La mayora de los casos de exceso de mineralocorticoides Mineralocorticoides exgenos
se deben a la produccin excesiva de aldosterona, que puede ser primaria o secundaria, y se asocian Pseudoaldosteronismo debido a transporte tubular tpicamente con hipertensin e hipocalemia. renal anormal El hiperaldosteronismo primario es un trastorno de la Sndrome de Bartter (pgina 191) hipersecrecin de aldosterona autnoma con niveles de Sndrome de Gitelman (p.190) renina suprimidos. Sndrome de Liddle (p.190) El hiperaldosteronismo secundario ocurre cuando la hipersecrecin de aldosterona ocurre secundaria a Aldosteronismo primario niveles elevados de renina circulante. Esto es tpico de Epidemiologa insuficiencia cardaca, cirrosis o sndrome nefrtico, pero El hiperaldosteronismo primario est presente en tambin puede deberse a estenosis de la arteria renal y, aproximadamente el 5% de los pacientes hipertensos. La ocasionalmente, a un tumor muy raro productor de causa ms comn es la hiperplasia suprarrenal bilateral. renina (reninoma). Fisiopatologa Causas del exceso de mineralocorticoides La aldosterona causa retencin renal de sodio y prdida Hiperaldosteronismo primario de potasio. Esto da como resultado la expansin del Sndrome de Conn (adenoma suprarrenal contenido de sodio corporal, lo que conduce a la productor de aldosterona): 35% supresin de la sntesis de renina renal. Hiperplasia suprarrenal bilateral: 60% La accin directa de la aldosterona sobre la nefrona distal Aldosteronismo remediador de glucocorticoides causa la retencin de sodio y la prdida de iones de (GRA): <1% hidrgeno y potasio, lo que produce una alcalosis Carcinoma suprarrenal productor de hipopotasmica, aunque el potasio srico puede no aldosterona reducirse significativamente y puede ser normal en hasta 50% de los casos. Hiperaldosteronismo secundario La aldosterona tiene efectos fisiopatolgicos en una Estenosis de la arteria renal gama de otros tejidos, causando fibrosis cardaca, Hipoperfusin renal disfuncin endotelial vascular y nefroesclerosis. Cirrosis Insuficiencia cardaca congestiva Caractersticas clnicas Sndrome nefrtico Se produce hipertensin moderadamente grave, que a Tumor secretor de renina menudo es resistente a la terapia convencional. Puede haber una hipertrofia ventricular izquierda desproporcionada. Otros sndromes de exceso de mineralocorticoides La hipocalemia suele ser asintomtica. Ocasionalmente, Exceso aparente de mineralocorticoides los pacientes pueden presentar tetania, miopata, Ingestin de regaliz (pgina 183) (inhibe II B poliuria y nicturia (diabetes inspida hipopotasmica HSOH) d aldosterona, d renina, d K + encontrado nefrgena) debido a hipopotasemia grave. en dulces, tabaco de mascar, mezclas para la tos y hierbas medicinales Deoxycorticosterone y corticosterone Secrecin ectpica de ACTH Sndrome de Conn-adenoma productor de Cribado aldosterona Indicaciones Los niveles muy altos de la enzima aldosterona sintasa se Pacientes resistentes a la medicacin antihipertensiva expresan en el tejido tumoral. Aunque la produccin de convencional (es decir, no controlados en tres agentes) aldosterona es autnoma, la ACTH tiene un efecto Hipertensin asociada con hipocalemia (potasio <3.7 estimulante mayor que la angiotensina II (la aldosterona mmol / L, independientemente del uso de tiazida) a menudo muestra una variacin diurna que refleja la del Hipertensin que se desarrolla antes de los 40 aos de cortisol), aunque se ha descrito un subtipo que sigue edad siendo ms sensible a la angiotensina II. Muy raramente, Incidentaloma suprarrenal los adenomas de Conn pueden ser parte del sndrome MEN1. Mtodo Los resultados falsos negativos y falsos positivos pueden Hiperplasia suprarrenal bilateral ocurrir si la prueba no se realiza bajo circunstancias (hiperaldosteronismo bilateral idioptico) controladas. Esta es la forma ms comn de hiperaldosteronismo Administre suplementos orales de potasio para primario en adultos. La hiperplasia es ms comnmente controlar la hipocalemia. bilateral que unilateral y se puede asociar con hiperplasia Deje de tomar medicamentos que puedan interferir micronodular o macronodular. Sin embargo, los ndulos con la prueba usando el perodo de lavado apropiado demostrables por TC tienen una prevalencia del 2% en la (Tabla 34.2). poblacin general, incluidos los pacientes hipertensos sin La presin arterial (PA) se puede controlar con exceso de produccin de aldosterona. doxazosina o verapamilo (en lugar de otros antagonistas La fisiopatologa es desconocida, aunque la secrecin de del calcio). aldosterona es muy sensible a la angiotensina II Mida la relacin aldosterona / renina. circulante. La fisiopatologa de la hiperplasia suprarrenal bilateral no se comprende; es posible que represente un extremo del espectro de la baja hipertensin esencial para la renina.
Aldosteronismo remediador de glucocorticoides
(GRA) Esta es una rara afeccin autosmica dominante heredada debido a la presencia de un gen quimrico (8q22) que contiene la secuencia 5 'que determina la regulacin del gen 11B-hidroxilasa (CYP11B1) que codifica la enzima que cataliza el ltimo paso en la sntesis de cortisol, y la Secuencia 3 'del gen de la aldosterona sintasa (CYP11B2) que codifica la enzima que cataliza el ltimo paso en la sntesis de aldosterona. Esto da como resultado la expresin de aldosterona sintasa en la zona fasiculada y la zona glomerulosa, y la secrecin de aldosterona se convierte en control de ACTH. Los glucocorticoides conducen a la supresin de Una relacin alta es sugestiva de hiperaldosteronismo ACTH y a la supresin de la produccin de aldosterona. primario (aldosterona [ng / dL] / actividad de la renina Hay hipertensin temprana y antecedentes familiares. plasmtica [ng / ml / h]> 30-50). Los ensayos ms nuevos Los esteroides hbridos (18OHcortisol y 18oxocortisol) que miden la masa de renina (en lugar de la actividad) estn elevados. requerirn el desarrollo de diferentes puntos de corte. Cuanto mayor es la relacin, ms probable es el Carcinoma productor de aldosterona diagnstico de aldosteronismo primario. Esto es raro y generalmente est asociado con la Un falso negativo puede ocurrir en pacientes con secrecin excesiva de otros corticosteroides (cortisol, insuficiencia renal crnica debido a una actividad de andrgeno, estrgeno). La hipocalemia puede ser renina plasmtica inapropiadamente alta. profunda y los niveles de aldosterona muy altos. Confirmacin de diagnstico investigaciones ms especficas (imgenes y muestreo de La confirmacin de la produccin autnoma de vena suprarrenal) si hay dudas. aldosterona se realiza al demostrar que no se suprime la Pruebas adicionales, como la respuesta postural de la aldosterona frente a la carga de sodio / volumen. Esto aldosterona y la 18-hidroxicorticosterona basal en puede lograrse a travs de una serie de mecanismos plasma> 100 ng / dL, sugieren un aldosteronismo despus de optimizar las condiciones de prueba como se primario. describe. El diagnstico de la GRA se realiza mejor utilizando una prueba gentica especfica en lugar de la capacidad de la Carga de sodio en la dieta dexametasona (0,5 mg cada 6 horas durante 3 das) para Los pacientes pueden recibir instrucciones de llevar una suprimir la aldosterona. dieta con alto contenido de sodio (suficiente para elevar la ingesta de sodio a 200 mmol / da durante 3 das. Si es Otras pruebas dinmicas necesario, esto puede lograrse mediante la adicin de Si estas pruebas no son diagnsticas, entonces es tabletas suplementarias de cloruro de sodio. Es habitual proceder al muestreo venoso en lugar de las importante asegurarse de que el potasio se mantiene pruebas dinmicas. Sin embargo, tales pruebas a veces durante este perodo, tambin se puede requerir la pueden ser tiles. administracin de suplementos de potasio. El fracaso para suprimir la secrecin urinaria de aldosterona Prueba de supresin de captopril durante las 24 horas al final de este perodo es un La aldosterona plasmtica se mide en posicin sentada, diagnstico de aldosteronismo primario. en la base y 60 minutos despus de captopril 25 mg. La inhibicin de la angiotensina II conduce a una Prueba de infusin salina disminucin de la aldosterona en pacientes con Administrar 2 l de solucin salina normal durante 4 hiperaldosteronismo idioptico pero no en el sndrome horas, preferiblemente entre 8 A.M. y medioda. de Conn. Mida la aldosterona plasmtica a las 0 y 4 horas. Aldosterona no logra suprimir a <7.5 ng / mL (7.5-10 Prueba de supresin de fludrocortisona equvoco) en 80-90% del aldosteronismo primario. Dele fludrocortisona 100 mcg q6h durante 4 das. Mida la aldosterona basalmente y el ltimo da. Con frecuencia, esta prueba es seguida por mediciones La aldosterona se suprime en la hiperplasia pero no de la actividad renina plasmtica (PRA) con postura cambia en los adenomas. erguida y uso de un diurtico (furosemida hasta 80 mg). Bajo PRA bajo estas condiciones apoya el diagnstico. Localizacin y confirmacin del diagnstico diferencial Otras pruebas CT / MRI scan Se han descrito una serie de pruebas que se dice que La tomografa computarizada y la resonancia magntica diferencian entre los diversos subtipos de son valiosas para identificar adenomas suprarrenales. aldosteronismo primario (adenoma de Conn solitario, Cabe sealar, sin embargo, que la frecuencia de hiperplasia suprarrenal bilateral, GRA). Sin embargo, incidentalomas suprarrenales aumenta con la edad y, por ninguno de estos son suficientemente especficos para esta razn, es prudente considerar el muestreo de vena influir en las decisiones de manejo, y se necesitan suprarrenal en pacientes mayores (edad> 50) con La hipertensin se cura en aproximadamente el 70% de aldosteronismo primario que tienen un adenoma los pacientes. Si persiste (ms probablemente en solitario aparente en la exploracin. aquellos con hipertensin de larga evolucin y mayor Identifica la mayora de los adenomas> 5 mm de edad), es ms susceptible al tratamiento mdico. dimetro. Las anomalas bilaterales o tumores <1 cm de En general, el 50% se vuelven normotensos en 1 mes y el dimetro requieren procedimientos de localizacin 70% en 1 ao. adicionales. En la hiperplasia suprarrenal bilateral, ambas glndulas Tratamiento mdico pueden aparecer agrandadas o de tamao normal. La terapia mdica sigue siendo una opcin para los La hiperplasia macronodular puede dar como resultado pacientes con un adrenaladenoma solitario que es poco ndulos identificables en las imgenes. probable que se curen con ciruga, que no sean aptos Una masa> 4 cm de tamao es sospechosa de para la operacin o que expresen una preferencia por el carcinoma, pero es inusual en el sndrome de Conn. tratamiento mdico. En la hipertensin esencial, se describen ndulos. El antagonista de aldosterona espironolactona (50-400 Muestreo de vena suprarrenal mg / da) se ha utilizado con xito durante muchos aos Las mediciones de aldosterona de ambas venas para tratar la hipertensin y la hipopotasemia asociadas suprarrenales permiten identificar un gradiente entre las con hiperplasia suprarrenal bilateral e dos partes en el caso de una enfermedad unilateral. Es el hiperaldosteronismo idioptico. estndar de oro para la diferenciacin entre la produccin de aldosterona unilateral y bilateral, pero la Puede haber un retraso en la respuesta de la canulacin de la vena suprarrenal derecha es hipertensin de 4-8 semanas. Sin embargo, tcnicamente difcil, ya que drena directamente en la generalmente se requiere una combinacin con otros vena cava inferior. agentes antihipertensivos (inhibidor de la ECA y Las medidas de cortisol tambin se deben tomar bloqueantes de los canales de calcio). concomitantemente con aldosterona para confirmar el posicionamiento exitoso dentro de las venas Los efectos secundarios son comunes, particularmente la suprarrenales y deben ser ms de 3x una muestra ginecomastia y la impotencia en los hombres, las perifrica (relacin central / perifrico> 3). La relacin irregularidades menstruales en las mujeres y los efectos aldosterona / cortisol con un adenoma es> 4.1. gastrointestinales.
Escaneo de yodocolesterolemia radiomarcado La eplerenona (50-100 mg / da) es un antagonista
Esta prueba tiene baja sensibilidad y especificidad y no mineralocorticoide sin efectos antiandrgenos y una ofrece ninguna ventaja sobre una TC o RM de alta mayor selectividad que la espironolactona. resolucin con, cuando sea necesario, muestreo de vena suprarrenal. Las drogas alternativas incluyen los diurticos ahorradores de potasio, amilorida y triamtereno. Es Tratamiento posible que se deba administrar amilorida en dosis altas (hasta 40 mg / da) en aldosteronismo primario, y la Ciruga monitorizacin del potasio srico es esencial. Los La adrenalectoma laparascpica es el tratamiento de antagonistas de los canales de calcio tambin pueden ser eleccin para los adenomas que secretan aldosterona y tiles. se asocia con una menor morbilidad que la adrenalectoma abierta. El aldosteronismo remediador de glucocorticoides se La ciruga no est indicada en pacientes con puede tratar con dosis bajas de dexametasona (0,5 mg hiperaldosteronismo idioptico, ya que incluso la al acostarse). Los efectos secundarios a menudo limitan adrenalectoma bilateral puede no curar la hipertensin. la terapia y, a menudo, se prefiere el tratamiento con El tratamiento espironolactona prequirrgico se puede espironolactona o amilorida. usar para corregir las reservas de potasio antes de la ciruga. Para el carcinoma suprarrenal, generalmente se requiere La respuesta de la PA al tratamiento con espironolactona ciruga y terapia adrenoltica postoperatoria con (50 a 400 mg / da) antes de la ciruga puede usarse para mitotano, pero el pronstico generalmente es deficiente. predecir la respuesta a la ciruga de pacientes con adenomas.