los cuidados de enfermería en pacientes con hemorragia aguda tienen como objetivo proporcionar
de forma urgente los cuidados necesarios para detener o disminuir la hemorragia, así como para
recuperar la volemia.
1. Valorar el estado del enfermo (sudoración, palidez, frialdad).

2. Pedir ayuda y avisar al facultativo.
3. Tranquilizar al paciente y colocarlo en la cama en la posición más cómoda.
4. Comprimir el punto de sangrado si fuera externo, con apósitos o gasas estériles, y si la hemorra-
gia fuera de una extremidad, elevarla.
5. Informar al paciente de los procedimientos que se le realicen.
6. Controlar o monitorizar las constantes vitales.
7. Administrar oxigenoterapia según el estado del paciente.
8. Canalizar una o dos vías periféricas con catéteres intravenosos gruesos.
9. Extraer sangre venosa para cursar al laboratorio aprovechando la misma punción: hemograma,
estudio de coagulación y pruebas cruzadas.
10. Perfundir el suero prescrito a ritmo rápido en espera de la transfusión.
11. Preparar los fármacos específicos y administrarlos según prescripción facultativa.
12. Realizar sondaje vesical.
13. Preparar y colaborar con el médico en la canalización de CVC si fuese necesario.
14. Si fuera preciso intervenir al paciente, se preparará para su traslado al quirófano.
15. Aplicar el procedimiento de RCP si fuera necesario
- La localización, cantidad y aspecto de la hemorragia.
Las constantes vitales y el balance hídrico.
Los cuidados proporcionados y la medicación administrada.
La hora y las incidencias del traslado si las hubiera.
TEMA 16
ÉCNICAS RESPIRATORIAS
1 6.1 FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
La fisioterapia respiratoria tiene como objetivos los siguientes:

• Facilitar la expectoración de las secreciones.
• Mejorar la ventilación.
• Aumentar la efectividad de los músculos de la respiración.
1.414
16.1.1. Ejercicios de expansión pulmonar
Los ejercicios de expansión pulmonar tienen como objetivos los

siguientes:
• Favorecer y mejorar la ventilación alveolar en las bases pulmonares.
• Prevenir posibles complicaciones pulmonares en pacientes de
alto riesgo.
• Favorecer la expansión de los alveolos colapsados y mejorar la
distribución de los gases por los pulmones.
Procedimiento (torácica)
1. Informar al paciente de la técnica que se va a realizar

2. Colocar al cliente en la posición adecuada: decúbito supino,
sedestación.
3. Situar sus manos a ambos lados del tórax del paciente y a la
Figura 78. Dispositivo de insuflación pulmonar
altura de las axilas.
4. Realizar una presión ligera.
5. Indicar al paciente que haga una respiración profunda, intentando desplazar las manos.
6. Pedirle que mantenga unos segundos el aire en los pulmones.
7. Solicitarle que expire el aire lentamente a través de la boca o de la nariz, desplazando la parte
superior del tórax hacia dentro y hacia abajo.
8. Pedirle que realice la inspiración-espiración tres o cuatro veces seguidas.
9. Indicarle que repita la misma secuencia varias veces al día.
El hecho de repetir el ejercicio varias veces facilita la reexpansión pulmonar a la vez que ayuda a
eliminar las secreciones.
Procedimiento (diafragmática)
1. Situar las manos sobre el abdomen del paciente, por debajo de las costillas.
2. Indicarle que realice una inspiración profunda por la nariz y con la boca cerrada, intentando des-
plazar las manos del personal de enfermería.
3. Pedirle que mantenga el aire unos segundos.
4. Indicarle que lo espire lentamente a través de la boca, observando cómo se deprime el abdomen
al contraerse.
5. El paciente tiene que realizar la inspiración-espiración cuatro o cinco veces seguidas.
6. Indicarle que repita la misma secuencia varias veces al día.
16.1.2. Drenaje postural
El drenaje postural está indicado para:

• Ayudar a eliminar y a movilizar las secreciones.
• Prevenir la acumulación de secreciones.
• Impedir la infección de las vías respiratorias.
Procedimiento
1. Informar al paciente de la técnica que se va a emplear.

2. Colocarle en la posición adecuada.
• Lóbulos superiores:
- Segmentos apicales:
3. Colocarle en decúbito supino, elevando la cabeza.
4. Valorar los signos vitales.
Segmentos posteriores:
3. Sentar al paciente con la cabeza ligeramente flexionada hacia delante.
4. Colocar una almohada sobre los muslos, apoyando los brazos.
Segmentos anteriores:
3. Situar la paciente en posición decúbito supino.
4. Colocar una almohada bajo la zona poplítea, manteniendo las rodillas flexionadas.
1.415
Lóbulo medio derecho:

Segmento lateral y medial:
3. Colocar la paciente en decúbito lateral izquierdo.
4. Ponerle una almohada bajo espalda.
5. Levantar los pies de la cama de 15 a 40 cm.
Cuando el segmento es izquierdo, la colocación del paciente es en decúbito lateral izquierdo.

Lóbulos inferiores:
- Segmentos superiores:
3. Situar al paciente en posición decúbito prono.
4. Colocar dos almohadas bajo sus caderas.
- Segmento basal anterior:

3. Poner al paciente en decúbito lateral sobre el lado afectado, con el brazo sobre la cabeza.
4. Colocar una almohada entre las rodillas.
5. Elevar los pies de la cama unos 30-45 cm.
Segmento basal lateral:

3. Colocar al paciente en posición decúbito lateral sobre el lado sano.
4. Elevar los pies de la cama unos 30-45 cm.
Segmentos basales posteriores:

3. Poner al paciente en posición decúbito prono.
4. Elevar los pies de la cama unos 45 cm.
Complicaciones:
• Alteración del bienestar.
• Aspiración.
• Patrón respiratorio ineficaz.
Posición para drenaje

de los lóbulos superiores
Posición para drenaje de lóbulos inferiores,

Posición para drenaje de lóbulos superiores, segmentos superiores
segmentos anteriores
Posición para drenaje de lóbulos inferiores, segmentos basales
Figura 79. Drenaje postural
1.416
16.1.3. Tos asistida
Los objetivos de la tos asistida son los siguientes:

• Favorecer la expansión pulmonar.
• Facilitar la ventilación.
Procedimiento
1. Informar al paciente de la técnica que se va a realizar.

2. Colocar al paciente en posición de sedestación.
3. Colocar en posición.
4. Inspiración profunda, manteniendo la respiración.
5. Situar las palmas de las manos en zona inferior de las costillas.
6. Ejerza presión durante la espiración, pidiendo al paciente que tosa.
7. Repita el ejercicio.
Es importante educar al paciente y a la familia sobre cómo toser de forma efectiva después de la
terapéutica respiratoria.
Hay que valorar la fatiga secundaria a la tos asistida para la repetición del ejercicio.
16.1.4. Percusión. Vibración
El objetivo de las dos técnicas es facilitar el drenaje de las secreciones hacia las vías respiratorias altas.
Procedimiento (vibración)
1. Colocar al paciente en la posición adecuada según la zona a tratar.

2. Situar las manos, extendidas y juntas, sobre la zona en la que se va a realizar la vibración.
3. Pedirle al paciente que inspire profundamente y que expire lentamente.
4. Durante la espiracion, estirar sus codos y apoyarse ligeramente sobre el tórax del paciente mien-
tras tensa los músculos del brazo y del hombro mediante contracciones isométricas.
5. Repetir el proceso durante cinco espiraciones.
Procedimiento (percusión)
Igual que el caso anterior, a diferencia de los siguientes aspectos:

1. Cubrir la zona a tratar.
2. Juntar los dedos de sus manos y flexionarlos ligeramente formando una boveda.
3. Relajar sus muñecas y flexionar sus codos.
4. Realizar un movimieto de tamboreo rápido, alternando ambas manos.
5. Percutir sobre cada segmento afectado durante dos minutos.
Las complicaciones que pueden aparecer son las que se citan a continuación:
• Alteración del bienestar.
• Limpieza ineficaz de las vías respiratorias.
-
b 6.2. OXIGE\OTERAPIA
Los objetivos de la oxigenoterapia son los siguientes:

• Proporcionar oxígeno para tratar la hipoxemia.
• Evitar el sufrimiento tisular.
• Disminuir el trabajo respiratorio.
1. Información al paciente de la técnica que se va a realizar.

2. Llevar a cabo la limpieza secreciones para despejar las vías respiratorias.
1.417
Cánula nasal:
3. Introducir los dientes de la cánula en los orificios nasales,
comprobando que encaja bien.
4. Ajustar adecuadamente, pasando los tubos por encima de
Pieza metal las orejas y adaptándolo, por debajo de la barbilla.
maleable
5. Conectar a la fuente de oxígeno y administrar el oxígeno
Boca de espiración prescrito.
Mascarilla facial: proporciona concentraciones de oxígeno en-

tre el 35-60%.
3. Situar la mascarilla sobre la boca, la nariz (ajustando la ban-
Regulador da metálica) y el mentón, fijando la banda elástica alrede-
flujo (%)
dor de la cabeza.
Banda de
4. Conectar la mascarilla a la fuente de oxígeno y ajustar al
sujeción
flujo prescrito.
GAS espirado
Orificio
• Mascarilla Ventimask: es la más utilizada, dispone de adaptado-
estrechado
res que permiten diluir el oxígeno en distintas concentraciones.
Tolera concentraciones de oxígeno entre el 24-50% (Figura 79).
• Mascarilla con reservorio: permite una inhalación de aire oxi-
AIRE
02 al 100% genado procedente de una bolsa adherida a la mascarilla. Ad-
ambiental mite concentraciones de oxígeno entre 50 y 80%.
• Mascarilla con nebulizador: dispone de un recipiente que se
adapta a la mascarilla. En este recipiente se vierten fármacos
para que, nebulizados, sean inhalados por el paciente (véase la
sección de administración de fármacos).
Figura 80. Mascarilla tipo Ventimask
Los procedimientos para la colocación de las distintas masca-
rillas son similares.
Mascarilla con reservorio al 100%: el procedimiento es igual
que en el caso anterior, con dos diferencias:
Válvula de una vía
Válvula de una vía para inspiración - Tiene una válvula unidireccional entre la mascarilla y el re-
para respiración servorio que impide que el aire espirado entre en la bolsa.
- Posee válvulas unidireccionales en las entradas laterales de
la mascarilla, permite la salida del aire espirado y evita que
entre el aire exterior durante la inspiración. Proporciona
02 a1 100%
concentraciones entre el 85-100%.
Las complicaciones que pueden aparecer en esta técnica son las

Bolsa de reserva siguientes:
02 al 100% • Sequedad de las mucosas.
• Riesgo de deterioro de la piel donde se apoya la banda elástica.
• Desajustes de la mascarilla que varíen la concentración de oxí-
geno deseada.
• Intolerancia a la mascarilla.
Se debe advertir al paciente y a sus familiares del riesgo que pue-

de entrañar y de la prohibición de fumar en las zonas donde se
Figura 81. Sistema de administración de oxígeno a elevadas esté administrando oxigenoterapia.
concentraciones
16,3. ASPIRACIÓN DE SECRECIONES
Los objetivos de la aspiración son los siguientes:

• Eliminar las secreciones que el paciente no puede expulsar por sí mismo.
• Desobstruir las vías respiratorias.
1. Informar al paciente
2. Conectar la sonda a la goma de aspiración mediante conexión de plástico.
3. Comprobar la aspiración en un recipiente con agua. En adultos, la presión de aspiración reco-
mendada es de 80 a 120 mmHg (EIR 01-02, 43).
4. Introducir la sonda sin aspirar y, una vez introducida, producir la aspiración tapando el orificio
conector de forma intermitente, durante periodos de 15 segundos.
5. Retirar la sonda con un movimiento rotatorio.
1.418
6. Repetir el proceso, si fuera necesario, limpiar la sonda y el tubo
aspirando agua.
Las complicaciones que pueden surgir en este proceso son las si-
guientes:
Ansiedad.
Lesiones.
Infecciones.
• Limpieza ineficaz de las vías.
• Hipoxia.
Observaciones: la aspiración de secreciones puede realizarse de

las formas siguientes:
• Orotraqueal.
• Nasotraqueal.
• Aspiración de la traqueostomía
• Aspiración del tubo endotaqueal.
En todos los casos es importante mantener las máximas medidas

de asepsia y llevar a cabo la técnica de manera totalmente estéril
para evitar las infecciones. Figura 82. Aspiración de secreciones
Recuerda
Es necesario: • Conexión en «Y» o en «T».
• Sonda de aspiración del tamaño adecuado. • Guantes estériles.
• Sistema de aspiración (vacío). Recipiente con solución antiséptica, suero fisiológico de lavado o
• Bolsa de recolección de las secreciones. Debe ser transparente agua.
para poder observar y medir las secreciones.
1(ii PULSIOXIMETRÍA
La pulsioximetría es la colocación de un sensor de forma no invasiva en pacientes que requieren moni-

torización oximétrica.
Su objetivo es medir continuamente el porcentaje de hemoglobina oxigenada (saturación de oxíge-

no) y frecuencia cardíaca.
1. Explicar el procedimiento al paciente, informándole de modo sencillo sobre su utilidad y acerca

de la necesidad de su colaboración. Si se trata de un niño pequeño, lactante o neonato, informar
a la madre o al acompañante.
2. Elegir la zona más adecuada para colocar el sensor periférico.
3. Limpiar la zona elegida con una gasa con alcohol.
4. Colocar el sensor en la zona seleccionada, comprobando que no comprima los tejidos y apretan-
do bien el sensor y el emisor de rayos infrarrojos para evitar lecturas erróneas.
5. Fijar los límites de alarma.
Durante la realización de esta técnica hay que prestar atención a los siguientes motivos de lecturas
erróneas:
• Edema marcado.
• Hemoglobinas anormales.
• Mala perfusión periférica.
• Hipotermia grave.
1.419
16.5. ESPIROVETRÍAS
La espirometría, también conocida con el nombre de Exploración Funcional Respiratoria (EFR), es
el método de medida de la cantidad de aire espirado en cada acto respiratorio, que permite el valorar la
capacidad vital del pulmón.

3. Preparar el espirómetro por parte del enfermero/a:
- Conectar el espirómetro a la red.
Calibrar el aparato según modelo.
Identificar al paciente.
Colocar boquilla del espirómetro en presencia del paciente.
4. Preparar al paciente:
- La espiración forzada será realizada por el paciente sentado recto.
- Se le pondrá una pinza nasal con una gasa para evitar que parte del flujo aéreo salga por las
fosas nasales.
5. Los pasos a seguir son los siguientes:

- Realizar inspiración máxima según sus posibilidades.
Introducir el tubo terminal del espirómetro en la boca.
- A la orden del enfermero/a, realizar una sola espiración forzosa (brusca y mantenida en el
tiempo).
La espirometría supondrá siempre un mínimo de tres espiraciones forzadas, satisfactorias y
un máximo de ocho, cuando no sean juzgadas adecuadas.
Las recomendaciones y las precauciones a tener en cuenta en la realización de esta técnica son las
siguientes:
• Realizar la prueba con el paciente en reposo.
• Dejar un tiempo prudencial entre maniobra y maniobra.
• En los bronquíticos crónicos, efectuar la prueba de exploración en su situación basal.
• Anotar todas aquellas circunstancias que puedan alterar el resultado de la prueba.
11 5..I\SERCIÓ\ DE TUBO
OROFARKGEO
El objetivo de la inserción de un tubo orofaríngeo es mantener

las vías respiratorias permeables, evitando que la lengua obstruya las
mismas.
1. Retirar la almohada y colocar al paciente en decúbito supino,

consiguiendo la alineación de la cabeza y el cuello.
2. Abrir la boca del paciente.
3. Introducir el tubo en posición inversa a la trayectoria anatómi-
ca, sobre la lengua.
4. Realizar un giro de 180° al llegar a la parte posterior de la len-
gua y terminar de introducirlo.
Las complicaciones pueden ser las siguientes:

Lesiones por mala inserción del tubo.
Una vez colocado el tubo, si es posible colocar al paciente
en decúbito lateral izquierdo, sí presenta riesgo de aspira-
Figura 83. Inserción de tubo orofaríngeo ción.
1.420
16.7. DRE\ AJES TORÁCICOS Del paciente
Los drenajes torácicos están indicados en los siguientes casos:

• Eliminar aire o líquido de la cavidad pleural.
• Conseguir la reexpansión pulmonar.
Nivel de
Existen varios sistemas, de botella, por aspiración (dos botellas) aspiración
etcétera. El más utilizado y del que se va a hablar aquí (Pleur-Evac)
es la unidad compacta de drenaje torácico. Otras unidades com-
pactas utilizadas son doble cierre de Argyle, Atrium.
i
I
Nivel de
,1 drenajes
A la aspiración 1 ”„
1. Una vez desempaquetado el sistema, colocarlo en vertical so-

bre una superficie firme.
2. Llenar la cámara de sello con 70 ml de agua bidestilada estéril
Sello agua
hasta la marca de 2 cm.
3. Llenar la cámara de aspiración, si esta indicado con 415 ml de Figura 84. Sistema de Pleur-Evac
agua destilada hasta el nivel 20 cm, cerrando el tapón silencia-
dor. Al conectar la aspiración a esta cámara, cuando la presión
supera la profundidad a la que está sumergida la punta del
tubo, entra el aire atmosférico y se crea la aspiración.
4. El Pleur-Evac tiene que estar en posición vertical, y por debajo
del tórax del paciente, asegurado a un lado de la cama con los
ganchos que tiene a tal efecto.
5. Conectar el tubo largo de látex de la cámara colectora al tubo
de tórax y asegurar la conexión adecuadamente.
6. Acoplar el tubo de la cámara de control de aspiración a la fuen-
te de aspiración y ajustar la succión al conectar la aspiración.
7. Controlar la cantidad de líquido recogido.
Las complicaciones pueden ser las siguientes:

• Posible infección.
• Deterioro del intercambio gaseoso.
• Ansiedad.
• Patrón respiratorio ineficaz.
Figura 85. Drenaje torácico

En caso de no observarse fluctuación en el sello de agua, se de-
berá a:
Posible obstrucción o acodadura.
Fallo en el sistema de aspiración.
Reexpansión del pulmón.
Las oscilaciones en el sello hidráulico en condiciones normales se acompasan con la respiración, de tal
manera que ascienden con la inspiración y descienden con la espiración 1.
16.8. CAMBIO DE CÁNULAS DE TRAQUEOSTOVÍAS
El cambio de cánulas de traqueostomía consiste en la sustitución de una cánula por otra del mismo
calibre con los objetivos de mantener la higiene y la valoración del estado del estoma, así como la vía
aérea permeable.

1.421
4. Preparar la cánula.
5. Conectar la sonda de aspiración.
6. Retirar la cánula.
7. Realizar la limpieza del estoma con suero fisiológico y povido-
na yodada.
8. Colocar la cánula con fiador, haciendo un movimiento rota-
torio.
9. Retirar posteriormente el fiador y colocar macho.
10. Fijar la cánula lateralmente con nudos y lazadas.
• Evitar forzar la introducción de la cánula si ofrece alguna re-

sistencia.
• Si la cánula presenta balón, de deberá comprobar periódica-
mente si está hinchado correctamente para evitar la aspira-
ción, y especialmente al reiniciar la alimentación enteral.
No aplicar povidona yodada en pacientes que se estén ra-
diando.
Figura 86. Traqueostomía con cánula fenestrada

16.9. INTUBACIO\ ENDOTRAQUEAL
La intubación endotraqueal consiste en la inserción de una vía aérea artificial en la tráquea a tra-
vés de la boca o de la nariz. Se va a desarrollar solamente la técnica de intubación orotraqueal por
ser la más utilizada. El material para la intubación nasofaríngea es el mismo y la actuación de
enfermería similar.
El objetivo de esta técnica es mantener la vía aérea permeable.
1. Informar al paciente para obtener su colaboración y su consentimiento. Este punto sólo se podrá
realizar en pacientes que vayan a ser intervenidos con anestesia general.
4. Verificar el buen funcionamiento del laringoscopio.
5. Comprobar el balón del TET conectando una jeringa de 10 ml a la válvula de insuflación del balón
e introducir aire dentro del mismo.
6. Lubricar el TET con lubricante hidrosoluble.
7. Verificar la aspiración utilizando agua o suero fisiológico estéril.
8. Colocar al paciente en decúbito supino, cerca de la cabecera de la cama.
9. Retirar el cabecero de la cama.
10. Colocar la cabeza en posición de olfateo, es decir, flexionada en la unión del cuello y el tórax y
extendida en la unión de la columna y el cráneo. En esta posición queda abierta al máximo la vía
aérea superior y la boca del paciente.
11. En caso de sospecha de lesión cervical, no se debe flexionar el cuello sino que se ha de realizar la
maniobra de extensión mandibular, que consiste en levantar hacia delante la mandíbula mien-
tras se sostienen ambos lados de ésta con los extremos de los dedos.
12. Quitar prótesis dentales totales o parciales del paciente, en caso de que las hubiera.
13. Ventilar correctamente al paciente con ambú.
14. Sedar y relajar al paciente según pauta.
15. Sostener el laringoscopio con la mano izquierda e introducir la pala a lo largo del lado derecho
hasta la base de la lengua. Exponer la glotis levantando el laringoscopio hacia arriba y hacia de-
lante. Mantener la muñeca de la mano que sostiene el laringoscopio siempre recta.
16. Introducir el TET por el ángulo derecho de la boca e insertarlo a través del espacio formado por
las cuerdas vocales. Detener la inserción una vez que el extremo dista! del tubo haya desapareci-
do al rebasar las cuerdas.
17. Extraer el laringoscopio.
18. Insuflar el balón con la cantidad de aire necesaria para ocluir la tráquea. Comprobar la presión del
balón mediante manguito.
Figura 87. Laringoscopio 19. Insertar un mordedor para evitar que el paciente muerda el tubo y ocluya la vía aérea.
1.422
20. Confirmar la posición correcta del tubo me-
diante auscultación de ruidos respiratorios
iguales y bilaterales y la expansión simétrica
de ambos hemitórax. Auscultar también el
estómago para confirmar la colocación tra-
quea) en vez de esofágica del tubo.
21. Marcar el extremo proximal del tubo con
cinta adhesiva o esparadrapo de tela para
identificar cualquier cambio en la posición.
22. Fijar el tubo mediante venda de gasa de
algodón, sin realizar una presión excesiva
para evitar la aparición de úlceras por pre-
sión.
23. Control radiológico de la posición del tubo.
24. Registro de la técnica, apuntando diáme-
tro del TET utilizado y la presión de inflado
del balón.
Figura 88. Intubación endotraqueal
Conservar siempre cerca el carro de para-

da, revisado y apto para cualquier eventualidad.
Mantener lo mejor ventilado posible al paciente con el ambú y la mascarilla, antes de la intuba-
ción o cuando ésta resulte dificultosa, entre los distintos intentos.
Monitorizar al paciente, vigilando en todo momento la aparición de arritmias, muy frecuentes
por la estimulación de la vía respiratoria.
Antes de conectar a ventilación mecánica al paciente intubado, verificar la correcta colocación
del tubo.
• No hiperinsuflar el balón del TET, ya que puede originar lesiones traqueales al paciente.
• Cuantos más intentos de intubación se produzcan, hay una mayor posibilidad de lesionar los
dientes y los tejidos y una mayor incidencia de edema de laringe.
Controlar las constantes antes y después de la técnica.
1 610. COLOCACIÓN DE TUBO kASOFARÍNGEO
La colocación de un tubo nasofaríngeo consiste en la instauración de una vía aérea artificial desde
una fosa nasal hasta la parte posterior de la faringe, con el objetivo de mantener una vía de acceso na-
sotraqueal permeable.
• Informar al paciente para obtener su colaboración y su consentimiento.

• Preservar la intimidad del paciente.
• Aplicar la técnica lo menos lesivamente posible.
• Colocar al paciente en posición de Fowler.
• Determinar el calibre adecuado del tubo. Éste será ligeramente superior al de la fosa nasal del
paciente.
Determinar la longitud del tubo e introducirlo en la vía aérea midiendo la distancia existente
entre la punta de la nariz y el lóbulo de la oreja
Marcar esta distancia con el imperdible, que se colocará atravesado de manera perpendicular al
tubo sin producir oclusión de la luz, de tal forma que permita el paso de las sondas de aspiración.
Su función principal consiste en evitar el desplazamiento del tubo nasofaríngeo hacia el interior.
Lubricar el tubo.
Introducir el tubo en la fosa nasal con la mano dominante, levantando la punta de la nariz con la
otra mano. Empujar suavemente hasta llegar a la marca del imperdible.
Comprobar su colocación correcta por observación directa. La punta del tubo quedará detrás
de la úvula.
• Verificar, cerrando la boca del paciente, que en la espiración sale aire por el tubo.
• Fijar el tubo con venda de gasa en caso de peligrar su correcta colocación (paciente agitado,
agresivo).
Registrar la técnica.
1.423
• Vigilar posibles epistaxis por desgarros de la mucosa durante la inserción del tubo. Para evitarlo,
debe ser lubricado cuidadosamente.
• Mantener la permeabilidad del tubo.
• Evitar desplazamientos y acodaduras.
• Suele estar indicado en:
- Traumatismos maxiolofaciles.
- En ciertos tipos de cirugía maxilofacial.
16.11. CATETERISMO D ARTERIA PULMONAR
El cateterismo de la arteria pulmonar consiste en la inserción percutánea de catéter central en la arte-

ria pulmonar con los siguientes objetivos:
Controlar y tratar al paciente crítico mediante:
Monitorización de presiones pulmonares.
- Medición de gasto cardíaco.
Obtención de muestras de sangre venosa mixta.
- Administración de medicación intravenosa.
1. Informar al paciente para obtener su colaboración y su consen-

timiento.
4. Antes de proceder a la inserción, se necesita tener montado y
purgado el sistema de monitorización de presiones pulmona-
res. Se debe comprobar el correcto calibrado del sistema y la
integridad del balón del catéter.
5. La inserción percutánea (también se puede hacer por disec-
ción) se realizará utilizando técnica estéril por vena yugular
interna derecha, yugular interna izquierda, subclavia derecha
y subclavia izquierda. También podría utilizarse la vía cubital.
6. Preparar campo estéril.
7. Una vez canalizada la vena con el dilatador, se introduce el ca-
téter a través de éste. Se dejará la parte proximal del catéter en
un campo auxiliar al campo estéril, desde donde se controlará
el inflado del balón y las conexiones de las diferentes vías al
Figura 89. Catéter de Swan-Ganz
sistema de monitorización.
8. Después de la introducción se infla enseguida el balón (con
0,8 a 1 ml de aire), haciendo avanzar el catéter hasta que
un extremo se halle en aurícula derecha o cerca de ella. Se continúa su avance por las distintas
cavidades intracardíacas que iremos reconociendo por los diferentes registros de presiones y
curvas. La fuerza del flujo sanguíneo sobre la superficie del balón inflado arrastra el catéter al
ventrículo derecho y a la arteria pulmonar. En esta última, se enclava en una de sus ramas dista-
les, debido a que el diámetro del vaso es menor que el del balón inflado. Este punto se denomina
presion capilar de enclavamiento (PCE) y se determina en base a su valor y al particular trazado
de su curva.
9. Fijar el catéter.
1 6.1 1 .2. Observaciones
Figura 90. Catéter de Swan-Ganz

Durante la inserción:
- Realizar la técnica de forma estéril.
Comprobar constantemente las presiones registradas durante el avance del catéter y su con-
cordancia con la longitud introducida del mismo. Con esto se vigilará la posible formación de
nudos y el correcto desarrollo de la técnica.
Vigilar la aparición de arritmias.
- No avanzar nunca el catéter con el balón desinflado.
1.424
- No se debe retirar el catéter con el balón inflado.
No usar líquido para insuflar el balón.
Después de la inserción:
Fijar el catéter a la piel mediante sutura.
Comprobar la correcta posición el catéter y descartar posibles complicaciones de la inserción
(neumotórax, hemotórax) mediante control radiológico. La radiografía de tórax debe mostrar
la punta del catéter no más allá de 3-5 cm desde la línea media.
Vigilar sangrado de la zona de punción.
Observar la permeabilidad de las vías y las conexiones al sistema de monitorización.
Para impedir la inyección casual de líquido en el balón, conectar la jeringa de forma perma-
nente a la entrada del balón.
Si el globo llegara a deteriorarse por el uso, abstenerse de introducir aire por esta vía; así se
evitará el riesgo de embolia gaseosa.
Manipular de forma aséptica el sistema.
Mediciones:
El orificio dista!, localizado en la punta del catéter, mide las presiones de la arteria pulmonar y
la presión capilar pulmonar cuando se hincha el balón. Permite obtener muestras de sangre.
El orificio proximal mide las presiones de la aurícula derecha (PVC). Determinación del gasto
cardíaco. Puede usarse como vía central para la administración de líquidos.
1 6.1 2. VENTILACIO\ COK y ASCARILLA

Y BALON RESUCITADOR (A BU)
La ventilación con mascarilla y balón resuci-

tador tiene como objetivo suplir la ventilación
y la oxigenación espontánea del paciente.
1. Realizar lavado de manos si la situación del

paciente lo permite (situación de urgen-
cia...).
2. Reunir el material lo antes posible y trasla-
darlo al lado del paciente.
3. Colocarse los guantes siempre que sea po-
sible.
4. Explicar el procedimiento al paciente aun-
que parezca que no esté alerta.
5. Retirar las prótesis dentales al paciente si
las tuviera.
7. Aspirar secreciones si se precisa.
8. Colocar tubo de Güedel si es necesario.
9. Situarse por detrás de la cabeza del paciente.
10. Conectar la mascarilla al balón resucitador.
11. Conectar el balón a la fuente de oxígeno.
12. Sellar la mascarilla a la cara del paciente
englobando la boca y la nariz. Figura 91. Ambú
13. Sujetar la posición nasal de la mascarilla
con el pulgar y la parte mentoniana con el
índice de la mano no dominante.
14. Mantener la hiperextensión de la cabeza, traccionando de la mandíbula hacia arriba y hacia atrás
con los dedos de la misma mano.
15. En pacientes pediátricos la hiperextesión del cuello será menor o nula, ya que ésta puede cerrar
la vía aérea por las características anatómicas de estos pacientes.
16. Ventilar con compresiones del balón firmes y suaves.
17. Comprobar la elevación del tórax con cada insuflación; si esto no sucede, verificar el ajuste de la
mascarilla o la permeabilidad de la vía aérea.
18. Evitar la hiperextesión del cuello en pacientes con lesiones cervicales.
19. Observar a través de la mascarilla (transparente) si hay vómitos; en caso de que los hubiera suspen-
der el procedimiento, levantar la mascarilla, limpiar y aspirar. Volver a reiniciar las compresiones.
1.425
17.1. ADVINISTRACIÓ\I DE DIETA E\TERAL
La administración de la dieta enteral está indicada en los siguientes casos:

• Alimentar al paciente mediante una sonda nasogástrica.
• Mantener un correcto estado de nutrición.
1. Verificar la presencia de peristaltismo.

2. Introducir dentro de la bolsa de alimentación la cantidad de preparado prescrita.
3. Cerrar la bolsa con el equipo de perfusión y purgarlo.
4. Colgar la bolsa y conectarla a la bomba de perfusión y purgar el sistema.
5. Fijar en la bomba la velocidad de administración prescrita.
6. Colocar al paciente en posición de Fowler alta.
7. Pinzar el extremo de la sonda, retirar el tapón y conectar el equipo de infusión.
8. Iniciar la administración y comprobar de forma regular el funcionamiento del sistema.
9. Verificar de forma periódica (4-8 h) que el paciente tolera la dieta.
10. Limpiar la sonda cuando finalice la administración de la dieta mediante la administración de
agua con ayuda de una jeringa.
11. Tapar la sonda.
12. Dejar al paciente en posición de Fowler o decúbito lateral derecho con el cabecero elevado 30°,
durante 30 minutos, una vez terminada la administración de la dieta.

• Reflujo.
• Náuseas y vómitos.
• Síndrome de Dumping.
• Aspiración.
• Obstrucción de la sonda.
• Estreñimiento.
1 7.1 .2. Observaciones

Recipiente de
la solución
Bomba de alimentación de alimentación
entérica entérica • Comprobar antes de la administración de
la dieta: la fecha de caducidad, la fecha
de apertura del envase y si se ha conser-
vado en el frigorífico una vez abierto.
• Verificar la colocación correcta de la sonda
antes de iniciar el procedimiento para pre-
venir broncoaspiraciones.
• Mantener la mucosa oral limpia e hidrata-
da para evitar lesiones.
• Cambiar la fijación de la sonda cada 24 h
como mínimo, modificando el punto de apo-
Sonda de alimentación yo para evitar lesiones en la piel y decúbitos.
nasoentérica Administrar el preparado a temperatura
(nasoduodenal)
ambiente para evitar molestias digestivas.
Suministrar la dieta en perfusión mediante
una bomba para mantener una velocidad
regulada y evitar diarreas, hasta que la to-
lerancia del paciente permita su perfusión
en caída libre.
Aumentar diariamente y de manera gradual
la velocidad o la concentración del prepa-
rado para eludir complicaciones como ca-
lambres abdominales, diarreas y trastornos
Figura 92. Administración de dieta enteral con bomba de perfusión electrolíticos.
1.426
17.2. INSERCIÓN DE SONDAS OROGÁSTRICAS
Y \ASOGÁSTRICAS
La inserción de sondas orogástricas o nasogástricas está indicada para:

• Descomprimir el estómago por medio de la eliminación de aire o de los contenidos gástricos
(EIR 09-10, 109).
• Instilar líquidos (líquido de lavado, carbón vegetal activado o alimentación por sonda) en el estómago.
• Facilitar el diagnóstico clínico mediante el análisis de los contenidos gástricos. ;
1. Informar al paciente de la técnica que se va realizar.

2. Colocarle en posición de Fowler o sedestación, si está consciente, o en decúbito lateral izquierdo,
si está inconsciente u obnubilado.
3. Pedir al paciente que se suene para limpiar los orificios nasales de secreciones.
4. Inclinar la cabeza del cliente hacia atrás para inspeccionar los orificios nasales.
5. Comprobar la permeabilidad de los citados orificios taponando uno de ellos y después el otro.
6. Seleccionar el orificio con mayor flujo de aire.
7. Medir la longitud de la sonda a introducir:
Situar la punta de la sonda en el borde del orificio nasal.
Medir con la sonda del borde nasal al lóbulo de la oreja y de
éste al punto intermedio entre la apófisis xifoides y el ombligo.
- Si la sonda se ha de colocar en el duodeno o en el yeyuno,
añadir entre 20 y 30 cm más (Figura 93).
8. Marcar la longitud con un rotulador o con esparadrapo.

9. Situarse a la derecha del paciente, si es diestro, o a la izquierda
si es zurdo.
10. Curvar la sonda envolviendo la punta en sí misma (10-15 cm)
alrededor del dedo.
11. Lubrificar la punta de la sonda.
12. Introducir la sonda por el orificio seleccionado, deslizándola
por el suelo de la nariz y dirigiéndola hacia abajo y hacia atrás
en dirección a la faringe, con la cabeza del paciente inclinada
hacia el pecho.
13. Cuando se llega a la nasofaringe se puede notar un poco de
resistencia. Intentar avanzar la sonda aplicando una ligera pre-
sión suave o rotándola, sin forzar. Si aún encuentra resistencia,
retirar la sonda e intentarlo por el lado contrario.
14. Avanzar la sonda mientras el paciente traga, bien de forma
simulada o tragando una pequeña cantidad de líquido, hasta
alcanzar el nivel o la marca anotada con anterioridad.
15. Si el paciente tose, tiene náuseas o comienza a sofocarse, tirar
de la sonda para que descanse. Si continúa con náuseas, com-
probar con ayuda de un depresor de lengua que la sonda no
se halla enrollada en la parte posterior de la faringe. Figura 93. Inserción de sondas nasogástricas
Colocación orogástrica:
1. En un paciente no colaborador, colocar una vía respiratoria
oral (mordedor o tubo de Guedell) en la boca antes de intentar colocar la sonda, para evitar
que la muerda y obstruya el flujo o la seccione.
2. Lubricar la punta de la sonda y pasarla a través de los labios y sobre la lengua, apuntando
hacia abajo y hacia atrás, hacia la faringe, con la cabeza del paciente flexionada hacia delante.
3. Avanzar la sonda con el movimiento de deglución del paciente hasta alcanzar la marca pre-
viamente anotada.
16. Comprobar la localización de la sonda:

- Verificar la colocación de la sonda mediante una radiografía de tórax.
Aspirar los contenidos gástricos con una jeringa.
Colocar el fonendoscopio en el cuadrante superior izquierdo del abdomen e introducir de 20
a 30 ml de aire con la jeringa.
17. Fijar la sonda en la nariz del paciente con la ayuda de esparadrapo, sin ejercer presión sobre la
mucosa. No sujetar con esparadrapo sobre la frente, ya que añade una presión excesiva sobre las
fosas nasales y da lugar a ulceración de los tejidos.
18. Fijar la parte distal de la sonda en el hombro del paciente.
1.427
• Hipoxia, cianosis o parada respiratoria a consecuencia de intubación inadvertida de la tráquea.

• Compromiso cardíaco como consecuencia de una respuesta vagal secundaria al reflejo nauseoso.
• Lesión de la médula espinal, si se produce algún movimiento durante la inserción de la sonda en
un paciente con lesión cervical.
• Colocación intracraneal, si se coloca una sonda a través de la nariz en un paciente con fracturas
craneales o faciales.
• Irritación nasal o erosión cutánea, rinorrea, sinusitis, esofagitis, fístula esofagotraqueal, ulcera-
ción gástrica o infecciones pulmonares y orales por colocación prolongada de la sonda.
• Epistaxis por traumatismo durante la inserción de la sonda.
• Neumonía por aspiración secundaria a la aspiración, si se producen náuseas y vómitos cuando
Figura 94. Sondas nasogástricas
se introduce la sonda.
• Aspiración secundaria a malposición de la sonda. Revalorar la posición de la sonda antes de ins-
tilar cualquier medicación, alimentación o irrigación.
• Parálisis faríngea, de las cuerdas vocales y rotura de varices esofágicas.
En presencia de un traumatismo craneoencefálico, lesión maxilofacial o fractura de la fosa ante-

rior del cráneo, existe la posibilidad de penetración inadvertida del cerebro a través de la lámina
cribiforme o hueso etmoidal, si se inserta la sonda por vía nasal. En estos casos se utiliza la vía
orogástrica.
• Se deben tomar precauciones al insertar la sonda en una paciente con una lesión potencial en la
columna cervical: inmovilizar de forma manual la cabeza del paciente durante el procedimiento.
• Si el paciente presenta varices esofágicas, hay riesgo de rotura y hemorragia esofágica inadverti-
da como consecuencia de la introducción de la sonda.
• Se debe emplear la sonda del calibre más pequeño posible, ya que producen menos estrés sobre
el esfínter esofágico.
• Si se utiliza tetracaína como anestésico local, la dosis no debe ser superior a 20 mg.
• En los lactantes, no emplear el sondaje nasogástrico, ya que respiran por la nariz. En su lugar
utilizar el sondaje orogástrico.
• El diámetro de las vías aéreas de la nasofaringe de los niños es más pequeño y la lengua desme-
suradamente grande para la cavidad oral.
• Los niños con ansiedad tragan grandes cantidades de aire. Ello da lugar a distensión gástrica que
puede comprometer una exploración abdominal eficiente así como una ventilación efectiva, por
lo que la descompresión gástrica es una intervención prioritaria.
® ® LAVADO GÁSTRICO PARA LA ELIMINACIÓN

DE SUSTANCIAS TÓXICAS
El lavado gástrico está indicado para eliminar las sustancias potencialmente tóxicas ingeridas por vía
oral de pacientes que han tomado una cantidad potencialmente mortal de una sustancia tóxica 60 mi-
nutos antes del procedimiento.
1 7.3.1. Contraindicaciones y precauciones
• El lavado gástrico puede empujar los restos de los tóxicos (comprimidos) al duodeno en lugar
de retirarlos.
• Esta técnica está contraindicada en las ingestiones de sustancias cáusticas (por el riesgo de per-
foración esofágica). Si se trata de hidrocarburos, está contraindicado por el riesgo de aspiración
a menos que esté implicada una toxina significativa (alcanfor, hidrocarburos halogenados, hidro-
carburos aromáticos, metales, pesticidas).
• El lavado está contraindicado en aquellos pacientes que han ingerido objetos extraños, grandes
o cortantes, o paquetes de drogas.
• Los pacientes sin reflejo nauseoso, con disminución del nivel de conciencia, comatosos o con
convulsiones requieren intubación orotraqueal antes del lavado para ayudar a prevenir la aspi-
ración.
• No se debe administrar carbón activado a menos que el paciente tenga una vía respiratoria in-
tacta o protegida.
1.428
1. Monitorizar al paciente: pulxiosimetría y ECG.

2. Sujetar al paciente si está indicado.
3. Intubar al paciente si es necesario.
4. Colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo con la cabeza inclinada unos 15° hacia abajo
(posición de Trendelemburg) para favorecer el retorno del líquido de lavado, ayudar a prevenir la
aspiración y disminuir el movimiento del contenido gástrico hacia el duodeno (EIR 04-05, 85; EIR
00-01, 32).
5. Ensamblar las sondas de lavado y prepararlas con líquido.
6. Insertar una sonda nasogástrica del mayor calibre interior que sea posible.
7. Colocar un mordedor en la boca del paciente para que no pueda morder la sonda.
8. Aspirar los contenidos gástricos y retirar una muestra inicial para el cribado de toxinas.
9. Liberar la pinza entre la bolsa de lavado y el paciente e instilar entre 150-200 ml de líquido ca-
lentado a 38 °C. Si se utilizan mayores cantidades de líquido, se pueden movilizar los contenidos
gástricos al duodeno. Calentar el líquido ayuda a prevenir la hipotermia y puede aumentar la
eficacia de la evacuación. Volver a pinzar la sonda.
10. Soltar la pinza de la sonda entre el paciente y la fuente de drenaje y dejar que el líquido drene
por gravedad. Si no retorna líquido, se ha de utilizar la jeringa de 60 ml para aspirar líquido y
partículas de forma suave a través de la sonda.
• Intubación traqueal inadvertida.

• Laringospasmo, disminución de la saturación arterial de oxígeno, neumonía por aspiración.
• Bradicardia sinusal, elevación del segmento ST en el electrocardiograma.
• Diarrea, íleo.
• Perforación o laceración esofágica o gástrica.
• Hipotermia, especialmente en niños.
• Desequilibrio electrolítico en caso de emplearse grandes cantidades de soluciones isotónicas.
• Vómitos que dan lugar a aspiración pulmonar de los contenidos gástricos en la vía aérea, si está
desprotegida.
3.000 ml de líquido
Cinta de sujeción de lavado gástrico
Manguito para la
presión arterial Unidad de aspiración
a la pared
Al monitor
cardíaco
i.v. periférica
Sonda
de Ewald
Sonda vesical
de Foley al urómetro
Pinza de Kelly
Drenaje del lavado gástrico
Figura 95. Lavado gástrico
1.429
• Los niños son más proclives a la estimulación vaga! asociada con la intubación endotraqueal y
gástrica y con el lavado gástrico; monitorizar la frecuencia cardíaca cuidadosamente y considerar
la premedicación con atropina.
• Se debe emplear la sonda gástrica de mayor tamaño que pueda insertarse con seguridad. Las
recomendaciones habituales son de 16-22 French en los lactantes, 24-32 French en niños y 36-42
French en adolescentes y adultos.
• Instilar 10 ml/kg de líquido de lavado por alícuota en los pacientes pediátricos. Se recomienda el
uso de solución salina normal caliente en lugar de agua en los niños jóvenes debido al riesgo de
intoxicación por agua y de hiponatremia.
• Las dosis de carbón activado en los niños es de 1 g/kg de peso en los lactantes menores de un
año, y de 1-2 g/kg en los niños de entre uno y 12 años. No se recomienda el uso de carbón vegetal
con sorbito!.
® LAVADO GÁSTRICO POR H VORRAGIA

GASTROINTESTINAL
El lavado gástrico por hemorragia gastrointestinal está indicado en los siguientes casos:
• Para detener una hemorragia gastrointestinal superior aguda cuando no se dispone de otras
intervenciones de forma inmediata.
En el caso de querer eliminar las secreciones gástricas y prevenir las náuseas y los vómitos por
medio de la descompresión gástrica.
• Para obtener información sobre el sitio y el caudal de la hemorragia.
• En el caso de necesitar ayuda para la evacuación de los coágulos.
1. Proteger la vía respiratoria del paciente de la aspiración por medio de la intubacion orotraqueal,
si está indicado. Colocar en decúbito lateral izquierdo o en posición de semi-fowler.
2. Preparar el equipo de aspiración.
3. Monitorizar al paciente (si es posible) y evaluar las constantes vitales cada 5-10 minutos.
4. Verter solución salina normal o agua corriente en un recipiente de irrigación.
5. Aspirar la solución utilizando una jeringa de 60 ml e inyectarla en la sonda nasogástrica. Otra posi-
bilidad es utilizar un equipo de lavado preensamblado. Infundir aproximadamente 200-300 ml.
6. Aspirar o drenar la solución del estómago y desecharla en un recipiente calibrado.
7. Repetir hasta que cese la hemorragia activa o hasta que se pueda realizar una endoscopia.
8. Medir los volúmenes de irrigación y de aspirado y anotar en la hoja de balance hídrico.
17.4.2. Contraindicaciones y precauciones
• En presencia de una hemorragia gastrointestinal, la irrigación puede desprender el coágulo de

un vaso sangrante y causar una hemorragia mayor.
• Si el paciente tiene el reflejo nauseoso pero está estuporoso o no tiene reflejo nauseoso, existe
riesgo de aspiración si se produce un vómito durante el lavado. Se debe considerar la posibilidad
de intubación orotraqueal con el propósito de aislar la vía respiratoria.
• Aunque hay controversia en la temperatura de la solución, se ha demostrado que las soluciones a
temperatura ambiente son efectivas en la depuración del estómago y que favorecen la hemostasis.

• Perforación de varices esofágicas.
• Desgarro de Mallory-Weiss como consecuencia de vómitos repetidos, un aumento brusco de la
presión intraabdominal por distensión del estómago, o la inserción agresiva de una sonda de
lavado.
• Aspiración del contenido gástrico a la vía aérea desprotegida.
• Hipotermia severa sistémica si el lavado es prolongado o si se emplea gran cantidad de irrigante frío.
1.430
Las afecciones comórbidas y unas menores reservas fisiológicas hacen que las personas de 65
años de edad o mayores sean particularmente vulnerables a las consecuencias adversas de la
pérdida aguda de sangre. Debido a los cambios relacionados con la edad, entre los que destacan
la menor reserva cardiovascular y un mayor riesgo de hemorragia, cualquier dato de hemorragia
gastrointestinal en un paciente mayor requiere de una intervención rápida.
Se debe vigilar especialmente al paciente de edad avanzada con manifestaciones de hemorragia
gastrointestinal que no presenta taquicardia en presencia de un p-bloqueante.
17.r). SORDA DE SENGSTAK EN-BLAKEMORE
El objetivo del empleo de la sonda de Sengstaken-Blakemore es

contener la HDA por varices esofágicas.
Inflado balón
esofágico
1. Explicar detenidamente al paciente el procedimiento, solici- Varices
tando su colaboración. esofágicas
2. Comprobar la sonda:
- Insuflar aire en la sonda:
> Balón gástrico: 300 cm3 de aire.
> Balón esofágico: 100 cm3 de aire.
- Con los balones inflados, verificar la ausencia de fugas y de

deformaciones.
Colapsar los balones: extraer el aire de los mismos, procu- Inflado balón
gástrico
rando que queden centrados.
- Taponar y pinzar los conductos. Aspiración
gástrica Aspiración
Lubricar bien todo el conjunto. esofágica
3. Implantar la sonda: para lo que tendrá que llevarse a cabo:

- Situar al enfermo en decúbito lateral. Figura 96. Sonda de Sengstaken-Blakemore
Introducir la sonda por un orificio nasal con rapidez ayu-
dándose de movimientos deglutorios del paciente sín for-
zar resistencias.
- Continuar introduciendo hasta llegar a sobrepasar la marca de 50 cm de la sonda.
- Comprobar la ausencia a nivel orofaríngeo de globos o dobleces de la sonda, así como la
permeabilidad de las vías respiratorias.
- Verificar que la sonda se encuentra en el estómago.
Conectar la vía central de la sonda a una bolsa de aspiración.
Dejar descansar brevemente al paciente.
Insuflar el balón gástrico con 250-300 cm3 aire hasta alcanzar una presión de 60-70 mmHg,
pinzar y taponar.
Traccionar suavemente la sonda hasta conseguir una resistencia moderada. Aquí queda en
el cardias.
Marcar la longitud de la sonda a la salida del orificio nasal, siempre tiene que estar a esta longitud. Figura 97. Sonda
Fijar la sonda a la salida del orificio nasal con esparadrapo, de manera que la misma quede de Sengstaken-Blakemore
sujeta y mantenga la presión. Marcar la longitud.
3
Insuflar el balón esofágico, introduciendo suavemente entre 80-120 cm de aire, hasta alcan-
zar una presión de 60-70 mmHg. Pinzar y taponar.
4. Mantener la sonda:
- Realizar lavados gástricos frecuentes.
- Comprobar periódicamente la presión de los balones y la situación del punto marcado a la
salida del orificio nasal.
5. Retirar la sonda:
Desinflar primero el balón esofágico, dejarlo colapsado y pinzarlo.
- Retirar el sistema de fijación.
- Desinflar el balón gástrico, dejarlo colapsado y pinzarlo.
- Administrar por boca 30-50 ml de Duphalac®.
- Retirar la sonda.
1.431
Una vez colocada la sonda, volver a comprobar la presión de los balones, y que ambos conductos
estén bien pinzados y sin fugas.
• Aspirar las secreciones si las hubiere.
• Realizar lavados gástricos.
• Anotar en la gráfica: fecha y hora de la colocación, presiones de los balones y aire introducido.
• Dejar conectada la sonda a la bolsa de aspiración.
TEMA 18
CUIDADOS DE ESTOMAS
INTESTINALES Y URINARIOS
1 8.1 . CUIDADOS GE \ ERALES
Los cuidados de estomas intestinales y urinarios están indicados en los siguientes casos:
• Mantener íntegra la piel periestomal.
• Evaluar el estado del estoma.
• Proporcionar bienestar al paciente.
2. Informarle sobre el procedimiento a realizar.
3. Solicitar su colaboración, siempre que sea posible.
6. Colocar al paciente en posición adecuada:
- Urostomía: decúbito supino.
- Colostomía: decúbito supino o bipedestación.

8. En caso de urostomía, vaciar la orina que contiene la bolsa.
9. Despegar cuidadosamente la bolsa colectora de arriba hacia
abajo, sujetando la piel con la mano no dominante. Si es nece-
sario, humedecer un poco la zona.
10. Estomas iniciales: limpiar el estoma y la piel periostomal con
antiséptico, secando con gasas estériles con pequeños toques,
evitando frotar para no irritar.
11. Estomas tardíos: lavar suavemente con agua y jabón neutro la
zona periestomal y el estoma. Secar con gasas evitando frotar.
Figura 98.1Ieostomía y colostomía
12. Valorar el aspecto del estoma.
13. Medir el tamaño del estoma para adecuar el dispositivo.
14. Cerrar la pinza, si la bolsa es abierta, y verificar que la piel está seca.
15. Colocar de nuevo el dispositivo de abajo hacia arriba, ajustándolo lo mejor posible al estoma y a la
posición del paciente, vertical si camina y horizontal si está tumbado. Poner la mano proporcionan-
do calor en la zona adhesiva, para conseguir una buena fijación a piel. No es necesario presionar.
16. Comprobar que la bolsa ha quedado bien adherida a la piel.
17. En caso de urostomía, conectar la bolsa colectora de orina.
19. Quitarse los guantes.
20. Acomodar al paciente.
• Inmediatas: necrosis, infección, hemorragia.

• Tardías: estenosis, hernias, prolapso, retracción.
1.432
• Si la piel periestomal tiene vello, cortar con tijeras. Nunca rasu-

rar, ni utilizar cremas depilatorias que irriten la piel.
• Si la piel está irritada, utilizar cremas o placas protectoras cutá-
neas, antes de colocar el dispositivo.
• Al colocar el dispositivo, la piel debe estar bien limpia y seca
para asegurar una buena adhesión. Intentar salvar pliegues y
deformidades para evitar posibles fugas.
• Procurar que el orificio del dispositivo se ajuste lo mejor posi-
ble al estoma, para evitar la irritación de la piel.
• La bolsa de ileostomía y urostomía se vaciará cada vez que sea
preciso y se cambiará diariamente.
• La bolsa de colostomía se retirará cuando sea necesario. El dis-
co de los dispositivos de dos piezas se cambiará siempre que
esté deteriorado o haya presencia de fugas entre éste y la piel.
• Existe en el mercado tapones u obturadores de colostomía que
permiten controlar las descargas fecales y olores desagradables.
Figura 99. Material de irrigación
18.2. ENEMA DE LIVPIEZA
El enema de limpieza está indicado en los siguientes casos:

• Estimular el peristaltismo y eliminar las heces.
• Limpiar y evacuar el recto y el colon por motivos terapéuticos o diagnósticos (colonoscopia)
18.2.1. Contraindicaciones y precauciones
• Comprobar que el paciente controla sus esfínteres para facilitar el objetivo del enema.
• Los ancianos con problemas cardíacos crónicos son especialmente propensos a presentar arrit-
mias y palpitaciones relacionados con la estimulación vaga) causada por el enema.
• La presencia de hemorroides, lesión, ulceración o de heridas puede dificultar y desencadenar
problemas durante la introducción de la sonda rectal.
• Comprobar las constantes vitales antes de iniciar el procedimiento para detectar de la manera
más precoz posible cambios secundarios al enema.
1. Preparar la solución prescrita en el recipiente adecuado para ello.

2. Purgar el sistema y la sonda rectal, y pinzar.
3. Lubricar la sonda rectal (si no está lubricada de fábrica) 4 o 5 cm.
4. Colocar al paciente en posición de Sims (decúbito lateral
izquierdo con la pierna derecha flexionada hacia delante)
para que la solución se dirija hacia el colon sigmoide y des-
cendente.
5. Dejar al descubierto las nalgas del paciente y cubrirle las pier-
nas con una toalla.
6. Separar la nalga superior con la mano no dominante
7. Insertar la sonda en el recto en dirección al ombligo de 7 a
10 cm (en el adulto), para sobrepasar el esfínter anal, con la
mano dominante.
8. Elevar el recipiente con la solución unos 30 cm por encima del
recto y abrir la pinza.
9. Administrar el líquido de forma lenta, observando al paciente:
si presenta sensación de plenitud, pinzar durante 30 segundos
y comenzar de nuevo a velocidad más lenta.
10. Al terminar de instilar la totalidad de la solución, o cuando el
Figura 100. Dilatación de ostomía
paciente no pueda retener más, cerrar la pinza evitando la en-
trada de aire en el recto.
11. Retirar la sonda de manera suave.
12. Pedir al paciente que permanezca en decúbito supino reteniendo la solución durante 5-10 minutos.
1.433
13. Sentar al paciente en la cuña, en la silla-orinal o en el inodoro

(estar de pie o sentado favorece el peristaltismo y el drenaje).
14. Valorar las características del material drenado.
15. Ayudar al paciente, si es preciso, en la limpieza de la región pe-
rianal con agua y jabón.
16. Secar totalmente la zona.
Las complicaciones que pueden aparecer en este procedimiento

son las siguientes:
• Lesión.
• Reacción vagal.
• Comprobar que la temperatura del agua esté entre 40-43 °C

en el momento de la administración para evitar calambres y
quemaduras.
• En pacientes con dificultad para la retención, presionar juntan-
Figura 101. Introducción de cono en colostomía
do ambas nalgas para ayudarles a retener la solución.
• En pacientes incontinentes se puede utilizar una sonda Foley
(EIR 03-04, 87) con balón hinchado para favorecer la retención
del enema.
• Si aparece resistencia durante la introducción de la sonda y/o
en la administración del líquido, hay que pedir al paciente que
realice respiraciones lentas y profundas mientras se introduce
una cantidad pequeña de líquido.
• Valorar el estado del paciente durante la administración del
enema: la presencia de sudoración, el malestar, la palidez, la ta-
quicardia o las palpitaciones puede ser indicativa de reacción
vagal. Detener el flujo y avisar.
• Si durante la administración disminuye la entrada del líquido,
realizar una pequeña rotación de la sonda para desprender cual-
quier materia fecal que pudiera obstruir los orificios de la sonda.
• Si el paciente presenta hemorroides externas, se le debe pedir
que haga el esfuerzo de defecar en el momento de introducir
la sonda para abrir el esfínter externo.
• Las irrigaciones a través de una colostomía están indicadas
en pacientes con ostomía de colon izquierdo, descendente o
sigmoidea (EIR 02-03, 62). Requieren entre 500-1.500 ml de
agua tibia, colocando el depósito a 45-50 cm por encima del
paciente y situando el manguito de irrigación en el orificio. Se
Figura 102. Irrigación de colostomía lubrifica la sonda y se introduce no más de 8 cm.
18.3. EXTRACCIÓR DE F ECALOMAS

La extracción de fecalomas está indicada en los siguientes casos:
Eliminar las heces contenidas en la ampolla rectal mediante extracción manual.
Establecer la defecación normal.
Eliminar las molestias y el dolor producidos por la masa fecal endurecida.
2. Informarle sobre el procedimiento a realizar.
3. Solicitar su colaboración siempre que sea posible.
6. Colocar al paciente en decúbito lateral derecho con la pierna derecha extendida y la izquierda flexiona-
da sobre la rodilla, para facilitar la extracción de heces al colocar el colón sigmoideo en la parte más alta.
7. Situar un empapador bajo la región anal, situando la cuña a un lado.
9. Lubricar abundantemente el dedo índice o el meñique en función de la edad del paciente.
10. Pedir al paciente que respire lenta y profundamente.
1.434
11. Introducir el dedo índice en el recto suavemente en dirección al ombligo, aplicando masaje alre-
dedor de las heces con movimiento rotatorio, fragmentando la masa fecal.
12. Retirar las heces con un movimiento de retracción del dedo, repitiendo esta operación cuantas
veces sea preciso, depositando las heces en la cuña, permitiendo algún periodo de descanso.
13. Valorar el estado del paciente, ante cualquier sospecha de reacción o de molestia inusual, com-
probar el pulso y la tensión arterial.
14. Lavar el área perianal con jabón, aclarar y secar cuidadosamente.
15. Acomodar al paciente y retirar el material utilizado.
16. Observar las características de las heces.
17. Quitarse los guantes.

• Dolor.
• Sangrado.
• Reacción vaga!: palidez, sensación de mareo, sudoración.
En pacientes en los que se prevean complicaciones (disfunción cardíaca), no se deben extraer

fecalomas sin consultar con el médico.
Durante el procedimiento es necesario observar al paciente. Si presenta signos de palidez, sen-
sación de mareo, sudoración..., la maniobra ha de ser interrumpida inmediatamente. También se
suspenderá el procedimiento ante la aparición de dolor o de sangrado.
TEMA 19
ÉCNICAS UROLÓGICAS
1 9.1 . SONDAJE VESICAL
El sondaje vesical se define como la introducción de un catéter estéril a través de la uretra hasta la
vejiga con los siguientes objetivos
• Evacuar la vejiga en caso de retención urinaria.
Controlar hemodinámicamente a pacientes críticos.
• Prevenir la retención urinaria ante técnicas terapéuticas.
Evitar las consecuencias de la incontinencia (en algunos casos) y la retención urinaria.
Recoger muestras para laboratorio.
19.1.1. Procedimientc
1. Informar al paciente de lo que se le va a hacer para obtener su colaboración y su consentimiento.

4. Lavar el pene o la vulva femenina y el entorno vaginal con agua y jabón.
5. Colocar al paciente en decúbito supino, con las piernas entreabiertas.
7. Poner un paño estéril en la zona y el material sobre él.
8. En el hombre: Figura 103. Distintos tipos
Colocar una banda de gasa estéril alrededor y por debajo del surco balano-prepucial. de sondas vesicales
Lubricar la sonda con lubricante urológico.
Entreabrir el meato uretral e introducir suavemente la sonda, traccionando ligeramente el
miembro hacia arriba.
El tercio distal de la uretra es más difícil de vencer y se necesitará realizar una presión mayor
sobre la sonda para rebasarla y alcanzar la vejiga; para ello habrá que traccionar el miembro
ligeramente hacia delante y hacia abajo.
- La salida de orina indica la correcta colocación de la sonda.
Situar el prepucio en su posición inicial.
1.435
9. En la mujer:
- Coger dos gasas estériles secas, aplicando una sobre cada labio y separarlos hasta visualizar
el orificio uretral e introducir la sonda.
10. En el caso de una sonda vesical permanente:

- Una vez introducida, llenar el balón con agua bidestilada (8 cm' aproximadamente).
- Colocar la bolsa colectora de diuresis.
Fijar la sonda con holgura a la cara interna del muslo.
11. Si se trata de un sondaje vesical no permanente, se retira la sonda una vez evacuada la vejiga y/o
obtenida la muestra deseada.
• Comprobar que la sonda está perfectamen-

te fijada haciendo una pequeña tracción.
• No está demostrada la eficacia de la apli-
cación en los genitales de antiséptico en la
prevención de infecciones.
La enfermera responsable realizará perió-
dicamente la valoración del estado de la
sonda: permeabilidad, higiene, estado y
fijación
Nunca se pinzarán ambas vías ya que podría
provocar obstrucción en la luz del globo. Se
pinzará sólo la luz permeable en la vejiga.
No se debe utilizar suero salino para in-
flar el globo puesto que se puede produ-
cir obstrucción del conducto de la sonda,
siendo muy dificultoso desinflar el globo.
Ante la evacuación masiva de orina por re-
tención, se realiza pinzamiento intermiten-
te de la sonda hasta su total evacuación, vi-
Figura 104. Balón vesical
gilando constantes vitales (tensión, pulso).
1)®1® RETIRADA DE SO\ DA VESICAL
La retirada de una sonda vesical consiste en la extracción de un catéter vesical con los siguientes
objetivos:
• Restablecer la micción espontánea.
• Evitar posibles infecciones.

5. Desinflar el globo con jeringa (por la luz del globo).
6. Tirar lentamente de la sonda vesical, diciendo al paciente que respire hondo para que se relaje.
7. Registrar la'tecnica y firmar su realización.
• Se emplea para la recogida de cultivo de orina postretirada de la sonda vesical.

• En algunos casos (hematuria, orina con sedimento, resección transuretral), es necesario hacer
técnica de lavado vesical antes de retirar la sonda.
• Hay que advertir al paciente de que:
- Sentirá escozor durante la micción en los primeros días.
1.436
Puede haber una posible retención de orina por falta de relajación del esfínter externo.
- Es posible que presente incontinencia:
> Transitoria: aproximadamente durante dos semanas hasta la recuperación del esfínter
externo.
Permanente: por problemas anatomofuncionales.
• En la reeducación vesical, se fijarán cantidades de orina que el paciente deberá cumplir, valoran-
do instaurar un patrón miccional horario. Hay que palpar la vejiga para determinar la existencia
de distensión abdominal e insistir al paciente para que intente vaciar la vejiga completamente.
• En caso de dificultad para la retirada de sonda, se debe cortar la luz de inflado del globo vesical
para que el suero fisiológico salga por gravedad.
• Cuando el globo no se desinfle se introduce un fiador de drum o similar por la luz de inflado del
balón (previamente cortado) hasta llegar al globo y romperlo (esta maniobra es dificultosa).
• En caso de calcificación de globo, la retirada de sonda vesical ha de llevarse a cabo en quirófano.
19.3. LAVA DO V ESICAL
El lavado vesical se define como la irrigación amplia de la vejiga con los siguientes objetivos:
• Mantener la permeabilidad de la sonda vesical y evitar la distensión de la vejiga.
• Eliminar los coágulos que puedan estar alojados en el interior de la vejiga.
1. Informar al paciente de lo que se le va a hacer, para obtener su colaboración y su consentimiento.

3. Lavarse las manos y colocarse los guantes estériles.
4. Pinzar la sonda y desconectar el sistema colector.
5. Despinzar e introducir de 40 a 50 cm' de suero fisiológico, verificando que el líquido salga.
• Comprobar que el líquido entra y sale bien.

• Verificar si el líquido entra bien pero no sale: aspirar para retirar los posibles coágulos y desobs-
truir la sonda.
Si el líquido entra con dificultad y no sale, es necesario repetir la maniobra, desinflando el balón,
movilizando la sonda vesical y si el resultado es negativo, hay que cambiar la sonda.
Valorar la entrada y la salida al hacer el balance.
19.4. LAVADO VESICAL CO \TI \ U0
El lavado vesical continuo consiste en la perfusión de suero salino en la vejiga de forma continua y a un
ritmo adecuado para conseguir los objetivos siguientes:
• Evitar la formación de coágulos.
• Facilitar la expulsión de restos post-RTU.

3. Poner sonda vesical de tres vías.
4. Conectar el suero al conducto de entrada de la solución.
5. Colocar la bolsa colectora al conducto de salida.
1.437
• Vigilar la permeabilidad de la sonda, y en caso de obstrucción, hacer un lavado normal.

• Observar si se presenta distensión abdominal, para advertir que no esté bloqueada la vejiga.
Puede ocurrir que la sonda sea permeable y salga una solución más clara por un pequeño circui-
to de una manera brusca y que se vayan acumulando coágulos en un lado de la vejiga, en cuyo
caso esta permeabilidad es falsa. Esto indica que hay que hacer un lavado vesical manual.
• Realizar un control estricto del balance de líquidos.
• Se recomienda no tirar de la sonda, pues originaría hemorragias, obstrucción de los tubos y re-
tención urinaria.
19.5. COLOCACIÓN E COLECTOR

URI \ARIO EXTERNO M ASCULINO
La colocación de un colector urinario externo masculino es la colocación de un sistema de control

urinario externo no invasivo, en pacientes masculinos incontinentes con el objetivo de recoger la orina
para los siguientes fines:
• Cuantitativos.
• Cualitativos.
• De evitación de efectos adversos de la incontinencia.
1. Informar del procedimiento al paciente para tener su colaboración y su consentimiento.

4. Lavar con agua y jabón el área genital. Aclarar y secar bien.
5. Rasurar el vello de la base del pene, si fuera preciso.
6. Pegar la tira adhesiva a la base del pene, retirando la cinta protectora interna para circundar el
pene al completo. Luego quitar la cinta protectora externa.
7. Colocar el dispositivo sobre el pene, desenrollándolo hasta la base, dejando desde la punta del
Figura 105. Colector urinario
pene hasta la conexión de la bolsa unos 2-4 cm de dispositivo libre.
8. Conectar la bolsa colectora y colgarla con el soporte.
• No emplear esparadrapo para fijar el dispositivo a la base del pene.

• Cambiar el dispositivo cada 24 h y registrar este cambio.
• Vigilar la permeabilidad, evitando acodamientos en la unión dispositivo-bolsa que hagan que se
acumule la orina y maceren el glande y el prepucio.
• Realizar el control periódico del estado del pene para detectar precozmente signos de isquemia
y/o decúbitos.
're EXUDADO URETRAL
El exudado uretra! consiste en la realización de toma a través del canal uretral en paciente con supura-
ción con el objetivo de detectar infecciones gonocócicas (Chlamydias yen aisladas ocasiones hongos
y Trichomonas).
1. Informar al paciente de los pasos a seguir.

2. La toma se realizará a primera hora de la mañana antes de la primera micción (gota matinal), sólo
en sesiones supurativas.
1.438
3. Bajar el prepucio dejando al descubierto el glande.
4. Introducir la torunda en la uretra 1 cm y recoger la muestra, rotular el hisopo.
19.6.2. Recomendaciones
• No orinar dos horas antes de realizar la prueba.

• No lavarse hasta llevar a cabo la recogida de la toma.
• No tener relaciones sexuales hasta no identificar el germen.
• Si se detectara una gonococia, informar al paciente sobre un estudio más completo de ETS.
• Historiar al paciente para comprobar los contactos sexuales anteriores que puedan estar contagiados.
• Informar a las autoridades sanitarias, ya que las ETS son enfermedades de declaración obligatoria.
19.7. CITOSCOPIAS
La citoscopia es la técnica por la cual se visualiza directamente la vejiga a través de un catéter rígido con
fines diagnósticos.
El personal de enfermería tiene como objetivo colaborar con el facultativo en la realización de la

técnica en las mejores condiciones asépticas.

3. El paciente debe orinar antes de la citoscopia.
4. Colocar la mesa urológica en posición ginecológica.
5. Preparar todos los materiales y conectar la bolsa de diuresis a la cubeta de residuos de la mesa.
6. Disponer el suero fisiológico y purgar sistema de suero.
7. Lavar y desinfectar los genitales del paciente.
8. Preparar el campo estéril con paños alrededor de los miembros inferiores y paño fenestrado en
los genitales.
9. Lubricar citoscopio y uretra abundantemente.
10. Conectar la fuente de luz fría y el sistema de suero al citoscopio.
11. Ayudar al facultativo proporcionándole los materiales que necesite: fiador, pinza de biopsia, gasas, etc.
12. Una vez terminada la prueba, recoger los materiales y limpiarlos con agua y jabón antiséptico.
13. Dar gasas al paciente para que pueda limpiarse.
14. Dejar el citoscopio 10 minutos en solución desinfectante.
• Realizar después de la prueba profilaxis antibiótica.

• Vigilar la aparición de sangrado posterior.
• El paciente deberá beber después abundante agua para arrastrar restos sanguíneos.
® ® ESTUDIO URODINÁVICO
El estudio urodinámico es la estimulación de la vejiga con fines diagnósticos con el objetivo de ob-
servar el comportamiento de la vejiga ante una serie de estímulos externos provocados por el reali-
zador de la misma.

2. Preservar en todo momento la intimidad del paciente.
1.439

4. Realizar al paciente una uroflujometría (véase la técnica).
5. Colocar al paciente tumbado en la camilla en posición de decúbito supino.
6. Poner sonda de Drenoplex y medir el residuo postmiccional (véase técnica de sondaje vesical).
7. Poner dos sondas de Drenoplex en la uretra.
8. Colocar sonda rectal (véase la técnica).
9. Llenar la vejiga con agua bidestilada.
10. Conectar todas las sondas al aparato de urodinámica y medir las presiones de la vejiga. La pre-
sión del músculo detrusor se halla midiendo la presión abdominal (sonda rectal) menos la presión
vesical (sondas vesicales).
11. Pedir al paciente que tosa dos o tres veces, para ver si existe descontrol entre la orden de la cor-
teza cerebral y la vejiga.
12. Con las sondas puestas, el paciente debe ponerse de pie, si es hombre, y permanecer sentada en
una silla, si es mujer.
13. Pedir al paciente que orine con las sondas puestas, quedando reflejado en una gráfica el compor-
tamiento de la vejiga en este estado.
14. Decirle que vuelva a toser varias veces.
15. Imprimir los resultados.
16. Retirar las sondas.
Figura 106. Urografía 17. Dar al paciente gasas para que se limpie.
• El paciente debe acudir con la vejiga llena.

• Realizar un cultivo de orina previo. Esta técnica no se puede llevar a cabo si existe infección urinaria.
• Después de la técnica, efectuar profilaxis antibiótica.
19.9. UROFLUJOMETRÍA
La uroflujometría es la medición del flujo miccional con el objetivo de descartar un síndrome obstructivo.
1 9.9.1 . Procedimiento

4. El paciente vendrá con deseo miccional.
5. Orinar en el recipiente del flujómetro para medir su volumen y su flujo máximo y medio en el
tiempo invertido en la micción.
6. Se le tumba en la camilla y se sonda para medir el residuo vesical.
• Todos los valores de flujo máximo por encima de 10 ml/s y de flujos medios superiores a 8 ml/s
son aceptables. Por debajo de éstos, puede haber un síndrome obstructivo de forma de esteno-
sis uretra! o por obstrucción de la próstata. Los flujos máximos o medios se determinan como
volumen emitido por tiempo invertido.
• Al finalizar la prueba se aconseja al paciente una profilaxis antibiótica el mismo día de la realiza-
ción de la misma.
19.10. INSTILACIÓN DE CITOSTÁTICOS
La instilación de citostáticos consiste en la administración de medicamentos citostáticos en la vejiga

a través de la uretra para tratar neoplasias vesicales.
1.440

4. El paciente debe orinar antes de la técnica.
5. Verificar el citostático, la dosis y los datos del paciente.
6. Colocar al paciente en decúbito supino con las piernas un poco abiertas.
7. Poner sonda de Drenoplex (véase técnica de sondaje vesical).
8. Introducir el citostático a través de la sonda y a continuación 4 cm' de suero salino.
9. Retirar la sonda.
10. Citar para la próxima dosis.
Antes de comenzar las sesiones, informar al paciente de su duración:

Oncotiotepa 60 mg y Mitomycin 30 mg: son 15 sesiones, las cuatro primeras semanales, y el
resto mensuales con control de hematología.
A la sexta semana se realiza cistoscopia, bioquímica, hemograma y citología.
BCG 60 mg: es de seis sesiones semanales, con control de hematología en la tercera y en la
sexta semana. A los 45 días de terminar las instilaciones, realizar bioquímica, cultivo de orina,
cistoscopia y citología.
• Antes y después de llevar a cabo cada instilación, hay que hacer profilaxis antibiótica.
• Después de la técnica:
- El paciente no debe orinar en dos horas y media y tiene que evitar la ingesta de líquidos.
- Ha de permanecer tumbado las próximas dos horas y media y cambiarse de lado frecuentemente.
No se realizará la instilación si presenta: fiebre mayor de 38 °C, hematuria, síndrome miccional,

infección urinaria, leucopenia o plaquetopenia.
19.11. DRENAJE VESICAL SUPRAPÚBICO
El drenaje vesical suprapúbico está indicado como medida provisional para extraer la orina hasta
que se resuelva definitivamente la causa que impide el flujo de orina a traves de la uretra (lesiones
extenosis), disfunción vesical a causa de la cirugía, de forma que con esta técnica se eliminar el dolor
causado por la retención de orina.
1. Colocar al paciente en posición de decúbito supino.

2. Hacer preparación quirúrgica de la zona en la que se va a realizar la punción.
3. Disponer el material necesario para la inserción de un trocar
en la zona situada 5 cm por encima de la sínfisis del pubis.
4. Introducir un tubo de drenaje suprapúbico que se fija con su-
turas a la piel.
5. Conectar a sistema de vacío estéril.
6. Fijar el tubo del sistema para evitar la tensión sobre el drenaje.
7. Curar la zona de inserción de forma estéril.
Antes de su retirada:
• Ocluir la sonda 4 h, en este tiempo se intentara la micción.
• Después de las 4 h, dejar de ocluir y medir el volumen residual
de orina. Si es menor de 100 en dos ocasiones, se extrae nor-
malmente.
• Vigilar el dolor en el momento de la retirada. Figura 107. Sondas para sondaje vesical suprapúbico
1.441

TEMA ?..9
La preparación de una sesión de hemodiálisis son los pasos que se realizan cuando un paciente con
insuficiencia renal requiere, de forma aguda o crónica, un intercambio de solutos y agua a través de una
membrana impermeable y una solución de diálisis.
Los objetivos de esta preparación son los siguientes:

Mantener la asepsia adecuada.
Conservar las condiciones óptimas de la preparación, co-
nexión y desconexión de la hemodiálisis.
• Prevenir posibles complicaciones y accidentes durante la co-
nexión y desconexión de la hemodiálisis.
• Verificar la integridad del material a utilizar.
• Controlar la heparinización correcta.
70.1. PROCEDIVIE\TO
20.1.1. Preparación para bipunción
1. Asegurarse de que está abierto el paso de agua a los monitores

de diálisis.
2. Conectar el monitor.
3. Verificar la temperatura correcta, conductividad, pH y flujo del
líquido de diálisis adecuados.
4. Introducir las pipetas en las garrafas del líquido de diálisis y bi-
carbonato o acetato.
5. Pulsar la función bicarbonato o acetato, según sea el trata-
Figura 108. Dializador miento de cada paciente.
6. Colocar el dializador en su abrazadera.
7. Quitar las cápsulas de protección de los conectores arterial y
venoso.
3
8. Conectar el extremo de la línea arterial, un suero salino al 0,9 % de 500 cm y dejarlo cerrado.
9. Situar la línea de control de la presión venosa al indicador correspondiente, lo mismo que el
arterial, si lo hubiese.
10. Introducir el extremo de la línea venosa en una probeta. Invertir la posición del dializador, de
manera que la línea arterial quede abajo y proceder al cebado.
11. Poner en marcha la bomba de sangre a 100 ml/min.
12. Tan pronto como el suero llegue a la línea venosa, ajustar el flujo a 200 ml/min.
13. Llenar la cámara cazaburbujas hasta las 3/4 partes de su capacidad.
14. Pinzar y despinzar de forma intermitente por debajo de dicha cámara.
15. Quitar el aire del dializador dando suaves golpes en la parte superior del mismo. Dejar pasar
900 cm3 de suero salino heparinizado y luego cerrar la bomba.
16. Pinzar el extremo de la línea venosa.
20.1.2. Preparación para unipunción
1. Seguir los pasos dados para bipunción.

2. Se utilizarán las líneas de unipunción, y para esta técnica serán necesarias las dos bombas del
monitor de diálisis.
Prueba de la presión del dializador:
> Poner en marcha la bomba de sangre y pinzar la línea venosa, hasta llegar a una presión
de 300 mmHg.
Observar la reducción de la presión; si ésta fuera superior a 10 mmHg en un periodo de
30 segundos, no será aceptable y habría que cambiar el dializador.
- Cebado del circuito de baño:

> Cuando la conductividad y pH se normalizan, se colocan los conectores de Hansen al
dializador, habiendo previamente presionado "paro de suministro".
1.442
CO\EXIÓN Y DESCONEXIÓN
20.2.1. Conexión para bipunción
• Lavar las manos y utilizar guantes estériles.

• Preparación de campo estéril (paño y gasas estériles) sobre la zona a puncionar.
• Canalizar la vía, con dos agujas, vía arterial con aguja n° 16 y vía venosa con aguja n.° 15.
• Se desinfectará la zona a puncionar con povidona yodada o clorexidina.
• Fijar las agujas y lavar con suero salino al 0,9 %.
• Conectar la línea arterial en la aguja arterial.
• Despinzar el extremo de la línea venosa.
• Poner en marcha la bomba de sangre entre 100-200 ml/min.
• Cuando la sangre pasa por la bomba de sangre y llega al dializador, administrar la heparina pautada.
• Asimismo, mientras la sangre fluya por el circuito, hacer presiones en la línea venosa y dar golpes
suaves y firmes en la parte superior del dializador.
• Programar el tiempo y la pérdida total de peso del paciente.
• Cuando la sangre llega a la cámara venosa, parar la bomba y pinzar la línea venosa.
• Retirar el protector de esta última y conectar a la aguja correspondiente.
• Ajustar los parámetros de las alarmas y el flujo de la bomba de sangre.
20.2.2. Desconexión: fístula arterio-venosa (FAV) GORETEX
Disminuir el flujo sanguíneo a 200 ml/min, despinzar el suero salino y dejar pasar 50 cm3.
• Parar la bomba de sangre y, por gravedad, pasar suero salino por la línea arterial; a continuación
pinzarla.
• Poner en marcha la bomba de sangre.
• Invertir la posición original del dializador.
• Pinzar y despinzar en la línea venosa, dar golpes suaves y firmes en la parte superior del dializador.
• Cuando el dializador quede sin sangre y el suero fluya claro por el sistema venoso, parar la bom-
ba y pinzar el extremo de la línea venosa.
• Desconectar las líneas arterial y venosa de sus respectivas agujas.
20.2.3. Conexión en unipunción
• Canalizar con una aguja de unipunción la FAV o GORETEX (esta aguja tiene dos ramas, una arte-
rial y otra venosa).
• Conectar la línea arterial a la rama arterial de la aguja de unipunción.
• Seguir los pasos indicados para la conexión en bipunción.
• Introducir el segmento de bomba de la línea venosa en su bomba.
• Una vez conectada la línea venosa a la rama correspondiente de la aguja, pulsaremos en el mo-
nitor la opción "aguja única".
• Aumentaremos progresivamente los flujos de cada bomba y separaremos los índices del manómetro.
20.2.4. Desconexión en unipunción
• Parar la bomba.
• Sacar el segmento de bomba, de la línea venosa de la bomba.
• Restituir según técnica habitual en bipunción.
20.2.5. Conexión de catéteres centrales
• Poner mascarilla al paciente y a la persona que realice la conexión.

• Dejar gasa estéril con povidona yodada en la zona de entrada del catéter a piel.
• Envolverlos extremos del catéter en una gasa impregnada de povidona yodada, al menos tres minutos.
• Preparar campo estéril alrededor de la zona de inserción del catéter.
• Retirar la gasa de las ramas del catéter, retirar los protectores de ambas ramas, aspirar 2 cm3, de
cada rama y desechar.
• Lavar ambas ramas con 20 cm3 de suero salino al 0,9% en una embolada.
• Proceder a la conexión de la línea arterial, dejando la venosa protegida con la jeringa.
• Seguir los pasos indicados en la bipunción.
1.443
• Si no hay otra persona que colabore en la conexión, deberán utilizarse otros guantes estériles
para conectar la línea venosa.
20.2.6. Desconexión de catéteres centrales
• Poner mascarilla al paciente y personas que vayan a realizar la técnica.

• Seguir los pasos indicados en la desconexión de la bipunción.
• Al terminar el retorno sanguíneo, desconectar las líneas de sus correspondientes ramas del catéter.
• Aplicar desinfectante en spray en la zona de entrada de las ramas arterial y venosa.
• Lavar con 20 cm3 de suero salino al 0,9%, cada rama del catéter.
• Dejar 2,5 cm3 de heparina sódica 1% en cada rama.
• Pinzar ambas y colocar los tapones protectores.
• Desinfectar la salida del catéter en el tunel subcutáneo.
• Fijar el catéter con gasas y apósitos estériles.
20.3. OBSERVACIO \ ES
• Explicar al paciente la técnica a realizar.
• Informarle de la necesidad de evitar movimientos bruscos en la zona de punción.
• Utilizar el material estéril y técnica aséptica.
• Verificar la integridad del material a utilizar.
• Asegurarse de que todas las conexiones sean correctas antes y durante la hemodiálisis.
• Comprobar la inexistencia de acodamientos o pinzamientos de las líneas.
• Verificar la posición correcta de los líquidos de diálisis.
• Verificar que el purgado ha sido efectivo y no hay aire en el circuito.
• Verificar el funcionamiento adecuado de las alarmas.
• Evitar interrupciones innecesarias de la HD.
• Administrar la heparina adecuada.
• Observar y registrar: flujo, PV, ultrafiltración horaria.
• Retornar al paciente la mayor cantidad de sangre posible.
Recuerda
SIGNOS DE ALARMA DURANTE LA HD Mareos, sudoración profusa y alteraciones de la conciencia (de-
pleción excesiva durante el tratamiento).
Aparición de disnea o edemas (retención de líquidos y alteracio- Fiebre y escalofríos con signos de infección.
nes cardíacas). Supuración, enrojecimiento o dolor del acceso vascular.
TEUA 21
La técnica de inmovilización y contención es el conjunto de acciones que nos van a permitir la su-
jeción del paciente a la cama siguiendo una actuación coordinada y firme. Cuando la situación no ha
sido controlada con otras medidas y se ha confirmado la justificación de la contención mecánica, se
pondrá en marcha el protocolo de actuación.
21.1. PROCEDIMIENTO
1. Favorecer un entorno seguro.
2. Cama preparada y cerrada. Si es posible, se fijará previamente el cinturón abdominal y la tira de
anclaje de pies.
1.444
-
3. Retirar los objetos peligrosos a los que pudiera tener acceso el paciente.
4. Explicación del procedimiento al paciente. Le hablaremos del motivo de la medida y le insta-
remos a que colabore. Aun en los estados de mayor agitación, un buen abordaje verbal será la
medida más efectiva para llevar a cabo una inmovilización no traumática. Le explicaremos que la
contención se retirará tras alcanzar el objetivo terapéutico.
5. La inmovilización será diferente según el estado previo del paciente.
6. Registro del procedimiento. Se reflejarán las acciones llevadas a cabo, la hora de inicio y finaliza-
ción, así como las posibles incidencias.
21.1.1. Pacientes agitados o agresivos
• Hay que intentar que el paciente esté en la habitación para que la medida sea menos traumática
y no altere al resto de pacientes.
• Cada persona sujetará una extremidad.
• En primer lugar se le colocará el cinturón abdominal y después, una por una, el resto de extre-
midades.
• Contención de tres o cuatro extremidades en función del grado de agitación.
• Si se contienen dos, se hará en diagonal (muñeca izda./pie dcho.-muñeca dcha./pie izdo.)
• Manos ancladas a la abdominal con varias posibilidades en función del estado del pa-
ciente.
21.1.2. Pacientes en que se quiere favorecer el reposo

o mantener el tratamiento terapéutico
Para favorecer el reposo no será necesaria la contención total, pero sí al menos se le fijará el cin-
turón abdominal y una de las extremidades inferiores, evitando así la liberación del paciente con
el mínimo trauma.
Para mantener el tratamiento se variará el tipo de contención según el paciente y el tipo de
terapéutica.
21.2. COVPLICACIONES
• Posibles lesiones cutáneas y/o articulares: heridas, roces, úlceras por presión, luxaciones,
fracturas.
• Un paciente contenido se puede deshidratar fácilmente.
• También son relativamente frecuentes las retenciones de orina.
• Efectos secundarios al estasis venoso por encamamiento: tromboembolismo pulmonar, ACV, in-
farto agudo de miocardio, edema agudo de pulmón, etc.
21.3. OBSERVACIO \ ES
Comprobar en todo momento:

El grado de movilidad del paciente.
La correcta colocación de las sujeciones. Una presión excesiva entorpece la circulación, y si es
insuficiente, el paciente se podrá liberar de ellas.
• Los miembros con sujeción se irán rotando cada dos horas aproximadamente los miembros im-
plicados en inmovilizaciones parciales.
• Es muy importante que la temperatura de la habitación sea la adecuada debido a la afectación
del sistema de termorregulación ocasionada por los neurolépticos.
• La descontención:
Será por orden médica con la valoración previa del paciente.
No se le debe informar hasta que se vaya a hacer. Además se ha de contar con el personal
necesario, por si fuese precisa una nueva contención.
Se tiene que realizar paulatinamente, primero una extremidad y valorar la respuesta del pa-
ciente; nunca retirar una inmovilización completa de una sola vez.
1.445
Recuerdo
Indicaciones de la sujeción mecánica en salud mental otra manera, pueden contenerse temporalmente, para recibir la
medicación, o durante largos periodos, si no se pueden adminis-
Conducta violenta de un paciente que resulte peligrosa para él trar los fármacos o no le hacen el efecto esperado y continúan
mismo o para los demás. siendo peligrosos. Es frecuente que los pacientes sujetos se cal-
Agitación no controlable con medicamentos. men después de transcurrido algo de tiempo.
Representan una amenaza para su integridad física debidas a la A nivel psicodinámico, estos pacientes incluso pueden recibir con
negación del paciente a descansar, beber, dormir. satisfacción el control de sus impulsos, pero deben estar indica-
En situaciones de riesgo que no puede ser controlado de ninguna dos terapéuticamente
TEMA 22
CUIDADOS EN LA HIPERGLUCEMIA
Los cuidados en la hiperglucemia tienen como objetivo mantener las tasas de glucemia dentro de
los límites normales, para evitar complicaciones.
22.1. PROCEDIMIE\TO
1. Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si está indicado antes de la ingesta.

2. Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, debilidad, ma-
lestar, letargia, visión borrosa o jaquecas.
3. Vigilar la presencia de cuerpos cetónicos en orina, según indicación.
4. Comprobar los niveles de gases en sangre arterial, electrolitos y betahidroxibutirato, según dis-
ponibilidad.
5. Vigilar presión sanguínea ortostática y pulso, si está indicado.
6. Administrar insulina según prescripción.
7. Potenciar la ingesta oral de líquidos.
8. Realizar balance hídrico (incluyendo ingesta y eliminación), si procede.
9. Mantener la vía i.v., si lo requiere el caso.
10. Administrar líquidos i.v., si es preciso.
11. Administrar potasio según prescripción.
12. Consultar con el médico si persisten o empeoran los signos y síntomas de hiperglucemia.
13. Ayudar en la deambulación si hay hipotensión ortostática.
14. Facilitar la higiene bucal, si fuera necesario.
15. Identificar las causas posibles de la hiperglucemia.
16. Anticiparse a aquellas situaciones en las que aumentarán las necesidades de insulina (enferme-
dad intercurrente).
17. Restringir el ejercicio cuando los niveles de glucemia sean mayores de 250 mg/d1, especialmente
si hay cuerpos cetónicos en orina.
18. Instruir al paciente y seres queridos en la prevención, reconocimiento y actuación ante la hiper-
glucemia.
19. Fomentar el control de los niveles de glucosa en sangre.
20. Instruir sobre la prueba de cuerpos cetónicos en orina, si resulta oportuno.
21. Instruir sobre las indicaciones e importancia de la prueba de cuerpos cetónicos en orina, si co-
rresponde.
22. Instruir al paciente para que comunique al personal sanitario los niveles moderados o altos de
cuerpos cetónicos en la orina.
23. Instruir al paciente y familia sobre modo de actuar durante la enfermedad„ incluyendo uso de
insulina, antidiabéticos orales, control de la ingesta de líquidos, reemplazo de los carbohidratos
y cuándo debe solicitarse asistencia sanitaria profesional.
24. Ayudar en el ajuste de un régimen para evitar y tratar hiperglucemia (aumentar insulina o AO
oral), si está indicado.
25. Facilitar el seguimiento del régimen de dieta y ejercicios.
1.446
TEMA 23
Los cuidados en la hipoglucemia tienen como objetivo prevenir y tratar los niveles de glucosa en
sangre inferiores a lo normal.
23.1. PROCEDIMIENTO
1. Identificar al paciente con riesgo de hipoglucemia.

2. Determinar signos y síntomas de la hipoglucemia.
3. Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si está indicado.
4. Monitorizar signos y síntomas de hipoglucemia (palidez, diaforesis, taquicardia, palpitaciones,
hambre, parestesia, temblores, incapacidad de concentración, confusión, habla con mala ar-
ticulación, conducta irracional o incontrolable, visión borrosa, somnolencia, incapacidad para
despertar del sueño o ataques convulsivos, debilidad, nerviosismo, ansiedad, irritabilidad, impa-
ciencia, escalofríos, frío, mareos, náuseas, cefaleas, cansancio, dolor, pesadillas, gritos durante el
sueño, mala coordinación, cambios de conducta, coma).
5. Administrar carbohidratos simples, si está indicado.
6. Proporcionar carbohidratos complejos y proteínas, si está indicado.
7. Determinar causa de la hipoglucemia y administrar glucagón o glucosa i.v. (mantener una vía
i.v.), según esté indicado.
8. Contactar con servicios médicos de urgencia, si es necesario.
9. Mantener vías aéreas abiertas, si es el caso.
10. Proteger contra lesiones, si es necesario.
11. Proporcionar información sobre la conveniencia del autocontrol de la hipoglucemia.
12. Enseñar al paciente y familia los signos y síntomas, factores de riesgo y tratamiento de la hipoglu-
cemia.
13. Aconsejar al paciente que disponga de carbohidratos simples en todo momento.
14. Indicar al paciente que debe obtener y llevar identificación médica de emergencia adecuada.
15. Instruir a los seres queridos en la utilización y administración de glucagón, si resulta oportuno.
16. Instruir de las interacciones de la dieta, insulina/agentes orales y ejercicio.
17. Proporcionar ayuda al paciente en la toma de decisiones para evitar la hipoglucemia.
18. Fomentar el autocontrol de los niveles de glucosa en sangre.
19. Mantener contacto telefónico con un equipo de atención al diabético para consultar los ajustes
en el régimen del tratamiento.
20. Colaborar con el paciente y con el equipo de atención al diabético para realizar cambios en el
régimen de insulina.
21. Mantener los niveles de glucosa en sangre para prevenir la hipoglucemia en ausencia de sínto-
mas de hipoglucemia.
22. Informar al paciente del aumento del riesgo y/o normalización de los niveles de glucosa en san-
gre tras el ejercicio intensivo.
23. Enseñar al paciente los posibles cambios en los síntomas de hipoglucemia con la terapia intensi-
va y la normalización de los niveles de glucosa en sangre.
TEMA 24
24.1. ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN
24.1.1. Alimentación con biberón
Es la alimentación del lactante por medios artificiales tanto en relación al material y/o ali-
mento.
1.447

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TEMA 2. CUIDADOS DEL PACIENTE ENCAMADO

2.1. Cuidados del paciente encamado

TEMA 3. HIGIENE DEL PACIENTE

TEMA 4. ALINEACIÓN CORPORAL

TEMA 5. SIGNOS VITALES

TEMA 6. HIGIENE DE MANOS

7.1. Aislamiento del paciente

TEMA 8. PREPARACIÓN DEL PACIENTE QUIRÚRGICO

TEMA 9. RECOGIDA DE MUESTRAS

9.1. Extracción de sangre

TEMA 10. ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN

10.1. Vía oral

TEMA 11. ACCESOS VENOSOS

11.1. Catéter venoso periférico

TEMA 13. VENDAJES

13.1. Vendajes de contención

TEMA 14. PIEL

14.1. Limpieza de heridas

TEMA 15. TÉCNICAS CARDIOLÓGICAS

TEMA 17. TÉCNICAS DIGESTIVAS

TEMA 18. CUIDADOS DE ESTOMAS INTESTINALES Y URINARIOS

18.1. Cuidados generales

TEMA 19. TÉCNICAS UROLÓGICAS

19.1. Sondaje vesical

TEMA 20. DIÁLISIS. PREPARACIÓN DE UNA SESIÓN

TEMA 22. CUIDADOS EN LA HIPERGLUCEMIA

TEMA 23. CUIDADOS EN LA HIPOGLUCEMIA

TEMA 24. TÉCNICAS PEDIÁTRICAS

24.1. Alimentación y nutrición

1.1. PRESE\TACIÓN AL PACIE\TE Y/0 A LA FAMILIA.

La presentación al paciente y/o a la familia van orientadios a con-

1. Acompañar y acomodar al paciente y a la familia en la habitación

8. La supervisora de enfermería se presentará al paciente y/o a

El contenido de la información que se le proporciona al paciente y

1.2. VALORACIÓN DE E\ FERIVERÍA AL I \GRESO

1. Preservar la intimidad del paciente.

La entrevista se realizará teniendo en cuenta las siguientes consideraciones:

1.3. TRASLADO DEL PACIE\TE A OTRA U \ IDAD

1 .4. TRASLADO DEL PACIENTE A PRUEBAS

El objetivo de este procedimiento es realizar el traslado del

1. Verificar los datos de identificación del paciente con los de

1 ® .RECEPCIÓN DEL PACIE \TE

El objetivo de este procedimiento es recibir al paciente manteniendo la continuidad de los cuidados

1. Recibir al paciente por la enfermera/o res-

1.6. ALTA DEL PACE' \TE

1. Informar al paciente y a la familia del alta con suficiente antelación.

1.7. ALTA VOLU \TARIA

1. Avisar al médico responsable de la solicitud de alta voluntaria

2. Cumplimentar los impresos de alta.

1.8. CUIDADOS POSTA/ ORTEM Figura 4. Informe enfermero al alta

1. Notificar la situación al médico de guardia.

1. En caso de que el fallecido sea infeccioso, seguir el procedimiento de medicina preventiva.

2.1. CUIDADOS DEL PACIENTE E\CAVADO

1. Explicar las razones del reposo en cama al paciente o al cuidador.

1. Informar al paciente tanto de la importancia como de la necesidad de una deambulación

® . PREVENCIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN

El objetivo de este procedimiento es la prevención de la formación de úlceras por presión en un

HIGIENE DEL PACIENTE

Los objetivos que persigue esta higiene son los siguientes:

1. Informar al paciente para obtener su colaboración y consentimiento.

1. Informar al paciente para obtener su colaboración y su consentimiento.

• Untar con vaselina los labios y la mucosa oral si está deshidratada.

3.3. IGIENE DE LOS OJOS