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DX de La Hematuria PDF
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Diagnostico de la hematuria
Julia Vara Martn*, Emilia Hidalgo-Barquero del Rosal** y
Jos M Garca Blanco**
*Nefrologa Infantil. Hospital 12 octubre. Madrid
**Nefrologa Infantil. Complejo Hospitalario Infanta Cristina. Badajoz
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170 Protocolos Diagnstico Terapeticos de la AEP: Nefrologa Peditrica
1. Cuales son los indicadores de que una La hemoglobinuria sucede sin hematuria en
hematuria es de origen glomerular? circunstancias en las que hay una intensa he-
mlisis (como anemia hemoltica, tras ciru-
ga cardiaca, fiebre)
3.- CAUSAS DE HEMATURIA EN LA La mioglobina aparece como consecuencia de
INFANCIA un dao muscular (miositis, miopatias, etc.).
La mayor parte de las enfermedades que
afectan al aparato urinario presentan hema-
turia micro o macroscpica en algn mo- 5.- MEDIOS PARA DETECTAR Y
mento de su evolucin, pudiendo tener su LOCALIZAR LA HEMATURIA
origen en el rin (glomrulo, tbulos, in- El primer paso en el diagnstico de la hema-
tersticio, vasos) o a cualquier nivel de la va turia ser lgicamente confirmar su existen-
urinaria (desde los clices hasta la uretra an- cia. El aspecto macroscpico de la orina y
terior). Sus causas pueden ser congnitas sencillas tcnicas de laboratorio nos permi-
(hereditarias o no) o adquiridas, y su natura- tirn confirmar el diagnstico de hematuria
leza muy variada (infecciosa, inmunolgica, y en ocasiones su localizacin (glomerular o
malformativa, metablica, tumoral, etc.). El extraglomerular). TABLA IV
diagnstico va a ser por ello un repaso de
toda la patologa renal. Habitualmente se 5.1.- Alteraciones macroscpicas.
agrupan en dos grandes apartados, hematu-
ria de origen glomerular y hematuria de ori- El color de la orina en la hematuria macros-
gen no glomerular y extrarrenal. cpica puede variar de rojo brillante, (con o
sin cogulos), o marrn.
Las TABLAS I y II muestran la clasificacin
Cuando la sangre procede de vas urinarias
segn localizacin de la hematuria y edad (hematuria extraglomerular) la orina tendr
del nio.
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Diagnostico de la hematuria 171
Infecciosas Renal
Glomerulonefritis aguda postinfecciosa Nefropata intersticial
Bacterianas Infecciosa (pielonefritis,TBC renal)
Virus Metablica (calcio,oxalato,cido rico)
Parsitos Txica (frmacos, otros txicos)
Endocarditis bacteriana Necrosis tubular
Hepatitis Enfermedades qusticas renales
VIH Enfermedad renal poliqustica
Nefritis de shunt Otras enfermedades qusticas renales
Patologa vascular
Primarias Trombosis vasos renales
Malformaciones vasculares
Nefropata IgA
Rasgo drepanoctico
Glomerulosclerosis focal y segmentaria
Traumatismos
Glomerulonefritis proliferativa mesangial
Tumores
Glomerulonefritis membranoproliferativa
Wilms, nefroma mesoblstico
Glomerulonefritis membranosa
Glomerulonefritis extracapilar
Extrarrenal
Hipercalciuria, hiperuricosuria
Enfermedades sistmicas
Infeccin urinaria (cistitis, uretritis)
Nefropata purprica
Malformacioones
Sndrome hemoltico-urmico Uropata obstructiva
Nefropata diabtica Reflujo vesicoureteral
Lupus eritematoso sistmico Litiasis
Amiloidosis Traumatismos
Periarteritis nodosa Frmacos (ciclofosfamida)
S. de Goodpasture Tumores (rabdomiosarcoma)
Coagulopata
Con incidencia familiar Malformaciones vasculares
Sndrome de Alport (Nefritis hereditaria) S. del cascanueces y otras
Nefropata por membrana basal fina Hematuria por ejercicio
una tonalidad rojiza, a veces con presencia una tonalidad pardo-oscura, (como agua de
de cogulos. La hematuria glomerular ofrece te, como coca-cola), por transformacin
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activa es positiva, la orina debe examinarse gida de orina mediante cateterismo vesical
siempre al microscopio. TABLA V. y, en lo posible, el ejercicio fsico intenso al
menos 48 horas antes de la recogida. No se
Las tiras reactivas disponibles en el mercado debe demorar ms de una hora a temperatu-
posibilitan la deteccin de otras alteracio- ra ambiente el estudio del sedimento. ste
nes en la orina simultneamente a la hema- se obtiene por centrifugacin de 10 ml de
turia (protenas, nitritos, esterasas leucoci- orina a baja velocidad 2000 a 3000 rpm-
tarias) que pueden orientar al diagnstico. por un tiempo no superior a 5 minutos a ser
posible en orina recin emitida. Se conside-
5.3. Examen microscpico del sedimento ra patolgica la observacin de ms de 5 he-
urinario mates por campo con objetivo de 400x en
el sedimento de 10 ml de orina recin emi-
El examen del sedimento es til para la de- tida y centrifugada. En orina no centrifuga-
teccin y cuantificacin de los hemates y da se considera hematuria la existencia de
para distinguir la hematuria glomerular de la ms de 5 hemates por mm3.
postglomerular. La presencia de cilindros
hemticos o granulosos sugiere el origen El estudio microscpico permite valorar la
glomerular. La diferencia en la morfologa posible existencia de otros elementos -leuco-
del hemate puede visualizarse con el mi- citos, cilindros, cristales, grmenes- que pue-
croscopio de contraste de fase. den ayudar en gran manera a la valoracin
diagnstica inicial. La existencia de cilindros
Habitualmente se utilizan mtodos semi- hemticos o granulosos siempre es indicativa
cuantitativos, a travs del anlisis del sedi- de causa glomerular pero su ausencia no la
mento urinario o de la orina no centrifuga- descarta.
da en cmara cuenta glbulos.
La ausencia de hemates en el sedimento uri-
La muestra de orina a analizar ser preferi- nario a pesar de reaccin positiva a la tira re-
blemente recin emitida para evitar la lisis activa orientar hacia la posibilidad de he-
de los hemates; as mismo se evitar la reco- moglobinuria o mioglobinuria.
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Diagnostico de la hematuria 175
Hemoglobinuria Mioglobinuria
Accidentes hemolticos por transfusin Convulsiones generalizadas
Anemia hemoltica autoinmune Dficit enzimticos
Dficit enzimticos (G-6-FD) Ejercicio fsico intenso
Esferocitosis Electrocucin
Hemoglobinopatas Insolacin
Hemoglobinuria de la marcha Metablicas (hipokaliemia, cetoacidosis)
Hemoglobinuria paroxstica nocturna Txicas (herona, anfetamina, venenos)
Hemoglobinuria paroxstica por fro Traumticas
Infusin soluciones hipotnicas Contaminacin
Quemaduras Hipoclorito
Sndrome hemoltico urmico Povidona
Peroxidasas bacterias
Morfologa de los hemates urinarios. corpuscular medio inferior ( 60 fl) a los he-
El examen de la forma y tamao de los hema- mates circulantes.
tes de la orina con microscopio de contraste Los hemates de origen no glomerular tienen
de fase permite diferenciar la procedencia de un volumen corpuscular medio igual o supe-
los hemates. rior al normal.
Los procedentes del tramo urinario bajo con- La relacin volumen corpuscular medio de
servan el color, contorno y tamao original los hemates urinarios/volumen corpuscular
similar a los hemates normales circulantes y medio de los hemates sanguneos es inferior
se describen como hemates eumrficos o a 1 en caso de hematuria glomerular y supe-
isomrficos. rior en caso de hematuria no glomerular.
Cuando los hemates urinarios aparecen de- La utilizacin de este parmetro tiene como
formados, con tamao variable y permetro ventaja su simplicidad y automatismo, elimi-
irregular, hemates dismrficos, sugieren la nando la subjetividad del observador, no pre-
procedencia glomerular de la hematuria. cisando de personal especializado. Como in-
Debido a que esta tcnica precisa de personal convenientes, la escasa especificidad y
entrenado para la observacin microscpica menor sensibilidad, sobre todo en los casos
no se utiliza de forma rutinaria en la prctica de microhematuria.
habitual.
ndices eritrocitarios. 6.- FORMAS CLNICAS DE
Las curvas de distribucin volumtrica obte- PRESENTACIN
nidas mediante el coulter o contador hema- El motivo que origina el estudio suele ser,
tolgico ponen de manifiesto que los hemat- con gran frecuencia la deteccin de hema-
es de origen glomerular tienen un volumen
turia microscpica en un control rutinario a
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Considerando la gran importancia del pe- El primer paso en el enfoque prctico de ni-
diatra general como primer escaln en la os con hematuria microscpica asociada a
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sico, citologa urinaria y bioqumica bsica En este apartado es de especial inters la va-
permitir en la mayora de los casos determi- loracin de la fraccin 3 del complemento
nar el origen glomerular o no glomerular de pues su descenso o normalidad nos orienta-
la hematuria y proceder de manera diferente r hacia determinadas patologas.
en cada una de estas circunstancias.
Si existe sospecha de hematuria no glome-
Si aparecen datos de hematuria glomerular rular es fundamental conocer de entrada el
(proteinuria y/o hemates dismrficos y/o ci- resultado del urocultivo. En caso de ser po-
lindros hemticos en el sedimento) el enfo- sitivo sospecharemos un cuadro de cistitis
que diagnstico debe valorarse a partir de hemorrgica o, ms raramente, de pielone-
los estudios seroinmunolgicos (proteino- fritis aguda y procederemos a realizar una
grama, inmunoglobulinas plasmticas, fac- ecografa y otras tcnicas de imagen (uro-
tores C3 y C4 del complemento, anticuerpos grafa intravenosa, estudios isotpicos, cis-
antinucleares, serologa de hepatitis, etc.). tografa miccional seriada) en caso de estar
La indicacin de biopsia renal no es absolu- indicadas. Si el urocultivo es negativo los
ta, debe valorarse en cada caso individual- estudios de imgenes bsicos (ecografa y ra-
mente siendo la tendencia actual a ser cada diografa simple de abdomen) nos permiti-
vez ms selectivo a la hora de su indicacin. rn detectar litiasis, quistes, hidronefrosis,
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Diagnostico de la hematuria 181
masa renal, etc. En el caso de que dichos es- 9. Dodge WF, West EF,Smith EH, Bunce H. Pro-
tudios sean normales, o se detecte la presen- teinuria and hematuria in schoolchildren: epi-
cia de litiasis, debe siempre determinarse el demiology and early natural history. J Pedia-
tric. 1976; 88:327-347.
cociente calcio/creatinina urinario ya que el
diagnstico ms probable es el de hipercal- 10. Vehakari VM, Rapola J, Koskimies O, Savi-
ciuria idioptica. lahti E, Vilska J, Hallman N. Microscopic he-
maturia in schoolchildren: epidemiology and
La cistoscopia constituye una exploracin clinicopathologic evaluation. J Pediatr. 1979;
agresiva que presenta indicaciones limita- 95:676-684.
das. Su indicacin mayor es determinar un 11. Palma L. Educacin Continua. Hematuria.
posible origen unilateral en casos de hema- Rev Col de MQC de Costa Rica. 2003;
turia macroscpica sin causa aparente. Si la 9,3:22-31.
hematuria ocurre exclusivamente en rin 12. Birch DF, Farley FK. Hematuria: Glomerular
izquierdo debe sospecharse un sndrome de or nonglomerular?. Lancet. 1979; 2:845-846.
atrapamiento de la vena renal izquierda, que 13. Farley FK, Birch DF. Hematuria: A simple
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