INJERTOS Y COLGAJOS.

PLASTIAS
LOCALES Y A DISTANCIA.
MICROCIRUGÍA

Dra. C. Iglesias
CIRUGÍA PLÁSTICA Y QUEMADOS
Incisiones en cirugía plástica
Lineas de tensión de la piel

Zonas de peligro
– En lugares escondidos
– En zonas de relajación de las
lineas de tensión
– Alejadas de zonas de flexo-
extensión
– Lo más pequeñas
– Suficientes
– Adecuadas a procedimientos
futuros
– Evitar cara anterior tórax y
planta pie
 Queloides o hipertrofias

bridas
Cicatrización normal

• Contracción en 3 planos:
– Longitudinal:
• 1-10%
• Bridas
– Perpendicular:
• No alteraciones funcionales
• Depresiones
– Transversal:
• Sin significación
Heridas
Disrupción de la continuidad normal de la
estructura del cuerpo por un traumatismo

• Penetrante
• no penetrante
Tipos heridas:
incisas
Abrasiones
aplastamientos
deguantamientos
quemaduras
armas de fuego
 Factores que influyen en la
cicatrización
– Vascularización
– Edad
– Infección
– Lugar del accidente
– Estado nutricional
– Enfermedades intercurrentes
– Técnica quirúrgica
 clasificación

– Limpias
– Contaminadas
– sucias

Agudas
crónicas
CONTAMINACIÓN
≠ INFECCIÓN

105 Microorg / gr. de tejido

Estafilococo
Enterococo
Pseudomona
• Antibióticos:
– Profilaxis de endocarditis
– Heridas contaminadas o infectadas

– G+: cefazolina +/- clindamicina

• 1 dosis en contaminadas
• 5-7 días en sucias y muy contaminadas o factores
riesgo
• Profilaxis antitetánica:
– Heridas o quemaduras de más de 6 horas
– Heridas punzantes
– Infecciones cutáneas
– Fracturas asociadas
– Tejidos desvitalizados
– mordeduras
 AREA DE LESIÓN
• ZONA DE NECROSIS
• ZONA DE ESTASIS
• ZONA DE HIPEREMIA

El traumatismo
La inflamación
La isquemia

>friabilidad
Acland, R.
Lesión perivascular importante
 Exploración e inspección
• Estado vascular
• Estado neurológico
• Localización
• Estructuras lesionadas
• Tamaño en 3-D
• Características del tejido adyacente
• Estructuras expuestas
• Características del tejido perdido.
 Irrigación

• Irrigación en sentido
gravitatorio

• Mínimo 6 litros
 Desbridamiento
• Mecánico = quirúrgico
• Autolítico : por las propìas enzimas
• Químico: pomadas
 DESBRIDAMIENTO
• OBJETIVO:
– Convertir el defecto en una zona limpia y sin
espacios muertos

• CUANDO:
– Lo más precoz
–< 6h, no ha comenzado la respuesta
inflamatoria.
Debridement and wound clousure of open fractures: the impact of the time factor on infection
rates. Crowley, DJ et al. Injury, Aug; 38(8): 879-89, 2007.
• Piel 2mm
• Tej. Subcutáneo y grasa: todo el expuesto
• Músculo: según
– Contractilidad
–
–
Capacidad de sangrado
Color
Las 4 C
– consistencia
• Todo tejido desvitalizado, contaminado o cuya vitalidad
sea dudosa.
• Solo conservador en vasos, tendones y nervios.
• Hueso: Los segmentos estructurales se conservan, se
extirpan los contaminados o contundidos.
– Proteger las inserciones de las partes blandas

• Evitar los espacios muertos.

• Fascitomías
• DEBE SER REALIZADO POR UN
CIRUJANO CON EXPERIENCIA!!!!!!!
EL DEFECTO FINAL DEBE SER
COMO EL DE UNA
EXTIRPACIÓN
TUMORAL!!!!!!!!!!!!!
 hemostasia
• Control pruebas coagulación
• En quirófano
– Revisión cuidadosa
– Ligadura
– embolización
• Si sangrado en sábana:
– Vendaje compresivo
– Apósitos hemostáticos
• Objetivo: escrupulosa hemostasia
 ¿Cuando?

– Tradicionalmente 6 horas
– En realidad:
¡DEPENDE DEL DESBRIDAMIENTO!

– SIEMPRE, sobre todo en cara.

– Más riesgo de infección si desbridamiento insuficiente
¿Qué son las PARTES
TENDONES
BLANDAS?
NERVIOS
• Piel VASOS
• Tejido celular subcutáneo ARTICULACIONES
• Fascia
• Músculo HUESO
• Periostio
• Tendones
• Neurovasculares

¿qué son las partes nobles?

AQUELLAS CUYA FALTA DE
COBERTURA SUPONE LA PÉRDIDA
RÁPIDA DE FUNCIÓN
 TIPOS DE COBERTURA
• Cierre primario (<12 h)
• Cierre primario diferido
(2-7 días)
• Cierre secundario (>7
días)
• Injertos
• Colgajos
– Locales
– A distancia
• Segunda intención
Granulación
 Tejido de
granulación
Es una respuesta
inflamatoria
contaminada
Sobre un tejido fibroso

CICATRIZ
RETRACTIL
RIESGO DE INFECCIÓN PROFUNDA
Cada defecto precisa una técnica:

¡¡¡¡¡¡EVALUACIÓN
CORRECTA!!!!!!
• LO MÁS ADECUADO AL DEFECTO NO
ES SIEMPRE LO MÁS SENCILLO

• LAS TÉCNICAS específicas a CPL……

 GOPAL et al. FIX AND FLAP JBJ Surgery 82-B (7) Sept 2000.

GILLIES REPLACE LIKE WITH LIKE

Tendones
Fracturas C. FASCIOTUTÁNEOS

Zonas infectadas
C. MUSCULARES

Espacios muertos
EVITAR COLGAJOS MUSCULARES POR LA
SECUELA EN LA ZONA DONANTE
Outcome comparison between free muscle and free fasciocutaneous flaps for open tibial fractures.
Wei, Fu. Plast Reconstr Surg.117, 2467, 2006.
The use of anterolateral thin perforator flap in cronical osteomyelitis of the lower leg. Wei, Fu. Plast
Reconstr Surg.115: 142, 2005.
 Z-PLASTIAS
• William E. Horner, 1837
• Movilización de la piel a
ambos lados de la
herida para:
•
• Poner en relax
• elongarla

Cambio en la dirección de la contracción

W-plastias
V-Y plastias
 expansión
• 1957, Neumann
• 1976, Radovan
injertos
 Unidades anatómicas que se
vascularizan del lecho

• Baronio, 1804 Autólogo

• Reverdin, 1869 Homólogo = Aloinjerto

Heterólogo = Xenoinjerto

Supervivencia:
vascularización del lecho
contacto con él

Indicaciones: lecho bien vascularizado

• Piel
parcial
total
• Grasa
• Tendon
• Nervio
• Vaso
• IPP:

• 0,30 a 0,50 mm dermis

• Lechos menos vascularizados
• Retrae más

– Laminares
– Mallados
• IPT:

Dermis completa

• Menor retracción
• Mejor recuperación sensitiva
• Contracción primaria:
– Después de colocar injerto
– Por la elasticidad del mismo
– Colocarlos bien
• Contracción secundaria:
– Proliferación miofibriblastos
– IPT< IPP No IPPM en zonas de flexión,
– IPPL<IPPM párpados…..
Injertos de grasa
Injertos nerviosos
Injertos hueso-cartílago
Sustitutos dermoepidérmicos
colgajos
 ¿qué son?
Unidades anatómicas vascularizadas por su
propio pedículo que son transportadas
desde una zona donante a una receptora

¿qué se puede Piel

transportar? Dermis
Fascia
Grasa
Músculo
¿cómo pueden ser? Hueso
Libres Compuestos

pediculados
La habilidad para concebir,
diseñar, ejecutar y manejar un
colgajo es lo que define al
cirujano plástico
 historia
• 600 a.C para una reconstrucción nasal.
Sushruta Samhita
• Tagliacozzi colgajos tubulares, 1597
• Manchot, 1889
– “the cutaneous arteries of human body”
• Describe arterias perforantes cutáneas
• Crea llos territorios vasculares del org (Rx)
• Spalteholz 1893.
– inyección de gelatina pigmentada
– Define los vasos cutáneos directos y los que son
ramas de órganos profundos
 Mc Graw
Mathes y Nahai
Nakajima
• Salmon 1936
– Interconexiones entre perforantes Comark y
– Divide el cuerpo en zonas lamberty
• Hipervascularizadas
• Hipovascularizadas Song
• Tansini 1906 Hartrampf
• Blair 1921
Kroll
• Webster 1937
• Shaw Arnez
• Bakanjiam, 1965 Koshima
• Mc gregor y Morgan 1970
Wei
• Taylor y Daniel, 1973
Blondeel
• Converse, 1977. Clasificación de los
colgajos

• Gillies “ plastic surgery is a constant batle

between blood supply and beauty”
Clasificación colgajos musculares.
Mattes y Nahai
Clasificación colgajos cutáneos o
fasciocutáneos
combinaciones
 evolución
• Random Minimizar las secuelas
en las zonas donantes
• Musculares

• Fasciocutáneos Avance de la anatomía y

de la micro

• Perforantes
¿cómo pueden ser?

– Pediculados
– Libres
 Angiosoma (angeion =vaso + somite = segmento
derivado de un soma)

• Tejido compuesto vascularizado por una única

arteria

• Unidad segura de transplante

• La piel: continuo conjunto de vassos unidos

unos a otros por arcadas vasculares
• Los músculos pertenecen en general a más de
un angiosoma y hacen de shunt entre ellos.
• Cada angiosoma se une
a su vecino por canales
– Conexión simple ( mismo
tamaño)
– Conexión de menor
calibre (choque)
Colgajo seguro: el de un angiosoma

– Calibre y tamaño del

vaso dominante
– Tamaño y calibre de
las arterias y venas de
conexion simple
– Tamaño y calibre de
los v de choque
– Favorable retorno
venoso
• SEGÚN EL TEJIDO QUE
TRANSPORTAN:
– Musculares
– Faciales
– Fasciocutáneos
– Cutáneos
– Óseos
– O sus combinaciones
• De flujo a través
• Superadelgazados
 retraso
• Tagliacozzi, 1597
• Al tallar un colgajo los
choque vasos se abren y
reclutan más cantidad de
tejido
• Proceso permanente e
irreversible
• Se hipertrofian las células
de todos los planos de la
pared vascular
• 48-72 h
 prefabricación
• Modificar un colgajo
en su lugar de origen,
antes de su
trasposición.
microcirugía
• Historia paralela entre la cirugía vascular y la
antomía.
• Ambroise Parè 1552, técnicas cirugía vascular
• Janssen 1690, microscopio
• Carrel y Guthrie, 1902, pardes vascular y
transplantes
• Jacobson y suárez, anastomosis de 1,6 a 3,2
mm
• Malt y Mc Khann, reimplantes, 1962-64
• ……
 requisitos
• Magnificación:
– Micro binocular
– Gafas lupas
• Microinstrumentación
• Microsuturas
• INDICACIÓN C. LIBRES Aporta tej sanos
– Alta energía Aporta vascularización
– 1/3 distal pierna al lecho
– Extensión
No lim de tamaño
quimeras
– RTP
– Osteomielitis
CURVA APRENDIZAJE
– Pseudoartosis
TIEMPO QUIRÚRGICO
– Muchas cirugías previas

El principal factor de riesgo:

SELECCIÓN DE VASOS RECEPTORES
Lower extremity trauma: trends in the management of soft tissue reconstruction of open tibia fractures.
Pribaz et al. Plast Reconontr Surg. 117(4): 1315-22. April, 2005
 Principal dificultad
• Técnica
• Selección de los vasos
• Espasmo
• Factores de mal pronóstico:
– Edad
– RTP
– Tabaco
– Tiempo de reconstrucción
– injertos
 ventajas
• Tejidos sanos bien vascularizados
• Libertad para elegir el tejido
• Reconstrucciones 3D
• Quimeras
• Tamaño
• Zonas más distales
• Especificidad
• Elegir el de menor morbilidad
• Algunos colgajos están mejor vascularizados en
su diseño microquirúrgico
 desventajas
• Mayor tiempo quirúrgico
• Curva de aprendizaje
Muchas gracias