Viridiana García Diapositivas y Notas de Cirugía 1 2002 - 2003 Tema 6

6. ATENCIÓN DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO

Contenido Temático
Anatomía de los líquidos corporales.
Intercambio normal de líquidos y electrolitos.
Clasificación de las alteraciones de los líquidos corporales.
Terapéutica de líquidos y electrolitos.

Anatomía de los líquidos corporales

Agua corporal total
- Constituye 50 - 70% del peso total del cuerpo: *
+ Se divide en compartimientos:
° Líquido intracelular.
° Líquido extracelular.

Anatomía de los líquidos corporales **

Líquido intracelular:
- El agua intracelular es entre 30 y 40% del peso del cuerpo.
- Principales cationes: Potasio y Magnesio. **
- Principales aniones: Fosfatos y Proteínas. **
- El electrolito Intravascular más abundante es el Potasio. **
- El electrolito Extravascular más abundante es el Sodio. **
Líquido extracelular:
- Representa un 20% del peso del cuerpo.
- Se subdivide en volumen del plasma que constituye un 5% y líquido intersticial (extravascular) que constituye un
15%.

Anatomía de los líquidos corporales

Presión osmótica:
- La actividad fisiológica y química de los electrolitos depende de 3 factores:
+ Número de partículas por unidad de volumen.
+ Número de cargas eléctricas por unidad de volumen.
+ Número de partículas osmóticamente activas o iones por unidad de volumen.

Anatomía de los líquidos corporales

La presión osmótica total de un líquido es la suma de las presiones parciales con las que contribuye cada uno de los
solutos en dicho líquido.
La presión osmótica efectiva: depende de las sustancias que no pasan a través de los poros de la membrana
semipermeable.

Intercambio normal de líquidos y electrolitos

Intercambio de agua.
- Una persona normal consume en promedio 2,000 a 2,500 ml de agua al día. **
+ Pérdidas diarias de agua:
° 250 ml por heces.
° 800 - 1,500 por orina.
° 600 ml por pérdidas insensibles.
- Las necesidades normales son:
+ 2,000 – 3,000 cc/día.
2
+ 1,500 cc/m de superficie corporal.
+ Las pérdidas se establecen por: 600 cc por respiración
400 cc por sudor
200 cc en heces fecales
2,000 cc por la orina________
3,000 cc por día

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Intercambio normal de líquidos y electrolitos
Ingreso y pérdidas de sal:
- La ingestión diaria de sal en una persona normal varía entre 50 y 90 meq (5 – 9 gr) como cloruro de sodio. *
- El equilibrio lo conservan los riñones.

Clasificación de las alteraciones de los líquidos corporales

Los trastornos en el equilibrio de líquidos pueden clasificarse en alteraciones de:
- Volumen. - Concentración.
- Mixtas del volumen y la concentración. - Composición.
- Osmolaridad. (checar valores que influyen en ella). *

Alteraciones del volumen

Déficit de volumen: es el trastorno más común de líquidos en un paciente quirúrgico. *
- Las causas más comunes son pérdida de líquidos gastrointestinales por vómitos, aspiración nasogástrica, diarrea y
drenaje fistular. *
- Manifestaciones clínicas: Mucosas secas, taquicardia, oliguria, ojos hundidos. *
Exceso de volumen: suele ser yatrógeno o secundario a insuficiencia renal, cirrosis (Hipernatremia) o insuficiencia
cardiaca congestiva. **

Alteraciones de la concentración
Hiponatremia: concentración sérica < 130 meq/L.
- Se caracteriza por signos del SNC, hipertensión intracraneal y exceso de agua intracelular.
- Como consecuencia de Síndrome de secreción inapropiada de Hormona Antidiurética, diarrea importante, Fístula
enterocutánea de gasto alto, Diabetes insípida (cada 100 mg/dl de hiperglucemia arriba del valor normal, hace
disminuir el Na de 1.6 a 3 meq/L/. *
Hipernatremia: concentración sérica > 150 meq/L.
- Se caracteriza por signos de SNC y tisulares, En el EKG es característico una onda T en espiga. *
- Son características la resequedad y viscosidad de las mucosas. *
- Tratamiento: Solución glucosada al 5% por catéter central. *

Alteraciones mixtas del volumen y la concentración

Pueden presentarse como un estado patológico o por un tratamiento inadecuado con líquidos parenterales.
Una de las anormalidades más comunes es un déficit de líquido extracelular con Hiponatremia. *

Alteraciones en la composición
Incluyen cambios en:
- Equilibrio ácido-básico. - Alteraciones en la concentración de Potasio, Calcio y Magnesio.

Equilibrio ácido-básico.
Sistema amortiguador: consiste en un ácido o una base débil y la sal de dicho ácido o base.
Los amortiguadores importantes son: Proteínas y Fosfatos. **
Clasificación de las alteraciones de los líquidos corporales:
- Ph = Pk + log BHCO3 = _ 27 meq/L_ = 20 = 7.4 *
H2CO3 1.33 meq/L 1
- Pk: es la constante de disociación del ácido carbónico en presencia de bicarbonato y su valor es de 6.1.
Acidosis respiratoria: **
- Se acompaña de retención de CO2, secundaria a disminución de la ventilación alveolar.
- Causas: depresión del centro respiratorio, afección pulmonar, enfisema, neumonía.
Alcalosis respiratoria: ** Pérdida excesiva de CO2.
- Causas: hiperventilación, emocional, dolor intenso, ventilación asistida, encefalitis.
Acidosis metabólica: ** Retención de ácidos fijos (H+) o pérdida de bicarbonato base.
- Causas: Diabetes, Hiperazoemia (exceso de compuestos nitrogenados en sangre), acumulación de ácido láctico,
inanición, diarrea, fístulas en intestino delgado.
Alcalosis metabólica: ** alteración más común en pacientes quirúrgicos.
- Pérdida de ácidos fijos, ingreso de bicarbonato, agotamiento de potasio (por ingreso de K a la cél. y salida de H). **
- Causas: Vómitos o aspiración gástrica con obstrucción pilórica, ingestión excesiva de bicarbonato, diuréticos. **

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Alteraciones en la concentración de Potasio, Calcio y Magnesio.
Potasio:
- Es un catión intracelular. * La ingesta diaria debe ser de 50 - 100 meq/día.
- El valor sérico normal es de 3.5 - 5 meq/L. *
Hiperpotasemia (Hiperkalemia):
- Causas:
+ Acidosis. + Traumatismos quirúrgicos importantes. + Insuficiencia renal.
- Signos y síntomas: Náusea, vómito, cólico intestinal, diarrea, bloqueo cardiaco, paro cardiaco diastólico.
+ EKG: ondas T altas en espiga, complejo QRS ancho y segmento ST deprimido.
- Tratamiento:
+ Administración I.V. de 1 gr de Gluconato de calcio al 10%.
+ 45 meq Na HCO3 en 1,000 ml de Dextrosa al 10 % + 20 unidades de Insulina regular.
+ Resinas de intercambio catiónico.
+ Diálisis.
Hipopotasemia (Hipokalemia): el problema más común en un paciente quirúrgico. **
- Causas: *
+ Excreción renal excesiva.
+ Paso de potasio al interior de las células. **
+ Administración prolongada de líquidos parenterales sin potasio con pérdida renal obligatoria continua. **
+ Hiperalimentación parenteral total con restitución inadecuada de potasio. **
+ Pérdida por las secreciones digestivas. **
- Signos y síntomas:
+ Falta de contractilidad de músculo esquelético, liso y cardiaco.
+ Sensibilidad a los Digitálicos aumentada.
+ Cambios electrocardiográficos.
- Tratamiento:
+ 40 meq /L de líquido intravenoso y el ritmo de administración no debe ser mayor de 40 meq/hr. a menos que se
vigile con EKG. Puede utilizarse la presentación de cloruro o fosfato de potasio.
+ Alimentación parenteral total: Glucosa al 25% siempre usando catéter central. (Periférico no, porque las venas
centrales solo soportan Glucosa al 5%, si no, truenan).

Clasificación de las alteraciones de los líquidos corporales

Calcio:
- Casi la totalidad de los 1,000 a 1,200 g de calcio del cuerpo en un adulto de talla promedio se encuentran en los
huesos en forma de fosfato y carbonato. *
- La ingestión diaria es de 1 - 3 gr. *
- El valor sérico normal es de 8.5 - 10.5 mg/dl. *
- Solo el 45 % del calcio sérico está ionizado.
Hipocalcemia: **
- Causas: se observan valores séricos de 8 mg/dl o menos.
+ Pancreatitis aguda. + Fascitis necrosante.
+ IRA e IRC. + Fístula pancreática.
+ Hipoparatiroidismo. **
- Datos clínicos:
+ Entumecimiento. + Hormigueo perioral y de dedos. *
+ Reflejos tendinosos hiperactivos. + Cólico abdominal.
+ Tetania. + Convulsiones.
- Tratamiento:
+ Los síntomas agudos se eliminan mediante la administración I.V de Gluconato o cloruro de calcio, lactato de calcio
oral. *
+ Suplementos de vitamina D para quienes requieren de una sustitución prolongada.
Hipercalcemia:
- Causa: la más frecuente es la metástasis ósea e Hiperparatiroidismo. *
- Datos clínicos:
+ Fatiga fácil. + Anorexia.
+ Vómito. + Pérdida de peso.

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+ Somnolencia. + Estupor.
+ Coma. + Cefaleas intensas.
+ Dolores en espalda y extremidades. + Sed.
+ Polidipsia. + Poliuria.
+ Puede llegar a causar la muerte.
- Tratamiento:
+ Fosfatos inorgánicos. + Corticoesteroides.
+ Mitramicina. + Calcitonina. + Hidratación adecuada.

Clasificación de las alteraciones de los líquidos corporales

Magnesio:
- El contenido normal de un adulto es de 2,000 meq de los cuales la mitad está en el hueso.
- Concentración sérica normal 1.5 - 2.5 meq/L.
- Ingestión normal 240 mg/día (20 meq/L).
Hipomagnasemia:
- Causas:
+ Inanición. + Mal absorción intestinal.
+ Deficiencia en el aporte. + Pancreatitis.
+ Cetoacidosis diabética. + Aldosteronismo primario.
+ Terapéutica con Anfotericina B (antimicótico).
- Datos clínicos:
+ Hiperactividad neuromuscular y del SNC. + Reflejos tendinosos hiperactivos.
+ Temblores musculares. + Tetania.
+ Delirio. + Convulsiones.
- Tratamiento: Administración parenteral de sulfato de magnesio o solución de cloruro de magnesio.
Hipermagnasemia:
- Causas:
+ Insuficiencia renal grave. + Traumatismo masivo.
+ Déficit de volumen extracelular. + Acidosis grave.
- Datos clínicos:
+ Letargo.
+ Debilidad con pérdida progresiva de reflejos tendinosos profundos.
+ Cambios en el EKG: aumento del intervalo PR, complejo QRS ancho y ondas T elevadas.
+ Coma, parálisis muscular y muerte.
- Tratamiento:
+ Corrección de acidosis coexistente.
+ Restitución del déficit de volumen extracelular preexistente.
+ Suprimir el magnesio exógeno (Leche de Magnesio, antiácidos...).

Terapéutica de líquidos y electrolitos

Soluciones parenterales:
- La solución de Ringer con lactato (Hartman) es fisiológica y contiene:
+ 130 meq de Na. + Valor normal de Na: 135-145. * + Valor de Na en suero fisiológico: 154. *
+ 109 meq de cloruro.
+ 28 meq de lactato.
Tratamiento preoperatorio con líquidos:
- Corrección de alteraciones del volumen.
- Corrección de alteraciones de la concentración.
- Composición y consideraciones diversas.
Administración intraoperatoria de líquidos:
- Debe restituirse la sangre para conservar una masa aceptable de eritrocitos sin importar cualquier tratamiento
adicional con líquidos y electrolitos.
- La restitución del líquido extracelular debe iniciarse durante la operación.
- La cantidad de solución salina equilibrada necesaria durante la intervención quirúrgica es de casi 0.5 - 1 L/h, un
máximo de 2 - 3 L durante una operación mayor del abdomen de 4 hrs. de duración.
- La diuresis es el parámetro más adecuado para ver la perfusión de un paciente politraumatizado. *

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Terapéutica de líquidos y electrolitos
Administración postoperatoria de líquidos: (goteo para permeabilizar la vena aprox.: 10 - 20 gotas/hr).
- Postoperatorio inmediato. 4
- Postoperatorio tardío.
Consideraciones especiales en pacientes postoperatorios:
- Exceso de volumen. Volumen promedio 2,500 – 3,000 ml/día.
- Hiponatremia: alteración electrolítica más común. *
- Hipernatremia: Ingesta diaria normal: 5 gr. *

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