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enfermera

El envejecimiento del ser humano es un hecho que no


debe considerarse individualmente, sino como un fen-
meno colectivo en el que concurren una serie de circuns- Manual de
tancias que han modicado las condiciones de vida de la
poblacin en general. As, el incremento del nmero de
personas mayores en nuestro pas, muchas de ellas en

geritrica
situacin de dependencia, hace imprescindible la intro-
duccin de cambios importantes en la red de servicios de
atencin a este colectivo.

Atendiendo a esta necesidad, el profesional enfermero es-


pecialista en geriatra debe conocer y entender la proble-
mtica del anciano, procurando su pleno desarrollo como
persona, as como encaminar sus cuidados a la promo-
cin, recuperacin y rehabilitacin de su salud. En este ob-
jetivo se centra esta obra, proporcionar las herramientas
precisas al citado profesional para optimizar la atencin a
estos pacientes.

Manual de enfermera geritrica


Cordinadora
Mayte Valle Vicente

Autores
Roco Carrasco Quiralte
M. del Carmen Cobos Recacha
ISBN: 978-84-15062-88-2 M. Luz Erdozain Campo
M. Dolores Lpez Alonso
Carmen Lpez Fresnea
Ral Lozano Alonso
Marta Moreno Sosa
M. Aurora Prez de la Cruz
enfermera
Manual de

geritrica
Cordinadora
Mayte Valle Vicente

Autores
Roco Carrasco Quiralte
M. del Carmen Cobos Recacha
M. Luz Erdozain Campo
M. Dolores Lpez Alonso
Carmen Lpez Fresnea
Ral Lozano Alonso
Marta Moreno Sosa
M. Aurora Prez de la Cruz
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ISBN Manual de enfermera geritrica: 978-84-15062-88-2


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Impreso en Espaa- Printed in Spain


IMPULSO GLOBAL SOLUTIONS, S.A.
Ronda de Valdecarrizo, 23
28760 TRES CANTOS - Madrid
enfermera
Manual de

geritrica
enfermera
Manual de

geritrica
Tema 1. Bases de la gerontologa I. Antropologa, sociologa
y demografa del envejecimiento poblacional ................................................................................. 1
- 1.1. Aspectos generales del envejecimiento poblacional .......................................................................... 1
- 1.2. Esperanza de vida .......................................................................................................................................................... 1
- 1.3. Antropologa y sociologa del envejecimiento poblacional .......................................................... 2
- 1.4. Envejecimiento en los diferentes pases, continentes y culturas .............................................. 4
- 1.5. Valoracin gerontolgica integral: fsica, mental, social y espiritual ...................................... 10
- 1.6. Envejecimiento y demografa del envejecimiento poblacional:
causas y consecuencias ............................................................................................................................................. 21
- 1.7. Necesidades bsicas en las etapas de envejecimiento y proceso de muerte ................. 23
- 1.8. Bases de la tanatologa ............................................................................................................................................... 27

Tema 2. Bases de la gerontologa II.


Teoras y modelos de enfermera. PAE en gerontologa ...................................................... 33
- 2.1. Teoras y modelos de enfermera en gerontologa ............................................................................... 33
- 2.2. Proceso de atencin de enfermera (PAE) en el cuidado de la persona anciana ........ 36
- 2.3. Competencias de la enfermera especialista en geriatra en el marco
del equipo interdisciplinar ...................................................................................................................................... 48
- 2.4. Atencin enfermera a los ancianos en situacin de dependencia ......................................... 50
- 2.5. Dispositivos de ayuda tcnica para las personas ancianas ............................................................ 52
- 2.6. Potenciacin de la persona anciana, su familia y su entorno ..................................................... 55

Tema 3. Gerontologa experimental ......................................................................................................................................... 61


- 3.1. Introduccin ....................................................................................................................................................................... 61
- 3.2. Teoras del envejecimiento ..................................................................................................................................... 62
- 3.3. Terapias antienvejecimiento .................................................................................................................................. 65

Tema 4. Gerontologa clnica I ......................................................................................................................................................... 69


- 4.1. Definicin del proceso de envejecimiento en la persona anciana ........................................ 69
- 4.2. Proceso de fragilidad, enfermedad, incapacidad y dependencia
en las personas ancianas ........................................................................................................................................... 74

VI
nd ice
Tema 5. Gerontologa clnica II.
Patologas ms prevalentes en el anciano .............................................................................................. 91
- 5.1. Patologas cardiovasculares ..................................................................................................................................... 91
- 5.2. Patologa osteoarticular .............................................................................................................................................. 100
- 5.3. Patologa respiratoria ................................................................................................................................................... 104
- 5.4. Enfermedades digestivas ........................................................................................................................................... 107
- 5.5. Enfermedades genitourinarias .............................................................................................................................. 113
- 5.6. Enfermedades endocrinometablicas ............................................................................................................ 115

Tema 6. Gerontologa clnica III. Sndromes geritricos ................................................................................ 121


- 6.1. Definicin ............................................................................................................................................................................. 121
- 6.2. Demencias ........................................................................................................................................................................... 121
- 6.3. Sndrome confusional agudo ................................................................................................................................ 128
- 6.4. Trastornos del nimo ................................................................................................................................................... 129
- 6.5. Trastornos del sueo .................................................................................................................................................... 133
- 6.6. Deprivacin sensorial .................................................................................................................................................. 134
- 6.7. Cadas. Inestabilidad. Trastornos de la marcha ...................................................................................... 136
- 6.8. Inmovilidad ......................................................................................................................................................................... 138
- 6.9. lceras por presin ...................................................................................................................................................... 141
- 6.10. Desnutricin ....................................................................................................................................................................... 146
- 6.11. Estreimiento e incontinencia fecal ................................................................................................................ 151
- 6.12. Incontinencia urinaria ................................................................................................................................................. 154
- 6.13. Iatrogenia .............................................................................................................................................................................. 158

Tema 7. Gerontologa clnica IV.


Administracin de frmacos y terapias complementarias ................................................ 161
- 7.1. Introduccin ....................................................................................................................................................................... 161
- 7.2. Conceptos bsicos en farmacologa ................................................................................................................ 161
- 7.3. Anciano y frmacos ...................................................................................................................................................... 164
- 7.4. Polimedicacin en ancianos .................................................................................................................................. 167
- 7.5. Automedicacin .............................................................................................................................................................. 167
- 7.6. Terapias complementarias ....................................................................................................................................... 168
- 7.7. Prescripcin enfermera ............................................................................................................................................. 169

VII
enfermera
Manual de

geritrica
Tema 8. Gerontologa psicolgica ............................................................................................................................................... 171
- 8.1. Introduccin ....................................................................................................................................................................... 171
- 8.2. La comunicacin. Procesos bsicos aplicados al mbito de la gerontologa .................. 171
- 8.3. Soporte emocional a la persona anciana y a sus cuidadores ...................................................... 177
- 8.4. Derivacin de la persona anciana o familiar a otros profesionales ........................................ 179
- 8.5. Estrategias ante comportamientos complejos y desafiantes ......................................................... 183

Tema 9. Gerontologa social ................................................................................................................................................................ 193


- 9.1. Estructuras sociales en relacin con el envejecimiento ................................................................... 193
- 9.2. Influencias culturales, tnicas y de gnero en el proceso de envejecimiento ............... 195
- 9.3. El cuidador no profesional como agente proveedor de cuidados .......................................... 195
- 9.4. Los malos tratos en el anciano ............................................................................................................................. 203

Tema 10. Educacin para la salud .................................................................................................................................................. 215


- 10.1. Introduccin ....................................................................................................................................................................... 215
- 10.2. Principios de aprendizaje en adultos en la educacin
de las personas ancianas, familia y cuidadores ...................................................................................... 216
- 10.3. Promocin de un envejecimiento activo .................................................................................................... 216
- 10.4. Mtodos y estrategias de enseanza en Gerontologa ..................................................................... 220
- 10.5. Intervenciones educativas en situaciones especiales ......................................................................... 227
- 10.6. Evaluacin del proceso de educacin para la salud .......................................................................... 227

Tema 11. Regulacin de las polticas sociosanitarias


en los diferentes mbitos .............................................................................................................................................. 231
- 11.1. Introduccin ....................................................................................................................................................................... 231
- 11.2. Polticas sociosanitarias .............................................................................................................................................. 233
- 11.3. Normativa legal relacionada con el mbito sanitario
y social de las personas ancianas ....................................................................................................................... 235
- 11.4. Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promocin
de la autonoma personal y atencin a las personas
en situacin de dependencia ............................................................................................................................... 247
- 11.5. Planes gerontolgicos: desarrollo y aplicabilidad ................................................................................. 249
- 11.6. Plan de Accin para las Personas Mayores 2003-2007 ................................................................... 252
- 11.7. Malos tratos a mayores. Concepto de agesmo y gerontofobia ................................................. 254
- 11.8. Recursos sociosanitarios de apoyo a las personas mayores .......................................................... 257

VIII
nd ice
Tema 12. Biotica en enfermera gerontolgica .......................................................................................................... 261
- Introduccin .......................................................................................................................................................................
12.1. 261
- Principios filosficos y ticos en relacin con las personas ancianas ....................................
12.2. 262
- Aplicacin de los cdigos deontolgicos y de los principios bioticos ...............................
12.3. 262
- Principios de privacidad, confidencialidad y dignidad ....................................................................
12.4. 263
- Manejo y consecuencias de la contencin fsica
12.5.
y farmacolgica en las personas ancianas ................................................................................................... 265
- 12.6. ltimas voluntades ........................................................................................................................................................ 267
- 12.7. Consentimiento informado y el secreto profesional .......................................................................... 268

Tema 13. Investigacin en enfermera y gerontologa ......................................................................................... 277


- 13.1. Introduccin ....................................................................................................................................................................... 277
- 13.2. Cuidados enfermeros basados en la evidencia ...................................................................................... 277
- 13.3. Directrices de la investigacin ............................................................................................................................. 278
- 13.4. Estrategias y mtodos de investigacin cualitativa y cuantitativa ............................................. 278
- 13.5. Desarrollo de la gua de prctica clnica ...................................................................................................... 279
- 13.6. Principios ticos aplicables a la investigacin en ancianos ........................................................... 280
- 13.7. Bases de datos especficas de Gerontologa y Geriatra .................................................................. 281

Tema 14. Gestin de cuidados y servicios gerontolgicos ............................................................................ 285


- 14.1. Bases metodolgicas de la gestin clnica .................................................................................................. 285
- 14.2. Gestin de los sistemas de informacin a la prctica profesional ........................................... 292
- 14.3. Mejora continua de la calidad de los cuidados ..................................................................................... 292
- 14.4. Gestin de los dems recursos sociosanitarios ....................................................................................... 295
- 14.5. Tcnicas dirigidas a los cuidados de salud ................................................................................................. 295

Bibliografa y documentacin consultada......................................................................................................................... 301

IX
Pr l o go
Prlogo

E l incremento del nmero de personas mayores en nuestro pas, muchas de ellas en


situacin de dependencia, hace imprescindible la introduccin de cambios impor-
tantes en la red de servicios de atencin a este colectivo. La enfermera especialista en
geriatra deber conocer y entender la problemtica del anciano, procurando su pleno
desarrollo como persona, as como encaminar sus cuidados a la promocin, recupera-
cin y rehabilitacin de su salud.

En los ltimos aos el papel de la enfermera ha ido creciendo y evolucionando ha-


cia una mayor especializacin, siguiendo un constante proceso de consolidacin de sus
competencias e impulsando al mismo tiempo una actividad investigadora propia, garan-
tizadora del desarrollo del papel autnomo, en todos los sentidos.

El contenido de este libro, dividido en catorce captulos, es el resultado del trabajo de un


grupo de profesionales del mbito mdico y de la enfermera, ha sido redactado toman-
do como base las evidencias cientficas existentes y pretende ofrecer una visin global y
exhaustiva de la gerontologa y de las polticas sociosanitarias en los diferentes mbitos.
El principal objetivo es, por tanto, que este manual sea un instrumento til en las tareas
educativas para la formacin de los profesionales de la enfermera en la especializacin,
siempre bajo la orientacin de propiciar la mejora en la prctica, la promocin de la
salud y de la calidad de vida y los cuidados de las personas ancianas.

La profesin enfermera representa en esta cadena de atencin a los pacientes un esla-


bn imprescindible para la consecucin de niveles cada vez ms elevados de calidad
asistencial.

Hay que sealar que en esta obra se concretan los contenidos especficos del mbito de
la geriatra, capaces de identificar los problemas actuales suscitados por el desarrollo de la
enfermera en la prctica diaria, en el proceso de intervencin y en los correspondientes
cuidados.

Deseo agradecer de manera muy especial la ayuda prestada por el equipo directivo de
CTO, en especial a Don Saturnino Mezcua, por depositar su confianza en m y otorgarme
la responsabilidad de ser la coordinadora de esta obra, que espero os resulte prctica
y de gran utilidad para prepararos la especialidad de geriatra y os sea de gran inters y
ayuda en vuestra actividad clnica diaria encaminada a mejorar la calidad, eficiencia y
seguridad del tratamiento a las personas mayores.

Quisiera mostrar tambin mi reconocimiento a todos los autores que han participado en
esta obra, por el excelente trabajo plasmado en estas pginas, y al gran equipo de profe-
sionales que forman el grupo editorial CTO por su empeo y buen hacer para que, con
este manual que ahora ve la luz, sea posible dar una mayor calidad asistencial a todos
los pacientes.

Mayte Valle Vicente


Diplomada en Enfermera
Universidad de Salamanca
Profesora de Geriatra de CTO

XI
B a s es de l a gero n t o l o g a I.

Tema 1
Antropologa, sociologa y demografa
del envejecimiento poblacional

1.1. Aspectos generales ranza de vida, de tal manera que la relevancia de este
grupo de edad ir, a su vez, en aumento. Las estadsticas
del envejecimiento poblacional indican que en Espaa, de seguir esta tendencia, a me-
diados del presente siglo la proporcin de ancianos y de
No cabe duda que a lo largo de la historia de la humanidad, jvenes ser la misma.
los conceptos de vejez y de envejecimiento se han visto en-
vueltos en continuos cambios, evolucionando a la vez que As, la tendencia al alza de la poblacin anciana conlleva
lo hacan la sociedad y la cultura del momento; es decir, no una doble lectura: por un lado, desde el punto de vista
supone lo mismo ser anciano en las sociedades primitivas de la geriatra, la valoracin es muy positiva, ya que el
que en la Edad Media o actualmente. elevado envejecimiento de la poblacin es fruto del desa-
rrollo y del progreso de las sociedades; pero por otro, de-
Anciano mogrfica y econmicamente hablando, supone un dato
Abuelo, viejo, yayo, longevo, tercera edad, persona mayor, bastante pesimista, dado que puede llevar a una falta de
senescente reemplazo poblacional, llegando a hacerse inviables las
polticas de proteccin social; en definitiva, es posible que
Para poder comprender la consideracin que de la vejez se se agoten los recursos de un pas. Como ejemplo se puede
tiene en el siglo XXI, es necesario conocer el papel que a lo citar el caso de Japn, que presenta la tasa de envejeci-
largo de los siglos sta ha ido desempeando, entendindo- miento de poblacin ms alta del mundo; aproximada-
la como un hecho no meramente biolgico, sino tambin mente, una de cada seis personas es mayor de 65 aos,
como un aspecto ntimamente ligado a la cultura. lo que implica una importantsima inversin en gastos de
atencin mdica y proteccin social. Este aumento de la
A grandes rasgos, la valoracin del anciano en la sociedad, poblacin anciana, frente al retroceso de la poblacin jo-
es decir, su estatus social ha estado ntimamente ligado a ven, hace predecir que cada vez habr menos individuos
su capacidad productiva, a su utilidad dentro de la socie- disponibles para el cuidado de ancianos, lo que ha llevado
dad. Segn esto, se pueden establecer una serie de tems de al Gobierno japons a legislar acerca del cuidado de los
acuerdo a los cuales el anciano ocupar un peldao u otro parientes ancianos.
en la escala social:
Disponibilidad de recursos en relacin con la poblacin.
Capacidad de transmisin de conocimientos de manera 1.2. Esperanza de vida
escrita, tradiciones culturales, etc.
Velocidad y capacidad de cambio de la sociedad. La esperanza de vida al nacer se define como el promedio
Proporcin de individuos que forman parte de este grupo de aos estimados que vivir un grupo de poblacin nacido
etario. el mismo ao, si la tasa de mortalidad de dicha poblacin se
mantuviese constante. Supone uno de los indicadores de
Conforme una sociedad se posiciona en cada uno de los calidad de vida ms comunes, tal como se estudiar en el
tems, es posible encontrar a los grupos de ancianos desem- Tema 2.
peando diferentes roles. No obstante, no se puede olvi-
dar que en los ltimos aos el nmero de individuos que Al hilo de esta definicin, es lgico pensar que a lo largo
han pasado a formar parte de la poblacin anciana ha ido de los siglos este indicador ha ido evolucionando. As en
aumentando de forma progresiva e imparable, por lo que la Antigua Grecia o en Roma la esperanza de vida no so-
resulta evidente pensar que esta tendencia no se vaya a brepasaba los 30 aos, y no fue hasta mediados del siglo
modificar, dada la baja tasa de natalidad y de mortalidad XX cuando este dato inici un progresivo e imparable des-
existentes, as como el incremento constante de la espe- pegue.

1
Manual de enfermera geritrica

AO ESPERANZA DE VIDA a una mayora de ancianos un nivel de vida tan miserable


que la expresin viejo y pobre constituye casi una redun-
1900 34,8
dancia.
1910 41,7
La Gerontologa norteamericana define la vejez como un
1920 41,2
proceso progresivo desfavorable de cambio, ordinariamente
1930 50,0 ligado al paso del tiempo que se vuelve perceptible despus
de la madurez y concluye invariablemente en la muerte...
1940 50,1

1950 62,1 La vejez ha de ser entendida en su totalidad; no es sola-


mente un hecho biolgico, est integrada dentro de los di-
1960 69,9 ferentes espacios que conforman una sociedad, el poltico-
1970 72,4 econmico y el sociocultural.

1980 75,6 Cada cultura, cada raza y el momento histrico determina


1990 76,9 sus propios patrones de envejecimiento.

2000 78,7 La sociedad moderna o postindustrial ha hecho ms com-


Tabla 1. Esperanza de vida al nacer en el siglo XX plejo el proceso del envejecimiento poblacional al venir
acompaada de grandes cambios estructurales. El avance
de las ciencias mdicas, el mayor desarrollo sociocultural
Segn las ltimas estadsticas, actualmente este indicador junto con otros aspectos, han dado lugar a que la Geronto-
sita en torno a los 80 aos la esperanza de vida de los loga como ciencia de estudio multidisciplinar se imponga
espaoles, estimndose que en el ao 2050 se superarn en todas sus dimensiones.
los 82 aos.
1.3.1. Aspectos antropolgicos
1.3. Antropologa y sociologa en el cuidado de la persona anciana
del envejecimiento poblacional
No hay que cometer el error de considerar a las personas
ancianas como un grupo homogneo. Existen diferencias
Que desgracia que los seres dbiles e ignorantes, embriaga- entre los distintos grupos, atendiendo a la clase social, al
dos por el orgullo propio de la juventud, no vean la vejez. gnero (hombre/mujer), a la gentica, etctera.
Buda
La prevalencia de enfermedades crnicas e invalidantes en-
En la poca actual, dentro de las sociedades desarrolladas, tre personas perteneciente al grupo de ms edad (80-85
se observa cmo se evita, en cierta medida, toda referencia aos) se debe a procesos degenerativos propios del enve-
al concepto de edad avanzad. Hablar de la vejez es un tema jecimiento pero, en muchos casos, tambin a un efecto
triste... En los pases pertenecientes al llamado primer mun- agravado por el tiempo en el que estos individuos se han
do, la poblacin mayor de 65 aos supone ya el 15% del encontrado en malas condiciones de trabajo y de vida en
total. Muchos de los integrantes de este grupo etario estn general. La ocupacin ejercida, la educacin o el estatus
condenados a la miseria, a la soledad, a la invalidez y a la socioeconmico se encuentran asociados a la buena o mala
desesperacin. salud objetiva y subjetiva.

El momento en el que comienza la vejez se encuentra mal Durante el avance vital, parece que se efecta un proceso
definido y vara segn los lugares y las pocas. Desde el de seleccin natural en el que influyen factores genticos
punto de vista poltico o jurdico, no se establece ninguna que condicionan la salud y la longevidad, quedando los ms
distincin, ni se les considera una categora aparte; como fuertes, porque su sistema inmunolgico les ha permitido
individuos conservan durante toda su vida los mismos dere- sobrevivir y mantener su actividad.
chos e idnticos deberes. Sin embargo, cuando se habla de
su condicin econmica, tanto economicistas como legisla- Aadir aos a la vida, y aadir vida a los aos, segn la
dores lamentan el peso que los no activos representan para OMS, esta frase indica la importancia de los factores eco-
el conjunto de la economa del pas. La sociedad impone nmicos y sociales que contribuyen al mantenimiento de la

2
calidad de vida de los seres humanos, que desgraciadamen- edad avazada. En algunos pases y sectores laborales, se

Tema 1
te no son iguales para todas las personas. est planteando un sistema elstico y personalizado de los
planes de jubilacin, con propuestas que contemplen la ju-
Es de gran importancia analizar a las personas ancianas, so- bilacin voluntaria y anticipada con beneficios reducidos, o
bre todo a aquellas que van cumpliendo aos en un grado bien compensada, mediante la prolongacin de la edad de

Ba s es de la g e ro n t o l o g a I . A n t ro p o l o g a , s o c i o l o g a y de m o gra f a del en v ejec im ien to p o b la c io n a l


de plenitud relativo, con un cierto nivel de vitalidad mental empleo para aqullos que consideren y se mantengan con
y/o fsica; cmo enfrentan la vida y la muerte; de qu mane- buenas facultades para el desempeo del trabajo diario,
ra aceptan dentro de esa vitalidad un cuerpo deteriorado. que para alguna personas suele ser la razn principal de su
En definitiva, resulta interesante conocer cmo estas perso- existencia.
nas perciben la vejez en el momento en el que ellos son los
protagonistas. La jubilacin en muchos casos supone para la persona un
desarraigo social, sobre todo en situaciones de ruptura de vn-
La realizacin personal a lo largo de la vida contribuye a la culos familiares. La familia, entendida como ncleo de perte-
satisfaccin en la vejez. Los ancianos frecuentemente recu- nencia, ha sufrido cambios importantes que contribuyen en
rren a los recuerdos para mantener su identidad y su autoes- gran medida a este desarraigo.
tima. El ejercicio de actividades fsicas y mentales a lo largo
de la vida es fundamental, pero en el anciano casi es ms A pesar de todo lo dicho anteriormente, para una gran parte
importante el mantenimiento de una actividad mental por de la poblacin que llega a la edad de la jubilacin, esta
encima de la fsica. etapa no supone un gran cambio, ya que siguen haciendo
las mismas cosas que antes, y el tiempo libre les permite
1.3.2. Consecuencias sociales realizar actividades que no pudieron cultivar por falta de
del envejecimiento tiempo. Para estas personas, la jubilacin es una poca po-
sitiva y enriquecedora.
El envejecimiento poblacional que tiene lugar en nuestras so-
ciedades est modificando la estructura de las mismas. Este 1.3.3. La vejez, proceso de socializacin
cambio obliga a los gobiernos a impulsar polticas de adap-
tacin, tanto a nivel econmico como cultural, con el fin de Un proceso de socializacin consiste en aprender a aceptar
priorizar, sobre todo, en la asignacin de recursos, funda- el nuevo rol de persona mayor/viejo/anciano y acomodar-
mentalmente los sanitarios. se a la nueva realidad. Poco a poco, la persona va sustitu-
yendo unas actividades por otras y, a su vez, va reduciendo
Ha de tenerse muy presente que el envejecimiento es el el nmero y la intensidad de sus ocupaciones.
resultado del desarrollo socioeconmico de un pas y debe
ir acompaado de polticas eficientes para evitar desequi- Existen programas destinados a la orientacin social de la
librios entre grupos de edad, respetando el derecho de vejez que potencian el reconocimiento del talento y las
las personas que llegan a una edad avanzada a tener una capacidades de las personas mayores, con el fin de crear-
vida digna, y no desterrarles a la miseria, la soledad y la les oportunidades para que sigan siendo miembros activos
marginacin. dentro de la comunidad. Todo ello contribuye al manteni-
miento de la calidad de vida y de la buena salud. La insti-
En pases con sistemas de Seguridad Social, la jubilacin re- tucionalizacin de estos programas es un indicador de pro-
presenta el final de la vida laboral del individuo. La edad greso social.
legal de jubilacin se encuentra en torno a los 65 aos,
pudiendo prorrogarse, en algunas profesiones hasta los 70 1.3.4. Proteccin social y cuidados
aos. Este dato en s mismo no tendra mayor relevancia si
no se tiene en cuenta la disminucin creciente de las tasas Como ya se ha apuntado antes, el logro ms significativo
de natalidad, que junto, con la cada vez ms tarda incor- con respecto al hecho de hacerse mayor en nuestra socie-
poracin de los jvenes al mercado laboral, constituye uno dad ha sido la jubilacin entendida como el final de la
de los factores que mayor repercusin tienen en la com- vida laboral.
posicin de la fuerza del trabajo, ocasionando uno de los
principales problemas para la sostenibilidad del sistema de Originariamente, esta idea apareci como recomendacin
pensiones. en la obra del poltico liberal estadounidense Thomas Paine,
Justicia agraria, publicada en 1797. Es a partir de mediados
Por todo ello, se requieren polticas que estudien y pro- del siglo XIX cuando aparecen las pensiones en el sector mi-
porcionen alternativas de mejoras para las personas de litar y en el funcionariado pblico.

3
Manual de enfermera geritrica

Con esta medida aparece un derecho adquirido, que desde Las luchas, las caceras y las dificultades de adaptacin al
el punto de vista economicista considera que con los aos, medio provocaban enfermedades que impedan una su-
la persona manifiesta una declinacin en el rendimiento del pervivencia larga, por lo que los ancianos escaseaban. As
desempeo de su trabajo. pues la longevidad era asumida como algo sobrenatural y
protegida por los dioses. El brujo o chaman desempeaba
A lo largo de las ltimas dcadas el panorama social y fa- el papel del anciano depositario de la sabidura, capaz de
miliar ha experimentado profundas transformaciones. La curar enfermedades, posea artes adivinatorias y se comuni-
incorporacin de las mujeres al mundo laboral ha tenido un caba con los espritus.
fuerte impacto en la tradicin de los cuidados a los ancia-
nos dentro del mbito familiar. Este cambio de modelo ha En esta poca es lgico pensar que el cuidado de los an-
obligado al Estado a asumir parte de esta responsabilidad. cianos recayera en el mbito familiar y ms concretamente
El aumento del nmero de personas mayores ha coincidido en la mujer, ya que dentro de la divisin social, ella era
en el tiempo con la citada incorporacin al mercado, con la encargada de cuidar de los nios y de los ancianos. Los
el nmero de horas de dedicacin al trabajo de la mujer hombres jvenes se dedicaban a la caza y a la recoleccin
fuera de la casa, con la reduccin del tamao de la vivienda de alimentos.
familiar, adems de otros aspectos socioculturales que han
provocado un mayor aislamiento de la persona mayor. As pues, la vejez en la poca de la Prehistoria era asimilada
en el conjunto social como un valor positivo.
El Estado, mediante la puesta en marcha de polticas sociales,
ha de ir dando cobertura a esta problemtica cada vez ms 1.4.2. China
creciente, con la creacin de mayor nmero de instituciones
geritricas, centros de da y con la formacin de profesionales En ninguna cultura la civilizacin fue tan esttica y slida-
especializados, que puedan atender a las personas mayores mente jerarquizada durante tantos siglos como en China.
dentro y fuera de sus domicilios, con la ayuda que puedan Dadas las condiciones geogrficas y econmicas de su po-
aportar los familiares ms directos, si los hay. Es preciso recor- blacin, exiga un poder centralizado y autoritario, para la
dar que un buen nmero de ancianos no tiene familia, o si la poblacin no se trataba tanto de evolucionar como de so-
tiene, no se hace cargo de ellos convenientemente. brevivir.

Los Servicios Sociales ejercen como intermediarios entre las di- La jerarqua superior concentraba todo el poder y en ella se
ficultades de la familia y las necesidades del anciano, facilitando encontraban los ms viejos. La familia era el ncleo de esta
las ayudas disponibles segn las particularidades de cada caso. estructura, donde toda la casa deba obedecer al hombre
de ms edad, ste tena derecho a la vida y la muerte sobre
sus hijos. Este respeto se extenda fuera de los lmites de la
1.4. Envejecimiento familia a todas las personas de mayor edad. En realidad los
en los diferentes pases, hombres ms viejos no eran muy numerosos, las circuns-
tancias no favorecan la longevidad. En el taosmo la vejez
continentes y culturas apareca como una virtud en s misma, era la vida bajo su
forma suprema.
Cualquier colectividad humana por rstica que sea posee
cierta cultura, todas las actividades que sus miembros ejer- La medicina china se centr bsicamente en la prevencin
cen para el conjunto constituyen una forma de organizacin de enfermedades. Para los chinos, la enfermedad aparece
social. Esto mismo se observa en los animales: en especies cuando ocurre un desequilibrio entre la persona y el cos-
ms evolucionadas, los animales ms viejos tienen el pri- mos. El tratamiento de la misma consiste en restablecer ese
vilegio adquirido de la experiencia y transmiten a otros la desequilibrio mediante frmacos, acupuntura y brebajes.
informacin, gozando as de un gran prestigio dentro de la
horda o manada. 1.4.3. Egipto

1.4.1. Prehistoria A partir de la llegada de Alejandro Magno, las tribus se


asientan en esa tierra, regada por el ro Nilo y que destaca-
En los periodos comprendidos entre el Paleoltico y el Me- ban por su fertilidad y riqueza.
soltico. (600.000-10.000 a.C.), la estructura social bsica
de convivencia eran las tribus o clanes, donde el objetivo La traduccin reciente de su sistema de escritura, que con-
fundamental era la supervivencia. sista en signos e imgenes (jeroglficos), ha permitido descu-

4
brir en el papiro de Ebers todos los conocimientos mdicos seno de la familia, en la mujer y en las instituciones, segn

Tema 1
y remedios naturales para el tratamiento de enfermedades los diferentes periodos y circunstancias sociales y familiares.
que esta cultura posea. A lo largo de los tiempos, la vejez ha ido perdiendo poder e
influencia a causa de las transformaciones modernizadoras
Del pueblo egipcio, cabe destacar su preocupacin por la de nuestras sociedades.

Ba s es de la g e ro n t o l o g a I . A n t ro p o l o g a , s o c i o l o g a y de m o gra f a del en v ejec im ien to p o b la c io n a l


higiene y por la salud pblica. Desarrollaron sistemas para
la eliminacin de aguas residuales, enterramientos de cad- 1.4.5. Esparta y Grecia
veres y el propio cuidado de sus cuerpos y de sus ropas. La
sociedad egipcia se caracteriz por su fuerte creencia en los En Esparta, la vejez era venerada y honrada. Los hombres
dioses, mezclando toda una mitologa con los asuntos de la quedaban liberados de sus obligaciones militares a los 60
vida: organizacin poltica, social y de la salud. aos, pero estaban destinados a mantener el orden. Esparta
era una sociedad oligrquica y opresiva, confiaba el poder a
La figura del mdico estaba representada por el sacerdo- los ciudadanos que a la vez eran los ms viejos y los ms ri-
te. No hay referencias de la existencia de instituciones u cos. Este gobierno de ancianos inculcaba a los ms jvenes el
hospitales, y debido a la alta posicin de la mujer en esta respeto a la vejez. La Gerusia, que as se llamaba este rgano
sociedad, se puede pensar que el cuidado de los ancianos de gobierno, lo componan 28 miembros.
y de los nios estuviera a cargo de sirvientes o de esclavas.
En Atenas, dentro del periodo Helenstico, las leyes de So-
1.4.4. El pueblo hebreo lom dieron todo el poder a los hombres de ms edad. El
Arepago que gobernaba los asuntos pblicos estaba com-
El pueblo hebreo aport una magnfica fuente cultural a puesto de antiguos arcontes o magistrados. En la antigua
nuestra civilizacin (hebreo-cristiana). La tradicin y los va- Grecia, la situacin de los ancianos fue muy distinta, su sen-
lores de este pueblo se remontan al Antiguo Testamento. tido de la perfeccin y de la belleza relegaron a los ms
A los grandes antepasados de pueblo judo se les atribuye viejos a un segundo plano. La vejez signific una ofensa al
una longevidad fuera de lo comn y eran los elegidos como espritu, llegando a ser considerada una enfermedad.
portavoces de Dios. Tan larga vida era una recompensa a la
virtud. Platn y Aristteles reflexionaron sobre la vejez llegando
a conclusiones distintas y opuestas. Platn, en su obra La
En el Libro del Deuteronomio se dice que Dios alienta el Repblica, describe la ciudad ideal como aquella que ga-
temor a Jehov para aumentar los aos de vida, mientras rantiza la felicidad de los hombres, pero la felicidad es la
que se acortar la existencia en este mundo de los impos: virtud y la virtud se adquiere con el conocimiento de la ver-
Corona de honra es la vejez, que se hallar en el camino de dad. Slo aquellos hombres que han salido de la caverna
la justicia. Bendecida por Dios, la vejez exige obediencia y y han contemplado las ideas son los aptos para gobernar, y
respeto... ello se adquiere despus de una educacin que debe co-
menzar en la adolescencia y dar plenamente sus frutos a
Desde la antigedad, el pueblo hebreo ha vivido en una so- partir de los 50 aos, convirtindose as en el guardia de
ciedad estratificada en clases donde los ricos son al mismo la ciudad. Para Platn, el cuerpo no es ms que una apa-
tiempo los jueces, los que poseen el poder administrativo riencia. La vejez en si misma tiene un valor. Los ms viejos
y, por consiguiente, los dueos del comercio, asignndole deben ordenar y los ms jvenes obedecer.
un valor a la vejez que ha sido reconocido a lo largo de
los tiempos, en la que los ancianos representaban el poder La filosofa de Aristteles concluye de manera diferente. En
poltico y desempeaban un importante papel en la vida su obra La Retrica, describe la juventud como ferviente,
pblica. apasionada y generosa; mientras que la vejez sera todo lo
opuesto. Los viejos, segn Aristteles, son reticentes, vacilan-
El Tribunal Supremo estaba representado por 24 clases sa- tes, timoratos, tienen mal carcter, son desconfiados a causa
cerdotales de los Doctores de la ley y ancianos del pueblo. de su experiencia en la vida; no son generosos, desprecian
Este tribunal dictaba leyes y controlaba todo lo referente a la opinin y viven ms del recuerdo que de la esperanza...
la religin, que a su vez se extenda a prcticamente todos
los mbitos de la vida. Aristteles observa la vejez desde la idea en la que la expe-
riencia no es un factor de progreso, sino de involucin. Pre-
Con respecto a los cuidados de los ancianos, el pueblo judo supone al viejo como un hombre que se ha pasado la vida
ha seguido los mismos patrones de la tradicin cristiana, al engandose y ello no le da superioridad sobre los jvenes
ser una sociedad patriarcal, los cuidados han recado en el que por su corta edad no han acumulado tantos errores.

5
Manual de enfermera geritrica

Propone una poltica diferente a la de Platn. Para Arist- El Derecho Romano conceda este estatus de privilegio y
teles el mejor gobierno es aqul que se elige alternando de autoridad del anciano que se consolidaba en el seno de
hombres formados y con virtud, conciliando as una forma la familia como institucin. El poder del padre de familia
de democracia y oligarqua. era prcticamente ilimitado. Un hijo que agreda a su pa-
dre era inmediatamente expulsado de la sociedad y conde-
Los comienzos de Grecia, al igual que los de otras civili- nado a muerte. Con el paso del tiempo esta autoridad sin
zaciones, estuvieron marcados por la mitologa. Exista una lmites del anciano provoc grandes conflictos, conducien-
fuerte creencia en que los dioses dirigan la vida y el destino do a un verdadero odio hacia los mayores.
de los pueblos. Alrededor de Esculapio (hijo de Apolo y de
una mujer humana) se organiza todo lo relacionado con la Durante los primeros aos del cristianismo, los ancianos
salud. Se construyeron templos para venerar a este semi- mantenan an cierto poder y seguan siendo respetados,
dios, donde acudan enfermos que eran atendidos por sa- pero fue a partir del siglo V cuando su poder se fue de-
cerdotes. En estos ritos se sacrificaban animales y se rezaba. bilitando, convirtindolo en un elemento negativo y sin
valor. En esta poca se adquiri gran destreza en la cura
Entre los siglos VI y IV a.C. se producen grandes avances en y el cuidado de los heridos en el campo de batalla. Apa-
todo lo referente a la medicina y a la salud. La figura que recieron los hospitales de campaa, que al principio eran
aparece en esta poca fue Hipcrates (460-370 a.C.), que utilizados slo por militares y posteriormente tambin por
aport importantes conocimientos de fisiologa, anatoma y civiles.
patologa. Hipcrates represent la racionalidad en el cam-
po mdico. Su teora se basaba en el equilibrio que mantie- Para los romanos el agua era un bien bsico. Las termas eran
ne el hombre con la naturaleza, en estado de salud; cuando uno de los lugares ms frecuentados por el pueblo, donde
se rompe dicho equilibrio, aparece la enfermedad. En sus tomaban los baos y se especializaron en los masajes.
escritos defiende que al organismo lo regulan cuatro humo-
res: sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra.
Primeras civilizaciones: supervivencia, abandono
de los ms dbiles
En lo que se refiere a los cuidados, en aquella poca la PREHISTORIA
mayora de los cuidadores eran hombres y sacerdotisas. La Civilizaciones evolucionadas: chamanes y brujos,
privilegio divino
mayor parte de los tratamientos que se aplicaban de forma
genrica consistan en baos, alimentacin, purgas, cataplas- Sabidura, consejeros en la sociedad y educadores
EGIPTO
mas, compresas fras y medicinas hechas a base de plantas. de la juventud

Atenas: culto a la belleza, vejez como castigo


1.4.6. El Imperio Romano GRECIA
Esparta: vejez como fuente de sabidura
En la cima del sistema de estratificacin del Imperio Ro-
Polarizacin en el concepto de vejez, de positivismo
mano se encuentran dos rdenes aristocrticas que mono- HEBREOS
a negativismo
polizaban las instituciones polticas, econmicas y sociales
ms poderosas. Una era el Senado, que se compona de Etapa Primera: Pater Familia, conicto generacional,
ricos hacendados cuya carrera anterior era la de Magistra- odio a los viejos
dos. La otra lite, menos influyente, la formaban la orden Repblica: poder poltico en hombres de edad
de los quites, caballeros que ostentaban cargos de distinto ROMA avanzada
rango dentro del ejrcito a las rdenes del Emperador, que
Siglo I a.C.: Augusto resta poder al Senado y ancianos
alcanzaban buena posicin econmica y cuya eleccin se
sola hacer entre los miembros de las familias ms antiguas Siglo V d.C.: vejez como smbolo negativo y temido
y poderosas. Esta orden aristocrtica estaba compuesta por
Tabla 2. Concepcin de los ancianos en las antiguas civilizaciones
hombres ms jvenes.

Los poderes del Senado eran inmensos. Diriga toda la di-


plomacia romana, administraba las finanzas, juzgaba los de- 1.4.7. La Edad Media y el Renacimiento
litos de mayor gravedad, etc. Esta situacin se amparaba en
una tradicin ideolgica, apoyada por la economa rural: En la Alta Edad Media, el cristianismo que hered ideol-
los campesinos desconfiaban de todo lo que era novedoso gicamente el pensamiento de la Iglesia deform la cultura
y apostaban por la permanencia como sabidura y virtud clsica y convirti a la vejez en una imagen sombra asimi-
esencial entre los romanos. lndola como la antesala de la muerte.

6
A su vez, la Iglesia fue positiva en un sentido, creando a par- cripcin de la circulacin sangunea por William Harvey y

Tema 1
tir del siglo IV hospicios y hospitales que mediante la limosna otros, pusieron de manifiesto la obsolescencia de muchos
beneficiaron a ancianos, hurfanos y a enfermos desvalidos. principios de El Canon.
La atencin a los enfermos y su cuidado se convirti en un
oficio de gran valor porque estaba amparado por las ense- Los monasterios fueron los lugares donde acudan y se cui-

Ba s es de la g e ro n t o l o g a I . A n t ro p o l o g a , s o c i o l o g a y de m o gra f a del en v ejec im ien to p o b la c io n a l


anzas de Jesucristo: dedicarse a los dems, cuidar de los daba a los enfermos. Los monjes atendan a los hombres y
ms dbiles, ser misericordioso, etc. las monjas a las mujeres. Esta divisin en los cuidados por
sexo ha perdurado hasta pocas recientes en Espaa.
El final de esta etapa se caracteriz por un periodo de des-
truccin (invasiones, guerras y epidemias), que acab con En el Renacimiento, se puede ver dentro de las artes y de las
la diferencia de clases fundamentalmente en el mbito ur- letras cmo se resalta la juventud y la belleza como concepto
bano. Las ciudades se despoblaron, aumentando as la po- de perfeccin, y se rechaza todo aquello que represente la
blacin rural. Esta ruralizacin desplaz an ms al hombre fealdad, la decrepitud y la decadencia del ser humano. En este
de edad avanzada, por la dureza de las tareas del campo. periodo, la mujer es la que sale peor parada. Los textos clsicos
Durante esta poca, los viejos estuvieron casi excluidos de ilustran muy bien esta misoginia, caricaturizando a la mujer
la vida pblica. mayor. La imagen de la mujer bruja lleg hasta la inquisicin.

Slo Gindasvinto, en el siglo VI fue elegido rey de los Visi- El siglo XVI presenta un panorama menos desolador. Al dis-
godos a los 79 aos y Carlomagno rein hasta los 72 aos. minuir las guerras, los varones alcanzaban una edad ms
avanzada, a su vez, tambin se desarrollaron mayores me-
Los orgenes de la sociedad feudal se remontan al siglo VIII. didas de higiene en los partos, lo que hizo que se produje-
En esta poca aparece el vasallaje. El anciano no parece se un aumento demogrfico. La aparicin de clases medias
tener mucha relevancia, pues haba que defender los feu- presupone que la actitud social se volvi ms benevolente
dos de los nobles y para ello se deba tener destreza en el en la relacin con los ancianos.
manejo de las armas. Tanto entre los jvenes aristcratas, a
los que se les formaban para ser caballeros, como entre los 1.4.8. La vejez en las sociedades
jvenes campesinos, primaba la fuerza y no haba lugar para desarrolladas
los ms dbiles. A los nios, desde una edad temprana se les
trataba como pequeos adultos, sometindoles a un apren- Uno de los ms importantes procesos demogrficos de los
dizaje militar, en el caso de la nobleza, o al desempeo de que han tenido lugar durante el presente siglo ha sido la
trabajo rural, en el caso del campesinado. prolongacin de la vida media de la poblacin mundial.

En el campo de las ciencias mdicas,


cabe destacar en esta poca la obra
del mdico, cientfico y filsofo Avice-
na. Su obra, El Canon, est compuesta
por cinco libros de medicina que in-
fluenciaron la prctica y la enseanza
de la medicina occidental. Avicena, en
su obra insiste en la prevencin de la
salud y en los medios para conservar
la misma. Recomienda la prctica del
deporte o la hidroterapia. Resalta la
importancia de las relaciones humanas
como medio para la conservacin de
una buena salud mental y somtica. La
obra de Avicena fue puesta en duda
a partir del Renacimiento, cuando co-
menz a desarrollarse una ciencia eu-
ropea. Descubrimientos como la des-

Figura 1. Concepcin de la mujer


en el siglo XV-XVI

7
Manual de enfermera geritrica

Este logro sin precedentes se consigue a lo largo de un Este progresivo avance tecnolgico y cientfico, no se vi
periodo de tiempo, cuyos orgenes en algunos pases in- reflejado en la calidad de vida de los ancianos de manera
dustrializados se remonta a doscientos aos atrs, con la inmediata. Por el contrario, hacerse viejo supona el peor
desaparicin paulatina de guerras, pestes y hambrunas; de los finales a una vida de trabajo, por lo que el concepto
retroceso de las pandemias, gracias al descubrimiento de de vejez creci en desprestigio. A pesar de esto, el hecho de
los antibiticos, de las vacunas y a las medidas de higiene que el nmero de ancianos continuase en aumento, gracias al
y de prevencin. incremento en la esperanza de vida, justificada por el avance
en medicina, higiene o salud pblica, entre otros, supuso una
La transformacin consiste en el paso de una situacin de mayor representatividad de los viejos en la esfera social, de-
elevada mortalidad y morbilidad a causa de enfermedades jando de ser un problema familiar, para ser un problema social
infecciosas que afectan principalmente a la poblacin infan- con alta trascendencia poltica.
til, a otra de baja mortalidad caracterizada por un aumento
de enfermedades degenerativas que afectan fundamental- Sin olvidar que entre la clase proletaria llegar a viejo era
mente a los ancianos. Esta transicin se produce mediante muy difcil debido a las dursimas condiciones laborales, se
un proceso por el que la salud y la enfermedad de una so- va a empezar a tomar conciencia de la necesidad de la valo-
ciedad evolucionan en respuesta a los avances socioecon- racin de la persona que ha trabajado durante toda su vida,
micos, tecnolgicos, polticos, biolgicos y culturales. bien al servicio de una institucin pblica, bien privada, au-
tnoma, etc. Por primera vez en la historia, el Estado ser
Por tanto, los ms notables aumentos de la esperanza de quien se sienta obligado a compensar al trabajador ante la
vida en el pasado han sido una consecuencia del descenso sociedad. En esos momentos se produce el nacimiento de
de la mortalidad infantil y de la generalizacin de polticas la jubilacin, tal y como se entiende hoy en da. En sus
preventivas. orgenes, surgi como una recompensa a los trabajadores
de ms de cincuenta aos; de hecho, se tiene conocimiento
Desde finales del siglo XVII y hasta mediados del XIV, la pobla- de la existencia de pensiones ya en el ao 1844, a los fun-
cin inici un progresivo y mantenido ritmo de crecimiento, cionarios pblicos de los Pases Bajos. Ser a partir de en-
que conllev un rejuvenecimiento de la misma, que junto tonces, que se pase de un hecho puntual de agradecimiento
a los profundos cambios que durante esta etapa se van a a un derecho adquirido como consecuencia de una vida
producir, en Europa va a dar lugar a una fundamental trans- de trabajo. Surgirn los primeros Seguros Sociales, y con
formacin de la sociedad. el aumento de la expectativa de vida, se retrasar la edad
de jubilacin. Otro hecho que forzar al cambio del Estado
Tres fueron estos fenmenos que contribuyeron al cambio: en materia de jubilacin ser la incipiente incorporacin de
la Revolucin Industrial, el xodo rural hacia las ciudades la mujer al trabajo. Si bien antes era sta, ama de casa, la
y la aparicin de una nueva clase social, el proletariado. nica responsable del cuidado de los ancianos de su fami-
lia, su incorporacin al mundo laboral supuso un problema
Con la llegada de la industria, muchos campesinos encon- en cuanto a quin se encargara del cuidado de los viejos.
traron trabajo en la cuidad, incapaces de competir con los De esta manera, con la percepcin de la jubilacin, los an-
ricos propietarios, que fueron incorporando avances tec- cianos podran costearse parte de sus cuidados cuando la
nolgicos en la explotacin de sus tierras. Este cambio del familia no pudiese encargarse de ellos.
campo a la ciudad y del tipo de trabajo, donde de nuevo
primaba la fuerza fsica, va a resultar nefasto para los ancia- Sin embargo, en Espaa, pas en el que el nmero de pobla-
nos. Cuando un obrero alcanzaba una edad avanzada, o cin rural todava era muy alto, el problema no transcendi
bien no poda soportar el ritmo de trabajo y mora prema- al Estado, al menos hasta aos ms tarde.
turamente, o bien quedaba reducido a la miseria, ya que
no existan coberturas econmicas para los trabajadores por A finales del siglo XIX, surgen corrientes que insisten en se-
parte de las empresas o del Estado. parar la vejez de la enfermedad; as naci la Geriatra y la
Gerontologa.
A mediados del siglo XIX, con la Revolucin Industrial com-
pletada, ser la figura del empresario la ms considerada, A lo largo del siglo XX se fueron desarrollando polticas de
y la iniciativa y la audacia, cualidades muy valoradas, am- proteccin social, donde se ha ido haciendo patente la pre-
pliamente representadas en los jvenes. Pero a su vez, la ocupacin por el bienestar de los ancianos. El imparable
experiencia de los ms veteranos va a ser de gran vala, por envejecimiento de la poblacin ha hecho que se convier-
lo que se establece un equilibrio generacional en el que ta en una de las principales preocupaciones de los Estados
iniciativa y experiencia son complementarias. actuales. Asimismo, el incesante desarrollo tecnolgico e

8
industrializacin ha relegado a los ancianos en su rol de del correr de la actualidad. As algunos autores, como R.

Tema 1
transmisores del saber al de portadores de conocimientos Butler (1927-2010) pionero de la Gerontologa moderna,
pasados no aplicables al mundo que los rodea. La expe- presentan a un anciano todava curioso, creativo y con ca-
riencia acumulada durante la vida no tiene gran valor en pacidad de sorpresa hacia el mundo que le rodea, una per-
la poca actual, en la que la competitividad y la capacidad sona deseosa de establecer contacto generacional con los

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de adaptacin rpida son pilares fundamentales. Se podra jvenes para trasmitirle su legado y experiencia.
decir que asistimos a la decadencia del concepto expe-
riencia, es decir, los viejos conocimientos no valen (en mis
tiempos), frente a las nuevas tecnologas en constante
cambio (ayer es historia).

Los logros conseguidos con el derecho a la jubilacin en


ocasiones no van en la lnea de la persona que se jubila, ya
que la sociedad impone una edad fija de retiro, no siempre
acorde con el sentir de la persona, que en muchos casos
todava se encuentra en buen estado fsico e intelectual.

Adems del tema laboral, no se debe olvidar que la vejez


implica una serie de cambios fsicos que no son aceptados
por una sociedad que venera la juventud.

Demogrficamente hablando, la poblacin ha sufrido un


progresivo e imparable envejecimiento, siendo el grupo
etario que ms ha crecido proporcionalmente, el de los ma-
yores de 80 aos. A su vez, ha habido un brusco descenso
de los menores de 15, con tasas de fecundidad y natalidad
en franco retroceso.

La necesidad de intervencin del Estado en relacin con la


tercera edad est tambin justificada por la falta de cuida-
dores en las familias, antes destinado a la mujer, que ahora
se ha incorporado al mundo laboral, gracias a la liberacin
que supuso el desarrollo tecnolgico en los hogares y al uso
generalizado de los mtodos anticonceptivos, dotando a las
mujeres de tiempo para formarse y estudiar y as acceder al
mundo laboral, que aunque al final de la era moderna ya se
perfilaba, ser en la poca contempornea cuando alcance
sus mximos.

Otro dato interesante lo marca el que entre las familias de


clase media con mayores recursos econmicos y espacio f-
sico en sus hogares, es habitual el abandono de la responsa- Figura 2. Evolucin de la vejez en la Edad Contempornea
bilidad de cuidar de sus ancianos, delegndolo, sobre todo,
en instituciones pblicas o privadas (residencias de ancia-
nos), mientras que entre las clases trabajadoras con menor
poder adquisitivo, en especial en el mbito rural, el cuidado 1.4.9. Anlisis de la situacin
de los mayores se realiza en los propios hogares, dentro de de la vejez en la actualidad
la familia.
No se debe olvidar que nuestra sociedad actualmente es
En la sociedad actual, se puede encontrar ancianos cada fruto de la herencia de todas las civilizaciones sobre las que
vez con ms tiempo libre, interesados en aprender nuevas se ha asentado. El hombre, a lo largo de su historia, ha trata-
tecnologas o profundizar en disciplinas que no pudieron do de identificar el papel del anciano en la sociedad desde
cultivar en su juventud, para as no quedarse descolgados diferentes tipos de vista: religioso, esttico, poltico, econ-

9
Manual de enfermera geritrica

mico o demogrfico. Pero en todos estos anlisis, en general slo por el envejecimiento de la poblacin, sino tambin
se ha puesto de manifiesto el rechazo por la vejez, en cada por la ya mencionada incorporacin de la mujer al trabajo.
etapa de distinta manera y con diferentes argumentos, pero Los Gobiernos se han visto obligados a desarrollar polti-
siempre ha estado presente la concepcin peyorativa de cas de proteccin social ante el imparable envejecimiento
hacerse mayor. de la poblacin y la falta de recursos para su cuidado. A
su vez, esta intervencin del Estado ha despersonalizado
Hoy en da, se vive en una sociedad que glorifica la juven- la atencin de los ms mayores, ya que se est haciendo
tud, rechazando tajantemente el proceso natural de enve- extensiva la prctica del internamiento de los ancianos en
jecer. El hombre que triunfa, con xito, es el hombre joven, residencias o centros de da.
de aspecto fsico agradable y marcada competitividad. En el
caso de la mujer, la defensa de la juventud es todava ms En contrapartida, la institucionalizacin de los mayores ha
dura, siendo indestructible el binomio belleza-juventud. contribuido a hacer extensivo su cuidado tambin para el
La ciencia se empea en disimular los efectos del paso del hombre, ya que es posible encontrarse con hombres profe-
tiempo, a la vez que la sociedad pugna por mostrar un rol sionales de enfermera, por ejemplo. Pero adems, aunque
de persona activa, deportista, que transmite un aspecto ju- de manera minoritaria, en el mbito familiar tambin han
venil. ido asumiendo roles de cuidadores, dejando de ser una ta-
rea exclusivamente femenina.
Hasta no hace mucho tiempo, se enmarcaba a los ancianos
como un grupo pasivo, apartado de la vida social tras la ju- En resumen, se puede afirmar que los ancianos en la socie-
bilacin, pero con la responsabilidad de seguir mantenien- dad actual, ocupan un puesto de innegable importancia,
do su independencia personal para no convertirse en una tanto en plano poltico, como potenciales votantes, econ-
carga de trabajo para la familia, con una estricta obligacin mico, como consumidores, o social con el envejecimiento
en su modo de vestir, de mantener las apariencias y, sobre de la poblacin. Pero a la vez, la vejez contina siendo una
todo, como ser completamente asexuado. etapa de la vida temida por la sociedad.

En el marco social actual, el colectivo de personas mayo-


res ha irrumpido con fuerza en l, reivindicando un lugar 1.5. Valoracin
en una sociedad que los margina, como grupo etario con gerontolgica integral:
personalidad propia y reivindicaciones concretas acordes a
su edad. A su vez, el mercado capitalista en el que estamos fsica, mental, social y espiritual
inmersos, los ha captado como potenciales consumidores,
con necesidades muy especficas y un campo de explota- El paciente geritrico presenta unas caractersticas especia-
cin muy amplio. les, inherentes a l, que hacen que sea necesaria una modi-
ficacin sustancial de los modelos de valoracin utilizados
Un dato curioso es la escasez de referencias que se hace tradicionalmente, fundamentalmente del modelo biomdi-
de la mujer anciana. Esto lleva a pensar a que el rol de la co, sin distincin de edad. Estas caractersticas vienen da-
mujer no debi tener una relevancia especial fuera del m- das por los propios aspectos fisiolgicos del envejecimiento,
bito familiar; no tuvo opcin de ocupar cargos polticos ni como son la disminucin progresiva de la funcionalidad de
econmicos pblicos. Sin embargo, su papel dentro de la los distintos rganos y sistemas, as como el declinar de la
familia fue trascendental. Era la encargada del cuidado de capacidad de adaptacin ante situaciones de estrs o de
los miembros de su hogar, y aqu, indudablemente se en- enfermedad, pero sin olvidar la peculiar forma de presenta-
cuentran los ancianos. De esta afirmacin se puede deducir cin de la enfermedad en los pacientes ancianos.
que el bienestar de los ms mayores ha estado siempre nti-
mamente ligado al de la mujer. Se define envejecimiento como serie de modificaciones
morfolgicas, psicolgicas, bioqumicas y funcionales que
Esta estrecha unin mujer-cuidadora a lo largo de los si- aparecen como consecuencia de la accin del tiempo sobre
glos, se ha visto diluida en los ltimos aos, con la incor- los seres vivos.
poracin de sta al plano laboral. La influencia, pues, en
el bienestar de los ancianos es innegable. En el cuidado de Adems de las modificaciones fisiolgicas que se producen
este grupo de poblacin han intervenido todos los Estados en el organismo de la persona anciana, no se deben obviar
actuales, dado que han colisionado dos factores impor- los aspectos sociales o emocionales, los cuales tambin han
tantes: envejecimiento de la poblacin y, con ello, falta de formar parte de la valoracin integral del anciano, dn-
de cuidadores. Esta escasez de cuidadores se justifica, no doles la misma importancia que a los problemas puramente

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biolgicos (no hay que olvidar la dimensin biopsicosocial La valoracin geritrica integral (VGI) fue definida por

Tema 1
de las personas) para as lograr una visin holstica e integral Rubenstein como: El proceso diagnstico multidimensio-
del anciano. nal, usualmente interdisciplinario, dirigido a cuantificar los
problemas, capacidades mdicas, funcionales, psquicas y
Conociendo la definicin de envejecimiento, es importante sociales del mayor con el objeto de trazar un plan para el

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tener en cuenta los siguientes dos aspectos: tratamiento y seguimiento a largo plazo.
Por un lado, el deterioro fsico y funcional fisiolgico no
siempre va unido al deterioro psicolgico, sentirse vie- Castanedo Pfeiffer (2004) la explic como: un proceso de
jo, ya que este ltimo depende ms de la actitud del valoracin global en el que se detectan, describen y aclaran
individuo frente a su proceso de envejecer que al enveje- los mltiples problemas clnicos, funcionales, mentales y so-
cimiento propiamente dicho. cioambientales que el paciente anciano presenta.
Por otro, el trmino vejez se asocia frecuentemente a la
idea de enfermedad y de muerte, como fin del ciclo vital. La VGI integra la evaluacin clsica con nuevas tcnicas o
escalas de valoracin que permiten una evaluacin senci-
Al final, lo que importa no son los aos de vida, sino la vida lla, rpida, objetiva y estandarizada del anciano. As supone
de los aos. Abraham Lincoln, poltico estadounidense un mtodo integral para aproximarse a la persona anciana,
(1808-1865). que permite evaluar sus capacidades y sus problemas con
un enfoque biolgico, psicolgico, social y funcional con la
Conociendo las reas integrantes de la persona anciana y finalidad de poder realizar una atencin individualizada en
valorndolas todas en su conjunto, se puede llegar a esta- el proceso enfermero.
blecer un plan de cuidados individualizado, cuyo objetivo
sea la consecucin de una mejor calidad de vida de la per- La valoracin geritrica integral surge como respuesta a la ele-
sona. vada prevalencia de necesidades y de problemas no diagnosti-
cados de incapacidad funcional y mental que carecen de una
1.5.1. Valoracin geritrica integral necesidad expresada y que no son abordados de forma efec-
tiva con la valoracin mdica tradicional en este grupo etario.
A la hora de valorar a una persona anciana, lo primero que
se debe hacer es diferenciar entre paciente de edad avanza- El objetivo principal de la VGI es la emisin de un juicio
da y paciente geritrico. El concepto de paciente geritrico diagnstico de aquellos problemas del sujeto anciano que
no viene determinado nicamente por su edad avanzada, constituyen las causas principales de incapacidad. Otros ob-
sino tambin por la presencia de un trastorno funcional jetivos de la VGI son los siguientes:
y/o psicolgico incapacitante, por la
presencia en el individuo de pluripa-
tologa acompaada de plurifarmacia
y, adems, unida a una problemtica
social relacionada con su estado de
salud.

La valoracin geritrica integral o


global se define como un proceso
diagnstico multidisciplinar e ideal-
mente transdisciplinar, diseado para
identificar y cuantificar los problemas
fsicos, funcionales, sociales y ps-
quicos que presenta el anciano, con
el objeto de desarrollar un plan de
tratamiento y seguimiento de dichos
problemas, as como la ptima utili-
zacin de los recursos necesarios para
afrontarlos.

Figura 3. Valoracin integral


del anciano

11
Manual de enfermera geritrica

Mejorar la exactitud diagnstica y la identificacin de pro- blemas de salud y en los cuales la VGI obtiene su mximo
blemas. rendimiento (deteccin de problemas encubiertos).
Establecer objetivos claros y asegurar un plan de cuidados
razonable. En los ancianos cualquier problema de tipo sanitario o de
Conocer la situacin objetiva del paciente que permi- tipo social puede originar un desequilibrio global de dif-
ta predecir su evolucin y observar sus cambios en el ciles consecuencias. Los cuidados se orientarn a resolver
tiempo. los problemas detectados en la VGI y sern individualizados
Asegurar la utilizacin apropiada de los servicios. para cada paciente.
Determinar un emplazamiento ptimo y evitar la institu-
cionalizacin inadecuada. La VGI no es un proceso aislado. Cuando se detecta algn
problema, se tiene que seguir su evolucin peridicamente.
Con un correcto diagnstico diferencial, a su vez se conse- En el caso de deteccin de ancianos de riesgo, la mayor
guir un buen planteamiento del plan teraputico. parte de las recomendaciones sugieren al menos revisiones
bianuales a las personas entre 65 y 75 aos, y anuales a las
Es muy difcil hacer una VGI a todas las personas mayores. mayores de 75 aos. En cualquiera de estos dos grupos de
Los esfuerzos deben dirigirse a la deteccin o seguimien- edad, si existe un factor de riesgo de reciente aparicin, se
to de ancianos de alto riesgo o ancianos frgiles (Tabla 3), recomienda un control en los seis meses siguientes tras el
colectivo ste con mayor probabilidad de desarrollar pro- diagnstico.

PERSONA MAYOR SANA


Aquella persona mayor de 65 aos cuyas caractersticas fsicas, funcionales, mentales y sociales estn de acuerdo con su edad cronolgica.

Objetivo: promocin de la salud y prevencin


PERSONA MAYOR ENFERMA
Aquella persona mayor de 65 aos que presenta alguna afeccin aguda o crnica, en diferente grado de gravedad, habitualmente no invalidante y que
no cumple criterios de paciente geritrico.

Objetivo: asistencial, rehabilitador y preventivo


ANCIANO FRGIL O DE ALTO RIESGO
Aquella persona mayor de 80 aos o que estando entre 65 y 80 cumple alguna de las siguientes condiciones:
Vivir solo
Enviudamiento reciente (menos de 1 ao)
Cambio de domicilio (menos de 1 ao)
Ingreso hospitalario (en los ltimos 6 meses)
Enfermedad terminal (pronstico menor de 6 meses)
Necesidad de atencin domiciliaria mdica o de enfermera al menos una vez al mes
Afeccin crnica que condiciona incapacidad funcional: ACVA con secuelas, IAM, ICC reciente (menos de 6 meses), enfermedad de Parkinson, EPOC,
enfermedad osteoarticular, cadas, dcit visual, hipoacusia
Incapacidad funcional por otras causas para actividades bsicas: bao, aseo, etc.
Incapacidad para utilizar el telfono, transporte pblico, dinero o medicacin
Toma de ms de tres frmacos, prescripcin en el ltimo mes de antihipertensivos, antidiabticos o psicofrmacos
Deterioro cognitivo (criterios de demencia segn el DSM-III)
Depresin
Situacin econmica precaria o insuciente

Objetivo: atencin y prevencin, siendo objeto prioritario de los programas de atencin al anciano y visita domiciliaria y/o colaboracin
con los equipos de valoracin y cuidados geritricos
ANCIANO GERITRICO
Sera el que cumple tres o ms de los siguientes requisitos:
Edad superior a los 75 aos
Presencia de pluripatologa relevante
El proceso o enfermedad principal tiene carcter incapacitante
Existe patologa mental acompaante o predominante
Hay problemas sociales relacionados con su estado de salud

Objetivo: el asistencial, teraputico y rehabilitador. Son tributarios de atencin y evaluacin geritrica especializada y suponen el 30-35% de los
ingresos en el hospital
Tabla 3. Clasicacin de los ancianos segn el riesgo y conducta a seguir

12
La VGI incluye la recogida de datos para conformar una base - La evaluacin biolgica: determina el estado clnico del

Tema 1
de datos constituida por todas las reas que afectan al ancia- anciano y su relacin con las manifestaciones de depen-
no, independientemente del nivel asistencial en el que tenga dencia para la satisfaccin de sus necesidades bsicas.
lugar. Las reas que abarca se recogen, entonces, en los si- - La evaluacin funcional: valora el grado de vida in-
guientes cuatro grupos: dependiente del individuo en su medio habitual y se

Ba s es de la g e ro n t o l o g a I . A n t ro p o l o g a , s o c i o l o g a y de m o gra f a del en v ejec im ien to p o b la c io n a l


Valoracin clnica. determina por la capacidad para la ejecucin de las
Valoracin funcional. AVD. Estas actividades se han dividido en los tipos que
Valoracin mental. se enumeran a continuacin:
Valoracin social. Bsicas (ABVD): reflejan la capacidad para la realiza-
cin de tareas de autocuidado.
Por tanto, la VGI es un proceso diagnstico multidimensio- Instrumentales (AIVD): indican la competencia del in-
nal e interdisciplinar que permite detectar y cuantificar las dividuo para mantener una vida comunitaria indepen-
incapacidades y los problemas mdicos (valoracin clnica), diente; por ejemplo, la realizacin de las tareas del hogar.
los problemas funcionales (valoracin funcional), los menta- Avanzadas (AAVD): denotan actividades humanas
les (valoracin mental) y los sociofamiliares (valoracin so- ms complejas como es el caso de actividades de
cial), y con ello, planificar el tratamiento, la rehabilitacin y ocio, relaciones sociales, ejercicio, viajes, etc.
el seguimiento de los ancianos.
- La evaluacin psquica: estudia el estado mental del indi-
1.5.2. El equipo de valoracin viduo y su relacin con las manifestaciones de dependen-
y cuidados geritricos (EVCG) cia en la satisfaccin de sus necesidades bsicas. Se valo-
ran las esferas cognitivas, afectivas y del comportamiento.
La valoracin interdisciplinar del anciano - La evaluacin social: determina los recursos sociofami-
liares con los que cuenta el anciano y la relacin de los
La atencin integral al anciano, entendida como la base de la mismos con las manifestaciones de dependencia en la
asistencia sociosanitaria de la persona mayor, exige que sta satisfaccin de sus necesidades bsicas.
sea llevada a cabo por un equipo pluridisciplinar de profe-
sionales, integrado por: mdicos, enfermeras, fisioterapeutas, Dinmico: llevado a cabo en distintos momentos de de-
terapeutas ocupacionales, trabajadores sociales, auxiliares sarrollo del proceso salud-enfermedad del anciano lo que
geritricos, cuidadores... y de no profesionales como son: el permite valorar tanto la evolucin del nivel de indepen-
propio anciano, la familia, los vecinos, los voluntarios, etc. dencia como la determinacin de la eficacia de las inter-
venciones realizadas.
En dicha atencin, todos los profesionales de una forma inter- Multidisciplinar: realizado por los diferentes profesionales
disciplinar han de trabajar por un objetivo nico y comn que implicados en el cuidado del anciano. El equipo geritrico
se centra en el bienestar y en la salud de la persona mayor. bsico est constituido por el mdico, el personal de enfer-
mera y el trabajador social. Sin embargo, en funcin de la
La valoracin geritrica integral ha de ser realizada por todos situacin individual de cada anciano y de los recursos huma-
los miembros del equipo, en donde cada uno aportar su opi- nos disponibles, se pueden incorporar: un fisioterapeuta, un
nin y su consideracin profesional acorde con la filosofa de terapeuta ocupacional, un psiclogo, un dietista, un odon-
su disciplina, pero que abarque todas las dimensiones que tlogo, un oftalmlogo, un psiquiatra, etc., que se reunirn
afectan al entorno del anciano: fsica, psquica, espiritual y so- de manera formal o informal para intercambiar informacin,
cioeconmica-ambiental. De esta forma se aumentar la fiabi- colaborar y elaborar planes de cuidados, tomar decisiones y
lidad en la recogida de datos obtenidos de la persona mayor. determinar acciones. El trabajo en equipo desde esta ptica
interdisciplinar garantiza la accin conjunta de distintos pro-
La pluripatologa de las personas mayores junto con la pro- fesionales implicados en un objetivo comn.
blemtica social y psicolgica que puede llevar asociada deja Estandarizado: el empleo, en la medida de lo posible,
absolutamente justificada la necesidad de un trabajo exqui- de instrumentos estandarizados de deteccin o de eva-
sito en el diagnstico y en el tratamiento del anciano. Ramos luacin se hace imprescindible a la hora del comn en-
Calero (2000) expone que la valoracin en gerontologa es tendimiento entre los diferentes miembros del equipo.
un proceso diagnstico estructurado que se caracteriza por Cada uno de ellos puede cumplimentar los instrumentos
ser integral, dinmico, multidisciplinar y estandarizado: propios de su disciplina, aportando los instrumentos ms
Integral: atendiendo a las facetas bsicas del ser humano sensibles, fiables y vlidos de su rea, incrementando con-
donde se contemple el estudio y el anlisis de los parme- siderablemente la eficacia en la deteccin y en la evalua-
tros biolgicos, funcionales, psquicos y sociales: cin de los problemas en estudio.

13
Manual de enfermera geritrica

Cada vez existen mayores evidencias cientficas de que la Colaborar con los recursos propios del hospital en las
utilizacin de programas multidimensionales de valoracin altas hospitalarias difciles, as como en su ubicacin
geritrica, incluso en diferentes sistemas sociosanitarios, au- idnea, colaborando tambin en la coordinacin y utili-
mentan la calidad y la efectividad de los cuidados geritri- zacin adecuada de los recursos asistenciales extrahos-
cos. Rubenstein LZ y Rubenstein LV (1995) realizaron una pitalarios.
revisin de la literatura cientfica, tanto en estudios descrip- Apoyar a la Atencin Primaria de salud, en el sentido de
tivos como en ensayos controlados, relativos a los beneficios priorizar todas las actuaciones que se han mostrado efi-
obtenidos con los programas de evaluacin geritrica y stos caces en favorecer el mantenimiento de la persona ma-
se pueden resumir en: mejora el estado afectivo y cognitivo, yor enferma o de alto riesgo en el domicilio: valoraciones
reduccin de la utilizacin de medicamentos, minimizacin conjuntas in situ; consultas telefnicas, elaboracin de
de la utilizacin de residencias geritricas, disminucin del protocolos, facilitar y racionalizar el acceso a los medios
uso de servicios hospitalarios, reduccin de los gastos mdi- hospitalarios.
cos globales, prolongacin de la supervivencia, aumento del Mejorar la situacin funcional, cognitiva y afectiva de la
empleo de los servicios de Atencin Primaria. persona anciana.
Articular los mecanismos de prevencin, tratamiento y re-
El equipo de valoracin multidisciplinar de cuidados ge- habilitacin necesarios.
ritricos se puede definir como la unidad hospitalaria inter-
disciplinar y bsica en la atencin especfica a los pacientes En cuanto a los objetivos especficos de los EVCG, son los
geritricos del centro, y de apoyo a la Atencin Primaria del siguientes:
rea correspondiente. Atender a la poblacin geritrica a peticin los profesio-
nales de los distintos servicios y realizar la valoracin ge-
Las Administraciones han establecido desde 1993 el Acuer- ritrica integral de los sujetos atendidos.
do marco de coordinacin sociosanitaria en el que se esta- Detectar precozmente la aparicin de incapacidad o el
blece la necesidad de instituir recursos sociosanitarios que riesgo de su desarrollo, as como de la dependencia.
se centran en las personas mayores en respuestas a distintos Derivar a los sujetos a los dispositivos y recursos adecua-
variables sociodemogrficas. Dentro de dichos recursos se dos segn cada situacin de riesgo o proceso.
establece como parte indispensable la creacin de los equi- Apoyar a otras unidades del hospital en los diagnsticos
pos de valoracin y cuidados geritricos (EVCG). diferenciales y terapias que susciten dificultades o conlle-
ven una prolongacin en el ingreso.
Las caractersticas y dotaciones de los EVCG quedan recogi- Reducir la institucionalizacin mediante el empleo de
das en dos documentos: protocolos geritricos, como por ejemplo las lceras por
Bases de Ordenacin de Servicios de Atencin Sanitaria a presin, la incontinencia, etc.
las Personas Mayores de 1994. Colaborar con los recursos hospitalarios propios.
Criterios de Ordenacin de Servicios de Atencin Sanitaria Coordinarse con los recursos asistenciales extrahospitala-
a las Personas Mayores de 1995. rios como es el caso de la Atencin Primaria (sera inte-
resante la valoracin conjunta en el propio domicilio o la
Objetivos de los EVCG elaboracin en equipo de protocolos).

Los objetivos generales que tiene que cubrir todo EVCG Estructura de los EVCG hospitalarios
son los siguientes:
Detectar precozmente el riesgo de incapacidad, dependen- La constitucin del equipo es variable en lo que se refiere
cia y cronificacin de los pacientes subsidiarios y derivarlos al nmero y al tipo de figura profesional que lo integra, sin
al recurso asistencial mas adecuado para minimizar dicho embargo, y puesto que se est hablando de cuidados, debe
riesgo y para valorar el nivel de rehabilitacin adecuado. quedar claro que en stos nunca debe faltar la enfermera
Realizar al menos una valoracin geritrica comprensiva al puesto que el cuidado es el verdadero objetivo del trabajo
mayor nmero posible de pacientes tributarios de la misma. de estos profesionales.
Dar apoyo a otras unidades del hospital en relacin con
problemas en el manejo diagnstico y/o teraputico de pa- Los EVCG disponen del siguiente equipo profesional, como
cientes geritricos complejos, as como cuando exista riesgo mnimo:
de una prolongacin inadecuada de la estancia hospitalaria. Un mdico especialista en geriatra que tendrn la fun-
Disminuir el riesgo de institucionalizacin mediante la uti- cin de coordinar al equipo.
lizacin de protocolos sobre los principales problemas a Un trabajador social.
evitar: inmovilismos, lceras, etc. Un enfermero.

14
Puede estar incluido de manera opcional otros profesionales tividad, mientras que en el caso del segundo, se lleva a cabo

Tema 1
como pueden ser los terapeutas ocupacionales o los psiclo- bajo un plan de accin comn, encaminado hacia unos ob-
gos. Adems habr personal de administracin. En cuanto a jetivos previamente establecidos por todos y utilizando un
los recursos materiales, los EVCG disponen de un rea admi- mtodo de trabajo consensuado.
nistrativa, una consulta mdica y una consulta de enfermera,

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prximas a las zonas de urgencia, rehabilitacin y consultas Realizacin de interconsultas en hospitalizacin y urgencias sobre
externas. personas ancianas
Fomento del desarrollo de sesiones clnicas interdisciplinares,
La cobertura de un EVCG implica un equipo a tiempo com- incluyendo a la Atencin Primaria
Promocin de la elaboracin de protocolos y altas
pleto por rea de salud o por cada 250.000 habitantes, para Consulta externa de valoracin geritrica a Atencin Primaria
una poblacin de un ndice de envejecimiento aproximado Participacin en la Comisin Sociosanitaria del rea
del 13%, como necesidad mnima. Tabla 4. Actividades de los EVCG

Las unidades funcionales interdisciplinares sociosanitarias


(UFFIS) en geriatra tienen una estructura similar. 1.5.3. Escalas e instrumentos
de la valoracin multidisciplinar
Funciones de los EVCG
Para conocer cmo se realiza la valoracin multidisciplinar
Las funciones de los EVCG son las siguientes: del paciente geritrico, es necesario abordar el empleo de
La realizacin de la valoracin geritrica integral de los pa- las principales escalas para una valoracin funcional, cogni-
cientes, seguida de la orientacin asistencial correspondiente. tiva y afectiva del anciano.
El asesoramiento y el seguimiento-supervisin de los pro-
blemas de salud del paciente geritrico, siempre que sean Valoracin funcional
requeridos por otros servicios del hospital o detectados
originariamente por el EVCG. La valoracin funcional busca la recogida de datos sobre
La participacin en la elaboracin y en la ejecucin de la situacin basal del paciente, para mejorar la deteccin
protocolos para grupos de riesgo. de algn problema de salud y para evaluar la repercusin
La coordinacin asistencial intra/extrahospitalaria, de for- funcional de las enfermedades que sufre el mismo. Se debe
ma que se produzca un traslado adecuado de pacientes elegir aquel instrumento que proceda y que sea factible se-
geritricos en ambos sentidos, intentando en todo caso gn el entorno de actuacin, en funcin de la meta a al-
que las altas hospitalarias sean giles y con una ubicacin canzar, de los recursos humanos, materiales y temporales
idnea. disponibles, as como de la formacin del profesional en el
El asesoramiento y el apoyo a la Atencin Primaria de mbito en cuestin.
salud del rea correspondiente, en todo lo que suponga
favorecer la permanencia en la comunidad de la persona Los instrumentos de valoracin funcional se pueden dividir
mayor frgil, incluso, de ciertos pacientes geritricos. en los siguientes tipos:
La formacin y la educacin para la salud dirigidas a todas Instrumentos de valoracin de las actividades bsicas.
las personas que de alguna manera tengan que ver con la Instrumentos de valoracin de las actividades instrumen-
atencin a las personas mayores: profesionales intrahospi- tales.
talarios y extrahospitalarios, estudiantes, cuidadores prin- Instrumentos de valoracin de la marcha.
cipales y divulgacin en general.
A continuacin, se detallan las escalas ms utilizadas en
Actividades de los EVCG cada una de las reas funcionales sealadas:
Instrumentos de valoracin de las actividades bsi-
El equipo multidisciplinar juega un papel determinante en cas:
la prestacin de los cuidados requeridos para poder abordar - Escala de incapacidad fsica de la Cruz Roja: esta es-
y solucionar las distintas problemticas presentadas por los cala clasifica al paciente en seis grados, desde el inde-
usuarios. A nivel terico, la colaboracin o el trabajo entre pendiente (grado 0) al totalmente dependiente (grado
diversos profesionales sobre un mismo campo de actuacin 5) (Tabla 5). Este grado 5 correspondera al paciente
supone la aparicin de conceptos como multidisciplinari- encamado. La escala va a evaluar de forma especfica
dad o interdisciplinaridad. El primero de ellos hace refe- la movilidad y el control de esfntereres, y de mane-
rencia al trabajo de diferentes saberes profesionales sobre ra ms genrica, la capacidad para el autocuidado del
un mismo tema, pero sin que exista nexo de unin en su ac- anciano.

15
Manual de enfermera geritrica

ESCALA DE INCAPACIDAD FSICA DE CRUZ ROJA

0
Totalmente normal
1
Realiza las actividades de la vida diaria. Deambula con alguna dicultad
2
Alguna dicultad para realizar los actos de la vida diaria. Deambula con la ayuda de un bastn o similar
3
Grave dicultad para los actos de la vida diaria. Deambula con dicultad ayudado por una persona. Incontinencia ocasional
4
Necesita ayuda para casi todas las actividades de la vida diaria. Deambula con extrema dicultad ayudado por dos personas.
Incontinente habitual
5 Inmovilizado en cama o silln. Dependiente total. Necesita cuidados continuos de enfermera
Tabla 5. Escala de incapacidad fsica de Cruz Roja (grados)

Se trata de una escala sencilla y las preguntas se le ha- Sobre el sombrero, tres para capacidades mentales.
cen al propio paciente en caso de que sea competente, Sobre la cara, cuatro para las funciones sensoriales.
o bien a sus personas allegadas. Sobre el cuerpo, nueve para las actividades corporales.
- ndice de Katz de actividades de la vida diaria (AVD): Sobre el brazo derecho, cuatro para las actividades
tambin es una escala de fcil manejo y de corta duracin. domsticas.
Valora la capacidad habitual de la persona anciana en la eje- Sobre el brazo izquierdo, cuatro para las actividades
cucin de las actividades de la vida diaria y se utiliza como sociales externas.
mtodo indirecto de evaluacin al pasar la escala en la en- Sobre las piernas, cuatro para las actividades motrices.
trevista. Se basa en la aplicacin de las observaciones sobre
las relaciones jerrquicas existentes entre las AVD bsicas En su utilizacin habitual, cada uno de los 28 tems en
clasificando a los pacientes en siete grados desde la inde- que se divide Geronte debe aparecer en alguna de es-
pendencia (Grado A) hasta la dependencia total (Grado G). tas tres alternativas: en blanco, sombreada o con fondo
- Tiene un alto grado de validez, y de reproducibilidad, negro. Cuando el fondo aparece blanco, quiere decir
poseyendo capacidad predictiva de mortalidad a corto que no existe discapacidad en ese parmetro concreto;
y a largo plazo y del riesgo de institucionalizacin. Se si la casilla aparece sombreada, significa que la persona
trata de una escala muy til para pacientes instituciona- necesita ayuda o estimulacin para la realizacin de las
lizados o bien para la atencin domiciliaria (vase Tabla actividades relacionadas con la funcin que representa;
6 en pgina siguiente). finalmente, si el fondo de la casilla se muestra negro,
- ndice de Barthel: esta escala mide la capacidad de la manifiesta que la persona presenta una dependencia
persona para la realizacin de diez actividades bsicas total en esa funcin.
de la vida diaria, obtenindose una estimacin cuantita-
tiva del grado de dependencia. La puntuacin total es la
suma de las valoraciones obtenidas en cada una de las
actividades y oscila entre 100 puntos (independencia
total) y 0 puntos (dependiente total). Las categoras re-
sultantes sern: grave (inferior a 45 puntos), moderada
(entre 45 y 60 puntos) y leve (superior a 60 puntos).
Es la escala ms utilizada para pacientes que han sufrido
ictus. Destaca por su especificidad en el desglose del
control de ambos esfnteres por separado y la divisin
de los desplazamientos que realiza el sujeto. Estas cues-
tiones le aportan mayor sensibilidad y alta fiabilidad.
Tiene valor predictivo de deterioro funcional y de insti-
tucionalizacin (vase Tabla 7 en pgina siguiente).
- El Geronte: fue diseado por Robert Leroux en 1991.
Geronte sintetiza el conjunto de dificultades que hayan
sido valoradas. Aparecen grficamente, desde los nive-
les de deterioro cognitivo, hasta las AVD que la per-
sona hace sola, con ayuda, o no es capaz de realizar,
pasando por las discapacidades de tipo sensorial o por
las dificultades de integracin social. Geronte representa
una figura humana con sombrero. En ella, se observan a
Figura 4. Representacin grfica del GERONTE con sus tems
simple vista los parmetros siguientes (Figura 4):

16
ACTIVIDADES BSICAS DE LA VIDA DIARIA

Tema 1
ndice de Katz de AVD (Katz et al., 1963).
ndice de independencia en actividades de la vida diaria
El ndice de independencia en actividades de la vida diaria est basado en una evaluacin de la independencia funcional de los/las ancianos/as en el

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bao, vestido, ir al servicio, traslado, continencia y alimentacin. En esta pgina se muestran deniciones especcas de la dependencia
e independencia funcional:
A. Independencia en alimentacin, continencia, traslado, ir al servicio, vestido y bao.
B. Independencia en todas excepto en una de estas actividades.
C. Independencia en todas excepto bao y otra actividad.
D. Independencia en todas excepto bao, vestido y otra actividad.
E. Independencia en todas excepto bao, vestido, ir al servicio y otra actividad.
F. Independencia en todas excepto bao, vestido, ir al servicio, traslado y otra actividad.
G. Dependencia en las seis actividades.
Otras. Dependencia en al menos dos actividades pero no clasicables, como C, D, E o F.

Independencia signica sin supervisin, direccin o ayuda personal activa excepto en los casos que se especican ms abajo. Se basa en su estado
actual y no en su capacidad. Un/a anciano/a que rehsa ejecutar una actividad se considera que no la ejecuta aunque sea capaz.

Bao (ducha o bao):


Independencia: se le ayuda nicamente en algunas zonas (espalda) o se baa l mismo entero
Dependencia: ayuda en el bao para ms de una parte del cuerpo. Ayuda para entrar o salir de la baera o no se baa por s solo

Vestido:
Independencia: coger la ropa del armario y cajones, ponerse la ropa, incluido ropa exterior. Se excluye atarse los zapatos
Dependencia: no se viste solo o queda parcialmente desvestido

Ir al servicio:
Independencia: llega hasta el servicio, se sienta y levanta del aseo. Arregla sus ropas. Puede manejar su propio orinal, aunque slo por la noche, que
vaca por la maana. Puede o no utilizar apoyo mecnico
Dependencia: utiliza orinal o cuas, recibe ayuda para llegar o utilzar el servicio

Traslado:
Independencia: sale o entra de la cama y se mueve de la silla por s solo, aunque use apoyo mecnico
Dependencia: ayuda para moverse de la cama o silla. No realiza desplazamientos

Continencia:
Independencia: control de vientre y vejiga
Dependencia: parcial o total incontinencia de vejiga o vientre. Control total o parcial por enemas, catteres o uso regulado de orinales

Alimentacin:
Independencia: lleva la comida del plato o similares a la boca (cortar la carne y preparacin de alimentos, como, por ejemplo, untar el pan, se
excluyen de la evaluacin)
Dependencia: ayuda en la comida o se le alimenta por tubos
Tabla 6. ndice de Katz de actividades de la vida diaria

ACTIVIDADES BSICAS DE LA VIDA DIARIA

Alimentacin:
10 Independiente. Capaz de usar cualquier instrumento. Come en un tiempo razonable
5 Ayuda. Necesita ayuda para cortar, extender mantequilla, etc.
0 Dependiente

Bao:
5 Independiente. Se lava completo en ducha o bao, o se aplica la esponja por todo el cuerpo. Entra y sale del bao. Puede realizarlo todo sin estar
una persona presente
0 Dependiente

Vestido:
10 Independiente. Se viste, se desnuda y se ajusta la ropa. Se ata los zapatos. Se pone braguero o cors, si es preciso
5 Ayuda. Necesita ayuda, pero al menos la mitad de las tareas las realiza en un tiempo razonable
0 Dependiente

Aseo personal:
5 Independiente. Se lava la cara, las manos, los dientes. Se afeita y maneja el enchufe, si usa mquina elctrica
0 Dependiente
Tabla 7. Escala de Barthel (contina en la pgina siguiente)

17
Manual de enfermera geritrica

ACTIVIDADES BSICAS DE LA VIDA DIARIA

Deposicin:
10 Continente. No presenta episodios de incontinencia. Si necesita enemas o supositorios, se arregla por s solo
5 Incontinente ocasional. Presenta episodios ocasionales de incontinencia o necesita ayuda para usar enemas o supositorios
0 Incontinente

Miccin:
10 Continente. No presenta episodios de incontinencia. Si necesita sonda o colector, atiende a su cuidado solo
5 Incontinente ocasional. Presenta episodios ocasionales. Necesita ayuda en el uso de sonda o colector
0 Incontiente

Uso del retrete:


10 Independiente. Usa el retrete, bacinilla o cua. Se sienta y se levanta sin ayuda (aunque use barras de apoyo). Se limpia y se quita y se pone la
ropa sin ayuda
5 Ayuda. Necesita ayuda para mantener el equilibrio, limpiarse, o ponerse o quitarse la ropa
0 Dependiente

Traslado silln-cama:
15 Independiente. No necesita ninguna ayuda. Si usa silla de ruedas lo hace independientemente
10 Mnima ayuda. Necesita una mnima ayuda o supervisin
5 Gran ayuda. Es capaz de sentarse, pero necesita mucha asistencia para el traslado
0 Dependiente

Deambulacin:
15 Independiente. Puede caminar independientemente al menos 50 metros, aunque se ayude de un bastn, muletas, prtesis o andador sin ruedas
10 Ayuda. Puede caminar al menos 50 metros, pero necesita ayuda o supervisin
5 Independiente en silla de ruedas. Propulsa su silla de ruedas, al menos 50 metros
0 Dependiente

Escalones:
10 Independiente. Es capaz de subir o bajar escaleras sin ayuda o supervisin, aunque use instrumentos de ayuda como muletas o bastones o se
apoye en la barandilla
5 Ayuda. Necesita ayuda fsica o supervisin para subir o bajar escaleras
0 Dependiente
Tabla 7. Escala de Barthel (continuacin)

ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA

A. Capacidad para usar el telfono:


1. Utiliza el telfono a iniciativa propia, busca y marca los nmeros, etc. .........................................................................................................................................................1
2. Marca unos cuantos nmeros bien conocidos .......................................................................................................................................................................................................1
3. Contesta el telfono pero no marca ...........................................................................................................................................................................................................................1
4. No usa el telfono en absoluto .....................................................................................................................................................................................................................................0

B. Ir de compras:
1. Realiza todas las compras necesarias con independencia .................................................................................................................................................................................1
2. Compra con independencia cosas pequeas .........................................................................................................................................................................................................0
3. Necesita compaa para realizar cualquier compra ..............................................................................................................................................................................................0
4. Completamente incapaz de ir de compras ..............................................................................................................................................................................................................0

C. Preparacin de la comida:
1. Planea, prepara y sirve las comidas adecuadas con independencia ..............................................................................................................................................................1
2. Prepara las comidas adecuadas si se le dan los ingredientes ............................................................................................................................................................................0
3. Calienta, sirve y prepara las comidas o las prepara pero no mantiene una dieta adecuada .................................................................................................................0
4. Necesita que se le prepare y sirva la comida ..........................................................................................................................................................................................................0

D. Cuidar la casa:
1. Cuida la casa solo o con ayuda ocasional (por ejemplo trabajos duros, ayuda domstica) ...................................................................................................................1
2. Realiza tareas domsticas ligeras como fregar los platos o hacer las camas ...............................................................................................................................................1
3. Realiza tareas domsticas ligeras pero no puede mantener un nivel de limpieza aceptable ...............................................................................................................1
4. Necesita ayuda con todas las tareas de la casa .......................................................................................................................................................................................................0
5. No participa en ninguna tarea domstica ................................................................................................................................................................................................................0
Tabla 8: ndice para las actividades instrumentales de la vida diaria (Philadelphia geriatric center, Lawton y Brody, 1969) (contina en la pgina siguiente)

18
ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA

Tema 1
E. Lavado de ropa:
1. Realiza completamente el lavado de ropa personal .............................................................................................................................................................................................1
2. Lava ropas pequeas, aclara medias, etc. .................................................................................................................................................................................................................1
3. Necesita que otro se ocupe de todo el lavado ........................................................................................................................................................................................................0

Ba s es de la g e ro n t o l o g a I . A n t ro p o l o g a , s o c i o l o g a y de m o gra f a del en v ejec im ien to p o b la c io n a l


F. Medio de transporte:
1. Viaja con independencia en transportes pblicos o conduce su propio coche .........................................................................................................................................1
2. Capaz de organizar su transporte utilizando taxis, pero no usa otros transportes pblicos .................................................................................................................1
3. Viaja en transportes pblicos si le acompaa otra persona...............................................................................................................................................................................1
4. Slo viaja en taxi o automvil con ayuda de otros ................................................................................................................................................................................................0
5. No viaja en absoluto .........................................................................................................................................................................................................................................................0

G. Responsabilidad sobre la medicacin:


1. Es responsable en el uso de la medicacin en las dosis correctas y a las horas correctas ......................................................................................................................1
2. Toma responsablemente la medicacin si se le prepara con anticipacin a dosis separadas ..............................................................................................................0
3. No es capaz de responsabilizarse de su propia medicacin ..............................................................................................................................................................................0

H. Capacidad de utilizar el dinero:


1. Maneja los asuntos nancieros con independencia (presupuestos, rellena cheques, paga
recibos y facturas, va al banco), recoge y conoce sus ingresos ........................................................................................................................................................................1
2. Maneja los gastos cotidianos pero necesita ayuda para ir al banco, grandes gastos, etc. ......................................................................................................................1
3. Incapaz de manejar dinero.............................................................................................................................................................................................................................................0

Puntuacin (de un mximo de 8) ............................................................................................................................................................................................................................................


(0-5 para hombres/0-8 para mujeres)
Tabla 8. Actividades instrumentales de la vida diaria (continuacin)

Instrumentos de valoracin de las actividades instru- CUESTIONARIO ABREVIADO


mentales:
Cul es la fecha de hoy (da, mes y ao)?
- ndice de Lawton: este ndice supone el instrumento
Qu da de la semana es hoy?
de evaluacin ms utilizado internacionalmente, espe- Cul es el nombre de este sitio?
cialmente en consultas y en hospitales de da. Evala Cul es su nmero de telfono?
ocho actividades instrumentales puntuables entre 0 y (Si no tiene telfono) Cules son sus seas?
1, con una puntuacin mxima de 8. Las categoras van Qu edad tiene?
Dnde naci?
a permitir evaluar distintos grados de realizacin de la
Cmo se llama el presidente del Gobierno?
funcin explorada. Puede tener sesgos de gnero o de Cmo se llamaba el anterior presidente del Gobierno?
factores sociales y del entorno (vase Tabla 8). Dgame el primer apellido de su madre
- Cuestionario de actividades funcionales de Pfeiffer: Reste de 3 en 3 desde 20
la versin espaola de este cuestionario incluye once
Cada error suma un punto, 5 o ms puntos sugieren deterioro cognitivo.
grupos de actividades. Sus puntuaciones tienen una alta
correlacin con el diagnstico de demencia, y con la Tabla 9. Cuestionario abreviado sobre el estado mental de Pfeier
escala de Lawton, poseyendo una elevada consistencia
interna y fiabilidad. Adems, apenas tiene sesgo de g-
nero. Test levntase y ande y levntese y ande crono-
Este instrumento se debe aplicar a una persona allegada metrado: se trata de dos escalas sencillas y rpidas
del paciente que sea fiable y que conozca bien al suje- que se pueden aplicar simultneamente en el domi-
to. La puntuacin abarca entre 0 puntos para el sujeto cilio o en la consulta.
totalmente independiente y 33 puntos para el sujeto to- El test levntese y ande abarca desde una puntuacin
talmente dependiente, considerndose patolgica una de 1 para la marcha normal sin riesgo de cadas, una
puntuacin de 6 o de 7. puntuacin de 3 o ms para el riesgo de cadas y una
- Instrumentos de valoracin de la marcha: la deam- puntuacin de 5 para una alto riesgo de cadas du-
bulacin es una AVD bsica para el mantenimiento de rante la propia prueba. Se trata no obstante, de una
la autonoma del sujeto. Las escalas de la Cruz Roja prueba subjetiva debido a su categorizacin de los
o el ndice de Barthel se pueden utilizar para la eva- niveles de la escala.
luacin de la deambulacin. Cmo instrumentos ms El test levntese y ande cronometrado se suele conse-
especficos, y de fcil y rpido manejo, destacan lo guir por la mayora de los sujetos en menos de 10 s,
siguientes: considerndose normal hasta los 20 s. Un tiempo su-

19
Manual de enfermera geritrica

perior a los 20 s implica un riesgo de cadas, que ser debe sumarse a la valoracin afectiva y a la conductual. En
elevado en el caso de ms de 29 s. esta valoracin se ha de atender a las siguientes funciones cla-
Los resultados se correlacionan bien con el ndice de ramente ligadas a la sintomatologa neurolgica (Tabla 10):
Barthel. - Atencin.
Clasificacin funcional de la marcha (Escala FAC): los - Memoria.
pacientes son clasificados en seis categoras desde 0 (sin - Lenguaje.
deambulacin eficaz) hasta 5 (marcha totalmente inde- - Habilidad visoespacial.
pendiente), pudiendo aplicarse por observacin directa - Clculo.
o mediante la entrevista clnica. Es muy til en sujetos - Funciones ejecutivas.
con ictus y con fractura de cadera. Tambin existen es-
calas de mayor complejidad para la evaluacin de la Los instrumentos de valoracin cognitiva ms utilizados
marcha, como por ejemplo el equilibrio de Tinetti. son los siguientes:
- Miniexamen cognoscitivo de Lobo (MEC).
Instrumentos de valoracin cognitiva: la valoracin cogniti- - Test al Reloj.
va del paciente debe considerarse como un rea de evalua- - Frontal Assessment Batery (FAB).
cin que se incluye dentro de la exploracin psquica y que - Test del informador.

VALORACIN COGNITIVA

Nombre y apellidos: ................................................................................................................ Edad: ..................................... Ocupacin: ........................................................................


Estudios:......................................................................... Examinado por: ..................................................................................................................................................................................

Orientacin Puntos

Dgame el da: ............ Fecha: .....................Mes: ........................Estacin: ............... Ao: .............................................................................................................................................(5)


Dgame dnde estamos:................................................................................................ Planta/Piso:...................................................................................................................................
Ciudad: .............................................................Provincia: ................................................ Nacin: .......................................................................................................................................(5)

Fijacin:
Repita estas tres palabras: peseta-caballo-manzana (reptalas hasta que las aprenda)................................................................................................................................(3)

Concentracin y clculo:
Si tiene 30 y me van dando de 3 en 3 Cuntas le van quedando?...................................................................................................................................................................(5)
Repita estos nmeros: 5-9-2 (hasta que los aprenda). Ahora hacia atrs ...........................................................................................................................................................(3)

Memoria:
Recuerda las tres palabras que le he dicho antes? ....................................................................................................................................................................................................(3)

Lenguaje y construccin:
Mostrar un bolgrafo. Qu es esto?, reptelo con el reloj.........................................................................................................................................................................................(2)

Repita esta frase: "En un trigal habia cinco perros".....................................................................................................................................................................................................(1)

Una manzana y una pera son frutas, verdad? Qu son el rojo y el verde? Qu son un perro y un gato? ..........................................................................................(2)

Coja este papel con la mano derecha, dblelo por la mitad y pngalo encima de la mesa........................................................................................................................(3)

Lea esto y hago lo que dice, CIERRE LOS OJOS ............................................................................................................................................................................................................(1)

Escriba una frase ......................................................................................................................................................................................................................................................................(1)

"Copie este dibujo" ...........................................................................................................................................................................................................................................(1)

PUNTUACIN TOTAL (mximo 35) .............

Nivel de conciencia (alerta, obnuvilacin, estupor, coma) .............

Tabla 10. Miniexamen cognoscitivo de Lobo (MEC)

20
Valoracin cognitiva
Duracin media de vida: se define como el resultado de

Tema 1
Existen una serie de enfermedades crnicas no neurolgicas la distribucin del nmero de aos que le correspondera
que predisponen a presentar deficiencias cognoscitivas en vivir a un individuo dentro de un grupo de edad determi-
la poblacin anciana, como por ejemplo: HTA, enfermeda- nado, entre todos los componentes de dicho grupo.
des cardiovasculares, EPOC, etc. Entre las escalas de valora-

Ba s es de la g e ro n t o l o g a I . A n t ro p o l o g a , s o c i o l o g a y de m o gra f a del en v ejec im ien to p o b la c io n a l


cin destacan las siguientes: Para analizar la distribucin de la poblacin por edades se
Escala del Mini-Mental State Examination de Folstein o consideran los siguientes indicadores sintticos:
examen cognoscitivo de Lobo. Mediana de edad: es la edad que divide a la poblacin
Escala mental de Pfeiffer. en dos grupos iguales (del mismo nmero de habitantes)
Escala de incapacidad psquica de la Cruz Roja. uno ms joven y otro ms viejo.
ndice de envejecimiento: se define como la relacin
Para conocer cmo se realiza la valoracin multidisciplinar porcentual entre la poblacin de 65 aos o ms y la po-
del paciente geritrico, es necesario abordar el empleo de blacin de 0 a 15 aos. Este ndice est considerado como
las principales escalas para una valoracin funcional, cogni- el mejor indicador de envejecimiento de la poblacin.
tiva y afectiva del anciano. ndice de dependencia: es la evaluacin de los cambios
en las proporciones entre la poblacin juvenil y senil con
Valoracin afectiva el grupo de individuos de edades intermedias (poblacin
activa). La poblacin juvenil es la comprendida entre los
Es importante realizar una identificacin precoz de aquellos 0-15 aos, la poblacin intermedia es la comprendida en-
ancianos que estn especialmente predispuestos a presen- tre los 15 y los 64 aos y la poblacin senil es la que se
tar trastornos afectivos, ya que esto influye negativamente encuentra a partir de los 65 aos en adelante.
en su capacidad funcional. La escala que se emplea fun-
damentalmente es la Geriatric Depression Scale (GSD) de TIPOS DE INDICADORES
Brink y Yesavage. Mediana ndice ndice
de edad de envejecimiento de dependencia

1.6. Envejecimiento y demografa


Tabla 11. Indicadores sintticos

del envejecimiento poblacional:


1.6.2. Factores
causas y consecuencias del envejecimiento saludable
Se dan una serie de circunstancias demogrficas que con- La composicin de las personas mayores de 65 aos en la
ducen a un aumento de la proporcionalidad de personas poblacin espaola incluye, como caractersticas especfi-
ancianas sobre la poblacin general. Entre estos factores cas, las siguientes:
cabe destacar: el aumento de la esperanza de vida, el des- Preponderancia de mujeres sobre hombres.
censo de la tasa de natalidad y de la mortalidad infantil, Aumento importante de la longevidad.
los avances tecnolgicos, la influencia de los movimientos Convivencia en compaa del cnyuge o en soledad.
migratorio y los factores ambientales ligados al comporta- Residencia en su domicilio o en instituciones.
miento social y econmico del propio pas. Limitado poder adquisitivo.
Padecimiento de enfermedades crnicas.
1.6.1. ndices de medida
del envejecimiento poblacional Por otra parte, las caractersticas de la morbilidad de la po-
blacin anciana son:
Los ndices estadsticos que se utilizan para medir el enveje- Existencia de una o varias enfermedades, generalmente
cimiento poblacional deben ser parmetros universales medi- interrelacionadas.
bles y objetivables para poder aclarar los cambios estructura- Evolucin progresiva.
les de las poblaciones. Entre ellos cabe destacar los siguientes: Tendencia a la cronicidad.
Esperanza de vida: se define como el tiempo de vida Importante afectacin de la independencia.
estimado, o esperado, para un individuo perteneciente a Escasas posibilidades de curacin.
un grupo determinado en el momento de su nacimiento Situacin de fragilidad fsica y psquica.
(tiempo que se espera que viva un individuo pertenecien- Frecuente sobrecarga familiar.
te a un grupo especfico). En la mayora de los pases desa- Causas multifactoriales.
rrollados, la esperanza de vida supera los 70 aos. Amplia demanda de atencin sanitaria.

21
Manual de enfermera geritrica

Teniendo en cuenta todo lo explicado anteriormente, los - Primera etapa: de 65 a 70 aos.


factores que favorecen el envejecimiento saludable de la - Segunda etapa: de 70-75 hasta 80 aos.
poblacin son los que se citan a continuacin: - Tercera etapa: ms de 80 aos.
Descenso de la tasa de natalidad: a finales del siglo XXI
la tasa bruta de natalidad en Espaa ya se encontraba por De este modo, surgen sucesos como el hecho de que el
debajo de la media europea. Lo mismo suceda con la cuidador principal de un sujeto perteneciente a la tercera
fecundidad. La explicacin a estos factores radica en el etapa pertenezca a la primera etapa. Segn el INE, en el
cambio del tipo de familias y de sus realidades, as como periodo comprendido entre 1990 y 2010, se estim un
en la modificacin en las expectativas y proyectos de vida. mximo en la poblacin espaola de 40 millones, ten-
El retraso en la edad del matrimonio y de la maternidad dentes a la baja, con una esperanza de vida al nacer de
tambin son variables que influyen. 75,3 aos en varones y 83,7 aos en mujeres. Tambin
Descenso de la tasa de mortalidad infantil: este indica- atendiendo a datos del INE, la poblacin mayor pasar a
dor, que marca una importante distincin entre los pases representar del 13,7% en 1990 al 16,9 en el ao 2000 y al
desarrollados y los pases en vas de desarrollo, favorece 20,1 en el 2020.
el aumento de la esperanza de vida. Espaa posee uno de
los mayores ndices de esperanza de vida de Europa, con 1.6.3. Cambios funcionales
81,9 aos para las mujeres y 74,3 aos para los varones. en relacin a la edad cronolgica
Avances tecnolgicos: los avances en biotecnologa y
en tcnicas diagnsticas y teraputicas en medicina, as Todos los cambios funcionales en el anciano (biolgicos,
como en los medios de prevencin y erradicacin de psquicos y sociales) se van a estudiar de forma pormenori-
enfermedades infectocontagiosas han favorecido directa- zada en el Tema 4.
mente un descenso de la mortalidad tanto infantil como
de edades intermedias. 1.6.4. Envejecimiento activo
Factores ambientales: segn Garca Hernndez M. (2004), y factores contribuyentes
la mejora de los factores ambientales ligados a la cultura y
al comportamiento social y econmico de un pas gene- Para la OMS, el envejecimiento activo es el proceso por el
ra una mayor concepcin social del hombre y satisface en que se aprovecha al mximo las oportunidades para tener
mayor grado las necesidades de los individuos. un bienestar fsico, psquico y social durante toda la vida. El
Influencia de los movimientos migratorios de las po- objetivo es extender la calidad, productividad y esperanza
blaciones: las migraciones se realizan en edades pro- de vida a edades avanzadas. La progresin irreversible de
ductivas, lo que origina un rejuvenecimiento del lugar a los cambios funcionales a partir de los 60-65 aos supone
donde emigran. En Espaa, los procesos migratorios han un fenmeno colectivo que comporta un factor bsico en la
generado una distribucin irregular con ascensos y dismi- forma que adquieren las sociedades.
nuciones importantes de la densidad de poblacin.
Aumento de la duracin de la vejez: este indicador es El envejecimiento activo de la poblacin es, segn Garca
responsable del incremento de la duracin de la vejez, Hernndez M. (2004), el resultado del proceso global de
pues origina una serie de periodos diferenciados dentro cambios demogrficos por lo que se produce un aumento
de la poblacin mayor de 65 aos: de la proporcin de personas mayores de 60-65 aos, con

GRADO DE RECOMENDACIN SIGNIFICADO

Extremadamente recomendable (buena evidencia de que la medida es ecaz y los benecios superan ampliamente a
A
los perjuicios)

B Recomendable (al menos moderada evidencia de que la medida es ecaz y los benecios superan a los perjuicios)

Ni recomendable ni desaconsejable (al menos moderada evidencia de que la medida es ecaz, pero los benecios
C
son muy similares a los perjuicios y no puede justicarse una recomendacin general)

Desaconsejable (al menos moderada evidencia de que la medida es inecaz o de que los perjuicios superan a los
D
benecios)

Evidencia insuciente, de mala calidad o contradictoria, y el balance entre benecios y perjuicios no puede ser
E
determinado

Tabla 12. Signicado de los grados de recomendacin (USPSTF)

22
respecto al nmero total de habitantes. Esto se debe funda- La consideracin del hombre desde un punto de vista

Tema 1
mentalmente a tres factores contribuyentes: biopsicosocial lleva a plantear los cambios que el tiempo
Cambios producidos en la natalidad. produce sobre l desde tres perspectivas: biolgica, psico-
Sistemtico descenso de la mortalidad. lgica y social. Estos cambios que el tiempo provoca sobre
Aumento de la esperanza de vida. la persona, en sus diferentes esferas, van a condicionar el

Ba s es de la g e ro n t o l o g a I . A n t ro p o l o g a , s o c i o l o g a y de m o gra f a del en v ejec im ien to p o b la c io n a l


perfil del anciano y, por tanto, su capacidad de autocuida-
El envejecimiento activo es un recurso fundamental que do para satisfacer sus propias necesidades.
ayuda a las personas y a las comunidades a alcanzar su po-
tencial de calidad de vida y significacin a lo largo de todo Segn el modelo de Virginia Henderson (que se estu-
su ciclo vital y a participar en la sociedad de acuerdo con diar en el siguiente tema), de manera breve, se puede
sus necesidades, deseos y capacidades. Es, por tanto, apli- explicar la influencia del paso del tiempo en los cambios
cable a cualquier estado de salud y con cualquier nivel de en las necesidades bsicas que presentan las personas
autonoma. mayores:
Cambios biolgicos: hacen referencia a los producidos a
Como seala la Organizacin Mundial de la Salud, "para fo- nivel anatomofisiolgico. Ser viejo.
mentar el envejecimiento activo es necesario que los sistemas Cambios psquicos: cmo se enfrenta la persona a su
sanitarios tengan una perspectiva del ciclo vital completo y se propio proceso de envejecimiento. Sentirse viejo.
orienten a la promocin de la salud, la prevencin de las enfer- Cambios sociales: qu rol desempea el anciano en la
medades y el acceso equitativo tanto a una Atencin Primaria sociedad. Ser considerado viejo.
como a una asistencia de larga duracin de calidad".

El envejecimiento activo presenta una variedad de aspectos CADA PERSONA PERCIBE Y AFRONTA SU PROPIO
y de factores que reclaman un enfoque global que aborde ENVEJECIMIENTO DE MANERA INDIVIDUAL.
mecanismos de proteccin para las personas mayores de
manera que se generen respuestas ante distintas situacio- 1.7.1. Necesidades bsicas
nes. Las caractersticas de estas respuestas han de ser las en las diferentes etapas de la vejez
siguientes:
Transversalidad. Como ya se ha mencionado, los efectos del paso del tiempo
Coordinacin e intersectorialidad. sobre los individuos son los que van a determinar la capaci-
Cooperacin. dad de stos para adaptarse a los cambios que se producen
Innovacin y creatividad. en s mismos y en su entorno.
Flexibilidad.
Inclusividad. Estos cambios, que en principio son fisiolgicos, suponen
Atencin al entorno urbano y rural. una necesidad continua del individuo de emitir respuestas
adaptativas a dichos cambios, es decir, constituyen un es-
Los factores determinantes del envejecimiento activo son: fuerzo para la persona de adaptar su capacidad de llevar a
Gnero y cultura. cabo los autocuidados adecuados a las nuevas necesidades
Sistema sanitario y social. planteadas.
Factores econmicos: ingresos, trabajo y proteccin social.
Factores del entorno fsico. Si bien es posible afirmar que hay necesidades que son co-
Factores personales. munes a todas las personas (cambios de rol social o familiar,
Factores comportamentales. por ejemplo), la forma de llevar a cabo las acciones necesa-
Factores del ambiente social. rias para satisfacerlas es individual y especfica de cada indi-
viduo. El objetivo de los cuidados enfermeros debe ser el fo-
mento y el refuerzo de los recursos propios (conocimientos,
1.7. Necesidades bsicas motivacin, actitud, capacidad), para que la persona sea
en las etapas de envejecimiento capaz de satisfacer sus necesidades o bien, aceptar ayuda
procedente de su entorno.
y proceso de muerte
La calidad de vida de las personas mayores est ntimamen-
Tal como ya se ha visto a lo largo de este tema, el envejecimien- te relacionada con la capacidad de emitir respuestas adap-
to es un proceso individual, fruto de la interaccin entre la car- tativas a las necesidades surgidas. As, los factores que van a
ga gentica y en el entorno en el que se desarrolla la persona. afectar a dicha calidad de vida son:

23
Manual de enfermera geritrica

Por esto ltimo, algunos autores establecen otra clasificacin:


Persona mayor no de riesgo o sana: persona mayor de
65 aos que es capaz de mantener independencia y, por
tanto, su capacidad para satisfacer sus necesidades b-
sicas, a pesar de que sta se pueda ver mermada por el
hecho de envejecer.
Persona mayor de riesgo: persona mayor de 65 aos
en situacin de vulnerabilidad o fragilidad que dadas sus
condiciones fsicas, psquicas o sociales le colocan en una
situacin de fragilidad, de equilibrio inestable, que puede
conducir a un alto grado de dependencia, de prdida de
su autonoma, lo que conlleva un riesgo elevado de insti-
tucionalizacin o fallecimiento.
Paciente geritrico: supone un grado ms respecto a la
persona mayor de riesgo, es aquel que cumple tres o ms
de los siguientes requisitos:
- Mayor de 75 aos.
- Trastorno funcional incapacitante.
- Trastorno mental incapacitante.
Figura 5. Factores influyentes en la calidad
de vida de las personas mayores
- Pluripatologa relevante.
- Fragilidad social.

Independencia funcional: grado de funcionalidad fsica,


psquica o socioeconmica. La persona anciana indepen-
diente posee mayor calidad de vida que aqulla que de-
pende de su familia y/o entorno.
Vivienda propia, convive con la pareja o familia: la viude-
dad es un factor negativo en la calidad de vida de los ancianos.
Relaciones sociales o familiares: el aislamiento social o
familiar, objetivo o subjetivo, influye negativamente en la
calidad de vida de las personas.

Clasificacin de las personas mayores de 65 aos

Atendiendo a la edad de las personas, una de las clasifica-


ciones ms sencillas es: Figura 6. Grados de dependencia
Seniles: individuos entre 65 y 74 aos.
Ancianos: personas por encima de los 75 aos.
Longevos: mayores de 90 aos.
1.7.2. Satisfaccin de las necesidades
Otros autores, siguiendo la edad cronolgica, establecen la bsicas en el anciano
siguiente clasificacin:
Edad crtica o presenil: entre 45 y 60 aos. En la valoracin enfermera del anciano, uno de los aspectos
Senectud gradual: entre 60 y 72 aos. ms relevantes a tener en cuenta es el grado de autonoma
Vejez declarada: entre 72 y 90 aos. que ste presenta. Para ello, la enfermera debe establecer
Grandes viejos: mayores de 90 aos. el grado de dependencia o independencia del individuo a
la hora de realizar las actividades bsicas o instrumentales
Las personas envejecen de manera gradual e individuali- de la vida diaria.
zada, as las caractersticas y capacidades de una persona Actividades bsicas de la vida diaria (ABVD): conjunto
de 70 aos no son las mismas que las una de 90. Y, a su de actividades primarias que la persona realiza, encami-
vez, individuos de la misma edad pueden encontrarse en nadas a su autocuidado, dotndole de autonoma, per-
condiciones de salud fsica o psquica diferente, o situacin mitindole vivir sin precisar ayuda continua de otros. En
social desigual. esta categora, se incluyen actividades tales como vestirse,

24
comer, control de esfnteres y uso del WC, deambular, duo forma parte de diversos contextos, familiar, histrico y

Tema 1
etc. Algunas de las escalas que miden estas ABVD son la social, adquiriendo sus conductas plena justificacin en el
escala de Barthel y el ndice de Katz. marco de dichos contextos.
Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD): ac-
tividades que permiten a la persona adaptarse y desarro- De esta manera, la forma en que las personas establecen

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llarse en su entorno, manteniendo su independencia en relaciones personales con otras est condicionado por su
la comunidad. Pertenecen a esta categora las actividades propia historia de vida, por lo que es importante conocer su
de cocinar, cuidar de la casa propia, utilizar correctamen- trayectoria vital, ya que va a marcar las directrices de cmo
te el dinero o los transportes, interpretar un tratamiento ser la relacin del individuo con su familia, entorno o pro-
farmacolgico de manera correcta, etc. La escala que se fesionales sanitarios, llegado el caso.
va a encargar de medir las AIVD, fundamentalmente, es la
escala de Lawton y Brody.
La poblacin anciana espaola actual ha vivido la Gue-
Estas ABVD y AIVD, para poder llevarlas a cabo, la persona rra Civil o la Postguerra, y es innegable que ste es un
anciana tiene que ser capaz de cubrir sus necesidades bsi- hecho que ha supuesto un impacto importante en sus
cas de manera satisfactoria. Para Virginia Henderson, stas vidas, que ha condicionado su desarrollo personal. No
estaban postuladas en 14 categoras, que forman un todo obstante, la influencia de este acontecimiento histri-
indisoluble y complejo en la persona (Tabla 13). co tendr un significado diferente en funcin de que
su perspectiva fuese de nio, adolescente o adulto, e
1.7.3. Elaboracin incluso, del bando en el que se posicionase durante la
contienda.
de la historia de vida del anciano
La necesidad de conocer los aspectos ms destacados de Genograma
la historia de vida de la persona anciana es fundamental
dado su papel vertebrador en la intervencin gerontolgica El genograma se define como el mapa o la representacin
individualizada. grfica de una familia que aporta informacin acerca de sus
miembros y las relaciones de parentesco que se establecen
La elaboracin de la historia de vida del anciano tiene como entre ellos. Estos mapas familiares se elaboran utilizando
objetivo la orientacin de los cuidados enfermeros, la inter- signos universalmente consensuados por todas aquella dis-
vencin interdisciplinar y familiar, como herramienta para ciplinas que los utilizan en su trabajo (Ciencias Sociales y de
fomentar el desarrollo del individuo de acuerdo a sus pro- la Salud, Gentica).
pias caractersticas y entorno.

Conocer la trayectoria vital de la per-


sona influye de manera positiva en la
obtencin de buenos resultados de los
planes de cuidados elaborados, ya que
son planteados de forma individua-
lizada, atendiendo a esta trayectoria
de vida y las necesidades actuales del
anciano.

La elaboracin de la historia de vida


se lleva a cabo mediante la recogida
exhaustiva de datos y su posterior re-
gistro en el genograma, cronograma
y ecograma, que complementarn la
historia de enfermera. La utilizacin
de estos tres instrumentos est funda-
mentada en el hecho de que el indivi-

Figura 7. Genograma

25
Manual de enfermera geritrica

NECESIDADES
CARACTERSTICAS EN EL ANCIANO ACTIVIDADES DE AUTOCUIDADO DIAGNSTICO DE ENFERMERA*
BSICAS
Fisioterapia/ejercicios respiratorios Riesgo de infeccin
Respirar Rigidez torcica
Ejercicio moderado Deterioro del intercambio gaseoso
normalmente tos
No fumar Limpieza inecaz de las vas areas
apetito
sensacin de sed Educacin en nutricin Riesgo de desequilibrio nutricional
supercie de absorcin Horarios de comidas establecidos por exceso/defecto
Comer y beber
de nutrientes Alimentos cocinados y presentados Desequilibrio nutricional por exceso/
adecuadamente
motilidad intestinal, de manera vistosa defecto
enlentecimiento vaciado gstrico Ingesta adecuada de lquidos Deterioro de la denticin
Dcit o falta de conocimientos
motilidad intestinal Riesgo de estreimiento
Eliminacin de barreras
movilidad, deformidades seas Estreimiento subjetivo
arquitectnicas
riesgo de incontinencia Incontinencia urinaria reeja/
Eliminacin Educacin en nutricin
riesgo de cadas en los de urgencia/total/funcional
de los desechos Tiempo adecuado destinado
desplazamientos (miedo) Riesgo de incontinencia urinaria
a la eliminacin
fuerza contractilidad del detrusor/ Incontinencia fecal
Ingesta hdrica adecuada
esfnteres Riesgo de lesin
Disminucin del gasto cardaco
Moverse Riesgo de sndrome de desuso
Deformidades seas Ejercicio moderado
y mantener una Deterioro de la movilidad fsica
movimientos Analgesia si dolor
postura adecuada Deterioro de la deambulacin
Sedentarismo
Dormir fase REM Relajarse antes de dormir
Deterioro del patrn del sueo
y descansar n. de despertares Pequeos descansos durante el da
Limitacin de movimientos Uso de calzado sin cordones
Vestirse Dcit de autocuidado: vestido/
Alt musculoesquelticas Ropa fcil de abrochar
y desvertirse acicalamiento
riesgo de cadas Entorno seguro durante la accin
Mantenimiento
Ropa adecuada Riesgo de desequilibrio
temperatura capacidad termorregulacin
Climatizacin del hogar de la temperatura corporal
corporal
Limitacin de movimientos
Entorno seguro Dcit de autocuidado: bao/higiene
Higiene personal riesgo de cadas (miedo)
Dispositivos de ayuda Dcit de autocuidado: uso wc
motivacin
agudeza visual Iluminacin adecuada
Riesgo de lesin
Evitar peligros Limitacin de movimientos Eliminacin de barreras
Sndrome de deterioro
del entorno riesgo de cadas (miedo) arquitectnicas
de la interpretacin del entorno
Deterioro cognitivo Entorno seguro
Deterioro cognitivo Deterioro de la comunicacin verbal
Comunicarse, Expresar emociones
Lenguaje torpe Riesgo de soledad
expresar opiniones Interaccin social
Hipoacusia Deterioro de la memoria
Creencias movilidad Acudir a centros de reunin Riesgo de sufrimiento intelectual
y religin Deterioro cognitivo Eliminar barreras arquitectnicas Riesgo de deterioro de la religiosidad
Jubilacin Deterioro de la interaccin social
Reordenar las expectativas de vida
Limitacin de movimientos Desempeo inefectivo del rol
Trabajo realizado Actividades sustitutivas tiles
Aislamiento social Trastorno de la identidad personal
para la sociedad
tolerancia al cambio Riesgo de baja autoestima situacional
Presbicia
Participar Presbiacusia Eliminacin de barreras arquitectnicas: Riesgo de soledad
en acciones Limitacin de movimientos Entorno seguro Desempeo inefectivo del rol
recreativas Lenguaje torpe Opciones de ocio Dcit de actividades recreativas
Rigidez de pensamiento
Aprender,
Rigidez de pensamiento Cambios paulatinos
descubrir
tolerancia al cambio Flexibilizacin de conductas Deterioro de la adaptacin
y satisfacer
Conductas rutinarias Motivacin
curiosidad
*
Diagnsticos enfermeros NANDA clasificados por dominios. Disponible en: http://www.taxonomiaenfermera.com/pag/diagnosticos_necesidades.html

Tabla 13. Necesidades bsicas, capacidades en el anciano y diagnsticos enfermeros

26
Los datos que se registran de cada individuo son: sexo, 1.8. Bases de la tanatologa

Tema 1
edad, nombre y ao de nacimiento y muerte. Igualmen-
te se deben registrar las fechas de enlaces o separaciones.
Es el primer elemento de la historia de vida que se ha de El concepto de la muerte vara en funcin de la cultura de
elaborar, ya que servir de base para el cronograma y el cada pas, pero tambin dependen de cada familia, socie-

Ba s es de la g e ro n t o l o g a I . A n t ro p o l o g a , s o c i o l o g a y de m o gra f a del en v ejec im ien to p o b la c io n a l


ecograma. dad, de las creencias religiosas, etc.

La fuente principal de obtencin de datos va a ser el propio


individuo mediante una entrevista, unida a la informacin
que pueda proporcionar la familia u otros profesionales.

Las generaciones se colocan de arriba a abajo, con lneas


horizontales para indicar las relaciones entre congneres
(matrimonios, noviazgos) y verticales para sealar dife-
rentes generaciones.

El genograma de una persona anciana debe componerse de


cuatro generaciones, empezando por los padres de sta y
terminando por los nietos o biznietos, si existen.

Cronograma
Figura 8. Grupo familiar
El cronograma supone el registro cronolgico de los aconte-
cimientos ms importantes de la vida de la persona. Sita a
la persona en el contexto histrico y social en el que se ha As, el concepto mdico de muerte se entiende como un
desarrollado. fenmeno biolgico, que en funcin de cada individuo,
se desarrolla de manera individualizada, conduciendo a
Los acontecimientos que se deben registrar son: nacimien- la cesacin de la vida, la cual es el conjunto de fenme-
tos y muertes en la familia, enlaces y separaciones, cambios nos biolgicos en equilibrio constante. Comnmente, la
de domicilio si suponen modificaciones en los estilos de muerte es entendida como un momento, en el que se
vida, datos laborales y de jubilacin, aparicin de enferme- produce el cese de los latidos cardacos y de los movi-
dades, graves o no, y cualquier otro acontecimiento que el mientos respiratorios; pero desde el punto de vista cient-
individuo considere significativo. fico, es considerada como una sucesin de fases mal de-
limitadas. Segn el profesor Gisbert Calabuig, estas fases
La elaboracin del cronograma, en muchas ocasiones, con- son las siguientes:
tribuye a comprender conductas del anciano que en princi- Muerte aparente: cese aparente de los fenmenos vi-
pio podran parecer inapropiadas. tales, frecuencia cardiaca y respiratoria, en situacin de
inconsciencia.
Ecograma Muerte relativa: prolongacin de la agona, suspensin
de funciones nerviosas, respiratorias y circulatorias. En
El ecograma se define como el mapa que establece las esta fase, en algunos casos, es posible la reanimacin con
relaciones sociales/afectivas del individuo o de la familia. maniobras de RCP.
Recoge la calidad y la cantidad de estas relaciones. Aporta Muerte intermedia: extincin progresiva e irreversible de
la informacin necesaria para comprender, por parte del las funciones biolgicas del organismo.
profesional, las relaciones que se establecen en el seno de Muerte absoluta: desaparicin total de toda actividad
la familia, as como el soporte social que posee el individuo orgnica.
(situaciones de aislamiento social). En el ecograma que-
dan reflejadas las cargas laborales y familiares del cuidador Pero como puede observarse, esta concepcin acerca de la
principal. muerte no es la que la sociedad, en general, utiliza de ma-
nera habitual, y por supuesto, no todas las sociedades en-
La obtencin de todos estos datos va a servir para poder tienden el fallecimiento de las personas de igual manera. En
determinar los soportes sociales/familiares de que dispone la sociedad espaola actual, cristiana catlica de tradicin,
el anciano en una situacin de crisis. hablar de la muerte sigue siendo un tema tab.

27
Manual de enfermera geritrica

La edad de las personas tambin va a influir en la idea que Negacin: supone un mecanismo protector frente al co-
se tiene acerca del cese de la vida. Esto es, no es lo mismo, nocimiento de una muerte inevitable. No, a m no.
ser joven, que implcitamente lleva asociado el concepto Ira: enojo dirigido hacia s mismo, Dios o los dems. Por
de toda la vida por vivir, que ser anciano, que se identi- qu yo?
fica ms con ha vivido la vida. Diversos estudios apuntan Negociacin: mediante ella, la persona intenta posponer
que las personas mayores parecen menos temerosas de su o invertir la muerte, realizando promesas a cambio. S,
propia muerte, que las ms jvenes; cuanto ms mayores, pero prometo...
se muestran ms preocupados por la prdida de seres que- Depresin: cuando el diagnstico ya no permite retrasos
ridos, amigos o incluso animales domsticos. La expresin en la prdida, aparece la depresin. Supone un estado
de la religiosidad supone una manera de asumir la propia teraputico que ayuda a la persona a desligarse de la vida,
muerte en la mayora de la poblacin anciana. Pero no en aceptando la muerte. S, yo.
todos los casos es as, por lo que debe tratarse siempre a Aceptacin: la persona comprende la realidad de la pr-
la persona anciana de manera individualizada, ya que hay dida y se siente en paz con ella. Mi hora est al llegar y
casos en los que no se llega a aceptar el proceso de la propia es lo correcto.
muerte hasta el mismo fin de sus vidas.
NEGACIN No, a m no

En la legislacin espaola, el concepto de muerte no IRA Por qu yo?


est definido de manera expresa. Slo el artculo 32 del NEGOCIACIN S, pero prometo...
Cdigo Civil establece que la personalidad civil se ex- DEPRESIN S, yo
tingue por la muerte de la persona.
ACEPTACIN Mi hora est al llegar es lo correcto
La modernidad necesita esconder la presencia de la
muerte en la vida, porque ella derrumbara su mxi- Tabla 14. Fases del proceso de duelo segn Kbler-Ross
mo ofrecimiento: lo nuevo siempre es lo mejor y se en-
cuentra en el futuro, tiempo que todava no es, pero Ms recientemente, otro autor, M. Gmez Sancho, en la
que, se garantiza, llegar a ser, en la lnea continua de dcada de los aos noventa, simplific las fases del duelo
la vida absoluta. en tres, que son (Tabla 15):
Los primeros momentos: se corresponde con el choque
1.8.1. El duelo inicial. A veces acompaado de reacciones neurofisiol-
gicas (nuseas, vrtigos, temblor). La persona se puede
El duelo es una respuesta universal a la prdida de un ser mostrar incapaz para realizar acciones como llamar por
querido, evento significativo, objeto o a la inminencia de la telfono para comunicar el fallecimiento. Este primer im-
propia muerte. Todas las sociedades, independientemente pacto repercute en tres esferas:
de su desarrollo, disponen de costumbres, tradiciones o ritos - Afecto: sensibilidad anestesiada.
que se suceden cuando una persona muere. El duelo es ne- - Intelecto: paralizado, inhibido.
cesario para poder continuar viviendo, para poder estable- - Fisiolgico: sentidos embotados.
cer nuevos lazos con la persona fallecida y recobrar el equili-
brio psicolgico. El presentar un bloqueo en el duelo, puede La primera reaccin tras el conocimiento de la noticia de
suponer la aparicin de respuestas patolgicas en la persona. la prdida es la negacin, el rechazo y la incredulidad,
con sensacin de desmoronamiento del propio cuerpo.
En el caso de los ancianos, entender este proceso y ayudar Los primeros recursos para contener este derrumbamien-
en su desarrollo es fundamental, ya que es el grupo de per- to son la palabra y el grito. Esta fase es de corta duracin,
sonas que ms situaciones de prdida va a experimentar, por lo general, desde el anuncio de la muerte hasta el
bien sea la suya propia, la del cnyuge o, incluso, la de los final de las honras fnebres. En el caso de que la muerte
hijos. se hubiese producido de manera traumtica o imprevista,
la duracin de esta fase puede ser mayor.
Son numerosos los autores que han tratado de explicar el Etapa central: el estado depresivo del duelo: es la fase
proceso de duelo, de hacer las primeras aproximaciones de mayor duracin. La mente de la persona est conti-
(Freud, Lindermann). En 1969, E. Kbler-Ross estableci nuamente absorta en la imagen de la persona fallecida.
una estructura en el proceso de duelo como una sucesin Con el paso del tiempo, se alternan estos periodos con
de fases que eran experimentadas por todos los individuos, una paulatina reorganizacin de la vida interna y exter-
aunque no necesariamente en el mismo orden ni con la na. Supone una autntica depresin que se instaura una
misma intensidad. Estas fases son las siguientes (Tabla 14): vez ocurrida y aceptada la muerte, pudiendo durar me-

28
ses o aos. Esta etapa supone la esencia del trabajo de Factores preexistentes a la enfermedad:

Tema 1
duelo. - Relacin afectiva con la persona fallecida.
Etapa final del duelo: el periodo de restablecimiento: - Grado de parentesco: cnyuge, hijo, hermano, amigo
comienza cuando el sujeto es capaz de mirar al futuro, - Grado de dependencia econmica, psicolgica o social
desarrollando nuevas relaciones sociales. El estado depre- con el fallecido.

Ba s es de la g e ro n t o l o g a I . A n t ro p o l o g a , s o c i o l o g a y de m o gra f a del en v ejec im ien to p o b la c io n a l


sivo, el dolor y la pena van disminuyendo, manifestando - Sentimientos de culpa: sensacin de haber podido hacer
un cierto alivio. ms, mostrarse ms afectivo mientras la persona viva
- Sexo del superviviente: las mujeres soportan mejor la
Primeros momentos, choque inicial prdida que los hombres.
ETAPA INICIAL
Reac. neurosiolgicas (nuseas, vmitos, - Soporte social: cuando el superviviente dispone de una
temblores) red social, amigos, es ms fcil que realice el duelo.
Repercusin siolgica, afectiva y intelectual
- Presencia o no de otras experiencias de duelo: duelos
Estado depresivo
Duracin de meses o aos
que se sobreponen.
ETAPA CENTRAL - Presencia o no de factores culturales que permitan la
Pensamiento jado en el fallecido
Es la esencia del trabajo de duelo expresin del duelo: la expresin de la pena, favorece
Periodo de restablecimiento el desarrollo del duelo.
Miras de futuro
ETAPA FINAL
Nuevas relaciones sociales
Sensacin de cierto alivio Edad
CAUSA Y MODO Duracin de la enfermedad mortal y agona
Tabla 15. Fases del proceso de duelo segn M. Gmez Sancho
DE LA MUERTE Modo en que se presenta la muerte
Aspecto del cadver
Relacin afectiva
Factores que condicionan la evolucin del duelo Grado de parentesco
FACTORES Grado de dependencia
La intensidad del duelo y la manera de desarrollarse ste van PREEXISTENTES Sentimientos de culpa
a depender de dos factores fundamentalmente (Tabla 16): A LA Sexo del superviviente
Causa y modo de la muerte: ENFERMEDAD Soporte social
Otras experiencias de duelo
- Edad: cuando la persona fallecida es de edad avanzada, Factores culturales
hay un cierto sentimiento de aceptacin al pensar que
Tabla 16. Factores que condicionan el duelo
el individuo ya ha cumplido su ciclo biolgico. Cuando
se trata de una persona joven o un hijo, el significado es
ms doloroso, siendo la reaccin de los padres ante la Tipos de duelo
prdida de un hijo ms compleja y de mayor duracin
(relacin paterno-filial, sentimientos y expectativas pro- Dependiendo del momento, de la duracin y de las com-
yectados de los padres hacia los hijos, etc.). plicaciones que presente el duelo, se establece la siguiente
- Duracin de la enfermedad mortal y agona: cuando clasificacin:
se trata de una muerte precedida de un cierto tiempo, Duelo anticipado: el duelo no comienza en el momento
como sucede en las que son anunciadas por una fase de la muerte, sino antes, en el momento del diagnstico y
terminal, suele desarrollarse un duelo anticipatorio. pronstico de incurabilidad. Facilita el desapego emotivo
- Modo en que se presenta la muerte: si es de manera im- antes de que ocurra el fallecimiento.
prevista, supondr un impacto mayor que si es anunciada. Es experimentado por el enfermo y familiares, en especial
Si es precedida de una fase de dolores intensos, disnea en los casos de enfermedades en fase terminal. Permi-
importante, hemorragias masivas o estados confusionales te integrar la realidad de la prdida de manera gradual,
en los ltimos momentos, pueden causar una gran impre- resolver asuntos inacabados con el enfermo, cambiar es-
sin en los familiares. En los casos de suicidio, los familia- quemas paulatinamente y rehacer la propia identidad.
res suelen experimentar un fuerte sentimiento de culpa. Duelo retardado, inhibido o negado. lo desarrollan las per-
- Aspecto del cadver: los familiares suelen tener la ne- sonas que en las fases iniciales del duelo parecen tener el
cesidad de ver y tocar el cuerpo del fallecido, como control de la situacin, sin mostrar signos de abatimiento o
medida para constatar que la muerte se ha producido. pena. La persona, en realidad, no afronta la prdida.
En los casos en que la muerte no haya producido des- Duelo crnico: el duelo no evoluciona hacia la fase
figuraciones en el cadver, verlo supone cierta tranqui- de resolucin; la persona parece querer seguir mante-
lidad para la familia (parece que estuviese dormido); niendo vivo a su ser querido a travs de su dolor. Suele
en los casos en que haya sufrido graves mutilaciones, se ser caracterstica la existencia de una relacin de gran
recomienda no verlo. dependencia con el fallecido.

29
Manual de enfermera geritrica

Duelo complicado: suele ser frecuente tanto en nios cia del seguimiento del duelo y la valoracin y la deteccin
como ancianos. Se acentan los sentimientos de culpa, de signos y sntomas susceptibles de desencadenar un duelo
interiorizacin y se favorece la somatizacin, todo ello patolgico. El objetivo de los cuidados enfermeros ser ayu-
bloqueando el trabajo de duelo durante un tiempo ms dar a la despedida entre el enfermo y la familia.
o menos prolongado.
Duelo patolgico: se produce una perturbacin men- En el momento en que se produce la muerte, la presencia
tal que altera el sentimiento de personalidad. En oca- de la enfermera junto a la familia es el mejor apoyo que
siones es complicado distinguir cundo un duelo ha se puede brindar, manteniendo una actitud de escucha y
pasado de ser normal a convertirse en patolgico. afecto. Despus del fallecimiento, las actividades enferme-
Las reacciones que pueden ser indicadoras de duelo ras irn encaminadas a:
patolgico son las siguientes: Aclarar las dudas respecto a la muerte del familiar, las cir-
- La persona en duelo sufre trastornos de personalidad, cunstancias en las que se produjo la muerte.
enfermedad depresiva o ha tenido intentos de suicidio. Aconsejar acudir al entierro y al funeral.
- La persona muestra una actitud de muy baja autoes- Determinar si existe o no sentimiento de culpa.
tima o habla frecuentemente del suicidio. Reorientar las creencias que no permiten expresar senti-
- Existe una evolucin positiva los primeros meses, para mientos de dolor.
despus volver hacia atrs sin ninguna razn aparente. Recuperar para la familia todos los objetos personales del
- Hay sospecha de un aumento en el consumo de alco- fallecido.
hol o de tranquilizantes. Aconsejar para que no se tomen decisiones precipitadas.
Informar sobre la evolucin del duelo.
Ver a la persona fallecida
Ofrecer la posibilidad de formular todas las preguntas que
Asistir a ceremonias fnebres necesiten los familiares.
ACEPTAR LA REALIDAD No minimizar el sufrimiento
DE LA PRDIDA por una prdida 1.8.3. Viudez
Necesita tiempo para ser asumida
de manera intelectual y emocional
El hecho de que una persona anciana pierda a su pa-
Expresar y exteriorizar dolor emocional reja tiene una especial relevancia en la posibilidad de
La negacin puede llevar al consumo desarrollar un duelo patolgico, y dado que pertenece
de alcohol y otras drogas
EXPERIMENTAR DOLOR
Los narcticos no hacen desaparecer
a un grupo etario con un alto ndice de prevalencia de
EMOCIONAL enfermedades crnicas, el hecho de tener que afrontar
el dolor, slo lo posponen
El duelo no es una enfermedad el estrs que supone el fallecimiento del cnyuge puede
Llorar si se siente la necesidad desencadenar una situacin de desequilibrio que em-
ADAPTARSE AL peore la patologa de base de la persona superviviente.
Cultivar recuerdos
AMBIENTE EN EL QUE
Recordar detalles del acontecimiento
EL DIFUNTO NO EST
es una manera de asumir la prdida En trminos generales, las mujeres asumen mejor la prdi-
PRESENTE da de su cnyuge que los hombres, que tienden a volver a
Con la muerte termina una vida, pero no casarse, en muchas ocasiones. Esto hace que entre la pobla-
una relacin cin anciana, el nmero de mujeres viudas duplique al de
La desaparicin de alguien no obliga a hombres viudos.
INVERTIR LA ENERGA dejar de amarlo
EMOTIVA EN OTRAS Signos que indican la resolucin del
PERSONAS O duelo: capacidad de hablar Se dan casos de personas viudas que no se adaptan a su
RELACIONES de la persona fallecida sin llorar nueva situacin, volvindose dependientes de sus hijos
ni desconcertarse y la capacidad mayores o polticos, esperando que ellos asuman el papel
de establecer nuevas relaciones y retos que desempeaba su pareja, especialmente en los casos
de la vida
en que el fallecido ejerca control en todos los aspectos de
Tabla 17. Procesos en la elaboracin del duelo su vida.

La vida social de las personas ancianas viudas va a depen-


1.8.2. Cuidados despus de la muerte der del entorno del que disponan mientras vivan ambos
miembros de la pareja. As, por ejemplo, va a influir el gru-
La fase previa al fallecimiento de un familiar suele dejar una po de amigos que posean, si son matrimonios, o si en l
importante huella en la familia, siendo ste un tema reitera- existen tambin otros miembros viudos. El estado de salud
tivo en la elaboracin del duelo, lo que justifica la importan- tambin va a ser determinante, si se trata de una persona

30
dependiente, o si por el contrario goza de autonoma en el El riesgo de aislamiento social en las personas viudas es muy

Tema 1
desarrollo de sus actividades. Tambin el nivel de depen- alto, por lo que deben valorarse todos los aspectos del en-
dencia emocional que mantena con la persona finada va a torno que rodean al anciano, con el objetivo de detectar los
ser determinante. indicadores de situacin de soledad del individuo.

Ba s es de la g e ro n t o l o g a I . A n t ro p o l o g a , s o c i o l o g a y de m o gra f a del en v ejec im ien to p o b la c io n a l

31
B as es de l a gero n t o l o g a II.

Tema 2
Teoras y modelos de enfermera.
PAE en gerontologa

2.1. Teoras y modelos 4. Moverse y mantener una buena postura.


5. Dormir y descansar.
de enfermera en gerontologa 6. Vestirse y desvestirse.
7. Mantener la temperatura corporal dentro de los lmites
Entre las tericas reconocidas a nivel mundial, en este caso normales.
por su teora general, que puede entenderse y aplicarse en 8. Mantener el cuerpo limpio.
la rama y especializacin del cuidado gerontolgico y ge- 9. Prevencin de los peligros ambientales.
ratrico se encuentra Virginia Henderson y su Teora de las 10. Comunicarse con los dems.
necesidades bsicas (este modelo se bas en los escritos de 11. Vivir de acuerdo con sus creencias y valores.
autores como Thorndike y Maslow). 12. Trabajar de forma que le proporcione sensacin de rea-
lizacin.
Del mismo modo, existe otra torica llamada Dorotea 13. Jugar o participar en actividades recreativas.
Orem, cuyo modelo conceptual La Teora general de enfer- 14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que con-
mera es, indudablemente, altamente plausible para enmar- duce a un desarrollo y salud normales.
car el cuidado enfermero al paciente anciano.
El concepto de necesidad, segn Henderson, no es el de
Por ltimo, cabe destacar, en el caso de que el sujeto ancia- carencia, sino el de un requisito. Siguiendo su teora, los in-
no sufra algn tipo de patologa psiquitrica, la utilizacin dividuos necesitan fuerza, voluntad y conocimiento (causas
del modelo de las relaciones terapeticas interpersonales de la independencia) para realizar las actividades.
de H. Peplau en la prctica diaria con pacientes que sufren
algn tipo de afectacin mental. Por tanto, los obstculos o las limitaciones personales o
del entorno que impiden a la persona satisfacer sus pro-
A continuacin se analizan detalladamente estos modelos. pias necesidades bsicas se clasifican en los siguientes
tipos:
2.1.1. Virginia Henderson. Falta de fuerza: entendida como capacidad/habilidad f-
Teora de las necesidades bsicas sica e intelectual de la persona para llevar a cabo las ac-
ciones pertinentes a la situacin (se resume como poder
Esta terica edit su primera definicin de enfermera en hacer).
1955 y la desarroll en su libro The Nature of Nursing. Hen- Falta de conocimientos: referidos a aspectos de la propia
derson hace hincapi en que el cuidado del profesional de salud, y sobre recursos propios y del entorno (saber qu
enfermera vaya dirigido tanto hacia el individuo sano como hacer y cmo llevarlo a cabo).
al enfermo. El objetivo de los cuidados de enfermera es Falta de voluntad: deseo, inters, motivacin para iniciar
lograr que la persona consiga la independencia, ayudndola las acciones y mantenerlas (querer hacerlas).
a satisfacer sus necesidades bsicas. Estas necesidades bsi-
cas son las mismas para todos los seres humanos y existen De todo ello se deduce que la funcin del personal de en-
independientemente de la situacin en que se encuentre el fermera es la de:
individuo. Sustituta (reemplazar lo que le falta al paciente, etc.).
Ayudante (cuidado clnico).
Segn Henderson, la persona es un todo complejo formado Compaera (fomenta una relacin teraputica).
por 14 necesidades bsicas, que son las siguientes:
1. Respirar normalmente. De acuerdo con el modelo de Virginia Henderson, los cui-
2. Comer y beber adecuadamente. dados bsicos son aquellos que llevan a cabo las enfermeras
3. Eliminar los deshechos corporales. en cumplimiento de su funcin propia.

33
Manual de enfermera geritrica

Figura 1. Esquema del modelo de Virginia Henderson

2.1.2. Dorotea Orem.


Dos autocuidados asociados a un proceso de desarro-
Teora general de enfermera llo: estos requerimientos sobrevienen especficamente en
un periodo dado del ciclo vital. Por tanto, es necesario
Esta teora est compuesta a su vez por tres epgrafes: reconocer las exigencias de autocuidado segn la edad
1. Teora de autocuidado: que define el concepto de au- de la persona.
tocuidado. Seis autocuidados derivados de las desviaciones del es-
2. Teora del dficit de autocuidado: que precisa las cir- tado de salud: relacionados con las acciones a realizar a
cunstancias por las que surge el dficit de autocuidado. causa del estado de salud. Tienen su origen en el proceso
Se trata de la subteora ms importante, por lo que se ha de la enfermedad, en el tratamiento y en el diagnstico
llegado a utilizar, por defecto, como nombre del modelo mdico.
de DoroteaOrem.
3. Teora de los sistemas de enfermera: que describe las Otros conceptos que define Orem en su teora son los si-
funciones de la enfermera ante el dficit de autocuidado. guientes:
La agencia de autocuidado: es la idea que define la
La base del modelo de Orem consiste en que las personas capacidad especfica (combinacin de conocimientos,
necesitan cuidados de enfermera cuando no pueden satis- destrezas, habilidades y motivaciones) que tiene un in-
facer los requisitos de su autocuidado; es decir, es el con- dividuo para llevar a cabo las actividades de autocui-
cepto que Henderson llamaba necesidades bsicas, que son dado.
especficos para cada periodo de la vida. Cuando un indivi- La demanda de autocuidado: se define como el conjun-
duo no es capaz de satisfacer sus requisitos mediante el pro- to de acciones de autocuidado necesarias para satisfacer
pio autocuidado puede aparecer el dficit de autocuidado. los requisitos de autocuidado conocidos.
La existencia de un dficit de autocuidado es la condicin El cuidado dependiente: supone aquel cuidado que es
que legitima la necesidad de cuidados de enfermera. dado por un miembro de la familia a otro para mantener
su vida, contribuir a su salud y bienestar.
Se describen tres categoras en los requisitos de autocuidado: El dficit de cuidado dependiente aparece cuando el cui-
Ocho autocuidados universales: son los requeridos por dado requerido por una persona dependiente es superior
todas las personas a lo largo de su vida. Van dirigidos a a la capacidad del miembro de la familia (o persona alle-
mantener las necesidades vitales. gada).

34
Para conseguir el nivel ptimo de autocuida-

Tema 2
do del paciente la enfermera dispone de tres
tipos de sistemas de enfermera:
Sistema de compensacin total: por su
limitacin, el paciente no interviene en el

B a s e s de l a g e ro n t o l o g a I I . Te o r a s y m o de l o s de en f erm era . PAE en g ero n to lo g a


autocuidado; por tanto, existe, por parte
del enfermo, dependencia total del perso-
nal de enfermera.
Sistema de compensacin parcial: el en-
fermo y la enfermera participan en el auto-
cuidado, ya que el individuo puede satisfa-
cer parte de sus requisitos de autocuidados,
pero no todos (en una planta de ciruga,
por ejemplo).
Sistema de apoyo educativo: la enfermera
instruye y orienta. El paciente necesita ayu-
da en la adquisicin de habilidades y toma
de decisiones.

Orem propuso dentro de estos sistemas de


enfermera, los cinco mtodos de asistencia
de enfermera, incluyendo:
Figura 2. Esquema del modelo de Virginia Henderson Actuar por otros.
Guiarlos.
Ensearlos.
Apoyarlos.
Proporcionar el medio que favorezca la
capacidad del paciente para satisfacer sus
demandas.

2.1.3. Hildegard Peplau.


Modelo de las relaciones
teraputicas interpersonales

Hildegard Peplau clasifica en cuatro fases el


proceso que supone una verdadera relacin
teraputica interpersonal, de manera que es
necesario ser consciente de la etapa en la que
se est para dirigir una u otra intervencin en-
fermera hacia el paciente:
1. Fase de orientacin: comienza cuando el
paciente expresa una necesidad sentida,
es decir, el paciente percibe que le pasa
algo y que necesita ayuda. Es en el mo-
mento en que expresa esta ayuda en el
que se puede iniciar la relacin teraputi-
ca ya que permite identificar y evaluar los
problemas del paciente.
2. Fase de identificacin: el paciente conoce
la situacin y responde de una manera se-
lectiva a las personas que pueden ayudar-
Figura 3. Tipos de sistemas de enfermera. Dficit de autocuidado de Dorotea Orem le. Expresa sentimientos y pensamientos.

35
Manual de enfermera geritrica

3. Fase de aprovechamiento: el paciente puede utilizar 2.2. Proceso de atencin


todos los servicios disponibles segn sus necesidades.
Puede crearse el conflicto de ser dependiente y el logro
de enfermera (PAE) en el cuidado
de ser independiente. de la persona anciana
4. Fase de resolucin: la relacin teraputica finaliza y las
diferentes necesidades han sido satisfechas; el paciente 2.2.1. Introduccin
se prepara para lograr su independencia, su liberacin.
En ocasiones, esta fase no coincide con la resolucin de
la enfermedad. La aplicacin del mtodo cientfico en la prctica asistencial
enfermera es conocido como proceso de atencin de enfer-
Adems, Peplau describe cmo el paciente atraviesa estas mera (PAE). Este mtodo permite al personal de enfermera
fases a lo largo del proceso de su enfermedad asignando al prestar cuidados de una forma racional, lgica y sistemtica.
profesional sanitario de referencia, su terapeuta, una serie
de roles que son los siguientes: El proceso de atencin de enfermera se consider, por pri-
Rol de persona ajena: el primer papel que desempea la mera vez, como tal cuando Hall (1955), Jhonson (1959),
enfermera ante el paciente y que nos recuerda la impor- Orlando (1961) y Wiedenbach (1963) establecieron un pro-
tancia de presentarse y explicar y ofertar todos nuestros ceso de tres etapas (valoracin, planeamiento y ejecucin);
servicios. Yura y Walsh (1967) establecieron cuatro fases (valoracin,
Rol de persona con recursos: el sujeto percibe la capa- planificacin, realizacin y evaluacin); y Bloch (1974), Roy
cidad, la competencia y la habilidad de la enfermera, lo (1975), Aspinall (1976) y algunos autores ms instauraron
que va a resultar beneficioso para el cuidado de su pro- las cinco actuales, al aadir la etapa diagnstica.
blema de salud.
Rol docente: instruye al paciente. Por tanto, el PAE es un sistema de planificacin en la ejecu-
Rol de lder: la enfermera ayuda al paciente a satisfacer cin de los cuidados de enfermera, compuesto de cinco pa-
sus necesidades, pero cooperando con l. sos: valoracin, diagnstico, planificacin, ejecucin y eva-
Sustituto: el paciente asigna a la enfermera un papel de luacin. Como todo mtodo, el PAE configura un nmero
sustituto. de pasos sucesivos que se relacionan entre s.
Consejero: asesoramiento por parte de la enfermera en
las decisiones. Para H. Peplau, ste sera el papel ms im- Los objetivos del PAE
portante de los que va a tener la enfermera en su relacin
teraputica. El objetivo principal del proceso de enfermera es consti-
tuir una estructura que pueda cubrir, individualizndolas, las
necesidades del paciente, de la familia y de la comunidad.

Como objetivos secundarios de este proceso estn los si-


guientes:
Identificar las necesidades reales y potenciales del pacien-
te, de la familia y de la comunidad.
Establecer planes de cuidados individuales, familiares o
comunitarios. Actuar para cubrir y resolver los problemas,
prevenir o curar la enfermedad.

El desarrollo del PAE

Para desarrollar el PAE es necesario que se produzca una inte-


raccin entre enfermera y el paciente, adems de que el pri-
mero ha de mostrar desarrolladas las siguientes capacidades:
Capacidad tcnica: manejo de instrumental y de aparataje.
Capacidad intelectual: emisin de los planes de cuida-
dos eficaces y con fundamento cientfico.
Capacidad de relacin: saber mirar, empata y obtencin
del mayor nmero de datos posibles para llevar a cabo la
Figura 4. Teora de Hildegard Peplau valoracin.

36
Ventajas del PAE
enfermera le da una orientacin distinta dependiendo del

Tema 2
La aplicacin del proceso de enfermera tiene repercusio- modelo o teora de enfermera que siga.
nes sobre la profesin, en el cliente y sobre la enfermera;
profesionalmente, el proceso enfermero define el campo
del ejercicio profesional y contiene las normas de calidad;

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el cliente es beneficiado, ya que mediante este proceso se
garantiza la calidad de los cuidados de enfermera; para el
profesional enfermero se produce un aumento de la satis-
faccin, as como de la profesionalidad.

Para el paciente estas ventajas son las siguientes:


Participa en su propio cuidado.
Tiene continuidad en la atencin enfermera.
Mejora la calidad de la atencin que recibe.

Para la enfermera son:


Se convierte en experta.
Muestra satisfaccin en el trabajo.
Presenta crecimiento profesional.

Las caractersticas del PAE


Figura 5. Esquema del proceso de atencin enfermera
Las caractersticas del proceso de atencin de enfermera
son las siguientes:
Tiene una finalidad: se dirige a un objetivo.
Es sistemtico: implica partir de un planteamiento orga- 2.2.2. Valoracin
nizado para alcanzar un objetivo. en la dimensin independiente
Es dinmico: responde a un cambio continuo. y valoracin interdisciplinar
Es interactivo: est basado en las relaciones recprocas
que se establecen entre la enfermera y el paciente, su
familia y los dems profesionales de la salud. La valoracin es el punto de partida del proceso de atencin
Es flexible: se puede adaptar al ejercicio de la enferme- de enfermera. Su finalidad es recoger datos de la persona
ra en cualquier lugar o rea especializada que trate con (problemas de salud) y las respuestas humanas que se origi-
individuos, grupos o comunidades. Sus fases pueden utili- nan ante ellas, analizarlos (segn unas primeras interpreta-
zarse sucesiva o conjuntamente. ciones del profesional) y sintetizarlos para poder identificar
Tiene una base terica: el proceso ha sido concebido a las respuestas humanas.
partir de numerosos conocimientos que incluyen ciencias
y humanidades, y se puede aplicar a cualquier modelo Se ha hablado de que la valoracin es un proceso en s
terico de enfermera. mismo, ya que consta de varias etapas, las cuales tienen la
finalidad de recoger todos los datos pertinentes para identi-
Todas las investigadoras que han trabajado un modelo con- ficar la salud del individuo o grupo social.
ceptual han descrito la importancia de la metodologa para
ponerlo en prctica. El proceso de enfermera es el mtodo Aunque se inicie con el primer contacto entre el paciente y
para aplicar el modelo y poder administrar cuidados de en- el sistema de cuidados de salud, tiene continuidad duran-
fermera organizados. Se caracteriza por ser flexible, din- te todas las etapas del proceso. Las fuentes de informacin
mico y sistemtico. La utilizacin del proceso de enfermera para esta recogida de datos son el mismo paciente, la fami-
favorece la comunicacin, la individualidad, la participa- lia, su historial clnico y la informacin del resto de integran-
cin de la persona en la toma de decisiones, evita omisiones tes del equipo de salud.
y repeticiones y aporta calidad en los cuidados enfermeros.
La aplicacin del mismo est fundamentada en diversas teo- Los datos pueden clasificarse en dos categoras:
ras, como la de Sistemas, o la de la Comunicacin, pero Datos subjetivos: son los que el cliente afirma. Compren-
sobre todo en el modelo de enfermera que se haya ele- den sentimientos, percepciones sobre su situacin de sa-
gido para la prctica profesional, lo que significa que cada lud, etc. (por ejemplo, el dolor). Se denominan sntomas

37
Manual de enfermera geritrica

y slo son advertidos por el enfermo. Son apreciaciones Establecer una buena relacin profesional-paciente que
personales y no datos constatables. permita una comunicacin fluida y eficaz.
Datos objetivos: constituyen la informacin constatable.
(por ejemplo, valores de los signos vitales). Se conocen La entrevista que ms datos va a ofrecer es la semiestructu-
como signos, se pueden observar y medir. rada, con contenidos parcialmente delimitados por el pro-
fesional de enfermera y con espacios abiertos para recoger
Mtodos para obtener datos la narracin del paciente, los datos que de ella se obtengan
permitirn identificar las necesidades de cuidados del pa-
El pilar fundamental de la valoracin de enfermera en el ciente.
paciente geritrico es la entrevista clnica, aunque se puede
complementar otras pruebas como son: la exploracin fsi- Una vez realizada la entrevista y gracias a los datos obteni-
ca, la toma de constantes, los datos antropomtricos, etc. dos en ella se estar garantizando la atencin integral del
Tambin es importante la entrevista con el ncleo familiar, paciente, la continuidad de la atencin y la calidad asisten-
que aportar datos muy valiosos sobre la convivencia y ade- cial.
ms se habrn de aadir los datos recogidos por los profe-
sionales que conformen el equipo y los de otros dispositivos. Instrumentos de valoracin

La entrevista, como una comunicacin entre dos o ms Tras la estandarizacin de la valoracin geritrica integral,
personas, se ver afectada por varios factores como los se han ido generalizando instrumentos y escalas estructu-
ruidos del entorno (interrupciones durante la entrevista, radas para la evaluacin objetiva de diversas variables del
sala inadecuada), las interferencias sociales, cognitivas anciano. De esta forma se han homogenizado las tcnicas
y emocionales que suponen una dificultad para la comu- y los instrumentos de valoracin, ofreciendo una serie de
nicacin y de aqu surge la necesidad del profesional de ventajas que se resumen en los siguientes puntos:
enfermera para aprender a entrevistar y a comunicarse. Objetividad.
Cuantificacin.
El entrevistador debe de tener las siguientes cualidades: Validez.
El momento de recepcin del paciente debe ser cordial y c- Reproducibilidad.
lido, ayudados de una comunicacin verbal de aceptacin. Fiabilidad.
Durante la entrevista se facilitar la comunicacin bidirec- Sensibilidad.
cional, escuchando con empata, concentracin y respeto Trasmisin de informacin.
y hablando de manera asertiva, persuasiva y eficaz. La
empata se puede definir como la comprensin sensible Para la eleccin de una escala o instrumento de valoracin
y precisa del paciente y su situacin, desde su marco de adecuado en geriatra, se debe atender a la condicin indis-
referencia. La empata expresa solidaridad emocional y pensable de la brevedad y la sencillez. Adems, en cualquier
no debe verse afectada ni tica ni ideolgicamente. caso, alguno de los instrumentos utilizados debe especificar
Tendr que conocer los diferentes componentes de la co- claramente aquellas funciones de la vida diaria dependiente
municacin no verbal: o independiente. Todos estos instrumentos se han visto de
- Kinsica (expresiones faciales, posicin corporal, ges- manera detallada en el Tema 1, no obstante en este captulo
tos). se hace un breve repaso de los mismos.
- Paralenguaje (tono, timbre e intensidad de la voz).
- Proxmica (elementos comunicativos relacionados con Valoracin funcional
el orden y la distancia entre profesional y paciente).
Consiste en examinar la habilidad funcional del anciano
La comunicacin no verbal es muy importante en situacio- para vivir independientemente en su ambiente, valorando
nes de crisis. Los gestos comunican estados emocionales. las dependencias en las actividades de la vida diaria (AVDB)
La comunicacin mediante el tacto es ms significativa e bsicas e instrumentales.
importante que las palabras en los pacientes psiquitricos. El ndice de Katz, por su fcil manejo y escaso tiempo
para su realizacin se usa con mucha frecuencia, ya que
La entrevista con el paciente debe cumplir los siguientes constituye una de las primeras escalas de evaluacin de
dos objetivos: las AVD. Se usa principalmente como mtodo indirecto
Obtener la informacin necesaria que pueda llevar a la de evaluacin mediante la entrevista, valorando la capa-
identificacin del problema y al establecimiento de un cidad habitual de la persona anciana en la ejecucin de
plan de actuacin y tratamiento. dichas actividades.

38
El ndice de Barthel mide la capacidad de la persona para Obtener informacin especfica y necesaria para poder

Tema 2
la realizacin de 10 ABVD, obtenindose una estimacin realizar el diagnstico enfermero y la planificacin de los
cuantitativa del grado de dependencia. cuidados.
Escala de la incapacidad fsica de la Cruz Roja: clasifica Facilitar la relacin enfermera/paciente.
al paciente en 6 grados, desde independiente (= 0) hasta Permitir al anciano informarse y participar en la identi-

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dependiente total (= 5), que correspondera al paciente ficacin de sus problemas y en el planteamiento de los
encamado, evaluando de forma especial la movilidad y el objetivos que tiene que cubrir tambin.
control de esfnteres y, de manera ms genrica, la capa- Ayudar a la enfermera a determinar qu otras reas re-
cidad para el autocuidado. quieren un anlisis especfico a lo largo del proceso de
El Geronte fue diseado por Robert Leroux en 1991. valoracin.
Geronte sintetiza el conjunto de dificultades que hayan
sido valoradas. Aparecen grficamente, desde los nive- La entrevista consta de tres partes: iniciacin, cuerpo y cierre:
les de deterioro cognitivo, hasta las AVD (actividades Iniciacin: se comienza por una fase de aproximacin
de la vida diaria) que la persona hace sola, con ayuda, y se centra en la creacin de un ambiente favorable, en
o no es capaz de realizar, pasando por las discapacida- donde se desarrolla una relacin interpersonal positiva.
des de tipo sensorial o por las dificultades de integra- Cuerpo: la finalidad de la conversacin en esta parte se
cin social. centra en la obtencin de la informacin necesaria. Co-
Escala del centro geritrico de Philadelphia (Lawton mienza a partir del motivo de la consulta o queja princi-
y Brody): mide las actividades instrumentales de la vida pal del paciente y se ampla a otras reas como historial
diaria. mdico, informacin sobre la familia y datos acerca de
cuestiones culturales o religiosas. Existen formatos estruc-
Valoracin cognitiva turados o semiestructurados para la recogida sistematiza-
da y lgica de la informacin pertinente sobre el paciente.
Existe una serie de enfermedades crnicas no neurolgicas Cierre: es la fase final de la entrevista. En ella no se deben
que predisponen a presentar deficiencias cognoscitivas en introducir temas nuevos. Es importante resumir los datos
la poblacin anciana, como por ejemplo: HTA, enfermeda- ms significativos. Tambin constituye la base para esta-
des cardiovasculares, EPOC, etc. Entre ellas destacan: blecer las primeras pautas de planificacin.
Escala del Mini-Mental State Examination de Folstein o
examen cognoscitivo de Lobo.
Escala mental de Pfeiffer.
Escala de incapacidad psquica de la Cruz Roja.

Valoracin afectiva

Es importante realizar una identificacin precoz de aquellos


ancianos que estn especialmente predispuestos a presen-
tar trastornos afectivos, ya que esto influye negativamente
en su capacidad funcional.
Geriatric Depression Scale (GSD) de Brink y Yesavage.

Entrevista clnica

La entrevista clnica es la tcnica indispensable en la valora-


cin del paciente, ya que gracias a ella se obtiene el mayor
nmero de datos. Existen dos tipos de entrevista, formal o
Figura 6. Enfermera en una entrevista con un paciente
informal. La entrevista formal consiste en una comunicacin
con un propsito especfico, en la cual la enfermera realiza
la historia del paciente. El aspecto informal de la entrevista La entrevista clnica tiene que ser comprendida desde dos
es la conversacin entre enfermera y paciente durante el mbitos:
curso de los cuidados. Un mbito interpersonal en el que dos o ms individuos
se ponen en contacto y se comunican.
La entrevista es un proceso que tiene cuatro finalidades, El otro mbito de la entrevista es el el desarrollo de la
stas son: habilidad tcnica.

39
Manual de enfermera geritrica

La entrevista puede verse interrumpida por los ruidos, en- del paciente, y otro en el que le da a entender que le
tendiendo por esto no solamente los ruidos audibles sino comprende.
tambin, la imagen global que ofrece el centro sanitario. Calidez: es la proximidad afectiva entre el paciente y el
stas pueden ser controladas por el entrevistador en la ma- entrevistador. Se expresa slo en el aspecto no verbal de
yora de los casos. Se pueden describir tres tipos de inter- la comunicacin.
ferencias: Respeto: supone la capacidad del entrevistador para
Interferencia cognitiva: consisten en que el problema transmitir al paciente que su problema le atae y que
del paciente no es percibido o comprendido por el en- se preocupa por l preservando su forma de pensar, sus
trevistador. valores ideolgicos y ticos (Borrell [1989]). En palabras
Interferencia emocional: es frecuente, consiste en una de Cibanal (1991), esta cualidad implica el aprecio de la
reaccin emocional adversa del paciente o del entrevis- dignidad y del valor del paciente y el reconocimiento de
tador. Los estados emocionales extremos como ansiedad, ste como persona.
depresin, miedo a una enfermedad grave o a lo desco- Concrecin: es la capacidad del entrevistador para de-
nocido, dolor o malestar. Por parte del profesional, agresi- limitar los objetivos mutuos compartidos de la entrevista
vidad, excesiva valoracin de s mismos, excesiva proyec- (Borrell [1989]).
cin sobre los pacientes e incluso desresponsabilizacin Cibanal (1991) aporta una quinta caracterstica del en-
de las obligaciones. trevistador: la autenticidad, que supone que uno es l
Interferencia social: en este caso las diferencias sociales mismo cuando lo que dice est acorde con sus sentimien-
conllevan en el profesional una menor conexin emocio- tos.
nal, una menor implicacin y a prestar menor informa-
cin al paciente. Observacin

Las tcnicas verbales que se emplean durante la entrevista En el momento del primer encuentro con el paciente, el
son las siguientes: personal de enfermera comienza la fase de recoleccin de
El interrogatorio: permite obtener informacin, aclarar datos por la observacin, que contina mediante la relacin
respuestas y verificar datos. enfermera-paciente.
La reflexin o reformulacin: consiste en repetir o ex-
presar de otra forma lo que se ha comprendido de la res- As pues, la observacin es el segundo mtodo bsico
puesta del paciente, permite confirmar y profundizar en de valoracin; la observacin sistemtica implica la utili-
la informacin. zacin de los sentidos para la obtencin de informacin
Las frases adicionales: que estimulan la continuidad del tanto del paciente como de cualquier otra fuente signifi-
proceso verbal de la entrevista. cativa y del entorno, as como de la interaccin de estas
Las tcnicas no verbales: facilitan o aumentan la comu- tres variables. La observacin es una habilidad que precisa
nicacin mientras se desarrolla la entrevista, estos compo- prctica y disciplina. Los hallazgos encontrados mediante
nentes no verbales son capaces de transmitir un mensaje la observacin han de ser posteriormente confirmados o
con mayor efectividad incluso que las palabras habladas, descartados.
las ms usuales son las siguientes:
- Expresiones faciales. La observacin supone el mtodo de valoracin ms indi-
- La posicin corporal. cado para el examen de la funcin cognitiva. Mediante una
- Los gestos. observacin exhaustiva se podr obtener informacin rela-
- El contacto fsico. cionada con los siguientes aspectos:
- La manera de hablar. El nivel de conciencia, descartando los distintos grados
de alerta, desde la letargia hasta el coma.
Para finalizar la entrevista y siguiendo a Briggs J. (1985) y La apariencia externa y la comunicacin no verbal, inclu-
Gazda GM. (1975), es necesario concretar cules son las yendo el contacto visual, la expresin facial, etc.
cualidades que debe tener un entrevistador: El estado emocional, que puede orientar a un diagnsti-
Empata: se define como la capacidad de comprender co correcto. El componente objetivo emocional se puede
(percibir) correctamente lo que experimenta nuestro valorar mediante la expresin facial, el tono de voz y los
interlocutor, Cibanal (1991). Pero Borrell (1989), apor- movimientos corporales.
ta que no basta con comprender al paciente, si no se La conducta, que proporcionar informacin fundamen-
es capaz de transmitirle esa comprensin. La empata, tal sobre las lesiones cerebrales focales.
consta de dos momentos, uno en el que el entrevis- El lenguaje, que ha de ser espontneo, con una celeri-
tador es capaz de interiorizar la situacin emocional dad, ritmo y volumen adecuado.

40
Los movimientos, que permitir detectar parkinsonismo, Desde la cabeza a los pies: este enfoque comienza por

Tema 2
coreas, mioclonas, etc. la cabeza y termina de forma sistemtica y simtrica hacia
abajo, a lo largo del cuerpo hasta llegar a los pies.
Exploracin fsica Por sistemas corporales o aparatos: que ayudan a espe-
cificar qu sistemas precisan ms atencin.

B a s e s de l a g e ro n t o l o g a I I . Te o r a s y m o de l o s de en f erm era . PAE en g ero n to lo g a


La actividad final de la recoleccin de datos es el examen f- Por patrones funcionales de salud: permite la recogida
sico. Debe explicarse al paciente en qu consiste el examen ordenada para centrarnos en reas funcionales concretas.
y pedir permiso para efectuarlo.
La informacin fsica del paciente que se obtiene es idntica
As, la exploracin fsica se centra en: determinar en profun- en cualquiera de los mtodos que se empleen.
didad la respuesta del anciano al proceso de enfermedad,
obtener una base de datos para poder establecer compara- Validacin de datos
ciones y valorar la eficacia de las actuaciones, confirmar los
datos subjetivos obtenidos durante la entrevista. La enfer- La validacin de datos significa que la informacin que se
mera utiliza cuatro tcnicas especficas que son: ha reunido durante el proceso de valoracin es verdadera
Inspeccin: es el examen visual cuidadoso y global del (basada en hechos). Esto es, es necesario asegurarse de que
paciente para determinar estados o respuestas normales o el paciente quiere indicar lo que de hecho dice.
anormales. Se centra en las caractersticas fsicas o en los
comportamientos especficos (tamao, forma, posicin, En comunicacin existen tcnicas de reformulacin que
situacin anatmica, color, textura, aspecto, movimiento ayudan a comprender ms fielmente los mensajes del pa-
y simetra). ciente, evitando las interpretaciones. Se consideran datos
Palpacin: consiste en la utilizacin del tacto para de- verdaderos aquellos datos susceptibles de ser evaluados con
terminar ciertas caractersticas de la estructura corporal una escala de medida precisa, peso, talla, etc. Los datos ob-
por debajo de la piel (tamao, forma, textura, tempera- servados y que no son medibles, en principio, se someten a
tura, humedad, pulsos, vibraciones, consistencia y mo- validacin confrontndolos con otros o buscando unos nue-
vilidad). Esta tcnica se emplea para la palpacin de los vos que apoyen o se contrapongan a los primeros.
rganos en el abdomen. Los movimientos corporales y
la expresin facial son datos que ayudarn en la valo- Organizacin de los datos
racin.
Percusin: implica el golpear con uno o varios dedos so- Es el cuarto paso en la recogida de datos, se trata de agrupar
bre la superficie corporal, con el fin de obtener sonidos. la informacin, de forma tal que sea til en la identificacin
Los tipos de sonidos que es posible diferenciar son: de problemas; el modo ms habitual de organizar los da-
- Sordos: aparecen cuando se percuten msculos o hue- tos es por el mtodo de las necesidades humanas (Maslow,
sos. 1972), o por el de patrones funcionales (Gordon, 1987),
- Mates: fundamentalmente al percutir sobre el hgado etc. La informacin ya ha sido recogida y validada, ahora
y el bazo. los datos se organizan mediante categoras de informacin.
- Hipersonoros: aparecen si se hace sobre el pulmn nor- Estas categoras, ya vistas en el apartado de examen fsico
mal lleno de aire. se emplean para el establecimiento de la agrupacin, por
- Timpnicos: se encuentra al percutir el estmago lleno lo que se ha de elegir aquella que ms se adapte al modelo
de aire o un carrillo de la cara. desarrollado en cada centro asistencial, etc.

Auscultacin: consiste en escuchar los sonidos produci- Los componentes de la valoracin del paciente selecciona-
dos por los rganos del cuerpo. Se utiliza el estetoscopio dos como necesarios actualmente son los siguientes:
y se determinan las caractersticas sonoras del pulmn, Datos de identificacin.
del corazn y del intestino. Tambin se pueden escuchar Datos culturales y socioeconmicos.
ciertos ruidos aplicando slo la oreja sobre la zona a ex- Historia de salud: diagnsticos mdicos, problemas de
plorar. salud; resultados de pruebas diagnsticas y tratamientos
prescritos.
Una vez descritas las tcnicas de exploracin fsica, es ne- Valoracin fsica.
cesario analizarlas diferentes formas de abordar un examen Patrones funcionales de salud.
fsico: desde la cabeza a los pies, por sistemas/aparatos cor-
porales y por patrones funcionales de salud, el examen fsi- La valoracin mediante patrones funcionales (funciona-
co se lleva a cabo de la siguiente manera: miento) se realiza en trminos mensurables y no abstractos

41
Manual de enfermera geritrica

(necesidades), en este sentido los patrones funcionales de Adems se incluyen algunos ejemplos de diagnsticos en-
salud facilitan la valoracin, aunque no por ello hay que fermeros que corresponderan a cada patrn:
entender que la valoracin de los patrones funcionales es 1. Patrn percepcin-manejo de la salud. Percepciones
opuesta a la de las necesidades; antes al contrario, se com- generales del paciente, manejo general de la salud y prc-
plementan. ticas preventivas. Accidentes en casa, trabajo, etc.
DxE:
Por tanto, los diagnsticos de enfermera ayudan en la tarea - Conductas generadoras de salud.
de fundamentar los problemas detectados en las necesida- - Manejo ineficaz del rgimen teraputico.
des humanas, esto es, confirmarn la carencia de las nece- - Alto riesgo de infeccin.
sidades bsicas.
2. Patrn nutricional-metablico. Patrones nutricionales y
Documentacion y registro de la valoracin hbitos dietticos. Lesiones de piel y capacidad general
de cicatrizacin. Condicin de la piel, uas, mucosas y
Es el segundo componente de la fase de valoracin y las dientes. Medidas de temperatura corporal, altura y peso.
razones que justifican su uso son de manera esquemtica DxE:
las que siguen: - Alteracin de la nutricin por exceso.
Constituye un sistema de comunicacin entre los profe- - Alto riesgo de deterioro de la integridad cutnea.
sionales del equipo sanitario. - lcera por presin.
Facilita la calidad de los cuidados al poder compararse
con unas normas de calidad (vase Tema 14. Gestin de 3. Patrn de eliminacin. Regularidad de los patrones ex-
cuidados y servicios geontolgicos). cretores (intestino, vejiga y piel). Inspeccin de prtesis
Permite una evaluacin para la gestin de los servicios en- (bolsas de colostoma, etc.). Patrones familiares o comu-
fermeros, incluida la gestin de la calidad. nitarios de la eliminacin de residuos.
Prueba de carcter legal. DxE:
Permite la investigacin en enfermera. - Estreimiento subjetivo.
Permite la formacin pregrado y postgrado. - Incontinencia de esfuerzo.
- Incontinencia fecal.
Las normas que Lyer (1989) establece para la correcta ano-
tacin de registros en la documentacin son: 4. Patrn de actividad-ejercicio. Actividades de la vida
Deben estar escritos de forma objetiva, sin prejuicios, diaria, ejercicio, actividades de tiempo libre.
juicios de valor u opiniones personales, tambin hay DxE:
que anotar (entre comillas) la informacin subjetiva que - Alto riesgo de sndrome de desuso.
aporta el paciente, los familiares y el equipo sanitario. - Intolerancia a la actividad.
Las descripciones e interpretaciones de los datos obje- - Deficit de autocuidado: bao/higiene.
tivos se deben apoyar en pruebas y observaciones con-
cretas. 5. Patrn sueo-descanso. Descanso y relax. Uso de ayu-
Se han de evitar las generalizaciones y los trminos vagos das para dormir.
como, "normal," "regular", etc. DxE:
Los hallazgos deben describirse de manera meticulosa, - Alteracin del patrn de sueo.
forma, tamao, etc.
La anotacin debe ser clara y concisa. 6. Patrn cognitivo-perceptual. Adecuacin del lenguaje y
Se escribir de forma legible y con tinta indeleble. Trazar las habilidades cognitivas. Capacidades sensoriales. Dolor.
una lnea sobre los errores. DxE:
Las anotaciones sern correctas ortogrfica y gramatical- - Dolor crnico.
mente. Se usarn slo las abreviaturas de uso comn. - Desatencin unilateral.
- Alteraciones sensorioperceptivas.
2.2.3. Diagnsticos de enfermera.
Taxonoma NANDA 7. Patrn autopercepcin-autoconcepto. Creencias relati-
vas a la autovala general y a los estados de sentimiento.
A continuacin se describen los once patrones funciona- Cambios en su cuerpo o en sus sentimientos. Contacto
les de salud, detallando los datos concretos que durante visual. Estado nervioso o relajado.
la valoracin enfermera se pretenden obtener acerca del DxE:
paciente. - Temor.

42
- Ansiedad.

Tema 2
- Desesperanza.

8. Patrn rol-relaciones. Roles familiares y sociales.


DxE:

B a s e s de l a g e ro n t o l o g a I I . Te o r a s y m o de l o s de en f erm era . PAE en g ero n to lo g a


- Deterioro de la comunicacin verbal.
- Alteracin en el desempeo del rol.
- Sndrome de estrs del traslado.
- Duelo anticipado.

9. Patrn sexualidad-reproduccin. Percepcin de pro-


blemas reales o potenciales sobre la sexualidad y la ca-
pacidad reproductiva.
DxE:
- Disfuncin sexual.
- Alteracin de los patrones de sexualidad.
- Sndrome traumtico de violacin. Figura 7. Representacin grfica de las necesidades humanas
de Maslow

10. Patrn adaptacin-tolerancia al estrs. Nivel de estrs


que el paciente trata de forma efectiva. Patrn de adap-
tacin del cliente. Taxonoma NOC
DxE:
- Afrontamiento individual inefectivo. La utilizacin de criterios de resultados (objetivos) del ancia-
- Afrontamiento familiar inefectivo. no durante el plan de cuidados va a servir como evaluador
- Respuesta postraumtica. para juzgar el xito de una intervencin enfermera. Estos
resultados describen el estado, las conductas, las respuestas
11. Patrn valores-creencias. Aquello que el individuo y los sentimientos de un paciente derivados de los cuidados
considera que es cierto sobre la base de la fe o la con- proporcionados y se van a organizar en categoras originan-
viccin. Planes de futuro importantes. Prctica religiosa. do la taxonoma NOC.
DxE:
- Sufrimiento espiritual. La clasificacin NOC (Nursing Outcomes Classification)
posee cuatro trminos fundamentales para su compren-
2.2.4. Planificacin y ejecucin sin:
de los cuidados. Taxonomas NOC y NIC Dominio: es el nivel ms abstracto de la clasificacin y
con ellos se pretenden identificar resultados de compor-
La planificacin de los objetivos y las intervenciones enfer- tamiento o de conducta de la persona que estn relacio-
meras y la consiguiente ejecucin de las mismas suponen nados con la salud. Por ejemplo: "4. Conocimiento y con-
la tercera y la cuarta etapa del proceso de atencin de en- ducta en salud".
fermera. Clase: dentro de los dominios, van a describir resulta-
dos ms concretos. Es el caso: "5. Conocimiento sobre
Se trata de las etapas que se inician tras la identificacin de los la salud".
problemas de salud (diagnsticos enfermeros y problemas in- Resultados: representan el nivel ms concreto y des-
terdependientes) que sern priorizados segn su importancia, criben los cambios modificados o mantenidos que se
para posteriormente enunciar los objetivos (resultados que se pretenden alcanzar en los pacientes como consecuen-
espera alcanzar) y las intervenciones (acciones que se empren- cia del cuidado enfermero. Por ejemplo: "1814. Co-
den para conseguir dichos objetivos). nocimientos: procedimientos teraputicos", cuya de-
finicin es "grado de comprensin transmitido sobre
La priorizacin de los problemas de salud identificados se los procedimientos requeridos dentro de un rgimen
puede realizar mediante la jerarquizacin de las necesida- teraputico".
des humanas de Maslow (necesidades fisiolgicas, nece- Indicador: se trata de los criterios que valoran los resul-
sidades de seguridad, necesidad de afecto y pertenencia, tados, incluyendo una escala para dicha valoracin. Por
necesidad de autoestima y necesidad de autorrealizacin) ejemplo: "181401. Descripcin del procedimiento tera-
(Figura 7). putico".

43
Manual de enfermera geritrica

Johnson, Maas y Moorhead, de la Universidad de Iowa, han Clima social de la familia.


clasificado actualmente siete dominios. Cada uno de ellos Cognicin.
incluye un nmero determinado de "subdominios" ms es- Comunicacin.
pecficos, conocidos como clases. Cada clase incorporar Conducta de adhesin: dieta saludable.
un grupo de criterios de resultados u objetivos, as como los Conducta de cumplimiento: dieta prescrita.
indicadores que se requieren para evaluar el logro de dichos Conducta de cumplimiento: medicacin prescrita.
objetivo: 260 criterios de resultados dentro de la NOC. Conducta de prevencin de cadas.
Conducta de seguridad personal.
Las clases se codifican con letras del alfabeto en mayscula Conocimiento: control de enfermedad cardaca.
(A-X) y las minsculas para las clases que van apareciendo Conocimiento: control de hipertensin.
mediante las investigaciones. Los resultados se representan Conocimiento: manejo de la artritis.
por cuatro dgitos, comprendidos entre (0001), resultado Conocimiento: manejo de la depresin.
perteneciente a la clase (A), "Mantenimiento de la Energa", Conocimiento: manejo de la insuficiencia cardaca congestiva.
y (2880), solucin que pertenece a la clase (c), "Proteccin Conocimiento: manejo del dolor.
de la Salud Comunitaria". Conocimiento: manejo del peso.
Conocimiento: prevencin de cadas.
Como la finalidad de la NOC es medir resultados, existe un Conservacin de la energa.
sistema de escalas para que se pueda realizar una evalua- Continencia intestinal.
cin de los mismos. Este sistema utiliza una serie de varia- Continencia urinaria.
bles cualitativas, conocidas como indicadores que estarn Control del dolor.
incluidos dentro de cada resultado y que van a ser valorados Deambulacin segura.
mediante una escala cuantitativa tipo Likert. Los valores de Desarrollo: adulto mayor.
la escala Likert comprenden desde 1 a 5 puntos. Descanso.
Eliminacin intestinal.
A continuacin se enumerarn los siete dominios recogidos Eliminacin urinaria.
en la NOC con su definicin correspondiente: Estado cardiopulmonar.
1. Salud funcional: resultados que describen la capacidad Estado de comodidad.
y la realizacin de las tareas bsicas de la vida. Estado de deglucin.
2. Salud fisiolgica: resultados que describen el funciona- Estado de salud personal.
miento humano. Estado neurolgico.
3. Salud psicosocial: resultados que describen el funcio- Estado neurolgico: autnomo.
namiento psicolgico y social. Estado neurolgico: control motor central.
4. Conocimiento y conducta en salud: resultados que Estado neurolgico: consciencia.
describen actitudes, comprensin y acciones con res- Estado neurolgico: energa.
pecto a la salud y a la enfermedad. Estado neurolgico: funcin sensitiva/motora de pares
5. Salud percibida: resultados que describen impresiones craneales.
sobre la salud individual. Estado neurolgico: funcin sensitiva/motora medular.
6. Salud familiar: resultados que describen el estado de Estado neurolgico: higiene.
salud, conducta o el funcionamiento en salud de la fa- Estado neurolgico: ingestin alimentaria y de lquidos.
milia en conjunto o de un individuo como miembro de Estado neurolgico: ingestin de nutrientes.
la familia. Estado neurolgico: perifrico.
7. Salud comunitaria: resultados que describen la salud, Estado nutricional.
el bienestar y el funcionamiento de una comunidad o Estado nutricional: determinaciones bioqumicas.
poblacin. Estado respiratorio.
Fugas.
Los resultados especficos y centrales propuestos por el gru- Funcin sensitiva: auditiva.
po NOC para su implementacin en la especialidad de ge- Funcin sensitiva: gusto y olfato.
riatra y gerontologa en enfermera son los siguientes: Funcin sensitiva: propioceptiva.
Apetito. Funcin sensitiva: visin.
Autocuidados: actividades de la vida diaria. Funcin sensorial.
Autocuidados: actividades instrumentales de la vida diaria. Hidratacin
Calidad de vida. Higiene bucal.
Capacidad personal de resistencia. Implicacin social.

44
Integridad tisular: piel y membranas mucosas. lacin de la continencia intestinal y mantenimiento de la

Tema 2
Memoria. integridad de la piel perianal".
Movilidad. Un ejemplo de actividades relacionadas sera el siguiente:
Movimiento articular. "Determinar la causa fsica o psicolgica de la incontinencia".
Movimiento coordinado.

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Muerte confortable. Actualmente, la clasificacin consta de siete campos; en los
Muerte digna. que cada uno de ellos incluye una serie de apartados ms
Nivel de autocuidado. especficos conocidos como clases y en cada clase se en-
Nivel de confusin aguda. cuentran a su vez las intervenciones pertinentes.
Nivel de malestar.
Perfusin tisular: celular. La codificacin para el nivel campo es un nmero entero
Peso: masa corporal. del 1 al 7; el cdigo para codificar el nivel clase se basa en
Rendimiento de los mecanismos corporales. letras del alfabeto, maysculas, de la A a la Z para nombrar
Resistencia. las 26 primeras clases y en minsculas para denominar las
Riesgo de tendencia a las fugas. restantes. Para la codificacin de las intervenciones se uti-
Signos vitales. liza un nmero de cuatro cifras, asignndole a cada clase
Soporte social. 200 nmeros. A cada campo le sigue su definicin, que su-
Sueo. pondr la integracin de cuidados dirigidos a algn aspecto
concreto de la persona o grupo:
Clasificacin NIC 1. Fisiolgico bsico: funcionamiento fsico del organismo.
2. Fisiolgico complejo: regulacin homeosttica del or-
La NIC (Nursing Interventions Classification), o la clasifi- ganismo.
cacin de intervenciones enfermeras, segn McCloskey y 3. Conductual: funcionamiento psicosocial y la promocin
Bulechek de la Universidad de Iowa, es una clasificacin de los cambios en el estilo de vida de la persona.
normalizada completa de las intervenciones que realizan los 4. Seguridad: proteccin contra los peligros para la perso-
profesionales de enfermera. na, tanto de carcter fsico como psicolgico.
5. Familia: unidad familiar, centrado en alguno de sus
El lenguaje NIC incluye todas las intervenciones ejecu- miembros o en el conjunto de la familia.
tadas por las enfermeras, tanto independientes como de 6. Sistemas de salud: promocin del uso eficaz de los sis-
colaboracin, as como cuidados directos e indirectos. temas de prestacin de asistencia sanitaria por parte de
Cada intervencin NIC consta de una etiqueta, una de- los usuarios de dicho sistema.
finicin y un conjunto de actividades que indican las ac- 7. Comunidad: fomento y promocin de la salud de la co-
ciones. munidad.

La clasificacin NIC posee cuatro trminos fundamentales Las intervenciones especficas y centrales propuestas por el
para su comprensin: grupo NIC para su implementacin en la especialidad de
Campo: es el nivel de mayor abstraccin. Cada conjunto geriatra y gerontologa en enfermera son las siguientes:
de cuidados que se relacionan con un aspecto del indivi- Administracin de medicacin.
duo es unificado por un campo. Por ejemplo: "1. Fisiol- Apoyo al cuidador principal.
gico bsico". Apoyo emocional.
Clase: aumenta su grado de concrecin en la clasifica- Apoyo en la proteccin contra abusos: ancianos.
cin. Identifica cuidados relacionados concretamente con Asistencia para los recursos financieros.
algn aspecto de un determinado campo. Por ejemplo: Aumentar el afrontamiento.
"B. Actuacin ante la eliminacin". Autorizacin de seguros.
Intervencin: se trata del mayor nivel de concrecin de Ayuda al autocuidado.
la clasificacin. Son los distintos tratamientos relacionados Ayuda con los autocuidados: AIVD.
con cada aspecto contenido en cada clase. Cada inter- Biblioterapia.
vencin se desarrolla con actividades concretas. Control de la medicacin.
Actividades: tareas de enfermera que pueden ser dele- Cambio de posicin.
gadas. Las actividades concretas se codifican aadiendo Cuidados de la incontinencia intestinal.
al cdigo de la intervencin un decimal para cada una Cuidados de la incontinencia urinaria.
de dichas actividades. Por ejemplo: "0410. Cuidados de Cuidados de los pies.
la incontinencia intestinal", que se define como "estimu- Cuidados del cabello.

45
Manual de enfermera geritrica

Cuidados en la agona. Desaconsejar la toma de decisiones importantes, puesto


Cuidados intermitentes. que no se encuentran en un momento adecuado para
Disminucin del estrs por traslado. ello, dado que su perspectiva es muy poco objetiva.
Entrenamiento del hbito urinario. Realizar slo las exploraciones necesarias.
Entrenamiento intestinal. Valorar el riesgo de suicidio (y tomar las medidas necesa-
Escucha activa. rias para evitarlo).
Evacuacin inmediata. No admitir vitaminas o tnicos como teraputica bsica.
Facilitar el duelo. Los efectos indeseables de los antidepresivos suelen apa-
Fomentar la implicacin familiar. recer antes que la mejora clnica.
Fomento del ejercicio. Una vez conseguida la mejora hay que mantener la dosis
Gestin de casos. del frmaco durante meses antes de iniciar una reduccin
Manejo ambiental: confort. progresiva.
Manejo ambiental: preparacin del hogar. Slo se puede considerar que una depresin es resistente
Manejo de la conducta. al tratamiento si se han alcanzado las dosis mximas del
Manejo de la demencia. antidepresivo y se ha mantenido durante un tiempo mni-
Manejo de la demencia: bao. mo de 4-6 semanas.
Manejo de la nutricin.
Manejo de lquidos/electrlitos. Actuaciones de enfermera ante personas con demencia
Manejo de presiones.
Manejo del delirio. El tratamiento enfermero ir dirigido a mantener las capa-
Manejo del estreimiento/impactacin. cidades del individuo durante el mximo periodo de tiem-
Manejo del prolapso rectal. po posible, individualizando y adaptando el tratamiento en
Mejora de la autoconfianza. cada fase segn las necesidades de la misma.
Mejora del acceso a la informacin sanitaria.
Mejorar la comunicacin: dficit auditivo. No se intentar entrenar al paciente para conseguir las ha-
Monitorizacin de las extremidades inferiores. bilidades perdidas, pues esto conllevara al fracaso y a la
Proteccin de los derechos del paciente. frustracin. Teniendo presente la individualizacin del tra-
Seguimiento telefnico. tamiento y partiendo del marco de referencia del modelo
Terapia de actividad. de enfermera sobre el que se trabaje, han sido propuestas
Terapia de ejercicios: ambulacin. diferentes estrategias para mejorar la comunicacin con los
Terapia de reminiscencia. sujetos con demencia (de manera general). Estas estrategias
Terapia de validacin. son las siguientes:
Vestir. Orientacin en la realidad: consiste en orientar al pa-
ciente en tiempo, espacio y contexto. Es una tcnica til
Teniendo en cuenta las patologas ms prevalentes en la po- en los primeros estadios, siempre que no genere una an-
blacin anciana, a continuacin se muestran un listado de siedad excesiva.
cuidados enfermeros que se deberan ejecutar, segn pro- Una actuacin que resulta muy positiva consiste en perso-
cediera ante las distintas respuestas humanas precipitadas nalizar su habitacin con fotos de seres queridos y objetos
por dos patologas: depresin y demencia. personales apreciados.
Reminiscencia: se puede llevar a cabo durante cualquier
Actuaciones de enfermera ante personas con depresin periodo, siendo muy efectiva para mantener el contacto y
la comunicacin. Consiste en hacer recordar al paciente
Informacin al paciente y a la familia (sobre la enferme- hechos de su pasado. Es una tcnica til incluso en perso-
dad, el tratamiento y sus efectos secundarios). nas ancianas no dementes, puesto que, adems de darnos
Situar la depresin en el contexto mdico, evitando caer una informacin muy valiosa sobre su historia de vida,
en el contexto esotrico, mgico o popular ("por falta de mejora el contacto y refuerza la relacin de confianza.
vitaminas") para explicar el cuadro depresivo. Estimulacin sensorial: es una tcnica que consiste en
Nunca utilizar la frase "No tienes nada", ya que estos pa- realizar una estimulacin sensorial previa a las activida-
cientes padecen un malestar inquietante y este tipo de des a realizar, como por ejemplo levantar las persianas
manifestaciones lo nico que pueden conseguir es dificul- para dar los buenos das, hacer correr el agua de la du-
tar la relacin teraputica. cha para que la oigan y sepan que es la hora del bao,
No forzar al paciente. Hay que intentar reducir su sensa- mojando primero las manos para que noten el agua ca-
cin de culpa. liente, etc.

46
Validacin: es un mtodo que consiste en reconocer y cin, se van estableciendo escalas basadas en los indicado-

Tema 2
validar los sentimientos y emociones de la persona en el res identificados en la literatura para el resultado.
espacio y tiempo reales para esta persona, con indepen-
dencia de la realidad del profesional que interviene. De Los indicadores pueden ser entendidos como resultados
este modo, si cree que somos su hijo, no manifestaremos ms concretos que sirven para determinar el concepto ms

B a s e s de l a g e ro n t o l o g a I I . Te o r a s y m o de l o s de en f erm era . PAE en g ero n to lo g a


que no lo somos, sino que seguiremos la conversacin amplio medido a nivel del resultado. El equipo de enfer-
como si lo furamos. Se utiliza cuando la negacin de mera debera ponerse de acuerdo sobre los indicadores a
su realidad le produce ansiedad y cuando la validacin utilizar para los resultados utilizados con mayor frecuencia
mejora la comunicacin. para su poblacin de ancianos. Al puntuar mediante los in-
dicadores el estado del paciente individual, se determinar
2.2.5. Evaluacin fcilmente la puntuacin global del resultado del paciente
de los programas individualizados planificado.
de la atencin a la persona anciana
Evaluacin de la calidad asistencial

La evaluacin de los programas individualizados de la aten- Por otra parte, la calidad asistencial segn la OMS se defi-
cin a la persona anciana se realiza desde dos puntos de ne como aqulla que hace que el paciente reciba el correcto
vista diferentes: la evaluacin individualizada y la evalua- diagnstico y los servicios teraputicos, que van a conducir-
cin de la calidad asistencial. Ambos aspectos se explican le al estado de ptima salud alcanzable para este paciente,
a continuacin. segn los conocimientos del momento de la ciencia mdica
y los factores biolgicos del paciente (edad, diagnstico, an-
Evaluacin individualizada tecedentes, etc.).

En la evaluacin del sujeto anciano se debe comparar la La evaluacin de la calidad mide el nivel de calidad que se
situacin real del enfermo con los objetivos (resultados es- da en un servicio y con las conclusiones que se obtienen,
perados) anteriormente fijados. Al evaluar se obtiene cono- se proponen medidas de mejora. Donabedian expuso su
cimiento de en qu medida el paciente ha progresado, as famosa aplicacin de la ciencia a la calidad del mundo sani-
como de la eficacia de los cuidados. La finalidad es triple: tario, afirmando que la produccin de servicios de salud se
evaluar el progreso del paciente, el propio mtodo y la ca- divide en tres componentes:
lidad profesional. Estructura: recursos humanos y materiales (instalaciones,
equipamiento).
La evaluacin tiene varios tipos de resultados posibles que Proceso: actividades que se realizan y cmo son llevadas
son los siguientes: a cabo por los profesionales.
Resultados positivos: la persona ha logrado cumplir los Resultado: es el producto obtenido.
objetivos.
Resultados negativos: el individuo no ha logrado cum- Para la evaluacin de la calidad se pueden utilizar datos de
plir los objetivos. Se inicia el proceso de retroalimenta- estructura, de proceso y de resultado.
cin.
Resultados anticipados: son resultados positivos o ne- Indicadores y estndares de calidad
gativos que se han producido antes de realizar las acti-
vidades. Se define un indicador de calidad como una caracterstica
Resultados inesperados: aspectos negativos que surgen o parmetro, o una situacin de la atencin sanitaria o de
a raz de una complicacin. No existe relacin entre las la atencin enfermera que revista la suficiente importancia
actividades efectuadas y los resultados. Se inicia el proce- como para ser determinante de esa calidad.
so de retroalimentacin.
Los indicadores de calidad de los cuidados de enfermera
En el caso de que el personal de enfermera en su plan de son variables presentes en la atencin enfermera y pueden
cuidados est utilizando la taxonoma NOC para enunciar identificarse, segn sean los enfoques de la valoracin de
los objetivos del paciente, como metas a conseguir por el calidad, como sigue:
mismo y que son consensuadas, dispondr a su vez, de un 1. Indicadores de estructura: normas, protocolos, regis-
amplio nmero de escalas de dichos resultados, para eva- tros, personal (tipo y distribucin).
luar posteriormente los resultados planteados; es decir, a 2. Indicadores de proceso: tipos de pacientes atendidos,
medida que se van generando los resultados en la planifica- tcnicas realizadas, cuidados especficos.

47
Manual de enfermera geritrica

3. Indicadores de resultados: beneficios definidos y pro- obtener diagnsticos ms acertados, por lo que se propon-
ducidos por la aplicacin de cuidados enfermeros, cam- drn objetivos ms realistas, que sern fcilmente alcanza-
bios observados en la situacin de pacientes y opinin bles. As, el anciano podr ser atendido, por ejemplo, en el
de los mismos. centro de salud, en relacin con su reciente ingreso hospi-
talario, o en el centro de rehabilitacin.
Un indicador de calidad es, en definitiva, un rea o aspecto
general de la atencin, claramente observable, que permite
sealar el mbito y el grado de la calidad de los cuidados 2.3. Competencias
que se van a evaluar. Las caractersticas de los indicadores de la enfermera especialista
de calidad aparecen resumidas en la Tabla 1.
en geriatra en el marco


Validez
Fiabilidad
del equipo interdisciplinar
Especicidad
Sensibilidad
Utilidad La interconsulta geritrica es un proceso mdico-adminis-
trativo de solicitud de atencin por parte del equipo de
Tabla 1. Caractersticas de los indicadores de calidad
geriatra. Dicha solicitud la realizar un determinado es-
pecialista mdico que detecta en su paciente un riesgo de
Un estndar de calidad es la frecuencia o nivel deseable que afectacin o de complicacin en su proceso mdicoquirr-
debe ser alcanzado para obtener el grado de calidad estableci- gico con motivo de alguna afectacin psicopatolgica.
do; es decir, constituye el valor objetivo del cumplimiento de
un criterio, de acuerdo a la norma que la institucin o grupo El concepto clave en el proceso de interconsulta en el ancia-
hayan fijado. El grado de cumplimiento de un estndar se es- no sera la geriatra de enlace, es decir, aquella figura (pro-
tablece en un ndice que denota el valor real obtenido. fesional especialista en geriatra y gerontologa) integrada en
el equipo de geriatra que permite una interrelacin entre
Los criterios son condiciones presentes en una situacin, en la geriatra y la medicina de manera que cualquier paciente
un indicador, claramente definidas y medibles con precisin, que sufra dolencias orgnicas y deba ser atendido por un
que informan, por tanto, acerca del grado de calidad obtenida. mdico especialista, sera a su vez evaluado por un espe-
cialista en geritara que valorara las posibles alteraciones
Por tanto, un estndar de calidad es una definicin concreta psicopatolgicas previas, presentes en el momento de la
de calidad establecida, que incluye los criterios con los que intervencin o del ingreso mdico, o incluso, aquellas cir-
se puede evaluar la calidad de la estructura, del proceso y cunstancias disfuncionales que tienen como base etiolgica
del resultado. la adaptacin a su nuevo rol de enfermo y que estn gene-
rando respuestas psicolgicas desadaptativas.
2.2.6. Continuidad de cuidados
entre niveles asistenciales Los objetivos de la interconsulta psiquitrica mediante la ge-
riatra de enlace son los siguientes:
La atencin continuada al anciano es el pilar fundamen- La deteccin precoz de alteraciones psicopatolgicas
tal de la intervencin enfermera, cuya pertinencia debe ser (mecanismos de defensa inadecuados, pensamientos
valorada constantemente para evitar realizar intervenciones irracionales, alteraciones emocionales, etc.) originadas
puntuales o finalizadas precozmente, sin un seguimiento en el seno de la enfermedad orgnica o con motivo de
oportuno y necesario, que son contraproducentes. sta.
El tratamiento de las conductas psicopatolgicas inade-
De forma generalizada, se puede afirmar que las personas cuadas provenientes de algn trastorno mental comrbi-
mayores requieren de una atencin continuada en todos do a la patologa medicoquirrgica principal por la que
los momentos del da, en todos sus mbitos y ante todas est siendo atendido el paciente.
las actividades de la vida diaria. De esta manera queda La atencin a los trastornos psiquitricos originados con
justificada la necesidad de una adecuada gestin de conti- posterioridad a la afectacin mdica que condujo a la
nuidad de los cuidados en la red asistencial sociosanitaria. atencin, hospitalizacin y seguimiento por parte de otra
especialidad mdica y cuya enfermedad o proceso ha de-
Desde punto de vista diacrnico, la atencin al anciano en jado secuelas graves en el anciano.
su evolucin, en su historia clnica, en sus hbitos y formas El seguimiento y la orientacin en las relaciones teraputicas
de vida, siguiendo los fenmenos en su proceso permitir interpersonales entre el profesional sanitario y el paciente.

48
La atencin especfica a la relacin familia-paciente que Generales:

Tema 2
pueda generar conductas patolgicas que mermen el se- - Desconfianza entre especialistas y medicina general/
guimiento y el manejo de la enfermedad y puedan dete- medicina familiar.
riorar el pronstico en el momento del alta del paciente. - Retencin excesiva de pacientes en circuitos hospitalarios.

B a s e s de l a g e ro n t o l o g a I I . Te o r a s y m o de l o s de en f erm era . PAE en g ero n to lo g a


Por tanto, desde la geriatra de enlace se pueden trabajar los Estructurales/organizativas:
siguientes aspectos: - Insuficiente desarrollo de la reforma sanitaria.
Problemas adaptativos. - Tamao excesivo del rea de salud.
Patologas psiquitricas comrbidas a la enfermedad me- - Ubicacin de la tecnologa en el nivel especializado.
dicoquirrgica.
Patologas psiqutricas con afectacin somtica. Deficiencias formativas:
Trastornos mentales de origen orgnico. - Desconocimiento de lo que es Atencin Primaria de sa-
Trastornos mentales por somatizacin. lud a nivel secundario.
- Idealizacin de los medios de alta tecnologa y hospi-
En un hospital general, la actuacin de la geriatra de enlace talarios.
mediante la interconsulta de geriatra reduce: - Persistencia de la relacin medicina familiar/especialista
La mortalidad. como alumno/profesor.
La morbilidad.
La duracin de la estancia. Existen varios mecanismos de coordinacin entre ambos ni-
Los costes de hospitalizacin. veles, entre los que destacan los siguientes:
Estandarizacin de procesos, mediante guas metodol-
2.3.1. Coordinacin entre Atencin gicas de prctica clnica y de formularios de consulta e in-
Primaria, Especializada y Servicios Sociales terrelacin diseados por los distintos niveles asistenciales
y compartidos mutuamente.
La coordinacin entre los niveles asistenciales de Atencin Mecanismo de ajuste mutuo, a travs de la posibilidad
Primaria y Atencin Especializada es una necesidad que de- de la comunicacin informal entre los profesionales.
mandan no slo los profesionales sanitarios y gestores, sino Mecanismos de supervisin directa, en los que una per-
tambin la sociedad y, de forma concreta, las familias que sona es el coordinador responsable entre los niveles.
en ocasiones no entienden este distanciamiento y falta de
comunicacin entre ambos niveles. La coordinacin debe realizarse en distintos mbitos, que son:
Asistencial: son necesarios protocolos de actuacin con-
La coordinacin entre los niveles asistenciales es necesaria junta, hojas de interconsulta compartidas y la unificacin
para mejorar la calidad asistencial, ya que optimiza y racio- de las lneas de actuacin y de los criterios.
naliza los recursos y proporciona continuidad a la asistencia. Docencia e investigacin: se propone la institucionali-
El ciudadano, en el centro del nuevo modelo sanitario, de- zacin de la formacin acadmica en forma de rotacin
manda una continuidad en la asistencia y una atencin inte- de los profesionales en los distintos niveles asistenciales.
gral dirigida a mejorar su calidad de vida. Se hace necesario Adems, son precisas lneas de investigacin conjuntas.
entonces el uso racional y eficaz de los recursos sanitarios Administrativo: la Atencin Primaria debe ser capaz de
para garantizar la continuidad asistencial con los objetivos solucionar el 95% de los problemas de salud de la comu-
concretos de mejorar la calidad de los servicios y la rentabi- nidad. El sistema de consulta ser racional y pertinente.
lidad del sistema.
En el terreno de la Atencin Domiciliaria, por parte de la
De esta forma, la coordinacin entre niveles se hace im- Atencin Primaria se oferta, como ya se ha visto anterior-
prescindible, pero va mucho ms all de lo que se pueda mente, la visita domiciliaria. Es muy importante recordar sus
desear y creer como necesario en nuestra actividad diaria, caractersticas, que permiten diferenciarla de la hospitaliza-
y se convierte en un pilar esencial del Sistema Sanitario cin domiciliara ofertada por la Atencin Especializada. Las
Pblico, que trata de dar una respuesta sanitaria integral, diferencias entre ambas son las siguientes:
de calidad y satisfactoria para las necesidades del ciuda- Atencin Primaria: atencin domiciliaria por profesiona-
dano. les del EAP procedentes del centro de salud, con mnima
tecnificacin y seguimiento ilimitado en el tiempo. Busca
Segn la Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comu- conseguir el mayor grado de autonoma y calidad de vida
nitaria, las dificultades en la relacin entre los niveles son que la patologa permita, as como evitar la hospitaliza-
las siguientes: cin. Realiza actividades propias del centro.

49
Manual de enfermera geritrica

Atencin Especializada: hospitalizacin a domicilio, a prcticas" de su profesin y para resolver situaciones com-
travs de profesionales pertenecientes al hospital y con un plejas en colaboracin con otros profesionales.
mayor grado de tecnificacin. El tiempo de seguimiento Tener visin integral para valorar necesidades biopsicoso-
es limitado y sustituye al hospital en el tratamiento. ciales y emitir juicios diagnsticos sobre dichas necesidades.
Servicios Sociales: son los recursos que permiten la adap- Mostrar capacidad de anticipacin por la posicin ventajo-
tacin al entorno social de los individuos y de los grupos sa que ofrece la proximidad y el seguimiento continuado.
a la comunidad. Su objetivo es aumentar la accesibilidad Tener capacidad para gestionar la limitacin de recursos,
y la cobertura, coordinndose con los niveles anteriores. de manera que lleva a cabo una adecuada gestin de los
Corresponde a la trabajadora social. mismos, promoviendo el uso racional, la priorizando de
stos en la asignacin a los pacientes frgiles y generando
adaptaciones creativas para paliar dicha escasez.
2.4. Atencin enfermera Poseer la formacin y la presencia en el Sistema Sanitario
a los ancianos en situacin en tareas de coordinacin.
Generar una relacin coste-efectividad alta.
de dependencia
El personal de enfermera que realiza la atencin a personas
Las enfermeras tienen un papel clave en el cuidado de las en situacin de dependencia debe ser capaz de efectuar la
personas en situacin de dependencia, ya que su trabajo valoracin, la planificacin, la organizacin, la ejecucin y
con las familias les permite tener un conocimiento profundo la evaluacin de un plan de cuidados adaptado a una per-
de los problemas y de las necesidades cambiantes de los sona concreta y a su situacin. Por tanto, ha de ser capaz de
ancianos que presenten alguna situacin de dependencia y valorar las necesidades de:
sus cuidadores familiares. Higiene, alimentacin, actividad-ejercicio, reposo-sueo,
eliminacin-evacuacin, hidratacin.
Las caractersticas que debe de reunir el profesional de en- Hbitos y estilo de vida y desarrollo fisiolgico.
fermera que realiza esta atencin son las siguientes: Percepcin.
Mostrarse cercano, tanto por su presencia en todos los Autopercepcin-autoestima, rol-relaciones, sexualidad.
ncleos de poblacin como por su reconocimiento por Afrontamiento, tolerancia al estrs-adaptacin, valores-
parte de la ciudadana como parte del sistema que ofrece creencias.
los servicios. Manejo eficaz del rgimen teraputico y adaptacin al
Ser competente, entendida la competencia como la apti- proceso de enfermedad.
tud del profesional para integrar y aplicar los conocimien-
tos, las habilidades y las actitudes asociadas a las "buenas Por consiguiente, la valoracin debe incluir los aspectos
fisiolgicos, psicolgicos, sociales y
funcionales del anciano. Adems, ser
necesario evaluar las actitudes, los h-
bitos y las capacidades mentales que
le permiten la toma de decisiones y las
habilidades adecuadas para satisfacer
las necesidades fundamentales. Tam-
bin se debe explorar el entorno fsico,
relacional y econmico de la persona,
y valorar si favorece, dificulta o impide
la independencia en la satisfaccin de
cada necesidad.

La valoracin de la persona en situa-


cin de dependencia debe ser siempre:
Integral.
Global.
Sistemtica.

Figura 8. Anciano en situacin de dependencia

50
Multidisciplinar. Refuerzo: el cuidador est a disposicin de la persona.

Tema 2
Simultnea. Slo se le indica la accin a realizar en un determinado
momento. Eso quiere decir que la persona es autnoma,
El grado de incapacidad depender de la reserva fisiolgica por lo menos en una determinada rea o necesidad. Se
del individuo, de la enfermedad y del tipo de atencin sa- deben fomentar y promocionar todas aquellas acciones,

B a s e s de l a g e ro n t o l o g a I I . Te o r a s y m o de l o s de en f erm era . PAE en g ero n to lo g a


nitaria que reciba. Los dos primeros factores estn influen- hbitos o conductas que favorezcan la independencia de
ciados por las medidas de prevencin primaria y secundaria la persona.
y el tercer factor pertenece en su totalidad a la prevencin Soporte: el cuidador acta con la persona dando con-
terciaria. sejos y/u orientaciones y/o animando a que emprenda y
ejecute ella misma una determinada accin.
Es importante a la hora de realizar la valoracin que sta Ayuda: el cuidador contribuye parcialmente a la ejecu-
se haga mediante un sistema unificado, aproximndola a cin de una accin, al presentar la persona una cierta
mtodos internacionales compatibles, lo que permite opti- limitacin fsica y/o psquica que le impide efectuar la
mizar el proceso, as como la comprensin de la informa- accin por s mismo. La prdida de autonoma es mayor.
cin por parte de la administracin y de los usuarios. La Suplencia: el cuidador efecta por completo la accin de
prioridad en la valoracin debe recaer sobre los "cuidados enfermera, al presentar una total incapacidad para esa
personales". Existen diversas escalas utilizadas para valorar accin.
las funciones fsicas agrupadas en Actividades de la Vida
Diaria (AVD) bsicas, AVD instrumentales y AVD avanza- Respecto a los cuidados enfermeros, siempre se deben
das, como son el ndice o test de Barthel, de Lawton, de plantear teniendo en cuenta al cuidador principal. A la vez
valoracin fsica de la Cruz Roja, Mini-Mental Test, diagra- que se realiza la valoracin de la persona en situacin de
ma de IRSA, ndice de Katz, etc., que ya se han analizado dependencia se ha de llevar a cabo una valoracin paralela
en el captulo anterior. del cuidador. Es necesario actuar de manera simultnea en
ambos.
La enfermera debe llevar a cabo las intervenciones deriva-
das de los diagnsticos enfermeros. Estas intervenciones se La persona que asume el cuidado del dependiente tiene
encaminarn a proporcionar los cuidados necesarios para que ser atendido en todas las situaciones, tanto si ya pre-
recuperar las capacidades funcionales, prevenir las compli- senta problemas de salud como si no se han manifestado
caciones y la incapacidad en la medida de lo posible. Y, todava. Cuando la situacin de gravedad o de dependencia
en muchos casos, mantener las capacidades restantes del se prolonga o implica una importante carga fsica o emocio-
individuo durante el mayor tiempo posible y "permitir" una nal para el cuidador principal, ste puede convertirse en un
muerte digna, llegado el caso. Entre los cuidados se debe paciente potencial.
tener en cuenta:
Higiene del paciente encamado.
Higiene de la boca.
Higiene de los ojos.
Higiene de los pies.
Arreglo de la cama del paciente en-
camado o inmvil.
Lavado de cabeza en pacientes en-
camados.
Arreglo de la cama al paciente con
traccin.
Alineacin corporal (Figura 9).

En la aplicacin de los distintos cuida-


dos, se evidencian diferentes formas
de intervencin por parte del personal
de enfermera. Entre stas cabe distin-
guir las siguientes:

Figura 9. Higiene del cabello en la cama

51
Manual de enfermera geritrica

Cuidar de una persona dependiente tiene consecuencias en dentro del rango de normalidad de "hacerse mayor". De
la vida y en la salud de las personas que asumen esta res- esta forma, patologas que en principio presentan signos y
ponsabilidad, ya que: sntomas que se relacionan con cambios normales propios
Suelen presentar diversos problemas de salud del envejecimiento, podran tratarse con resultados curati-
La dependencia pone a prueba a toda la familia, puesto vos, o al menos paliativos, si se consultasen o se detectasen
que asumir el cuidado de una persona en situacin de a tiempo, pero dado que se achacan al proceso de enveje-
dependencia propicia el afloramiento de conflictos y de cer, no se interviene sobre ellos.
tensiones entre los miembros de la familia.
Las alteraciones musculoesquelticas y sensoriales en el
Si se tiene en cuenta que los problemas de salud relaciona- paciente anciano pueden tener una importante y grave re-
dos con el hecho de cuidar son potenciales, es decir pueden percusin en la independencia del individuo, por lo que
manifestarse o no, existe la posibilidad de poder prevenir su actuar sobre ellas, tanto si son fisiolgicas como patolgicas,
aparicin. El que los problemas lleguen a manifestarse o no es fundamental para el logro de una mejor calidad de vida
depende, entre otros factores, del apoyo y de la ayuda de la de la persona.
que disponga el cuidador y de si ste ha sido incluido o no
en un plan de cuidados de enfermera que contemple ac- Est demostrado que favorece una actitud positiva frente al
ciones dirigidas a prevenir o retrasar la aparicin de dichos envejecimiento el hecho de tener una capacidad de mo-
problemas y a solventar o contener los aspectos problemti- vilidad conservada, con confianza en la libertad de movi-
cos que ya se hayan manifestado. mientos y que adems, permite mantener el estilo de vida
deseado.
As pues no se puede esperar a cuidar al cuidador cuan-
do los problemas ya se han manifestado porque prevenir la 2.5.1. Dispositivos de ayuda a la marcha
aparicin de los mismos constituye una autntica responsa-
bilidad profesional. Teniendo en cuenta las modificaciones que se producen
en el sistema musculoesqueltico y la alta incidencia de
las cadas en las personas ancianas, el empleo de los dis-
2.5. Dispositivos de ayuda tcnica positivos de ayuda a la marcha se hacen fundamentales en
para las personas ancianas este grupo de poblacin. Adems del soporte fsico que
suponen, contribuyen a mejorar el estado de nimo de
la persona, ya que van a favorecer su independencia, fo-
El proceso fisiolgico de envejecer lleva implcito una se- mentando la confianza en sus posibilidades, incluyendo
rie de modificaciones en el sistema musculoesqueltico del el desarrollo de su sistema musculoesqueltico, que al re-
anciano, que puede poner en grave riesgo su autonoma. cuperarse la actividad fsica de la deambulacin, frena la
Muchos de los problemas de salud ms frecuentes en este prdida de masa muscular, sea y se previenen rigideces
grupo de poblacin estn relacionados con cambios en articulares.
huesos, msculos o articulaciones. Pero envejecer tambin
se acompaa de otras alteraciones, como es la disminucin Con la deambulacin se fortalecen los msculos cudriceps
de la agudeza auditiva o visual, que van a influir adems y glteos, que contribuyen a la estabilizacin de la rodilla.
en la forma que tiene el individuo de relacionarse con el Adems, con los dispositivos de ayuda tambin se van a
medio. fortalecer los msculos de los miembros superiores, lo que
va a contribuir tambin a paliar la prdida de masa sea y
Las consecuencias de estos cambios, en principio fisio- muscular en estos miembros.
lgicos, del sistema musculoesqueltico puede ir des-
de un malestar, sin ms, pasando por una disminucin Estos dispositivos pueden usarse bien como elementos de
de la capacidad de movilidad, hasta un dolor intenso y ayuda (muletas, bastones, andadores) o como elementos
crnico que lleve a la inmovilidad total, ya de manera sustitutivos de los miembros inferiores (sillas de ruedas).
patolgica.
Es imprescindible para el uso de los diferentes elementos, ya
Pero estas alteraciones, tanto musculosesquelticas como sean muletas, andadores o bastones, el advertir al paciente
sensoriales, no deben ser infravaloradas, ni tratarse como de la necesidad de llevar calzado adecuado, bien ajustado
algo inevitable e intratable, propio de la edad. Muchos y con suela de goma.
de ellos, con frecuencia, no son manejados, e incluso, ni
siquiera consultados al especialista, ya que se consideran A continuacin se describen cada uno de los dispositivos.

52
Muletas MARCHA

Tema 2
MARCHA MARCHA MARCHA
La indicacin del uso de muletas se basa en EN CUATRO
EN DOS PUNTOS EN TRES PUNTOS BALANCEADA
PUNTOS
sujetos que puedan deambular sin cargar
peso o de manera parcial, en alguno de los
miembros.

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La principal ventaja es que permite des-
cargar el peso de los miembros inferiores,
transmitindolo a los superiores. A su vez,
su inconveniente ms importante, espe-
cialmente cuando se usan cargando el peso
en uno de los miembros, es que requieren
un buen sentido del equilibrio por parte
de la persona que las va a utilizar, extre-
midades superiores fuertes, as como pos-
tura erguida. Es por esto que entre la po-
blacin anciana no est muy extendido su
uso cuando se utilizan con la modalidad de
marcha con tres puntos de apoyo. Su uso es
ms frecuente cuando se requieren como
apoyo para un miembro, o los dos, que est
dbil y necesita un soporte, pero no un sus-
tituto (marcha sobre dos o cuatro puntos de
apoyo).

Con frecuencia se suele usar una nica mule-


ta a modo de bastn.

Existen bsicamente dos tipos de muletas:


unas que se apoyan en la regin axilar y otras
que lo hacen en el antebrazo del paciente.
Debe buscarse siempre la correcta adapta-
cin de la muleta, para ello se pueden uti-
lizar diferentes mtodos. Uno de stos, el
ms sencillo, supone restar a la altura de la
persona unos 40 cm, aproximadamente, se- Tabla 2. Marcha con muletas
gn el modelo que se utilice, obtenindose
as la longitud aproximada que debe tener
el dispositivo. Tambin ha de tenerse en cuenta que debe como fuerza suficiente en los brazos. Permite una mar-
permitir una flexin del codo de aproximadamente 30o. cha rpida si se cumplen estas condiciones. Tambin es
posible utilizar andador para aumentar la estabilidad del
Es posible deambular con muletas segn cuatro tipos de paciente. La marcha se realiza avanzando primero ambas
marcha diferentes (Tabla 2): muletas y despus el miembro sano.
Marcha sobre dos puntos de apoyo: las muletas sirven Marcha sobre cuatro puntos: es similar a la marcha so-
de soporte parcial a miembros inferiores con cierto grado bre dos puntos, pero en este caso el grado de debilidad es
de debilidad; no sustituyen a stos. La marcha se realiza mayor. Primero avanza una muleta, despus el pie con-
moviendo un miembro y la muleta contralateral al mismo trario; a continuacin la otra muleta, seguida del otro pie.
tiempo, y despus el otro miembro con su muleta contra- Supone una marcha ms lenta, pero ms segura que la
ria. Permite una marcha bastante rpida. que de dos puntos de apoyo.
Marcha sobre tres puntos de apoyo: se utiliza en los Marcha balanceada u oscilante: utilizada en el caso de
casos en que uno de los miembros no soporta ningn pacientes con parlisis de miembros inferiores. El princi-
tipo de peso sobre l. Tiene como requisito indispensable pal inconveniente es que se requiere buena fuerza en los
que el paciente tenga un buen sentido del equilibrio, as brazos y buen sentido del equilibrio. En este tipo de mar-

53
Manual de enfermera geritrica

cha, primero avanzan ambas muletas, y a continuacin el Levantar o empujar el dispositivo segn el modelo.
paciente balancea el cuerpo por detrs de stas. Entre la En el caso de modelos fijos, caminar hacia el andador,
poblacin anciana no se utilizan casi nunca muletas si son apoyando el peso sobre el dispositivo; a continuacin
necesarias por casos de parlisis, debido a la dificultad y volver a avanzar el andador y luego caminar hacia l. Si
riesgo de cada que implica, usndose ms en estos casos, se trata de modelos con ruedas, avanzar a la vez que el
el andador (permite mayor estabilidad) o la silla de ruedas. andador, con pasos cortos y despacio.
Recordar mirar hacia el frente mientras se camina.
Andador

El andador es el dispositivo de ayuda a la marcha que mayor


apoyo proporcionan, superando a las muletas y al bastn. Es
til en los casos en que exista una debilidad generalizada o
tras periodos prolongados de inmovilidad.

Proporcionan cuatro puntos de apoyo. En lneas generales


existen dos tipos de andadores: fijos, con cuatro puntos de
apoyo fijos (se arrastra), y con ruedas, dos puntos de apoyo
fijo y dos ruedas. Dentro del tipo de andador fijo, existe una
variedad llamada articulado, en la cual la persona se sita
dentro del dispositivo y desde all lo impulsa.

Las principales ventajas de los andadores radican en su


amplia base de sustentacin que favorece la estabilidad,
posibilita que el sujeto se pueda sentar con facilidad, pro-
porcionando seguridad a la persona que lo usa.
Figura 10. Andador
Entre los inconvenientes, cabe citar la dificultad de uso en
escaleras, el riesgo que presentan en terrenos irregulares, la
dificultad de uso en pasos estrechos y que el andador favo-
rece un tipo de marcha anmalo, que luego resulta difcil Bastn
de corregir.
El bastn es el recurso ms utilizado por la poblacin ancia-
Los andadores fijos no permiten una deambulacin normal, na. Se emplea para caminar con mayor equilibrio y apoyo,
ya que primero avanza el andador y despus la persona da aliviando la presin de las articulaciones que sostienen el
pasos hasta aproximarse a l. Son tiles para personas con peso corporal, al redistribuirla por los tres puntos de apoyo.
equilibrio deficiente, que se fatigan con facilidad (reserva Permite caminar con mayor velocidad, as como con menor
cardiovascular limitada) y que no pueden usar muletas. fatiga para el anciano. Tambin tiene como indicacin su
uso para compensar deformidades en miembros inferiores o
Los andadores con ruedas permiten una marcha ms gil, como punto de referencia cuando existe un dficit sensorial.
aunque ms insegura. Su indicacin est dirigida a personas
que no pueden levantar el andador, o en caso de que s La colocacin correcta del bastn implica que la persona
puedan hacerlo, no lo lleva a cabo de manera adecuada. tenga el codo flexionado aproximadamente 30o, sostenien-
do la empuadura a la altura del trocnter mayor, y el ex-
En ambos casos, los brazos de la persona que reposan sobre tremo distal del dispositivo a unos 15 cm del borde externo
la zona de agarre del andador deben estar flexionados por del pie.
los codos en un ngulo aproximado de 20-30o.
El bastn ha de colocarse en la mano opuesta a la extremi-
Los pasos a realizar para el uso de un andador son los si- dad afectada, debindose caminar de la misma forma que
guientes: se hara sin la ayuda del mismo, es decir, brazo y pierna
No apoyarse en el andador para levantarse, hacerlo sobre opuestos avanzan al mismo tiempo. En las situaciones en
una silla o la cama. que sea necesario subir escaleras, se har de la siguiente
Sujetar el andador por las zonas especficas destinadas a manera: primero se sube la extremidad no afectada y, a
tal fin, colocndose de frente a l. continuacin, el miembro afectado y el bastn.

54
Existe una variacin al bastn comn, que es el bastn persona describa una mejora en su visin (la catarata con-

Tema 2
multipodal, que puede tener tres o cuatro puntos de apo- trarresta la visin cercana).
yo. stos garantizan una estabilidad ms alta, proporcio-
nando mayor equilibrio, siendo sta su principal ventaja. Aun as, en estos casos no existe ningn dispositivo que me-
Por el contrario, sus inconvenientes son que requieren pa- jore el cuadro, ya que el nico tratamiento es quirrgico.

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sos ms cortos en la marcha, por lo que hacen ms lento
el caminar, son ms pesados y en terrenos irregulares o En el caso de los glaucomas se produce un dficit de visin
pasos estrechos (incluidos los escalones), se hace difcil progresivo, hasta llegar a la ceguera, cuyo nico tratamiento
su uso. es paliativo, no siendo eficaz para corregir el defecto de la
visin ningn tipo de lente.

Dficit auditivo

Envejecer tambin supone una prdida de la agudeza au-


ditiva; es la denominada presbiacusia, que afecta hasta al
25% de las personas mayores de 65 aos. Este tipo de hi-
poacusia es neurosensorial, la cual afecta especialmente a
la comprensin de los sonidos, as como a la adaptacin a
ambientes ruidosos, por lo que la persona anciana ir ais-
lndose socialmente de manera progresiva.

El tratamiento persigue aumentar la audicin mediante la


utilizacin de audfonos de manera bilateral, adems de en-
trenamiento auditivo y labiolectura.

2.6. Potenciacin
Figura 11. Bastn multipodal de tres puntos
de la persona anciana,
su familia y su entorno
2.5.2. Dispositivos Para mantener la funcionalidad de las personas ancianas
de ayuda ante el dficit sensorial y disminuir as su dependencia es fundamental hacer una
buena promocin de la salud. Para ello se debe llevar a
Dficit visual cabo una educacin sanitaria implicando en la medida de
lo posible al propio anciano, a la familia y a su entorno.
De manera fisiolgica, el envejecimiento produce un dete-
rioro progresivo de la visin, denominado presbicia, que su- 2.6.1. Fomento de estrategias adaptativas
pone una dificultad de acomodacin del ojo consecuencia de la persona anciana
directa del paso de los aos (por rigidez del cristalino). Esta
disminucin de la agudeza visual se corresponde con la hi- Las bases para fomentar las estrategias adaptativas de la per-
permetropa (visin cercana defectuosa) y su tratamiento es sona anciana se centra en los siguientes aspectos:
igual que para esta ametropa: uso de lentes convergentes Promocin de la autonoma: la promocin de la salud
o biconvexas. es, inicialmente, la modificacin de las conductas huma-
nas que puedan ser perjudiciales para su salud futura.
Existe una serie de patologas frecuentes en la vejez que van Tambin el refuerzo de aquellas beneficiosas. La promo-
a alterar la visin, como son las cataratas seniles, el glau- cin de la autonoma est influida por la promocin de la
coma agudo de ngulo estrecho y el glaucoma crnico de salud, ya que cuanto mejor sea el estado de salud en que
ngulo abierto. se encuentra la persona, mayor autonoma tendr.
Los estudios demuestran que en los adultos mayores, la
Las cataratas suponen una opacificacin del cristalino, ten- prevalencia de enfermedades diagnosticadas suele ser de
diendo el ojo a hacerse miope y, puesto que en los ancianos dos o tres. La promocin de la salud es una estrategia para
aparece la presbicia, es tpico del inicio de la catarata que la mantener la funcionalidad de las personas y disminuir la

55
Manual de enfermera geritrica

dependencia. Involucra a tres partes: los usuarios, la co- Otros campos tambin importantes son los siguientes:
munidad y los proveedores de salud. Detectar para reducir o eliminar los posibles facto-
Prevencin primaria. res de riesgo a cualquier nivel.
- Prevencin primaria inespecfica: orientada a promo- Evitar el estrs.
ver la salud sin pensar en ninguna enfermedad deter- Evitar la violencia.
minada (estilos de vida saludables). Campaas de edu- Realizar una educacin efectiva y un aprendizaje
cacin para la salud. Los tres campos de actuacin ms continuo.
importantes al respecto son: Prevenir accidentes (domsticos, trfico...).
Los relativos a la actividad fsica: el ejercicio fsico Fomentar las ganas de vivir.
regular ha demostrado que reduce el riesgo de en- Sistema de soporte social adecuado.
fermedad cardiovascular (cardiopata isqumica, hi- Participacin en la comunidad, mantener "hobbies".
pertensin arterial, ictus), diabetes mellitus tipo 2,
osteoporosis, fractura de cadera, cadas domsticas, - Prevencin primaria especfica: orientada hacia una
obesidad. Respecto al tabaco, el ejercicio fsico regu- enfermedad determinada.
lar puede ayudar, junto con otras tcnicas conductua- Vacunas: gripe anual, neumococo cada cinco aos,
les, a facilitar el abandono del hbito de fumar, sobre ttanos-tos ferina cada diez aos (si ocurre herida gra-
todo en mujeres. ve profunda, sucia o grande se recomienda adminis-
El ejercicio fsico regular es recomendable para an- trar una dosis de recuerdo del ttanos si han pasado
cianos de cualquier edad y en diferentes grados de cinco aos de la vacunacin previa). Respecto a la
incapacidad. No implica riesgos. Presenta un grado vacuna de la gripe, tambin se recomienda vacunar al
A de recomendacin segn la US Preventive Services personal sanitario y a todo el personal de las residen-
Task Force (USPSTF). cias con el fin de proteger al anciano.
Los relacionados con la alimentacin: hay que inten- Para la vacuna de la gripe y del neumococo, la USPS-
tar no vivir solo y no comer sin compaa. Es importante TF recomienda dicha prctica con nivel B. Para la va-
valorar el estado de la boca, de la vista, del odo y del cuna del ttanos con nivel A.
olfato. Recomendar una alimentacin variada, con su-
ficiente aporte energtico, pobre en grasas, fundamen- Prevencin secundaria:
talmentelas saturadas de origen animal, rica en alimen- - Patologa tiroidea: el hipotiroidismo es relativamente
tos frescos (frutas, verduras), en productos lcteos, en frecuente sobre todo en mujeres mayores. Las manifes-
vitaminas y en minerales, en fibra y con una adecuada taciones clnicas son escasas pero acaban provocando
cantidad de lquidos a lo largo del da (nunca menos ganancia de peso, aumento de colesterol, estreimien-
de 2 l/da), en general pobre en sal, excepto en casos to, astenia, deterioro funcional secundario y deterioro
determinados. Estas recomendaciones son un grado A. cognitivo. Se debe realizar valoracin de TSH y T4 libre
La ingestin de compuestos antioxidantes (vitamina en mujeres mayores de 50 aos cada cinco aos para
C y E, carotenos, cido lipoico, flavonoides, tioles iniciar cuanto antes tratamiento sustitutivo y prevenir las
como la tioprolina o la N-acetilcistena) neutralizan manifestaciones anteriormente indicadas, segn reco-
el estrs oxidativo crnico o la inflamacin crnica mendacin del American College of Physicians ACP, sin
produciendo un "rejuvenecimiento" inmunitario. Los embargo la USPSTF y CTF lo consideran grado D por no
antioxidantes son inmunomoduladores (aumentar las tener suficiente evidencia de efectividad.
funciones disminuidas y reducen las estimuladas). - Tratamientos hormonales sustitutivos: muy contro-
La supresin de hbitos txicos: el consumo de al- vertido por sus efectos secundarios. Cada caso se estu-
cohol no tiene por qu ser prohibido, salvo en casos diar de forma individualizada.
especiales. S debe recomendarse no exceder el mis- - Dermatologa: el envejecimiento cutneo incluye dos
mo de uno o dos vasos de vino al da o sus equivalen- fenmenos distintos e independientes: uno el enveje-
tes en otras bebidas alcohlicas. Recomendar evitar el cimiento propiamente dicho (cronoenvejecimiento)
alcohol de alta graduacin. debido al paso cronolgico del tiempo, y otro, el foto-
Respecto al tabaco, est demostrada su relacin con envejecimiento debido a la exposicin crnica al sol y
la enfermedad coronaria, la arteriopata perifrica, la que puede ser evitable mediante recomendaciones de
enfermedad pulmonar obstructiva crnica, los tumo- proteccin sobre todo en jvenes y adultos. Aconsejar
res de pncreas, pulmn, vejiga y cervical, ola steo- en el anciano una adecuada higiene, secado e hidrata-
porosis, la prdida de peso y de fuerza muscular y el cin de la piel adems de mantener la proteccin solar
deterioro funcional. Siempre hay que recomendar su siempre recomendable. Conviene una revisin frecuen-
abandono. Nivel de recomendacin A de la USPSTF. te del aspecto de la piel, lunares, verrugas, queratosis...

56
- Otras actuaciones en prevencin secundaria: acta Polifarmacia: al prescribir un nuevo medicamento es

Tema 2
detectando la enfermedad en su fase ms precoz posi- imprescindible realizar varios pasos:
ble (subclnica o preclnica) cuando tiene una elevada Plantearse si el tratamiento es realmente necesario.
mortalidad o repercusin en la calidad de vida, es su- Conocer cul es el margen entre efecto teraputico
ficientemente frecuente, puede ser detectada con una y txico.

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prueba con buena relacin coste-efectividad. Cuntos frmacos ms est tomando el paciente.
Consiste en efectuar screening o cribado cada vez que Elegir el tipo de presentacin farmacutica ms
el adulto acude a los servicios sanitarios, adems de los adecuada.
programas que ya estn establecidos. Pero es importan- Vigilar bien la dosis por si fuera necesario pautar
te ser capaz de discriminar entre aquellas personas que una dosis menor.
son independientes y las que estn en riesgo de perder Intentar no pautar dosis a das alternos o descansan-
su independencia o que la tienen deteriorada. Permitir do das porque son difciles de cumplir y provocan
que reciban asistencia ms pronto, de forma precoz. confusin.
Puede ayudar a parar el proceso o a conseguir que la Informar correctamente al paciente o a su cuidador
prdida de autonoma sea menor. de la importancia de seguir las pautas prescritas.
Las patologas y situaciones sobre las que se puede ac- Verificar la suspensin de pautas agudas una vez
tuar son las siguientes: terminado el proceso.
Enfermedad cardiovascular. Informar de la importancia de la no automedicacin.
Hipertensin arterial: factor de riesgo conocido de
enfermedad coronaria, de accidente cerebrovascular, Prevencion terciaria: se realiza mediante la rehabilitacin
de insuficiencia cardaca, de mortalidad cardiovascular en los casos que sea necesaria. Busca disminuir las conse-
y de enfermedad terminal. Para el anciano, todo esto cuencias de las enfermedades o de los eventos sucedidos
es ms destacable para la hipertensin sistlica aislada. sobre la autonoma de la persona, intentando que afecten
Hipercolesterolemia y otros trastornos lipdicos: su lo menos posible a su independencia.
correccin supone la reduccin de episodios corona- Busca prevenir los efectos, el agravamiento o las secuelas
rios, la estabilizacin o la regresin de la aterosclerosis de la enfermedad ya establecida, rehabilitar y reinsertar,
y la disminucin de la mortalidad. reducir las consecuencias de la propia enfermedad y faci-
Fibrilacin auricular no valvular: que provoca el ac- litar la recuperacin.
cidente cerebrovascular sobre todo en mayores de 75
aos, con antecedentes de TIA o ictus establecido, 2.6.2. Manejo de situaciones
diabetes, hipertensin, disfuncin del ventrculo iz- familiares complejas
quierdo o insuficiencia cardaca congestiva.
Insuficiencia cardaca congestiva: genera gran inca- Dos aspectos muy importantes a tener en cuenta en el proce-
pacidad a medida que avanza la enfermedad. so de enfermar de las personas ancianas, y que tienen que ver
Cardiopata isqumica: es importante el clculo del con aspectos psicosociales, son la ansiedad y el estrs. Como
riesgo global de forma individualizada segn los fac- se ver, estos dos estados pueden ocasionar multitud de sn-
tores de riesgo que presente el paciente: tomas y de alteraciones a todos los niveles. Evidentemente, la
Ictus. intensidad y las caractersticas de los mismos dependern de
Deterioro cognitivo. las particularidades de cada sujeto. A continuacin se desa-
Depresin. rrollan aqullos que aparecen con mayor frecuencia.
Patologa sensorial.
Patologa osteoarticular. La ansiedad
Cncer:
Mama. La ansiedad es una reaccin emocional frente a un estmulo
Colorrectal. indefinido o a una amenaza no identificada. La ansiedad se
Cuello de tero. diferencia del miedo o del temor porque, en este ltimo, la
Prstata. amenaza puede ser identificada como algo real y definido.
Pulmn.
Piel. La ansiedad puede expresarse mediante las siguientes ma-
Ovarios nifestaciones:
Fisiolgicas: las produce el sistema nervioso simpti-
Diabetes mellitus tipo 2. co y pueden ser: sudoracin, palpitaciones, temblores,
Hipotiroidismo. etctera.

57
Manual de enfermera geritrica

En los pensamientos y sentimientos (cognitivo): nervio- Hans Selye desarrolla su teora de estrs basada en dos
sismo, incapacidad para concentrarse, desamparo, etc. elementos bsicos: un estmulo estresante (estresor) y una
En los comportamientos (conductual): irritabilidad, llan- respuesta o reaccin de estrs (sndrome general de adapta-
to, huida, falta de iniciativa, incapacidad para desarrollar cin). Establece tres etapas:
determinadas tareas, etc. 1. Fase de alarma: existe un alertamiento cortical y una
hiperactividad del sistema nervioso simptico, que,
Es posible distinguir distintos grados de ansiedad: como ya se ha indicado anteriormente, provoca cam-
Ansiedad leve: estado de alerta en el cual la percepcin bios fisiolgicos debidos bsicamente al aumento de la
y la atencin estn incrementadas. La persona conserva la secrecin de adrenalina y noradrenalina, hipofuncin
capacidad de afrontar y de resolver las situaciones proble- de los rganos linfticos timodependientes y alteracio-
mticas que se le presentan. nes gastrointestinales. Si el agente estresante desapa-
A nivel fisiolgico, puede aparecer insomnio, agotamien- rece, aumenta la actividad del sistema nervioso para-
to fsico y sensacin de malestar general. simptico y el cuerpo recupera su estado basal. Por el
Ansiedad moderada: existe una disminucin de la aten- contrario, si ste contina, el organismo pasa a la fase
cin y de la percepcin. Aparecen dificultades de con- siguiente.
centracin y de disminucin de la capacidad de analizar 2. Fase de resistencia: los sntomas fsicos externos des-
la realidad de forma objetiva. aparecen y el individuo da una apariencia de control,
A nivel fsico es posible que se presenten temblores y un pero internamente sigue el proceso estresante, consu-
aumento de la frecuencia cardaca y respiratoria. miendo sus recursos fsicos y emocionales. Pueden apa-
Ansiedad grave: se caracteriza por una incapacidad de recer aumentos de cortisol, cortisona y glucosa en sangre
la persona para concentrarse y por una percepcin muy y una inhibicin del sistema inmunitario.
reducida de la realidad. 3. Fase de agotamiento: existe un nivel mximo de excita-
A nivel fisiolgico, pueden aparecer todos los sntomas de cin biolgica junto a una disminucin de la capacidad
la ansiedad moderada, incrementados, y adems dolor de de resistencia. Pueden aparecer daos en los rganos
cabeza, nuseas, etc. y enfermedades varias, y en casos extremos, la muerte
Pnico: estos pacientes presentan una percepcin muy sbita.
distorsionada de la realidad y una incapacidad para co-
municarse y actuar (parlisis). La persona pierde el control Existen distintos agentes estresantes, que se agrupan de la
sobre s misma y sobre el medio. siguiente forma:
A nivel fsico, se producen alteraciones ms evidentes en Acontecimientos traumticos: situaciones de peligro
el equilibrio orgnico como vmitos, mareos, gran agita- excepcional (desastres naturales, como inundaciones o
cin psicomotriz, etc. terremotos, y desastres provocados por el ser humano
como guerras, secuestros o torturas). Producen graves sn-
El estrs tomas de estrs y requieren enormes esfuerzos de adap-
tacin. El DSM-IV los define como trastornos por estrs
La palabra estrs se utiliza muchas veces como sinnimo de postraumtico.
ansiedad, ya que presenta las mismas manifestaciones. Para Acontecimientos vitales (mayores): son cambios y retos
poder distinguir entre ambos conceptos, hay que sealar en la vida de las personas. Pueden ser tanto negativos como
que el estrs es aquel estado de tensin o de ansiedad al positivos. Son, por tanto, prdidas diversas como muertes,
que la persona se ve sometida de forma intensa o prolonga- divorcios o despidos laborales, pero tambin cambios eco-
da en el tiempo. nmicos o de residencia, nacimientos, nuevos matrimo-
nios, vacaciones, Navidades o gran xito personal.
Tanto el estrs como la ansiedad se consideran en muchas
ocasiones respuestas adaptativas a los cambios que suce- Modelo psicosocial del estrs
den en la vida. Son los llamados niveles de estrs o ansie- de Holmes y Rahe (1967)
dad positivos. Cuando se sobrepasan los lmites deseables,
es cuando aparecen los problemas y las consecuencias Los sucesos vitales son definidos como experiencias obje-
negativas. tivas que alteran o amenazan con modificar las actividades
cotidianas del individuo, causando un reajuste sustancial en
El antecedente en el campo de la salud es el concepto de su conducta. Son eventos sociales que requieren algn tipo
equilibrio o constancia del medio corporal propuesto ini- de cambio en las actividades habituales de las personas que
cialmente por Claude Bernard (1867) y la nocin de ho- los experimentan, y su potencial estresante est en funcin
meostasis que desarroll Cannon (1932). del cambio que conllevan.

58
El primer instrumento psicomtrico fue el "inventario de ex- Como ya se ha sealado anteriormente en relacin a la an-

Tema 2
periencias recientes" (SRE), que consiste en una lista de suce- siedad, el estrs tambin provoca una alteracin global en el
sos vitales en la que el sujeto debe sealar los que han ocu- funcionamiento orgnico y psquico de la persona. Se pue-
rrido en un periodo reciente (de dos a tres aos). La "escala den distinguir tres tipos de consecuencias:
de estimacin del reajuste social" (SRRS) sirve de referencia Consecuencias fsicas: puede existir una hiperactivacin

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para cuantificar el estrs en unidades de cambio vital (UCV) del sistema nervioso simptico y del sistema endocrino,
correspondientes a sucesos registrados en el SRE. A mayor junto a una inhibicin inmunitaria. Los sntomas suelen
puntuacin de UCV mayor riego de desarrollar un trastorno ser: dolor de cabeza y migraas, por contraccin crnica
(300 o ms UCV suponan un 80% de probabilidad de en- de la musculatura de la cabeza, de la espalda y del cuello,
fermar, de 150 a 299 UCV un 50% y menos de 150 UCV, gastritis, asma, alteraciones de la piel, colesterol elevado e
un 30%) . infecciones repetidas. Enfermedades cardiovasculares (in-
fartos) o digestivas (lceras duodenales). El estrs prolon-
Los tems de la escala de estimacin de ajuste social (SRRS) gado puede producir cambios estructurales de los rganos
son los siguientes: internos.
Contratiempos cotidianos (menores): son experiencias Consecuencias psquicas: pueden ser a su vez de dos
negativas cotidianas o molestias diarias como las exigen- tipos:
cias irritantes (presin laboral), las frustraciones, las rela- - Alteraciones emocionales: tales como baja autoesti-
ciones conflictivas (trabajo, familia) o los ruidos constan- ma, depresin, irritabilidad o sentimientos de culpa.
tes de la calle. Debido a su frecuencia, los efectos son - Alteraciones cognitivas: incapacidad para concentrar-
acumulativos y suponen una carga constante de angustia. se o tomar decisiones, bloqueos mentales o hipersensi-
Para cada persona, estos contratiempos pueden ser dis- bilidad a la crtica.
tintos.
Dificultades crnicas: situaciones desagradables y per- Consecuencias en el comportamiento: se manifiesta
sistentes que se mantienen en el tiempo. Debido a que con la alteracin en los hbitos de alimentacin y sueo,
exigen respuestas de afrontamiento, debilitan el estado y en un aumento de los hbitos txicos, del absentismo
psicolgico. laboral y de los accidentes.

59
Tema 3
G ero n t o l og a
exp erimental

3.1. Introduccin El envejecimiento se define como el proceso biolgico por


el cual el ser humano sufre un deterioro progresivo de sus
funciones orgnicas. Este proceso biolgico al que se ve so-
Envejecer es todava el nico medio que se ha encontrado metido es de carcter irreversible y comienza desde el mis-
para vivir mucho tiempo. (Charles Agustn De Sainte). mo momento del nacimiento.

Pero aun as el ser humano se resiste a ello. Se pregunta No se debe asociar el envejecimiento con una enfermedad,
desde los principios de la historia el porqu de este proceso si bien en la vejez suele existir una gran vinculacin con la
tan comn y que irremediablemente empuja hacia el final pluripatologa; realmente, el envejecimiento, es un proce-
de nuestros das. so natural. Por ello, los profesionales de la sanidad han de
tener en cuenta dnde empieza el deseo de alargar la vida
Por qu se envejece? Existe el elixir de la eterna juventud? de una persona olvidando por completo su sufrimiento, y
Por qu estamos destinados a morir? dejando en un segundo plano el verdadero motivo del cui-
dado enfermero que representa el proporcionar calidad de
El hombre ha tratado de buscar solucin a esta incgnita, vida en todo momento.
querindola justificar religiosa, social y biolgicamente,
pero lo cierto, es que an hoy en da no existe una causa Por tanto, en las actuaciones del personal de enfermera hay
especfica que produzca en el ser humano el deterioro que que demostrar el mayor de los respetos hacia el anciano
conduce al envejecimiento y, por tanto, a su consecuen- evitando el paternalismo, buscando el cuidado ms profe-
te final. Socialmente la percepcin del envejecimiento ha sional junto con la conservacin de la dignidad hasta el final
ido modificndose a los largo de los aos, para este hecho de sus das.
ha supuesto un componente primordial la experiencia y la
sabidura vinculada a la vejez, en contraposicin en ocasio- 3.1.1. Evolucin histrica de las teoras
nes, con el desamparo y el abandono social. del envejecimiento
Los estudios acerca del envejecimiento han acompaado
al ser humano en todas las pocas de la Historia. En cada
una de ellas se ha visto impregnado por un motivo social,
religioso, experimental

Los primeros datos recogidos hablan de los estudios rea-


lizados por Aristteles, que observ las consecuencias del
envejecimiento en el ser humano y estudi la diferencia
existente entre la longevidad de distintas especies.

En la Edad Media el tema qued abandonado, siendo ni-


camente vinculado al aspecto religioso, donde el envejeci-
miento, la enfermedad y la muerte eran considerados como
castigos divinos y como acercamiento a Dios para limpiar
los pecados.

Figura 1. Imagen de un grupo de ancianos

61
Manual de enfermera geritrica

Durante el Renacimiento surgieron las primeras teoras re- 3.2.2. Teoras genticas
lacionadas con la observacin. Leonardo da Vinci relacion
el envejecimiento con el aumento de grosor en las venas, Los fenmenos biolgicos relacionados con la edad parecen
lo que degeneraba la circulacin del cuerpo. Sus estudios tener su base en acontecimientos que se producen en el
fueron llevados a cabo tras la diseccin de cadveres. sistema gentico. Algunos autores postulan que el envejeci-
miento es un fenmeno programado genticamente, ya que
Es destacable el factor mgico que surgi en la poca de los la duracin mxima de la vida en las especies animales, o
conquistadores, donde personajes tan importantes como expectativa de vida mxima potencial (EVMP), es constante
Alvar Nez de Vaca explor el Ro de la Plata en busca de para cada una de ellas, pero muy diferente en relacin con
una supuesta fuente de juventud y vida eterna. las dems, de tal modo que a mayor expectativa de vida,
menor velocidad de envejecimiento.
En el siglo XIX aparecieron las ciencias experimentales y Teora de la acumulacin de errores: con el paso de los
con ellas el enunciado de mltiples teoras tales como la aos se pierden secuencias de ADN, dando lugar al dete-
teora de la evolucin de Charles Darwin, el desarrollo rioro y producindose el envejecimiento.
de los conocimientos genticos y los avances en la teora Teora de la programacin gentica: vincula el geno-
celular. ma de cada persona con su proceso de envejecimiento,
pudiendo ser alterado el citado genoma tambin por los
Actualmente la investigacin necesita obligatoriamente el factores externos a los que se encuentre expuesta la per-
matiz multifactorial del envejecimiento. La teora ms acep- sona durante su vida. Con ello esta teora quiere resaltar
tada se denomina Teora de los radicales libres. la caracterstica de la longevidad, que agrupa a miembros
de una misma familia.

3.2. Teoras del envejecimiento 3.2.3. Teoras bioqumicas y metablicas


Existen diferentes teoras del envejecimiento, ya sean desde El paso del tiempo produce cambios en las molculas y en
el punto de vista fisiolgico, gentico, bioqumico y meta- los elementos estructurales de las clulas que darn lugar a
blico y psicosocial. la alteracin de sus funciones, ocasionando as el envejeci-
miento.
3.2.1. Teoras fisiolgicas Teora de la acumulacin de productos de desecho: el
envejecimiento se asocia a una prdida de la capacidad
Dentro de este apartado se engloban diversas teoras que del organismo para eliminar los productos de desecho
tratan de explicar el proceso de envejecimiento apoyn- que deterioran la actividad celular normal.
dose en mecanismos fisiolgicos. Las alteraciones de los Las toxinas que se introducen constantemente en el or-
mecanismos fisiolgicos y de la homeostasis incapacitan ganismo humano precisan de un sistema de eliminacin
al organismo en su conjunto para responder a los cambios competente, que con el paso del tiempo, pueden pre-
medioambientales. sentar fallos y almacenar estos productos especialmente
Teora del deterioro cognitivo: pretende explicar el dete- en clulas que no se dividen, como las neuronas, por
rioro de los sistemas orgnicos con el uso prolongado de lo que el resultado es una afectacin en las funciones
ellos. Este deterioro aparece tambin por la ausencia de c- celulares.
lulas irremplazables y la falta de adaptacin celular. Teora del envejecimiento celular: el uso reiterado de los
Teora del debilitamiento del sistema inmunolgico: rganos corporales provoca en el cuerpo humano un des-
esta teora no justifica plenamente el proceso de enve- gaste estrechamente influenciado tambin por los excesos
jecimiento pero s muestra el vnculo de la enfermedad cometidos durante la vida.
dentro de la vejez (algo generalmente habitual). Esta teora tambin apoya la suposicin de la limitacin
As, explica que el sistema inmunolgico se ve afectado de multiplicacin de las clulas corporales. Esta progra-
a travs de los aos por un desgaste que le impide crear macin vara segn el tipo de clula e incluso lo hace en
anticuerpos efectivos contra los agentes externos, que, fi- funcin del individuo, siendo un nmero programado en
nalmente, le hacen enfermar y morir. el bagaje gentico.
Teora del estrs: explica el paso de la vida como la vi- Teora del colgeno de Burguer: considerando que el
vencia de un conjunto de tensiones en el ser humano, tejido conectivo constituye el medio de transporte de ox-
cuyo resultado al cabo de los aos es la prdida de res- geno y de nutrientes a todas las clulas del cuerpo (ex-
puesta del organismo ante los factores externos e internos ceptuando las sanguneas), y junto con ello cumple tam-
a los que se ve sometido. bin la funcin de liberacin de desechos a travs de l,

62
los cambios sufridos por este tejido a lo largo de los aos ltimo caso como arma de defensa aunque ello conlleva un

Tema 3
provocan un deterioro progresivo que desemboca en la dao en el ADN de las clulas cercanas sanas y la posibili-
atrofia de rganos y sistemas corporales. dad de mutaciones que acumulndose dan como resultado
Las variaciones ms notables del tejido conectivo pasan envejecimiento, enfermedades degenerativas y cncer.
por la rigidez del colgeno y su precipitacin (calcio y co-

G ero n to lo g a exp erim en ta l


lesterina), la prdida de elasticidad de la elastina (presen- Las fuentes exgenas ms conocidas son el tabaco, las drogas,
te en pulmones y arterias) y: la formacin de membranas determinados alimentos, las radiaciones, la contaminacin
que impiden los intercambios nutritivos y provocan la
atrofia de rganos y tejidos. Los antioxidantes son sustancias que protegen el organismo
frente a la accin de los radicales libres. Ceden electrones
Teora de los radicales libres de forma que estabilizan su configuracin electrnica anu-
lando as su peligrosidad.
Esta teora ha sido aplicada de forma general para investigar
sobre el envejecimiento en los mamferos, de la que Harman Adems de ellos, existen procesos reparadores del ADN y
fue uno de sus grandes responsables, sugiriendo que los radi- reacciones de destoxificacin que retrasan el proceso de
cales libres producidos durante la respiracin aerobia causan envejecimiento.
dao oxidativo que se acumula, y da como resultado una
prdida gradual. Los mecanismos homeostticos, en una in- Los mecanismos antioxidantes endgenos constituyen tres
terferencia de patrones de expresin gnica y prdida de la grupos diferenciados por su mecanismo de accin:
capacidad funcional de la clula, lo que conduce al enveje- Prevencin y compartimentacin de radicales libres.
cimiento y a la muerte. La teora de los radicales libres trata Molculas de accin limpiadora de radicales libres.
de los efectos txicos que sufre el organismo ante el metabo- Reparadores del dao oxidativo
lismo normal del oxgeno. Se considera que la mitocondria
es la fuente generadora de especies reactivas del oxgeno Envejecimiento y enfermedades vinculadas
(ERO) ms importante. Los investigadores postulan que las a los radicales libres
ERO generadas pueden producir dao tanto a la membrana
interna de la mitocondria como a los componentes de la ca- La agresin oxidativa daa con ms probabilidad a molculas
dena de transporte de electrones o al ADN mitocondrial, lo esenciales como las protenas, los lpidos de membrana, los
que incrementa ms la produccin de ERO y, consecuente- cidos nucleicos. Esto provoca un dao estructural que des-
mente, ocasiona ms dao a la mitocondria y aumenta el es- emboca en la muerte celular; sin duda vinculante al enve-
trs oxidativo por crecimiento de la produccin de oxidantes jecimiento y a diversas enfermedades de tipo degenerativo.
conocidos como radicales libres.

Los radicales libres son tomos o gru-


pos de tomos que poseen uno o va-
rios electrones desapareados (por ello,
su naturaleza es muy inestable) y bus-
can electrones que hagan que su con-
figuracin electrnica sea estable, se
trata fundamentalmente de tomos de
oxgeno, aunque existen tambin estu-
dios acerca de radicales de carbono y
de nitrgeno.

Las sustancias oxidantes pueden ge-


nerarse tambin de forma endgena
como resultado de procesos metab-
licos tan comunes como la cadena res-
piratoria, el sistema inmunolgico
Los radicales libres se utilizan en este

Figura 2. Teora de los radicales libres

63
Manual de enfermera geritrica

Segn diversas investigaciones, el 50% de las protenas de el recambio metablico de la dopamina y el acmulo por
un ser humano anciano se encuentran de forma oxidada. ello de radicales libres.
Destacable es el sndrome de Werner donde el individuo
presenta un mayor contenido de protenas oxidadas respec- La enfermedad de Alzheimer y los radicales libres
to a los de su misma edad. Esta enfermedad se caracteriza
por un envejecimiento prematuro. Uno de los hallazgos ms destacados acerca de esta enferme-
dad consiste en el descubrimiento de depsitos de protena
La agresin oxidativa no slo se ha asociado al envejeci- -amiloide, cuya toxicidad genera radicales libres que matan
miento. Al menos se ha encontrado relacin con enfer- a las neuronas.
medades no neurolgicas (diabetes, cncer, artrosis) y
tambin de carcter neurolgico (Alzheimer, Parkinson, es- 3.2.4. Teoras psicosociales
clerosis lateral amiotrfica [ELA]).
La investigacin acerca del envejecimiento en el ser huma-
Uno de los rganos con mayor afectacin presenta a la ac- no apoya cada vez ms la idea de que la calidad de vida del
cin oxidativa es el cerebro. Ello es debido a la gran can- individuo en la ltima etapa est relacionada con el recorri-
tidad de ATP que precisa. Dicho ATP (partcipe de meca- do vital del mismo.
nismos tan importantes como la excitabilidad neuronal) se
obtiene de la fosforilacin oxidativa acoplada a la cadena Se denomina envejecimiento normal a aquel ausente de
respiratoria mitocondrial cuya actividad provoca un aumen- enfermedades crnicas. El envejecimiento exitoso (trmi-
to de los radicales libres. no impreciso) se centra ms en la satisfaccin por los proce-
sos de adaptacin a los que se ve sometido. Esta evaluacin
La enfermedad de Parkinson y los radicales libres global de la vida dara como resultado uno de los conceptos
ms novedosos: hacia el bienestar subjetivo como el grado
La enfermedad de Parkinson est caracterizada por la pr- de satisfaccin de cada individuo respecto a la evaluacin
dida de neuronas dopaminrgicas de la sustancia negra global de su vida.
del cerebro, estas neuronas producen una sustancia qu-
mica conocida como dopamina la cual es un mensajero La poblacin anciana conforma un grupo poco homogneo
qumico, responsable de transmitir seales entre la sustan- y muy diverso; que si bien una visin de la ancianidad la
cia negra y el cuerpo estriado para producir movimientos. asocia a la plenitud fsica, social y mental; en contraposicin
Se ha estudiado su relacin estrecha con el aumento en existe otra imagen del envejecimiento como la representa-
cin de la ms absoluta decrepitud.
Teora de la actividad: presenta la
falta de actividad del anciano (for-
zada especialmente por la jubila-
cin) como una toma de concien-
cia de la exclusin social a la que
se ve sometido este colectivo. Si
bien la jubilacin se define etimo-
lgicamente como jbilo-alegra,
para algunos de ellos es todo un
castigo, sintindose desde enton-
ces intiles, lo que afecta a su au-
toestima de forma significativa.
Teora de la continuidad: presen-
ta la adaptacin del ser humano
como una caracterstica continua
que sucede a lo largo de toda su
vida. Si bien un individuo ha sa-
bido modelar sus hbitos, estilos y
gustos a lo largo de su ciclo vital,

Figura 3. Ejemplo de envejecimiento exitoso

64
esta persona llegar a la vejez con un punto de mira ms 3.3.1. Dieta

Tema 3
amplio que le permitir disfrutar de nuevas situaciones o
retomar aquellas que tuvo que apartar por temas familia- Actualmente se conoce que las personas centenarias comen
res, laborales de forma moderada y son tranquilas y delgadas.
Otra vez ms se destaca el pasado del individuo como fac-

G ero n to lo g a exp erim en ta l


tor determinante en la adaptacin social y en la jubilacin. Una dieta hipocalrica con abundancia de verduras y frutas
Teora de la desvinculacin: esta teora apoya como (portadoras de antioxidantes como las vitaminas A, E y C)
factor favorecedor del envejecimiento la desvinculacin disminuye la produccin de radicales libres y ayuda a su
social. eliminacin.
El ser humano es apartado poco a poco de sus labores,
perdiendo jerarqua, roles, y precipitndose as al aisla- La conocida dieta mediterrnea aporta todo lo necesario
miento y a la marginacin. para prevenir el envejecimiento y reducir el riesgo de enfer-
Teora del cambio de poder: en algunos casos, vinculado medades cardiovasculares, diabetes, obesidad
a la enfermedad que puede sufrir un anciano, surge esta
situacin de cambio de poder; siendo el cabeza de fami- Por tanto, se puede asegurar que la dieta es un pilar funda-
lia y el soporte econmico el que debe ceder tristemente mental vinculado a un envejecimiento saludable. No comer
su puesto a un adulto que est a su cuidado. ms de lo necesario parece ser un dato relevante, ya que la
Generalmente la prdida de poder e influencias se asocia ingesta de una mayor cantidad de nutrientes exige al orga-
a la desaparicin de relaciones con el entorno social. nismo un aumento de la actividad de la cadena respiratoria y
de los radicales libres, con el efecto nocivo que ello conlleva.

3.3. Terapias antienvejecimiento 3.3.2. Tabaco


Los mtodos preventivos del envejecimiento se centran en De todos es conocido actualmente los efectos nocivos del
evitar hbitos, factores o situaciones de riesgo que aumen- tabaco. Daa el ADN celular pudiendo provocar mutacio-
ten los radicales libres. Otro plano se basa en la ingesta de nes y con ello cncer. Tambin es sabida su repercusin en
suplementos minerales, hormonales o vitamnicos que con- el envejecimiento de la piel.
trarresten tambin dichos radicales libres.
El monxido de carbono produce radicales libres los cuales
En resumen, una terapia caracterizada por una dieta hipo- causan lesiones de tipo vascular. Otros efectos nocivos resi-
calrica equilibrada, ejercicio moderado y suplementos de den en la oxidacin rpida de los bronquios y los pulmones
tipo vitamnico, mineral y hormonal (bajo control mdico) y la reduccin de vitamina C.
disminuye la oxidacin y retrasa el envejecimiento. Slo se
explica la teora de los radicales libres, porque como ya se 3.3.3. Antioxidantes naturales
ha analizado anteriormente, es la que mayor aceptacin
tiene actualmente y es en la que el personal de enfermera Es preciso destacar productos que se encuentran diariamen-
ms puede incidir: bien sea con una dieta hipocalrica, ha- te a nuestro alcance y que poseen un alto valor antioxidan-
ciendo ejercicio, o con la administracin de hormonas para te. Estos productos son tan conocidos como el organo, el
contrarrestar el efecto de los radicales libres y as retrasar el t (verde y negro), el arroz, la cebolla roja, el ssamo, los
envejecimiento. ahumados...

TEORAS BIOQUMICAS
TEORAS FISIOLGICAS TEORAS GENTICAS TEORAS PSICOSOCIALES
Y METABLICAS

Teora de la acumulacin
Teora del deterioro cognitivo Teora de la acumulacin de errores Teora de la actividad
de productos de desecho

Teora del debilitamiento


Teora de la programacin gentica Teora del envejecimiento celular Teora de la continuidad
del sistema inmunolgico

Teora del colgeno de Burguer


Teora del estrs Teora de la desvinculacin
Teora de los radicales libres

Teora del cambio de poder


Tabla 1. Teoras del envejecimiento

65
Manual de enfermera geritrica

En la actualidad, se ha estudiado que el vino tinto, as Es importante saber que un consumo excesivo del mis-
como el aceite de oliva contienen antioxidantes poli- mo puede llegar a ser peligroso debido a su poca solu-
fenlicos que consiguen alargar la vida de un tipo de bilidad para poder ser excretada, lo que produce toxi-
levaduras de la misma forma que lo hara una dieta hi- cidad.
pocalrica. Vitamina C: es una vitamina hidrosoluble que se en-
cuentra en el citoplasma y en otros compartimentos
3.3.4. Alcohol acuosos. Neutraliza a los radicales libres que se forman
en el citoplasma y regenera la forma reducida de la vi-
El consumo de alcohol daa prcticamente a todos los rga- tamina E (potenciando su accin antioxidante). Por ello,
nos corporales, siendo el ms afectado el hgado. Este rga- su efecto es mayor si se ingieren a la vez (suplementos
no es el responsable de la mayor parte del metabolismo del vitamnicos).
etanol. Dicho proceso aumenta la formacin de superxido La vitamina C acta en el tejido conectivo como reductor
(radical citotxico), que ocasiona peroxidacin lipdica en y lo mantiene sano evitando el escorbuto.
las membranas celulares y degeneracin heptica. El con- Junto a la mencionada vitamina E, puede retrasar o llegar
sumo elevado de alcohol puede provocar hepatitis, cirrosis incluso a detener la formacin de placa ateroesclertica.
heptica Tambin es importante conocer que una ingesta de 1 a 2
g/da puede producir clculos renales.
3.3.5. Ejercicio fsico Minerales: la accin de ciertos minerales colabora con la
funcin de enzimas antioxidantes, con la importancia que
Un ejercicio fsico moderado aporta beneficios positivos: ello tiene sobre la prevencin del envejecimiento.
rejuvenece a la persona y produce unos efectos bioqumi- Dichos minerales son el cobre, el zinc (oligoelemento ne-
cos extraordinarios. cesario para la vitamina A), el manganeso y el selenio.
Siempre deben ser consumidos de forma controlada ya
Sin embargo, la alta competicin no es tan saludable, ya que pueden ser txicos si se ingieren en exceso.
que se precisa de demasiada oxigenacin en los tejidos, lo Suplementos hormonales:
que aumenta la aparicin de radicales libres. - Melatonina: es una hormona producida por la glndula
pineal conforme a un ritmo cclico. Este reloj biolgico
Existe un estudio que demuestra la longevidad de ciertos del organismo sincroniza la temperatura corporal y los
mamferos africanos, los cuales slo se mueven para cazar, ciclos estacionales de la reproduccin.
copular y comer. Actualmente se ha sabido que esta hormona se sin-
tetiza tambin en los pulmones, en la retina, en el
3.3.6. Suplementos vitamnicos tracto gastrointestinal, en el hgado, en los linfocitos
y en la piel.
Vitamina E: previene la oxidacin y la formacin de La melatonina parece ser un potente antioxidante que
radicales libres. Consigue a su vez la eliminacin de los neutraliza, incluso de forma ms potente que las vitami-
mismos si ya se han formado. La vitamina E pertenece nas E y C, los radicales libres asociados al dao y muerte
al grupo de los fenoles y, dada su naturaleza lipdica, cerebral.
se ubica en las membranas celulares donde realiza una Esta hormona desciende de manera significativa hacia
labor de proteccin frente a la perioxidacin de sus l- los 50 aos, desapareciendo casi en su totalidad alre-
pidos. dedor de los 80.
Se encuentra vitamina E en aceites y cereales enteros. Su Existen estudios que asocian esta hormona al trata-
consumo recomendado es de 200-400 mg/da a partir de miento efectivo contra enfermedades como el Alzhe-
los 40 aos para intentar retrasar la aparicin del deterio- imer y el Parkinson. Tambin se le atribuyen carac-
ro cognitivo. tersticas de proteccin del sistema cardiovascular,
Actualmente se est estudiando el retraso del dao cere- inhibicin de ciertos tumores y restauracin de la libi-
bral de pacientes con Alzheimer y Parkinson aportando do y la memoria.
suplementos de esta vitamina. El problema principal radica en la ausencia de estudios
-caroteno: precursor de la vitamina A (retinol), se locali- clnicos realizados a seres humanos, con lo cual los
za en las membranas donde realiza su labor antioxidante efectos secundarios estn an por determinar.
junto a la vitamina E. Es protector de la retina y de la piel, - Deshidroepiandrosterona: hormona esteroide pro-
pudiendo neutralizar los radicales libres que originan los ducida por las glndulas suprarrenales y que acta
rayos ultravioletas. Est presente en frutas y verduras ana- como precursora y reguladora de las hormonas sexua-
ranjadas y amarillas. les.

66
Existen estudios que la sealan como posible tratamien- que se van perdiendo conforme se divide la clula. Esto

Tema 3
to hacia la prevencin del cncer; pudiendo tambin constituye uno de los elementos del llamado reloj celu-
retrasar el envejecimiento y fortalecer el sistema inmu- lar. Tras 50 divisiones, las clulas dejan de hacerlo, en-
nolgico. vejecen y mueren puesto que los telmeros alcanzan su
Al igual que en el caso anterior, faltan ensayos clnicos punto de acortamiento lmite.

G ero n to lo g a exp erim en ta l


al respecto, por lo que su uso debe tener un control La telomerasa es un complejo de ARN y protenas que
mdico adecuado. evita dicho acortamiento de los telmeros.
La regulacin de este complejo representa un pilar im-
3.3.7. Tcnicas genticas portante dentro de las terapias antienvejecimiento y del
tratamiento de enfermedades como el cncer.
Dentro de estas tcnicas genticas se explican a continua- Clulas madre: son clulas no diferenciadas capaces de
cin aquellas que se relacionan con el retraso del envejeci- transformarse en clulas adultas (diferenciadas) para re-
miento. poner a otras que ya han muerto o ante una determina-
Apoptosis: es un proceso dirigido genticamente que da necesidad fisiolgica determinada (por ejemplo, una
conlleva la muerte celular programada. herida).
La apoptosis se diferencia de la necrosis, la cual provoca Los animales superiores poseen dos tipos de clulas ma-
tambin la muerte celular, porque no presenta un compo- dre: embrionarias y especficas de un rgano.
nente accidental (causas externas). Los estudios acerca de las clulas madre y de la repara-
Est asociada a la produccin cclica de factores de creci- cin de tejidos y rganos constituyen un campo promete-
miento, mantiene el equilibrio entre mitosis-destruccin dor. Asimismo, su papel dentro del estudio de la terapia
para regular la masa normal de un tejido. gnica es destacado: se investiga acerca de la inserccin
Se ignora si la apoptosis est presente en los procesos de copias sanas del gen alterado en pacientes con enfer-
degenerativos que desembocan en el envejecimiento. Lo medades hereditarias.
que s se ha demostrado es su presencia en los tumores. El problema ms destacado de todo ello reside en la falta
El estudio de la regulacin de la apoptosis, sus agentes, de un vector adecuado (un factor determinado o un virus)
mecanismos y genes puede tener resultados teraputicos que lleve de forma correcta el gen al interior de la clula
importantes e innovadores sobre las clulas cancerosas y y lo integre de manera estable en su genoma.
el proceso del envejecimiento. Actualmente, se estudia la posibilidad de solucionarlo
Telomerasa: los telmeros son secuencias de nucletidos mediante la actuacin de clulas madre embrionarias
ubicados en los extremos del ADN de los cromosomas y como vectores vricos en la terapia gentica.

67
Tema 4
G ero n t o l og a
cl n ica I

4.1. Definicin 4.1.1. Envejecimiento fisiolgico,


del proceso de envejecimiento psicolgico y social
en la persona anciana En el proceso de envejecimiento, en general, se produce una
atrofia de los rganos y de los tejidos del ser humano que com-
porta una disminucin de la capacidad funcional de los mis-
El envejecimiento es un proceso dinmico que se inicia mos. Las caractersticas de la citada atrofia son las siguientes:
en el mismo momento de nacer. El paso del tiempo en Prdida de peso de los rganos y de los tejidos.
el ser humano va a determinar diferentes modificaciones Distrofa del tejido conectivo.
en el aspecto de las personas; al principio los cambios Merma del contenido hdrico en los tejidos.
son muy rpidos y predomina durante esta etapa inicial Prdida de elasticidad en los tejidos.
los procesos de crecimiento (niez) hasta la adolescen- Deprivacin de la capacidad de homeostasis interna
cia, ms tarde se produce un enlentecimiento del citado (equilibrio hidroelctrico, equilibrio cido-base, tempera-
crecimiento hasta la tercera dcada de la vida, posterior- tura, frecuencia cardaca y presin arterial).
mente y de una forma ms o menos gradual se inicia un Disminucin del crecimiento celular.
periodo de mantenimiento y de progresiva prdida de vi-
talidad (edad adulta). Todo ello conduce al envejecimien- Cambios fisiolgicos
to (anciano). Envejecimiento celular del tejido conjuntivo
A todos los individuos no les afecta de igual forma el paso El envejecimiento celular del tejido conjuntivo se caracteri-
del tiempo; los cambios que tienen lugar en el individuo za porque la reproduccin de clulas del citado tejido, fun-
estn influenciados por distintos factores: epidemiolgicos, damentalmente de los fibroblastos, est limitada, a pesar de
demogrficos, socioeconmicos, sanitarios, etc., a los que la tratarse de clulas amitticas que se pueden reproducir en
persona se encuentra expuesta. un cultivo convencional.

Entre la etapa adulta y la ancianidad se producen grandes Adems de perder la capacidad de divisin celular, en el
cambios, los cuales requieren un proceso de readaptacin envejecimiento celular se produce una disminucin de acti-
constante del propio individuo a las propias posibilida- vidad en la matriz extracelular y en sus componentes.
des de rendimiento de su organismo. Estos cambios fisio-
lgicos, psicolgicos y sociales que se manifiestan en el El aspecto externo cambia progresivamente:
proceso de envejecimiento no deben considerarse nunca Aparecen las arrugas en la piel, se produce prdida de
como patolgicos, sino como parte de una modificacin elasticidad, palidez.
individual, por lo que requiere una readaptacin de las Aparecen las canas en el cabello, disminuye la velocidad
actividades de la vida cotidiana del individuo que sufre de crecimiento del pelo (tendencia a la calvicie).
estos cambios. Aumento del vello en zonas como nariz, orejas...
Crecimiento ms lento de las uas y engrosamiento de las
El mayor problema que se plantea al hablar del envejeci- mismas (sobre todo en los pies).
miento corporal es establecer los lmites entre lo que se
considera envejecimiento normal o fisiolgico y los proce- Sistema cardiovascular
sos patolgicos de aparicin exclusiva en la vejez.
El sistema cardiovascular est formado por el corazn y los
A continuacin se van a tratar los efectos del envejecimien- vasos sanguneos. Las modificaciones que sufren el corazn
to a nivel biolgico, psicolgico y social. y los vasos sanguneos durante la vejez son las siguientes:

69
Manual de enfermera geritrica

El corazn se atrofia y pierde fuerza y capacidad para A partir de los 40 aos se pierde aproximadamente 1 cm
bombear sangre, con lo que aparece la fatiga al esfuerzo. de estatura por dcada.
Las fibras de conduccin del impulso nervioso disminu- La postura tiende a flexionarse, debido a la deformidad
yen en el anciano. en cua que se produce en las vrtebras, en especial en la
El haz de Hiss y el nodo aurculo-ventricular apenas sufre zona dorsal y al adelgazamiento de los discos interverte-
modificaciones. brales ocasionado por cambios degenerativos.
La pared del ventrculo izquierdo aumenta su grosor. La masa magra disminuye con la edad y aumenta la masa
Se produce una distensin de la aorta, como consecuencia grasa, sobre todo en sujetos sedentarios.
de la prdida de elastina, como ya se ha visto anteriomente. La presencia de fenmenos artrsicos en las ltimas d-
Se produce un engrosamiento de las paredes de los va- cadas de la vida (preferentemente en las mujeres) est
sos sanguneos. Hay un acmulo de sustancias (calcifica- asegurada. Las causas ms frecuentes son la falta de movi-
ciones, amiloidosis) y los vasos se vuelven ms tortuosos. miento, el dficit de absorcin o de ingesta de calcio y los
Tambin pierden elasticidad (lo que provoca esclerosis). trastornos hormonales.
Los cambios anatmicos sufridos en el corazn y en los va- Las alteraciones en las caractersticas intrnsecas de los te-
sos sanguneos determinan una serie de alteraciones fisiol- jidos conectivos, incluidos fascias, ligamentos y tendones,
gicas, que se resumen en el aumento de la presin arterial. conduce a una menor elasticidad, disminuyendo el rango
Incremento progresivo de la resistencia vascular perifrica. de movimiento articular.
Disminucin del gasto cardaco. La masa sea disminuye con la edad, siendo ms marcada en
Declive de la capacidad de respuesta al esfuerzo. la mujer (osteoporosis ligada a la menopausia).
Disminucin de la velocidad de circulacin sangunea. Se observa con el paso del tiempo:
- Cifosis de la columna dorsal.
Sistema musculoesqueltico - Flexin ligera de codos, muecas, rodillas y caderas.
- Los pies se tornan valgos.
Los cambios ms significativos que tienen lugar en el sistema
msculoesqueltico con el envejecimiento son los siguientes: Debido a los cambios posturales, se desplaza el centro de
Se reduce la masa muscular. gravedad, con la consiguiente dificultad para mantener el
Se incrementan los procesos degenerativos articulares. equilibrio y dificultando la marcha normal.
La masa sea disminuye (osteoporosis).
Disminuye la elasticidad de ligamentos y tendones. Aparato respiratorio
Aparecen fenmenos artrsicos.
En el aparato respiratorio, los cambios
inherentes al proceso de envejecimien-
to son los siguientes:
Como consecuencia de los cambios
anatmicos que tiene lugar durante
el proceso de envejecimiento en el
sistema musculoesqueltico (funda-
mentalmente en la columna cervical
[cifosis dorsal] y en las costillas por en-
durecimiento del cartlago), se produ-
ce una disminucin de la capacidad
ventilatoria.
La membrana alveolar est engrosada
y existe una alteracin del parnqui-
ma pulmonar, por lo que disminuye
la capacidad de intercambio de ga-
ses; como consecuencia tiene lugar
una reduccin de la capacidad vital y
un incremento del volumen residual
en los pulmones.

Figura 1. Cambios fisiolgicos en el anciano

70
Disminuye el nmero de alvolos y cilios y, por tanto, se Los niveles de andrgenos se mantienen.

Tema 4
pierde el reflejo de la tos. Aparece una mayor resistencia a la insulina, lo que provo-
Intervienen tambin factores mecnicos, disminuye la tra- ca que aumente el nmero de diabticos en personas de
ma elstica de los pulmones y se reduce fuerza de los edad avanzada.
msculos respiratorios.

Gero n to lo g a c ln ic a I
Los macrfagos alveolares son menos efectivos, por lo que Sistema urinario
se incrementa la posibilidad de infecciones respiratorias.
Disminuyen las nefronas en nmero y funcionalidad.
Sistema digestivo En cuanto a las arterias renales, se engrosa la ntima y se
atrofia la media.
Los cambios en el sistema digestivo son los siguientes: Se reduce el filtrado glomerular.
Disminuye la secrecin de saliva (se produce una sensa- Disminuye a nivel tubular la secrecin de potasio.
cin de sequedad en la boca), lo que provoca la aparicin Decrece el aclaramiento renal.
de xerostoma. Se reduce el tono muscular de la vejiga produciendo in-
Las piezas dentales suelen estar en mal estado, o faltan continencia urinaria.
algunas, por lo que la masticacin no es completa y en Aumenta el riesgo de infecciones de orina por distensin
ocasiones hay lesiones orales por adelgazamiento de la de la vejiga y por no producirse un vaciado completo de
mucosa oral y por la prdida de elasticidad de la misma. la orina permanenciendo en la vejiga cierta cantidad de
El esmalte protector de los dientes se adelgaza y la denti- la misma despus de realizar la miccin, lo que recibe el
na se hace transparente. nombre de orina residual.
Suele existir atrofia papilar en la lengua, con prdida de
sensacin gustativa. Sistema genital
Se producen modificaciones en la articulacin temporo-
maxilar (cartlagos, ligamentos y cpsula). En las mujeres debido a la disminucin de la secrecin
Disminuye la motilidad del esfago. de hormonas, hecho que est relacionado directamente
El esfnter esofgico inferior se hace incompetente, lo que con la aparicin de la menopausia (se reduce la concen-
genera un aumento del reflujo gastroesofgico. tracin de estrgenos), se pierde vello pbico y la muco-
La disminucin de la motilidad tambin afecta al estma- sa vaginal se seca, produciendo picor y molestias durante
go, al colon y al intestino delgado, lo que ocasiona que el coito.
el vaciado gstrico se retrase y facilita una degeneracin Las mamas se engrosan, por incremento del tejido adipo-
de la mucosa gstrica con alcalinizacin del entorno. Este so y stas se caen por prdida de elasticidad.
enlentecimiento del trnsito predispone al estreimiento. En el hombre, tiene lugar una distensin de la bolsa es-
La secrecin de jugos gstricos es menor. crotal y un aumento del tamao de la prstata (lo que
La masa heptica disminuye al igual que su percusin. ocasiona dificultad para la miccin).
Se enlentece el vaciado vesicular. Los testculos disminuyen de tamao y aparecen proble-
El tamao del pncreas se reduce as como la realizacin mas de ereccin.
de sus funciones (existe una menor secrecin de insulina).
Sistema nervioso
Sistema endocrino
Dentro del sistema nervioso se producen cambios tanto a
Los cambios ms importantes que tienen lugar en el sistema nivel del sistema nervioso central como del sistema nervioso
endocrino son los siguientes: perifrico.
Se produce una disminucin del metabolismo basal. Sistema nervioso central:
La glndula tiroides se encuentra en un grado aceptable - La masa cerebral disminuye, esta prdida es mayor a
de funcionalidad (funciona dentro de los lmites normales). nivel de la corteza cerebral y en el cerebelo, al ser las
Los glicocorticoides no varan su concentracin en plasma. clulas nerviosas que lo conforman de la categora de
La corteza adrenal, el ACTH est normal. clulas posmitticas, lo que supone que estas prdidas
La hipfisis disminuye su aporte sanguneo, aunque las celulares no tienen capacidad de regenerarse por lo
hormonas que secreta no varan sus niveles. que es un proceso irreparable.
La secrecin de TSH y LH sufren modificaciones tras la - Se forman placas amiloideas y ovillos neurofibrilares
menopausia en las mujeres. propios del envejecimiento. Este tipo de modificaciones
La progesterona y los estrgenos reducen sus niveles pro- tambin se encuentran en enfermedades de demencia
vocando cambios en el aparato reproductor. tipo alzheimer.

71
Manual de enfermera geritrica

- Disminucin de los neurotransmisores provocado por el Opacidad del cristalino, en principio esto no causa mayor
deficit de dopamina. problema, pero asociado a otros problemas puede llegar
- La velocidad de conduccin nerviosa se endentece debi- a producir alguna patologa (catarata).
do a la prdida de la vaina de mielina que disminuye la Por alteracin de la pupila, se produce una menor adap-
capacidad de los axones para transmitir el impulso nervio- tacin a los cambios de luz, cuando el cambio es brusco
so, lo que se refleja como una disminucin de los reflejos. el anciano tiene problemas de visin.
- El flujo sanguneo cerebral disminuye; esta disminucin Aumento de lpidos alrededor del iris (gerontoxn o arco senil)
no es incompatible con la vida normal, pero si favorece y acmulo de los mismos en los prpados (xantelasmas).
determinadas situaciones patolgicas que pueden com- Aumento de la presin intraocular.
prometer el funcionamiento cerebral. Prdida de pelo en pestaas, por lo que el ojo queda ms
- La capacidad mental e intelectual se puede mantener desprotegido.
hasta edades muy avanzadas.
- Se presenta prdida de memoria y de capacidad de Odo
aprendizaje. Se producen cambios en la membrana timpnica que se
endurece y aumenta de espesor.
Sistema nervioso perifrico: La cadena de huesecillos sufre osteoporosis.
- Las transformaciones en el sistema nervioso perifrico Alteraciones en el nervio coclear, todo ello conlleva una
ocasionan una reduccin de la sensibilidad, de la coor- prdida de discriminacin de frecuencias y prdida de
dinacin y de la capacidad de reaccin. agudeza auditiva.
- La velocidad de conduccin nerviosa tambin disminu- El aumento de la sequedad y adherencia de la cera, el au-
ye, favoreciendo un declive generalizado de los senti- mento de pelo en el conducto auditivo, son las causas ms
dos (tacto, olfato, visin, audicin) y del equilibrio. frecuentes de la aparicin de tapones, una de los motivos
- Se presenta trastornos del sueos siendo ste ms superficial ms habituales de la sordera transitoria en el anciano.
y disminuye el nmero de horas de sueo REM (Figura 2).
Gusto
Modificaciones en los rganos sensoriales Alteracin de las papilas gustativas (disminucin del n-
mero) con la consiguiente disminucin del gusto.
Vista Disminucin de la saliva (boca seca, xerostoma) y cambios
Disminuye la elasticidad del cristalino con la consiguiente en sus cualidades favoreciendo la colonizacin de grmenes.
prdida de acomodacin porque no se enfoca adecuada- En algunos casos aparece la sensacin de mal gusto.
mente (presbicia). Disminucin en la movilidad en la lengua y reduccin de
la capacidad de deglucin de ciertos
alimentos

Olfato
Prdida de la capacidad olfativa.
Aumento del tamao de la nariz.
En algunos casos, sensacin de olor
desagradable.

Sistema inmunitario

El envejecimiento inmunolgico depen-


de del estado fisiolgico del conjunto
del organismo y a su vez del envejeci-
miento de las regulaciones inmunitarias:
Disminucin de la capacidad funcio-
nal de los linfocitos T.
Descenso de respuesta y nmero y
avidez en anticuerpos.

Figura 2. Sueo REM

72
Memoria
Aumento de la incidencia de neoplasias.

Tema 4
Menor respuesta a antgenos externos (vacuna de la gripe, Hay una clara prdida de memoria en el anciano. La memoria
ttanos, neumococo). es una de las principales funciones psquicas que conforman
La mdula apenas sufre alteraciones. el funcionamiento intelectual o cognitivo del ser humano.
El timo involuciona rpidamente, la corteza y los ganglios

Gero n to lo g a c ln ic a I
linfticos sufren modificaciones, atrofia, hiperplasias. La memoria se puede definir como la capacidad de percibir,
Cambios en la funcin inmunolgica en el anciano: retener y recuperar la informacin. Los tipos de memoria
- Menor produccin de hormonas timicas. son los siguientes:
- Nivel ms bajo de anticuerpos especficos con aumento Memoria sensorial: dura medio segundo despus de to-
del riesgo de infecciones. car un objeto.
- La respuesta frente a los estmulos antignicos est dis- Memoria a corto plazo: su duracin aproximada es de
minuida. 20 segundos.
- Los linfocitos sufren variaciones en la proporcin de las Memoria a largo plazo: es la que queda guardada en
subpoblaciones. nuestra memoria consciente e inconsciente. Dentro de
ella cabe destacar:
Cambios psquicos - Memoria remota: aqulla que conserva hechos lejanos
y es la que mejor se conserva en el anciano.
Los cambios psquicos en el anciano estn relacionados con - Memoria reciente: es la actual y es la que al anciano
los cambios anatomofisiolgicos del sistema nervioso y de cuesta ms mantener.
los rganos de los sentidos, as como con la modificacin de
las funciones cognitivas. Los citados cambios tiene lugar en Resolucin de problemas
los aspectos que se explican a continuacin.
El pensamiento se hace ms concreto que abstracto. Hay di-
Inteligencia ficultad para utilizar estrategias nuevas, mayor rigidez en la
organizacin del pensamiento. Existe cierta dificultad para
La inteligencia ha sido estudiada desde diversos enfoques. discriminar la informacin.
A continuacin se explican dos enfoques tericos-emprico
diferentes: Creatividad
D. Wechsler: define la inteligencia como la capacidad
global del individuo para actuar con una finalidad deter- La creatividad depende de la experiencia, de la propia mo-
minada, pensar racionalmente y enfrentarse a su ambiente tivacin de la persona. Se conserva la creatividad en cuanto
L.L. Thurstone: para este autor la inteligencia supone a originalidad.
el conjunto de aptitudes primarias independientes, que
tendran cierta relacin entre ellas. Estas aptitudes bsicas Cambios en la personalidad y en el carcter
seran la fluidez verbal, la comprensin verbal, el clculo
numrico, el razonamiento inductivo y la orientacin es- No aparecen cambios en el comportamiento de la perso-
pacial. na, aunque se acenta el carcter con la edad. Para ello
influyen circunstancias externas tales como la prdida de
Siguiendo una misma lnea de estudios multifactoriales de la familiares o de amigos y los sentimientos de inutilidad y de
inteligencia (enfoque tericos empricos), las investigaciones impotencia ante determinadas situaciones.
de R.B. Cattell y J.L. Horn desarrollaron la teora de la inte-
ligencia fluida y la inteligencia cristalizada: La personalidad est influenciada por factores como la salud
Inteligencia fluida: es el conjunto de capacidades cog- fsica y mental, la pertenencia a un grupo, las interacciones
nitivas relacionadas con el procesamiento activo de la familiares actuales y las pasadas, la madurez emocional, etc.
informacin que se requiere para aprender, resolver pro-
blemas y otras actividades similares. Disminuye gradual- Cambios sociales
mente a lo largo de la vida.
Inteligencia cristalizada: se obtiene como resultado de El principal cambio que se produce en la persona mayor es el
los efectos acumulativos del aprendizaje temprano (ex- nuevo papel que desempea en la sociedad. Pasa de ser un
periencias de la vida consolidadas). Esta inteligencia au- sujeto productivo a ser improductivo y depende de la capa-
menta a lo largo de la vida muestra escaso declive en la cidad de adaptacin y aceptacin del proceso de envejeci-
vejez, est influida por la cltura, la experiencia personal, miento por parte del individuo, que siendo consciente de sus
y depende de factores sociohistricos y educativos. limitaciones pueda establecer un plan de vida satisfactorio.

73
Manual de enfermera geritrica

La persona mayor como integrante del grupo familiar 4.2.1. Clasificacin de los ancianos
Se produce un cambio en las relaciones familiares. En la
nueva sociedad, al incorporarse la mujer a la vida laboral, La clasificacin segn el riesgo y las conductas a seguir es
se ha perdido el rol que antes ocupaban en la familia como (Tabla 3):
cuidadoras. Por otro lado los espacios en las viviendas son Persona mayor sana: persona de ms de 65 aos con
cada vez ms reducidos, y dificultan que el anciano conviva buen estado de salud aun pudiendo tener diagnosticadas
en el ncleo familiar. enfermedades que permanecen estables y que no le alte-
ran de forma importante su salud. Puede necesitar alguna
La ancianidad es una etapa caracterizada por las prdidas ayuda tcnica tipo bastn. Mantiene total independencia
(prdida de facultades fsicas o psquicas, afectivas, econ- para desarrollar AIVD (actividades instrumentales de la
micas, etc.). Todas ellas van acompaadas de sentimientos vida diaria) y ABVD (actividades bsicas de la vida diaria).
de tristeza y dolor generando en el anciano una gran ten- Mantiene relaciones sociales.
sin emocional y sentimientos de soledad. Persona mayor enferma: persona con edad superior a
65 aos que presenta una situacin de salud basal buena
La jubilacin es una etapa muy crtica en la vida que com- pero, por circunstancias actuales y pasajeras, muestra una
porta la desvinculacin con el mundo del trabajo, se pro- alteracin en su estado de salud por enfermedad aguda
ducen prdidas econmicas, de satisfaccin por el trabajo que, por ahora, se prev reversible para regresar a su es-
realizado e identidad ocupacional, prdida de relacin con tado anterior. No presenta enfermedades importantes ni
los compaeros de trabajo. En definitiva prdida del rol de problemas mentales ni sociales. Puede precisar incluso
adulto productivo. hospitalizacin.
Anciano frgil o de alto riesgo: persona con indepen-
dencia precaria. Conserva una independencia bsica si
Todos estos efectos del envejecimiento afectan a cada in- se mantiene estable. Tiene dificultades para realizar ta-
dividuo de forma distinta y gradual, en dos variantes: reas instrumentales ms complejas. Otra caractersticas
Envejecimiento primario, determinado genticamente comn es la soledad. Persona de ms 65 aos (suelen ser
(esperanza de vida mximo 110 aos). mayores de 80 aos) con varios diagnsticos patolgi-
Envejecimiento secundario atribuible a factores am- cos, reciente alta hospitalaria u otras circunstancias que
bientales, sociales que pueden ser modificables y son pueden hacerle presentar uno o varios sndromes ge-
responsables de la expectativa de vida (en Espaa 78 ritricos (problemas funcionales, cognitivos o afectivos)
para varones, 84 para mujeres). que le proporcionan una situacin de fragilidad por la
que cualquier pequeo acontecimiento aadido le pro-
Los efectos del envejecimiento en nuestra poblacin an- vocarn una descompensacin. Equilibrio inestable por
ciana, que sin presentar ninguna enfermedad, requiere alto riesgo de descompensarse. Alto riesgo de volverse
un seguimiento y valoracin de las modificaciones que se dependiente.
producen en su organismo.
Vive solo/a?
Es fundamental en este proceso la intervencin de los equi- Se encuentra sin nadie a quien acudir si precisa ayuda?
pos de Atencin Primaria que a travs de exmenes de sa- Hay ms de dos das a la semana que no come caliente?
lud peridicos y as como con actividades preventivas, pro- Necesita de alguien que lo ayude a menudo?
gramas de detencin precoz, puedan detectar cualquier Le impide su salud salir a la calle?
Tiene con frecuencia problemas de salud que le impidan valerse por
sintomatologa que aparezca y prevenir las enfermedades.
s mismo?
Tiene dicultades con la vista para realizar sus labores habituales?
Le supone mucha dicultad la conversacin porque oye mal?
Ha estado ingresado en el hospital en el ltimo ao?

4.2. Proceso de fragilidad, enfermedad, Cada respuesta armativa vale 1 punto. 1 punto o ms sugiere situacin
incapacidad y dependencia de riesgo

en las personas ancianas


Tabla 1. Criterios de Barber

Anciano geritrico: anciano frgil con una o varias enfer-


Antes de iniciar el estudio de este apartado, es preciso de- medades crnicas. Dependencia para alguna ABVD sobre
finir algunos conceptos que son importantes y que vienen el que se produce una alteracin importante en su estado
descritos a continuacin. de salud. Problema mental y/o social.

74
Edad avanzada (la OMS propone que se consideren a los mayores 4.2.2. Prevencin de los factores

Tema 4
de 85 aos. Pero en la actualidad la tendencia es que se seleccionen de riesgo que contribuyen al
a las personas de ms de 80)
Vivir solo/a
deterioro funcional
Viudedad reciente (ltimo ao)
Promocin de programas preventivos

Gero n to lo g a c ln ic a I
Hospitalizacin en los ltimos 3 meses
Polimedicado (ms de 5 frmacos)
Patologa crnica invalidante (fsica o psquica) Las recomendaciones mnimas de examen de
Presencia de problemas sociales con incidencia para la salud salud en el anciano son las siguientes:
La presencia de 1 o ms de los 7 criterios ser suciente para considerar a persona mayor
Agudeza visual.
frgil o de alto riesgo Agudeza auditiva.
Exploracin de la boca.
Tabla 2. Criterios de la OMS
Exploracin de las mamas.
Exploracin de la prstata.
Examen de la piel.
Persona mayor sana:
Aqulla mayor de 65 aos cuyas caractersticas fsicas, funcionales, mentales y sociales Presin arterial.
estn de acuerdo con su edad cronolgica. El objetivo es la promocin de la salud y la Analtica basal.
prevencin Peso.
Persona mayor enferma:
En la Tabla 4 se recogen estas recomendacio-
Aquella mayor de 65 aos que presenta alguna afeccin aguda o crnica, en diferente
grado de gravedad, habitualmente no invalidante y que no cumple criterios de paciente nes con el objetivo de poder hacer una valo-
geritrico. El objetivo es asistencial, rehabilitador y preventivo racion geritrica.

Anciano frgil o de alto riesgo: Desde finales de la dcada de los aos sesenta
Aquella persona mayor de 80 aos o que, estando entre 65 y 80, cumple alguna de las
la asistencia sanitaria en Espaa est sufriendo
siguientes condiciones:
Vivir solo diversos cambios, intentando adaptarse a la
Viudedad reciente (menos de 1 ao) realidad demogrfico-social de la poblacin,
Cambio de domicilio (menos de 1 ao) que ha cambiado las demandas de atencin
Ingreso hospitalario (menos de 1 ao) sanitaria.
Enfermedad terminal
Necesidad de atencin domiciliaria mdica o de enfermera al menos una vez al mes
Afeccin crnica que condiciona incapacidad funcional: ACVA con secuelas, IAM, La promocin y mantenimiento de la salud
ICC reciente (menos de 6 meses), enfermedad de Parkinson, EPOC, enfermedad y la prevencin de la enfermedad son los
osteoarticular, cadas, dcit visual, hipoacusia nuevos objetivos. La educacin sanitaria es
Incapacidad funcional por otras causas para actividades bsicas de la vida diaria: bao, un instrumento de trabajo de gran valor para
aseo, etc.
mantener y mejorar la salud de la poblacin.
Incapacidad para utilizar el telfono, transporte pblico, dinero o medicacin
Toma de ms de 3 frmacos, prescripcin en el ltimo mes de antihipertensivos,
antidiabticos o psicofrmacos Niveles de prevencin en la tercera edad
Deterioro cognitivo (criterios de demencia segn el DSM-IV)
Depresin
Prevencin primaria
Situacin econmica precaria o insuciente
Centra su atencin en los ancianos supuesta-
El objetivo es la atencin y prevencin, siendo objeto prioritario de los programas de mente sanos; su objetivo es el mantenimiento
atencin al anciano y visita domiciliaria y/o colaboracin con los equipos de valoracin y y la promocin de la salud, estableciendo pro-
cuidados geritricos gramas inespecficos destinados a erradicar
hbitos de vida insanos y potenciar aqullos
Anciano geritrico:
que ayudan a mantener y mejorar la salud.
Sera el que cumple 3 mas de los siguientes requisitos:
Edad superior a los 75 aos
Presencia de pluripatologa relevante Son programas enfocados a la alimetacion,
El proceso o enfermedad principal tiene carcter incapacitante pautas higinicas, sexualidad, evitar el consu-
Existe patologa mental acompaante o predominante mo de tabaco y alcohol, vacunaciones...
Hay problemas sociales relacionados con su estado de salud

El objetivo es el asistencial, teraputico y rehabilitador. Son tributarios de atencin y Prevencin secundaria


evaluacin geritrica especializada. Suponen el 30-35% de los ingresos en el hospital
Enfocado a ancianos expuestos a determinados
Tabla 3. Clasicacin de los ancianos segn riesgo y conducta a seguir
riesgos potenciales. El objetivo es el diagnstico

75
Manual de enfermera geritrica

DATOS PARA EVALUACIN y tratamiento precoz de las enfermedades, as


como la prevencin de sus complicaciones.
Datos biomdicos:
Diagnsticos mdicos actuales y pasados, sealando su duracin y estimando su
impacto sobre la capacidad funcional del paciente y sobre su esperanza de vida Promover los exmenes de salud sistemticos,
Datos nutricionales (dieta, apetito, dentadura, cambios en el peso, parmetros educar en la autoexploracin, y en reconoci-
antropomtricos y bioqumicos)
miento de los sntomas. Programas de educa-
Medicamentos utilizados, incluyendo la duracin de su utilizacin y su efectos
secundarios o reacciones adversas cin sanitaria dirigidos a la deteccin precoz
Funcin renal (clculo del aclaramiento de creatinina) de patologas neoplsicas, control de la hiper-
tensin, osteoporosis son los objetivos de este
Datos funcionales:
nivel de prevencin.
Capacidad de realizar actividades de la vida diaria (AVD) bsicas (alimentacin, bao,
vestido...):
- ndice de Katz Prevencin terciaria
- ndice de Barthel
Enfoca su atencin en el anciano enfermo
Capacidad para realizar AVD instrumentales (cuidado de la casa, compras,
medicamentos, dinero...): siendo su objetivo el tratamiento correcto de
- Escala de Lawton y Brodie las enfermedades e incapacidades ya estable-
cidas.
Capacidad para realizar AVD avanzadas (profesionales, culturales, ldicas...)
Trastornos de la marcha, cadas
Funcin perceptiva, incluyendo audicin, visin, habla Los programas sanitarios son especficos de-
pendiendo de los procesos patolgicos.
Datos mentales:
Funcin cognitiva, utilizando alguna prueba para la deteccin precoz del deterioro de
Lo objetivos de la prevencin son:
la memoria y otras funciones superiores:
- Mini-Mental State Examination (MMSE) de Folstein Mejorar la calidad de vida.
- Mini Examen Cognoscitivo (MEC) de Lobo Facilitar a la poblacin los conocimientos
- Short Portable Mental Status (SPMSQ) de Pfeier suficientes para resolver los problemas de
- Set-Test de Isaacs
salud.
- Test del dibujo del reloj de Shulman
- Test del informador (TIN) Modificar las conductas negativas.
- Test de Hodkinson Promover conductas positivas a la promo-
- Escala de demencia de Blessed cin de la salud.
Capacitar al individuo en la toma de deci-
Funcin afectiva, incluyendo bsqueda de depresin, ansiedad, paranoia o
alucinaciones y el tipo de personalidad: siones sobre su salud.
- Escala geritrica de depresin (GDS) de Yesavage
- Escala de ansiedad y depresin de Goldberg (EADG) Actividades preventivas recomendadas
- Escala de ansiedad de Taylor
- Escala de ansiedad de Hamilton Inmunizacin (vacunacin de la gripe,
- Escala de valoracin psiquitrica de depresin de Hamilton ttanos, difteria, neumococo)
- Escala de ansiedad de Zung
- Inventario de depresin de Beck Es importante, transmitir la importancia de
- Test de screening del trastorno por somatizacin de Othmer y de Souza
realizar las revacunaciones en los tiempos
Capacidad de adaptacin establecidos (ttanos cada 10 aos). Son ne-
cesarias las campaas de vacunacin en la
Datos sociales: poblacin anciana de neumona neumoco-
Capacidad de relacin social, incluyendo existencia y relacin de pareja, relacin con la
cica y de la gripe, que aunque no evitan al
familia y amigos, existencia de algn condente, aceptacin de la ayuda
Sistema de soporte, como la existencia de un cuidador primario, uso de soporte 100% la aparicin de la enfermedad, si hace
organizado, entorno social que el proceso sea ms leve.
Medios econmicos, vivienda, acceso a los servicios sociales y sanitarios
Necesidades percibidas:
- Cuestionario OARS-MFAQ
Trastornos de audicin
- Cuestionario de apoyo social de DUKE-UNC
- Cuestionario de Apgar-Familiar (Smikstein) Realizar exmenes peridicos. Aprovechando
- Escala de reajuste social de Holmes y Rahe las consultas que se realicen por otras causas, si
se detecta una prdida, recomendar la consul-
Escala de valores:
Incluyendo directrices para el caso de incapacidad ta con el especialista. Llevar a cabo educacin
sanitaria a los familiares y o cuidadores enca-
Tabla 4. Evaluacin geritrica exhaustiva
minadas a mantener al anciano comunicado

76
con su entorno y prevenir los riesgos de la perdida de au- cas, como aseo personal, hacer la compra, la comida, etc.,

Tema 4
dicin (hablar al anciano de frente, procurar ambientes con para planificar y dar respuesta junto a otros profesionales
poco ruido que empeoren su discriminacin auditiva, etc.). sanitarios a sus necesidades.

Control TA: toma de TA. Como medidas preventivas, acon- La labor fundamental de los profesionales estar orientada

Gero n to lo g a c ln ic a I
sejar una dieta pobre en consumo de sal, y ejercicio mode- a favorecer el auto cuidado en funciones bsicas como la
rado acorde a su situacin. higiene personal. La higiene diaria es importante para pre-
servar la piel, sta ofrece una funcin de barrera protectora
Nutricin ante agresiones externas. Se debe recomendar la utilizacin
de jabones neutros, secar bien la piel despus del bao y
Evaluar la dieta del anciano, estudiar sus costumbres y pre- mantenerla perfectamente hidratada.
ferencias, su situacin fsica (problemas de masticacin) y
aconsejar una dieta y hbitos alimenticios saludables. En caso de presentar el anciano algn tipo de incontinen-
cia, se requiere aumentar la frecuencia y realizar la higiene
La dieta en el anciano debe ser equilibrada: cada vez que se produzca la incontinencia y se aconsejar
Necesidades calricas: al tener con la edad una disminu- el uso de alguna pomada protectora. Se recomendar vigilar
cin de clulas activas y por consiguiente una reduccin la aparicin de cualquier tipo de anomala en la piel, para
en los procesos metablicos y adems unido a una dis- detectar la aparicin de carcinoma de piel. Es importante
minucin de la actividad fsica, hace que las necesidades que el anciano lleve una ropa cmoda y que le resulte fcil
calricas disminuyan en el anciano, siendo aconsejable de manejar, se aconseja el uso de tejidos de algodn, lana,
reducir el consumo a 1.500 caloras para evitar el acmu- etc. El calzado ser cmodo, de piel a ser posible y evitar
lo de grasas. los roces y presiones.
Necesidades de hidratos de carbono: se recomienda
que la proporcin de hidratos de carbono sea el 50-60% Movilizaciones
del total de caloras. Es importante que el consumo de
azcares disminuya y aumente el consumo de alimentos Es necesario estimular la movilizacin en los ancianos den-
ricos en fibras para evitar el estreimiento. tro de sus posibilidades. El ejercicio fsico y su prctica re-
Necesidades de grasas: en las personas ancianas se re- gular favorecen la prevencin de las afecciones orgnicas,
comienda que el consumo de grasa no supere el 30%, disminuye el riesgo de ACV, por disminucin de la presin
a ser posible con un reparto proporcionado entre grasas arterial. Se previenen las afecciones psquicas, sirve de des-
saturadas, monoinsaturadas, y polisaturadas. Tambin se ahogo de tensiones y aumenta el estado de nimo y favore-
debe aconsejar un consumo, en edad avanzada, no me- ce estilos de vida activos y saludables.
nor de 20%.
Necesidades proteicas: se aconseja que el consumo de Los beneficios del ejercicio fsico unidos a una dieta salu-
protenas en edad avanzada sea como mucho el 15% del dable y a una higiene adecuada aportan al organismo una
total de la dieta. serie de ventajas que favorecen en el anciano una mayor
calidad de vida, mejorando aspectos como:
En el anciano que no pueda prepararse en su dieta carne o Sistema cardiovascular y aparato respiratorio. Previene
pescado se sustituir stos por leche, huevos, queso de ms el infarto de miocardio, baja la TA, aumenta el gasto car-
sencilla preparacin y consumo. daco, disminuye el riesgo de trombosis, etc.
Aparato locomotor. Incrementa la masa muscular, au-
Se aconseja vigilar en la dieta de los ancianos las necesida- menta la densidad sea, disminuye el dolor de los proce-
des de aporte de vitaminas y aumentar el aporte de calcio sos reumticos.
cuyo consumo recomendado ha de ser de 600-800 mg. Metabolismo. Reduce los niveles de triglicridos, mejora el
metabolismo de la glucosa, disminuye el cido rico, etc.
Las necesidades de consumo de lquidos son las mismas
que para cualquier adulto, 1,5 litro al da. Es importante hacer una valoracin fsica del anciano antes
de prescribir el tipo de ejercicio fsico a realizar. El ejercicio
Valoracin de la incapacidad debe tener una duracin de entre 15-60 minutos con un
mnimo de tres sesiones semanales, siempre ha de empezar
Es necesario realizar una valoracin de las actividades fsicas con una intensidad baja que se incrementar poco a poco.
y sociales que hace el anciano cules son sus limitaciones y Las sesiones deben empezar con calentamientos, acondi-
hasta dnde tiene autonoma para realizar actividades bsi- cionamiento muscular, parte aerbica y recuperacin.

77
Manual de enfermera geritrica

4.2.3. Parmetros diagnsticos Valoracin geritrica integral


en la persona anciana Con una valoracin geritrica integral exhaustiva se consi-
gue realizar un diagnstico lo ms cercano posible a la reali-
La evaluacin geritrica se define como un proceso diag- dad del mayor, identificando sus verdaderos problemas. Se
nstico multidimensional e interdisciplinar destinado a realiza una lista de problemas, factores de riesgo y diagns-
cuantificar las capacidades y problemas mdicos, psicolgi- ticos de enfermera y con ello se plantean los objetivos y se
cos, funcionales y sociales del anciano, con el fin de elaborar desarrolla un plan de cuidados.
un plan para su seguimiento y tratamiento.
La valoracin debe ser realizada posteriormente de forma
Generalidades peridica para detectar los cambios (monitorizar el curso cl-
nico) y los efectos de los cuidados y modificar, si es necesa-
La valoracin geritrica es el proceso de valoracin global y rio, el plan de cuidados. Mejora la utilizacin adecuada de
multidisciplinar en el que se detectan, describen y aclaran los servicios existentes y la ubicacin ms idnea del mayor
los mltiples problemas fsicos, funcionales, psicolgicos y (adaptacin a su domicilio, facilitar los cuidados de su familia
sociales que la persona mayor presenta, con el fin de satis- y prevenir la institucionalizacin dentro de lo posible).
facer sus necesidades y las de sus cuidadores principales.
Es esencial para el ptimo cuidado del mayor desde enfer- En la entrevista, hay que tener en cuenta varios factores
mera. especficos de y para el mayor:
Con frecuencia est asustado e incmodo.
Durante este proceso se registran los recursos y las posi- Se debe conseguir un ambiente confortable y tranquilo.
bilidades de la persona mayor, se valora la necesidad de Hay que tener un trato amistoso y respetuoso.
servicios y se elabora un plan de cuidados en el que partici- Evitar interrogatorios exhaustivos y prolongados. Si es ne-
pan todos los profesionales del equipo interdisciplinar. Es la cesario, realizarlo en varias sesiones.
mejor forma de conocer la situacin real del mayor. La comunicacin se har con un lenguaje lento, profundo
y alto, mirndole y permitindole ver nuestros labios.
A lo largo de la evolucin de la atencin al mayor se vi Deber portar las ayudas que precise (gafas, audfonos,
que, con mucha frecuencia, no se detectaban sus verda- prtesis dentales).
deras necesidades a travs de las historias clnicas y explo- Darle tiempo para que responda.
raciones fsicas tradicionales. Segn dijo Rubenstein, la va- Es imprescindible la presencia de familiar o cuidador si
loracin geritrica supone la exposicin de un iceberg de hay deterioro cognitivo; pero si no lo hay, es mejor hacer
incapacidad no reconocida. la entrevista por separado.
Entrevista estructurada y dirigida, recordando los sndro-
El diagnstico de enfermera no debe limitarse slo a as- mes geritricos.
pectos clnicos, sino que ha de tener en cuenta los aspec- Diferenciar los sntomas debidos a enfermedades agudas
tos funcionales, mentales y sociales. Se deben buscar todas de los ocasionados por problemas crnicos. Hay que te-
aquellas situaciones que implican un mayor grado de in- ner en cuenta la posible somatizacin.
capacidad y que en geriatra se conocen como sndromes
geritricos (Tabla 5). La Organizacin Mundial de la Salud aconseja el uso de
escalas de valoracin estandarizadas que midan el nivel
SNDROMES GERITRICOS
de funcin fsica, mental y el grado de dependencia eco-
nmica y social del mayor puesto que aportan:
Demencias Mayor objetividad, reproducibilidad (fiabilidad) y sensibi-
Sndrome confusional agudo lidad diagnstica.
Trastornos del nimo
Cuantifican el grado de deterioro, de incapacidad o de
Trastornos del sueo
Deprivacin sensorial dependencia.
Cadas. Inestabilidad. Trastorno de la marcha Aportan valor para evaluar la calidad de los cuidados.
Inmovilidad Son tiles en investigacin y docencia.
lceras por presin
Malnutricin Hay que tener cuidado en no malinterpretar o sobreinter-
Estreimiento. Incontinencia fecal
Incontinencia urinaria
pretar los resultados.
Iatrogenia
El anciano frgil es el que ms se beneficia de una valora-
Tabla 5. Sndromes geritricos
cin geritrica integral.

78
Valoracin clnica
La exploracin fsica tiene en cuenta los siguientes aspectos:

Tema 4
Es muy importante saber distinguir entre los cambios pro- Valoracin de constantes vitales: TA, FC, FR, glucemia
pios del envejecimiento y los cambios patolgicos. Se debe basal, aspecto general.
diferenciar entre envejecimiento y enfermedad. Aparato respiratorio: patrn respiratorio, coloracin,
auscultacin. Si precisa oxigenoterapia.

Gero n to lo g a c ln ic a I
Muchos de los cambios asociados a la edad son modifica- Aparato circulatorio: pulsos perifricos, edemas, colora-
ciones que empiezan a ocurrir en la edad adulta pero no se cin y lesiones en miembros inferiores.
evidencian hasta que dichos cambios son suficientemente Piel: coloracin general, temperatura, turgencia, hemato-
importantes. La mayora de los mayores desarrollan meca- mas, enrojecimientos, prurito, lceras y tipo.
nismos que intentan compensar los dficit: negar o ignorar Boca: piezas dentarias propias nmero y estado, prtesis.
o emplear frmulas adaptativas. Neurosensorial: conciencia, comunicacin, pupilas, ca-
pacidad visual, capacidad auditiva.
La forma atpica de presentacin de la enfermedad por Musculoesqueltico: movilidad, ayudas tcnicas.
parte de la persona mayor es debido a la superposicin de Nutricin: peso, talla, dieta, intolerancias alimentarias,
signos y sntomas de patologas agudas con problemas ya disfagias a lquidos y/o slidos. Sonda nasogstrica o gas-
crnicos anteriores. Pueden presentarse signos inespecficos trostoma.
como confusin mental, cadas, inmovilidad, incontinencia, Sueo-reposo: insomnio, somnolencia, frmacos.
anorexia; prdida de funciones en definitiva, como respues- Eliminacin: continencia, incontinencia, sondaje vesical,
ta del propio organismo frente a la lesin, ms que por la estreimiento, ostomas.
propia enfermedad. Vacunaciones: gripe, neumococo, ttanos.

Se pueden poner ejemplos de presentacin atpica de la en- Valoracin funcional


fermedad: infarto agudo de miocardio sin dolor; abdomen
agudo con leve aumento de la sensibilidad abdominal, con- Recogida e interpretacin de datos por los que se llega a
fusin, sin fiebre; neumona sin fiebre ni leucocitosis ni tos; conocer la capacidad funcional del individuo. La adecuada
depresin con mltiples quejas somticas... capacidad funcional permite a la persona adaptarse a los
problemas de todos los das.
La historia clnica es ms difcil de obtener que para el caso
de un adulto y se necesita ms tiempo de dedicacin. Esto Con los datos de su capacidad funcional se emite un diag-
se complica si el paciente presenta deterioro cognitivo. Es nstico, un pronstico y un juicio clnico, para posterior-
importante conseguir un ambiente adecuado, dar tiempo mente elaborar unos objetivos, un tratamiento y un plan de
para pensar y contestar las preguntas que se le formulan, cuidados.
habitacin bien iluminada, silenciosa, con temperatura ade-
cuada. Estos datos se conocen con el empleo de los siguientes es-
calas de valorarin:
Es preciso dirigirse siempre al paciente para que sea l quien Actividades bsicas de la vida diaria (ABVD): se refieren
conteste a las preguntas, excepto en los casos de deterioro fundamentalmente a las actividades del auto cuidado ms
cognitivo. Hay que investigar la situacin funcional previa bsico: seo, bao, vestido, control de esfnteres, movili-
para reconocer cualquier nueva alteracin: dad, alimentacin.
Atender a los diagnsticos mdicos actuales y pasados. Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD): ac-
Respecto a los antecedentes personales, especial impor- tividades necesarias para llevar una vida independiente
tancia es tener en cuenta no slo las enfermedades ms en la comunidad: tareas del hogar, comprar, manejar la
importantes que ha padecido sino los acontecimientos medicacin, usar el telfono, atender a los asuntos eco-
que han provocado mayor dficit funcional. nmicos.
Asimismo hay que informarse del tipo de relacin con fa- Actividades avanzadas de la vida diaria (AAVD): em-
miliares y amigos. pleo, tareas en el tiempo libre, voluntariado, contactos
Saber cmo ha sido y cmo es su alimentacin es muy sociales, ejercicio...
importante para detectar errores nutricionales: dieta, ape-
tito, dentadura y cambios en el peso, parmetros antropo- Es importante conocer bien los conceptos de los diferentes
mtricos y bioqumicos. niveles de manifestacin de la enfermedad que determina
Informacin sobre los medicamentos que toma y los que la OMS:
ha tomado durante largo tiempo. Posibles reacciones ad- Deficiencia: es la prdida o anormalidad de la estructura
versas sufridas. y/o funcin psicolgica, fisiolgica o anatmica. Por ejem-

79
Manual de enfermera geritrica

plo, la alteracin de la funcin pancretica que provoca la ESCALA DE CRUZ ROJA


diabetes mellitus. Grados de incapacidad fsica
Discapacidad: la consecuencia de una deficiencia en la Totalmente normal
realizacin de las actividades de la vida diaria. Por ejem- Realiza las actividades de la vida diaria. Deambula con alguna
plo, los efectos secundarios de la diabetes sobre el rgano dicultad
Alguna dicultad para realizar los actos de la vida diaria. Deambula
de la vista provocando ceguera. con la ayuda de un bastn o similar
Minusvala: la desventaja que le produce al individuo di- Grave dicultad para los actos de la vida diaria.
cha deficiencia o discapacidad. Por ejemplo, la necesidad Deambula con dicultad ayudado por una persona. Incontinencia
de mantener un tratamiento sustitutivo de la insulina. ocasional
Necesita ayuda para casi todas las actividades de la vida diaria
Deambula con extrema dicultad ayudado por dos personas
Todas las personas mayores de 75 aos deberan ser evalua- Incontinente habitual
das en su capacidad funcional, sobretodo las que sean con- Inmovilizado en cama o silln
sideradas como ancianos de riesgo. Por supuesto, cualquier Dependiente total. Necesita cuidados continuos del personal de
enfermera
persona mayor de 65 aos que padezca alguna alteracin
en su estado de salud que requiera ingreso hospitalario, de- Tabla 6. Escala de la Cruz Roja de incapacidad fsica
bera tambin ser evaluada en su capacidad funcional.

Cualquier miembro del equipo interdisciplinar podra reali- ndice de Katz de ABVD: evala seis actividades bsi-
zar la valoracin funcional: cas de la vida diaria: lavarse, vestirse, uso del cuarto de
Ancianos en el medio hospitalario: probablemente sea bao, movilidad, continencia de esfnteres y alimenta-
funcin del departamento de enfermera porque debido cin. Se valora por letras de la A a la G (de mejor a peor)
a las funciones propias de su profesin ser quien mejor (Tabla 7).
pueda evaluar la capacidad para realizar las ABVD. ndice de Barthel de ABVD: evala diez actividades
Ancianos que acuden a la consulta hospitalaria: el m- bsicas de la vida diaria: alimentacin, lavado, vesti-
dico ser quien realice dicha valoracin. do, aseo, continencia fecal, continencia urinaria, uso
Ancianos en el entorno comunitario e instituciones: de- del cuarto de bao, transferencias cama-silla, de ambu-
pendiendo de las posibilidades locales, ser funcin del per- lacin, escaleras. Se punta de 100 a 0, siendo 100 la
sonal de enfermera, del mdico o del terapeuta ocupacional. mayor independencia y 0 la mayor dependencia. Es la
escala escogida por la Sociedad Espaola de Neurologa
La informacin puede ser recogida del propio paciente (lo para evaluar la funcin en caso de enfermedad cerebro
mejor, siempre que su capacidad cognitiva lo permita), del vascular (Tabla 8).
familiar, de un cuidador informal o del personal sociosanita- ndice de Lawton de actividades instrumentales de la
rio. En la recogida de datos debe quedar reflejado mediante vida diaria: este ndice tiene una parte que evala las
de quien se recogieron dichos datos. ABVD y otra que evala las AIVD. Son independientes
y se suele usar la parte de AIVD para complementar las
La valoracin funcional es un mtodo descriptivo y no diag- otras escalas previas. Es sencilla de completar y se nece-
nstico por s mismo. No identifica la causa de dicha dis- sita poco tiempo.
capacidad. Habr que unirlo a toda la valoracin integral Evala ocho AIVD: usar el telfono, realizar compras,
(clnica, mental, social y funcional) para poder hacer una elaborar comidas, cuidar la casa, lavar la ropa, usar me-
aproximacin diagnstica y con ello plantear unos objetivos dios de transporte, manejar la medicacin y manejar los
y un plan de cuidados (mdicos, enfermeros psicolgicos, asuntos econmicos.
rehabilitadores, ayudas sociales) con el fin de conseguir la Respecto a estas actividades, hay que destacar que al-
mejor atencin posible a las necesidades de la persona e gunas de ellas que todava tienen la connotacin de ser
intentar devolverle a la situacin funcional previa. ms frecuentemente realizadas por el sexo femenino (ta-
reas del hogar) y otras por el sexo masculino (asuntos
Las principales escalas a utilizar son las siguientes: econmicos) lo que podr influir en el resultado de la
Escala de la Cruz Roja para evaluar la incapacidad fsi- evaluacin. Se punta de 8 a 0, siendo 8 la mayor inde-
ca: muy fcil de realizar y se precisa poco tiempo. Valora pendencia (Tabla 9).
la capacidad para las ABVD (sin ayuda, con cierta dificul-
tad, con alguna dificultad, con gran dificultad, imposible Los resultados de la valoracin deben ser tenidos en cuen-
sin ayuda, inmovilizado en cama o silln) la capacidad de ta para mejorar los cuidados. Se ha de guardar siempre la
movilidad y la continencia de esfnteres. Valora en una puntuacin global de cada escala y la puntuacin de cada
escala de 0 a 5 (de mejor a peor) (Tabla 6). variable.

80
ACTIVIDADES BSICAS DE LA VIDA DIARIA IT EVI EVI EVI

Tema 4
El ndice de independencia en actividades de la vida diaria est basado Totalmente independiente 10
en una evaluacin de la independencia funcional del anciano en el
bao, vestido, ir al servicio, traslado, continencia y la alimentacin. En Comer Necesita ayuda para cortar carne, pan, etc. 5

Gero n to lo g a c ln ic a I
esta tabla se muestran deniciones especcas de la dependencia e Dependiente 0
independencia funcional:
Independiente. Entra y sale solo del bao 5
A. Independencia en las seis actividades Lavarse
B. Independencia en todas excepto una de estas actividades Dependiente 0
C. Independencia en todas excepto bao y otra actividad Independiente. Capaz de ponerse y quitarse
D. Independencia en todas excepto bao, vestido y otra actividad 10
la ropa, abotonarse, atarse los zapatos
E. Independencia en todas excepto bao, vestido, ir al servicio y otra
Vestirse
actividad Necesita ayuda 5
F. Independencia en todas excepto bao, vestido, ir al servicio,
traslado y otra actividad Dependiente 0
G. Dependencia en las seis actividades Independiente para lavarse la cara, las
5
Arreglarse manos, peinarse, afeitarse, maquillarse, etc.
OTRA. Dependencia en al menos dos actividades pero no clasicables,
como C, D, E, o F Dependiente 0

Independencia signica sin supervisin, direccin o ayuda personal Continente 10


activa excepto en los casos que se especican ms abajo. Se basa en su Ocasionalmente algn episodio
estado actual y no en su capacidad. Un anciano que rehusa ejecutar una Deposiciones de incontinencia o necesita ayuda 5
actividad se considera que no la ejecuta aunque sea capaz. para administrarse supositorios o lavativas

Bao (ducha o bao): Incontinente 0


Independencia: se le ayuda nicamente en algunas zonas (espalda) o
se baa l mismo entero Continente o es capaz de cuidarse
10
Dependencia: ayuda en el bao para ms de una parte del cuerpo de la sonda
Ayuda para entrar o salir de la baera o no se baa por s solo Ocasionalmente mximo un episodio
Miccin
de incontinencia en 24 h necesita ayuda 5
Vestido: para cuidar de la sonda
Independencia: coger la ropa del armario y cajones, ponerse la ropa,
incluido ropa exterior (adornos y abrigos). Se excluye atarse los Incontinente 0
zapatos
Independiente para ir al WC, quitarse
Dependencia: no se viste solo o queda parcialmente desvestido 10
y ponerse la ropa
Ir al servicio: Usar
Necesita ayuda para ir al WC, pero se limpia
Independencia: llega hasta el servicio, se sienta y levanta del aseo. el retrete 5
solo
Arregla sus ropas. Limpia los rganos de excremento (puede manejar
su propio orinal, aunque slo por la noche). Puede o no utilizar apoyo Dependiente 0
mecnico
Independiente para ir del silln a la cama 15
Dependencia: utiliza orinal o cuas, recibe ayuda para llegar o utilizar
el servicio Mnima ayuda fsica o supervisin 10
Trasladarse Gran ayuda pero es capaz de mantenerse
Traslado: 5
Independencia: sale o entra de la cama y se mueve de la silla por s sentado sin ayuda
solo, aunque use apoyo mecnico
Dependiente 0
Dependencia: ayuda para moverse de la cama o silla. No realiza
desplazamientos Independiente, camina solo 50 metros 15

Continencia: Necesita ayuda fsica o supervisin para


10
Independencia: control vientre y vejiga Deambular caminar 50 metros
Dependencia: parcial o total incontinencia de vejiga o vientre. Control
Independiente en silla de ruedas sin ayuda 5
total o parcial por enemas, catteres o uso regulado de orinales
Dependiente 0
Alimentacin:
Independencia: lleva la comida del plato o similares a la boca (cortar Independiente para subir y bajar escaleras 10
la carne y preparacin de alimentos, como, por ejemplo, untar el pan,
Escalones Necesita ayuda fsica o supervisin 5
se excluyen de la evaluacin)
Dependencia: ayuda en la comida o se le alimenta por sonda Dependiente 0
Tabla 7. ndice de Katz (Katz etal. 1963) Tabla 8. ndice de Barthel

81
Manual de enfermera geritrica

NDICE PARA LAS ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA

A. Capacidad para usar el telfono:


1. Utiliza el telfono a iniciativa propia, busca y marca los nmeros, etc............................................................................................................................................................1
2. Marca unos cuantos nmeros bien conocidos.........................................................................................................................................................................................................1
3. Contesta el telfono, pero no marca ............................................................................................................................................................................................................................1
4. No usa el telfono en absoluto ......................................................................................................................................................................................................................................0

B. Ir de compras:
1. Realiza todas las compras necesarias con independencia ...................................................................................................................................................................................1
2. Compra con independencia cosas pequeas...........................................................................................................................................................................................................0
3. Necesita compaa para realizar cualquier compra ...............................................................................................................................................................................................0
4. Completamente incapaz de ir de compras ................................................................................................................................................................................................................0

C. Preparacin de la comida:
1. Planea, prepara y sirve las comidas adecuadas con independencia ................................................................................................................................................................1
2. Prepara las comidas adecuadas si se le dan los ingredientes .............................................................................................................................................................................0
3. Calienta, sirve y prepara las comidas o las prepara pero no mantiene una dieta adecuda .....................................................................................................................0
4. Necesita que se le prepare y sirva la comida.............................................................................................................................................................................................................0

D. Cuidar la casa:
1. Cuida la casa solo o con ayuda ocasional (por ejemplo trabajos duros, ayuda domstica) ....................................................................................................................1
2. Realiza tareas domsticas ligeras como fregar los platos o hacer las camas.................................................................................................................................................1
3. Realiza tareas domsticas ligeras pero no puede mantener un nivel de limpieza aceptable.................................................................................................................1
4. Necesita ayuda con todas las tareas de la casa ........................................................................................................................................................................................................0
5. No participa en ninguna tarea domstica .................................................................................................................................................................................................................0

E. Lavado de ropa:
1. Realiza completamente el lavado de ropa personal ..............................................................................................................................................................................................1
2. Lava ropas pequeas, aclara medias, etc....................................................................................................................................................................................................................1
3. Necesita que otro se ocupe de todo el lavado .........................................................................................................................................................................................................0

F. Medio de transporte:
1. Viaja con independencia en transportes pblicos o conduce su propio coche ..........................................................................................................................................1
2. Capaz de organizar su transporte utilizando taxis, pero no usa otros transportes pblicos...................................................................................................................1
3. Viaja en transportes pblicos si le acompaa otra persona ................................................................................................................................................................................1
4. Slo viaja en taxi o automvil con ayuda de otros .................................................................................................................................................................................................0
5. No viaja en absoluto ..........................................................................................................................................................................................................................................................0

G. Responsabilidad sobre la medicacin:


1. Es responsable en el uso de la medicacin en las dosis correctas y a las horas correctas........................................................................................................................1
2. Toma responsablemente la medicacin si se le prepara con anticipacin a horas separadas ...............................................................................................................0
3. No es capaz de responsabilizarse de su propia medicacin ...............................................................................................................................................................................0

H. Capacidad de utilizar el dinero:


1. Maneja los asuntos nancieros con independencia (presupuestos, rellena cheques, paga recibos y facturas, va al banco),
recoge y conoce sus ingresos .........................................................................................................................................................................................................................................1
2. Maneja los gastos cotidianos pero necesita ayuda para ir al banco, grandes gastos, etc. .......................................................................................................................1
3. Incapaz de manejar dinero ..............................................................................................................................................................................................................................................0

Puntuacin (de un mximo de 8)

Tabla 9. ndice para las AIVD (Philadelphia Geriatric Center, Lawton y Brody, 1969)

Valoracin mental y del comportamiento. Hay que conocer bien los lmites
entre lo normal y lo patolgico. La valoracin mental no
El personal de enfermera debe estar formado en la valora- debe ser vista por s sola sino dentro de la valoracin geri-
cin del estado basal y en la deteccin de cambios agudos trica integral (clnica, mental, funcional y social) con el fin de
en las tres reas de la valoracin mental: cognitiva, afectiva establecer un plan diagnstico y teraputico global.

82
Valoracin no estructurada: CUESTIONARIO ABREVIADO SOBRE

Tema 4
Apariencia: arreglo personal y vestido, expresin facial, EL ESTADO MENTAL DE PFEIFFER
edad aparente, postura. Cul es la fecha de hoy (da, mes y ao)?
Sentidos: capacidad auditiva y visual. Qu da de la semana es hoy?
Comportamiento: grado de actividad espontnea, pre-

Gero n to lo g a c ln ic a I
Cul es el nombre de este sitio?
sencia de movimientos anormales, conductas agresivas, Cul es su nmero de telfono?
conductas sexuales inadecuadas, desinhibicin social, irri- (Si no tiene telfono) Cules son sus seas?
Qu edad tiene?
tabilidad, reaccin ante la enfermedad.
Dnde naci?
Lenguaje: Cmo se llama el Presidente del Gobierno?
- Formas del lenguaje: disartria. Afasia motora. Afasia sen- Cmo se llamaba el anterior Presidente del Gobierno?
sitiva. Anomia. Dgame el primer apellido de su madre
- Contenidos del lenguaje: coherencia, ilacin. Reste de 3 en 3 desde 20
- Ritmo del lenguaje: lento, con pausas, rpido.
Cada error suma un punto, 5 o ms puntos sugieren deterioro cognitivo.
nimo: tristeza, inutilidad, tendencia al llanto, vaco, Tabla 10. Escala mental de Pfeier
desnimo, culpabilidad, alegra inapropiada, irritabilidad,
suspicacia, cambios frecuentes inexplicables e inadecua-
dos de humor. Detectar ideas de muerte. Deterioro: aparicin de deterioro en el tiempo desde un
Pensamiento: ideas delirantes, obsesiones, compulsio- nivel normal previo.
nes, fobias. - Escala de incapacidad psquica de la Cruz Roja (Tabla
Percepcin: alucinaciones visuales o auditivas, ilusiones. 11).
Nivel de consciencia: alerta, somnoliento, obnubilado,
estuporoso, comatoso. GRADOS DE INCAPACIDAD PSQUICA
Se valora mediante la escala de Glasgow que cuantifica
la respuesta verbal, motora y ocular a estmulos que van Totalmente normal.
desde llamarle por su nombre hasta estmulos doloro- Algunas rarezas, ligeros trastornos de desorientacin en el tiempo.
sos. Se puede hablar con l sin dicultad.
Desorientacin en el tiempo. La conversacin es posible, pero no
Atencin: capacidad de mantener el inters centrado en
perfecta. Conoce bien a las personas aunque a veces olvide alguna
un solo estmulo a pesar de la presencia de otros menos cosa. Trastonos de carcter, sobre todo si se le disgusta. Incontinencia
relevantes. ocasional.
Orientacin: en tres esferas (tiempo, espacio y propia Desorientacin. Imposible mantener una conversacin lgica.
identidad). Confunde las personas. Claros trastornos del humor. Hace cosas
Memoria: inmediata (recin acaecidos), reciente (da o que no parecen explicables, a veces o a temporadas. Frecuente
das previos) y remota (hace aos). incontinencia.
Desorientacin. Claras alteraciones mentales que la familia o el
Abstraccin y juicio: capacidad de interpretacin, buscar
mdico han etiquetado ya de demencia. Incontinencia habitual o
analogas y diferencias, asociar. total.
Clculo. Demencia total, con desconocimiento de las personas, etc. Vida
Praxias y gnosias: vegetativa, agresiva o no. Incontinencia total.
- Praxia: capacidad de coordinacin para realizar un acto
Tabla 11. Escala de incapacidad psquica de la Cruz Roja
voluntario (ponerse una camisa) sin tener dficit motor.
- Gnosia: capacidad para comprender estmulos senso-
riales complejos (reconocer unas tijeras en las manos Evaluacin: detectan qu reas y en qu grado estn al-
con los ojos cerrados). teradas.
- MEC (miniexamen cognoscitivo), Lobo, 1979 (Tabla
Sntomas somticos de enfermedad mental: alteracin 13).
del sueo, del comportamiento alimentario, evacuatorio
y otras. Gravedad de demencia: una vez hecho el diagnstico
determinan la gravedad o estadio de la demencia.
Valoracin estructurada. Tipos de escalas: (Cognicin) - GDS (Global Deterioration Scale), Reinberg, 1982:
Deteccin: para distinguir entre funcin normal y alterada. AfectividadDepresin. Ansiedad.
- SPMSQ (Short Portable Mental Status Questionnaire), - Geriatric Depresin Scale (GDS), Yesavage, 1983.
Pfeiffer, 1975 (Tabla 10). - Hamilton Rating Scale for Depression, Hamilton, 1967
- Test del reloj, Shulman, 1986. (Tabla 14).

83
Manual de enfermera geritrica

Ests satisfecho con su vida? S No


Valoracin social
Ha renunciado a muchas actividades? S No Valora la relacin entre el anciano y el medio social en el
Siente que su vida est vaca? S No
que se desenvuelve. Con esta valoracin, posteriormente se
Tiene a menudo buen nimo? S No
Se encuentra a menudo aburrido/a? S No establece la va para que los recursos sociales se utilicen de
Teme que le pase algo malo? S No forma adecuada.
Se siente feliz muchas veces? S No
Se siente a menudo abandonado/a? S No El personal sanitario debe conocer y manejar todos los as-
Preere quedarse en casa a salir? S No
pectos sociales que inciden en los cuidados mdicos que
Cree tener ms problemas de memoria que el resto S No
de la gente? S No precisa el anciano en colaboracin con el trabajador social
Piensa que es maravillo vivir? S No y el resto del equipo interprofesional. Se intenta mejorar o
Le uesta iniciar nuevos proyectos? S No por lo menos mantener la calidad de vida del paciente en
Se siente lleno/a de energa? S No su domicilio, en el hospital o en la residencia.
Siente que su situacin es desesperada? S No
Cree que mucha gente est mejor que usted? S No
La funcin social se relaciona de forma directa con la fun-
PUNTUACIN TOTAL: cin fsica y mental.

*Sumar un punto por cada respuesta marcada en negrita. Cuando aparece la enfermedad con incapacidad y cronici-
0-5 Normal 6-9 Depresin leve 10 o ms Depresin establecida
dad, una buena funcin social puede minimizar la prdida
Tabla 12. Miniexamen cognoscitivo de dependencia del anciano.

VALORACIN COGNITIVA

Nombre y apellidos: ................................................................................................................ Edad: ..................................... Ocupacin: ........................................................................

Estudios:......................................................................... Examinado por: ..................................................................................................................................................................................

Orientacin Puntos

Dgame el da: ............ Fecha: .....................Mes: ........................Estacin: ............... Ao: .............................................................................................................................................(5)


Dgame dnde estamos:................................................................................................ Planta/Piso:...................................................................................................................................
Ciudad: .............................................................Provincia: ................................................ Nacin: .......................................................................................................................................(5)

Fijacin:
Repita estas tres palabras: peseta-caballo-manzana (reptalas hasta que las aprenda)................................................................................................................................(3)

Concentracin y clculo:
Si tiene 30 y me van dando de 3 en 3 cuntas le van quedando? ...................................................................................................................................................................(5)
Repita estos nmeros: 5-9-2 (hasta que los aprenda). Ahora hacia atrs ...........................................................................................................................................................(3)

Memoria:
Recuerda las tres palabras que le he dicho antes? ....................................................................................................................................................................................................(3)

Lenguaje y construccin:
Mostrar un boligrafo. Qu es esto?, reptelo con el reloj.........................................................................................................................................................................................(2)
Repita esta frase: "En un trigal haba cinco perros".....................................................................................................................................................................................................(1)
Una manzana y una pera son frutas, verdad? Qu son el rojo y el verde? Qu son un perro y un gato? ..........................................................................................(2)
Coja este papel con la mano derecha, dblelo por la mitad y pngalo encima de la mesa........................................................................................................................(3)
Lea esto y hago lo que dice, CIERRE LOS OJOS ............................................................................................................................................................................................................(1)
Escriba una frase ......................................................................................................................................................................................................................................................................(1)

"Copie este dibujo" ...........................................................................................................................................................................................................................................(1)

PUNTUACIN TOTAL (mximo 35) .............

Nivel de conciencia (alerta, obnuvilacin, estupor, coma) .............

Tabla 13. Mini examen cognoscitivo de Lobo o Mini-Mental Test

84
ESCALA DE HAMILTON

Tema 4
Humor depresivo (tristeza, desesperanza, desamparo, sentimiento de inutilidad):
Ausente 0
Estas sensaciones las expresa solamente si le preguntan cmo se siente 1
Estas sensaciones las relata espontneamente 2

Gero n to lo g a c ln ic a I
Sensaciones no comunicadas verbalmente (expresin facial, postura, voz, tendencia al llanto) 3
Maniesta estas sensaciones en su comunicacin verbal y no verbal en forma espontnea 4

Sentimientos de culpa:
Ausente 0
Se culpa a s mismo, cree haber decepcionado a la gente 1
Tiene ideas de culpabilidad o medita sobre errores pasados o malas acciones 2
Siente que la enfermedad actual es un castigo 3
Oye voces acusatorias o de denuncia y/o experimenta alucinaciones visuales de amenaza 4

Suicidio:
Ausente 0
Le parece que la vida no vale la pena ser vivida 1
Deseara estar muerto o tiene pensamientos sobre la posibilidad de morirse 2
Ideas de suicidio o amenazas 3
Intentos de suicidio (cualquier intento serio) 4

Insomnio precoz:
No tiene dicultad 0
Dicultad ocasional para dormir, por ejemplo ms de media hora el conciliar el sueo 1
Dicultad para dormir cada noche 2

Insomnio intermedio:
No hay dicultad 0
Est desvelado e inquieto o se despierta varias veces durante la noche 1
Est despierto durante la noche, cualquier ocasin de levantarse de la cama se clasica en 2 (excepto por motivos de evacuar) 2

Insomnio tardo:
No hay dicultad 0
Se despierta a primeras horas de la madrugada, pero se vuelve a dormir 1
No puede volver a dormirse si se levanta de la cama 2

Trabajo y actividades:
No hay dicultad 0
Ideas y sentimientos de incapacidad, fatiga o debilidad (trabajos, pasatiempos) 1
Prdida de inters en su actividad (disminucin de la atencin, indecisin y vacilacin) 2
Disminucin del tiempo actual dedicado a actividades o disminucin de la productividad 3
Dej de trabajar por la presente enfermedad. Slo se compromete en las pequeas tareas, o no puede realizar stas sin ayuda 4

Inhibicin psicomotora (lentitud de pensamiento y lenguaje, facultad de concentracin disminuida, disminucin de la actividad motora):
Palabra y pensamiento normales 0
Ligero retraso en el habla 1
Evidente retraso en el habla 2
Dicultad para expresarse 3
Incapacidad para expresarse 4

Agitacin psicomotora:
Ninguna 0
Juega con sus dedos 1
Juega con sus manos, cabello, etc. 2
No puede quedarse quieto ni permanecer sentado 3
Retuerce las manos, se muerde las uas, se tira de los cabellos, se muerde los labios 4

Ansiedad psquica:
No hay dicultad 0
Tensin subjetiva e irritabilidad 1
Preocupacin por pequeas cosas 2
Actitud aprensiva en la expresin o en el habla 3
Expresa sus temores sin que le pregunten 4
Tabla 14. Escala de Hamilton de depresin (contina en la pgina siguiente)

85
Manual de enfermera geritrica

ESCALA DE HAMILTON

Ansiedad somtica (signos fsicos de ansiedad: gastrointestinales: sequedad de boca, diarrea, eructos, indigestin, etc.;
cardiovasculares: palpitaciones, cefaleas; respiratorios: hiperventilacin, suspiros; frecuencia de miccin incrementada;
transpiracin):
Ausente 0
Ligera 1
Moderada 2
Severa 3
Incapacitante 4

Sntomas somticos gastrointestinales


Ninguno 0
Prdida del apetito pero come sin necesidad de que lo estimulen. Sensacin de pesadez en el abdomen 1
Dicultad en comer si no se le insiste. Solicita laxantes o medicacin intestinal para sus sntomas gastrointestinales 2

Sntomas somticos generales:


Ninguno 0
Pesadez en las extremidades, espalda o cabeza. Dorsalgias. Cefaleas, algias musculares. Prdida de energa y fatigabilidad. Cualquier sntoma 1
bien denido se clasica en 2

Sntomas genitales (tales como: disminucin de la libido y trastornos menstruales):


Ausente 0
Dbil 1
Grave 2

Hipocondra:
Ausente 0
Preocupado de s mismo (corporalmente) 1
Preocupado por su salud 2
Se lamenta constantemente, solicita ayuda 3

Prdida de peso:
Prdida de peso inferior a 500 gr en una semana 0
Prdida de ms de 500 gr en una semana 1
Prdida de ms de 1 k en una semana 2

Introspecccin (insight):
Se da cuenta que est deprimido y enfermo 0
Se da cuenta de su enfermedad pero atribuye la causa a la mala alimentacin, clima, exceso de trabajo, virus, necesidad de descanso, etc. 1
No se da cuenta que est enfermo 2

Tabla 14. Escala de Hamilton de depresin (continuacin)

MUY
SNTOMAS DE LOS ESTADOS DE ANSIEDAD AUSENTE LEVE MODERADO GRAVE
GRAVE
1. Estado de nimo ansioso:
Preocupaciones, anticipacin de lo peor, aprensin (anticipacin temerosa), 0 1 2 3 4
irritabilidad
2. Tensin:
Sensacin de tensin, imposibilidad de relajarse, reacciones con sobresalto, llanto 0 1 2 3 4
fcil, temblores, sensacin de inquietud
3. Temores:
A la oscuridad, a los desconocidos, a quedarse solo, a los animales grandes, 0 1 2 3 4
al trco, a las multitudes
4. Insomnio:
Dicultad para dormirse, sueo interrumpido, sueo insatisfactorio 0 1 2 3 4
y cansancio al despertar
5. Intelectual (cognitivo):
0 1 2 3 4
Dicultad para concentrarse, mala memoria
Tabla 15. Escala de Hamilton de ansiedad (contina en la pgina siguiente)

86
MUY
SNTOMAS DE LOS ESTADOS DE ANSIEDAD AUSENTE LEVE MODERADO GRAVE

Tema 4
GRAVE
6. Estado de nimo deprimido:
Prdida de inters, insatisfaccin en las diversiones, depresin, despertar 0 1 2 3 4
prematuro, cambios de humor durante el da

Gero n to lo g a c ln ic a I
7. Sntomas somticos generales (musculares):
Dolores y molestias musculares, rigidez muscular, contracciones musculares, 0 1 2 3 4
sacudidas clnicas, crujir de dientes, voz temblorosa
8. Sntomas somticos generales (sensoriales):
Zumbidos de odos, visin borrosa, sofocos y escalofros, sensacin de debilidad, 0 1 2 3 4
sensacin de hormigueo
9. Sntomas cardiovasculares:
Taquicardia, palpitaciones, dolor en el pecho, latidos vasculares, sensacin 0 1 2 3 4
de desmayo, extrasstole
10. Sntomas respiratorios:
0 1 2 3 4
Opresin o constriccin en el pecho, sensacin de ahogo, suspiros, disnea
11. Sntomas gastrointestinales:
Dicultad para tragar, gases, dispepsia: dolor antes y despus de comer, sensacin
de ardor, sensacin de estmago lleno, vmitos acuosos, vmitos, sensacin de 0 1 2 3 4
estmago vaco, digestin lenta, borborigmos (ruido intestinal), diarrea, prdida
de peso, estreimiento
12. Sntomas genitourinarios:
Miccin frecuente, miccin urgente, amenorrea, menorragia, aparicin 0 1 2 3 4
de la frigidez, eyaculacin precoz, ausencia de ereccin, impotencia
13. Sntomas autnomos:
Boca seca, rubor, palidez, tendencia a sudar, vrtigos, cefaleas de tensin, 0 1 2 3 4
piloereccin (pelos de punta)
Tenso, no relajado, agitacin nerviosa: manos, dedos cogidos, apretados, tic,
enrollar un pauelo; inquietud; pasearse de un lado a otro, temblor de manos,
ceo fruncido, cara tirante, aumento del tono muscular, suspiros, palidez facial.
0 1 2 3 4
Tragar saliva, eructar, taquicardia de reposo, frecuencia respiratoria por encima
de 20 res./min, sacudidas enrgicas de tendones, temblor, pupilas dilatadas,
exoftalmos (proyeccin anormal del globo del ojo), sudor, tic en los prpados
Tabla 15. Escala de Hamilton de ansiedad (continuacin)

Es importante contactar con un informador adecuado, con- Instrumentos de medida:


trastando con diferentes entrevistas la veracidad de los da- - Valoracin informal: dificulta la planificacin del cuida-
tos aportados. do y la posibilidad de valorar los cambios que ocurren
en el tiempo.
El bienestar social mejora el grado de salud del anciano. - Valoracin sistemtica: a travs de instrumentos de me-
Primarias: dida independientes de la persona que realice la valora-
- Fsicas: alimento vestido, vivienda y salud. cin, lo que permite un seguimiento en el tiempo.
- Sociales: seguridad social, solidaridad, igualdad e inte-
gracin. Las escala de recursos sociales OARS (Social Resource
- Culturales: educacin, entretenimiento, ocio recreativo Scale) es la escala ms conocida para ser aplicada al ancia-
e innovador, informacin. no (Tabla 16). Contiene cinco reas:
- Polticas: posibilidad de votar y libertad. Capacidad para Recursos sociales y estructura familiar.
intervenir en la vida poltica. Recursos econmicos.
Salud mental.
Secundarias: demandas que dependen de factores indi- Salud fsica.
viduales. Capacidad para actividades de la vida diaria.
Se palian con el aumento y el uso de los recursos socio
sanitarios disponibles (recurso es todo aquello que puede Las respuestas se evalan en una escala de seis puntos que
utilizarse para superar situaciones de desajuste o necesi- va desde excelentes recursos sociales (un punto) hasta el
dad sociales). deterioro social total (seis puntos).

87
Manual de enfermera geritrica

ESCALA DE RECURSOS SOCIALES

Me gustara que respondiese algunas preguntas acerca de su familia y amigos:

Cuntas veces durante la semana pasada le visit alguien que no


vive con usted, fue usted de visita o realiz alguna actividad con otra
persona?
Apellidos: __________________________ Nombre: ______________ 3. Una vez al da o ms ........................................................................................
Entrevistador/a: ____________________________ Fecha: _________ 2. De dos a seis veces ...........................................................................................
1. Una vez .................................................................................................................
0. Ninguna ................................................................................................................
No responde ............................................................................................................

Cul es su estado civil?


1. Soltero ................................................................................................................... Hay alguna persona en la que tenga confianza?
2. Casado .................................................................................................................. 2. S .............................................................................................................................
3. Viudo ..................................................................................................................... 0. No ...........................................................................................................................
4. Separado .............................................................................................................. NS/NC ........................................................................................................................
No responde ............................................................................................................

Con qu frecuencia se siente solo?


Vive su cnyuge en la misma residencia?
0. Bastante a menudo ..........................................................................................
1. S .............................................................................................................................
1. Algunas veces ....................................................................................................
2. No ...........................................................................................................................
2. Casi nunca ...........................................................................................................
No responde ............................................................................................................
3. NS/NC ....................................................................................................................

Durante el ltimo ao, con qu frecuencia sali de la residencia


para visitar a la familia o amigos en fines de semana o vacaciones,
Ve a sus familiares y amigos tan a menudo como quisiera o est
de compras o de excursin?
algunas veces triste por lo que poco que vienen a verle?
1. Una vez a la semana o ms ............................................................................
1. Tan a menudo como deseo ...........................................................................
2. Una a tres veces al mes ...................................................................................
2. Algunas veces me siento triste por lo poco que vienen .....................
3. Menos de una vez al mes o slo en vacaciones .....................................
No responde ............................................................................................................
0. Nunca ....................................................................................................................
No responde ............................................................................................................

Hay alguien que le ayudara en cualquier cosa si se pusiera enfermo


Con cuntas personas tiene la suficiente confianza para visitarlos o quedara incapacitado (por ejemplo, marido/mujer, otro familiar,
en su casa? amigo)? (ancianos en residencias: la persona tiene que ser ajena al centro)
3. Cinco o ms ......................................................................................................... 1. S ...............................................................................................................................
2. Tres o cuatro ........................................................................................................ 2. Nadie dispuesto y capaz de ayudarme .....................................................
1. Una o dos ............................................................................................................. No responde ............................................................................................................
0. Ninguna ................................................................................................................
No responde ............................................................................................................ Si es "S", preguntar a y b
a) Hay alguien (ancianos en residencias: ajeno a la residencia) que
cuidara de usted tanto tiempo como lo necesitase o slo por un corto
espacio de tiempo u ocasionalmente (por ejemplo, acompaarle al
mdico)?
Cuntas veces habl (amigos, familiares u otros) por telfono
1. Alguien que cuidara de mi indenidamente ...................................
durante la ltima semana? (si la persona no tienen telfono la
2. Alguien que cuidara durante .................................................................
pregunta tambin es vlida)
3. Alguien me ayudara de vez en cuando ..............................................
3. Una vez al da o ms ........................................................................................
No responde ......................................................................................................
2. Dos veces .............................................................................................................
1. Una vez .................................................................................................................
b) Quin es esa persona?
0. Ninguna ................................................................................................................
Nombre: ________________________________________________
No responde ............................................................................................................
Relacin: ________________________________________________

Tabla 16. Escala de recursos sociales

Metodologa hospitalaria A lo largo del ingreso hospitalario se organizan sesiones inter-


Una vez que un anciano ingresa en el hospital es importante disciplinares para una puesta en comn de la situacin del an-
conocer su situacin social: si viene de su domicilio donde ciano donde cada profesional aporta su evaluacin llegando al
vive con su familia, si lo hace de su casa donde vive solo, si conocimiento y la comprensin integral de su problemtica.
viene de una residencia..., cul es su situacin econmica. Hay que valorar la enfermedad causa del ingreso y las po-
Para ello se realiza una entrevista al anciano y a su familia. sibilidades que plantea con el fin de ir ajustando desde el

88
primer momento los recursos que haya que utilizar al alta Anciano que vive solo, no tiene familia y por su situacin

Tema 4
hospitalaria. de dependencia debe pasar a una unidad de cuidados
continuados.
Diferentes situaciones que plantean problemas en el mo- Anciano cuya familia no acepta el alta hospitalaria.
mento del alta hospitalaria son las siguientes: Anciano con problemas familiares que dificultan e impi-

Gero n to lo g a c ln ic a I
Anciano que vive solo y vuelve a su domicilio con el apo- den a la familia procurar los cuidados necesarios, por lo
yo de los servicios sociales comunitarios. que el anciano pasa a una residencia.

89
Tema 5
G ero n t o l o ga cl n ic a II.
Patologas ms prevalentes en el anciano

Las personas mayores de 65 aos pueden presentar un es- El gasto cardaco.


tilo de vida ms o menos saludable con la excepcin de la La resistencia perifrica.
realizacin de ejercicio regular. El consumo de tabaco o de
alcohol, unas pautas de alimentacin poco aconsejables y la La hipertensin arterial se define como la elevacin persis-
falta de ejercicio diario son algunos de los factores de ries- tente de la presin arterial sistlica o diastlica por encima
go aadidos que pueden favorecer la aparicin de distintas de los siguientes niveles:
patologas. El estudio de las principales patologas en el an- Presin arterial sistlica: superior a 140 mmHg.
ciano se analizan a continuacin por aparatos y sistemas. Presin arterial diastlica: por encima de 90 mmHg.

Esta hipertensin puede ser bien de origen primario (cono-


5.1. Patologas cardiovasculares cida como hipertensin esencial) o bien de origen secun-
dario, que cabe la posibilidad que afecte a las funciones
Las enfermedades cardiovasculares constituyen el primer cardaca, cerebral o renal si no se controlan sus valores. Es
motivo de muerte en los ancianos en nuestro pas. La arte- el principal factor de riesgo en la aparicin de enfermedad
riosclerosis es la causa ms importante de enfermedad car- cerebrovascular, de cardiopata isquemia, de enfermedad
diovascular en la vejez. renal, etc., y, por tanto, supone un importante problema
sanitario en la poblacin anciana.
5.1.1. Hipertensin arterial
Clnica
La tensin arterial es la presin ejercida por la sangre sobre
la pared arterial, que est determinada por dos factores fun- La hipertensin arterial no presenta clnica hasta que daa
damentales: algn rgano; a partir de ese momento se presenta la sinto-
matologa del rgano afectado.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo de HTA son los si-


guientes:
Tabaquismo.
Diabetes.
Mujeres posmenopusicas.
Dislipemias.
Edad mayor de 60 aos.
Antecedentes familiares.

Sntomas

En la hipertensin no complicada puede


asociarse a la aparicin de cefaleas, epis-
taxis y acfenos.

Figura 1. Toma de la tensin arterial

91
Manual de enfermera geritrica

En los pacientes con hipertensin secundaria, los sntomas cida como estenosis. Esta estenosis es producida por una
aparecen en funcin de los rganos afectados: placa de ateroma y/o por un espasmo vascular que reduce
Afectacin cardaca: fatiga, palpitaciones, extrasstoles. la luz vascular, lo que provoca una enfermedad coronaria
Afectacin renal: edemas, polaquiuria, anemia. (Figura 2). As, la cardiopata isqumica refleja un desequili-
Afectacin tiroidea: debilidad muscular, nicturia, altera- brio entre el aporte y la demanda de oxgeno del miocardio
cin del metabolismo. que se manifiesta clnicamente mediante isquemia miocr-
dica: angina o infarto agudo de miocardio.
Tratamiento
Clnica
El objetivo teraputico es disminuir la morbilidad cardio-
vascular a largo plazo, para lo que se actuar sobre los El sntoma ms frecuente de enfermedad coronaria en el
factores de riesgo existentes e intentar alcanzar unas cifras anciano es la aparicin de disnea, y no el dolor torcico cl-
de tensin arterial por debajo de lo explicado al inicio del sico, ocasionado por las alteraciones miocrdicas y pericr-
apartado. El tratamiento de la hipertensin arterial incluye dicas asociadas a la edad; por tanto, es habitual la presencia
medidas generales y tratamiento farmacolgico: de infartos no dolorosos en este grupo de poblacin debido
Medidas generales: se recomendarn medidas de reduc- a una probabilidad ms elevada de padecer neuropatas
cin de aporte de sal en las comidas, control del sobre- que alteran la sensacin de dolor, tambin es frecuente la
peso, ejercicio diario El tratamiento incluye el manteni- aparicin de sntomas atpicos tales como debilidad, dolor
miento de un peso corporal ideal, una moderada ingesta abdominal, etc.
de alcohol, el seguimiento de una dieta pobre en sodio y
evitar el consumo de tabaco Prevencin
Tratamiento farmacolgico: se instaurar en el caso de
que la hipertensin persista y se realizar seguimiento del Es importante la aplicacin de medidas preventivas para re-
mismo. Consiste en: antihipertensivos, diurticos, blo- ducir la progresin de la arterosclerosis coronaria en los indi-
queadores -adrenrgicos, vasodilatadores o bloqueado- viduos de edad avanzada, tanto sintomticos como asinto-
res de los canales lentos del calcio. mticos, encamAinadas a modificar los hbitos alimentarios,
el consumo de alcohol y/o de tabaco, evitar el sedentarismo,
5.1.2. Cardiopata isqumica etc., para disminuir el impacto de los factores de riesgo.

La isquemia se caracteriza por una obstruccin progresiva Sin embargo, tambin hay que tratar la hipertensin arterial,
del flujo sanguneo en una o ms arterias coronarias, cono- puesto que reduce el riesgo de mortalidad cardaca y vas-
cular cerebral en los individuos de este
grupo etario.

Las concentraciones de colesterol


total no estn relacionadas con una
evolucin cardiovascular desfavora-
ble en el anciano, sin embargo los
datos sobre sus componentes frac-
cionados ponen de manifiesto una
relacin positiva entre la concentra-
cin de LDL y la enfermedad cardio-
vascular y una relacin negativa entre
la concentracin de HDL y la citada
patologa. Se ha demostrado que las
intervenciones farmacolgicas y die-
tticas destinadas a reducir las con-
centraciones de LDL disminuyen el
riesgo cardiovascular en poblaciones
de mediana edad.

Figura 2. Placas inestables de la aterosclerosis

92
Angina de pecho o angor 5.1.3. Insuficiencia cardaca congestiva

Tema 5
La angina de pecho se define como una disminucin de la
circulacin coronaria de corta duracin, lo que provoca una La insuficiencia cardaca congestiva (ICC) se define como
lesin reversible de una parte del miocardio. la incapacidad del corazn para bombear la cantidad sufi-
ciente de sangre para cubrir las necesidades de oxgeno de

G e ro n t o l o g a c l n i c a I I . Pa t o l o g a s m s p rev a len tes en el a n c ia n o


El tratamiento farmacolgico antiaginoso que se lleva a los tejidos perifricos. El deterioro de la funcin cardaca
cabo en la poblacin anciana es el mismo que se realiza en se manifiesta mediante un gasto cardaco insuficiente para
pacientes jvenes: atender las demandas metablicas del organismo y una ele-
Bloqueadores : actan disminuyendo la demanda mio- vacin de la presin telediastlica que provoca un aumento
crdica de O2, reducen la frecuencia cardaca y la con- de la presin ventricular y, consecuentemente, sntomas de
tractilidad miocrdica. fallo cardaco.
Antagonistas del calcio: son tiles en el tratamiento de
la angina inestable, actan reduciendo la resistencia vas- La ICC se puede desencadenar por anemia, infecciones,
cular coronaria y perifrica, inducen a una vasodilata- reduccin del tratamiento farmacolgico, hipertensin
cin perifrica, que disminuye la demanda miocrdica arterial sistmica o por antecedentes de miocardiopata
de O2, tambin tienen efectos antiplaquetarios y antihi- isqumica.
pertensivos.
Anticoagulantes: se ha demostrado que el consumo de Etiologa
cido acetilsaliclico (325 mg/da) en personas ancianas
reduce en un 50% las tasas de IAM. Segn la afectacin del ventrculo, la ICC puede clasificarse
de la siguiente manera:
Infarto agudo de miocrdio ICC izquierda: se manifiesta con disnea, se puede com-
plicar con edema agudo de pulmn.
El infarto agudo de miocardio se (IAM) define cuando hay ICC derecha: se presenta con edemas, hepatomegalia y
evidencia de necrosis del tejido miocrdico debido a una distensin venosa sistemtica.
obstruccin de una arteria coronaria. Con frecuencia en
edades avanzadas, el IAM se presenta asociado a insuficien- Clnica
cia cardaca, edema pulmonar o rotura ventricular.
Los signos y sntomas habituales de la ICC son similares en
Los ancianos tienden a presentar infartos de mayor tama- todos los pacientes pero las formas de presentacin atpi-
o y con una menor reserva contrctil en las regiones no cas son ms frecuentes en los ancianos. Los signos ines-
infartadas

El tratamiento del IAM consiste en la


toma de las siguientes medidas:
Tratamiento trombtico: estn de-
mostrados sus beneficios si es utili-
zado en las primeras horas, si bien
tiene muchos riesgos asociados y
en el paciente anciano ms, luego
su utilizacin ser valorada en cada
caso.
Monitorizacin cardaca.
Cateterismo cardaco (dilatacin ar-
terial, valoracin de daos).
Tratamiento con lidocana (perfu-
sin 10-25 g/kg/min). Anticoagu-
lantes.
Oxigenoterapia.

Figura 3. Etiologa del dolor precordial

93
Manual de enfermera geritrica

pecficos como somnolencia, confusin, desorientacin, 5.1.4. Arritmias


debilidad, fatiga, pueden ser manifestaciones iniciales. y trastornos de la conduccin

Las arritmias se definen como la alteracin en la creacin


o propagacin del impulso en los marcapasos naturales del
corazn. A continuacin se van a estudiar los diferentes
tipos de trastornos de conduccin ms importantes.

Figura 5. Elementos del electrocardiograma

Arritmias auriculares
Extrasstole auricular: latido prematuro que nace en un
lugar diferente del nodo sinusal. Aparece en el ECG una
Figura 4. Radiografa de trax de una insuficiencia cardaca onda P prematura, de morfologa distinta de la normal,
que a veces se adelanta a la onda T del complejo anterior.
No suele producir afectaciones en el individuo si la fre-
Tratamiento
cuencia de extrasstoles es pequea, si es mayor a seis por
El tratamiento de la ICC incluye el tratamiento de la etiolo- minuto, plantear su tratamiento (-bloqueantes).
ga as como el de los factores desencadenantes: Taquicardia auricular paroxstica: taquicardia regular. Se
Medidas generales: las medidas generales utilizadas son debe a la activacin de un foco ectpico o a fenmenos
las siguientes: de reentrada intranodal y a menudo puede interrumpirse
- Limitar la ingesta de sal y eliminar de la dieta los alimen- con maniobras vagales. En el ECG aparece una frecuen-
tos que la contengan. cia de 150-200 latidos por minuto, cada latido va pre-
- Realizar reposo fsico relativo para disminuir la sobre- cedido de una onda P seguida de un complejo QRS de
carga de trabajo del corazn. morfologa normal (Figura 6). Si la arritmia desencadena
- Administrar heparina para evitar la aparicin de trombosis. hipotensin, sntomas isqumicos cerebrales, angina, etc.,
- Reducir la ingesta de lquidos. est indicada la cardioversin. La digoxina se utiliza como
- Eliminar el hbito tabquico. tratamiento profilctico, otra alternativa son los bloquea-
dores -adrenrgicos.
Tratamiento farmacolgico: que consiste en la adminis-
tracin de:
- Digitlicos.
- Diurticos.
- Vasodilatadores.
- Bloqueadores de los canales de calcio.
- Inhibidores de la ECA.
- Bloqueadores .
- Istropos no glucosdicos. Aminas simpticomimticas
(dopamina, dobutamina).
- Administracin de O2.

El objetivo de este tratamiento farmacolgico es conseguir


que el gasto cardaco sea suficiente para atender a las de-
Figura 6. Taquicardia auricular paroxstica
mandas metablicas.

94
Flutter auricular: se produce cuando un foco ectpico en

Tema 5
las aurculas emite estmulos con una frecuencia de 250-300
latidos por minuto. Es habitual que se asocie a un bloqueo
auriculoventricular, la frecuencia ventricular es inferior a la
auricular. En el ECG no aparecen ondas P, en su lugar se en-

G e ro n t o l o g a c l n i c a I I . Pa t o l o g a s m s p rev a len tes en el a n c ia n o


cuentran unas ondas en forma de sierra (Figura 7). Lo ms
habitual es que cada 2-4 estmulos auriculares pasa uno al
ventrculo. Los complejos QRS son normales y mantiene la
misma distancia entre ellos. Esta arritmia aumenta el consu-
mo de oxgeno por el miocardio dando sntomas de dolor
precordial y/o de insuficiencia cardaca. La cardioversin y
la digoxina son los tratamientos ms frecuentes.
Figura 8. Fibrilacin auricular

Arritmias ventriculares

Extrasstole ventricular: tanto si son aisladas como fre-


cuentes, no influyen de forma adversa en el paciente. Se
debe a la presencia de latidos ectpicos y prematuros. Se
Figura 7. Flutter auricular
presenta en el ECG complejos QRS amplios y aberrantes,
debido a que el impulso elctrico nace del ventrculo di-
Fibrilacin auricular: tiene lugar como consecuencia de rectamente y no se trasmite por la va de conduccin fi-
la aparicin de multitud de focos ectpicos en la aurcula siolgica, la conduccin es mucho ms lenta por lo que el
que descargan estmulos elctricos a una frecuencia de complejo QRS es ms ancho y no se precede de ondas P
400 pulsaciones por minuto. Se identifica por la ausencia (Figura 9). Si la aparicin de extrasstoles es aislada no pre-
de actividad auricular organizada y la aparicin irregular senta ninguna sintomatologa, slo si stos son frecuentes
de complejos QRS. En el ECG aparece una ausencia de aparecen sntomas, sensacin de vuelco, palpitaciones,
ondas P, se observan ondas f con una frecuencia supe- hipoxia. En el tratamiento en los pacientes ancianos pue-
rior a 350 lpm y de aspecto irregular (Figura 8). Los com- de utilizarse tratamientos combinados a dosis bajas de an-
plejos QRS tienen una frecuencia irregular. Pueden cursar tiarrtmicos como quinidina y tocainidina.
sin sintomatologa, si la frecuencia es muy rpida, aparece
disnea o angor. Debido a la ineficacia de las contracciones
de la aurcula es frecuente la formacin de trombos en las
paredes auriculares, que pueden producir embolias peri-
fricas. En cuanto al tratamiento indicado, los pacientes
con fibrilacin auricular crnica deben estar anticoagula-
dos o antiagregados (Tabla 1), el uso de frmacos como la
digoxina, el verapamilo o el propranolol estn destinados
a enlentecer la frecuencia ventricular.
Figura 9. Extrasstoles ventriculares

> 75 aos especialmente mujeres


Insuficiencia cardaca Taquicardia ventricular: se define como la sucesin de
FE 35% Anticoagulacin tres o ms extrasstoles ventriculares. En el ECG aparecen
Enfermedad reumtica valvular crnica INR: 2-3 complejos QRS amplios y una frecuencia de 100-200
Antecedentes de tromboembolismos lpm (Figura 10). La taquicardia ventricular mantenida re-
Presencia de trombo auricular en ecocardio
quiere atencin media inmediata por riesgo de parada.
< 75 aos y ausencia de factores de riesgo (*) Antiagregacin Pueden presentarse sntomas de bajo gasto cardaco lle-
gando al shock circulatorio, en estos casos se precisa una
< 60 aos y sin patologa cardaca Antiagregacin o nada
cardioversin inmediata. Si la taquicardia ventricular es
(*) Se consideran factores de riesgo: I. cardaca, FE 35, HTA bien tolerada hemodinmicamente hablando, puede ad-
Tabla 1. Indicaciones de anticoagulacin en la FA ministrarse bolo de lidocana 50-75 mg, seguido de otro
de 50 mg al cabo de 2 minutos.

95
Manual de enfermera geritrica

Figura 10. Taquicardia ventricular Figura 12. Bloqueo AV de primer grado

Bloqueo AV de segundo grado: en este caso las aurculas


se contraen a un ritmo regular, sin embargo, alguno de los
impulsos queda bloqueado en la regin del nodo auriculo-
ventricular (Figura 13). Existen dos tipos:
- Mobitz 1 Wenchebach: se caracteriza porque en cada
latido aumenta la dificultad de transmisin del estmulo
al ventrculo hasta que hay uno que no pasa. En el ECG
aparece una prolongacin progresiva del intervalo PR
hasta que se salta un complejo ventricular.

Figura 11. Desfibrilacin elctrica

Bradiarritmias
Las bradiarritmias se definen como una anomala en la g-
nesis o en la propagacin del impulso elctrico del corazn.
Los tipos de bradiarritmias son los siguientes:
Figura 13. Bloqueo AV de segundo grado
Bradicardia sinusal: cuando el ritmo cardaco es inferior
a 50 lpm puede indicar que la persona se encuentra en
una forma fsica excelente, pero en el anciano es frecuen- - Mobitz 2: el PR es fijo pero se pierden complejos QRS,
te que se traduzca en una enfermedad intrnseca del n- se suelen tratar con un marcapasos permanente. Los
dulo sinusal. Produce disnea y puede llegar a producir pacientes con esta arritmia suelen presentar sntomas
incluso sncopes. y a menudo sufren sncopes debidos a una perfusin
Bloqueo sinoauricular: los impulsos el ndulo sinusal no cerebral insuficiente.
logran despolarizar las aurculas. Este bloqueo es a menu-
do de tipo 2-1, dando una frecuencia ventricular exacta- Bloqueo AV de tercer grado o bloqueo AV completo: se
mente la mitad de la sinusal. caracteriza por la incapacidad de todas las despolariza-
Bloqueo AV de primer grado: se define como un retraso ciones auriculares de activar el ventrculo. Es necesaria la
en la conduccin del estmulo a nivel del nodo AV hacia implantacin de un marcapasos.
los ventrculos. En el ECG aparece todas las ondas P se- Las caractersticas en el ECG, la aurcula y ventrculo
guidas de QRS, la caracterstica principal es el aumento estn activadas por diferentes marcapasos y laten inde-
del intervalo PR superior a 0,22 s (Figura 12). No presenta pendientemente. Las ondas P y los complejos QRS no
clnica, ni necesita tratamiento. guardan relacin (Figura 14).

96
Pueden aparecer sntomas como disnea, angor, insuficien- Comprobar que con cada QRS aparece una marca de de-

Tema 5
cia cardaca si la frecuencia ventricular es baja. teccin; si no, buscar una derivacin donde aparezca y/o
ajustar la amplitud para que la deteccin sea ptima.
Activar la estimulacin mediante el mando de inicio-paro.
Aparece una espcula.

G e ro n t o l o g a c l n i c a I I . Pa t o l o g a s m s p rev a len tes en el a n c ia n o


Seleccionar umbral de estimulacin: aumentar de forma
progresiva hasta que haya captura (espcula seguida de
QRS). Entre 40-70 mAm.
Patrn ECG de bloqueo de rama izquierda con eje iz-
quierdo.
Figura 14. Bloqueo AV de tercer grado
Complicaciones:
Quemaduras en el trax y en la espalda.
Tratamiento Dolor/molestias.
Falta de captura del impulso.
En cuanto al tratamiento de las bradiarritmias puede ser
farmacolgico o con marcapasos. Observaciones:
El marcapasos no funciona si:
Tratamiento farmacolgico - Est cargado el desfibrilador.
El tratamiento farmacolgico de la bradiarritmias suele li- - Se selecciona la derivacin palas.
mitarse a las situaciones agudas (se emplea atropina e iso- - Si el paciente no est monitorizado con el generador-
poterenol) pues a largo plazo no se ha demostrado mejora monitor.
en los sntomas o en la supervivencia. Sin embargo, si es
conveniente evitar frmacos frenadores y antiarrtmicos Los movimientos espasmdicos de estimulacin muscular
en ausencia del soporte de un marcapasos. no significan estimulacin cardaca.
Es un mtodo de electroestimulacin utilizable en pacien-
Marcapasos tes susceptibles de recibir tratamiento fibrinoltico.
Los objetivos de la colocacin de un marcapasos en un an- Puede producir sensacin de ruido sordo o sacudida.
ciano son los siguientes: Es preciso evitar la exposicin a campos electromagnti-
Tratamiento de la bradicardia sintomtica atropina resis- cos (microondas, RM, etc.).
tente.
Tratamiento del BAV de segundo grado y tercer grado.
Sostn del ritmo cardaco antes y durante la insercin del
marcapasos permanente.
Tratamiento de la asistolia tras adrenalina y atropina.

Procedimiento:
Administrar atropina para evitar la aparicin de otra bra-
dicardia.
Monitorizar al enfermo mediante el carro de parada, aun-
que est ya monitorizado mediante telemetra.
Encender el monitor, observar el ECG, ajustar el tamao
y fijar las alarmas.
Colocar los electrodos del MP (Figura 15): piel limpia y
seca. No rasurar el vello del trax.
- Electrodo (-) regin paraesternal izquierda o en el pex
(V6).
- Electrodo (+) regin subescapular izquierda o derecha
o regin paraesternal derecha.
- Ambos electrodos forman un sandwich cardaco.

Seleccionar la frecuencia (entre 40-170 lpm segn los


Figura 15. Colocacin de los electrodos de un marcapasos
modelos).

97
Manual de enfermera geritrica

5.1.5. Trastorno vascular perifrico Para los pacientes con claudicacin intermitente pero con
flujo sanguneo cutneo adecuado, el tratamiento es bas-
Los trastornos circulatorios perifricos, tanto arteriales como tante limitado. Adems de las recomendaciones anterio-
venosos aumentan de frecuencia con la edad. Estos trastornos res se aconseja:
afectan principalmente a las extremidades inferiores (Figura 16), - Evitar el consumo de tabaco.
pudiendo limitar la actividad e independencia del paciente. - Prdida de peso.
- Al producirse la claudicacin, el paciente ha de dete-
Enfermedad arterial progresiva de las extremidades nerse hasta que ceda el dolor y luego continuar.

La enfermedad arterial progresiva de las extremidades es un Como tratamiento farmacolgico se utiliza la pentoxifi-
proceso muy frecuente, relacionado con la edad y su desarro- lina. Para los pacientes que presentan una enfermedad
llo es paralelo al de la ateroesclerosis en los vasos coronarios arterial coronaria (cardiopata isqumica) y perifrica el
y cerebrales. Es un proceso lento, un vaso debe estar ocluido tratamiento claramente eficaz es la ciruga, ya sea con una
un 70% de su luz para poder detectarse clnicamente. derivacin arterial, o bien en los casos menos graves con
Sntomas: el sntoma cardinal y el nico especfico de la una angioplastia transluminal percutnea.
enfermedad arterial perifrica es la claudicacin intermi- La posibilidad de abordaje quirrgico slo puede deter-
tente, su patogenia no se conoce pero es a consecuencia minarse mediante una angiografa que permita visualizar
de la hipoxia muscular, la claudicacin se puede definir todo el rbol perifrico desde la aorta distal hasta los vasos
como el dolor o debilidad en un msculo en accin que se tibiales; para que la ciruga tenga xito debe haber un
produce al caminar y cede con el reposo. Otros sntomas vaso importante permeable mas all de la obstruccin.
menos especficos como el entumecimiento, las pareste-
sias, la frialdad o el dolor en reposo tambin aparecen. Enfermedades de las venas
Tratamiento: para el grupo de pacientes asintomticos,
consiste principalmente en la prevencin: Trombosis venosa profunda (TVP): supone la presencia
- Debe evitarse la exposicin extrema al frio y al calor. de un trombo en una vena profunda. La reduccin pro-
- Adoptar posturas adecuadas: piernas a nivel de la cama gresiva de la actividad, el aumento progresivo de peso, son
durante el sueo, no cruzar las piernas. los factores ms determinantes relacionados con la edad.
- Realizar higiene adecuada de los pies. - Los sntomas son la aparicin rpida de una tumefac-
- Llevar a cabo la hidratacin de las extremidades. cin unilateral de la pierna con un patrn gravitatorio,
- Utilizar calzado cmodo. puede haber dolor, pero en general no es intenso. En la
- Realizar ejercicio regular. exploracin se aprecia edema y aumento moderado de
- Evitar las heridas en los pies. la temperatura de la piel.
- Tratamiento: su objetivo es preve-
nir la embolia pulmonar y la apa-
ricin de una insuficiencia venosa
crnica. La anticoagulacin con he-
parina y continuada con warfarina
es la base principal del mismo.

Tromboflebitis superficial: se defi-


ne como la inflamacin asociada a
una vena superficial trombosada. En
el 90% de los casos el factor de ries-
go es la presencia de venas varicosas.
La estasis de estas venas incompeten-
tes provoca una coagulacin que se
puede evitar con el uso de medias o
de vendajes elsticos. La exploracin
revela una zona con eritema, calor y
dolor a la palpacin.

Figura 16. Alteraciones de miembros inferiores


tpicas del anciano

98
Diseccin artica
La flebitis rara vez es responsable de una embolia pulmonar,

Tema 5
slo en caso de afectar a la vena safena interna, puede pro- La diseccin artica a menudo se denomina de forma err-
pagarse por el muslo hasta la zona inguinal, en donde se une nea aneurisma disecante. El desgarro se produce a conse-
a la vena femoral. Si el cogulo progresa hasta este ltimo cuencia de una necrosis o por atrofia de la media. El mayor
vaso, es posible que se produzca una embolia pulmonar. desencadenante en las personas mayores de 65 aos es la

G e ro n t o l o g a c l n i c a I I . Pa t o l o g a s m s p rev a len tes en el a n c ia n o


- Tratamiento: es diferente en funcin de la zona en la hipertensin crnica mantenida.
que se produzca:
Flebitis por debajo de la rodilla: Sntomas
Apsitos hmedos calientes.
Reposo. Los sntomas son variables: dolor intenso irradiado al trax y
Antiinflamatorios no esteroideos. a la espalda, en algunos casos se puede presentar sin dolor,
es posible que aparezcan sntomas neurolgicos, hemipleja
Flebitis en la parte inferior del muslo: y afasia, pueden presentar ronquera, distensin venosa unila-
Tratamiento corto con heparina. teral de la yugular externa, dependiendo de la evolucin del
hematoma.
5.1.6. Enfermedades de las arterias
Tratamiento
Aneurismas arteriales
Los aneurismas arteriales se definen como la dilatacin lo- El tratamiento est enfocado a disminuir la PA sistmica
calizada de una arteria producida por la dimensin de todas con frmacos que reduzcan la presin sobre la pared ar-
las capas de la pared. Los ms importantes son los que se tica. En algunos casos es necesario valorar el empleo de la
producen en la arteria aorta cuya importancia estriba en las ciruga.
complicaciones que producen. Son los siguientes:
Aneurisma de la aorta torcica: suelen ser secundarios a 5.1.7. Accidente cerebrovascular
una arteriosclerosis asociada a la hipertensin. Los aneu-
rismas de la aorta torcica son asintomticos cuando son Un accidente cerebrovascular (ACV) tiene lugar cuando se
pequeos. Si aumentan su tamao, pueden presentar sn- produce una disminucin del aporte sanguneo a una por-
tomas de compresin mediastnica, ronquera, disfagia o cin del cerebro (clulas nerviosas) generalmente ocasiona-
dificultad respiratoria. do por obstruccin o por rotura de uno o ms vasos sangu-
- El diagnstico se establece de manera accidental al re- neos que irrigan el cerebro. Constituye una de las causas
visar una radiografa de trax. ms frecuentes de muerte en la poblacin anciana.
- El tratamiento es quirrgico y depende del tamao y
de la localizacin, de la presencia de sntomas y del Factores de riesgo
estado general del paciente.
Debe tratarse la hipertensin con frmacos que no au- Los factores de riesgo ms frecuentes son los siguientes:
menten el volumen sistlico cardaco. HTA, enfermedades cardacas, fibrilacin auricular, diabe-
tes, dislipemia, vida sedentaria, obesidad.
Aneurisma de la aorta abdominal: la aorta distal es la loca-
lizacin ms frecuente en la que se producen los aneurismas Clasificacin
arterioesclerosos ms habituales y peligrosos. Estas lesiones
permanecen asintomticas hasta que se produce la rotura. Dependiendo del tipo de ACV, se clasifica en los siguientes
La mayora de los aneurismas abdominales pueden detectar- tipos:
se por palpacin, por lo que dentro de la exploracin fsica Tipo isqumico:
del individuo de edad avanzada debe considerarse como - Trombosis: oclusin arterial causada por arteriosclerosis.
imprescindible la palpacin completa de la aorta abdominal. - Emblico: oclusin arterial producida por un mbolo,
- Tratamiento: en general los aneurismas de ms de 5 cm por causas cardacas, reumticas, etc.
deben ser reparados quirrgicamente.
Tipo hemorrgico: rotura de la pared arterial; las causas
Aneurisma arterial poplteo: la arteria popltea est su- ms frecuentes en este caso son: HTA crnica, malforma-
jeta a la formacin de aneurismas a consecuencia de los cin vascular (aneurisma) o defectos de coagulacin.
traumatismos asociados al movimiento de la rodilla.
Aneurisma arterial femoral. La gravedad del ACV depende de la arteria cerebral impli-
Aneurisma arterial carotdeo. cada, de la zona del cerebro irrigado y de su afectacin.

99
Manual de enfermera geritrica

Cuidados de enfermera
Las secuelas ms comunes son tetraparesias, ataxias, hemi-
pleja, hemiparesia, disfuncin del lenguaje, de la fuerza En los pacientes ancianos, la capacidad de respuesta y
motora, de la movilidad, de la funcin cognoscitiva, dficit adaptacin a los dficit neurolgicos es menor que en pa-
espaciales-perceptivo. cientes de menor edad. Se han de tener en cuenta factores
como:
Accidente cerebrovascular agudo La hidratacin y la nutricin en pacientes con alteracin
en el reflejo de deglucin (alimentacin por sonda naso-
Como accidente cerebrovascular agudo (ACVA) se define gstrica, dietas trituradas, gelatinas) que faciliten una in-
el fenmeno genrico, pero se distinguen diferentes formas gesta adecuada y eviten los riesgos de aspiracin.
evolutivas en funcin de si dejan secuelas definitivas o si exis- La recuperacin de la movilidad de la extremidades afec-
te resolucin completa en el tiempo, que son las siguientes: tadas: mantener en la cama una posicin funcional, reali-
Accidente isqumico transitorio: la sintomatologa desapa- zar cambios posturales frecuentes, llevar a cabo ejercicios
rece dentro de las primeras 24 horas. pasivos para evitar la rigidez de las articulaciones, las con-
Dficit neurolgico isqumico reversible: la clnica tar- tracturas musculares, realizar ejercicios de rehabilitacin
da en desaparecer hasta una semana. segn indicaciones (Figura 17).
Ictus instaurado: cuando la clnica neurologa persiste. Tener en cuenta alternativas de comunicacin, en el caso
de que el paciente presente afasia o disartria.
ACVA EN HEMISFERIO DERECHO ACVA EN HEMISFERIO IZQUIERDO
Tener en cuenta el proceso de aprendizaje tanto enfoca-
do al paciente, como a la familia. El paciente tiene que
Hemiplejia lado izquierdo Hemiplejia lado derecho aceptar los cambios que se han producido en su vida,
del cuerpo del cuerpo
Dficit del campo visual Dficit visual izquierdo
para lo que precisa del apoyo familiar, facilitndole la co-
derecho Comportamiento lento, municacin con habla fluida y clara incluyndoles en las
Conducta impulsiva y escaso cauteloso actividades cotidianas.
entendimiento, fcilmente Afasia expresiva, sensitiva
distrable o global
Dficit espacial
y de la percepcin
Dficit cognitivo (memoria y
atencin)
5.2. Patologa osteoarticular
No es consciente de los dficit Dificultad en la deglucin
Tabla 2. Comparacin entre ACVA en hemisferio derecho e izquierdo La presencia de patologas osteoarticulares est muy unida
a las modificaciones propias del proceso de envejecimiento
y constituye una de las principales causas de atencin so-
Complicaciones ms frecuentes ciosanitaria en el anciano.
Las complicaciones ms frecuentes del ACVA son las si-
guientes: Los factores etiopatognicos (mecnicos, funcionales, infec-
Respiratorias: aspiracin, embolismo pulmonar. ciosos y genticos) son los causantes de las alteraciones de
Cardiovasculares: arritmias, IAM, ICC, trombosis vena la estructura osteoarticular. Estas alteraciones se clasifican
profunda. de la siguiente forma:
Infecciones: cutneas, respiratorias, urinarias. Degenerativas: artrosis.
Metablicas: deshidratacin, intolerancia a la glucosa. Inflamatorias: artritis reumatoides, polimialgias articula-
res, gota.
Diagnstico No articulares: tendinitis, capsulitis.
De origen psicgeno: algias mal definidas.
El diagnstico se realiza mediante TC, RM... El propio proceso de envejecimiento: osteoporosis.

Tratamiento Existen caractersticas comunes a todas ellas, entre las que


destacan dolor, limitacin del movimiento e impotencia
El tratamiento es fundamentalmente farmacolgico, me- funcional.
diante la instauracin de anticoagulantes para prevenir la
repeticin de nuevos episodios. 5.2.1. Artritis reumatoide
En algunos pacientes, el ictus es tan grave que la calidad de La artritis reumatoide es una enfermedad crnica de la que
vida resulta extremadamente mala, el tratamiento debe en- se desconoce su etiologa. Se caracteriza por una inflama-
focarse a restaurar el dficit funcional secundario a la lesin cin intensa de la sinovial, provocando como sintomatolo-
cerebral. ga ms frecuente el dolor articular.

100
Figura 17. Teraputica postural del paciente con ACV

101
Tema 5
G e ro n t o l o g a c l n i c a I I . Pa t o l o g a s m s p rev a len tes en el a n c ia n o
Manual de enfermera geritrica

Produce deformidad y alteracin degenerativa de las articu- cuando aparezca dolor articular. Estos ltimos ejercicios
laciones y afecta principalmente a articulaciones pequeas; evitan la contractura muscular y la anquilosis articular.
es decir, manos, pies, muecas (Figura 18). Empleo de medidas fsicas, como fro local, para el dolor.
Medidas de seguridad para prevenir lesiones como siste-
Cuando la aparicin es brusca, los pacientes experimen- mas de apoyo.
tan malestar, anorexia, prdida de peso, depresin, fiebre Uso de sistemas ortopdicos de proteccin articular.
y sudoracin nocturna. Muchos pacientes refieren rigidez Aplicacin adecuada de medicacin, tanto dosis, forma de
matutina que desaparece con el uso moderado de las arti- administracin, efectos secundarios y controles necesarios.
culaciones.
5.2.2. Patologa articular degenerativa
Tratamiento (PAD) o artrosis
Farmacolgico: para reducir el dolor y la inflamacin. La artrosis es una enfermedad degenerativa de las articula-
Preventivo: promover el descanso, fisioterapia para pro- ciones caracterizada por la destruccin del cartlago articu-
curar conservar la funcin de la articulacin y prevenir las lar. Afecta a las grandes articulaciones, a las ms utilizadas,
deformidades. como es el caso de caderas, rodillas, articulaciones cervica-
les, lumbosacras, etc.
Cuidados de enfermera
Su afectacin es lenta y progresiva y puede interesar ms de
Dentro del plan de cuidados a una persona con artritis reu- una articulacin. El cartlago articular se deteriora, se pro-
matoide se encuentran las siguientes actividades: duce el roce de superficies seas con proliferacin de os-
Descanso y reposo en periodos de exacerbacin de la en- teofitos, lo que ocasiona un engrosamiento de la membrana
fermedad. sinovial, de la cpsula y de los ligamentos articulares.
Desarrollo de un programa de ejercicios para evitar al an-
quilosamiento y la prdida de funcin articular y aumentar Tratamiento
la movilidad y la fuerza musculares. Los ejercicios han de
ser predominantemente isomtricos (sin desplazamiento Farmacolgico: para controlar los sntomas; consiste en
articular, por ejemplo: contraer los msculos de la regin analgsicos, antiinflamatorios. Se pautan en ocasiones in-
anterior del muslo sin que se mueva la articulacin de la filtraciones articulares.
rodilla ni de la cadera), esto permite conservar el tono Preventivo: en el que se siguen las siguientes pautas de
muscular y evita su atrofia. Tambin son recomendables actuacin:
los ejercicios isotnicos amplios (llevando a cabo todo el - Promover el ejercicio fsico para potenciar la musculatura.
arco que permita la articulacin), siempre detenindose - Evitar la obesidad con una dieta
adecuada.
- Aportar suplementos vitamnicos y
de calcio.
- Medidas de descarga en articula-
ciones afectadas, como el uso de
muletas.

5.2.3. Osteoporosis senil


La osteoporosis es la enfermedad me-
tablica sea ms frecuente en la po-
blacin anciana. Se define como una
reduccin gradual de la masa sea
absoluta, con preservacin del proce-
so de mineralizacin esqueltico. Esta
prdida sea aumenta la probabilidad
que tiene el anciano de producirse

Figura 18. Artritis reumatoide

102
una fractura por causas aparentemente insignificantes, aun- 5.2.4. Enfermedad de Paget del hueso

Tema 5
que es ms frecuente en la mujer que en el hombre. u ostetis deformante

Clasificacin En la enfermedad de Paget hay un aumento de la resorcin


sea seguido de un incremento compensador de la sntesis

G e ro n t o l o g a c l n i c a I I . Pa t o l o g a s m s p rev a len tes en el a n c ia n o


Se distinguen diversos tipos de osteoporosis: de hueso en una o en mltiples reas, de manera desmedi-
Osteoporosis de tipo 1 u osteoporosis posmenopusica: da y desorganizada. Se presenta con mayor frecuencia en
aqueja principalmente a mujeres entre 51 y 75 aos. Dado varones y es de etiologa desconocida.
que afecta fundamentalmente al hueso trabecular, la osteo-
porosis tipo 1 es responsable en gran parte de las fracturas Clnica
de aplastamiento vertebral y de las fracturas de Colles.
Osteoporosis tipo 2 u osteoporosis senil: esta enferme- La clnica ms frecuente es el dolor, acompaado de defor-
dad se presenta como una fase lenta y prolongada de pr- maciones en las extremidades y en el crneo. El crecimiento
dida de masa sea en relacin con la edad. Predomina en desordenado de estructuras craneales puede producir cefa-
personas con edad superior a 70 aos, dado que la densi- leas y dolores faciales.
dad sea, tanto en el hueso trabecular como en el cortical,
disminuye. Este tipo de osteoporosis provoca fracturas fe- La hipervascularizacin del hueso afectado por la enferme-
morales adems de las vertebrales antes comentadas. dad de Paget puede percibirse por el calor que se nota en
la piel que lo recubre.
Factores de riesgo
Complicaciones
En cuanto a los factores de riesgo, se pueden describir los
siguientes: influyen los antecedentes familiares, es ms fre- Las complicaciones ms frecuentes son las siguientes: frac-
cuente en mujeres de raza blanca, con poca actividad, fuma- turas patolgicas, la ceguera, la sordera, la lesin de pares
dores, sndrome de menopausia precoz, deficiencia estrog- craneales, la lesin medular, la demencia, etc. (Figura 19).
nica, baja ingesta de calcio, gran ingesta de alcohol.
Tratamiento
Tratamiento
Es fundamentalmente farmacolgico: calcitonina, bifosfo-
Farmacolgico: calcio, analgsicos, vitamina B12, bifosfo- natos, analgsicos; y en algunos casos es quirrgico cuando
natos, estrgenos, fluorato de sodio. existen fracturas patolgicas.
Medidas generales:
- Controlar los sntomas del dolor en
casos de fractura y ensear el ma-
nejo de los analgsicos.
- Reposo en la fase activa y empe-
zar los ejercicios lo antes posible
una vez superada, planificando
ejercicios de rehabilitacin de for-
ma progresiva, para fomentar una
mayor elasticidad, un aumento del
equilibrio y de la masa muscular.
- Fomentar una dieta equilibrada,
para evitar el sobrepeso.
- Aumentar el aporte de alimentos
ricos en calcio.
- Eliminar el consumo de tabaco y de
alcohol.
- Es bueno tomar el sol con proteccin.

Figura 19. Enfermedad de Paget

103
Manual de enfermera geritrica

5.3. Patologa respiratoria Bronquitis crnica obstructiva: cuando se produce la


obstruccin, la sintomatologa es tos las 24 horas del da,
La patologa respiratoria es una afeccin frecuente en la po- esputos cuantiosos, viscosos y purulentos, sibilancias y
blacin anciana que presenta una morbimortalidad elevada. estertores, disnea de esfuerzo y, en estadios avanzados,
hipercapnia e hipoxia.
Con el paso de los aos, en los ancianos adems de una
disminucin de la funcin pulmonar, tambin hay que tener Tratamiento
en cuenta la aparicin de una alteracin de los mecanismos
inmunolgicos, hormonales, neurolgicos, que hacen ms Evitar el consumo de tabaco y las exposiciones a irritantes
vulnerable el sistema respiratorio. con capacidad de producir broncospasmo.
Fisioterapia respiratoria. Fundamentalmente percusin y
Los factores condicionantes de la patologas respiratorias vibraciones.
son fundamentalmente el tabaquismo, las infecciones pre- Administracin de oxgeno.
vias, la exposicin al polvo (tanto orgnico como inorgni- Broncodilatadores.
co), la ocupacin laboral y el hbitat. Corticoides.
Agentes mucolticos (ingesta abundante de lquidos).
Las principales patologas respiratorias en el anciano son: Antibiticos.
EPOC, bronquitis crnica, enfisema pulmonar, neumona y Medidas generales.
embolia pulmonar. Vacuna antigripal anual.
Correccin del sobrepeso y aporte nutricional adecuado
5.3.1. Enfermedad pulmonar en los ancianos desnutridos.
obstructiva crnica Precaucin con la utilizacin de hipnticos y sedantes
Producen disminucin del reflejo tusgeno.
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es
un proceso de larga evolucin en el que tiene lugar un au- Cuidados de enfermera
mento de la resistencia al flujo de aire a nivel de los bron-
quios, resultante de un enfisema o bronquitis crnica. Es Valorar las caractersticas de la expectoracin: cantidad,
una enfermedad progresiva que vara segn la exposicin color, aspecto, olor.
del individuo a los factores condicionantes en especial al Controlar y estimar la disnea.
tabaquismo. Hacer control gasomtrico y analtico.
Realizar pruebas funcionales respiratorias (espirometra).
Los sntomas ms frecuentes son disnea, tos, cianosis, si- Valorar las radiografas de trax.
bilancias, roncus, alteracin del sueo y edemas perifri- Controlar la aparicion de cianosis, roncus y sibilancias.
cos. Dentro de las enfermedades pulmonares obstructivas Medir los dimetros torcicos (principalmente, el antero-
pueden darse tres patologas: asma, bronquitis crnica y posterior) para detectar posibles aumentos (que implican
enfisema, siendo las dos ltimas las ms frecuentes en los secuestro areo por dificultad en la espiracion, con el
ancianos. consiguiente incremento de volumen pulmonar).
Llevar registro exhaustivo de todos los datos.
Bronquitis crnica
Enfisema
La bronquitis crnica se manifiesta por tos crnica produc-
tiva. A nivel anatmico, los pacientes muestran hipertrofia El enfisema es un proceso irreversible caracterizado por la
e hiperplasia de las glndulas mucosas y un engrosamiento distensin de los alveolos, acompaado de destruccin de
de la pared bronquial, lo que favorece la obstruccin y la las paredes y sin sntomas evidentes de fibrosis. La destruc-
dificultad de drenaje de las secreciones a la luz bronquial. cin de las paredes alveolares provoca una disminucin de
la elasticidad pulmonar, el paso del aire est obstruido, los
De esta forma, aumenta la produccin de moco, que favo- pulmones no son capaces de retraerse por su falta de elas-
rece el crecimiento bacteriano. ticidad, y el aire queda atrapado, los pulmones se quedan
hiperinsuflados.
Se puede presentar con o sin obstruccin de la va area.
Bronquitis crnica simple: el paciente presenta tos con El lecho capilar pulmonar se encuentra deteriorado, lo que
expectoracin al levantarse, la expectoracin es mucosa repercute en el intercambio de gases que se ve mermado,
y transparente. sobre todo, en situaciones de esfuerzo.

104
El sntoma ms frecuente es disnea de esfuerzo, tos poco do. El encamamiento prolongado favorece la retencin

Tema 5
productiva, dificultad para expirar y dificultad respirato- de las secreciones, la hipoventilacin y la ausencia o dis-
ria general Los pacientes con enfisema presentan un trax minucin del reflejo de la tos; es por ello que a estos pa-
abombado, en actitud de inspiracin permanente (trax en cientes se les debe recomendar la tcnica de respiracin
tonel). diafragmtica y con los labios fruncidos, lo cual aumenta

G e ro n t o l o g a c l n i c a I I . Pa t o l o g a s m s p rev a len tes en el a n c ia n o


la ventilacin de las bases, mejorando la distribucin de
El factor de riesgo ms frecuente es el tabaquismo y la ex- los gases por el territorio pulmonar.
posicin a sustancias irritantes. Ejercicios de espirometra incentivada y espirometra for-
zada, con los que se activarn y reforzarn los msculos
El tratamiento es fundamentalmente farmacolgico y se basa de la ventilacin y se reeducar el diafragma.
en el empleo de: Administracin de la oxigenoterapia: el aporte de oxgeno
Antibiticos. debe ser continuo y de bajo flujo, sin sobrepasar los 2 l/min.
Simpaticomimticos. Puede efectuarse mediante mascarilla (Venturi) o gafas na-
Corticoides. sales. Se debe hacer un control gasomtrico peridico.
Anticolinrgicos. Mantener el estado nutricional del paciente. Es caracters-
tico que estos pacientes no tengan apetito y que despus
Cuidados generales de enfermera en las EPOC de las comidas presenten disnea por distensin abdomi-
nal. La dieta debe ser equilibrada, evitando las bebidas
Los objetivos basicos de los cuidados de enfermera se cen- gaseosas, y realizar varias comidas moderadas al da en
tran en mejorar el intercambio gaseoso, favoreciendo el paso lugar de concentrar todos los alimentos en tres tomas.
libre de aire al territorio pulmonar, as como en aclarar las vas Es importante evitar la obesidad y controlar el peso. Tam-
respiratorias y mantenerlas libres de secreciones. Todo esto bin es importante tratar el estreimiento, ya que produ-
dara lugar a una ptima respiracin, favoreciendo al anciano ce distensin abdominal, con lo que se empeora la fun-
una independencia en sus actividades diarias, tanto persona- cin respiratoria.
les (comer, aseo, cuidados personales) como en su relacin y Se debe proporcionar mucho apoyo psicolgico tanto al
adaptacin al medio, relaciones personales, etc. paciente como a la familia. La disnea provoca ansiedad y
depresin que desemboca rpidamente en agresividad e
Teniendo en cuenta que la prevencion es el mejor de los irritabilidad.
tratamientos para la EPOC, las actuaciones de enfermera Educacin sanitaria del paciente y de la familia, propor-
se dirigirn a conseguir: cionando recomendaciones para mejorar la calidad de
Evitar irritantes respiratorios: tabaco, humos y polvo. vida del paciente:
Evitar ambientes muy fros para preve-
nir el broncospasmo.
Ensear al paciente a toser de forma
eficaz para poder eliminar las secre-
ciones.
Ejercicios de fisioterapia respiratoria
y drenajes posturales para mejorar el
intercambio de gases.
Insistir en la ingesta de lquidos para
hacer ms fluidas las secreciones.
La inhalacion de vapor de agua con el
fin de humidificar la mucosa bronquial.
Ensear al paciente a utilizar los apara-
tos para la administracin de los bron-
codilatadores inhalados y controlar la
aparicion de efectos secundarios (arrit-
mias, insomnio, cefalea y mareos).
Mejorar la tolerancia al esfuerzo,
practicando ejercicio fsico modera-

Figura 20. EPOC

105
Manual de enfermera geritrica

- Evitar el humo del tabaco y otros irritantes. Ofrecer soporte psicolgico, muy importante debido a la
- Utilizar correctamente los nebulizadores y aerosoles. ansiedad que se genera, se facilitar el reposo y se ofre-
- Mantener un estado nutricional adecuado con una die- cer el mximo confort y bienestar dentro de lo posible.
ta apropiada. Se debe prevenir el riesgo de inmovilizacin prolongada.
- Hidratacin.
- Una actividad moderada progresiva y eliminacin de las 5.3.3. Neumona
secreciones mediante la tos o drenajes posturales.
La neumona es un proceso inflamatorio del parnquima pul-
5.3.2. Tromboembolismo pulmonar monar producido, sobre todo, por causas infecciosas y que re-
presenta en el anciano un problema clnico de gran magnitud.
La mortalidad por tromboembolismo pulmonar (TEP) en la
poblacin mayor de 65 aos se ha duplicado, por lo que Etiologa
esta patologa, de etiologa desconocida, supone un proble-
ma importante para la poblacin anciana. El agente infeccioso que la provoca se localiza habitualmen-
te en el tracto respiratorio y en muchas ocasiones su origen
El tromboembolismo pulmonar es consecuencia de la obs- es una aspiracin pulmonar, bien de la flora orofarngea du-
truccin total o parcial de la circulacin arterial pulmonar rante el sueo, bien por aspiracin de alimentos debido a
debida al enclavamiento de un trombo desprendido de problemas de deglucin.
algn lugar del territorio venoso sistmico generalmente a
consecuencia de una trombosis venosa profunda, de ma- Los microorganismos ms frecuentes son: Streptococcus,
nera que parte del pulmn se queda sin perfusin aunque bacterias anaerobias y bacilos gramnegativos.
contina siendo ventilada.
Diagnstico
Los factores que favorecen la formacin de trombos son co-
nocidos como la trada de Virchow: lesiones de las paredes El dficit del sistema inmunolgico en el anciano hace que
de los vasos, alteraciones de la coagulacin (hipercoagula- su diagnstico sea a veces complicado y, por consiguien-
bilidad) y estasis venoso. te, se retrase el inicio del tratamiento adecuado para esta
patologa. El 90% de los casos de neumona en el anciano
Los factores desencadenantes ms frecuentes de TEP son los requieren ingreso hospitalario.
siguientes: traumatismos, ciruga, obesidad e inmovilidad,
en esta poblacin. Los sntomas en el anciano son escasos y a veces confusos,
puede aparecer anorexia, estados confusionales, fiebre no
Su diagnstico es especialmente difcil en los ancianos y en muy alta y deshidratacin. Para realizar el diagnstico se
los pacientes con enfermedad cardiopulmonar de base. La emplea una radiografa de trax donde aparece un infiltra-
disnea de aparicin brusca, el dolor torcico y la taquipnea do (Figura 21), que junto a los sntomas de infeccin y al
pueden ser alguno de sus sntomas. recuento leucocitario, darn una idea clara del mismo.

Tratamiento

El tratamiento se dirige a la normalizacin del estado del


paciente y a conseguir una buena perfusin del sistema car-
diocirculatorio. Consiste fundamentalmente en:
Administracin de oxgeno.
Analgsicos.
Anticoagulantes para evitar la formacin de trombos.

Cuidados de enfermera

Realizar un registro exhaustivo de las constantes vitales y


adminsitrar la medicacin prescrita de manera controla-
da para evitar las complicaciones, vigilando la posibilidad
de aparicin de efectos secundarios o cualquier tipo de
complicacin. Figura 21. Radiografa de paciente con neumona

106
Tratamiento y cuidados de enfermera
La funcin secretora tambin se encuentra modificada, lo

Tema 5
Tratamiento preventivo: que ocasiona un descenso de fermentos gastrointestinales.
- Medidas preventivas encaminadas a evitar la infeccin La funcin absortiva tambin est modificada puesto que
(vacunas de la gripe y el neumococo). el anciano normalmente presenta un dficit de enzimas
- Medidas encaminadas a evitar la aspiracin pulmonar. de la mucosa gstrica.

G e ro n t o l o g a c l n i c a I I . Pa t o l o g a s m s p rev a len tes en el a n c ia n o


Tratamiento especfico y cuidados de enfermera: Las patologas ms frecuentes son las que se explican a con-
- Antibiticos. tinuacin.
- Oxigenoterapia.
- Fisioterapia respiratoria (Figura 22). 5.4.1. Alteraciones de la cavidad bucal
- Hidratacin adecuada.
Las causas ms habituales son las siguientes:
Alteracin en las piezas dentales por desgaste.
5.4. Enfermedades digestivas Alteracin de la articulacin temporomandibular.
Alteracin de la mucosa oral al hacerse sta menos elstica.
Los trastornos del aparato digestivo representan una parte Atrofia de las glndulas salivares.
importante dentro de la patologa que padece la poblacin Atrofia de las papilas gustativas.
anciana, puesto que el envejecimiento genera una serie de
cambios importantes en el aparato digestivo: Los cuidados de enfermera estarn enfocados a proporcio-
Una de las funciones ms alteradas es la motora, esta alte- nar y fomentar una adecuada higiene bucal, vigilando la
racin es responsable de trastornos tales como la disfagia, aparicin de lesiones. Es importante elegir una dieta ade-
el estreimiento o la incontinencia. cuada, segn los problemas de masticacin que existan,

Figura 22. Drenaje postural

107
Manual de enfermera geritrica

proporcionar una ingesta de lquidos correcta y evitar el Se distinguen tres tipos de hernia en relacin al segmento
consumo de picantes y especias. de estmago desplazado (Figura 23):
Hernia por deslizamiento tipo 1: la unin gastroesog-
Vigilar el estado nutricional del paciente para evitar estados gica y el fundus del estomago se deslizan por encima del
de desnutricin derivados de una ingesta precaria, por pro- hiato esoggico, es la ms frecuente y se asocia a la pre-
blemas en la masticacin. sencia de reflujo gastroesofgico.
Hernia paraesofgica o tipo 2: una parte o la totalidad
5.4.2. Enfermedad del fundus se hernia por el hiato esofgico, permanecien-
por reflujo gastroesofgico dfo la unin gastroesofgica en su posicin.
Hernia mixta o tipo 3.
El reflujo gastroesofgico se define como el movimiento de
retroceso de material contenido en el estmago, que alcanza
el esfago, sin estar relacionado con arcadas, vmitos, etc.

La regurgitacin de forma continuada puede producir alte-


raciones inflamatorias de la mucosa esofgica.

Diagnstico

El diagnstico se realiza por la sintomatologa que presenta el


paciente: la pirosis y la regurgitacin cida son los sntomas
ms frecuentes del ERGE. La disfagia y la hemorragia-anemia
sugieren complicaciones (estenosis, perforacin, lcera).

Tratamiento

El tratamiento se basa en medidas generales:


Dietticas: evitar el sobrepeso, eludir las comidas copio-
sas y el uso de prendas ajustadas.
Higiene postural: elevar la cabecera de la cama, evitar el
decbito en el periodo pospandrial.
Supresin de medicamentos y de sustancias que dismi-
nuyan el tono del esfnter esofgico inferior (nicotina,
alcohol y chocolate).
Seguimiento del tratamiento farmacolgico y ciruga
antirreflujo, si fuese necesario. Figura 23. Principales tipos de hernia de hiato

Cuidados de enfermera
Los sntomas ms frecuentes son la pirosis, la regurgitacin,
Los cuidados de enfermera estarn dirigidos a: la disfagia, y en algunos casos los pacientes presentan ane-
Proporcionar una dieta adecuada evitando las comidas mia por hemorragia.
copiosas.
Higiene postural aconsejando la elevacin del cabecero de El tratamiento es igual que para el reflujo gastrointestinal, en
la cama y evitando el decbito en el periodo posprandial. la hernia tipo 1; y en la hernia tipo 2 siempre ser quirrgico.
Evitar el consumo de las sustancias que disminuyan el tono
del esfnter esofgico inferior como la nicotina, el alcohol, 5.4.4. Disfagia
el chocolate, etc.
La disfagia es la dificultad para la deglucin. No tiene por
5.4.3. Hernia de hiato qu ser dolorosa y, si lo es, se denomina odinofagia.

La hernia de hiato es una anomala consistente en la profu- La disfagia se puede clasificar en dos tipos:
sin del estmago a la cavidad torcica a travs del orificio La disfagia orofarngea es una incapacidad para iniciar
hiatal del diafragma. la deglucin, siendo en estos pacientes la causa ms fre-

108
cuente de muerte la aspiracin broncopulmonar. Suele 5.4.5. Estreimiento

Tema 5
estar asociada a patologas vasculares cerebrales donde
estn afectadas las reas del tronco enceflico. El estreimiento es un trastorno que consiste en una al-
La disfagia esofgica es la dificultad para la deglucin que teracin en la periodicidad de la evacuacin de las heces
surge una vez que el bolo alimenticio ha atravesado la fa- (superior a 48-72 h). Tpicamente las heces son de poco

G e ro n t o l o g a c l n i c a I I . Pa t o l o g a s m s p rev a len tes en el a n c ia n o


ringe y el esfnter esofgico superior. Se debe a defectos volumen, secas, duras y son expulsadas con gran esfuerzo;
neuromusculares. La disfagia esofgica se puede dividir en la defecacin suele ser dolorosa. Sin embargo, las heces
disfagia mecnica (dificultad al paso del bolo) y disfagia mo- pueden producir irritacin del colon, lo que en ocasiones
tora (ocasionada por disminucin o por alteracin en la pe- origina la expulsin de heces lquidas.
ristalsis normal del esfago o cuando hay una alteracin en
la relajacin de los esfnteres esofgicos superior e inferior). Esta patologa se explica detalladamente en el Tema 6. Ge-
rontola clnica III. Sndromes geritricos.

5.4.6. lcera pptica


La lcera pptica es la prdida de tejido en la superficie del
tracto gastrointestinal superior, sobre todo en reas expues-
tas a la accin de los jugos gstricos. La localizacin ms
frecuente es en el rea duodenal y en el estmago.

Las lesiones afectan a la mucosa pudiendo llegar en oca-


siones a la capa muscular e incluso a la seros peritoneal.
Aparecen como una lcera bien delimitada y que afecta en
ocasiones al msculo.

La sintomatologa es variable y puede darse con un dolor a me-


nudo vago y no muy intenso. Las complicaciones ms frecuen-
tes son la hemorragia digestiva, la perforacin o la estenosis.

La morbimortalidad en el anciano por hemorragia es alta.


Los distintos tipos de hemorragia digestiva (Figura 25) que
pueden aparecer son los siguientes:
Hematemesis: vmitos de sangre de color rojo brillante
cuando el sangrado es reciente y de color negro cuando
la sangre est digerida (posos de caf).
Melena: emisin de sangre digerida con las heces, son
de un color negro como el alquitrn y de un olor carac-
Figura 24. Diagnstico diferencial de la disfagia terstico.
Rectorragia: emisin de sangre roja por el ano, aislada o
bien mezclada con las heces. El sangrado se origina en el
Cuidados de enfermera colon.

Las principales actuaciones de enfermera son las siguientes: Es importante en caso de vmitos de sangre diferenciar su
Sentar al paciente erguido durante las comidas, evitando procedencia, pues pueden ser por sangrado nasal o por san-
el decbito en los 15-20 minutos siguientes a la ingesta. grado bronquial.
Vigilar la no acumulacin de alimentos en los laterales de
la boca. Tratamiento
Pedir al paciente que flexione el cuello al tragar.
No forzar la ingesta si existe dificultad o tos. Los objetivos del tratamiento consisten en un alivio precoz
Evitar el uso de pajitas para la ingesta de lquidos (por el de los sntomas, la cicatrizacin de la lcera y la preven-
riesgo de broncoaspiracin). cin de las recidivas y las complicaciones: preventivo (dieta
Adminstrar preferentemente alimentos de cierta consis- equilibrada) y teraputico (utilizacin de los frmacos habi-
tencia (gelatinas, purs). tuales, segn prescripcin facultativa; Tabla 3).

109
Manual de enfermera geritrica

Disminucin del estrs.


Abandono del consumo de tabaco.
Modificaciones de la dieta eliminando los alimentos que
aumentan la acidez como caf, salsas, alcohol, picantes.

5.4.7. Estudio del anciano


con enfermedad gastointestinal.
Procedimientos diagnsticos
Estudio de la porcin superior del aparato digestivo

La serie gastrointestinal superior o trnsito esofagogastro-


duodenal (TEGD) permite realizar el diagnstico de patolo-
gas del tracto digestivo superior (tumores, lceras, sndro-
mes de malabsorcin, etc.).

En los dos o tres das previos a la prueba, el paciente debe


hacer una dieta pobre en residuos, debiendo permanecer
en ayunas desde la medianoche anterior al da de la prueba.
Se suele prescribir un laxante para eliminar el contenido
intestinal.

El anciano debe ingerir la papilla de bario en el momento


de la prueba, en la que, por medio de la fluoroscopia di-
recta, se observar como sta desciende hacia el estmago,
pudiendo analizar posicin y permeabilidad de la luz eso-
Figura 25. Hemorragias digestivas altas y bajas
fgica. Al rellenarse el estmago con la papilla se analiza la
motilidad, el espesor de la pared gstrica y las caractersticas
El objetivo principal es controlar la acidez gstrica, para ello superficiales de la mucosa. Al salir del estmago se podr
es necesario, adems del tratamiento farmacolgico, modi- comprobar la permeabilidad del ploro y la morfologa de la
ficaciones en el estilo de vida: primera porcin del intestino, el duodeno.

MECANISMO DE ACCIN FRMACOS EFECTOS SECUNDARIOS

Hidrxido de Al Estreimiento, hipofosfatemia


Hidrxido de Mg Diarrea, hipermagnesemia en pacientes con insuficiencia renal
Anticidos Hiperacidez de rebote
Carbonato clcico (el ms potente)
Sndrome de leche-lcalis
Bicarbonato sdico Alcalosis
Cimetidina (el menos potente, Inhiben el metabolismo heptico por unin al cit P450
Antagonistas H2 produce adems ginecomastia) Diarrea, estreimiento
(1/2 dosis en profilaxis de recidivas) Ranitidina Elevacin de transaminasas
Famotidina (el ms potente) Alteraciones en el SNC
Sucralfato Estreimiento. Disminuye la absorcin de las quinolonas
Protectores de mucosa
Bismuto coloidal Encefalopata
Prostaglandinas
Enprostil
(tiles en la profilaxis de las lceras Diarrea, dolor abdominal
Misoprostol
secundarias a AINE)
Inhibidores de la bomba de protones Omeprazol
Hipergastrinemia
(los ms potentes) Lansoprazol
Tabla 3. Tratamiento farmacolgico de las lceras

110
En las siguientes 24 h se realizarn radiografas seriadas con ms posibilitan la toma de muestras de tejidos o secreciones

Tema 5
el fin de evaluar el vaciado gstrico, lo que permitir hacer para el anlisis posterior.
un estudio detallado del intestino delgado (posibles obstruc-
ciones, patologas inflamatorias, etc.). Los fibroscopios son tubos flexibles equipados con lentes
fibropticas. Durante la exploracin, al paciente se le colo-

G e ro n t o l o g a c l n i c a I I . Pa t o l o g a s m s p rev a len tes en el a n c ia n o


Estudio de la porcin inferior del aparato digestivo car un protector bucal para evitar que lo muerda.

Por lo general, de uno a tres das antes de la prueba se debe Entre las indicaciones de esta tcnica se encuentran las
hacer una dieta pobre en residuos, con lquidos claros. El da hemorragias digestivas altas (HDA), las lceras ppticas, al-
anterior a la prueba, se realizar un enema, permanecien- gunos casos de enfermedad por reflujo gastroesofgico, la
do el sujeto en ayunas desde la medianoche, y efectuando presencia de tumores, etc.
enemas de limpieza hasta que las evacuaciones sean claras
a la maana siguiente. Con esta preparacin se pretende El paciente deber permanecer en ayunas de seis a 12 h
evacuar la porcin distal del intestino. antes de la prueba. Al paciente se le administrar diazepam
i.v. (relajante muscular), atropina (reduce las secreciones) y
Cuando se vayan a utilizar enemas de bario, hay una serie glucagn (relajante del msculo liso). Previamente a la in-
de aspectos que se han de tomar en consideracin: troduccin del fibroscopio, el individuo realizar enjuagues
Se debe programar antes de cualquier estudio del tracto con un anestsico local. Se coloca al paciente en decbito
GI superior. lateral izquierdo para facilitar el drenaje de la saliva y un
Si el paciente tiene enfermedad inflamatoria activa del fcil acceso con el fibroscopio.
colon, suelen estar contraindicados los enemas (por existir
un importante riesgo de perforacin). Una vez que se lubrifica el fibroscopio con un lubricante
Si hay hemorragia GI activa, no se han de poner enemas hidrosoluble, se desplaza por boca, esfago, estmago (vi-
ni dar laxantes. sualizando el estado de la mucosa gstrica y los esfnteres) y
No se pueden hacer en caso de posible perforacin u obs- duodeno. Se pueden coger muestras para biopsia o realizar
truccin. En estos casos, es posible utilizar un contraste un cepillado citolgico.
hidrosoluble.
La duracin de la prueba es de 30 minutos aproximadamen-
Se instila el enema en el servicio de radiologa. El pacien- te. Durante su realizacin hay que mantener las vas areas
te estar en posicin de Sims izquierda (se recuesta sobre libres, administrar oxgeno, en caso de que fuera necesario,
el lado izquierdo con la rodilla y muslo derechos doblados y tener preparado material de urgencias para actuar ante
hacia el trax; esta posicin permite que la solucin fluya posibles complicaciones tales como perforacin, hemorra-
por la accin de la gravedad hacia el colon descendente). Si gia, parada cardiorrespiratoria (maniobras de RCP), etc.
ha sido correctamente preparado, se observar claramente
colon, ciego y apndice (si es permeable), as como la mo- La esofagogastroduodenoscopia tambin puede ser un til
tilidad de cada porcin. La prueba suele durar de 15 a 30 procedimiento teraputico, que permite tratar sangrados gs-
minutos. tricos o varices esofgicas, extraccin de cuerpos extraos, etc.
Esta tcnica, combinada con el uso de lser, puede ser til en
Exploraciones endoscpicas el tratamiento paliativo de neoplasias del tracto GI superior.

Los procedimientos endoscpicos han revolucionado el Cuidados posteriores: una vez realizada la prueba, el sujeto
diagnstico en gastroenterologa, llegando a desplazar a las debe permanecer en ayunas 1-2 h, para minimizar el riesgo
tcnicas convencionales. Permiten el estudio tanto de la de broncoaspiracin. Es posible que presente molestias en la
porcin superior como inferior del tracto digestivo, pudien- garganta, que cedern con analgsicos locales, dolor o difi-
do desempear tambin un papel teraputico. cultad inusual en la deglucin o aumento de la temperatura
corporal. Si ha sido necesario sedar al paciente, es obligada
Fibroscopia gastrointestinal superior la vigilancia de los signos vitales hasta que ste recupere el
o esofagogastroduodenoscopia (EGD) nivel de conciencia.

La endoscopia gastrointestinal alta facilita la visualizacin Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE)


del esfago, el estmago, el duodeno y, con determinados
instrumentos, el yeyuno proximal. No slo permite valorar Es una tcnica endoscpica que, al igual que la anterior, tie-
la morfologa y la movilidad gastrointestinal, sino que ade- ne aplicaciones diagnsticas y teraputicas. Mediante el uso

111
Manual de enfermera geritrica

Colonoscopia
de fibroscopios flexibles con visin lateral se consigue visua-
lizar y canalizar la ampolla de Vter, para posteriormente El colonoscopio de fibra ptica flexible permite hacer una ins-
inyectar un contraste que permitir ver radiolgicamente el peccin desde el colon sigmoideo al ciego. Durante la prue-
rbol biliar y los conductos pancreticos. ba, adems de la visualizacin de las distintas porciones del
colon, se realizan mltiples biopsias. Se trata de una tcnica
Es til en el estudio de ictericias de etiologa desconocida, imprescindible para el diagnstico y cribado de patologa tu-
pancreatitis crnica o recurrente, tumores del pncreas, clcu- moral en el colon. Algunos cnceres de colon se desarrollan
los del conducto comn y enfermedades del conducto biliar. a partir de plipos adenomatosos, por lo que su deteccin y
posterior extirpacin son de suma importancia. De hecho, la
Anoscopia, proctoscopia (rectoscopia) y sigmoidoscopia sospecha de existencia de plipos (clnica, radiologa, etc.) es
una de las principales indicaciones de esta prueba.
Esta tcnica se emplea para el anlisis de la porcin inferior
del colon, se usan equipos con pequeos haces de luz, que El xito de la prueba depende de la preparacin del colon.
pueden ser rgidos o de fibra ptica flexible. Para lograr el vaciado del intestino se limitar la ingestin de
lquidos (de uno a tres das antes de la prueba). Posterior-
Entre los fibroscopios rgidos est el anoscopio, con el que mente, mediante distintos mecanismos, se proceder a la
se visualiza el canal anal, el proctoscopio, para el recto, y el limpieza del colon: administracin de laxantes durante dos
sigmoidoscopio, para el colon sigmoideo (25 cm desde el noches y enema de limpieza o enema de solucin fisiol-
ano). Se trata de tcnicas muy tiles que permiten detectar gica hasta que las deposiciones sean claras la maana de la
diferentes tipos de lesiones (plipos, tumores, ulceraciones, prueba. La noche anterior se tomar dieta lquida. Actual-
etctera). Con el sigmoidoscopio flexible es posible visuali- mente se utilizan preparados electrolticos menos molestos
zar aquella porcin de colon que se encuentra a una distan- para los pacientes, administrados a intervalos por va oral,
cia de hasta 40-50 cm del ano. o por sonda nasogstrica en caso de ser necesario, durante
3-4 h. Con estas tcnicas, la limpieza del intestino es rpida,
Previo a la realizacin de la prueba, no es necesario reali- consiguiendo que el chorro rectal salga limpio en unas 4
zar dieta especial, siendo suficiente la administracin de un h. Aunque estas preparaciones electrolticas suelen ser bien
enema de agua tibia hasta que las deposiciones sean claras. toleradas, en ocasiones pueden ocasionar nuseas, des-
No precisa sedacin del paciente. equilibrio hidroelectroltico e hipotermia (debemos tener
en cuenta la peor tolerancia en los ancianos).
En caso de que se utilice un tubo rgido, el paciente debe
estar colocado en el lateral de la cama o mesa de explora- La realizacin de la colonoscopia est contraindicada en
ciones con las piernas flexionadas y las rodillas en el pecho caso de obstruccin intestinal o procesos inflamatorios
(durante la introduccin del fibroscopio, debe estar en n- del intestino (riesgo de perforacin). Antes del examen es
gulo de 45o). Se le informar del avance del mismo y de conveniente la administracin de un analgsico narctico.
la sensacin de evacuar que el paciente experimentar, Durante la realizacin del mismo se puede usar diazepam,
debido a la presin que ejerce el fibroscopio. Si lo que se como ansioltico, y glucagn, para relajar la musculatura
emplea es un tubo flexible, el paciente se colocar sobre del colon, a pesar de lo cual la introduccin de aire o del
su lado izquierdo con la pierna derecha doblada hacia de- endoscopio puede ocasionar molestias. En la prueba, con
lante, aplicndose las mismas medidas que en los procedi- una duracin aproximadamente de una hora (en total), el
mientos anteriores. paciente estar acostado en decbito lateral izquierdo con
las rodillas pegadas al pecho.
Durante la prctica de las diferentes endoscopias se suelen
extraer muestras de tejido para el examen histolgico (biop- Durante la prueba se pueden presentar complicaciones
sia), mediante la utilizacin de pequeos frceps cortantes como arritmias cardacas, depresin respiratoria secundaria
que se ponen en el instrumento. Es importante colocar de a los frmacos administrados previamente o a reacciones
inmediato la muestra en una gasa humedecida o en un re- vasovagales, sobrecarga circulatoria o hipotensin por un
cipiente adecuado, bien identificado, para remitirlo con la exceso o defecto de hidratacin respectivamente (general-
mayor rapidez al laboratorio de anatoma patolgica. mente consecuencia de los preparativos del procedimien-
to), etc. Por tanto, se debe prestar especial atencin a las
Cuidados posteriores: vigilar la aparicin de sangrado rectal funciones cardaca y respiratoria.
o indicios de perforacin intestinal (fiebre, distensin abdo-
minal, dolor, etc.). Una vez finalizado el estudio, el paciente Cuidados posteriores: si se ha utilizado sedacin, el pa-
puede reanudar su vida con total normalidad. ciente debe guardar reposo, siendo necesaria la valoracin

112
del nivel de conciencia. Es necesario estar muy atento para 5.5.1. Insuficiencia renal aguda

Tema 5
detectar de manera precoz signos de perforacin intestinal.
Tambin denominada fracaso renal agudo, la insuficiencia
Otras pruebas diagnsticas renal agua (IRA) se define como un sndrome caracterizado
por deterioro brusco de la funcin renal excretora. Suele

G e ro n t o l o g a c l n i c a I I . Pa t o l o g a s m s p rev a len tes en el a n c ia n o


La enfermedad gastrointestinal puede ser tambin detecta- cursar con oliguria, aunque a veces la diuresis est conser-
da mediante las pruebas que se indican a continuacin: vada o incluso puede existir poliuria.
Ecografa: tcnica incruenta, basada en el uso de los ul-
trasonidos. til en la deteccin de patologa biliar (coleli- El propio proceso del envejecimiento expone a los indivi-
tiasis, colecistitis), apendicitis, etc. duos a un alto riesgo de padecerla en caso de que sufran una
Entre sus ventajas est la ausencia de radiaciones ionizan- agresin renal, asociada al desarrollo de otras enfermedades
tes y de efectos colaterales, y el hecho de que sea relati- como sepsis, hemorragia intestinal, deshidratacin, etc.
vamente econmica.
Entre sus inconvenientes se encuentra su escasa utilidad Clnica
para visualizar estructuras subyacentes al tejido seo, ya que
las ondas no pueden atravesar este tejido. En el caso del La IRA se manifiesta por cambios en la diuresis, ya sea oli-
abdomen, con presencia de gases y lquidos, o de los pul- guria (diuresis inferior a 400 ml/da) o anuria (diuresis me-
mones, con presencia de aire, tambin presenta problemas, nor de 100 ml/da), aunque el volumen urinario puede ser
dado que el ultrasonido no se transmite a travs del aire. normal o elevado. La prdida de la funcin excretora re-
Tomografa computerizada (TC): tcnica indolora que nal se traduce en aumento de la concentracin de urea y
proporciona imgenes de corte transversal y que es es- creatinina sricas. La retencin de solutos y de agua puede
pecialmente til a nivel abdominal para el estudio de las ocasionar una sobrecarga de volumen que derive en insufi-
enfermedades propias del hgado, del bazo, del pncreas, ciencia cardaca.
de los riones y de los rganos plvicos. Su mayor inconve-
niente es la presencia de radiacin. Si se tienen que realizar La hiperpotasemia es un dato analtico frecuente en la IRA,
estudios radiolgicos baritados, sera aconsejable hacerlos y se produce por retencin del potasio (que normalmente
posteriormente, ya que el contraste interferira en las im- es eliminado por los riones) y por la salida del potasio in-
genes proporcionadas por esta prueba. Es la tcnica de tracelular al lquido extracelular (debido a la tendencia a la
eleccin en la diverticulitis aguda (en la que no se puede retencin de cidos no voltiles que conduce a una acido-
utilizar la colonoscopia por el riesgo de perforacin). sis metablica). Clnicamente el paciente puede presentar
Resonancia magntica (RM): se usa como tcnica com- manifestaciones digestivas como anorexia, nuseas, vmi-
plementaria a las anteriores. Su realizacin dura de 30 a 90 tos, gingivitis y aliento urmico y confusin mental. Es de
minutos. El paciente, que debe estar en ayunas 6 h antes gran utilidad poder contar con estudios analticos previos.
de la prueba, es introducido en un aparato que crea un
campo magntico que permitir la visualizacin de las dis- Diagnstico
tintas estructuras corporales.
Est contraindicada su realizacin en los pacientes con El tamao de los riones evaluados mediante ecografa renal
marcapasos permanentes, portadores de vlvulas o des- es un dato de gran valor. En la insuficiencia renal crnica sue-
fibriladores cardacos artificiales, bombas de insulina im- len estar disminuidos de tamao y pueden tener asimetras.
plantadas o cualquier dispositivo metlico interno.
Tratamiento
5.5. Enfermedades genitourinarias Las bases del tratamiento se centran en la profilaxis, la de-
teccin de los pacientes de riesgo (ancianos, con enferme-
Si no hay hipertensin ni el paciente presenta una enferme- dades asociadas como diabetes, vasculopatas, hipertensin
dad vascular importante, el rin del anciano mantiene su arterial) y de los factores desencadenantes (frmacos poten-
contorno relativamente liso. Sin embargo, el aumento de la cialmente nefrotxicos, hipotensin y/o hipovolemia en el
edad se asocia a una prdida gradual de la masa renal. curso de ciruga).

La fisiologa renal sufre distintas modificaciones que son las Complicaciones


siguientes:
Disminucin del flujo sanguneo renal. Son complicaciones que pueden llevar incluso a la muerte,
Reduccin progresiva de la tasa de filtracin glomerular. la sobrecarga de volumen que desencadena un edema agu-

113
Manual de enfermera geritrica

do de pulmn, las crisis hipertensivas y la infeccin son las de una posible infeccin y la fiebre (factores que intensi-
causas ms frecuentes de muerte durante la IRA: fican el metabolismo).
Dilisis peritoneal o hemodilisis. Al disminuir el gasto metablico, tambin lo hace la li-
Bicarbonato sdico. beracin de potasio, as como los productos de desecho,
Control y vigilancia de posibles infecciones. como urea y creatinina.
Dieta pobre en protenas. Mejorar la funcin respiratoria para evitar atelectasias e
infeccin de las vas respiratorias. Favorecer la moviliza-
Cuidados de enfermera cin del trax y la expectoracin de las secreciones.
Cuidar la piel, ya que debido al edema, la piel puede
Los cuidados de enfermera en el paciente con IRA son: estar seca o susceptible al agrietamiento; puede presentar
Vigilar el balance hidroelectroltico, en especial la hiper- excoriacin y prurito por el depsito de toxinas irritantes.
potasemia, que puede poner en peligro la vida del en- Se hidratar y nutrir con cremas y se harn frecuentes
fermo, al ser un factor predisponente de paro cardaco. cambios posturales.
Tambin se prestar especial atencin al balance hdrico, Apoyar emocionalmente en caso de dilisis.
controlando el ingreso de lquidos, el volumen de orina, Llevar registro de todos los datos en la historia clnica.
los cambios de peso corporal, el edema, la distensin de
las venas yugulares y la alteracin de ruidos cardacos y 5.5.2. Insuficiencia renal crnica
pulmonares, as como la dificultad creciente para respirar.
Es especialmente importante en las fases oligrica y diu- La insuficiencia renal crnica (IRC) aparece en nefropatas
rtica de la IRA. graves y persistentes que condicionan el deterioro progresi-
Facilitar la reduccin del gasto metablico, con reposo y vo del filtrado glomerular.
disminucin del ejercicio fsico, as como el tratamiento
En general, la insuficiencia renal el an-
ciano puede estar causada bien por
una glomerulonefitis crnica, por una
enfermedad vascular hipertensiva, o
por una diabetes.

Diagnstico

Para establecer el diagnstico hay que


descartar antes las causas que pueden
ocasionarla y que son reversibles como
la obstruccin de la va urinaria, la
oclusin de la arteria renal, la hiper-
calcemia y la administracin de sustan-
cias nefrotxicas.

Los signos y sntomas son los siguien-


tes: cambios en la excrecin urinaria,
edema perifrico y pulmonar, fatiga,
debilidad, anorexia, somnolencia, pi-
cores, sequedad de piel, etc.

Puede instaurarse en la evolucin de


enfermedades sistmicas tales como la
diabetes mellitus (es la causa ms habi-
tual), la glomerulonefritis crnica, pie-
lonefritis, la hipertensin no controla-
da o la obstruccin del tracto urinario.

Figura 26. Causas de insuficiencia renal aguda

114
Complicaciones
Puede presentarse de forma transitoria o permanente y oca-

Tema 5
Entre las complicaciones ms frecuentes, se encuentran las siona un problema higinico y social importante.
siguientes:
Anemia. Todo lo relacionado con esta patologa se estudiar con
Hiperpotasemia. mayor profundidad en el Tema 6. Gerontologa clnica III.

G e ro n t o l o g a c l n i c a I I . Pa t o l o g a s m s p rev a len tes en el a n c ia n o


Pericarditis urmica. Sndromes geritricos.
Hipertensin arterial.
Alteracin del metabolismo seo.
5.6. Enfermedades
Conviene ser precavidos al administrar frmacos a los ancia- endocrinometablicas
nos. Con la edad, los riones no reaccionan a los cambios
inmediatos del balance de lquidos y electrlitos, por lo que
hay que evitar, en lo posible, los problemas agudos, identifi- El sistema endocrino regula y controla las funciones del or-
carlos con rapidez y corregirlos para impedir daos mayores ganismo humano. En el anciano, cualquier sndrome endo-
en el rin. crino o metablico es difcil de diagnosticar, pues la mayo-
ra de los casos los pacientes padecen otras enfermedades,
Clnica pueden existir interacciones farmacolgicas y la sintomato-
loga que presentan estas dolencias es escasa.
Los signos y sntomas de la neuropata en los ancianos son
frecuentemente inespecficos; la aparicin de sntomas de De todos los trastornos, el habitual y el que muestra mayor
otras alteraciones subyacentes (insuficiencia cardaca con- repercusin clnica es la diabetes mellitus, seguido del hipo-
gestiva, etc.) disfraza los sntomas de neuropata y retrasa o tiroidismo y las dislipemias.
impide su diagnstico y tratamiento.
5.6.1. Diabetes mellitus
Tratamiento
La diabetes mellitus es un trastorno metablico derivado de
Consiste en mantener la funcin renal manteniendo la un dficit de produccin de insulina o de una mala utiliza-
prescripcin farmacolgica para tratar las complicaciones cin perifrica de la misma. Es una enfermedad multisis-
en caso de presentarse, dentro de stas requieren especial tmica caracterizada por hiperglucemia, alteraciones en el
atencin las siguientes: anemia, hiperpotasemia, pericar- metabolismo lipdico y proteico y que conlleva en su evolu-
ditis urmica, hipertensin y alteraciones del metabolismo cin complicaciones vasculares.
seo y medidas dietticas con restricciones en la ingesta de
sal y de protenas. Con la edad se manifiesta una intolerancia oral a los hidra-
tos de carbono.
Cuidados de enfermera
Clasificacin
stos irn encaminados a evitar las complicaciones, ense-
ando al paciente a llevar una dieta adecuada a identifi- En el ao 1997, la Asociacin Americana de Diabetes (ADA)
car las posibles complicaciones de la misma, pero sobre clasific las mltiples variantes de la diabetes del siguiente
todo es fundamental el apoyo emocional y psicolgico modo:
ante una enfermedad que puede comprometer la vida Diabetes mellitus tipo 1: se debe a un dficit absoluto
del paciente de insulina secundario a la destruccin autoinmune de las
clulas del pncreas (no hay insulina porque no puede
5.5.3. Incontinencia urinaria producirse). Tambin se conoce como diabetes insulino-
dependiente, diabetes juvenil, diabetes de inicio en la
La incontinencia urinaria es la emisin involuntaria o incon- juventud, diabetes propensa a la cetosis o diabetes frgil.
trolada de orina. Afecta a personas de todos los grupos de Diabetes mellitus tipo 2: es, con mucho, el tipo ms fre-
edad, pero es particularmente ms comn en ancianos. cuente de diabetes (85-90% de los casos). Se debe a un
dficit relativo de insulina, secundario a la existencia de
En las mujeres, la edad y el nmero de partos son factores insulinorresistencia (hay insulina, pero no hace bien su fun-
de riesgo reconocidos. Entre las consecuencias estn las irri- cin). Tambin se ha denominado diabetes no insulinode-
taciones, lceras por presin, infecciones del tracto urinario pendiente, diabetes de inicio en el adulto, diabetes de la
y de la piel as como restricciones de la actividad. madurez, diabetes resistente a la cetosis o diabetes estable.

115
Manual de enfermera geritrica

La diabetes mellitus de tipo 2 no insulinodependiente es


la ms frecuente en pacientes de edad avanzada. Los sn-
tomas clsicos son: poliuria, polidipsia, polifagia y prdida
de peso injustificada.
Otros tipos especficos de diabetes: en este apartado se
engloban muchas enfermedades que pueden tener a la dia-
betes entre sus distintas manifestaciones (enfermedades ge-
nticas, enfermedades del pncreas. Tambin pueden cau-
sar diabetes secundaria determinados frmacos (corticoides,
tiacidas...), algunos virus (rubola, citomegalovirus...).
Diabetes gestacional: se refiere a la aparicin de diabe-
tes durante la gestacin, lo que ocurre en el 3-4% de los
casos de embarazo.

En pacientes ancianos la ms frecuente de todas la diabetes


mellitus tipo 2 y se diagnostica frecuentemente de forma
casual.

Complicaciones

Las complicaciones de la diabetes mellitus a largo plazo ms


frecuentes son las siguientes:
Macroangiopatas: accidentes cerebrovasculares, proble-
mas coronarios, vasculopatas perifricas, pie diabtico
(Figura 27).
Figura 27. Macroangiopata diabtica Microangiopatas: producidas por dao de pequeos
vasos sanguneos, se produce engrosamiento de las mem-
branas de los vasos de los capilares y arteriolas como
respuesta a la hiperglucemia crnica. Aunque se puede
observar en todo el cuerpo, las reas que se afectan ms
frecuentemente son los ojos: retinopata diabtica que
puede llevar a la ceguera; los riones: nefropata diab-
tica que puede desembocar en insuficiencia renal; y las
lesiones nerviosas como la neuropata diabtica produ-
ciendo alteraciones sensitivas (Figura 28).

Tratamiento

Los objetivos principales del tratamiento de la diabetes me-


llitus son evitar los sntomas derivados de la hiperglucemia y
prevenir las complicaciones metablicas agudas y crnicas.
En el tratamiento deben considerarse cinco puntos funda-
mentales:
Dieta.
Ejercicio.
Frmacos (insulina y/o antidiabticos orales).
Educacin diabetolgica.
Control metablico (analtica de sangre, glucemia capilar).

Cuidados de enfermera

Como se ha dicho, la dieta es el pilar bsico en el tratamien-


Figura 28. Microangiopata diabtica
to de la diabetes, tanto tipo 1 como tipo 2, con lo cual es

116
imprescindible prestar atencin a la enseanza y educacin que sobre la glucemia provocan los alimentos, el ejerci-

Tema 5
del paciente diabtico, para lograr los siguientes objetivos: cio y la insulina. Por ltimo, es preciso que conozca los
Incluir e identificar en la dieta, de manera correcta, todos diferentes puntos del tratamiento.
los nutrientes esenciales (glcidos, lpidos, prtidos, vita- - Modalidades del tratamiento: el paciente debe tener
minas, minerales...). conocimientos bsicos de diettica. Tambin tiene que

G e ro n t o l o g a c l n i c a I I . Pa t o l o g a s m s p rev a len tes en el a n c ia n o


Que el paciente sea capaz de expresar la importancia de conocer el modo de administrarse la insulina (Figura 29)
mantener el peso ideal. y el autocontrol de la glucemia que debe llevar. Asi-
Instruir y confeccionar una dieta equilibrada para mante- mismo debe aprender a reconocer, tratar y prevenir las
ner un nivel energtico ptimo de acuerdo a las necesida- complicaciones agudas (hipoglucemia e hiperglucemia).
des metablicas bsicas de cada paciente.
Mantener dentro de lo posible la normoglucemia, evitan- Informacin continua o avanzada: a los pacientes ms
do grandes variaciones relacionadas con la ingesta de ali- aventajados se les puede informar de aspectos ms com-
mentos o con la realizacin de ejercicio fsico. plejos de la enfermedad, como las medidas preventivas
Elaborar dieta adecuada disminuyendo de forma progre- para evitar las complicaciones a largo plazo (cuidados de
siva los niveles de lpidos en sangre, para evitar alteracio- los pies, de los ojos, de la piel y la boca) o las de trata-
nes cardiovasculares. miento y control de los otros factores de riesgo cardiovas-
cular (TA, colesterol, tabaquismo...).
El ejercicio en el paciente diabtico tiene muchos efectos
beneficiosos: ayuda a normalizar el peso del paciente, me-
jora la forma fsica y disminuye los requerimientos de insuli-
na o antidiabticos orales (ya que aumenta la captacin de
glucosa por los msculos).

Se recomienda la prctica de ejercicio aerbico de intensi-


dad moderada y de forma regular (preferentemente todos
los das a la misma hora). Cuando se inicie un programa de
ejercicio, hay que tener presentes varios puntos:
Usar los zapatos adecuados, incluso con proteccin.
No hacer ejercicio a temperaturas extremas.
Vigilarse los pies despus de toda actividad fsica.

Educacin diabetolgica

La diabetes mellitus es una enfermedad crnica que requie-


re tratamiento especial de por vida. Los pacientes tienen
que aprender a equilibrar determinadas circunstancias,
como la dieta, la actividad fsica, el estrs fsico y emocional,
adems de situaciones especiales (embarazo, ciruga, infec-
Figura 29. reas recomendadas para la inyeccin de insulina
ciones, etc.), para conseguir la normoglucemia. Adems
deben crear hbitos de vida estrictos (horario de comidas,
composicin de las mismas...) para prevenir complicaciones Problemas en extremidades
a largo plazo. Todo ello hace que la educacin de estos pa- inferiores en la diabetes mellitus
cientes sea fundamental para su control metablico.
Entre el 50 y el 75% de las amputaciones de extremidades
La informacin que se da a los enfermos diabticos se clasi- inferiores se realizan en enfermos diabticos y se cree que
fica en dos bloques: ms del 50% de stas se pueden prevenir con unas sencillas
Informacin de supervivencia: se le debe ofrecer a cual- recomendaciones sobre el cuidado diario de los pies.
quier paciente con diabetes tipo 1 de diagnstico reciente
o tipo 2 en tratamiento insulnico. Consiste en dar infor- Los pacientes diabticos deben de prestar un especial cui-
macin acerca de: dado a sus pies, ya que tienen gran tendencia al desarrollo
- Fisiopatologa simple: el paciente debe tener informa- de alguna de las formas del llamado pie diabtico (lceras,
cin referente a qu es la diabetes y cules son los valores infecciones, gangrena...; Figura 30) tras lesiones mnimas
normales de glucemia. Adems, ha de saber los efectos que frecuentemente pasan inadvertidas. Estas lesiones pue-

117
Manual de enfermera geritrica

Intervenciones generales
den ser de origen trmico (precaucin con el uso de bolsas
de enfermera en la diabetes
de agua caliente, etc.), qumico (por ejemplo, el empleo de
agentes custicos para los callos o el hallux valgus) o trau- Controlar y modificar la dieta y el estilo de vida para faci-
mtico (lesiones al cortarse las uas, cuerpos extraos en el litarle la prdida de peso, recomendando un plan regular
calzado, empleo de zapatos y de calcetines excesivamente de ejercicio fsico.
apretados, etc.). Detectar de forma precoz infecciones urinarias y candi-
diasis vaginal.
Prevenir riesgos derivados de la neuropata diabtica.
Prevenir e identificar precozmente las crisis de hipoglucemia.
Identificar los signos de aparicin de coma hiperosmolar
o cetoacidtico.
Educar y entrenar diabetolgicamente a pacientes y a fa-
miliares.

5.6.2. Disfunciones tiroideas


El tiroides es un rgano situado en la regin anterior del
cuello. Consta de dos lbulos simtricos unidos por un ist-
mo. Pesa unos 20 g en el adulto normal.

La funcin principal del tiroides consiste en la sntesis y se-


crecin de las hormonas tiroideas (T4 o tiroxina, T3 o triyo-
dotironina), cuya funcin es estimular el metabolismo.

El yodo constituye un elemento indispensable para la sn-


Figura 30. Pie diabtico
tesis de las hormonas tiroideas. La nica fuente de yodo
es la dieta. La cantidad mnima para asegurar una correcta
funcin tiroidea es de 100 g diarios. El yodo es absorbido
Cuidados de enfermera: el cuidado preventivo de los en el intestino delgado proximal y en forma de yoduro es
pies incluye una aseo adecuado, secado (especialmente captado por el tiroides.
entre los dedos) y lubricacin.
Las disfunciones tiroideas se describen a continuacin.
El lavado diario de los pies debe ser corto, para evitar el
reblandecimiento de la piel. Los pies tienen que mantener- Hipotiroidismo
se siempre limpios y secos. Se han de revisar diariamente
ambos pies para detectar precozmente reas de enrojeci- El hipotiroidismo es el cuadro clnico producido por un d-
miento, ampollas, fisuras, callosidades o lceras. ficit de secrecin de hormonas tiroideas. Se denomina pri-
mario si la alteracin reside en el mismo tiroides, secunda-
Se aconseja el uso de calzado cerrado y bien ajustado (sin rio si es debido a dficit de secrecin de TSH, y terciario si la
oprimir), evitar conductas de riesgo (andar descalzo, utilizar alteracin es hipotalmica. La incidencia de esta patologa
zapatos abiertos y almohadillas calientes, "rasurar" callosi- es superior en el sexo femenino.
dades). Clnica: en los ancianos, las manifestaciones clnicas son
atpicas y a menudo su aparicin puede confundirse con
Las uas deben cortarse rectas, utilizando unas tijeras de cambios propios al envejecimiento. As las ms frecuentes
punta roma (no cortaas). Hay que aplicar crema hidra- son las siguientes (Figura 31):
tante despus del bao. - Cutneas: piel fra y plida, hipersensibilidad al fro, ca-
bello frgil, uas quebradizas.
Tratamiento de la lcera del pie diabtico: el tratamiento - Cardacas: hipertensin, insuficiencia cardaca, bradi-
local de la lcera tiene como objetivos los siguientes: cardias.
Eliminar el tejido necrtico. - Gastrointestinales: anorexia, dispepsia.
Controlar la infeccin bacteriana. - Neuropsiquiatricas: somnolencia, deterioro intelectual.
Controlar el exudado. - Pulmonares: apnea del sueo, hipoxia.
Facilitar el crecimiento de tejido sano. - Generales: obesidad, aparicin de cuadros infecciosos.

118
Hipertiroidismo

Tema 5
El hipertiroidismo es el cuadro producido por la secrecin
de cantidades excesivas de hormonas tiroideas.
Clnica (Figura 32):
- General: estos pacientes presentan mala tolerancia al

G e ro n t o l o g a c l n i c a I I . Pa t o l o g a s m s p rev a len tes en el a n c ia n o


calor, sofocaciones, hiperhidrosis, prdida de peso con
apetito conservado o aumentado y exoftalmos.
- Piel: se muestra caliente y hmeda; el cabello es fino
y frgil.
- Cardiocirculatorio: taquicardia, pulso vivo, hiperten-
sin arterial sistlica, arritmias supraventriculares.
- Digestivo: aumento de la frecuencia de deposiciones.
- Sistema nervioso y muscular: temblor, nerviosismo,
agitacin, labilidad emocional, miopata proximal.

En los ancianos el hipertiroidismo puede manifestarse de for-


ma atpica con alteraciones cardacas, apata, miopata, etc.

Figura 31. Clnica del hipotiroidismo

Diagnstico: se establece tomando como base la sospe-


cha clnica y al determinacin de los niveles de hormonas
tiroideas, que estn disminuidas y la TSH, est aumentada
en el caso de un hipotiroidismo primario y normal o dis-
minuida si es secundario o terciario.
Tratamiento: es farmacolgico y consiste en terapia hor-
monal sustitutiva con L-tiroxina.
Cuidados de enfermera:
- Promover la independencia del paciente y su partici-
pacin en actividades de la vida diaria para prevenir la
inmovilidad causada por la disminucin de la energa y
letrgica.
- Ayudar y ensear a mantener la temperatura corporal
confortable por la intolerancia al fro que presentan es-
tos individuos, prestando atencin y desaconsejando la
utilizacin de fuentes externas de calor, por peligro a
Figura 32. Clnica del hipertiroridismo
quemaduras y prdidas excesivas de calor.
- Mantener un patrn de eliminacin intestinal ptimo,
evitando el estreimiento secundario a la depresin de Diagnstico: se demuestra al detectar incremento de
la funcin intestinal. hormonas tiroideas, niveles de TSH bajos en el caso de
- Educar y promover acerca de la toma de medicacin, hipertiroidismo primario.
que normalmente es de por vida, y sobre la importancia Tratamiento: el tratamiento mdico se basa en la ad-
del cumplimiento del rgimen teraputico. ministracin de frmacos antitiroideos, adems de blo-

119
Manual de enfermera geritrica

queantes -adrenrgicos, para controlar la hiperactividad temperatura fresca, ya que presentan una intolerancia
simptica. al calor, por aumento del metabolismo y de la produc-
cin de calor.
El tratamiento quirrgico se indica tras el fracaso del trata-
miento mdico, en bocios de gran tamao y en fenmenos Pruebas diagnsticas para las disfunciones tiroideas
compresivos o en ambos casos.
Las pruebas diagnsticas para las disfunciones tiroideas son
El tratamiento radioisotpico est indicado cuando fracasa las siguientes:
la teraputica mdica. Determinacin de los niveles de T3 y T4 totales y libres
y la determinacin de la TSH plasmtica basal. La deter-
Cuidados de enfermera: minacin de anticuerpos antitiroideos y de inmunoglobu-
- Mejorar el estado nutricional, aportando una dieta linas estimulantes del tiroides no ayuda al diagnstico de
equilibrada y en cantidad necesaria para mantener un la disfuncin, pero s a perfilar una etiologa autoinmune.
peso adecuado, debido a la prdida rpida de peso y el La gammagrafa tiroidea aporta datos tiles acerca de la si-
apetito aumentado. tuacin, tamao, morfologa de la glndula y de la existencia
- Facilitar la adaptacin y la relacin con los dems, con de ndulos calientes (hipercaptantes) o fros (sin captacin).
un entorno tranquilo, evitando de esta manera la sobre- Mediante ecografa tiroidea y puncin-aspiracin con
excitacin y la irritabilidad que suelen presentar estos aguja fina (PAAF) se puede completar el estudio morfo-
pacientes. lgico del tiroides, teniendo en cuenta que esta ltima
- Preservar la temperatura corporal confortable, infor- es la tcnica de estudio inicial en pacientes con ndulo
mando de medidas y de remedios para mantener una tiroideo.

120
Tema 6
G ero n t o l o ga cl n ica III.
Sndromes gerit ricos

6.1. Definicin 6.2.1. Clasificacin de las demencias


La clasificacin de las demencias aparece resumida en la
Los sndromes geritricos son considerados como "los gi- Tabla 1.
gantes de la geriatra" y su conocimiento resulta impres-
cindible para realizar una correcta valoracin geritrica. Son DEMENCIAS DEGENERATIVAS PRIMARIAS
un conjunto de cuadros, originados por la conjuncin de una Predominio cortical:
serie de enfermedades de alta prevalencia en los ancianos y Enfermedad de Alzheimer
Demencias frontotemporales: enfermedad de Pick
causantes de la aparicin de incapacidad funcional y social.
Predominio subcortical:
Los sndromes geritricos deben ser considerados en mu- Demencia por cuerpos difusos de Lewy
chos casos como entidades nosolgicas especficas con alta Enfermedad de Parkinson
Enfermedad de Huntington
frecuencia de presentacin en la poblacin anciana. Deben
Parlisis supranuclear progresiva
ser incluidos dentro de las estrategias de prevencin, diag-
DEMENCIAS VASCULARES
nstico y tratamiento de la medicina geritrica.
Demencias. Demencia multiinfarto
Enfermedad de pequeos vasos (estado lacunar...)
Sndrome confusional agudo.
Demencia por infarto nico en rea estratgica
Trastornos del nimo. Demencia hemorrgica
Trastornos del sueo.
DEMENCIAS MIXTAS
Deprivacin sensorial.
Fundamentalmente degenerativas + vasculares
Cadas. Inestabilidad. Trastornos de la marcha.
Inmovilidad. DEMENCIAS SECUNDARIAS
lceras por presin. Infecciosas: neurosfilis, tuberculosis, VIH, priones (antes "virus
Desnutricin. lentos")...
Estreimiento. Incontinencia fecal. Txicas
Frmacos
Incontinencia urinaria. Procesos expansivos cerebrales
Iatrogenia. Endocrinometablicas (hipotiroidismo, dficit de vitamina B12 y/o
cido flico, encefalopatas metablicas)
6.2. Demencias Postraumticas
Psiquitricas: depresin, esquizofrenia
Tabla 1. Clasificacin de las demencias
La demencia es una alteracin de una o varias funciones ce-
rebrales superiores producida por un trastorno orgnico o fun-
cional. Estas funciones cerebrales superiores son las siguientes: Demencias degenerativas primarias
La memoria.
La orientacin en tiempo, espacio y persona. Predominio cortical:
La percepcin. - Enfermedad de Alzheimer: enfermedad degenerativa
La comprensin. primaria de origen desconocido caracterizada por la
El pensamiento. prdida de memoria de instauracin gradual y conti-
El juicio. nua, con afectacin global del resto de las funciones
El clculo. cerebrales superiores que conlleva la repercusin con-
La comunicacin. secuente en la actividad laboral y social. El diagnstico
La resolucin de problemas. de presuncin es clnico.

121
Manual de enfermera geritrica

La imagen en TC o RM es de atrofia cortical con ensan- fluctuante, alucinaciones visuales o no visuales, delirios sis-
chamiento de los surcos cerebrales y dilatacin ventri- tematizados y parkinsonismo (con rigidez y bradicinesia,
cular ms acentuada en los lbulos frontales, parietales pero estos pacientes presentan menos temblor de reposo).
y temporales. Al microscopio se detectan ovillos neuro- Existe mayor frecuencia de episodios de prdida transitoria
fibrilares, placas seniles (neurticas) y angiopata amiloi- de conciencia y sncopes con tendencia a cadas frecuentes.
dea (depsito de protena -amiloide). - Sndrome parkinsoniano: se desconocen los factores
- Demencias frontotemporales: afectacin de las fun- que producen esta enfermedad, pero se sabe que tiene
ciones cerebrales superiores de inicio insidioso y progre- lugar debido a una falta de produccin de dopamina en
sin lenta, acompaada de alteraciones conductuales, los lbulos basales del cerebro (afectacin de la sustan-
sociales, de las funciones ejecutivas y lenguaje despro- cia negra). Las manifestaciones del sndrome parkinso-
porcionado en relacin con el defecto de memoria. En niano son las siguientes (Figura 1):
estos pacientes se plantea el diagnstico diferencial con Temblor: comienza de forma unilateral, est presente
las psicosis de comienzo tardo. en reposo, desaparece durante el sueo, disminuye
En este grupo se incluye la enfermedad de Pick y sus con la realizacin de movimientos y aumenta por fac-
variedades clnico-patolgicas. tores emocionales.
Rigidez percibida como contractura muscular: afecta
Predominio subcortical: de forma diferente a lo que a todos los msculos pero es ms acusada en cuello y
suele ocurrir con las demencias corticales, es habitual en- tronco. Es la alteracin ms incapacitante.
contrar alteracin de la marcha, rigidez, bradicinesia y/o Alteraciones posturales: flexin generalizada del
movimientos anormales. tronco, del cuello y de las extremidades, con modifi-
- Demencia por cuerpos de Lewy: se caracteriza por dete- caciones en la marcha y en el equilibrio postural.
rioro cognitivo progresivo asociado a cognicin y a alerta Bradicinesia-acinesia: lentitud-dficit en los movi-
mientos voluntarios.

Como complicaciones de la enferme-


dad de Parkinson, se puede detectar
una atrofia muscular, sndrome de in-
movilidad, osteoporosis, lceras por
presin, deformidad del aparato loco-
motor, contracturas, problemas res-
piratorios como neumonas, etc.

El tratamiento se fundamenta en la
reposicin de la dopamina perdida en
las neuronas de la sustancia negra, me-
diante L-dopa.

Demencias vasculares

Una demencia vascular es toda de-


mencia secundaria a muerte neuronal
ocasionada por procesos isqumicos
o hemorrgicos. Presentan mayor in-
cidencia en varones con diagnsticos
de hipertensin arterial, cardiopatas o
diabetes.

Se caracteriza por tener un comienzo


ms brusco, una evolucin ms escalo-
nada, un curso fluctuante y signos neu-

Figura 1. Sndrome parkinsoniano

122
rolgicos focales. Las causas pueden ser infartos mltiples, mina, galantamina. Actan en la correccin del dficit

Tema 6
infarto nico en rea estratgica, enfermedad de pequeos colinrgico. Funcionan reforzando la transmisin coli-
vasos, hemorragias o hipoperfusin. nrgica en el cerebro, reduciendo la degradacin de la
acetilcolina.
Demencias secundarias Demuestran un efecto dosis-dependiente, mejorando

G e ro n t o l o g a c l n i c a I I I . S n dro m es g eri tric o s


los resultados tanto de los exmenes cognitivos y como
La demencia secundaria se define como el conjunto de pro- de las actividades de la vida diaria. Tambin presentan
cesos que pueden producir deterioro cognitivo. Est provo- una mejora de las alteraciones del comportamiento, no
cada por cualquier enfermedad del sistema nervioso central siendo stas dosis-dependientes.
(infecciones, tumores, hematomas subdurales, hidrocefalia - A travs de la va del glutamato: se utilizan antago-
a presin normal), sistmica, metablica (enfermedades ti- nista de los receptores tipo NMDA (receptores inotr-
roideas, dficit de vitamina B12...) y polifarmacia. Algunos picos del glutamato) para el neurotransmisor excita-
casos pueden ser reversibles. dor glutamato: memantina. La hiperexcitacin de los
receptores NMDA por el exceso de glutamato o por
6.2.2. Diagnstico otras causas hace que penetre una sobrecarga de cal-
correcto de las demencias cio en las neuronas, lo cual las daa por ser txica la
citada sobrecarga. La memantina bloquea los recepto-
El diagnstico correcto de las demencias se hace siguiendo res e impide la entrada de dicho calcio. En la enferme-
las pautas que a continuacin se explican: dad de Alzheimer existen alteraciones de los recepto-
Deteccin del deterioro cognitivo: en los estadios inicia- res NMDA y un cierto grado de hiperproduccin de
les de la enfermedad es difcil identificar el deterioro cog- glutamato, responsable de la toxicidad y de la muerte
nitivo. La utilizacin sistemtica de escalas sencillas, como de neuronas.
el test de Pfeiffer, en las consultas del centro de salud, en La terapia combinada de donepezilo y memantina me-
el hospital o en la residencia a los pacientes mayores de jora el estado clnico de los enfermos de Alzheimer y
65 aos, permite detectar un deterioro cognitivo todava retrasa la progresin de la enfermedad. La combinacin
no percibido por la exploracin clnica. de dos frmacos que actan con mecanismos de accin
Confirmar la demencia: se estima que un 20% de los distintos, el donepezilo y la memantina, resulta ms
pacientes que se presentan como una demencia tienen efectiva como tratamiento de la enfermedad de Alzhei-
en realidad un delirium (cuadro confusional agudo) o una mer que ambos frmacos por separado.
depresin (asociada o no con deterioro cognitivo). Ambos En cuanto a la demencia vascular y por cuerpos de
procesos son tratables. Lewy, todava no se ha aprobado su tratamiento con
Descartar demencias reversibles: como ya se ha comen- inhibidores de la acetilcolinesterasa. Sin embargo, hay
tado anteriormente, algunas demencias son reversibles o estudios en marcha que aclararn estas cuestiones. Ac-
parcialmente reversibles. El tratamiento de los problemas tualmente, el tratamiento de la demencia vascular est
subyacentes puede detener la progresin de la demencia basado en la identificacin, el control y el manejo de
o incluso lograr la recuperacin del paciente. los factores de riesgo. Probablemente, en el futuro, las
Descartar "exceso de incapacidad": se define "exceso indicaciones para los inhibidores de la acetilcolines-
de incapacidad" como la situacin, que con cierta fre- terasa incluyan a la demencia vascular y por cuerpos
cuencia ocurre, en la que el paciente presenta un dete- de Lewy.
rioro funcional o mental mayor del que se espera para el
grado de enfermedad que padece, generalmente debi- Psicofrmacos: fundamentalmente se emplean para aten-
do a enfermedades intercurrentes, uso inapropiado de der trastornos de conducta, insomnio y depresin aadi-
frmacos, depresin, impactacin fecal, manejo inade- dos a las medidas ambientales y psicolgicas. Bien usados,
cuado por la familia o cuidadores, ambientes hostiles... sus beneficios superan sus posibles riesgos, siendo reco-
mendable su prescripcin.
6.2.3. Tratamiento de las demencias Neurolpticos: indicados para los trastornos conduc-
tuales aunque tambin tienen algn efecto sobre las
El tratamiento de las demencias es farmacolgico y se basa alteraciones del sueo cuando inciden en pacientes
en el tratamiento de los sntomas cognitivos, con psicofr- con alteraciones de conducta. Deben ser usados con
macos y neurolpticos. precaucin por sus efectos secundarios, sobre todo ex-
Tratamiento de los sntomas cognitivos: trapiramidales (parkinsonismo, discinesias, distonas,
- Mediante la va de la acetilcolina: se emplean inhi- acatisia), hipotensin ortosttica, sedacin y efectos
bidores de la acetilcolinesterasa: donepezilo, rivastig- anticolinrgicos (boca seca, visin borrosa, aumento de

123
Manual de enfermera geritrica

la confusin mental, estreimiento, retencin urinaria). APROXIMACIN A LOS DFICIT COGNITIVOS


Los neurolpticos de segunda generacin, tambin lla- Estimulacin sensorial y fsica
mados atpicos (risperidona, clozapina, olanzapina...), Cambios en el ambiente y patrn de cuidados
presentan menos efectos secundarios, menor afecta- Orientacin en la realidad
cin sobre la capacidad cognitiva y sobre la funciona- Reminiscencias
Tcnicas para compensar los dficit de memoria
lidad global. Tratamiento farmacolgico
Benzodiacepinas: actan sobre los sntomas de ansiedad
y sobre los trastornos del sueo fundamentalmente, aun- MEDIDAS DE APOYO
que tambin pueden tener algn efecto sobre la inquie- Apoyo psicolgico
tud y agitacin. Ayuda en el cuidado personal
Alimentacin
Deben ser usadas las de vida media corta como loraze-
Seguridad ambiental
pam u oxazepam.
Antidepresivos: los inhibidores selectivos de la recapta- CUIDADO INSTITUCIONAL
cin de la serotonina, adems de su efecto antidepresivo, Cuando no es posible el cuidado domiciliario
pueden presentar xito relativo para tratar tanto la agita-
cin y la agresividad como determinadas conductas reite- TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
rativas. Los frmacos ms utilizados son: Trastornos de conducta
- Citalopram, sertralina y escitalopram: de eleccin para Depresin, ansiedad e insomnio
tratar la depresin en pacientes con demencia. Enfermedades agudas y crnicas
Incontinencia urinaria y fecal
- Trazodona: acciones sedantes. Es eficaz para combatir Inmovilidad-lceras por presin
la agitacin y ayudar a dormir. Disfagia
- Venlafaxina: acta controlando el nivel de ansiedad.
APOYO A LA FAMILIA
Carece prcticamente de efectos anticolinrgicos.
- Mirtazapina: posee una excelente capacidad sedativa Informacin sobre la enfermedad
Asesoramiento en el cuidado
y favorecedora del sueo. Produce tambin aumento
Informacin sobre recursos
de peso. Valoracin del "agotamiento del cuidador"
Asociaciones de familiares y grupos de apoyo
6.2.4. Cuidados Centros y hospitales de da
Ingresos para el descanso del cuidador
del paciente con demencia
PREVISIN DE PROBLEMAS TICOS Y LEGALES
El personal de enfermera puede desempear diferentes Consentimiento informado
papeles en el cuidado del paciente con demencia, junto al Testamento vital
mdico y a otros profesionales, que son los que se enume-
Tabla 2. Cuidados del paciente con demencia
ran a continuacin:
Participar en la deteccin, el diagnstico exacto y la reso-
lucin de problemas o complicaciones tratables que con El objetivo de los cuidados enfermeros no es la curacin
frecuencia agravan el deterioro cognitivo. sino el enlentecimiento del deterioro mental, la mejora del
Ayudar a dar a conocer a la familia y a otros profe- nivel funcional del paciente y la modificacin de aquellos
sionales que el tratamiento mdico y los cuidados factores que empeoran la demencia (ambientales, mdicos,
prestados al paciente con demencia pueden mejorar farmacolgicos...).
su situacin funcional y los problemas de comporta-
miento. Existen medidas de sostn de gran ayuda (el refuerzo fre-
Asesorar al paciente y a la familia sobre cmo realizar una cuente de la orientacin, la creacin de un ambiente seguro,
toma de decisiones juiciosa. claro y agradable, la simplificacin de la rutina de la vida dia-
Cuando la persona llegue a la fase final de su enfer- ria, etc.). La identificacin de los problemas nuevos que van
medad, el profesional de enfermera debe participar surgiendo (trastornos de conducta, del estado de nimo...) y
activamente en los cuidados paliativos que aseguren su adecuada valoracin permitirn establecer pautas de cui-
el bienestar y permitan una muerte digna y sin sufri- dados capaces de mejorar la funcin del individuo.
miento.
Se requiere una constante supervisin del anciano con
Los cuidados del paciente con demencia se resumen en demencia para poder detectar a tiempo las situaciones de
la Tabla 2. Ninguna demencia debe considerarse intra- riesgo, el exceso de incapacidad, los problemas intercurren-
table. tes, la aparicin de complicaciones... Su conducta puede

124
proporcionar mucha informacin, como por ejemplo, la in- Trastornos de conducta derivados de la prdida de me-

Tema 6
quietud puede indicar una necesidad de orinar, o la negati- moria, aprendizaje y orientacin: negar la prdida de
va a comer, la presencia de dolor u otra enfermedad. memoria, acusaciones por no recordar, olvidos en acti-
vidades, paseos continuos por no saber dnde est, mu-
La comunicacin con el anciano demente es muy importan- tismo ante conversaciones que requieren conocimientos

G e ro n t o l o g a c l n i c a I I I . S n dro m es g eri tric o s


te ya que hasta los ltimos momentos de la evolucin de la recientes, frustracin por no recordar un da sealado...,
enfermedad se consigue mantener dicha comunicacin de pueden estresar al paciente en los comienzos de la en-
una forma o de otra. El tacto, la mirada, el buen cuidado, la fermedad y el cuidador puede interpretarlo como inten-
cercana, el tono de voz, etc., transmiten mensajes de afec- cionado. Hay que educar al cuidador para que sepa que
to y de compaa capaces de influir en el estado de nimo estos trastornos son involuntarios y forman parte de los
y en la conducta del paciente. sntomas de la enfermedad.
Trastornos de conducta derivados de la agnosia, afasia
Los familiares prestan al menos el 80% de los cuidados domi- y apraxia:
ciliarios. La demencia es una de las enfermedades cuyo cui- - Agnosia: es la incapacidad para reconocer ciertas per-
dado ms desgasta a la familia. Los cuidadores de pacientes cepciones sensoriales mediante los diferentes sentidos.
dementes muestran mayores niveles de depresin, menor sa- Por ello se producen malinterpretaciones o ilusiones.
tisfaccin con la vida, bajos niveles de afecto por el enfermo, - Anosognosia: negacin de la enfermedad o de alguno
interferencia ms elevada e insatisfaccin con sus actividades de sus sntomas. es posible que nieguen tener olvidos
sociales, peor estado de salud, ms problemas mdicos y ma- frecuentes y los enfrentamientos por este motivo slo
yor consumo de frmacos y de atencin de los servicios de pueden llevarle al enfado y la frustracin. Se debe cam-
salud que otros cuidadores de enfermos con otras patologas. biar de conversacin, quitar importancia al problema,
distraer al paciente o caminar con l unos minutos.
Los profesionales de la salud deben poder detectar los sn- - Afasia: se define como la dificultad para comprender
tomas iniciales del "agotamiento del cuidador" y orientar a la (afasia sensitiva) o para emitir (afasia motora) una con-
familia en los distintos recursos sociosanitarios que existen versacin. Estos pacientes pueden aparentar falta de
para el apoyo en el cuidado del paciente. cooperacin o de inters. Habr que hablar despacio,
utilizar el lenguaje no verbal y preguntar de forma que
EN EL PACIENTE la contestacin slo necesite respuestas del tipo "s" o
Promover su bienestar fsico y emocional "no". Aunque ya no comprendan o no nos respondan,
Maximizar su nivel de funcionamiento y autonoma se debe seguir manteniendo un contacto mediante el
Minimizar sus problemas de conducta y las complicaciones mdicas lenguaje con estos pacientes.
Potenciar su participacin social
- Apraxia: es la incapacidad para realizar actividades
Seguridad y confianza
Intentar que permanezca en su domicilio el mayor tiempo posible motoras aprendidas previamente. Se debe observar la
Dar un adecuado y digno cuidado institucional cuando no sea posible capacidad funcional del paciente de forma que el cui-
el domiciliario dador pueda conocer en qu reas necesita ayuda.
Mantener su dignidad y contacto humano
Asegurar una muerte digna
Agitacin: es la actividad verbal, vocal y/o motora inapro-
EN EL CUIDADOR piada, no explicada por las necesidades de la persona o
Conseguir la satisfaccin con el cuidado por la confusin per se (Cohen-Mansfield J y Billing N,
Minimizar el estrs fsico y psicolgico 1986). Puede haber tres tipos de agitacin:
Prevenir su aislamiento social - Agresividad fsica.
Aliviar su pena
Facilitar la aceptacin de la enfermedad
- Agresividad verbal.
Informar de todos los recursos que tiene a su alcance - Conducta no agresiva: es el tipo ms frecuente. Suele
consistir en gritos, insultos, inquietud, paseos continuos,
Tabla 3. Objetivos de los cuidados
en la demencia (paciente y cuidador) requerimientos continuos de atencin por parte del pa-
ciente.
Es ms frecuente en enfermos con mayor grado de
6.2.5. Trastornos de conducta dependencia en las actividades bsicas de la vida
diaria (sobre todo para el uso del bao y del retre-
en ancianos con demencia te). El tratamiento con frmacos no suele ser sufi-
ciente. Se requiere tambin una atencin psicolgica
Los trastornos de conducta en ancianos con demencia se de manejo por parte del cuidador, evitando forzar
detallan a continuacin. al paciente a hacer cosas no deseadas o distraerle

125
Manual de enfermera geritrica

durante la realizacin de actividades que no pueden El tratamiento farmacolgico posee un papel importante
ser evitadas. con el empleo de hipnticos de vida media corta o incluso
neurolpticos si el trastorno de sueo adems se asocia a
Vagabundeo: puede constituir una actividad peligrosa trastorno de conducta.
con riesgo de prdida (ms grave en estaciones fras o
demasiado calurosas), atropello, cadas... La combinacin
de prdida de memoria y de alteraciones visioespaciales 6.2.7. Problemas
contribuye a este trastorno. de alimentacin en la demencia
Su tratamiento es difcil; slo se deben usar frmacos
cuando existe trastorno del sueo para intentar conseguir El deterioro cognitivo que provoca la demencia hace
un mejor descanso nocturno. que estos pacientes sean dependientes para la alimenta-
Las posibles medidas que se pueden aplicar son las si- cin. Con cierta frecuencia presentan malnutricin pro-
guientes: caminar con el paciente un rato, proporcionarle teica o calrico-proteica. Los motivos de alteraciones
al enfermo un ambiente seguro con interiores cerrados o en la alimentacin son diferentes segn el estadio de la
con apertura de difcil acceso, la persona debe llevar bra- demencia:
zaletes o tarjetas identificativas, emplear alarmas. Estadios iniciales: los pacientes tienen alteraciones en la
El vagabundeo nocturno es especialmente estresante para memoria que afectan a la capacidad para autoabastecerse
el cuidador ya que impide su descanso, por lo que es ne- de los alimentos necesarios, preparar los mens, falta de
cesario intentar que el paciente incremente la actividad contactos sociales o trastornos del nimo.
fsica diurna para limitar este aspecto en la medida de lo Estadios avanzados: existe alteracin en el reconoci-
posible, dejar una pequea luz de referencia, evitar barre- miento de los alimentos, utilizacin de los utensilios, alte-
ras que aumenten riesgo de cada. raciones en la masticacin y en la deglucin. Son pacien-
Las medidas de contencin se utilizarn nicamente para tes dependientes del cuidador, el cual debe estar muy al
evitar daos mayores tales como posibles cadas si existe tanto de las necesidades del mismo.
inestabilidad en la marcha y no se le puede dejar deam- Estadios finales: el paciente rehsa el alimento, no abre
bular solo. Se programarn paseos. la boca, escupe la comida o la deja en la boca dndole
Delirios y alucinaciones: los delirios de persecucin vueltas sin deglutirla. Tambin es frecuente encontrarse
son los sntomas psicticos ms frecuentes (mayormente, con problemas en la deglucin, con disfagia, que suele
robo). Pueden predisponer a episodios violentos. Las alu- ser el comienzo, y con posibles atragantamientos con las
cinaciones visuales y auditivas habitualmente van acom- consecuentes complicaciones por broncoaspiracin. Lo
paando al delirio. La distraccin es til ya que la prdida que mayor nmero de atragantamientos provoca es la
de memoria ayuda a prestar atencin a otro asunto. Es mezcla de consistencias, es decir, los lquidos en los que
imprescindible tranquilizar al paciente. flotan alimentos slidos (por ejemplo: sopa de fideos).
Pasividad: menos activo y animado, menos afectivo y so- En estos casos se plantea el problema de decidir sobre
ciable, muestra menor iniciativa. Hay que diferenciarlo de otra forma de alimentacin mediante sonda nasogstrica
la depresin ya que sta tiene tratamiento. o gastrostoma.

6.2.6. Trastornos En cuanto a los cuidados enfermeros en la alimentacin


del sueo en la demencia de pacientes con demencia, es importante:
Pautar horarios de comidas fijos y rutinarios.
Es frecuente que estos pacientes muestren somnolencia Habilitar un entorno tranquilo.
diurna, dificultad para conciliar el sueo, frecuentes des- Incentivar la independencia.
pertares nocturnos y despertar precoz. Estos trastornos son Facilitar utensilios con mango gordo de fcil manejo.
ms pronunciados en las demencias que los ocurridos en Cuidar la temperatura de las comidas ya que se disminuye
ancianos sin esta patologa. Tienen importantes repercusio- la capacidad de detectar el calor y el fro de las mismas.
nes sobre el cuidador porque limitan su descanso, de forma Para atajar las disfagias hay actualmente en el mercado
que alteran la convivencia y pueden provocar problemas de gelatinas para hidratar y espesantes para los alimentos
conducta y/o cadas en los enfermos. lquidos de forma que adquieran una consistencia ms
Es importante mantener una actividad diurna adecuada slida.
para conseguir cansar al paciente y as que tenga un mejor Al administrar los alimentos, debe hacerse con el pacien-
descanso nocturno, para lo que tambin hay que evitar la te incorporado en postura sentada (60-90o de flexin del
ingesta de lquidos y la toma de diurticos antes de acostar- tronco) y la cabeza flexionada a 45o con respecto a lnea
se y tratar el dolor nocturno y la incontinencia. media con tomas pequeas y despacio.

126
En los casos en que an as se atragante con slidos tritu- cia, fichas de deposicin, prevencin de lceras por pre-

Tema 6
rados, es cuando hay que plantearse otra va de adminis- sin, utilizacin de sondas... Han de ser asesorados para
tracin (sonda nasogstrica o gastrostoma). mantener un ambiente seguro.

6.2.8. Otros problemas de salud Asimismo es preciso informarles acerca de la existencia de

G e ro n t o l o g a c l n i c a I I I . S n dro m es g eri tric o s


asociaciones de familiares donde encontrarn mucho apo-
Existe una importante dificultad para detectar los problemas yo y formacin y otros servicios.
de salud en pacientes dementes debido a las alteraciones
en la expresividad de sus sntomas y signos, a la frecuente Infrmese del problema a travs de su mdico y enfermera
pluripatologa y a las dificultades en la exploracin. Tambin Consltenos cuando exista un cambio brusco en la situacin
de su familiar
es habitual la presentacin atpica de enfermedades. Hay Identifique los problemas (mdicos, psicolgicos, sensoriales,
que estar muy atento ante una prdida de peso, un trastor- sociales, ambientales, uso de medicamentos...) que pueden agravar
no de conducta de reciente aparicin o una disminucin la demencia
de la capacidad funcional del enfermo. Por todo ello, hay Mantenga al paciente en un ambiente familiar y constante. Realice los
cambios lentamente, mantenga los muebles en el mismo sitio
una alta prevalencia de problemas mdicos no reconocidos. Mantenga una rutina de actividades diaria y a las mismas horas
Es imprescindible conocer la situacin previa del paciente (levantarse de la cama, comer, tomar los medicamentos, realizar
para poder detectar con ms facilidad los cambios que se ejercicio...)
producen. Site objetos familiares a la vista (fotografas)
Utilice calendarios, relojes e iluminacin nocturna para mejorar su
orientacin
Es recomendable realizar una valoracin peridica de la Promueva el ejercicio diario (caminar)
situacin funcional, del estado mental, de la visin, de Evite la sobreestimulacin sensorial (espacios grandes, ruidos,
la audicin, de la marcha, del equilibrio, del recto, de conversaciones complejas...)
Seale las habitaciones con cuadros, colores, dibujos...
la pelvis, de la piel y de las manos, adems del examen Use instrucciones sencillas por escrito y notas recordatorias en las
general. fases precoces
Promueva el autocuidado
Los pacientes con demencia tienen reducida la capacidad Siga hablando al paciente aunque aparentemente ste no le entienda
ni escuche
de reserva funcional y pequeos trastornos pueden agravar Recuerde cosas del pasado con l. Mantngale en contacto con sus
su situacin mental, pareciendo que presentan una demen- familiares y amigos
cia ms grave de la que realmente existe. Evite el adormecimiento durante el da
Utilice un "cuaderno de conductas" donde indique los
comportamientos anormales: cundo, dnde y por qu aparecen
La correccin del deterioro sensorial mediante el uso de Infrmese sobre recursos de apoyo
lentes adecuadas, la mejora de la visin a travs de la inter- Converse con el paciente y prevea futuros problemas ticos y legales
vencin quirrgica de cataratas y las ayudas para la audicin Intente siempre entender lo que le pasa: "culpe a la enfermedad y no
suelen ser sorprendentemente eficaces para mejorar la fun- al enfermo"
cin mental y la comunicacin. Tabla 4. Gua para el manejo de las demencias por los familiares

6.2.9. Apoyo a la familia


Es esencial una estrecha colaboracin entre el personal de 6.2.10. Recursos
enfermera y el cuidador principal, que comienza por dar
una informacin/formacin exhaustiva y veraz de lo que es Los recursos existentes para la atencin a pacientes con de-
la enfermedad, de su evolucin y acerca de la involunta- mencia son los siguientes:
riedad de los problemas que presenta el paciente, como Equipos de Atencin Primaria: resolvern la mayora de
la negatividad, la pasividad, los trastornos de conducta, la los problemas de salud de estos pacientes relacionndose
prdida de memoria, etc. (Tabla 4). de forma muy estrecha con los familiares y en ntimo con-
tacto con los servicios de geriatra hospitalarios.
Hay que estar atento para atajar los sntomas de cansancio, Centros de da: proporcionan un descanso al cuidador
de depresin, de enfado, de pena y de frustracin que se y un beneficio para el paciente puesto que permiten una
producen en el cuidador cuando la carga de las atenciones mayor relacin social. Tienen programas de estimulacin,
al enfermo aumenta. programas de rehabilitacin de actividades de la vida dia-
ria, actividades de ocio y estructuracin de su rutina diaria.
Los cuidadores deben ser formados en las tcnicas bsicas Hospital de da psicogeritrico: en l se realiza la va-
siguientes: manejo de la inmovilidad, fichas de incontinen- loracin y el seguimiento por psicogeriatras, enfermeras

127
Manual de enfermera geritrica

entrenadas y dems profesionales del equipo interdisci- La observacin por parte del personal de enfermera resulta
plinar. El paciente se incorpora a diferentes terapias. muy til para la deteccin precoz de esta patologa: el com-
Ingresos en instituciones de forma temporal por des- portamiento del paciente, sus oscilaciones a lo largo del da,
canso del cuidador o ante situaciones de crisis como hos- las alteraciones en las constantes como hipertermia, sudo-
pitalizacin del cuidador principal. racin, temblores, alteraciones de la tensin arterial o apa-
Servicio de ayuda a domicilio: en el que se presta aten- ricin de secreciones respiratorias, disnea, diarrea, vmitos,
cin a las actividades de la vida diaria del paciente por cambios en el aspecto de la orina, etc.
parte de un personal que acude al domicilio unas horas
al da, que suelen ser a primera hora de la maana, para Enfermedades cardiovasculares, respiratorias, digestivas
ayudar a levantar, asear y desayunar, o a ltima hora del Infecciones
Mal estado nutricional (anemia, hipoproteinemia)
da para colaborar en las tareas de cenar y acostarle. Accidentes cerebrovasculares
Residencias: el paciente debe vivir en su domicilio el Traumatismos (cadas, fracturas)
mayor tiempo posible pero hay muchas circunstancias Posoperatorios
Deprivacin sensorial (auditiva, visual)
en las que la institucionalizacin es inevitable e incluso Descompensaciones metablicas (diabetes, hipotiroidismo,
recomendable. Antes han de haberse agotado todos los hipertiroidismo, alteraciones hidroelectrolticas)
recursos comunitarios posibles. Frmacos: antiarrtmicos, antibiticos, anticolinrgicos,
antidepresivos, antihipertensivos, antiepilpticos, agonistas
dopaminrgicos, antihistamnicos, antiinflamatorios, antidiabticos,
6.3. Sndrome confusional agudo digoxina, sedantes...
Miscelnea: impactacin fecal, retencin aguda de orina, cambio
del medio ambiente
El sndrome confusional agudo es la alteracin del nivel de Tabla 6. Causas de los cuadros confusionales agudos
conciencia y de la atencin adems de diversas funciones cog-
nitivas como la memoria, orientacin, pensamiento, lenguaje
o percepcin en una persona. Tiene un comienzo agudo y su Edad avanzada (> 80 aos)
Enfermedad cerebral orgnica previa: deterioro cognitivo,
curso es fluctuante, pudiendo durar varios das. La alteracin
enfermedad vascular, enfermedad de Parkinson
de la percepcin puede hacer malinterpretar la realidad, tener Antecedentes de delirium en otra ocasin
ilusiones o alucinaciones, por lo que se producen alteraciones Factores psicosociales: estrs, depresin, escaso apoyo o estmulo
conductuales con miedo o agresividad ante estmulos externos. familiar o social, institucionalizacin
Factores relacionados con la hospitalizacin: entorno desconocido,
inmovilizacin, deprivacin de sueo, dolor, realizacin de pruebas
Los criterios diagnsticos de este sndrome se resumen en diagnsticas, sondaje nasogstrico o vesical, deprivacin sensorial
la Tabla 5.
Tabla 7. Factores predisponentes del sndrome confusional agudo

Alteracin de la consciencia con disminucin para centrar, mantener


o dirigir la atencin adecuadamente
Cambio en las funciones cognitivas o alteracin perceptiva 6.3.1. Presentacin clnica
La alteracin se presenta en un corto periodo de tiempo (horas
o das) y tiende a fluctuar durante el da
Demostracin a travs de la historia clnica, la exploracin fsica Existen tres tipos clnicos de presentacin del sndrome con-
y los exmenes complementarios de una etiologa orgnica fusional agudo (Lipowski, 1990):
Tabla 5. Criterios diagnsticos del sndrome confusional agudo
Hiperactivo: agitacin, agresividad, confusin, alucina-
ciones e ideacin delirante. Suele asociarse a abstinencia
o a intoxicacin por txicos y al efecto anticolinrgico de
Cuando las demandas metablicas aumentan en una situa- algunos frmacos. Representan un 15-25% de los casos
cin de estrs como una enfermedad aguda, una interven- de sndrome confusional agudo.
cin quirrgica o cualquier patologa, el individuo con una Hipoactivo: enlentecimiento psicomotor, bradipsiquia,
reserva cognitiva limitada y con una alteracin de neuro- lenguaje lento, inexpresividad facial, letargia, actitud
transmisores se ve desbordado, lo que desencadena la apa- aptica, inhibicin. Se da con ms frecuencia en el an-
ricin del sndrome confusional agudo. El neurotransmisor ciano. Hay que diferenciarlo de demencia y depresin.
con un papel ms determinante es la acetilcolina pero pue- Es el tipo de delirium que aparece en alteraciones meta-
de ser la expresin de la disfuncin de mltiples sistemas. blicas. Representa el 20-25% de los sndromes confu-
sionales agudos.
Debido a que el sndrome confusional agudo es una patolo- Mixto: hiperactividad e hipoactividad alternando en el
ga potencialmente tratable, es de vital importancia conocer tiempo. Representa el 35-50% de los sndromes confu-
las causas que lo pueden producir (Tablas 6 y 7). sionales agudos.

128
6.4. Trastornos del nimo gacin familiar y ms anhedonia y un grado ms elevado

Tema 6
de alteracin funcional comparada con la depresin no
vascular.
Los trastornos del nimo son un grupo heterogneo y pre-
valente de enfermedades mdicas multisistmicas que se Es difcil la deteccin de esta patologa en el anciano por-

G e ro n t o l o g a c l n i c a I I I . S n dro m es g eri tric o s


manifiestan con grados variables de depresin, euforia o que se infravalora la sintomatologa afectiva y se sobreva-
irritabilidad y se asocian a un significativo deterioro fsico lora la somtica. La depresin en la vejez suele coexistir
y social. con mltiples enfermedades mdicas, toma de diferentes
frmacos que pueden aadir ms efectos, aumento de la
Los trastornos del nimo se manifiestan clnicamente a nivel frecuencia en divorciados o separados, en personas de ni-
de las emociones, la conducta y el funcionamiento neuro- vel socioeconmico bajo, con escaso apoyo social, ante
vegetativo. la presencia de acontecimientos vitales recientes adversos
e inesperados y de problemas de salud que dan lugar a
6.4.1. Depresin incapacidad.

La depresin es el trastorno afectivo ms frecuente en el Los ancianos expresan sntomas psiquitricos en trminos
anciano. Es ms bien un sndrome de manifestaciones so- somticos y muestran mayor reticencia a reconocer snto-
mticas, cognitivas y afectivas. mas psiquitricos. Todo ello da lugar a un infradiagnstico
de la depresin en el anciano.
Los sntomas que con mayor frecuencia aparecen son:
cambios de apetito y de peso, trastornos del sueo, en- La depresin en geriatra tiene menor afinidad por el sexo
lentecimiento o agitacin psicomotor, astenia o prdida femenino incluso invirtiendo la proporcin en edades avan-
de energa, palpitaciones, dolor torcico, dolor abdomi- zadas. La presencia de deterioro cognitivo hace ms difcil
nal, dolor musculoesqueltico difuso, cefalea, pareste- an el diagnstico.
sias, humor triste o irritable, prdida del placer (anhe-
donia) o del inters por actividades previas, sentimientos Por otro lado, los pacientes con demencia desarrollan
de inutilidad, autorreproches o culpa, pensamientos o in- depresin con ms frecuencia que la poblacin general,
tentos suicidas, indecisin y dificultad para concentrarse la presencia de sta complica la evolucin de aqulla.
o pensar. Est demostrado que la depresin es un factor de riesgo
para padecer enfermedad de Alzheimer.
La principal causa de prdida de peso
en la vejez es la depresin.

Puede presentarse desde sndrome


depresivo leve (depresin menor) has-
ta ms grave (depresin mayor) con
sntomas psicticos (alucinaciones,
delirios) y grave alteracin de la vida
laboral, social o familiar.

La llamada depresin vascular no


es admitida por todos los autores.
Aparece por lesiones vasculares ce-
rebrales, con enlentecimiento mo-
tor, disminucin del inters por las
actividades, alteracin de la fluencia
verbal, menor capacidad ejecutiva
con alteracin en la capacidad de
iniciacin, no se suele asociar a sn-
tomas psicticos, tiene menor agre-

Figura 2. Imagen de un anciano con depresin

129
Manual de enfermera geritrica

En estadios graves de la demencia, la prevalencia de la Sntomas depresivos con alto grado de desesperanza
depresin es menor. Los signos para detectar depresin en Dficit visual
Peor autopercepcin de su estado de salud
pacientes con demencia aparecen resumidos en la Tabla 8. Mala calidad del sueo
Limitacin funcional
Soledad y carencia de apoyo social
Apariencia triste Sexo varn. Raza blanca. Viudedad
Agitacin diurna Enfermedades neurolgicas incapacitantes
Lentitud del lenguaje Enfermedades oncolgicas
Retraso psicomotor Intentos de suicidio previos
Prdida de apetito
Despertar temprano Tabla 9. Factores de riesgo de suicidio en el anciano
Variacin diurna del humor
Baja reactividad ambiental
Ansiedad afectiva (llanto...)
Demanda excesiva de atencin
Autoagresiones Escalas de valoracin de la depresin en ancianos
Gritos con contenido depresivo

Tabla 8. Signos para detectar depresin en pacientes con demencia Existen escalas para la valoracin de sntomas depresivos
aunque no estn especficamente diseadas para ancianos.

ESCALA DE HAMILTON PARA LA DEPRESIN

Humor depresivo (tristeza, desesperanza, desamparo, sentimiento de inutilidad)


Ausente 0
Estas sensaciones las expresa solamente si le preguntan cmo se siente 1
Estas sensaciones las relata espontneamente 2
Sensaciones no comunicadas verbalmente (expresin facial, postura, voz, tendencia al llanto) 3
Manifiesta estas sensaciones en su comunicacin verbal y no verbal en forma espontnea 4

Sentimientos de culpa
Ausente 0
Se culpa a s mismo, cree haber decepcionado a la gente 1
Tiene ideas de culpabilidad o medita sobre errores pasados o malas acciones 2
Siente que la enfermedad actual es un castigo 3
Oye voces acusatorias o de denuncia y/o experimenta alucinaciones visuales de amenaza 4

Suicidio
Ausente 0
Le parece que la vida no vale la pena ser vivida 1
Deseara estar muerto o tiene pensamientos sobre la posibilidad de morirse 2
Ideas de suicidio o amenazas 3
Intentos de suicidio (cualquier intento serio) 4

Insomnio precoz
No tiene dificultad 0
Dificultad ocasional para dormir, por ejemplo, ms de media hora el conciliar el sueo 1
Dificultad para dormir cada noche 2

Insomnio intermedio
No hay dificultad 0
Est desvelado e inquieto o se despierta varias veces durante la noche 1
Est despierto durante la noche, cualquier ocasin de levantarse de la cama se clasifica en 2 (excepto por motivos de evacuar) 2

Insomnio tardo
No hay dificultad 0
Se despierta a primeras horas de la madrugada, pero se vuelve a dormir 1
No puede volver a dormirse si se levanta de la cama 2

Trabajo y actividades
No hay dificultad 0
Ideas y sentimientos de incapacidad, fatiga o debilidad (trabajos, pasatiempos) 1
Prdida de inters en su actividad (disminucin de la atencin, indecisin y vacilacin) 2
Disminucin del tiempo actual dedicado a actividades o disminucin de la productividad 3
Dej de trabajar por la presente enfermedad. Slo se compromete en las pequeas tareas, o no puede realizar stas sin ayuda 4

Tabla 10. Escala de Hamilton para la depresin (contina en la pgina siguiente)

130
ESCALA DE HAMILTON PARA LA DEPRESIN

Tema 6
Inhibicin psicomotora (lentitud de pensamiento y lenguaje, facultad de concentracin disminuida, disminucin de la actividad motora)
Palabra y pensamiento normales 0
Ligero retraso en el habla 1
Evidente retraso en el habla

G e ro n t o l o g a c l n i c a I I I . S n dro m es g eri tric o s


2
Dificultad para expresarse 3
Incapacidad para expresarse 4

Agitacin psicomotora
Ninguna 0
Juega con sus dedos 1
Juega con sus manos, cabello, etc. 2
No puede quedarse quieto ni permanecer sentado 3
Retuerce las manos, se muerde las uas, se tira de los cabellos, se muerde los labios 4

Ansiedad psquica
No hay dificultad 0
Tensin subjetiva e irritabilidad 1
Preocupacin por pequeas cosas 2
Actitud aprensiva en la expresin o en el habla 3
Expresa sus temores sin que le pregunten 4

Ansiedad somtica (signos fsicos de ansiedad: gastrointestinales: sequedad de boca, diarrea, eructos, indigestin, etc;
cardiovasculares: palpitaciones, cefaleas; respiratorios: hiperventilacin, suspiros; frecuencia de miccin incrementada;
transpiracin)
Ausente 0
Ligera 1
Moderada 2
Grave 3
Incapacitante 4

Sntomas somticos gastrointestinales


0
Ninguno
1
Prdida del apetito pero come sin necesidad de que lo estimulen. Sensacin de pesadez en el abdomen
2
Dificultad en comer si no se le insiste. Solicita laxantes o medicacin intestinal para sus sntomas gastrointestinales 3

Sntomas somticos generales


Ninguno 0
Pesadez en las extremidades, espalda o cabeza. Dorsalgias. Cefaleas, algias musculares. Prdida de energa y fatigabilidad. Cualquier sntoma 1
bien definido se clasifica en 2

Sntomas genitales (tales como: disminucin de la libido y trastornos menstruales)


Ausente 0
Dbil 1
Grave 2

Hipocondra
Ausente 0
Preocupado de s mismo (corporalmente) 1
Preocupado por su salud 2
Se lamenta constantemente, solicita ayuda 3

Prdida de peso
Prdida de peso inferior a 500 g en una semana 0
Prdida de ms de 500 g en una semana 1
Prdida de ms de 1 kg en una semana 2

Introspecccin (insight)
Se da cuenta que est deprimido y enfermo 0
Se da cuenta de su enfermedad pero atribuye la causa a la mala alimentacin, clima, exceso de trabajo, virus, necesidad de descanso, etc. 1
No se da cuenta que est enfermo 2

Tabla 10. Escala de Hamilton para la depresin (continuacin)

131
Manual de enfermera geritrica

Las ms utilizadas son la escala de Hamilton para la depre- Farmacolgico: se emplean inhibidores de la recaptacin
sin (Tabla 10) y la escala geritrica de depresin de Yesavage de la serotonina que son de eleccin por su menor car-
(reducida) (Tabla 12). diotoxicidad, mayor seguridad en la sobredosis y menor
toxicidad cognitiva tales como fluvoxamina, fluoxetina,
El marco de referencia temporal es el momento de la entre- sertralina, paroxetina, citalopram y escitalopram.
vista, excepto para los tems del sueo, que se refieren a los La mirtazapina es un antidepresivo dual ya que acta so-
dos das previos. Se suma la puntuacin de todos los tems bre el sistema noradrenrgico y el serotoninrgico. Tiene
para obtener la puntuacin global (Tabla 11). Proporciona efecto hipntico y antianorexgeno.
una puntuacin de la gravedad del cuadro. La venlafaxina es un inhibidor selectivo de la recaptacin
de la serotonina y de la noradrenalina.
PUNTUACIN GRAVEDAD DEL CUADRO La agomelatina estimula la liberacin de la melatonina y
aumenta los niveles de noradrenalina y dopamina esen-
0-7 Estado normal
cialmente en las reas frontales. No acta sobre la sero-
8-12 Depresin menor tonina.

13-17 Menos que depresin mayor 6.4.2. Ansiedad


18-29 Depresin mayor
Es necesario que las personas tengan cierto grado de ansie-
30-52 Ms que depresin mayor dad como mecanismo de supervivencia. Sin embargo, este
grado se convierte en patolgico cuando es desproporcio-
Tabla 11. Puntuacin total de la Escala de Hamilton
nado al estmulo que lo provoca. No suele aparecer por
primera vez en la vejez.
Est satisfecho con su vida? S No
S No
Ha renunciado a muchas actividades?
S No
Hasta el 80% de los pacientes con diagnsticos de depre-
Siente que su vida est vacia?
Tiene a menudo buen nimo? S No sin tienen niveles altos de ansiedad. Puede presentarse de
Se encuentra a menudo aburrido/a? S No forma atpica u oligosintomtica, predominando los snto-
Teme que le pase algo malo? S No mas somticos. En la mayora de los casos coexiste con otras
Se siente feliz muchas veces? S No patologas y hay que diferenciar si es primaria o secundaria,
Se siente a menudo abandonado/a? S No
Prefiere quedarse en casa a salir? S No
si es causa o consecuencia.
Cree tener ms problemas de memoria que el resto S No
de la gente? S No Se caracteriza por hipervigilancia, tensin emocional y
Piensa que es maravillo vivir? S No temores excesivos, aunque suelen aparecer al menos seis
Le cuesta iniciar nuevos proyectos? S No
Se siente lleno/a de energa?
de los siguientes sntomas: temblor, desasosiego, tensin
S No
Siente que su situacin es desesperada? S No
muscular, fatiga, disnea, taquicardia, sudoracin, seque-
Cree que mucha gente est mejor que usted? S No dad de boca, mareos, tiritona, disfagia (hiperactividad
autonmica), insomnio, dificultad de concentracin, irri-
PUNTUACIN TOTAL:
tabilidad (hipervigilancia). Suelen acontecer tambin al-
*Sumar un punto por cada respuesta marcada en negrita. teraciones cognitivas, fundamentalmente de atencin y
0-5: Normal 6-9: Depresin leve 10 ms: Depresin establecida
concentracin.
Tabla 12. Escala abreviada de depresin geritrica de Yesavage

Las fobias son las presentaciones ms frecuentes de esta pa-


tologa en las mujeres.
Tratamiento de la depresin
Tratamiento
El tratamiento de la depresin en ancianos se lleva a cabo
desde los siguientes mbitos: El tratamiento de la ansiedad se lleva a cabo tanto desde el
Psicosocial: los soportes psicosociales son necesarios punto de vista no farmacolgico, como farmacolgico.
para poder ayudar al paciente ante los acontecimientos No farmacolgico: hay que tener en cuenta que determi-
vitales adversos que con frecuencia ocurren en este gru- nadas circunstancias, como son el dficit visual o el dficit
po de edad. Incluyen teraputicas cognitivas, interperso- auditivo o la disminucin de otras capacidades, pueden
nales, psicodinamias breves, familiares... Sus resultados actuar como precipitantes de cuadros ansiosos. Por ello
son moderadamente eficaces. Es en este punto en el que es muy importante la correcta deteccin de estos dficit
se centran los cuidados de enfermera. y su tratamiento.

132
La terapia cognitiva-conductual empleada conjuntamente Los trastornos afectivos y la ingesta de frmacos inciden so-

Tema 6
con tcnicas de relajacin, de reestructuracin cognitiva y bre una mala calidad del sueo.
de exposicin han resultado muy eficaces sobre todo en
los casos de fobias. Tratamiento
Farmacolgico: los antidepresivos de la familia de los in-

G e ro n t o l o g a c l n i c a I I I . S n dro m es g eri tric o s


hibidores selectivos de la recaptacin de serotonina y los El tratamiento del insomnio se basa en tratar los siguientes
inhibidores de la recaptacin de serotonina y noradrena- aspectos:
lina con accin dual son de eleccin en los trastornos de Hbitos higinico-dietticos:
ansiedad en el anciano. - Realizar ejercicio fsico moderado durante el da, pero
no antes de acostarse.
- No dormitar durante el da.
6.5. Trastornos del sueo - Cenar dos horas antes de acostarse y no hacerlo copio-
samente.
Con el envejecimiento, el sueo sufre importantes cambios - Un vaso de leche o un trozo de queso antes de irse a
cuantitativos y cualitativos en su estructura (Tabla 13). Los dormir puede ser beneficioso (el triptfano es un ami-
trastornos del sueo se encuentran en un 10-30% de la po- nocido inductor del sueo).
blacin general y sube al 45% en la poblacin anciana. - Acostarse siempre a la misma hora.
- No permanecer en la cama ms de ocho horas.
PATRN DEL SUEO ESTRUCTURA DEL SUEO
- Utilizar el dormitorio slo para dormir. La cama ha de
ser confortable, emplear ropa cmoda y tener una tem-
Tiempo en la cama Aumenta Sueo no REM peratura adecuada. La habitacin ha de encontrarse a
Tiempo total de sueo Constante Fase I Aumentada oscuras y sin ruidos.
Tiempo de sueo
- No beber lquidos cuando ya se va a ir uno a la cama.
nocturno
Disminuye Fase II Aumentada - Intentar no administrar diurticos en la cena.
- Evitar el consumo de tabaco, caf, alcohol y bebidas
Tiempo en dormirse Aumenta Fase III y IV Disminuidas con cola pasada la media tarde.
- Emplear medidas relajantes: lecturas intrascendentes, etc.
Despertares nocturnos Aumentan - Si despus de 30 minutos no se consigue dormir, es pre-
Disminuido ferible levantarse, realizar alguna actividad y volver a
como consecuencia
Cabezadas diurnas Aumentan Sueo REM
del menor tiempo acostarse una hora despus.
de sueo nocturno - Intentar no tener que dar alguna medicacin durante
Rendimiento
del sueo
Disminuye la noche.
Tabla 13. Cambios en el sueo con la edad
Farmacolgico: adems de controlar el insomnio, hay
que evitar los efectos secundarios residuales durante el
da. Los frmacos ms usados son las benzodiacepinas de
6.5.1. Insomnio vida media larga (de forma intermitente cada tres das),
intermedia o media corta, o frmacos no benzodiacep-
El insomnio se define como la alteracin de la conciliacin nicos. Tambin son tiles los antidepresivos sedantes. Los
del sueo, con despertares frecuentes, despertar precoz o de vida media prolongada o intermedia pueden producir
sueo no reparador. Ser lo suficientemente grave como efectos todava al da siguiente.
para provocar cansancio diurno o que se observen cambios Se debe elegir un frmaco que sea rpido en la induccin
en el carcter como, por ejemplo, irritabilidad o deterioro del sueo, que lo mantenga un mnimo de seis horas, que
de la actividad diurna. no altere la estructura fisiolgica del sueo, que disponga
de una vida media corta sin metabolitos activos durante
Es relativamente frecuente que el anciano se acueste pronto el da siguiente, que no tenga efectos colaterales, ni pro-
y que realice varias "siestas" diurnas. Es importante llevar duzca tolerancia ni dependencia.
una historia detallada del sueo que incluya: horas totales
de sueo, dificultad para conciliar el mismo, dificultad para 6.5.2. Hipersomnia
mantenerlo, despertares precoces, nivel de actividad al da
siguiente, sensacin de fatiga, costumbre de dormir la sies- En el anciano las causas ms frecuentes de hipersomnia son
ta, rutina antes de acostarse y antes de dormirse, existencia las mdicas: hipoglucemia, hipercapnia, hipotermia, hidro-
de factores precipitantes y duracin del problema. cefalia. Las debidas a frmacos son menos habituales (anti-

133
Manual de enfermera geritrica

histamnicos, analgsicos, benzodiacepinas de vida media progresiva y sin producir dolor, cambia el color de la pu-
prolongada...). pila que de negro pasa a blanquecino.
El tratamiento es mediante extirpacin quirrgica o po r
Su tratamiento consiste en atajar la causa que lo provoca. medio de facoemulsificacin (Figura 3), implantando pos-
teriormente una lente intraocular.

6.6. Deprivacin sensorial


Instauracin progresiva:
Catarata
Las alteraciones sensoriales en los ancianos tienen alta pre- Degeneracin macular
valencia, pero lo ms destacable es la importante afectacin Glaucoma crnico simple
Retinopata diabtica
en la capacidad funcional, psicolgica y social que provo-
can en este grupo etario: aumentan la dependencia, redu- Instauracin rpida:
cen la movilidad, incrementan el riesgo de accidentes y de Desprendimiento de retina
cadas, dificultan la comunicacin y las relaciones sociales, Obstruccin vascular
Neuropata ptica isqumica
ocasionan mayor ansiedad y estrs. Tambin afectan al nivel Glaucoma agudo
cognitivo y producen un riesgo ms elevado de delirium.
Tabla 14. Causas ms frecuentes de prdida de visin en el anciano

6.6.1. Dficit del sistema visual


Modificaciones oculares debidas al envejecimiento
Las modificaciones oculares debidas al envejecimiento son
las siguientes:
Modificaciones anatmicas:
- Disminucin de clulas endoteliales en la crnea que
provocan opacidad.
- Pupila ms mitica por lo que entra menos luz.
- Condensaciones en vtreo: "moscas volantes" o "puntos
flotantes".
- Cristalino ms denso y menos elstico.
- Prdida de clulas en la retina y en las vas neurolgicas.
- Acumulacin de productos no degradables como la li-
pofucsina en los fotorreceptores.

Modificaciones funcionales:
Figura 3. Facoemulsificacin
- El cristalino pierde elasticidad provocando presbicia.
- Existe menor adaptacin a los cambios bruscos de luz,
siendo ms frecuente el deslumbramiento. Degeneracin macular asociada a la edad (DMAE): es
- La percepcin del color es menor y presentan mayor la atrofia de las clulas de la regin central (mcula) del
dificultad para seguir los movimientos oculares secuen- epitelio pigmentario de la retina que causa prdida de la
ciales. visin central. Hay dos formas:
- Hay peor percepcin de la profundidad. - Seca o no exudativa: predominan las zonas atrficas.
- Hmeda o exudativa: presenta neovascularizacin su-
Patologas oculares ms frecuentes en el anciano bretinal. El lquido seroso de la coroides se filtra y causa
un desprendimiento parcial del epitelio de la retina.
Las patologas oculares ms frecuentes en el anciano estn
resumidas en la Tabla 14. Se produce disminucin progresiva de la agudeza visual,
alteracin de la capacidad de deteccin correcta de los
Cataratas: es la opacificacin del cristalino. Afecta de colores, cambio en la percepcin del tamao y de la for-
forma bilateral pero no presenta la misma evolucin en ma de los objetos, deslumbramiento y prdida del campo
los dos ojos. Provoca visin borrosa, el paciente percibe visual central quedando indemne la visin perifrica.
como si estuvieran en una zona con niebla, hay mayor No existe tratamiento efectivo. La fotocoagulacin con
deslumbramiento, por lo que ste prefiere ambientes lser de las membranas neovasculares puede mejorar la
poco iluminados. La agudeza visual desciende de forma evolucin, si se detecta esta patologa a tiempo.

134
Glaucoma: es el aumento de la presin intraocular por te diferentes procedimientos. Muchas veces la simple

Tema 6
encima de 21 mmHg, lo que provoca concavidad y atro- extirpacin del cristalino (ciruga de catarata) resuelve
fia de la cabeza del nervio ptico y prdida del campo el problema y se consigue una bajada de la tensin,
visual (Figura 4). cuando el cristalino era lo que cerraba el ngulo. Otras
Existen diversos tipos de glaucoma: veces, esto no es suficiente y ha de recurrirse a otros

G e ro n t o l o g a c l n i c a I I I . S n dro m es g eri tric o s


- De ngulo abierto o crnico simple: es la forma de procedimientos. Puede tratarse con colirios que bajan
glaucoma ms frecuente (supone el 90% de los casos). la tensin, con lser y/o con ciruga. Muchas veces se
Se produce una obstruccin crnica de bajo grado al necesita la combinacin de varios tratamientos.
drenaje del humor acuoso de la cmara anterior del
ojo. Los factores de riesgo son la edad avanzada, los Retinopata diabtica o microangiopata diabtica afecta
antecedentes familiares, la diabetes y la miopa grave. a la microvascularizacin de la retina de forma crnica.
El paciente percibe que va perdiendo la visin peri- Existen dos formas:
frica. Es muy importante la prevencin ya que si se - Exudativa: se caracteriza por la presencia de microa-
instaura el tratamiento a tiempo, se evita la progre- neurismas, venas tortuosas, hemorragias en forma de
siva prdida de visin. El tratamiento intenta dismi- llama y puntuales.
nuir la produccin de humor acuoso (bloqueadores - Proliferativa: la isquemia de la retina provoca una neovas-
-adrenrgicos) o aumentar el drenaje (anlogos de las cularizacin que se adhiere a la parte posterior del vtreo.
prostaglandinas). Estos nuevos vasos pueden romperse provocando una he-
morragia intensa en el vtreo y prdida visual sbita.

Los pacientes refieren una prdida progresiva de la agu-


deza visual, "moscas volantes", visin borrosa. En cuanto
al tratamiento, el control estricto de la glucemia a largo
plazo puede reducir la incidencia de retinopata.

Urgencias oftalmolgicas frecuentes en el anciano

Hay que hacer un diagnstico diferencial del "ojo rojo"


(uvetis anterior, glaucoma agudo, escleritis, queratitis o
conjuntivitis aguda) ya que todas estas causas normalmente
producen hiperemia conjuntival.
Hemorragia en el vtreo: normalmente se producen en
casos de HTA o diabetes mellitus. El sntoma depende del
grado de hemorragia y de la localizacin. Puede requerir
slo reposo o vitrectoma.
Desprendimiento de retina: consiste en la separacin
del epitelio pigmentario de la retina. El paciente refire que
observa destellos luminosos, "moscas volantes" y un teln
que impide la visin si el desprendimiento es importante.
El tratamiento es quirrgico.
Oclusiones vasculares: son de dos tipos:
- Embolia de la arteria central de la retina: se produce
una prdida de visin fulminante.
- Trombosis de la vena central de la retina: en este caso
Figura 4. Mecanismo de produccin de glaucoma primario
la prdida de visin es menos brusca.

Herpes zster ocular: causa queratitis, conjuntivitis,


- De ngulo estrecho o agudo: est ocasionado por la epiescleritis y uveitis.
obstruccin aguda del ngulo de la cmara anterior, por Arteritis de la temporal o de clulas gigantes: el paciente
lo que no puede drenar el humor acuoso. Se produce presenta historia de cefaleas temporales, sensibilidad en cue-
de forma aguda provocando dolor intenso, eritema, dis- ro cabelludo y elevacin de la VSG. Puede aparecer ceguera.
torsin visual y cefaleas. El glaucoma de ngulo estrecho Ceguera monocular transitoria o amaurosis fugaz: es
puede controlarse bajando la tensin del ojo median- una isquemia transitoria de la retina debida a mbolos.

135
Manual de enfermera geritrica

Cuidados de enfermera
Hablar lentamente y pronunciando bien.
El personal de enfermera debe conocer las repercusiones Crear un ambiente silencioso para mantener una conver-
psicolgicas y sociales que la prdida de visin provoca en el sacin.
anciano. Algunas de ellas son las siguientes: mayor desorien- Hablar levemente ms fuerte que lo habitual pero no gritar.
tacin, inseguridad, dependencia, ansiedad y depresin. Cambiar las frases por oraciones ms cortas y sencillas si
cree que no le entienden.
Los pacientes deben estar informados sobre su proceso, sus Cuando el paciente es portador de audfono, comprobar
limitaciones y la forma de superarlo para poder seguir reali- que est en buen estado as como que est bien adaptado
zando sus actividades. al pabelln auditivo.
Atender a la aparicin de posibles tapones de cerumen
Las medidas a tomar se enumeran a continuacin: que aumentaran ms el dficit auditivo.
Evitar barreras arquitectnicas como, por ejemplo, mue- Cambiar los timbres por otros con sonidos ms graves.
bles que obstaculizan el paso, puertas entreabiertas, esca- Acoplar seales luminosas que se enciendan cuando sue-
leras sin sealizar... nen los timbres.
Mejorar la iluminacin sin deslumbrar. La luz natural es
siempre mejor que la artificial.
Mejorar la discriminacin de los lmites de la visin: con- 6.7. Cadas. Inestabilidad.
trastes, colores vivos. Trastornos de la marcha
Aumentar el tamao de los objetos: carteles con letras gran-
des, calendarios grandes con dibujos visibles, relojes grandes.
Darle tiempo al anciano para que reaccione sin crearle Las cadas son uno de los problemas ms importantes en la
angustia. atencin geritrica. Suponen un fenmeno muy frecuente
Reforzar su autoestima. y una de las principales causas de lesiones fsicas, de inca-
pacidad e, incluso, de muerte en este grupo de edad. La
6.6.2. Dficit del sistema auditivo existencia de cadas en el anciano es uno de los parmetros
para realizar una valoracin de "anciano frgil" en el mismo.
La prdida de audicin asociada con la edad (presbiacusia)
se considera normal hasta que afecta a la comunicacin. La Las cadas crecen en frecuencia conforme aumenta la edad
adaptacin a la falta de audicin por parte de los ancianos es pero a partir de 80-85 aos disminuyen, quiz debido a la
mejor que la existente a la falta de visin. Sin embargo, pue- reduccin de la actividad fsica de estas personas. Siempre
den mostrar las siguientes alteraciones en su comportamiento: en todos los tramos de edad es ms frecuente en mujeres
Presentan alteraciones de carcter, se pueden agravar pa- que hombres.
tologas mentales.
No reconocen su deficiencia. En general no aceptan el 6.7.1. Factores de riesgo
uso de prtesis auditivas.
Se vuelven recelosos, desconfiados, inseguros. Temen co- Si se suman los cambios que se producen en el sistema mus-
meter errores. culoesqueltico con el paso de los aos, el resultado es una
Muestran indiferencia por el mundo que les rodea lo que persona anciana, que se encuentra especialmente predis-
conduce al aislamiento social y a la depresin. puesta a sufrir cadas. Este hecho provoca que los ancianos,
en general, desarrollen miedo a caerse, por lo que van li-
En la presbiacusia se comienza con una prdida de la capa- mitando progresivamente su actividad, lo que contribuye
cidad de audicin de los tonos agudos y una mala discrimi- a agravar el proceso de envejecimiento fisiolgico de sus
nacin de la palabra, sobre todo en ambientes ruidosos o huesos, msculos y articulaciones.
conversaciones cruzadas en grupos.
Cuando un paciente anciano sufre una cada, en un tanto
Cuidados de enfermera por ciento de los casos muy elevado requieren hospitali-
zacin. Este confinamiento en cama, aunque se trate de
Los cuidados de enfermera estn encaminados funda- periodos cortos, contribuye a la prdida de masa muscular
mentalmente al refuerzo psicolgico o a proporcionarle al y sea (desmineralizacin del hueso), favorece el estasis ve-
anciano pautas de comunicacin: noso, con riesgo de lceras por presin, as como disminuye
Mirar de frente para que el anciano pueda observar bien la oxigenacin cerebral, lo cual puede dar lugar a estados de
los movimientos de la boca, los gestos y los movimientos desorientacin transitoria, o en algunos casos, desembocar
corporales. en demencias seniles.

136
Pero las lesiones por cadas no son slo fsicas. Disminucin de la velocidad

Tema 6
Caerse a ciertas edades supone, adems de la Aumento de la anchura y disminucin de la altura y de la longitud del paso
Disminucin de la cadencia
posible fractura, tambin problemas psicol- Disminucin del ngulo del pie con el suelo
gicos, ya que la persona tiende a desarrollar Prolongacin de la fase bipodal
miedo a volver a sufrir una nueva cada, que Reduccin de tiempo de balanceo/tiempo de apoyo

G e ro n t o l o g a c l n i c a I I I . S n dro m es g eri tric o s


le llevar a reducir su actividad, pero tambin Prdida del balanceo de los brazos
Reduccin de las rotaciones plvicas
es frecuente la aparicin de un cuadro depre- Menor rotacin de cadera y rodilla
sivo o deterioro cognitivo. En un alto porcen-
Tabla 15. Efectos de la edad sobre la marcha
taje, la vida de la persona que sufre la cada
no vuelve a ser la misma.
Disminucin de la agudeza visual y alteraciones de la acomodacin
As, se pueden establecer una serie de facto- Angioesclerosis del odo interno
res de riesgo en el mecanismo de produccin Alteracin de la conductividad nerviosa vestibular
de las cadas: Disminucin de la sensibilidad propioceptiva
Enlentecimiento de los reflejos de enderezamiento
Factores de riesgo intrnsecos: son aqu- Disminucin del tono y fuerza muscular
llos relacionados con el propio paciente Cambios en la marcha
que favorecen la aparicin de las cadas, Hipotensin ortosttica
entre ellos destacan los siguientes: Degeneracin de las estructuras articulares
- Alteraciones especficas relacionadas Tabla 16. Cambios en el envejecimiento que predisponen a las cadas
con la edad: para controlar la postura de
una persona es imprescindible mantener
Suelos: deslizantes, irregulares, desniveles, encerados, contraste de colores, alfombras
el centro de gravedad dentro de la base con arrugas o deslizantes o bordes levantados, cables u otros artefactos
de sustentacin que son los pies. Este Iluminacin: insuficiente o demasiado intensa
control se realiza mediante las vas afe- Escaleras: peldaos altos sin sealizar los bordes y sin antideslizante, sin descansillo,
rentes (visual, vestibular y propioceptiva), sin pasamanos, iluminacin inadecuada
Cocina: suelos resbaladizos, muebles a alturas incorrectas, escalerillas inestables
que han de integrar bien la informacin Cuarto de bao: Sanitarios muy bajos, poco espacio, ausencia de barras agarraderas,
y dar una respuesta efectora adecuada falta de suelo antideslizante
(msculos, articulaciones y reflejos). Dormitorio: alfombras deslizantes con bordes altos o doblados o con arrugas, objetos por
Con el envejecimiento, el deterioro de la el suelo, cables, camas altas y estrechas, sillas bajas
Zapatos: inseguros, sin antideslizantes en la suela, sueltos altos
marcha es progresivo y definitivo y se en- En la calle: aceras estrechas con obstculos: farolas, seales de trfico, contenedores.
cuentra agravado por la presencia de di- Pavimento en mal estado. Semforos de breve duracin, mala iluminacin
ferentes enfermedades. Segn avanza la En los medios de transporte: escalones o escalerillas estrechas y altas sin
edad se modifican el centro de gravedad, antideslizantes en los bordes. Movimientos bruscos del vehculo. Tiempos cortos para
entrar o salir
la coordinacin, los reflejos, el equilibrio,
la fuerza, la flexibilidad, etc. Tabla 17. Factores de riesgo extrnsecos en la vivienda
Los trastornos de la marcha van a ocasio-
nar aumento de morbilidad, cadas y li-
NIVELES MEDIDAS PREVENTIVAS
mitacin psicolgica por miedo a caer, tal
como se puede ver en las Tablas 15 y 16. Educacin para la salud y promocin de hbitos saludables: ejercicio
Factores de riesgo extrnsecos (derivados fsico, dieta equilibrada y variada, evitar hbitos txicos y evitar la
de la actividad o el entorno): los factores de Primario automedicacin
Medidas ambientales de seguridad del entorno
riesgo extrnsecos vienen resumidos en la Deteccin precoz de factores de riesgo
Tabla 17.
Prevencin de cadas: los niveles de pre- Identificacin de factores de riesgo y actuar sobre ellos
vencin, as como las medidas preventivas Evaluacin del anciano con cadas
Intervenciones mdicas, rehabilitadoras, ambientales y psicosociales.
aparecen resumidas en la Tabla 18. Secundario
Ubicar al anciano que se cae en el nivel asistencial geritrico que
precisa (consultas externas, hospital de da, unidad de media
6.7.2. Epidemiologa estancia, unidad de agudos, residencia temporal)

de las cadas Tratamiento de las complicaciones


Terciario Rehabilitar la estabilidad, la marcha, los trastornos de equilibrio
El accidente ms comn entre la poblacin Psicoterapia. Tratamiento del sndrome poscada
anciana es la cada acompaada de fractura,
Tabla 18. Niveles de prevencin y medidas preventivas de las cadas en el anciano
fundamentalmente, de cadera. Si se analiza

137
Manual de enfermera geritrica

la poblacin que vive institucionalizada en residencias o en 6.8. Inmovilidad


asilos, la incidencia de las cadas puede llegar al 50%. A
su vez, es ms frecuente en mujeres que hombres, aunque
conforme va aumentando la edad, esta proporcin tiende La capacidad de moverse es un indicador de salud. As, se
a igualarse. define como la capacidad de caminar o de desplazarse,
la posibilidad de subir escaleras o de vencer obstculos,
Las consecuencias de las cadas abarcan un amplio aba- y la capacidad de realizar transferencias de cama a silla,
nico de posibilidades, desde lo ms banal, como son levantarse, acostarse y sentarse. La movilidad est rela-
simples lesiones superficiales, pasando por heridas pro- cionada con el grado de independencia de las personas.
fundas que precisan puntos de sutura, fracturas (fmur,
Colles, vertebral), hospitalizaciones, incapacidad La inmovilidad es el descenso de la capacidad para realizar
funcional (bien por la aparicin de secuelas secunda- las actividades bsicas de la vida diaria por afectacin de las
rias a la cada, que ocasionan limitacin o incapacidad funciones motoras.
funcional), alteraciones psicolgicas (falta de confianza
y prdida de independencia, generadas por el miedo a Muchos de los factores que influyen en el grado de mo-
volver a caerse, que provoca que el anciano, progresiva- vilidad de los pacientes entran de lleno en el terreno de
mente, limite su actividad, depresin), hasta, incluso, la la prctica de la enfermera. Gran parte de las evoluciones
muerte (Figura 5). negativas de la inmovilidad pueden evitarse con un trata-
miento correcto del paciente por parte del grupo cuidador.
Los casos de fallecimiento, directamente relacionados La inmovilidad y las lceras por presin son sndromes ge-
con el mecanismo de produccin de la cada suelen es- ritricos que predisponen al anciano a ser un paciente de
tar interconectados con las "cadas de largo tiempo", es alto riesgo ocasionndole numerosas complicaciones. La in-
decir, el anciano permanece largo tiempo en suelo, des- movilidad puede ser:
pus del accidente, a expensas de que aparezcan factores Inmovilidad aguda: cuando aparece de forma brusca y
que pueden agravar la situacin, como es la hipotermia, requiere un encamamiento o realizar vida cama-silln y
el sangrado (especialmente en pacientes en tratamiento dura tres das como mnimo.
con anticoagulantes), la deshidratacin, etc. La mortalidad Inmovilidad absoluta: encamamiento prolongado y pos-
como consecuencia de una cada se encuentra entre las turas limitadas.
seis primeras causas de muerte en el anciano. Se considera Inmovilidad relativa: limitacin de determinados movi-
que aproximadamente el 30% de los mayores de 65 aos mientos y ejercicios musculares que no impide realizar
sufrir una cada, elevndose este porcentaje, situndose una vida relativamente normal pero s que mantiene al
en torno al 40% a partir de los 75 aos. paciente sin todas las capacidades para deambular de for-
ma adecuada.

6.8.1. Cuidados
de enfermera
Despus de la valoracin completa,
el equipo de enfermera junto con el
resto de los componentes del equipo
interdisciplinar elaborar un plan de
cuidados marcndose unos objetivos
modificables en funcin de la evolu-
cin del caso.

El personal sanitario debe intentar au-


mentar el grado de movilidad del an-
ciano: si est en cama, se tender a le-
vantar, si est sentado se procurar que
pueda dar unos pasos aunque sea con

Figura 5. Consecuencias de las cadas


en el anciano

138
Enfermedades musculoesquelticas Musculoesquelticas

Tema 6
Osteoporosis. Osteoartrosis. Enfermedades reumticas inflamatorias Rigideces musculares y articulares y contracturas dolorosas
Traumatismos con y sin fractura Prdida de masa muscular y por tanto de fuerza
Amputados Osteoporosis con mayor riesgo de fractura con mnimos
Otras traumatismos

G e ro n t o l o g a c l n i c a I I I . S n dro m es g eri tric o s


Enfermedades neurolgicas Cardiovasculares
Accidentes cerebrovasculares Trombosis arterial y venosa
Enfermedad de Parkinson Tromboembolismo pulmonar
Demencia en estadio avanzado Hipotensin ortosttica
Neuropatas Insuficiencia cardaca
Otras
Respiratorias
Enfermedades cardiorrespiratorias Neumonas
Insuficiencia cardaca Atelectasias
Cardiopata isqumica Hipoventilacin
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Otras Gastrointestinales
Estreimiento, impactacin e incontinencia fecal
Alteraciones sensoriales Malnutricin
Dficit visual y auditivo Deshidratacin

Debilidad generalizada Genitourinarias


Neoplasias Retencin e incontinencia urinaria
Enfermedades endocrinas, hematolgicas, infecciosas, alteraciones Clculos en las vas urinarias
hidroelectrolticas
Desnutricin Metablicas
Otras Catabolismo proteico
Intolerancia hidrocarbonada
Trastornos psquicos Hipotermia
Depresin, ansiedad
Delirium o sndrome confusional agudo Cutneas
Otras lceras por presin

Cambios asociados con la edad Neuropsicolgicas


Disminucin de los reflejos Confusin
Prdida de masa muscular Depresin
Otras Ansiedad
Alteraciones en coordinacin, equilibrio y percepcin
Causas farmacolgicas Inestabilidad y cadas
Sedantes, analgsicos Privacin y aislamientos sociales
Neurolpticos
Otras Funcionales
Dependencia
Causas sociales y ambientales Institucionalizacin
Abandono familiar, soledad Tabla 20. Consecuencias de la inmovilidad en ancianos
Falta de ayuda a domicilio
Barreras arquitectnicas
Otras Algunos pacientes tienden a disfrutar con la asistencia conti-
Otras causas nua y la sobredependencia lo que habr que evitar para no
Hospitalizacin con cuidados inadecuados provocar una dependencia psicolgica irreversible.
Incontinencia
Patologa podolgica
Dolor a cualquier nivel Prevencin primaria
Marcha inestable, miedo a cadas
Tabla 19. Causas de inmovilidad en el anciano
La prevencin primaria consistir en:
Promocin de la salud.
Mantener el grado de movilidad:
gran ayuda, y as progresivamente. Se intentar valorar el - El ejercicio fsico mejora la fuerza muscular, as como la
posible cambio de va de administracin de la medicacin deambulacin, incrementa la masa sea, mejora la hi-
tendiendo siempre a la va oral cuando sea posible para evi- perglucemia, disminuye los niveles de triglicridos, au-
tar que las vas intravenosas inmovilicen ms al anciano. Es menta el colesterol HDL, reduce la ansiedad y los snto-
preciso aumentar la actividad mediante estimulacin, visitas mas depresivos, mejora la capacidad de reserva cardaca
y paseos. y la extraccin de oxgeno de tejidos perifricos.

139
Manual de enfermera geritrica

- En ancianos enfermos, el ejercicio se ajustar a las ca- Mantener el nivel sensorial.


pacidades. Realizar adaptaciones tcnicas.
- Para ancianos frgiles el ejercicio recomendado es de Estimular la independencia en las ABVD y la AIVD con
baja intensidad y aerbicos. una monitorizacin constante de ellas.
- La aparicin de dolor, disnea, inestabilidad o mareo Tener en cuenta la amplitud, el peso y la facilidad para
hace reducir o incluso suspender el ejercicio. abrir y cerrar las puertas.
- En ancianos sanos de menos de 75 aos se deben prac- Amplitud en habitaciones y pasillos si es preciso movili-
ticar ejercicios de moderada a alta intensidad, aerbi- zarse con silla de ruedas o andadores.
cos y de resistencia. Retirar muebles que puedan impedir la deambulacin y
- En ancianos sanos de ms de 75 aos se practicarn colocar muebles en sitios estratgicos que sirvan como
ejercicios de moderado esfuerzo y fortalecimiento. punto de apoyo a la misma.
Barandillas en pasillos.
Los tipos de ejercicios son los siguientes: Emplear una iluminacin adecuada con interruptores al
Potencia o fuerza muscular: con ayuda de pesas o po- alcance.
leas y escalones. Eliminar alfombras, cables o cordones que puedan favo-
Resistencia: marcha, caminar ligero, ciclismo o natacin. recer las cadas. Superficies antideslizantes y rampas de
Aumenta fuerza y masa muscular. acceso.
Flexibilidad: estiramientos activos o pasivos. Usar barras de sujecin en baos, elevadores de aseos,
Mantenimiento: subir cuestas, escaleras y peldaos, bici- asiento en el bao, grifera de sencillo manejo.
cleta o nadar. Mejoran el gasto cardaco y disminuyen la Sustituir botones y cremalleras por velcros, prendas abier-
frecuencia cardaca. tas por delante y suelas antideslizantes en los zapatos.
Equilibrio: taich y baile. Pueden reducir el nmero de Utilizar sillas slidas, pesadas, con respaldo alto y apoya-
cadas. brazos.

Prevencin secundaria La deteccin de la necesidad de ayudas tcnicas para la


deambulacin debe ser tambin papel de enfermera: bas-
En la prevencin secundaria es muy importante la detec- tones y andadores que favorecen la estabilidad, permiten
cin precoz de un cierto grado de inmovilidad ("desuso"). la descarga de las articulaciones afectadas, proporcionan
Pueden ser casos agudos o insidiosos. Es importante adaptar una mayor seguridad en los desplazamientos y aumentan la
el entorno del anciano para favorecer los desplazamientos y confianza del paciente y de los cuidadores.
la autonoma, para lo que hay que:
Evitar las barreras arquitectnicas. Prevencin terciaria

La prevencin terciaria incluye evitar,


retrasar o disminuir las complicaciones
de la inmovilidad antes mencionadas.
Adems tambin hay que tener en
cuenta los siguientes aspectos:
Movilizaciones pasivas diarias. En
caso de no poder movilizar una arti-
culacin, hay que mantenerla inm-
vil en posicin funcional.
Deambulacin precoz. Carga en ver-
tical.
Administrar heparina para evitar
tromboembolismos.
Drenaje postural de secreciones res-
piratorias, inspiraciones profundas y
estimulacin de la tos. Fisioterapia
respiratoria.

Figura 6. Muletas

140
Dieta con residuos, masajes abdominales, laxantes o ene-

Tema 6
mas para evitar estreimiento.
Atencin a la demanda de ganas de orinar, lquidos abun-
dantes, control de diuresis, deteccin de signos y snto-
mas de infeccin urinaria.

G e ro n t o l o g a c l n i c a I I I . S n dro m es g eri tric o s


Dietas individualizadas segn caractersticas y necesida-
des del paciente, higiene oral adecuada.
Higiene e hidratacin de la piel (agua tibia, jabones neu-
tros, secado cuidadoso, uso de cremas hidratantes en
cantidad). Cambios posturales. Proteccin de prominen-
cias seas, ropa de cama limpia, seca y estirada. Cambio
de paal cuando sea necesario con higiene de genitales y
pliegue interglteo e inguinales.
Estimulacin afectiva, sensorial y temporoespacial.

Se inicia con el control postural: alineacin postural de for-


ma simtrica del cuerpo, evitando posturas antilgicas o vi-
ciosas, as como los cambios posturales cada dos horas al
Figura 7. lceras por presin
inicio.

Es importante manejar los protocolos de actuacin en


DECBITO DECBITO DECBITO
relacin a la incontinencia, la realizacin de moviliza- SEDESTACIN
SUPINO LATERAL PRONO
ciones para evitar la espasticidad y las contracturas, y
Cabeza. Orejas Orejas Omplato
el mantenimiento de una adecuada hidratacin y nu- Occipital Hombros Vrtebras Sacro
tricin. Omplatos Costillas cervicales Taln
Codos Crestas ilacas Acromion
Nalgas Trocnteres Esternn
6.9. lceras por presin Sacro Rodillas Mamas
Talones Malolos Crestas ilacas
Genitales
Es una lesin de origen isqumico localizada en la piel y (hombre)
en los tejidos subyacentes con prdida de sustancia cutnea Rodillas
Dedos pie
que se produce en cualquier parte del cuerpo que sufre, o
sobre la que se ejerce una presin prolongada sobre un pla- Tabla 21. Localizacin de zonas de riesgo
de aparicin de lceras por presin
no duro, aunque no sea necesariamente intensa e indepen-
dientemente de la posicin en la que permanezca el pacien-
te. Generalmente, se producen en zonas de aplastamiento
tisular entre un plano duro externo y una protuberancia sea 6.9.1. Fisiopatologa
(Figura 7 y Tabla 21).
Los principales mecanismos que contribuyen al desarrollo
Es una de las complicaciones ms frecuentes secundarias de lceras por presin son los siguientes:
a la inmovilidad. Su manejo adecuado es un indicador de Presin: fuerza que acta perpendicular a la piel por el
calidad asistencial. Es un reto importante para los cuidados efecto de la gravedad, provocando un aplastamiento tisu-
de enfermera. lar entre dos planos uno externo y otro del propio pacien-
te, que ocluye el flujo sanguneo con posterior hipoxia de
Diversos estudios indican que entre un 3% y un 11% de los los tejidos y necrosis, si se mantiene. Es el factor ms im-
pacientes hospitalizados desarrollarn lceras por presin portante de todos los que provocan lceras por presin.
y que un 70% de stas ocurrirn en las dos primeras sema- La lesin debida a este mecanismo se produce fundamen-
nas. En las residencias asistidas la incidencia oscila desde talmente en planos ms profundos (msculo).
un 9,5% en el primer mes de estancia, hasta un 20,4% a los Fuerzas de cizallamiento, tangenciales, friccin o roce:
dos aos. son las fuerzas que actan paralelamente a la piel, produ-
ciendo roces por movimientos o arrastre. La lesin ocasio-
El mejor cuidado de las lceras por presin es su prevencin nada por este mecanismo se localiza fundamentalmente
ya que un 95% de los casos son evitables. en planos ms superficiales, sobre todo grasa subcutnea.

141
Manual de enfermera geritrica

Fuerza externa de pinzamiento vascular: combina los 6.9.3. Clasificacin


efectos de presin y de friccin, por ejemplo, la posicin
de Fowler que causa presin y friccin en sacro. Las lceras por presin se pueden clasificar segn su aspec-
Humedad: es un factor que aadido a los anteriores em- to externo o segn su extensin (tomando como referencia
peora la evolucin ya que provoca maceracin, dermatitis la profundidad), tal como se ve en la Figura 8 y en las Tablas
e infeccin, aumentando la susceptibilidad de la piel. 22 y 23.

6.9.2. Factores de riesgo


El principal factor de riesgo para la aparicin de lceras por
presin es la inmovilidad y, sobre todo, el mal cuidado de
ella (vase sndrome de inmovilidad). Sin embargo, existen
otros factores de riesgo que son los siguientes:
Fisiopatolgicos:
- Lesiones cutneas: edema, sequedad de la piel, prdi-
da de elasticidad.
- Trastornos del transporte de oxgeno: trastornos vas-
culares perifricos, estasis venoso, trastornos cardiopul-
monares.
- Dficit nutricionales: delgadez, obesidad, anemias, hi-
poproteinemias, deshidratacin.
- Trastornos inmunolgicos: cncer, infeccin.
- Alteraciones del estado de consciencia: confusin, es-
tupor, coma. Toma de frmacos que afectan al estado
de consciencia.
- Dficit motores: accidentes cerebrovasculares, frac- Figura 8. Estadios de las lceras
turas.
- Dficit sensoriales: prdida de sensibilidad trmica y
dolorosa. LCERAS POR PRESIN SEGN ASPECTO EXTERNO
- Alteraciones de la eliminacin: urinaria y fecal.
Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV

Derivados del tratamiento: Eritema Prdida de Prdida Prdida


- Inmovilidad impuesta: reposo aconsejado. persistente que continuidad completa completa
- Tratamiento inmunosupresor: radioterapia, quimiote- no palidece de la piel del grosor del grosor
al desaparecer de espesor de la piel. de la piel.
rapia. la presin. parcial. Tiene Lesin Destruccin
- Sondajes: con fines diagnsticos o de tratamiento. Piel intacta aspecto o necrosis y/o necrosis
de abrasin, del tejido de tejido,
Situacionales: ampolla celular o lesin
- Falta de higiene. o crter subcutneo, muscular,
superficial. que puede tendones,
- Arrugas en la ropa. Afectacin extenderse pudiendo llegar
- Objetos de roce. de epidermis, hacia abajo al hueso.
- Inmovilidad por diferentes motivos. dermis pero no Pueden
o ambas por la fascia presentarse
subyacente. lesiones
Del entorno: Pueden con caverna,
- Falta o mala utilizacin del material de prevencin. presentarse tunelizaciones
- Desmotivacin profesional por falta de formacin y/o lesiones o trayectos
informacin especfica. con caverna, sinuosos
tunelizaciones
- Sobrecarga de trabajo.
o trayectos
- Falta de criterios unificados en la planificacin de las sinuosos
curas.
- Falta de educacin sanitaria de cuidadores y pacientes.
- Deterioro de la propia imagen de la enfermedad. Tabla 22. Clasificacin de las lceras
por presin segn su aspecto externo

142
LCERAS POR PRESIN SEGN PROFUNDIDAD Profundidad: clasificar en grados segn profundidad (Ta-

Tema 6
bla 23).
Grado I Grado II Grado III Grado IV
Secreciones en la lcera: cantidad, aspecto, olor, puru-
lcera fina Delgada. Afecta lcera que llega La necrosis lencia.
o delgada. toda la piel hasta la fascia llega a los Tejido existente en el lecho ulceral: tejido de epiteliza-

G e ro n t o l o g a c l n i c a I I I . S n dro m es g eri tric o s


Afecta desde la dermis profunda msculos,
cin, granulacin, esfacelado, necrtico, tunelizaciones o
epidermis hasta la grasa pudiendo
y deja expuesta subcutnea afectar fstulas.
la dermis articulaciones Estado de la piel perilesional: diferenciar la celulitis del
subyacente y hueso eritema perilesional que rodea a casi todas las lesiones en
vas de cicatrizacin. Buscar dolor, calor y enrojecimiento
Tabla 23. Clasificacin de las lceras por presin segn profundidad
(rubor).
Presencia o ausencia de dolor relacionado con la lesin.

6.9.4. Valoracin 6.9.5. Prevencin


La valoracin clnica comenzara por realizar una evaluacin La prevencin de las lceras por presin es el objetivo prin-
del "riesgo" del paciente. Esta valoracin se lleva a cabo me- cipal en la lucha contra este sndrome. Es imprescindible co-
diante el uso de las escalas de valoracin de riesgo para con menzar cualquier medida preventiva lo antes posible. Estas
ello comenzar lo antes posible con las medidas preventivas. medidas preventivas son las siguientes:
Cuidados de la piel:
Las escalas de valoracin de riesgo de lceras por presin - Inspeccin del estado de la piel una vez al da intentan-
ms usadas son la escala de Norton (Tabla 24) y la escala de do coincidir con el momento del bao o con los cam-
Braden. bios posturales: valorar si hay sequedad, excoriaciones,
cambio de color, vascularizacin y humedad.
As, el riesgo de padecer lceras por presin ir en funcin de - Mantener en todo momento la piel limpia, seca e hi-
la puntuacin obtenida en la escala de Norton, en este caso: dratada.
Riesgo alto: de 5 a 9 puntos. - Utilizar agua tibia y jabones neutros para la higiene de
Riesgo medio: de 10 a 12 puntos. forma que se eviten irritaciones.
Riesgo bajo: de 13 a 16 puntos. - Realizar secado meticuloso prestando especial atencin
No riesgo: ms de 16 puntos. a los pliegues cutneos para evitar maceracin y poste-
riores infecciones.
La valoracin de la lcera se lleva a cabo de la siguiente - No utilizar tipo alguno de alcohol (colonias) sobre la piel.
manera: - Diariamente, tras el bao, aplicar crema hidratante.
Localizacin y nmero de lesiones: los trocnteres, el - Usar lencera y pijama de tejidos naturales (algodn). La
sacro, los glteos y los talones son los lugares ms fre- ropa debe ser holgada.
cuentes. - No realizar masajes sobre las prominencias seas.
Estadio de la lesin: clasificar en estadios segn aspecto - Evitar las fricciones en el bao y en los cambios postura-
externo (Tabla 22). Hay que retirar el tejido necrtico an- les. Emplear tcnicas adecuadas de posicin, de trans-
tes de clasificar el estadio. ferencia y de cambios de posicin.
rea: dimetro de las lesiones circulares. Longitudes per- - A los pacientes encamados en plano inclinado, habr
pendiculares mayores en las lesiones irregulares. que colocar freno para evitar deslizamientos.

ESCALA DE NORTON

Puntos Estado fsico Estado mental Actividad Movilidad Incontinencia

4 Bueno Alerta Deambula Completa No

3 Regular Aptico Con ayuda Algo limitada Ocasional

2 Malo Confuso Silla de ruedas Muy limitada Habitual

1 Muy malo Estupor. Coma Encamado Inmvil Doble

Tabla 24. Escala de Norton de valoracin de riesgo de lceras por presin

143
Manual de enfermera geritrica

- En caso de incontinencia, la piel debe permanecer lim- - Evaluar y tratar las enfermedades concomitantes.
pia y seca, realizndose cambios de paales y de empa- - Continuidad de los cuidados.
padores con la frecuencia necesaria.
- La superficie de apoyo de la piel no debe tener arrugas 6.9.6. Tratamiento
ni cuerpos extraos.
El tratamiento de una lcera por presin depende de su es-
Reducir la presin: que se produce mediante los siguien- tadio y de la presencia o no de infeccin o de cavitacin.
tes aspectos: Muchas veces es ms decisiva y curativa la experiencia y los
- La movilizacin: en el paciente encamado hay que conocimientos del personal de enfermera que lo realiza que
cambiar de postura cada 2-3 h siguiendo un patrn de el frmaco en s. Conviene mantener el mismo tipo de cura
rotaciones y anotando la hora y la posicin en la que se una o dos semanas para ver si es efectiva o no, al igual que
le coloca. No debe elevarse el cabecero ms de 30o. Si siempre hacerlo con todas las actuaciones de prevencin (Ta-
el paciente est sentado, hay que movilizarlo cada hora. bla 25).
Si tiene autonoma, hay que indicarle que deambule lcera estadio I: realizar limpieza de la lesin. Aplicar
cada 15 minutos. cidos grasos hiperoxigenados (Mepentol, Linovera).
- Superficies especiales de apoyo: que se emplean para Evitar presin.
disminuir el factor presin. Manejan la presin de las lcera estadio II, III y IV: si existe flictena, es necesa-
siguientes dos formas: rio perforar con seda. Hay que realizar desbridamiento
Disminuyen la presin redistribuyendo la superficie del tejido necrtico, limpieza de la herida, prevencin y
de contacto. Actan de manera esttica y son tiles abordaje de la infeccin y eleccin del apsito adecuado
en pacientes con bajo riesgo de desarrollar lceras a la misma.
por presin.
Alivian, reducen y eliminan la presin con sistemas de Las tcnicas que se emplean en el tratamiento de las lce-
alternancia y/o de flujo de aire. Actan de forma di- ras por presin son las siguientes:
nmica y son tiles en pacientes de moderado y alto Desbridamiento: el tejido necrtico favorece la infeccin
riesgo de desarrollar lceras por presin. e impide la cicatrizacin por lo que es imprescindible reti-
rarlo. Hay varios mtodos que se pueden combinar y dar
Las superficies que han demostrado mayor eficacia son mejores resultados:
los colchones o colchonetas de presin alternante de - Desbridamiento quirrgico: se realiza por planos y en
aire que se colocan encima del colchn habitual y po- diferentes sesiones, siempre comenzando por el rea
seen diferentes cmaras que se inflan y desinflan es- central. Se necesita bistur, tijeras y pinzas. A veces
pontneamente por medio de un motor que llevan in- incluso es necesario el quirfano. Para prevenir la in-
corporado. Se puede presentar intolerancia al material. feccin conviene usar antisptico antes y despus de
Para las posiciones de sedestacin se usan los cojines de la cura dejndolo actuar al menos tres minutos. Puede
gel de silicona. El uso de flotadores (donuts) est con- disminuir algo el efecto del analgsico. Se recomienda
traindicado. analgesia tpica (gel de lidocana) previamente. Puede
provocarse alguna hemorragia que normalmente con
Proteccin local ante la presin: su objetivo es proteger presin o aplicacin de apsitos hemostticos remite.
una zona aislada de alto riesgo. - Desbridamiento qumico o enzimtico: se emplean
- Proteccin de talones: venda y algodn formando una productos proteolticos y/o fibrinolticos como la co-
bota. Los dedos deben quedar sin cubrir pudiendo ins- lagenasa que van licuando el tejido necrtico. Se re-
peccionar la piel. comienda proteger la piel perilesional. Se realiza cura
- Piezas de goma-espuma. hmeda sobre el agente desbridante.
- Borreguillo: disminuye la presin y el rozamiento y ac- - Desbridamiento autoltico: se realiza con cualquier
ta como absorbente. apsito de cura hmeda y en especial con los hidroge-
- cidos grasos hiperoxigenados: funcionan a nivel de les. Hidratan el lecho ulceroso, efectan una fibrinlisis
la dermis disminuyendo la isquemia tisular. y favorecen la actuacin de las enzimas endgenas so-
bre los tejidos desvitalizados. Es ms lento pero menos
Cuidados generales: son los siguientes: traumtico que el anterior.
- Estado nutricional: seguir una dieta hipercalrica, hi- - Desbridamiento mecnico: no usado en la actualidad
perproteica y rica en vitaminas (A, C y complejo B) y por ser excesivamente traumtico y poco selectivo. Son
minerales (zinc, cobre, hierro, arginina...). curas secas que al retirarlas se llevan el tejido necrtico
- Estado de hidratacin adecuado. por arrancamiento o por friccin.

144
Limpieza de la herida: con suero salino isotnico. Es Ante estos sntomas se deber utilizar cura con antibi-

Tema 6
necesario evitar la friccin. Los productos antispticos tico tpico (sulfadiacina argntica, cido fusdico, me-
son citotxicos sobre tejido de granulacin, por lo que tronidazol o con apsito de plata con malla de carbn
no son recomendables. activado).

G e ro n t o l o g a c l n i c a I I I . S n dro m es g eri tric o s


Prevencin y abordaje de la infeccin Si persiste la infeccin ms de dos semanas, se habr de
realizar cultivo de exudado mediante recogida de muestra
Para prevenir la infeccin, lo mejor es realizar un adecuado con aspiracin percutnea con aguja fina o biopsia tisular. El
desbridamiento y limpieza. tratamiento antibitico ser sistmico si hay celulitis avanza-
da, osteomielitis, bacteriemia o sepsis.
Se pueden observar los siguientes sntomas de aparicin de La infeccin puede aparecer por los siguientes factores:
infeccin: Contaminacin: toda la superficie de la epidermis est
Dolor. contaminada por microorganismos, ya que no es una su-
Inflamacin local. Eritema. perficie estril.
Olor. Colonizacin: aquellas heridas con una carga bacteriana
Cambios en la cantidad y en la calidad del exudado. menor de 105 colonias/cm3. No retarda la cicatrizacin.

PROTOCOLO DE CURAS DE LCERAS POR PRESIN

Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV

Estadio de la UPP Eritema que no palidece Prdida parcial Prdida completa Prdida total de la piel con
Piel intacta (calor, edema de la epidermis, dermis de la piel que implica destruccin extensa
e induracin) o ambas dao o necrosis del tejido Afectacin muscular, sea
Abrasin, ampolla o lcera subcutneo con presencia y estructuras de sostn
superficial de exudado Abundante exudado
Procedimiento Identificacin de la UPP y registro
general Cura:
- Limpieza de la lcera con suero fisiolgico
- Aplicar apsito sin recortar y excediendo en al menos 3 cm del borde de la lesin
- Mantener la piel del tejido perilesional seca, manteniendo el lecho de la lcera siempre hmedo
- Si se ha de desbridar, aplicar povidona yodada en la piel circundante dejando secar 3 min. Valoracin diaria
- Continuar protocolo de prevencin

Registro de la actuacin realizada


Apsito Hidrocoloide extrafino Hidrocoloide extrafino Hidroactivo Hidroactivo
Hidrocoloide protector
Cambios de apsito Deterioro Deterioro Deterioro Deterioro
Evolucin UPP Mximo cada 7 das Mximo cada 4 das Mximo cada 3 das
Procedimiento Si flictena: perforar Si esfcelos: retirar con Igual al estadio III
especfico con seda y seguir bistur
procedimiento Si necrosis seca: cortes
Valorar cantidad en placa necrtica;
de exudado desbridamiento
en la aplicacin del apsito enzimtico (colagenasa
Fenitona tpica: 100 mg Iruxol); si no es eficaz,
en 5 ml de solucin salina desbridamiento quirrgico
NaCl al 9%, empapar Si UPP limpia: rellenar
una gasa y aplicar saco ulceroso con material
sobre la lcera hidroactivo
Infeccin Si existe antibiograma, administracin sistmica de antibiticos segn prescripcin mdica. La cura de UPP se realizar cada 24
h o si existe deterioro del apsito. Se seguir el procedimiento general y adems se recomienda:
Aplicar antisepsia previa al procedimiento cortante y esperar al menos 3 min para permitir su actuacin.
Cubrir herida con compresas hmedas estriles dejando almohadillada la zona
Si existe presencia de mal olor y/o exudado abundante: aplicar apsito de carbn activado + plata + apsito secundario
Despus de 2-4 semanas de seguir protocolo, si no mejora, usar antibitico tpico para limpiar la lcera, durante 2 semanas

Tabla 25. Protocolo de curas de lceras por presin

145
Manual de enfermera geritrica

Algunos autores dicen que un bajo nivel de carga bac- Para el estudio de este sndrome geritrico, es necesario re-
teriana no causa dao tisular y estimula la cicatrizacin. pasar algunos conceptos bsicos:
Elevada carga bacteriana: no hay signos clnicos de in- Alimentacin: es la forma y manera de proporcionar al
feccin. S se retarda la cicatrizacin. cuerpo humano los alimentos que le son imprescindibles.
Infeccin local: aquellas heridas con carga de grmenes Nutricin: se define como el conjunto de procesos gra-
superior a 105 colonias/cm3 en las que se encuentra dao cias a los cuales el organismo recibe, transforma y utiliza
tisular, signos clnicos evidentes de infeccin y no hay ci- las sustancias qumicas obtenidas de los alimentos, que
catrizacin. constituyen los materiales plsticos y energticos necesa-
Infeccin regional (celulitis, osteomielitis). rios para su adecuado desarrollo vital.
Infeccin general (sepsis). Malnutricin: es el estado de deficiencia (desnutricin)
o exceso (hipernutricin) de uno o ms nutrientes o calo-
Estimulacin de la granulacin y epitelizacin ras. Condicionando un aumento de la morbilidad y mor-
talidad. En el caso de los adultos mayores, la desnutricin
Se necesita un ambiente hmedo que: es el tipo ms frecuente de malnutricin y es el que verda-
Acelere el desbridamiento. deramente se entiende como sndrome geritrico. Esto no
Estimule la granulacin. quiere decir que el sobrepeso y la obesidad no sean pro-
Reduzca el dolor. blemticas de salud que tambin aparecen en el anciano,
Proporcione confort al paciente. sino que no tienen "peso especfico" para ser considerado
Aumente la proporcin de curacin que no es que cure sndrome geritrico.
ms rpido.
6.10.1. Factores
Todos los apsitos conocidos estn basados en la cura h- que condicionan el estado
meda incluidas las gasas impregnadas en suero salino.
nutricional de la poblacin anciana
Eleccin del apsito
Los factores que condicionan el estado nutricional de la po-
Los tipos de apsitos que existen hoy en el mercado, su blacin anciana son los que se explican a continuacin.
funcionamiento y sus recomendaciones de uso aparecen Modificacin de la composicin del organismo:
resumidos en la Tabla 25. - Disminucin de la masa celular activa.
- Reduccin del agua corporal.
Las caractersticas del apsito ideal son las siguientes: - Disminucin de la masa magra (muscular).
Absorcin justa del exudado y tejido necrtico por ab- - Reduccin de la masa sea.
sorcin. - Aumento de la masa grasa.
Proteccin de la herida frente a agresiones externas fsi-
cas, qumicas y bacterianas. Cambios fisiolgicos:
Proporcin de ambiente adecuado en cuanto a humedad - Dficit sensorial
y temperatura. Mantener la piel perilesional seca. - Boca: deterioro de la dentadura; disminucin de la sa-
Biocompatible. liva; prdida de papilas gustativas.
Seguro. No debe presentar reacciones alrgicas. - Gastroduodenales: disminucin de cido clorhdrico,
Accin analgsica. pepsina, factor intrnseco; disminucin de las enzimas
Facilidad de aplicacin y retirada. No deja residuos. digestivas; disminucin de la motilidad intestinal; atrofia
Flexible y confortable. Es adaptable a lugares difciles. de la mucosa intestinal; prdida de fibras musculares.
Permanencia prolongada en la herida. Mnimo tres das.
6.10.2. Prevalencia de patologa
6.10. Desnutricin La prevalencia de la desnutricin est provocada por los si-
guientes factores:
La desnutricin en el adulto mayor es con frecuencia in- Nuseas y vmitos.
fravalorada y en ocasiones considerada como parte normal Ciruga digestiva.
del envejecimiento. Enferman ms los ancianos desnutri- Enfermedad heptica crnica.
dos y se desnutren ms los ancianos enfermos. Hasta dos HTA.
de cada tres casos de desnutricin se deben a causas re- Nefropata crnica.
versibles. Diarrea.

146
Neoplasia. - Ausencia de reconocimiento del aumento de las necesi-

Tema 6
Diabetes mellitus. dades nutricionales ante la enfermedad actual.
Hiperlipidemia. - Instauracin retrasada del tratamiento nutricional hasta
que el paciente presenta un grado grave de malnutri-
6.10.3. Problemas de la desnutricin cin.

G e ro n t o l o g a c l n i c a I I I . S n dro m es g eri tric o s


- Falta de un control objetivo de la evolucin del estado
La desnutricin en la poblacin anciana provoca: de nutricin.
Problemas funcionales:
- Dependencia para la movilizacin y el desplazamiento. 6.10.5. Requerimientos
- Barreras arquitectnicas. nutricionales del anciano
- Dependencia para preparar y cocinar los alimentos.
- Dependencia para el consumo del alimento cocinado. Los requerimientos nutricionales del anciano son los que se
explican a continuacin.
Problemas psquicos:
- Deterioro cognitivo. Macronutrientes
- Depresin.
Caloras: el metabolismo basal se reduce slo un 5% por
Problemas socioeconmicos: dcada a partir de los 65 aos; por tanto, las necesidades
- Soledad. energticas se mantienen en cantidades muy parecidas
- Viudedad. para niveles iguales de actividad que el adulto. Para cal-
- Jubilacin. cular el gasto energtico total se multiplica el metabo-
- Falta de recursos econmicos. lismo basal por un factor de correccin segn el grado
de actividad y el grado de estrs metablico. El nivel de
6.10.4. Tratamiento de la desnutricin actividad suele estar reducido en el anciano con respecto
al adulto.
El tratamiento de la desnutricin se aborda tanto desde el Protenas: el poder calrico de las protenas es de
punto de vista farmacolgico como desde la educacin en- 4 kcal/g. Las necesidades son similares a las de los adul-
fermera para que el paciente asuma unas normas bsicas de tos (10 a 15% de las caloras diarias). Aportes de ms
alimentacin. del 20% de las caloras pueden ser excesivos para la re-
Frmacos: es necesario que el paciente evite la toma de ducida funcin renal del anciano. La mitad de las calo-
los siguientes: ras proteicas han de ser de origen animal, por su mayor
- Hidrxido de aluminio: interfiere la absorcin del hie- valor biolgico. Las poblaciones con alto consumo de
rro, calcio y fsforo. carnes en conserva (con altos niveles de nitritos como
- Laxantes a base de aceites minerales: entorpece la por ejemplo ahumados, salazones y curados) presentan
absorcin de lpidos y de vitaminas liposolubles provo- mayor incidencia de algunos cnceres digestivos. Todos
cando malabsorcin y esteatorrea. los lcteos, pescados y clara de huevo son buenas fuen-
- Anticomiciales: afectan la absorcin de cido flico y tes de protenas en el anciano por su digestibilidad, alto
vitamina B. valor biolgico y facilidad de uso para mens blandos y
- Diurticos: deplecin de iones como potasio, magne- triturados.
sio y zinc. Lpidos: el poder calrico de los lpidos es de 9 kcal/g.
- Digital: puede provocar nuseas y vmitos que hacen Para poder cubrir las necesidades diarias de vitaminas li-
rechazar el alimento. posolubles y de cidos grasos esenciales es suficiente con
- Captopril: alteracin de la percepcin de los sabores. que el 10% de las caloras diarias sea de origen lipdico
y nunca se debe sobrepasar del 30%. De la totalidad de
Falta de asuncin de normas bsicas: grasas ingeridas la distribucin ha de ser de la siguiente
- Falta de determinacin del peso y talla. manera:
- Falta de una curva de estimacin continuada de la evo- - Reduccin de la ingesta de grasas saturadas (grasa ani-
lucin del peso. mal, coco y palma presentes en margarinas y grasas in-
- Prolongacin innecesaria del uso de soluciones glucosa- dustriales): inferior al 10%. La ingesta de grasas satura-
das o salinas sin otros aportes. das aumenta el riesgo de arteriosclerosis y cncer.
- Falta de medicin de las caractersticas de la ingesta. - Aumento de ingesta de grasas monoinsaturadas (MUFA-
- Exageracin del ayuno en los estudios diagnsticos. AGMI, cidos grasos monoinsaturados) (aceite de oliva
- Nutricin inadecuada por sonda. y otros aceites de frutos secos): 10-15%. Los cidos gra-

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Manual de enfermera geritrica

sos trans son cidos grasos monoinsaturados pero de Desnutricin crnica o marasmo (calrica): es la prdi-
grasas industrialmente solidificadas, son ms aterogni- da de peso a base de una disminucin de la masa mus-
cos an que los cidos grasos saturados. cular y de la grasa corporal. Resulta de una ingesta insu-
- Aumento de la ingesta de cidos grasos poliinsaturados ficiente. Se observa en los ancianos que la padecen una
(PUFA-AGPI cidos grasos poliinsaturados) 10%. Estos disminucin de parmetros antropomtricos sin mayor
cidos son ricos en omega 3 como los del pescado azul: compromiso de la protena visceral y del sistema inmuni-
mejoran la respuesta inflamatoria e inmune, reducen la tario. Es un proceso lento y progresivo.
caquexia del cncer y la mortalidad coronaria. Ricos en Desnutricin aguda o Kwashiorkor (proteica): supone
cidos grasos omega 6 como los de girasol, soja y maz, una ingestin inadecuada de protenas en situacin de es-
con menor poder aterognico que las grasas saturadas trs catablico tales como tumores, infecciones, ciruga o
pero mayor efecto prooxidante y cancergeno que los traumatismos. El anciano mantiene su peso corporal, pero
monoinsaturados y los poliinsaturados omega 3. se observa hipoalbuminemia marcada, edemas y una res-
- Reduccin de colesterol: ingesta inferior a 300 mg/da. puesta inmune alterada. Es de inicio brusco.
No hay indicacin alguna de necesidad restrictiva en Desnutricin mixta (caloricoproteica): es el tipo de des-
pacientes con colesterol normal. nutricin ms frecuente encontrada en el adulto mayor.
Los pacientes con esta patologa presentan signos de los
Carbohidratos: el poder calrico de los carbohidratos es dos tipos antes descritos. Es multifactorial.
de 4 kcal/g. Su ingesta no deben sobrepasar el 60% de las
caloras totales diarias. Se aconseja tomarlos en forma de 6.10.7. Consecuencias de la desnutricin
polisacridos (cereales, tubrculos, verduras, frutas, legu-
minosas y lcteos). Las consecuencias de la desnutricin en pacientes ancianos
Fibra diettica: 25-30 g/da. Proporcin insoluble/solu- son las siguientes:
ble: 3/1. Prdida de peso y de masa grasa, flacidez y aparicin de
pliegues cutneos.
Micronutrientes: vitaminas y otros oligoelementos Edema, hepatomegalia, diarrea.
Alteracin de la respuesta inmunitaria, existe mayor inci-
Vitaminas: sus necesidades son muy similares a las de los dencia de las infecciones.
adultos jvenes. Con frecuencia se encuentran deficien- Sarcopenia y prdida de fuerza muscular, lo que supone
cias clnicas y subclnicas de algunas vitaminas: vitamina un riesgo ms elevado de cadas y de fracturas, riesgo de
D, vitamina C, tiamina, vitamina A, piridoxina y cido f- neumona.
lico. En general, estas deficiencias se deben a una baja Astenia, depresin y mayor tasa de anorexia.
ingesta o a alteraciones de la absorcin y del metabolismo Riesgo de intoxicacin farmacolgica por reduccin de la
provocadas por las alteraciones fisiolgicas propias del en- fraccin libre de frmacos con alta afinidad por la albmi-
vejecimiento o en el contexto de algunas enfermedades. na y menor eficacia del metabolismo heptico.
Minerales: sus requisitos son muy similares a las de los Aparicin de los sntomas especficos de cada dficit.
adultos jvenes. Hay algunos minerales que suelen en-
contrarse disminuidos en los ancianos, como por ejem- 6.10.8. Valoracin
plo: calcio, hierro, zinc, selenio, cromo y magnesio por del estado nutricional del anciano
una pobre ingesta, por disminucin de su absorcin o
por aumento de prdidas. Para la deteccin de riesgo de malnutricin existen una se-
Lquidos: la ingesta de agua no debe descuidarse, ha de rie de escalas de valoracin, una de las ms conocidas es
monitorizarse y prescribirse ya que la tendencia de la per- el Mini Nutritional Assessment (MNA) (Tabla 26). Esta tabla
sona mayor es tomar menos agua de la debida. Es reco- recoge aspectos de la historia diettica, datos antropomtri-
mendable ingerir de 1,5-2 l de agua al da adems de la cos, datos bioqumicos y valoracin subjetiva del anciano.
que contienen los alimentos. Tiene una primera parte en la que se realiza un cribado del
riesgo de malnutricin: si se obtienen 12 puntos o ms, in-
6.10.6. Tipos dica que es normal y que no es necesario pasar a la segunda
de desnutricin caloricoproteica parte.

La malnutricin caloricoproteica es la anomala nutricional Valoracin clnica


ms frecuente en ancianos y aparece tras mantener una in-
gesta inadecuada en un tiempo prolongado. Los tipos de La valoracin clnica supone la valoracin de todos los fac-
malnutricin por este motivo son los siguientes: tores que influyen en el estado nutricional del anciano y la

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A. Ha perdido el apetito? Ha comido menos por falta de apetito, J. Cuntas comidas completas toma al da (equivalentes a dos platos o

Tema 6
problemas digestivos, dificultades de masticacin o deglucin postres)?
en los ltimos tres meses? 0 = 1 comida
0 = Anorexia grave 1 = 2 comidas
1 = Anorexia moderada 2 = 3 comidas

G e ro n t o l o g a c l n i c a I I I . S n dro m es g eri tric o s


2 = Sin anorexia
K. Consume el paciente productos lcteos al menos una vez al da?;
B. Prdida reciente de peso (< 3 meses) huevos o legumbres una o dos veces a la semana?; carne, pescado o
0 = Prdida de peso >3 kg aves diariamente?
1 = No lo sabe 0 = 0 o 1 ses
2 = Prdida de peso entre 1-3 kg 0,5 = 2 ses
3 = No ha habido prdida de peso 1= 3 ses

C. Movilidad. L. Consume frutas o verduras al menos 2 veces al da?


0= De la cama al silln. 0 = No
1= Autonoma en el interior. 1 = S
2= Sale del domicilio.
M. Cuntos vasos de agua u otros lquidos toma al da (agua, zumo, caf,
D. Ha tenido alguna enfermedad aguda o situacin de estrs t, leche, vino, etc.)?
psicolgico en los ltimos 3 meses? 0 = menos de 3 vasos
0 = S 0,5 = de 3 a 5 vasos
1 = No 1 = ms de 5 vasos

E. Problemas neuropsicolgicos N. Forma de alimentarse


0 = Demencia o depresin grave 0 = necesita ayuda
1 = Demencia o depresin moderada 1 = se alimenta solo con dificultad
2 = Sin problemas psicolgicos 1 = se alimenta solo sin dificultad

F. ndice de masa corporal (IMC = peso/(talla)2 en kg/m2) O. Se considera el paciente que est bien nutrido?
0 = IMC < 19 0 = malnutricin grave
1 = 19 < IMC < 21 1 = malnutricin moderada o no lo sabe
2 = 21 < IMC < 23 2 = sin problemas de nutricin
3 = IMC > 23
P. Cmo encuentra el paciente su estado de salud, en comparacin con
Evaluacin del cribado (subtotal mx. 14 puntos) las personas de su edad?
12 puntos o ms Normal, no es necesario 0 = peor
continuar la evaluacin 0,5 = no lo sabe
11 puntos o menos Posible malnutricin continuar 1 = igual
la evaluacin 2 = mejor
G. El paciente vive independientemente en su domicilio? Q. Circunferencia braquial (CB en centmetros)
0 = S 0= < 21
1 = No