Fecha____________________________

( Día / Mes / Año )

Datos Generales
1.
2.

Nombre, denominación o razón social
_____________________________________________
Reg. Fed. de contribuyentes de la empresa
_____________________________________________

3.

Accidente No. ___________

4.

Nombre del accidentado _________________________________________________
Ap. Paterno Ap. Mater no Nombre (s)
Reg. Fed. de Contribuyentes del accidentado ________________________________

5.

Rama o actividad industrial _____________________

6.

Incapacidad ___________________________________________________________
Especifique: Temporal, Permanente (parcial o total) o muerte

7.

Días que dejó de trabajar a consecuencia del accidente
____________________________________________________

8.

Importe estimado de la curación
_________________________________________________
9. Importe de salarios percibidos por el accidentado durante los días que dejó de trabaja
_________________________________________________
10. Importe de indemnizaciones:
Pagadas por la empresa_________________________________________
Pagadas por el seguro _________________________________________

Datos de la Empresa
I. Identificación de la empresa:
1. Reg. Fed. de Contribuyentes
______________________________________________.
2. Nombre, Razón Social o denominación legal
______________________________________________.
3. Domicilio______________________________________________________________.
Calle
No. Ext.
No. Int.
Colonia
4. Teléfono______________________ Código postal __________________________.
5. Entidad federativa: ______________________municipio:_______________________.
Localidad _____________________________________________________________.
6. Giro o actividad
___________________________________________________________.
7. Centro de trabajo
__________________________________________________________.
8. Nombre de la sucursal: __________________________________________________.
Unidad: _________________________. Planta: ______________________________.
9. Registro patronal del IMSS _____________________________.

Nombre __________________________________________________________________ Ap. Causa del accidente: ___________________________________________________________ Explosión. reparar equipo vivo o en movimiento. 29. Domicilio__________________________________________________________________ Calle No. otros ________________________ ________________________________________________________________________________ . unidad. vehículos. herramientas. de contribuyentes _______________________________________. daño por animales. golpe contra y por objeto. Ext No. Estado civil: Casado ___ Soltero ___ Divorciado ___ Viudo ___ Unión libre ___ 15. Ocupación habitual del accidentado ____________________________________________ 22. etc. Diga cuáles 28. operar a velocidad inadecuada. planta. animales. Seguro de la empresa 2. incendio. otros. Antigüedad en la empresa ____________ años _________ meses 21. 98. 13. Salario diario _______________________________________________________________ 24. desprendimiento de partículas. Características del accidentado 10.F. por caída de objetos. Código Postal: ____________________________ 14. equipo eléctrico. uso indebido del equipo. ______________________________________________________________ No. Reporte de accidentes de trabajo. Clase de seguro _____________________________________________________________ Especifique: IMSS. Paterno Ap. Agentes: _____________________________________________________________________ Calderas y recipientes a presión. otros. hacer inoperantes los dispositivos de seguridad. ISSSTE. Materno Nombre 12. Edad ________ años cumplidos 17. 1. manejo inadecuado de materiales. contacto. ninguno. Accidente no. D. Sexo: Masculino __________ Femenino_________ 16. absorción o ingestión de sustancias químicas. sustancias químicas. Departamento al que pertenece _______________________________________________ Secretaria del Trabajo y Prevención Social Secretaría del Trabajo y Previsión Social Coordinación General de Políticas. Filiación ________________________________________________________________ III Características del accidente. Int. no prevenir o asegurar.Datos del Accidentado II. contacto con corriente eléctrica. No. Clase de trabajador ______________________________________________________ Especifique: planta. Número de personas que dependan económicamente del trabajador _____________________ 20. México. atropello por vehículos. 24. Acto inseguro: _________________________________________________________________ No usar equipo de protección. 23. Ocupación que desempeñaba al ocurrir el accidente_______________________________ 23. transitorio. Reg. superficies de trabajo. Fed. confianza. etcétera. transmisiones mecánicas de fuerza. adoptar posiciones o actitudes inseguras. Teléfono ________________________. inhalación. tóxicas o corrosivas. 27. operar sin autorización. caída del trabajador. Estudios y Estadísticas del Trabajo Patriotismo No. Antigüedad en el puesto_____________ años _________________ meses 19. Progresivo del accidente que corresponda durante el año en la sucursal. Ultimo año de estudios aprobado ______________________________________________ 18. 11. choque de vehículos.

falta de conocimientos. dispositivos de seguridad inapropiada. ninguna. defectos orgánicos o psíquicos. ropa o accesorios inapropiados. materiales dispersos.Diga cuáles: ______________________________________________________________________ 30. 31. iluminación o ventilación inapropiada. Factor personal de inseguridad: ___________________________________________________ Actitud inapropiada. derrame de productos. condiciones mecánicas o físicas inseguras. Condiciones inseguras: __________________________________________________________ Ausencia de avisos preventivos. agente en condiciones inapropiadas. otros ___________________________________________________________________ Diga cuáles: _____________________________________________________. otros ________________________________________________________________________________ Diga cuáles ___________________________________________ .

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