FICHA DE EVALUACION ESTETICA

ANTECEDENTES PERSONALES

NOMBRE
DIRECCION
FECHA DE NACIMIENTO
PROFESION
ESTADO CIVIL
N° DE HIJOS
NUMERO DE CONTACTO

ANAMNESIS (Problemas tales como cardiaco, endocrino, circulación, digestivo, ginecología,

cirugías, tipo de anticonceptivo, medicamentos habituales)

PESO TALLA IMC CINTURA CADERA MUSLOS GLUTEOS BRAZOS

HABITOS ALIMENTICIOS
DESAYUNO
ONCE
COMIDA
OTRA

ACTIVIDAD FISICA ALCOHOL FUMA

MOTIVO DE CONSULTA Y OBJETIVOS

OBSERVACION
TRATAMIENTO SESIONES FRECUENCIA POTENCIA EMISION TOTAL DE
POR SEMANA HZ SISIONES