INMUNOTERAPIA ESPECÍFICA

CON ALERGÉNOS EN PEDIATRÍA

M Mesa del Castillo(1), H Larramona(2), A Martínez-Cañavate(3); Grupo de Inmunoterapia de la SEICAP
(1)Hospital El Escorial. Madrid.
(2)Corporació Sanitària Universitària Parc Taulí. Sabadell, Barcelona.
(3)Hospital Virgen de las Nieves. Granada.

Mesa del Castillo M, Larramona H, Martínez-Cañavate A; Grupo de Inmunoterapia de la SEICAP.

Inmunoterapia específica con alergénos en Pediatría. Protoc diagn ter pediatr. 2013;1:145-56.

INTRODUCCIÓN 1. TIPOS DE EXTRACTOS Y VÍAS

La inmunoterapia específica con alérgenos
(ITA) es el tratamiento etiológico (específico)
capaz de controlar determinadas enfermeda-
des alérgicas. Es el único tratamiento que pue-
de modificar el curso natural de las enferme-
dades alérgicas (OMS)1.
La inmunoterapia específica es considerada,
hoy en día, un tratamiento efectivo, con un ni-
vel de evidencia clase A, capaz de reducir de
una forma eficiente tanto los síntomas, como
la necesidad de tratamiento farmacológico en
pacientes con alergia respiratoria (rinitis y
asma) y alergia a veneno de himenópteros.
Consiste en la administración, por vía subcu-
tánea o sublingual, del alérgeno identificado
como causa de la enfermedad, con la finalidad
de conseguir que, tras el contacto natural pos-
terior con el alérgeno, no se presenten los sín-
tomas clínicos que el paciente tenía y por tan-
to, se consiga la tolerancia a la exposición al
mismo modificando la respuesta inmunitaria
(inmunomodulación).
DE ADMINISTRACIÓN DE LA
INMUNOTERAPIA (ITA)
La IT se puede administrar por vía subcutánea
y sublingual, siendo la primera la más utiliza-
da y con la que se tiene más experiencia. Tam-
bién existe ya amplia experiencia en la vía su-
blingual y está bien documentada su eficacia
a nivel local y sistémico. La vía sublingual es
un excelente alternativa a la subcutánea en
niños.
Tipos de extractos comercializados
en España (Tabla 1)
Desde hace pocos años se han desarrollado
ITA con comprimidos sublinguales (liofilizados
orales o tabletas) con una composición fija.
Está aceptada su utilización a partir de los cin-
co años para la rinoconjuntivitis por pólenes
de gramíneas con excelentes resultados2 de
eficacia y seguridad.
Recientemente se ha comercializado una va-
cuna con un alérgeno recombinante: Alt a 1
(alérgeno mayor del hongo alternaria), el cual,

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Tabla 1. Tipos de extracto y vías de administración
Vías de Alérgenos
administración
Subcutánea (SCIT) Nativos
(proteínas completas con múltiples epitopos-
incluye alérgenos mayores y menores)
Recombinantes
(solo alérgeno mayor)
Modificados
(polímeros complejos de alérgenos)
Sublingual Nativos
(SLIT)
unido a la existencia del diagnóstico molecu-
lar con el componente Alt a 1, supone una he-
rramienta muy útil en niños con asma bron-
quial ocasionada por Alternaria. Los alérgenos
deben de estar cuantificados y estandariza-
dos. Cada laboratorio pone a disposición del
médico una lista de alérgenos específicos. La
composición de la vacuna debe contener el/
los alérgenos responsables de la sintomatolo-
gía clínica del paciente y debe estar documen-
tada clínica e inmunológicamente. Por lo que
realizar un correcto diagnostico supone un
éxito en eficacia de la IT.
2. MECANISMOS DE ACCIÓN DE LA ITA
Los mecanismos implicados en la regulación
de la respuesta inmune específica son los res-
ponsables de conseguir una tolerancia a los
alérgenos específicos. La ITA induce una tole-
rancia periférica de las células T e influye en la
producción de células T reguladoras (Treg).
Dos importantes poblaciones celulares están
implicadas en la eficacia de la ITA: células T reg
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Vehiculante Observaciones
Acuosos Desuso por alta incidencia RAM
Depot Más utilizados
(hidróxido Al, fosfato Más documentados
cálcico o tirosina) Mucha experiencia
Solo disponible
Alt a1 (Alternaria A)
Mejor seguridad
Líquida Muy utilizados
Mejor seguridad
Comprimidos Liofilizados
Solo pólenes
Foxp3+CD4 + CD 25+ y células Treg tipo 1 pro-
ductoras de IL-10 y TGF-β. Las células Treg in-
tervienen en la supresión de células pro-infla-
matorias como eosinófilos, mastocitos y
basófilos, disminuyendo la liberación de hista-
mina mediada por IgE y modulando el umbral
de activación de mastocitos y basófilos.
2.1. Patogenia de la enfermedad alérgica3
La enfermedad alérgica se caracteriza por una
respuesta inflamatoria de tipo células T helper
tipo 2 (Th2) e IgE específica frente a alérgenos.
Las células T CD4+ naif se diferencian a un sub-
tipo de células T memoria y efectoras en fun-
ción de citoquinas, otras moléculas y el mi-
croambiente. Establecida la producción de
Th2, hay una primera fase de sensibilización y
producción de células memoria y una segunda
de inflamación de los tejidos por las células
efectoras. La fase de sensibilización implica a
los linfocitos Th2 secretores de IL-4 e IL-13 con
la consiguiente producción para la producción
de IgE específico de alérgeno por las células B.
Esta IgE se une a un receptor de mastocitos,
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basófilos y células presentadoras de antígeno
que absorben gran cantidad de alérgenos. En
una sucesiva exposición al alérgeno, se produ-
ce la liberación de mediadores. La IL-4, IL-5, IL-
9, IL-13, así como IL-25, IL-31 e IL-33 están im-
plicadas en producir IgE específica de alérgeno,
eosinofilia, producción de moco… También in-
tervienen células Th1, los toll like receptors
(TLR) 4 y 8, y citoquinas proinflamatorias como
IL-6 e IL-1 β.
2.2. Mecanismos moleculares de la ITA4,5
Regulación células T. La tolerancia periférica de
las células T se caracteriza por producción de
células T reguladoras específicas de alérgeno
capaces de producir citoquinas anti-inflama-
torias IL-10 y TGF-β. Las células Treg no solo
reducen las células Th2, también las células
dendríticas, mastocitos, basófilos y eosinófi-
los. Las células Treg regulan la IgE específica
frente a alérgeno y la producción de IgA. Tie-
nen capacidad de inhibir la degranulación de
mastocitos. Existen dos subtipos principales
de células Treg (fenotipo y mecanismo de ac-
ción diferente): 1) natural, de origen tímico:
Foxp3+CD4 + CD 25+ Treg y 2) inducido, periféri-
co, presente en condiciones de tolerogenici-
dad, las más importantes en la ITA son las Tr1
IL-10+. Además, existen tres diferentes subti-
pos de células T específicas de alérgenos: Th1,
Th2 y Tr1; aunque son capaces de reconocer
los mismos epitopos de células T, se encuen-
tran en diferente proporción en individuos
alérgicos (predomina Th2 secretora IL-4) y no
alérgicos (predomina Tr1 secretora IL-10).
Dos mediadores son importantes para conse-
guir una tolerancia periférica: IL-10 y TGF-β. La
IL-10 se origina de las células T con especifici-
dad antigénica: células activadas T CD4 + CD
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25+, monocitos y células B. Se incrementa en la
tolerancia inmunológica y en modelos de ex-
posición elevada a alérgenos. Produce menor
expresión de moléculas MHC-II de las células
presentadoras de antígenos, inhibe gran varie-
dad de citoquinas inflamatorias (por ejemplo,
IL-5, proteína catiónica eosinófilos) y suprime
la producción IgE total y específica. La TGF-β
(procedente de las Treg) inhibe la proliferación
y diferenciación de células B, disminuye las in-
munoglobulinas excepto la IgA, promueve la
conversión a células T CD4 + CD 25+ desde CD4
+
CD 25-naif. La ITA aumenta la producción de
TGF-β, y por tanto aumenta la producción de
IgA específica. Además las células. Treg inhi-
ben la maduración de las células dendríticas
(presentadoras de antígeno).
2.3. Regulación de anticuerpos específicos
de alérgenos
La eficacia de la ITA se asocia a un incremento de
los niveles de IgG4, también llamados anticuer-
pos bloqueantes. Su función más importante es
una inhibición de la presentación antigénica por
la IgE, evita la inducción por IgE de células memo-
ria y la liberación de mediadores por IgE, mastó-
citos y basófilos. El cociente IgE/IgG4 parece indi-
cativo de desviación de una respuesta inmune
predominante Th2 a una respuesta Treg. Ade-
más, este cambio de IgE a IgG4 es causado por
coestimulación por IL-10 e IL-4. El cociente IgG4/
IgE es aproximadamente 100 veces mayor en in-
dividuos no alérgicos comparado con los alérgi-
cos. La IL-10 regula el cambio de isotipo, de IgE a
una predominancia IgG4 (Figura 1).
2.4. Inmunoterapia sublingual4
La mucosa oral contiene pocas células infla-
matorias y tiene gran permeabilidad para los
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Figura 1. Patogénesis de la enfermedad alérgica y mecanismos moleculares de la ITA4

Exposición ambiental
dosis alérgeno baja IL-5
Th 2

Th 0 eosinófilo
IL-9 IL-4 B cel
IL-13

Cel. plasmática

IL-10 mastocito basófilo IgE alérgeno

específica

Inmunoterapia TGF-β B
dosis alérgeno alta T Reg B cel IgA alérgeno
L
específica
IL-10 y TGF-β O
Q
B cel IgG4 alérgeno U
IL-10 E
específica
A
N
Th 0 Th 1 B cel IgG alérgeno
específica Ag
Cel. dendrítica

alérgenos. Las células de Langerhans absor-
ben los alérgenos de la SLIT vía receptores de
superficie de alta afinidad IgE. Esto ocasiona
producción de IL-10 y/o TGF-β e inducción de
células T reguladoras. Se incrementa la secre-
ción de IgG4 e IgA con capacidad inhibitoria de
la presentación antigénica a las células B me-
diada por IgE.
• Tipo de extracto administrado: los extrac-
2.5. Mecanismos de acción en relación
a eficacia clínica de ITA subcutánea5
Al valorar la eficacia de la ITA se debe conside-
rar:
• Dosis óptima terapéutica de alérgeno:
existe una relación dosis-efecto. La dosis de
alérgeno deber ser suficientemente alta
para inducir tolerancia. Por tanto, dosis al-
tas y mantenidas de alérgeno se asocia a
reducción en células T efectoras con menor
capacidad de producir citoquinas Th1 y Th2
y desviación hacia células Tr1 productoras
de IL-10.
tos con alérgeno nativo-Depot se adsorben
a sustancias como hidróxido de aluminio,
fosfato cálcico o tirosina para prolongar la
liberación de alérgeno. Se están desarro-
llando otros extractos con adyuvantes (por
ejemplo, molécula bacteriana MPL: mono-
fosforil lípido A) que modularían la repues-
ta inmunológica al promover la expansión

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y función de las células Treg favoreciendo la
tolerancia.
• Duración de la ITA: el inicio de acción puede
ser tan precoz como 30 días post inicio in-
munoterapia sublingual a polen. La persis-
tencia de tolerancia requiere que la dura-
ción sea entre 3-5 años. Se ha documentado
efectos beneficiosos al acabar el tratamien-
to de hasta 12 años.
En conclusión la ITE es capaz de inducir una
tolerancia periférica siendo mediada por las
células Treg con capacidad de suprimir la infla-
mación alérgica. Las poblaciones de células T
más importantes son las Foxp3+CD4 + CD 25+
Treg y las Tr1. Estas células secretan IL-10 y
TGF-β que inducen anticuerpos no inflamato-
rios tipo IgG4 e IgA.
3. EFICACIA CLÍNICA DE LA ITA
La ITA ha demostrado ser efectiva en el trata-
miento de la rinoconjuntivitis, el asma bron-
quial y la hipersensibilidad a veneno de hime-
nópteros. Nivel de evidencia A.
La ITA aplicada a los pacientes desde la etapa
inicial de la enfermedad alérgica modifica el
curso natural del trastorno alérgico antes de
que se desarrollen nuevas sensibilizaciones, es
la única herramienta terapéutica disponible
para cambiar el curso natural de la enferme-
dad alérgica6,8,9,. Por lo tanto, se demuestra
que la inmunoterapia7-11 tiene un efecto pre-
ventivo sobre el desarrollo de asma en niños
afectos de rinitis alérgica, menor score de sín-
tomas, mejoría de la gravedad y menor nece-
sidad de medicación. Este concepto está res-
paldado por el Colegio Americano de Alergia,
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Asma e Inmunología, que informó que “la in-
munoterapia para la rinitis alérgica en niños
mostraba que esta es el único tratamiento
capaz de afectar el curso natural de la enfer-
medad y que la inmunoterapia puede prevenir
el inicio de asma”.
Su eficacia se mantiene después de 10-12
años de haber suspendido el tratamiento con
ITA12.
4. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
DE LA ITA
La evidencia demuestra que la inmunoterapia
con alérgenos es eficaz en el manejo de los pa-
cientes adecuadamente seleccionados con
enfermedad alérgica: rinitis, asma alérgica y la
hipersensibilidad por de las picaduras de in-
sectos. La combinación de la inmunoterapia
(ITA) con otros tratamientos (farmacológicos y
medidas de evitación) constituye una estrate-
gia terapéutica integral que aborda el meca-
nismo fisiopatológico de la alergia respirato-
ria13,14.
Existe evidencia suficiente10-12 para indicar el
comienzo de la ITA de forma precoz, dado su
efecto preventivo sobre la evolución de la rini-
tis hacia el asma, así como el desarrollo de
nuevas sensibilizaciones.
Deben tenerse en cuenta los siguientes facto-
res para la indicación de la inmunoterapia (Ta-
bla 2):
• Evidencia demostrable de anticuerpos IgE
específicos para alérgenos relevantes (nivel
de evidencia A).
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Tabla 2. Factores a tener en cuenta para la
indicación de la inmunoterapia
Debemos de poder responder a las siguientes cuestiones:
• ¿Está sensibilizado al/a la paciente?
• ¿Es importante el alérgeno desde el punto de vista clínico?
• ¿No es factible evitarlo?
• ¿Se dispone de extractos alergénicos de gran calidad
estandarizados?
• ¿Es posible tratar al paciente de forma segura?
• ¿Estará el/la paciente motivado/a y cumplirá el tratamiento?
• La edad del paciente por sí sola no debería
excluir la consideración de los beneficios de
la inmunoterapia alérgeno. La ITA en niños
menores de cinco años, es eficaz en esta
época, en rinitis alérgica, podría prevenir
asma. Por lo tanto, en estas edades, cada
caso debe ser considerado individualmente
sopesando los beneficios y los riesgos.

ITA a veneno himenópteros

• Existencia de una sintomatología en clara
relación con la exposición al alérgeno.
• Reacción sistémica tras la picadura de hi-
menópteros.
• Tras la correcta instauración de las medidas
profilácticas de control ambiental, el niño
persista con síntomas que podemos eti-
quetar, al menos, de episodios frecuentes o
persistentes (escalón terapéutico: 2-4).
• Que dispongamos de extractos de alta cali-
dad, estandarizados en unidades biológi-
cas o unidades masa y con los que se haya
demostrado eficacia clínica.
• En el caso de los epitelios, puede indicarse
solo cuando no es posible la evitación (pro-
fesionales, el paciente o sus familiares se
niegan a evitarlo, problemas de conviven-
cia social, exposición indirecta).
• El niño y la familia deben estar motivados
para la realización del tratamiento con in-
munoterapia específica.
Se debe considerar en pacientes que han sufri-
do una reacción sistémica a la picadura de hi-
menópteros, especialmente si tal reacción cur-
sa con síntomas respiratorios, síntomas
cardiovasculares, o ambos, y si el paciente tiene
evidencia demostrable de reacciones sistémi-
cas IgE mediada a picaduras de himenópteros,
pruebas positivas: IgE específicos y test cutá-
neos16. Para los niños, independiente de la
edad, que han tenido una historia de anafilaxia
a picaduras de insectos o tienen una enferme-
dad alérgica grave, los beneficios de ITA podrían
superar los riesgos de la propia enfermedad.
Las reacciones locales extensas (inflamación
superior a un diámetro de 10 cm, que dura
más de 24 horas16) tras las picaduras no son
indicación de ITA.
Contraindicaciones de la ITA
• Niños con inmunodeficiencias graves.
• Inicio de la ITE en adolescentes embaraza-
das.

• Evaluar los beneficios, riesgos e inconve- • Situaciones psicosociales que no permitan

nientes de este tratamiento. un seguimiento adecuado.

• Sin contraindicaciones para inmunoterapia. • Asma grave o mal controlado (PEF < 70%).

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5. SEGURIDAD DE LA ITA
La administración de extractos para el trata-
miento de enfermedades alérgicas ha demos-
trado ser segura. En la bibliografía existen nu-
merosos estudios sobre la seguridad de
diferentes extractos en numerosos grupos de
pacientes, con diferentes pautas de adminis-
tración.
La creación de las Unidades de IT especializa-
das, sistemas de farmacovigilancia de la Socie-
dad española de Inmunología y Alergología
Clínica Pediátrica (SEICAP), la Sociedad Espa-
ñola de Alergia e Inmunología Clínica (SEAIC) y
la Agencia Estatal del Medicamento nos per-
mite conocer la incidencia real de las reaccio-
nes adversas (RAM) a ITA en la práctica clínica
común.
Incidencia de reacciones adversas
a inmunoterapia
En el año 2010 la World Allergy Organization15
llegó a un consenso y clasificó las RAM a ITA en
reacciones locales (RL) y sistémicas (RS) pro-
porcionando un protocolo para poder estimar
la incidencia de las mismas.
De acuerdo a consensos internacionales16,17 ,
se estima una incidencia de reacciones sisté-
micas entre el 0,025 y el 0,4% de las dosis ad-
ministradas de ITA subcutánea (SCIT), depen-
diendo del extracto, la composición y la dosis.
La mayoría son reacciones leves o moderadas
siendo muy excepcional la anafilaxia y las
reacciones fatales. Posteriormente, a partir de
2008, la incidencia de RS es de 0,01% en ocho
millones de dosis18 y solamente un 0,019%
fueron RS graves. Revisiones sistemáticas18-20
sobre ITA sublingual (SLIT) con mas de 5131
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pacientes (1814 niños) comunican frecuentes
RL pero ninguna RS grado IV o V. Concluyendo
la alta seguridad de estos extractos.
Clasificación de las reacciones adversas
a inmunoterapia
En el año 2010 se publica un consenso inter-
nacional para la gradación de las reacciones
sistémicas con SCIT. Todas las reacciones co-
municadas deben de estar de acuerdo con
este consenso18 (Tabla 3).
En la página Web de la SEICAP21 se encuentra
un cuestionario para recogida y análisis de
RAM a ITA en niños en todo el ámbito nacional
de acuerdo con este consenso. El cuestionario
es de acceso universal para todos los profesio-
nales de la salud que administren ITA.
Ante una RS se debe actuar rápidamente si-
guiendo la pauta descrita en la Tabla 4.
Factores asociados a reacciones
con inmunterapia
Existen una serie de factores asociados a mayor
incidencia de RAM. Se describen en la Tabla 5.
Recomendaciones de modificación de dosis
en caso de reacción previa en inmunoterapia
subcutánea
No existe consenso en cuanto a como modifi-
car la pauta de administración cuando se han
producido reacciones previas. Las recomenda-
ciones serían las siguientes9,10,22,23:
• En caso de reacciones locales: no se reduce
la dosis en la siguiente administración ni
en la fase de inicio ni mantenimiento. Si la
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Tabla 3. Gradación de reacciones sistémicas con SCIT. Consenso internacional18

Grado I Grado II Grado III Grado IV Grado V
Síntomas o signos en un Síntomas o signos en más
órgano o sistema de un órgano o sistema
o o
Cutáneo: prurito Asma bronquial: Asma bronquial: tos, Fallo respiratorio Parada
generalizado, urticaria, tos, sibilancias, FEV1 sibilancias con FEV1 con o sin pérdida de cardiorrespiratoria
sensación de calor, eritema < predicho o PEF > menor o PEF > 40% consciencia
o 40% que responde a que NO responde a
Angioedema (no de vía broncodilatadores broncodilatadores
aérea superior)
Rinitis o tos (vía aérea Gastrointestinal: vómitos, Angioedema: lengua, Hipotensión con
superior, no laríngea ni diarrea o dolor abdominal úvula, laríngeo o de o sin pérdida de
bronquial) glotis consciencia
prurito boca)
Conjuntivitis Otros: contracciones
uterinas
Otros: sabor metálico,
náuseas, cefalea

reacción es importante o muy molesta – R

para el paciente, premedicar con antihis-
tamínicos en dosis convencionales al me-
nos tres horas antes. Las RL no predispo-
nen a RS.
• En caso de reacciones sistémicas (RS): siem-
pre remitir a unidad especializada:
 S grado I y II: fase de inicio y manteni-
miento: se repite la dosis con la que tuvo
la reacción, es decir, no se incrementa en
la fase de inicio y no se modifica en el
mantenimiento y con paciente siempre
premedicado.
– RS grado III y IV:

■ F ase de inicio: se administrará la dosis

Tabla 4. Actuación ante un Reacción sistémica anterior bien tolerada y premedicar.
Se valorará ralentizar la pauta en caso
1. Administrar adrenalina al 1/1000 por vía intramuscular
en dosis de 0,01 mg/kg, si es preciso, se puede repetir la de regímenes acelerados y la suspen-
dosis al cabo de 10-15 minutos sión de la misma en caso de grado IV.
2. Si el paciente tiene síntomas de asma, se administrará
un broncodilatador de acción corta como salbutamol o
terbutalina ■ F ase de mantenimiento: Se disminui-
3. El uso de un antihistamínico para tratar una reacción rá la dosis en 0,2 ml y siempre preme-
sistémica solo debe ser como medida de apoyo tras la dicar. Si esta es bien tolerada se vol-
administración de adrenalina, o como único tratamiento
si la reacción es muy leve
verá a la dosis de mantenimiento.
4. Los corticoides están indicados para disminuir el riesgo
de una reacción tardía pero nunca sustituyen a la • Se debe retrasar la administración de la do-
adrenalina
sis en caso de:

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Tabla 5. Factores asociados a reacciones adversas con ITA

Factores del paciente
Factores dependientes del extracto
• Asma no controlada8,11,24,25: FEV1 < 70% predicho
• Paciente con RS en dosis anteriores26
• Infecciones-fiebre
• Vacunación con virus vivos (10 días previos)
Tipo de extracto • Acuosos: en desuso por RAM
• Depot
• Modificados: escasa incidencia
Composición • Alérgenos estacionales: pólenes
• Alérgenos perennes: ácaros, hongos, epitelios…
• Mezclas: solo con pólenes

Factores dependientes de la pauta de Iniciación • Convencional

administración (la mayoría RAM en los (la mayoría de las RAM) • Cluster: no más incidencia
primeros 30 minutos)26 • Rush: más incidencia.
• Ultrarush: siempre administrar en hospital

Mantenimiento (escasas RAM)

Factores dependientes del personal-lugar • Personal sin experiencia
(se incrementa el riesgo de RAM) • Retraso en la identificación de reacciones
• Errores en la administración: de extracto, frasco, Intramuscular.

– A
 sma no controlada con FEV1 < 70% del v Retraso de más de cuatro semanas:
predicho. primera dosis del frasco anterior.

– Fiebre e infecciones intercurrentes. – Fase de mantenimiento:

– A
 dministración de vacunas de virus vi- ■ I ntervalo de dosis hasta ocho sema-
vos atenuados en los diez días previos. nas: no modificar la dosis.

• Modificaciones por retrasos o interrupción ■ I ntervalo mayor de ocho semanas:

transitoria: reducir 0,2 ml por cada 15 días de re-
traso a partir de la octava semana.
– Fase de inicio:
• No se modificarán las dosis en caso de:
■ R etraso de hasta dos semanas: no
modificar la dosis, se puede conti- – C
 ambio de frasco o de lote: comproba-
nuar con el incremento de dosis. ción del lote.

■ R etraso de 2-3 semanas: repetir la – P eriodo estacional en caso de ITA a póle-

dosis anterior. nes.

■ R etraso de 3-4 semanas: reducir la – Reacciones locales.

dosis a la mitad.

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Modificaciones de dosis con ITA sublingual
Se deben retrasar las dosis en los mismos ca-
sos que la SCIT (asma bronquial, fiebre, vacu-
nación de virus vivos).
Los ajustes de dosis de ITA sublingual no están
protocolizados si bien las dosis de inicio son
muy cercanas a las de mantenimiento y en al-
gunos extractos se inicia directamente en la
dosis de mantenimiento por lo que en caso de
RL o retraso de más de 15 días se debe de ini-
ciar de nuevo.
BIBLIOGRAFÍA
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6. CONCLUSIÓN
La persistencia de la inmunoterapia en nues-
tro arsenal terapéutico tras 100 años de su
instauración, es consecuencia de su eficacia
demostrada por numerosos estudios tras co-
nocer mejor el mecanismo inmunológico de
acción, de la continua mejoría en la calidad de
los extractos y de las vías de administración,
con pautas más fáciles para obtener el mejor
resultado lo antes posible. Debe informarse a
los pacientes y/o a sus padres sobre los posi-
bles tratamientos de su enfermedad, y de los
beneficios que le aportará la inmunoterapia
específica caso de estar indicada.
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