Fecha____________________________

( Día / Mes / Año )

Datos Generales
1.
2.

Nombre, denominación o razón social
_____________________________________________
Reg. Fed. de contribuyentes de la empresa
_____________________________________________

3.

Accidente No. ___________

4.

Nombre del accidentado _________________________________________________
Ap. Paterno Ap. Mater no Nombre (s)
Reg. Fed. de Contribuyentes del accidentado ________________________________

5.

Rama o actividad industrial _____________________

6.

Incapacidad ___________________________________________________________
Especifique: Temporal, Permanente (parcial o total) o muerte

7.

Días que dejó de trabajar a consecuencia del accidente
____________________________________________________

8.

Importe estimado de la curación
_________________________________________________
9. Importe de salarios percibidos por el accidentado durante los días que dejó de trabaja
_________________________________________________
10. Importe de indemnizaciones:
Pagadas por la empresa_________________________________________
Pagadas por el seguro _________________________________________

Datos de la Empresa
I. Identificación de la empresa:
1. Reg. Fed. de Contribuyentes
______________________________________________.
2. Nombre, Razón Social o denominación legal
______________________________________________.
3. Domicilio______________________________________________________________.
Calle
No. Ext.
No. Int.
Colonia
4. Teléfono______________________ Código postal __________________________.
5. Entidad federativa: ______________________municipio:_______________________.
Localidad _____________________________________________________________.
6. Giro o actividad
___________________________________________________________.
7. Centro de trabajo
__________________________________________________________.
8. Nombre de la sucursal: __________________________________________________.
Unidad: _________________________. Planta: ______________________________.
9. Registro patronal del IMSS _____________________________.

vehículos.Datos del Accidentado II. reparar equipo vivo o en movimiento. otros ________________________ ________________________________________________________________________________ . caída del trabajador. México. 29. manejo inadecuado de materiales. Acto inseguro: _________________________________________________________________ No usar equipo de protección. Ultimo año de estudios aprobado ______________________________________________ 18. Int. Antigüedad en la empresa ____________ años _________ meses 21. Ext No. Diga cuáles 28. choque de vehículos. 24. adoptar posiciones o actitudes inseguras. Accidente no. operar sin autorización. desprendimiento de partículas. otros. incendio. 13. Estudios y Estadísticas del Trabajo Patriotismo No. etc. Agentes: _____________________________________________________________________ Calderas y recipientes a presión. 27. superficies de trabajo. golpe contra y por objeto. No. Estado civil: Casado ___ Soltero ___ Divorciado ___ Viudo ___ Unión libre ___ 15. transmisiones mecánicas de fuerza. de contribuyentes _______________________________________. Paterno Ap. contacto. Clase de trabajador ______________________________________________________ Especifique: planta. 11. 23. Código Postal: ____________________________ 14. Teléfono ________________________. animales. Ocupación que desempeñaba al ocurrir el accidente_______________________________ 23. Domicilio__________________________________________________________________ Calle No. otros. transitorio. operar a velocidad inadecuada. D.F. Nombre __________________________________________________________________ Ap. Causa del accidente: ___________________________________________________________ Explosión. etcétera. equipo eléctrico. unidad. 98. Sexo: Masculino __________ Femenino_________ 16. Edad ________ años cumplidos 17. inhalación. atropello por vehículos. contacto con corriente eléctrica. sustancias químicas. tóxicas o corrosivas. ______________________________________________________________ No. ISSSTE. 1. daño por animales. hacer inoperantes los dispositivos de seguridad. uso indebido del equipo. Ocupación habitual del accidentado ____________________________________________ 22. no prevenir o asegurar. confianza. Clase de seguro _____________________________________________________________ Especifique: IMSS. Características del accidentado 10. Reg. por caída de objetos. Departamento al que pertenece _______________________________________________ Secretaria del Trabajo y Prevención Social Secretaría del Trabajo y Previsión Social Coordinación General de Políticas. Número de personas que dependan económicamente del trabajador _____________________ 20. Salario diario _______________________________________________________________ 24. Filiación ________________________________________________________________ III Características del accidente. planta. Reporte de accidentes de trabajo. Progresivo del accidente que corresponda durante el año en la sucursal. Seguro de la empresa 2. absorción o ingestión de sustancias químicas. Fed. ninguno. Antigüedad en el puesto_____________ años _________________ meses 19. Materno Nombre 12. herramientas.

falta de conocimientos. defectos orgánicos o psíquicos. materiales dispersos. ropa o accesorios inapropiados. ninguna. derrame de productos.Diga cuáles: ______________________________________________________________________ 30. dispositivos de seguridad inapropiada. 31. condiciones mecánicas o físicas inseguras. iluminación o ventilación inapropiada. otros ___________________________________________________________________ Diga cuáles: _____________________________________________________. otros ________________________________________________________________________________ Diga cuáles ___________________________________________ . Condiciones inseguras: __________________________________________________________ Ausencia de avisos preventivos. Factor personal de inseguridad: ___________________________________________________ Actitud inapropiada. agente en condiciones inapropiadas.

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