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DE SALUD
N de
historia:________________
MENTAL
Especialista:_______________
___
IDATOS DE IDENTIFICACIN
Apellidos Y
Nombres:________________________________________________________________________________________
C.I. VE-
Lugar Y Fecha De
Nacimiento
Estado Civil
Ocupacin Actual
Direccin De Habitacin
Direccin De Empleo
Acompaante / Direccin
REFERIDO
POR:
II MOTIVO DE CONSULTA:
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DATOS FAMILIARES:
Nombre De La
Madre:
Edad:
Escolaridad:
Lugar De Nacimiento:
Aos En
Venezuel
a:
Ocupacin:
Edad:
Escolaridad:
Lugar De Nacimiento:
Aos En
Venezuel
a:
Ocupacin:
EDA
D
ESCOLARIDAD
OCUPACION
VIVE CON
EL
PACIENTE
DINAMICA FAMILIAR (Ejercicios de la autoridad. Relacin con padre y la infancia y actualmente, alianzas,
conflictos relaciones de dependencia, integracin-disgregacin familiar. Tipo de Comunicacin. Actitud
familiar hacia situacin del paciente. Estatus Socioeconmico)
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ANTECEDENTE FAMILIARES (marque con una X)
Disf. Familiar
Padre Ausente
Madre Ausente Depresin
Suicidio
Convulsiones
Psicosis
Retardo M.
Alcohol
Drogas
C. Delectiv.
Promiscuidad
Otras Alteraciones (Sensoriales, Neurolgicas, Cardiovasculares, Alrgicas, Conductuales):
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V.ANTENCEDENTES PERSONALES
PRENATALES
Edad Madre Gestante:
Duracin Embarazo:
Embarazo N
Control Prenatal: SI:
NO:
Estado FISICO de la madre
(vmitos, hemorragias, eruptivas, anemias,
Venreas, rayos x, infecciones, toxoplasmosis,
intoxicaciones, accidentes)
PERINATALES
Duracin del Parto
Peso:
Talla:
Tipo: Normal: Forceps:
Cesarea:
POSTNATALES
Incubadora No
Si
Tiempo y Causa
Alteraciones o eventualidades.
Complicaciones
(Cianosis, Ictericia,
Hipoxia)
Subestacin
Gateo
Biodestacion
Marcha sin
ayuda
Subestacin
Gateo
Biodestacion
Marcha sin
CRECIMIENTO
ayuda
Problemas Fsicos y Sensoriales
(Ortopdicos, Visuales, Auditivos, Accidentes, Traumatismo,
Discapacidades)
Alteracione
Tratamiento
s
VII ENFERMEDADES
Eruptivas
Digestivos
Neurolgicas
Respiratorias
Otras
MOTRICIDAD
Diurn
o
Vesica
l
Anal
Cardiolgicas
Traumatolgicos
Dermatolgicas
Inmunolgicas
IMPULSIONES
(Onicpfagia, Ludopatia, Tricotilomania, aleptomania,
piromana)
ABUSO DE SUSTANCIAS
(Alcohol, drogas, psicofrmacos, caf, cigarrillo)
IX AREA ESCOLAR
Edad Inicio
Edad terminacin
Noctur
no
X AREA LABORAL
Edad Inicio
Trabajos desempeados, duracin y estabilidad, causas de retiro, relaciones interpersonales
XI AREA SOCIAL
Ocio de tiempo libre Recreacin, calidad y cantidad de relaciones interpersonales, condiciones
socioeconmicas y ambientales, conducta antisocial
XIII ASPIRACIONES
Inteligen
cia
Orientaci
n
Especifique Los Hallazgos
Afectivid
ad
Lenguaj
e
Concien
cia
Voluntad
Pensamie
nto
Memoria
Psicomotricid
ad
Sensopercep
cion
Atencin
Juicio
TRATAMIENTO
PREVENCIN