COMPLEJO HOSPITALARIO VIEDMA

HOSPITAL DEL NIÑO “MANUEL ASCENCIO VILLARROEL ”

INMUNOTERAPIA ESPECÍFICA
ANAFILAXIA
MÓDULO DE
ALERGOLOGÍA
DRA. NELVA LIZBETH GUILLÉN ROCHA
RES. PED. SERGIO ORELLANA CÉSPEDES
 Generalidades

El tx con IT específica con alergenos modifica la respuesta

inmunitaria e induce un estado de tolerancia a la exposición al
alergeno.

La IT está indicada en pacientes con asma bronquial y/o

rinoconjuntivitis mediadas por IgE y en anafilaxia por picadura de
himenóptero.

Un paciente es candidato a recibir una vacuna como tratamiento de su

enfermedad alérgica cuando está sensibilizado a un alergeno y éste
es relevante como responsable de los síntomas.
 Existe evidencia suficiente para
Cabe destacar que aparte de la
indicar el comienzo de la IT de
evitación del alergeno, es la
forma precoz, dado su efecto
única herramienta terapéutica
preventivo sobre la evolución de
disponible para cambiar el
la rinitis hacia el asma, así como
curso natural de la
el desarrollo de nuevas
enfermedad alérgica.
sensibilizaciones.

Antes de prescribir una vacuna,

debemos valorar el beneficio
frente al riesgo relativo
asociado al tx para cada px.
 Concepto

La ITE consiste en la administración, por vía SC o SL, de dosis

altas del alérgeno identificado como causa de la enfermedad
alérgica, con el fin de conseguir, que tras el contacto natural
posterior con ese alérgeno, no se presenten los síntomas clínicos
que el paciente tenía y, por tanto, se consiga la tolerancia al mismo.

Profilaxis o Tolerancia
terapéutica inmunológica
 Mecanismo de acción

Disminución en el
Modulación de la Cambios en el patrón de
reclutamiento y
respuesta de AC respuesta de las células
activación de células
alergeno-específicos T alergeno específicas
proinflamatorias

La IT actúa sobre las células Aparición de IL10 y/o TGFβ, dos

Induce cambios en el isotipo efectoras de la respuesta tanto
inmediata como. tardía, inhibiendo la
de las Igs, favoreciendo la liberación de mediadores y la
producción de IgG en respuesta inflamatoria aguda y
crónica tras la exposición al alergeno
detrimento de la IgE
citocinas con acción inhibitoria
producidas por las células Treg. Estas
células Treg actúan directamente
sobre las células Th2, suprimiendo
sus respuestas alergeno específicas.
La inmunoterapia específica (ITE) induce inmunomodulación, modificando procesos de
autorregulación del sistema inmune.

La respuesta humoral es rápida.

Tras las primeras dosis, se produce un aumento de hasta cien veces en los valores
de IgG1 e IgG4 específicas que competirán a nivel del receptor con la Ig E
específica, inhibiendo la presentación antigénica IgE mediada.

Por otro lado, inhibe la respuesta alérgica tardía con reducciones significativas en el
número de eosinófilos, basófilos y neutrófilos.

Después de iniciarse la ITE, hay una reducción de los mediadores inflamatorios en el lugar
de la exposición al antígeno.
 La ITE produce:
Cambios en las células
efectoras, tanto de la respuesta
Cambios a nivel de la respuesta inmediata como tardía,
de anticuerpos específicos IgE, inhibiendo la liberación de
IgG e IgA. mediadores y la respuesta
inflamatoria aguda y crónica
tras la exposición al alérgeno.

Tras la ITE, se produce una

inversión del cociente Th1-Th2,
con un aumento del perfil del
tipo Th1 en detrimento del Th2,
propio de la respuesta alérgica.

Un punto esencial en la inducción y el mantenimiento de la tolerancia a alérgenos es la producción de

células T reguladoras (Treg) y su producción de IL-10 y TGF-beta.
 La traducción clínica de los cambios inmunológicos
producidos por la inmunoterapia son:

La preservación de la
función respiratoria,
La remisión de la La prevención de La mejora de la
La tolerancia al evitando la
clínica alérgeno- nuevas hiperreactividad
alérgeno. remodelación y la
específica. sensibilizaciones. bronquial.
organización de la vía
aérea.
 Subcutánea
Forma
:s
de administración
Sublingual

Siempre debe administrarse en un C.S. una consulta de Alergología preparada

para atender las reacciones adversas que se puedan presentar.
 Manejo práctico de la Inmunoterapia

La IT se administra en dos fases:

Inicial o de incremento de dosis: Mantenimiento:

Dosis crecientes de forma

gradual, inicialmente cada
semana, hasta llegar a la
dosis óptima, que se
alcanzará entre 4 y 6
semanas.
Se repite la dosis óptima a
intervalos de tiempo
determinados durante 4-5
años.
 Indicaciones de la inmunoterapia en Pediatría

La IT es considerada, como un tx
efectivo, capaz de reducir de una
La ITE mejora la hiperreactividad
forma eficiente, tanto los síntomas
bronquial y se ha comparado el
como las necesidades de tX
beneficio obtenido con el de los
farmacológico en px con alergia
esteroides inhalados.
respiratoria, rinitis y asma, causada por
alérgenos inhalados.

Polen, hongos,
epitelios animales La IT por vía SC se posiciona como un
y ácaros del polvo. tx eficaz para el asma alérgico bien
controlado, siempre que se haya
demostrado una sensibilización por
IgE a aeroalérgenos que sean
clínicamente relevantes.
La IT aporta en la edad pediátrica especiales ventajas, ya que se ha
demostrado su utilidad en prevención secundaria, al ser capaz de
prevenir el desarrollo de asma en niños con rinoconjuntivitis alérgica.

La inmunoterapia es el tx de elección, una indicación absoluta, en

los px que han sufrido reacciones sistémicas tras la picadura de
himenópteros.

La alergia a alimentos afecta a un número creciente de niños: 10%

de la población.

Los alimentos implicados: el huevo, la leche de vaca, el pescado, las

leguminosas, lasfrutas y los frutos secos.
 Medicación sintomática no
controla la clínica y/o esta
aumenta progresivamente.

Los síntomas se presentan

durante periodos de tiempo
prolongados. Se presentan
efectos indeseables con la
medicación
Rinitis y asma:

En niños con rinitis se han

observado efectos preventivos
con respecto al desarrollo de
asma.

Indicaciones El paciente no quiere

tratamiento farmacológico
prolongado

Hipersensibilidad a veneno Único tratamiento eficaz para

de himenópteros: la prevención de anafilaxia
Contraindicaciones
Absolutas:
●Enfermedades de origen neoplásico o inmunológicas.
●Patologías que contraindiquen el uso de adrenalina (cardiopatía isquémica, HTA o tto con
betabloq.)
●Enfermedades psiquiátricas graves, mal cumplimiento. Asma grave e inestable
no controlada

Relativas:
– Embarazo: no iniciar IT durante el embarazo, pero sí mantenerla si es bien
–
tolerada.
Veneno de himenópteros: se suele prescribir a pacientes mayores con
enfermedad cardiovascular concomitante, por lo que debe evaluarse el
riesgo-beneficio.
 Duración del tratamiento
Se recomienda mantener la
inmunoterapia cuyos resultados
sean satisfactorios un tiempo En ese tiempo, la mayoría de los
mínimo de tres años y hasta pacientes consiguen los efectos
cinco años. deseados con una baja tasa de
recaídas.

Algunos trabajos demuestran

que los años adicionales
conllevan beneficios en el
tratamiento de la rinitis.
Eficacia y seguridad de la inmunoterapia

La ITE en niños es eficaz y segura, y hay suficiente evidencia

para afirmar que su introducción precoz evita la progresión a
asma en niños con rinitis alérgica y la aparición de nuevas
sensibilizaciones.
La eficacia y la seguridad se basan en un diagnóstico
etiológico preciso.
 Seguridad
Pueden producir reacciones adversas inmediatas en
los primeros 30 min o tardías tras una hora de su
administración.

Reacciones locales: eritema o induración, con

dolor y malestar en el punto de inyección. Son
frecuentes.

Reacciones sistémicas: suelen ocurrir en los

primeros 30 min pudiendo ser desde una rinitis
hasta una anafilaxia.
 Reacciones adversas
Reacciones locales

Reacciones locales Inmediatas Tardías

Nos referimos a aquellas
reacciones que ocurren en la
zona donde se inyecta la
vacuna.

a partir de los 30 min de la inyección.

antes de los 30 min después de la
Se consideran relevantes cuando la
inyección del extracto. Se consideran
induración presenta un diámetro mayor
Son las reacciones más frecuentes. significativas si el diámetro de la
de 10 cm en adultos y mayor de 7 cm en
reacción es superior a 5 cm en adultos y
niños.
a 3 cm en niños.
 Reacciones sistémicas

• Reacciones no específicas. No son mediadas por IgE: malestar, cefaleas, artralgias,

etc.

• Reacciones sistémicas leves: rinitis y/o asma leve que responden bien al
tratamiento.

• Reacciones sistémicas que no amenazan la vida: urticaria, angioedema o asma

grave que responden bien al tratamiento.

• Shock anafiláctico: reacción de instauración rápida con prurito, eritema, habones

(urticaria), laringoespasmo, obstrucción bronquial (broncoespasmo), hipotensión,
pérdida de consciencia, etc., que requiere tratamiento intensivo e inmediato con
adrenalina por el compromiso vital que representan para el paciente.
 Factores de riesgo

 Técnica incorrecta de administración de la IT

 Dosis errónea
 Asma no controlada o VEMS < 70%, rinitis severa
 Pacientes con estudio inmunoalérgico de riesgo
elevado:
 Aumento de la carga antigénica ambiental:
 Administración de viales nuevos:
 Interrupción de la IT:
 Administración de la IT en el domicilio del paciente
 Tratamiento de las reacciones adversas
Reacciones locales

 Si la reacción es significativa, se debe aplicar hielo en

la zona de inyección y administrar un antihistamínco
oral si es preciso.

 Está también indicado aplicar corticoides tópicos.

 Los corticoids orales se reservan para las reacciones

que persisten durante más de 48 horas con clínica
intensa (prurito e inflamación importante, dolor).
 Reacciones sistémicas

• Administración de adrenalina 1/1.000 vía intramuscular

• Si existe broncoespasmo:
- Oxigenoterapia O2 a 6-8 L/min y fluidoterapia.
- Broncodilatadores: salbutamol o bromuro de ipratropio
nebulizados o en aerosoles presurizados con cámara.

• Antihistamínicos:

• Otras medidas: posición de Trendelenburg, administración

de líquidos parenterales e ingreso en observación.
 ALÉRGENOS
No son sustancias intrínsecamente tóxicas y generalmente son inocuas en ausencia de una
reacción alérgica.

La mayoría son proteínas o glicoproteínas extracelulares de tamaño variable, cuyos

límites se establecen por encima de los 3 kDa (el tamaño necesario para que una
proteína sea inmunogénica), hasta los 80-90 kDa (tamaño que les permite atravesar la
membrana de la mucosa).

Son capaces de producir una respuesta inmunológica mediada por IgE

Alérgeno principal o mayor: alérgeno que es reconocido por un 50% o más de los
pacientes alérgicos al extracto.
 Fuentes de alérgenos. Materia prima

Pólenes. Casi todos los alérgenos son proteínas o glicoproteínas solubles en agua.
– Árboles
– Gramíneas
– Hierbas
Ácaros
– Del polvo doméstico
– De almacenamiento
Hongos
– Somáticos
– Metabólicos
– Hidrosolubles
Animales superiores: fuentes principales son saliva, epitelio, pelos u orina.
Venenos. Proteínas con actividad hialuronidasa y fosfolipasa.
Recomendaciones después de administrar la dosis

 Anotar la fecha de la dosis, la cantidad administrada y el brazo

donde se aplicó.

 El paciente debe permanecer al menos 30 min en el centro

hospitalario para tratar posibles reacciones.

 Debe evitar ejercicio físico, sauna o baño con agua caliente

durante las 6 horas posteriores a la administración.

 Si reacciones locales se recomienda aplicar hielo en el momento

de la administración y antih1 el día antes, una hora antes y el día
después del pinchazo.
 Se debe interrogar sobre la cumplimentación del tratamiento
prescrito.

 Preguntar sobre presencia de síntomas bronquiales o si hay

disminución del FEM >20% retrasar.

 Presencia de enfermedad infecciosa febril, retrasar una

semana tras resolución del cuadro.

 Si ha recibido vacunas de virus vivos, retrasar 10 días.

 Control de la tolerancia de la dosis anterior:

– Reacciones locales inmediatas o tardías
– Reacciones sistémicas: remitir a Alergología
 Seguimiento

 Por lo general se mantienen entre 4-5 años.

 Revisión anual para valorar eficacia del tratamiento.

– Valoración subjetiva del paciente
– Uso de medicación de rescate
–

 Valorar éxito terapéutico

 DEFINICIÓN

 Reacción de hipersensibilidad generalizada o

sistémica, grave y que amenaza la vida de
instauración rápida y potencialmente mortal.

 Clínicamente es un síndrome complejo con

aparición de síntomas y signos sugestivos de
liberación generalizada de mediadores de
mastocitos y basófilos tanto a nivel cutáneo
cómo en otros órganos.
 Se estima la incidencia entre 3,2 y 30 por
100.000 personas-año, con una mortalidad en
torno al 1%.

 Enel shock anafiláctico, la mortalidad es del

6,5%.
•Alimentos:
– En adultos: frutas, frutos secos, marisco y pescado.
– En niños: huevo, leche, frutos secos, pescado y marisco.

•Fármacos: antibióticos betalactámicos, AINES, medios de contraste

radiológicos, látex (guantes). Vacunas (triple vírica y influenza)
20% reacciones cursan sin afectación cutánea, con síntomas de hipotensión

>80% reacciones
anafilácticas cursan con
síntomas cutáneos

shock anafiláctico
Pediatría: dolor abdominal
intenso de tipo cólico
frecuentemente
acompañado de vómitos y
diarrea
 Reconocimiento de su estado de gravedad.
 Solicitud temprana de ayuda.
 Tratamiento inicial basado en la
aproximación ABCD.
 Adrenalina cuando esté indicado.
 Estudio y seguimiento posterior por un
alergólogo.
 Factores que influyen éxito del tratamiento:

 Preparación del personal que atiende al paciente.

 Reconocimiento temprano de la anafilaxia.
 Tratamiento precoz y agresivo.
 Valoración:

 Rapidez en la progresión de los síntomas.

 Tipo de antígeno y su vía de entrada.
 Órganos afectados.
 Patología respiratoria (asma) o cardiovascular
asociada, tratamiento con IECA o betabloqueantes
(mayor mortalidad).
 Anafilaxias graves
 Cianosis (saturación O2 ≤ 92% (94% en niños), hipotensión,
confusión, hipotonía, pérdida de conciencia, o incontinencia.

 Anafilaxias moderadas
 Signos o síntomas que sugieren afectación respiratoria,
cardiovascular o gastrointestinal (disnea, estridor, sibilancias,
náuseas, vómitos, mareo, sudoración, opresión torácica,
sensación de garganta ocupada o dolor abdominal).

- Las manifestaciones cutáneas (eritema, urticaria,

angioedema) no se consideran criterios de gravedad.
 Suspender la administración de fármacos
responsables.
 No intentar provocar el vómito en una
anafilaxia producida por alimentos, pero si
retirar restos alimentarios de la boca.
 Evitar productos de látex (guantes, sondas...) si
se sospecha alergia al mismo.
•Administración subcutánea en el tercio inferior del deltoides.

• En el caso de reacción anafiláctica se colocará un torniquete, por encima del

lugar de punción, aflojándolo cada 3 minutos.

•Se administrará la dosis de Adrenalina en el punto de inoculación del alérgeno, con

objeto de retrasar su absorción.

•Recomendar al paciente que espere en el centro 30 minutos tras la administración

y que nos comunique cualquier síntoma o signo que aparezca.
•Colocar al paciente en posición cómoda, tumbados, con las piernas elevadas para así
aumentar el flujo sanguíneo (si no presenta vómitos o dificultad respiratoria).

•Los pacientes que estén inconscientes, con respiración espontánea, deben ser colocados
en decúbito lateral.

• Las mujeres embarazadas deben colocarse en decúbito lateral izquierdo para evitar
compresión de la vena cava.

•Debe asegurarse la permeabilidad de la vía aérea en todo momento y retirar prendas

opriman.
• Dosis
pediátricas:
 Fármaco más eficaz para el tratamiento de la anafilaxia.
 Capaz de prevenir o revertir el broncoespasmo y el
colapso cardiovascular.
 Administrada de forma precoz, mejora la supervivencia.
 Presenta un inicio de acción rápida y una vida media
corta con un estrecho margen terapéutico-tóxico.
• Efectos terapéuticos:

• Efectos adversos:
 Vía administración: IM (de elección)

 Concentraciones plasmáticas más rápidas y

elevadas que la SC
 Mayor margen de seguridad que IV
 Monitorizar al paciente lo más precozmente
posible (FC, TA, ECG, sat O2)
 Administración es la cara anterolateral del muslo
 Adultos: (1mg = 1ml de adrenalina en solución
acuosa 1/1.000) es de 0,3 a 0,5 mg en dosis
única.

 Lactantes
y niños, dosis recomendada 0,01
mg por kilogramo, máximo 0,3 mg.

 Repetir en 5 - 15 minutos en caso necesario.

 Ancianos o pacientes con patologías asociadas (cardiopatía
isquémica, arteriopatía periférica, HTA, hipertiroidismo,
cirugía intracraneal reciente, aneurisma aórtico)

 Pacientes en tratamiento con IMAO (bloquean el metabolismo

de la adrenalina), antidepresivos tricíclicos (prolongan la vida
media de la adrenalina), beta bloqueantes (respuesta parcial de la
adrenalina), aminofilina, salbutamol IV u otros fármacos
vasoconstrictores o arritmogénicos.

 Intoxicación por cocaína, anfetaminas.

 Tratamiento del broncoespasmo por
anafilaxia a refractario a la adrenalina.

 Salbutamol (5 mg/ml) en nebulización, pudiéndose

repetir a los 30-60 minutos (vía subcutánea segunda
elección). Agonista β2 adrenérgico.

 Bromuro de ipratropio (0,5 mg).

(anticolinérgico)
 Administraroxígeno de forma precoz,
manteniendo una Sat O2 >95%.

 Utilizarmascarillas tipo Venturi a alto flujo

(FIO2 50-100%, 10-15 l/min) para evitar el
colapso de la vía aérea.
  Reposición precoz de volumen
(incremento de la permeabilidad vascular y
extravasación de plasma al espacio intersticial)

 En niños: administrar SSF en bolo de 20 ml/kg, cada 5- 10 minutos hasta normalizar la tensión; sino,
utilizar fármacos vasopresores.

 En adultos normotensos administrar SSF a razón de 125 ml/h. Si existe hipotensión, ortostatismo o
respuesta incompleta a la adrenalina: administrar 1-2 litros en la primera hora. Emplear coloides en caso
de respuesta insuficiente. Utilizar fármacos vasopresores en caso de que estas medidas sean inefectivas o si
la hipotensión es grave.
 Antihistamínicos: dosis clorfeniramina:

 > 12 años y adultos: 5 mg. (1 ampolla) en inyección IM

ó IV lenta.

 < 12 años: 0,15-0,3 mg/kg/dosis (máximo 5 mg/dosis,

habitualmente ½ ampolla) en inyección IM ó IV lenta.

 Ampolla de 5mg y posteriormente c/6-8h hasta 18mg.

 Hidrocortisona: (IM o IV lenta)

 >12 años y adultos: 200 mg

 <12 años: 10-15 mg/kg/dosis
GRACIAS…