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Reporte de Accidentes Stps

Reporte de Accidentes Stps

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08/18/2013

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Fecha____________________________

( Día / Mes / Año )

Datos Generales

1. Nombre, denominación o razón social
_____________________________________________
2. Reg. Fed. de contribuyentes de la empresa
_____________________________________________

3. Accidente No. ___________ Rama o actividad industrial _____________________

4. Nombre del accidentado _________________________________________________
Ap. Paterno Ap. Mater no Nombre (s)
5. Reg. Fed. de Contribuyentes del accidentado ________________________________

6. Incapacidad ___________________________________________________________
Especifique: Temporal, Permanente (parcial o total) o muerte

7. Días que dejó de trabajar a consecuencia del accidente
____________________________________________________

8. Importe estimado de la curación
_________________________________________________
9. Importe de salarios percibidos por el accidentado durante los días que dejó de trabaja
_________________________________________________
10. Importe de indemnizaciones:
Pagadas por la empresa_________________________________________
Pagadas por el seguro _________________________________________





Datos de la Empresa

I. Identificación de la empresa:

1. Reg. Fed. de Contribuyentes
______________________________________________.
2. Nombre, Razón Social o denominación legal
______________________________________________.
3. Domicilio______________________________________________________________.
Calle No. Ext. No. Int. Colonia
4. Teléfono______________________ Código postal __________________________.
5. Entidad federativa: ______________________municipio:_______________________.
Localidad _____________________________________________________________.
6. Giro o actividad
___________________________________________________________.
7. Centro de trabajo
__________________________________________________________.
8. Nombre de la sucursal: __________________________________________________.
Unidad: _________________________. Planta: ______________________________.
9. Registro patronal del IMSS _____________________________.


Datos del Accidentado

II. Características del accidentado

10. Reg. Fed. de contribuyentes _______________________________________.
11. Nombre __________________________________________________________________
Ap. Paterno Ap. Materno Nombre
12. Domicilio__________________________________________________________________
Calle No. Ext No. Int.
13. Teléfono ________________________. Código Postal: ____________________________
14. Estado civil: Casado ___ Soltero ___ Divorciado ___ Viudo ___ Unión libre ___
15. Sexo: Masculino __________ Femenino_________
16. Edad ________ años cumplidos
17. Ultimo año de estudios aprobado ______________________________________________
18. Antigüedad en el puesto_____________ años _________________ meses
19. Número de personas que dependan económicamente del trabajador
_____________________
20. Antigüedad en la empresa ____________ años _________ meses
21. Ocupación habitual del accidentado ____________________________________________
22. Ocupación que desempeñaba al ocurrir el accidente_______________________________
23. Departamento al que pertenece _______________________________________________



Secretaria del Trabajo y Prevención Social


Secretaría del Trabajo y Previsión Social Coordinación General de Políticas, Estudios y
Estadísticas del Trabajo Patriotismo No. 98, México, D.F. Reporte de accidentes de trabajo.
1. Clase de trabajador ______________________________________________________
Especifique: planta, transitorio, confianza, etcétera.
23. Salario diario _______________________________________________________________
24. Clase de seguro _____________________________________________________________
Especifique: IMSS, ISSSTE, Seguro de la empresa

2. No. Filiación ________________________________________________________________

III Características del accidente.

24. Accidente no. ______________________________________________________________
No. Progresivo del accidente que corresponda durante el año en la sucursal, unidad,
planta, etc.
27. Agentes: _____________________________________________________________________
Calderas y recipientes a presión, herramientas, transmisiones mecánicas de fuerza,
superficies de trabajo, vehículos, equipo eléctrico, sustancias químicas, animales, otros.

Diga cuáles
28. Causa del accidente: ___________________________________________________________
Explosión, incendio, contacto con corriente eléctrica, caída del trabajador, por caída de
objetos, daño por animales, golpe contra y por objeto, atropello por vehículos, choque de
vehículos, contacto, inhalación, absorción o ingestión de sustancias químicas, tóxicas o
corrosivas, desprendimiento de partículas, otros.
29. Acto inseguro: _________________________________________________________________
No usar equipo de protección, operar sin autorización, no prevenir o asegurar, hacer
inoperantes los dispositivos de seguridad, reparar equipo vivo o en movimiento, uso
indebido del equipo, adoptar posiciones o actitudes inseguras, operar a velocidad
inadecuada, manejo inadecuado de materiales, ninguno, otros ________________________
________________________________________________________________________________
Diga cuáles: ______________________________________________________________________

30. Condiciones inseguras: __________________________________________________________
Ausencia de avisos preventivos, derrame de productos, materiales dispersos, agente en
condiciones inapropiadas, dispositivos de seguridad inapropiada, iluminación o ventilación
inapropiada, condiciones mecánicas o físicas inseguras, ropa o accesorios inapropiados,
ninguna, otros ___________________________________________________________________
Diga cuáles: _____________________________________________________.
31. Factor personal de inseguridad: ___________________________________________________
Actitud inapropiada, falta de conocimientos, defectos orgánicos o psíquicos, otros
________________________________________________________________________________

Diga cuáles ___________________________________________

Paterno Ap. Edad ________ años cumplidos 17. transitorio. contacto con corriente eléctrica. Domicilio__________________________________________________________________ Calle No. golpe contra y por objeto. animales. ______________________________________________________________ No. Ultimo año de estudios aprobado ______________________________________________ 18. Ext No. Número de personas que dependan económicamente del trabajador _____________________ 20. D. Reg. Código Postal: ____________________________ 14. Diga cuáles 28. ISSSTE.Datos del Accidentado II. de contribuyentes _______________________________________. inhalación. Accidente no. Int. daño por animales. superficies de trabajo. Estudios y Estadísticas del Trabajo Patriotismo No. Teléfono ________________________. 29. 23. otros. Reporte de accidentes de trabajo. Antigüedad en la empresa ____________ años _________ meses 21. otros ________________________ ________________________________________________________________________________ . no prevenir o asegurar. tóxicas o corrosivas. Filiación ________________________________________________________________ III Características del accidente. México. reparar equipo vivo o en movimiento. Clase de trabajador ______________________________________________________ Especifique: planta. manejo inadecuado de materiales. atropello por vehículos. confianza. No. absorción o ingestión de sustancias químicas. caída del trabajador. etcétera. Departamento al que pertenece _______________________________________________ Secretaria del Trabajo y Prevención Social Secretaría del Trabajo y Previsión Social Coordinación General de Políticas. 27. Causa del accidente: ___________________________________________________________ Explosión. por caída de objetos. 98. Características del accidentado 10. Sexo: Masculino __________ Femenino_________ 16. adoptar posiciones o actitudes inseguras. vehículos. contacto. sustancias químicas. 1. hacer inoperantes los dispositivos de seguridad. Estado civil: Casado ___ Soltero ___ Divorciado ___ Viudo ___ Unión libre ___ 15. Antigüedad en el puesto_____________ años _________________ meses 19. otros. incendio. 24. Fed. equipo eléctrico. unidad. Progresivo del accidente que corresponda durante el año en la sucursal. 13. planta. Acto inseguro: _________________________________________________________________ No usar equipo de protección. uso indebido del equipo. operar a velocidad inadecuada. herramientas. operar sin autorización. Ocupación habitual del accidentado ____________________________________________ 22.F. Clase de seguro _____________________________________________________________ Especifique: IMSS. choque de vehículos. Seguro de la empresa 2. etc. ninguno. Agentes: _____________________________________________________________________ Calderas y recipientes a presión. Nombre __________________________________________________________________ Ap. 11. transmisiones mecánicas de fuerza. Ocupación que desempeñaba al ocurrir el accidente_______________________________ 23. Materno Nombre 12. Salario diario _______________________________________________________________ 24. desprendimiento de partículas.

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