ESCUELA DE ENFERMERIA

CUIDADOS FUNDAMENTALES DE ENFERMERIA 2018 II

VALORACIÓN FÍSICA DE ENFERMERÍA

INDICADORES L M/L N/L

Ítem I: Aspectos Generales:

1) Identifica a la persona con nombre y apellido

2) Explica el procedimiento a la persona (preparación psicológica)
3) Genera un ambiente adecuado ( Intimidad, temperatura, iluminación)
Ítem II : Control de signos vitales
1) Controla la Temperatura
2) Controla el Pulso Periférico
3) Controla la Frecuencia Respiratoria
4) Controla la Presión Arterial
Item III: Realiza Medición Antropométrica
1. Peso
2. Talla
Item IV : Examen Neurológico:
1) Evalúa el estado de conciencia: : orientaciòn en el tiempo, espacio y persona
2) Evalúa el lenguaje en cuanto a la capacidad para comprender preguntas simples,
capacidad para responder en forma atingente capacidad y para nombrar objetos
3) Evalúa memoria de hechos remotos y recientes
4) Evalúa función motora, reflejos
5) Evalúa pares craneales
Item V: Examen Físico General:

Examen de la cabeza
Examen de los ojos:
Valora simetría e integridad de los párpados
Inspecciona conjuntivas valorando color, signos de infección, inflamación, presencia de
secreciones o hemorragía
Inspecciona escleras valorando color
Inspeciona la cornea valorando la presencia de opacidades, sensibilidad y reflejo corneal.
Inspeción de pupilas valorando tamaño, reactividad a la luz, simetría y forma
Evaluación de agudeza visual
7. Evaluación de la visión de lejos ( tabla de Snellen)
Examen de la nariz:
1. Observa simetría, forma, permeabilidad, si existen secreciones , aspecto de la mucosa
2. Observa alineación del tabique
Examen de la boca y orofaringe:
1. Examina labios valorando: color e integriddad
2. Examina mucosa bucal valorando: humedad, color e integridad
3. Examina dientes: número de piezas dentarias, presencia de caries, prótesis.
4. Examen de las encías: coloración, aseo, presencia de sarro, inflamación.
5. Examina lengua: coloración, aseo, e integridad
6. Examina la orofaringe evaluando las amigdalas

Examen del oído

1. Examina los pabellones auriculares en cuanto al color, temperatura e integridad
2. Evalua agudeza auditiva.
 Examen del cuello:
1. Identifica amplitud de movimientos
2. Observa: color, hidratación e integriidad de la zona
3. Inspecciona carótidas y yugulares observando grado de distensión e intensidad del
pulso
4. Palpa la traquea por detrás de la persona con un pulgar a cada lado para evaluar su
posición, y tamaño
5. Palpa la glándula tiroídes valorando tamaño, y forma
6. Palpa ganglios linfáticos ( submentonianos, submandibulares, preauriculares,
retroauriculares) valorando tamaño, simetría, sensibilidad y presencia de dolor

Examen del tórax

1. Evalúa forma del tórax y presencia de desviaciones de la columna

Examen de los pulmones:

1. Inspección de los pulmones:

- Evalúa tipo de respiración
- Evalúa patrón respiratorio (uso de musculatura accesoria)
- Características de la piel: color, hidratación, turgencia, e integriidad
2. Palpación de los pulmones:
- Percibe vibraciones pidiendo al paciente que hable o repita números o palabras.
- Valora la expansión toráxica
3. Percusión de los pulmones:
- Utiliza la técnica de percusion indirecta
- Delimita la base de los pulmones para ello pide al paciente que inspire profundo y
aguante el aire
- Percute en el tórax, sobre los pulmones o en un orden determinado, (céfalo-caudal
/medio-lateral), identificando sonidos normales (resonante) y anormales
(hiperresonante, matidez).
4. Auscultación de los pulmones:
- Coloca al usuario sentado con la espalda descubierta pidiendole que respire por la
boca pausadamente
- Identifica Ruidos Normales:
Ruido Traqueal: aplica el estetoscopio sobre la traquea en el cuello
Ruido traqueobronquial: aplica el estetoscopio por delante a nivel del primer y
segundo espacion intercostal
Murmullo vesicular:
aplica el estetoscopio en la superficie toráxica durante todo el ciclo respiratorio

Examen del corazón

1. Inspección del corazón:
- Identifica el choque de la punta del corazón( 4º o 5º espacio intercostal izquierdo/línea
medioclavicular
2. Auscultación del corazón
- Acomoda al paciente en la posición de decubito supino
- Utiliza el diafragma del estetoscopio para escuchar los ruidos
- Ausculta los siguientes ruidos cardíacos:
Aórtico: 2º espacio intercostal derecho, borde esternal derecho.
Pulmonar: 2º espacio intercostal izquierdo, borde esternal izquierdo.
Tricúspide: 4º espacio intercostal izquierdo, borde esternal izquierdo.
Mitral: 5º espacio intercostal izquierdo, línea media clavicular.
 Examen del abdomen:
1) Dispone a la persona en posición de decúbito supino con los brazos a los lados
sobre el pecho la cabeza sobre una almohada
2) Realiza el examen desde el lado derecho
3) Inspección del abdomen:
- Evalúa la forma e integridad del abdomen,
- Examina la integridad de la piel, la distribución del vello
- Examina el ombligo en cuanto a profundidad, características de la piel e integridad de
la misma
- Examina la presencia de hernias (umbilical, inguinal, crural, incisionales)
- Identifica cicatrices abdominales

Examen del Sistema Músculo-Esquelético:

1) Inspecciona aspectos generales como: tamaño, forma, tono, color, pigmentación,

integridad, déficits motores
2) Evalua amplitud de movimientos y siemtría de los mismos
3) En las articulaciones evalúa: simetría, tamaño, movilidad e integridad
4) En las masas musculares identifica simetría,tamaño, tono, debilidad.
5) Evalúa el sistema vascular perférico a traves de: color, temperatura, indemnidad, llene
capilar, hidratación , presencia de várices y palpación de pulso pedio

Examen Genital:
1) En la mujer:
- Inspecciona genitales externos: la piel , cara interna de los muslos, periné, región
perianal
- Observa labios mayores, coloración, presencia de secreciones, tamaño, simetría
- Palpa cadena ganglionar inguinal valorando tamaño y sensibilidad

2) En el Hombre:
- Inspecciona saco escrotal, características de la
piel, color, temperatura, sensibilidad al tacto,
indemnidad.
- Inspecciona órgano genital masculino,
caracteristicas de la piel, color, temperatura,
indemnidad.

3) Inspecciona zona rectal, en cuanto a color e

integridad de la piel

Observaciones:

Cada Ítems Logrado (L), corresponde a un (1) punto..

Cada Ítems No Logrado (N/L), corresponde a cero (0) puntos.

Total de Ítem = 54