CERTIFICADO MÉDICO

El/la Dr./Dra
_____________________________________________________________________

con RCM _________

domiciliado en ________________________________________________________

Comuna_____________________________Población________________________

Teléfono__________________________________________

CERTIFICA:

Que D./D.ª ____________________________________________________________

Con pasaporte nº______________________________________________________

no padece ninguna de las enfermedades que pueden tener repercusiones de

salud pública graves de conformidad con lo dispuesto en el Reglamento
Sanitario Internacional de 2005.

Lo que certifico en ___________________________________________

Fecha _______/____________________/ 201___

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Firma y sello del Médico

VÁLIDO DURANTE 90 DÍAS