HISTORIA CLINICA PARA PACIENTE ADULTO

Por favor llenar lo mejor posible para que nuestro personal pueda proporcionar el mejor cuidado posible a usted y sus familiares.

APELLIDO _______________________________ NOMBRE(S) _______________________ ________

FECHA DE NACIMIENTO ____________ IDIOMA PRIMARIO _________________ MASCULINO

/FEMENINO____________

PROBLEMAS CRONICOS (CONDICIONES) (por ejemplo: diabetes, hipertensión, depresión o etc.) NINGUNO

Nombre de la Condición Fecha de Inicio Información adicional

MEDICAMENTOS (Si necesita mas espacio por favor pida una hoja extra) NINGUNO
Nombre del Medicamento Dosis ¿Cuantas veces al día? Fecha de Inicio Recetado por

ALERGIAS (circule y explique tipo de reacción abajo): Medicamento, Productos Domésticos, Animales,
Ambientales

HISTORIA MEDICA PASADA (por favor todos los que apliquen y año de inicio) NINGUNO
Date Problema Medico Fecha Problema Medico Fecha Problema Medico
Problema de Drogas /Alcohol Enfermedad de Crohn Enfermedad de Intestino Irritable

1
 Alergias /Fiebre del Heno ACV /Derrame Cerebral Problemas Hepáticos
Artritis Depresión Dolor de Cabeza por Migraña
Problemas de Asma /Pulmón Diabetes SARM /ERV
Fibrilación Atrial ERGE (Reflujo Osteoporosis
Estomacal)
Infección de vejiga / renal y Glaucoma Convulsiones
piedras

Hemorragia /Coagulación Cardiopatía /Ataque Enfermedades de

Cardiaco
Transmisión Sexual
Transfusión sanguínea Hepatitis C Enfermedad de la Tiroides
Cáncer:________________ Alta Presión Sanguínea Tuberculosis
__
EPOC Colesterol Alto Otro:
Enfermedad de Arteria Coronaria Alto nivel de Lípidos Otro:
Información de historia medica pasada adicional:

HISTORIA PASADA DE CIRUGIAS /HOSPITALIZACIONES (toda cirugía u hospitalizaciones con las fechas) NINGUNO

Fecha Cirugía /hospitalización Fecha Cirugía /hospitalización

Información pasada sobre cirugías adicional:

HISTORIA MEDICA FAMILIAR No historia familiar relevante

Edad al Problema Edad al Edad al
Problema Parentesco Parentesco Problema Parentesco
inicio o Medico inicio o al inicio o
Medico Medico
al morir morir al morir
Enfermedad
Alcohol /Drogas Diabetes
Mental
Estomago
Alergias Migraña
/intestino
Problema
Alzheimer Vejiga /Riñón
Pulmonar
Derrame
Anestesia Corazón
Cerebral
Presión
Artritis Tiroides
Sanguínea

2
Asma Colesterol Cáncer
Enfermedad
Otro Otro
Hematológica

Información de Historia Familiar adicional

POR FAVOR CONTESTE LAS SIGUIENTES PREGUNTAS

Uso de Tabaco

Nadie en Casa

Dejó el Hábito: cajetillas /día______ años que fumó: ______ fecha en que dejó el
hábito:_______ tipo de tabaco:_______

Fumador : cajetillas /día______; fecha de inicio:_________ tipo de
tabaco:__________________

Humo de segunda mano (¿quién fuma en el hogar?) ____________________________

Uso de alcohol (un trago contiene 0.5 oz. de alcohol): (respuesta para hijos mayores de 12 años)

No

Si: Tragos(s) por semana:___________ tipo de alcohol ______________________

Abuso de sustancias prohibidas

Si Tipo ___________________ Cantidad__________ ¿Con que frecuencia?___________

No

Nutrición y Actividades

Cafeína (café, té, soda): si / no, si respuesta es positiva, ¿cuánto por día? :_____________

Dieta: buena / normal / mala / vegetariana / vegana

Ejercicio: tipos: _______________ min. por día: _________; veces por semana:_________

Necesidades Sociales y Especiales

¿Siente seguridad al estar en casa? : si / no

Tiene necesidades de comunicación que afectan su cuidado medico: sí / no; si su respuesta
es positiva, explique: _________________________________________________

Obstetricia (para mujeres)

¿Cuántos embarazos ha tenido? : ________________ edad del primer embarazo ________________
Numero de embarazos completos (>37 semanas)_______ No. de partos pretérmino(< 37 semanas)
______
No. de abortos espontáneos:_______ No. de abortos_______ No. de embarazos ectópicos__________
No. de embarazos múltiples_____________________ Numero de hijos vivos _____________________

Mantenimiento de la Asistencia Sanitaria (por favor anote las fechas: también escriba N para “normal” o
AN para “anormal”):
Ultimo examen físico__________________ Ultimo examen dental ________________ Ultimo examen de
la vista ___________
Vacunas hasta la fecha _______________________________________________________________
Ultimo Papanicolaou (mujer)_______________ Ultimo mamograma (mujer) _________________
Ultima colonoscopía_______________________ Ultimo perfil de Lípidos_______________________
Ultimo DMO (Densidad Ósea)______________ Ultimo chequeo del azúcar en ayunas_____________
Ultima Hemoglobina A1c (Análisis de Diabetes)___________________________

Formulario llenado por _____________________________________ Fecha ________________________

REV. 11/28/11