Fecha____________________________

( Día / Mes / Año )

Datos Generales
1.
2.

Nombre, denominación o razón social
_____________________________________________
Reg. Fed. de contribuyentes de la empresa
_____________________________________________

3.

Accidente No. ___________

4.

Nombre del accidentado _________________________________________________
Ap. Paterno Ap. Mater no Nombre (s)
Reg. Fed. de Contribuyentes del accidentado ________________________________

5.

Rama o actividad industrial _____________________

6.

Incapacidad ___________________________________________________________
Especifique: Temporal, Permanente (parcial o total) o muerte

7.

Días que dejó de trabajar a consecuencia del accidente
____________________________________________________

8.

Importe estimado de la curación
_________________________________________________
9. Importe de salarios percibidos por el accidentado durante los días que dejó de trabaja
_________________________________________________
10. Importe de indemnizaciones:
Pagadas por la empresa_________________________________________
Pagadas por el seguro _________________________________________

Datos de la Empresa
I. Identificación de la empresa:
1. Reg. Fed. de Contribuyentes
______________________________________________.
2. Nombre, Razón Social o denominación legal
______________________________________________.
3. Domicilio______________________________________________________________.
Calle
No. Ext.
No. Int.
Colonia
4. Teléfono______________________ Código postal __________________________.
5. Entidad federativa: ______________________municipio:_______________________.
Localidad _____________________________________________________________.
6. Giro o actividad
___________________________________________________________.
7. Centro de trabajo
__________________________________________________________.
8. Nombre de la sucursal: __________________________________________________.
Unidad: _________________________. Planta: ______________________________.
9. Registro patronal del IMSS _____________________________.

F. Reg. caída del trabajador. 1. Filiación ________________________________________________________________ III Características del accidente. Estudios y Estadísticas del Trabajo Patriotismo No. ISSSTE. otros. Departamento al que pertenece _______________________________________________ Secretaria del Trabajo y Prevención Social Secretaría del Trabajo y Previsión Social Coordinación General de Políticas. golpe contra y por objeto. transitorio. desprendimiento de partículas. No. contacto. Acto inseguro: _________________________________________________________________ No usar equipo de protección. de contribuyentes _______________________________________. Características del accidentado 10. Código Postal: ____________________________ 14. Int. etc. unidad. vehículos. 23. Ocupación habitual del accidentado ____________________________________________ 22. ______________________________________________________________ No. ninguno. atropello por vehículos. Causa del accidente: ___________________________________________________________ Explosión. Fed. Antigüedad en el puesto_____________ años _________________ meses 19. Paterno Ap. planta. 13. choque de vehículos. otros. Progresivo del accidente que corresponda durante el año en la sucursal. incendio. Seguro de la empresa 2. Estado civil: Casado ___ Soltero ___ Divorciado ___ Viudo ___ Unión libre ___ 15. Clase de trabajador ______________________________________________________ Especifique: planta. Clase de seguro _____________________________________________________________ Especifique: IMSS. sustancias químicas. inhalación. otros ________________________ ________________________________________________________________________________ . herramientas. Diga cuáles 28.Datos del Accidentado II. 11. 27. etcétera. Materno Nombre 12. 24. Antigüedad en la empresa ____________ años _________ meses 21. Número de personas que dependan económicamente del trabajador _____________________ 20. Agentes: _____________________________________________________________________ Calderas y recipientes a presión. transmisiones mecánicas de fuerza. México. Salario diario _______________________________________________________________ 24. Edad ________ años cumplidos 17. no prevenir o asegurar. operar sin autorización. manejo inadecuado de materiales. Sexo: Masculino __________ Femenino_________ 16. D. animales. confianza. contacto con corriente eléctrica. Reporte de accidentes de trabajo. Nombre __________________________________________________________________ Ap. 98. equipo eléctrico. Accidente no. Ext No. reparar equipo vivo o en movimiento. por caída de objetos. Domicilio__________________________________________________________________ Calle No. adoptar posiciones o actitudes inseguras. operar a velocidad inadecuada. 29. daño por animales. tóxicas o corrosivas. Teléfono ________________________. absorción o ingestión de sustancias químicas. uso indebido del equipo. Ultimo año de estudios aprobado ______________________________________________ 18. hacer inoperantes los dispositivos de seguridad. Ocupación que desempeñaba al ocurrir el accidente_______________________________ 23. superficies de trabajo.

iluminación o ventilación inapropiada. defectos orgánicos o psíquicos. derrame de productos. ropa o accesorios inapropiados. otros ________________________________________________________________________________ Diga cuáles ___________________________________________ . agente en condiciones inapropiadas. Factor personal de inseguridad: ___________________________________________________ Actitud inapropiada. dispositivos de seguridad inapropiada. Condiciones inseguras: __________________________________________________________ Ausencia de avisos preventivos. falta de conocimientos. otros ___________________________________________________________________ Diga cuáles: _____________________________________________________.Diga cuáles: ______________________________________________________________________ 30. 31. ninguna. materiales dispersos. condiciones mecánicas o físicas inseguras.

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