Exploración psicopatológica

La exploración
psicopatológica:
una introducción
a la semiología psiquiátrica
ANDRÉS ARCE | JULIO TORALES | NORA GÓMEZ | CAROL MAGGI
EFACIM
2017
La exploración
psicopatológica:
una introducción a la
semiología psiquiátrica
ANDRÉS ARCE
JULIO TORALES
NORA GÓMEZ
CAROL MAGGI
EFACIM
2017
La exploración
psicopatológica:
una introducción a la
semiología psiquiátrica
ANDRÉS ARCE
Profesor Titular y Jefe, Cátedra de Psiquiatría
Profesor Titular y Jefe, Cátedra de Psicología Médica
Coordinador General del Postgrado en Psiquiatría Clínica
Facultad de Ciencias Médicas
Universidad Nacional de Asunción
JULIO TORALES
Profesor de la Cátedra de Psiquiatría
Profesor de la Cátedra de Psicología Médica
Jefe de Cátedra de Socioantropología (Filial Santa Rosa)
NORA GÓMEZ
Jefa de Cátedra
Cátedra de Psicología, Psicopatología y Psicomotricidad
Carrera de Kinesiología y Fisioterapia
CAROL MAGGI
Auxiliar de la Enseñanza
Cátedra y Servicio de Psiquiatría
editorial de la facultad de ciencias médicas

2017
COAUTORES
EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
HUGO RODRÍGUEZ
Auxiliar de la Enseñanza, Cátedra de Psiquiatría
Auxiliar de la Enseñanza, Cátedra de Psicología Médica
NORMALIDAD Y ANORMALIDAD PSÍQUICA
MARTÍN MORENO
Profesor Adjunto, Cátedra de Psiquiatría
Profesor Adjunto, Cátedra de Psicología Médica
Arce A, Torales J, Gómez N, Maggi C. (Eds). La exploración psicopatológica:
una introducción a la semiología psiquiátrica. 1ª ed. EFACIM. Asunción, 2016:
117 p.

ISBN 978-99953-67-16-9
Editorial de la Facultad de Ciencias Médicas (EFACIM)

Directora: Prof. Dra. Ingrid Milva Rodríguez
Edificio de Ciencias Básicas
Dr. Montero esquina Dr. Mazzei
Asunción – Paraguay
Correo electrónico: efacim@med.una.py
Website: www.med.una.py
Diseño: Quadrivium
Tirada: 500 ejemplares
Imagen de tapa: Alejandra Bello, estudiante de medicina de la Universidad Na-

cional de Asunción, reinterpreta la obra de Robert Fleury (1795) y muestra al
médico psiquiatra francés Philippe Pinel, en La Salpêtrière (asilo de París para
mujeres con enfermedades mentales) liberando de sus cadenas a una paciente.
Índice
Prólogo 11
Prefacio 12
Introducción 16
Áreas básicas de la exploración psicopatológica 19
Conciencia 19
Neurofisiología de la conciencia 19
Alteraciones de la conciencia 20
Hábito externo 21
Actitud 22
Orientación 23
Neurofisiología de la orientación 23
Alteraciones de la orientación 25
Atención 25
Neurofisiología de la atención 26
Alteraciones de la atención 27
Memoria 28
Neurofisiología de la memoria 31
Alteraciones de la memoria 33
Estado de ánimo y afecto 35

Neurofisiología del estado de ánimo 36
Alteraciones del estado de ánimo 37
Alteraciones del afecto 40
Psicomotricidad 42
Neurofisiología de la psicomotricidad 42
Alteraciones de la psicomotricidad 43
Pensamiento 50
Neurofisiología del pensamiento 50
Alteraciones formales (del curso) del pensamiento 51
Alteraciones del contenido del pensamiento 55
Lenguaje 66
Neurofisiología del lenguaje 66
Alteraciones del lenguaje 67
Percepción 71
Neurofisiología de la percepción 71
Alteraciones de la percepción 72
Insight y juicio 82
Historia clínica en psiquiatría 84

Datos de filiación 84
Motivo de consulta 84
Motivo de internación 84
Antecedentes de la enfermedad actual 85
Antecedentes remotos de la enfermedad actual 85
Antecedentes patológicos personales 85
Historia familiar 85
Psicobiografía 86
Personalidad previa 86
Examen psíquico 86
Examen físico y neurológico y exploraciones complementarias 87
Diagnóstico y diagnósticos diferenciales 87
Plan terapéutico 87
Evolución 88
Entrevista clínica 89
Conceptos básicos 89
Fases de la entrevista 91
Técnicas 91
Evaluación psiquiátrica en la infancia y la adolescencia 94
Evaluación psiquiátrica en el adulto mayor 98

Normalidad y anormalidad psíquica 101
Criterio estadístico 101
Criterio subjetivo 102
Criterio social o cultural 102
Criterio biomédico 103
Otros criterios 104
Elementos de la anormalidad 104
Algunas reflexiones sobre la anormalidad psíquica 105
Un esbozo sobre la enfermedad mental y las clasificaciones en psiquiatría106
Referencias 109
Prólogo
Dentro de la práctica médica actual, casi terminando la segunda década del siglo
xxi, más que nunca se hace necesaria la evaluación de los trastornos mentales.
Muchas veces estos trastornos pasan desapercibidos o simplemente son mini-
mizados en la práctica diaria, al desconocerse los parámetros que debiéramos
tomar en cuenta para sospechar la presencia de los mismos. La clave estaría en
una evaluación adecuada, sistematizada y detallada de estas patologías, así como
en una derivación oportuna. La presente obra es un completo libro que incluye
los aspectos semiológicos de las patologías más frecuentes que el profesional de
la salud encontrará en la clínica diaria.
De fácil lectura por la secuencia de los temas, podrá ser leído y aprovechado “ad
integrum” por médicos de diferentes especialidades, por otros profesionales de
la salud y también por estudiantes, reforzando la premisa de que el ser humano
es mente, cuerpo y espíritu. Un todo indivisible que hace que el sufrimiento de
la mente incida directamente en el cuerpo físico, y viceversa. Al ir desgranando
los capítulos, el lector irá sin duda identificando a una parte de sus pacientes
con las diferentes manifestaciones de una o varias de las patologías descriptas.
Los signos que todo profesional debe identificar, tanto de los comportamientos
evidentes como de aquellos ocultos de un trastorno mental, están descriptos en
una forma sencilla y práctica a fin de orientar a los profesionales de las diferentes
especialidades de la medicina y las ciencias de la salud.
Las técnicas descriptas conllevan siempre una empatía y comunicación abierta,

además de una confianza que debe generarse en la relación médico-paciente, la
cual es fundamental para llevar a la práctica dichas técnicas.
La presente obra, de distinguidos profesionales de la psiquiatría nacional, como

lo son los profesores Andrés Arce y Julio Torales, y las doctoras Nora Gómez y
Carol Maggi, ampliará el horizonte de médicos y estudiantes, reforzará la nece-
sidad de considerar a los pacientes como seres humanos integrales y complejos,
que pueden sufrir física y mentalmente, y los llevará a diagnósticos y derivacio-
nes oportunas a fin de evitar consecuencias, muchas de ellas tristes y fatales para
el propio paciente y su entorno familiar. Les invito a leer este completo libro.
Mg. Prof. Dra. Celeste Aparicio

Directora Académica
Coordinadora General de la Comisión Curricular
Magíster en Docencia Médica Superior
Prefacio
La exploración psicopatológica se deriva de la psicopatología descriptiva o feno-
menología descriptiva, que se desarrolló a partir del trabajo del filósofo y psiquia-
tra Karl Jaspers. Desde la perspectiva de Jaspers, se asume que la única forma de
comprender la experiencia de un paciente es a través de la descripción que él o
ella hacen de la misma, a diferencia de un enfoque interpretativo o psicoanalítico,
que asume que el médico puede comprender las experiencias o procesos de los
que el paciente no es consciente, como los mecanismos de defensa o impulsos
inconscientes.
En la práctica diaria, la exploración psicopatológica debe basarse en una con-

junción equilibrada de la fenomenología descriptiva y empática y la observa-
ción clínica empírica. Algunos autores en Psiquiatría han criticado el término
“fenomenológico”, por lo que se resalta su acepción actual como un conjunto
de descripciones supuestamente objetivas de un paciente (sinónimo de signos y
síntomas), lo cual es incompatible con el significado original que se refería a la
comprensión de la experiencia subjetiva del paciente.
Esta obra se encuentra estructurada en 4 secciones interrelacionadas. En la pri-

mera, se hace una revisión, tanto histórica como contemporánea, de las áreas
básicas de la exploración psicopatológica, describiendo estas áreas desde sus
concepciones clásicas hasta aquellas relacionadas con el actual entendimiento
neurofisiológico del cerebro. En la segunda, se esquematiza a la historia clínica
en Psiquiatría, aportando un modelo de ejemplo general que podría servir para
diversos tipos de establecimientos de salud, y se enfatizan conceptos clave de la
entrevista clínica, que se constituye en la principal herramienta para el diagnós-
tico en salud mental y sigue siendo lex artis en psicopatología. La tercera parte
hace una breve introducción a la evaluación psiquiátrica de dos poblaciones
especialmente vulnerables, la infantojuvenil y la de adultos mayores y, finalmen-
te, el libro concluye con unas breves reflexiones acerca de lo que es “normal” y
“anormal” en psiquiatría.
Dirigido a médicos psiquiatras, internistas, generales, de familia, de atención

primaria, a profesionales de otras ciencias de la salud y también a estudiantes,
el libro “La exploración psicopatológica: una introducción a la semiología psi-
quiátrica” tiene el objetivo de proveer conceptos clave que hacen al examen del
estado mental, puerta de entrada y reconocimiento de la psique del paciente,
dando así una bienvenida al fascinante y complejo mundo de la semiología psi-
quiátrica.
12
Los autores agradecemos el auspicio científico de la Asociación Mundial de Psi-
quiatría (World Psychiatric Association), de la Academia Paraguaya de Neuro-
ciencias y Psiquiatría (APANPSI), de la Sociedad Paraguaya de Patología Dual
y de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción,
a través de la Cátedra de Psiquiatría y del Departamento de Psiquiatría de la
Infancia y la Adolescencia.
Consideramos que este libro, aunque modesto, representa una síntesis de los co-
nocimientos científicos actuales y la práctica clínica racional sobre la exploración
psicopatológica. Además, intenta ser ecléctico en su contenido, esforzándose en
ser lo más libre posible de algún tipo de sesgo hacia un determinado enfoque
teórico. Esperamos sea de utilidad.
ANDRÉS ARCE, JULIO TORALES,

NORA GÓMEZ & CAROL MAGGI
San Lorenzo – Paraguay, enero de 2017
13
14
“¿Qué derecho tenemos a creer que la naturaleza está obligada
a realizar su obra utilizando sólo mentes perfectas?
Quizá para determinados fines el instrumento más adecuado
sea una mente imperfecta. En realidad lo que importa
es el trabajo hecho y las aptitudes del individuo que lo
hace, mientras que, desde un punto de vista cósmico, es
irrelevante que dicho individuo tenga otros defectos.”
Henry Maudsley (1835-1918)

Natural Causes and Supernatural Seemings.
London, 1886.
15
Introducción
En 1801, Philippe Pinel, uno de los padres de la psiquiatría moderna, dio el
siguiente consejo a sus colegas contemporáneos:
“Para captar el verdadero carácter de trastorno mental en un caso dado, y

pronunciar un pronóstico infalible del evento, lo cual a menudo es una
tarea de especial delicadeza, se requiere del esfuerzo de un gran discerni-
miento, unido a un amplio conocimiento y a una integridad incorruptible”.
Difícilmente se podría mejorar este consejo, en el enfoque actual de la explora-

ción psicopatológica. Si bien el conocimiento del médico moderno es ciertamen-
te mucho más amplio que en 1801, las habilidades de observación y evaluación,
que forman parte de su capacidad de “gran discernimiento”, y los rasgos requeri-
dos de integridad profesional y conocimiento científico, deben ser cultivados de
nuevo en cada generación de médicos.
La exploración psicopatológica (también conocida como examen psíquico o

examen del estado mental) es diferente a cualquier otra evaluación en la medi-
cina, pues se sostiene en enfoques científicos y humanísticos para comprender al
paciente. Aunque es parte esencial, pivotante, de la práctica clínica psiquiátrica,
sorprende que existan pocas investigaciones sobre la evidencia que sostiene su
uso y, además, muy poca información práctica sobre cómo debe enseñarse. Sin
embargo, ha obtenido un status de contenido específico obligatorio en varios
programas de formación de especialistas en Psiquiatría y otros profesionales de
la salud mental.
El origen de la exploración psicopatológica, como el de la propia práctica psi-

quiátrica, es complejo. Ya en los siglos xv y xvi aparecieron corrientes interesadas
en el estudio del examen psíquico, la psicopatología y la semiología psiquiá-
trica, lo que puede evidenciarse en sendas descripciones de comportamientos
disruptivos y de responsabilidad criminal. Ya en ese entonces era importante
poseer medios para evaluar el mundo interno de una persona, en casos de que
sea necesario, por ejemplo, determinar sus creencias religiosas, tal como sucedió
durante la inquisición española.
16
Los primeros informes resultantes de exploraciones psicopatológicas se cons-
truían gracias a la información proveída por familiares y amigos, por el relato
de cambios en los hábitos y por la cuidadosa observación del paciente en su
ambiente natural. También se prestaba atención a la apariencia, la conducta, los
gestos y los movimientos anormales, como parte del proceso de evaluación. Pero
en ese entonces solo cinco “categorías” de trastornos mentales eran reconocidas:
manía, monomanía, melancolía, demencia e idiotez, y la exploración psicopato-
lógica se utilizaba principalmente para diferenciar entre estas categorías y para
decidir qué tipo de lugar era el más adecuado para el cuidado del paciente.
Algunos siglos más tarde, y con sólo 30 años de edad, Karl Jaspers escribió su
clásica obra “General Psychopathology” (1913). En el prefacio de la primera
edición, Jaspers insistió que el objetivo del libro no era aprender lo escrito en
él, sino “aprender a observar, a hacer preguntas, a analizar y pensar en términos
psicopatológicos”, que hoy constituyen elementos esenciales del examen del estado
mental.
Actualmente se describe a la exploración psicopatológica como la suma total

de observaciones e impresiones del médico acerca del paciente, en el momento
preciso de la entrevista, ya que se debe considerar que el estado mental del su-
jeto puede variar de un momento a otro. El objetivo principal de la exploración
psicopatológica es evaluar el estado mental del paciente, describiendo e interpre-
tando sus alteraciones (1).
La exploración psicopatológica junto con los datos recogidos en la entrevista

clínica, la observación clínica de la conducta y los hallazgos procedentes de las
pruebas complementarias de diagnóstico, constituyen la información básica so-
bre la que se establecerá la planificación terapéutica y rehabilitadora (1, 2, 3, 4).
Varios métodos están disponibles para evaluar el estado mental del paciente.
Mediante la simple observación se logra obtener datos acerca del hábito exter-
no, el estado de conciencia, la psicomotricidad y el afecto del entrevistado. Este
procedimiento puede llevarse a cabo cuando el paciente ingresa al consultorio,
incluso sin mediar palabras. La atención, el lenguaje, el curso del pensamiento y
el humor se exploran mediante la conversación, oyendo al paciente y analizando
lo que expresa. Por último, la exploración permite estudiar el estado de ánimo,
sensopercepción, el afecto y el contenido del pensamiento.
17
Si bien parecería que cada aspecto del estado mental debe ser evaluado por una
sola técnica, cabe aclarar que dicha asociación se establece bajo el criterio de que
dicha técnica es la que permite un estudio más fiel del aspecto a describir. No
obstante, cualquiera de las otras técnicas puede servir, al menos de indicio, para
descubrir alteraciones de otros aspectos del examen psíquico. Por ejemplo, un
paciente cuya mirada se dirige constantemente hacia un lugar del consultorio
puede dar indicio de alguna alteración de la sensopercepción, lo que guiará a
explorar detalladamente síntomas de esa área y confirmar (o no) la sospecha.
Asimismo, el afecto es transversal a las tres técnicas. Son necesarios datos obte-
nidos de la observación, conversación y exploración para establecer una descrip-
ción suficientemente detallada del afecto y así fundar o no su congruencia con
el estado de ánimo.
Además, existe un cuarto elemento para corroborar los datos obtenidos: los test
psicológicos. Estos son un conjunto de pruebas que valoran, en términos gene-
ralmente cuantitativos, las características psicológicas o los conocimientos de
una persona y pueden ser útiles ante dudas diagnósticas. Tienen a su favor que
dejan de lado la subjetividad del observador y muchos de ellos son sencillos de
aplicar (1).
18
Áreas básicas de la exploración psicopatológica
Conciencia
La conciencia es la capacidad del individuo para responder a estímulos internos

y externos (ambientales) (5, 6).
La conciencia debe ser el primer aspecto a describir en el examen psíquico,

pues determinará la continuidad o no de la exploración.
Al evaluar la conciencia se debe realizar una diferenciación entre el nivel (o esta-

do) y el contenido de la experiencia consciente. El nivel (o estado) de conciencia
puede denominarse también nivel de vigilia, en tanto que el contenido de la
conciencia se refiere a los objetos y hechos de los que tenemos conciencia. Cabe
aclarar que el nivel de conciencia afecta al contenido, si bien ambos fenómenos
pueden disociarse, al menos de manera parcial. Por ejemplo, una persona hipe-
rexcitada puede tener menor conciencia de lo que le rodea en comparación con
una persona con alerta normal (7).
Neurofisiología de la conciencia
Como se mencionó previamente, y desde un punto de vista neurobiológico, la

conciencia tiene dos componentes: a. El contenido; y b. El nivel de conciencia.
El contenido hace referencia a los objetos y hechos de los que tenemos con-
ciencia y a la totalidad de las funciones mentales superiores. El contenido de la
conciencia se evalúa como conjunto en todo el examen mental (7).
Por su parte, el nivel de conciencia hace referencia a la fase del ciclo sueño-vigilia
en la que se encuentra el individuo y comprende una neurofisiología compleja
en la que todas las redes neuronales influyen en la génesis y el mantenimiento
de los estados de conciencia (8). No obstante, son el sistema reticular activador
ascendente (SRAA) y el sistema tálamo-cortical los complejos de redes neuro-
nales fundamentales para su funcionamiento. Estos sistemas son responsables
de generar estímulos que activan la corteza cerebral para que el contenido de la
conciencia pueda presentarse o que reducen su actividad para poder iniciar las
fases del sueño (9).
19
Las fibras que provienen de los núcleos del SRAA se dirigen hacia la corteza
cerebral y atraviesan el tálamo, haciendo finalmente sinapsis en la corteza orbito-
frontal y en los circuitos temporo-mesiales. Desde ahí, el resto de la corteza se
activa gracias a sinapsis múltiples entre las neuronas. Esto explica el por qué
una lesión mesencefálica genera una evidente alteración del nivel de conciencia,
en comparación con una lesión focal de la corteza (donde no se genera tanta
alteración).
Alteraciones de la conciencia
Las alteraciones de la conciencia se clasifican en alteraciones cuantitativas del

nivel de conciencia (por disminución de la conciencia en la dimensión vigilia-co-
ma) y en alteraciones cualitativas. Las mismas se presentan en las tablas 1 y 2,
respectivamente (1, 4, 10).
Tabla 1. Alteraciones cuantitativas de la conciencia
Primer estadio de disminución del nivel de conciencia. Difi-

cultad para mantener el estado de alerta. Los estímulos ex-
ternos requieren de cierta intensidad para hacerse conscien-
Obnubilación
tes. Se acompaña de cierto deterioro del pensamiento, la
atención, la percepción y la memoria. El individuo afectado
puede entender y ejecutar órdenes sencillas.
Estado de disminución de la conciencia más persistente. El

paciente entra en estado de sueño al disminuir la estimula-
ción sensorial. Hay disminución de la actividad psicomotora
Somnolen-
y de la capacidad de reacción a estímulos externos, que de-
cia y sopor
ben ser más intensos para lograr una reacción (estímulos in-
tensos de presión o sonidos intensos). El individuo presenta
disartria en sus respuestas verbales.
Estado más profundo e intenso de alteración de la concien-

cia en el que el individuo permanece inmóvil y solo despier-
Estupor ta (de forma breve) ante estímulos intensos, dolorosos. Res-
puestas verbales prácticamente inexistentes. No se puede
explorar el pensamiento.
Suspensión global de la conciencia, en la que resulta imposi-

Coma
ble despertar al paciente a pesar de adecuada estimulación.
20
Tabla 2. Alteraciones cualitativas de la conciencia
Síndrome caracterizado por el inicio agudo de una disfun-

ción cerebral, acompañada de un cambio o fluctuación del
Delirium
estado mental basal, inatención y bien, o pensamiento des-
organizado o alteración del nivel de conciencia (11, 12, 13).
Pérdida de la vivencia del “yo íntegro” y de la autoconcien-

cia completa de uno mismo, sin disminución total del nivel
de conciencia. El sujeto experimenta conductas automáticas,
Estados
alteraciones de su identidad y de la memoria. En los estados
crepusculares
crepusculares hay restricción del contenido de la conciencia,
con conservación de una conducta aparentemente normal,
e inicio y final bruscos.
Hábito externo
Se denomina de esta manera a todo aquello que se observa en el paciente, desde

el momento en que éste ingresa al consultorio. El hábito externo hace referencia
a una serie de características físicas del individuo que permiten realizar un retra-
to descriptivo del mismo (14).
En este apartado se describen el sexo y la raza, la edad real y aparente, la vesti-

menta (acorde o no a la situación y al clima, teniendo en cuenta los parámetros
socioculturales), la higiene personal (prolijo o desprolijo), la constitución física,
la expresión facial y el contacto ocular, entre otros.
En lo que respecta al contacto ocular, se deben evaluar su intensidad y duración y

si éste es evitativo o fijo. Esto último es importante puesto que brinda informa-
ción no sólo acerca del paciente, sino también de los sentimientos que se generan
en el médico. Un esquema útil se presenta a continuación.
21
Contacto ocular
Demuestra: Demuestra:
Inseguridad Incomodidad
Falta de interés Rechazo
Médico
Evitativo Fijo
Paciente
Se observa en pacientes: Se observa en pacientes:
depresivos, fóbicos, maníacos, psicóticos o
paranoides/psicóticos agresivos
Actitud
Se describe basándose en el grado de cooperación del paciente. Normalmente se

utilizan términos como “colaborador” o “no colaborador”; otros autores prefieren
describir la actitud en términos de abordabilidad: “abordable” o “no abordable”.
En el caso de un paciente no abordable el entrevistador debe establecer si se trata
de un paciente no colaborador directo o activo (se niega) o indirecto o pasivo
(por ejemplo, por una alteración de la conciencia que impide al paciente expre-
sarse). Para la descripción del paciente abordable cabe prácticamente cualquier
adjetivo: amable, hostil, suspicaz, seductor, entre otros (1).
Aquí es importante recalcar dos conceptos, el de disimulación y el de simulación,

ambos estrechamente vinculados con la abordabilidad. En la disimulación, el
paciente intenta ocultar sus síntomas; mientras que en la simulación, el paciente
finge intencionalmente su sintomatología.
22
Orientación
La orientación es una función mental superior que permite a una persona re-
conocer su ubicación en el tiempo y el espacio, además de identificarse como
individuo y reconocer a quienes le rodean (5).
Neurofisiología de la orientación
La orientación es una actividad cerebral compleja, que supone la integridad de

los sistemas neuroanatómicos básicos implicados en la capacidad de aprendizaje
o memoria reciente y de los sistemas subyacentes de atención (10). Para que la
orientación sea correcta, las funciones mentales de atención, sensopercepción y
memoria deben estar, necesariamente, integradas (15).
La orientación tiene dos componentes: autopsíquico y alopsíquico.
La orientación autopsíquica se refiere a la experimentación del “sentido del

Yo” y es la capacidad que tiene una persona de reconocerse como individuo (5).
La orientación autopsíquica se empieza a estructurar desde alrededor del octavo

mes de vida de un individuo, cuando el niño o la niña comienzan a reaccionar
frente a la presencia de extraños y la ausencia de sus cuidadores. Esto puede in-
terpretarse como una integración progresiva del “Yo” (orientación autopsíquica)
y su distinción de aquello que es “No Yo” (16).
Asimismo, la orientación autopsíquica permite al individuo recordar su historia

personal y reconocer su corporalidad. Por lo general, es la primera orientación
que se adquiere y la última en perderse en un proceso patológico.
Por su parte, la orientación alopsíquica se refiere a la capacidad que tiene

una persona de reconocer lo que se encuentra fuera de ella y que es dife-
rente a su “Yo” (5).
23
La orientación alopsíquica permite a una persona el reconocimiento de determi-
nantes externos como el espacio y el tiempo, de las demás personas y la relación
de éstas con su biografía (5). En la tabla 3 se ilustran tres dominios de la orien-
tación alopsíquica (1, 5, 10, 17).
Tabla 3. Dominios de la orientación alopsíquica
Capacidad que depende casi exclusivamente de referentes

externos (luz solar, por ejemplo) y que, además, está in-
fluenciada por el estado afectivo de la persona (por ejem-
plo, el tiempo parece pasar muy lentamente en pacientes
que se sienten tristes). La orientación temporal se determi-
na explorando el conocimiento de un sujeto sobre su situa-
Tiempo
ción en el tiempo (preguntándole sobre la hora, día, mes,
estación y año). Esta orientación es la más lábil y se altera
con facilidad por factores como ansiedad o alteraciones de
la concentración o factores que afectan la integridad fun-
cional del sistema nervioso central (intoxicación alcohólica,
entre otros).
Capacidad que permite al individuo reconocer su ubicación

en un lugar y su relación posicional con los elementos que
allí se encuentran, a fin de poder interactuar correctamen-
te. La orientación espacial tiene tres elementos: topológica
Espacio
(conceptos de vecindad, separación y continuidad), eucli-
diana (conceptos de tamaño, dirección y situación) y pro-
yectiva (concepto de perspectiva).
Capacidad que permite al individuo reconocer a las demás

Persona
personas y el cómo ellas interactúan con él y, según sea el
alopsíquica
caso, en su biografía.
24
Alteraciones de la orientación
Las alteraciones de la orientación son las siguientes:
Desorientación alopsíquica Desorientación autopsíquica
La desorientación alopsíquica puede ser La desorientación autopsíquica se produce

desorientación en lugar, en tiempo, en per- cuando el individuo no puede reconocerse
sona alopsíquica, o combinaciones entre como tal. Es la más infrecuente y represen-
los dominios (por ejemplo, desorientación ta un estado grave de confusión.
temporo-espacial).
Falsa orientación Doble orientación

(orientación confabulada) (orientación errónea delirante)
El paciente parece ignorar los parámetros El paciente se orienta simultáneamente o

espaciotemporales reales y sólo maneja de forma alternativa con sus parámetros
sus propias coordenadas patológicas (4). anormales y los correctos (4).
Atención
La atención debe considerarse como la capacidad de focalizar la conciencia so-

bre una experiencia concreta, ya sea interna o externa; además, es el proceso
que permite controlar el flujo de procesamiento de la información que llega al
individuo (10).
La atención se configura como una actividad mental básica del individuo.

Sobre ella se sustentan otros procesos psíquicos más complejos (cognosci-
tivos, sensoriales, afectivo-emocionales) con los que interactúa (4).
25
Neurofisiología de la atención
En la función atencional están implicadas estrechamente las áreas de asociación

del córtex prefrontal, parietal posterior y temporales. Esto queda demostrado por
el hecho de que lesiones en estas zonas, incluso unilaterales, provocan alteracio-
nes de la atención (10).
La atención es una función mental superior que da al individuo la capacidad de

focalizar, identificar y retener estímulos relevantes en el campo de la conciencia,
comportándose así como filtro fisiológico que permite, dentro de los innumera-
bles estímulos a los que una persona está expuesta, ignorar unos y captar otros
según el interés generado, así como mantener una actitud receptiva frente a otros
estímulos que puedan cobrar relevancia por su importancia (18).
Varias investigaciones confirman que las bases neurofisiológicas de la atención

involucran el lóbulo frontal, la región cingular, el lóbulo parietal posterior del
hemisferio derecho y, con mayor énfasis, la formación reticular del tronco ence-
fálico, dado su papel de “filtro” de la atención (19, 20, 21).
Además, en los últimos años, se han evidenciado datos que concluyen la existen-
cia de circuitos entre la neocorteza, el tálamo y el tronco encefálico, los cuáles son
capaces de modular la matriz atencional (22).
26
Alteraciones de la atención
La atención puede alterarse por defecto o por aumento. Las tablas 4 y 5 presen-
tan las principales alteraciones de la atención (1, 4, 10, 18, 20).
Tabla 4. Alteraciones de la atención por defecto
Hipoprosexia- Alteraciones por déficit variable o abolición de la fun-

aprosexia ción atencional, respectivamente.
Fluctuación del nivel de atención, con actividad super-

ficial y pérdida de la capacidad de mantenerla. Esta al-
Labilidad atentiva
teración puede observarse en los síndromes manifor-
emocional
mes, la agitación psicomotriz y en las crisis neuróticas.
Desviación anómala de la atención; los pacientes son

conscientes del fenómeno que padecen, aunque les
resulta imposible reconducir la actividad atencional.
Paraprosexia
Otros autores describen la paraprosexia como un au-
mento de la atención espontánea a expensas de una
disminución de la atención voluntaria.
El individuo no logra la síntesis del contenido de la

atención, no comprende el significado de lo que su-
Perplejidad cede en su correcta significación y sus efectivas rela-
ciones. Esta alteración se relaciona con alteraciones
significativas del nivel de conciencia.
Tabla 5. Alteraciones de la atención por aumento
Se manifiesta, a nivel clínico, por un cambio continuo

del foco de atención de un estímulo (o tarea) a otros,
con la consiguiente merma en el rendimiento. Este
Hiperprosexia
cuadro se puede presentar en los síndromes manía-
cos, en diversas psicosis sintomáticas y en personas
intoxicadas por alcohol o estimulantes.
Capacidad de atención incrementada, pero dirigida ha-

cia el mundo interno, aislando al individuo, en cierta
Despolarización
medida, del mundo externo. Esta alteración puede ob-
atentiva
servarse en cuadros hipocondríacos y obsesivos, así
como en el autismo.
27
Memoria
Es un proceso que permite conservar la información transmitida por un estímu-
lo –interno o externo– una vez que el estímulo no está presente. Por lo tanto, la
memoria es la capacidad de actualizar algo sucedido en el pasado (23).
La memoria permite al individuo decodificar, adquirir, almacenar y evocar

información.
Memoria y aprendizaje son conceptos íntimamente relacionados (24):
›› Aprendizaje: Proceso de adquisición de información nueva o de patrones

nuevos de conducta.
›› Memoria: Persistencia del aprendizaje de forma que pueda ser utilizado pos-
teriormente.
Por lo tanto, la memoria es producto del aprendizaje, y el aprendizaje no puede

permanecer en el tiempo sin memoria.
La memoria no es una entidad unitaria, sino que existen diversos subtipos de

memoria que pueden ser estructurados siguiendo diversos criterios. Si bien exis-
ten diversas clasificaciones sobre los posibles tipos de memoria, por practicidad
se presenta a continuación una de las más ampliamente aceptadas (23, 25, 26,
27) (Tablas 6 y 7).
28
Tabla 6. Tipos de memoria
Mantiene la información entre 10 y 15 segundos, y

tiene una capacidad muy limitada. Un adulto normal
mantiene en la memoria a corto plazo una media de
5 ítems/estímulos y hasta un máximo de 7-8. Esta me-
A corto plazo
moria está regida por los efectos de primicia y ultimi-
dad: al presentar a la persona una lista de elementos,
ésta recordará con mayor facilidad los primeros y los
últimos, no así los intermedios.
Cuando una información se mantiene cognitivamente

más de 15-20 segundos, pasa al almacén a largo plazo.
En la memoria a largo a plazo se mantiene el objeto
A largo plazo de recuerdo por un tiempo prolongado, a veces inde-
finido, a pesar de que la persona haya sido alejada del
estímulo. Esta memoria dispone de capacidad desco-
nocida y contiene información de distinta naturaleza.
29
Tabla 7. Clasificación de la memoria a largo plazo
Hace referencia a la información procesada conscientemen-

te y es, de manera simple, todo aquello que puede ser re-
cordado con palabras (de ahí el nombre de memoria “de-
clarativa”). Dentro de la memoria declarativa existen otros
tipos de funciones mnésicas: la memoria semántica (de da-
tos: “¿qué es?”) y la memoria episódica (de sucesos vitales:
“¿qué hice?”).
• Memoria semántica: conocimiento que la persona tiene

del mundo y de los conceptos que se ha formado de las co-
Explícita o
sas. Contiene información de hechos, conceptos y vocabula-
declarativa
rios y está vinculada al proceso educacional. Ejemplos serían
conocer que la ciudad de Asunción es la capital de Paraguay;
o que comer significa “ingerir un sólido”.
• Memoria episódica: hace referencia a los sucesos vitales

que cada persona es capaz de recordar, con un componen-
te de clasificación temporo-espacial (orden y dónde suce-
dieron las cosas). Se la llama también memoria biográfica.
Ejemplos serían recordar lo que hicimos el pasado sábado
por la noche o lo que almorzamos el día anterior.
Alude a la información que ha sido aprendida sin realizar un

esfuerzo cognitivo consciente. Normalmente, se relaciona
con la adquisición de una habilidad o hábito. Dicha informa-
ción se adquiere por el hecho de que la persona ha estado
Implícita o no expuesta a ella. Este conjunto de conocimientos no puede
declarativa ser expresado por palabras. Dentro de la memoria no de-
clarativa se encuentra, según algunos autores, a la memoria
procedimental. Esta memoria permite poner en práctica una
habilidad o destreza, ya que la persona sabe cómo funciona
algo. Sólo se accede a ella a través de la acción.
Vale la pena destacar el concepto de memoria de trabajo. Ésta es un subtipo de

memoria que interviene adicionalmente en las fases de procesamiento mnésico.
Por equivocación se la tiende a identificar con la memoria a corto plazo.
La memoria de trabajo es la capacidad necesaria para mantener una informa-

ción el tiempo suficiente para la resolución de un problema o tarea presentada
(por ejemplo, las cifras necesarias durante la resolución de una tarea de cálculo
mental). Está íntimamente relacionada con la atención y la velocidad de proce-
samiento de la información de cada persona (28).
30
Neurofisiología de la memoria
Es complicado, aún hoy en día, comprender completamente todos los procesos

implicados en la memoria. Las investigaciones se han basado, principalmente,
en el estudio de casos y en estudios de neuroimagen tanto estructural como
funcional. La tabla 8 describe, sucintamente, las bases anatómicas de la memoria
(23, 25).
Desde el punto de vista neurofisiológico, el almacenamiento de información

requiere la generación de una huella de memoria (engrama), cuya persistencia
– e integridad– dependen de la modificación que sufran las neuronas que sirven
de soporte estructural. Dichas modificaciones implican alteraciones en las pro-
piedades eléctricas de la transmisión del impulso nervioso, la más importante
de las cuales es la potenciación a largo plazo (incremento brusco y duradero
de la capacidad de respuesta postsináptica tras un breve período fisiológico de
estimulación). A continuación, se suceden cambios morfológicos, como el creci-
miento y la proliferación de dendritas, sinaptogénesis e incremento del número
de receptores postsinápticos.
Por último, desde la arista neuroquímica, se ha puesto de manifiesto el rol de la

acetilcolina en los procesos de memorización (26). Asimismo, en años recientes
se han iniciado investigaciones acerca de la implicancia de la corticotropina, hor-
mona estimulante de melanocitos, endorfinas, vasopresina, oxitocina, opiáceos y
sustancia P en dichos procesos (25).
31
Tabla 8. Bases anatómicas de la memoria
Estas estructuras permiten el almacenamiento y recu-

peración de la información, hasta que su consolida-
ción está completa. El lóbulo temporal se asocia con
almacenes de memoria distribuidos por la neocorte-
za, manteniendo la estructura de dichas redes hasta
que, como resultado de un proceso de consolidación,
Lóbulo
puedan mantenerse y permitan la evocación de la in-
temporal
formación almacenada. Del lóbulo izquierdo depen-
medial
de el material verbal (recuerdo de listas de palabras,
(hipocampo,
historias, sílabas, números, entre otros), y del lóbulo
amígdala
derecho, el material no verbal, espacial y visual (reco-
y áreas
nocimiento de caras y, en general, memoria espacial).
corticales
subyacentes)
Por su parte, tanto el hipocampo como la amígdala
están implicados en el aprendizaje para reconocer un
objeto. Asimismo, el hipocampo es fundamental en el
aprendizaje de las relaciones espaciales, y su deterioro
está directamente relacionado con el olvido de locali-
zaciones espaciales de objetos.
Ambas estructuras reciben fibras procedentes del hi-

Diencéfalo pocampo y la amígdala. Las áreas más implicadas son
(tálamo las próximas al tercer ventrículo, núcleo dorsomedial
e hipotálamo) del tálamo y cuerpos mamilares del hipotálamo. Su
lesión provoca un tipo de amnesia anterógrada o de
fijación.
Los déficits de memoria encontrados aquí indican que

el papel principal de esta región es el aprendizaje de
Córtex frontal las secuencias temporales de determinados aconteci-
mientos, de la frecuencia relativa de presentación de
estímulos y de asociaciones condicionadas.
La función del cerebelo pareciera centrarse en el al-

Cerebelo macenamiento de información relativa al aprendizaje
asociativo motor.
32
Alteraciones de la memoria
Las alteraciones de la memoria pueden dividirse en cuantitativas y cualitativas (9).
Las alteraciones cuantitativas son de dos tipos: por exceso (hipermnesia) y por
defecto (hipomnesia y amnesia).
›› Hipermnesia: Estado transitorio en el que se produce un incremento anor-

mal en la capacidad de aprendizaje o evocación de la memoria sin que este
hecho implique que la capacidad de la memoria va a variar a la larga. Las
hipermnesias deben diferenciarse de aquellas memorias prodigiosas, que
pueden observarse en sujetos con memorias excepcionales. En psicopatología,
interesa principalmente la hipermnesia observada en pacientes bipolares en
fase maníaca, taquipsíquicos, que pueden presentar una hipermnesia de evo-
cación (lo que hace que puedan explicar sin parar acontecimientos de su vida
pasada) (26).
›› Hipomnesia: Disminución de la actividad mnésica, sin llegar a la pérdida

total de ésta, y que es consecutiva a la alteración de cualquiera de las fases
del engranaje de la memoria (23). A este trastorno, contribuye decisivamente
la disminución de la capacidad atencional, como ocurre -por ejemplo- en el
trastorno depresivo mayor o el trastorno obsesivo compulsivo, en donde la
atención, más que disminuida, se encuentra centrada en las vivencias dis-
funcionales del individuo. Hipomnesias de fijación pueden objetivarse en las
fases iniciales de los procesos demenciales, en los trastornos del estado de
ánimo y en situaciones de agitación-excitación.
›› Amnesia: Incapacidad de aprender nueva información con un nivel de

atención normal o de rememorar información previamente aprendida, no
teniendo lugar este trastorno en el curso de un delirium o de una demencia.
Las amnesias pueden clasificarse en relación al tiempo al que pertenecen los
recuerdos afectados, en función de su extensión, de su evolución y de su etio-
logía. A los efectos del presente libro, se describirán únicamente las amnesias
según el tiempo (Tabla 9).
33
Tabla 9. Clasificación de las amnesias en relación con el tiempo
También denominada amnesia de fijación. Está carac-

Amnesia terizada por la incapacidad de aprehensión-fijación de
anterógrada nueva información a partir del momento en que se
instaura dicha amnesia.
También denominada amnesia de evocación. Está ca-

Amnesia
racterizada por la incapacidad para recordar informa-
retrógrada
ción ocurrida antes de un suceso, para recuperar infor-
mación pasada, ya aprendida.
Es de destacar el término amnesia lacunar, donde el individuo no recuerda nada

de lo sucedido en un lapso de tiempo (23). Este tipo de amnesia puede verse tras
periodos de alteración del nivel de conciencia, como la obnubilación, estados
confusionales o estados de coma.
Por su parte, las alteraciones cualitativas de la memoria hacen referencia a errores

o distorsiones de la información almacenada (recuerdos). Clásicamente, se les ha
denominado paramnesias.
›› Fabulaciones (confabulaciones): Aquí el paciente toma como recuerdo

verdadero a una fantasía y suele ser el intento de rellenar el espacio que ha
dejado un fenómeno mnésico lacunar (5). La persona afectada rellena el vacío
mnésico de manera inconsciente y no trata de falsear la realidad (es decir, no
está mintiendo).
›› Criptomnesia (alteración del reconocimiento): Experiencia en la que un

recuerdo no es experimentado como tal, sino que, por el contrario, se cree
que es una producción original, vivida por primera vez; es decir, se ha dado
un fallo en el reconocimiento y la sensación de familiaridad está ausente (23).
Ejemplos son: a. El déjà vu: impresión de haber vivido algo que no ha ocurri-
do aún; b. El jamais vu: caracterizado por la sensación de nunca haber vivido
algo que ya ocurrió; c. El déjà entendu: en el que un comentario que no se
había oído nunca antes se considera de forma incorrecta como una repetición
de una conversación previa; y d. El déjà pensé: en el que un pensamiento que
nunca antes se había tenido se considera erróneamente como la repetición de
un pensamiento anterior.
34
Las criptomnesias que ocurren de manera ocasional no se consideran psi-
copatológicas, ya que la mayoría de las personas asegura haberlas experi-
mentado alguna vez en la vida. Cobran validez clínica cuando se presentan
de manera frecuente y asociadas a otras alteraciones (5).
Estado de ánimo y afecto
El estado de ánimo (denominado también “humor”) es el tono emocional sos-

tenido y predominante durante un periodo prolongado de tiempo. Es el tono
hedónico dominante en un momento determinado, es decir, aquel estado emo-
cional que persiste durante algún tiempo y colorea la experiencia del individuo
(29, 30, 31).
A diferencia de las emociones (estados afectivos que se experimentan de forma

rápida y breve), el estado de ánimo no se asocia a reacciones neurovegetativas,
sino a síntomas somáticos más profundos que suponen cambios en los ritmos
biológicos (ritmo sueño-vigilia) o en instintos básicos (apetito, libido).
Existe un amplio margen de variabilidad entre lo que se puede considerar estado

de ánimo normal y patológico, más aún, si se consideran los diferentes grupos
sociales o culturales (29). En general, al estado de ánimo “normal” y equilibrado se
le denomina eutimia. En los extremos de una dimensión anímica tendríamos, en-
tonces, la hipertimia (estado de ánimo elevado o euforia) y la hipotimia (tristeza).
El estado de ánimo es una condición subjetiva, por lo que conviene describirlo

utilizando las propias palabras del individuo o paciente: “triste”, “enojado”, “an-
gustiado”, “aburrido”, entre otros (32).
El afecto, por su parte, se define como el patrón de comportamientos observables

que expresan los sentimientos subjetivos, tono o estado de ánimo de una persona.
El afecto permite la exteriorización del estado de ánimo al regular otros sistemas
fisiológicos, como la expresión facial, corporal y verbal, por lo que cumple una
función comunicativa (5, 30).
35
El afecto puede ser apropiado (congruente) o inapropiado (incongruente) con
el estado de ánimo que manifiesta explícitamente el individuo. En el primer
caso, lo implícito está en armonía con lo explicito, no así en el segundo en el
cual existe incongruencia entre lo observado y lo expresado por el paciente (por
ejemplo, el paciente ríe a carcajadas pero dice que está triste).
Es importante recordar algunos puntos para diferenciar el afecto del esta-

do de ánimo: a. El afecto es transitorio, el estado de ánimo duradero; b. El
afecto es lo que se observa (signo) e interpreta del paciente, el estado de
ánimo es lo que la persona expresa (síntoma); y, c. El afecto es superficial,
el estado de ánimo es el fondo (1).
Neurofisiología del estado de ánimo
Las alteraciones en la actividad de los neurotransmisores y neuropéptidos cere-

brales condicionan los cambios del estado de ánimo que se observan en pacientes
con patología afectiva (30). Asimismo, investigaciones recientes han puesto de
manifiesto las repercusiones que tienen estos cambios neuroquímicos a nivel
post-receptor en los cuadros depresivos, modificando los procesos de neurode-
sarrollo y neuroplasticidad en el hipocampo, con la mediación de factores de
crecimiento neuronal.
Las respuestas emocionales se regulan en el sistema límbico, con asociaciones

funcionales estrechas con el córtex asociativo y prefrontal, localizado predomi-
nantemente en el hemisferio derecho. En este sentido, los núcleos de la amígdala
parecen jugar un papel central en la integración de la respuesta emocional normal,
específicamente del miedo/alarma, y han demostrado tener un rol importante en
el desarrollo de la depresión (30).
Intentar explicar la compleja neurofisiología del estado de ánimo y las respuestas

emocionales va más allá del alcance de este libro, puesto que en ella están invo-
lucrados varios componentes del sistema nervioso central y de toda la economía
corporal (estructuras anatómicas cerebrales, sistemas neuroquímicos y neurohu-
morales, bases genéticas, entre otros).
36
Alteraciones del estado de ánimo
›› Humor maníaco
El humor maníaco o hipertímico consiste en una variante patológica del humor

caracterizada clínicamente por una elevación del estado de ánimo o euforia, ace-
leración del curso del pensamiento (taquipsiquia) e hiperactividad psicomotriz.
La manía categoriza el trastorno bipolar tipo I. En un grado menor, se entiende
por hipomanía aquellos episodios de características maniformes que no alcanzan
la suficiente gravedad clínica como para provocar un deterioro social o laboral
importante, o como para provocar la hospitalización del individuo. Los episodios
hipomaníacos son característicos del trastorno bipolar tipo II y de la ciclotimia (1).
Subjetivamente, el individuo maníaco se encuentra cargado de optimismo, ener-

gía vital y autoestima. Pese a ello, si bien se siente diferente, mejor, más alerta,
más sano y pletórico que nunca, su capacidad introspectiva está disminuida, y
no le permite ver la naturaleza morbosa de su estado. Consecuentemente, suele
reaccionar con irritabilidad cada vez que se trata de poner límites externos a su
actividad sin freno, pasando rápidamente de la hilaridad al enfado y a la agresi-
vidad (labilidad afectiva). A nivel externo, la tendencia es a la expansividad, con
un curso del pensamiento acelerado (taquipsiquia), marcada rapidez asociativa,
incesante verborrea junto a la necesidad de expresar sus ideas (presión del len-
guaje), tendencia a la distraibilidad reflejada en una alteración en la memoria de
fijación y cambios comportamentales que le llevan a mantener una actividad sin
descanso, asociada a proyectos grandiosos e infundados, gastos excesivos, escasa
necesidad de sueño y desinhibición alejada de su carácter normal (por ejemplo,
una marcada hipersexualidad) (29).
En los cuadros maníacos, es frecuente la aparición de ideas delirantes, general-

mente, congruentes con el estado anímico, aunque esto no es necesario. En el
primer caso, los delirios suelen ser de tipo expansivo o megalomaníaco, coinci-
diendo la convicción delirante del individuo con un estado de exaltación yoica.
En la esfera sensoperceptiva, se observa una hiperestesia, o aumento de la inten-
sidad de las percepciones, que se hacen más vivas e intensas (33).
Nota aparte representan algunos cuadros producidos por afectación del lóbulo
frontal, que generan un síndrome caracterizado por estado de ánimo eufórico,
con desinhibición conductual y pérdida de juicio. En este caso el estado de áni-
mo eufórico es vacío, insulso, con escasa irradiación afectiva y recibe el nombre
clásico de moria o humor mórico (30).
37
›› Humor depresivo
El humor de tipo depresivo puede ser considerado como el reverso del humor
maníaco. Como él, empapa todas las esferas del funcionamiento somático y psi-
cológico, aunque, en este caso, los síntomas predominantes son los sentimientos
de tristeza, desesperanza, minusvalía e infelicidad, junto a una disminución de
la energía vital (astenia o fatiga vital) y un desentendimiento, en mayor o menor
medida, del entorno.
En los cuadros de depresión endógena, la astenia presenta mejoría vesper-

tina, gracias a la variabilidad circadiana. Esto no se observa en los cuadros
de depresión reactiva (29).
La astenia se presenta como una lasitud generalizada en el plano físico y como

una disminución de la productividad y del interés vital hacia el entorno en el
plano psicológico (indiferencia afectiva). A este nivel, es sinónimo de la apatía o
desinterés generalizado.
La apatía es uno de los síntomas habituales de los procesos depresivos, como lo es

la anhedonia, que puede aparecer tanto en los trastornos depresivos como en las
formas negativas de la esquizofrenia, aunque con ciertas diferencias cualitativas.
Se manifiesta en forma de incapacidad de experimentar placer en circunstancias
que con anterioridad sí lo procuraban y, desde una óptica cognitivista, refleja un
bloqueo de la capacidad de recompensa ante estímulos habitualmente positivos
y reforzantes, de modo que la incapacidad de conseguir placer priva del deseo de
realizar las actividades que son recompensadas socialmente, llevando al sujeto al
aislamiento o a la improductividad (34, 35).
A nivel social, el individuo se presenta aislado, menos comunicativo y, general-

mente, más irritable. Sus propias vivencias le llevan a aislarse de forma progresiva
de los que le rodean. El paciente depresivo, más allá de su ánimo triste y de su
astenia, apatía y anhedonia, suele presentar una destacada tendencia al llanto,
tanto espontáneo como inducido, al tiempo que la reactividad emocional se en-
cuentra habitualmente disminuida, llegando, en casos extremos, a la inhibición
emocional completa o anestesia afectiva. En el terreno psicomotor, es frecuente
la inhibición, que aparece tanto en la expresividad facial (facies hipomímica)
como en el lenguaje (bradifasia) y en los movimientos (1, 29, 33).
38
›› Humor ansioso
La ansiedad puede ser considerada en una doble vertiente:
1. La ansiedad-estado, que es la cualidad de encontrarse ansioso en un momento

concreto, definido, en respuesta a circunstancias estimulantes y determinantes
que, en principio, la justifican (aunque no necesariamente); y,
2. La ansiedad-rasgo (personalidad ansiosa), que alude a una tendencia sosteni-
da en el tiempo que tiene una persona de enfrentarse a las vicisitudes existen-
ciales con un excesivo grado de ansiedad, lo cual tiene que ver con variables
predisponentes vinculadas al carácter y al temperamento (29).
El paciente ansioso se presenta tenso, expectante, inseguro, con la sensación de

que algo malo va a ocurrir, con temor a morir, a enloquecer o, en muchos casos,
invadido por un temor sin contenido, un temor sine materia. Su capacidad de
atención, de concentración y la memoria de fijación se encuentran disminuidas,
al igual que la actividad sensoperceptiva (36). La atención aparece centrada en
esta tensa espera ansiosa, y el paciente es incapaz de depositarla en otros aspec-
tos de la realidad interna y externa. Como manifestaciones físicas, se observan
una sensación de “nudo en el estómago y en la garganta”, taquicardia, opresión
precordial, dificultad respiratoria, sensación de estar como “flotando”, debilidad
en las piernas y síntomas vegetativos: sequedad de boca, temblor, sudoración,
taquicardia, polaquiuria, defecación involuntaria y, en el contexto de ataques de
pánico, sentimientos de despersonalización (alteración de la percepción o de la
experiencia de uno mismo, en la que el individuo se siente “separado” de sus
procesos mentales o de su cuerpo, como si fuese un observador externo a los
mismos) y desrealización (alteración de la percepción o de la experiencia del
mundo exterior del individuo de forma que aquel se presenta como extraño o
irreal) (1, 29).
›› Humor irritable (disfórico)
Si bien la irritabilidad es un signo/síntoma transnosográfico en psiquiatría, que

aparece asociado a la mayor parte de los trastornos afectivos (manía, depresión,
ansiedad, estados mixtos), algunos autores piensan que el humor irritable debe
ser considerado como un trastorno anímico con entidad propia (29, 33).
La irritabilidad puede definirse como un estado afectivo primario caracterizado

por una disminución del control volitivo sobre el propio temperamento, que de-
riva en una conducta verbal irascible o en estallidos de agresividad física durante
39
los cuales el humor o estado de ánimo no tiene por qué presentar alteraciones
significativas (37).
La experiencia irritable es vivida por el paciente de forma desagradable, disfórica,

y carece del efecto catártico que se evidencia en las descargas agresivas producidas
en los accesos de rabia o de ira reactivos a un objeto o situación desencadenante.
La irritabilidad puede aparecer de forma episódica (irritabilidad-estado) como
accesos de breve duración, no necesariamente relacionados con desencadenantes
externos o de un modo más prolongado (irritabilidad-rasgo), más próxima a
los trastornos de la personalidad, en los cuales, aparece de forma primaria (por
ejemplo, en la personalidad antisocial o psicopática).
Alteraciones del afecto
Las alteraciones del afecto se pueden describir teniendo en cuenta diferentes

aspectos de la expresividad emocional: a. Alteraciones de la adecuación y propie-
dad del afecto; b. Alteraciones de la estabilidad, la contención y la intensidad; y,
c. Alteraciones de la comunicación afectiva y la empatía.
Las tablas 10, 11 y 12 presentan las características principales de estas alteracio-

nes (1, 29, 30, 33, 38).
Tabla 10. Alteraciones de la adecuación y propiedad del afecto
Respuesta emocional que no se adecua con la situa-

Afecto
ción vivida y la propia conciencia del yo. Existe un des-
inapropiado o
ajuste entre lo vivido y el afecto expresado que resulta
incongruente
paradójico.
Presencia simultánea de sentimientos contrapuestos

Ambivalencia en relación a un mismo objeto o situación y que, para-
afectiva dójicamente, no se anulan entre sí (amor y odio hacia
la misma persona, por ejemplo).
40
Tabla 11. Alteraciones de la estabilidad, la contención y la intensidad
Caracterizada por la variación o fluctuación abrupta y

por lo general intensa en la expresión emocional. El
Labilidad afectiva paciente pasa con facilidad de la alegría a la tristeza y
viceversa. Ocurre ante estímulos mínimos o sin justi-
ficación.
Incapacidad para controlar la expresión del afecto (por

Incontinencia ejemplo, el paciente rompe a llorar de forma casi au-
afectiva tomática, con problemas para detenerse aunque se
le insista).
Afecto Caracterizado por la disminución en el rango e intensi-

restringido dad de la expresión emocional.
Similar al afecto restringido. Aunque algunos autores

prefieren este término cuando la causa de esta situa-
Afecto
ción es la acción de sustancias psicoactivas (por ejem-
embotado
plo, benzodiazepinas o antipsicóticos). Se suele acom-
pañar de somnolencia.
También denominado atimia. Ausencia de expresión

emocional; si la hay, sus manifestaciones son mínimas.
Afecto
La persona afectada, además, presenta un rostro inex-
aplanado
presivo, voz monótona (aprosodia), con desinterés por
el entorno y ensimismada.
Tabla 12. Alteraciones de la comunicación afectiva y la empatía
Capacidad del paciente para conseguir que los demás

Irradiación “sintonicen” con su estado afectivo (por ejemplo, un
afectiva paciente maníaco logra conseguir “contagiar” su ale-
gría a las personas de su entorno).
Incapacidad de una persona para expresar y explicar

Alexitimia
sus afectos mediante el lenguaje verbal.
41
Psicomotricidad
La psicomotricidad es resultante de la interacción del sistema nervioso con el
aparato locomotor, que permite que el pensamiento se convierta en movimiento
(5, 39).
La psicomotricidad define la conversión de un fenómeno psíquico (pensa-

miento, deseo) en un movimiento, una serie de movimientos (conducta o
comportamiento) o incluso en la decisión de no actuar (quietud), lo que es
evidenciable a través de la actividad neuromuscular (5).
El acto psicomotor puede dividirse en dos fases: 1. Fase de acción implícita o

conación, en la que se produce la elaboración consciente del acto, desde el inicio
del deseo hasta la decisión voluntaria de hacerlo; y, 2. Fase de acción explícita o
de ejecución, durante la cual el movimiento es llevado a cabo. Si bien la conación
forma parte del dominio del pensamiento y de la voluntad, debido a su estrecha
asociación con el acto psicomotor se describirá en este apartado (5).
Neurofisiología de la psicomotricidad
El funcionamiento motor normal requiere la integridad de múltiples sistemas

neuronales, entre los que se citan a la motoneurona primaria y las fibras mus-
culares que inerva, las fibras descendentes de la corteza motora primaria y del
tronco encefálico, los ganglios de la base, el cerebelo y la corteza cerebral (corteza
motora primaria, área premotora, área motora suplementaria y área parietal pri-
maria) (40, 41, 42).
Como puede leerse, las estructuras implicadas son múltiples, por lo que las al-
teraciones neurobiológicas que afectan a los actos motores pueden aparecer a
muy distintos niveles: desde los más bajos (a nivel de la placa neuromuscular
o del sistema piramidal) hasta los niveles de integración superior (errores en la
secuenciación de una acción compleja o en la traducción de la intención a un
plan motor concreto). No obstante, una aproximación simplista (pero válida) de
la neurofisiología de un acto psicomotor se resume a continuación.
42
La corteza motora primaria está vinculada con la ejecución de movimientos vo-
luntarios bien definidos del lado contralateral del cuerpo; por su parte, la corteza
motora secundaria está relacionada con la planeación de las acciones motoras. La
corteza como tal ejerce una acción directa sobre el movimiento a través de sus
conexiones con los núcleos motores del tronco encefálico y, además, una acción
indirecta por medio de sus conexiones con los ganglios de la base y el cerebelo (5).
Los ganglios basales participan en la iniciación de la actividad motora y modulan

la información que llega a la corteza motora a través de sus conexiones con
el tálamo y el tronco encefálico. Los ganglios basales reciben información de
las áreas motoras y somatosensoriales de la corteza cerebral, del tálamo y del
mesencéfalo; de igual forma, envían información al tálamo y, a través de éste, a
la corteza cerebral. Los ganglios basales no solo se encuentran relacionados con
la modulación de la conducta motora, sino que también intervienen en procesos
cognitivos, en la afectividad y en la sensopercepción.
Por su parte, el cerebelo integra y utiliza la información recibida de la corteza

motora y de los sistemas somatosensoriales, visuales, auditivos y vestibulares, con
el fin de coordinar la velocidad, la dirección, la precisión y el momento en que se
realiza la actividad motora. Además, está involucrado en el control de la marcha,
el equilibrio, el tono muscular y el aprendizaje de habilidades motoras.
Alteraciones de la psicomotricidad
Ubicada en el impreciso límite de la psiquiatría y la neurología, la definición

exacta de las alteraciones de la psicomotricidad es todavía asignatura pendiente
de la psicopatología (40); asimismo, no existe una clasificación de las alteraciones
de la psicomotricidad que satisfaga a todos los expertos. En vista a lo anterior, y
a efectos didácticos, se propone a continuación la clasificación de la Universidad
de Caldas (Colombia), con algunos agregados (5, 40, 43).
Las alteraciones de la psicomotricidad pueden dividirse en: a. Alteraciones de la

fase de conación; y, b. Alteraciones de la fase de ejecución.
›› Alteraciones de la fase de conación: Como se mencionó previamente, la co-

nación pertenece (desde un punto de vista estructural) a la psicopatología del
pensamiento y la voluntad, por ende sólo puede ser evidenciada en términos de
lo que el paciente logre comunicar verbalmente; no obstante, debido a su estre-
cha relación con los actos psicomotores, las alteraciones de la fase de conación se
describen a continuación (Tabla 13) (5, 44).
43
Tabla 13. Alteraciones de la fase de conación
Abolición de la motivación, el deseo o la decisión para la

Abulia realización de tareas o actividades que impliquen un des-
pliegue motor.
Disminución de la motivación, el deseo o la decisión para

Hipobulia
la ejecución de una actividad motora voluntaria.
Hiperbulia Aumento significativo del interés por ejecutar una actividad.
Caracterizada porque la persona, simultáneamente, acepta

Ambitendencia
y rechaza la ejecución de una acción.
Es importante hacer notar que la hiperbulia puede ser observada en personas

emprendedoras y sólo es patológica cuando se asocia a actos inadecuados para
las normas sociales de convivencia (5).
›› Alteraciones de la fase de ejecución: Se dividen, a su vez, en cuantitativas (por

aumento y por defecto de movimientos) y cualitativas.
Dentro de las alteraciones cuantitativas por aumento de movimientos, es de des-

tacar a la agitación psicomotriz.
La agitación psicomotriz se define como un estado de marcada excitación mental

acompañado de un aumento inadecuado de la actividad motora en grado varia-
ble, desde una mínima inquietud hasta movimientos descoordinados sin un fin
determinado. El paciente agitado se caracteriza por un estado de gran exaltación
psicomotora acompañada de un importante componente de ansiedad, euforia
y verborragia amenazante. La agitación representa un grave problema para el
propio paciente, para los familiares, personal sanitario y el entorno en general,
así como para los bienes (45, 46). Suele acompañarse de auto o heteroagresividad.
La agitación psicomotriz es el síndrome psicomotor más frecuente, y puede osci-

lar entre una intensidad leve (inquietud psicomotriz) y grave. Su etiología es muy
variada y puede resumirse en la tabla 14 (45, 47).
44
Tabla 14. Causas de agitación psicomotriz
Demencias (Alzheimer, vascular, secundaria a

VIH, etcétera), epilepsia (en especial la del lóbu-
lo temporal), delirium, alteraciones metabólicas y
endócrinas (hipertiroidismo, síndrome carcinoide,
Agitación orgánica
trastornos hidroelectrolíticos, hipo/hiperglicemia),
enfermedades infecciosas, que cursan con hiper-
termia, encefalopatías (anóxica, urémica, hepática,
hipertensiva, etcétera), accidente cerebro-vascular.
Psicótica (esquizofrenia, trastorno esquizoafecti-

vo, trastorno delirante, trastorno bipolar con sínto-
Agitación psiquiátrica mas psicóticos) y no psicótica (estrés agudo, due-
lo, trastorno de síntomas neurológicos funcionales,
trastorno adaptativo, crisis de pánico).
Intoxicación por cocaína, fenciclidina, opioides,

Agitación secundaria
hipnóticos; síndrome de abstinencia a drogas; abs-
a sustancias
tinencia de alcohol (delirium tremens).
Por otro lado, dentro de las alteraciones cuantitativas por defecto de movimien-
tos, se encuentran la catatonía, el estupor y la inhibición psicomotriz.
La catatonía es un síndrome de alteración motora caracterizado por la ausencia

de movimientos normales, a pesar de integridad física. Se presenta con mutismo,
estupor, negativismo, flexibilidad cérea (catalepsia), estereotipias, manierismos,
obediencia automática, ambitendencia, ecolalia, ecomimia y ecopraxia (48). Su
etiología es muy diversa y pueden describirse las siguientes formas clásicas (Ta-
bla 15) (49, 50).
45
Tabla 15. Formas de catatonía
Forma más habitual de catatonía. Consiste en un enlen-

tecimiento psicomotor muy importante, llegando incluso
Síndrome de al estupor, inmovilidad absoluta e indiferencia hacia el en-
Kahlbaum torno. El paciente puede requerir alimentación por sonda.
Este síndrome puede aparecer en formas graves de esqui-
zofrenia o cuadros afectivos severos.
En este cuadro aparecen agitación e hiperactividad sin ob-

Catatonía
jeto definido. Si se desarrolla en el contexto de un episodio
agitada
maníaco, recibe el nombre de Manía de Bell.
También denominada catatonía maligna o psicosis aguda

fulminante. Esta forma de catatonía evoluciona desde la
Catatonía letal
actividad motora excesiva hasta un estado de inmovilidad
de Stauder
y mutismo, con grave compromiso vital (taquicardia, ta-
quipnea, alteraciones de la presión arterial y fiebre).
Se denomina estupor a un síndrome psicomotor caracterizado por una menor

respuesta del paciente a los estímulos del ambiente. Los signos clínicos del
estupor incluyen suspensión de la actividad motora (espontánea y relacional),
mutismo, disfunción autonómica, respuestas bizarras al frío y al dolor, trastornos
de la conducta alimentaria y del control de esfínteres, catalepsia, negativismo,
manierismos, estereotipias y fenómenos de eco (40).
Finalmente, la inhibición psicomotriz hace referencia al retardo o disminución

de las actividades motriz y mental de una persona. Su semiología está compren-
dida por una menor expresividad facial y corporal, menor atención y concen-
tración, disminución de la reactividad al ambiente y disminución del lenguaje
espontáneo (47).
Vale la pena destacar el término “equivalentes motores de ansiedad”. Estos son

movimientos no intencionados que tienden a hacerse más frecuentes en los mo-
mentos de ansiedad (mover las piernas, rascarse la nariz o la cabeza, entre otros).
No son psicopatológicos de por sí, pero su descripción es útil en la caracteriza-
ción de la clínica de la ansiedad (5).
46
En cuanto a las alteraciones cualitativas de la fase de ejecución, se describen
someramente algunas de ellas.
›› Manierismos: Posturas, movimientos o una utilización característica del len-

guaje, realizados de manera voluntaria cuyo resultado final resulta extravagante,
inusual o bizarro. Algunos autores describen a estos pacientes como integrantes
de una “familia real”, con marcha excesivamente erguida, nariz elevada, toman-
do los objetos extendiendo el quinto dedo de la mano, utilizando reverencias y
palabras peculiares. Los manierismos pueden verse en algunas formas de esqui-
zofrenia (5, 40).
›› Estereotipias: Conductas repetitivas que parecen ocurrir automáticamente y

que carecen de una función adaptativa al contexto social, como producciones
verbales o realización de determinados gestos o actitudes (40).
›› Flexibilidad cérea (catalepsia): Síntoma motor que consiste en la anormal

conservación de una determinada postura, permaneciendo el individuo en una
posición forzada. Es uno de los signos habituales de la catatonía (51). Algunos
autores, por su parte, especifican la flexibilidad cérea como una sensación de
“consistencia cérea” cuando el examinador imprime movimientos al cuerpo del
paciente.
›› Tics: Movimientos anormales, involuntarios, espasmódicos, rápidos y repe-

titivos, que se producen de forma repentina en grupos musculares pequeños de
la cara, cuello, cabeza, hombros o de la articulación de la voz. Con esfuerzo, la
persona puede suprimirlos voluntariamente por 30 a 60 segundos, aproxima-
damente. Los tics se clasifican en simples y complejos. Los tics simples más
comunes son: parpadeos, carraspeos, movimientos del cuello y gestos de la boca
y frente. Por su parte, los tics complejos incluyen saltar, tocar objetos, repetir
palabras o frases sin sentido (verbigeración), coprolalia (emitir palabras obscenas,
soeces), palilalia (repetición de propios sonidos) y ecolalia (repetición de sonidos
escuchados). El trastorno por tics puede presentarse como un problema aislado
o como parte de un síndrome más complejo (síndrome de Gilles de la Tourette,
en el cual se evidencian tics motores y vocales crónicos) (43).
›› Temblores: Oscilaciones rápidas, rítmicas e involuntarias de una parte con-

creta del cuerpo alrededor de un eje teórico, por contracturas alternantes de
músculos agonistas y antagonistas. Pueden describirse los siguientes tipos:
47
›› Presentación: Fino, rápido y en extremidades superio-
res. Se acompaña de hipo o acinesia.
Temblor de ›› Relación con el movimiento: Disminuye o desaparece
reposo durante el movimiento o durante el sueño.
›› Patologías relacionadas: Enfermedad de Parkinson y
parkinsonismo secundario (por ejemplo, a fármacos).
›› Presentación: Oscilaciones finas, de rapidez variable.

›› Relación con el movimiento: Aumenta en relación con
Temblor posturas o algunos movimientos.
postural ›› Patologías relacionadas: Ansiedad y abstinencia al alco-
hol (temblores rápidos); enfermedad de Wilson (tem-
blores lentos).
›› Presentación: Oscilaciones más amplias y lentas que

las de los dos anteriores.
Temblor in- ›› Relación con el movimiento: Aumenta durante los mo-
tencional vimientos voluntarios.
›› Patologías relacionadas: Ansiedad, enfermedad de Wil-
son, psicosis atropínicas, esclerosis múltiple.
›› Por último, pero no menos importantes, son los trastornos del movimiento
iatrogénicos. Se trata de alteraciones del movimiento inducidas por diversos
psicofármacos, principalmente por los antipsicóticos. Entre estos trastornos se
citan al parkinsonismo, a la acatisia, a la distonía aguda y a la disquinesia tardía,
todos efectos adversos de la medicación antipsicótica.
Existen 4 tipos principales, que se describen en el cuadro de la página siguiente.
48
Parkinsonismo secundario: aquí se inclu- Acatisia: Inquietud y necesidad imperiosa
yen rigidez muscular, afecto embotado (ex- de estar en movimiento. Se acompaña de
presión facial en “cara de póquer”), tremor acciones tales como balancearse mientras se
y bradiquinesia. está de pie o sentado, levantar los pies como
si se estuviera marchando, mover, cruzar y
descruzar las piernas mientras se está sen-
tado. Las personas afectadas son incapaces
de estar quietas.
Reacciones extrapiramidales por antipsicóticos
Distonía aguda: contracción de un grupo Disquinesia tardía: es una reacción severa,

muscular al límite máximo, típicamente el de aparición en general tardía, y a veces
esternocleidomastoides y la lengua. Puede irreversible. Los síntomas de la disquinesia
afectar solo a los músculos oculares (crisis tardía incluyen succión y relamido involun-
oculógiras) o ser generalizada (opistoclonus). tario de los labios y la boca, así como movi-
mientos coreicos en tronco y extremidades.
49
Pensamiento
El pensamiento puede definirse como un flujo de ideas, símbolos y asociaciones
dirigido a metas, iniciado por un problema o tarea y enfocado hacia una conclu-
sión orientada a la realidad. Es normal cuando ocurre siguiendo una secuencia
lógica (32, 52).
Si bien el pensamiento normal sigue una secuencia lógica, diversos autores

también incluyen al “desliz freudiano” o parapraxis (error de lógica moti-
vado inconscientemente) dentro del pensamiento normal (53).
El pensamiento es la forma superior de la actividad cognoscitiva del ser humano

ya que permite inferir lo desconocido a partir de lo conocido, generar conceptos,
crear y abstraer, entre otras capacidades (54).
No es posible acceder directamente al pensamiento de una persona a menos que

ésta lo comunique abierta y claramente, y aun así, sólo se sabrá aquello que la
persona desee mencionar (aunque es posible realizar inferencias a partir de su
lenguaje verbal y no verbal). Por lo tanto, pensamiento y lenguaje están íntima-
mente relacionados y aparecen como elementos inseparables.
No obstante, el lenguaje sobrepasa su función de mero instrumento expresivo,

ejerciendo en sí mismo una intervención organizadora y moduladora del pen-
samiento. Ambos, pensamiento y lenguaje, desde su mutua interrelación se ar-
ticulan en un proceso del que, en buena medida, todas las personas permanecen
al margen (55).
Neurofisiología del pensamiento
El área de asociación prefrontal resulta fundamental para llevar a cabo los proce-
sos del pensamiento. Esta área recibe aferencias de la corteza parietal, temporal,
occipital, y de la circunvolución del cíngulo. También recibe información del
núcleo medial dorsal del tálamo y del cuerpo amigdalino.
Una de las funciones del área prefrontal es la elaboración del pensamiento: lo-
grando un mayor grado de profundidad y abstracción a partir de múltiples fuen-
tes de información. Esta capacidad de las áreas prefrontales para seguir el hilo de
muchos fragmentos de información a la vez y permitir la evocación instantánea
50
de su contenido cuando lo requieran los pensamientos ulteriores se denomina
“memoria operativa” del cerebro. Esta propiedad podría explicar adecuadamente
las numerosas funciones cerebrales que asociamos a la inteligencia superior. En
realidad, las investigaciones han demostrado que las áreas prefrontales están di-
vididas en segmentos independientes destinados a almacenar diversos tipos de
memoria temporal, como una zona dedicada a la forma y la configuración de un
objeto o de una parte del cuerpo y otra encargada de su movimiento (56).
Al combinarse todos estos fragmentos transitorios que integran la memoria ope-

rativa, surgen las capacidades siguientes: 1. Pronosticar; 2. Planificar el futuro;
3. Retrasar la acción sucesiva a las señales sensitivas recibidas, de modo que
sea posible sopesar su información hasta decidir la respuesta mejor elaborada; 4.
Plantearse las consecuencias de las acciones motoras antes de llevarlas a cabo; 5.
Resolver problemas matemáticos, legales o filosóficos complejos; 6. Correlacio-
nar todas las vías de información para realizar diagnósticos; y, 7. Controlar las
actividades en consonancia con las leyes (57, 58).
Se sabe que la injuria de grandes porciones de la corteza cerebral no impide que

una persona tenga pensamientos, pero sí reduce su profundidad y también el
grado de conciencia que ejerce sobre su medio.
En la siguiente sección se presentan las alteraciones más frecuentes del pensa-

miento, tanto en su forma (curso) como en su contenido.
Alteraciones formales (del curso) del pensamiento
Los autores clásicos de la psicopatología definen a las alteraciones del curso del
pensamiento en sus aspectos formales, cuando el pensamiento se altera cuantita-
tivamente, acelerándose o enlenteciéndose, o cualitativamente, perdiendo el hilo
conductor, al adherirse excesivamente a una idea o al romper las asociaciones
iniciales y establecerse otras nuevas que se desvían drásticamente de la idea ori-
ginal (59, 60).
Los trastornos del curso del pensamiento están relacionados con otras funciones
psíquicas como el nivel de vigilia, la atención, la afectividad, la memoria y la
psicomotricidad (52). Estas alteraciones se resumen en la tabla 16 (1, 5, 52, 55).
51
Tabla 16. Alteraciones formales del pensamiento
Enlentecimiento del curso del pensamiento que se mani-

fiesta a nivel verbal con bradifasia. Tanto el hilo conductor
como el significado global del pensamiento se encuentran
conservados, a pesar de evidenciarse disminución de la
Bradipsiquia
afluencia de ideas y de asociaciones por unidad de tiempo
(enlentecimiento). La bradipsiquia puede observarse en los
trastornos depresivos, en el estupor, en el Parkinson, en el
inicio de algunas formas de esquizofrenia y en el delirium.
Latencia de El paciente emplea más tiempo del normal en responder a

respuesta in- las preguntas debido a su dificultad para desarrollar sus pen-
crementada samientos y organizarlos en una respuesta adecuada.
Clásico síntoma negativo de la esquizofrenia. La alogia se ca-

racteriza por un marcado empobrecimiento del pensamien-
to y la cognición. Los procesos del pensamiento parecen
Alogia
rígidos, lentos y vacíos. Puede manifestarse como un len-
guaje vacío y no fluido (pobreza del lenguaje y del habla) o
como un lenguaje vacío, pero fluido (pobreza del contenido
del pensamiento).
El curso del pensamiento es más rápido de lo habitual, el

paciente verbaliza un elevado número de palabras por uni-
dad de tiempo y la latencia de respuesta suele estar dis-
minuida. Se manifiesta a nivel verbal con taquifasia (habla
rápida) y logorrea o verborrea (habla excesiva). A pesar de
la gran fluencia y la rapidez asociativa en la que las ideas se
Taquipsiquia suceden, el orden y la línea directriz del discurso se man-
tienen. No obstante, cuando la taquipsiquia no permite a la
persona dirigir su discurso hacia una idea central, observán-
dose que se cambia con frecuencia de meta, se dice que el
paciente presenta fuga de ideas (pensamiento ideofugitivo
o saltígrado). La taquipsiquia puede observarse en episodios
maníacos y, a veces, en trastornos por abuso de sustancias.
52
En esta alteración, el lenguaje es continuo, casi sin pausas,
y se desvía con facilidad ante estímulos externos irrelevan-
tes. La persona afecta salta constantemente de una idea a
otra, cambia de tema incesantemente, sin que sea posible
Pensamiento
mantener una meta o idea directriz. Es frecuente que se
saltígrado o
asocie a tangencialidad, asociaciones laxas y a una compleja
ideofugitivo
secuencia de ramificaciones, cada vez más distantes de la
idea inicial, conocida en su expresión extrema como fuga de
ideas. El pensamiento ideofugitivo se presenta en síndro-
mes maniformes.
Interrupción brusca del contenido del pensamiento. La idea

directriz se pierde y queda abolida la cadena asociativa co-
rrespondiente. El discurso del paciente se detiene de forma
Bloqueo
abrupta y pierde el hilo conductor, reanudando, en ocasio-
nes, la conversación con otro tema. El bloqueo es un sínto-
ma característico de la esquizofrenia.
Ausencia significativa de razonamiento deductivo, inductivo

y por analogías. El paciente es incapaz de liberarse del signi-
Concretismo
ficado literal de una palabra. Es un tipo de pensamiento es-
caso y simplista, observado en pacientes con retraso mental.
Dificultad o incapacidad para cambiar de una idea a otra,

de modo que el sujeto insiste siempre en los mismos te-
mas. Puede darse en personas sanas (situaciones de fatiga,
Perseve-
preocupaciones e insomnio), en los síndromes orgánicos
ración
cerebrales, en la demencia, en el retraso mental y la esqui-
zofrenia residual. En el plano del lenguaje el concepto equi-
valente es el de verbigeración.
Se produce un deslizamiento en el curso de las ideas, de

modo que se pasa de una a otra, que sí bien están relacio-
nadas, lo están de manera lateral u oblicua, “laxa”. Al discur-
Asociacio-
so, aunque bien construido, le falta cohesión, dado que la
nes laxas
idea inicial no tiene relación con la final. Las asociaciones
laxas han sido consideradas como síntomas fundamentales
de la esquizofrenia.
53
El curso del pensamiento es lento y el individuo responde a
las preguntas con gran número de detalles triviales e insig-
nificantes, siendo la información aportada excesiva y redun-
Pensamiento
dante, aunque la meta no llega a perderse. Esta alteración
circunstancial
es frecuente en pacientes psicóticos con predominio de sín-
tomas negativos o residuales, en epilépticos y personas con
deterioro cognitivo, entre otros.
En la tangencialidad, el paciente es incapaz de asociar pen-

samientos en relación a una misma línea directriz. La perso-
na afecta responde a las preguntas realizadas recurriendo
a divagaciones sin que la respuesta guarde relación directa
con la pregunta formulada. En el pensamiento tangencial
Pensamiento
existe una pérdida del hilo conductor o meta, lo que lo di-
tangencial
ferencia del pensamiento circunstancial, en el que a pesar
de dar muchos rodeos, el discurso alcanza una idea final. La
tangencialidad se manifiesta en pacientes esquizofrénicos,
aunque puede presentarse en estados de taquipsiquia o de
fuga de ideas, propios de los síndromes maniformes.
Sinónimos son esquizofasia, esquizocaria, ensalada de pala-

bras y asíndesis. Se trata de un pensamiento fragmentado,
carente de meta, en el que se pierde el hilo conductor y que
deriva en innumerables asociaciones accesorias y de conte-
nidos incomprensibles, a través de diferentes mecanismos:
Pensamiento
1. Frases coherentes en medio de oraciones incoherentes;
disgregado
2. Sustitución de palabras en una oración; 3. Eliminación
de enlaces (conjunciones, artículos, preposiciones); 4. Inclu-
sión de neologismos; y 5. Construcciones gramaticales in-
correctas. Este tipo de pensamiento se observa en cuadros
esquizofrénicos graves.
54
Alteraciones del contenido del pensamiento
Existe un pensamiento lógico, cuyo objetivo es la resolución de problemas, y que

sigue las leyes de la contradicción (“Si A es A no puede ser B”) y la causalidad (“A
toda causa corresponde un efecto”), es decir las leyes de la lógica (52).
Asimismo, existe un pensamiento mágico en el cual pensamientos, palabras o

acciones, tanto propios como externos, adquieren el poder de causar o prevenir
eventos sin que medien acciones físicas entre los elementos descriptos y el even-
to (32, 53). Así, el pensamiento es omnipotente y no es preciso que se cumplan
las leyes de la lógica. El pensamiento mágico supone un estadio evolutivo an-
terior al pensamiento lógico, en el que se recurre a explicaciones sobrenaturales
y supersticiones para explicar sucesos de los que no se tiene un conocimiento
racional y también para controlar las fuerzas de la naturaleza.
El pensamiento mágico se basa en la creencia de que a través de pensamientos o

acciones se puede intervenir sobre los acontecimientos, en oposición a las leyes
de la lógica (por ejemplo, “si uso un sombrero, aprobaré el examen” - oposición
a la ley de causalidad).
La diferencia entre el pensamiento mágico y el lógico radica en que parten de

supuestos diferentes. En el pensamiento mágico, todo lo que sucede de forma
extraordinaria descansa en lo sobrenatural. Como una necesidad de dominar
esas fuerzas que angustian al individuo, surge “la magia” (53).
No obstante, el pensamiento humano es el resultado de la integración de

componentes mágicos y componentes lógicos, en una proporción condi-
cionada por múltiples factores (entre los que se destacan a los factores
intelectivos y culturales).
La psicopatología del contenido del pensamiento, tradicionalmente, incluye a las

ideas delirantes, las ideas sobrevaloradas, las ideas obsesivas y las ideas fóbicas.
Estas alteraciones serán descriptas a continuación, con dos añadidos: la ideación
suicida y la ideación heteroagresiva.
55
›› Idea delirante
Desde el siglo 19 el delirio ha sido el tema central de la psicopatología, ya que
enfrenta la psiquiatría al incierto y comprometido ámbito de la “locura”, siempre
enigmática (61). Actualmente, ya en el siglo 21, el debate sobre su génesis, es-
tructura, clasificación y hasta sobre su definición, sigue abierto, es contradictorio
y es motivo de controversias entre diferentes autores.
Se debe evitar confundir el vocablo “delirio” (que es sinónimo de “idea

delirante”) con el término “delirium” (que es una alteración cualitativa de
la conciencia; véase la tabla 2 del presente libro).
Según la 5ª edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos

Mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM-5), una idea deli-
rante es una creencia falsa basada en deducciones incorrectas sobre la realidad
externa que se mantienen firmemente a pesar de lo que el resto de las personas
creen, y a pesar de las pruebas evidentes e indiscutibles de lo contrario. La creen-
cia no es ordinariamente aceptada por otros miembros de la cultura o subcultura
de la persona (por ejemplo, no es un principio de fe religiosa). Cuando una falsa
creencia implica un juicio de valor, se considera como un delirio sólo cuando el
juicio es tan extremo como para desafiar la credibilidad. Una convicción deliran-
te puede derivarse a veces de una idea sobrevalorada (en cuyo caso el individuo
tiene una creencia o idea irrazonable, pero que no se sostiene con tanta firmeza
como es el caso de una idea delirante) (13).
El concepto clásico “jaspersiano” de idea delirante se basaba en las premisas de

certeza, incorregibilidad e imposibilidad de contenido (60). Este último aspecto
no se considera en la actualidad como condición para hablar de idea delirante
puesto que el contenido de la misma puede ser posible/no extraño/creíble (situa-
ciones que pueden darse en la vida real: ser perseguido, amado, envenenado, entre
otras) o imposible/extraño/increíble (situaciones que no pueden darse en la vida
real: poderes astrales controlan a voluntad la mente del paciente, entre otros).
Más importante que el contenido de una idea delirante es el razonamiento por

el que se ha llegado a ella (ya que a menudo los delirios se inician a partir de una
experiencia real, tras la cual la persona afectada aplica un razonamiento que se
aparta de la lógica). Asimismo, el hecho que las ideas delirantes se construyen
por una vía patológica, las diferencia de las creencias mágicas, ancestrales o reli-
giosas en las que priman los factores socioculturales (52).
56
En lo que respecta a la incorregibilidad, la misma distingue una idea delirante de
una idea sobrevalorada o errónea, dado que esta última puede ser modificada a
través de la argumentación lógica, la información o los hechos objetivos.
Los delirios se pueden clasificar según distintas dimensiones. Las tablas 17, 18 y
19 distinguen tres: según su origen, según su contenido y según su organización,
respectivamente (52, 60, 61, 62, 63, 64).
Tabla 17. Ideas delirantes según su origen
Cumple todas las características descriptas precedente-

mente. Aparece en ausencia de un estímulo externo y no
puede explicarse por la presencia de otros procesos pa-
Idea delirante tológicos. Estos juicios aparecen para el observador como
primaria algo nuevo, irreductible y primario. La personalidad del
individuo está totalmente invadida por el delirio, y existe
un antes y un después en su vida desde la aparición del
mismo.
También llamada idea deliroide. Surge secundariamente

a otros trastornos, tanto psiquiátricos como no psiquiá-
tricos. Si bien cumple con muchas de las características
de un delirio primario, a diferencia de él, está en relación
Idea delirante
con ciertos acontecimientos de la vida del paciente o a
secundaria
algún otro trastorno (mientras que la idea delirante prima-
ria aparece sin estímulo y se establece por vía patológica).
Ejemplos son los delirios que acompañan a los cuadros
afectivos.
57
Tabla 18. Ideas delirantes según su contenido
El paciente tiene la idea de que la conducta de los de-

Delirio de
más está referida a sí mismo, y cree que existen signifi-
referencia o
cados ocultos relacionados con él en cualquier suceso
autorreferencia
cotidiano.
Más frecuente, representativo y típico de la esquizofre-

Delirio de nia. El sujeto afectado cree firmemente que existe una
persecución conspiración contra él o que está siendo perseguido de
alguna manera.
Sensación subjetiva e intensa de estar bajo el control de

Delirio de
alguna fuerza extraña o alguna persona (frecuentemente,
control o
mediante mecanismos tales como micrófonos, cámaras,
influencia
microchips, entre otros).
Delirio centrado en la creencia de una infidelidad por

parte de la pareja. El paciente está convencido de que
Delirio
su pareja le es infiel y busca constantemente indicios
celotípico
que corroboren esa hipótesis. Muy frecuente en pacien-
tes con dependencia alcohólica.
Denominado también delirio de “De Clérambault”. El pa-

ciente tiene la creencia que otra persona, en general de
Delirio
nivel social, cultural o económico superior, está enamora-
erotomaníaco
da perdidamente de él. Clásicamente se ha considerado
que este delirio es más frecuente en mujeres.
Creencia irreductible de haber hecho algo imperdonable.

El paciente está convencido de que es culpable de todo
Delirio de culpa
lo que le ha ocurrido a él, e incluso a su familia y amigos;
por todo esto, siente que debe ser castigado.
Creencia delirante de que las posesiones materiales se

han perdido, y la persona asegura que tanto ella como
Delirio de ruina su familia están totalmente en la ruina y en la más ab-
soluta pobreza. Este delirio es visto en depresiones me-
lancólicas.
58
El paciente tiene la convicción de que su cuerpo (o par-
te de él) no está funcionado bien, está malogrado o en-
fermo. Debe distinguirse del trastorno de ansiedad por
Delirio somático
enfermedad (antes conocido como hipocondría), donde
existe una interpretación errónea de sensaciones físicas
y malestar, pero no de intensidad delirante.
El paciente niega la existencia de partes de su cuerpo,

de sus funciones fisiológicas, de su mente y en última
instancia puede negar la existencia del mundo que le ro-
Delirio nihilista
dea. La creencia de que uno mismo está muerto, vacío,
sin vísceras, y por lo tanto sin cuerpo material, recibe el
nombre de síndrome de Cotard.
El paciente tiene una creencia irreductible de que: 1. Po-

see poderes o aptitudes especiales; 2. Es un personaje
famoso; o 3. Tiene una misión que realizar. Este delirio
Delirio
es típico de la manía, aunque también puede verse en
megalomaníaco
la esquizofrenia y en las psicosis tóxicas. Variantes son el
o de grandeza
delirio genealógico (el paciente cree que desciende de
un noble linaje) y el delirio mesiánico (el paciente cree
que es Dios o Jesucristo).
Su contenido es de temática religiosa, y debe diferen-

ciarse de experiencias religiosas normales, en las que no
Delirio místico se cumplen características delirantes. El delirio mesiáni-
co descripto precedentemente también forma parte de
este grupo.
Forman parte de los síndromes de falsa identificación

delirante y pueden ser: 1. Delirio de Capgras: el pacien-
te tiene la idea delirante de que familiares y amigos han
sido reemplazados por impostores; 2. Delirio de Frégoli:
el paciente cree que personas extrañas han sido sustitui-
Delirios de falsa das por personas familiares; 3. Delirio de intermetamor-
identificación fosis: en el que el paciente tiene la convicción delirante
de que personas cercanas a él modifican su aspecto a
voluntad, intercambiándose por otras; y, 4. Delirio de do-
bles subjetivos: en el que un extraño es transformado
físicamente, pero no psicológicamente, en el propio pa-
ciente.
59
Descritos originalmente por Kurt Schneider y llamados,
anteriormente, síntomas de primer rango de la esquizo-
frenia (actualmente se sabe que pueden aparecer en
otros trastornos). Se incluyen diferentes tipos de delirio:
1. Control del pensamiento: el paciente cree que su pen-
Delirios de samiento es controlado por otras personas; 2. Lectura
alienación del del pensamiento: la persona afecta cree que la gente
pensamiento puede leer su mente o sus pensamientos; 3. Difusión o
transmisión del pensamiento: los propios pensamientos
del paciente se transmiten por el aire, de modo que otras
personas pueden escucharlos; y, 4. Inserción del pensa-
miento: los pensamientos de otras personas han sido
implantadas en la mente del paciente.
Fueron originalmente descriptos en el siglo XIX por Lasè-

Delirios
gue y Falret. Son delirios compartidos por dos o más per-
compartidos
sonas (folie à deux, trois, quatre, etcétera). Pueden pre-
sentar cualquier tipo de contenido.
Tabla 19. Ideas Delirantes Según Su Organización
Aquel que está organizado armónicamente, y que el pa-

ciente puede explicarlo de manera compleja y detallada,
Delirio
siguiendo un argumento. Este tipo de delirio se observa
sistematizado
en el trastorno delirante (conocido antiguamente como
paranoia).
La ideas no tienen relación las unas con las otras o la

Delirio relación que da el paciente es absurda y sin argumentos.
no sistematizado Este tipo de delirio es más propio de la esquizofrenia, en
su inicio o en sus formas crónicas.
Finalmente, es destacable que las ideas delirantes pueden ser congruentes o

incongruentes con el estado de ánimo del paciente. Las ideas delirantes con-
gruentes con el estado de ánimo son aquellas cuyo contenido guarda relación
con dicho estado (por ejemplo, en un paciente depresivo con síntomas psicóticos,
sus delirios congruentes serían de ruina, de culpa, somáticos o nihilistas). Por
su parte, las ideas delirantes incongruentes con el estado de ánimo presentan
un contenido que no tiene relación o es neutral con ese estado de ánimo (por
ejemplo, delirios de grandeza en un paciente claramente depresivo).
60
›› Idea sobrevalorada
Se encuentra a “medio camino” entra la idea normal y la delirante y presenta
cuatro características fundamentales: a. Es comprensible según el contexto so-
ciocultural del paciente; b. Es defendida más allá de lógica, aunque existan datos
objetivables que la contradigan; c. Está asociada a una gran carga emocional y
afectiva y genera una impronta en la conducta y la vida del paciente; y d. Genera
patrones maladaptativos y sufrimiento en la persona que la padece y en quienes
la rodean.
Las ideas sobrevaloradas se diferencian de las obsesiones en que la persona

no las experimenta subjetivamente como absurdas, y de las ideas delirantes
en que pueden ser comprensibles en virtud del entorno sociocultural del
sujeto y pueden ser modificadas mediante la argumentación lógica (aun-
que se debe resaltar que a veces es muy difícil distinguir un delirio de una
idea sobrevalorada) (1).
›› Idea obsesiva
Pensamiento, impulso o imagen, recurrente y persistente, que aparece en la con-
ciencia del individuo de manera repentina. El paciente la experimenta como
intrusa, inapropiada, absurda, y de manera egodistónica, generándole importante
ansiedad. La persona afectada reconoce a la idea obsesiva como producto de su
propia mente e intenta neutralizarla mediante otro pensamiento o acto (lo que
se conoce como compulsión) (65).
Una idea obsesiva se diferencia de una idea sobrevalorada en que la primera es

egodistónica de principio a fin (el paciente intenta ignorarla o neutralizarla),
mientras que la segunda es asumida por la persona afectada con una gran carga
emocional y como motor de su vida (egosintónica). Por su parte, una idea ob-
sesiva se distingue de una idea delirante en que en la primera el paciente tiene
conciencia de que es absurda e irracional (52).
›› Idea fóbica
Una fobia es un miedo persistente e irracional a un objeto, actividad o situación
específicos (el estímulo fóbico), que da lugar a un deseo irrefrenable de evitarlo.
Algunos elementos que orientan al diagnóstico de fobia son: 1. Temor despro-
porcionado; 2. Irracionalidad; 3. Falta de control voluntario; y 4. Evitación del
estímulo fóbico (52).
61
El estímulo fóbico genera en el paciente mucha ansiedad tanto por su presencia
(ansiedad situacional) como con la posibilidad de la misma (ansiedad anticipa-
toria).
›› Idea suicida (de muerte)

El instinto de supervivencia o de conservación de la propia vida representa la
tendencia instintiva más relevante del ser humano, ya que de su correcta puesta
en escena depende el desarrollo del resto de los instintos y de las funciones
vitales (66).
Cuando el instinto de supervivencia se altera de manera patológica aparecen pri-

mero las ideas suicidas y posteriormente las tentativas suicidas, siendo el último
extremo del continuum el suicidio consumado.
Idea suicida: Puede definirse como un pensamiento de muerte y de cómo provo-

carse la propia muerte (67).
Intento o tentativa suicida: Acto voluntario, con resultado no letal, deliberada-

mente iniciado y realizado por el propio sujeto. Sus finalidades pueden ser: 1.
Atentar contra la propia vida; 2. Búsqueda de ayuda o atención; y, 3. Liberación
o expresión de la ansiedad psíquica (66).
La tentativa suicida puede diferenciarse en suicidio frustrado (aquel acto suicida

que, por circunstancias ajenas a la voluntad del paciente, no conduce a su muerte)
y en conductas parasuicidas (suicido aparente o teatral, por el cual la persona
que manifiesta expresamente su deseo de morir se asegura, en lo posible, de que
dicha circunstancia no se consuma). Los pacientes con conductas parasuicidas,
a fin de evitar que la muerte se produzca, alertan a otras personas de sus actos,
utilizan métodos de baja letalidad, entre otros. Es importante no infravalorar el
riesgo de un sujeto con conductas parasuicidas, puesto que muchas veces puede
seguir realizando intentos de suicidio y terminar consumándolo.
Las tasas de tentativa suicida son mayores en mujeres que en hombres. La con-
ducta parasuicida más frecuentemente empleada es la sobreingesta medicamen-
tosa (70% de los casos). 4 de cada 10 pacientes que realizan una tentativa suicida
tiene historia psiquiátrica previa, principalmente de trastornos de la personali-
dad (fenotipo impulsivo) y de trastornos afectivos.
Autolesiones: Las autolesiones son la expresión de tendencias agresivas o destruc-

tivas más o menos conscientes, dirigidas desde el propio sujeto hacia sí mismo.
62
Son un conjunto de conductas dañinas que producen una injuria corporal ma-
nifiesta sin llegar a comprometer, por lo general, la vida del paciente (aunque a
veces pueden desembocar en un suicidio consumado). Este tipo de conductas
son frecuentes y reiterativas en pacientes con historial psiquiátrico, principal-
mente en pacientes afectados de retraso mental, pacientes con síndrome demen-
cial, personas con trastornos psicóticos y personas afectadas por trastornos de la
personalidad límite, histriónico, narcisista o antisocial (66).
En general, los pacientes que se autolesionan buscan afanosamente descargar

una intensa rabia hacia sí mismos o hacia quienes les rodean, desahogarse mo-
mentáneamente o sentir dolor. Algunos pacientes también desean cumplir con
un manifiesto deseo de morir.
Autolesiones
¿Con el objetivo de hacerse daño?
NO SI
Tatuajes
Piercings
Atracción al riego No suicida Suicida
“Sentir dolor” “Querer morir”
Autolesión voluntaria sin intención suicida

PRESENTACIÓN
Grave Estereotipada Compulsiva Impulsiva
Mutilaciones Golpes Excoriación Cortes

Castraciones Mordiscos Tricotilomanía Quemaduras
Enucleaciones Bofetadas Pinchazos
75% Psicosis Autismo Impulsos Distintas

Discapacidad ¿Una adicción? motivaciones
intelectual
63
Autolesión voluntaria sin intención suicida
1. Regulación de afectos
2. Influencia interpersonal
DISTINTAS • Atención
MOTIVACIONES
• Culpabilizar
3. Identidad
4. Autocastigo
5. Alteraciones vinculares
6. Trastornos de la personalidad
Suicidio consumado: Muerte autoinfligida con pruebas, explicitas o implícitas, de

que la persona tenía la intención de morir (67). Se considera una muerte violenta,
no natural, desencadenada por una acción u omisión generada por la propia
víctima. Las tasas de suicidio consumado son mayores en los varones. La tabla
20 esquematiza los factores de riesgo del suicidio (52, 66, 67).
Tabla 20. Factores de riesgo del suicidio
Edad El riesgo de suicidio consumado aumenta con la edad.
El suicidio consumado es mayor en varones, mientras

Sexo
que las tentativas predominan en las mujeres.
Las mujeres utilizan, en general, métodos como la sob-

reingesta medicamentosa o la asfixia. En los varones, los
Letalidad
métodos suelen ser más letales: armas de fuego, armas
blancas, precipitación y ahorcamiento.
Aislamien- Entendido como falta de relación con otras personas,

to social más que como separación física.
Las conductas parasuicidas (o suicidios frustrados) au-

Intentos de sui-
mentan el riesgo de que el suicidio sea consumado en
cidio previos
el futuro.
64
Este aspecto aumenta exponencialmente el riesgo de
Abuso de alco- suicidio consumado. El abuso de drogas puede ser el
hol y drogas motivo de las tasas de suicidio elevadas en población
adolescente.
Características Estrés y acontecimientos vitales; viudez; situación laboral

psicobiográficas (desempleo o jubilación).
Finiquito de asuntos personales, laborales o familiares.

Plan organizado Pago de deudas. Realizar testamento (o cambiarlo). El
hecho de dejar una nota suicida es un signo de alarma.
Trastorno depresivo, trastorno bipolar, esquizofrenia, tras-

Comorbilidad
tornos de la personalidad, abuso de sustancias, trastor-
psiquiátrica
nos de ansiedad,
Comorbili- Neoplasias, esclerosis múltiple, enfermedad de Hunting-

dad médica ton, tetraplejía, vih/sida.
›› Idea heteroagresiva
Una idea heteroagresiva puede manifestarse como irritabilidad, heteroagresivi-
dad verbal o heteroagresividad física. La heteroagresividad representa un fallo en
los mecanismos de inhibición conductual y no es exclusiva de ningún trastorno
psiquiátrico, puesto que cualquier tipo de persona puede volverse violenta.
No obstante, las ideas heteroagresivas pueden verse con mayor frecuencia en

pacientes maníacos (debido a la impulsividad y a la posible presencia de sín-
tomas psicóticos), pacientes con abuso de alcohol (por la desinhibición con-
ductual en la intoxicación y la irritabilidad en la abstinencia), abuso de drogas
(en la intoxicación o la abstinencia), esquizofrenia (principalmente en aquella
con francos síntomas persecutorios), en los trastornos delirantes (nuevamente,
principalmente en aquellos pacientes con delirios de persecución), trastorno
límite de la personalidad (por el antagonismo hostil, la afectividad negativa y la
desinhibición impulsiva), trastorno antisocial de la personalidad (por la falta de
preocupación por la seguridad de los demás y la falta de remordimiento), en los
síndromes demenciales y el retraso mental (por alteraciones en la inhibición de
la conducta) y, en general, en aquellas situaciones de agitación psicomotriz (véase
el apartado “Psicomotricidad” de este libro).
65
Lenguaje
El lenguaje es un intercambio comprensible de ideas, es decir, el vehículo de
expresión del pensamiento y de acceso a éste. Asimismo, el lenguaje también
ejerce una función organizadora y moduladora del pensamiento, lo que todavía
hoy genera discusiones sobre cuál tiene supremacía sobre el otro, o cuál tiene un
desarrollo anterior (68, 69, 70).
La función esencial del lenguaje es la comunicación. El lenguaje verbal es exclu-

sivo de la especie humana y utiliza fonemas agrupados en sílabas, en palabras y
en frases, que tienen una significación simbólica. El lenguaje verbal se expresa a
través del habla y la escritura (52). La exploración psicopatológica del lenguaje, y
por ende del pensamiento, se realiza eminentemente por el diálogo.
Neurofisiología del lenguaje
Las áreas del cerebro responsables del lenguaje verbal se encuentran situadas en
el hemisferio dominante. El 95% de los diestros tiene el centro del habla en el
hemisferio izquierdo, mientras que entre los zurdos, el 60% tiene su hemisferio
dominante en el izquierdo y el 40% restante tiene dominancia derecha o bilateral.
Las áreas cerebrales involucradas en el lenguaje, ubicadas en el hemisferio do-

minante, se encuentran alrededor de la cisura de Silvio, que separa el lóbulo
temporal del frontal. El área de Broca (área 44 de Brodmann) se sitúa en el
lóbulo frontal y controla la expresión motora del lenguaje; por su parte, el área
de Wernicke (área 22 de Brodmann) se encuentra en la parte superior del lóbulo
temporal y controla los aspectos receptivos y sensitivos del lenguaje. El fascículo
arqueado conecta ambas áreas entre sí. En el hemisferio dominante se controlan
los procesos de gramática y de sintaxis y en el no dominante, aquellos relativos a
la integración, la inflexión, el ritmo y los aspectos emocionales del lenguaje (pro-
sodia), y el lenguaje no verbal (posturas, gestos, entre otros) (52). Otras diversas
estructuras participan en la producción y comprensión del habla: el cuerpo callo-
so (conexión interhemisférica), el nervio trigémino (V par craneal, que controla
la articulación a través de los músculos mandibulares), el nervio facial (VII par
craneal, que al inervar la musculatura facial interviene sobre la articulación del
lenguaje), el nervio cocleovestibular (VIII par craneal, que transporta informa-
ción auditiva) y los nervios glosofaríngeo, vago, espinal e hipogloso (IX, X, XI y
XII pares craneales, respectivamente, que participan en la inervación del paladar
blando, la laringe, la faringe y la lengua).
66
Alteraciones del lenguaje
El estudio de las alteraciones del lenguaje es arduo, debido a la infinidad de

alteraciones, términos y orígenes de éstas (70). Por lo anterior, se presentarán a
continuación aquellas alteraciones más importantes desde el punto de vista de
la psiquiatría, comentando solo muy brevemente aquellas más relacionadas a la
neurología.
Las alteraciones del lenguaje puede clasificarse en los siguientes grupos: a.

Ausencia del lenguaje; b. Alteraciones del ritmo; c. Alteraciones iterativas o
estereotipias verbales; d. Alteraciones de la significación; y e. Alteraciones de
predominio neurológico.
›› Ausencia de lenguaje (mutismo)

Puede definirse como una ausencia total de lenguaje verbal, sin que existan al-
teraciones en las capacidades instrumentales. Puede deberse a múltiples causas,
entre las que se citan: a. Reflejo de una actitud negativista; b. Estrés situacional
intenso; c. Como efecto secundario de síntomas psicóticos; d. Histrionismo in-
tenso; e. Como un trastorno de síntomas neurológicos funcionales (conversión);
f. Simulación; g. Mutismo selectivo (en niños, negativa a hablar pese a que la
capacidad de comprender y hablar están conservadas); h. Porque la persona no
siente la necesidad de comunicarse; i. En defectos sensoriales, como la sordera;
j. En enfermedad orgánica cerebral, que afecta los centros del lenguaje; y, k. En
algunos pacientes con autismo (61).
›› Alteraciones del ritmo del lenguaje

Se las define como alteraciones del ritmo y/o la velocidad del lenguaje. La tabla
21 informa las más relevantes (61, 68, 70).
67
Tabla 21. Alteraciones del ritmo del lenguaje
Falta de entonación, apareciendo un discurso monóto-

no, sin inflexiones y con pérdida de la musicalidad. Es
una alteración inespecífica, aunque puede observarse
Aprosodia
en la depresión, la esquizofrenia con predominio de
síntomas negativos, el autismo y en algunos trastornos
neurológicos (por ejemplo, enfermedad de Parkinson).
Enlentecimiento en la emisión del lenguaje. Acompaña

Bradifasia a la bradipsiquia (véase la tabla 16 “Alteraciones forma-
les del pensamiento”).
El lenguaje es normal, aunque el tiempo que transcu-

Latencia de rre desde que se realiza la pregunta hasta que el pa-
respuesta ciente comienza a responder es más prolongado de lo
incrementada usual (véase la tabla 16 “Alteraciones formales del pen-
samiento”).
Es el extremo opuesto de la latencia de respuesta in-

crementada. Existe un incremento de la cantidad de
lenguaje espontáneo, en comparación con lo aceptado
socialmente. La persona habla con rapidez, es difícil in-
Presión del habla terrumpirle y sus oraciones suelen quedar incompletas
debido al ansia por decir una nueva idea. Se presenta
usualmente en pacientes maníacos y se acompaña de
taquipsiquia y pensamiento ideofugitivo (véase la tabla
16 “Alteraciones formales del pensamiento”).
Aceleración en la emisión del lenguaje, hablar muy de-

prisa. Se suele asociar a logorrea o verborrea (habla ex-
Taquifasia
cesiva). Además, acompaña a la taquipsiquia (véase la
tabla 16 “Alteraciones formales del pensamiento”).
Alteración del ritmo y la fluidez del lenguaje, caracteriza-

Tartamudez da por la interrupción del flujo del habla y por la tenden-
(disfemia) cia de repetir las sílabas iniciales de las palabras. Aumen-
ta en situaciones que generan ansiedad.
68
›› Alteraciones iterativas del lenguaje o estereotipias verbales
Se caracterizan por la repetición de una misma sílaba, palabra o frase (61, 70).
Entre ellas se encuentran las siguientes:
Palilalia: Repetición involuntaria de la últi- Verbigeración: Repetición incesante, sin

ma palabra de la frase dicha por el paciente, sentido, automatizada y estereotipada de
varias veces seguidas. Puede encontrarse en las mismas palabras o frases. En el plano
pacientes con esquizofrenia y en pacientes del pensamiento el concepto equivalente
con trastornos neurológicos, como el Par- es el de Perseveración (véase la tabla 16
kinson. “Alteraciones formales del pensamiento”).
Ecolalia: Repetición irrelevante y persis- Coprolalia: Empleo de palabras vulgares,

tente de las últimas palabras o frases que obscenas y sucias. Síntoma característico
han sido dirigidas al paciente. Además, el del síndrome de Gilles de la Tourette.
paciente puede copiar la entonación.
›› Alteraciones de la significación del lenguaje

La mayoría de estas alteraciones se presentan en la esquizofrenia.
Afectan más directamente el significado del lenguaje (61).
Neologismos: Creación y uso de palabras o Paralogismos: Confusión del concepto que

expresiones con significación concreta para expresa una palabra. El paciente da a una
el paciente, pero sin un significado general- palabra existente un significado diferente
mente aceptado por las demás personas. del que en realidad tiene.
Glosolalia: El paciente crea un lenguaje Ensalada de palabras: Expresión verbal del

“personal”. Utiliza un vocabulario y una pensamiento disgregado (véase la tabla 16
sintaxis de su propia invención, pero con “Alteraciones formales del pensamiento”).
sentido propio para él. Aparición de conexiones incoherentes o
incomprensibles de palabras, que no res-
ponden a ninguna regla gramatical, y sin un
significado aparente.
69
›› Alteraciones de predominio neurológico
En este grupo se encuentran las afasias y los trastornos de la articulación del
lenguaje.
La afasia es una pérdida o alteración del lenguaje producida por una lesión de
estructuras cerebrales, con indemnidad de las estructuras neuromusculares en-
cargadas del habla. Las afasias son un ejemplo de cómo el curso del pensamiento
y el lenguaje hablado pueden disociarse. En las afasias, el curso del pensamiento
no está alterado, sin embargo el discurso es anormal. La tabla 22 describe los
principales síndromes afásicos (52, 70).
Tabla 22. Principales síndromes afásicos
Llamada también motora, anterior, frontal o de expresión.

Se produce por una lesión del área de Broca. Es una afasia
no fluente (dificultad en la producción de palabras), con
Afasia de
la comprensión del lenguaje verbal (habla y escritura) con-
Broca
servada y con la capacidad de repetición del lenguaje al-
terada. Se acompaña de aprosodia y disartria (articulación
del habla alterada).
Llamada también sensorial, receptiva, posterior o de com-

prensión. Se produce por una lesión del área de Wernic-
ke. Es una afasia fluente (velocidad del lenguaje normal
Afasia de
o aumentada), con la comprensión alterada (habla y es-
Wernicke
critura alteradas) y con la repetición también alterada. Se
acompaña de taquifasia, verborrea e inclusive ensalada de
palabras.
Se produce en lesiones extensas del área perisilviana del

hemisferio dominante. Corresponde a una afasia de Broca
Afasia global
y de Wernicke juntas (alteración de las funciones recepti-
vas y expresivas del lenguaje).
Por último, entre las alteraciones de la articulación del lenguaje se destaca la

disartria. En ella existe una alteración del habla provocada por parálisis, debi-
lidad o descoordinación de la musculatura del habla de origen neurológico. Es
importante, asimismo, recordar que en la clínica psiquiátrica algunas disartrias
son funcionales, sin organicidad, y secundarias a la toma de medicación ansiolí-
tica o antipsicótica (70).
70
Percepción
La mente humana funciona como una totalidad, y no son los sentidos, sino
el sujeto, quien percibe (71).
La percepción es la actividad mental que permite la interacción entre una per-

sona y el mundo que la rodea. Requiere datos provenientes de los sentidos (vista,
oído, equilibrio, tacto, gusto y olfato) y se constituye en una actividad psicológica
sumamente compleja, realizada por todo el sistema cognitivo del individuo (72).
La idea de la percepción involucra otros procesos mentales como la atención,
el reconocimiento, la interpretación, la significación y la elaboración de juicios
sobre las sensaciones procedentes tanto del interior como del exterior, todo ello
sustentado en un sustrato cerebral y fisiológico.
Asimismo, la percepción requiere de la integración del aprendizaje, la memoria

y la simbolización. El proceso perceptivo conlleva un componente de atribución
del significado a lo aprehendido a través de los sentidos y es un proceso construc-
tivo e interpretativo de las sensaciones que producen los datos sensoriales. Esto
último está construido sobre las bases de las experiencias biográficas anteriores,
las expectativas previas y las características propias del sujeto (73). La percepción,
por tanto, precisa de un objeto (externo o interno), los sentidos que lo captan y el
sujeto que lo interpreta, según sus propios juicios, creencias y conceptos.
Neurofisiología de la percepción
La percepción requiere de los órganos sensoriales, del objeto-estímulo y de la

conciencia que conlleva dicha estimulación (74).
El punto de partida de la percepción es la sensación, que se refiere a la recepción

de la información en los sentidos. El contacto con el estímulo externo ocurre a
través de células especializadas (receptores sensoriales), que están programadas
para la detección y procesamiento de un tipo de estímulo. El ser humano no
aprehende directamente el objeto, sino sólo aquello que su organismo está pro-
gramado para captar.
71
Los receptores sensoriales situados en los órganos de los sentidos convierten la
energía física del estímulo en energía electroquímica, dentro de un proceso de-
nominado transducción sensorial o transducción del estímulo (72). En un primer
momento, se produce una despolarización o hiperpolarización de la membrana
de la célula receptora y, luego, se genera una codificación neural, a través de la
cual, la señal producida por el estímulo provoca una descarga de potenciales de
acción que representan la información sobre el estímulo (en forma de intensidad
o de duración).
El impulso nervioso generado es transmitido por vías aferentes a las diversas

áreas de proyección cortical (primaria, secundaria y de asociación), cuya función
es integrar los impulsos nerviosos provenientes de los receptores e interactuar
unas con otras para permitir la combinación de distintas modalidades percep-
tivas. Finalmente, la información proveniente de los sentidos es integrada con
la información del sistema cognitivo para dar lugar al resultado perceptivo final.
Esa participación cognitiva superior permite evidenciar que en todo proceso
perceptivo intervienen el juicio y la interpretación. Las personas sienten que hay
experiencias que están ocurriendo fuera de ellas y otras en su interior, indepen-
dientemente de su veracidad o falsedad. Asimismo, las personas son capaces de
emitir un juicio crítico sobre esa experiencia, a saber: esto que está ocurriendo es
cierto o esto que está pasando no puede ser verdad (75, 76).
Alteraciones de la percepción
Las alteraciones de la percepción se suelen clasificar en dos grupos: distorsiones

y engaños perceptivos (5, 73, 74, 75, 76).
Las distorsiones perceptivas solamente son posibles mediante el concurso de los

órganos de los sentidos (de ahí que muchas veces se califiquen como sensoriales),
es decir, que se producen cuando un estímulo que existe fuera de la persona, y
que además es accesible a los órganos sensoriales, es percibido de un modo dis-
tinto al que cabría esperar dadas las características formales del propio estímulo.

La anomalía reside, por lo tanto, en que las características físicas del estímulo
(forma, tamaño, proximidad, cualidad, etcétera) se perciben de una manera distor-
sionada, entendiendo por tal distorsión cualquiera de estas dos posibilidades (73):
1. Una percepción distinta a la habitual y/o a la más probable, teniendo en cuen-

ta las experiencias previas, las características contextuales y el modo en que
otras personas perciben ese mismo estímulo (como sucede en las distorsiones
72
relativas a la percepción del tamaño, la forma, la intensidad, la distancia, et-
cétera); o,
2. Una percepción diferente de la que se derivaría en el caso de tener solamente
en consideración la configuración física o formal del estímulo (como sucede
en las ilusiones).
En cualquier caso, la anomalía no reside en los órganos de los sentidos stricto

sensu, sino más bien en la percepción que la persona elabora a partir de un de-
terminado estímulo, es decir, la construcción psicológica que el individuo realiza
acerca del mismo: recordemos que la percepción se inicia con el concurso de
la sensación, pero no se halla completamente determinada por ésta, pues en el
proceso perceptivo se produce una interacción entre los procesos sensoriales y los
de juicio e interpretación. Finalmente, es justo mencionar que, en muchos casos,
las distorsiones tienen su origen en trastornos de naturaleza orgánica, que suelen
ser transitorios y que pueden afectar tanto a la recepción sensorial propiamente
dicha como a su interpretación a nivel cortical.
En el caso de los engaños perceptivos, se produce una experiencia perceptiva

nueva que (72, 73):
1. Suele convivir con el resto de las percepciones consideradas normales;

2. No se fundamenta en estímulos realmente existentes fuera del individuo
(como sucede en las alucinaciones y algunas pseudopercepciones); y,
3. Se mantiene y/o se activa a pesar de que el estímulo que produjo la percepción
inicial ya no se encuentra físicamente presente (como es el caso de las imáge-
nes eidéticas, las parásitas o las consecutivas).
Por lo tanto, la experiencia perceptiva que tiene el individuo puede estar fun-
damentada (como sucede en algunas pseudopercepciones) o no (como en las
alucinaciones) en estímulos reales y accesibles a los sentidos; pero en ambos
casos, la experiencia perceptiva persiste independientemente de que se halle
presente el supuesto estímulo que la produjo. Este grupo de trastornos se ha
denominado también como “percepciones falsas”, “aberraciones perceptivas” o
“errores perceptivos”.
73
En resumen, en los engaños perceptivos el estímulo es, en la mayor parte de los
casos, sólo un supuesto: el ejemplo más obvio de esta afirmación lo constituyen
sin duda las alucinaciones. Por su parte, en las distorsiones perceptivas los estí-
mulos son un punto de partida necesario (aunque, como en toda percepción, no
suficiente), y tienen una influencia desigual sobre el resultado final, como sucede
en las ilusiones.
›› Distorsiones perceptivas
Pueden ser: a. Anomalías en la percepción en la intensidad de los estímulos; b.
Anomalías en la percepción de la cualidad; c. Anomalías en la percepción del
tamaño y/o la forma; d. Anomalías en la integración perceptiva; y, e. Anomalías
en la estructuración de estímulos ambiguos.
a. Anomalías en la percepción de la intensidad de los estímulos: En este grupo

se incluyen las anomalías que se producen en la intensidad con la que se suelen
percibir los estímulos. Estas anomalías pueden producirse tanto por exceso como
por defecto a lo largo de un continuo: en el primer caso se califican como hipe-
restesias y en el segundo como hipoestesias. La ausencia absoluta de percepción
de la intensidad se denomina anestesia. Una modalidad especial la constituye la
percepción de la intensidad de los estímulos nociceptivos: en este caso se habla
de hiperalgesias versus hipoalgesias, en donde la ausencia total de percepción
de dolor se denomina analgesia. Las hipoestesias se pueden observar en las de-
presiones, mientras que las hiperestesias se pueden vivenciar en los síndromes
maniformes (se destaca que la hiperestesia auditiva puede verse en cuadros de
ansiedad). Por último, pacientes con un trastorno de síntomas neurológicos
funcionales (conocido también como trastorno de conversión) pueden presentar
síntomas de anestesia o analgesia (73, 74, 75, 76).
b. Anomalías en la percepción de la cualidad: Aquí se distorsiona alguna de las

características del objeto percibido (por ejemplo, que un jugo de limón tenga sa-
bor a barro). Por lo general, estas anomalías están provocadas por el uso volunta-
rio o inducido de ciertas drogas, como la mescalina, y/o de medicamentos, como
la digital, así como por lesiones de naturaleza neurológica. Asimismo, también
pueden aparecer en trastornos mentales, como la esquizofrenia o la depresión.
c. Anomalías en la percepción del tamaño y/o la forma: Se trata de distorsiones

en la percepción visual de la forma (dismorfopsias) y/o del tamaño (dismegalop-
sias) de los objetos. Dentro de las dismegalopsias, se distingue entre micropsias
y macropsias (o megalopsias), en las que los objetos reales se perciben, respecti-
vamente, a escala reducida (o muy lejana) o a escala aumentada (o muy cercana).
74
Todas estas anomalías se presentan en una amplia gama de situaciones: desde los
trastornos neurológicos (tales como la epilepsia o los producidos por lesiones en
el lóbulo parietal, o en estados orgánicos agudos) hasta como consecuencia de los
efectos de determinadas drogas.
Cuando estas distorsiones se refieren al propio cuerpo reciben el nombre de

autometamorfopsias. La persona suele ser consciente de las anomalías que está
experimentando, y sus reacciones emocionales ante la experiencia varían enor-
memente, pues pueden ir desde el agrado hasta el terror y la ira (77).
d. Anomalías en la integración perceptiva: Se trata de anomalías poco frecuentes,

que a veces aparecen en los estados orgánicos y en la esquizofrenia, aunque en
general, están relacionadas al consumo de sustancias alucinógenas. Ejemplos son
la escisión (que consiste en percibir que un objeto se desintegra en distintos
elementos) y la sinestesia (que es el fenómeno contrario y consiste en el solapa-
miento o aglutinación de varias modalidades perceptivas) (76).
e. Anomalías en la estructuración de estímulos ambiguos (ilusiones): La ilusión

puede conceptualizarse como una distorsión perceptiva en la medida en que se
defina como una “percepción equivocada de un objeto concreto”. Esto equivale a
admitir que las ilusiones son perceptos que no se corresponden con las caracte-
rísticas físicas objetivas de un estímulo concreto.
En la vida diaria se tienen varios ejemplos de experiencias ilusorias. Por ejemplo,

se cree ver a un amigo al que se estaba esperado, y al saludarlo se revela que
es un error. Otro ejemplo sería escuchar pasos en una calle a oscuras, y tantos
otros. En estos casos, y otros similares, existe una cierta predisposición personal a
interpretar la estimulación en un sentido y no en cualquiera de los otros posibles;
y por otro, la ambigüedad o falta de definición clara de esa estimulación que la
persona está recibiendo y/o de la situación en la que se produce.
Un tipo especial de ilusión es la pareidolia, en la cual el individuo proporciona una

organización y significado a un estímulo ambiguo o poco estructurado: ejemplos
de pareidolia son las caras que vemos dibujadas en el perfil de una montaña o en
las llamas que surgen de una fogata o chimenea. Naturalmente, las pareidolias
no son patológicas, y en este sentido constituyen un magnífico ejemplo de lo
que constituye una experiencia mental anómala, en la que el término “anomalía”
no implica patología, Otro ejemplo sería la sensación de presencia (llamado
también cognición corpórea): en este caso, la persona tiene la sensación de que
no está sola, aunque no haya nadie a su alrededor, ni sea capaz de identificar
75
claramente algún estímulo que apoye esa sensación, tal como una voz, una
música o cualquier otro signo similar. Este fenómeno es extraordinariamente
frecuente en ciertas situaciones vitales, tales como el cansancio físico extremo o
la soledad acompañada de disminución drástica de estimulación ambiental. Pero
también puede aparecer asociado a estados de ansiedad y miedo patológicos, a
esquizofrenia, a histeria y a trastornos mentales de origen orgánico (72, 73, 75).
›› Engaños perceptivos
Comprenden a las alucinaciones, las pseudoalucinaciones y la alucinosis.
a. Alucinaciones: En 1838 se esgrimió por primera vez la definición de aluci-

nación como “percepción sin objeto” (78). Aunque con críticas, la psicopatología
actual mantiene esa definición, estableciendo tres criterios necesarios para con-
siderar un fenómeno como alucinatorio: 1. Tener una experiencia de percepción
subjetiva en ausencia de un estímulo externo; 2. Que la experiencia sea sostenida
con una convicción absoluta de realidad, al ser vivida igual que la percepción
real correspondiente; y, 3. Que aparezca de forma inesperada, involuntaria y sin
control por parte del sujeto que la experimenta (75).
Antes de continuar con la clasificación de las alucinaciones, es necesario resaltar

que existen las llamadas “alucinaciones fisiológicas” (que no implican patología
psiquiátrica). Estas tienen relación con la transición sueño-vigilia, se dan en po-
blación sana y pueden ser alucinaciones hipnagógicas, si aparecen justo antes de
dormir, o hipnopómpicas, si lo hacen al despertar.
Las alucinaciones suelen clasificarse atendiendo básicamente a tres criterios o

categorías (73): complejidad con las que se presentan, modalidad sensorial en
las que aparecen y temas o contenidos sobre las que versan. Se debe tener en
cuenta que el criterio rector de esta clasificación no es excluyente, esto es, que
cualquier experiencia alucinatoria debe evaluarse, en la práctica, atendiendo a
las tres categorías mencionadas. Las tablas 23 y 24 describen los fenómenos
alucinatorios según su complejidad y según la modalidad sensorial involucrada,
respectivamente (72, 73, 74, 75, 78, 79).
76
Tabla 23. Alucinaciones según su complejidad
Las elementales o simples incluyen ruidos, zumbidos,

Alucinaciones luces, resplandores, etcétera. Es importante mencionar
elementales que cuanto menos formadas están las alucinaciones,
o simples más probable es que se deban a causas orgánicas, y me-
nos a trastornos mentales como la esquizofrenia.
Alucinaciones
Pueden tratarse de frases completas, música, figuras en
complejas o
movimiento, etcétera.
escénicas
Tabla 24. Alucinaciones según modalidad sensorial
Son probablemente las alucinaciones más frecuentes; y

dentro de ellas, las más comunes son las verbales. El ran-
go de experiencias alucinatorias en la modalidad auditiva
es muy amplio. Pueden ir desde las alucinaciones más
elementales como los sonidos de ruidos, silbidos, sirenas,
cuchicheos, murmullos, campanas, pasos, etcétera, hasta
alucinaciones más estructuradas y formadas en las que la
persona puede escuchar claramente palabras con significa-
do. La mayor parte de las veces el contenido de las aluci-
continúa...
naciones es amenazante, imperativo o negativo (muy rara-
Alucinaciones mente pueden tener un tono amigable).
auditivas
Las alucinaciones auditivas son las que tal vez mayor signifi-
cado diagnóstico tienen, especialmente cuando el paciente
oye voces que le hablan (alucinaciones en segunda perso-
na: “vas a morir”, “sos un cobarde”, “sos un idiota”), o que
hablan de él (alucinaciones en tercera persona: “es un per-
vertido sexual”, “es un inútil”, “nunca va a progresar”). Las
primeras suelen ser más típicas de depresión, en especial
cuando hacen comentarios desdeñosos o despectivos so-
bre el paciente, mientras que las alucinaciones en tercera
persona son más características de la esquizofrenia.
continúa...
77
Los fenómenos alucinatorios que se presentan en la moda-
lidad visual son muy variados.
Unas veces se trata de imágenes puramente elementales,

denominadas fotopsias o fotomas y que consisten en deste-
llos, llamas, círculos luminosos, etcétera, bien inmóviles, bien
en continuo movimiento (alucinaciones caleidoscópicas).
En otras ocasiones las alucinaciones visuales son complejas

(figuras humanas, escenas de animales conocidos o fan-
tásticos), y pueden tener un tamaño natural o presentar un
tamaño reducido (alucinaciones liliputienses) o gigantesco
(alucinaciones gulliverianas). Estas experiencias no hay que
confundirlas con la micropsia ni con la macropsia, es de-
cir, con distorsiones perceptivas, ya que en estas últimas
(como se mencionó previamente) el campo perceptivo real
Alucinaciones
se ve a escala reducida o aumentada, respectivamente, y
visuales
no se tratan de percepciones sin objeto.
Una variedad de experiencia alucinatoria visual poco usual

es el fenómeno de la autoscopia, que consiste en verse a
uno mismo como un doble reflejado en un cristal, a me-
nudo con una consistencia gelatinosa y transparente. El pa-
ciente tiene el conocimiento de que la figura humana que
está viendo es él mismo, por lo que a veces se le conoce
también con el nombre de “imagen del espejo fantasma”.
En la autoscopia negativa sucede lo contrario: el paciente
no se ve a sí mismo cuando se mira a un espejo.
En general, las alucinaciones visuales son más caracterís-

ticas de los estados orgánicos agudos con pérdida de con-
ciencia, como en el delirium tremens, y, además, en los es-
tados producidos por los alucinógenos.
Aunque pueden presentarse por separado, lo usual es que

las alucinaciones olfativas y gustativas se presenten juntas.
Las personas afectadas explican que perciben sabores u olo-
res desagradables. Si se presentan aisladas, sin una idea de-
lirante acompañante, generalmente representan un síntoma
Alucinaciones
de la epilepsia del lóbulo temporal o de alteraciones del bul-
olfativas y
bo olfatorio (por ejemplo, un tumor que lo comprime). Cabe
gustativas
mencionar a las crisis uncinadas, alucinaciones gustativo-ol-
fativas que se presentan como un aura epiléptica.
Si aparecen en la esquizofrenia, lo hacen acompañando a

una idea delirante.
continúa...
78
Estas son sensaciones peculiares que el paciente considera
como procedentes casi siempre del interior de su propio
cuerpo, o que afectan a sus órganos internos y externos
(por ejemplo, los genitales), o a sus miembros más distales
(brazos, manos, cabeza, piernas, pies). Así, por ejemplo, un
paciente puede decir que las venas se le salen, se le enro-
llan y se le hacen una burbuja, o manifestar sensaciones de
estar petriﬁcado, disecado, vacío, hueco, de sentir que por
dentro es de oro, de piedra, que su cuerpo o partes de él se
están deformando o desﬁgurando, o cambiando de forma
o de tamaño, que sus genitales se han reducido, etcétera.
Suelen estar presentes en la esquizofrenia junto con todo
tipo de delirios bizarros.
El miembro fantasma se produce cuando el paciente nota

la presencia de una extremidad que ya no existe porque
ha sido amputada. Esta es la alucinación somática más fre-
cuente y se puede acompañar de “dolor fantasma” (aluci-
nación álgica referida al miembro fantasma).
Alucinaciones
cenestésicas,
Una variante poco frecuente de alucinación somática visce-
somáticas,
ral es la que se asocia al delirio de infestación. Este delirio,
corporales o
antes conocido como delirio de parasitosis o síndrome de
viscerales
Ekbom, es una entidad clínica clasificada dentro del grupo
de “trastornos cutáneos estrictamente psiquiátricos” de Ko-
blenzer. Está caracterizado por la presencia en un paciente
de una idea delirante de que su cuerpo, principalmente su
piel, está infestado por patógenos pequeños, vivos o no, en
ausencia de cualquier evidencia dermatológica o microbio-
lógica. Esta idea delirante puede generar síntomas y sen-
saciones cutáneas anormales como picazón, mordisqueo
u hormigueo. El paciente presenta alucinaciones cenestési-
cas y, asimismo, visuales, de los supuestos patógenos. Los
pacientes muestran conductas autodestructivas en un es-
fuerzo por deshacerse de los patógenos de su piel, gene-
rándose excoriaciones, ulceraciones y serias infecciones se-
cundarias.
En depresiones con síntomas psicóticos nihilistas, el pacien-

te puede informar que todo su cuerpo está muerto, vacío,
sin vísceras. Esto se conoce como síndrome de Cotard (véa-
se tabla 18 “Ideas delirantes según su contenido”).
continúa...
79
Se han observado diversas modalidades: alucinaciones tér-
micas, en las que hay una percepción anormal y extrema de
calor o frío; hídricas, o percepción de fluidos; parestesias, o
sensaciones de hormigueo, que por supuesto pueden tener
un claro origen orgánico, pero que el paciente explica de un
modo delirante; y aquellas en las que el paciente tiene la
Alucinaciones falsa sensación de haber sido tocado por algo, incluida la
táctiles o estimulación genital.
hápticas
Una forma específica de alucinación háptica es lo que se
conoce con el nombre de formicación, es decir, la sensa-
ción de hormigas debajo de la piel. Esta alucinación es ca-
racterística de la psicosis por cocaína. Asimismo, la formi-
cación es diagnóstico diferencial del delirio de infestación
(véanse “alucinaciones cenestésicas”).
Hacen referencia a percepciones de movimiento de cier-

tas partes del cuerpo que realmente no se están movien-
do. Los sujetos que experimentan este tipo de alucinación
tienen una vivida sensación de que su cuerpo, o partes de
él, se mueven, que sus músculos se contraen, que sus bra-
zos se levantan, que sus piernas giran o se retuercen, que
Alucinaciones su cuerpo vibra o tiembla, etcétera, sin que el observador
cinestésicas pueda constatar que se produce el más ligero movimiento.
Aunque estas alucinaciones se pueden presentar en la es-

quizofrenia, se dan con mayor frecuencia en pacientes con
trastornos neurológicos. Asimismo, se han descrito alucina-
ciones de este tipo ante la retirada de tratamientos psicofar-
macológicos con benzodiazepinas.
Por último, los temas sobre los que pueden versar las alucinaciones son prácti-
camente inacabables, si bien suelen hacer referencia a cualquier temor, emoción,
expectativa, deseo, sensación, recuerdo o experiencia, vivenciadas anteriormente
por el individuo. Como regla general, se puede decir que los contenidos concre-
tos sobre los que versan las alucinaciones de una persona están relacionados con
sus necesidades, conflictos, temores y preocupaciones particulares. Pero además,
y al igual que sucede en otros muchos fenómenos mentales, los contenidos de las
alucinaciones recogen y reflejan características culturales propias del medio en
que la persona se ha desarrollado.
80
Asimismo, la mayoría de las veces el tema alucinatorio está ligado al contenido
de la idea delirante, pues no hay que olvidar que en muchos casos ambos trastor-
nos, delirios y alucinaciones, aparecen conjuntamente. De este modo, el paciente
paranoide que se siente perseguido probablemente experimentará alucinaciones
auditivas en forma de “voces” que le amenazan o que le previenen de los peligros
que le acechan; o el que manifiesta un delirio místico escuchará la voz de Dios
o de la Virgen María, posiblemente revelándole algún misterio o indicándole
cómo puede salvar a la humanidad (73).
b. Pseudoalucinaciones: El concepto de “pseudoalucinación” sigue generando

entre los expertos gran confusión y controversia. Algunos autores lo tratan como
sinónimo de ilusión, otros como fenómenos de transición entre el sueño y la
vigilia, y otros como alucinaciones psíquicas (60, 75, 79, 80). Quiénes escribimos
esta obra nos adherimos a lo último, y consideramos a las pseudoalucinaciones
como fenómenos alucinatorios que son percibidos en el espacio interno del suje-
to (por ejemplo, oír voces dentro de la cabeza), de carácter subjetivo, y similitud
con imágenes o representaciones mentales, diferenciándose de éstas por la viven-
cia de realidad con que se percibe la pseudoalucinación (al contrario de lo que
ocurre con las representaciones).
Se las denomina también falsas alucinaciones o alucinaciones psíquicas, origina-

das únicamente debido al ejercicio involuntario de la memoria y la imaginación,
extrañas a los órganos de los sentidos, sin elemento sensorial y, por ello, incom-
pletas.
c. Alucinosis: Consiste en percibir algo que no existe por alguno de los cana-
les sensoriales. En este sentido se asemeja a las alucinaciones pero la diferencia
fundamental radica en que la persona se da cuenta de que es irreal y absurdo.
Un ejemplo típico es la “alucinosis alcohólica”, que es un episodio con síntomas
psicóticos, alucinaciones de voces muy claras y amenazantes, que se produce tras
una fuerte intoxicación alcohólica en la que el individuo ha estado consumiendo
dosis grandes de alcohol durante varios días (76, 77).
81
Insight y juicio
El insight es un vocablo anglosajón de difícil traducción al castellano: introspec-
ción, conciencia de enfermedad, adherencia al tratamiento, cumplimiento del
tratamiento, y hasta el término psicoanalítico “negación”, ya sea de la propia
enfermedad o de un conflicto, han sido utilizados como posibles traducciones.
Los límites semánticos del término insight son, por tanto, amplios y difusos (81);
no obstante, a los efectos de este libro se utilizará el término anglosajón y a la
“conciencia de enfermedad” como su probable traducción.
El insight es un tipo de autoconocimiento relativo a la enfermedad y a las con-

secuencias de ésta, en la relación del paciente con el mundo (82, 843). Es un
requisito previo para la asunción del rol de enfermo, la búsqueda de ayuda y
el cumplimiento terapéutico y, por tanto, su alteración marca el pronóstico de
muchos cuadros psicopatológicos (84). Por ejemplo, los déficits de insight en las
psicosis han sido relacionados a un mayor índice de agresividad e impulsividad,
a un mayor consumo de tóxicos, a una menor adherencia al tratamiento y, en
definitiva, a un peor pronóstico clínico y funcional de los pacientes (81).
Las principales dimensiones que conforman el concepto de insight incluyen

(81): 1. La conciencia de padecer una enfermedad, así como cada uno de sus
signos y síntomas; 2. Los procesos atribucionales, o explicaciones que el paciente
tiene sobre la causa última de sus síntomas o signos; y, 3. El factor tiempo, dis-
tinguiéndose así un insight actual y otro retrospectivo.
El insight se produce, desde el punto de vista neurofisiológico, siguiendo una

serie de pasos que se resumen en la tabla 25 (5, 54). Desde una perspectiva
clínica, el insight puede tener los siguientes niveles (5):
Completo o positivo: El paciente reconoce Parcial o aceptable: La persona reconoce

su enfermedad o condición psicopatológica; su enfermedad o condición psicopatológica,
además, entiende claramente los conceptos aunque no entiende claramente sus con-
asociados a la misma, acepta el tratamiento ceptos. Sin embargo, acepta el tratamiento
y se adhiere a él. y se adhiere a él.
Pobre o precario: El paciente reconoce su Nulo o negativo: La persona no reconoce

enfermedad o condición psicopatológica, su enfermedad o condición psicopatológica.
más no entiende sus conceptos. Además no Trata de dar explicaciones de sus síntomas,
acepta el tratamiento o lo hace de manera di- lo que refuerza su creencia de no sufrir
ficultosa, y por lo general no se adhiere a él. trastorno alguno. Asimismo, no acepta el
tratamiento ni se adhiere a él.
82
Tabla 25. Proceso del insight desde la neurofisiología
No es una percepción sensorial como tal, sino que se trata

Percepción
de la identificación de un estado mental particular.
Una vez percibido el estado mental, se acude a la capacidad

humana de dar sentido a los fenómenos que rodean a la
persona y que ella experimenta. Para ello, la persona acude
Explicación
a su propio sistema de creencias o a sus vivencias, y de esta
manera le otorga una atribución al estado por el cual está
atravesando.
La persona re-evalúa su explicación inicial, para afirmarla o

Reflexión
modificarla.
Finalmente, la persona asocia la explicación y la reflexión

Integración
a su historia de vida y a su sistema personal de creencias.
Por su parte, el juicio es la habilidad para identificar las consecuencias de las

acciones. El juicio es el proceso de formarse una opinión o conclusión con base
a la información que se tiene sobre un hecho, lo que puede finalmente orientar
hacia una decisión o acción.
Juicio e insight están íntimamente relacionados. Mientras más positivo sea el

insight, mayor será la potencialidad para emitir un buen juicio. Además del in-
sight, un buen juicio también depende de la existencia de funciones cognitivas
indemnes, de poseer capacidad de conceptualización y habilidad para considerar
efectos a largo plazo de la decisión u acción a tomar, así como también de la
posible ocurrencia de resultados negativos.
En la entrevista clínica, la evaluación del juicio se basa en sí el paciente compren-

de los resultados de su comportamiento, y qué acciones/decisiones tomaría en
una determinada situación. El juicio puede evaluarse, por ejemplo, preguntando
al paciente “¿Qué haría usted si encuentra una billetera en la vereda?”. No obs-
tante, realizar preguntas más pertinentes al motivo de consulta o enfermedad
del paciente será más útil que realizar preguntas hipotéticas. El cumplimiento
terapéutico del paciente con los tratamientos indicados también puede servir
como una medida del juicio.
83
Historia clínica en psiquiatría
La historia clínica es un documento médico y legal, construido en base al con-
junto de datos e información que el paciente (y la familia), dentro de un marco
de confianza, aporta al médico con el fin de que éste pueda llegar a una formu-
lación diagnóstica y, subsecuentemente, a la generación de un plan terapéutico y
la expresión de un pronóstico (1).
La importancia de la historia clínica radica en las dimensiones clínica, fo-

rense, de investigación y epidemiológica, teniendo por lo tanto implicancia
en las políticas de salud (1).
En su redacción, si bien pueden existir variaciones, se deberá seguir un orden, a

fin de estructurar la información recogida. Este orden puede variar de acuerdo al
establecimiento de salud en el que la historia clínica es redactada (2).
Los distintos apartados de la historia clínica psiquiátrica se describen a conti-

nuación.
Datos de filiación
Nombres y apellidos, número de documento de identidad, fecha y lugar de naci-

miento, edad, sexo, estado civil, escolaridad, ocupación, procedencia, dirección y
número telefónico de contacto. Es recomendable disponer del nombre y teléfono
de un familiar o allegado (1, 2).
Motivo de consulta
Se define por la causa que llevó al paciente a consultar. Debe plasmarse en la his-
toria clínica con las mismas palabras del paciente o acompañante respondiendo
en forma general a la siguiente pregunta: ¿por qué viene a consultar? (1).
Motivo de internación
El profesional que confecciona la historia debe escribir el porqué de la necesidad

de internación en caso de que ésta sea indicada.
84
Antecedentes de la enfermedad actual
Debe presentarse el cuadro actual del paciente, registrar los signos y síntomas
siguiendo el orden cronológico de aparición, con enfoque y terminología semio-
lógica. A veces es útil escribir textualmente las palabras del propio paciente para
dar mayor fundamentación a las descripciones (1).
Al identificar los síntomas del paciente examinado, es conveniente describir su

evolución en cuanto a duración e intensidad, así como las posibles asociaciones
temporales con eventuales factores predisponentes, precipitantes y perpetuantes.
Es importante, además, recoger la repercusión de los síntomas en el funciona-
miento diario del paciente y, en caso de haber recibido tratamiento, la cumpli-
mentación y respuesta terapéutica al mismo (2).
Antecedentes remotos de la enfermedad actual
En este apartado se describen si existieron cuadros similares en el pasado. Si así

fuere, se deben detallar datos sobre internaciones y/o tratamientos anteriores.
Antecedentes patológicos personales
Registrar enfermedades médicas (por ejemplo, diabetes mellitus, hipertensión

arterial, otras) o quirúrgicas actuales y/o del pasado, internaciones, tratamientos
y cualquier dato relevante de la salud general del paciente. Se debe investigar
historia de traumatismo cráneo encefálico.
En este apartado también puede hacerse mención a la existencia o no de historia

de consumo de sustancias legales (como el alcohol y el tabaco) e ilegales.
Historia familiar
Es importante explorar la presencia de antecedentes familiares de enfermedad

mental. Dicha información orienta sobre una posible predisposición biológica a
determinados trastornos psiquiátricos, y permite completar la información sobre
la dinámica familiar durante la infancia.
En este apartado es necesario la elaboración del genograma o familigrama del

paciente, detallando el número de hermanos, hijos, quiénes conviven con él y
otros datos como patologías y causas de fallecimiento. Se describirá el tipo de
vínculo entre el paciente con los miembros de su familia. De este modo, podre-
85
mos conocer los patrones de interacción entre los padres del paciente, el entorno
cultural y laboral, la estabilidad familiar (divorcios, separaciones, etcétera), los
valores de la familia, la relación del paciente con sus padres, hermanos, con su
esposa o esposo y con sus hijos e hijas, así como el nivel actual de contacto o de
apoyo familiar (1, 2).
El genograma es una herramienta útil, pues contribuye a una lectura e

interpretación rápida del contexto familiar del paciente (1, 2).
Psicobiografía
En este apartado se describen los hechos relevantes durante la vida del paciente;
datos que para el paciente o el médico son de trascendencia. Asimismo, en este
apartado se deben describir la normalidad o alteraciones durante el embarazo,
nacimiento, desarrollo psicomotor, infancia, adolescencia, adultez y vejez, según
sea el caso. También se deben hacer mención a la edad y circunstancias de la
primera relación sexual y de la vida sexual actual del paciente.
Personalidad previa
Este apartado sirve para valorar el patrón habitual de comportamientos, actitudes

y cualidades relacionales del paciente, que existía antes del debut del trastorno
mental, con objeto de evitar el sesgo que la personalidad puede provocar en la
valoración de la psicopatología presente (2).
También es conveniente hacer mención a la funcionalidad previa del paciente:

esto es, a establecer las actividades de la vida diaria previa a la aparición de los
signos y síntomas actuales. Deben describirse las actividades laborales, académi-
cas, sociales y culturales del paciente (1).
Examen psíquico
En este apartado se procede a la exploración psicopatológica del paciente, re-

gistrándose los signos y síntomas hallados en el examen mental. Los elementos
que conforman el examen psíquico del paciente se describieron en la sección
“exploración psicopatológica” de este libro.
86
Examen físico y neurológico y exploraciones complementarias
Se registrarán datos relevantes del examen físico general y del neurológico (en
este caso, es recomendable explorar funciones superiores, pares craneales, fuerza
y tono muscular, sensibilidad, reflejos, equilibrio y coordinación, marcha y movi-
mientos anormales). Además, es preciso hacer constar la solicitud y resultados de
métodos auxiliares diagnósticos, tales como pruebas de imagen, electrofisiológi-
cas o análisis laboratoriales (1, 2).
Todo lo anterior es de gran utilidad para la presunción o no de comorbilidades

y, ante su eventual sospecha, para proceder a la solicitud de interconsultas con
otras especialidades. Asimismo, se deben describir resultados de pruebas psico-
lógicas, orientadas a investigar aspectos del sujeto que pueden tener relación con
la clínica o con la personalidad.
Diagnóstico y diagnósticos diferenciales
Una vez que se haya recogido la suficiente información, se procederá a plantear

un diagnóstico y sus diferenciales. El diagnóstico que se realice deberá estar
apoyado en las impresiones clínicas y en los datos que se hayan obtenido en la
entrevista.
El diagnóstico clínico suele establecerse con cierta rapidez. Por el contrario, el

diagnóstico personal, que precisa conocer las características de personalidad
(principales conflictos psicológicos y sus capacidades más sanas y adaptativas)
y las peculiaridades socioambientales del sujeto, suele requerir un periodo de
tiempo prolongado (2).
Plan terapéutico
El primer paso en la realización de un plan de tratamiento adecuado consiste en

explicar de forma clara los objetivos diagnósticos, terapéuticos y de rehabilita-
ción del tratamiento. Se tendrán en cuenta todos los tratamientos que pudieran
resultar eficaces valorando en todos los casos el riesgo/beneficio de cada posibi-
lidad terapéutica (2). El plan terapéutico se realizará siempre que el paciente (o
una persona responsable, en su defecto) haya leído y firmado un consentimiento
informado.
87
En este apartado se deben incluir, en caso de haber decidido la internación del
paciente: existencia o no de medidas de restricción física y de objetos poten-
cialmente peligrosos, tipo de cama (unidad), dieta, indicaciones farmacológicas
(vía, dosis y horarios), hidratación parenteral (si fuere el caso), control de signos
vitales, pedidos laboratoriales y cuidados generales de enfermería. Se debe resal-
tar siempre el riesgo suicida o el riesgo de fuga, en caso de existir cualquiera de
los dos (1).
Evolución
Debe registrarse la evolución del caso a través de las sucesivas visitas: modifica-
ciones en la sintomatología, respuesta o no al tratamiento instaurado, adherencia
del paciente al tratamiento, tendencia del cuadro clínico a la cronicidad, y otros
aspectos relevantes.
88
Entrevista clínica
Conceptos básicos
En esta sección se exponen conceptos generales de la entrevista clínica. En el

ejercicio de la psiquiatría, el diagnóstico será fundamentalmente clínico, y la
herramienta a través de la cual se va a llegar a éste, va a ser la entrevista.
La entrevista clínica psiquiátrica puede definirse como una interacción de

carácter profesional que se establece en el momento del encuentro del psi-
quiatra con su paciente, y cuya finalidad es poder orientar su diagnóstico
y tratamiento (3).
La entrevista clínica tiene varios objetivos. En la tabla 26 se exponen de manera

concisa algunos de ellos (3).
Tabla 26. Algunos objetivos de la entrevista clínica en psiquiatría
Conocer a la Conocer al paciente: sus particularidades, lo que le

persona hace único.
A través de la recogida de información (historia bio-

Orientar al
gráfica, rasgos de personalidad, historia familiar y so-
diagnóstico
cial, exploración psicopatológica, entre otros).
Crear y mantener Lograr que el paciente confíe en el médico, a fin de

la relación que la cantidad y calidad de la información propor-
interpersonal cionada en la entrevista sea mayor.
A fin de que el paciente se comprometa con el tra-

Lograr la adherencia
tamiento.
Responder a las expectativas del paciente, siempre

Responder
que sea posible, facilitando de esa manera que el
a expectativas
mismo se sienta comprendido.
89
Se suele recomendar iniciar la entrevista con preguntas abiertas, dejando hablar
al paciente libremente durante varios minutos. De este modo, podemos apreciar
cómo se expresa e intuir el probable desarrollo de la entrevista. Posteriormente,
conviene ir realizando preguntas más directas (cerradas) con el fin de recoger
datos más concretos.
Las preguntas abiertas permiten al paciente explayarse en los tópicos que

él considere más importantes, así como expresar sus emociones, lo cual
proporciona autenticidad a las respuestas. Por su parte, las preguntas cerra-
das generan respuestas precisas y rápidas acerca de lo que el entrevistador
necesita (1).
Es necesario mencionar que tanto las preguntas abiertas como las cerradas po-
seen desventajas: las respuestas a las preguntas abiertas pueden ser largas y el
paciente puede caer en la vaguedad; por su parte, las preguntas cerradas pueden
forzar falsos positivos y limitar la expresión emocional del entrevistado (1).
La duración de la entrevista es variable, oscilando generalmente entre 30 y 60

minutos. Más breve puede resultar insuficiente para recoger la información de
interés y, contrariamente, más larga puede cansar al paciente y dificultar el en-
cuadre de las visitas posteriores. No obstante, la duración de la entrevista estará
dada, finalmente, en función de las características particulares del paciente (3).
En cuanto a los tipos de entrevista a ser utilizadas, si bien existen diversas es-
cuelas suficientemente fundamentadas, en la clínica psiquiátrica se acostumbran
utilizar las entrevistas psicodinámica y descriptiva.
La entrevista psicodinámica está enfocada en la introspección del paciente, en

cómo éste se ve y comprende lo que le está ocurriendo. Por su parte, la descriptiva
se dirige a los signos y síntomas de la persona. La fundamental diferencia entre
ambas radica en que la primera se basa en qué conflictos internos o externos del
paciente llegan a constituirse en verdaderos agentes causales de la enfermedad,
mientras que la segunda se basa en términos más biologistas, partiendo de que
los trastornos son un conjunto de síntomas y signos que responden a un trata-
miento y tienen un curso, en muchos casos previsible. La psiquiatría ecléctica
integra ambos tipos de técnicas (1).
90
Fases de la entrevista
Con fines didácticos se describen periodos o fases en la entrevista, cada una de

ellas constituida por ciertos componentes. Si bien estas divisiones son arbitrarias,
las mismas resultan muy útiles para el médico que se inicia en el arte de recoger
datos del paciente. Se pueden distinguir tres fases: 1. Inicial, en la cual se em-
pieza la relación; 2. Intermedia, durante la cual se lleva a cabo la mayor parte
de la entrevista, se invierte mayor cantidad de tiempo y, además, se construye la
historia clínica psiquiátrica propiamente dicha; y 3. Final, en la que se estable-
cen conclusiones y plan terapéutico, y se consolida la alianza terapéutica. Es de
destacar lo arbitrario de establecer estas fases, pues es normal “saltar” durante la
entrevista entre una y otra, con el fin de ir reestructurando la historia y el vínculo
entre el médico y el paciente (1, 3).
Técnicas
El uso de técnicas es una parte clave de la entrevista. Una técnica adecuada

favorece el desarrollo y mantenimiento de la relación y proporciona ayuda en
múltiples circunstancias clínicas (3). Las habilidades o técnicas básicas de en-
trevista se utilizan a lo largo de toda la misma, aunque en general se intensifican
durante la fase intermedia.
Las tablas 27 y 28 presentan algunos grupos de técnicas básicas en una entrevista

clínica (3).
91
Tabla 27. Técnicas de facilitación de la actividad narrativa
Estas técnicas se construyen en función del sistema de referencia del paciente
Estimulan la comunicación, sin especificar la naturaleza

de la información buscada. Se realizan a través del len-
No verbales y guaje corporal (por ejemplo: movimientos afirmativos
de intervención con la cabeza, elevar las cejas, fijar la mirada en el interlo-
mínima cutor, sonreír, inclinarse hacia el que habla), y expresiones
verbales (“comprendo”) o guturales (“ajá”).
Consiste en solicitar al paciente que especifique el signifi-

cado concreto de una palabra o aspecto de su narración,
al que el paciente se refiere con términos ambiguos o
Clarificación
que no permiten precisar su significado personal. Se hace
a través de una pregunta generalmente.
Consiste en repetir la última palabra o frase que el enfer-

Repetición
mo ha dicho antes de detenerse en su relato.
Se refiere a un enunciado que el médico realiza con sus

propias palabras, sobre el contenido del mensaje del pa-
ciente. De este modo, se transmite al paciente que se ha
Paráfrasis
comprendido lo que quería trasmitir, se le ayuda a cen-
trarse en un tema o aspecto concreto, y se realiza una
formulación más clara.
Consiste en la elaboración de dos o más paráfrasis en los

que se condensan algunos de los mensajes transmitidos
Recapitulación por el paciente a lo largo de la entrevista. Permite inte-
o resumen rrumpir un discurso que se pierde en detalles irrelevantes
y centrar la conversación.
Es una respuesta del paciente. La comprensión de los

motivos por los que el entrevistado se calla temporal-
mente y el manejo adecuado de la duración de ese silen-
Silencio cio (evitando que sobrepasen los 15-20 segundos) apor-
tan riqueza a la entrevista. Son importantes en momentos
en los que el individuo está experimentando una fuerte
tensión emocional.
92
Tabla 28. Técnicas de facilitación de la generación de narrativas alternativas
específicas
Estas técnicas se construyen en función del sistema de referencia del médico
Es una pregunta que se refiere directamente a los proble-

mas expresados por el paciente. Suelen contener las par-
Sondeo tículas “qué”, “cómo”, “cuándo”, “dónde”, “quién”. Pero es
importante evitar el “por qué” ya que puede reafirmar la
defensa o justificación por parte del paciente.
En esta técnica, el médico dirige la atención del paciente

hacia algún aspecto llamativo que ha observado (palabras,
gestos, comportamientos). Puede proporcionar informa-
ción muy valiosa cuando lo que se señala no coincide con
Indicación
las impresiones del paciente, y éste lo aclara. También
resulta útil en aquellos momentos de la entrevista en los
que el entrevistado apenas participa.
Consiste en poner en evidencia contradicciones existentes

en las narrativas del paciente. Describe algunas discrepan-
cias o distorsiones que aparecen en los mensajes y/o con-
Confrontación
ductas del paciente. Se debe ser cauteloso a la hora de
emplear esta técnica, puesto que requiere que ya se haya
establecido una relación interpersonal idónea.
Con esta técnica se ofrece al paciente una forma distinta

de concebir su problema o una explicación de sus con-
ductas y actitudes. Las interpretaciones han de basarse en
Interpretación
una sólida información, aunque los médicos experimenta-
dos consiguen interpretaciones válidas a partir de meras
conjeturas debido a su alta capacidad de intuición.
Trata de predisponer al paciente para que considere una

Encuadre
situación o suceso desde una perspectiva determinada.

Todas las técnicas descriptas en las tablas 27 y 28 tienen el objetivo común de
obtener el máximo provecho de una entrevista y así permitir al médico elaborar
una historia clínica psiquiátrica que oriente consistentemente hacia el diagnós-
tico y los diagnósticos diferenciales del paciente (1).
93
Evaluación psiquiátrica en la infancia y la adolescencia
La prevalencia de trastornos mentales en niños y adolescentes varía entre el 5%
y el 22%, dependiendo de la metodología, el tipo de entrevista, las muestras y la
inclusión de criterios como el de discapacidad. Entre un 4% y un 6% de los niños
y adolescentes padece un trastorno mental grave. Además, más del 50% de los
trastornos mentales de la población se inicia en la infancia o adolescencia y, para
muchos autores, existe una continuidad entre los trastornos mentales infantiles
y los de la vida adulta (85, 86, 87, 88). Esto justifica la necesidad de conocer
los aspectos esenciales de la entrevista y la evaluación psiquiátrica de niños y
adolescentes.
La entrevista y la evaluación psiquiátrica en la infancia y la adolescencia poseen

algunas particularidades diferenciales respecto a la entrevista y evaluación del
adulto: la dependencia de los adultos y los cambios inherentes al desarrollo del
niño (físico, psicológico, afectivo, cognitivo) son los principales condicionantes.
La dependencia de los adultos obliga a recoger información con los padres (o
cuidadores) y, en muchas ocasiones, a complementarla con la de otros agentes
del entorno (por ejemplo, maestros); no hay que olvidar que la obtención de
información de otras fuentes requiere el consentimiento de los padres, a los que
se deberá asegurar la confidencialidad de la información entre los profesionales
implicados (88).
Se sugiere atender al niño o adolescente en conjunto con sus padres al inicio del
proceso diagnóstico, en la primera entrevista. Luego se realizarán entrevistas
por separado. Si bien no existen reglas fijas acerca de cómo hacer esto, es crucial
que el niño sea entrevistado en solitario en algún momento, particularmente
para clarificar cuestiones con las que el niño o adolescente pueda no sentirse
cómodo de hablar frente a sus padres: ideas suicidas, abuso físico o sexual, temas
de sexualidad, entre otros (89).
Por regla general, el niño/adolescente es la mejor fuente de información

para síntomas internalizantes (ansiedad, depresión), mientras que los
padres pueden dar información confiable sobre aquellos externalizantes
(hiperactividad, déficit de atención, problemas de conducta, etcétera) (89).
Siempre hay que tener en cuenta la perspectiva evolutiva y por tanto la entrevista
tendrá aspectos diferenciales según la edad y el desarrollo madurativo del niño.
94
La entrevista con el niño comprende una parte verbal y, en función de la edad,
también se explora a través de otras técnicas, como el juego y el dibujo. Las
escalas de desarrollo, test proyectivos y de inteligencia pueden ayudar a comple-
mentar la valoración (90).
Un punto importante en el que se debe profundizar, es el desarrollo postnatal

temprano (hasta los 6 años). Una visión general de los hitos del desarrollo puede
leerse en la tabla 29, a modo de orientación (89).
Tabla 29. Visión general de los hitos del desarrollo
EDAD HABILIDADES MOTORAS LENGUAJE
3 meses Sostiene la cabeza firmemente

Imita sonidos
6 meses Puede darse vuelta
Combina sílabas en soni-

9 meses Se sienta sin apoyo
dos similares a palabras.
Usa al menos 20 pa-

12 meses Se para solo
labras sueltas
Camina solo
15 meses
Juega con pelota
Puede llevar consigo objetos al Puede pronunciar

18 meses
caminar oraciones de 2 palabras
Usa su propio nombre.

Puede correr
Pregunta: ¿por qué?
2 años Puede patear una pelota hacia
Puede nombrar al me-
adelante
nos 6 partes del cuerpo
Usa 4 o 5 palabras
Salta, se balancea sobre un
3 años en una oración
solo pie
Usa el singular y el plural
Usa el tiempo pasado

4-5 años Salta y rebota
Relata experiencias
Desarrollo del lenguaje

6 años Salta y rebota cruzando pies
completo
95
En niños y adolescentes, el diagnóstico debe basarse fundamentalmente en la
valoración clínica. A la hora de formular un diagnóstico hay que tener presente
la flexibilidad de las estructuras en la infancia y la función evolutiva de ciertos
síntomas (por ejemplo, enuresis secundaria tras el nacimiento de un hermano).
En muchos niños, la persistencia y gravedad de síntomas habituales del desarro-
llo normal (miedos, rabietas) constituyen el motivo de consulta.
Puesto que el psiquismo del niño está en desarrollo, la impresión diagnóstica

surgida de una primera evaluación, puede modificarse ulteriormente y en parti-
cular bajo la influencia de las intervenciones terapéuticas (91). En cualquier caso,
la formulación diagnóstica debe individualizarse (identificar posibles causas, fac-
tores predisponentes y precipitantes) y no simplemente asignar un diagnóstico
psiquiátrico categorial (88).
Al igual que lo que sucede en el caso de los adultos, y cómo se mencionó pre-
viamente en este libro, la propia entrevista clínica puede tener una función te-
rapéutica si no se convierte en un simple cúmulo de datos y lo que realmente se
persigue es el conocimiento del paciente, de sus trastornos, problemas y circuns-
tancias, ya que permite actuar desde el principio con una perspectiva terapéutica:
aclarar, apoyar, señalar, etcétera (91).
Se debe destacar que en la infancia y la adolescencia es fundamental velar por

el cumplimiento de los principios éticos: mantener la confidencialidad, solicitar
consentimiento, reducir el uso de etiquetas diagnósticas por los efectos iatrogé-
nicos asociados, evitar el uso de procedimientos que amenacen la integridad del
niño y hacer un uso adecuado de los datos obtenidos de la evaluación (90).
Una de las principales preocupaciones entre los adolescentes que buscan aten-
ción médica y psiquiátrica es la confidencialidad. Los adolescentes deben ser
siempre informados de la naturaleza confidencial de la relación médico-paciente
y de sus límites, desde el inicio del proceso terapéutico: insistiendo en que la
confidencialidad se romperá sólo si la seguridad del paciente o la de terceros está
en riesgo. Muchos países, entre los que se incluye Paraguay, obligan legalmente
a los profesionales de la salud a denunciar, por ejemplo, los casos de abuso. La
mejor forma de discutir la confidencialidad es al inicio de la primera entrevista,
cuando los padres (o cuidadores) y el adolescente están presentes, a fin de infor-
mar a los padres que lo que el niño o adolescente revela en consulta se mantendrá
confidencial (89).
96
En la exploración psicopatológica del niño hay que considerar la edad, el sexo
y su nivel de desarrollo teniendo en cuenta patrones tanto normativos (escalas
de desarrollo y de referencia de normalidad según el momento evolutivo), como
sociales (culturales, étnicos, etcétera). La psicopatología del niño tiene unas ca-
racterísticas propias que la diferencian de la del adulto. Lógicamente, a medida
que nos acercamos a la adolescencia la psicopatología se asemeja más a la del
adulto (89, 92).
A lo largo de la exploración psicopatológica se debe detectar el grado de orga-

nización del síntoma, fundamentalmente diferenciando si es expresión de un
conflicto interno ya estructurado o por el contrario si es más “reactivo” y per-
meable a la acción del entorno familiar y social (93). No se debe dejar pasar por
alto que, con frecuencia, en la infancia los síntomas afectivos o de ansiedad se
expresan a través de trastornos funcionales (alteraciones del sueño, alimentación,
entre otros), somatizaciones (vómitos, dolores abdominales, cefaleas, etcétera)
o trastornos conductuales (agresividad, conductas disruptivas o peligrosas) (88).
La problemática planteada, su frecuencia e intensidad en relación con el momen-

to evolutivo, permite determinar si estamos ante un trastorno psicopatológico o
no y en este último caso, valorar los riesgos potenciales para su aparición.
Además de la entrevista verbal, en la exploración del niño se utilizarán otros

recursos técnicos como la observación, los test gráficos y el juego. Si el niño ha
accedido a la facultad gráfica, otra de las técnicas más comúnmente utilizadas en
la exploración es el dibujo, a través del cual un profesional experimentado puede
evaluar aspectos cognitivos y emocionales. También pueden utilizarse otras mu-
chas técnicas proyectivas formales (test proyectivos) o informales (construcción
de un relato u otros recursos plásticos o dramáticos, etcétera) para acceder al
mundo interno del niño (88).
Habrá casos en los que no se llegará a un diagnóstico específico, porque la en-

fermedad aún no se ha presentado o debido a que el niño o adolescente no
tiene ninguna enfermedad psiquiátrica o médica, sino un problema vital y lo que
necesita, más que terapia compleja, es asesoramiento. Asimismo, siempre habrá
casos en los que los síntomas no encajan con un diagnóstico específico, porque
los sistemas clasificatorios de los libros no son adecuados y, posiblemente, nunca
lo serán. Aquí se aplica lo que el profesor Leo Kanner, pionero de la psiquiatría
infantil, puso en el título de su artículo sobre diagnóstico diferencial: “Los niños
no han leído esos libros” (94, 95).
97
Evaluación psiquiátrica en el adulto mayor
En las últimas décadas, el número de personas mayores de 65 años está aumen-
tando más rápido que nunca en todo el mundo, incluido el Paraguay. Este hecho
implica un gran impacto en todos los niveles de atención de salud, debido en
especial al incremento de las enfermedades crónicas (y sus complicaciones) que
afectan a este segmento de la población. Lo último se aplica plenamente a las
enfermedades de la esfera psiquiátrica (96).
La evaluación psiquiátrica en adultos mayores no difiere substancialmente de

la que se realiza en los adultos más jóvenes, aunque se deben tener en cuenta
las particularidades de la edad avanzada y de la neurobiología propia del en-
vejecimiento. En el adulto mayor, la clínica de las enfermedades psiquiátricas
se ve complicada por la comorbilidad con enfermedades médicas, incluidos los
déficits sensoriales, y con los trastornos mentales orgánicos, como la demencia
y el delirium (97). Además, los ancianos tienden a presentar los síntomas como
quejas somáticas, dificultando muchas veces su diagnóstico.
Es de destacar también que el adulto mayor presenta con frecuencia un rechazo

a manifestar al médico psiquiatra sus síntomas, a ocultarlos durante la entrevista
y a intentar aparentar mejor de lo que realmente está. Muchas veces, el adulto
mayor siente un intenso temor de ser declarado “enfermo mental” e internado,
consecuentemente, en un asilo o centro asistencial. Por todo ello, se hace nece-
sario, siempre que sea posible, contrastar la información proporcionada por el
paciente con la aportada por sus familiares o allegados (97).
Al evaluar a un paciente adulto mayor, es crucial establecer un ambiente de con-

fianza y emplear un nivel adecuado de lenguaje, para asegurar la comprensión del
paciente (96). Si bien todos los apartados de la historia clínica son importantes,
los antecedentes médicos y psiquiátricos previos cobran en el adulto mayor gran
relevancia, puesto que como se mencionó más arriba, las comorbilidades compli-
can el cuadro psiquiátrico e influyen en el plan terapéutico.
La diferencia fundamental de la exploración psicopatológica en pacientes adul-

tos mayores con la practicada en personas más jóvenes es la importancia que
se da al funcionamiento cognitivo, intentando determinar la presencia de dos
grandes síndromes de deterioro cognitivo: demencia y delirium.
La valoración del funcionamiento cognitivo del adulto mayor debe incluir una
evaluación exhaustiva de la atención, la memoria, el lenguaje, las praxias, las
98
gnosias, la comprensión y el pensamiento abstracto, tal como se expone en la
tabla 30 (96, 97, 98, 99, 100).

Tabla 30. Valoración cognitiva del adulto mayor
Se explora observando la capacidad para focalizar y utilizar

Atención
recursos cognitivos.
Para explorarla, se solicita al paciente que repita una serie

de palabras (capacidad de registro), que recuerde la infor-
mación después de unos minutos (capacidad de retención
Memoria y recuerdo) y que reconozca las palabras de una lista (ca-
pacidad de reconocimiento). En general, si una persona es
capaz de enumerar 7 dígitos hacia adelante y 5 hacia atrás
se dice que su memoria está indemne.
La valoración del lenguaje incluye: a. Observar el lenguaje

espontáneo (buscando alteraciones del ritmo o alteraciones
iterativas); b. Determinar si éste es comprensible o no (bus-
Lenguaje
cando alteraciones de la significación); y, c. Valorar la capaci-
dad de entender órdenes sencillas o complejas (buscando
alteraciones de predominio neurológico, como las afasias).
Dificultad (dispraxia) o incapacidad para llevar a cabo movi-

mientos con una finalidad (sin alteración de la comprensión
ni alteraciones motoras). Se pueden manifestar como alte-
Apraxia raciones en el vestir, constructivas (realizar dibujos), ideo-
motoras (un gesto de despedida, por ejemplo) o ideacio-
nales (conceptualizar un plan de acción: poner una hoja
dentro de un sobre).
Pérdida de la capacidad de reconocer objetos, personas, so-

nidos, formas, olores que se produce en ausencia de algún
Agnosia
tipo de deterioro del sentido específico o de una pérdida
significativa de memoria.
La comprensión se evalúa indicando al paciente que eje-

Comprensión cute ciertas tareas, tras darle instrucciones verbales. Por su
y abstracción parte, la abstracción se valora solicitando al paciente que
interprete refranes y proverbios.
99
Finalmente, la entrevista con los familiares o cuidadores es clave, no sólo para
obtener información sobre el paciente, sino también para verificar la situación
del propio cuidador, principalmente en lo que se refiere a la sobrecarga emocio-
nal generada por la excesiva dependencia que el paciente tiene con él.
100
Normalidad y anormalidad psíquica
“Pero es que a mí no me gusta tratar a gente loca” –protestó Alicia.

“Oh, eso no lo puedes evitar” –repuso el Gato–. “Aquí todos estamos locos.
Yo estoy loco. Tú estás loca”.
“¿Cómo sabes que yo estoy loca?” –preguntó Alicia.
“Tienes que estarlo” –afirmó el Gato–, “o no habrías venido aquí”.
Del libro “Alicia en el País de las Maravillas”, por Lewis Carroll (1832-1898)
La forma en que se define la “anormalidad” está estrechamente relacionada con

la clase de problemas que el médico psiquiatra debe afrontar. El diccionario de
la Real Academia de la Lengua Española (101) define la norma como la regla
que se debe seguir o a la que se deben ajustar las conductas, tareas, actividades,
etcétera. Lo anormal sería entonces lo que se desvía de la norma.

Al estudiar la anormalidad en el campo de la psiquiatría, el problema, consiste
en especificar la norma de referencia para calificar una conducta como “anormal”,
por lo que se han propuesto una serie de criterios (102): 1. Estadístico; 2. Subje-
tivo; 3. Social o Cultural; 4. Biológico; y. 5. Otros.
Criterio estadístico
El criterio estadístico se basa en los supuestos de frecuencia y continuidad de

variables en estudio. Según este criterio, lo normal es aquello que aparece con
mayor frecuencia, y lo anormal es lo infrecuente, aquello que sale de los límites
de distribución estadística en una población de referencia.
Este criterio asume que a veces la “supuesta anormalidad” es deseable (por

ejemplo, el caso de personas con coeficiente intelectual elevado), por lo que
la anomalía estadística suele ser única y corresponde a uno de los polos de
la distribución (102, 103).
Existe una continuidad entre las conductas normales y las anormales y su di-
ferencia se considera de naturaleza cuantitativa. Este criterio no especifica la
101
esencia de la normalidad, ni los límites entre salud y enfermedad, por lo que
tiene escasa utilidad y validez en el contexto científico de la psiquiatría.
Criterio subjetivo
Según este criterio es el propio sujeto el que evalúa su estado y situación personal,
detecta una anomalía en sí mismo (malestar, incapacidad, etcétera), la comunica
e intenta determinar su origen. Si bien la introspección tiene valor psicopato-
lógico, se debe reconocer que es un criterio bastante impreciso y limitado. La
falta de conciencia de enfermedad (insight) es muy frecuente en los trastornos
psicóticos y algunas psicopatías. En el extremo opuesto, algunas personas tienen
una tendencia a la sobrevaloración de dificultades de la vida cotidiana.
Criterio social o cultural
Lo anormal, según este criterio, es una desviación del conjunto de creencias y

conductas aceptadas por la sociedad. El marco normativo de referencia es la
adaptación al rol personal y social que lleva adscrito el ser miembro de una co-
munidad determinada.
Este modelo puede llegar a ser muy problemático, puesto que con demasiada
frecuencia algunas normas sociales que implican juicios de valor peyorativos
pueden catalogar como anormales problemas o formas de vida alternativas,
simplemente porque no siguen los patrones culturales de la mayoría social (por
ejemplo, la homosexualidad sigue considerándose una anormalidad en muchas
culturales, a pesar de evidencia sólida y contraria) (102).
Se puede afirmar que el concepto de normal y anormal surge en función del con-
texto en el cual el acto se realiza. Lo anormal puede ser patológico e inadaptado
en unos casos, pero también sano y adaptado en otros.
Además, en algunos sistemas clasificatorios, ciertos actos o conductas son de-

nominados “síntomas asociados a la cultura”, para diferenciarlos de síntomas
psicopatológicos.
102
Criterio biomédico
Corresponde al terreno de la medicina y considera lo anormal como resultado
de lesión, disfunción fisiológica o anomalía genética. Estas pueden tener nula
o escasa significación patológica o, por el contrario, pueden considerarse como
signos semiológicos de enfermedades en sentido médico estricto. El criterio
biológico sólo da cuenta de un grupo específico de anormalidades psíquicas, al
margen de consideraciones psicológicas o sociales.
El criterio biomédico afirma la existencia de conceptos dicotómicos: “salud” y

“enfermedad”, y los basa en los hallazgos que la semiología y la historia clínica
puedan encontrar, relacionándolos con datos complementarios de laboratorios,
imágenes o anatomopatológicos, intentando explicar a través de estos conceptos
la naturaleza que observa y estudia, y encontrando en ellos el sustento para la
estructura a través de la cual clasifica y ordena dicha naturaleza, permitiendo al
médico reconocer, diagnosticar, tratar y prevenir las “enfermedades”(104, 105).
Es necesario cambiar la conceptualización dicotómica del actual modelo biomé-

dico a una perspectiva más integrativa, en la que los conceptos que lo sustentan
no sean mutuamente excluyentes y estáticos, sino partes de un proceso dinámico,
capaz de contemplar a la persona en sus aspectos tanto biológicos como psico-
lógicos y sociales. Recuperar esta perspectiva, como un proceso dinámico, en el
que “un trastorno mental” se reconoce no como generado linealmente por un
proceso anatomopatológico, sino bajo los registros biológico, psicológico y social,
trinomio con el que se relaciona y desde el cual emerge, permitiría a la ciencia
psiquiátrica cubrir fisuras que su cuerpo teórico y práctico actualmente sigue
conteniendo (104).
Diferentes autores han planteado que ni la psiquiatría ni la psicología clínica han

logrado superar el modelo biomédico al momento de abordar lo anormal y lo
normal. Además de referirse siempre a los problemas de las personas en términos
de salud mental (lo normal) o enfermedad mental (lo anormal), entendiéndose
como enfermedad (106). La psiquiatría, muchas veces, se ha centrado solamente
en ver las emociones negativas, la anormalidad y las patologías, olvidando los
aspectos positivos (107, 108).
103
Otros criterios
El criterio clínico o de adaptación hace referencia a lo funcional, al equilibrio, a
la adaptación que tenga un individuo en un contexto social. Por ejemplo, si una
persona se adapta o no, si cambiara de sociedad o si la sociedad llegara a cambiar,
serían casos donde se verían la capacidad de adaptación que tiene la persona, en
tanto tenga un buen comportamiento funcional, de no ser así, sería considerado
como anormal (109, 110).
Por último, el criterio ideal o utópico, es un estado de bienestar afectivo, social

e individual. Lo óptimo y completo es lo normal, mientras que lo anormal sería
lo contrario (109).
Elementos de la anormalidad
Existen algunos elementos en los que coinciden una serie de autores al plantear-
los como los que caracterizan a la anormalidad psíquica (108).
›› Sufrimiento personal: Se refiere al padecimiento de un malestar del sujeto,

causado por algún factor anormal;
›› Desadaptación al entorno: Se refiere al comportamiento anómalo que impi-
de a la persona relacionarse con su entorno, lo que genera dificultades sociales,
personales y laborales;
›› Irracionalidad e incomprensibilidad: Se refiere a esos comportamientos que
no se pueden explicar racionalmente;
›› Malestar en el observador: Que va de la mano con el rompimiento de las
convenciones sociales y que causan molestias a otras personas;
›› Violación a las normas morales: Se refiere a la violación de comportamientos
morales. Cuando el comportamiento se sale de esa manera adecuada de com-
portarse, se dice que hay una anormalidad.
›› Déficit (sensorial, motor, intelectual, entre otros): De lo que se carece y que
dificulta el desarrollo de la persona en la vida cotidiana y en los aspectos físico,
intelectual, afectivo y/o social.
104
Algunas reflexiones sobre la anormalidad psíquica
Todos y cada uno de los criterios expuestos, por sí solos, resultan insuficientes
como referencia para dar cuenta y definir la normalidad y la anormalidad. Sin
embargo, lejos de ser incompatibles son complementarios e igualmente necesa-
rios para la comprensión de estos conceptos. En principio, el que una conducta
sea anormal no implica necesariamente que sea patológica. Incluso existen gra-
dos dentro de cada anomalía o alteración y no todos implican una alteración
psicopatológica.
En psiquiatría, la naturaleza de un fenómeno o conducta definidos como pato-

lógicos no vienen dados por su anormalidad o desvío de la norma (o de lo que
debe ser), sino porque bajo tal fenómeno o conducta subyacen mecanismos que
comportan al sujeto una restricción de su libertad.
“La psiquiatría es una patología de la libertad”.

Henry Ey, psiquiatra y psicoanalista francés
La libertad se relaciona con la conciencia, el juicio y la autodeterminación que

crean los registros subjetivos de diferenciación del sujeto, a fin de determinar su
capacidad frente a sus acciones y para hacerle responsable de sus hechos. Bajo el
tamiz de la libertad (entendida como forma de enriquecimiento existencial que
mejore las relaciones humanas inter e intrapersonales) puede entenderse por qué
los trastornos mentales (por ejemplo, las psicosis, las alteraciones de la persona-
lidad, entre otras) son patológicos, en cuanto representan para la persona una
pérdida (o al menos una dificultad) de las posibilidades de autorrealización (103).
105
Un esbozo sobre la enfermedad mental y las clasificaciones en psiquiatría
La quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Men-

tales (DSM-5) de la Asociación Americana de Psiquiatría, así como la décima
edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE 10) han evitado
los términos como “enfer¬medad” o “padecimiento” para no suscitar problemas
con su significado. El término, aceptado y consensuado, ha sido el de trastorno
mental, y así lo define el DSM-5 (13):
“Un trastorno mental es un síndrome caracterizado por una alteración

clínicamente significativa del estado cognitivo, la regulación emocional o
el comportamiento del individuo que refleja una disfunción de los proce-
sos psicológicos, biológicos o del desarrollo que subyacen en su función
mental. Habitualmente, los trastornos mentales van asociados a un estrés
significativo o a discapacidad, ya sea social, laboral o de otras actividades
importantes. Una respuesta predecible o culturalmente aceptable ante un
estrés usual o una pérdida, tal como la muerte de un ser querido, no cons-
tituye un trastorno mental. Los comportamientos socialmente anómalos
(ya sean políticos, religiosos o sexuales) y los conflictos existentes princi-
palmente entre el individuo y la sociedad no son trastornos mentales, salvo
que la anomalía o el conflicto se deba a un disfunción del individuo como
las descriptas anteriormente”.
En lo que respecta a la necesidad de distinguir con claridad qué tipo de trastorno

tiene un determinado paciente, han existido numerosos intentos de construir
sistemas clasificatorios precisos. El DSM ha sido el sistema de clasificación
hegemónico en la psiquiatría contemporánea, regulando desde 1980 la práctica
psiquiátrica en Estados Unidos de América y en buena parte del mundo, sir-
viendo de referencia a las políticas de salud y a los protocolos de investigación
clínica y epidemiológica. Si bien muchos sistemas de salud pública utilizan la
clasificación CIE-10, el lenguaje del DSM es el que prevalece en la formación
y práctica de muchos psiquiatras de Paraguay, de Latinoamérica y del mundo
En su primera y segunda edición, el DSM estuvo inspirado por las ideas de

Sigmund Freud y el psicoanálisis (los trastornos mentales son el producto de
conflictos entre instancias psíquicas): con esta aproximación, el principal proble-
ma planteado fue que un paciente podía recibir diagnósticos distintos en función
de los mismos síntomas. Luego, en la tercera y la cuarta edición, el DSM reflejó
las ideas de Emil Kraepelin, que finalmente condujeron a una aproximación
106
“categorial” de los trastornos, ensayando un modelo dimensional multiaxial (eje
clínico, eje de personalidad, eje de enfermedades físicas, eje de estresores, eje
de la funcionalidad). Si bien el objetivo del DSM fue mejorar la sensibilidad
y especificidad de los criterios de clasificación en el diagnóstico clínico de los
trastornos mentales, junto con proveer un lenguaje común a los profesionales de
la salud mental, la quinta edición tampoco ha logrado cambiar la lógica misma
de clasificación, manteniendo una mirada “categorial” por encima de una mirada
“dimensional”. Si bien el DSM-5 eliminó el diagnóstico multiaxial, ha manteni-
do casi inalterada la lógica categorial de las versiones anteriores (111).
En los sistemas empírico-descriptivos, entre los que se encuentra el DSM-5, las

diferentes categorías de trastornos mentales se establecen basándose en unas
series de criterios con rasgos definitorios. Esta nosología presenta importantes
limitaciones, destacando su escaso fundamento psicopatológico. Los síntomas
son considerados aisladamente, en un nivel superficial, sin tener en cuenta que
forman parte de una realidad más compleja, en conexión con el resto de las fun-
ciones que conforman la vida psíquica del individuo, así como sus relaciones con
el entorno. Tampoco se establece una ordenación jerárquica de la sintomatología,
ni se delimitan síntomas que orientan hacia el diagnóstico. Sin mayores consi-
deraciones, los síntomas se relacionan directamente con uno o varios trastornos.
Para hacer el diagnóstico de un determinado trastorno, solo se necesita presentar
unos pocos síntomas de una lista general más amplia.
Los trastornos así definidos son heterogéneos en sí mismos. No hay fronteras

claras entre las categorías, se dan extensas áreas de solapamiento que hacen
posible una multiplicidad diagnóstica, escasamente validada, y un incremento
notable de la comorbilidad. En otro orden de cosas, en el estado actual de la
psiquiatría, los métodos diagnósticos de que se dispone, sobre todo los biológi-
cos, son todavía imprecisos. Los estudios familiares, los correlatos biológicos o,
incluso la respuesta terapéutica, no aportan aún resultados concluyente, salvo en
algunos trastornos aislados (102).
Por su parte, el sistema dimensional clasifica los casos clínicos basándose en

la cuantificación de atributos y no en la asignación de categorías. Este sistema
podría ser de mayor utilidad en la descripción de fenómenos que se distribuyen
siguiendo un continuum y que no poseen límites definidos, aumentando la fia-
bilidad y propor¬cionando una mayor información clínica (ya que definiría atri-
butos clínicos que pueden pasar desapercibidos en un sistema de categorías). No
obstante, es de destacar que también el modelo dimensional posee limitaciones
107
que lo hacen menos útil para la práctica clínica y la investigación, sobre todo a la
hora de determinar el tipo y grado de los atributos o factores que deben usarse
(rasgos de personalidad, vulnerabilidades, parámetros biológicos específicos y
otros) en la clasificación (102, 103).
Un trastorno mental es multifactorial en etiología y heterogéneo en ma-

nifestaciones; asimismo, no es solo un fenómeno biológico, es también un
hecho social, es decir, un hecho de relación (111).
Un trastorno mental no es un “conjunto” sino un “todo”. Al poseer una apro-

ximación en términos de unidades discretas, el DSM (en todas sus versiones)
responde a una lógica de subconjuntos donde los elementos se pueden definir
independientemente del conjunto al cual pertenecen. Pero si pensamos que un
trastorno mental no es un conjunto, sino un todo que se confunde con la subje-
tividad misma de las personas, entonces sus elementos no pueden ser definidos
fuera de ese todo del cual ellos son parte. Es importante enfatizar que, a partir
de la publicación del DSM-5, los psiquiatras tienen la oportunidad de revivir
discusiones fundamentales en torno a la teoría de la práctica diagnóstica y la psi-
quiatría, en el camino de encontrar aquello que pueda reconocer la complejidad
propia de la mente.
108
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patologico-y-quien-paga-el-tratamiento/
116
“Estoy vivo a pesar de sentirme paralizado (…), sumido en el olvido y sin disponer de
mi amor, ni de mi rabia. Me muevo confuso, lenta y trabajosamente, en un mar de du-
das (…), pero sigo vivo. Solamente encuentro la paz en la muerte de mi sueño. Cuando
así muero, dejo de pensar (…) Pensar, faltándome tanto, es un infierno. El mundo está
apagado y yo sigo vivo, pensando y pensando; por eso huyo durmiendo, muriendo”
Extracto de una entrevista real a un paciente deprimido.

Tomado de Eguíluz I, Segarra R. Introducción a la Psicopatología: una visión actualizada.
3ª ed. 1ª reimpresión. Madrid. Editorial Médica Panamericana, 2013.
ISBN 978-99953-67-16-9

Exploración psicopatológica

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La exploración

editorial de la facultad de ciencias médicas

NORMALIDAD Y ANORMALIDAD PSÍQUICA

Editorial de la Facultad de Ciencias Médicas (EFACIM)

Tirada: 500 ejemplares

Imagen de tapa: Alejandra Bello, estudiante de medicina de la Universidad Na-

Áreas básicas de la exploración psicopatológica  19

Estado de ánimo y afecto  35

Historia clínica en psiquiatría  84

Evaluación psiquiátrica en la infancia y la adolescencia  94

Evaluación psiquiátrica en el adulto mayor  98

Las técnicas descriptas conllevan siempre una empatía y comunicación abierta,

La presente obra, de distinguidos profesionales de la psiquiatría nacional, como

Mg. Prof. Dra. Celeste Aparicio

En la práctica diaria, la exploración psicopatológica debe basarse en una con-

Esta obra se encuentra estructurada en 4 secciones interrelacionadas. En la pri-

Dirigido a médicos psiquiatras, internistas, generales, de familia, de atención

ANDRÉS ARCE, JULIO TORALES,

Henry Maudsley (1835-1918)

“Para captar el verdadero carácter de trastorno mental en un caso dado, y

Difícilmente se podría mejorar este consejo, en el enfoque actual de la explora-

La exploración psicopatológica (también conocida como examen psíquico o

El origen de la exploración psicopatológica, como el de la propia práctica psi-

Actualmente se describe a la exploración psicopatológica como la suma total

La exploración psicopatológica junto con los datos recogidos en la entrevista

La conciencia es la capacidad del individuo para responder a estímulos internos

La conciencia debe ser el primer aspecto a describir en el examen psíquico,

Al evaluar la conciencia se debe realizar una diferenciación entre el nivel (o esta-

Como se mencionó previamente, y desde un punto de vista neurobiológico, la

Las alteraciones de la conciencia se clasifican en alteraciones cuantitativas del

Tabla 1. Alteraciones cuantitativas de la conciencia

Primer estadio de disminución del nivel de conciencia. Difi-

Estado de disminución de la conciencia más persistente. El

Estado más profundo e intenso de alteración de la concien-

Suspensión global de la conciencia, en la que resulta imposi-

Síndrome caracterizado por el inicio agudo de una disfun-

Pérdida de la vivencia del “yo íntegro” y de la autoconcien-

Se denomina de esta manera a todo aquello que se observa en el paciente, desde

En este apartado se describen el sexo y la raza, la edad real y aparente, la vesti-

En lo que respecta al contacto ocular, se deben evaluar su intensidad y duración y

Se describe basándose en el grado de cooperación del paciente. Normalmente se

Aquí es importante recalcar dos conceptos, el de disimulación y el de simulación,

La orientación es una actividad cerebral compleja, que supone la integridad de

La orientación tiene dos componentes: autopsíquico y alopsíquico.

La orientación autopsíquica se refiere a la experimentación del “sentido del

La orientación autopsíquica se empieza a estructurar desde alrededor del octavo

Asimismo, la orientación autopsíquica permite al individuo recordar su historia

Por su parte, la orientación alopsíquica se refiere a la capacidad que tiene

Tabla 3. Dominios de la orientación alopsíquica

Capacidad que depende casi exclusivamente de referentes

Capacidad que permite al individuo reconocer su ubicación

Capacidad que permite al individuo reconocer a las demás

Las alteraciones de la orientación son las siguientes:

Desorientación alopsíquica Desorientación autopsíquica

La desorientación alopsíquica puede ser La desorientación autopsíquica se produce

Falsa orientación Doble orientación

El paciente parece ignorar los parámetros El paciente se orienta simultáneamente o

La atención debe considerarse como la capacidad de focalizar la conciencia so-

La atención se configura como una actividad mental básica del individuo.

En la función atencional están implicadas estrechamente las áreas de asociación

La atención es una función mental superior que da al individuo la capacidad de

Varias investigaciones confirman que las bases neurofisiológicas de la atención

Tabla 4. Alteraciones de la atención por defecto

Áreas básicas de la exploración psicopatológica 19

Estado de ánimo y afecto 35

Historia clínica en psiquiatría 84

Evaluación psiquiátrica en la infancia y la adolescencia 94

Evaluación psiquiátrica en el adulto mayor 98