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Actividad Acreditada
www. saluddigital.net por la Comisión de
Formación Continuada
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Autor:
Dra. María Luisa Villaseca González
Dermatóloga
Servicio de Dermatología
Hospital Doce de Octubre. Madrid
Coordinador:
Dr. Alberto López Rocha
Médico especialista en Hidrología Médica e Hidroterapia.
Presidente de SEMER
(Sociedad Española de Médicos de Residencias)
Indice
1. Introducción Pag 7
3. Eccemas Pag 16
Etiopatogenia
Clínica general
Clasificación
Eccema de contacto
Dermatitis atópica o constitucional (eccema)
Dermatitis seborreica
Eccema dishidrótico
Eccema numular
Psoriasis
Eccema gravitacional
4. Fotodermatosis Pag 25
Clasificación
Tratamiento
19. Casos Prácticos de los eccemas más frecuentes y soluciones Pag 102
Caso Práctico 1
Caso Práctico 2
Caso Práctico 3
Caso Práctico 4
Caso Práctico 5
Caso Práctico 6
Caso Práctico 7
Caso Práctico 8
Caso Práctico 9
Caso Práctico 10
Caso Práctico 11
Muchas veces puede que somos lo que vemos, no es el caso de nuestra superficie cutánea, la cual nos recubre para prote-
gernos de las agresiones externas y ser un reservorio de nuestra estructura orgánica, eso sí, no es una barrera infranquea-
ble, aunque si un órgano muy sufrido: soporta las agresiones físicas del exterior como son las radiaciones naturales, las varia-
ciones de pH que pueden alterar el manto ácido protector de la misma, provocando infecciones. Ante situaciones de shock
hipovolémico drena su contenido sanguíneo al torrente circulatorio general para compensar el déficit sistémico, es lo que ori-
gina una vasoconstricción periférica (palidez) o en caso de hipertermia ser elemento regulador que favorezca la pérdida de
calor a través de la vasodilatación.
La cubierta cutánea refleja varias enfermedades sistémicas e incluso como primera manifestación, tal y como se tratara de la
expresión que adopta la cara en un momento determinado una situación anímica de la persona.
La piel es algo palpable que se ve y muy llamativo para dar diagnósticos en la práctica diaria y su acierto o no en el diagnós-
tico o su intervención pueden llevar a la curación, el ocultamiento de una enfermedad e incluso su cronicidad.
La Dermatología es una asignatura pendiente, cuando nos iniciamos en el ejercicio de la profesión sanitaria, seguramente
por ser considerada una "maría" no dando la importancia que realmente tiene en el ejercicio de nuestra profesión y es cuan-
do, llegado el momento, echamos de menos sus enseñanzas.
Con este curso se pretende dar desde el punto de vista práctico, un recorrido por las patologías dermatológicas más frecuen-
tes que nos podemos encontrar y poder darles una solución y orientación adecuada desde nuestro buen hacer en la activi-
dad profesional.
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2. Diagnóstico de las enfermedades dermatológicas
Para llegar a un diagnóstico, hay que seguir una sistemática ya estructurada y que comienza por una adecuada anamnesis
dentro de lo que es la historia clínica, seguida de la exploración directa y la indirecta relacionada con los órganos vecinos,
para concluir, en algunas ocasiones, con una biopsia e interpretación anatomopatológica de la misma. Así pues, como en cual-
quier parte de la Medicina, la historia clínica es fundamental y contempla:
b) La sensación de prurito, su intensidad, el ritmo circadiano (por la noche los parásitos suelen desencadenar
el prurito). Presenta dolor.
g) Aplicación de tratamientos previos y su reacción. Indagar sobre la medicación que se toma en enfermeda-
des sistémicas crónicas e incluso los anovuladores.
h) Referencia de aficiones o hábitos: fumar, no protegerse cuando se toma el sol, halitosis cutánea en perso-
nas que ingieren frecuentemente ajo o cebolla, etc.
2. Antecedentes personales y familiares: eccemas en la infancia o artralgias desconocidas en su familia pueden ser indicati-
vo de una manifestación sistémica como la enfermedad de Crohn.
3. Exploración física, la cual contempla la descripción clínica de las lesiones, con la siguiente disposición:
a) Localización y distribución.
b) Presencia o no de eritema.
d) El color de la lesión
h) Número de lesiones.
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2.1 Lesiones elementales
Las lesiones elementales pueden ser primarias y secundarias, es la descripción de su tamaño la que nos va a ayudar en el
diagnóstico. Las llamamos puntiformes cuando su tamaño es pequeño, como cabezas de alfiler (1-2 mm). De tamaño media-
no o numular e incluso, las llamadas lenticulares, del tamaño de una moneda. En placa se denominan aquellas cuya exten-
sión comprenden la medida de la palma de la mano y finalmente las denominadas en sábana, que abarcan la mayor parte
del cuerpo.
Son aquellas que surgen desde el principio de la patología y no se ven modificadas con el paso del tiempo:
Mácula: Es una lesión plana, coloreada, < 2 cm. No está elevada sobre la superficie de la piel adyacente. No tiene consisten-
cia o profundidad. Ejemplo las pecas, algún vitíligo. El eritema desaparece por vitropresión, la púrpura no desaparece.
Fig. 1 Fig. 2
Pápula: Es una lesión pequeña, sólida, (< de 1cm de diámetro), elevada (circunscrita) sobre la superficie de la piel adyacen-
te y es palpable, no deja cicatriz. En palmas manos y plantas de los pies, crecen hacia dentro. Por ejemplo, los puntos blan-
cos del acné y verruga plana.
Fig. 3 Fig. 4
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Lesión tuberosa: Es una lesión firme, de >1 cm, elevada
sobre la superficie de la piel adyacente (Solo se diferencia de
la pápula en el tamaño) y que tarda más en borrarse. Son indu-
raciones circunscritas de la dermis. Por ejemplo, nevus intra-
dérmico.
Fig. 5
Fig. 6
Fig. 7
Placa: Lesión grande (>1 cm) elevada, de superficie plana, de bordes netos (ej. psoriasis) o puede confundirse gradualmen-
te con la piel adyacente (dermatitis eccematosa)
Fig. 8 Fig. 9
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Vesícula: Lesión pequeña, llena de líquido, < 1cm de diámetro, elevada sobre la superficie de la piel adyacente. De evolu-
ción efímera, ya que tarde o temprano se rompe produciendo costra y descamación. Ejemplo el herpes simple.
Fig. 10 Fig. 11
Pústula: Vesícula llena de leucocitos. Contenido turbio (amarillo y pus), rodeadas de un anillo inflamatorio. Si rodean a un folí-
culo se llaman pústulas foliculares, acné pustuloso.
Fig. 12 Fig. 13
Ampolla: Lesión grande, llena de líquido, de más de > 1cm de diámetro. Ejemplo: El penfigoide ampolloso. El flictena, es una
ampolla gigante (quemaduras). Aspecto flácido o tenso.
Fig. 14 Fig. 15
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Habón: Pápula o placa eritematosa elevada, bien delimitada, que habitualmente se debe a un edema dérmico de corta dura-
ción. Al desaparecer no deja huella. Por ejemplo la urticaria.
Fig. 16 Fig. 17
Tumor: Masa sólida en la piel con tendencia a persistir y crecer lentamente, no inflamatoria (proliferación celular benigna o
maligna). Los malignos son capaces de metastatizar, ejemplo: queratosis seborreica.
Fig. 18 Fig. 19
Fig. 20 y Fig. 21
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2.3 Lesiones secundarias
Efímeras: Contienen escamas y costras. Las primeras, como consecuencia de un aumento de la capa córnea retenida que
su desprendimiento, producen la escara o descamación. La costra es el acumulo de escamas u otros detritus con serosidad,
pus o sangre, el color es amarillo melicérico (contenido purulento) o negruzco (contenido hemático).
Fig. 22
Fig. 23
Ulceraciones: Necesitan cicatrizar como las heridas contusas, bordes más o menos duros y fondo generalmente sucio.
Atrofia cutánea: Piel delgada, lisa, seca, fácil de plegar como la piel de los ancianos, estrías de las embarazadas, o por el
abuso de corticoides tópicos.
Cicatrices, hiperqueratosis, esclerosis, liquenificación, son otras lesiones que nos podemos encontrar.
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Fig. 26. Atrofia Fig. 27. Esclerosis
Hay que diferenciar foliculosis, que es una afectación exclusiva del ostium folicular, de foliculitis cuya causa es inflamatoria o
infecciosa (acné y piodermitis).
Hidrosis es la afectación de las glándulas sudoríparas ecrinas, siendo la hiperhidrosis plantar o palmar su máximo exponen-
te por el componente social que ello implica. Por el contrario la apocrinosis se refiere a las sudoríparas apocrinas, es el mal
olor corporal, por la descomposición bacteriana del sudor, que libera ácidos grasos de cadena corta. El olor a pescado se
hereda de forma autosómica recesiva.
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Fig. 30. Hiperhidrosis Fig. 31. Foliculitis
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3. Eccemas
Es una enfermedad muy frecuente, de origen endógeno o exógeno, hoy en día llamados indistintamente dermatitis.
Etiopatogenia
Cada eccema (eczema, dermatitis), tiene su particularidad en lo que a su etiología y epidemiología se refiere; así tenemos,
algunos cuya causa es desconocida pero se le pueden atribuir una serie de factores favorecedores e incluso genéticos como
es el caso del psoriasis, dermatitis atópica. Anomalías del sistema autoinmune favorecen la susceptibilidad a padecer enfer-
medades infecciosas e incluso reacciones locales agresivas que desarrollan una reacción vasodilatora e inflamatoria local.
Clínica general
La anamnesis es fundamental, ya que cada eccema tiene sus propias particularidades pero tenemos unas características
generales que nos ayudan en el momento de definir el tipo de eccema., así tenemos lo que podemos llamar fases evolutivas:
b) Fase vesicular, encima del eritema aparecen una vesículas de contenido blanco amarillo.
e) Fase desecación, en la cual aparecen fisuras por pérdida de sustancia y son dolorosas.
f) Fase liquenificación, en aquellos casos en que dura mucho, el eccema adquieren un color blanco nacara-
do y veces negrusco (acantosis, queratosis)
Todo ello se produce como consecuencia de la dilatación de los vasos que da el eritema, a su vez, esto produce un edema
que se introduce en las capas de la piel, separándolas y que da lugar a la formación de las vesículas.
3.3 Clasificación
I. Exógenos
1. Alérgico o de contacto.
2. Por agentes irritantes físicos o químicos.
3. Infecciosos.
II. Endógenos
1. Constitucional o atópico.
2. Numular.
3. Dishidrótico.
4. Seborreico.
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3.4 Eccema de contacto
Se produce una reacción alérgica tras el contacto y puede aparecer incluso a los años del contacto es la llamada fase refracta-
ria que se extiende desde meses atrás. Por el contrario la sensibilizante dura 5-20 días y la desencadenante es ya sensible, apa-
reciendo a las 48 -72 h.
Existen factores predisponentes como el componente familiar y la raza. Desaparece el manto ácido de la piel en los lugares
donde la capa córnea es más delgada (párpados, cara interna de los muslos), traumatismos continuos físicos o químicos.
La localización está en las zonas de exposición de contacto: pabellón auricular (patillas de las gafas, pendientes), los labios
(gotas nasales, carmines, dentríficos, piercing), párpados (pintura de uñas al tocarse los párpados, pinturas), mejillas (cremas,
tintes del cabello, colirios de los ojos), pelvis (gomas ropa interior), ombligo (metales), mamas (sujetadores), piernas con mala
circulación(empleo de cremas), los pies (tintes o material que lleva formol), los de tipo profesional (peluqueros, niqueladores,
agricultores).
Fig. 34. Eccema (dermatitis) de contacto Fig. 35. Eccema (dermatitis) de contacto
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Fig. 39 y Fig. 40. Eccemas de pañal
Su prevalencia es alrededor del 2% de la población general y el 14% de los niños, lo normal es el debut en los primeros años
de la vida, a partir 2º-6º mes de vida y raro en la edad adulta. Se da por igual entre hombres y mujeres, y con mayor frecuen-
cia en la raza nórdica.
Se ha intentado relacionar con la rinitis alérgica, reacción por sensibilidad a la clara de huevo, lo cierto es que hay una res-
puesta de alergia a un antígeno (Ag) desencadenante (leche, plumas, polen, bacterias, hongos..).
Clínica
Eritema acompañado de ligero exudado en mejillas, sin ocupar surcos nasogenianos (surcos de la nariz), puede existir des-
camación e incluso infectarse, formando auténticas costras, le acompaña un prurito intenso. Otras localizaciones: cuero cabe-
lludo (escamo costrosas), brazos y piernas (flexura antecubital y poplitea), tronco y nalgas, y es muy raro por todo el cuerpo.
Se pueden dar como curado en el primer año de vida si no vuelva a aparecer, otros, por el contrario, puede volver a apare-
cer a los 3-4 años de edad.
Se puede liquenificar en caso que dure mucho, en este caso son lesiones papulosas que en ocasiones se unen a vesiculo-
sas, se pueden agrupar y formar zonas extensas (peribucal, pre y post auriculares, codo y hueco poplíteo). En esta fase se
puede curar a los 10-12 años y de no ser así pasaría al adulto que suelen aparecer en: antecubital, nuca, flexión del pie, ingle,
abdomen y espalda, hueco popliteo.
En la fase adulta son lesiones secas, escamosas, liquenificadas, apareciendo zonas acrómicas e hipocrómicas (hipopigmentadas).
- Antecedentes rinitis, urticarias, piel seca, escamas como pescado (ictiosis), Pliegue debajo del pliegue parpebral que sale
hacia fuera.
- Tolera mal los climas húmedos (empeora en invierno) y es frecuente la catarata congénita
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Fig. 41 Fig. 42
Fig. 44
Fig. 46
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Las localizaciones preferentes son donde abundan las glándulas sebáceas: cabeza, pestañas, pliegues nasogenianos, que
es la más frecuente junto con la esternal, entrecejo, peribucal, retroauricular, grandes pliegues (axila, ingle),
Clínica descriptiva: La lesión es escamo-costrosa, untuosa al tacto, blanco amarillenta, bordes redondeados, acompañadas
de prurito. Empeoran con el esfuerzo físico y el estrés.
Son lesiones vesiculosas de 1-2 mm en cara laterales de los dedos, en palmas de mano y plantas de los pies, en estos su
aspecto son de puntos amarillos como ampollas. Aparecen más en primavera y verano. Son muy pruriginosas, pueden formar
costras desde la formación de ampollas.
Fig. 48 Fig. 49
Es una inflamación crónica de la piel, placas redondeadas pruriginosas de vesículas y placas que confluyen y tienden a for-
mar costras. Son frecuentes en ambas extremidades y nalgas, aunque se pueden dar también en tronco.
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Fig. 50 Fig. 51
3.9 Psoriasis
Es una enfermedad crónica inflamatoria cutánea pero que puede afectar internamente las articulaciones. Son placas eritema-
to-descamativas redondeadas, color rojo vivo, con componente genético y evoluciona por brotes de modo natural, con una
prevalencia aproximada cercana al 3% de la población y no predominio claro de sexo. En palmas y plantas constituyen los
llamados clavos que a la presión no duele y las lesiones no son pruriginosas.
El tamaño de las lesiones puede variar, desde la puntiforme, pasando por la numular, o en placas y afectando grandes exten-
siones. Las escamas son blancas nacaradas y purulentas, formando en ocasiones una concha a modo de coraza (costra).
El número de las lesiones es variado y la localización más frecuente de las lesiones es: codos, rodillas, extensión de las extre-
midades, lumbar, espalda. Otras localizaciones: pliegues de la nariz, corona psoriásica (cuero cabelludo, zona flequillo), uñas.
Tipos de psoriasis
Existe variedades clínicas de psorisis y sus respuestas terapéuticas puede ser, igualmente, variadas. Podemos encontrar:
a. Psoriasis vulgar.
b. P. en gota o guttata.
c. P. rubiácea. Con un grado importante de hiperqueratosis.
d. P. pustulosa.
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Fig. 54. Corona psoriásica
En la psoriasis, hoy por hoy, es difícil predecir la duración de los brotes, recidivas y períodos asintomáticos. Existen unos cua-
dros denominados parapsoriasis como la pitiriasis liquenoide.
Tratamiento
"En dermatologia no apliques medicamentos tópicos, que puedas dar por boca (antihistaminicos, antibioticos,..)"
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La vía percutánea es la más empleada como tratamiento dermatológico y existen unos factores que intervienen en la absor-
ción como la correcta hidratación cutánea, solución de continuidad, la presencia de inflamación aumenta la permeabilidad, se
incrementa en la absorción en zonas pilosas, la liposolubilidad del fármaco y el solvente empleado.
Se emplean de corticoides tópicos en dermatitis inflamatorias, alérgicas, hiperplásicas, pruriginosas e infiltrantes. Su efecto sisté-
mico se aprecia en la aplicación de grandes extensiones.
Está contraindicado: en las dermatosis extensas, heridas agudas, úlceras crónicas, infecciones víricas (herpes, varicela, saram-
pión,..), I. bacterias, candidosis extensas o secundarias por inmunosupresión.
Si es pruriginoso, tratar la vía sistémica con antihistamínicos, y en caso de ser por contacto o se sepa la causa, suprimirla.
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3.10 Eccema gravitacional o de estasis
Es una enfermedad cuya clínica fundamental se trata de: Eritema, descamación, pigmentación y fibrosis, en piernas. A largo
plazo son frecuentes las úlceras (maléolo interno).
Causas: Hipertensión venosa crónica secundaria, obesidad, trombosis venosas, embarazos múltiples… Es muy frecuente en
pacientes en silla de ruedas.
Fig 63 Fig. 64
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4. Fotodermatosis
Son una serie de procesos cuya manifestación es consecuencia de una reacción patológica a la luz.
4.1 Clasificación
1. Procesos genéticos:
a. Albinismo.
b. Protoporfiria.
c. Porfiria congénita.
d. Xeroderma pigmentosum.
e. Fenilcetonuria.
2. Procesos metabólicos:
a. Pelagra
b. Kwashiorkor
c. Carcinoide
3. Reacciones fototóxicas:
a. Fármacos
b. Plantas
c. Alimentos
a. Fotoenvejecimiento.
b. Melanoma.
c. Queratosis actínica.
5. Reacciones fotoalérgicas:
b. Fármacos
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6. Fotodermatosis idiopática
a. Prúrigo actínico
b. Urticaria solar.
c. Erupción polimorfa lumínica, es la más frecuente.
7. Procesos fotoagravados
a. Herpes simple
b. Acné vulgar
c. Lupus eritematoso sistémico
d. Dermatitis atópica
e. Pénfigo foliáceo.
Las lesiones aparecen en las zonas del cuerpo expuestas al sol: región preesternal, extremidades superiores, nuca y tercio
superior de la espalda y cara; sumorfología es pápulo vesiculosa, pruriginosas, en el caso de las urticarias en forma jabono-
sa. La duración de las lesiones es de 1-4 semanas, siempre y cuando se aleje de la exposición.
Apartarse del agente causal fotosensibilizante, emplear fotoprotección adecuada al lugar y adaptado a la particularidad de
cada persona en función de su sensibilidad lumínica, el empleo de antihistamínicos vía oral atenúa el prurito; igualmente, una
buena hidratación vía oral permite reponer las sustancias perdidas.
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5. Alteraciones pigmentarias
La piel sufre una serie de trastornos a nivel de las sustancias responsables del color de la misma: carotenos, melanina, hemo-
globina en su estado óxido y reducido, alterado su color por agentes externos o incluso metabólico o farmacológico.
Tanto las hiperpigmentaciones como hipopigmentaciones pueden ser generalizadas, difusas, localizadas o circunscritas, de
componente hereditario o adquirido.
Hiperpigmentación que afecta a las mejillas, frente y zona mandibular, acentuándose con la exposición solar. De color marrón,
los bordes bien delimitados aunque en ocasiones se pueden dar diseminados, son bilaterales y frecuentemente simétricos.
Puede ser también producido por algunos medicamentos como hidantoinas y el tratamiento con estrógenos los carcinoma de
próstata, y pueden manifestarse también en el hombre.
a. Epidermis.
b. Dermis.
Con la lámpara de Wood, se puede prever su localización, el epidérmico que es de color gris, se intensifica con la iluminación
de la lámpara, el dérmico mantiene su color gris azulado y en el mixto, cuya tonalidad es oscura, con la luz se ve un motea-
do. Saber su localización es importante de cara al tratamiento, puesto que la vía oral es muy poco eficaz, siendo por el con-
trario la tópica y sobretodo la epidérmica donde se aprecia una mayor y mejor eficacia.
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En su tratamiento con cremas o lociones depigmentantes, para llegar a profundidad, se deben emplear factores de penetra-
ción como el ácido glucólico o retinoico. Uno de los más usados es la hidroquinona base al 3-4% que no se debe preparar en
forma de monobencil-éter, ya que puede producir el efecto no deseado de "depigmentación en confeti" (varias celdas depig-
mentadas, muy antiestético). La crioterapia en los epidérmicos resulta eficaz en el 50% de los casos y el empleo de buenos
filtros solares disimula el melasma al no incidir con tanta intensidad la luz solar. En ocasiones procede derivación al psiquia-
tra si la esfera psíquica se percibe afectada.
Fig. 68 Fig. 69
5.2 Vitíligo.
Son manchas acrónicas de tamaño variado. Suele ser simétrico. Bordes irregulares bien definidos y un halo hiperpigmentado
alrededor. Asintomático. Excluir leucoderma por compuestos fenólicos. La localización es en cualquier parte del cuerpo.
El vitíligo tiene una prevalencia del 1% de la población mundial, en el 30-40% de los casos tiene una historia familiar clara.
También se postulan causas inmunológicas e incluso con el propio estrés se ha visto progresión del vitíligo y se ha observa-
do un aumento de los péptidos opioides, beta endorfinas.
Tratamiento: cosmética. PUVA (luz ultravioleta A), con el empleo de repigmentantes. Injerto de piel epidérmica. Tatuajes.
Antidepresivos si el caso lo requiere.
Fig. 70 Fig. 71
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5.3 Atrofias
Es la disminución del grosor de alguna de las capas que forman la piel. Es una apariencia más delgada, lisa, depresible, seca
y se pliega fácilmente. Su coloración es blanco- amarillento, nacarado y en ocasiones rosado.
Las causas, son muy variadas, desde el envejecimiento fisiológico, pasando por causas traumáticas, procesos inflamatorios
y cambios endocrinometabólicos (embarazo, inoculación de insulina).
Dentro de las atrofias adquiridas no inflamatorias, nos encontramos con su máximo exponente: el envejecimiento cutáneo,
que se manifiesta por una atrofia difusa, global y progresiva. La piel pierde elasticidad, adopta un color blanquecino, acen-
tuándose sus pliegues (arrugas), como consecuencia de su sequedad. Existe también una alteración del colágeno, disminu-
ye el número de mitosis celular.
Al proceso fisiológico del envejecimiento se le añaden una serie de factores hereditarios, raciales e incluso adquiridos como
pueden ser: alteraciones hormonales nutricionales y encimáticas, así como la exposición a agentes externos, tanto físicos
como químicos.
Su tratamiento parte desde la prevención, mediante el empleo de fotoprotectores, la hidratación correcta y combatir los radi-
cales libres. También existe la posibilidad estética mediante el empleo del peeling por cremas, con el cuidado que se debe
tener, o bien quirúrgico por el lifting.
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6. Enfermedades infecciosas cutáneas
Sabemos que la piel no es una barrera infranqueable y su mal cuidado o agresión externa, sea física, química o traumática,
pueden ocasionar la aparición de una serie de procesos infecciosos, bien como oportunistas o bien como adquiridos, este es
el caso de las enfermedades de transmisión sexual.
Los hongos dermatofíticos tienen capacidad para colonizar los tejidos queratinizados (piel, pelo y uñas), pero nunca las muco-
sas. Las infecciones cutáneas producidas por hongos superficiales o dermatofitosis (denominados tiñas) son muy frecuentes.
Se pueden clasificar en: los microsporum, tricofiton y epidermofiton, o bien en relación a su medio ecológico:dermatofitos
geofílicos (viven predominantemente en el suelo), zoofílicos (infectan básicamente a las estructuras queratinosas de los ani-
males) y antropofílicos (infectan predominantemente a la especie humana).
b. Los zoofílicos pueden trasmitirse a los humanos a partir del contacto con animales, son frecuentes en zonas rurales y en
las personas que tienen animales domésticos. Los más frecuentes son el Mycrosporum canis y el Tricophyton mentagrophy-
tes var mentagrophytes (gatos, perros, roedores) o de granja (conejos).
c. Los antropofíliocos están adaptados al hombre. Suelen producir infecciones crónicas, fundamentalmente en los pies e
ingle, su vía de transmisión es por contacto directo o por fomites. Los hongos dentro de este grupo incluyen el
Trycophytumn rubrum, Trycophyton mentagrophytes var interdigitale, tricophyton violaceum, Tricophyton tonsurans y
Epidermophyton flocosum.
Para desarrollar una infección fúngica superficial, es necesario que se den las siguientes condiciones: estar en contacto con
el organismo etiológico, y para su inoculación, la existencia de un traumatismo o pérdida de continuidad cutánea.
La presencia de un aumento de la hidratación y la maceración cutánea, por el empleo de material oclusivo no poroso, pro-
duciendo un aumento de la temperatura y humedad cutánea que alteran la función de la piel.
El período de incubación es silente en el estrato córneo, de 1-3 semanas, no dando sintomatología clínica, su velocidad de
crecimiento debe ser superior o igual al epidérmico, en caso de no ser así, el hongo es eliminado.
En el diagnóstico de las infecciones fúngicas superficiales se realiza una sistemática: 1) Historia clínica (incluida exploración)
y con luz de Wood, 2) Visión directa y 3) cultivo.
- La exploración clínica nos permite ver pequeñas lesiones descamativas en los márgenes de la lesión cutánea, es posible
observar la presencia de pústulas foliculares en los márgenes de la lesión. En el cuero cabelludo suelen observarse zonas
de alopecia (el pelo se puede desprender con facilidad). En el examen con luz de Word, en las zonas afectadas se puede
apreciar una fluorescencia verdosa o rojo coral. Es el valor médico más utilizado en la práctica médica.
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- El examen directo con la toma de muestras: escamas, pelos o fragmentos de uñas, su incubación con hidróxido potásico al
40% (KOH) y su visualización en el microscopio, lo que permite observar la existencia de hifas septadas (dermatofitosis), formas
levaduriformes o pseudohifas (candidiasis), son datos suficientes para confirmar el diagnóstico. Siempre debe realizarse el diag-
nóstico micológico, para no confundir con otras patologías y emplear el antifúngico más apropiado para cada enfermedad.
- El cultivo se realiza en medio de agar sabouraud y según las características de las colonias en lo que a su morfología, color
y examen microscópico permite la identificación del agente etiológico.
Las infecciones dermatofíticas o tiñas según su topografía, se pueden clasificar: tiña capitis, barba, corporis, cruris, pedis,
manum y tiña ungueal.
A. Tiña capitis
La tiña capitis es una infección dermatofítica del cuero cabelludo y del pelo asociado; esta causada fundamentalmente por el
Microsporum y tricofiton.
Su incidencia realmente se desconoce, las más frecuentes se dan en el medio rural y especialmente en niños entre 4 y 14
años. El origen de la infección puede ser geofílica, zoofílica o antropofílica, la especie del Tricofitum cincentricum y el E.
Flocosum no la producen.
La forma no inflamatoria: Las lesiones inicialmente son pequeñas pápulas eritematosas rodeando a una vaina pilosa. Las
lesiones crecen centrífugamente afectando a todos los pelos en su crecimiento. La lesión suele ser descamativa sin acompa-
ñarse de inflamación. Con frecuencia los pelos se rompen justo al nivel de la epidermis.
La forma inflamatoria se acompaña de signos inflamatorios más importantes. Se pueden observar lesiones de foliculitis pus-
tulosa, o formación de querión. Estas lesiones se acompañan más frecuentemente de prurito, fiebre o dolor en las lesiones y
pueden asociar linfadenopatía. Generalmente curan dejando una alopecia cicatricial.
La forma comedónica. Dado que el pelo es muy frágil se rompe a nivel de la piel lo que da el aspecto de comedón a las
lesiones.
La forma fávica o favus: en la actualidad no se observa en nuestro medio. Es una infección micótica, crónica, del cuero cabe-
lludo, que se caracteriza por la formación de costras amarillentos dentro de los folículos pilosos y que ocasionalmente da lugar
a alopecia cicatricial.
Fig. 74
31
Existe el diagnostico diferencial de las tiñas del cuero cabelludo con: la dermatitis seborreica, la dermatitis atópica y el psoria-
sis. Ante una alopecia importante, hay que realizar también el diagnóstico diferencial con la alopecia areata, la tricotilomania,
la sífilis secundaria o la pseudopelada.
La tiña capitis debe ser tratada con antifúngicos orales como la griseofulvina (dosis de 1 gr/día en la forma microcristalina) o
terbinafina (dosis de 250 mg/día/4 semanas). En los niños se utilizan dosis de griseofulvina de10 a 20 mg/kg/día que debe ser
mantenida hasta que se consigue curación clínica y se negativizan los cultivos.
Tiña capitis Dermatitis seborreica, Psoriasis, Tricotilomania, Alopecia areata, Lupus eritematoso discoide,
Histiocitosis X
Tiña corporis Impétigo, Psoriasis, eczema numular, Pitiriasis rosada de Gibert, Granuloma anular, Lupus eri-
tematoso subagudo
B. Tiña barba
Esta es una infección fúngica limitada a la zona de la barba o del bigote o carrillos, se observa casi exclusivamente en varo-
nes del ámbito rural, generalmente. Las lesiones son inflamatorias tipo querión, afectando varios pelos a pequeña distancia
de ellos "foliculitis pustulosa crónica".
Fig. 75 Fig. 76
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C. Tiña corporis o herpes circinado
Su localización incluye todo el cuerpo, excepto la ingle, palmas y plantas. La puede producir cualquier dermatofito. La forma
clínica más frecuente de presentación es la forma anular en la que se observa un borde activo, eritematoso y en ocasiones
vesicular, mientras que el centro de la lesión presenta curación. La confirmación diagnostica debe realizarse mediante la
observación de las escamas con KOH y el cultivo. El tratamiento de las lesiones aisladas puede realizarse mediante apli-
cación de antifúngicos tópicos y sistémicos en los casos más extensos.
Hay una forma clínica singular que afecta a la cara y que se denomina "tiña incógnita", que se produce como consecuen-
cia del tratamiento erróneo de una dermatofitosis con corticoides tópicos potentes. La lesión queda muy alterada, haciendo
difícil su diagnóstico, el cual, se intuye por el persistente límite neto de progresión que delimita la piel sana de la afectada,
motivo por el cual los cultivos son muy positivos.
D. Tiña cruris
Afecta la zona inguinal incluyendo los genitales, región púbica y región perianal. Predomina en varones, con especial aten-
ción en los meses de verano y los ambientes cálidos. Es frecuente que los varones tengan en otra localización un reservo-
rio de la tiña cruris, siendo la más frecuente la tiña pedis, por caída de escamas, a través de la pernera del pantalón a los
pies. Las lesiones suelen ser pruriginosas y se suele observar una placa eritematosa bien delimitada de bordes elevados
compuesta por múltiples pápulas y vesículas en la periferia.
Fig. 79 y Fig. 80
33
Fig. 81. tiña cruris
La tiña pedis en los pies y la manum son las infecciónes dermatofítica de la región palmar e interdigital. Las tiñas que afec-
tan a palmas y plantas con frecuencia tienen un curso crónico que probablemente está influenciado por la ausencia de glán-
dulas sebáceas cuya secreción contiene sustancias fungiestáticas. La tiña pedis puede presentarse clínicamente en las
siguientes formas:
El diagnostico debe incluir el examen con KOH de las lesiones escamosas obtenidas. La tiña pedis puede ser transmitida por
contacto con escamas infectadas en duchas o piscinas así como también en los vestidos. La forma de tiña pedis interdigital
es la más frecuente y se manifiesta clínicamente con lesiones fisuradas, descamativas y con frecuencia maceradas afectan-
do al espacio interdigital entre el 4º y 5º dedo.
Fig. 82
34
Fig. 83
Fig. 84 Fig. 85
La tiña ungueal se define clínicamente como una infección dermatofítica de la placa ungueal. Las onicomicosis incluyen cual-
quier infección de la uña causada por cualquier hongo, incluyendo levaduras y hongos no dermatofíticos. El organismos ais-
lado más frecuente es el Trycophyton rubrum. Su incidencia aumenta con la edad, en los pacientes inmunodeprimidos, en
zonas de clima cálido y con la utilización de zapatos no transpirables. Las onicomicosis son frecuentes e incluyen el 20 % de
las enfermedades ungueales. Las infecciones dermatofíticas pueden presentarse clínicamente en 4 formas (Tabla)
La forma más frecuente es la forma distal y lateral subungueal y se inicia por la invasión del estrato córneo del hiponiquio y
del lecho ungueal distal, posteriormente la infección incide proximalmente para afectar la cara ventral de la uña. Inicialmente
las lesiones se inician como una coloración blanquecina amarillenta en el borde libre de la uña y a medida que la infección
progresa se produce una hiperqueratosis subungueal que puede dar lugar a una separación de la lámina ungueal del lecho.
Ante la sospecha, en una infección fúngica ungueal debe confirmarse el diagnóstico antes de iniciar el tratamiento. Es impor-
tante en esta forma de infección ya que por una parte solo un 50% de las distrofias ungueales son debidas a infecciones fún-
gicas y por otra parte el tratamiento es largo, de coste elevado y no está exento de efectos laterales. El diagnóstico diferen-
cial: incluyen infecciones bacterianas ungueales, psoriasis, onicogrifosis, liquen plano, etc.
El tratamiento de las onicomicosis es difícil, pudiéndose utilizar medicación tópica o sistémica (Tabla 2). Las medicaciones
tópicas son de escasa utilidad.
La inclusión de nuevos agentes antifungicos sistémicos como la terbinafina (250 mg día/3 meses en uñas de pie y 6 sema-
nas en manos), itraconazol (200 mg/día/3-4 meses en uñas de pie y 8 semanas en manos) o fluconazol (300 mg en dosis
única semanal durante 6 meses y 3 meses en manos) parecen disminuir la duración del tratamiento con resultados terapéu-
35
ticos mejores, que oscilan en curaciones micológicas de entre el 76% (terbinafina) y del 38% (itraconazol), sin embargo las
curaciones clínicas completas se limitan a valores de alrededor de 30-40%.
Para aumentar la tasa de curaciones, se recomienda la administración de antimicóticos orales combinado con la aplicación
de tratamientos tópicos con lacas conteniendo amorolfina. En ocasiones se recomienda la avulsión química de la uña median-
te urea al 40% en cura oclusiva y limpieza quirúrgica de la uña infectada.
Fig. 86
Tópico Sistémico
Las candidiasis es producida por hongos levaduriformes del genero Cándida, que incluye varias especies, siendo la más
conocida la Candida Albicans, con una gran variedad de formas clínicas en su presentación. Las infecciones por cándida
generalmente están limitadas a la piel, uñas, tracto gastrointestinal y mucosas pero pueden afectar de forma sistémica a
varios órganos.
El organismo candida albicans es un saprófito normal de la mucosa oral, genital y digestiva del hombre. El desarrollo de infec-
ción por Candida albicans depende de la interacción entre la patogenicidad del organismo y los mecanismos de defensa del
huésped. Los mecanismos de defensa del huésped en las infecciones por cándida dependen de factores inmunes y no inmu-
nes. Dentro de los no inmunológicos se incluyen:
36
1. Interacción con otros miembros de la flora microbiana
2. Integridad del estrato córneo,
3. El proceso de descamación,
4. La opsonización y fagocitosis y
5. Factores séricos.
Los procesos infecciosos producidos por la Candida Albicans son debidas a una disminución de la capacidad de resistencia
del individuo, más que al poder patogénico del organismo. La infección por candida albicans puede darse en sujetos inmuno-
deprimidos o en pacientes con otras patologías como diabetes, obesidad, tratamiento con antibióticos, medicaciones inmuno-
supresoras, infecciones por VIH y embarazo. La poca eficacia de un tratamiento instaurado para una infección por cándida,
en un período de 2 semanas, o la tendencia a recidivas frecuentes, indican la necesidad de realizar un examen médico gene-
ral del paciente para descartar un proceso sistémico responsable de la mayor facilidad a la infección, esto es especialmente
importante en niños en los cuales puede diagnosticarse una candidiasis mucocutánea crónica.
Oral
Pseudomembranosa o muguet
Atrófica
Epidermica o perioral
Hiperplásica
1. Vulvovaginitis candidiasica
2. Balanopostitis candidiasica
3. Intertrigo candidiasico
5. Perionixis candidiasica
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Fig. 88 y Fig. 89. Candida genital
Fig. 92. Bocera por candida. Fig. 93. Candida mucosa bucal
Puede ser también estreptocócica
AFTA
Tratamiento: antimicótico tópico, pastas anestésicas para poder alimentarse. El tratamiento es largo y puede haber recidivas.
38
Fig. 94 y Fig. 95. Aftas
Esta es una infección frecuente de la piel debida a la infección del estrato corneo por el Pityrosporum. Su agente etiológico
es el hongo Malassezia furfur. Clínicamente se caracteriza por máculas hipo o hiperpigmentadas descamativas que afectan
principalmente al tronco, dando una descamación furfurea. La causa de la hipopigmentación no está clara. El diagnóstico se
realiza por el examen con KOH en donde es posible observar la presencia de hifas y esporas. La pitiriasis versicolor puede
ser tratada mediante la aplicación de antimicóticos tópicos. La administración de ketoconazol a dosis única de 200 a 400 mg
puede ser útil. En caso de recidiva se aconseja tratamiento preventivo con antifúngicos tópicos semanalmente.
Fig. 96 Fig. 97
Fig. 98 Fig. 99
39
6.6 Agentes antimicóticos
Las medicaciones útiles para el tratamiento de las infecciones fúngicas superficiales incluyen los azoles, las alilaminas y la
griseofulvina.
Azoles: Los azoles son fármacos derivados del imidazol que actúan por medio de la inhibición de la síntesis del ergosterol afec-
tando la síntesis de la membrana celular. Son fármacos primariamente fungiestaticos. Existen azoles para utilización por vía tópi-
ca como el miconazol y el cotrimazol y para su utilización por vía sistémica como el ketoconazol, el itraconazol y el fluconazol.
El ketoconazol fue el primer azol que se absorbía por vía oral pero presenta varias interacciones medicamentosas y no atra-
viesa la barrera hematoencefálica. El itraconazol es de características similares al ketoconazol pero tiene una menor toxici-
dad. El fluconazol presenta una mejor absorción oral y también puede utilizarse por vía parenteral, atravesando la barrera
hematoencefálica.
Alilaminas (Terbinafina): Este es un fármaco fungicida que actúa por inhibición de la epoxidasa de escualeno en la membra-
na celular del hongo. Tiene actividad fungicida siendo su utilización más fácil y eficaz que otras medicaciones fungiestáticas.
Antibióticos: La griseofulvina es un agente fungiestático que inhibe la mitosis celular. Se administra por vía oral, se acumu-
la en la queratina de la piel, pelo y uñas. Es de acción prolongada por lo que puede administrar en una sola dosis.
Tabla 4. Antimicóticos
Tópicos Sistémicos
Azoles Clotrimazol Azoles Ketoconazol
Miconazol Itraconazol
Ketoconazol Fluconazol
La piodermitis es producida por estafilococo y estreptococos, solos, asociados entre sí o a otras bacterias. Las infecciones
pueden ser primitivas debidas a bacterias patógenas que invaden a la piel y secundarias que se desarrollan desde una parte
de la piel ya lesionada.
b. pH ácido de la piel.
40
d. La sequedad relativa, limita el crecimiento bacteriano, de ahí a mantener los pliegues secos.
e. Los propios gérmenes establecen interferencias bacterianas. De ahí a no emplear elementos abrasivos en el
cuidado e higiene de la piel, así como mantener su correcta hidratación.
f. La inmunidad.
A. Foliculitis
Superficial: Son producidas por estafilococos y constituye la inflamación supurada pilosebácea. Pápula inflamatoria centra-
da en pústula folicular
Tratamiento:
Soluciones antisépticas de permanganato potásico 1/20.000), antibióticos tópicos o cloruro de aluminio hexahidratado.
F. Profunda: Son abscesos estafilocócicos. Es un nódulo doloroso, coronado por una pústula y pelo central. Tenemos el forún-
culo y el conjunto de ellos produce el ántrax.
41
B. Ántrax
Se ven afectados varios folículos pilosebáceos. Frecuente en diabéticos y personas mayores de 40 años. Es una masa tumo-
ral de 6-8 cm de diámetro, roja, caliente y puntos por donde sale pus. Pueden producir septicemia. El estafilococo aureus es
el germen causal más frecuente. Se acompaña de sintomatología general de gravedad.
Tratamiento: Enérgico con antibiótico de amplio espectro, si es posible basado en cultivo y antibiograma. Hay peligro de dise-
minación.
Derivación especialista: Es recomendable derivación urgente con tratamiento antibiótico, mientras se espera resultado del cul-
tivo, para confirmación diagnóstica.
C. Hidrosadenitis
Las glándulas sudoríparas apocrinas se infectan, adquiriendo ese aspecto piógeno, son los llamados "golondrinos". Se loca-
lizan fundamentalmente en axilas, areola mamaria, genitales y perianal.
Tratamiento: Penicilinas. Excisión quirúrgica y drenaje. Combate del mal olor. Tetraciclinas, y en forma aguda, cloxacilina o
cefalosporina. Suprimir antitranspirantes, depilatorios, el calor húmedo puede favorecer su drenaje.
42
D. Impétigo
Infección bacteriana superficial, producida por Estreptococo beta-hemolítico o Staphylococcus aureus. Fondo eritematoso con
lesiones vesículo y/o ampollosas de contenido claro, al romper forman costras gruesas de color miel.
Localización: Facial.
Tratamiento: Limpieza de las costras previamente al tratamiento tópico, se puede realizar simplemente con aceite de oliva, y
se aplica ungüento de mupirocina. Vía oral: penicilinas o eritromicina.
E. Ectima
Es un impétigo ulcerado, producido por estreptococo o asociado a estafilococo. Se suelen localizar en extremidades inferio-
res tras traumatismos simples en niños o ancianos por falta de higiene.
La clínica viene dada por ampolla o pústula con base eritematosa y halo circundante, pueden legar a formar costras amarillo-
negruzcas.
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F. Erisipela
Presenta una clínica de incubación de aproximadamente 6 días, con fiebre alta y afectación del estado general, presentando
eritema muy sensible al tacto, puede presentarse, en formas graves, con edema e inflamación intensa, bordes bien delimita-
dos, avanzando excéntricamente como una mancha de aceite, pueden formarse vesículas e incluso puerta de entrada. Los
agentes causales son: Streptococo tipo A y en recién nacidos tipo B, Stafilococo, Klebsiella.
Fig. 114
Bordes de las uñas infectados, dolorosos en mayor o menor intensidad dependiendo de su localización, eritematosos e inflama-
dos, en fases avanzadas supuran. El germen más frecuente el Staphylococcus aureus, seguido del Streptococcus pyogenes.
Localización: Uñas.
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Tratamiento: Drenaje. Penicilinas (cloxacilina), eritromicina, ciprofloxacino, itraconazol
Trataremos las que no son de transmisión sexual (ETS). El herpes simple tipo 1 su penetración es a través de la piel o de
las mucosas, el tipo 2 está relacionado con el sexo.
Muy contagioso. Pruriginosas, eritema, dolor, vesículas, que al romperse dan lugar a las costras. Permanece para siempre acan-
tonado en el nervio, siendo activado por luz solar, estrés, fiebre, alergia, menstruación, ovulación o lesiones del nervio trigémino.
Localización: Principalmente en labios pero puede localizarse en cualquier zona del cuerpo.
Tratamiento: Famciclovir vía oral o tópicamente aciclovir lo más precoz posible. Evitar las posibles causas desencadenantes.
B. Herpes Zóster.
Por el virus varicela-zóster. Presenta dolor, quemazón en zona del dermatoma, que por lo general es unilateral, apareciendo
lesiones eritemato-vesiculosas que siguen el trayecto ganglioradicular, muy dolorosas y pruriginosas. Cuanto más joven es la
persona más corta es su duración. Las vesículas se hacen purulentas, se rompen y forman costras.
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Localización: Cualquier zona del cuerpo.
Tratamiento: Famciclovir. Sintomático (dolor, prurito). Sulfato de cobre o de zinc 1/1000 aplicado tópicamente. El tratamien-
to debe iniciarse en las primeras 72 horas de inicio del rash. El tratamiento precoz disminuye la progresión de la enfer-
medad, la diseminación, las complicaciones, el dolor y la neuralgia
El virus queda acantonado en el nervio, manifestándose con neuralgias postherpética e incluso presentar recidivas o brotes
ante situaciones en las que se altera el sistema inmunológico de la persona.
Fig. 120
C. Varicela.
Debuta con fiebre y malestar general, comienzan a aparecer vesículas pruriginosas en una base eritematosa, volviéndose
pustulosas y luego costra, incluso en las mucosas.
Localización: Se suele iniciar por la cabeza y luego extenderse al resto del cuerpo, con menos intensidad en las extremi-
dades.
46
Tratamiento: Aciclovir oral. Sulfato de cobre 0,5/1000 en niños aplicado con atomizador y 1/1000 para adultos, secar bien las
lesiones y evitan sobreinfecciones. Evitar el empleo de polvo de talco y menos si llevan antihistamínico. Beber abundantes
líquidos. Antihistamínicos oral. Vigilar complicaciones en inmunodeprimidos.
D. Herpes gestacional.
Fig. 123
Enfermedad vírica, son pápulas rojas que confluyen y respetan los surcos nasogenianos y párpados, a las 48h aparece el eri-
tema en extremidades y tronco.
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F. Pitiriasis rosada
6.9 Parasitosis.
A. Sarna o escabiosis.
Infección producida por el ácaro Sarcoptes scabiei, apenas visible. Se transmite por contacto directo, íntimo y prolongado.
Excava un túnel en la epidermis más externa para depositar sus huevos. Además de la presencia de vesículas, pápulas, al final
del surco se puede apreciar una vesícula o pápula donde se encuentra el ácaro. Presenta prurito que aumenta por la noche.
Localización: Anterior de las muñecas, interdigitales, genitales externos, zonas palmoplantares en niños y lactantes, sacro,
codos, mamas.
48
Fig. 128 Fig. 129
B. Pediculosis (Piojos)
Fig. 132
49
C. Garrapata (Eritema migrans)
Producido por la picadura de una garrapata que inocula la espiroqueta Borrelia o bien la Ixodes ricinos (se da más en Europa).
Produce una lesión anular eritematosa. Pueden volverse placas atróficas y crónicas. La espiroqueta puede producir sintoma-
tología cardiaca, neurológica, y articular.
Tratamiento: Doxiciclina durante 3 semanas y se puede emplear en las primeras 72 h como profilaxis 200 mg.
Derivación Dermatólogo: Dada la gravedad de la enfermedad y su evolución a lo largo del tiempo, se debe derivar siempre.
Fig. 133
50
7. Lesiones precandcerosas y malignas de la piel
Cuando se habla de lesiones cancerosas, la precocidad en el diagnóstico es importante para que la acción terapéutica emple-
ada sea lo más eficaz posible, es por ello que debemos tener presente como norma general: Consultar con dermatólogo cuan-
do exista u lunar que cambia de color, o de crecimiento rápido, lesiones recidivantes o que no responden a un tratamiento,
reacciones inflamatorias al lado de lesiones pigmentadas y pruriginosas.
Dermatólogo: Derivar, ya que en la edad joven es mejor para extirpar. Fig. 134
7.2 Eritrodermia
Localización: general
Fig. 135
51
7.3 Cuerno cutáneo
Tumor en forma de cúpula, puede ser el inicio de un espinocelular, con la base indurada y color rojizo, recubierto por una capa
de queratina que puede alcanzar gran tamaño.
Piel seca, hiperpigmentada, expuesta durante muchos años al sol, atrofiada y arrugada. La imagen es de surcos que se entrecruzan.
52
Fig. 140. Queratosis actínica nariz
Las formas benignas pueden ser hereditarias, darse más en obesos y/o inducidas por fármacos.
Las formas malignas son más extensas, afectan a mucosas y presentan hiperqueratosis palmo-plantar.
Derivar al Dermatólogo: Siempre, ante la sospecha de signos de malignidad, se asocian a adenocarcinoma, sobretodo de estómago.
Mácula pigmentada desde el nacimiento suele ser única, tamaño variable hasta 10-12 cm, bordes bien delimitados y puede
cubrirse la superficie de vello. Existe una VARIEDAD GIGANTE, que presentan una leve elevación con afectación de una gran
53
superficie corporal, la presencia de aparición de melanoma sobre esta variedad se calcula entorno al 70-100%.
Tratamiento: Quirúrgico siempre que sea posible. En el caso de nevus congénito gigante se intentará su eliminación por seg-
mentos. Las situaciones que lo requieran tendrán un seguimiento en la evolución.
Es un sind. Heredofamiliar, son nevus múltiples, atípicos y asociados a la aparición de melanomas. Formas redondeadas y
ovaladas, pueden sobreelevarse con bordes irregulares o difuminados, número variado de hasta > 100.
Fig. 145
54
7.8 Queilitis actínica
Por exposición larga a ultravioletas del labio inferior, es una piel queratósica, rugosa, puede agrietarse. Es lesión precancerosa.
Derivación Dermatólogo: Tratamiento después de realizar confirmación. Anatomopatología en caso de duda con carcinoma epi-
dermoide.
Fig. 146
Placa de origen vírico (Epstein-Barr) blanquecina, gruesa, aspecto velloso, en el lateral de la lengua y no se desprende con
el rascado. Se da sobretodo en SIDA. Puede tratarse también de lesión precancerosa.
Tratamiento: Etiológico.
Fig. 147
Manchas hiperqueratósicas, marrones y escamosas, en zonas de exposición solar, bordes bien definidos. Son carcinomas de
la epidermis y se debe vigilar no alcancen la dermis por posibilidad de metástasis.
55
Fig. 148 Fig.149
Aparece en piel sana. Su origen está en germen epitelial primario, de donde saldrán los anejos cutáneos y en las células de
la capa basal. La lesión elemental es una perla epitelial, de elevación circunscrita, hemisférica, crece en meses y años. Su
color puede ser el de la piel normal e incluso blanco anacarado. Se palpa como elemento duro no infiltrante.
Formas clínicas:
Nodular: Pápula hemisférica: Superficie lisa, color rosado-amarillento. La superficie con telangiestasis.
Fig. 151
56
Plano cicatrizal: Las perlas más distantes en forma de arandela en gorro y en el centro una cicatriz.
Fig. 152
Superficial: Más raros, no se ven las perlas, crecen lentamente, se suelen localizar en el tronco, como una lesión eritemato-
sa, ligeramente infiltrante.
Fig. 153
Plano ulcerado: Lesión ulcerada en el centro y bordes perlados, si crece en profundidad se llama terebrante.
Fig. 154
57
Pigmentaria: Puede haber producción de melanina y plantear problemas diagnósticos con el melanoma
Fig. 155
Origen en los queratinocitos. Aparece en lesiones previas preneoplásicas y en zonas expuestas al sol. La lesión exofítica tiene
la superficie costrosa. Puede ser descamativa, con tendencia ulcerarse. Tiende a producir metástasis. Es aconsejable buscar
adenopatías.
58
7.13 Melanoma
Como factores de riesgo son importantes la piel blanca, poco protegida, exposición solar importante y ojos azules.
Tratamiento: Excisión completa y total, estudio ganglio centinela realizado siempre por un dermatólogo, para la valoración y el
tratamiento de posibles metástasis.
Derivación Dermatólogo: siempre y sin demora, ante cualquier lesión sospechosa de ser melanoma
59
7.14 Sarcoma de Kapossi
Proliferación vascular reactiva, multifocal originada en células endoteliales. Inicialmente eritematosas para pasar a violáceas,
sobreelevándose ligeramente, formando placas o pápulas. Existen variedades [clásico, endémico africano (Kenia, Tanzania,
y Zaire), epidémico (en el VIH/HIV), inmunodeprimidos, asociado a trasplantes].
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8. Tumores benignos
8.1 Angiomas
ANGIOMA PLANO
Tratamiento: Vigilar. Los simétricos casi desaparecen. En las personas adultas llegan
a hacerse elevados.
Suelen ser múltiples. Son pequeñas elevaciones puntiformes de color rojo o violáceo.
Tratamiento: No específico.
ANGIOMA TUBEROSO
Presentes habitualmente en el momento del nacimiento o primeros meses de vida. Es una lesión
sobreelevada, color rojo vino, bordes netos, superficie lisa o lobulada, forma oval o redondeada.
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8.2 Queratosis seborreica
8.3 Léntigos
Dos variantes:
a. Simple, en la infancia y adolescencia. Localización: cara
b. Senil o solar, a partir 4ª década de la vida, persistiendo y creciendo indefinidamente.
Tratamiento: Seguimiento.
62
9. Alopecias e hirsutismo
9.1 Alopecias
Fig. 177
Fig.178
63
El tratamiento debe ir enfocado a combatir la causa, si la hubiera. Medidas estilistas, pelucas (si afecta el estado anímico),
trasplante de pelo.
9.2 Hirsutismo
Los tratamientos pueden ser tópicos con lociones de progesterona o bien por dermo-
cosmética mediante decoloración, rasurado, electrolisis o depilación por la técnica más
adecuada a cada persona.
Fig. 179
A. Sebáceas
64
B. Sudoríparas
Supuración crónica e inflamatoria de las glándulas sudoríparas. Comenzando por la oclusión del folículo pilosebáceo, prolife-
rando los gérmenes. Dolor crónico y secreción maloliente.
Tratamiento: penicilinas. Escisión quirúrgica y drenaje. Combate del mal olor. Tetraciclinas, y forma aguda, cloxacilina o cefa-
losporina.
Hiperhidrosis
Afecta las glándulas sudoríparas ecrinas, consistente en una excesiva sudoración. Puede ser generalizada o localizada, esta
última en plantas de manos, pies y axilas, por estrés emocional. Pueden llegar a perder de 2-3 litros/hora.
Fig. 185
65
10. Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS)
De transmisión sexual, producido por haemophilus ducrey. Muy contagiosa. Hay portadores sanos. Evoluciona de horas a días
(3-4 días), de pápula a erosión y úlcera, es muy dolorosa, puede ser múltiple al ser autoinoculable. En el 40% de los casos
puede haber adenopatías dolorosas.
Lesión única, redondeada, exulcerada, superficie lisa, no dolorosa, color rojo o ajamonado, bien delimitado no sobresale.
Producido por el treponema pallidum. Incubación a partir de tres semanas. Si no se trata, en dos o tres semanas se borra
espontáneamente y cicatriza, enmascarando la enfermedad.
Localización: En cualquier sitio de los órganos genitales. Se puede dar también en zona extragenital.
Tratamiento: Causal una vez confirmado. Derivación especialista: Siempre y se recomienda encuesta en racimo.
66
Fig. 188 Fig. 189
Son lesiones virales, por el virus del papiloma humano (relacionado con la aparición de cáncer genital), es de contagio sexual.
Son lesiones vegetantes, blandas, papilomatosas, color rojizo.
Producida por un poxvirus, afecta mas a niños (salvo extrañas circunstancias, el contacto no es sexual), personas con piel
atópica y enfermos con SIDA. Son pápulas blanquecinas umbilicadas, en número variado de disposición. Muy contagioso. En
los adultos es por contacto sexual, más frecuente en área genital.
Localización: No específica.
67
Fig. 192 Fig. 193
Por el virus tipo 2, idéntica presentación que el tipo 1. Puede recidivar. Se pueden asociar a otras infecciones.
68
11. Termología dermatológica y galénicas
La piel es el único órgano con visualización directa. Tiene ventajas para su diagnóstico, es accesible para estudios anatomo-
patológicos, realizando biopsias casi rutinarias, estudios microbiológicos e inmunológicos. Pero presenta inconvenientes para
la descripción de múltiples enfermedades que se localizan en ella.
Desde 1987 se utiliza en la práctica dermatológica unas terminologías uniforme con más de sesenta lesiones elementales fun-
didas en un glosario terminológico.
La cirugía dermatológica, son frecuentes los tratamiento quirúrgicos en las práctica diaria. Como el resto de la cirugía persi-
gue la eliminación de tumores u otras lesiones y la recuperación funcional de la zona intervenida. Sin embargo, la función
estética de la piel añade un tercer objetivo: el resultado de la intervención ha de ser cosmético.
- Exploraciones complementarias:
1. La biopsia cutánea es una técnica mínimamente invasiva y exenta de riesgos. Se realiza en condiciones de asepsia, en
sala quirúrgica y previa anestesia local. El material obtenido que incluye todo el espesor de la piel y la grasa subcutánea
se remite para estudio histológico convencional y con técnicas especiales para inmunofluorescencia directa, y en lesiones
en las que hay sospecha de infección para cultivo de tejidos.
2. Dermatoscopio. Es un instrumento óptico con luz que se aplica sobre al piel previamente impregnada de un gel, para
determinar la conducta a seguir en el caso de lesiones pigmentadas.
- Terapéutica física.
1. Curetaje. Extirpación mediante el raspado con una cureta (instrumento de borde circular cortante, a modo de cazoleta
pequeña que se maneja con un mango).
Se utiliza para extirpación de pequeños tumores superficiales, molluscum contigioso y quistes de millium
2. La crioterapia. Es la destrucción por frío, generalmente se utiliza el nitrógeno líquido con un punto de ebullición de -196º C.
Se realiza por pulverización directa, con sprays de diferentes diámetros de orificio. Muy útil en lesiones superficiales: verrugas
(virásicas o papilomas), queratosis seborreicas, lesiones melánicas superficiales, algunos tumores epidérmicos malignos.
3. Electrocoagulación. Se basa en la destrucción de tejidos por la utilización de electricidad. Mediante una corriente alterna
de alta frecuencia. Tiene la ventaja de realizar hemostasia, pero deja cicatrices visibles fácilmente. Hoy en día se utiliza en
fibromas, acrocordones y tumores benignos pediculados.
4. Fotoquimioterapia (PUVA). Es uno de los tratamientos más difundidos para el blanqueamiento de psoriasis extensas.
También es de elección en el tratamiento de los linfomas cutáneos iniciales, así como en algunos procesos cutáneos como
la pitiriasis liquenoide crónica y la papulosis linfomatoide.
69
Su efecto es la reducción de las mitosis por inhibición de la
duplicación del ADN. A las dos horas de la ingestión de 0.6
mg/kg de 8 metoxipsoralen, se expone al paciente a la irradia-
ción UVA de fuentes de alta intensidad. La dosis inicial y los
incrementos sucesivos vienen determinados por el fototipo y la
dosis eritema mínima. (DEM).
Fig. 156
5. Láser: luz amplificada por la emisión estimulada de radiación.
Es una forma de energía lumínica que posee una triple acción sobre los teji-
dos: efectos térmico, mecánico y fotoquímico.
Los efectos del láser sobre los tejidos dependen de la longitud de onda de la
luz emitida y de las características ópticas del tejido diana.
Fig. 157
El principio de la fototermólisis selectiva establece la relación entre una diana
/ cromóforo y una emisión de láser con una determinada longitud de onda, que es absorbida de manera específica por ese
cromóforo, sin dañar las estructuras adyacentes.
Los tres cromóforos cutáneos, condicionan los tratamientos que pueden llevarse a cabo con los láseres en dermatología.
- Los láseres bien absorbidos por el agua (CO2, Erbio YAG), se emplean para eliminar lesiones benignas superficiales,
con mínima cicatriz, así como la eliminación de arrugas y signos de fotoenvejecimiento inicial.
- Los láseres bien absorbidos por la hemoglobina (colorante pulsado, KTP, Argón, ND: YAG). Se emplean para lesiones
vasculares, hemangiomas, varículas, telangiectasias, con mínima cicatriz.
- Los láseres bien absorbidos por la melanina (rubí, alejandrita, diodos, Nd: YAG) se usan en fotodepilación, eliminación
de pigmento melánico y tatuajes.
6. Radioterapia: En la actualidad sólo se utilizan las radiaciones ionizantes en el tratamiento de lesiones tumorales.
- Radioterapia superficial. Radiaciones 75/100 kv para tratamientos de carcinomas epidermoides, angiomas, sarcoma
de Kapossi, micosis fungoide y tumores de origen linfático.
- Electrones de alta energía. Mediante un acelerador de electrones. Utilizado en irradiación corporal total en la micosis
fungoide.
- Radiumterapia. Mediante la introducción de agujas de iridio, utilizado sobretodo en carcinomas epidermoides.
Toda especialidad farmacéutica o fórmula magistral para aplicación tópica está compuesta por un vehículo (excipiente), el prin-
cipio activo o medicamento y una serie de sustancias que se adicionan para mejorar o varíen las características del producto.
Vehículo.
Es el que proporcione las propiedades físico-químicas al producto. Influye de manera decisiva en la penetración del principio
activo a través de la capa córnea.
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Los vehículos pueden ser sustancia sólidas (polvos), líquidas (agua, alcohol) o grasas (sólidas, semisólidas o líquidas a tem-
peratura ambiente)
- Sólidos. Son polvos de amplio uso. Talco (silicato de magnesio), bentonita (silicato de aluminio), calamina (óxido de zinc
mezclado con óxido férrico), óxido de zinc, óxido de titanio.
Tienen la capacidad de disminuir el prurito produciendo una sensación refrescante. Se aplican en pliegues para disminuir la
fricción y aumentar la evaporación. Algunos contienen principios activos antifúngicos, antisépticos y antipruriginosos.
- Líquidos. El más utilizado es el agua, sola o combinada en soluciones, emulsiones, suspensiones, lociones para agitar, etc.
Solución de sulfato de zinc 1 x 1000, solución de sulfato de cobre 1 x 1000, solución de permanganato potásico 1x 10.000,
solución de sulfato de borato sódico 20 x 1000, solución de sulfato de ácido acético 1-5%.
Se aplican sobre la piel lesionada unos apósitos empapados, conteniendo cualquiera de estas soluciones durante unos minu-
tos para eliminar exudados, costras y resto necróticos. Están indicados en procesos inflamatorios agudos, úlceras y heridas.
- Grasas. Constituyen el excipiente por excelencia. En función de su viscosidad a temperatura ambiente se clasifican en:
a) Líquidas: son aceites de origen vegetal (aceite de oliva, coco, onagre, ricino, rosa mosquete etc.), mineral (parafina líqui-
do) y sintético (polietilenglicol)
b) Viscosas: son líquidas a temperatura corporal. Son las más utilizadas en cremas y pomadas (vaselina y lanolina).
c) Sólidas: como la manteca de cerdo, espermaceti de ballena, ceras, etc. Sólo de manejan en ungüentos y en barras (stick).
Constituyen las bases de los medicamentos tópicos como sustancias únicas (bases monofásicas) o mezcladas entre sí
(bifásicas, trifásicas).
Excipientes bifásicos.
- Pastas: son preparaciones de consistencia blanda. Las pastas al agua o pastas secantes contienen polvo en glicerina y
agua. Tras aplicarlas se evapora el agua y queda el polvo adherido a la piel.
- Soluciones: mezcla de un líquido con uno o más solutos que suele ser sólidos.
. Linimentos, en las que el disolvente es un aceite. Una forma especial es el colodión elástico muy útil en el tratamiento
de verrugas.
. Los geles, son soluciones coloidales. Y las lociones para agitar son refrescantes y no engrasantes.
- Emulsiones: incluyen las cremas y las leches que son ampliamente utilizadas. Son mezclas heterogéneas de dos líquidos
no miscibles.
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- Cremas: son emulsiones semisólidas de agua en aceite. Son limpias y cosméticamente muy agradables. Están indicadas
en los procesos inflamatorios subagudos.
Aditivos.
Se incluyen colorantes, perfumes, emulsionantes, como el lauril sulfato sódico y los derivados del polietilénglicol y antisépti-
cos como el grupo de parabenos y entre los antioxidantes los tocoferoles.
Principios activos o medicamentos. En nuestra farmacia el abanico de posibilidades es amplísimo. Muchos contienen pare-
cidos principios activos, otros apuestan por la mezcla de 3,4 y hasta 7 medicamentos diferentes.
Otros no deberían existir al contener sulfanilamida, nitrofural, prometacina y otras sustancias que tienen un altísimo poder sen-
sibilizante.
Siguiendo las recomendaciones de la O.M.S se realizó un catálogo de Especialidades Farmacéuticas según la cual el grupo
D corresponde a la terapia dermatológica.
El grupo P. Antiparasitarios. Mencionaremos las piretrinas que tienen una baja toxicidad pudiendo ser aplicados a niños peque-
ños, así como a pacientes con enfermedad neurológica, embarazo y lactancia. Son pediculicidas y se emplean al 1,5% en
loción, champú y solución hidroalcohólica.
Con la cantidad de preparados comerciales, la formulación ha quedado muy restringida a la dermatología, máxime con las tra-
bas sanitarias. Pero no dejan de ser unas pautas específicas a cada patología e individuo.
1. Soluciones antisépticas:
- Sulfato de cobre 0,25 por mil en < 10 años. De 10-12 años 0,5 por mil y en adultos 1 por mil.
- Sulfato de Zn misma proporción.
- Permanganato potásico 0,1 por mil ó 1 por diez mil en adultos.
2. Decostrar:
- Con aceite de oliva o vaselina salicílica al 3%.
3. Escabiosis/pediculosis:
- Permetrina 5%. Emulsión O/W csp 100 gr.
- ac. 13 CIS-RET 0,03-0,08 % cuando la aplicación es facial y 0,05-0,1 % si es corporal. Indometacina 2-3% (evitando el
cuadro inflamatorio del retinóico), antioxidante c.s., vehículo c.s.p. 30-50 gr.
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Fig. 198. Acné inicial
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12. Abordaje de otras enfermedades infecciosas
cutáneas desde la práctica clínica
Debemos recordar que en nuestra piel conviven una serie de microorganismos y que en un momento determinado se puede
ver alterado el equilibrio y aparecer las infecciones. Vamos a describir algunas de ellas, diferentes de las expuestas anterior-
mente pero en ocasiones es bueno tenerlas presentes.
12.1 Celulitis
Infección aguda de la dermis habitualmente producida por streptococcus betahemolítico. Bordes mal definidos, afecta poco el
estado general, se suele asociar a linfangitis.
Localización: General.
La produce el virus Coxsakie A. Cursando con fiebre, cefalea y malestar que puede preceder al rash, además de odinofagia.
Tratamiento: A las 2-3 semanas la lesión se va haciendo purpúrea y desaparece. Atención a posibles sobreinfecciones.
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Fig. 203 Fig. 204
Fig. 205
12.4 Eritema migrans
Producido por la picadura de una garrapata que inocula la espiroqueta Borrelia o bien la Ixodes ricinos (se da más en Europa).
Produce una lesión anular eritematosa. Pueden volverse placas atróficas y crónicas. La espiroqueta puede producir sintoma-
tología cardiaca, neurológica, y articular.
Tratamiento: Doxiciclina durante 3 semanas y se puede emplear en las primeras 72h como profilaxis 200 mg.
Derivación Dermatólogo: Dada la gravedad de la enfermedad y su evolución a lo largo del tiempo, se debe derivar siempre.
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12.5 Eritrasma
Fig. 208
12.6 Escarlatina
Producida por el Streptococcus betahemolítico. Exantema que confluye y lengua aspecto fresa con fiebre elevada.
Derivación Dermatólogo: Urgente si hay duda diagnóstica. Existe peligro de GNF aguda por Estreptococo
Localización: No específica.
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12.8 Filariasis linfática
Producen linfedema. Pueden vivir de 4-6 años en los vasos linfáticos y ganglios linfáticos
Endémica de Asia Central, India, países del mediterráneo, África occidental, Centroamérica y América del Sur. En España:
litoral mediterráneo y ribera del Manzanares (Madrid).
Período de incubación de varias semanas a 2 - 3 meses. Una lesión única (aguda o botón de oriente), inicial en forma de
pápula, eritematosa, pruriginosa y sin dolor. El nódulo aumenta progresivamente, se endurece y adhiere a planos profundos,
superficie regular y brillante, color violáceo. Si se convierte en crónica, las lesiones están en placas únicas o múltiples y en la
recidivante aparecen pápulas en el interior o alrededor de las cicatrices curadas.
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Tratamiento: Antimoniales pentavalentes iv o im e incluso intralesional. No está exento de riesgos: aplana onda T, alteración
de la conducción, toxicidad renal, entre otros.
Localización: no específica.
Fig. 218
12.13 Sarampión.
Enantema alrededor del conducto de Stenon (manchas de Koplik), que dan paso a un exantema morbiliforme en región retro-
auricular y anterior del cuero cabelludo, para seguir por cara, tronco y extremidades.
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Fig. 219 Fig. 220. Manchas de Koplik
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13. Miscelaneas
13.1 Vasculitis
Son manchas purpúricas, máculas y pápulas, por deposito subendotelial de complejos inmunes. Se suelen desencadenar por
agentes infecciosos, alimentos, fármacos, envejecimiento solar, traumáticas, trombocitopenias. Las púrpuras no desaparecen
a la vitropresión.
Fig. 221.Vasculitis alérgica Fig. 222. Púrpura Schönlein H. Fig. 223. Púrpura senil
purpúrica
Es sistémica, autonómica dominante irregular. Son neurofibromas, manchas café con leche, léntigos, efélides, puede incluso
melanoma, además del resto de manifestaciones sistémicas (escoliosis, retraso mental, convulsiones...).
Localización: General.
Derivación Dermatólogo: Siempre que se sospeche, por el aumento de la presencia de manchas café con leche en un niño
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13.3 Pénfigos
Enfermedad ampollosa autoinmune, que puede afectar las mucosas, separando las células epidérmicas. Existe una notable
variedad:
b. P. Vulgar: Preceden a las lesiones cutáneas unas erosiones que invaden la mucosa oral. Mediante la presión firme de la
piel sana, se produce una separación epidérmica que es conocido como el fenómeno de Nikolski.
c. Penfigoide ampolloso o bulloso: Su ubicación está a nivel subepidérmico, siendo más tensas y sin rotura fácil. Al rom-
perse tras su crecimiento, que puede alcanzar hasta los 5-7 cm, suele dejar erosiones y costras de contenido serohemo-
rrágico y no suelen dejar cicatriz.
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13.4 Lupus Eritematoso discoide
Está localizado exclusivamente en la piel. Las lesiones son redondeadas, color rojo-violáceo, levemente elevadas y bien deli-
mitadas. Ubicadas en zonas de exposición solar. Suelen curar dejando cicatriz atrófica.
Fig. 230
Enfermedad multisistémica, más frecuente en jóvenes y mujeres, pudiendo las formas graves llevar a la muerte. La lesión más
conocida es en alas de mariposa en zona malar, de color rojo violáceo, desaparecen solas y en el caso de permanecer puede
dejar zonas hiperpigmentadas. Pueden presentar erupción morbiliforme con máculas y pápulas eritematosas, con brote brus-
co tras exposición solar. Se puede acompañar de vasculitis con púrpuras palpables, en las palmas se pueden apreciar telan-
giectasias en eminencias tenar e hipotecar y laterales de los pies. Además de la sintomatología general es acompañante de
fiebre, malestar general, artralgias,..
Localización: Facial, palmas manos, plantas pies, se puede manifestar en zonas de exposición solar
Fig. 231
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14. Hidratación cutánea adecuada
Una correcta hidratación cutánea previene la aparición de enfermedades, combate el envejecimiento y hace más llevadera las
enfermedades crónicas. La piel es el reservorio natural de líquidos que es de donde se suministra el organismo cuando tiene
estas carencias sistémicas.
La hidratación viene desde fuera mediante la ingesta de líquidos, los cuales se deben ingerir de modo habitual aunque no se
tenga sed e independientemente de la época del año, ser isotónicos y no contener más del 12% de hidratos de carbono para
que sean absorbidos. El empleo tópico de sustancias, permite mantener la elasticidad, acolchamiento necesario y mantener
la capacidad regeneradora de la misma.
a) Aceite de borraja, es rico en ácido gammalinoleico, se puede emplear tópicamente al 2-10%, ejerciendo una acción hidratante
b) Aceite de germen de trigo, rico en fosfolípidos, carotenoides y tocoferol (vit E). Se indica en pieles secas y flácidas, por consi-
guiente como hidratante y antioxidante, al 2-5%.
c) Aceite de rosa mosqueta, indicada para pieles envejecidas por sus ácidos grasos esenciales y vit F, además es cicatrizante e
hidratante, su dosificación del 5-25%.
d) Alantoína, derivado del ac. úrico, repara heridas que supuran y úlceras, favoreciendo su cicatrización e hidratación epi-
dérmica.
e) Ácido glicólico, como hidratante y para el exceso excreción seborreica. Efecto peelings superficiales.
f) Centella asiática, contiene aceites esenciales, flavonoides, aminoácidos y saponinas. Buen cicatrizante y epitelizante, para pie-
les con estrías, flacidez, arrugas.
g) Ácido ascórbico, se puede emplear como antioxidante en la prevención del envejecimiento. Su forma de administración oral o
tópica 2-10%.
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15. Recomendaciones y cuidados dermatoprotectores
Desde siempre el ser humano se ha preocupado mucho por su apariencia externa, siendo el aspecto de su piel fundamental.
La "buena imagen" es importante tanto del punto de vista social como para la propia autoafirmación.
La función del dermatólogo incluye los cuidados médicos y quirúrgicos de la piel enferma y también los necesarios para man-
tener la normalidad cutánea.
1) Para el lavado diario utilizaremos los pains ó geles espumosos que adaptan su ph al ph cutáneo respetando así la capa
hidrolipídica de la piel.
2) Se recomienda no utilizar esponjas, manoplas etc. Por los efectos mecánico de arrastre que tiene sobre el manto cutáneo,
sobretodo en el caso de pieles secas.
3) El secado se realizará sin frotamiento de la piel, para la cual se utilizará un albornoz o manta de baño. No olvidarse de
secar los pliegues interdigitales de pies, ingles manos y regiones retroauriculares, para evitar irritaciones.
4) A continuación aplicaremos emulsiones "hidratantes", que aportan en realidad los lípidos necesarios para el mantenimien-
to del manto hidrolipídico. Dichos productos contienen sustancias diversas con acciones diferentes, como son la urea, los
AHA como el ácido oléico y linoléico, glicerina, cera de abeja, lanolina, ácido láctico, ceramidas, colágeno, colesterol,
avena, filtro solar...
5) El lavado del cabellos secos se hará con champúes surfactantes catiónicos con polímeros acondicionadores. Y para los
cabellos grasos se utilizan champúes conteniendo laurilsulfato. Si presenta caspa grasa se añadirá ketoconazol al 2%.
La población realiza cada vez más actividades lúdicas al aire libre y esto unido a alteraciones en la capa atmosférica de ozono
ha conducido a un significativo aumento en la incidencia del cáncer cutáneo.
Otra consecuencia de la radiación U.V. del sol es el fotoenvejecimiento con todos sus efectos indeseables. Y, la tercera con-
secuencia son las patologías de la fotosensibilidad.
Desde la aparición, de los filtros solares en 1928 se han ido perfeccionando hasta conseguir fotoprotectores de tercera gene-
ración seguros, eficaces, cosméticos y permanentes, esto último discutible.
Dichos fotoprotectores contienen filtros para UVA y filtros físicos como el óxido de Zinc. Se considera un índice de protección
50+ como una fotoprotección total.
La investigación continúa con la finalidad de añadir sustancias con propiedades para la reparación del ADN. Indicadas para
las personas con mayor riesgo de padecer cáncer cutáneo.
En 1998 la "American Society for Photobiology" publicó unos documentos sobre medidas prácticas de fotoprotección.
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1º Evitar la exposición solar en las horas centrales del día. Recordar que el 60% de la radiación UVB llega a la Tierra entre
las 10h y las 15h solares.
4º Recordar que aunque utilicemos filtros solares que impidan una reacción eritemotosa (quemadura solar) no significa que
no se produzcan acciones nocivas.
5º Recordar que la exposición global de toda la vida de un individuo se recibe antes de los 18 años de edad. Por tanto, deben
tomarse medidas especialmente estrictas durante la infancia y la adolescencia.
6º Se deben aplicar de 15 a 30 minutos antes de salir al aire libre, reaplicándolos cada dos horas y después de estar en el
agua.
7º Además se pueden complementar estas acciones con la aplicación posterior de antioxidantes tópicos u orales.
8º Por último, recomendar la fotoprotección del rostro de forma regular a lo largo de todo el año.
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16. Urticarias y prurito
16.1 Urticarias
Término cotidiano empleado ante la presencia de un exantema monomórfico con presencia de habones, muy molesto, puede
ser transitorio, recurrente o hacerse crónico en el supuesto que dure más de 4-6 semanas. Si ocurre en el tejido subcutáneo,
se presenta el angioedema (boca, ojos). Tiene causas variadas: alimentos (kiwi, cacahuetes, fresones, marisco, castañas,
plátanos..), fármacos (penicilina, salicilatos), inhalaciones (polen, perfumes,..), infecciones, físicas (frío, calor..).
Tratamiento: Antihistamínicos vía sistémica. Corticoides para tratar la causa. El empleo de corticoides es una dosis de ataque,
mantenerla e ir descendiendo progresivamente en días. Suprimir alimentos que puedan incrementar la liberación de histamina.
Derivación Especialista: Para averiguar la posible etiología en el caso que se cronifique o bien recidive de manera reiterada.
Una variedad crónica es la URTICARIA FICTICIA, las reacciones cutáneas aparecen en zonas de roce, rascado, producien-
do un dermografismo.
Múltiples pápulas y nódulos, erosionados, cubiertos de costra, color rosáceo. Muy pruriginoso, curan dejando cicatriz.
Provocados por atopia, insuficiencia renal, hapatopatía, diabetes mellitus, depresión, ansiedad, entre otros.
Localización: generalizada.
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Tratamiento: Emplear menos emolientes en el baño, corticoides tópicos y sistémicos. Antihistamínicos y sedantes orales.
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17. Cosmética: Aplicaciones y cuidados
“Toda sustancia o preparado destinado a ser puesto en contacto con las diversas partes superficiales del cuerpo humano o
con los dientes y las mucosas bucales con el fin exclusivo o principal de limpiarlos, perfumarlos, modificar su aspecto y corre-
gir los olores corporales y protegerlos y mantenerlos en buen estado”.
La búsqueda de la eterna juventud o aparentar el mayor tiempo posible y externamente que el envejecimiento progresa muy
lentamente.
La cosmética está muy vinculada a la parte psíquica de la persona, ya que muchas veces es por razones puramente estéti-
ca, empleando incluso sustancias agresivas al organismo. Los tatuajes, los implantes y la cirugía va adecuada a la belleza de
la persona, pero la cosmética persigue una lucha contra el envejecimiento, la apariencia externa, ocultar o cubrir defectos
(acné, vitíligos, cicatrices).
No toda la cosmética es buena, hay que comprobar los fijadores, la formulación y la abrasividad de los mismos (retinóicos),
es por ello que siempre es bueno consultar con un profesional, recordando que una buena protección solar y la hidratación
interna y externa, son los mejores aliados para conservar una piel joven, tensa y nutrida.
Envejecimiento y arrugas
Para corregir el fotoenvejecimiento y disminuir las arrugas se utilizan productos denominados reparadores o reestructurantes.
Existen cuatro categorías:
3. Sustancias oclusivas: que impiden la evaporación del agua: vaselina, lanolina, parafina, escualeno, cera de abeja, alco-
hol etílico, etc.
4. Otras sustancias: colágeno, ácido hialurónico, ceramidas, avena, filtros solares, vitaminas, retinoides.
Se presentan en forma de emulsiones de aceite en agua más ligeros para las hidratantes faciales de día y las fórmulas de
agua en aceite para las cremas de uso nocturno o las reestructurantes faciales.
Para la corrección de arrugas, manchas y cicatrices se emplean otros procedimientos terapéuticos, son los peelings quími-
cos, que consisten en la aplicación de un agente químico, irritante o cáustico sobre la piel con el fin de producir la eliminación
total o parcial de la epidermis y partes variables de la dermis, siendo reemplazadas por otras nuevas de mejores cualidades.
Los agentes químicos utilizados para estos peelings superficiales son: el ácido salicílico 3,6% solo o combinado con AHA. Son
útiles en cicatrices de acné, dermatitis seborreicas, psoriasis, dermatosis descamativas y arrugas superficiales.
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Y los más utilizados son los de ácido glicólico al 50-70% sólo o con otros alfahidroxiácidos como son el ácido cítrico y el ácido
láctico, a ellos se pueden unir agentes despigmentantes como el ácido kofco del 5% y la hidroquinona al 2% que se emple-
an en el acné, melasma, hiperpigmentaciones y fotoenvejecimiento.
La toxina botulínica (BotoxR) es eficaz en las arrugas de expresión por producir una parálisis flácida temporal del músculo
estriado.
Su aplicación es poco traumática a través de inyecciones seriadas lo que permite prolongar sus efectos indefinidamente a tra-
vés de inyecciones seriadas.
Actualmente, se utilizan técnicas médicas y quirúrgicas dermocosméticas para la corrección de las arrugas y cicatrices faciales,
son los denominados implantes.
Entre ellos destacamos los implantes fluidos en infiltración por vía intradérmica, los implantes blancos y sólidos por tunelización.
Los primeros son los más utilizados y se emplean para ellos el ácido hialurónico, colágeno líquido e hidrogeles.
Mención aparte estaría el auto transplante de grasa del propio paciente para rejuvenecimiento facial, aumento de mamas, contor-
no corporal, relleno de manos...
Un apartado importante de la cosmética es la llamada "cosmética decorativa", que abarca todos aquellos productos destinados
fundamentalmente a dar color, modificando el aspecto estético de la persona o cubriendo determinadas imperfecciones. Es el lla-
mado maquillaje de camuflaje, con el cual se realiza una terapia no sólo mejorando el aspecto cutáneo de la persona respetando
siempre su personalidad sino, y mucho más importante, el componente psicológico de dolor y rechazo que sufren estos pacientes.
El maquillaje correcto se caracteriza por poseer una tasa de pigmento elevada, obteniendo así un mayor poder cubriente. Tienen
una textura opaca, compacta, no oclusiva, con substantividad (sin adherirse a la piel), sin espesor, con remanencia (resistencia al
agua y al sudor), con alta tolerancia, no comedogénica y con un índice cubriente bajo.
Los correctores de última generación son emulsiones de agua en aceites secos (no grasos) más cosméticos.
El tono del maquillaje debe ser lo más parecido al color de la piel. Se comienza aplicando una pequeña cantidad del produc-
to, con una esponja, desde la parte baja de la mejilla y se difumina con la yema de los dedos hasta encontrar el color que
mejor se adapta. El fondo de maquillaje se aplicará por medio de ligeros toques con las yemas de los dedos desde el centro
del rostro hacia el exterior, hasta conseguir una perfecta uniformidad.
Para mantener el maquillaje inalterado a lo largo del día, indispensable el uso de polvos libres. Se aplica con borla o brocha,
presionando ligeramente hasta conseguir fijarlos. Para los retoques a lo largo del día son mejores los polvos compactos, apli-
cados con brocha sobre las zonas donde se pueden producir algunos brillos (nariz, frente, mentón).
A continuación de maquillan los ojos, la boca y los pómulos, resaltando las zonas agraciadas. No debemos olvidar que si
atraemos la atención sobre los ojos o la boca la desviamos de las lesiones.
Para zonas del cuerpo como las piernas o las manos se aplicará después del maquillaje un fijador del maquillaje resistente al
roce y al lavado.
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2. Para imperfecciones localizadas
Para lesiones localizadas utilizamos los "sticks" correctores. Se aplican con un pincel o con la yema de los dedos. Posteriormente
se difumina por medio de una ligera presión hasta que la lesión queda perfectamente enmascarada. A continuación se puede
aplicar un fondo de maquillaje clásico, que al ser más ligero nos va a dar un resultado de conjunto más natural.
Para corregir cicatrices podemos aplicar esto correctores sobre el fondo de maquillaje creando un fenómeno óptico. En zonas
hundidas o cicatrices atróficas, aplicar tonos más claros que el fondo de base, para resaltar y dar sensación de volumen.
Para zonas rugosas o cicatrices hipertróficas aplicar un tono más oscuro que el fondo de base, para hundir y dar sensación
de profundidad. Se debe matizar siempre con polvos libres.
Para corregir problemas de pigmentación se utilizan correctores de diferentes colores. La técnica se basa en la combinación
de colores complementarios, para contrarrestar la coloración dominante. Hay que difuminarlos ligeramente sin que desparez-
ca totalmente el color aplicado. A continuación se aplica un fondo de maquillaje clásico y se matiza con polvos libres en el con-
junto del rostro.
En el caso del vitíligo, cuando este sea extenso, una alternativa son los bronceadores. Su mecanismo de acción es median-
te la unión de la dihidroxiacetona, la cual actúa como ingrediente activo para unirse al estrato córneo. El color obtenido per-
manece durante 2 o 3 días y al ser su aplicación sencilla se repita a demanda.
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18. Toxicodermias
Fig. 236
Fig. 237
91
18.4 Otras
Las gingivitis por hidantoínas, acné neonatorum en recién nacidos se piensa que es debido a la progesterona que pasa de la
madre, cloasma por ingesta de medicamentos y sensibilidad de la piel, metotrexate alopecias, corticoides las estrías.
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19. Casos practicos frecuentes y soluciones
Los casos clínicos nos enseñan la realidad del día a día en el ejercicio de nuestra profesión. La sistemática está preparada
para que pienses y pongas en práctica lo estudiado hasta ahora y lo que atiende todos los días en tu práctica diaria, es por
ello que cuando se plantean las preguntas y aprovechando el on-line debes pinchar sobre la zona indicada para desplegar
una ventana con los comentarios a las preguntas planteadas, no hagas trampa.
Paciente de 16 años de edad, es morena pero se tiñe el pelo. Acude para consultar sobre una rojez a nivel de la nuca, refie-
re prurito y tirantez de la piel, con una evolución progresiva de 5 días en evolución. En la exploración se aprecia una placa
eritematosa descamativa y ligeramente untuosa al tacto en la zona descrita. Anteriormente no le había ocurrido y no tiene pro-
blemas de alergia.
1. Eccema seborreico.
2. Eccema atopico
3. Eccema de contacto
En este caso el diagnóstico, evidentemente, es de contacto, ya que la zona y el teñirse el pelo, es causa lo justifique.
Recordamos que una sensibilidad puede aparecer hasta meses e incluso puede que cambiara de marca de tinte o
simplemente el excipiente.
C. Corticoide tópico.
Las cuatro respuestas son correctas, hay que actuar en consecuencia e incluso si hay prurito de debe dar un anti-
histamínico vía ORAL nunca tópico.
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19.2 Caso Práctico 2
Anciano de 87 años, con antecedentes personales de demencia e incontinencia urinaria. Consulta su cuidador que tiene el
área genital al rojo vivo que le hace estar muy irritable. Refiere que no le ha cambiado de marca de absorbente, le ha notado
más desorientado y que orina con más frecuencia de lo habitual y le están comenzando a aparecer grietas y atrofia cutánea.
¿Qué actitud tomarías y el motivo?
Comentarios:
1. Preguntaría si cambio de cuidador, ya que de ser así, habría que entrenarle en el empleo, manejo e higiene de
los absorbentes.
2. Hacer tira de orina, no solo para descarte de posible riesgo de padecer infección de orina y/o diabetes incipiente
¿De los tres diagnósticos expuestos a continuación, cual/es más probable daría, exponiendo sus razones?
Comentarios:
Al comprobar efectivamente un cambio de cuidador, se constató que no realizaba los cambios adecuadamente: no estiran-
do bien la celulosa comprimida del absorbente de incontinencia, no cambiando con la frecuencia necesaria, no introducién-
dolo adecuadamente y no realizando una higiene adecuada post retirada del absorbente.
La muestra resulto negativa. No obstante por sus antecedentes clínicos previos, es conveniente repetir la prueba pasados
3 días.
3. Eccema de contacto.
Evidentemente no es un eccema cuya causa primaria es el contacto con el absorbente, sin embargo puede ser el resulta-
do. Por consiguiente, si se trata como tal el eccema y no la causa del cuadro, el eccema no desaparece. Es decir, la causa
es un eccema irritante.
Comentarios:
2. Tratamiento del eccema por contacto y si hay sobreinfección aplicar pauta antiinfecciosa.
Neonato o bebé lactante, que presenta a los 3 meses de su nacimiento, unas rojezes a nivel de ambas mejillas. La madre
refiere que no se queja, come y duerme bien, no tiene fiebre.
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En la exploración se aprecia unas placas eritematosas, secas, bordes bien definidos, no untuosa al tacto, respeta surcos naso-
genianos.
¿Cuál de los diagnósticos siguientes considera el más acertado?, explicar su elección, como también los descartes.
Comentarios:
1. Eccema dishidrótico.
2. Eccema atópico.
Este es el diagnostico correcto por su descripción y clínica manifiesta. La edad y respeta los surcos nasogenianos
3. Eccema de contacto
Tanto por su frecuencia de aparición, como la expresión del cuadro, se descarta este cuadro, aunque en Medicina todo es
posible, ante cualquier duda, la evolución del cuadro lo dirá, así como el tratamiento empleado para el diagnostico que
hemos considerado como el más correcto.
Comentarios:
1. Puede ser expectante, ya que en un alto porcentaje desaparece, pudiendo tener alguna recidiva.
3. Aplicación tópica de corticoide de baja potencia, pero como último recurso, ya que debemos tener presente la ubi-
cación de la lesión y los posibles efectos indeseados que puedan aparecer con la aplicación de los corticoides.
Adolescente mujer de 15 años por la aparición de un eritema periumbilical de varios días de evolución, doloroso y lleva dos
días con fiebre.
En la exploración destaca una zona indurada dolorosa a la palpación, de color rojo vinoso, rodeado de eritema, punto cen-
tral blanquecino y una cicatriz puntiforme al lado de la zona blanquecina.
¿Qué opinión diagnóstica le merece? Piensa, es muy fácil hay una pista muy buena:
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Comentario:
La formación de un absceso o infección subcutánea, con la sospecha de un punto de entrada que hubo y que dela-
ta la cicatriz, la cual se produjo tras la retirada de un piercing.
¿Que tratamiento es el mas acertado para estos casos? Recuerda que lo que está dentro del cuerpo o la piel, es mejor la
vía…
Comentario:
2. Antiinflamatorios/analgésicos.
2. Acné diseminado.
No deberíamos de pensar otra cosa que en el diagnostico de acné rosáceo dado tipo de lesión, tanto por su aparición como
el momento de hacerlo.
Desde el punto de vista terapéutico la actitud es: Evitar exposición sol, no comer caliente para evitar vasodilatación facial. Vía
oral con tetraciclinas y tópicamente eritromicina.
Hombre de 15 años de edad con un brote de acné que no remite, a nivel de la cintura escapular, cara. Presenta pápulas,
comedones, se hace mas notoria la presencia de nódulos, quistes, cicatrices, convergen las lesiones, dando un aspecto de
ántrax, pero que realmente son abscesos. Refiere sensación de prurito, además de afectarle la esfera psíquica.
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¿Cómo definirías este tipo de acné y como lo tratarías?
Es un acné conglobata.
Fig. 240
Comentarios:
Fig, 241
Fig. 242
Mujer de 16 años de edad con pápulas pustulosas, reacción eritematosa local, algún quiste a nivel facial, que aumentan con
la menstruación.
Ya sabes que estamos hablando del acné pero qué tipo, te pongo unas imágenes para ayudarte:
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1. vulgar.
2. pustuloso.
3. conglobata.
Comentario:
El tratamiento te lo pongo directamente, ya que es el de cualquier acné, por supuesto si hay afectación hormonal, se debe
tratar. Tratamiento de las fases iniciales: tópicamente: clindamicina, metronidazol, eritromicina. Oral: eritromicina, tetraciclina
Fig. 245
¿Diagnóstico probable?:
1. Eccema.
2. Vitíligo
3. Pitiriasis versicolor.
Comentario:
Es Pitiriasis versicolor.
Las pistas que cuentan son la localización, la descamación hipopigmentada y la cronicidad demostrada tras la aparición de
las lesiones por la exposición solar.
Tratamiento:
Se puede emplear ketokonazol vía oral, pero debido a la benignidad micótica de la enfermedad es recomendable la vía tópi-
ca mediante el empleo de gel con ketoconazol, una vez en semana y por lo menos de 2-3 meses, ya que es un proceso largo
en su curación.
Lo recomendable es aplicar a modo de gel y dejar actuar por lo menos 30 minutos y luego aclarar, otra forma, en situaciones
muy rebeldes es, junto con la anterior, aplicar además una fina capa cuando se va a la cama por la noche y por la mañana
aclarar, en caso de prurito nocturno, sólo aplicar en la ducha.
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19.9 Caso Práctico 9
Fig. 246
1. Impético.
2. Herpes zózter
3. Herpes simple.
Comentario:
Por descarte y según la clínica y presentación, es un herpes simple, ya que el Zóster no puede ser, pues no sigue trayecto
nervioso y, aunque es recidivante, no suele darse con tanta frecuencia.
Tratamiento:
Al ser recidivante y notar esas calenturas previas, habiendo visitado con anterioridad a su médico para descartar alguna pato-
logía asociada, lo correcto es aplicar una crema de aciclovir lo más precoz posible en la zona, por lo que sería conveniente
tener siempre una a su alcance, ello evitaría muchas veces su prolongación en el tiempo. Si brota no desesperar y aplicar la
crema de aciclovir, protegiéndose de que no le dé el sol directo y no aplicar al acostarse para que no se le extienda la crema
a nivel facial.
Hidratarse adecuadamente.
Si se sobreinfectan las vesículas, apareciendo costras color miel, lo más probable es que se haya hecho un impétigo, para lo
cual es suficiente arrastrar las costras con una gasa y aceite de oliva, aplicando, a continuación del rastrado, un antiséptico
tópico y antibiótico tópico en caso de ser insuficiente lo anterior.
Varón de 62 años que presenta una erupción pruriginosa desde hace 4 meses, que ha ido extendiéndosele gradualmente apa-
reciendo pequeñas ampollas que se rompen con facilidad, sin dejar cicatriz.
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Es un caso de Penfigoide vesiculoso debido a que sus lesiones son de peque-
ños tamaño.
Fig. 247
El tratamiento en las formas localizadas suele bastar con la aplicación de antisépticos y corticoides tópicos.
Hay dos tipos de Penfigoide: el Penfigoide benigno de mucosas, que afecta sobre todo a boca y conjuntivas y el Pengifoide
gestacional. Te recuerdo que el ampolloso es de derivación hospitalaria.
Dermatitis atópica.
Se presentan dos niñas de diez y doce años con manifestaciones de eczema atópico, en tronco una y en cara la otra.
Son lesiones eritematosas, muy pruriginosas con brotes continuados desde hace meses, lo que obliga a rascarse aumentan-
do la gravedad de las lesiones con la posibilidad de producir erosiones en la piel y consiguiente sobreinfección de la misma.
Las lesiones se localizan en los pliegues de flexión de las extremidades, abdomen, tórax y nalgas. Con sequedad y lesiones
de rascado que ocasionan erosiones y engrosamien-
to a nivel de los pliegues afectos.
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Efectivamente, es una dermatitis atópica, es una enfermedad inflamatoria crónica, con historia personal y familiar de
atopía (asma, rinitis, conjuntivitis y dermatitis atópica). Hay una fase del lactante desde los 3 a los 21 meses, una fase
infantil desde los dos años hasta los 10 años y una fase del adolescente de los 10 años a los 23 años.
El tratamiento está dirigido a eliminar los factores desencadenantes, controlar la inflamación y el prurito mediante
antihistamínicos orales, corticoides tópicos e innunomoduladores y después reconstruir el manto hidrolipídico y
mantenerlo para evitar recidivas.
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20. Bibliografía
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- 2. F. J. VÁZQUEZ DOVAL (2001) . Atlas de dermatología práctica patologías más frecuentes. Madrid – Barcelona.
- 7. J. BORBUJO MARTÍNEZ O .OLMOS CARRASCO (2003) Patología dermatológica en el inmigrante para el médico de
atención primaria. Madrid.
- 10. D.A.R. de BERKNER Y COLAB. (1998) Manual de enfermedades de las uñas y su tratamiento. Madrid
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