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08 - Enfermeria Geriatrica IMPRIMIR
08 - Enfermeria Geriatrica IMPRIMIR
de Enfermería
Enfermería geriátrica
Autora
Mayte Valle Vicente
Revisión técnica
Saturnino Mezcua Navarro
ÍNDICE
- BIBLIOGRAFÍA 41
ÍNDICE
E n fe r m e r í a g e r i á t r i c a
Aspectos esenciales
1 En el proceso de envejecimiento es importante conocer su definición, así como la evo-
lución, el crecimiento demográfico y las teorías que se barajan en la actualidad sobre el
mismo.
2 Los cambios fisiológicos, psicológicos y sociales inherentes al proceso de envejecimiento
no deben ser considerados como una patología sino como una modificación individual,
pausada e irreversible que requiere de una readaptación de las actividades de la vida diaria
desde el punto de vista más amplio y complejo.
El estudio de estos cambios debe ser abordado desde los distintos sistemas o funciones
del organismo.
3 Entre las patologías más relevantes a destacar en este grupo de edad están: insuficiencia
cardíaca congestiva, HTA, ACV, diabetes mellitus, enfermedades tiroideas, broncopatías
crónicas, osteoporosis, artrosis, enfisema, neumonías, demencias, depresión, cuadro con-
fusional, parkinson, hernia de hiato, reflujo gastroesofágico, ulcus péptico, estreñimiento,
diverticulosis, insuficiencia renal, incontinencia urinaria e infecciones.
4 Es importante tener muy presente que la enfermera debe llevar a cabo las intervenciones
derivadas de los diagnósticos enfermeros basando siempre su actuación en un modelo
conceptual enfermero preestablecido.
5 Repasad las políticas de asistencia sanitaria de acuerdo al Plan Gerontológico Nacional.
Además se deben conocer las directrices del Plan de acción para las Personas Mayores y
los recursos sociosanitarios que existen.
TEMA 1
Por ello, es necesario reconocer en cada momento los dilemas reales y su génesis: cambios morfo-
lógicos o patologías, problemas potenciales, recursos disponibles para resolverlos o, en cualquier
caso, paliarlos.
Entre estos factores, cabe resaltar el aumento de la esperanza de vida, el descenso de la tasa de
natalidad y de mortalidad infantil, los avances tecnológicos (especialmente en el campo de la
medicina, los hábitos higiénicos, la alimentación), la influencia de los movimientos migratorios,
los factores ambientales ligados a la cultura y al comportamiento social y económico del propio
país.
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E nfermería geriátri ca
TEMA 2
EL ANCIANO SANO: CAMBIOS INHERENTES
AL PROCESO DE ENVEJECIMIENTO
Es innegable que la etapa entre la edad adulta y la ancianidad comprende un periodo de grandes
cambios, los cuales requieren un proceso de readaptación constante por parte del propio individuo.
Este proceso se inicia con una serie de modificaciones casi imperceptibles desde el exterior: caracte-
rísticas de la piel, del cabello, fuerza, energía, vitalidad, etc., pero que van originando una degenera-
ción de la fisiología y de la funcionalidad del cuerpo.
Se considera anciano sano a aquel que se mantiene en equilibrio inestable, pero que es capaz de adap-
tar su funcionamiento a las propias posibilidades reales de rendimiento.
Hay que tener muy claro que los cambios fisiológicos, psicológicos y sociales inherentes al proceso
de envejecimiento no deben ser considerados como una patología sino como una modificación in-
dividual, pausada e irreversible, que requiere de una readaptación de las actividades de la vida coti-
diana desde el punto de vista más amplio y complejo (biopsicosocial y espiritual). El estudio de estos
cambios ha de ser abordado desde los distintos sistemas o funciones del organismo: pulmonar, es-
quelética, digestiva, etc. La senilidad es el proceso de deterioro físico y mental que acompaña a la vejez.
Pese a que el envejecimiento es considerado como un fenómeno colectivo, no existe un patrón claro
del mismo. Según las distintas teorías del envejecimiento, hay un punto en el que el individuo llega al
máximo de su desarrollo y a partir de ahí empieza a “desgastarse”; este proceso es lento, irreversible
y varía de una persona a otra.
Los cambios inherentes al propio proceso de envejecimiento son internos (físicos y psíquicos/anato-
mofuncionales) y externos (cambios sociales). Estas modificaciones repercuten en la expresión y en
la satisfacción de las necesidades básicas del individuo, por lo que es posible encontrar desde suje-
tos ancianos independientes (capaces de adaptarse a estos cambios y satisfacer por completo las
actividades de la vida cotidiana), a otros considerados ancianos dependientes (no son aptos para
acoplarse a estas variaciones).
Los cambios del envejecimiento determinan, entre otras cosas, una disminución de la reserva funcio-
nal, limitando la capacidad de respuesta ante un incremento de la demanda o una situación de estrés.
Estas variaciones se manifiestan especialmente en presencia de una enfermedad o ante una deman-
da máxima, mientras que la función se conserva en condiciones suficientes para los requerimientos.
Se pueden establecer cuatro grupos de teorias de las que se explicarán aquellas que sean conside-
radas como más significativas:
• Teorías fisiológicas.
• Teorías bioquímicas y metabólicas.
• Teorías genéticas.
• Teorías sociales.
• Teorías fisiológicas:
- Teoría del deterioro orgánico: define el envejecimiento desde el punto de vista del deterioro
de los sistemas cardiovascular, endocrino o sistema nervioso central, por su utilización a lo
largo del tiempo.
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M a n u a l C TO d e E n fe r m e r í a
Explica la precipitación del colágeno con acúmulo de calcio y de colesterina, con formación
de membranas que impiden los intercambios nutritivos y provocan la atrofia de órganos y
tejidos.
• Teorías genéticas:
- Teoría de la acumulación de errores: con el paso de los años se pierden secuencias del ADN,
dando lugar al deterioro, ocasionándose el envejecimiento.
- Teoría de la programación genética: según sus autores, en el genoma está marcada una
secuencia de acontecimientos que se expresa de manera ordenada durante el ciclo vital y
que podría ser alterada tanto por factores exógenos como endógenos, que darían como re-
sultado una variación individual de la forma prevista.
• Teorías sociales:
- Teoría de la actividad: trata de explicar los problemas sociales y las causas exactas que con-
tribuyen a la inadaptación de las personas de edad avanzada.
- Teoría de la continuidad: esta teoría mantiene que la última etapa de la vida prolonga los
estadios anteriores. Sostiene que las situaciones sociales pueden presentar una cierta dis-
continuidad, pero que la adaptación a las diferentes situaciones y el estilo de vida se hallan
principalmente determinados por los estilos, hábitos y gustos adquiridos a lo largo de toda
la existencia.
GR
En líneas generales, en la vejez se produce una atrofia senil de órganos y tejidos que comporta una
disminución de la capacidad funcional.
Las características principales son las siguientes:
• Disminución del volumen y del peso de los órganos y de los tejidos.
• Distrofia del tejido conectivo.
• Reducción del contenido hídrico de los tejidos.
• Retraso en la diferenciación y en el crecimiento celular.
• Disminución de la elasticidad de los tejidos.
• Acumulación de los pigmentos, de lípidos y de calcio.
• Reducción de la capacidad de homeostasis interna (equilibrio hidroelectrolítico, ácido/base,
temperatura, frecuencia cardíaca, presión arterial) .
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E nfermería geriátri ca
Las características del proceso de envejecimiento a nivel más específico son las siguientes:
• El aspecto externo va cambiando progresivamente. Las arrugas y las canas son los dos signos
externos que expresan el envejecimiento físico de forma aparente.
- Piel: la reproducción celular se produce con mayor lentitud y las células son más irregulares.
Las células de la epidermis adelgazan, los haces de colágeno se modifican y se hacen más
rígidos, por lo que pierden su funcionalidad, predisponiendo la aparición de arrugas. La mo-
dificación del colágeno unida a la deshidratación celular va a hacer que la piel presente un
aspecto de flojedad. Desciende significativamente el número de melanocitos, situación que
reduce la protección de la piel frente a los rayos ultravioleta y aumenta el riesgo de lesiones
cutáneas actínicas, pudiendo dar lugar a pigmentaciones irregulares o incluso a la aparición
de manchas más oscuras (lentigo). Se reduce el número de capilares superficiales por lo que
la piel del anciano cicatriza con mayor lentitud. Otra característica del envejecimiento de la
piel la constituye la proliferación de verrugas seniles, mayoritariamente en las mujeres. Las
glándulas sudoríparas y sebáceas tienden a atrofiarse, dando un aspecto más seco y deshi-
dratado a la piel.
- Pelo: la característica fundamental del envejecimiento del cabello es la aparición de las ca-
nas, como consecuencia de la reducción de la producción de melanina por parte de los mela-
nocitos. A su vez, la velocidad de crecimiento del pelo y el diámetro del tallo están disminui-
dos. Las pérdidas en unas zonas corporales y la aparición en otras van a estar diferenciadas
en función del sexo. Mientras que los hombres están más afectados por la caída del cabello
en la cabeza y en el tronco, en las mujeres disminuye sobre todo en las axilas y en el pubis. El
aumento se produce en los hombres de forma más aparente en las cejas, los orificios nasales
y el pabellón auricular, mientras que en las mujeres tiene lugar en el labio superior y en el
mentón.
- Uñas: su velocidad de crecimiento está disminuida, y éstas suelen tener menos brillo. El apor-
te vascular al lecho ungeal está reducido y la matriz se modifica, dando lugar a las estrías lon-
gitudinales. Suelen ser más duras por acúmulo de capas corneas, sobre todo las de los pies y
a la vez más espesas y quebradizas, dificultando los cuidados de las mismas.
aumento del espesamiento de la bilis. La secreción de jugos gástricos está disminuida (ácido
clorhídrico, etc.). El tamaño del páncreas y su funcionalidad están reducidos (disminución de
la secreción de insulina). Existe una reducción de la función absortiva y un sobrecrecimiento
bacteriano intestinal. La motilidad está reducida, debido al decrecimiento en la amplitud de las
contracciones esofágicas, como consecuencia de la debilidad en la contracción del músculo liso.
La bajada de la motilidad se puede presentar también en el estómago, el colon y el intestino
delgado. Reducción del tamaño y de la funcionalidad del hígado, aspecto importante a tener en
cuenta por las implicaciones que existen entre hígado y farmacocinética.
• A nivel de la sangre: las modificaciones son básicamente cualitativas, produciéndose así un pe-
queño aumento de la fragilidad de los eritrocitos y una disminución de la respuesta a la inflama-
ción y a las infecciones por parte de los leucocitos.
• Sistema urinario: existe una reducción del número y de la funcionalidad de las nefronas (se pier-
de al menos el 10% de los glomérulos presentes en la juventud). Decrecimiento del flujo plas-
mático renal. A nivel vascular, se presenta una reducción del tamaño arterial, un engrosamiento
de la íntima y una atrofia de la media. Aparece disminución del filtrado glomerular, así como de
la secreción y de la reabsorción tubular, la reducción de la capacidad secretora de potasio y la
reabsorción de agua y sodio. Por consiguiente, se pierde mayor cantidad de agua con más pre-
disposición a la deshidratación. Tiene lugar una reducción del aclaramiento renal, sin aumento
paralelo de la creatinina.
La reducción del tono muscular de la vejiga urinaria que aparece se suele relacionar con la pre-
sencia de incontinencia urinaria. La vejiga está distendida, por lo que habitualmente contiene
cierta cantidad de orina de forma permanente (orina residual), hecho que aumenta el riesgo de
infecciones urinarias. Los ancianos tienden a excretar más orina por la noche. Fisiológicamente
se intenta explicar esta modificación por la disminución de secreción de vasopresina, ya que ésta,
en ocasiones, es indetectable en los ancianos por la noche.
• Sistema endocrino: se aprecia una disminución de la producción hormonal y de la respuesta
orgánica. Aparece una mayor resistencia a la insulina que explica el aumento del número de
ancianos diabéticos y con intolerancia a los hidratos de carbono, junto al incremento de las alte-
raciones cardiovasculares derivadas de la presencia de este factor de riesgo.
• Sistema genital: en la mujer se produce una disminución de la secreción hormonal que está
relacionada directamente con la aparición de la menopausia y con la disminución de la mucosa
vaginal (son los estrógenos los que inciden directamente en la lubricación vaginal). Tiene lugar
una reducción de estrógenos y de progestágenos y un aumento de LH y FSH. Crece el tamaño de
las mamas por incremento del tejido adiposo y pérdida de elasticidad.
En el hombre se da una distensión de la bolsa escrotal y un aumento del tamaño de la próstata.
La erección puede llegar a mantenerse durante más tiempo: el periodo refractario (tiempo que
transcurre hasta poder repetir la erección) puede aumentar hasta las 48 horas. Con la edad, el lí-
quido seminal se va haciendo más escaso progresivamente y también más pobre en sus cualida-
des (hay una disminución de la fructosa presente en el líquido seminal, reducción de la produc-
ción de líquido alcalino por parte de las glándulas de Cowper, para neutralizar los restos ácidos
urinarios de la uretra distal).
• Sistema nervioso: aparece una pérdida
de la funcionalidad y del número de neu-
ronas. Es preciso recordar que las células
nerviosas pertenecen a la categoría de
células postmitóticas, por lo que cualquier
daño es irreparable desde el punto de vis-
ta estructural. Hay una pérdida de peso y
de volumen cerebral (atrofia cerebral) que
es mayor en la corteza cerebral y en el ce-
rebelo. En las meninges aparece fibrosis,
calcificaciones y osificaciones. Se forman
en el cerebro placas amiloideas y ovillos
GR
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E nfermería geriátri ca
- Oído:
› Presbiacusia o pérdida de la capacidad auditiva para altas frecuencias. En estos casos
puede ser de ayuda el uso del contacto físico, en especial, y de la comunicación no verbal,
en general. En el proceso de envejecimiento, la pérdida de agudeza auditiva o presbiacu-
sia se inicia con un predominio de la disminución de altas frecuencias. El umbral medio
para los tonos puros aumenta con la edad para todas las frecuencias y en ambos sexos.
› Engrosamiento del tímpano.
› Acúmulo de cerumen.
› La cadena de huesecillos sufre osteoporosis y sus articulaciones anquilosis.
› Atrofia del órgano de Corti.
- Gusto:
› El número de papilas gustativas está disminuido y las que quedan se atrofian, teniendo
cierta dificultad para discernir entre sabores (primero se afectan los sabores salado y dul-
ce, los sabores amargo y ácido permanecen más tiempo)
› La producción de saliva también se encuentra reducida (xerostomía), afectando al senti-
do del gusto.
› Adelgazamiento y disminución de la superficie de las encías (con la consiguiente pérdida
de piezas dentales).
- Olfato:
› Aumento del tamaño de la nariz.
› Pérdida de capacidad olfatoria.
› Incremento del número y del grosor de las vibrisas.
- Tacto:
› Reducción de la sensibilidad táctil y dolorosa como consecuencia de una pérdida de sen-
sibilidad de la piel.
› Merma parcial de los receptores del tacto, dificultando el reconocimiento de objetos.
• Sistema inmunitario: la respuesta frente a los estímulos antigénicos está disminuida, al igual
que la producción de anticuerpos (mayor propensión a las infecciones).
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M a n u a l C TO d e E n fe r m e r í a
En líneas generales, los cambios psíquicos se pueden relacionar con los siguientes aspectos:
• La modificación de estructuras cerebrales: alteraciones anatomofisiológicas del sistema nervio-
so y de los órganos de los sentidos.
• La modificación de las funciones cognitivas:
- Inteligencia: el envejecimiento altera la inteligencia conocida como fluida (capacidad de
realizar nuevas relaciones), cuyo máximo se alcanza a los 18 años. La inteligencia cristalizada
(aptitud para manejar la propia experiencia) se mantiene indefinidamente a lo largo de la
vida. En el envejecimiento se produce una disminución de la eficiencia intelectual (práctica),
pero se mantiene la eficacia de la inteligencia (teoría).
- Memoria: uno de los déficit más comunes del envejecimiento es la pérdida de la memoria,
sobre todo a largo plazo. Ésta determina la dificultad a la que se enfrentan los ancianos
en sus tareas domésticas, que obligan a recordar acontecimientos realizados en los mi-
nutos precedente. Hay que diferenciar las dos clasificaciones que se pueden hacer de la
memoria:
› Por una parte están los conceptos de memoria sensorial, memoria a corto plazo y memo-
ria a largo plazo.
› Por otra parte, los conceptos de memoria reciente y memoria remota.
• La modificación en la afectividad:
- Emociones: se dan ciertos sentimientos de inutilidad, de impotencia ante diferentes situacio-
nes, especialmente, de pérdida (familiares, amigos, trabajo, salud).
GR
La sociedad asigna a cada grupo de edad un rol específico. Los cambios que pueden aparecer en el
proceso de envejecimiento son consecuencia de la experiencia personal, de los acontecimientos
vividos a lo largo de toda la vida y de muchas circunstancias impuestas por la situación en la que se
encuentra la persona anciana. Así pues, se puede observar una cierta dificultad en el momento de
expresar las propias emociones y la afectividad que de ellas se deriva.
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Todas estas situaciones vienen dadas, entre otros, por los cambios en las estructuras familiares: la mujer
también trabaja y no puede atender en ciertos momentos las necesidades de los ancianos que se en-
cuentran en el núcleo familiar. En la mayoría de las viviendas el espacio se ve considerablemente redu-
cido, sin tener opción de mantener en el mismo entorno a padres, abuelos, nietos y tíos. Además de las
pérdidas propias del proceso de envejecimiento, las físicas y las funcionales referidas al propio individuo,
también hay que tener en cuenta toda una serie de mermas acontecidas en su entorno: familiares y ami-
gos por fallecimiento o traslado de domicilio (abandono del hogar por parte de los hijos) y jubilación.
La jubilación es una etapa muy crítica en la vida que comporta la desvinculación con el mundo del
trabajo. A partir de ese momento tiene lugar toda una serie de pérdidas asociadas a los ingresos,
satisfacción por el trabajo realizado e identidad ocupacional, interrelación con los compañeros de
trabajo. En definitiva, pérdida del rol de adulto productivo.
TEMA 3
Objetivo: atención y prevención, siendo objeto prioritario de los programas de atención al anciano y visita
domiciliaria y/o colaboración con los equipos de valoración y cuidados geriátricos
ANCIANO GERIÁTRICO
Sería el que cumple tres o más de los siguientes requisitos:
· Edad superior a los 75 años
· Presencia de pluripatología relevante
· El proceso o enfermedad principal tiene carácter incapacitante
· Existe patología mental acompañante o predominante
· Hay problemas sociales relacionados con su estado de salud
• El anciano sano es aquel que no padece enfermedad crónica ni ningún grado de problemática fun-
cional ni social.
• El anciano enfermo es aquel que se encuentra afectado de una patología crónica sin ser anciano
de riesgo. De manera transitoria, se incluyen en este grupo sujetos que están afectados por en-
fermedades agudas.
• El anciano en situación de riesgo es el que presenta uno o más de los siguientes factores: patología cró-
nica invalidante, haber sido dado de alta recientemente del hospital, estar confinado en su domicilio, vivir
solo, tener más de 80 años (aunque para algunos autores es una edad superior a 85 años), padecer una
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situación de pobreza, estar aislado socialmente o carecer de apoyo familiar cercano, haber perdido re-
cientemente a su pareja (situación de duelo inferior a un año) y tener una enfermedad en fase terminal.
• El anciano geriátrico es aquel que además de cumplir con los requisitos de fragilidad sufre pro-
blemas mentales y/o sociales que le llevan a estar institucionalizado.
Entre otras muchas razones que pueden participar en mayor o menor grado en la explicación de la
distinta presentación de muchas enfermedades en los ancianos, están las siguientes:
• Aparición sobre organismos cambiados por el envejecimiento.
• Pluripatología: una enfermedad o su tratamiento ocultan otra o la exacerban.
• Dificultades en la obtención de los datos de la historia clínica.
• Deterioro de los sentidos y menor percepción del dolor.
• Actitudes de los cuidadores y de los médicos.
• Actitud del paciente ante su enfermedad.
• Exploración física más complicada. Pruebas complementarias difíciles de obtener y con distintos
valores normales.
• Escasez de estudios en esta área.
Todo ello hace que las personas mayores estén más predispuestas a padecer determinadas patolo-
gías. Algunas de ellas, debido a su alta prevalencia e incidencia en la población anciana, a su diversi-
dad de etiologías y a las distintas consecuencias a las que abocan, junto con la alteración significativa
de la capacidad funcional que provoca en el anciano, se las denominan grandes síndromes geriátri-
cos. Los grandes síndromes geriátricos son los siguientes:
• Incontinencia.
• Caídas.
• Inmovilidad.
• Deterioro mental.
• Otras: deprivación sensorial, insomnio, depresión, aislamiento social, malnutrición, estreñimien-
to, deshidratación, hipotermia, polifarmacología, síncopes, úlceras por presión…
Así una causa puede derivar en varios síndromes geriátricos, y al revés, varias causas es posible que
provoquen uno o más síndromes. Por ello, es importante conocerlas y estar atentos a su comienzo,
pues de la detección precoz, el diagnóstico etiológico y el seguimiento continuado depende el que
nuestros mayores se rehabiliten de la mejor manera posible y tengan una calidad de vida óptima. Es
difícil establecer unos criterios válidos que lleven a determinar las enfermedades características que
presentan los ancianos y establecer un orden de prioridad de las mismas. Las enfermedades más co-
munes en la población mayor de 65 años, por orden de frecuencia, son las siguientes: HTA, accidente
cerebrovascular, bronconeumopatía crónica, poliartrosis, insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémi-
GR
La isquemia se caracteriza por una obstrucción progresiva del flujo sanguíneo en una o más arterias
coronarias (Figura 5). Las medidas generales de prevención radican en una modificación del estilo
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E nfermería geriátri ca
Dependiendo del nivel de afectación ventricular, la ICC se clasifica en ICC izquierda (cuya principal
manifestación es la disnea y que se puede complicar con edema agudo de pulmón) y en ICC derecha
(cuyos síntomas más importantes son los edemas, la hepatomegalia y la distensión venosa sistémica).
Los trastornos vasculares periféricos afectan mayoritariamente a las extremidades inferiores (EEII), pro-
ducen síntomas que pueden limitar la actividad, la independencia del paciente y la calidad de vida,
interfieren con el sueño debido al dolor, refuerzan el aislamiento social y crean ansiedad y/o depresión.
• Alteraciones venosas:
- Trombosis venosas profundas y super-
ficiales.
- Insuficiencia venosa crónica.
- Venas varicosas.
El accidente cerebrovascular (ACV) tiene lugar cuando se produce una disminución del aporte san-
guíneo a una porción del cerebro. Dependiendo del tipo de AVC, las causas más comunes son las que
se citan a continuación:
• Tipo isquémico:
- Trombosis: oclusión o disminución degenerativa de la luz
arterial. Está causado por arteriosclerosis.
- Embólico: oclusión de la luz arterial producida por un ém-
bolo. Las causas pueden ser cardíacas o por un trombo
mural por enfermedad arteriosclerótica, émbolos carotí-
deos o cardiopatía reumática.
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E nfermería geriátri ca
Existen unas características comunes a toda alteración osteoarticular, tales como el dolor, la limi-
tación del movimiento, la impotencia funcional, el malestar y la incomodidad, la alternancia entre
mejora y empeoramiento (lo que conlleva a un deterioro de la autoestima), el riesgo de lesiones y la
necesidad de seguimiento farmacológico.
La artritis reumatoide es una enfermedad crónica, de naturaleza autoinmune, cuyos síntomas se lo-
calizan predominantemente a nivel articular, aunque también produce alteraciones sistémicas. Los
síntomas más habituales son:
• Dolor articular, de características inflamatorias con sinovitis
persistente.
• Rigidez matutina, que desaparece con el uso moderado de la
articulación.
• Afectación simétrica de las articulaciones periféricas.
• Tras un comienzo insidioso (fatiga, anorexia, debilidad, etc.), es
característica la afectación gradual de distintas articulaciones,
especialmente de manos, muñecas, rodillas y pies.
• Destrucción del cartílago, en muchos casos con erosión ósea y
deformidad articular.
La Patología Articular Degenerativa (PAD) o artrosis es una enfermedad degenerativa de las articula-
ciones caracterizada por la destrucción del cartílago articular. Tie-
ne una afectación lenta y progresiva, de origen desconocido, que
daña una o varias articulaciones, principalmente a las pequeñas
articulaciones de las manos y a las articulaciones de los huesos de
carga (rodillas, caderas, etc.). Está caracterizada por dolor, deformi-
dad y limitaciones en la movilidad.
El objetivo del tratamiento es controlar los síntomas y mantener la movilidad y las capacidades, pre-
servando la independencia y la calidad de vida del anciano. Es importante establecer unas medidas
preventivas, tales como fisioterapia, educación del paciente, fármacos y soporte psicológico.
Entre las medidas preventivas se incluye el ejercicio físico, que sirve para potenciar la musculatura;
una nutrición adecuada, para conseguir el peso ideal; los suplementos de vitaminas y de Ca2+, la
reeducación de la marcha, las medidas de descarga en articulaciones afectadas, y el evitar todos los
agentes exógenos (tabaco, alcohol) y la adaptación del medio.
La osteoporosis es la enfermedad metabólica ósea más frecuente. Se define por una reducción de la masa
ósea con una pérdida paralela de mineral óseo. Esta pérdida aumenta en gran manera la posibilidad de
fractura. El pico máximo de masa ósea se adquiere alrededor de los 30-35 años y a partir de aquí, se pro-
duce un descenso progresivo que alcanza entre un 20-30% en los hombres y un 40-50% en las mujeres.
Entre los distintos factores de riesgo para la aparición de la osteoporosis están los siguientes:
• Genéticos: raza blanca o asiática, sexo femenino, antecedentes familiares positivos.
• Estilo de vida: consumo de tabaco, inactividad o ejercicio excesivo, nuliparidad, menopausia
precoz, deficiencia estrogénica, menarquia tardía.
• Nutricionales: baja ingesta de calcio, gran consumo de alcohol, exceso de ingesta de proteínas,
intolerancia a la leche.
La enfermedad de Paget es, después de la osteoporosis, la osteopatía más frecuente de los países de-
sarrollados. Su característica principal es el aumento de la resorción ósea, seguido de un incremento
compensador de la síntesis de hueso en una o en múltiples áreas, de forma desmedida y desorga-
nizada. Se presenta con mayor frecuencia en varones que en mujeres, alcanzando su pico máximo
alrededor de los 65 años (Figura 12).
El dolor óseo es la manifestación clínica más habitual, acompañado de deformaciones en las extre-
midades y en el cráneo, cefaleas, dolores faciales, etc.
Como complicaciones de la enfermedad de Paget están las siguientes: fracturas patológicas, artrosis,
ceguera, sordera, lesiones de pares craneales, lesiones medulares, demencia, hidrocefalia, insuficien-
cia cardíaca y degeneración neoplásica.
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E nfermería geriátri ca
En el anciano, la sintomatología se presenta con mayor evidencia. Los síntomas predominantes son
los siguientes:
• Disnea: ocasionada por el aumento de esfuerzo de la respiración.
• Tos: causada por el incremento de las secreciones bronquiales, combinadas con una pérdida de
los mecanismos habituales de limpieza.
Dentro de la EPOC, existen dos patologías muy habituales entre el colectivo senil:
• Bronquitis crónica: la bronquitis crónica no complicada puede manifestarse solamente por tos
crónica productiva, con poca evidencia de obstrucción de la vía aérea y escasos datos en la ex-
ploración clínica. A nivel anatómico, hay una hipertrofia e hiperplasia de las glándulas mucosas
y un engrosamiento de la pared bronquial. Cuando aparece la obstrucción de la vía aérea, la sin-
tomatología característica en el anciano es: tos, esputo cuantioso, sibilancias y estertores, disnea,
infecciones respiratorias frecuentes y, en estadios avanzados, hipercapnia, hipoxemia severa, po-
licitemia secundaria y cor pulmonale crónico.
• Enfisema: es un proceso irreversible caracterizado por la distensión de los alveolos, acompañado
de destrucción de sus paredes y sin síntomas evidentes de fibrosis. La obstrucción es causada por
pérdida en los tejidos de sostén de la vía aérea (elasticidad del pulmón), con colapso bronquial
resultante durante la espiración. El síntoma más común es la disnea de esfuerzo. La presencia de
tos es ocasional, al igual que las infecciones respiratorias, presentando esputo escaso y ruidos
respiratorios disminuidos. El cor pulmonale es infrecuente, al igual que la hipercapnia, y la hipoxe-
mia crónica es leve o moderada.
3.3.2. Neumonía
Recuerda
Las principales causas que provocan una La neumonía representa en el anciano un problema clínico de gran magnitud debido a su elevada
neumonía son: incidencia. Las infecciones del aparato respiratorio son una de las principales causas de morbimor-
· Aspiración pulmonar de la flora orofarín- talidad de este colectivo.
gea.
· Deterioro de la deglución. La neumonía es un proceso inflamatorio del parénquima pulmonar producido, sobre todo, por cau-
· Disminución del reflejo tusígeno. sas infecciosas.
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M a n u a l C TO d e E n fe r m e r í a
3.4.1. Depresión
Con demasiada frecuencia coexisten en la persona mayor la depresión y la enfermedad física y, sin
embargo, se infravalora la primera en favor de la segunda. Los estados depresivos pueden presentar-
se como aparentes trastornos cognitivos progresivos que simulan demencia.
Las características son: enlentecimiento psicomotor, escasa atención y falta de iniciativa, retraimiento
social, pesimismo, trastorno del sueño, llanto e ideación suicida, mientras que los cambios afectivos
pueden no ser tan evidentes. Habitualmente estos pacientes se quejan de pérdida de memoria (so-
bre todo, inmediata). En los ancianos, entre las circunstancias que predisponen a padecer depresión
destacan la desaparición de seres queridos y la hospitalización. Los trastornos depresivos presentan
una mayor prevalencia entre los ancianos que conviven en un centro residencial.
3.4.2. Ansiedad
Este trastorno tiene un componente emocional (tensión, temor, irritabilidad), un componente con-
GR
ductual (quejas, distracción, búsqueda de seguridad) y uno somático, que puede ser objetivo (ta-
quipnea, temblores, diarrea, vómitos, tos, sudoración) o subjetivo (disnea, mareos, cefaleas). Son for-
mas clínicas de ansiedad primaria: la ansiedad situacional, los trastornos de adaptación con humor
ansioso, los de ansiedad generalizada y la agorafobia.
3.4.3. Demencias
La demencia es un síndrome de naturaleza orgánica que supone un déficit cognitivo múltiple con
deterioro de la memoria, junto a otras alteraciones (entre ellas, afasia, apraxia y agnosia), que dismi-
nuyen la capacidad funcional familiar, social o laboral. Presenta, por tanto, una decadencia progresi-
va de las funciones intelectuales, con conservación de la conciencia.
Las manifestaciones estriban en una alteración de la comunicación verbal, apraxia, agnosia, altera-
ción de la memoria (a corto, medio y largo plazo), alteraciones en la orientación temporoespacial,
cambio de la afectividad, del juicio, del pensamiento y de la psicomotricidad.
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Según sea su etiología, las demencias pueden clasificarse en los siguientes tipos:
• Demencias degenerativas primarias:
- Enfermedad de Alzheimer, que es la más frecuente de las demencias.
- Enfermedad de Pick.
- Enfermedad de Parkinson.
- Corea de Huntington.
• Demencia vascular:
- Por multiinfarto.
- Enfermedad de Binswanger.
• Demencias infecciosas:
- Parálisis general progresiva (neurolúes).
- Meningoencefalitis.
- Abscesos cerebrales.
• Hidrocefalia.
• Neoplasias.
• Demencias metabólicas-carenciales:
- Hipo-hipertiroidismo.
- Déficit de ácido fólico o de vitamina B12.
- Pelagra.
El cuadro confusional agudo es una situación clínica caracterizada por la disminución de la atención
y por un pensamiento desorganizado que sigue un curso fluctuante. Los factores predisponentes
son los siguientes:
• Efectos secundarios de los fármacos (antidepresivos, digoxina, cimetidina, opiáceos, broncodila-
tadores, tranquilizantes, hipnóticos).
• Procesos evolutivos cerebrales, enfermedades estructurales cerebrales.
• Alteraciones hidroelectrolíticas y metabólicas.
• Disminución de la visión o de la audición.
• Prevalencia de enfermedades crónicas.
• Enfermedades agudas (sobre todo, infecciones).
• Evitar ”juegos”
Fomentar la higiene bucal
• Identificar perturbadores
Reducir distracciones
• No interrupciones nocturnas
Equilibrio entre actividad y reposo Aumentar la seguridad física y la comodidad Relajaciones nocturnas (leche, música, etc.)
• Programa regular de actividades y reposo
Horario equilibrado
• Evitar siestas de larga duración
Alrededor de un 30% de los ancianos ingresados en los hospitales presentan al ingreso o durante el
mismo un episodio de estas características.
La pirosis y la regurgitación ácida son los síntomas más frecuentes de la ERGE. La disfagia y la hemo-
rragia-anemia sugieren complicaciones (estenosis, perforación, úlcera).
La hernia de hiato es una anomalía que consiste en la protrusión del estómago a la cavidad torá-
cica a través del orificio hiatal del diafragma. Se distinguen tres tipos (Figura 16), en relación con
el segmento de estómago que se haya desplazado:
22
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r í a
Los objetivos del tratamiento consisten en un alivio precoz de los síntomas, la cicatrización de la
úlcera y la prevención de las recidivas y las complicaciones: preventivo (dieta equilibrada) y terapéu-
tico (utilización de los fármacos habituales, según prescripción facultativa).
3.5.4. Estreñimiento
Las medidas no farmacológicas serán efectivas en un 60% de los casos. Se fundamentan en la dieta
y en el aumento de la movilidad. En ocasiones, se precisará la desimpactación mecánica, bien me-
diante tacto rectal y extracción manual o bien con enemas de limpieza. El tratamiento farmacológico
consistirá en administración de laxantes, ya sean del tipo de la metilcelulosa, que aumenta el volu-
men de las heces y promueve el peristaltismo, o del tipo de la lactulosa, glicerina, etc.
3.5.5. Disfagia
La disfagia se define como la dificultad para deglutir alimentos. En su etiología hay que destacar las
alteraciones en la coordinación neuromuscular, los tumores esofágicos y las infecciones o inflama-
ciones esofágicas. En las alteraciones neuromusculares, la disfagia se produce de manera preferente
con la ingestión de líquidos, mientras que en el resto de las causas se presenta en primer lugar para
sólidos y después para líquidos.
El proceso involutivo provoca cambios en la sensibilidad del anciano a los fármacos y en las res-
puestas orgánicas compensadoras. Dentro de las alteraciones en la sensibilidad de los receptores, se
destacan los que se enumeran a continuación:
• Disminución de la sensibilidad de los receptores adrenérgicos, que tiene como resul-
tado una menor acción bradicardizante de los antagonistas de los β-adrenoceptores
y una respuesta taquicardizante reducida tras la administración de agonistas de los
β-adrenoceptores.
• Aumento de la sensibilidad a los efectos de las benzodiacepinas, con mayor sedación.
• Incremento de la sensibilidad a los efectos de los opioides, que tiene como resultado mayor
analgesia y depresión respiratoria.
• Aumento de la sensibilidad de los receptores colinérgicos a los efectos de los muscarínicos (ac-
ciones cardíacas, intestinales y urinarias) con mayor facilidad para provocar retención urinaria.
• Incremento de la sensibilidad a la depleción de volumen provocado por los diuréticos.
Entre los efectos del envejecimiento sobre la distribución de fármacos es posible destacar los si-
guientes.
• Modificación en la proporción de masa muscular corporal (decrecimiento) y grasa (aumento).
• Disminución de la proporción del contenido de agua.
• Concentración de proteínas plasmáticas reducida.
CAMBIOS CONSECUENCIAS
velocidad de vaciamiento
velocidad absorción
gástrico
El incremento del tejido adiposo favorece el depósito de fármacos liposolubles. Estas sustancias pre-
sentan un alto volumen de distribución, lo que da lugar a una concentración plasmática más baja,
menor eliminación y mayor duración del efecto.
Los fármacos hidrosolubles alcanzan en los ancianos los niveles plasmáticos elevados a causa de
la menor cantidad de agua corporal en la que los preparados pueden distribuirse, por lo que tiene
menor distribución.
El sistema endocrino es uno de los grandes sistemas de control y regulación de las diferentes fun-
ciones del organismo. Por supuesto, existen unas características hormonales, establecidas según
grupos de edad, que determinan el límite entre lo normal y lo patológico; sin embargo, también hay
unos factores que dificultan la valoración hormonal en el anciano:
• Se requieren unas técnicas de determinación muy sofisticadas.
• El umbral entre lo normal y lo anormal es muy estrecho.
• Debe tenerse en cuenta la capacidad de respuesta del tejido diana.
• Es preciso valorar la posible influencia genética, biológica y/o del entorno.
• Hay que tener presente enfermedades asociadas, el estado nutricional, los tratamientos farmaco-
lógicos que se estén utilizando y el grado de actividad/dependencia.
Pese a ello, y teniendo en cuenta los cambios anatomofisiológicos de este sistema en el proceso de
envejecimiento, cabe destacar unas alteraciones características en el anciano que son: la diabetes
mellitus y las disfunciones tiroideas.
24
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r í a
Las causas, no del todo conocidas, pueden estar relacionadas con una resistencia a la acción de la
insulina asociada a un déficit absoluto o relativo de ésta.
Este tipo de diabetes afecta preferentemente al sexo femenino, llegando a alcanzar al 15-20% de las
personas mayores de 65 años. Suele ser una diabetes de aparición solapada y frecuentemente aso-
ciada a obesidad (también es posible que se presente con la tríada de poliuria, polidipsia, polifagia,
aunque no es lo habitual en el anciano).
Los objetivos del tratamiento a seguir en el anciano frente a esta enfermedad se centran en propor-
cionar una existencia en las mejores condiciones de salud posibles.
Las enfermedades genitourinarias representan una parte importante de la patología del anciano. Las
patologías más frecuentes son las que aparecen descritas a continuación.
GR
La Insuficiencia Renal Aguda (IRA) es un cese brusco de la función renal, con o sin oliguria, que con-
lleva una incapacidad para mantener la homeostasis del medio interno.
El propio proceso de envejecimiento expone a los individuos a un alto riesgo de padecerla, en caso
de que sufran una agresión renal o el desarrollo de una afectación renal asociada a otra enfermedad
como sepsis, hemorragia intestinal, IAM, isquemia mesentérica, deshidratación, nefrotoxicidad, mie-
loma múltiple o tumoraciones en el sistema urinario (Figura 17).
25
E nfermería geriátri ca
Aunque no es sólo un problema del paciente geriátrico, son las personas mayores de 75 años el gru-
po de población más afectado por la aparición de Úlceras Por Presión (UPP). La puesta en marcha de
medidas de prevención que reduzcan al mínimo su presencia es una necesidad, dada su importancia
en relación con un incremento de la morbilidad, mortalidad, coste e incluso por ser motivo de de-
manda judicial, debido a un inadecuado plan de cuidados.
GR
Las úlceras por presión son lesiones producidas en la piel como consecuencia de la compresión, prolon-
gada, entre una superficie externa y un plano óseo. Las localizaciones más frecuentes son: los trocánte-
res, el sacro, los glúteos y los talones.
El primer paso en el camino de la prevención de las úlceras por presión es adelantarse a los aconteci-
mientos y proponer algún sistema de valoración que identifique los casos de riesgo.
La escala de Norton es la más utilizada para clasificar a los pacientes según el riesgo de ulceración. La
clasificación de riesgo según la escala sería:
• Índice de 5 a 11: riesgo muy alto.
• Índice de 12 a 14: riesgo evidente.
• Índice de más de 14: riesgo mínimo/sin riesgo.
27
E nfermería geriátri ca
ESTADO FÍSICO
ESTADO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA
GENERAL
Bueno (4) Alerta (4) Total (4) Ambulante (4) Ninguna (4)
Camina con
Intermedio (3) Apático (3) Disminuida (3) Ocasional (3)
ayuda (3)
Regular (2) Confuso (2) Muy limitado (2) Sentado (2) Urinaria o fecal (2)
Estuporoso
Muy malo (1) Inmóvil (1) Encamado (1) Urinaria y fecal (1)
comatoso (1)
Existen cuatro estadios, según la clasificación del grado y de la gravedad de las úlceras por presión:
• Grado 1: enrojecimiento de la piel (eritema) que no desaparece con la presión. Daña a epidermis.
• Grado 2: pérdida de piel, aparición de vesículas y flictenas. Afectación de dermis superficial.
• Grado 3: pérdida de todas las capas de la piel, daño del tejido
celular subcutáneo, que puede extenderse hasta la aponeuro-
sis y la grasa subyacente.
• Grado 4: lesión más profunda, con exposición de músculo, ten-
dón, cápsula articular, posibilidad de fistulización y/o cavitación.
Tratamiento
TEMA 4
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Las competencias de la profesión enfermera geronto-geriátrica dentro del proceso de cuidados vienen
marcadas por un claro objetivo: proporcionar atención individualizada a la persona anciana y su entorno,
estableciendo el modelo que mejor pueda guiar su práctica habitual dentro de la enfermería gerontológica.
Así pues, la enfermera, el anciano, la familia y el equipo interdisciplinar deben concretar unos ob-
jetivos mutuos, unas prioridades y unas estrategias encaminadas a establecer las intervenciones
terapéuticas, preventivas, recuperadoras y/o rehabilitadoras del anciano. El plan de cuidados se irá
adaptando mediante revisiones periódicas a las necesidades y/o cambios que se produzcan en el
sujeto, incluso después de su fallecimiento (atención en el duelo familiar).
La enfermera ha de llevar a cabo las intervenciones derivadas de los diagnósticos enfermeros que es-
tarán encaminadas a proporcionar los cuidados necesarios para recuperar las capacidades funcionales,
prevenir las complicaciones y la incapacidad, en la medida de lo posible; y, en muchos casos, mantener
las capacidades restantes del individuo durante el mayor tiempo posible, logrando así una muerte digna.
Según diversos estudios acerca de la población anciana (en su mayoría institucionales) al respecto de
las etiquetas diagnósticas, las más relevantes son las siguientes:
• Riesgo de lesión.
• Déficit de autocuidados: baño/higiene, vestirse/arreglarse/uso del aseo.
• Trastorno de la movilidad física.
• Deterioro de la memoria.
• Deterioro de la comunicación verbal.
• Riesgo de infección.
• Deterioro de la interacción social.
• Alteración de los procesos de pensamiento.
• Déficit de conocimientos.
En la aplicación de los distintos cuidados, se evidencian diferentes formas de intervención por parte
del personal de enfermería. Entre éstas, cabe distinguir:
• Refuerzo: el cuidador está a disposición del anciano. Sólo se le indica la acción a realizar en un
determinado momento. Eso quiere decir que el anciano es autónomo.
• Soporte: el cuidador actúa con el anciano dando consejos y/u orientaciones y/o animando a que
éste emprenda y ejecute él mismo una determinada acción.
• Ayuda: el cuidador contribuye parcialmente a la ejecución de una acción, al presentar el indivi-
duo una cierta limitación física y/o psíquica que le impide efectuar la acción por sí mismo.
• Suplencia: el cuidador efectúa por completo la acción de enfermería, al presentar el anciano una
total incapacidad para esa acción.
GR
Según la OMS, la mejor manera de valorar la salud física del anciano es mediante la detección de
alteraciones del estado funcional. Existen diversas escalas utilizadas para valorar las funciones físi-
cas agrupadas en Actividades de la Vida Diaria (AVD) básicas, AVD instrumentales y AVD avanzadas,
como son el índice o test de Barthel, de Lawton, de valoración física de Cruz Roja, Mini Mental Test,
diagrama de IRSA, índice de Katz, Geronte, etc. (véase Sección 5.4. Escalas de valoración del anciano).
Así pues, con lo dicho hasta ahora es preciso tener en cuenta las características individuales del an-
ciano, tanto las producidas por el propio proceso de envejecimiento como las causadas por las pa-
tologías adquiridas a lo largo de la vida, para poder desarrollar un plan de cuidados específico para
cada individuo. Este plan debe conjugar el mantenimiento de las capacidades restantes, la mejoría
29
E nfermería geriátri ca
Caso Clínico 1
La Sra. Nieves, de 81 años, viuda y con una sola hija (casada y sin hi- Es fundamental ayudar a la familia a diseñar su propio sistema de
jos), con la que convive, presenta como problemas de salud demen- cuidados, actual y futuro, en previsión de que la evolución del indivi-
cia (de probable etiología Alzheimer), gonartrosis y estreñimiento duo y su enfermedad requieran nuevas estrategias de atención.
crónico. La hija acude al centro de día, informada por unas vecinas.
De nuestro primer contacto con ella cabe destacar su importante an- La adecuada atención a personas que sufren demencias y sus cuida-
siedad, agravada por el desconocimiento ante el plan de cuidados dores requiere de la existencia de una red de servicios que se adapte
que requiere su madre para la satisfacción de las necesidades básicas. a las necesidades cambiantes del enfermo y de su familia, por lo que
debe existir un sistema de coordinación adecuado. En este caso con-
Para resolver el caso, es precisa una valoración inicial que incluye: creto, es el centro de día donde acude la Sra. Nieves el que asume este
• Estado de salud y evolución de la demencia de la persona enferma. rol de coordinación.
• Estado funcional: autonomía y dependencia.
• Situación del grupo familiar: antecedentes y relación actual de los A partir de este caso introductorio, estableceremos unas pautas gene-
miembros, características de la vivienda, situación económica, etc. rales de intervención en uno de los problemas de salud más complejo
• Características concretas de la relación de cuidados: sentimiento en personas mayores: la demencia.
de sobrecarga en el cuidado, actuación ante situaciones conflictivas
(si las hay), conductas equivocadas que generan más sobrecarga. En líneas generales, debemos tener presente el proceso patológico,
los estadios y deficiencias comúnmente observados en la persona,
Para obtener algunos datos es preciso que nos remitamos a los ser- así como técnicas de comunicación, de cuidados simplificados en las
vicios de Atención Primaria que atienden a la Sra. Nieves, que valore- AVD, enfoques respecto a espacio-ambiente, estrategias para el esta-
mos las características del domicilio, y que efectuemos las valoracio- blecimiento de rutinas.
nes geriátricas oportunas (escalas validadas: MEC, Barthel, Norton,
escala social, etc.). Hemos de conocer los fundamentos del tratamiento: paliativo (agen-
tes vasoactivos y potenciadores nootrópicos), específico (tacrina, do-
Una vez conocidos estos datos se procede, entre otras, al estableci- nepecilo), sintomático y conductual (psicofármacos, neurolépticos,
miento de los diagnósticos enfermeros pertinentes: antibióticos, prevención/tratamiento de las ulceraciones), no farma-
• Deterioro de la memoria con potencial de lesión. cológico (musicoterapia, psicoestimulación).
• Déficit de autocuidados.
• Deterioro de la comunicación y potencial de desadaptación (agu- Otras pautas generales a considerar son:
dizado por su inclusión en el centro de día). • Pautas generales de comportamiento cuidador-enfermo (riesgos
• Además, hay que considerar un afrontamiento familiar ineficaz re- ambientales de interrelación: ruidos, ansiedad, transformaciones
lacionado con ansiedad y con un déficit de conocimientos. bruscas).
• Adecuación del espacio (el domicilio: dormitorio, baño, cocina, etc.).
Es necesario establecer un plan de intervención consensuado con el equi- • Adecuación de las AVD: el criterio principal es seguir siempre una
po interdisciplinar. Así pues, se decide una actuación en dos vertientes: rutina, la máxima simplicidad y un orden secuencial en el momen-
• Atención al propio enfermo: servicios de ayuda a domicilio; centro to del baño, del vestir, alimentación, sueño...
de día: prevención y cuidados sanitarios, programa de estimula- • Planificación de actuaciones frente a situaciones difíciles o conflic-
ción, adecuación de AVD, readaptación, etc. tivas: reacciones desmesuradas y agresivas, posibilidad de perder-
• Atención al familiar: sesiones/talleres sobre la enfermedad (infor- se, falta de cooperación, alucinaciones, repetición de las mismas
mación, educación sanitaria, resolución de dudas/preguntas, etc.), cosas, sexualidad, etc.
asesoramiento sobre los aspectos legales y sobre recursos sociales • Implicar a los cuidadores (formales e informales) en los programas
disponibles en la comunidad. de intervención.
30
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r í a
Caso Clínico 2
La Sra. Carmen, de 73 años, convive con dos de sus hijos, a los que contracturas, posicionamiento para evitar broncoaspiraciones,
ayuda en el pequeño negocio familiar como cocinera. Como ante- ejercicios activos/pasivos.
cedentes patológicos cabe resaltar: HTA, anticoagulación por fibri- • En la fase tardía: debe desarrollarse un adiestramiento perceptivo,
lación auricular (FA), bronquitis crónica, poliartrosis con afectación un programa de ejercicios de reeducación muscular, actividades
especialmente destacada a nivel de rodillas (está en lista de espera funcionales para el lado afectado, adiestramiento para la deam-
para implantación de prótesis de rodilla), hipercolesterolemia y obe- bulación, las AVD y las transferencias.
sidad. La Sra. Carmen sufre un accidente vascular cerebral (ACV) de
rama silviana izquierda, que comporta secuelas importantes (hemi- Es importante recordar que, colocando al anciano en posición ade-
plejía derecha), por la que es ingresada en el hospital durante cuatro cuada y moviéndolo adecuadamente, se evitará: un aumento indebi-
días, regresando posteriormente a su domicilio. La familia acude a su do de la espasticidad, contracturas, la rigidez y deformidad articular,
centro de atención primaria de referencia, donde aconsejan consulta el hombro doloroso y síndrome hombro-mano, retracción de la cintu-
con el centro de día de su barrio. Para resolver el caso, es precisa una ra escapular y pélvica, rechazo del lado afecto.
valoración inicial, que incluye:
• Valoración del grado de autonomía: dependencias físicas, recur- Así pues, resumiendo, las intervenciones enfermeras respecto a un
sos cognitivos y de relación social (familia y amigos/vecinos). anciano que ha sufrido un ACV son:
• Valoración del comportamiento social: entrevista personal con la 1. Administrar la medicación, según prescripción facultativa.
Sra. Carmen, atendiendo a preferencias, análisis de sus relaciones 2. Mantener al paciente anciano correctamente alineado (Figura
sociales próximas y observación del comportamiento social en el 21).
centro (habilidades de comunicación, relación, recursos). 3. Movilizar al paciente para levantarle, sentarle o girarle.
4. Utilizar el brazo sano del paciente cuando sea necesario realizar
Así pues, el plan de intervención se orienta a: extracciones sanguíneas o canalizaciones.
• Mantenimiento y/o mejora, si es posible, de la salud y la capacidad 5. Valorar la presencia de edema en el brazo afectado. Adoptar las
funcional de la Sra. Carmen: servicio de rehabilitación, terapia ocu- medidas adecuadas para evitar el edema (p. ej.: elevaciones).
pacional, con implicación en las AVD. 6. Evaluar la capacidad del paciente para las actividades de la vida
• Optimización de las posibilidades para el desarrollo de los recursos diaria (comer, vestirse, lavarse, etc.).
personales. 7. Intentar que el paciente realice por sí mismo el mayor número po-
sible de tareas de autocuidado.
Conocidos estos datos, los diagnósticos enfermeros detectados son 8. Valorar la capacidad del paciente para masticar y tragar antes de
los siguientes: facilitarle alimentos. Si se atraganta, será necesario estudiar al-
• Déficit de autocuidados (higiene, vestimenta, uso del WC, alimen- ternativas a la alimentación oral (nutrición enteral, sonda naso-
tación). gástrica, etc.) de acuerdo con el resto del equipo.
• Trastorno de la comunicación. 9. Hacer que el paciente coma siempre sentado y no acostarle hasta
• Potencial de lesión (riesgo de aspiración, riesgo de deterioro de la inte- una hora después de comer.
gridad cutánea, riesgo de traumatismo, riesgo de síndrome de desuso). 10. Tener dispuesto el equipo de aspiración, por si se producen com-
• Trastorno de la imagen corporal. plicaciones.
• Deterioro de la interacción social. 11. Proporcionar las medidas preventivas de las úlceras por presión,
entre otras el uso de productos neutros para su higiene corporal.
Además, hay que considerar aquellos diagnósticos relacionados con 12. Vigilar la temperatura, para identificar precozmente infecciones o
el usuario/anciano/paciente y la familia. A continuación establece- trastornos de la termorregulación.
remos unas pautas generales de intervención ante un problema de 13. Valorar la dinámica respiratoria del paciente, ruidos anormales
salud bastante frecuente en personas ancianas: el ACV con secuelas. en la auscultación, aspecto de las secreciones, etc. Proporcionar
las medidas adecuadas para prevenir neumonías y tromboem-
En muchos pacientes geriátricos, las enfermedades concomitantes (enf. bolismo pulmonar (TEP): fisioterapia respiratoria, cambios postu-
cardiovasculares, etc.) limitan la intensidad de la rehabilitación; sin em- rales, ejercicios con miembros inferiores, etc.
bargo, todos los pacientes deben evaluarse y tratarse de la forma más 14. Si existen problemas para la comunicación verbal, deberemos
activa posible durante las primeras semanas después del ACV. mantener el contacto visual, hablándole lentamente y haciéndo-
le preguntas que requieran respuestas cortas, con reconocimien-
Los principios básicos de rehabilitación en el anciano son: to de su frustración, y mostrarle honestamente nuestras limita-
GR
• Optimización en el tratamiento de las enfermedades subyacentes. ciones acerca de la capacidad de comprensión que de él tenemos.
• Prevención de las enfermedades secundarias y las complicaciones Debemos hablarle con un volumen de voz de bajo a normal y
propias de la inmovilidad. darle tiempo para responder, haciendo silencios y tocándolo si
• Tratamiento de las discapacidades primarias. la comunicación verbal falla; utilizar el “panel de comunicación
• Potenciar la máxima autonomía funcional individual. individualizado”.
• Atención global del individuo como ser biopsicosocial. 15. Procurar los cuidados oftalmológicos necesarios. Eliminar secre-
• Establecimiento de estrategias interdisciplinares. ciones lacrimales con una torunda de algodón humedecido.
16. Valorar el estado de hidratación y controlar el balance hidroelec-
Como se sabe, el anciano hemipléjico se ve sometido a una situación trolítico.
de mayor o menor inmovilidad, que puede llegar a ser muy prolonga- 17. Mantener una buena higiene bucal tras cada comida.
da. Muchas son las dolencias que pueden provocar una situación de 18. Controlar la incontinencia urinaria y/o fecal con las medidas
inmovilidad (musculoesqueléticas, neurológicas, cardiovasculares...); oportunas (protocolo de eliminación, dispositivos frente a la in-
la rehabilitación en el anciano con un ACV debe llevarse a cabo si- continencia, maniobras específicas, etc.). Evitar, en la medida de
guiendo unas pautas generales: lo posible, el sondaje vesical.
• En la fase aguda: estableciendo los cambios posturales pertinen- 19. Se debe involucrar a los familiares o cuidadores, invitándoles a
tes cada 2 horas, recolocación de las articulaciones a fin de evitar participar en el cuidado del anciano.
31
E nfermería geriátri ca
20. Colaboración del fisioterapeuta en la cinesiterapia y las medidas esta etapa de duelo ante la pérdida de funciones y la aparición de
posturales para prevenir el síndrome hombro-mano. limitaciones físicas y psíquicas. Ayudarle a superar la dificultad
21. Valorar los signos y síntomas que ayuden al pronóstico funcional. para asumir su nuevo rol, para realizarse, para recrearse (activida-
22. Aportar todo el apoyo psicológico que precise para poder superar des de estimulación), para superar el sentimiento de impotencia.
La muerte es el final de la vida, y ocurre más en la ancianidad que en otras etapas de la vida humana.
Por ello, es necesario intentar proporcionar un adecuado cuidado a las personas mayores al final
de sus vidas. Las cuestiones fundamentales en el cuidado durante este periodo para los ancianos
incluyen: bienestar, comunicación, apoyo social, cuidados éticos, cuidados paliativos y de apoyo,
cuidados para el personal responsable y cuestiones culturales y espirituales.
32
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r í a
La mejora de la atención de enfermos en fase avanzada y terminal es uno de los retos que tiene plan-
teados la Sanidad Española. Las medidas para llevarlo a cabo deben incluir:
• La implementación de recursos específicos.
• La mejora de la atención en los recursos ya existentes (atención primaria, hospitales generales y
centros de larga estancia).
• La formación de profesionales.
• La educación de la sociedad y su participación a través del voluntariado.
En la situación de enfermedad terminal concurren una serie de características que son importantes
no sólo para definirla, sino también para establecer adecuadamente la terapéutica.
Esta situación compleja produce una gran demanda de atención y de soporte, a los que se debe
responder adecuadamente.
La calidad de vida y el confort de nuestros pacientes antes de su muerte pueden ser mejoradas
considerablemente mediante la aplicación de los conocimientos actuales de los Cuidados Paliativos,
cuyos instrumentos básicos son:
1. Control de síntomas: saber reconocer, evaluar y tratar adecuadamente los numerosos síntomas
que aparecen y que inciden directamente sobre el bienestar de los pacientes.
2. Apoyo emocional y comunicación con el enfermo, familia y equipo terapéutico: estableciendo
una relación franca y honesta.
3. Cambios en la organización: que permitan el trabajo interdisciplinar y una adaptación flexible a
los objetivos cambiantes de los enfermos.
4. Equipo interdisciplinar: ya que es muy difícil plantear los Cuidados Paliativos sin un trabajo en
equipo que disponga de espacios y tiempos específicos para ello, con formación específica y
apoyo adicional.
Las estrategias para asegurar que el bienestar psicológico en la última etapa de la vida esté asegu-
rado incluyen:
• Conseguir un correcto uso de los fármacos y de las estrategias que se emplean para el tratamien-
to de las enfermedades y de los síntomas.
• Proporcionar un adecuado tratamiento paliativo del dolor, aunque tenga como consecuencia el
acortamiento de la supervivencia.
• Respetar las necesidades del anciano para su control y su autonomía.
• Esclarecer los temores y las ansiedades de los ancianos que están cercanos a la muerte.
Según la SECPAL (Sociedad Española de Cuidados Paliativos), los objetivos terapéuticos en la etapa
final de la enfermedad terminal son los siguientes: emplear cada vez menos medios técnicos para
el control sintomático del paciente, y prestar más apoyo a la familia. Entre algunas de las muchas
indicaciones que se deben realizar son:
• Establecer una serie de atenciones o cuidados generales que incluirán instrucciones de cómo
atender al paciente encamado. Es de gran interés conocer la posición más confortable para el
enfermo (decúbito lateral con piernas flexionadas), ya que disminuye la respiración estertorosa
y facilita los cuidados de la piel y la aplicación, en su caso, de medicación por vía rectal, y los cui-
GR
dados de la incontinencia vesical, teniendo en cuenta que en enfermos débiles pero conscientes
puede provocar angustia por su significado, tolerando mejor el sondaje.
• Reforzar el hecho de que la falta de ingesta es una consecuencia y no una causa de la si-
tuación, así como que con unos cuidados de boca adecuados no hay sensación de sed y
que con la aplicación de medidas más agresivas (sonda nasogástrica, sueros) no mejorará
la situación.
• Adecuar el tratamiento farmacológico, prescindiendo de aquellos fármacos que no tengan una
utilidad inmediata en esta situación y adecuando la vía de administración que seguirá siendo
oral mientras sea posible, disponiendo de vías alternativas de fácil uso como la subcutánea o
rectal. En este sentido, en la mayoría de casos se utiliza la vía oral hasta pocos días u horas antes
de la muerte.
La valoración integral es una etapa fundamental dentro del proceso asistencial de los pacientes en
fase terminal. El objetivo final de esta valoración por parte del equipo multidisciplinar es establecer
un plan de actuación personalizado al individuo y a su situación única y diferenciada. Existen siste-
mas de valoración del paciente terminal universales, como son el índice de Karnosfsky (Tabla 6) y los
criterios de ECOG (Tabla 7).
33
E nfermería geriátri ca
La VGG permite encontrar la mayoría de los problemas de salud, funcionales, mentales y sociales
en un individuo dado, y como consecuencia, deja iniciar una serie de medidas terapéuticas globa-
les, para tratar dichos problemas. La eficacia de la valoración geriátrica utilizada por los servicios
geriátricos está contrastada en la disminución de la mortalidad, de los ingresos hospitalarios, de la
institución definitiva y de la mejora de la situación funcional.
• Psicoafectiva.
• Sociofamiliar
Los datos biomédicos se recogen a partir de la historia clínica general y de la exploración física, pero
es deseable disponer de un modelo protocolizado que evite omisiones importantes. Debe incluir los
diagnósticos actuales y pasados, sobre todo los procesos crónicos, indicando su duración y su po-
sible impacto sobre la capacidad funcional, los datos nutricionales, así como una completa historia
farmacológica.
Consiste en examinar la habilidad funcional del anciano para vivir independientemente en su ambien-
te, valorando las dependencias de las actividades de la vida diaria (AVDB) básicas e instrumentales.
1. Actividades básicas de la vida diaria:
- El índice de Katz: por su fácil manejo y el escaso tiempo para su realización se usa con
mucha frecuencia, ya que constituye una de las primeras escalas de evaluación de las
AVD. Se emplea principalmente como método indirecto de evaluación mediante la en-
trevista, valorando la capacidad habitual de la persona anciana en la ejecución de dichas
actividades.
- El índice de Barthel: mide la capacidad de la persona para la realización de 10 ABVD, obte-
niéndose una estimación cuantitativa del grado de dependencia
- Escala de la incapacidad física de la Cruz Roja: clasifica al paciente en seis grados, desde
independiente (igual a 0) hasta dependiente total (igual a 5), que correspondería al paciente
encamado, evaluando de forma especial la movilidad y el control de esfínteres y, de manera
más genérica, la capacidad para el autocuidado.
Existen una serie de enfermedades crónicas no neurológicas que predisponen a presentar deficien-
cias cognoscitivas en la población anciana, como por ejemplo: HTA, enfermedades cardiovasculares,
EPOC, etc.
• Escala del Mini-Mental State Examination de Folstein o examen cognoscitivo de Lobo.
• Escala mental de Pfeiffer.
• Escala de incapacidad psíquica de la Cruz Roja.
Es importante realizar una identificación precoz de aquellos ancianos que están especialmente pre-
dispuestos a presentar trastornos afectivos, ya que esto influye negativamente en su capacidad fun-
cional.
GR
La evaluación de la situación social es fundamental no sólo para decidir la futura ubicación física del
paciente y la necesidad de cuidados institucionales, sino también porque condiciona buena parte de
las decisiones terapéuticas. No es frecuente el uso de escalas específicas.
Las preguntas directas (como ¿tiene alguien a quien acudir en caso de necesidad?) pueden propor-
cionar evidencias iniciales a los problemas, si bien, en el interrogatorio, algunos aspectos resultan
de especial interés para el cuidado del anciano. Entre ellos destacan los recursos materiales de que
dispone (dinero, vivienda, condiciones de ésta), las relaciones familiares (existencia de cuidador prin-
cipal), las actividades sociales que el sujeto frecuenta y la ayuda externa (privada o subvencionada)
que recibe. Será importante también analizar la carga que impone el cuidado del anciano sobre el
núcleo familiar.
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E nfermería geriátri ca
Independencia significa sin supervisión, dirección o ayuda personal activa excepto en los casos que se especifican más abajo. Se basa en su estado actual y no en su
capacidad. Un/a anciano/a que rehúsa ejecutar una actividad se considera que no la ejecuta aunque sea capaz.
Vestido:
• Independencia: coger la ropa del armario y cajones, ponerse la ropa, incluido ropa exterior. Se excluye atarse los zapatos
• Dependencia: no se viste solo o queda parcialmente desvestido
Ir al servicio:
• Independencia: llega hasta el servicio, se sienta y levanta del aseo. Arregla sus ropas. Puede manejar su propio orinal, aunque sólo por la noche, que vacía por la
mañana. Puede o no utilizar apoyo mecánico
• Dependencia: utiliza orinal o cuñas, recibe ayuda para llegar o utilzar el servicio
Traslado:
• Independencia: sale o entra de la cama y se mueve de la silla por sí solo, aunque use apoyo mecánico
• Dependencia: ayuda para moverse de la cama o silla. No realiza desplazamientos
Continencia:
• Independencia: control vientre y vejiga
• Dependencia: parcial o total incontinencia de vejiga o vientre. Control total o parcial por enemas, catéteres o uso regulado de orinales
Alimentación:
• Independencia: lleva la comida del plato o similares a la boca (cortar la carne y preparación de alimentos, como, por ejemplo, untar el pan, se excluyen de la
evaluación)
• Dependencia: ayuda en la comida o se le alimenta por tubos
ESCALA DE BARTHEL
Alimentación:
• 10 Independiente. Capaz de usar cualquier instrumento. Come en un tiempo razonable
• 5 Ayuda. Necesita ayuda para cortar, extender mantequilla, etc.
• 0 Dependiente
Baño:
• 5 Independiente. Se lava completo en ducha o baño, o se aplica la esponja por todo el cuerpo. Entra y sale del baño. Puede realizarlo todo sin estar una persona
presente
• 0 Dependiente
Vestido:
• 10 Independiente. Se viste, se desnuda y se ajusta la ropa. Se ata los zapatos. Se pone braguero o corsé, si es preciso
• 5 Ayuda. Necesita ayuda, pero al menos la mitad de las tareas las realiza en un tiempo razonable
• 0 Dependiente
Aseo personal:
• 5 Independiente. Se lava la cara, las manos, los dientes. Se afeita y maneja el enchufe, si usa máquina eléctrica
• 0 Dependiente
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M a n u a l C TO d e E n fe r m e r í a
Deposición:
• 10 Continente. No presenta episodios de incontinencia. Si necesita enemas o supositorios, se arregla por sí solo
• 5 Incontinente ocasional. Presenta episodios ocasionales de incontinencia o necesita ayuda para usar enemas o supositorios
• 0 Incontinente
Micción:
• 10 Continente. No presenta episodios de incontinencia. Si necesita sonda o colector, atiende a su cuidado solo
• 5 Incontinente ocasional. Presenta episodios ocasionales. Necesita ayuda en el uso de sonda o colector
• 0 Incontiente
Traslado sillón-cama:
• 15 Independiente. No necesita ninguna ayuda. Si usa silla de ruedas lo hace independientemente
• 10 Mínima ayuda. Necesita una mínima ayuda o supervisión
• 5 Gran ayuda. Es capaz de sentarse, pero necesita mucha asistencia para el traslado
• 0 Dependiente
Deambulación:
• 15 Independiente. Puede caminar independientemente al menos 50 metros, aunque se ayude de un bastón, muletas, prótesis o andador sin ruedas
• 10 Ayuda. Puede caminar al menos 50 metros, pero necesita ayuda o supervisión
• 5 Independiente en silla de ruedas. Propulsa su silla de ruedas, al menos 50 metros
• 0 Dependiente
Escalones:
• 10 Independiente. Es capaz de subir o bajar escaleras sin ayuda o supervisión, aunque use instrumentos de ayuda como muletas o bastones o se apoye en la barandilla
• 5 Ayuda. Necesita ayuda física o supervisión para subir o bajar escaleras
• 0 Dependiente
El índice de Barthel es una escala también muy utilizada para medir la dependencia en actividades
de la vida diaria. Tiene en cuenta la alimentación, el baño, el vestido, el aseo personal, la deposición, la
micción, el uso del retrete, el traslado sillón-cama, la deambulación y los escalones, y estas actividades
las puntúa como 0, 5, 10 o 15, teniendo en cuenta la dependencia/independencia de la persona y la
necesidad o no de ayuda para realizarlas. Las puntuaciones inferiores a 20 significan dependencia to-
tal; las comprendidas entre 20 y 35, dependencia severa; las que se hallan entre 40 y 55, dependencia
moderada; las iguales o mayores de 60, dependencia ligera; y el 100, la autonomía.
B. Ir de compra:
1. Realiza todas las compras necesarias con independencia ....................................................................................................................................................................................................... 1
2. Compra con independencia cosas pequeñas ............................................................................................................................................................................................................................... 0
3. Necesita compañía para realizar cualquier compra .................................................................................................................................................................................................................... 0
4. Completamente incapaz de ir de compras .................................................................................................................................................................................................................................... 0
C. Preparación de la comida:
1. Planea, prepara y sirve las comidas adecuadas con independencia .................................................................................................................................................................................... 1
2. Prepara las comidas adecuadas si se le dan los ingredientes .................................................................................................................................................................................................. 0
3. Calienta, sirve y prepara las comidas o las prepara pero no mantiene una dieta adecuada ....................................................................................................................................... 0
4. Necesita que se le prepare y sirva la comida ................................................................................................................................................................................................................................ 0
GR
D. Cuidar la casa:
1. Cuida la casa solo o con ayuda ocasional (por ejemplo trabajos duros, ayuda doméstica) ......................................................................................................................................... 1
2. Realiza tareas domésticas ligeras como fregar los platos o hacer las camas ..................................................................................................................................................................... 1
3. Realiza tareas domésticas ligeras pero no puede mantener un nivel de limpieza aceptable ..................................................................................................................................... 1
4. Necesita ayuda con todas las tareas de la casa ............................................................................................................................................................................................................................. 0
5. No participa en ninguna tarea doméstica ...................................................................................................................................................................................................................................... 0
E. Lavado de ropa:
1. Realiza completamente el lavado de ropa personal ................................................................................................................................................................................................................... 1
2. Lava ropas pequeñas, aclara medias, etc. ....................................................................................................................................................................................................................................... 1
3. Necesita que otro se ocupe de todo el lavado .............................................................................................................................................................................................................................. 0
F. Medio de transporte:
1. Viaja con independencia en transportes públicos o conduce su propio coche ............................................................................................................................................................... 1
2. Capaz de organizar su transporte utilizando taxis, pero no usa otros transportes públicos ....................................................................................................................................... 1
3. Viaja en transportes públicos si le acompaña otra persona..................................................................................................................................................................................................... 1
4. Sólo viaja en taxi o automóvil con ayuda de otros ...................................................................................................................................................................................................................... 0
5. No viaja en absoluto ............................................................................................................................................................................................................................................................................... 0
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VALORACIÓN COGNITIVA
Mini examen cognoscitivo de Lobo o Mini Mental Test
Nombre y apellidos: .............................................................................................................. Edad: ............................. Ocupación: .........................................................................................................
Estudios:.......................................................... Examinado por: .......................................................................................................................................................................................................................
Orientación Puntos
Fijación:
Repita estas tres palabras: peseta-caballo-manzana (repítalas hasta que las aprenda)....................................................................................................................................................(3)
Concentración y cálculo:
Si tiene 30 € y me va dando de 3 en 3 ¿Cuántos le van quedando? .........................................................................................................................................................................................(5)
Repita estos números: 5-9-2 (hasta que los aprenda). Ahora hacia atrás ...............................................................................................................................................................................(3)
Memoria:
¿Recuerda las tres palabras que le he dicho antes? ........................................................................................................................................................................................................................(3)
Lenguaje y construcción:
Mostrar un boligrafo. ¿Qué es esto?, repítalo con el reloj.............................................................................................................................................................................................................(2)
Una manzana y una pera son frutas, ¿verdad? ¿Qué son el rojo y el verde? ¿Qué son un perro y un gato? ..............................................................................................................(2)
Coja este papel con la mano derecha, dóblelo por la mitad y póngalo encima de la mesa............................................................................................................................................(3)
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M a n u a l C TO d e E n fe r m e r í a
VALORACIÓN AFECTIVA
SÍ NO
1. ¿Está satisfecho/a con su vida? 0 1
2. ¿Ha abandonado muchas de sus actividades e intereses? 1 0
3. ¿Nota que su vida está vacía? 1 0
4. ¿Se encuentra a menudo aburrido? 1 0
5. ¿La mayor parte del tiempo está de buen humor? 0 1
6. ¿Tiene miedo de que le pase algo malo? 1 0
7. ¿Se siente feliz la mayor parte del tiempo? 0 1
8. ¿Se sienta a menudo abandonado/a? 1 0
9. ¿Prefiere quedarse en casa en lugar de salir y hacer cosas? 1 0
10. ¿Cree que tiene más problemas de memoria que la mayoría de la gente? 1 0
11. ¿Cree que vivir es maravilloso? 0 1
12. ¿Le es difícil poner en marcha proyectos nuevos? 1 0
13. ¿Se encuentra lleno de energía? 0 1
14. ¿Cree que su situación es desesperada? 1 0
15. ¿Cree que los otros están mejor que usted? 1 0
TOTAL
GR
RESULTADOS
0-5 Normal
6-9 Probable depresión
>9 Depresión establecida
Tiene utilidad más para detección/apoyo al diagnóstico de depresión que para control evolutivo
o de severidad. Marcar la cifra de la columna izquierda si la respuesta es SÍ o la de la derecha si es
NO. Contabilizar los 1 para saber el TOTAL. Comentar al paciente que la respuesta no debe ser muy
meditada.
El Geronte fue diseñado por Robert Leroux en 1991. Geronte sintetiza el conjunto de dificulta-
des que hayan sido valoradas. Aparecen gráficamente, desde los niveles de deterioro cognitivo,
hasta las AVD (actividades de la vida diaria) que la persona hace sola, con ayuda, o no es capaz
de realizar, pasando por las discapacidades de tipo sensorial o por las dificultades de integra-
ción social.
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Bibliografía
• Guyton C Hall E. Fisiología médica. Elsevier, 11.ª ed., 2006.
• Gray. Anatomía para estudiantes. Elsevier, 1.ª ed., 2007.
• Harrison. Principios de medicina interna. McGraw-Hill 17.ª ed., 2009.
• Sadler TW. Embriología médica con orientación clínica. Langman. Panamericana, 8.ª ed., 2002.
• Sobotta. Atlas de anatomía humana. Panamericana, 22.ª ed., 2006.
• Stuart Ira Fox. Fisiología Humana. McGraw-Hill, 7.ª ed., 2003.
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