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PERMISO PARA TRABAJO

ELÉCTRICO Página: 1 de 1
1. ESPECIFICACIONES DEL TRABAJO
PROYECTO/OBRA:
AREA:
RESPONSABLE O LIDER DEL TRABAJO :
DESCRIPCION DEL TRABAJO:

FECHA: HORA DE INICIO: HORA DE FINALIAZCIÓN:

2. PERSONA QUE EJECUTA EL TRABAJO
NOMBRE DEL TRABAJADOR CARGO CEDULA FIRMA

3. CHEQUEO DE CONDICIONES DE SEGURIDAD

DESCRIPCION SI NO N/A DESCRIPCION SI NO N/A OBSERVACIONES
Se revisaron las distancia mínimas Se chequearon las 5 reglas de oro

Se revisaron los equipos y herramientas Se verificaron las puestas a tierra

Se requiere equipos y herramientas
Se chequearon los EPP
aisladas
Se notifico al personal cercano del
Se requiere solicitud de desenergizacion
trabajo
Se identificaron los circuitos a trabajar Se señalizo el área de trabajo
Existen barreras u obstáculos Se realizo charla preoperacional
Se verifico desenergización del
equipo/circuito
4. FUENTES DE ENERGIZACION, POSIBLES RIESGOS EN EL ÁREA
DESCRIPCION SI NO N/A DESCRIPCION SI NO N/A OBSERVACIONES
Equipos energizados Superficie terreno irregular
Cruce de líneas energizadas Poste en mal estado
Cruce de circuitos Trabajo nocturno
Circulo en paralelo energizado Ubicación por encima de circuito en
Condensadores tensión
Transformadores Lluvia
Aglomeración de cableado Tormenta eléctrica cercana
5. ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL 6. OBSERVACIONES GENERALES AL PROCEDIMIENTO

5. PERSONAS QUE AUTORIZAN LA LABOR

NOMBRE DEL TRABAJADOR CARGO CEDULA FIRMA