SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD Y SALUD

EN EL TRABAJO

ENCUESTA SEGURIDAD VIAL

ENCUESTA SEGURIDAD VIAL

Nombre Completo: No C.C

Cargo: Tiene Licencia, Clase
Experiencia en Conduccin

1. La siguiente encuesta es con el nimo de fortalecer la cultura de Seguridad Vial y de Prevenir

enfermedades laborales y accidentes de trabajo, toda la informacin contenida en la presente encuesta es
de carcter confidencial y hacen parte de los documentos del Sistema de Gestin de Seguridad y Salud en
el Trabajo

Marque con un X la respuesta a los siguientes cuestionamientos

ACCIDENTE DE TRANSITO: Evento generalmente involuntario, generado al menos por un vehculo en movimiento, que causa
daos a personas y bienes involucrados en l, e igualmente afecta la normal circulacin de los vehculos que se movilizan por la va
o vas comprendidas en el lugar o dentro de la zona de influencia del hecho (CNTT, 2002)

Ha tenido en los ltimos cinco aos algn accidente de

trnsito?

describa brevemente la circunstancia:

Ha tenido en los ltimos cinco aos algn incidente de

trnsito que hayan producido daos materiales, pero no
personales?

1. DESPLAZAMIENTOS

MISIN: MISIN: Cumpliendo la orden directa del jefe inmediato y o el empleador o cumpliendo las funciones de su cargo

Diario ( )
1 o 2 Veces por semana ( )
Con qu frecuencia realiza desplazamientos en misin?
Ms de 2 veces por Semana ( )
1 vez al mes ( )

Conduce su propio vehculo para estos desplazamientos?

los desplazamientos en misin que realiza, generalmente

son planificados por

Con cunto tiempo de antelacin se programan las

actividades con desplazamiento en misin?

Qu medios utiliza para el desplazamiento en misin?

Qu medios de desplazamiento utilizan para los trayectos

casa-trabajo y viceversa?

indique el nmero de kilmetros diarios que hay entre su

lugar de trabajo y su domicilio (trayectos ida y vuelta)
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Indique el tiempo promedio que utiliza para desplazarse

entre su lugar de trabajo y su domicilio.

Seale en una de las opciones, el rango de kilmetros que

durante el mes recorre en su labor profesional.

2. FACTORES DE RIESGO

INDIQUE LOS PRINCIPALES PELIGROS CON LOS QUE USTED SE ENCUENTRA EN LOS TRAYECTOS IDA Y VUELTA DEL
DOMICILIO DE TRABAJO Y EN LOS DESPLAZAMIENTOS EN MISIN.

Intensidad del Trfico

Condiciones Climatolgicas

Tipo de vehculo o sus caractersticas<

estado del vehculo

La planeacin de mi trabajo en misin<

Mi propia conduccin

Su estado psicofsico

Comportamiento de otros vehculos en la va

Estado de la infraestructura vial

Falta de informacin o formacin en seguridad vial

Sitios con alto flujo de peatones

Lugares con riesgo pblico

Comportamiento de los usuarios de mi vehculo (pasajeros)

Comportamiento de los peatones

Otro, cual

3. INDIQUE SUS PROPUESTAS PARA REDUCIR EL RIESGO DE ACCIDENTE

Implementar leyes ms severas para los ciudadanos

infractores

Mayor control en las vas por parte de las autoridades

Mayor educacin e informacin vial para todos los

ciudadanos por parte del estado

Mayor control de las autoridades en la expedicin de

licencias de conduccin

Construir ms vas

Imponer restricciones a la venta de motos y automviles

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Educacin vial para los empleados

Establecer estndares de seguridad vial

Procesos disciplinarios por incumplimiento de normas de

seguridad vial

Seguimiento interno a la siniestralidad

Seguimiento programas de mantenimiento vehicular

Campaas de seguridad vial

Ninguna de las anteriores

Otro, cual

Ley 1581 de 2012: de proteccin de datos personales, es una ley que complementa la regulacin vigente para la
proteccin del derecho fundamental que tienen todas las personas naturales a autorizar la informacin personal que
es almacenada en bases de datos o archivos, as como su posterior actualizacin y rectificacin.

Declaro que la informacin aqu contenida es verdica y autorizo su almacenamiento en la base de Datos del Sistema
de Gestion de Seguridad y Salud en el Trabajo como parte de mi participacin como colaborador de
ACONDICIONAMOS LTDA en la mejora continua de la Seguridad Industrial de la Empresa

Nombre: _________________________________ Firma: ___________________________________________

Identificacin:_________________________________________________

MUCHAS GRACIAS POR SU PARTICIPACION