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Cap 7 Kaplan PDF
Cap 7 Kaplan PDF
DE PSIQUIATRÍA
Ciencias de la conducta
Psiquiatría clínica
Séptima edición
samente, suelen percibirse temas de los cuales el paciente (registro literal palabra por palabra de las sesiones) en pa-
no es consciente, pudiendo entonces pasar, médico y pa- cientes concretos, escribiendo al finalizar la sesión tanto
ciente, a explorar juntos estos temas en un intento de com- como son capaces de recordar. Las notas del proceso facili-
prender mejor lo que el paciente está experimentando. tan la determinación de las tendencias de una terapia (con
El manejo del tiempo por el psiquiatra es a su vez un respecto a lo relacionado con la transferencia y la contra-
factor importante en la entrevista. Una actitud despreocu- transferencia) y la relectura de una sesión para recoger
pada con la hora de consulta es indicativa de una falta de ideas que han podido pasar desapercibidas. Por último, si el
interés por el paciente. Si el psiquiatra es retenido inevita- psiquiatra está trabajando con un supervisor o un consultor.
blemente por una entrevista, lo apropiado es disculparse dichas notas permiten una presentación más fidedigna de
ante el paciente por haberle hecho esperar. una sesión en particular.
ranza que presentan. El psiquiatra debe estar preparado pa- miento suicida, debe hospitalizar al paciente o protegerlo
ra preguntar al paciente deprimido de forma específica so- de algún modo. Una situación difícil ocurre cuando el pa-
bre la historia y los síntomas asociados a la depresión e in- ciente no tiene un riesgo inminente, pero el potencial suici-
cluyendo preguntas sobre la ideación suicida, que el pa- da está presente en tanto y en cuanto el paciente siga depri-
ciente puede no expresar inicialmente. Otra razón para rea- mido. Si se toma la decisión de no hospitalizar al paciente
lizar preguntas específicas a los pacientes deprimidos es de forma inmediata, el psiquiatra debe insistir al paciente
que pueden no darse cuenta de que síntomas como el des- en que prometa llamar en cualquier momento en que la pre-
pertarse durante la noche o el aumento de las quejas somá- sión suicida aumente. En situaciones tales habitualmente el
ticas están relacionados con los trastornos depresivos. paciente tiene una crisis pasada la medianoche y llama al
Uno de los aspectos más difíciles a la hora de tratar pa- psiquiatra, que debe asegurar al paciente su completa dis-
cientes deprimidos es el experimentar su desesperanza. ponibilidad. Habiendo determinado que el psiquiatra está,
Muchos pacientes gravemente deprimidos creen que su de hecho, disponible, el paciente se siente tranquilo y es ca-
sensación actual continuará indefinidamente y que no exis- paz de controlar mejor sus impulsos y emplear las citas re-
te esperanza. El psiquiatra debe ser cuidadoso en no reafir- gladas para explorar sus pensamientos suicidas.
mar demasiado prematuramente que todo va a ir bien, pues Pacientes violentos. En los pacientes potencialmente
probablemente los pacientes vivirán esa información tran- violentos deben emplearse algunas de las técnicas y actitu-
quilizadora como indicativa de que el psiquiatra no es des usadas con los pacientes suicidas. Por ejemplo, es im-
consciente del grado de sufrimiento que sienten. Un abor portante indicar que se es capaz de manejar la violencia del
daje razonable sería indicarle al paciente que se es cons- paciente. Con ello, se transmite que uno está acostumbrado
ciente de lo mal que se siente, que es posible ayudarle, pero a enfrentarse a cosas desagradables (al igual que a las agra-
que es comprensible que en ese momento el paciente no dables) en la vida y que forma parte del trabajo el ayudar al
crea que se le puede ayudar. Más aún, el psiquiatra debe paciente a mantener el control y el asegurarse que ni el pa-
aclarar que está dedicado a la tarea de hacerle sentirse me- ciente ni nadie va a resultar herido.
jor, que se emplearán todos los instrumentos psicológicos y Con frecuencia, el médico encuentra a un paciente vio-
farmacológicos que sean específicos y efectivos, y que los lento en el ambiente hospitalario. Por ejemplo, cuando la
pacientes no serán abandonados durante lo que puede ser policía trae a un paciente a la sala de urgencias, éste tiene a
un período de recuperación prolongado. Hasta ese punto, menudo algún tipo de contención mecánica (p. ej., espo-
todo lo que los pacientes han hecho para aliviar su malestar sas). El psiquiatra debe establecer si puede hacerse un con-
no ha funcionado y pueden sentirse desesperados. Puede tacto verbal efectivo con el paciente, o si el sentido de rea-
ser un alivio para un paciente deprimido el que el psiquia- lidad del paciente está tan deteriorado que una entrevista
tra les explique verazmente que su depresión puede ser tra- efectiva es imposible. Si el sentido de realidad está dañado,
tada, pero que quizás lleve un poco de tiempo y trabajo al el psiquiatra puede tener que medicar al paciente antes de
psiquiatra encontrar el método que curará más eficazmente que se inicie cualquier intento de entrevista. Si no es así,
su trastorno depresivo concreto. Ese mensaje no transmite una de las primeras cuestiones a dilucidar es si es seguro el
una falsa sensación de tranquilidad, que podría hacer que retirar las medidas de contención mecánica al paciente. De-
los pacientes se sintieran aun más deprimidos que antes, si- be hacerse abiertamente, manifestando preocupación por la
no el sentido de que el psiquiatra está decidido a compren- seguridad del paciente y de las personas de alrededor. Mu-
der quién es el paciente y qué tratamiento será más rápido chos psiquiatras optan por mantener la contención hasta
y eficaz en su caso. Todo paciente deprimido espera, cons- que se obtiene parte de la historia y se ha establecido algo
ciente o inconscientemente, que el psiquiatra producirá má- de "rapport". Si se decide retirar la contención debe obser-
gicamente una cura inmediata, pero la mayoría de ellos es- varse con cautela lo que ocurre al paciente a medida que se
tán dispuestos a seguir un proceso terapéutico, a pesar de afloja la contención. Si el paciente permanece tranquilo y
que una parte de ellos les dice que no hay esperanza. Los parece aliviado, el proceso de retirada de la sujeción puede
psiquiatras que entrevistan deben ser cuidadosos en no ha- continuar. Si el paciente hace o dice algo que indique que
cer promesas sobre qué tratamientos determinados serán la la retirada de la contención va a conducir a un aumento de
solución. Si resulta que dichos tratamientos no son efecti- la agitación, la decisión debe reconsiderarse.
vos en el paciente, la decepción puede acabar con la última
esperanza del paciente. Con o sin sujeción, un paciente violento no debe entre-
vistarse a solas; al menos otra persona debe estar siempre
SUICIDIO. De especial relevancia en la entrevista a pa- presente, y en algunas situaciones esa persona debe ser un
cientes deprimidos es el potencial suicida. Estar atento a la guardia de seguridad o un oficial de policía. Otras precau-
posibilidad del suicidio es imperativo al entrevistar a cual- ciones incluyen dejar abierta la puerta de la habitación don-
quier paciente deprimido, incluso aunque no exista riesgo de se entrevista y el sentarse entre el paciente y la puerta,
aparente. El psiquiatra debe preguntar con cierto deteni- de modo que el entrevistador tenga acceso sin restricciones
miento sobre la presencia de ideas de suicidio. Debe pre- a la salida en el caso de que fuera necesario. El psiquiatra
guntarse específicamente: "¿Piensa en suicidarse?" o debe dejar claro, de manera firme pero sin ira, que el pa-
"¿Tiene planes para acabar con su vida?". Una nota de sui- ciente puede decir o sentir cualquier cosa, pero que no pue-
cidio, el antecedente de un suicidio en la familia, o un com- de actuar de manera violenta. Dicha declaración debe apo-
portamiento suicida previo en el paciente constituyen fac- yarse en la presencia constante de un equipo de personal
tores que incrementan el riesgo de suicidio. La evidencia unido y tranquilo, de modo que el paciente entienda que es-
de impulsividad o de pesimismo persistente sobre el futuro tán allí para proporcionar apoyo en el esfuerzo por mante-
también supone un mayor riesgo. Si el psiquiatra decide ner el control, incluida la capacidad de reducir físicamente
que el paciente tiene un riesgo inminente de comporta- al paciente si fuera necesario.
280 SINOPSIS DE PSIQUIATRÍA
Anticipar la posibilidad de reacciones violentas en pacientes hostiles, No ignore la sensación en su estómago de que un paciente es peligroso.
amenazantes, agitados, inquietos, abusivos o en aquellos que pierden No valore a personas iracundas, amenazantes o inquietas inmediata-
el control por cualquier razón mente
Haga caso a la sensación en su estómago. Si se siente asustado o incó- No compromete sus posibilidades de escape en una situación violenta.
modo, interrumpa la entrevista y obtenga ayuda No se siente tras un escritorio
Llame a tantos guardas de seguridad y celadores al primer signo de vio- No antagonice con el paciente respondiendo airadamente o con ironía.
lencia. Los pacientes que ven que se les toma en serio no suelen ir No toque, sorprenda, ni se aproxime rápidamente al paciente sin avisar-
más allá. Si lo hacen, estará preparado le previamente
Pregunte al paciente si lleva un arma. Las armas deben entregarse al No trate de sujetar a un paciente sin personal suficiente.
personal de seguridad. Nunca vea a un paciente armado No olvide buscar causas orgánicas de violencia
Ofrezca ayuda, comida o medicación. Refuerce al paciente comentando No negocie con un paciente violento sobre la necesidad de sujeción,
su fuerza y autocontrol medicación o internación psiquiátrica
Si la sujeción es precisa, asigne un miembro del equipo a cada extremi- No olvide los aspectos médico-legales, como la completa documenta-
dad y otro para la cabeza. Sea humano pero firme, y no negocie. Re- ción de todas las intervenciones y la obligación de avisar y proteger a
gistre al paciente en busca de armas o sustancias psicoactivas posibles víctimas. Si el paciente es trasladado, informe al médico que
Si el paciente rechaza la medicación oral, ofrezca una inyección pasado va a encargarse del paciente de cualquier amenaza específica o de po-
un tiempo. Esté preparado para administrársela si la negativa conti- sibles víctimas
núa No prescinda de familiares o amigos como fuentes importantes de in-
Mantenga una observación estrecha de los pacientes sujetos o sedados. formación
Nunca debe dejarse solos a los pacientes sujetos
Ingrese a aquellos pacientes que manifiesten intención de hacer daño a
alguien, y se nieguen a responder preguntas sobre la persona a la que
pretenden atacar, o estén consumiendo alcohol u otras sustancias de
forma excesiva, sean psicóticos, tengan un trastorno cognitivo o re-
chacen cooperar con el tratamiento
Avise a las potenciales víctimas y notifique a las autoridades pertinen-
tes
Realice el seguimiento de cualquier persona violenta, y documéntelo en
su historia
Cuadro adaptado de B Dwyer, M Weissberg: Treating violent patients. Psychiatric Times p 11, December 1988. Utilizada con autorización.
Habitualmente debe evitarse la confrontación con un pa- rante. Cuanto más comprendidos, respetados y escuchados
ciente violento, como cualquier otra actitud que pueda in- por el médico se sientan los pacientes, más fácil es que ha-
terpretarse como despreciativa o irrespetuosa hacia el pa- blen de sí mismos y no del delirio.
ciente. Dentro de los límites de la seguridad, el psiquiatra Los delirios pueden ser excesivamente fijos, inmutables
debe respetar tanto como sea posible la necesidad de espa- y crónicos, o bien pueden ser cuestionados y puestos en du-
cio del paciente. da por el paciente durando únicamente un breve periodo de
Entre las preguntas específicas que deben hacerse a un tiempo. El paciente puedeestar influido por sus creencias
paciente violento se incluyen las referentes a sus acciones delirantes o no y ser capaz de reconocer sus efectos.
violentas previas y a las experiencias de violencia en la in- Los delirios, al igual que la mayoría de los síntomas psi-
fancia. Debe determinarse qué situaciones concretas desen- quiátricos, varían en un espectro de intensidad, y el grado
cadenan una respuesta violenta en el paciente, y se debe de intensidad debe ser evaluado en función de la fijeza, ela-
obtener la corroboración por parte de familiares o amigos boración, poder de influencia en las acciones del paciente y
de los datos críticos de la historia. El cuadro 7.1-2 resume desviación de la normalidad. Andreasen y Black han suge-
las recomendaciones y las actitudes a evitar al tratar pa- rido algunos métodos útiles para averiguar las creencias de-
cientes violentos. lirantes de los pacientes (cuadro 7.1-3).
Paciente delirante. Nunca se debe confrontar directa- Entrevista a familiares. Las entrevistas con los miem-
mente a un paciente delirante. Puede pensarse que las ideas bros de la familia pueden ser a la vez valiosas y llenas de
delirantes constituyen estrategias defensivas y de autopro- dificultades. Por ejemplo, una esposa puede estar tan iden-
tección, aunque maladaptativas, contra una ansiedad abru- tificada con el paciente que la ansiedad desborde su capaci-
madora, el descenso de la autoestima y la confusión. Con- dad para proporcionar información coherente. Los familia-
frontar un delirio insistiendo en que no es real o posible sir- res pueden no ser capaces de apreciar que cierto tipo de in-
ve únicamente para aumentar la ansiedad del paciente y lle- formación es mejor obtenerla de un observador mientras
va a menudo al amenazado paciente a defender su creencia que en otros casos es el propio paciente el mejor informa-
de forma aun más desesperada. Sin embargo, es desaconse- dor; así, los familiares pueden describir la actividad social
jable pretender que uno cree el delirio del paciente. Con del paciente, pero sólo el propio paciente puede decir cuá-
frecuencia resulta de ayuda que el médico indique que les son sus pensamientos o sentimientos. El psiquiatra debe
comprende que el paciente crea que el delirio es real pero ser especialmente sensible a las discusiones con familiares;
que no comparte la misma creencia. Probablemente para si no se manejan adecuadamente, pueden acabar con la re-
comprender la función que el delirio desempeña para el pa- lación médico-paciente.
ciente sea más eficaz el concentrarse en los sentimientos, Las entrevistas con los familiares pueden contemplarse
miedos y esperanzas que subyacen a dicha creencia deli- desde múltiples perspectivas. Si el objetivo es el diagnósti-
EVALUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE PSIQUIÁTRICO 281
Delirios de culpa (p. ej., ha cometido una horrible falta, es responsable ¿Siente que haya hecho algo terrible?
de un acto imperdonable, merece ser castigado) ¿Hay algo que preocupe a su conciencia?
¿Qué es?
¿Cree que merece ser castigado por ello?
Delirios de grandeza (p. ej., uno posee una identidad, poderes o dones ¿Tiene algún poder, don o habilidad especial?
especiales) ¿Siente que está destinado a conseguir grandes logros?
Delirios somáticos (p. ej., cree que su cuerpo está enfermo, cambiado ¿Hay algo extraño en el modo en que su cuerpo está funcionando?
o alterado) ¿Ha notado algún cambio en su apariencia?
¿Qué lo ha producido?
Ideas y delirios de referencia (p. ej., cree que comentarios insignifi- ¿Ha entrado alguna vez en una habitación y ha tenido la sensación de
cantes, afirmaciones o hechos se refieren a uno mismo, o tienen un que la gente habla o se ríe de usted?
significado especial) ¿Ha encontrado cosas en la prensa o en la T.V. que hacen referencia a
usted, o que tienen un significado especial para usted?
¿Ha recibido mensajes especiales por otras vías?
Difusión, inserción y robo del pensamiento ¿Ha oído sus pensamientos demasiado alto, como si hubiera una voz fue-
ra de su cabeza?
¿Ha sentido que sus pensamientos se divulgaran y que los otros pudieran
oírlos?
¿Ha sentido pensamientos que eran puestos en su cabeza por alguna per-
sona o fuerza determinada?
¿Ha sentido que sus pensamientos le eran robados por alguna persona o
fuerza determinada?
Cuadro adaptado de N C Andreasen, D Black; lntroductory Textbook of Psychiatry, American Psychiatric Association Press, Washington, 1991. Utilizada con autorización.
co de un trastorno, cuantos más hechos tenga a su disposi- ciente contada con sus propias palabras y desde su punto de
ción más fácil será realizar el diagnóstico, pronóstico y vista. Muchas veces incluye también información del pa-
plan terapéutico. Por otra parte, desde un punto de vista ciente obtenida de otras fuentes, como un pariente o del
analítico o dinámico, si uno ve los problemas del paciente cónyuge. Obtener del paciente y, si es necesario, de otras
fuertemente influenciados por la interacción con las figuras fuentes una historia detallada es esencial para formular un
relevantes de su vida, la realidad externa es menos impor- plan terapéutico específico y efectivo. La historia psiquiátri-
tante que las propias percepciones del paciente. En general, ca difiere ligeramente de las que se hacen en medicina o ci-
cuanto más seria es la clínica que presenta el paciente (p. rugía. Además de recoger los hechos concretos relacionados
ej., depresión mayor, ideación suicida, o trastorno psicóti- con la cronología de la conformación del síntoma y a la his-
co), es más probable, y quizás aconsejable, que el psiquia- toria médica y psiquiátrica, el psiquiatra debe esforzarse para
tra tenga que tratar con los familiares del paciente. deducir de la historia la imagen evasiva de las características
Uno de los aspectos más importantes en la relación con individuales de personalidad del paciente, con sus fuerzas y
los familiares tiene que ver con la confidencialidad. Funda- sus flaquezas. La historia psiquiátrica proporciona discerni-
mentalmente, el psiquiatra tiene que aprender a transmitir miento sobre la naturaleza de las relaciones con los más cer-
información y ofrecer esperanza a la familia sin revelar in- canos al paciente e incluye a todos los personajes significati-
formación que el paciente desea que sea confidencial. Trai- vos en su vida pasada y actual. Habitualmente, puede obte-
cionar la confianza del paciente puede hacer imposible su nerse también una idea razonablemente amplia del desarrollo
tratamiento. Si el tema implica a la ideación suicida u ho- del paciente, desde los años más tempranos de su formación
micida, dicha información no puede permanecer completa- hasta el momento de la consulta.
mente confidencial, para la protección de otras personas y La técnica más importante para obtener la historia psi-
del propio paciente. quiátrica consiste en dejar al paciente que cuente su histo-
ria con sus propias palabras, en el orden en que él cree más
importante. Los entrevistadores habilidosos reconocen
HISTORIA PSIQUIÁTRICA aquellos puntos, a medida que los pacientes relatan su his-
toria, en los que pueden introducir cuestiones relevantes
La historia psiquiátrica es el registro de la vida del pacien- concernientes a las áreas descritas en el esquema de la his-
te, que permite al psiquiatra comprender quién es el pacien- toria y de la evaluación del estado mental.
te, de dónde viene y hacia dónde es probable que se dirija en La estructura que se presenta en esta sección no pretende
el futuro. La historia constituye el relato de la vida del pa- ser un esquema rígido para entrevistar a un paciente; trata
282 SINOPSIS DE PSIQUIATRÍA
Cuadro 7.1-4. Esquema de la historia psiquiátrica ayuda. Debe registrarse incluso si el paciente es incapaz de
hablar, y se debe incluir una descripción de la persona que
I. Datos de identificación suministra la información. La explicación del paciente, al
II. Queja principal margen de lo extraña o irrelevante que pueda ser, debe re-
III. Historia del episodio actual:
1. Inicio gistrarse literalmente en esta sección. Entonces las otras
2. Factores precipitantes personas, presentes en calidad de informantes, pueden dar
IV. Antecedentes personales sus versiones de los hechos actuales en la sección historia
A. Psiquiátricos del episodio actual.
B. Médicos
C. Historia de abuso de alcohol u otras sustancias
V. Historia personal (anamnesis) Ejemplos del motivo de consulta serían:
A. Prenatal y perinatal
B. Primera infancia (hasta los 3 años)
C. Infancia media (3-11 años)
"Me sentía muy deprimido y estaba pensando en suicidar-
D. Infancia tardía (pubertad y adolescencia) me". "Todos los coches tienen matrículas que me mandan se-
E. Edad adulta ñales ocultas de un complot para asesinar al Presidente". "A
1. Ocupacional mí no me pasa nada; es ella la que está loca". El paciente está
2. Relaciones de pareja mudo.
3. Militar
4. Educacional
5. Religión Historia del episodio actual
6. Actividad social
7. Situación vital actual
8. Antecedentes penales
Esta parte de la historia proporciona una imagen exhaus-
F. Historia psicosexual tiva y cronológica de los eventos que conducen al momen-
G. Antecedentes familiares to actual de la vida del paciente. Probablemente es la sec-
H. Sueños, fantasías y valores ción que resultará más útil a la hora de hacer un diagnósti-
co: ¿cuándo se inició el episodio actual? y ¿cuáles fueron
los hechos inmediatamente precipitantes o desencadenan-
de ser una guía para organizar la historia del paciente cuan- tes? La comprensión de la historia del episodio actual ayu-
do se escriba. Existen numerosos formatos estandarizados da a resolver la cuestión, "¿Por qué ahora?" ¿Por qué el pa-
aceptables para la entrevista psiquiátrica. Uno de ellos se ciente acude al médico en este momento? ¿Cuáles eran las
muestra en el cuadro 7.1-4. circunstancias vitales o los cambios de comportamiento en
el paciente al inicio de los síntomas? y ¿Cómo influyeron
en el paciente de forma que estos síntomas se hicieron ma-
Datos de identificación
nifiestos? El conocer la personalidad del paciente, previa a
Los datos de identificación proporcionan un resumen de- su enfermedad proporciona una perspectiva del proceso ac-
mográfico del paciente, incluidos su nombre, edad, estado tual.
civil, sexo, ocupación, lengua materna si es distinta del in- La evolución de los síntomas del paciente debe determi-
glés, origen étnico y religión en tanto y en cuanto sean per- narse y sintetizarse de manera organizada y sistemática.
tinentes, y circunstancias vitales del momento. Puede in- Deben citarse aquellos síntomas ausentes. Cuanto más de-
cluirse también el lugar en que tiene lugar la entrevista, las tallada sea la historia del episodio actual, más probable es
fuentes de información, la fiabilidad de la fuente, y si el que el clínico haga un diagnóstico preciso. ¿Cuáles fueron
trastorno actual es el primer episodio de este tipo en el pa- los factores precipitantes de la secuencia de hechos que lle-
ciente. El psiquiatra debe indicar si el paciente acudió por va a las circunstancias actuales? ¿En qué medida la enfer-
propia iniciativa, fue derivado o traído por alguien a consul- medad del paciente afecta al resto de sus actividades (tra-
ta. Estos datos proporcionan un esbozo mínimo de potencia- bajo, relaciones personales)? ¿Cuál es la naturaleza de la
les características importantes del paciente que pueden afec- disfunción (p. ej., detalles acerca de factores tales como la
tar al diagnóstico, pronóstico, tratamiento y cumplimiento. personalidad, memoria, lenguaje)? ¿Hay síntomas psicofi-
Un ejemplo de un informe escrito de los datos de identi- siológicos? Si existen, deben describirse su localización,
ficación de un paciente puede ser: frecuencia y fluctuación. Si se observa una relación entre
los síntomas físicos y los psicológicos debe reflejarse. La
John Jones es un varón de 25 años, católico, que en la ac- evidencia de una ganancia secundaria -el grado en el que
tualidad carece de empleo y domicilio. La entrevista actual tu- dicha enfermedad sirve para otro propósito- también ha de
vo lugar en la sala de urgencias, en presencia de dos miembros reflejarse. Es útil describir la ansiedad del paciente tanto si
del equipo médico y de un oficial de policía y con el paciente es generalizada e inespecífica, como si responde a una si-
sometido a sujeción mecánica completa. Era la décima visita tuación concreta. ¿Cómo afronta el paciente esa ansiedad?
del Sr. Jones en el último año. Las fuentes de información in- Con frecuencia, una pregunta relativamente abierta del tipo
cluían al propio Sr. Jones y al oficial de policía, que fue quien ¿Cómo empezó todo esto? conduce a un desarrollo adecua-
le trajo a urgencias. El policía había visto al paciente en la ca- do de la historia. Un paciente organizado suele ser capaz de
lle y le conocía de episodios previos. presentar un relato cronológico de su historia. Por el con-
trario, los pacientes disgregados resultan difíciles de entre-
vistar, pues el curso cronológico de los hechos es confuso.
Motivo de consulta En ese caso, el contactar con otros informantes, como fa-
miliares y amigos, puede resultar una ayuda valiosa para
El motivo de consulta indica, en palabras del paciente, el
aclarar la historia del paciente.
motivo por el que ha acudido o ha sido traído en busca de
EVALUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE PSIQUIÁTRICO 283
meras experiencias escolares, especialmente sobre cómo toleró DESARROLLO PSICOMOTOR. Aprender a leer junto a otras ha-
la separación de su madre. Los datos sobre las primeras amis- bilidades intelectivas y motrices, disfunciones cerebrales míni-
tades y relaciones interpersonales del paciente también son re- mas, trastornos del aprendizaje -su manejo y sus efectos en. el
levantes. El psiquiatra debe identificar y definir el número de niño.
amigos del paciente y la cercanía con cada uno de ellos, des- PROBLEMAS EMOCIONALES Y FÍSICOS. Pesadillas, fobias.
cribiendo si el paciente ejercía un rol de líder o de seguidor, su masturbación, enuresis, fugas de casa, delincuencia, tabaquis-
popularidad social y la participación en actividades de grupos mo, consumo de alcohol u otras sustancias, anorexia, bulimia.
o bandas. ¿Era capaz de cooperar con sus compañeros, de ser problemas de peso, sentimientos de inferioridad, ideas y gestos
justo, de comprender y ajustarse a las reglas y de desarrollar autolíticos.
una conciencia temprana? Los primeros patrones de asertivi-
dad, impulsividad, agresividad, pasividad, ansiedad o compor- SEXUALIDAD
tamiento antisocial emergen en el contexto de las relaciones a. Curiosidad temprana, masturbación infantil, juego sexual
escolares. Es importante disponer de un resumen del aprendi- b. Adquisición del conocimiento sexual, actitudes de los pa-
zaje de la lectoescritura y de la adquisición de otras habilida- dres hacia el sexo, abuso sexual
des intelectivas o motoras. La historia de las dificultades en el c. Inicio de la pubertad, sentimientos acerca de ello, tipo de
aprendizaje, su manejo, y su efecto en el niño son de particular preparación, sentimientos hacia la menstruación, desarrollo
importancia. Debe explorarse asimismo la presencia de pesadi- de caracteres sexuales secundarios
llas, fobias, enuresis, piromanía, crueldad con animales o mas- d. Actividad sexual adolescente: flechazos, fiestas, citas, cari-
turbación excesiva. cias, masturbación, poluciones nocturnas y actitud hacia
Infancia tardía (pubertad y adolescencia). Durante esta ellas
etapa, las personas empiezan a independizarse de sus padres e. Actitud hacia el sexo opuesto: timidez, retraimiento, agresi-
mediante las relaciones con compañeros y en grupos de activi- vidad, necesidad de impresionar, seducción, conquistas se-
dades. El psiquiatra debería intentar definir los valores de los xuales, ansiedad
grupos sociales del paciente y determinar las figuras que idea- f. Prácticas sexuales: problemas sexuales, parafilias, promis-
liza. Dicha información proporciona pistas referentes a la cuidad
emergente autoimagen idealizada del individuo. g. Orientación sexual: experiencias homosexuales en adoles-
Se recomienda una exploración más detallada de la historia centes tanto homosexuales como heterosexuales, aspectos
educacional del paciente, sus relaciones con los profesores, las de identificación de género, autoestima
asignaturas favoritas, sus intereses, tanto en la escuela como
en aspectos extra-académicos. Debe preguntarse sobre la parti- Edad adulta
cipación en deportes u otras aficiones, inquiriendo sobre cual- HISTORIA OCUPACIONAL. El psiquiatra debe describir la elec-
quier problema emocional o físico que apareciese en esta fase. ción por el paciente de su ocupación, los requisitos de entrena-
Los siguientes constituyen ejemplos de preguntas de empleo miento y preparación, cualquier conflicto relacionado con el
habitual: ¿Cuál era el sentido de individualidad del paciente? trabajo, y las ambiciones y metas a largo plazo. El entrevista-
¿Qué grado existía de uso de alcohol u otras sustancias? ¿Te- dor debería explorar, asimismo, los sentimientos del paciente
nía relaciones sexuales, cuál era la calidad de dichas relacio- acerca de su trabajo y de sus relaciones dentro del trabajo (con
nes? ¿Se interrelacionaba e implicaba con otros compañeros, o sus jefes, compañeros y, si es aplicable, con sus subordinados)
era retraído, con tendencia al aislamiento y percibido como ra- y describir la historia laboral (p. ej., número y duración de los
ro por el resto? ¿Tenía el paciente en general una autoestima puestos laborales, razones para el cambio de trabajo y cambios
intacta?, o ¿Había evidencias de un rechazo excesivo hacia sí en el status laboral). ¿En qué trabajaría el paciente si pudiera
mismo? ¿Cuál era la imagen corporal del paciente? ¿Hubo epi- elegir libremente?
sodios suicidas? ¿Hubo problemas escolares, incluyendo faltas HISTORIA MARITAL Y DE RELACIONES. En esta sección se
de asistencia excesivas? ¿A qué dedicaba el tiempo libre? describe la historia de cada matrimonio, legal o de hecho.
¿Cómo era la relación con sus padres? ¿Qué sensación le pro- Las relaciones significativas con las que el paciente ha convi-
dujo el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios? vido durante períodos prolongados deben también ser descri-
¿Cuál fue su reacción a la menarquia? ¿Qué actitud mostraba tas. La historia del matrimonio o de las relaciones prolonga-
con respecto a las citas, caricias, juegos sexuales, flechazos o das debe incluir una descripción de la evolución de la rela-
fiestas? Una forma de organizar tan vasta cantidad de informa- ción que consigne la edad del paciente cuando contrajo ma-
ción consiste en dividirla según distintos aspectos de compor- trimonio o se inició esa relación prolongada. Del mismo mo-
tamiento (p. ej., relaciones sociales, historia escolar, desarrollo do, se explicitarán las áreas de encuentro y de desacuerdo
psicomotor, problemas físicos y emocionales, y sexualidad), -incluyendo el manejo del dinero, de los problemas domésti-
como se describe a continuación: cos, los roles de los implicados y las actitudes sobre la crian-
RELACIONES SOCIALES. Actitudes hacia sus hermanos y za de los hijos. Otras preguntas incluyen: ¿Tiene actualmente
compañeros, número y cercanía de sus amistades, líder o se- pareja estable? ¿Cuánto ha durado la relación más prolonga-
guidor, popularidad social, participación en actividades grupa- da que ha tenido el paciente? ¿Qué calidad tienen sus relacio-
Íes o de bandas, figuras idealizadas, patrones de agresividad, nes sexuales (p. ej., vive su relación sexual como satisfacto-
pasividad y ansiedad, comportamiento antisocial. ria o como inadecuada)? ¿Qué es lo que busca en una pareja?
HISTORIA EDUCACIONAL. Progresos del paciente, adaptación ¿Es capaz de iniciar una relación o de aproximarse a alguien
a la escuela, relación con los profesores -complaciente frente a por quien se siente atraído o con quien considera que puede
rebelde-, asignaturas predilectas e intereses, habilidades espe- ser compatible? ¿Cómo describe su relación actual en térmi-
ciales, actividades extraescolares, deportes, aficiones, relación nos de cualidades positivas y negativas? ¿Cómo percibe el
de problemas o síntomas con algún período social concreto. paciente los fracasos de relaciones anteriores en términos de
EVALUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE PSIQUIÁTRICO 285
comprensión de qué fue mal y a quién se debe o no se debe tado alguna vez en la cárcel? ¿Durante cuánto tiempo? ¿Se en-
culpar? contraba en prisión preventiva con cargos pendientes o era una
HISTORIA MILITAR. Debe inquirirse sobre el ajuste general a condena firme? ¿Es enviado para tratamiento como parte de su
la vida militar, si entró en combate o si recibió una herida, y la condena? ¿Tiene antecedentes de asaltos u otros episodios vio-
naturaleza de su licénciamiento. ¿Fueron enviados alguna vez lentos? ¿Contra quién? ¿Qué empleó en dicho ataque? ¿Cuál
a consulta psiquiátrica, o sufrieron alguna medida disciplinaria es la actitud del paciente frente a las condiciones de la deten-
durante sus períodos de servicio? ción o del internamiento en prisión? Una historia penal dilata-
HISTORIA EDUCACIONAL. El psiquiatra necesita tener una vi- da, unida a la actitud del paciente hacia ella, puede indicar un
sión clara del pasado educacional del paciente. Dicha informa- trastorno de personalidad antisocial. Numerosos antecedentes
ción puede proporcionar pistas sobre el pasado social y cultu- de episodios violentos sirven de alerta al psiquiatra sobre el
ral del paciente, inteligencia, motivación y cualquier obstáculo uso potencial de la violencia en el futuro.
a la consecución de sus logros. Por ejemplo, un paciente con Historia psicosexual. La mayor parte de la historia sexual
un origen económicamente bajo que nunca tuvo la oportunidad infantil no es recuperable, si bien muchos pacientes son capa-
de asistir a las mejores escuelas, cuyos padres no realizaron ces de recordar curiosidades y juegos sexuales que tuvieron lu-
estudios superiores, muestra fuerza de carácter, inteligencia y gar entre los 3 y los 6 años de edad. Debe preguntarse por el
una motivación tremenda para graduarse en la universidad. Un modo en que aprendieron sobre el sexo y cuáles sentían que
paciente que abandonó la escuela por violencia y usó de sus- eran las actitudes paternas sobre su desarrollo sexual. El entre-
tancias despliega creatividad y determinación asistiendo a la vistador tiene que preguntar si existieron abusos en la infancia.
escuela nocturna para obtener un título de enseñanza media Parte del material que se discute de esta etapa puede ser cu-
mientras trabaja durante el día como consejero para drogode- bierto al indagar sobre la sexualidad adolescente; no es tan im-
pendientes. ¿Cuál es el máximo nivel de estudios alcanzado portante en qué sección de la historia se incluye la informa-
por el paciente? ¿Qué le gustaba estudiar cuál era su rendi- ción, siempre que dicha información conste.
miento académico? ¿Hasta dónde llegaron sus familiares en la El inicio de la pubertad y los sentimientos del paciente so-
escuela, y cómo resulta al compararlo con el progreso del pa- bre dicho acontecimiento son importantes. Es significativa,
ciente? ¿Cuál es la actitud del paciente hacia los logros acadé- asimismo, la historia masturbatoria adolescente, incluidos la
micos? naturaleza de las fantasías sexuales del paciente y sus senti-
RELIGIÓN. El psiquiatra debe describir el origen religioso de mientos al respecto. Las actitudes hacia el sexo deben descri-
ambos progenitores con detalles sobre la instrucción religiosa birse con detalle. ¿Es tímido, retraído o agresivo? ¿Tiene nece-
del paciente. ¿Era la actitud familiar hacia la religión estricta o sidad de impresionar a otros alardeando de sus conquistas se-
permisiva, y existió algún conflicto entre los progenitores sobre xuales? ¿Experimenta ansiedad en la escena sexual? ¿Existió
la educación religiosa del hijo? Debe trazarse la evolución de promiscuidad? ¿Cuál era la orientación sexual del paciente?
las prácticas religiosas adolescentes a las creencias y activida- La historia sexual debe incluir cualquier síntoma sexual co-
des actuales. ¿Tiene el paciente una religiosidad fuerte y, si es mo anorgasmia, vaginismo, impotencia, eyaculación precoz o
así, cómo afecta a su vida? ¿Qué posición toma la religión del retardada, falta de deseo sexual y parafilias (p. ej., sadismo se-
paciente sobre el tratamiento de enfermedades médicas y psi- xual, fetichismo, voyeurismo). Pueden discutirse las actitudes
quiátricas? ¿Cuál es la actitud religiosa hacia el suicidio? hacia la fellatio, el cunilingus o sobre las técnicas del coito. En
ACTIVIDAD SOCIAL. Se describe la vida social del paciente y el registro de la adaptación sexual debe incluirse una descrip-
la naturaleza de sus amistades, poniendo especial énfasis en la ción de cómo se inician habitualmente las relaciones sexuales,
profundidad, duración y cualidad de sus relaciones humanas. la frecuencia de dichas relaciones, y las preferencias, variacio-
¿Qué tipo de intereses sociales, intelectuales o físicos compar- nes y técnicas sexuales. Suele ser conveniente preguntar al pa-
te el paciente con sus amistades? ¿Qué tipo de relaciones man- ciente si se ha visto implicado en relaciones extramatrimoniales
tiene el paciente con personas de su mismo o distinto sexo? y, si es así, averiguar en qué circunstancias ocurrió y si su mu-
¿Es esencialmente una persona asocial y aislada? ¿Prefiere el jer llegó a saberlo o no. Si la esposa llegó a enterarse de esta re-
aislamiento, o se encuentra solo por ansiedad y miedos hacia lación, hay que pedir al paciente que describa qué sucedió. Las
la gente? ¿Quién lo visita en el hospital y con qué frecuencia? razones subyacentes para la relación extramatrimonial son tan
SITUACIÓN VITAL ACTUAL. Ha de pedirse al paciente que importantes como la comprensión de sus efectos en el matrimo-
describa dónde vive en términos de vecindario y residencia, nio. Las actitudes frente a la anticoncepción y la planificación
incluyendo el número de habitaciones, el número de personas familiar son de interés. ¿Qué método anticonceptivo usa el pa-
que conviven en el hogar y su distribución para dormir. Deben ciente? Sin embargo, el psiquiatra no debe asumir que el pa-
inquirirse además aspectos relacionados con el manejo de la ciente sigue algún control de natalidad. Una paciente lesbiana a
intimidad, haciendo hincapié en el desnudo de padres o herma- la que se le pregunte por el tipo de método anticonceptivo que
nos y en la distribución del uso del baño. Ha de obtenerse in- usa (asumiendo que es heterosexual) puede suponer que el en-
formación sobre las fuentes de financiación familiares y sobre trevistador no aceptará ni se mostrará comprensivo sobre su
posibles dificultades económicas. Si se da el caso hay que pre- orientación sexual. Una pregunta más adecuada sería "¿Necesi-
guntar al paciente sobre la asistencia social y sus sentimientos ta emplear algún método de control de la natalidad?" o "¿For-
al respecto. Si se procede al ingreso en el hospital ¿se han he- ma parte de su sexualidad la anticoncepción?".
cho gestiones para evitar que el paciente pierda su trabajo o su El psiquiatra debe comentar si el paciente quiere mencionar
apartamento? El psiquiatra debe preguntar sobre quién se ocu- otros aspectos de su funcionamiento sexual y de su sexualidad.
pa de los niños en casa, quién visita al paciente en el hospital y ¿Es consciente el paciente de los aspectos relacionados con el
con qué frecuencia. sexo seguro? ¿Ha contraído una enfermedad de transmisión
ANTECEDENTES PENALES. ¿Ha sido detenido alguna vez el sexual del tipo herpes o SIDA? ¿Está preocupado el paciente
paciente? Si es así: ¿Por qué motivo? ¿Cuántas veces? ¿Ha es- de ser seropositivo?
286 SINOPSIS DE PSIQUIATRÍA
Antecedentes familiares. En esta sección del informe debe Cuadro 7.1-5. Esquema de la evaluación del estado
incluirse un breve resumen sobre cualquier enfermedad psi- mental
quiátrica, hospitalizaciones y tratamientos de familiares de
grado cercano al paciente. ¿Existen antecedentes de alcoholis- I. Descripción general
A. Aspecto
mo u otro abuso de sustancias, o de comportamiento antisocial B. Comportamiento y actividad psicomotora
en la familia? Adicionalmente, la historia familiar debe reco- C. Actitud hacia el examinador
ger una descripción de la personalidad e inteligencia de las di- II. Humor y afecto
versas personas que convivieron en el hogar familiar desde la A. Humor
infancia hasta el presente, así como de los distintos hogares en B. Afecto
C. ¿Son apropiados?
los que residió, definiendo qué papel desempeñó cada persona III. Lenguaje
en su crianza y la relación actual que mantiene con cada una IV. Trastornos de la percepción
de esas personas. ¿Cuáles son las tradiciones étnicas, naciona- V. Pensamiento
les y religiosas del paciente? Otros informantes pueden estar A. Proceso o Curso
B. Contenido
disponibles para contribuir a la historia familiar, especificando VI. Sensorio y Cognición
la fuente por escrito. A menudo, los distintos miembros de la A. Alerta y nivel de conciencia
familia ofrecen versiones diferentes de los mismos hechos o B. Orientación
personas. El psiquiatra debe valorar el insight (introspección) C. Memoria
y la actitud de la familia hacia la enfermedad del paciente. D. Concentración y atención
E. Capacidad para leer y escribir
¿Siente el paciente que sus familiares le apoyan, son indiferen- F. Capacidad visuoespacial
tes o destructivos? ¿Cuál es el rol de la enfermedad en la fami- G. Pensamiento abstracto
lia? H. Bases de la información e inteligencia
VII. Control de impulsos
Otras preguntas que pueden proporcionar información útil VIII. Juicio e insight (introspección)
en este apartado incluyen: ¿Cuál es la actitud del paciente ha- IX. Fiabilidad
cia sus padres y hermanos? El psiquiatra debe pedir al paciente
que describa a cada miembro de su familia. ¿A quién mencio-
na en primer lugar? ¿A quién excluye? ¿A qué se dedica cada
miembro de su familia? ¿Qué hacen sus hermanos? ¿Cómo re- durante la entrevista. Mientras la historia del paciente es es-
sulta en comparación con la actividad del paciente, y cómo se table, su estado mental puede variar de un día para otro o en
siente el paciente al respecto? ¿A quién siente el paciente que unas horas. El examen del estado mental es la descripción
se parece más en su familia y por qué? del aspecto del paciente, su lenguaje, acciones y pensamien-
Sueños, fantasías y valores. Sigmund Freud estableció que tos durante la entrevista. Incluso cuando un paciente está
el sueño es el camino real al inconsciente. Los sueños repetiti- mutista o incoherente o se niega a responder preguntas, pue-
vos son de especial valor. Si el paciente tiene pesadillas, ¿cuá- de obtenerse gran cantidad de información a través de la ob-
les son los temas repetitivos? Algunos de los temas de los sue- servación cuidadosa. Aunque los formatos organizativos pa-
ños más comunes son la comida, los exámenes, el sexo, el de- ra escribir la información varían ligeramente, existen algu-
samparo y la impotencia. ¿Puede describir el paciente un sue- nas categorías de obligada inclusión. En el cuadro 7.1-5 se
ño reciente y discutir sus posibles significados? Las fantasías y perfila uno de dichos formatos.
las ensoñaciones diurnas son también una valiosa fuente de
material inconsciente. Al igual que con los sueños, el psiquia-
Descripción general
tra puede explorar y registrar todos los detalles manifiestos y
los sentimientos concomitantes. Apariencia. Constituye una descripción del aspecto del
¿Cuáles son las fantasías del paciente acerca del futuro? Si paciente y de la impresión física global que transmite al
el paciente pudiera cambiar algo de su vida actual, ¿qué cam- psiquiatra, reflejada por su postura, pose, vestimenta y
biaría? ¿Cuáles son las fantasías más comunes o favoritas del aseo. Si el paciente parece particularmente extraño, puede
paciente en este momento? ¿Tiene ensoñaciones? ¿Se basan preguntarse: "¿Le ha hecho alguien comentarios sobre su
las fantasías del paciente en la realidad, o es incapaz de distin- aspecto?" "¿Cómo describiría su aspecto?" "¿Puede ayu-
guir fantasía y realidad? darme a comprender algunas de sus elecciones en lo refe-
El psiquiatra puede interrogar al paciente sobre su sistema rente a su aspecto?"
de valores -tanto social como moral- incluyendo los concer- Entre los ejemplos de aspectos incluidos en la categoría
nientes a trabajo, dinero, ocio, hijos, padres, amistad, sexo, de apariencia están el biotipo, postura, pose, vestuario,
cuestiones comunitarias y aspectos culturales. Por ejemplo, aseo, cabello y uñas. Los términos que se emplean habi-
¿son vistos los hijos como una carga o una bendición? ¿Se vi- tualmente para describir la apariencia son sano, enfermo,
ve el trabajo como un mal necesario, una tarea a evitar o una enfermizo, con porte, anticuado, juvenil, desaliñado, aniña-
oportunidad? ¿Cuál es el concepto de lo bueno y lo malo para do o extraño. A continuación se citan signos de ansiedad:
el paciente? manos húmedas, frente sudorosa, postura tensa, ojos muy
abiertos.
Comportamiento y actividad psicomotora. Esta cate-
EVALUACIÓN DEL ESTADO MENTAL goría se refiere a los aspectos tanto cualitativos como cuan-
titativos del comportamiento motor del paciente. Se inclu-
La evaluación del estado mental es la parte del examen yen los manierismos, tics, gestos, contracciones, comporta-
clínico que describe el conjunto total de las observaciones e miento estereotipado, ecopraxia, hiperactividad, agitación,
impresiones del examinador sobre el paciente psiquiátrico combatividad, flexibilidad, rigidez, marcha y agilidad.
EVALUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE PSIQUIÁTRICO 287
mente, debe además comportarse como si supiera donde Cuadro 7.1-7. Resumen de los tests de memoria
está. Al evaluar la orientación en persona, el psiquiatra pre-
gunta si el paciente conoce los nombres de las personas que Trate de determinar qué parte del proceso está afectada, el registro, la
retención o la evocación del material memorizado
rodean al enfermo/a y si entiende sus relaciones con él/ella. Memoria remota: Datos de la infancia, hechos relevantes que se sepa
¿Sabe quién es el examinador? Sólo en los casos más seve- le han sucedido al paciente cuando era joven o cuando estaba sano,
ros los pacientes no saben quiénes son. cuestiones personales, material neutral
Memoria. Las funciones mnésicas se han dividido tra- Memoria del pasado reciente: los meses pasados
Memoria reciente: los días precedentes, el día anterior, qué ha tomado
dicionalmente en cuatro áreas: memoria remota, memoria para desayunar, comer o cenar
del pasado reciente, memoria reciente, y retención inme- Retención y recuerdo inmediatos: medidas dígito-palmares; capacidad
diata y recuerdo. La memoria reciente puede explorarse para repetir seis cifras, primero hacia delante y después hacia atrás
preguntando al paciente por su apetito y después por si re- (una persona con una memoria sin alteraciones suele repetir seis ci-
fras hacia atrás sin problemas); capacidad para repetir tres palabras,
cuerda lo que tomó para desayunar o para cenar la noche inmediatamente y transcurridos 3-5 minutos
anterior. Puede preguntársele en ese momento si recuerda
el nombre del entrevistador. Un test para medir la reten-
ción inmediata consiste en pedir al paciente que repita seis
números primero en el mismo orden y posteriormente en Pensamiento abstracto. El pensamiento abstracto es la
orden inverso. La memoria remota puede comprobarse pi- habilidad del paciente para manejar conceptos. En ocasio-
diendo al paciente información sobre su infancia que pue- nes, presentan alteraciones en la forma en que conceptuali-
da corroborarse a posteriori. Para la memoria del pasado zan o manejan ideas. ¿Puede explicar las similitudes, como
reciente puede solicitarse al paciente que rememore algu- las que hay entre una manzana y una pera o entre la verdad
nos de los hechos o noticias más notables de los últimos y la pureza? ¿Comprende el significado de refranes simples
meses. A menudo en los trastornos cognitivos, la memoria como "agua pasada no mueve molino"? Las respuestas
reciente o a corto plazo, se afecta antes, y la memoria re- pueden ser concretas (dando ejemplos específicos para
mota o a largo plazo después. Si existe daño, ¿Qué esfuer- ilustrar el sentido) o excesivamente abstractas (dando una
zos hace para afrontarlo o para disimularlo? ¿Emplea la explicación demasiado general). Debe reflejarse lo apropia-
negación, fabulación, reacción catastrófica o la circunstan- do de las respuestas y la manera en que estas se ofrecen. En
cialidad para encubrir el déficit? Las reacciones a la pérdi- la reacción catastrófica, los pacientes con daño cerebral se
da de memoria pueden proporcionar importantes pistas so- vuelven muy emocionales y carecen de pensamiento abs-
bre trastornos subyacentes y sobre mecanismos de afronta- tracto.
miento. Por ejemplo, es más probable que muestre preocu- Consolidación de la información e inteligencia. Si se
pación por la pérdida de memoria un paciente que aparen- sospecha deterioro cognitivo, ¿Tiene problemas con tareas
ta sufrir un deterioro mnésico pero que, de hecho, está de- mentales como calcular el cambio de 10 dólares tras una
primido, que un paciente en el que su pérdida de memoria compra de 6,37 dólares. Si dicha tarea resulta muy difícil,
es secundaria a una demencia. La fabulación (responder ¿Resuelve problemas sencillos (como cuántas monedas de
con falsedades de manera inconsciente cuando la memoria duro hay en 1,35 dólares)? La inteligencia del paciente se
está afectada) se asocia más estrechamente con los trastor- relaciona con el vocabulario y con los fundamentos del co-
nos cognitivos. En el cuadro 7.1-7 se ofrece un resumen de nocimiento (p. ej., distancia de Nueva York a París, o la
las pruebas de memoria. lista de los presidentes de los Estados Unidos). El nivel
Concentración y atención. La concentración de un pa- educacional del paciente (tanto la educación formal como
ciente puede afectarse por diversas razones. Así, tanto los la autoeducación) y el status socioeconómico deben tenerse
trastornos cognitivos, como la ansiedad, depresión, o estí- en cuenta. El manejo por un paciente de conceptos difíciles
mulos internos -como las alucinaciones auditivas- pueden o sofisticados puede ser reflejo de inteligencia incluso en
contribuir a empeorar la concentración. Ir restando a 100 ausencia de una educación formal o de unos extensos fun-
de 7 en 7 es una tarea que requiere a la vez concentración damentos. En el fondo, el psiquiatra estima la capacidad in-
junto con la integridad de las capacidades cognitivas. ¿Fue telectual del paciente y si puede funcionar a nivel de una
capaz el paciente de restar 7 a 100 y de seguir restando de dotación básica.
7 en 7? Si el paciente no podía restar de 7 en 7 ¿podía de 3
en 3? ¿Completaba tareas más sencillas: 4 x 9, 5 x 4? El Control de impulsos
examinador debe determinar en todos los casos si la difi-
cultad es debida a ansiedad, alguna alteración del humor o ¿Es capaz el paciente de controlar los impulsos agresi-
de la conciencia o un déficit del aprendizaje. vos, sexuales o de otro tipo? Una evaluación del control de
La atención se evalúa mediante cálculos o pidiendo al impulsos es crítica para aclarar la conciencia del paciente
paciente que deletree la palabra "mundo" (u otras) al revés. sobre el comportamiento socialmente correcto y supone
También puede pedirse al paciente que nombre cinco cosas una medida del peligro potencial del paciente para los de-
que empiecen por una determinada letra. más y para sí mismo. En algunos pacientes, la incapacidad
Capacidad de lectura y escritura. Debe pedírsele al para controlar los impulsos puede ser secundaria a trastor-
paciente que lea una frase (p. ej., "Cierre los ojos") y que nos cognitivos, trastornos psicóticos, o resultado de defec-
haga lo que en dicha frase se dice. Entonces se le pide que tos caracterológicos crónicos, como los observados en los
escriba una frase sencilla pero completa. trastornos de personalidad. Puede realizarse una estimación
Habilidad visuoespacial. Se pide al paciente que copie del control de impulsos a partir de la información de la his-
una figura, como por ejemplo la esfera de un reloj o dos toria reciente del paciente y de la observación del compor-
polígonos entrelazados. tamiento del paciente durante la entrevista.
290 SINOPSIS DE PSIQUIATRÍA
Juicio. Durante la elaboración de la historia clínica, el Cuando el psiquiatra ha completado una historia psiquiá-
psiquiatra debe ser capaz de evaluar numerosos aspectos de trica y una evaluación del estado mental detalladas, la in-
la capacidad de juicio social del paciente. ¿Comprende el formación obtenida se escribe y organiza en el informe psi-
paciente las consecuencias probables de su comportamien- quiátrico. El informe psiquiátrico sigue el esquema están-
to, y le influye dicha comprensión? ¿Puede predecir el pa- dar para la entrevista psiquiátrica y la evaluación del estado
ciente lo que haría en una situación imaginaria? Por ejem- mental. En dicho informe, el psiquiatra 1) señala la crítica
plo, ¿qué haría el paciente si oliera a humo en un cine re- cuestión de los estudios diagnósticos adicionales que deben
pleto de gente? hacerse, 2) añade un resumen de los hallazgos, tanto positi-
Insight (introspección). El insight constituye el grado vos como negativos, 3) realiza una tentativa de diagnóstico
de conocimiento y conciencia que el paciente tiene de estar multiaxial, 4) da un pronóstico, 5) ofrece una formulacióa
enfermo. Puede exhibir una completa negación de su enfer- psicodinámica y 6) suministra un conjunto de recomenda-
medad, o tener cierta conciencia pero echarle la culpa a ciones de manejo.
otras personas, a factores exógenos, o incluso a factores or-
gánicos. Puede a veces reconocer que tiene una enferme- Estudios diagnósticos adicionales
dad, pero atribuirlo a una parte de sí mismos desconocida y
misteriosa. A. Exploración física general
El insight (introspección) intelectual aparece cuando el B. Exploración neurológica
paciente puede admitir que está enfermo reconociendo que C. Entrevistas psiquiátricas adicionales
sus fracasos a la hora de adaptarse son, en parte, debidos a D. Entrevistas con familiares, amigos o vecinos por un
sus propios sentimientos irracionales. En cualquier caso, la asistente social
principal limitación para el insight intelectual es que los E. Tests psicológicos, neurológicos o de laboratorio como
pacientes son incapaces de aplicar el conocimiento para sean indicados: electroencefalograma, tomografía axial
modificar futuras experiencias. El verdadero insight (in- computadorizada, resonancia magnética nuclear, prue-
trospección) emocional tiene lugar cuando el paciente co- bas de otros cuadros clínicos, comprensión de lectura y
bra conciencia de sus propios motivos y sentimientos pro- pruebas de escritura, pruebas para afasia, tests psicoló-
fundos que le llevan al cambio en su personalidad y su gicos proyectivos, test de supresión de dexametasona.
comportamiento. test de intoxicación con metales pesados en orina de 24
horas.
A continuación se presenta un resumen de los niveles de
insight (introspección): Resumen de los hallazgos positivos y negativos
1. Negación completa de la enfermedad Se resumen los síntomas mentales, datos históricos
2. Ligera conciencia de enfermedad y de necesitar ayuda (p. ej., historia familiar), hallazgos médicos y de laborato-
pero negándolo al mismo tiempo rio, junto con los resultados de las pruebas neurológicas y
3. Conciencia de enfermedad pero culpando a los demás, a psicológicas si están disponibles.
factores externos o a factores orgánicos
4. Conciencia de enfermedad que es debida a algo desco- Diagnóstico
nocido en el paciente
5. Insight (introspección) intelectual: Admisión por el pa- La clasificación diagnóstica se hace de acuerdo con la
ciente de la enfermedad y de que los síntomas o déficit cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los
en el ajuste social se deben a sus propios sentimientos Trastornos Mentales (DSM-IV) de la Asociación Psiquiá-
irracionales u otras alteraciones sin aplicar dichos cono- trica Americana. El DSM-IV emplea un esquema de clasi-
cimientos a futuras experiencias. ficación multiaxial que consta de cinco ejes, que deben cu-
6. Verdadero insight (introspección) emocional: concien- brirse en el diagnóstico.
cia emocional de los motivos y sentimientos en el pa- El Eje I incluye todos los síndromes clínicos (trastornos
ciente y en las personas importantes en su vida, que afectivos, esquizofrenia, trastorno de ansiedad generaliza-
pueden llevar a cambios básicos en el comportamiento. da) y otros cuadros que pueden ser objeto de atención clíni-
ca.
Fiabilidad El Eje II consta de los trastornos de personalidad y el re-
traso mental.
La sección de evaluación del estado mental concluye En el Eje III se incluye cualquier enfermedad (p. ej., epi-
con la impresión del psiquiatra sobre la fiabilidad del pa- lepsia, enfermedad cardiovascular, trastornos endocrinos).
ciente y de su capacidad para informar de modo apropiado El Eje IV se ocupa de los problemas psicosociales y am-
sobre su situación. Asimismo, se acompaña de una estima- bientales (p. ej., divorcio, lesiones, muerte de un ser queri-
ción de la impresión sobre la veracidad del paciente. Por do) relevantes para la enfermedad.
ejemplo, si el paciente trata abiertamente sobre abuso sig- Finalmente, en el Eje V se hace referencia a la evalua-
nificativo de sustancias o sobre otras circunstancias que sa- ción global del funcionamiento del paciente durante la en-
be que pueden causar una mala impresión (p. ej., proble- trevista (social, ocupacional, psicológica), empleando una
mas con la ley), el psiquiatra puede estimar que la fiabili- escala con un intervalo del 1 (funcionamiento gravemente
dad del paciente es buena. deteriorado) al 100 (funcionamiento superior).