Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua

UNAN-Managua
Recinto universitario “Rubén Darío”
Facultad de Ciencias Médicas
Departamento de Ciencias Fisiológicas

Trabajo de Fisiología II

Elaborado por:

 Gisell del Carmen Pavón Guevara

Docente:

 Dr. Marvin Mayorga

Grupo 5- Subgrupo 2

Managua, 23 de noviembre del 2017.

Filtración Glomerular
 Introducción
La formación de orina comienza con la filtración de grandes cantidades de líquido a
través de los capilares glomerulares hacia la cápsula de Bowman. Como la mayoría de
los capilares, los capilares glomerulares son relativamente impermeables a las proteínas,
de manera que el líquido filtrado (llamado filtrado glomerular) carece prácticamente de
proteínas y elementos celulares, incluidos los eritrocitos. Las concentraciones de otros
constituyentes del filtrado glomerular, como la mayoría de las sales y moléculas
orgánicas, son similares a las concentraciones en el plasma. Las excepciones a esta
generalización son algunas sustancias con un peso molecular bajo, como el calcio y los
ácidos grasos, que no se filtran libremente porque están unidas parcialmente a las
proteínas plasmáticas. Por ejemplo, casi la mitad del calcio plasmático y la mayor parte
de los ácidos grasos plasmáticos están unidos a proteínas y estas porciones unidas no
se filtran a través de los capilares glomerulares.

En el presente trabajo se explicará sobre la composición del filtrado, la barrera de

filtración, dinámica de filtración los factores que se oponen o favorecen a la filtración
glomerular, y también se darán las formulas para el calculo de la tasa de filtración, el
Clearence de inulina, creatinina y acido paraminohipurico y la fórmula de Cockroft. Se
analizarán casos clínicos para un mejor aprendizaje del tema.
 Objetivos
1. Aplicar los conocimientos de Clearence y sobre los factores relacionados con la
Tasa de Filtración Glomerular y el Flujo plasmático renal.
2. Establecer la relación entre clearence de inulina, clearence de creatinina y tasa
de filtración glomerular
3. Aplicar la fórmula de Cockroft para el cálculo de la tasa de filtración glomerular
4. Analizar la tasa de filtración glomerular, en algunas situaciones clínicas
5. Familiarizarse con algunos fármacos utilizados para mejorar la función renal.
 Conocimientos previos

I. Filtración Glomerular

La filtración de orina, función central del nefrón, comienza con la producción de un

ultrafiltrado de plasma que luego se modifica a través de proceso de reabsorción y
secreción. Estos procesos permiten mantener el volumen y la composición de los líquidos
corporales en los estrechos límites fisiológicos. Esta función se lleva a cabo cuando los
riñones reciben entre el 20 y 25% del volumen minuto cardiaco (VM). En un adulto
promedio el VM es de 5l
El filtrado glomerular es la suma del filtrado que realizan cada uno de los nefrones
funcionales por lo que es el índice más cercano a la evaluación global del funcionamiento
renal. Los glomérulos son los encargados de la producción de un ultrafiltrado renal.
1. Características del filtrado glomerular
 No posee glóbulos rojos
 Posee menos del 0.05% de proteínas plasmáticas
 Posee 5% más de iones negativos y 5% menos de iones positivos
 Presenta el 4% de más cristaloides (creatinina, urea y glucosa).

2. Barrera de filtración

La barrera de filtración glomerular(BFG) está compuesta por el endotelio de los

capilares glomerulares, la membrana basal y el epitelio de la capsula de Bowman.

La barrera de filtración glomerular es libremente permeable a algunos solutos

pequeños (cristaloides), como los iones, la glucosa y la urea y tiene permeabilidad
limitada a solutos de mayor tamaño (coloides) como proteínas y lípidos y es
impermeable a los elementos celulares de la sangre.

El endotelio de los capilares glomerulares esta perforado por cientos de pequeños

agujeros llamados fenestraciones, la fenestración es relativamente grande, las
proteínas celulares endoteliales están dotadas de muchas cargas negativas fijas
que dificultan el paso de proteínas plasmáticas. La membrana basal evita con
eficacia la filtración de proteínas plasmáticas, debido a las cargas negativas
fuertes de los proteoglucanos, que componen a la membrana basal.

Las propiedades de filtración que restringen el libre paso a través de la barrera de

filtración son:
 Tamaño: La capacidad de filtración de los solutos se relaciona
inversamente con su tamaño. En general, partículas de 20 Ӑ (Angstrom) de
 diámetro puede filtrarse libremente, mientras que las de 36 Ӑ no pueden
hacerlo.
 Carga: La importancia de la presencia de cargas negativas en la
superficie de la barrera de filtración, se relación con la restricción en la
filtración de las proteínas plasmáticas que aparecerían en la orina, si se
pierde esta propiedad, habría proteinuria.

3. Dinámica de filtración
El kf (coeficiente de filtración) es una medida del producto de la conductividad
hidráulica y el área de superficie de los capilares glomerulares
𝐹𝐺
𝑘𝑓 =
𝑃𝑟𝑒𝑠𝑖𝑜𝑛 𝑛𝑒𝑡𝑎 𝑑𝑒 𝑓𝑖𝑙𝑡𝑟𝑎𝑐𝑖ó𝑛
La filtración glomerular total de los dos riñones es de 125 ml/min y la presión de
filtración neta es de 100mmHga, el kf normal se calcula en unos 12.5
ml/min/mmHg de presión de filtración. Cuando el kf se expresa por 100 g de peso
renal tiene un promedio renal de 4.2 ml/min/mmHg. El kf medio de la mayoría de
los otros tejidos del cuerpo es solo unos 0.01ml/min/mmHg por 100 g. Este kf de
los capilares glomerulares contribuye a su filtración.
4. Factores que modifican la dinámica de filtración glomerular

La filtración glomerular está determinada por:

 La suma de fuerzas hidrostáticas y coloidosmótica a través de la membrana
glomerular que da lugar a la presión de filtración neta = 10 mmHg
 Coeficiente glomerular (kf)
 𝐹𝐺 = 𝑘𝑓 ∗ 𝑝𝑟𝑒𝑠𝑖𝑜𝑛 𝑑𝑒 𝑓𝑖𝑙𝑡𝑟𝑎𝑐𝑖𝑜𝑛 𝑛𝑒𝑡𝑎
Presión de filtración neta representa la suma de las fuerzas hidrostáticas y
coloidosmótica que favorecen o se oponen a la filtración glomerular a través d elos
capilares glomerulares. Estas fuerzas son:
4.1. Presión hidrostática del capilar glomerular (PHCG): Es de unos
60mmHg. Los cambios en la PHCG son la principal forma de regular
fisiológicamente la filtración glomerular. Es directamente proporcional
a la filtración glomerular. Está determinada por:
4.1.1. Presión arterial: Tiende a elevar la PHCG y por tanto a
aumentar la filtración glomerular, este efecto es amortiguado
por mecanismo autorreguladores.
4.1.2. Resistencia a las arteriolas aferentes: Un aumento de la
resistencia arteriolar aferente reduce la PHCG y disminuye la
filtración glomerular, la dilatación de la arteriola aferente
aumenta la PHCG y por consiguiente la filtración glomerular.
4.1.3. Resistencia a las arteriolas eferentes: Aumenta la
resistencia al flujo de salida de los capilares glomerulares,
este mecanismo aumenta la PHCG y mientras este aumento
en la resistencia no reduzca el flujo sanguíneo renal, la
filtración glomerular se eleva ligeramente.

La fracción de filtración y presión coloidosmótica glomerular

aumenta a medida que la resistencia arteriolar eferente
aumenta. Si la contracción de las arteriolas eferentes es
intensa, el aumento de la presión coloidosmótica supera el
incremento de la PHCG, si esto sucede, la fuerza neta de
filtración se reduce y disminuye la filtración glomerular.

A medida que la constricción eferente aumenta y la

concentración de proteínas plasmática aumenta; se produce
un incremento de lineal en la presión coloidosmótica debido
al efecto Donnan, en el que explica que a mayor
concentración de proteínas más rápidamente aumenta la
presión coloidosmótica debido a la interacción de los iones
unidos a proteínas plasmáticas, que ejerce un efecto
osmótico/.

4.2. Presión hidrostática en la capsula de Bowman (PB): Es de unos 18

mmHg. El aumento de la presión hidrostática en la capsula de Bowman
reduce la filtración glomerular, mientras que reducir la presión aumenta
la filtración glomerular.
 4.3. Presión coloidosmótica de las proteínas plasmáticas en el capilar
glomerular: Es de unos 28 mmHg. Este valor habitualmente aumenta
hasta los 32 mmHg, en que la sangre alcanza el extremo eferente de
los capilares. A medida que la sangre pasa desde la arteriola aferente
a través de los capilares glomerulares hasta las arteriolas eferentes, la
concentración plasmática de las proteínas aumenta hasta un 20%, esto
porque alrededor de una quinta parte de líquidos capilares se filtra a la
capsula de Bowman, lo que concentra las proteínas plasmáticas
glomerulares que no se filtran.

Hay dos factores que influyen en la presión coloidosmótica capilar

glomerular son: Presión coloidosmótica del plasma arterial y Fracción
de plasma filtrada por los capilares glomerulares. El aumento de la
presión coloidosmótica arterial eleva la presión coloidosmótica de las
proteínas plasmáticas en el capilar glomerular, lo que reduce la
filtración glomerular.

4.4. Presión coloidosmótica de las proteínas en la capsula de

Bowman, que favorece la filtración. (En condiciones normales, la
concentración de proteínas en el filtrado glomerular es tan baja que la
presión coloidosmótica en el líquido de la capsula de Bowman se
considera cero)

II. Tasa de filtración

glomerular

Es el volumen del ultrafiltrado

del plasma producido en los
glomérulos en un minuto. Su
valor normal es de 95-125
ml/min. Se calcula mediante:

𝑇𝐹𝐺 = 𝑃𝑓 ∗ 𝑘

1. Relación entre el flujo

sanguíneo renal y flujo
plasmático renal.
Ambos riñones constituyen solo el 0.5% del peso corporal, el flujo
sanguíneo renal es alrededor del 25% del volumen minuto cardiaco y
oscila entre 1 y 1.2 l/mini con un flujo plasmático renal de 650-750
ml/min.
Los riñones son órganos metabólicamente activos, pero el gran
requerimiento sanguíneo no es el primer término para la oxigenación
tisular sino para mantener un nivel adecuado de filtración glomerular.

El flujo sanguíneo renal está determinado por la diferencia de presión

arteriovenosa a través del lecho vascular (presión de perfusión) y por la
resistencia vascular. La presión en la arteria renal es en esencia la
misma que las arterias sistémicas y promedian los 100 mmHg. La gran
caída de presión que se produce en las arteriolas aferentes y eferentes
identifica estos vasos como los sitios principales de resistencia vascular
renal, los cambios en los diámetros de estos vasos constituyen el
mecanismo primario de ajuste de la resistencia vascular y son el
determinante principal del flujo plasmático renal y en consecuencia del
filtrado glomerular.

El tono vascular de amabas arteriolas se regula para asegurar una

presión de filtración adecuada un aumento de la presión sistémica
podría dañar las paredes delicadas de los capilares glomerulares o
incrementar en exceso el flujo sanguíneo y en consecuencia el nivel de
la filtración glomerular

Para prevenirlo, la arteriola aferente se contrae y modula así la presión

y el flujo sanguíneo de los capilares. Si la presión sistémica cae, la
arteriola aferente se dilata para permitir un flujo sanguíneo adecuado a
los capilares glomerulares; también se contrae en respuesta a la
hipotensión, lo que ayuda a mantener una presión apropiada en el lecho
del capilar.
1.1. Control fisiológico de la filtración glomerular y el flujo sanguíneo
renal.

1.1.1. Autorregulación: Los

mecanismos de
retroalimentación
intrínsecos de los riñones
mantienen normalmente el
flujo sanguíneo renal y el
FG relativamente
constantes, a pesar de
cambios acentuados en la
presión arterial sistémica.
Estos mecanismos todavía
funcionan en los riñones
perfundidos con sangre
que se han extraído del
cuerpo, independientes de
las influencias sistémicas.
Esta constancia relativa del
FG y del flujo sanguíneo renal se denomina autorregulación

La principal función de la autorregulación del flujo sanguíneo en la

mayoría de los tejidos diferentes a los riñones es mantener el
reparto de oxígeno y nutrientes en valores normales y la extracción
de los productos de desecho del metabolismo, a pesar de los
cambios en la presión arterial. En los riñones, el flujo sanguíneo
normal es mucho mayor que el necesario para estas funciones. La
principal función de la autorregulación en los riñones es mantener
un FG relativamente constante que permita un control preciso de la
excreción renal de agua y de solutos. El FG permanece
normalmente autorregulado (es decir, relativamente constante) a
pesar de las fluctuaciones considerables de la presión arterial que
suceden durante las actividades usuales de una persona. Por
ejemplo, una reducción en la presión arterial hasta tan sólo 75
mmHg o un incremento de hasta 160 mmHg cambia habitualmente
el FG menos del 10%. En general, el flujo sanguíneo renal se
autorregula en paralelo con el FG, pero el FG se autorregula de
forma más eficiente en ciertas condiciones.

1.1.2. Retroalimentación tubuloglomerular: Para realizar la función de

autorregulación, los riñones tienen un mecanismo de
retroalimentación que acopla los cambios en la concentración de
cloruro de sodio en la mácula densa al control de la resistencia
arteriolar renal. Esta retroalimentación ayuda a asegurar una
llegada relativamente constante de cloruro de sodio al túbulo distal
y ayuda a evitar las fluctuaciones falsas en la excreción renal que
de otro modo tendrían lugar. En muchas circunstancias, esta
retroalimentación autorregula el flujo sanguíneo renal y el FG en
paralelo. Pero debido a que este mecanismo se dirige
específicamente a estabilizar la llegada de cloruro de sodio al túbulo
distal, hay casos en que el FG se autorregula a expensas de
cambiar el flujo sanguíneo renal.

El mecanismo de retroalimentación tubuloglomerular tiene dos

componentes que actúan juntos en el control del FG: 1) un
mecanismo de retroalimentación arteriolar aferente y 2) un
mecanismo de retroalimentación arteriolar eferente. Estos
mecanismos de retroalimentación dependen de disposiciones
anatómicas especiales del complejo yuxtaglomerular. El complejo
yuxtaglomerular consta de las células de la mácula densa en la
porción inicial del túbulo distal y las células yuxtaglomerulares en
las paredes de las arteriolas aferentes y eferentes. La mácula
densa es un grupo especializado de células epiteliales en los
túbulos distales que entra en estrecho contacto con las arteriolas
aferente y eferente.

Las células de la mácula

densa contienen aparato
de Golgi, que son
orgánulos secretores
intracelulares dirigidos
hacia las arteriolas, lo que
indica que estas células
pueden estar secretando
una sustancia hacia ellas.
Las células de la mácula
densa perciben cambios
en el volumen que llega al
túbulo distal por medio de
señales que no se
conocen del todo. Los
estudios experimentales
hacen pensar que la
reducción del FG
disminuye la velocidad del
flujo que llega al asa de
Henle, lo que aumenta la reabsorción de iones sodio y cloro en la
rama ascendente del asa de Henle, hecho que disminuye la
concentración de cloruro de sodio en las células de la mácula
densa. Esta reducción de la concentración de cloruro de sodio inicia
una señal que parte de la mácula densa y tiene dos efectos:
 1) reduce la resistencia al flujo sanguíneo en las
arteriolas aferentes, lo que eleva la presión
hidrostática glomerular y ayuda a normalizar el FG.
2) aumenta la liberación de renina en las células
yuxtaglomerulares de las arteriolas aferente y
eferente, que son los principales reservorios de renina.
La renina liberada de estas células actúa después
como una enzima aumentando la formación de
angiotensina I, que se convierte en angiotensina II.
Finalmente, la angiotensina II contrae las arteriolas
eferentes, con lo que aumenta la presión hidrostática
glomerular y ayuda a normalizar el FG.

1.1.3. Control hormonal y por autacoides de la circulación renal

Varias hormonas y autacoides pueden influir en el FG y en el flujo

sanguíneo renal, como se resumen en la tabla 26-4. La
noradrenalina, la adrenalina y la endotelina contraen los vasos
sanguíneos renales y reducen el FG. Las hormonas que constriñen
las arteriolas aferentes y eferentes, lo que reduce el FG y el flujo
sanguíneo renal, son la noradrenalina y la adrenalina liberadas por
la médula suprarrenal. Las concentraciones sanguíneas de estas
hormonas van generalmente paralelas a la actividad del sistema
nervioso simpático; luego la noradrenalina y la adrenalina ejercen
escasa influencia sobre la hemodinámica renal excepto en
condiciones extremas, como una hemorragia grave.

Otro vasoconstrictor, la endotelina, es un péptido que pueden

liberar las células endoteliales vasculares lesionadas de los
riñones, así como de otros tejidos. La función fisiológica de estos
autacoides no se conoce del todo. Pero la endotelina puede
contribuir a la hemostasia (minimizando la pérdida de sangre)
cuando se secciona un vaso sanguíneo, lo que lesiona el endotelio
y libera este poderoso vasoconstrictor. Las concentraciones
plasmáticas de endotelina también aumentan en ciertas
enfermedades asociadas a lesiones vasculares, como la toxemia
del embarazo, la insuficiencia renal aguda y la uremia crónica, y
pueden contribuir a la vasoconstricción renal y reducir el FG en
algunas de estas alteraciones fisiopatológicas.
 La angiotensina II
contrae
preferentemente las
arteriolas eferentes en
la mayoría de los
estados fisiológicos.
Un vasoconstrictor
renal poderoso, la
angiotensina II, puede
considerarse una
hormona circulante y
un autacoide local
porque se forma en los
riñones y en la
circulación. Las
arteriolas eferentes
son altamente sensibles a la angiotensina II. Debido a que la
angiotensina II contrae sobre todo las arteriolas eferentes en la
mayoría de los estados fisiológicos, las concentraciones de
angiotensina II aumentadas elevan la presión hidrostática
glomerular mientras reducen el flujo sanguíneo renal. Debe tenerse
en cuenta que la mayor formación de angiotensina II suele tener
lugar en circunstancias que se acompañan de una reducción de la
presión arterial o una pérdida de volumen, que tienden a reducir el
FG. En estas circunstancias, la mayor concentración de
angiotensina II, al constreñir las arteriolas eferentes, ayuda a evitar
reducciones de la presión hidrostática glomerular y del FG; al
mismo tiempo, la reducción del flujo sanguíneo renal causada por
la constricción arteriolar eferente contribuye a reducir el flujo a
través de los capilares peritubulares, lo que a su vez aumenta la
reabsorción de sodio y de agua.

1.1.4. Regulación sistémica del sistema nervioso simpático

Casi todos los vasos sanguíneos de los riñones, incluidas las

arteriolas aferentes y eferentes, están muy inervados por fibras
nerviosas simpáticas. La fuerte activación de los nervios simpáticos
renales puede contraer las arteriolas renales y reducir el flujo
sanguíneo renal y el FG. La estimulación moderada o leve ejerce
poca influencia sobre el flujo sanguíneo renal y el FG. Por ejemplo,
la activación refleja del sistema nervioso simpático debida a
descensos moderados de la presión en los barorreceptores del
seno carotídeo o en los receptores cardiopulmonares ejerce poca
influencia sobre el flujo sanguíneo renal o el FG.
 Los nervios simpáticos renales parecen más importantes para
reducir el FG durante los trastornos agudos y graves que duran de
varios min a unas pocas horas, como los provocados por las
reacciones de defensa, la isquemia encefálica o la hemorragia
grave. En la persona sana en reposo, el tono simpático ejerce poca
influencia sobre el flujo sanguíneo renal.

2. Fracción de filtración
Es el cociente de la tasa de filtración glomerular y el flujo plasmático
renal. La fracción de filtración normalmente presenta un valor de 0.16-
0.20.

El filtrado glomerular varia menos que el flujo plasmático renal, cuando

hay un descenso de la presión arterial sistémica, el filtrado glomerular
desciende menos que el filtrado plasmático renal en virtud de la
constricción de las arteriolas eferentes y por consiguiente aumenta la
fracción de filtración.

III. Clearence plasmático

Volumen de plasma que es limpiado, depurado o aclarado totalmente de

una sustancia que los riñones excretan. Su fórmula general es:

𝑈𝑥 ∗ 𝑉
𝐶𝑥 =
𝑃𝑥

 Cx: Volumen de plasma aclarado por el riñón de la sustancia x

 Ux: Concentración de orina
 V: Volumen de la orina excretado
 Px: Concentración plasmática de la sustancia x

1. Formula de cockfrot
(140 − 𝑒𝑑𝑎𝑑) ∗ 𝑝𝑒𝑠𝑜 𝑐𝑜𝑟𝑝𝑜𝑟𝑎𝑙 𝑚𝑎𝑔𝑟𝑜
𝐶𝑐𝑟 = ∗ 0.85, 𝑠𝑖 𝑒𝑠 𝑚𝑢𝑗𝑒𝑟
𝑃𝑐𝑟 ∗ 72

2. Clearence de inulina
𝑈𝑖𝑛 ∗ 𝑉
𝐶𝑖𝑛 =
𝑃𝑖𝑛

3. Clearence de creatinina
𝑈𝑐𝑟 ∗ 𝑉
𝐶𝑐 =
𝑃𝑐𝑟
4. Clearence del PAH (Ácido paraminohipurico)

𝑈𝑝𝐴𝐻 ∗ 𝑉
𝐶𝑝𝐴𝐻 =
𝑃𝑝𝐴𝐻
Casos clínicos

Caso clínico nº1

En base a los siguientes datos, calcule el Clearence de inulina (Cin), a partir del flujo
urinario(V), concentración plasmática de inulina (Pin) y excreción urinaria de inulina (Uin)

No. V Pin Uin Resultado

1 1.2ml/min 0.9 mg/ml 45 mg/ ml 60 ml/min
2 1.4 ml/min 3.8 mg/ml 168 mg/ml 61.89 ml/min
3 3.1 ml/min 0.4 mg/ml 8mg/ml 62 ml/min
4 1.3 ml/min 1.4 mg/ml 68mg/ml 63.14 ml/min
5 1.3 ml.min 0.5 mg/ml 24 mg/ml 62.4 ml/min
6 1.0 ml/min 2.3 mg/ml 141 mg/ml 61.30ml/min

Para calcular el Clearence de inulina usaremos la siguiente fórmula:

𝑈𝑖𝑛 ∗ 𝑉
𝐶𝑖𝑛 =
𝑃𝑖𝑛

a. ¿Se corresponde con los valores de la tasa de filtración glomerular?

Compare los resultados.
No, no se corresponde, esto es porque el valor normal de la tasa de filtración
glomerular es de 95-125 ml/min, en estos casos el Clearence de inulina es menor
que 95, lo que significa la tasa de filtración glomerular esta reducida, esta
disminución puede deberse a factores como la hipertensión arterial, la enfermedad
renal crónica, la edad, etc.…

Caso clínico nº2

Femenina de 60 años de edad, con peso de 75 kg, con historia de hipertensión arterial
desde hace 20 años de evolución y diabetes tipo 1, refiere poliuria, nicturia, debilidad
generalizada, náuseas, vómitos, calambres, pérdida de peso, aliento urémico, edema en
los miembros inferiores. El nefrólogo le indica Diltiacem y Verapamilo.

Se le efectuaron exámenes de laboratorio encontrando:

 Concentración plasmática de creatinina: 3.3 mg/dl
 Excreción urinaria de creatinina: 1.4 gr/ 24 horas
 Volumen de orina: 2,015 ml/24 horas
 Proteinuria
 Hematocrito (Hto): 26%
 Nitrógeno de urea elevado con hipocalcemia, hiperfosfatemia.
 El ultrasonido abdominal, muestra riñones de tamaño reducido con ecogenicidad
aumentada y perdida de la relación cortico medular
Analice:
a. ¿Cuál es la tasa de filtración glomerular? Aplique Clearence de creatinina
y la formula de cockroft. Compare los resultados y analice su respuesta

𝑈𝑐𝑟 ∗ 𝑉
𝐶𝑐 =
𝑃𝑐𝑟

1.4𝑔𝑟 ∗ 2015𝑚𝑙
𝐶𝑐 =
3.3𝑚𝑔/𝑑𝑙

𝐶𝑐 = 854.84 𝑚𝑙/24 ℎ𝑜𝑟𝑎𝑠

Formula de Cockroft

(140 − 𝑒𝑑𝑎𝑑) ∗ 𝑝𝑒𝑠𝑜 𝑐𝑜𝑟𝑝𝑜𝑟𝑎𝑙 𝑚𝑎𝑔𝑟𝑜

𝐶𝑐𝑟 = ∗ 0.85, 𝑠𝑖 𝑒𝑠 𝑚𝑢𝑗𝑒𝑟
𝑃𝑐𝑟 ∗ 72

(140 − 60) ∗ 75𝑘𝑔

𝐶𝑐𝑟 = ∗ 0.85
3.3𝑚𝑔/𝑑𝑙 ∗ 72

𝐶𝑐𝑟 = 21.46

Hay una disminución grave de la Tasa de filtración glomerular, que lo normal

es de 95-125ml/min. La tasa estimada de filtrado glomerular (TEFG) se utiliza
para realizar un cribado y para detectar lesiones renales tempranas, así como
para monitorizar la función renal. La reducción del aclaramiento de creatinina
con la edad se acompaña de una reducción en la excreción urinaria de
creatinina como consecuencia en parte de la disminución de la masa muscular
con los años. La segunda fórmula nos permite observar el flujo renal que se
filtra en el riñón, no se reabsorbe, es secretado a túbulos renales.

b. ¿Qué factores están incidiendo en la alteración de los resultados?

Discuta el papel de la angiotensina II, en relación de la tasa de filtración
glomerular (TFG).

Un factor que incide en la alteración de los resultados es la concentración

plasmática de creatinina ya que sirve de base para poder determinar la tasa
de filtrado glomerular (TFG) y es por tanto una parte esencial del diagnóstico
de las enfermedades renales. Sobre la base de la TFG, los médicos clasifican
las enfermedades renales según diferentes niveles de gravedad. Como se
observó en el resultado esta aumentado el valor por lo que disminuye la tasa
de filtración.
 Papel de la angiotensina II (AII):

La AII, vía receptores AT1, ejerce una acción vasoconstrictora selectiva sobre
la arteriola eferente que puede producir la disminución del flujo sanguíneo
renal (FSR), pero también un mantenimiento de la tasa de filtración glomerular
(TFG). La vasoconstricción de la arteriola eferente es un mecanismo indirecto
por el que la AII disminuye la natriuresis. El descenso del FSR sin cambios
marcados en la TFG hace que aumente la fracción de filtración, por lo que
disminuye la presión hidrostática y aumenta la presión oncótica de los
capilares peritubulares, facilitando una mayor reabsorción de agua y
electrólitos en los túbulos proximal y distal.

La AII participa de forma decisiva en la autorregulación del FSR y da la TFG

cuando se producen cambios de la presión de perfusión renal. La disminución
de la presión de perfusión renal produce una reducción de la presión
hidrostática glomerular y la TFG. Ello supone que la concentración de sodio y
cloruro que alcanza la mácula densa disminuye y como consecuencia se activa
la secreción de renina y la generación de AII, la cual produce vasoconstricción
eferente y ayuda a mantener la TFG.

Además de los efectos hemodinámicos anteriormente citados, la AII aumenta

de forma directa la reabsorción de sodio en varias porciones de la nefrona
como el túbulo proximal y el asa ascendente de Henle.

La AII también ejerce un efecto antinatriurético indirecto mediante la

estimulación de la síntesis y liberación de la aldosterona por la zona
glomérulos a de la corteza adrenal que tiene lugar a través de la activación de
los receptores AT1 allí situados. Esta acción antinatriurética indirecta parece
ser menos importante, desde un punto de vista cuantitativo, que las acciones
tubulares que ejerce directamente la AII, ya que la aldosterona ejerce su acción
en el túbulo distal, donde la cantidad de sodio y fluido que es susceptible de
regulación es mucho menor que en el túbulo proximal. Por último, cabe señalar
que la AII participa de forma decisiva en los mecanismos de daño renal y en la
progresión de insuficiencia renal mediante sus acciones sobre las arteriolas
aferente y eferente. La constricción de la arteriola eferente favorece la
hipertensión glomerular que conduce al desarrollo de glomeruloesclerosis,
proteinuria y al deterioro progresivo de la función renal

c. En base a los datos clínicos y de laboratorio ¿Cuál es el diagnostico

presuntivo de la paciente?
El diagnostico presuntivo de la paciente es una insuficiencia renal crónica,
debido a que la insuficiencia renal crónica es la reducción progresiva e
irreversible del filtrado glomerular, en este caso es una insuficiencia renal
crónica severa porque su tasa de filtración glomerular es de 21.46 ml/min.
 Además, la diabetes tipo 1 y la hipertensión arterial son las principales causas
de la etiología de la Insuficiencia renal.

La paciente presenta síntomas síntomas principales de sospecha de

insuficiencia renal como la poliuria, nicturia, calambres. nausea, vomito,
debilidad, aliento urémico, conforme disminuye la función renal, se presentan
alteraciones del balance hidroelectrolítico que se traducen en retención de sal,
disminución de la capacidad de concentrar la orina y posteriormente se ve
afectada la capacidad de excretar agua en orina, disminuyendo el volumen
urinario diario y reteniéndose agua, lo que lleva a edema manifestado por
aumento de peso e incluso insuficiencia cardiaca y edema pulmonar.

En base a sus datos de laboratorio presenta hiperfosfatemia que se presenta

en estadios avanzados de la insuficiencia renal, en pacientes con TFG menor
a 20 ml/min/1.73m2, siendo está una de las principales causas de
hiperparatiroidismo en los pacientes con IRC. El exceso de fosfato disminuye
la síntesis de vitamina D activa y esto a su vez resulta en una caída del nivel
sérico de calcio, lo que ocasionaría la hipocalemia.

En la IRC hay una pérdida gradual de la función renal de modo que en las
etapas tempranas con frecuencia los pacientes están asintomáticos y puede
no detectarse la enfermedad hasta que el daño renal es muy severo. El daño
renal puede diagnosticarse directamente al observar alteraciones histológicas
en la biopsia renal, o bien indirectamente por albuminuria o proteinuria,
alteraciones del sedimento urinario o alteraciones en las pruebas de imagen.
Debido a que la TFG disminuye con la edad, la prevalencia de la enfermedad
renal crónica aumenta con la ella y se estima que aproximadamente el 17% de
las personas mayores de 60 años tienen una TFG menor a 60ml/min/1.73m2.

d. ¿Cuál es el mecanismo de acción de los fármacos indicados?

 Mecanismos de acción del Diltiacen:

El diltiazem es similar al verapamilo inhibiendo la entrada de calcio extracelular a

través de las membranas de las células musculares lisas miocárdicas y
vasculares. Los niveles de calcio en suero se mantienen sin cambios. Los canales
de calcio en las membranas celulares del músculo liso vascular y miocárdico son
selectivos y permiten un flujo lento de calcio hacia el interior que contribuye al
acoplamiento de la excitación-contracción y la descarga eléctrica (fase de meseta
del potencial de acción) de las células de la conducción en el corazón y la
vasculatura. El diltiazem inhibe esta afluencia, posiblemente mediante la
deformación del canal, la inhibición de los mecanismos de activación periódica de
iones, y/o al interferir con la liberación de calcio desde el retículo sarcoplásmico.
La disminución resultante en el calcio intracelular inhibe los procesos de
contracción de las células musculares lisas del miocardio, lo que resulta en la
dilatación de las arterias coronarias y sistémicas y un aumento de la entrega de
oxígeno al tejido miocárdico. Además, la resistencia periférica total, la presión
arterial sistémica, y la postcarga se reducen. El diltiazem, como el verapamilo y
la nifedipina, efectivamente aumenta el flujo sanguíneo coronario. Por lo tanto, los
bloqueadores de los canales de calcio como diltiazem son útiles en el manejo de
la angina y la hipertensión.

Sus efectos sobre los canales de calcio en los nodos SA y AV, y la vasculatura
periférica son equipotentes. El diltiazem ejerce menos efectos inotrópicos
negativos que el verapamilo o la nifedipina. El diltiazem es también menos potente
como vasodilatador periférico que las dihidropiridinas. En general, los bloqueantes
de los canales de calcio tienen efectos favorables sobre la insuficiencia cardíaca
congestiva, no empeoran la resistencia a la insulina ni tienen efectos perjudiciales
sobre el perfil lipídico.

 Mecanismo de acción del Verapamilo:

El verapamilo inhibe la entrada de calcio extracelular a través de las membranas

de las células del miocardio y del músculo liso, así como en las células contráctiles
y del sistema de conducción del corazón. Los niveles plasmáticos de calcio
permanecen sin alterar. El verapamilo se fija a los canales lentos de calcio
deformándoles, lo que impide la entrada de calcio, con lo que actúa sobre los
mecanismos iónicos que regulan el automatismo. En el interior de las células, el
verapamilo interfiere con la liberación del calcio intracelular que se almacena en
el retículo sarcoplásmico. La reducción de los niveles de calcio intracelular afecta
el mecanismo contráctil del tejido del miocardio produciendo una dilatación. El
mismo efecto en las células del músculo liso vascular, con la consiguiente
vasodilatación, reduce las resistencias periféricas y, por tanto, la postcarga. Estos
mecanismos explican los efectos beneficiosos del verapamilo en la angina y la
hipertensión. Sin embargo, estos efectos son menos potentes que los producidos
por los antagonistas del calcio de la familia de las 1,4-dihidropiridinas.

Se cree que la inhibición de la contracción en los vasos del cerebro es la

responsable de los efectos antimigrañosos del verapamilo. Los efectos
electrofisiológicos del verapamilo permiten su utilización en algunos tipos de
arritmias supraventriculares. El verapamilo actúa sobre los canales lentos de los
nodos sinusal y atrioventricular, sin afectar los canales de sodio, y ralentiza la
conducción auriculo-ventricular con lo que actúa sobre las taquiarritmias que se
originan por encima del nodo A-V. Por el contrario, el verapamilo es ineficaz en
las arritmias ventriculares que dependen de los canales rápidos de sodio y que
responden mejor a los fármacos que bloquean los canales de sodio como la
lidocaína o la tocainida. La reducción en la conducción A-V se refleja en el
intervalo PR del electrocardiograma, de modo que es posible un bloqueo de
 segundo o tercer grado si el verapamilo se administra con b-bloqueantes. Algunas
de las arritmias que responden al verapamilo son la taquicardia supraventricular
paroxística, la fibrilación auricular y el flutter.
Caso clínico nº3

En base a los siguientes datos, calcule el: a. Clearence del PAH, b. Flujo plasmático renal
(FPR), c. Flujo sanguíneo renal (FSR) y d. Fracción de filtración (FF):

 Flujo urinario: 2.1ml/min

 Concentración urinaria de PAH (UPAH): 25.1 mg/dl
 Concentración plasmática de PAH (CPAH): 0.05 mg/dl
 Hto: 42%
 Tasa de filtración glomerular: 110 ml/min

Clearence de creatinina

𝑈𝑝𝐴𝐻 ∗ 𝑉
𝐶𝑝𝐴𝐻 =
𝑃𝑝𝐴𝐻

25.5 𝑚𝑔/𝑑𝑙 ∗ 1.2𝑚𝑙/𝑚𝑖𝑛

𝐶𝑝𝐴𝐻 =
0.05 𝑚𝑔/𝑑𝑙

𝐶𝑝𝐴𝐻 = 612 𝑚𝑙/𝑚𝑖𝑛

Flujo plasmático renal

𝑃𝐴𝐻 𝑜𝑟𝑖𝑛𝑎
𝐹𝑃𝑅 =
𝑃𝐴𝐻 𝑝𝑙𝑎𝑠𝑚𝑎𝑡𝑖𝑐𝑎

25.1 𝑚𝑔/𝑑𝑙
𝐹𝑃𝑅 =
0.05 𝑚𝑔/𝑑𝑙

𝐹𝑃𝑅 = 502 𝑚𝑙/𝑚𝑖𝑛

Flujo sanguíneo renal

𝐹𝑃𝑅
𝐹𝑆𝑅 =
1 − 𝐻𝑡𝑜
502 𝑚𝑙/𝑚𝑖𝑛
𝐹𝑆𝑅 =
1 − 42%

𝐹𝑆𝑅 = 865.51 𝑚𝑙/𝑚𝑖𝑛 = 0.86 𝑙𝑡

Fracción de filtración
 𝑇𝐹𝐺
𝐹𝐹 =
𝐹𝑃𝑅

110 𝑚𝑙/𝑚𝑖𝑛
𝐹𝐹 =
502 𝑚𝑙/𝑚𝑖𝑛

𝐹𝐹 = 0.21
Bibliografía:

 Ganong, W. Fisiología médica. Editorial manual moderno. 23 va edición

 Guyton, A: Tratado de fisiología médica. Editorial interamericana 12 a
edición
 Venado, A, Moreno, J, et.al. Insuficiencia renal crónica. UNAM:
Universidad Nacional Autónoma de México. Recuperado de:
http://www.facmed.unam.mx/sms/temas/2009/02_feb_2k9.pdf
 Pérez, J, et.al. Insuficiencia renal crónica. España: Asociación española
de médicos residentes. Recuperado de:
http://www.archivosdemedicina.com/medicina-de-familia/insuficiencia-
renal-crnica-revisin-y-tratamiento-conservador.pdf