Fecha____________________________

( Día / Mes / Año )

Datos Generales
1.
2.

Nombre, denominación o razón social
_____________________________________________
Reg. Fed. de contribuyentes de la empresa
_____________________________________________

3.

Accidente No. ___________

4.

Nombre del accidentado _________________________________________________
Ap. Paterno Ap. Mater no Nombre (s)
Reg. Fed. de Contribuyentes del accidentado ________________________________

5.

Rama o actividad industrial _____________________

6.

Incapacidad ___________________________________________________________
Especifique: Temporal, Permanente (parcial o total) o muerte

7.

Días que dejó de trabajar a consecuencia del accidente
____________________________________________________

8.

Importe estimado de la curación
_________________________________________________
9. Importe de salarios percibidos por el accidentado durante los días que dejó de trabaja
_________________________________________________
10. Importe de indemnizaciones:
Pagadas por la empresa_________________________________________
Pagadas por el seguro _________________________________________

Datos de la Empresa
I. Identificación de la empresa:
1. Reg. Fed. de Contribuyentes
______________________________________________.
2. Nombre, Razón Social o denominación legal
______________________________________________.
3. Domicilio______________________________________________________________.
Calle
No. Ext.
No. Int.
Colonia
4. Teléfono______________________ Código postal __________________________.
5. Entidad federativa: ______________________municipio:_______________________.
Localidad _____________________________________________________________.
6. Giro o actividad
___________________________________________________________.
7. Centro de trabajo
__________________________________________________________.
8. Nombre de la sucursal: __________________________________________________.
Unidad: _________________________. Planta: ______________________________.
9. Registro patronal del IMSS _____________________________.

Clase de trabajador ______________________________________________________ Especifique: planta. etcétera.F. absorción o ingestión de sustancias químicas. transmisiones mecánicas de fuerza. uso indebido del equipo. 27. Int. sustancias químicas. Paterno Ap. Filiación ________________________________________________________________ III Características del accidente. D. etc. Reporte de accidentes de trabajo. golpe contra y por objeto. ISSSTE. Causa del accidente: ___________________________________________________________ Explosión. superficies de trabajo. Ocupación habitual del accidentado ____________________________________________ 22. Domicilio__________________________________________________________________ Calle No. otros. Antigüedad en el puesto_____________ años _________________ meses 19. Edad ________ años cumplidos 17. Ocupación que desempeñaba al ocurrir el accidente_______________________________ 23. Accidente no.Datos del Accidentado II. Estado civil: Casado ___ Soltero ___ Divorciado ___ Viudo ___ Unión libre ___ 15. Estudios y Estadísticas del Trabajo Patriotismo No. otros ________________________ ________________________________________________________________________________ . atropello por vehículos. operar a velocidad inadecuada. contacto. herramientas. Nombre __________________________________________________________________ Ap. Código Postal: ____________________________ 14. otros. adoptar posiciones o actitudes inseguras. caída del trabajador. Acto inseguro: _________________________________________________________________ No usar equipo de protección. reparar equipo vivo o en movimiento. 98. 11. equipo eléctrico. Clase de seguro _____________________________________________________________ Especifique: IMSS. 13. Teléfono ________________________. México. 23. hacer inoperantes los dispositivos de seguridad. Ext No. inhalación. Ultimo año de estudios aprobado ______________________________________________ 18. Seguro de la empresa 2. Departamento al que pertenece _______________________________________________ Secretaria del Trabajo y Prevención Social Secretaría del Trabajo y Previsión Social Coordinación General de Políticas. Progresivo del accidente que corresponda durante el año en la sucursal. Fed. de contribuyentes _______________________________________. no prevenir o asegurar. ninguno. manejo inadecuado de materiales. Número de personas que dependan económicamente del trabajador _____________________ 20. ______________________________________________________________ No. confianza. 24. choque de vehículos. No. desprendimiento de partículas. Características del accidentado 10. vehículos. Diga cuáles 28. Antigüedad en la empresa ____________ años _________ meses 21. 1. Sexo: Masculino __________ Femenino_________ 16. planta. Materno Nombre 12. unidad. operar sin autorización. tóxicas o corrosivas. contacto con corriente eléctrica. Salario diario _______________________________________________________________ 24. incendio. transitorio. animales. 29. Reg. Agentes: _____________________________________________________________________ Calderas y recipientes a presión. por caída de objetos. daño por animales.

Diga cuáles: ______________________________________________________________________ 30. ropa o accesorios inapropiados. Condiciones inseguras: __________________________________________________________ Ausencia de avisos preventivos. agente en condiciones inapropiadas. materiales dispersos. defectos orgánicos o psíquicos. Factor personal de inseguridad: ___________________________________________________ Actitud inapropiada. 31. condiciones mecánicas o físicas inseguras. otros ___________________________________________________________________ Diga cuáles: _____________________________________________________. falta de conocimientos. dispositivos de seguridad inapropiada. otros ________________________________________________________________________________ Diga cuáles ___________________________________________ . derrame de productos. iluminación o ventilación inapropiada. ninguna.

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