Proceso de Atencion de Enfermeria

Proceso
De Atención
De Enfermería
@Tips.enfermeritos
Descargado por Jaqueline Leyva Mendoza

(dianaleyvamendoza@gmail.com)
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Índice
Proceso de atención de Enfermería
Proceso de atención de Enfermería ............................................................................................ 2
Historia y definiciones................................................................................................................ 2
Funciones y características ..................................................................................................... 3
Modelos de salud y beneficios del PAE .............................................................................. 4
Valoración........................................................................................................................................... 5
Entrevista .................................................................................................................................. 5
Valoración física general .................................................................................................... 7
Valoración física segmentaria ........................................................................................ 13
Valoración familiar ............................................................................................................. 22
Diagnósticos ..................................................................................................................................... 28
Teorías de Enfermería ......................................................................................................... 30
Diagnósticos con etiquetas NANDA .............................................................................. 36
Factores relacionados ........................................................................................................ 53
Características definitorias ................................................................................................ 55
Planificación ..................................................................................................................................... 56
Establecer prioridades........................................................................................................ 56
Establecer objetivos ........................................................................................................... 57
Determinar intervenciones .............................................................................................. 58
Registro del plan de cuidados ....................................................................................... 59
Ejecución ....................................................................................................................................... 60
Evaluación ................................................................................................................................... 62
Tips para hacer PAES ............................................................................................................. 64

Entrevista intra y extrahospitalaria ................................................................................ 64
Principales diagnósticos e intervenciones ................................................................. 66
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1
Proceso de Atención
De Enfermería
Valoración
 1906 – 1969: Lydia Hall introduce por primera vez el
término “Proceso Enfermero” afirmando que la
asistencia sanitaria es un proceso.
 1961 – 1963: D. Johnson, I. Orlando, E. Wiedenbach
Diagnóstico
proponen que el Proceso Enfermero se divide por tres
etapas:
 Valoración
 Ejecución Planificación
 Evaluación
 1967: Yuya y Walsh publican un libro en donde describen
4 fases del Proceso Enfermero
 Valoración Ejecución
 Ejecución
 Evaluación
 Planificación
Por último: en 1974 y 1975, las enfermeras Bloch y Roy
establecen el Proceso Enfermero (PE), compuesto por 5 fases.
Evaluación
En la década de los años 80, se convierte en un patrón universal
del quehacer de Enfermería.
 Marriner-Tomey 2005  Alfaro- LeFevre, 2002

“Conjunto de una serie de pasos que El proceso enfermero es un método sistemático
intenta lograr un resultado en particular con de brindar cuidados humanizados centrado en
base en la planeación y ejecución el logro de objetivos (resultados esperados) de
sistemática de los cuidados de Enfermería” forma eficiente.
 Alfaro – 2007
“Un método sistemático y organizado para administrar cuidados de Enfermería
individualizados”.
Conjunto acciones intencionadas que realiza la enfermera en un orden específico
para cuidados de salud específicos.
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 Promover, mantener el  Establecer una base de datos
bienestar, recuperar la salud  Identificar las necesidades de los usuarios
 Proporcionar cuidados de mejor  Determinar:
calidad, lo más eficaz y efectiva  Prioridades de los cuidados
posible  Determinar objetivos
 Permitir a los individuos y grupos  Evaluar resultados esperados
dirigir sus propios cuidados hasta  Establecer un plan de cuidados
el máximo de sus capacidades programando actividades de Enfermería
 Fomentar interacción  Determinar la eficacia del plan evaluando
enfermera- usuario los resultados esperados
Resuelto  Dirigido a un objetivo

 Se utiliza para proporcionar
 Enfoque organizado para lograr el propósito

Sistemático
 Fomenta la calidad y evita problemas
 Relaciones reciprocas enfermero – usuario, familia,

Interactivo comunidad y profesionales
 Garantizar cuidados personalizados
Continuo  Requiere evaluación y modificación continua
 Sometido a cambios continuos

Dinámico  Se enfoca en las respuestas cambiantes de los usuarios
Flexible  Se adapta a las necesidades de los usuarios

 Las fases se pueden repetir sucesiva y recurrentemente
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A través de los años la Enfermería ha sido
comparada con el modelo médico.
Actualmente, el modelo de Enfermería es
autónomo.
 Modelo Enfermería
 Modelo Médico  Diagnóstico y tratamiento de la
 Diagnóstico y tratamiento de respuesta humana ante la salud
la enfermedad o enfermedad
 Se enfoca en órganos y  Tiene un enfoque holístico,
sistemas amplio y que valora el cuerpo,
 Se centra en enseñar el mente y espíritu
tratamiento de  Se centra en enseñar a mejorar
enfermedades y traumas el funcionamiento y ser
 Requiere la consulta con las independiente
enfermeras para planificar las  Requiere la consulta con los
actividades de la vida diaria médicos para el tratamiento de
 Se centra en el individuo, a la enfermedad o traumatismos
veces en grupos y familias  Se centra en la persona y sus
familiares
 Para el Usuario  Para los enfermero/as
 Estimula la participación activa  Facilita el diagnóstico y

 Permite otorgar cuidados tratamiento de los problemas
integrales, individuales y de salud
continuos  Ayuda a adaptar las
 Está centrado en las respuestas intervenciones al individuo
humanas  Se evita la repetición y/o
 Fomenta la continuidad de los duplicidad de los cuidados
cuidados  Se entregan de forma
 Evita la reiteración de la sistemática, ordenada y
información organizada
 Permite la inclusión de la familia  Facilita la comunicación entre
como parte del cuidado del profesionales de Enfermería
individuo  Previene acciones legales
 Aumenta las satisfacciones de
profesionales de Enfermería y
usuarios
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Valoración
Es la recogida deliberada y sistemática de datos
 Objetivos:
 Determinar el estado de salud actual del usuario
 Evaluar patrones de adaptación presentes y pasados
 Definir estado de bienestar y nivel de funcionalidad
 Determinar factores de riesgo
 Compuesta por:
 Entrevista
 Valoración Física General
 Valoración Física Segmentaria
 Valoración familiar
Entrevista  Fuentes primarias  Fuentes

Es un proceso organizado y
sistemático de recogida y
 Paciente secundarias
 Ficha clínica  Revistas
recopilación de datos sobre el
 Familia profesionales o
estado de salud del paciente a
 Cuidador del científicas
través de diversas fuentes de
recolección de información.
paciente  Textos de referencia
 Objetivos
 Partes de una Entrevista
 Obtener la mayor información
1. Inicio: Se inicia con una aproximación y
posible de individuos, grupos o
creación de un ambiente favorable, para
procesos.
generar una relación interpersonal positiva.
 La recolección de información o
2. Cuerpo: Se centra en la obtención de datos-
datos.
información. Incluye: motivo de consulta,
 Aclarar dudas, orientar a situaciones
historial médico, información de la familia,
o problemas
datos sobre su cultura, creencias.
 y/o resolver las dificultades que
3. Cierre: Se realiza un breve resumen y se
pueda tener la persona
brindan recomendaciones al paciente.
entrevistada.
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Inicio Se debe crear un ambiente favorable, desarrollando una
relación interpersonal positiva
Crear clima adecuado y de confianza para lograr una
aceptación mutua
La enfermera/o – estudiante se debe presentar, especificar su
nombre con claridad.
Describir el propósito de la entrevista y el papel que juega la
enfermera/o, recopilar datos personales del paciente,
familiares, antecedentes patológicos, entre otros.
Desarrollo Esta etapa se centra en la obtención de información
necesaria, actual e histórica.
Información biográfica
Motivo de consulta
Enfermedad actual
Historia de salud
Historia familiar
Historia psicosocial y cultural
Otras preguntas dependiendo del contexto.
Cierre Es la base para establecer la planificación
Se debe dar una “señal” de finalización, esperar el comentario
del paciente, realizar un resumen, terminar de forma amistosa
y acordar un nuevo encuentro.
 Interferencias de una Entrevista  Cualidades del entrevistador

 Cognitiva: el problema no es percibido o  Empatía
comprendido por el entrevistador  Calidez
 Emocional: es una reacción emocional  Respeto
adversa del paciente o del entrevistador  Concreción
 Social: Diferencias sociales implican que el  Autenticidad
profesional sienta una menor implicación,
conllevando a una menor atención del
paciente
 Planificación de la entrevista
 Revisar información
 Formularios para la recogida de datos
 Tiempo
 Lugar
 Distancia
 Lenguaje a utilizar
 Postura
 Se debe asegurar la intimidad, mantener la
atención y entregar seguridad y calidez
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Valoración Física General
Es la indagación que realiza un  Requisitos
examinador, por medio de los sentidos,  Ajustar la iluminación.
o auxiliándose de instrumentos con el fin  Disminuir el ruido del ambiente.
de generar un diagnóstico.  Asegurar privacidad y pudor.
Se realiza a toda persona con la que se  Promover la comodidad del paciente.
establezca un contacto inicial y se  Hacer sentir al paciente respeto y
desee conocer su estado de salud. tranquilidad
Requiere desarrollar una secuencia  Dar instrucciones precisas a la persona.
sistemática.  Reunir los materiales.
Se lleva a cabo después de realizar la  Respetar las creencias y cultura de las
historia de enfermería para poder personas.
verificar los datos obtenidos.
 Aspecto general: hace referencia a la apariencia de la persona en el

momento de la entrevista: vestimenta, arreglo personal, higiene.
 Postura y Deambulación: la actitud adoptada por las personas puede
verse modificada por diversas enfermedades
La marcha normal es con los brazos oscilando libremente a los lados,
con la cabeza y cara guiando al cuerpo.
La postura normal es de pie, erecta con alineación paralela de las
caderas y hombros
 Nivel de conciencia: valorar si el paciente está lucido y alerta, orientado
en tiempo y espacio, si percibe estímulos del entorno, reconocimiento
de personas lugares, codificación y retención de información.
 Alerta: máximo nivel de conciencia, atento al medio y estímulos
 Obnubilación o confusión: deterioro de funciones intelectuales,
desorientación.
 Somnolencia: la persona permanece dormida, pero si se
estimula, despierta y responde órdenes. Luego vuelve a dormirse
 Sopor o estupor: el paciente permanece dormido, solo responde
a estímulos dolorosos.
 Coma: no hay contacto con el medio, no hay respuesta a
estímulos dolorosos.
 Expresiones faciales, estado emocional refleja el estado general de las
personas, valorar contacto visual
 Estado de la piel y mucosas. Evaluar coloración, hidratación,
temperatura, textura, lesiones, turgencia, vascularidad, higiene,
distribución de vellos, cabello y uñas.
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Serie de parámetros que refleja estado fisiológico del
organismo.
Su información es el indicador más claro del estado de salud
general
 Presión Arterial
Es la presión ejercida por la sangre contra la
pared de las arterias.
Depende de factores:
 Distensibilidad de la aorta y grandes Recién Nacido 60/40 mmHg
arterias
 Débito sistólico
 Resistencia vascular periférica
 Volemia Lactante menor 90/50 mmHg
Existe la presión sistólica: presión máxima que
se alcanza en la sístole y depende del débito
sistólico, volemia y distensibilidad de la aorta y
grandes arterias
La presión diastólica es la mínima presión de la
Lactante mayor 95/55 mmHg
sangre contra arterias ocurrida en la diástole.
Depende de la resistencia vascular periférica
Medición: a través de un esfigmomanómetro.
Los más usados son de mercurio y tipo
Preescolar 100/ 60 mmHg
aneroide. Constan de un sistema que ejerce
presión alrededor del brazo (manguito) y una
escala para conocer la presión
Previo a la medición:
Escolar 110/ 70 mmHg
 El paciente debe descansar al menos 5
minutos
 Asegurarse que la persona no haya
fumado ni consumido café 30 minutos
Adulto 120/ 80 mmHg
previos.
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 Frecuencia Cardíaca
Indicador de la frecuencia y ritmo cardiaco
Se puede palpar en cualquier arteria, de
preferencia: arteria radial
Depende de:
 Contracciones del ventrículo izquierdo
 Cantidad de sangre eyectada en cada
sístole
 Frecuencia y ritmo
El pulso radial se puede sentir en la muñeca,
debajo del pulgar
Es ligeramente más alta en mujeres Recién Nacido 140 – 180 lpm
Ritmo Cardiaco
Intervalo de tiempo que transcurre entre cada
latido cardiaco, lo normal es que sea regular Lactante menor 90 – 140 lpm
 Rítmico/regular: intervalos iguales
 Arrítmico/irregular: intervalos desiguales
Se describe:
 Frecuencia Lactante mayor 80 – 120 lpm
 Amplitud: mayor o menor expansión de
la pared arterial, dependiendo del
volumen  pulso lleno, pulso pequeño Preescolar 70 – 110 lpm
 Tensión: es la fuerza  pulso duro, pulso
blando
 Simetría: simétrico, asimétrico
Normocárdico: valores normales de FC
Escolar y adulto 60 – 100 lpm
Bradicárdico: por debajo de valores normales
Taquicárdico: por encima de valores normales
 Temperatura
Es función homeostática regulada por el
hipotálamo Condición T° Axilar T° Rectal
Los sitios donde puede controlarse son
Oral: nunca en personas inconscientes, solo en Afebril Menor a Menor a
mayores de 3 años, asegurarse que el 37° 37,5°
paciente no haya ingerido líquidos calientes o
fríos. Subfebril 37° - 37,4° 37,5° - 37,9°
Rectal: apropiado para pacientes con
taquipnea, confusos, que no cooperan. Febril Mayor igual Mayor o
Contraindicado en lactantes. Se debe insertar a 37,5° igual a 38°
dentro del ano aprox 4 cm en adulto y 2 cm
en niños. Hipertermia >41ºC
Conducto auditivo
Axilar: más común, menos preciso pero seguro.
En niños pequeños el termómetro se coloca
paralelo al brazo y en mayores perpendicular.
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 Frecuencia Respiratoria Recién Nacido 40 – 60 rpm
Una respiración normal se caracteriza por ser
casi imperceptible, sin esfuerzo aparente,
tranquilo, automático y regular
Se debe evaluar
Lactante Menor 30 – 45 rpm
 Profundidad: observar la expansión
torácica, evaluar simetría de los
movimientos torácicos (normales, Lactante Mayor 20 – 40 rpm
superficiales o profundos)
 Ritmo: después de cada ciclo
respiratorio se produce un intervalo:
regular o irregular
Preescolar 20 – 30 rpm
Su clasificación es:
Eupnea: Nº de respiración por minuto dentro
del rango normal para la edad Escolar 15 – 20 rpm
Taquipnea: Nº de respiraciones por minuto por
sobre el rango normal
Bradipnea: Nº de respiraciones por minuto por
debajo del rango normal.
Adulto 12 – 18 rpm
Normosaturación >95%  Saturación de oxígeno

La lectura de la saturación indica la saturación
de oxigeno arterial
Normosaturación Factores que interfieren la lectura:
en pacientes EPOC 88 – 92  Esmalte de uñas
%  Movimiento del paciente
 Extremidades frías
Hipoxia leve 95 – 93%
Hipoxia Moderada 92 – 98 %
Hipoxia grave <88%
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 Dolor
Es necesario valorar y tratarlo para mantener
homeostasis y calidad de vida
Es una experiencia directa y personal
Valorar
 Duración: tiempo desde su aparición
 Frecuencia: nº de veces que ha ocurrido
el dolor
 Irradiación: trayecto que recorre el dolor
desde su localización original hasta otro
lugar
 Síntomas acompañantes: náuseas,
vómitos, diarrea, fiebre, temblor.
Para valorar el dolor, se utilizan escalas:
 Escala de caras
 Escala sufrimiento
 Escala FLACC
 Escala numérica análoga (ENA)
 Escala visual análoga (EVA)
Se evalúa a través de:

 Peso y estatura
 Constitución física
 Perímetro de cintura  Constitución física
 Consultar acerca de: Mesomorfo: normal, bien nutrido
 Cambios de pesos Ectomorfo: con déficit nutricional
 Fatiga y debilidad Endomorfo: obeso
 Actividad física
 Trastornos de conducta alimentaria
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Circunferencia de Cintura
 Medidas antropométricas
 Peso
 Talla
 Perímetro abdominal: se mide en el Mujer Riesgo  88 cm
punto medio entre la cresta iliaca y el
reborde costal
 Índice de masa corporal (mayores de 6 Hombre Riesgo  102 cm
años)
 Perímetro craneano
En niños menores de 6 años, los valores se
deben comparar en las Tablas de Valoración
de Medidas Antropométricas establecidas por
la Organización Mundial de la Salud y además,
evaluar la desviación estándar DS y percentil.
 Las tablas de crecimiento se encuentran
en la Norma Técnica para la supervisión
de niños y niñas de 0 a 9 años y en
Patrones de Crecimiento para la
evaluación nutricional de niños, niñas y
adolescentes.
IMC: Peso (Kg)

Altura2 (mts)
Estado Nutricional IMC Adulto

mayor
Enflaquecido/a Menor de 23
Normal 23,1 – 27,9
Sobrepeso 28 – 31,9
Obeso 32 o más
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Valoración Física Segmentaria
Para realizar esta parte de la valoración, se debe hacer una exploración física a través de una
serie de técnicas.
 Técnicas de Valoración Física
 Inspección (1)  Palpación (3)

Comienza desde que vemos al paciente Proporciona información a través del tacto para
hasta que se va evaluar formas, consistencia, texturas,
Se utiliza la vista y entrevista como temperatura, vibración, localización y sensibilidad
complemento de una parte del organismo.
No solo se abarca la enfermedad, en esta En caso de dolor, la palpación debe comenzar
técnica se debe observar cómo se viste, alejada de esa zona.
expresiones faciales, etc. Se debe realizar de forma suave y pausada,
Recordar respetar al paciente y su pudor. manteniendo las manos tibias.
 Inspección simple/directa: sin ayuda  Palpación superficial: Se deprime la zona a
de instrumentos (observar la coloración examinar aproximadamente 1 cm. Se
de la piel) utilizan los dedos extendidos juntos (detecta
 Inspección instrumental/indirecta: dolor, resistencia muscular y masas)
mediante instrumentos especiales (uso  Palpación profunda: Deprimir la zona
de otoscopio) aproximadamente 2,5 cm. En este caso, se
utiliza la superficie palmar con los dedos
extendidos (evalúa órganos a nivel de
rebordes costales, fosas iliacas, detecta
masas por retención urinaria o contenido
fecal)
 Auscultación (2)  Percusión (4)
Se escuchan los ruidos que genera el Consiste en golpear la superficie del cuerpo con las
organismo. puntas de los dedos o instrumento para provocar
Lo más utilizado es la auscultación del tórax vibraciones. Evalúa la consistencia de órganos o
(cardiaca y pulmonar), abdominal y de presencia de líquidos. El carácter del sonido
arterias (estenosis de arteria carótida y fístula determina: Localización, tamaño y densidad de las
arteriovenosa) estructuras subyacentes. Es simétrico, comparativo.
 Auscultación directa: ubicar oreja Tipos de sonidos:
sobre el cuerpo del paciente en la  Abdominales: ruidos hidroaéreos o
región que se desee examinar borborigmos, ruidos huecos
 Auscultación indirecta: mediante el  Respiratorios: Los ruidos anormales más
uso del estetoscopio. comunes son: estertores, roncus, estridor y
Para la auscultación, el examinador debe sibilancias.
evitar apoyarse en el paciente y familiarizarse  Cardíacos: están ubicados en R1 y R2.
con los sonidos normales.  Sordo: tejido denso como músculo y huesos
 Frecuencia: n° de ciclos de ondas  Mate: al percutir hígado, bazo o corazón, de
sonoras generadas en una unidad de baja intensidad y tono alto.
tiempo  Resonante: hueco, intensidad alta y tono
 Duración: tiempo en que se mantienen bajo (órgano con aire, pulmón)
las vibraciones  Timpánico: como un tambor (intestino con
 Intensidad: o fuerza de un ruido aire)
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La valoración física segmentaria consiste en valorar todo el cuerpo a través de un orden céfalo
– caudal. Comenzando por la cabeza y terminando en los pies.
Cabeza y Cuello
 Forma del cráneo: En el RN y lactante se debe
medir el perímetro craneano, palpar suturas y
fontanelas, las que deben ser planas, se debe
hacer con ambas manos.
Suturas: sagital, coronal, lambdoidea y metópica
Fontanela bregmática: Se ubica en la unión de la
sutura coronal y sagital, es de forma romboidal, mide
entre 2 a 4 cm. Es una concavidad blanda,
ligeramente deprimida que protruye con el llanto. Se
cierra entre los 12 – 18 meses
Fontanela Posterior o Lambdoidea: Se ubica en la
unión de la sutura sagital y lamboídea. Es puntiforme  Cuero cabelludo y cabello (implantación,
y se cierra entre las 4 y 8 semanas. zonas de alopecia, cabello uniforme)
 Simetría facial: Mientras el paciente esté
sentado, solicitar que mire al examinador
(enfermero/estudiante). Observar
movimientos involuntarios y temblores.
Observar la simetría de ambas hemicaras en
reposo y luego solicitar que:
 Sonría
 Levante cejas
 Ojos: párpados: cierre, color, edema,
simetría, conjuntivas, escleras, tamaño
del globo ocular, movimientos oculares
(posición y alineamiento), inspección del
iris y pupilas, reflejo fotomotor, valorar
agudeza visual con Tabla de Snellen
(desde 4 años en adelante), presencia de
 Nariz: simetría del tabique nasal, presencia de aleteo secreciones
nasal, permeabilidad de fosas nasales, presencia de
secreciones (color, cantidad y consistencia)
 Orejas: evaluar indemnidad e implantación del
pabellón auricular, buscar infecciones, higiene y
ausencia de secreciones. Es normal NO palpar los
ganglios retroauriculares
 Cavidad bucal: mucosa (rosada y húmeda), perlas
de Epstein, presencia de algorra, lengua rosada y
húmeda, dentición (si no hay erupción después de
los 12 meses se debe derivar a odontólogo). Utilizar
bajalenguas para evaluar parte posterior de la
garganta (úvula y tejido amigdalino) Valorar
presencia de prótesis, lengua saburral, presencia de caries, número de piezas dentales.
 Cuello: palpar cadena ganglionar, simetría de pulsos en carótidas, palpación de tráquea y
región tiroidea (lo normal es que la tiroides no sea palpable). Evaluar presencia de masas,
postura de cabeza y cuello, alineación de tráquea.
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Tórax
 Referencias anatómicas
Valorar:
 Características de la piel: color,
hidratación, turgencia, cicatrices,
lesiones
 Forma y simetría: alineación de columna
y postura, alineación y posición de
hombros, simetría de escápulas.
 Forma del tórax: tórax normal, en tonel,
en quilla o pectus carinatum
 En lactantes: el tórax es redondeado, el
diámetro anterior es igual al transversal.
Es cilíndrico.
 En niños: a los 6 años el diámetro
anteroposterior ha disminuido en
relación al transversal
 Alineación de la columna: Test de
Adams. Hiperlordosis, hipercifosis,
escoliosis, cifoscoliosis.
 Expansión torácica y características de
la ventilación: si hay retracción
intercostal, uso de musculatura
accesoria
 Inspección de mamas: color, forma,
tamaño, lesiones, cicatrices, inversión
del pezón, sangrado o exudado.
(Aplicar Grados de Tanner en hombres y
mujeres)
Recordar que en lactantes la respiración es
más abdominal que torácica hasta los 6 años.
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 Palpación de tórax:
 Valorar temperatura de la piel, presencia de bultos, zonas de hipersensibilidad
 Simetría en la expansión torácica: colocar ambas manos con los pulgares hacia arriba en la
zona posterolateral del tórax a nivel del diafragma y pedir al paciente que respire
profundamente.
 Palpación de mamas: Solicitar a la paciente que levante el brazo de la mama que se palpara.
 Se utiliza la técnica de los 4 cuadrantes en busca de dolor y presencia de masas. Se debe
describir localización, tamaño, forma, movilidad y sensibilidad
 Percusión:
Se puede determinar la presencia de aire, líquido o material sólido en el tejido pulmonar
Sonidos:
 Resonancia o sonoridad normal
 Matidez – submatidez  condensación pulmonar o derrame pleural
 Hipersonoridad – timpanismo  enfisema o asma
En la región paraesternal izquierda entre el tercer y quinto espacio intercostal se percute un área de
matidez correspondiente al corazón
 Auscultación Pulmonar:
Se realiza a través de un fonendoscopio.
Solicitar al paciente que respire profundamente por la
boca y se debe auscultar el tórax en su cara anterior,
posterior y lateral, simétricamente.
 Ruidos normales
Tipo Descripción LocalizaciónCaracterís

tica
Vesicular Sonido de En pulmón En la
baja periférico, se inspiración
intensidad, escucha se denota
como un mejor en la mejor
murmullo base de los
suave pulmones
Broncovesicular Sonido de Entre Fase
intensidad escápulas y inspiratoria
moderada por fuera del y
y tono esternón en espiratoria
medio 1º y 2º
espacio
intercostal
Bronquial Sonido de Región Es más
tono agudo, anterior, intenso que
intenso, sobre la los
áspero tráquea vesiculares.
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 Ruidos adventicios
Nombre Descripción Causa Localización
Estertores Sonidos crepitantes suaves, Paso del aire a En base de lóbulos
(crepitantes) breves y discontinuos. través de líquido o pulmonares
Similar a la fricción de como en la vía inferiores
cabello aérea
Gorgoteo Sonidos fuertes, continuos, Paso del aire a Se pueden
(Roncus) ásperos, roncos, graves. través de las vías escuchar en la
Similar a ronquidos. estrechadas por mayoría de las
secreciones, regiones
inflamación o pulmonares.
tumores Predomina en
tráquea y bronquios
Roce pleural Sonidos superficiales, Fricción de las Con mayor
crujientes que se escuchan superficies pleurales frecuencia en zonas
durante la inspiración y inflamadas de máxima
espiración. No desaparecen expansión torácica
con la tos. (eje inferior y lateral)
Sibilancia Sonidos continuos, tono Paso de aire a Se puede escuchar
agudo a modo de través de un en todos los
chaquidos. Se escuchan bronquio campos
mejor en la inspiración y estenosado, ya sea pulmonares.
habitualmente no se alteran por secreciones,
con la tos. inflamación o
tumores
 Auscultación Cardíaca
Ciclo cardíaco:
Sístole: los ventrículos se contraen e
impulsan sangre hacia las arterias
(pulmonar y aórtica)
Diástole: ventrículos se relajan y aurículas se
contraen (sangre hacia ventrículos)
La auscultación se realiza en 4 focos:
 Aórtico 2o espacio intercostal
derecho (borde esternal der.)
 Pulmonar 2o espacio intercostal
izquierdo (borde esternal izquierdo)
 Tricúspide 4o espacio intercostal
izquierdo (parte inferior del borde
esternal izq.)
 Mitral (ápex cardíaco) 5° espacio
intercostal izquierdo (línea media
clavicular)
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Abdomen
Los órganos que se encuentran en la cavidad abdominal  Cuadrantes abdominales
son:
 Estómago
 Hígado
 Bazo
 Páncreas
 Vesícula
 Intestino delgado
 Intestino grueso
Está dividida en dos partes:
 Peritoneo: membrana tipo seroso que contiene la
cavidad peritoneal y pélvica
 Cavidad retroperitoneal/retroperitoneo: alberga a
los riñones y glándulas suprarrenales
Valoración:
El paciente debe estar en decúbito dorsal y pedir que se
relaje
Las zonas dolorosas se palpan al final.
Recordar:
1. Inspección
2. Auscultación
3. Palpación
4. Percusión
 Inspección:
 Integridad de la piel: valorar manchas, color, estrías,
cicatrices
 Circulación venosa colateral
 Contorno y simetría del abdomen
 Ombligo: lo normal es umbilicado o plano. En
condicionales anormales es evertido (protuyente) que  Regiones abdominales
sucede en embarazadas o personas con problemas
hepáticos. Onfalitis es la denominación para un
ombligo infectado (secreción y enrojecimiento)
mayoritariamente en recién nacidos.
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 Auscultación
Entrega información de la motilidad intestinal
Sonidos:
 Gorgoteo: debido al peristaltismo abdominal
 Soplos: sobre la aorta, arterias ilíacas y
femorales
 Palpación
 Superficial: en búsqueda de áreas sensibles
 Profunda: en busca de áreas dolorosas, aumento
de tamaño de vísceras y presencia de masas
móviles y fijas.
Superficial Profunda
 Percusión
 Evalúa el tamaño y densidad de los órganos abdominales.
 Detecta la presencia de líquidos, aire y masas.
Los órganos que se percuten son:
 Hígado: la matidez hepática se puede detectar en el 5º y 7º espacio intercostal.
 Bazo: se percute por detrás de la línea medio axilar izquierda
 Riñones: para evaluar la sensibilidad
Recién Nacido Lactante

En las primeras horas es ligeramente Hay un aumento fisiológico del colon,
excavado y luego se distiende haciéndose reduciendo la capacidad torácica.
redondeado y protuberante. La posición del estómago es más horizontal
Los órganos son fácilmente palpables. La percusión proporciona ruidos timpánicos
El cordón umbilical se suelta entre el 4 y 5to La auscultación revela gorgorismos cada 10-30
día. Se cae entre el 7º y 10º día. segundos
Escolar Adulto mayor
Abdomen protuberante. Abdomen de forma redondeada por aumento
de tejido adiposo. Pared abdominal laxa y
delgada. Disminución muscular y pérdida de
tejido conectivo. Menor motilidad y aporte
sanguíneo.
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19
Extremidades
Orientada a evaluar la capacidad para realizar actividades diarias
Valorar Recordar:
 Piel y uñas: coloración, temperatura, Lesiones de la piel
turgencia/hidratación, humedad de las palmas de las  Máculas
manos y plantas de los pies, pliegues de palmas en  Pápulas
recién nacidos y lactantes, presencia de lesiones, uñas y  Flictena
alteraciones  Escaras
 Alineación e integridad ósea: en recién nacidos y  Costras
lactantes se debe evaluar la simetría de pliegues de  Equimosis
extremidades inferiores. Realizar Maniobra de Ortolani y  Eritema
Barlow. Palpar la integridad ósea.  Cicatriz
 La simetría de pliegues de extremidades inferiores en el  Hematoma
resto del ciclo vital, se evalua teniendo al paciente de  Queloides
pie, de frente y de espalda con los pies juntos  Genus
valgo o Genus varo.
 Evaluar arco plantar
 Movilidad articular de extremidades
Amplitud activa: la articulación se mueve por
acción de los músculos
Amplitud pasiva: la articulación es movida por
el examinador
Movimientos articulares:
 Flexión – extensión
 Pronación – supinación
 Aducción – abducción
 Rotación
 Eversión – inversión
 Fuerza y tono muscular: palpar tono muscular en reposo, Recordar:
evaluar fuerza muscular, comparar músculos Alteraciones de fuerza
contralaterales, observar temblores y tono muscular
 Vascularización periférica: en extremidades superiores  Hipotonía
evaluar pulsos y comparar, llene capilar, presencia de  Hipertonía
edema.  Parestesias
En extremidades inferiores: valorar simetría de pulsos, color,  Paresias
temperatura, cambios en la piel, presencia de edema.  Plejias
Lo normal es que no se presenten protuberancias, varices,  Temblores
telangectasias.
Signos de alerta
 Ausencia de pulso  Frialdad
 Edema  Varices
 Palidez  Úlceras
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20
Genitales
Se debe asegurar la intimidad del paciente, informar acerca de los objetivos de este ítem de
la valoración.
En caso de lactantes y niños, se debe realizar en presencia de los padres o cuidador principal
Realizar Escalas de Tanner
Valoración genital en RN y lactante
 Genitales femeninos: valorar estado de piel,
vestíbulo vulvar, características del clítoris, labios
mayores y menores, himen, orificio anal.
En RN los labios mayores y menores pueden estar
edematosos y vascularizados. Es normal la presencia de
secreción vaginal.
 Genitales masculinos: valorar posición del meato
urinario. En el recién nacido, la bolsa escrotal se
encuentra edematosa e hiperpigmentada. Los
testículos deben estar descendidos dentro del
primer año de vida
En niños/as:
 En las niñas, los labios mayores cubren por completo los labios menores. Evaluar presencia
de exudado, olor, edema, ulceraciones, quistes, sensibilidad y dolor
 En niños: inspeccionar el pene y traccionar el prepucio a partir de los 2 años. La fimosis
fisiológica dura hasta los 4 años. Palpar la bolsa escrotal y testículos, valorando la presencia,
tamaño y forma testicular.
En adolescentes y adultos:
 Antecedentes personales (menarquia, menopausia, embarazos, hijos, nacidos vivos)
 Antecedentes familiares (cáncer)
 Historia de salud
 Estilos de vida (métodos anticonceptivos)
 Factores de riesgo.
Patrón de eliminación vesical

 Evaluación urinaria y De acuerdo al volumen:
eliminación intestinal La diuresis es la producción y excreción de
(deposiciones) orina
 Diuresis normal: 0,5 – 1 ml/kg/hora en
 Frecuencia
adultos
 Cantidad
 En niños: 3 – 5 ml/kg/hora
 Olor
 Oliguria: 30 – 60 ml/hora adultos
 Color
 Anuria: menor a 30 ml/hora adultos
 Dolor
 Poliuria: mayor a 2.500 ml de orina en
24 horas
 Palpación y percusión
La vejiga no se palpa con menos de 150
ml de orina
Sonido mate en globo vesical: vejiga
llena
Sonido timpánico: vejiga vacía
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21
Valoración Familiar
 Familia
Red social con lazos e ideologías construidos personalmente
Puede incluir solo la pareja e hijos, padres, abuelos, tíos,
primos, mascotas, vecinos o amigos íntimos.
 Cuidados centrados en la familia

 El profesional de Enfermería debe considerar a todos
los individuos dentro del contexto de su familia
 Conocer las necesidades de la familia, estructura de
poder, roles y tareas
 Quienes la componen, lazos emocionales
 Costumbres, orígenes culturales, creencias
 Promoción de salud
 Cuidados agudos, restablecimiento y atención
continua.
 Etapas del Ciclo Familiar
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22
 Tipos de familias
Familia nuclear Progenitores (padre, madre e hijos) que viven bajo

el mismo techo o comparten una casa habitación.
Conviven el padre o la madre con los

Familia monoparental descendientes y sin el otro cónyuge
Familia extensa Son familias de varias generaciones que viven en un

mismo hogar (padres, abuelos, primos, hijos)
Familia mixta o reconstituida Familia en la que uno o ambos miembros de la

pareja aportan uno o más hijos de una relación
anterior.
Familia alternativa Por padres homosexuales, madres o padres solteros,
tutores legales, padres adoptivos, tíos, etc.
 Instrumentos de diagnóstico familiar
Muestra la percepción que tienen los miembros de la

 Apgar familiar familia en relación a la unidad del grupo familiar. Mide
disfunción familiar.
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 Ecomapa familiar Permite identificar en forma rápida las interrelaciones de la
familia con el ambiente y el contexto sociocultural en el que se
desenvuelve.
La persona realiza directamente el dibujo, señalando (dentro

de un círculo) a cada personaje de su entorno, sus relaciones,
 Círculo familiar la distancia o la cercanía y la significancia, según el tamaño,
que le asigne. Esto permite expresar mejor sus emociones y los
conflictos ocultos.
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 Genograma Indica la estructura interna de la familia, permite evidenciar el
tipo de familia, formas de relación y su constitución.
Debe ser por lo menos de tres generaciones.
1. Trazado de estructura familiar: Descripción de como los miembros están biológica y legalmente
ligados entre sí de una generación a otra.
Cada miembro representado por

círculo o cuadrado Caso índice: doble línea
Embarazo: Triángulo
Persona fallecida: X dentro de la Parto de un feto muerto: Cuadro con una
figura cruz en su interior
Aborto espontáneo: Círculo negro
Aborto provocado: Cruz
Las relaciones biológicas y legales entre los miembros de las familias se representan por líneas
que conectan a dichos miembros
Pareja que vive junta pero no son Interrupción matrimonio:

casados separación de hecho
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25
Un marido con varias esposas: Se une al actual
Interrupción matrimonio: Divorcio matrimonio con una línea recta y los anteriores
matrimonios se unen con líneas rectas que
tangencialmente son cortadas por otras dos.
Pareja con varios hijos: Los hijos se van Hijos mellizos: Se representan por la conexión
situando de izquierda a derecha desde el de dos líneas convergentes a la línea de los
mayor al más joven. padres: si son monocigóticos
(idénticos/gemelos) éstos a su vez están
conectados por una barra
Para indicar los miembros de la familia

que viven en el hogar inmediato, se utiliza
una línea punteada para englobar a los
miembros que convenga.
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26
2. Registrar la información de la 3. Descripción de relaciones familiares
familia:
Incluir información sobre edades, fechas Se debe construir el trazado de las

de nacimientos y muertes, ocupaciones relaciones entre los miembros de la familia.
y nivel cultural.
La edad debe estar en el interior de
cada figura.
La información sobre su funcionamiento,
emocional, comportamiento y
enfermedades se sitúa junto al símbolo
Fusionados: Tres líneas paralelas.

Unidos: Dos líneas paralelas.
Distantes: Una línea punteada.
Quiebre: Una línea cortada en medio.
Conflictivos: Una línea quebrada que une a
los dos individuos.
Fusionados Conflictivos: Tres líneas paralelas
que en su interior contiene una línea
quebrada
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27
Diagnósticos
 Características que se  Fases para llegar al diagnóstico
deben tener en la
construcción del diagnóstico Valoración de Enfermería Se necesitan más datos?
de Enfermería
 Participación activa
 Pericia del profesional (tener
Agrupar los datos: clasificar y organizar
capacitación y experiencia)
 Precisión
 Agrupación de datos Interpretar y analizar el significado de los datos

Los signos y síntomas se deben
ordenar. Estos conforman las
Características Definitorias que son los
criterios clínicos observables Buscar características definitorias y factores relaciones
Ejemplo: En caso que el paciente
presente dolor agudo, las
características definitorias serian:
 Expresión verbal de dolor Identificar las necesidades del paciente
 Diaforesis
 EVA/ENA elevado
 Postura antiálgica
Formular diagnóstico de Enfermería
 Interpretación de datos
Se debe detectar el problema de salud
general y luego el problema de salud
específico
 Formulación del diagnóstico

Puede ser a través del formato PES o
formato NANDA
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28
 Formato PES  Formato NANDA
Desde el 2002 se denomina NANDA
 Problema: describe la esencia Internacional.
de la respuesta de una persona Está conformado por Nursisng
a una condición de salud o Outcomes Classification (NOC) y
enfermedad Nursing Interventions Classification
(NIC)
Se utilizan en el plan de cuidados de
 Etiología: Es la causa del Enfermería
diagnóstico de su condición Los diagnósticos se van actualizando
cada dos años.
 Signos y síntomas: son  Etiqueta diagnóstica
criterios clínicos verificables
NANDA: describe la respuesta
(características definitorias)
de una persona a una condición
de salud/enfermedad
 Tipos de Diagnóstico
 Factor relacionado: causa
del diagnostico
 Diagnóstico real: Es la situación o
proceso vital que existe ahora, al
momento de la valoración.  Características
Ejemplo: Deterioro de la eliminación definitorias: criterios clínicos
urinaria verificables
 Diagnóstico de riesgo o potencial: Es

la situación de salud o procesos vitales
que pueden desarrollarse a futuro
Ejemplo: Riesgo de caídas
 Diagnóstico de promoción de salud:

Se trata de motivar o desear aumentar
el bienestar y actualizar el potencial de
salud
Ejemplo: Disposición para mejorar la
toma de decisiones
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Teorías de Para escoger los diagnósticos, se necesita buscar
una teoría que se adapte al caso de cada
paciente, lo que permite establecer prioridades en
Enfermería su atención.
Se prioriza en relación a la importancia clínica y al
tiempo.
 14 necesidades – Virginia Henderson
Necesidad 1: Respirar normalmente Necesidad 8: Limpieza corporal
Necesidad 2: Comer y beber Necesidad 9: Seguridad del entorno

adecuadamente
Necesidad 3: Eliminar los desechos Necesidad 10: Comunicación

corporales
Necesidad 4: Moverse y mantener la

posición deseada Necesidad 11: Religión
Necesidad 5: Dormir y descansar Necesidad 12: Trabajo
Necesidad 6: Vestuario adecuado Necesidad 13: Ocio
Necesidad 7: Mantener temperatura

Necesidad 14: Aprendizaje
corporal
 Pirámide de Maslow
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30
 1 1 patrones de Marjory – Gordon
Patrón 1: Percepción de la salud Patrón 6: Cognitivo - perceptivo
Patrón 7: Autopercepción-
Patrón 2: Nutricional - metabólico Autoconcepto
Patrón 8: Rol - relaciones

Patrón 3: Eliminación
Patrón 4: Actividad - ejercicio Patrón 9: Sexualidad - reproducción
Patrón 10: Tolerancia al estrés

Patrón 5: Sueño - descanso
Patrón 11: Valores - creencias
 Recordar la priorización
Alta prioridad Mediana prioridad Baja prioridad

Se considera a las que No ponen en riesgo la Afectan al bienestar
ponen en riesgo la vida vida de la persona pero futuro de la persona, no
del paciente comproten: se relacionan a una
Vía aérea Movilidad física condición patológica
Circulación Afecto Función sexual
Seguridad Confianza Continuidad en
Dolor proyectos
personales/laborales
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31
 Son las menos abstractas y las más prácticas
Teorías Rango  Son específicas de los resultados de la práctica

 Especifican características de situaciones de enfermería
Indican los siguientes aspectos:
Medio  Situación o estado de salud

 Población o grupo de cuidado
 Lugar o área de práctica
 Acción o intervención de la enfermera
 Resultado previsto en la persona
 Teoría de los Cuidados – Kristen Swanson

Cuidados son una forma educativa
de relacionarse con un ser
apreciado hacia el que se siente
un compromiso y una
responsabilidad personal
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32
 Teoría del Confort – Katherine Kolcaba
Confort: estado que experimentan

los receptores de intervenciones de
confort.
Experiencia inmediata y holística de
fortalecerse cuando se abordan las
necesidades para los tres tipos de
confort en cuatro contextos.
Tipos de Confort:
 Alivio: Estado de un paciente
que ha visto satisfecha una
necesidad específica
 Tranquilidad: Estado de
calma o satisfacción
 Trascendencia: Estado en el
que se está por encima de
los problemas o dolor propio
Contextos en el que produce

confort
 Físico: Sensaciones del
cuerpo
 Psicoespiritual:
Conocimiento interno del yo,
autoestima, autoconcepto,
sexo y significado de la vida
 Ambiental: incluye el
entorno, condiciones e
influencias externas
 Social: Relaciones
interpersonales, familiares y
sociales
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33
 Modelo de Promoción de Salud – Nola Pender
Utiliza una perspectiva Conducta previa: se refiere a la frecuencia de la conducta en el pasado.

holística y psicosocial de la Estas tendrán efectos directos e indirectos en la posibilidad de
enfermería amplia, que comprometerse con las conductas de promoción de la salud
permite abarcar las
conductas que fomentan la Beneficios percibidos: resultados positivos de la conducta de salud
salud, aplicándolo de manera
potencial a lo largo de toda la Barreras percibidas: bloqueos reales o potenciales de la adopción de una
vida. conducta
Se destaca el papel activo de
Autoeficacia percibida: capacidad de organizar y ejecutar una conducta
la persona en gestionar sus promotora de salud.
conductas de salud
modificando su entorno, con Afecto relacionado con la actividad: sentimientos antes, durante y
el fin de alcanzar un estado después de la conducta. Influye en la autoeficacia percibida
de salud óptimo
Factores personales: Predicen una cierta conducta y están marcados por la
naturaleza de la meta. Personales-biológicos, psicológicos y socioculturales
Compromiso con un plan de acción: intención e identificación de una
estrategia planificada que lleva a la implantación de una conducta de
salud
Conducta promotora de salud: Resultado de la acción de salud positivo,

bienestar óptimo, cumplimiento personal.
 Teoría de Incertidumbre frente a la enfermedad – M. Mishel

Incertidumbre: la incapacidad de determinar el
Marco de los estímulos: forma, composición y
significado de los hechos relacionados a su
estructura de los estímulos que percibe una
enfermedad, siendo incapaz de predecir los
persona.
resultados derivados de ella.
Capacidades Cognitivas: son las habilidades de la
persona para procesar la información, refleja las Inferencia: evaluación de la incertidumbre
capacidades innatas y las resultantes de la utilizando el recuerdo de experiencias
situación. relacionadas.
Fuentes de la estructura: representan los Ilusión: Creencias que nacen de la

recursos existentes para atender. incertidumbre.
Nueva perspectiva de la vida: representa la

Adaptación: refleja el comportamiento
reformulación de un nuevo sentido de las cosas,
biopsicosocial mostrado dentro de los
se acepta la incertidumbre como algo natural de
comportamientos comunes de la persona.
vida.
Pensamiento probabilístico: creencia en un

mundo condicional, no hay certezas ni
previsibilidad.
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 Teoría de la trayectoria de la Enfermedad - Wiener and Dodd
La trayectoria de la enfermedad es
conducida por la experiencia de la
enfermedad vivida bajo incertidumbre, e
implica tanto a uno mismo como a otros.
Involucra los componentes físicos de la
enfermedad y la organización total del
trabajo realizado a lo largo de la
enfermedad.
Involucra a la persona y a su entorno (familia,
personal sanitario) en situación de cáncer
por ejemplo.
Identidad: Concepción de uno mismo en un momento determinado que unifica múltiples aspectos de
uno mismo y se sitúa en el cuerpo.
Temporalidad: Momento biográfico reflejado en el flujo continuo de los acontecimientos del curso de
la vida; percepciones de pasado, presente y futuro.
Cuerpo: Actividades de la vida y las percepciones derivadas se basan en el cuerpo.
Incertidumbre temporal Interrupción de las expectativas que se tiene de la vida. Disfunción temporal
en la biografía.
Incertidumbre del cuerpo Cambios debido a la enfermedad y al tratamiento, que se centran en la

capacidad de realizar las actividades vida diaria.
Incertidumbre de identidad Interpretación distorsionada del cuerpo de uno mismo, no hay

comportamiento habitual, las expectativas están alteradas por la enfermedad y el tratamiento
Trabajo relacionado con la enfermedad: Diagnóstico, control síntomas, régimen de cuidados y

prevención de crisis.
Trabajo diario: Actividades de la vida diaria, tareas domésticas, mantener la ocupación, entretenerse.
Trabajo biográfico: Intercambio de información, expresiones emocionales y división de tareas

mediante la interacción con la organización total.
Trabajo de reducción de la incertidumbre: Actividades encaminadas a disminuir el impacto de la

incertidumbre temporal, del cuerpo y la identidad.
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35
Diagnósticos con La clasificación NANDA es la más utilizada para
crear al proceso de atención de Enfermería.
Se agrupa según dominios y clases.
etiquetas NANDA
Dominio 1: Promoción de la Salud
Conciencia de bienestar o  Clase 2: Gestión de la salud
normalidad para mantener el control
del bienestar.  Tendencia a adoptar conductas de riesgo
para la salud: Deterioro de la capacidad
 Clase 1: Toma de conciencia de para modificar el estilo de vida o las
la salud conductas de forma que mejore el estado
de salud.
 Disposición para mejorar la  Disposición para mejorar la gestión de la
alfabetización en salud (Nuevo salud: Patrón de regulación o integración
2018-2020) en la vida diaria para el tratamiento de la
 Estilo de vida sedentario: enfermedad y sus secuelas que es
Informes sobre hábitos de vida suficiente para alcanzar los objetivos
que se caracterizan por un relacionados con la salud y que puede ser
bajo nivel de actividad física. reforzado.
 Déficit de actividades  Gestión ineficaz de la salud: El patrón del
recreativas: Disminución de la mantenimiento de su salud es
estimulación (del interés o la insatisfactorio para el tratamiento de su
participación) en actividades enfermedad.
recreativas o de ocio.  Mantenimiento ineficaz de la salud:
Incapacidad para identificar, manejar, o
buscar ayuda para mantener la salud.
 Protección ineficaz: Disminución de la
capacidad para autoprotegerse de
amenazas internas y externas, como
enfermedades o lesiones.
 Salud deficiente de la comunidad
 Síndrome del anciano frágil: Estado
dinámico de equilibrio inestable que
afecta al anciano que experimenta
deterioro en uno o más dominios de la
salud (física, funcional, psicológica o social)
que produce un aumento de la
susceptibilidad a efectos adversos en la
salud, en particular a la discapacidad.
 Riesgo de síndrome del anciano frágil
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Dominio 2: Nutrición
Actividades de incorporación, asimilación y  Clase 2: Digestión – no posee
utilización de nutrientes con el propósito de diagnósticos
mantener y repara los tejidos y producir  Clase 3: Absorción – no posee
energía. diagnósticos
 Clase 1: Ingestión
 Clase 4: Metabolismo
 Deterioro de la deglución:
Funcionamiento anormal del  Riesgo de deterioro de la función
mecanismo de la deglución asociado hepática: Riesgo de disminuir la
con déficit de la estructura o función función hepática comprometiendo
oral, faríngea o esofágica. la salud
 Desequilibrio nutricional: inferior o  Riesgo de nivel de glicemia
superior a las necesidades corporales: inestable: Riesgo de variación en
Ingesta excesiva o inferior a las límites normales de glucosa
necesidad metabólicas  Riesgo de Hiperbilirrubinemia
 Disposición para mejorar la nutrición: neonatal
Patrón de aporte de nutrientes que  Ictericia neonatal: Coloración
resulta suficiente para satisfacer las amarilla anaranjada de piel en el
necesidades metabólicas y que puede neonato que aparece a las 24 horas
ser reforzado. de vida por bilirrubina no
 Lactancia materna ineficaz. La madre o conjugada en sangre
el lactante experimentan insatisfacción  Riesgo de síndrome de desequilibrio
o dificultad con el proceso de metabólico (nuevo)
amamantamiento.
 Interrupción de la lactancia materna:
Debido a la incapacidad del niño para  Clase 5: Hidratación
mamar o inconveniencia que lo haga
 Disposición para mejorar la lactancia  Riesgo de desequilibrio de volumen
materna de líquidos
 Patrón de alimentación ineficaz del  Riesgo de desequilibrio electrolítico
lactante: Deterioro de la habilidad para  Riesgo de déficit de volumen de
succionar o para coordinar la respuesta líquidos
de succión y deglución, lo que  Déficit de volumen de líquidos:
comporta una nutrición oral Disminución del líquido
inadecuada para las necesidades intravascular, intersticial o
metabólicas. intracelular. Referida a la
 Producción insuficiente de leche deshidratación o pérdida de agua.
materna  Exceso de volumen de líquidos:
 Riesgo de sobrepeso Aumento de la retención de líquidos
 Sobrepeso isotónicos
 Obesidad
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Dominio 3: Eliminación e Intercambio
Secreción y excreción de productos de  Clase 2: Función gastrointestinal
desechos del organismo
 Diarrea: Eliminación de heces
 Clase 1: Función urinaria líquidas no formadas
 Riesgo de estreñimiento
 Deterioro de la eliminación  Estreñimiento: Reducción de la
urinaria: Disfunción en la frecuencia normal de evacuación
eliminación urinaria intestinal acompañada con
 Incontinencia urinaria de esfuerzo: eliminación dificultosa e incompleta
Súbita perdida de orina al realizar de heces.
actividades que aumentan la  Riesgo de estreñimiento funcional
presión intraabdominal crónico
 Riesgo de incontinencia urinaria  Estreñimiento funcional crónico
 Incontinencia urinaria de urgencia:  Estreñimiento subjetivo:
Emisión involuntaria de orina poco Autodiagnóstico de estreñimiento y
después de sentir una sensación abuso de laxantes, enemas y
intensa por orinar supositorios para asegurar una
 Incontinencia urinaria funcional: evacuación intestinal diaria.
Incapacidad de una persona  Incontinencia fecal
normalmente continente, de  Riesgo de motilidad gastrointestinal
poder llegar al inodoro a tiempo disfuncional
 Incontinencia urinaria por  Motilidad gastrointestinal
rebosamiento: Perdida involuntaria disfuncional
de orina asociada a una
sobredistensión de la vejiga.
 Incontinencia urinaria refleja:
Perdida involuntaria de orina a  Clase 4: Función respiratoria
intervalos prevesibles cuando se
alcanza un volumen vesical  Deterioro del intercambio gaseoso:
especifico. Alteración por exceso o por defecto
 Retención urinaria: Vaciado en la oxigenación o en la
incompleto de la vejiga eliminación del dióxido de carbono
a través de la membrana alveolar
capilar
 Clase 3: Función tegumentaria

No posee diagnósticos
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38
Dominio 4: Actividad y Reposo
Producción, conservación, gasto o
equilibrio de las fuentes de energía
 Clase 1: Sueño/reposo  Clase 2: Actividad/ejercicio
 Insomnio: Trastorno de la  Deterioro de la ambulación:

cantidad y calidad del sueño Limitación del movimiento
que deteriora el funcionamiento independiente a pie en el entorno
 Trastorno del patrón de sueño:  Deterioro de la bipedestación
Interrupciones durante el tiempo  Deterioro de la habilidad para la
limitado de la cantidad y calidad traslación
del sueño debidos a factores  Deterioro de la movilidad en la
externos cama: Limitación del movimiento
 Deprivación de sueño: Periodos independiente para cambiar de
de tiempo prolongados sin la posición en la cama
suspensión periódica,  Deterioro de la movilidad en silla de
naturalmente sostenida, de ruedas: Limitación de la
relativa inconsciencia manipulación independiente de la
 Disposición para mejorar el silla de ruedas en el entorno
sueño: El patrón de la suspensión  Deterioro de la movilidad física:
natural y periódica de la Limitación del movimiento
conciencia que proporciona el independiente, intencionado, del
reposo adecuado, permitiendo cuerpo o de una de más
un estilo de vida deseado y extremidades.
reforzado.  Deterioro de la sedestación
 Riesgo de síndrome de desuso:
Riesgo de deterioro de los sistemas
corporales a consecuencia de la
 Clase 3: Equilibrio de la energía inactividad musculoesquelética
prescrita o inevitable
 Desequilibrio del campo
energético (nuevo)
 Fatiga: Sensación sostenida y
abrumadora de agotamiento y
disminución de la capacidad
para el trabajo mental y físico al
nivel habitual
 Vagabundeo: Caminar
errabundo, repetitivo o sin
propósito definido que hace a la
persona susceptible a sufrir
lesiones.
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39
 Clase 4: Respuestas  Clase 5: Autocuidado
cardiovasculares/pulmonares
 Déficit de autocuidado en la
 Riesgo de disminución del gasto alimentación: Deterioro de la
cardíaco habilidad para realizar o
 Disminución del gasto cardíaco: Estado completar las actividades de
en el que la cantidad de sangre alimentación
bombeada por el corazón ha  Déficit de autocuidado en el
disminuido lo suficiente para no cubrir baño: Deterioro de la habilidad
de forma adecuada las necesidades de la persona para realizar o
de los tejidos corporales completar por si misma
 Riesgo de intolerancia a la actividad actividades de baño e higiene
 Intolerancia a la actividad: Insuficiente  Déficit de autocuidado en el uso
energía fisiológica o psicológica para del inodoro: Deterioro de la
tolerar o completar las actividades capacidad de la persona para
diarias requeridas o deseadas realizar o completar por si misma
 Patrón respiratorio ineficaz: La las actividades de uso del orinal o
inspiración o espiración no proporciona WC
una ventilación adecuada  Déficit de autocuidado en el
 Riesgo de disminución de perfusión vestido: Deterioro de la
tisular cardíaca: Riesgo de disminución capacidad de la persona para
de la circulación cardiaca realizar o completar por si misma
 Riesgo de perfusión cerebral ineficaz: las actividades de vestido y
Riesgo de disminución de la circulación arreglo personal
tisular cerebral  Disposición para mejorar el
 Riesgo de perfusión tisular periférica autocuidado: Patrón de
ineficaz realización de actividades por
 Perfusión tisular periférica ineficaz: parte de la propia persona que le
Disminución de la circulación ayude a alcanzar los objetivos
sanguínea periférica que puede relacionados con la salud y que
comprometer la salud puede ser reforzado.
 Respuesta ventilatoria disfunción al  Descuido personal: Constelación
destete: Incapacidad para adaptarse de conductas culturalmente
a la reducción de los niveles del soporte enmarcadas que implican una o
ventilatorio mecánico, lo que más actividades de autocuidado
interrumpe y prolonga el periodo de en las que hay un fracaso para
destete mantener estándares de salud y
 Riesgo de tensión arterial inestable bienestar socialmente
(nuevo) aceptables
 Deterioro de la ventilación espontánea:  Deterioro del mantenimiento del
Disminución de las reservas de energía hogar: Incapacidad para
que provoca la incapacidad de la mantener independientemente
persona para sostener la respiración un entorno inmediato seguro y
adecuada para el mantenimiento de promotor del desarrollo.
la vida
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40
Dominio 5: Percepción y Cognición
Sistema de procesamiento de la  Clase 4: Cognición
información humana que incluye la
atención, orientación, sensación,  Riesgo de confusión aguda: Riesgo
percepción, cognición y de aparición de trastornos reversibles
comunicación de la conciencia, atención,
conocimiento y percepción que se
 Clase 1: Atención desarrollan en un corto periodo de
tiempo
 Desatención unilateral: Deterioro  Confusión aguda: Inicio brusco de un
de la respuesta sensorial y conjunto de cambios globales
motora, representación mental y transitorios y de alteraciones en la
atención espacial del cuerpo y atención, conocimiento, actividades
entorno correspondiente, psicomotora, nivel de conciencia y
caracterizado por la falta de del ciclo sueño/vigilia
atención a un lado y una  Confusión crónica: Deterioro
atención excesiva al lado irreversible, de larga duración o
opuesto. progresivo del intelecto y de la
personalidad, caracterizado por
disminución de la incapacidad para
 Clase 2: Orientación interpretar los estímulos ambientales,
No contiene diagnósticos reducción de la capacidad para los
procesos de pensamiento intelectual
 Clase 3: Sensación/percepción
y manifestado por trastornos de la
No contiene diagnósticos
memoria, de la orientación y de la
conducta.
 Conocimientos deficientes:
 Clase 5: Comunicación Carencia o deficiencia de
información cognitiva relacionada
 Deterioro de la comunicación con un tema específico
verbal: Disminución, retraso o  Disposición para mejorar los
carencia de la capacidad para conocimientos: La presencia o
recibir, procesar, transmitir y usar adquisición de información cognitiva
un sistema de símbolos sobre un tema específico es
 Disposición para mejorar la suficiente para alcanzar los objetivos
comunicación: Patrón de relacionados con la salud y puede
intercambio de información e ser reforzada
ideas con otros que es suficiente  Control de impulsos ineficaz
para satisfacer las necesidades y  Control emocional inestable
objetivos vitales de la persona y  Deterioro de la memoria:
que puede ser reforzado Incapacidad para recordar o
recuperar parcelas de información o
habilidades conductuales
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41
Dominio 6: Autopercepción
Conciencia de sí mismo  Clase 2: Autoestima
 Clase 1: Autoconcepto  Riesgo de baja autoestima crónica

 Baja autoestima crónica: Larga
 Disposición para mejorar el duración de una autoevaluación
autoconcepto: Patrón de negativa o sentimientos negativos
percepciones o ideas sobre uno hacia uno mismo o sus
mismo que es suficiente para el capacidades
bienestar y que puede ser  Riesgo de baja autoestima
reforzado situacional: Riesgo de desarrollar
 Riesgo de compromiso de la una percepción negativa de la
dignidad humana: Riesgo de propia valía en respuesta a una
percepción de pérdida del respeto situación actual
y el honor  Baja autoestima situacional:
 Desesperanza: Estado subjetivo en Desarrollo de una percepción
el que un individuo ve alternativas negativa de la propia valía en
o elecciones personas disponibles, respuesta a una situación actual
limitadas o nulas y es incapaz de
movilizar energía por sí mismo
 Disposición para mejorar la
esperanza: Patrón de expectativas  Clase 3: Imagen corporal
y deseos que es suficiente para
movilizar energía en beneficio  Trastorno de la imagen corporal:
propio y que puede ser reforzado Confusión en la imagen mental del
 Riesgo de trastorno de la identidad Yo físico
personal
 Trastorno de la identidad personal:
Incapacidad para mantener una
percepción completa e integrada
del Yo
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Dominio 7: Rol/Relaciones
Conexiones o asociaciones positivas y  Clase 2: Relaciones familiares
negativas entre las personas o grupos de
personas y la manera en que esas  Interrupciones de los procesos
conexiones se demuestran. familiares: Cambio en las relaciones o
en el funcionamiento familiar
 Clase 1: Roles del cuidador  Procesos familiares disfuncionales: Las
funciones psicosociales, espirituales y
fisiológicas de la unidad familiar, están
 Riesgo de cansancio de rol de
crónicamente desorganizadas, lo que
cuidador: El cuidador es vulnerable
conduce a conflictos, negación de los
a la percepción de dificultad para
problemas, resistencia al cambio,
desempeñar su rol de cuidador de
la familia solución inefectiva de los problemas y
una serie de crisis.
 Cansancio del rol de cuidador:
 Disposición para mejorar los procesos
Dificultad para desempeñar el
papel de cuidador de la familia familiares: Patrón de funcionamiento
familiar que es suficiente para apoyar
 Riesgo de deterioro parental: El
cuidador principal corre el riesgo el bienestar de los miembros de la
familia y que puede ser reforzado
de no poder crear, mantener o
 Riesgo de deterioro de la vinculación:
recuperar un entorno que
Alteración del proceso interactivo
promueva el crecimiento y
entre los padres o persona significativa
desarrollo óptimo del niño.
 Deterioro parental: Incapacidad y el lactante/niño que fomenta el
desarrollo de una relación recíproca
del cuidador principal para crear
protectora y formativa
un entorno favorecedor del óptimo
crecimiento y desarrollo de niño
 Disposición para mejorar el rol
parental: Patrón de proporcionar
un entorno para los niños u otras  Clase 3: Desempeño del rol
personas dependientes que es
suficiente para favorecer el  Conflicto del rol parental: Uno de los
crecimiento y desarrollo, y que progenitores experimenta confusión y
puede ser reforzado. conflicto del rol en respuesta a una
crisis
 Desempeño ineficaz del rol: Los
patrones de conducta y expresiones
de la persona no concuerdan con las
expectativas, normas y contexto en
que se encuentra
 Deterioro de la interacción social:
Intercambio social inefectivo o
cuantitativamente insuficiente o
excesivo.
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Dominio 8: Sexualidad
Identidad sexual, función sexual y  Clase 3: Reproducción
reproducción
 Riesgo de alteración de la díada
 Clase 1: Identidad sexual materno/fetal: Riesgo de alteración
No tiene diagnóstico de la diada simbiótica materno-
fetal como resultado de
comorbilidad o condiciones
relacionadas con el embarazo
 Clase 2: Función sexual  Riesgo de proceso de maternidad
ineficaz
 Disfunción sexual: Estado en el que  Proceso de maternidad ineficaz
un individuo experimenta un  Disposición para mejorar el
cambio en la función sexual, que proceso de maternidad: Patrón de
es considerada como preparación, mantenimiento y
inadecuada. fuerzo de un embarazo,
 Patrón sexual ineficaz: Expresiones alumbramiento y cuidado del
de preocupación respecto a la recién nacido saludable
propia sexualidad
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Dominio 9: Afrontamiento/tolerancia al estrés
Convivir con los eventos/procesos vitales  Disposición para mejorar el
afrontamiento: Patrón de esfuerzos
 Clase 1: Respuestas cognitivos y conductuales para
postraumáticas manejar las demandas que resulta
suficiente para el bienestar y que
 Riesgo de síndrome de estrés del puede ser reforzado
traslado: Riesgo de sufrir  Afrontamiento familiar comprometido:
alteraciones fisiológicas o La persona que habitualmente brinda
psicológicas como consecuencia el soporte principal, proporciona en
del traslado a otro entorno este caso, un apoyo, consuelo, ayuda
 Síndrome de estrés del traslado: o estímulo insuficiente que puede ser
Alteraciones fisiológicas o necesario para que el paciente
psicológicas como consecuencia manejo o domine las tareas
del traslado de un entorno a otro adaptativas relacionados con su
 Síndrome del trauma postviolación: situación de salud
Respuesta desadaptada y  Afrontamiento familiar incapacitante:
persistente a una penetración Comportamiento de una persona
sexual forzada, violenta, contra su significativa que inhabilita sus propias
voluntad y sin su consentimiento. capacidades y las del paciente para
 Riesgo de síndrome postraumático abordar efectivamente tareas
 Síndrome postraumático: esenciales para la adaptación de
Persistencia de una respuesta ambos en la situación de salud
desadaptada ante un  Disposición para mejorar el
acontecimiento traumático afrontamiento familiar: Manejo
abrumador efectivo de las tareas adaptativas del
 Riesgo de transición migratoria miembro de la familia implicado en el
complicada (nuevo) reto de salud, que ahora muestra
deseos y disponibilidad para
aumentar su propia salud y desarrollo
 Clase 2: Respuestas de  Afrontamiento ineficaz de la
afrontamiento comunidad: Patrón de actividades de
la comunidad (para la adaptación y
solución de problemas) que resulta
 Aflicción crónica: La persona
inadecuado para satisfacer las
presenta un patrón cíclico, recurrente
demandas o necesidades de la
y potencialmente progresivo de
comunidad
tristeza omnipresente en respuesta a
 Disposición para mejorar el
una pérdida continua en el curso de
afrontamiento de la comunidad:
una enfermedad o discapacidad
Patrón de actividades de la
 Afrontamiento defensivo: Proyección
comunidad para la adaptación y
repetida de una autoevaluación
solución de problemas que resulta
falsamente positiva basada en un
favorable para satisfacer las
patrón protector que defiende a la
demandas o necesidades de la
persona de lo que percibe como
comunidad, aunque puede mejorarse
amenazas subyacentes a su
para el manejo de problemas o
autoimagen positiva
agentes estresantes actuales y futuros
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 Ansiedad: Vaga sensación de  Riesgo de planificación ineficaz de
malestar o amenaza las actividades
acompañada de una respuesta  Planificación ineficaz de las
autonómica, sentimiento de actividades: Incapacidad de
aprensión causado por la prepararse para un conjunto de
anticipación de un peligro. Es una acciones fijadas en el tiempo y
señal de alerta que advierte de un bajo ciertas condiciones
peligro inminente y permite al  Riesgo de impotencia
individuo tomar medidas para  Impotencia: Percepción de que las
afrontarlo propias acciones no variarán
 Ansiedad ante la muerte: significativamente el resultado,
Sensación vaga y preocupante de percepción de falta de control
inquietud o temor provocada por sobre la situación actual o un
la percepción de una amenaza acontecimiento inmediato.
real o imaginada por la propia  Disposición para mejorar el poder:
existencia Patrón de participación informada
 Duelo: Complejo proceso normal en el cambio que es suficiente
que incluye respuestas y para alcanzar el bienestar y que
conductas emocionales, físicas, puede ser reforzado
espirituales, sociales e intelectuales  Deterioro de la regulación del
mediante las que las personas, estado de ánimo
familias y comunidades incorporan  Riesgo de deterioro de la resiliencia
en su vida diaria una pérdida real,  Deterioro de la resiliencia:
anticipada o percibida Reducción de la capacidad para
 Riesgo de duelo complicado mantener un patrón de respuestas
 Duelo complicado: Trastorno que positivas ante una situación
ocurre tras la muerte de una adversa o una crisis
persona significativa en la que la  Disposición para mejorar la
experiencia de sufrimiento que resiliencia: Patrón de respuestas
acompaña al luto no sigue las positivas ante una situación
expectativas habituales y se adversa o una crisis que puede
manifiesta en un deterioro reforzarse para optimizar el
funcional potencial humano
 Estrés por sobrecarga: Excesiva  Temor: Respuesta a la percepción
cantidad y tipo de demandas que de una amenaza que se reconoce
requieren acción conscientemente como un peligro
 Negación ineficaz: Intento
consciente o inconsciente de
pasar por alto el conocimiento o
significado de un acontecimiento
para reducir la ansiedad o temor.
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 Clase 3: Estrés  Riesgo de disreflexia autonómica:
neurocomportamental Persona que tiene una lesión o
enfermedad de la médula espinal
 Disminución de la capacidad a la altura de D6 o superior después
adaptativa intracraneal: de un shock, corre el riesgo que no
Compromiso de la dinámica de los se inhiba la respuesta del sistema
mecanismos que normalmente nervioso simpático, poniendo en
compensan un aumento del riesgo su vida.
volumen intracraneal, resultando  Disreflexia autonómica: Persona
en repetidos aumentos con una lesión medular en D7 o
desproporcionados de la presión superior que experimenta aunte un
intracraneal de referencia en estímulo causal una respuesta no
respuesta a una variedad de inhibida del sistema nervioso
estímulos nocivos o no. simpático que pone en peligro su
 Riesgo de conducta vida
desorganizada del lactante  Riesgo de síndrome de abstinencia
 Conducta desorganizada del agudo (nuevo)
lactante: Desintegración de las  Síndrome de abstinencia agudo
respuestas fisiológicas y (nuevo)
neurocomportamentales al  Síndrome de abstinencia neonatal
entorno (nuevo)
 Disposición para mejorar la
conducta organizada del lactante:
El patrón de integración de los
sistemas de funcionamiento
fisiológico y conductual de un
lactante es satisfactorio pero
puede mejorarse, dando como
consecuencia niveles más altos de
integración en las respuestas a
estímulos ambientales
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47
Dominio 10: Principios Vitales
Principios subyacentes en la conducta,  Sufrimiento moral: Respuesta a la
pensamiento y comportamientos sobre los incapacidad para llevar a cabo las
actos, costumbres o instituciones decisiones/acciones
consideraciones como ciertos o dotados de éticas/morales elegidas
un valor intrínseco  Disposición para mejorar la toma
de decisiones: Patrón de elección
 Clase 1: Valores de los cursos de acción que es
No contiene diagnósticos suficiente para alcanzar los
objetivos a corto y largo plazo
relacionados con la salud y que
puede ser reforzado
 Clase 3: Congruencia entre
 Riesgo de deterioro de la toma de
valores/creencias/acciones
decisiones independiente
 Deterioro de la toma de decisiones
 Conflicto de decisiones: independiente
Incertidumbre sobre el curso de la  Disposición para mejorar la toma
acción a tomar porque la elección de decisiones independiente
entre acciones diversas implica
riesgo, pérdida o suponer un reto
para los valores personales
 Riesgo de deterioro de la religiosidad  Clase 2: Creencias
 Deterioro de la religiosidad: Deterioro
de la capacidad para apoyarse en la  Disposición para mejorar el
confianza en las creencias religiosas o bienestar espiritual: Capacidad
participar en los ritos de una tradición para experimentar e integrar el
religiosa en particular significado y propósito de la vida
 Disposición para mejorar la mediante la conexión con el yo, los
religiosidad: Capacidad para otros, el arte, la música, literatura,
aumentar la confianza en las naturaleza, poder superior al
creencias religiosas y/o participar en propio yo.
los ritos de una tradición religiosa en
particular
 Riesgo de sufrimiento espiritual:
Riesgo de sufrir una alteración de la
sensación de conexión armoniosa
con la vida y el universo
 Sufrimiento espiritual: Deterioro de la
capacidad para experimentar e
integrar el significado y propósito de
la vida mediante la conexión con el
yo, los otros, el arte, música,
naturaleza o poder superior al propio
yo.
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Dominio 11: Seguridad/Protección
Ausencia de peligros, lesión física o  Deterioro de la mucosa oral: Alteración
alteración del sistema inmunitario, de los labios y tejidos blandos de la
preservación de pérdidas, seguridad y cavidad oral
protección  Riesgo de deterioro de la integración
tisular
 Clase 1: Infección  Deterioro de la integridad tisular: Lesión
de las membranas mucosa o corneal,
 Riesgo de infección: Aumento del integumentaria o de los tejidos
riesgo de ser invadido por subcutáneos
microorganismos patógenos  Riesgo de lesión: Riesgo de lesión como
 Riesgo de infección de la herida consecuencia de la interacción de
quirúrgica (nuevo) condiciones ambientales con los
recursos adaptativos y defensivos de la
persona
 Clase 2: Lesión física  Riesgo de lesión corneal
 Riesgo de lesión del tracto urinario
 Riesgo de asfixia: Riesgo  Riesgo de lesión postural perioperatoria
acentuado de asfixia accidental,  Riesgo de lesión térmica
es decir, falta de aire suficiente  Limpieza ineficaz de las vías aéreas:
para la inhalación Incapacidad para eliminar las
 Riesgo de aspiración: Riesgo de secreciones y obstrucciones del tracto
que penetren en el árbol respiratorio para mantener las vías
traqueobronquial las secreciones aéreas permeables
gastrointestinal, orofaríngeas,  Riesgo de muerte súbita del lactante:
sólidas o líquidas Presencia de factores de riesgo para la
 Riesgo de caídas: Aumento de la muerte súbita de un niño de edad
susceptibilidad a las caídas que inferior a un año
pueden causar daño físico  Riesgo de retraso en la recuperación
 Deterioro de la dentición: quirúrgica
Alteración de los patrones de  Retraso en la recuperación quirúrgica:
erupción o desarrollo de los dientes Aumento del número de días del
o de la integridad estructural de la postoperatorio requeridos por una
dentadura persona para iniciar y realizar en su
 Riesgo de disfunción neurovascular propio beneficio actividades para el
periférica: Riesgo de sufrir una mantenimiento de la vida, salud y
alteración en la circulación, bienestar
sensibilidad o movilidad de una  Riesgo de sangrado: Riesgo de
extremidad disminución del volumen de sangre
 Deterioro de la integridad cutánea: que puede comprometer la salud
Alteración de la epidermis, dermis o
ambas
 Riesgo de deterioro de la integridad
cutánea
 Riesgo de deterioro de la mucosa
oral
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 Riesgo de sequedad bucal (nuevo)  Clase 3: Violencia
 Riesgo de sequedad ocular
 Riesgo de shock: Riesgo de aporte  Riesgo de automutilación: Estado en
sanguíneo inadecuado a los tejidos el que un individuo experimenta un
corporales que puede conducir a alto riesgo de realizar un acto sobre sí
una disfunción celular que constituye mismo para lesionarse, que produzca
una amenaza para la vida daño tisular y alivio de la tensión
 Riesgo de traumatismo vascular:  Automutilación: Conducta
Riesgo de una lesión de una vena y deliberadamente autolesiva que,
tejidos circundantes relacionados para aliviar la tensión provoca un
con la presencia de un catéter y/o daño tisular en un intento de causar
con la perfusión de soluciones una lesión no letal
 Riesgo de tromboembolismo venoso  Riesgo de mutilación genital
(nuevo) femenina (nuevo)
 Riesgo de lesión por presión  Riesgo de suicido: Riesgo de lesión
autoinflingida que pone en peligro la
vida
 Clase 4: Peligros del entorno  Riesgo de violencia autodirigida:
Riesgo de conductas que indiquen
 Riesgo de contaminación: que una persona puede ser física,
Acentuación del riesgo de exposición emocional o sexualmente lesiva para
a contaminantes ambientales en sí misma
dosis suficientes para causar efectos  Riesgo de violencia dirigida a otros:
adversos para la salud Riesgo de conductas que indiquen
 Contaminación: Exposición a que una persona puede ser física,
contaminantes ambientales en dosis emocional o sexualmente lesiva para
suficientes para causar efectos otros
adversos para la salud
 Riesgo de intoxicación: Aumento del
riesgo de exposición accidental o de
ingestión de sustancias o productos  Clase 5: Procesos defensivos
peligrosos en dosis suficiente para
originar una intoxicación  Riesgo de reacción adversa a medios
 Riesgo de lesión ocupacional (nuevo) de contraste yodados
 Riesgo de respuesta alérgica
Clase 6: Termorregulación  Riesgo de respuesta alérgica al látex
 Respuesta alérgica al látex:
Respuesta alérgica a los productos de
 Hipertermia: Elevación de la T°>41
goma de látex natural
 Riesgo de hipotermia
 Hipotermia: T° corporal por debajo de
lo normal
 Riesgo de hipotermia perioperatoria
 Riesgo de termorregulación ineficaz
(nuevo)
 Termorregulación ineficaz:
Fluctuaciones de la temperatura
entre hipotermia e hipertermia
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Dominio 12: Confort
Sensación de bienestar o alivio mental, físico  Clase 2: Confort del entorno
o social
 Disconfort
 Clase 1: Confort físico  Disposición para mejorar el confort
 Disconfort: Percepción de falta de

tranquilidad, alivio y trascendencia
en las dimensiones físicas,  Clase 3: Confort social
Psicoespiritual, ambiental y social
 Disposición para manejar el confort:  Aislamiento social: Soledad
Patrón de comodidad, alivio y experimentada por un individuo y
trascendencia en las dimensiones percibida como impuesta por otros
física, Psicoespiritual, ambiental y como un estado negativo o de
social que puede ser reforzado amenazada
 Dolor agudo: Experiencia sensitiva y  Riesgo de soledad: Riesgo de
emocional desagradable experimentar malestar asociado al
ocasionada por una lesión tisular real, deseo o necesidad de mantener
potencial o descrita en tales un mayor contacto con los demás
términos; inicio súbito o lento de
cualquier intensidad de leve a severa
con un final anticipado o previsible
de una duración de menos de 6
meses.
 Dolor crónico: Experiencia sensitiva y
emocional desagradable
ocasionada por una lesión tisular real,
potencial o descrita en tales
términos; inicio súbito o lento de
cualquier intensidad de leve a severa
con un final anticipado o previsible
de una duración mayor a 6 meses
 Dolor de parto
 Náuseas: Sensación subjetiva
desagradable, como oleadas, en la
parte posterior de la garganta,
epigastrio o abdomen que puede
provocar la urgencia o necesidad de
vomitar
 Síndrome de dolor crónico
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51
Dominio 13: Crecimiento/Desarrollo
Aumentos apropiados según la edad de
las dimensiones físicas, maduración de los
sistemas orgánicos y/o progresión en las
etapas del desarrollo
 Clase 1: Crecimiento
No tiene diagnóstico
 Clase 2: Desarrollo
 Riesgo de retraso en el desarrollo:

Desviaciones de las normas para el
grupo de edad
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52
Factores relacionados / Etiología
Son los factores ambientes, fisiológicos, espirituales que pueden contribuir o ser la
causa del problema o condición del caso índice.
 Relación entre problema y etiología
Problema Relacionado con Etiología
Problema de salud
del paciente:
Molestias en el
Actividad física
Relacionado con periné, aumenta con
reducida,
movimiento
permanece en su
posición
La enfermera utiliza el pensamiento crítico para ver las agrupaciones de

datos y considerar el contexto de problema de salud
Las molestias reducen

Problema de
su movilidad
movilidad y
Hace gestos de dolor
funcionalidad
o muecas al moverse
Etiqueta diagnóstica: Etiología

Deterioro de la movilidad física R/C
Dolor agudo en la incisión
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 Ejemplos con casos clínicos
Señora de 76 años con EPOC tabáquico. Se encuentra en el servicio de medicina por neumonía
por Streptococcus pneumoniae. En su tercer día de hospitalización con antibiótico. Al examen
físico se encuentra disneica, FR: 11, somnolienta, saturando 86% con O2 a 3 lts. por naricera.
Problema de salud del paciente: ¿Cuál es la causa del problema? : Fisiología

Neumonía por Streptococcos de Neumonia por Streptococcos
pneumoniae pneumoniae
Problema de intercambio: Función ¿Qué es la neumonía? Proceso inflamatorio

respiratoria pulmonar de origen infeccioso
Etiqueta diagnóstica: Etiología:

R/C
Deterioro del intercambio gaseoso Proceso inflamatorio pulmonar infeccioso
Señora Rosa de 76 años, con antecedentes de artrosis de cadera, HTA. Es sometida a cirugía
de cadera, donde se encuentra hospitalizada por 10 dias y hace 4 fue dada de alta. Usted
realiza visita domiciliaria junto a asistente social, donde la encuentra en su habitación con
mucho dolor EVA 8/10. Esta visita es a pedido de su hija, ya que su madre al ser dada de alta
no recibe información acerca de los cuidados y por lo tanto no los puede llevar a cabo.
Problema de salud del paciente: ¿Cuál es la causa del problema? La

Dolor (Recordar priorizar dolor) paciente post operada de una Cx de
caderas, no conoce los cuidados
domiciliarios
Problema de confort físico
Etiqueta diagnóstica: R/C Etiología:

Dolor agudo Desconocimiento de cuidados post
operatorio
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54
Características definitorias – m/p
Son las características que definen el problema. Se presentan ciertos signos y
síntomas que deben ser criterios verificables en una situación.
Señora de 76 años con EPOC tabáquico.

Se encuentra en el servicio de medicina
por neumonía por Streptococcus
pneumoniae. En su tercer día de Los signos y síntomas que se presentan en el
hospitalización con antibiótico. Al examen físico son:
examen físico se encuentra disneica, FR:  Paciente disneica
11, saturando 86% con O2 a 3 lts. por  FR: 11 rpm
naricera.  Saturación 86% con 02 a 3 lts por
naricera
Estos signos y síntomas son indicativos de un

problema a nivel respiratorio, enlazando la
etiqueta y el factor relacionado.
 Deterioro del intercambio gaseoso r/c proceso inflamatorio pulmonar infeccioso m/p
disnea, FR: 11 rpm. Saturación 86% con 02 a 3 lts por naricera.
Señora Rosa de 76 años, con

antecedentes de artrosis de cadera,
HTA. Es sometida a cirugía de cadera,
donde se encuentra hospitalizada por 10
dias y hace 4 fue dada de alta. Usted Los signos y síntomas que se presentan en la
realiza visita domiciliaria junto a asistente visita domiciliaria son:
social, donde la encuentra en su  EVA 8/10
habitación con mucho dolor EVA 8/10.  Verbalización de hija de no recibir
Esta visita es a pedido de su hija, ya que información acerca de cuidados
su madre al ser dada de alta no recibe
información acerca de los cuidados y
por lo tanto no los puede llevar a cabo.
En este caso, la verbalización de la hija nos

ayuda a entender la causa del dolor, por
tanto es necesario agregarlo al diagnóstico
para enlazar el problema actual.
 Dolor agudo r/c desconocimiento de cuidados post operatorio m/p EVA 8/10 y
verbalización de hija de no recibir información de cuidados post cirugía de caderas.
@Tips.enfermeritos

55
Planificación
 Es la tercera etapa del proceso de
 Subetapas
Enfermería. En esta etapa se debe organizar
el plan de cuidados del paciente,
establecer objetivos, intervenciones y Establecer prioridades según
actividades de enfermería. diagnóstico
Establecer objetivos
 Se deben elaborar estrategias para
prevenir, minimizar o corregir los problemas
reales y potenciales. Determinar intervenciones de
Enfermería
 Es importante la participación del paciente
y familia en la planificación para fomentar Registro o documentación del plan de
un compromiso en el logro de resultados. cuidados
Establecer prioridades
Luego de obtener la información de la Alta prioridad: Ponen en riesgo al paciente
situación clínica y los diagnósticos, es  Vía aérea
necesario priorizar en relación a la  Circulación
importancia clínica y al tiempo.  Seguridad
Se requiere de la destreza del profesional y  Dolor
pensamiento crítico
Para la priorización se puede utilizar:

Mediana prioridad: Implican necesidades
 Pirámide de Maslow  Movilidad física
 14 necesidades de V. Henderson  Afecto
 11 patrones de M. Gordon  Confianza
 Concepto de triage
 Recursos de Enfermería
Algunas de las preguntas que se pueden Baja prioridad: Afectan el bienestar futuro
ocupar para evaluar la priorización son:  Continuidad en proyectos
 ¿Qué problemas necesitan atención  Función sexual
inmediata y cuales pueden esperar?
 Riesgo de …
 ¿Qué problemas son de acción y
responsabilidad exclusiva de Enfermería?
@Tips.enfermeritos

56
Establecer objetivos/resultados
 Objetivos de cuidado:  Componentes de los objetivos
Manifiestan ampliamente lo que se quiere
obtener, acerca de la condición del Sujeto
paciente o su comportamiento ¿Quién es la persona que debe cumplir el
 A corto plazo: objetivo?
Se planifica en general en menos de una
semana u horas si se trata de una urgencia Verbo/acción
 A largo plazo: ¿Qué acciones se deben llevar a cabo
Se extiende por semanas o meses.
para lograr el objetivo?
 Resultados esperados
Se trata de un cambio específico y medible. Condición
Deben reflejar la resolución de los problemas ¿Bajo qué circunstancias va a realizar estas
de salud identificados, permitiendo dirigir los acciones la persona?
cuidados de forma más clara.
Los resultados deben ser realistas en relación Criterio de realización
a las capacidades, limitaciones y tiempo ¿En qué grado va a realizar la acción el
asignado. sujeto?
Ejemplo: Si el caso índice presenta deterioro
cognitivo, no se puede plantear un objetivo
“Don Juan recordará 5 síntomas de Resultados esperados/Evidenciado por
hipoglicemia”. ¿Cómo puedo evidenciar el logro del
objetivo?
 Cada objetivo debe derivar del
diagnóstico de Enfermería
Ejemplo: Dolor agudo r/c proceso
inflamatorio m/p EVA 8/10
Objetivo: El paciente disminuirá su
dolor en un periodo de 30 minutos
La etiqueta debe tener relación con
la acción del objetivo.
Resultados esperados/evidenciado
por: El paciente refiere un EVA menor
a 3 puntos.
Diagnóstico: Riesgo de déficit en el volumen de líquidos r/c Perdida excesiva de a través de

fístula gastrointestinal externa.
Objetivo: Paciente no presentará déficit en el volumen de líquidos
Evidenciado por: El usuario no mostrará signos de deshidratación mientras permanezca
hospitalizado
Diagnóstico: Ansiedad R/C conocimiento deficientes en los cuidados de lactante prematuro

m/p verbalización de padres de no saber cuidar a su hija
Objetivo: Disminuir el nivel de ansiedad de los padres en un periodo de dos semanas
Evidenciado por: Ausencia en el nivel de ansiedad, verbalizado por los padres
@Tips.enfermeritos

57
Determinar intervenciones
 Son acciones autónomas basadas  Tipos de intervenciones
en fundamentos científicos. Estas
deben centrarse en reducir el factor
causal, que se encuentra en el
Independientes Iniciado por
enunciado del diagnóstico.
Enfermería
 Si no es posible modificar los factores
etiológicos, las intervenciones
deben ir enfocadas a tratar los Iniciado por el
Dependientes
signos y síntomas médico
 En caso de los diagnósticos de
riesgo, las intervenciones se centran
en la reducción de factores de Interdependientes Equipo de salud
riesgo
 Deben ser congruentes con las
creencias, valores y cultura del
paciente. Diagnóstico Dolor agudo r/c
 Deben incluir el tiempo y proceso
encargado de realizar la inflamatorio m/p
intervención EVA 8/10
Objetivo: El paciente Intervenciones:
Diagnóstico Ansiedad R/C disminuirá su dolor en Fomentar posición
conocimiento deficientes un periodo de 30 antiálgica cada vez
en los cuidados de minutos que el paciente
lactante prematuro m/p Resultados sienta dolor.
verbalización de padres esperados/evidenciado Administración de
de no saber cuidar a su por: El paciente refiere analgésicos, según
hija un EVA menor a 3 indicación médica
Objetivo: Intervenciones: puntos. cada 7 horas
Disminuir el nivel Realizar una intervención Tranquilizar al
de ansiedad de de 20 min para calmar la paciente según
los padres en ansiedad de los padres necesidad del
un periodo de en un ambiente tranquilo paciente
dos semanas y tener disposición a
Evidenciado escucha activa
por: Ausencia Identificar principales
en el nivel de dudas y responder a sus
ansiedad, dudas
verbalizado por Educar a los padres sobre
los padres cuidados especiales y
necesidades de la
lactante
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58
Registro del plan de cuidados
Luego de elegir las intervenciones el profesional de enfermería redacta el Plan de Cuidados
que es una pauta escrita para los cuidados del cliente.
 Algunas características
 Documentan las necesidades de cuidado del paciente
 Sirve como orientación principal para la enfermera/o
 Favorece la continuidad de los cuidados
 Organiza la información que se intercambia entre enfermeros/as por ejemplo en las
entregas de turno.
 Los planes de cuidados deben estar actualizados y ser pertinentes con la condición
clínica del paciente
Fecha Verbo de Área de Elemento Responsable Firma

acción contenido tiempo
10/10/2008 Controlar Frecuencia Cada 2 horas Enfermera Enfermera
respiratoria y
Saturación
de 02
10/10/2008 Realizar Cambio de Cada 4 horas Técnico de Enfermera

posición Enfermería
10/10/2008 Observar Dificultades Durante cada Técnico en Enfermera
en la alimentación Enfermería
deglución
@Tips.enfermeritos

59
Ejecución
 En la cuarta etapa del Proceso de  Habilidades para la ejecución
Atención de Enfermería, se entra en
contacto directo con el paciente Habilidades cognitivas
para ejecutar las intervenciones Es la aplicación de conocimientos. Pensar y
escogidas y volver a repetir el proceso anticipar continuamente para un cuidado
nuevamente debido a las nuevas individualizado y apropiado. Consta de
necesidades, ajustando el plan de  Saber el fundamento de
cuidados. intervenciones
 Comprender respuestas fisiológicas y
 La ejecución puede ser realizada por psicológicas
la enfermera(o) o delegada. Debe  Identificar necesidades de
estar claramente establecido que aprendizaje del usuario
intervenciones serán delegadas. Habilidades interpersonales
Es la comunicación adecuada con el
 Luego de la ejecución de la
usuario, familia y equipo multidisciplinario de
intervención se debe realizar un
salud. Consta de
registro que dé cuenta de la fecha,
 Sensibilidad ante respuestas del
hora y procedimiento realizado.
usuario frente a la enfermedad y tto.
Habilidades psicomotoras
 Delegación Implican el cuidado directo al usuario de
Transferencia de una persona a otra la forma segura. Consta de
responsabilidad de hacer una actividad  Procedimientos, técnicas, etc.
mientras que se retiene la
responsabilidad frente a terceros por el  Las intervenciones de Enfermería pueden
resultado. ser:
Responsabilidades:  Interdependientes: Se refiere a la
 Delegar tareas adecuadas o ejecución de acciones derivadas de
dentro del marco de la práctica indicaciones médicas y la colaboración
profesional con el equipo multidisciplinario para lograr
 Supervisión adecuada del un objetivo específico
personal al que se le ha delegado  Independientes: Procedimientos
la actividad específicos de enfermería, observación y
promoción – prevención de la salud
@Tips.enfermeritos

60
 Registro de la ejecución
Describen las acciones realizadas por el
profesional de Enfermería, se deben
comunicar oral o por escrito.
Algunas de las razones por las cuales es

necesario tener un registro:
 Comunicación: Mediante este registro,

el equipo multidisciplinario se
comunica, puede ser oral (entrega de
turno) o escrita.
 Documentación legal: Sirve para
documentar en defensas de juzgados y
tribunales. “Lo que no está escrito, no
está hecho”
 Investigación: En caso de estudios
experimentales con acciones de
enfermería específicas
 Educación
 Algunos ejemplos:
 Colocar tres apósitos extras 4x4 al
realizar curación a las 10:00 antes que
el paciente se vaya de alta.
 Realizar cambios de posición cada 2
horas
 Realizar curación de traqueostomía
cada 7 días
Siempre se debe indicar quien es el

responsable y su firma.
@Tips.enfermeritos

61
Evaluación
 El proceso de evaluación consta de:
 Última etapa del Proceso de
Enfermería
Obtención de datos relacionados con los
 Se debe Juzgar o estimar. Es una
resultados
actividad planificada, continua,
sistemática y con objetivos que Comparación de los datos con los resultados
determina la eficacia del plan de
cuidados y la evolución del usuario en
relación a los objetivos planteados. Relación de las intervenciones con los resultados
 Se debe determinar si los cuidados de
enfermería entregados al paciente
alcanzaron el objetivo, comparando Extracción de conclusiones sobre el estado del
un antes y un después. En caso de no
problema
haber cumplido, es necesario
modificar el plan de atención. En
Decidir qué hacer con el plan de cuidados
cambio, si los cuidados cumplieron su
objetivo y el paciente se encuentra
en condiciones adecuadas, es
posible el cese del proceso.
 Es necesario identificar las variables  Algunas preguntas:
que afectan el logro de los objetivos  ¿Fue exacto el diagnóstico de
enfermería?
 Clasificación de resultados esperados  Los objetivos e intervenciones, ¿son
(CRE): realistas para la persona?
Estado, conducta o percepción  Las intervenciones se realizaron como
individual, familiar o comunitaria que tal estaban prescritas?
se puede medir a lo largo de un  Los problemas nuevos se detectaron
continuo en respuesta a una tempranamente? ¿Se hicieron los
intervención de enfermería cambios necesarios?
 Sirve para evaluar la ejecución y  ¿Qué factores dificultaron el proceso?
calidad del quehacer profesional,  ¿Qué factores estimularon los
medir la situación del paciente en progresos?
cualquier momento y permite un  ¿Se hizo una búsqueda bibliográfica de
seguimiento de cambios, evaluando artículos prácticos o de investigación
los cuidados entregados. aplicables al caso?
@Tips.enfermeritos

62
 Decidir qué hacer con el plan de cuidados
Si la persona no ha logrado los objetivos pero no

Continuar con el plan ha identificado los factores que impiden o
facilitan los cuidados, simplemente se quiere más
tiempo
Cuando los objetivos no se han logrado,

identifica nuevos problemas o factores de riesgo
Modifique el plan
e identifica formas de conseguir que los cuidados
sean más efectivos
Si la persona ha alcanzado los objetivos, no tiene

Finalice el plan nuevos problemas ni factores de riesgo. Además,
posee la capacidad de cuidarse por sí mismo
Diagnóstico Ansiedad R/C conocimiento deficientes en los cuidados

de lactante prematuro m/p verbalización de padres de no
saber cuidar a su hija
Objetivo: Disminuir el nivel de Intervenciones:
ansiedad de los padres en un Realizar una intervención de 20 min para calmar la
periodo de dos semanas ansiedad de los padres en un ambiente tranquilo y tener
Evidenciado por: Ausencia en el disposición a escucha activa
nivel de ansiedad, verbalizado por Identificar principales dudas y responder a sus dudas
los padres Educar a los padres sobre cuidados especiales y
necesidades de la lactante
Evaluación Se disminuyó la ansiedad de los padres de la lactante, en
un periodo de dos semanas, evidenciado por la ausencia
en nivel de ansiedad, verbalizado por padres.
Diagnóstico Dolor agudo r/c proceso inflamatorio m/p EVA 8/10

Objetivo: El paciente disminuirá Intervenciones:
su dolor en un periodo de 30 Fomentar posición antiálgica cada vez que el paciente
minutos sienta dolor.
Evidenciado por: El paciente Administración de analgésicos, según indicación médica
refiere un EVA menor a 3 puntos. cada 7 horas
Tranquilizar al paciente según necesidad del paciente
Evaluación El paciente disminuyó su dolor agudo, en un periodo de 30
minutos, evidenciado por un EVA 2/10
@Tips.enfermeritos

63
Tips para hacer Interactivo
PAES
Entrevista intrahospitalaria o para
ingresos (MQ)
Nombre y edad
Antecedentes mórbidos
Medicamentos (dosis – horario)
Antecedentes quirúrgicos
Alergias
Hábitos
Última ingesta (comida – líquidos)
Exámenes
Dr. con que se atiende
Joyas, prótesis, marcapasos
Peso – talla
Brazalete
Control de signos vitales, examen físico

e instalación de VVP
@Tips.enfermeritos

64
 Evolución de un ingreso
Se realiza ingreso de paciente para _______

(cirugía) con el Dr. ________ a las _____ hrs.
Antecedentes mórbidos:
Antecedentes quirúrgicos:
Ayuno: desde ____
Tabaco (__) OH (___)
No refiere alergias
Trae medicamentos ____
Peso (___) Talla (___)
Usuario trae ________ (exámenes e imágenes)
Brazalete OK en brazo ___
Se prepara con _____ (tricotomía en...)
Se toman exámenes de lab de ________ y
realiza ECG
Se instala VVP #____ en _______
Entrevista extrahospitalaria, APS o para VDI

Nombre, edad
RUT
Dirección
Previsión
Cesfam perteneciente
Antecedentes mórbidos
Tratamiento
Exámenes
Composición de familia
Redes de apoyo
Antecedentes mórbidos familiares
Etapa y tipo de familia
Sospecha de maltrato
Adjuntar instrumentos de diagnóstico
familiar
@Tips.enfermeritos

65
Principales diagnósticos e
intervenciones
 Diagnósticos respiratorios
Limpieza ineficaz vía aérea Deterioro del intercambio gaseoso

El paciente es incapaz de eliminar sus Alteración de la oxigenación o
secreciones y mantener vías aéreas eliminación de CO2
permeables Ej: neumonía
Ej: asma M/P:
M/P:  Disnea
 Disnea  Taquipnea
 Ausencia del reflejo de tos  Desaturación
 Esputo  Cianosis
 Disminución ruidos respiratorios

Patrón respiratorio ineficaz
Se enfoca a cómo está respirando el
paciente
Ej: EPOC descompensado
M/P:
 Uso de musculatura accesoria
 Aleteo nasal
 Disnea
 Prolongación de fases espiratorias
 Taquipnea
Principales intervenciones
 Control de signos vitales con énfasis en saturación de oxígeno y frecuencia respiratoria
 Evaluar patrón respiratorio: ritmo, profundidad, uso de musculatura accesoria
 Administrar oxigenoterapia según requerimientos
 Favorecer posición semifowler
 Realizar aseo de cavidad nasal
 Auscultar torácica: ruidos respiratorios
 Evaluar necesidad de aspiración de secreciones
 Humedecer labios con torulas humedecidas (en caso de limpieza ineficaz de vías
aéreas)
 Observar y evaluar secreciones: color, textura, cantidad y frecuencia.
 Favorecer la eliminación de secreciones a través de reflejo de tos
 Administración de tratamiento farmacológico como broncodilatadores según
indicación médica
 Realizar nebulización según indicación médica
@Tips.enfermeritos

66
 Diagnósticos nutricionales
Malnutrición por déficit Deterioro de la deglución
El paciente consume nutrientes inferior a sus Funcionamiento anormal de la deglución

necesidades por déficit de estructura o función
Ej: ingesta diaria insuficiente Ej: deterioro neuromuscular, Sd. Guillian Barré
M/P: M/P:
 IMC bajo peso  Alimentos sin masticar o que se caen
 Patrones peso/talla o peso/edad de la boca
 Debilidad muscular  Atragantamiento, reflujo
Obesidad Sobrepeso
Acumulación excesiva de grasa para edad, Acumulación de grasa para edad, sexo y
sexo y estatura estatura
Ej: Paciente sedentario Ej: sedentarismo, alimentación no saludable
M/P: M/P:
 IMC en obesidad  IMC en sobrepeso
 P/T +2 DS (niños 0 – 6 años)  P/T +1 DS (niños 0 – 6 años)
Exceso de volumen de líquidos Riesgo de déficit de volumen
Aumenta la retención de líquidos isotónicos Vulnerable a sufrir disminución de volumen

Ej: Paciente hipertenso descompensado Ej: tratamiento con diuréticos
M/P: Factores de riesgo
 Alteración de PA  Alteración de ingesta
 Edema  Obstáculos para acceder a líquidos
 Ingurgitación yugular  Agentes farmacológicos
 Densidad de la orina
 Congestión pulmonar
 Derivar a control con nutricionista

 Educar sobre la importancia del consumo de líquidos (agua)
 Fomentar estilos de vida saludable: alimentación, actividad física
 Derivar a programa de vida sana
 Instalación de sonda nasogástrica
 Derivar a nutricionista para aumentar requerimientos nutricionales (en base a
malnutrición por déficit o deterioro de la deglución)
 Fomentar espacios agradables para un aumento en la ingesta de alimentos
 Recomendar nutrición baja en carbohidratos y azúcares
 Reposición de volumen: Instalación de VVP de grueso calibre, Administrar cristaloides
@Tips.enfermeritos

67
 Diagnósticos de eliminación
Déficit de autocuidado: uso del baño Deterioro de la eliminación urinaria
Deterioro para realizar actividades de Disfunción de la eliminación urinaria

evacuación Ej: Paciente con hiperplasia prostática, ITU
Ej: Deterioro musculoesquelético M/P:
M/P:  Disuria
 Deterioro para levantaste, llegar al  Incontinencia urinaria
inodoro  Micciones frecuentes
 Dificultad para sentarse o levantarse  Nicturia
del inodoro
Diarrea Estreñimiento
Eliminación heces líquidas, no formadas Disminución frecuencia normal de

Ej: Abuso de laxantes, rotavirus, inflamación deposiciones, dificultosa, incompleta.
M/P: Ej: paciente deshidratado, ingesta
 Dolor abdominal insuficiente de líquidos
 Heces >3 veces en 24 hrs  Disminución de volumen
 Hiperactividad intestinal  Frecuencia y consistencia de heces
 Calambres  Esfuerzo excesivo en defecación
 Masa abdominal palpable
Riesgo de desequilibrio electrolítico
Vulnerable a cambios de electrolitos séricos

Ej: Paciente en shock
Factores de riesgo
 Vómitos
 Diarrea
 Mecanismos de regulación
comprometidos
 Volumen de líquidos en exceso o
insuficientes
 Instalación de sonda Foley
 Evaluar características de orina (color, olor, presencia de sangre, disuria)
 Evaluar frecuencia de eliminación urinaria
 Administración de tratamiento antibiótico según indicación médica
 Reposición de volúmenes: administrar cristaloides
 Evaluar frecuencia de deposiciones, características
 Instalar medidas de precaución dependiendo de la causa
 Evaluar el abdomen a través de auscultación y palpación
@Tips.enfermeritos

68
 Diagnósticos de reposo y sueño
Deterioro del patrón del
Disconfort Insomnio
sueño
Percepción de falta de Trastorno de cantidad y Interrupciones durante

tranquilidad, alivio y calidad del sueño un tiempo limitado en
trascendencia Ej: Tratamiento cantidad y calidad del
Ej: Estímulos ambientes farmacológico, ansiedad, sueño
nocivos, recursos depresión Ej: factores ambientales
insuficientes M/P: M/P:
M/P:  Alteración de  Cambios en
 Inquietud conciencia patrón
 Irritabilidad  Cambios de humor  Despertar
 Llanto, temor  Cambios en patrón repentinamente
del sueño sin querer
 Dificultad para  Insatisfacción del
conciliar el sueño sueño
 Fomentar un ambiente tranquilo

 Adecuar objetos de desconcentración para el sueño
 Adecuar iluminación
 Administrar tratamiento farmacológico según indicación médica
 Realizar ejercicios de relajación
 Fomentar higiene del sueño
 Tranquilizar al paciente, disminuyendo la ansiedad
 Diagnósticos de temperatura
Termorregulación
Hipertermia Hipotermia ineficaz
Temperatura corporal Temperatura corporal Fluctuación de Tº entre

superior a rango normal. inferior a rango normal. hipo-hipertermia
Falla en termorregulación Falla en termorregulación Ej: traumatismos
Ej: Shock anafiláctico Ej: Shock hipovolémico M/P:
M/P: M/P:  Aumento de Tº
 Piel caliente y  Palidez  Llene capilar lento
ruborizada  Llene capilar >3  Palidez
 Taquicardia segundos
 Rango de Tº superior  Rango de Tº inferior
a 35º
 Cubrir con paños tibio
 Monitorización con énfasis en temperatura, frecuencia cardiaca y respiratoria
 Evaluar llene capilar
 En caso de hipotermia, favorecer calor con mantas, abrigos.
@Tips.enfermeritos

69
 Diagnósticos de higiene y estado de piel
Deterioro de la integridad cutánea Deterioro de la mucosa oral
Alteración de la epidermis, dermis o ambas Alteración de labios o tejidos blandos de

Ej: Paciente postrado, alteración sensorial cavidad oral
M/P: Ej: Pacientes oncológicos
 Alteración integridad de piel M/P:
 Cuerpos que perforan la piel  Descamación de la mucosa
 Dolor oral
 Sangrado
Riesgo de lesión por presión

Riesgo de perfusión gastrointestinal ineficaz
Vulnerable a la alteración de epidermis y/o
dermis Vulnerable a disminución de circulación
Ej: Paciente diabético, traumatizado gastrointestinal
Factores de riesgo: Ej: Paciente con cirrosis, várices esofágicas
 Hidratación Factores de riesgo:
 Humedad  Afección gastrointestinal
 Temperatura de la piel  Aneurisma
 Alteración de la sensibilidad o  Coagulopatia
circulación  Várices esofágicas
 Realizar cambios de posición en sentido anti horario cada 2 hrs

 Evaluar características de la lesión (profundidad, presencia de exudado, aspecto,
extensión, edema)
 Evaluar diariamente según escalas de riesgo de lesiones por presión
 En caso de pacientes oncológicos con deterioro de mucosa oral, suspender lavado
de dientes con cepillo
 Realizar lavado de dientes con gasa.
 Administrar tratamiento farmacológico para dolor
 Fomentar ingesta de líquidos y nutrición adecuada
 Evaluar la sensibilidad de la piel
 Palpar pulsos
 Realizar curación de heridas dependiendo de las características
@Tips.enfermeritos

70
 Diagnósticos de Seguridad
Ansiedad Automutilación
Sensación de malestar o amenaza Conducta deliberadamente que causa

acompaña de respuesta autónoma. daño tisular para aliviar la tensión
Ej: Padres preocupados por hospitalización Ej: Paciente con trastornos mentales
de hijo M/P:
M/P:  Abrasiones
 Angustia  Cortes en el cuerpo
 Incertidumbre  Inhalación de sust tóxicas
 Nervios, temor  Quemaduras autoinfringidas
Cansancio del rol del cuidador Confusión aguda
Dificultad para desempeñar el papel de Inicio brusco de alteraciones en atención,

cuidador de la familia. conocimiento, nivel de conciencia y ciclo
M/P: del sueño – vigilia
 Dificultad para completar tareas Ej: paciente con debut de SHH
 Cambio disfuncional de la vida del M/P:
cuidador  Agitación
 Alteración función cognitiva
 Nivel de conciencia
 Disminuir nivel de ansiedad, tranquilizando

 Favorecer un ambiente tranquilo y disminuido en estímulos
 Evaluar redes de apoyo
 Coordinar visitas domiciliares para evaluar estado del paciente y condiciones del
hogar
 Realizar Test de Zarit para evaluar sobrecarga del cuidador
 Realizar valoración familiar para evaluar dinámica y principales problemas
 En caso de confusión aguda, mantener barandas arriba
 Aconsejar grupos de apoyo en cesfam o instituciones
 Fomentar implicación familiar en el proceso
 Derivar a psicólogo del centro de salud familiar
 Fomentar escucha activa del profesional de enfermería
@Tips.enfermeritos

71
Descuido personal Gestión ineficaz de la salud
Conductas culturalmente enmarcadas que Patrón de regulación e integración de un

implican actividades de autocuidado en las régimen terapéutico en la vida diaria no es
que hay un fracaso para mantener adecuado para alcanzar objetivos de salud
estándares de salud y bienestar socialmente específicos
aceptables Ej: Paciente diabético que no cumple metas
Ej: Paciente con deterioro cognitivo de tratamiento, puede ser por apoyo
M/P: insuficiente, conflictos, entre otros.
 Higiene personal y entorno M/P:
inadecuado  Decisiones ineficaces en vida diaria
 No adherencia a actividades  Dificultad en régimen terapéutico
relacionadas a la salud  Falta de conocimientos
Mantenimiento ineficaz de la salud Incumplimiento
Incapacidad para identificar y gestionar los Conducta que no coincide con el plan
problemas de salud y/o buscar ayuda terapéutico o de promoción de salud, falta
Ej: Pacientes incrédulos a patologías, de adherencia total o parcial
recursos insuficientes, deterioro en toma de M/P:
decisiones  Test de Morisky – Green Levine
M/P:  Conducta de no adherencia
 Apoyo social insuficiente  Exacerbación de síntomas
 Desinterés por mejorar conductas  Inasistencia/falta de controles
 Incapacidad de asumir
responsabilidad
 Explicar importancia de asistencia a controles de salud con equipo

multidisciplinario
 Educar sobre acciones de salud saludables; alimentación, actividad física,
adherencia a tratamiento
 Evaluar cumplimiento a tratamiento con Test de Morisky – Green Levine
 Fomentar apoyo familiar, social y del equipo de salud
 Fomentar adherencia a tratamiento farmacológico y no farmacológico
 Explicar riesgos y complicaciones tanto de salud como familiar de no seguir
con adherencia a tratamiento y controles de salud
 En caso de incumplimiento por desconocimiento de patologías, explicar
padecimiento, tratamiento, metas, etc.
@Tips.enfermeritos

72
Dolor agudo Dolor crónico
Experiencia sensitiva y emocional Experiencia sensitiva y emocional

desagradable debido a lesión tisular real o desagradable debido a lesión tisular con
potencial duración >3 meses
M/P: M/P:
 Escala ENA, EVA, FLACC  Cambios en patrón de sueño
 Cambios en signos vitales  Expresión facial
 Diaforesis  Escalas ENA, EVA, FLACC
 Postura antiálgica, llanto  Anorexia
Temor
Respuesta a la percepción de una

amenaza que se reconoce como un
peligro
Ej: paciente en entorno desconocido
M/P:
 Impulsividad
 Sudoración
 Sentimiento de temor
 Tensión muscular
 Evaluar dolor con escalas ENA, EVA o FLACC dependiendo de la edad del
paciente
 Evaluar localización, persistencia de los síntomas, frecuencia
 Indagar que estímulos provocan un aumento/disminución del dolor
 Fomentar un ambiente tranquilo
 Administrar analgésicos según indicación médica y escala del dolor
 Fomentar posiciones antiálgicas
 Fomentar ejercicios de respiración
 Evaluar signos vitales
 Favorecer apoyo de acompañante o familia
 Explicar situación al paciente, tranquilizándolo y respondiendo todas sus
dudas.
@Tips.enfermeritos

73
Riesgo de caídas
Aumento de susceptibilidad de caídas  Evaluar diariamente riesgo de caídas

Ej: paciente en post quirúrgico con la escala que se rige la institución
Factores de riesgo:  Mantener barandas elevadas
 Antecedentes de caídas  En caso de tener botón de llamado,
 Uso de silla de ruedas mantenerlo cerca del paciente
 Adultos mayores  Evaluar estado de conciencia
 Prótesis u órtesis  Manejo del tratamiento farmacológico
que puede aumentar el riesgo de caídas
Riesgo de infección
Susceptibilidad elevada de ser invadido por  Evaluar signos de infección: calor local,
agentes patógenos infecciosos cambios en coloración, fiebre, prurito
Factores de riesgo:  Control de signos vitales con énfasis en
 Alteración de defensas (tejidos temperatura
traumatizados, modificación de pH)  Toma de exámenes: recuento
 Inmunidad inadecuada leucocitosis
 Enfermedades crónicas  Cuidados de procedimientos
 Procedimientos terapéuticos terapéuticos invasivos
invasivos
Riesgo de sangrado
Riesgo de disminución de volumen de  Toma de exámenes: recuento de

sangre que puede comprometer la salud plaquetas, RAN, pruebas de
Ej: paciente con cirrosis coagulación
Factores de riesgo:  Nutrición con ingesta rica en vitamina K
 Aneurisma  Administrar hemostáticos y
 Deterioro función hepática anticoagulantes según indicación
 Trauma médica
 Coagulopatías  Control de signos vitales
Riesgo de shock
Riesgo de aporte sanguíneo inadecuado a  A: permeabilidad de vía área, columna

los tejidos que conlleva a disfunción celular cervical
y amenaza la vida  B: respiración, otorgar oxígeno al 100%
Ej: paciente politraumatizado  C: instalar VVP de grueso calibre y
Factores de riesgo reponer volúmenes
 Hipotensión  D: evaluar estado neurológico
 Hipovolemia  Monitorización de signos vitales
 Hipoxemia  ECG de 12 derivaciones
 Sepsis
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74
 Diagnósticos de Comunicación
Afrontamiento ineficaz Aislamiento social
Incapacidad para formular una Soledad experimentada por la persona y

apreciación válida a agentes estresantes, percibida como impuesta por los otros.
elecciones inadecuadas de respuestas. M/P:
M/P:  Actitud triste
 Abuso de sustancias  Antecedentes de rechazo
 Acceso insuficiente a apoyo social  Ausencia sistema de apoyo
 Conductas de riesgo  Soledad impuesta por otros
 Incapacidad de pedir ayuda
Deterioro de la comunicación verbal Procesos familiares disfuncionales
Capacidad reducida, retraso, falta de Las funciones psicosociales, espirituales y

capacidad para recibir, procesar, transmitir fisiológicas de la unidad familiar están
y usar un sistema de símbolos con crónicamente desorganizadas, lo que
significado conduce a conflictos, negación y
M/P problemas.
 Ausencia de contactos M/P
 Dificultad para comprender  Abuso de sustancias
 Dificultad para formular frases  Abuso verbal
 Desorientación  Duelo complicado
 Otorgar asesoramiento de equipo multidisciplinario

 Fomentar apoyo en la toma de decisiones
 Activar redes de apoyo del paciente
 Disminuir la ansiedad, con escucha activa
 Fomentar técnicas de relajación
 Recomendar grupos de apoyo ya sea del Cesfam, instituciones o grupos
vecinales.
 Derivar a psicólogo del centro de salud familiar
 Potenciar la socialización explicando beneficios
 Realizar visitas domiciliarias para evaluar dinámica familiar
 Evaluar nivel de funcionamiento familiar a través de Apgar Familiar
 Derivar a programa de salud mental para prevención de consumo de drogas
y/o alcohol
 Derivar a programas de rehabilitación para el consumo de drogas y/o alcohol
@Tips.enfermeritos

75
 Diagnósticos de Creencias y Valores
Conflicto de decisiones Desesperanza
Estado de incertidumbre sobre la elección Estado subjetivo en que la persona percibe

de una alternativa entre diversas acciones pocos o ninguna alternativa o elecciones
cuando tal elección implica riesgo, pérdida personales y es incapaz de movilizar la
o desafío de los valores vitales de la energía en su propio provecho
persona. M/P
M/P  Cambios en patrón del sueño
 Duda entre opciones  Disminución de iniciativa
 Angustia al tomar decisiones  Pasividad
 Cuestionamiento de creencias  Pesimismo
Duelo Riesgo de duelo complicado
Complejo proceso normal que incluye Vulnerable a un trastorno que ocurre tras la
respuestas y conductas emocionales, muerte de una persona significativa en el
físicas, espirituales, sociales e intelectuales que la experiencia que acompaña el luto
mediante las que las personas familias y no sigue las expectativas normales y se
comunidades incorporan en su vida diaria manifiesta un deterioro funcional
una pérdida real, anticipada o percibida Factores de riesgo
M/P  Alteración emocional
 Cambios en patrón del sueño  Apoyo social insuficiente
 Culpa  Muerte de una persona significativa
 Desapego
 Otorgar asesoramiento de equipo multidisciplinario

 Fomentar apoyo en la toma de decisiones
 Activar redes de apoyo del paciente
 Disminuir la ansiedad, con escucha activa
 Fomentar técnicas de relajación
 Recomendar grupos de apoyo ya sea del Cesfam, instituciones o grupos
vecinales.
 Derivar a psicólogo y médico del centro de salud familiar para evaluar
sospecha de depresión
 Mantener creencias del paciente, respetando las decisiones
 Explicar al paciente que el duelo es un proceso natural con diferentes etapas
 Fomentar el apoyo de la familia en proceso de duelo e importancia de
mantenerse unida
@Tips.enfermeritos

76
 Diagnósticos de Autorrealización
Conflicto del rol parenteral Deterioro parenteral
Experiencia parental de confusión y Incapacidad del cuidador principal para

conflictos en el rol de padres o cuidadores. crear, mantener, recuperar un entorno que
M/P permita el óptimo crecimiento y desarrollo
 Alteración de las rutinas del cuidador M/P
 Culpabilidad  Conducta de vinculación
 Frustración insuficiente
 Temor  Frustración con el niño
 Otorgar apoyo al cuidador principal
 Explicar beneficios de fomentar un apego seguro con el niño/a
 Explicar que la maternidad es un proceso complejo y que cuenta con el apoyo del equipo
multidisciplinario
 Coordinar visitas domiciliarias para evaluar dinámica familiar
 Educar sobre el desarrollo adecuado de un niño, entregando herramientas para los cuidados
 Diagnósticos de Recreación y ocio  Diagnósticos de Aprendizaje
Déficit de actividades recreativas Conocimientos deficientes
Disminución de estimulación procedente Carencia de información cognitiva

de actividades recreativas relacionada a un tema específico
Ej: paciente con hospitalización M/P
prolongada  Conducta inapropiada
M/P  Rendimiento inapropiado
 Aburrimiento
 Imposibilidad del entorno para
dedicarse a las actividades
 Las intervenciones de este diagnóstico

 En caso de hospitalización, promover son relacionadas a la educación que se
actividades recreativas dentro del le debe hacer al paciente respecto a la
servicio como sudoku, sopa de letras, falta de conocimientos de un área
ver películas desde el celular, leer específica, ya sea alimentación
libros, etc. saludable, actividad física, tratamiento
 Fomentar escucha activa a la farmacológico.
paciente de sus sentimientos  Lo ideal es que se hagan sesiones
 Averiguar grupos con actividades abarcando los temas y que se pueda
dentro de la sede vecinal incluir a la familia en el proceso.
@Tips.enfermeritos

77
Notas
@Tips.enfermeritos

78

Proceso de Atencion de Enfermeria

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Tips para hacer PAES ............................................................................................................. 64

Descargado por Jaqueline Leyva Mendoza

 Marriner-Tomey 2005  Alfaro- LeFevre, 2002

Descargado por Jaqueline Leyva Mendoza

Resuelto  Dirigido a un objetivo

 Enfoque organizado para lograr el propósito

 Relaciones reciprocas enfermero – usuario, familia,

Continuo  Requiere evaluación y modificación continua

 Sometido a cambios continuos

Flexible  Se adapta a las necesidades de los usuarios

Descargado por Jaqueline Leyva Mendoza

 Para el Usuario  Para los enfermero/as

 Estimula la participación activa  Facilita el diagnóstico y

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Entrevista  Fuentes primarias  Fuentes

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 Interferencias de una Entrevista  Cualidades del entrevistador

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 Aspecto general: hace referencia a la apariencia de la persona en el

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Normosaturación >95%  Saturación de oxígeno

Hipoxia grave <88%

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Se evalúa a través de:

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IMC: Peso (Kg)

Estado Nutricional IMC Adulto

Normal 23,1 – 27,9

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 Inspección (1)  Palpación (3)

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Tipo Descripción LocalizaciónCaracterís

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Recién Nacido Lactante

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Patrón de eliminación vesical

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 Cuidados centrados en la familia

 Etapas del Ciclo Familiar

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Familia nuclear Progenitores (padre, madre e hijos) que viven bajo

Conviven el padre o la madre con los

Familia extensa Son familias de varias generaciones que viven en un

Familia mixta o reconstituida Familia en la que uno o ambos miembros de la

 Instrumentos de diagnóstico familiar

Muestra la percepción que tienen los miembros de la

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La persona realiza directamente el dibujo, señalando (dentro

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Cada miembro representado por

Pareja que vive junta pero no son Interrupción matrimonio:

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Para indicar los miembros de la familia

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