Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
FACULTAD DE ENFERMERÍA
TRUJILLO – PERU
2018
1
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
FACULTAD DE ENFERMERÍA
ÍNDICE
CONTENIDO PÁGINAS
INTRODUCCIÓN………………………...……………………………….……. 3
VALORACIÓN………………………………………..............................……… 5
DIAGNOSTICO…………………………………………………..…………….. 9
PLANIFICACIÓN…………………………………………..………………..… 19
EJECUCIÓN……………………………………………..………………………. 26
EVALUACIÓN………………………………………..…………………..…….. 26
REFERENCIAS BILIOGRÁFICAS………………………………..…….…… 27
ANEXOS………………………………………………………………………… 29
2
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
FACULTAD DE ENFERMERÍA
INTRODUCCIÓN
3
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
FACULTAD DE ENFERMERÍA
PROCESO DE ENFERMERÍA
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
4
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
FACULTAD DE ENFERMERÍA
1. VALORACIÓN
DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE SALUD
Adulta de 45 años se encuentra en el 3er día hospitalización, el motivo
de su ingreso fue por presentar edema de los miembros inferiores,
distención abdominal, decaimiento, malestar general y sensación de
falta de aire, por lo cual es hospitalizada. Siendo su diagnóstico actual:
Cirrosis hepática grave, Encefalopatía hepática, Ascitis e hipertensión
portal.
Antecedentes personales: colecistectomía (hace 3 años), cesaría
(hace 3 años), niega ser alérgica a medicamentos.
Paciente refiere que consume alcohol (chica de jora) cuando hay
reuniones familiares o de vez en cuando, niega consumo de tabaco y
otras drogas.
La paciente niega tener ITS. Afirma también no tener alergia a ningún
tipo de medicamento. Además refiere, que cuando se siente mal
acude a la farmacia o solo con recetas caseras. Ella refiere que vive
en una casa alquilada, de material de adobe, con presencia de
hacinamiento y cuenta con los servicios de agua potable y desagüe.
En cuanto a su apariencia general es de constitución delgada, si
aparenta la edad que tiene, estatura mediana, despierta, en aparente
regular estado general y buen estado de hidratación.
DOMINIO 2: NUTRICIÓN
-Tº: 36.6 °C - FR: 25 x min. - FC: 89 x min.
- PA: 110/70 mmHg
Actualmente no presenta molestias para ingerir los alimentos (ni vómitos,
ni náuseas), su ingesta habitual de alimentos en el desayuno pan con
queso o jugo, almuerzo arroz con pollo o carne y menestras, cena pan con
pollo. Consume 4 vasos de agua diario. Actualmente refiere que su apetito
5
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
FACULTAD DE ENFERMERÍA
DOMINIO 3: ELIMINACIÓN
Paciente manifiesta que su patrón habitual de defecación es de una
vez al día, y que a pesar de la hospitalización no se ha visto alterado.
En cuanto a la eliminación vesical refiere orina 5 veces al día color
amarillo claro y no presenta molestias.
Las secreciones nasales son normales y las secreciones oculares
están ausentes. La sudoración es normal.
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
Paciente refiere que no ha podido dormir muy desde su ingreso al
hospital, porque es incómodo pero si logra dormir lo suficiente como
para sentirse descanda, duerme desde las 10 pm hasta las 5 am.
Asimismo manifiesta que no usa ayudas para dormir. Actualmente se
encuentra en reposo relativo a 30°, mantiene una fuerza muscular
conservada.
Funciones vitales: T°: 36.6°C, P.A: 110/70 mmHg, FC: 89x’, R: 25x’,
SatO2: 89%.
Al examen físico respiratorio: tórax simétrico, frémito conservado,
fosas nasales permeables, al momento de sonarse la nariz se
6
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
FACULTAD DE ENFERMERÍA
DOMINIO 5: PERCEPCIÓN/COGNICIÓN
El paciente actualmente está en nivel de conciencia alerta; pero un
poco desorientado en tiempo, espacio y persona (refiere que en el
hospital le quieren hacer daño y que le roban sus cosas, además que
la medicina que le dan es para que se sienta mal y no salga del
hospital); la memoria reciente se mantiene pero habla algunas
incoherencias. ECG: 14pts (O: 4pts, V: 4pts, M: 6pts).
No tiene problemas en visión ni usa lentes. Oídos simétricos, íntegros,
proporcionales a la cara, de consistencia blanda, y movibles. Nariz es
proporcional a la cara, posición del tabique recto, simétrico sin masas
y presencia de vibrisas en el vestíbulo nasal. La audición, gusto, y
tacto se encuentran sin problemas.
Presenta dificultades para mantener la concentración o atención, no
tiene dificultad para recordar ideas, presenta pensamientos confusos y
algunos episodios con alucinaciones, no hay dificultad para hablar leer
o escribir.
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION:
Paciente se describe como una mujer que ha tenido diversos
problemas en la vida, pero que su enfermedad actual es lo que más le
ha afectado pero aun así ha podido sobrellevarlo.
DOMINIO 7: ROL-RELACIONES:
Actualmente vive con su esposo, de 48 años, su hija de 16 años y su
hijo de 3 años. Afirma que lleva buenas relaciones interpersonales con
su familia y con sus vecinos. Actualmente refiere que se siente un
7
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
FACULTAD DE ENFERMERÍA
DOMINIO 8: SEXUALIDAD-REPRODUCCION:
Su identidad sexual está definida.
8
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
FACULTAD DE ENFERMERÍA
2. DIAGNÓSTICO
a) DOMINIO 2: NUTRICIÓN
Datos significativos:
- Paciente de 45 años
- Análisis de glicemia 156 mg/dl
- Dx.: Cirrosis Hepática Grave, Encefalopatía hepática y Ascitis
Análisis:
El hígado es un órgano complejo, central en el metabolismo de
los carbohidratos, grasas y proteínas. Además, sintetiza y
secreta bilis, lipoproteínas y proteínas plasmáticas, entre ellas
factores de coagulación. Mantiene estables los niveles de
glucemia mediante la captación y almacenamiento de glucosa
como glucógeno (glucogénesis), por su degradación a glucosa
cuando es necesario (glucogenólisis) y a través de la formación
de glucosa a partir de otras fuentes, tales como aminoácidos
(gluconeogénesis). El hígado actúa como la reserva de glucosa
(o combustible) del cuerpo, y ayuda a mantener los niveles de
azúcar en la sangre circulante y otros combustibles del cuerpo
parejo y constante. Además almacena y fabrica glucosa
dependiendo de la necesidad del cuerpo. La necesidad de
almacenar o liberar glucosa es señalada principalmente por las
hormonas insulina y glucagón. (ROJAS, 2012).
9
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
FACULTAD DE ENFERMERÍA
10
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
FACULTAD DE ENFERMERÍA
11
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
FACULTAD DE ENFERMERÍA
b) DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
Datos significativos:
- Reposo relativo en ángulo de 30
- FR: 25 x’; SatO2: 89%
- Dx médico: Cirrosis hepática grave e hipertensión portal
Análisis:
La cirrosis es la etapa final de la enfermedad hepática crónica.
Es una enfermedad progresiva e irreversible, que conduce con el
tiempo a la insuficiencia hepática. En la cirrosis, el tejido hepático
funcionante es progresivamente destruido y sustituido por tejido
cicatricial fibroso. Como los hepatocitos y los lobulillos hepáticos
son destruidos, se pierden las funciones metabólicas del hígado.
Estructuralmente se forman nódulos anómalos rodeados por
tejido conectivo. Este tejido conectivo fibroso forma bandas
constrictivas que alteran el flujo sanguíneo y biliar en los lobulillos
hepáticos. La sangre ya no fluye libremente a través del hígado a
la vena cava inferior. Esta limitación del flujo sanguíneo conduce
a la hipertensión portal, un aumento de la presión en el sistema
venoso portal (BRUNNER, 2013).
12
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
FACULTAD DE ENFERMERÍA
13
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
FACULTAD DE ENFERMERÍA
c) DOMINIO 5: PERCECIÓN/COGNICIÓN
Datos significativos:
- Paciente se encuentra desorientada
- ECG: 11pts (O: 4pts, V: 4pt, M: 6pts).
- Dx médico: Encefalopatía Hepática
- Refiere que en el hospital le quieren hacer daño y que le
roban sus cosas, además que la medicina que le dan es para
que se sienta mal y no salga del hospital
Análisis:
Un trabajo importante del hígado es transformar sustancias
tóxicas, mediante la metabolización, y volverlas inofensivas; ya
sean estas toxinas producidas por el cuerpo o llevadas a éste
(como los medicamentos). Sin embargo, cuando el hígado sufre
daño, estos “tóxicos” se pueden acumular en el torrente
sanguíneo (LONGSTRETH, 2009).
14
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
FACULTAD DE ENFERMERÍA
15
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
FACULTAD DE ENFERMERÍA
16
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
FACULTAD DE ENFERMERÍA
Análisis:
Los cirróticos presentan deficiencia de vitamina A, D, K y
complejo B; las cuales necesitan de las sales biliares para ser
absorbidas por el tubo digestivo. Cuando el hígado enferma,
pierde su capacidad de almacenar vitaminas. La vitamina K es
fundamental para la síntesis de protombina y de los factores de
coagulación (V, VII, IX, X). El hígado sano también produce
varios factores de coagulación: I, II, V, VII, IX, X; mientras, el
hígado cirrótico, es incapaz de absorber vitamina K o de producir
factores de coagulación. Ello hace que el paciente con cirrosis
tenga tendencia a las hemorragias. El paciente puede sangrar
por las encías con solo cepillarse los dientes. Puede presentar
epistaxis al sonarse la nariz. Se forma hematomas con gran
facilidad y suele haber hematuria. Si continúa la destrucción
hepática, se puede producir una coagulación intravascular
diseminada (MOSBY, 2012).
17
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
FACULTAD DE ENFERMERÍA
3. PLANIFICACIÓN:
PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS
18
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
FACULTAD DE ENFERMERÍA
DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUND. CIENTÍFICO EVALUACIÓN
19
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
FACULTAD DE ENFERMERÍA
- Restringir el
Minimiza la formación
consumo de
de ascitis y disminución
líquidos y sodio. de retención.
- Administrar
Estimula la excreción
diuréticos, potasio de líquido a través de
y complementos los riñones y el
proteínicos según mantenimiento del
balance normal de
lo prescrito. líquido y electrólitos
- Medir y registrar la
Evalúa los cambios en
circunferencia la formación de ascitis
abdominal y el y acumulación de
peso diariamente. líquido.
20
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
FACULTAD DE ENFERMERÍA
21
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
FACULTAD DE ENFERMERÍA
DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUND. CIENTÍFICO EVALUACIÓN
Riesgo de nivel Paciente - Evaluar los niveles Mediante la evaluación Paciente
de glucemia logrará de glucemia podremos saber cuál disminuyo el
inestable r/c disminuir el es el nivel de glucemia riesgo de nivel de
estado de salud riesgo de en sangre del paciente glucemia
física nivel de inestable
comprometida glucemia
s/a cirrosis inestable Evaluar el nivel de
- Vigilar los niveles
hepática grave glucosa, ayudara a
de glucosa c/d 4 hrs
tener información sobre
la cantidad de glucosa
en sangre
medicamento regularan el
prescrito metabolismo de la
glucosa
22
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
FACULTAD DE ENFERMERÍA
DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUND. CIENTÍFICO EVALUACIÓN
Riesgo de Evitar que el - Administrar Proporciona nutrientes Paciente no
sangrado r/c paciente vitaminas adicionales, son presento heridas
trastorno de presente complementarias indispensables para el ni hemorragias
función heridas u (A, complejo B, buen funcionamiento
hepática hemorragias. C, K) del cuerpo.
secundario a
Cirrosis - Observar color, Permite detección de
Hepática. consistencia y hemorragia en el tubo
cantidad de cada digestivo.
deposición.
Minimiza el riesgo de
- Mantener al
hemorragia y esfuerzo.
paciente quieto y
limita la
actividad.
Minimiza el riesgo de
- Mantener un traumatismo y
23
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
FACULTAD DE ENFERMERÍA
24
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
FACULTAD DE ENFERMERÍA
4. EJECUCIÓN:
Las actividades programadas en el plan de cuidados de enfermería se
realizaron durante el mes de febrero del presente año en el servicio de
Medicina B del Hospital Regional Docente de Trujillo.
Estas actividades se realizaron en acorde a los diagnósticos priorizados
encontrados en el paciente y de acuerdo a las posibilidades que se
pudieron intervenir.
5. EVALUACIÓN:
a. VALORACIÓN: Para la recolección de datos se hizo uso de la guía
de valoración por dominios y clases, complementando con la
observación, la entrevista, examen físico, se utilizó datos de la
historia clínica y las notas de enfermerías, por tanto estos datos si
contribuyeron para la elaboración de los diagnósticos.
25
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
FACULTAD DE ENFERMERÍA
6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
26
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
FACULTAD DE ENFERMERÍA
27
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
FACULTAD DE ENFERMERÍA
7. ANEXOS
ANEXO 01
CIRROSIS HEPÁTICA
Enfermedad degenerativa crónica del hígado que produce un aumento de
su tamaño y posteriormente contracción, con pérdida de la arquitectura y
del normal funcionamiento de este órgano.
ETIOLOGÍA:
Consumo excesivo de alcohol. Infección crónica por los virus de la hepatitis
B y C. Hemocromatosis hereditaria Enfermedad de Wilson Hepatitis
autoinmune Esteatohepatitis no alcohólica. Colestasis obstructivas crónicas
Obstrucción crónica del drenaje venoso Toxicidad por fármacos
(Metotrexato, metildopa, vitamina A, etc.).
Manifestaciones clínicas:
Los pacientes con cirrosis hepática pueden presentar: fatiga, extenuación,
falta de apetito, náuseas, ictericia, pérdida de peso, dolor de estómago,
28
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
FACULTAD DE ENFERMERÍA
Complicaciones:
- La acumulación de líquidos en el organismo a causa de una
combinación de factores, como la hipertensión portal, la escasez de
albúmina y la disfunción renal. La ascitis es la acumulación de líquidos
en la cavidad abdominal. El edema es la acumulación de líquidos en las
extremidades, especialmente en pies y piernas.
- Hemorragias (coagulopatía) que se desencadenan cuando el hígado
deja de producir factores coagulantes. Además, la concentración de
plaquetas (necesarias para la coagulación) disminuye a consecuencia
de la dilatación del bazo.
- A medida que la enfermedad avanza, se produce una pérdida de la
masa y la densidad ósea.
- En condiciones normales, el bazo almacena glóbulos blancos y rojos y
plaquetas. El bazo dilatado es consecuencia de la introducción forzada
de sangre en el órgano cuando se produce hipertensión portal. Cuando
el bazo está dilatado, pierde la capacidad de almacenar glóbulos rojos y
blancos y plaquetas.
- Endurecimiento del hígado a causa de la destrucción de hepatocitos,
que puede palparse con una exploración física.
- El hígado dañado no puede regular la producción y descomposición de
algunas hormonas femeninas y masculinas. En las mujeres, esto puede
provocar irregularidades menstruales, y en los hombres, ginecomastia
(aumento del tamaño de los senos).
- Las alteraciones mentales se deben a diversos factores. Las sustancias
tóxicas que normalmente filtra el hígado, como el amoníaco, llegan al
cerebro. Los síntomas de la encefalopatía incluyen cambios de
personalidad, alteraciones en el patrón de sueño, conducta violenta,
29
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
FACULTAD DE ENFERMERÍA
30
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
FACULTAD DE ENFERMERÍA
31