Lic.

Vanessa Meylay Chancafe Gabriel Especialista en Habla, Audición y Lenguaje

ANAMNESIS

I. IDENTIFICACIÓN PERSONAL

Apellidos y Nombres :

Fecha de Nacimiento:

Fecha de Aplicación :

Dirección :

Motivo de Consulta :

Antecedentes anamnésicos relevantes:

II. ANTECEDENTES DE EMBARAZO

Complicaciones :

Cantidad de embarazos :

Consumo de medicamento:

III. ANTECEDENTES DE PARTO Y DEL RECIÉN NACIDO

Semanas de
gestación : Prematuro :

Tipo de parto :

Complicaciones :

Peso : Talla :

Apgar :
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IV. ANTECEDENTES MÓRBIDOS

Enfermedades, operaciones u hospitalizaciones :

Tratamiento con especialistas :

Antecedentes de T.E.L, T.E.A, D.I o T.A en la familia :

Tratamiento Fonaudiológico previo :

V. DESARROLLO PSICOMOTOR Y DE LENGUAJE

Control cefálico: Sedestación:

Marcha : Balbuceo :
Primera palabra:
Primera frases :
¿quienes le entienden?:
Malos hábitos orales :
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VI. DESARROLLO SOCIAL

Relación con otros niños:

Relación con la madre :

Relación con el padre :

Relación con la cuidadora: ______________________________________________

Tipo y uso de juguetes :

Actividades de interés :

VII. GRUPO FAMILIAR

Pers. Que viven Hermanos :

con el niño :_______________________

Nombres y Apellidos Parentesco Edad

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