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Modelos de Accidentes PDF
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ERRORES DE PERSONAS
DOMINÓ DE HEINRICH
La observación de que una sucesión de causas que se
precipitan unas a otras da lugar a los accidentes, dio
origen a los modelos secuenciales concatenados. El
modelo más relevante es el de las fichas de dominó
(Heinrich, 1931), el cual señala que una falla en algún
elemento del Sistema de Prevención desencadena en la
caída del sistema o una pérdida: Accidente o Incidente.
AXIOMAS DE HEINRICH
1. Los accidentes tienen causas técnicas y/o humanas
Ingeniería (Engineering)
Educación (Education)
Disciplina (Enforcement)
PRINCIPIO DE LAS CAUSAS
MULTIPLES
Los problemas en
general
y los accidentes en
particular
casi nunca
son el resultado de
una sola causa.
Simple y bonito, pero poco realista la
mayoría de las veces
COSTOS
Una ampliación del modelo de
Heinrich fue el modelo propuesto
por Bird
EL MODELO DE CAUSALIDAD O DE
CONTROL DE PÉRDIDAS
DE FRANK E. BIRD JR
FACTORES DE TRABAJO
Procedimientos Seguros de Trabajo
incorrectos
Ausencia de Análisis Seguro de Trabajo
Mala Operación de máquinas o Equipos
Herramientas en mal estado o mal
utilizadas
Ausencia de Mantenimiento de Equipos y
Máquinas
Factores Personales
Capacidad física o mental inapropiada
para el cargo
Deficiencia en la Habilidad para la tarea
Motivación deteriorada en el trabajo
Frustración profesional
Incapacidad para trabajo bajo presión
Estrés
Falta de conocimientos para el cargo
CAUSAS INMEDIATAS
FALTA DE CAUSAS CAUSAS PERDIDA
CONTROL INMEDIATAS ACCIDENTE
BASICAS S
PROGRAMAS
INADECUADOS
FACTORES
ESTANDARES
PERSONALES
INADECUADOS ACTOS Y PERSONAS
DEL PROGRAMA CONDICIONES CONTACTO PROPIEDAD
FACTORES CON ENERGIA
SUB-ESTANDARES PROCESO
DEL TRABAJO O SUBSTANCIA
CUMPLIMIENTO
INADECUADO DE
LOS
ESTANDARES
CAUSAS
INMEDIATAS
ACTOS SUBESTANDARES CONDICIONES SUBESTANDARES
• Operar sin autorización • E.P.P. inadecuado
• No seguir procedimientos • Equipos defectuosos
ACTOS Y • No respetar señalización • Herramientas en mal estado
CONDICIONES • Levantamiento incorrecto • Congestión
SUBESTANDARES • No usar E.P.P. • Falta de orden y/o limpieza
• Falla en asegurar • Ventilación inadecuada
• Bromas y juegos • Iluminación insuficiente
• Otros • Otras
PRINCIPIO DE LA
DEFINICION
PROGRAMAS
INADECUADOS
FACTORES
ESTANDARES
PERSONALES
INADECUADOS ACTOS Y PERSONAS
DEL PROGRAMA CONDICIONES CONTACTO PROPIEDAD
FACTORES CON ENERGIA
SUB-ESTANDARES PROCESO
DEL TRABAJO O SUBSTANCIA
CUMPLIMIENTO
INADECUADO DE
LOS
ESTANDARES
FACTORES PERSONALES
CAUSAS • Falta de conocimiento
BASICAS • Falta de capacidad
• Falta de habilidad
• Estrés físico y mental
FACTORES • Motivación Incorrecta
PERSONALES FACTORES DEL TRABAJO
• Liderazgo inadecuado
FACTORES • Ingeniería inadecuada
DEL TRABAJO • Compras inadecuadas
• Mantención inadecuada
• Estándares inadecuados
• Uso y desgaste normal
• Abuso y mal uso
FALTA DE CONTROL
FALTA DE CAUSAS CAUSAS PERDIDA
CONTROL INMEDIATAS ACCIDENTE
BASICAS S
PROGRAMAS
INADECUADOS
FACTORES
ESTANDARES
PERSONALES
INADECUADOS ACTOS Y PERSONAS
DEL PROGRAMA CONDICIONES CONTACTO PROPIEDAD
FACTORES CON ENERGIA
SUB-ESTANDARES PROCESO
DEL TRABAJO O SUBSTANCIA
CUMPLIMIENTO
INADECUADO DE
LOS
ESTANDARES
FALTA DE
CONTROL
Fallas en :
Programas
o Sistemas
CAUSAS DE FALTA DE CONTROL
Estándares
• Programas o Sistemas inadecuados/inexistentes
Cumplimiento • Estándares inadecuados/inexistentes
• Incumplimiento de los estándares
Modelos de eventos encadenados
en una secuencia en el tiempo
Ejemplo de este modelo
Modelos secuenciales lineales
En los modelos basados en eventos, los mismos
tienen una relación lineal y directa.
Estos modelos solo describen causas lineales y es
difícil incorporarles relaciones no lineales.
El primer evento de la cadena es considerado
usualmente como el “evento iniciador”,
No obstante, la selección del evento iniciador es
arbitraria y puede que eventos previos al mismo
hayan hecho su aporte a la cadena.
(Leveson, 2001).
La causalidad vista en forma más moderna
RESULTADO:
-Muchas muertes
-Grandes daños
Ejemplos
Errores Operativos:
Estar en una posición insegura
Apilar materiales en pilas inestables
Mala limpieza y organización
Remover un resguardo mecánico
DEFECTOS DEL SISTEMA
Revolucionó la prevención de
accidentes
Una debilidad en el diseño o
en la operación de un sistema
o un programa
AC
35
La causalidad vista en forma más moderna
RESULTADO:
AC
36
Ejemplos
Los Defectos del Sistema incluyen:
Mala asignación de la responsabilidad
Clima de motivación inadecuado
Entrenamiento y educación insuficientes
Equipos y suministros insuficientes
Procedimientos inadecuados para la
selección y asignación del personal
Mala distribución de los recursos
ERROR EN LA GERENCIA / ÓRDENES
AC
40
La causalidad vista en forma más moderna
DEFECTOS ERROR
PERCANCE
DEL SISTEMA OPERATIVO
RESULTADOS
AC
41
Defecto del Programa de Seguridad
Un defecto en algún aspecto del
programa de seguridad que permite que
exista un error evitable.
AC
43
Ejemplo:
Llantas desgastadas y
rajadas en los bordes
utilizadas en vehículos:
El Gerente de Seguridad y otros
Gerentes conocen los peligros,
pero no exigen el cumplimiento
de los estándares.
La causalidad vista en forma más moderna
ERROR DEFECTO DEL ERRORES DE
DE GERENCIA PROGRAMA GERENCIA/
DE SEGURIDAD DE SEGURIDAD ORDEN
DEFECTOS ERROR
PERCANCE
DEL SISTEMA OPERATIVO
RESULTADOS
AC
45
Siete Avenidas
Hay siete avenidas a través de las cuales
podemos iniciar contramedidas. Ellas son:
Error de Gerencia de la Seguridad
Defecto del Programa de Seguridad
Error en la Gerencia / Órdenes
Defecto del Sistema
Error Operativo
Percance
Resultado
AC
46
Siete Avenidas
Las contramedidas potenciales para cada causa
incluyen a:
1
ERROR 2 3 4 5 6 7
DE GERENCIA
DE SEGURIDAD
ENTRENAMIENTO
EDUCACIÓN
MOTIVACIÓN
DISEÑO DE TAREAS
AC
47
Siete Avenidas
Las contramedidas potenciales para cada causa
incluyen a:
2
1
DEFECTO DEL 3 4 5 6 7
PROGRAMA
DE SEGURIDAD
REVISAR EL RESGISTRO DE LA INFORMACIÓN
ANÁLISIS
IMPLEMENTACIÓN
AC
48
Siete Avenidas
Las contramedidas potenciales para cada causa
incluyen a:
3
1 2
ERRORES DE 4 5 6 7
GERENCIA/
ORDEN
ENTRENAMIENTO
EDUCACIÓN
MOTIVACIÓN
DISEÑO DE TAREAS
AC
49
Siete Avenidas
Las contramedidas potenciales para cada causa
incluyen a:
4
1 2 3 DEFECTOS 5 6 7
DEL SISTEMA
AC
50
Siete Avenidas
Las contramedidas potenciales para cada causa
incluyen a:
5
1 2 3 4 ERROR 6 7
OPERATIVO
INGENIERÍA
ENTRENAMIENTO
MOTIVACIÓN
AC
51
Siete Avenidas
Las contramedidas potenciales para cada causa
incluyen a:
6
1 2 3 4 5 7
PERCANCE
EQUIPAMIENTO DE PROTECCIÓN
BARRERAS
SEPARACIÓN
AC
52
Siete Avenidas
Las contramedidas potenciales para cada causa
incluyen a:
7
1 2 3 4 5 6
RESULTADOS
CONTENCIÓN
LUCHA CONTRA INCENDIO
RESCATE
EVACUACIÓN
PRIMERAS AYUDAS
AC
53
Modelo del Sistema
ERROR
DE GERENCIA Modelo del Sistema RESULTADOS
DE SEGURIDAD • Tareas
• Entrenamiento
• Ambiente
DEFECTO DEL • Materiales
PROGRAMA • Persona PERCANCE
DE SEGURIDAD
ERRORES DE
DEFECTOS ERROR
GERENCIA/
DEL SISTEMA OPERATIVO
ORDEN
Modelos Epidemiológicos
Modelo organizacional del Reason
Reason (1990; 1997) desarrolló un modelo organizacional para
explicar a los accidentes en los sistemas complejos
tecnológicamente.
Planteó que los accidentes organizacionales no ocurren debido a
un error humano simple; más bien surgen de la inter-conexión de
varios factores de causas que se originan en varios niveles en una
organización.
Reason hace énfasis en el concepto de seguridad organizacional y
como las defensas (barreras de protección de tipo material,
humano y de procedimientos) pueden fallar.
En este enfoque la causa inmediata o próxima es el fallo de una
persona en la “línea de fuego”, quien está directamente relacionada
con la regulación del proceso o en la interacción con la tecnología.
Modelo organizacional del Reason
Reason (1997) define a los accidentes
organizacionales como situaciones en las cuales:
◦ las condiciones latentes (que surgen a partir de
aspectos como las prácticas de decisión de la
gerencia, o de influencias culturales),
◦ se combinan de forma adversa con eventos
específicos que “disparan a otros” (tales como el
clima, la localización, etc.),
◦ y con fallos activos (errores y/o violaciones de
procedimientos) cometidos por individuos o equipos
de trabajo en la “línea de fuego” de una organización,
para producir al accidente.
Modelo del Queso Suizo de Reason: Capas
de defensa (J. Reason, Managing the Risks of Organizational Accidents, 2002)
Modelo del Queso Suizo de Reason: Capas
de defensa (J. Reason, Managing the Risks of Organizational Accidents, 2002)
89
Modos de Fallos en el Control
90
Y más allá…
A medida que se entienden mejor los accidentes
aeroespaciales, de transporte o industriales, los
mismos dejan de ser considerados como simples
fallos de la tecnología solamente, y tampoco
debido al error humano, sino como resultados de
un trasfondo histórico y de un contexto
organizacional desfavorable (Vaughan, 1996; Dien
et al., 2004).
El análisis sociológico de las causas de los
accidentes está ganando espacio como una
aproximación efectiva para entender las causas
sociales y organizacinales de los accidentes (ver
por ejemplo a: Perrow, 1984;Vaughn, 1996;
Hopkins, 2000).
Y más allá…
Vaughn (1996) rechaza las explicaciones prevalecientes (dadas a
partir de las técnicas tradiconales de la ingniería) de la causa del
accidente del Challenger y presenta otra explicación sociológica
alternativa que explora una causa del fallo mucho más profunda, y
advierte de los riesgos en que están envueltos los sistemas
tecnológicos complejos modernos.
El reporte de la investigación del accidente del Columbia identifica
una “cultura de seguridad rota” como un punto focal de las causas
organizacionales del accidente (CAIB, 2003).
Vaughan demuestra similaridades entre los accidentes del Columbia
y del Challenger en que ambos accidentes ocurrieron debido a fallos
sistémicos organizacionales, y presentaban una explicación causal
que vinculaba a la cultura de producción, a la normalización de las
desviaciones y al secreto estructural de la NASA.
¿Preguntas?