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CERTIFICADO MDICO

El/la Dr./Dra
_____________________________________________________________________

con RCM _________

domiciliado en ________________________________________________________

Comuna_____________________________Poblacin________________________

Telfono__________________________________________

CERTIFICA:

Que D./D. ____________________________________________________________

Con pasaporte n______________________________________________________

no padece ninguna de las enfermedades que pueden tener repercusiones de


salud pblica graves de conformidad con lo dispuesto en el Reglamento
Sanitario Internacional de 2005.

Lo que certifico en ___________________________________________

Fecha _______/____________________/ 201___

_______________________________________________________________
Firma y sello del Mdico

VLIDO DURANTE 90 DAS

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