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INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA


INSTITUTO NACIONAL DE
ENFERMEDADES RESPIRATORIA"

Alergología

Immer Noyola Avila


México D.F. a 17 de septiembre de 2009 .
INMUNOTERAPIA
DEFINICIÓN

Es el arte de administrar dosis crecientes de


un extracto específico que contenga
alérgenos frente a los que el individuo
sensible (atópico) respondería con síntomas
alérgicos con el propósito de alterar la
respuesta inmune y aliviar los síntomas
alérgicos típicos

Dato de: Creticos, Peter; Norman, Philip; “Inmunoterapia con


Alérgenos”. JAMA. 2000 Mar 3;269(9):59 -66
DEFINICIÓN

Objetivo:

Inhibir la activación respuesta inflamatoria


de hipersensibilidad ante los alérgenos
desencadenantes de los síntomas alérgicos
por medio del proceso de inmunización
artificial activa
DEFINICIÓN

Objetivo:

Inhibir la activación respuesta inflamatoria


de hipersensibilidad ante los alérgenos
desencadenantes de los síntomas alérgicos
por medio del proceso de inmunización
artificial activa
“VACUNAS”
FISIOPATOLOGÍA DE LOS
SÍNTOMAS ALÉRGICOS
Hipersensibilidad Tipo 1

 Alérgenos  IgE en Mastocitos y


Basofilos
◦ Activacion Celular
◦ Mediadores de Rx lenta de Anafiliaxis

 [Alérgeno]  Cantidad de Mediadores 


Síntomas clínicos
FISIOPATOLOGÍA DE LOS
SÍNTOMAS ALÉRGICOS
MECANISMOS DE ACCIÓN
 1911 Trabajos Bases: Noon y Freeman
◦ Inyecciones seriada en pacientes con “fiebre del
heno”
◦ “Antitoxina” vs “toxina polínica”

 1969  Ishizaka
◦ Clasificación de lg’s Séricas
◦ “Ab Reagínico = IgE ”

 Cooke y Loveless
◦ Inmunoterapia
◦ Inyecciones alergicas desarrollan “Ab’s
Bloqueadores”
◦ Clase: IgG
MECANISMOS DE ACCIÓN
 Prevención de la Progresión de Enfermedades
Alergicas

◦ Rinitis Alérgica  Asma

◦ Intervención inmunoteraputica temprana puede


reducir el riesgo de nuevas sensibilizaciones
MECANISMOS DE ACCIÓN
Los Cambios Inmunológicos responsables del alivio de los
síntomas:

Dato de: Leatherman Bryan; “Injection and Sublingual immunotherapy in the management of
allergies affecting the unified airway”. Otolaryngologic Clinics. Elsevier. 41:2008:359 – 374
MECANISMOS DE ACCIÓN
Los Cambios Inmunológicos responsables del alivio de los
síntomas:
AUMENTA DISMINUYE
1.  Síntesis Ab’s 1.  Síntesis Ab’s Alergeno-
Bloqueadores IgG Específicos IgE

2.  Síntesis IL-10 2.  Proliferación de LT

3.  Síntesis de Ab’s 3.  Neutrófilos /


Bloqueadores en Eosinófilos
secreciones IgA
4.  Síntesis IL-13
4. Inhibición de la fase de
sensibilización de los
Masticitos y Basófilos 5.  IgE en Secreción Nasal
Síntesis de Ab`s IgG
Bloqueadores
  Síntesis de Ab`s IgG Alérgeno Específicos

 Actúan como Anticuerpos Bloqueadores


◦ Previene la Unión Ag  IgE en mastocitos sensibilizados
 Inhibe la señalización  Desgranulaciòn M/B

 Cinética de Producción de Ab`s

Primeros Inmunotx
18 a 24
IgG1 meses de IgG1 continua IgG4 meses
Inumotx (2años)
Síntesis de Ab`s IgG
Bloqueadores
 Correlación:
◦ Síntomas  [IgG] bloqueadores

 [IgG] Bloqueadores NO aumenta si no


hasta la dosis adecuada (dosis
terapéutica)

 IgG subclase 4
Disminución Ab’s Alérgeno-
Específicos IgE
 Inmunoglobulina E

◦ (+) Presentación de Antígeno facilitada por el


Suero (Serum Facilitated Antigen Presentation)

◦ (+) Proliferación LT/ Liberación de Citocinas Th2


Disminución Ab’s Alérgeno-
Específicos IgE
 Cinética de Producción de Ab`s

Inicio
 IgE de  IgE 6 meses/
2años
Inmunoterapia

 [IgE]  Síntomas (Rinitis Alérgica y Asma atópica)


Síntesis de Ab’s Bloqueadores
en secreciones IgA
 LB (+)
◦  Producción IgA / IgM

  Eficacia en la Defensa Innata


◦ Defensa de Barrera

  IgA2 en Secreción Nasal


◦ IgA2  TGF   IL-10  tolerancia
Proliferación de LT
 Tipos de células T:

Th1 Th2
INF  IL-4 IL - 5
IL-2 IL-6 IL-10
TNF  IL-13 IL-18

(+) Fagocitosis (+) I. Humoral


(+) I. Celular (+) IgE
Proliferación de LT
 Relación Th1 / Th2 (ratio Th1 / Th2)
◦ Predisposición Alérgica

ALTA BAJA
Th2 Th1

Th1 Th2
Proliferación de LT
 Relación Th1 / Th2 (ratio Th1 / Th2)
◦ Predisposición Alérgica

ALTA BAJA
Th2 Th1

Th1 Th2

InmunoTx
Proliferación de LT
  Proliferación de Linfocitos T-reg
◦ Síntesis  IL – 10 y TGF 
VÍAS DE ADMINISTRACION

VIAS
DE
ADMINITRACIÒN

INMUNOTERAPIA
INMUNOTERAPIA
INYECCIÒN
SUBLINGUAL
SUBCUTANEA
ESTUDIOS SOSTIENEN LA
EFICACIA DE LA INMUNOTERAPIA
 Cochrane Systematic Review

 Calderon Systematic Review

 Allergic Rhinitis & its Impact on Asthma


(ARIA) Review

Dato de: Leatherman Bryan; “Injection and Sublingual immunotherapy in the management of
allergies affecting the unified airway”. Otolaryngologic Clinics. Elsevier. 41:2008:359 – 374
ALERGENOS MAS FRECUENTES
 las vacunas potente alérgeno son esenciales para la eficacia

 Vacunas Estandarizadas de aeroalergeno


◦ Pasto
◦ Polen de malezas
◦ Polen de árboles
◦ Hongos
◦ Ácaros del polvo doméstico
 Dermatophagoides farinae,
 Dermatophagoides pteronyssinus
◦ Cucarachas
◦ Pelo de los animales
 Gato
◦ Veneno de Animales
 avispa, abeja, avispón amarillo,
ALERGENOS MAS FRECUENTES
 las vacunas potente alérgeno son esenciales para la eficacia

 Vacunas Estandarizadas de aeroalergeno


◦ Pasto
◦ Polen de malezas
◦ Polen de árboles

Combinación
◦ Hongos
◦ Ácaros del polvo doméstico
 Dermatophagoides farinae,
 Dermatophagoides pteronyssinus
◦ Cucarachas
◦ Pelo de los animales
 Gato
◦ Veneno de Animales
 avispa, abeja, avispón amarillo,
ALERGENOS MAS FRECUENTES

Dato de: Leatherman Bryan; “Injection and Sublingual immunotherapy in the management of
allergies affecting the unified airway”. Otolaryngologic Clinics. Elsevier. 41:2008:359 – 374
ALERGENOS MAS FRECUENTES
DOSIFICACIÓN
 Se utilizan misma dosificación en niños
como los de los adultos
◦ Molestias en el lugar de la inyección (niños)
◦ Dividir las dosis

 Actuales regímenes de dosificación


◦ Cada 5 a 10 días
◦ Horario establecido
DOSIFICACIÓN
 Objetivos en la dosis:
◦ Grande para ser eficaz
◦ Bajo para no provocar reacciones sistémicos
◦ Avance progresivo de la dosis hasta una dosis
de mantenimiento eficaz

 Dosis de mantenimiento
◦ 4 y 12 mg de cada uno de los alérgenos
◦ 1:100 de peso por volumen
INDICACIONES: Selección
del Paciente
 Síntomas de enfermedad alérgica
◦ Duración y Severidad
  2 más temporadas consecutivas
 Síntomas intolerables y no controlables

 Dx de Enfermedad alérgica mediada por


IgE
◦ Rinitis alérgica - asma controlada
◦ RAST (+) – Pruebas cutáneas (+)
INDICACIONES: Selección
del Paciente
 Refractario al Tratamiento convencional
 Alivio insuficiente
 Uso de medicamentos
 Evasión del Antígeno
◦ Efectos adversos al tx

 Aumento progresivo en la dosis requerida


del tx convencional para aliviar los síntomas

 Disposición a tx prolongado de
inmunoterapia
◦ 61 inyecciones de inmunoterapia  33%
CONTRAINDICACIONES
 Incapacidad para comunicarse claramente con
los padres y el personal médico

 Pacientes muy jóvenes (antes de edad escolar)

 Asma inestable
◦ Función pulmonar menor al 70% del valor predicho
◦ Anafilaxia refractaria a la epinefrina

 Aislados de reacciones cutáneas a picaduras de


insectos
CONTRAINDICACIONES
 Dermatitis atópica

 Inmunodeficiencia
◦ Humoral / Celular

 Embarazo
◦ No contraindicado en la mujeres lactante

 Tratamiento con -Bloqueadores


◦ Cambio del Tx previo a la inmunoterapia
◦ Alta prevalencia de Anafilaxias
EFECTOS ADVERSOS
 30 minutos

 Reacciones Adversas

◦ Locales 92%

◦ Sistémicas 89 %
 Se clasifican según su grado de severidad
 “Position Paper of the European Academy of Allergology and
Clinical Inmunology (EAACI) on Immunotherapy”
 Anafilaxis
Clasificación de las
Reacciones Sistémicas

Dato de: Leatherman Bryan; “Injection and Sublingual immunotherapy in the management of
allergies affecting the unified airway”. Otolaryngologic Clinics. Elsevier. 41:2008:359 – 374
TRATAMIENTO EN LOS EFECTOS
ADVERSOS
 Epinefrina (IM o SC):
◦ Adolescentes: 0,2 mL a 0,5 ml en una dilución
1:1000 cada 10 a 15 minutos

◦ Pediatría: 0,01 ml / kg hasta un máximo


de 0,5 mL por dosis de 1:1000 repetida cada
15 minutos

◦ Establecer una línea intravenosa si el


paciente no responde a la adrenalina.
TRATAMIENTO EN LOS EFECTOS
ADVERSOS
 Adrenalina por vía intravenosa
◦ dilución : 1:10.000 o 1:100.000
◦ 1 mg / min 2 a 10 mg / min

 Difenhidramina (IM)
◦ 1 a 2 mg / kg
◦ 25-50 mg por dosis administrada
.
TRATAMIENTO EN LOS EFECTOS
ADVERSOS
 corticosteroides
◦ Hidrocortisona (IV)
 5 mg / kg
 250 mg bolo
◦ Prednisona (VO)
 1 a 2 mg / kg
 20 mg
◦ Metilprednisolona (IV o VO)
 2 mg / kg
.
TRATAMIENTO EN LOS EFECTOS
ADVERSOS
 Bronco dilatador inhalado
◦ Agonista 2

 Bloqueador de los receptores H2


◦ Hipotensión

 Oxígeno
◦ Flujo de 8 a 10 litros por minuto

 La capacidad de proporcionar recesusitation


PRUEBAS DIAGNOSTICAS
EN INMUNOLOGÍA
Pruebas diagnosticas en
inmunología
 Pruebas Cutáneas
◦ Hipersensibilidad Tardía
◦ Hipersensibilidad Inmediata
 Punción
 Intradérmica

 Prueba de Alergosorbencia
◦ RAST (radio allergosorbent test)
◦ MAST (multiple allergosorbent test system)
◦ InmunoCAP
PRUEBAS CUTANEAS

Hipersensibilidad
Anergia
Retardada

PRUEBAS
CUTÁNEAS

Hipersensibilidad Enfermedades
Inmediata Atópicas
PRUEBAS CUTANEAS
Hipersensibilidad retardada
 Hipersensibilidad retardada Anergía

  Rx Inflamatoria

 Especifica de Ag

 24 a 78 hrs

 En ausencia de Ac Sérico demostrable


PRUEBAS CUTANEAS
Hipersensibilidad retardada
 Demuestra infeccion:

◦ Previa

◦ Activa

 MO Intracelulares facultativos u Obligados

 M. tuberculosis
 Hongos
 Virus
PRUEBAS CUTANEAS
Hipersensibilidad retardada
FUNDAMENTO
PRUEBAS CUTANEAS
Hipersensibilidad retardada
 Inyección Intradermica
◦ 0.01 a 0.1 ml de Ag

◦ 12 hrs posteriores:
 Eritema e induración
 Aumento progresivo

◦ 72 hrs posteriores:
 Máxima intensidad
 Lectura
 Decremento de la
rx inflamatoria
PRUEBAS CUTANEAS
Hipersensibilidad retardada
 Prueba Positiva
◦ > 5 mm a las 72 hrs

 Ag’s Frecuentes:
◦ Candida
◦ Coccidioidina
◦ Parotiditis
◦ Trychopyton
◦ Tuberculina (PPD)
PRUEBAS CUTANEAS
Hipersensibilidad retardada

NOMBRE
ANTIGENO INTERMEDIO* SECUNDARIO*
COMERCIAL

Candida Dermatofitina O 1:100 1:10

Coccidioides
Coccidioidina 1:100 1:10
immitis
Derivado Proteico
Tuberculina 1:1 50:1
Puro

Toxide Tetanico Toxide Tetanico 1:100 ----

Trychopyton Dermatofiton 1:30 ----

*g:ml
Dato de: deShazo D. Richard, López Manuel; “Uso e Interpretación de las Pruebas de
Laboratorio para Diagnostico Inmunológico”. JAMA. 2000 Mar 3;269(25):251-279
PRUEBAS CUTANEAS
Hipersensibilidad inmediata

 Hipersensibilidad Inmediata  Ab’s IgE

 Evaluación de las Enfermedades Atópicas

 2 técnicas:

◦ Prueba por Punción

◦ Prueba Intradérmica
PRUEBAS CUTANEAS
Hipersensibilidad inmediata
 Prueba por Punción (prick test)
◦ Gota de Ag en solución (1:10)

◦ Punción (epidermis)

◦ 2 controles:

 Positivo  Histamina
 Negativo Suero fisiológico

◦ Lectura a los 10 min


PRUEBAS CUTANEAS
Hipersensibilidad inmediata
 Ventajas:
◦ Rápida
◦ Extracto de Cualquier Ag
◦ Reacción Adversa Escasa

 Desventajas:
◦ Baja sensibilidad
PRUEBAS CUTANEAS
Hipersensibilidad inmediata
 Prueba Intradérmica

◦ Prueba de puntura negativa

◦ Concentración dilucion100 veces la dosis


inicial de la prueba de puntura

 Riesgo de Respuesta Sistémica

 Graduación +1 a +4
PRUEBAS DE
RADIOALERGOSORBENCIA
 RAST  Prueba diagnostica Ab´s IgE
◦ Alérgenos se Acoplan a una fase solida
◦ Se expone al Suero (Ab’s reaginicos)
◦ Incubación
 Interaccion Ag Ab
◦ Lavado
◦ Se Expone Ab’s radioyodado anti-IgE
◦ Lavado
◦ Medición de la radioactividad
RAST

Identifica y cuantifica:

1. IgE Especificas

2. alérgenos en
mezclas complejas
PRUEBAS DE
RADIOALERGOSORBENCIA
 Aplicaciones del RAST

◦ RAST Directa
 Diversas Concentraciones de Alérgenos en fase
solida
 Cantidad de Ag necesaria para lograr la mitad de la
reacción máxima establecida

◦ Inhibición de la RAST
 Competencia entre fase Solida y Liquida del Ag
 Se aumenta la Concentración de la Fase liquida
BIBLOGRAFÍA
 Creticos, Peter; Norman, Philip; “Inmunoterapia con
Alérgenos”. JAMA. 2000 Mar 3;269(4):59 -66

 Moss H. Mark; “Immunotherapy: First Do No Harm”.


Immunology and Allergy Clinics of North America. Elsevier.
25:2005:421 – 439.

 Leatherman Bryan; “Injection and Sublingual immunotherapy


in the management of allergies affecting the unified airway”.
Otolaryngologic Clinics. Elsevier. 41:2008:359 – 374

 deShazo D. Richard, López Manuel; “Uso e Interpretación


de las Pruebas de Laboratorio para Diagnostico
Inmunológico”. JAMA. 2000 Mar 3;269(25):251-279