PERMISO ENTRADA ESPACIO

CONFINADO
Lugar:
Permiso Nº:

Período Validez: Día / Hora: Hasta

Codigo Identificación espacio Confinado (si se tiene):
Notas:

A. PERSONAL AUTORIZADO
Turno y Asistentes para asistencia
Trabajadores Autorizados Turno y Asistentes Incendio

B. RIESGOS CONOCIDOS (indicar riesgos específicos con iniciales)

Deficiencia de Oxígeno (menor que 19.5%)
Atmósfera Rica en Oxígeno (mayor que 23.5%)
Gases inflammables o vapors (mayor que 10% de LEL)
Airborne combustible dust (satisface o exceed LFL)
Gases Tóxicos o vapors (mayor que PEL)
Riesgos Mecánicos
Riesgos Electricos
Riesgos para la Piel
Otros:
Otros:
Otros:
Otros:
Otros:
Otros:

C. ENTRENAMIENTO Y RESUMEN PRE ENTRADA

1. Entrenamiento de Entrada Segura y Rescate efectuado :
2. Resumen Pre entrada efectuado el:
3. Este trabajo require algún entrenamiento especial: o SI o NO
- Afirmativo, describa entrenamiento requerido:
4. Nombre Entrenador: Firma:

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D. NOTIFICACION CONTRATISTA
Notificación de Contratista de: Condiciones Permiso: SI o NO o
Riesgos Potenciales: SI o NO o

E. COMUNICACION Intrinsicamente Segura? SI o NO o

Inspeción Visual? SI o NO o

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F. REQUERIMIENTOS DE ILUMINNACION Intrinsicamente Segura? SI o NO o
Inspeción Visual? SI o NO o

G. EQUIPOS / HERRAMIENTAS ESPECIALES Intrinsicamente Segura? SI o NO o

Inspección Visual? SI o NO o

H. REQUERIMIENTOS DE PREPARACION DEL LUGAR

1. El Area está aislada con barreras o señales? SI o NO o
2. Están todas las Fuentes de energía bloqueadas? SI o NO o
3. Todas las líneas de ingreso están cubiertas o ciegas? SI o NO o
4. Para estanques; Drenado, Aseado, Neutralizado, and vaciado? SI o NO o
5. Ventilación de 30 minutos previa a la entrada? SI o NO o
6. Extintores de incendio en el lugar? SI o NO o
7. Se han considerado y preparado para riesgos de Caida? SI o NO o
8. SI o NO o
9. SI o NO o
10. SI o NO o
11. SI o NO o
12. SI o NO o

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I. PRUEBA ATMOSFERICA DE PRE ENTRADA

Persona: Nombre: Firma:

Cargo: Fecha: Hora: (am) (pm)

DATOS DE PRUEBA INICIAL

Ultima Actiones
PRUEBA INSTRUMENTO Lectura Intervalo
Requerimientos Lectura Hora Tiempo Level Unit
(Lápiz) (Lápiz)
1. Contenido Oxígeno % O2
2. Concentración Inflamable <10% LEL
3. H2S < 10 PPM
4. Cl2 < 0.5 PPM
5. CO < 35 PPM
6. SO2 < 2 PPM
7. Concentración Tóxica PPM
de (TLV=_____)
8. Esfuerzo Térmico de

9. Otras Pruebas

J. PROCEDIMIENTOS DE EMERGENCIA/RESCATE
1. Localización de plan de Emergencia y/o Rescate:
2. Tipo de Equipo de Emergencia/Rescate requerido:

En el lugar: Yes o No o Contacto: Teléfono:

En el lugar: Yes o No o Contacto: Teléfono:

3. Información Adicional

K. EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL REQUERIDO

1.

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2.
3.
4.
5.
6.
7.
8. Respirador / purificador de aire? Tipo: SI o No o
9. Sistema Autonomo de Respiración? SI o No o
10. Monitor Atmosférico? Tipo: SI o No o

L. EQUIPO DE EMERGENCIA REQUERIDO

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

M. INFORMACION DEL ESPACIO

Uso actual del Espacio:
Uso anterior del Espacio:
Problemas Previos:
Permiso Anterior: Fecha: Hora: (am) (pm) Iniciales:

N. AUTORIZACION PERMISO
Certifico que he inspeccionado el área de trabajo para seguridad y he tomado todas las precauciones registradas
en este permiso.
1. Nombre: Firma:
Cargo: SUPERVISOR ENTRADA Fecha: Hora: (am) (pm)

2. Nombre: Firma:
Cargo: Fecha: Hora: (am) (pm)

O. PERMIT RETENTION INFORMATION

Permanent Retention File: Location:
Date Filed: Filed By:

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