Fecha____________________________

( Día / Mes / Año )

Datos Generales
1.
2.

Nombre, denominación o razón social
_____________________________________________
Reg. Fed. de contribuyentes de la empresa
_____________________________________________

3.

Accidente No. ___________

4.

Nombre del accidentado _________________________________________________
Ap. Paterno Ap. Mater no Nombre (s)
Reg. Fed. de Contribuyentes del accidentado ________________________________

5.

Rama o actividad industrial _____________________

6.

Incapacidad ___________________________________________________________
Especifique: Temporal, Permanente (parcial o total) o muerte

7.

Días que dejó de trabajar a consecuencia del accidente
____________________________________________________

8.

Importe estimado de la curación
_________________________________________________
9. Importe de salarios percibidos por el accidentado durante los días que dejó de trabaja
_________________________________________________
10. Importe de indemnizaciones:
Pagadas por la empresa_________________________________________
Pagadas por el seguro _________________________________________

Datos de la Empresa
I. Identificación de la empresa:
1. Reg. Fed. de Contribuyentes
______________________________________________.
2. Nombre, Razón Social o denominación legal
______________________________________________.
3. Domicilio______________________________________________________________.
Calle
No. Ext.
No. Int.
Colonia
4. Teléfono______________________ Código postal __________________________.
5. Entidad federativa: ______________________municipio:_______________________.
Localidad _____________________________________________________________.
6. Giro o actividad
___________________________________________________________.
7. Centro de trabajo
__________________________________________________________.
8. Nombre de la sucursal: __________________________________________________.
Unidad: _________________________. Planta: ______________________________.
9. Registro patronal del IMSS _____________________________.

sustancias químicas. Antigüedad en la empresa ____________ años _________ meses 21. otros. Ext No. ninguno. Acto inseguro: _________________________________________________________________ No usar equipo de protección. Causa del accidente: ___________________________________________________________ Explosión. Agentes: _____________________________________________________________________ Calderas y recipientes a presión. Edad ________ años cumplidos 17. manejo inadecuado de materiales. 98. absorción o ingestión de sustancias químicas. Código Postal: ____________________________ 14. animales. Clase de seguro _____________________________________________________________ Especifique: IMSS. tóxicas o corrosivas. Seguro de la empresa 2. herramientas. uso indebido del equipo. etc. Progresivo del accidente que corresponda durante el año en la sucursal. Departamento al que pertenece _______________________________________________ Secretaria del Trabajo y Prevención Social Secretaría del Trabajo y Previsión Social Coordinación General de Políticas. operar a velocidad inadecuada. Fed. operar sin autorización. Reporte de accidentes de trabajo. contacto. Ocupación que desempeñaba al ocurrir el accidente_______________________________ 23. atropello por vehículos. Filiación ________________________________________________________________ III Características del accidente. Estado civil: Casado ___ Soltero ___ Divorciado ___ Viudo ___ Unión libre ___ 15. Características del accidentado 10. por caída de objetos. D. caída del trabajador. adoptar posiciones o actitudes inseguras. vehículos. equipo eléctrico. hacer inoperantes los dispositivos de seguridad. incendio.Datos del Accidentado II. superficies de trabajo. 11. 29. golpe contra y por objeto. Diga cuáles 28. de contribuyentes _______________________________________. Clase de trabajador ______________________________________________________ Especifique: planta.F. México. daño por animales. Domicilio__________________________________________________________________ Calle No. 1. Sexo: Masculino __________ Femenino_________ 16. Estudios y Estadísticas del Trabajo Patriotismo No. planta. ______________________________________________________________ No. Teléfono ________________________. ISSSTE. No. otros ________________________ ________________________________________________________________________________ . 23. Reg. transitorio. inhalación. Número de personas que dependan económicamente del trabajador _____________________ 20. confianza. Paterno Ap. contacto con corriente eléctrica. Antigüedad en el puesto_____________ años _________________ meses 19. 24. Accidente no. Nombre __________________________________________________________________ Ap. transmisiones mecánicas de fuerza. no prevenir o asegurar. Materno Nombre 12. reparar equipo vivo o en movimiento. choque de vehículos. Ocupación habitual del accidentado ____________________________________________ 22. desprendimiento de partículas. 27. unidad. etcétera. Salario diario _______________________________________________________________ 24. Ultimo año de estudios aprobado ______________________________________________ 18. 13. otros. Int.

ninguna. condiciones mecánicas o físicas inseguras. iluminación o ventilación inapropiada. dispositivos de seguridad inapropiada. defectos orgánicos o psíquicos. ropa o accesorios inapropiados. falta de conocimientos. otros ___________________________________________________________________ Diga cuáles: _____________________________________________________. derrame de productos. agente en condiciones inapropiadas. 31. Factor personal de inseguridad: ___________________________________________________ Actitud inapropiada. otros ________________________________________________________________________________ Diga cuáles ___________________________________________ . materiales dispersos.Diga cuáles: ______________________________________________________________________ 30. Condiciones inseguras: __________________________________________________________ Ausencia de avisos preventivos.