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EXÁMEN MÉDICO
FECHA_____DE________________DEL_________
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre___________________________________________________ Sexo M_____F_____
Edad ______ Programa Educativo____________________________ Grupo_____________
Número de control_____________________________________________________________
Domicilio_____________________________________________________________________
Tipo sanguíneo________________________________________________________________

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Diabetes: ____________________________________________________________________
Hipertensión: _________________________________________________________________
Cáncer: _____________________________________________________________________
Otros: _______________________________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Estado Civil: _______________________________. Escolaridad: _________________
Tabaco: No___ Si___ años: ____actual No___ Si___ Exposición al humo: No___ Si___
Alcohol: No___ Si___ años: ____actual No___ Si___
Drogas: No___ Si___ años: ____actual No___ Si___ Deporte: No___ Si___
Esquema de inmunizaciones: ___________________. Alimentación: B___ R___ M___
Vida Sexual Activa: No___ Si___ No. de parejas: ___ Métodos anticonceptivos: ___________
Enfermedad de trasmisión sexual: No___ Si ___
Cuál________________________________________________________________________

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS
Menarca ______ años Ritmo_____/______ IVSA_______ años
G______P______A_______C______
FUR________ FUP_________ Menopausia a los______ años Último Papanicolaou_______
Métodos de Planificación Familiar: No___ Si___
Cuál________________________________________________________________________
Enfermedades de Transmisión Sexual: No___ Si___
Cuál________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Quirúrgicos: No____ Si____
Cuál________________________________________________________________________
Internamientos: No____ Si____ Cuándo_______________ Por qué_______________
Trasfusiones Previas: No____ Si____ Fecha______________________________________
Alergias: No____ Si____ A que______________________________________
Fracturas: No____ Si____ Cuándo____________________________________

PADECIMIENTO ACTUAL (Motivo de la consulta)

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Rev. 3: 28/octubre/2013 F-JSM-01

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EXPLORACIÓN FÍSICA
CABEZA:_______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
AGUDEZA VISUAL: __________ Normal: _________________ Disminución: ______________
____________________________________________________________________________
CORRECCIÓN:__________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
PROBLEMA:____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
CARIES:
______________________________SARRO:_______________________________________
CUELLO:_______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
TORAX:________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
ABDDOMEN:____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
EXTREMIDADES:________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
GENITALES:____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
T/A______/______ FC_________ /min. FR_________/min. T_________°C
Peso______kg. Estatura______mts. DxTx__________mg/dl.

MEDICAMENTO ACTUAL
Medicamento_________________________________________________________________
Dosis_______________________________________________________________________
Tiempo de ingerirlo____________________________________________________________

DIAGNÓSTICOS
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ANÁLISIS DEL CASO Y COMENTARIOS

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REALIZÓ: ___________________________________________________________________

CÉDULA: ___________________________ RSS: ___________________________

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FIRMA

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