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geritrica
situacin de dependencia, hace imprescindible la intro-
duccin de cambios importantes en la red de servicios de
atencin a este colectivo.
Autores
Roco Carrasco Quiralte
M. del Carmen Cobos Recacha
ISBN: 978-84-15062-88-2 M. Luz Erdozain Campo
M. Dolores Lpez Alonso
Carmen Lpez Fresnea
Ral Lozano Alonso
Marta Moreno Sosa
M. Aurora Prez de la Cruz
enfermera
Manual de
geritrica
Cordinadora
Mayte Valle Vicente
Autores
Roco Carrasco Quiralte
M. del Carmen Cobos Recacha
M. Luz Erdozain Campo
M. Dolores Lpez Alonso
Carmen Lpez Fresnea
Ral Lozano Alonso
Marta Moreno Sosa
M. Aurora Prez de la Cruz
No est permitida la reproduccin total o parcial de este libro, su tratamiento informtico, la transmi-
sin de ningn otro formato o por cualquier medio, ya sea electrnico, mecnico, por fotocopia, por
registro u otros medios, sin el permiso previo de los titulares del copyright.
geritrica
enfermera
Manual de
geritrica
Tema 1. Bases de la gerontologa I. Antropologa, sociologa
y demografa del envejecimiento poblacional ................................................................................. 1
- 1.1. Aspectos generales del envejecimiento poblacional .......................................................................... 1
- 1.2. Esperanza de vida .......................................................................................................................................................... 1
- 1.3. Antropologa y sociologa del envejecimiento poblacional .......................................................... 2
- 1.4. Envejecimiento en los diferentes pases, continentes y culturas .............................................. 4
- 1.5. Valoracin gerontolgica integral: fsica, mental, social y espiritual ...................................... 10
- 1.6. Envejecimiento y demografa del envejecimiento poblacional:
causas y consecuencias ............................................................................................................................................. 21
- 1.7. Necesidades bsicas en las etapas de envejecimiento y proceso de muerte ................. 23
- 1.8. Bases de la tanatologa ............................................................................................................................................... 27
VI
nd ice
Tema 5. Gerontologa clnica II.
Patologas ms prevalentes en el anciano .............................................................................................. 91
- 5.1. Patologas cardiovasculares ..................................................................................................................................... 91
- 5.2. Patologa osteoarticular .............................................................................................................................................. 100
- 5.3. Patologa respiratoria ................................................................................................................................................... 104
- 5.4. Enfermedades digestivas ........................................................................................................................................... 107
- 5.5. Enfermedades genitourinarias .............................................................................................................................. 113
- 5.6. Enfermedades endocrinometablicas ............................................................................................................ 115
VII
enfermera
Manual de
geritrica
Tema 8. Gerontologa psicolgica ............................................................................................................................................... 171
- 8.1. Introduccin ....................................................................................................................................................................... 171
- 8.2. La comunicacin. Procesos bsicos aplicados al mbito de la gerontologa .................. 171
- 8.3. Soporte emocional a la persona anciana y a sus cuidadores ...................................................... 177
- 8.4. Derivacin de la persona anciana o familiar a otros profesionales ........................................ 179
- 8.5. Estrategias ante comportamientos complejos y desafiantes ......................................................... 183
VIII
nd ice
Tema 12. Biotica en enfermera gerontolgica .......................................................................................................... 261
- Introduccin .......................................................................................................................................................................
12.1. 261
- Principios filosficos y ticos en relacin con las personas ancianas ....................................
12.2. 262
- Aplicacin de los cdigos deontolgicos y de los principios bioticos ...............................
12.3. 262
- Principios de privacidad, confidencialidad y dignidad ....................................................................
12.4. 263
- Manejo y consecuencias de la contencin fsica
12.5.
y farmacolgica en las personas ancianas ................................................................................................... 265
- 12.6. ltimas voluntades ........................................................................................................................................................ 267
- 12.7. Consentimiento informado y el secreto profesional .......................................................................... 268
IX
Pr l o go
Prlogo
Hay que sealar que en esta obra se concretan los contenidos especficos del mbito de
la geriatra, capaces de identificar los problemas actuales suscitados por el desarrollo de la
enfermera en la prctica diaria, en el proceso de intervencin y en los correspondientes
cuidados.
Deseo agradecer de manera muy especial la ayuda prestada por el equipo directivo de
CTO, en especial a Don Saturnino Mezcua, por depositar su confianza en m y otorgarme
la responsabilidad de ser la coordinadora de esta obra, que espero os resulte prctica
y de gran utilidad para prepararos la especialidad de geriatra y os sea de gran inters y
ayuda en vuestra actividad clnica diaria encaminada a mejorar la calidad, eficiencia y
seguridad del tratamiento a las personas mayores.
Quisiera mostrar tambin mi reconocimiento a todos los autores que han participado en
esta obra, por el excelente trabajo plasmado en estas pginas, y al gran equipo de profe-
sionales que forman el grupo editorial CTO por su empeo y buen hacer para que, con
este manual que ahora ve la luz, sea posible dar una mayor calidad asistencial a todos
los pacientes.
XI
B a s es de l a gero n t o l o g a I.
Tema 1
Antropologa, sociologa y demografa
del envejecimiento poblacional
1.1. Aspectos generales ranza de vida, de tal manera que la relevancia de este
grupo de edad ir, a su vez, en aumento. Las estadsticas
del envejecimiento poblacional indican que en Espaa, de seguir esta tendencia, a me-
diados del presente siglo la proporcin de ancianos y de
No cabe duda que a lo largo de la historia de la humanidad, jvenes ser la misma.
los conceptos de vejez y de envejecimiento se han visto en-
vueltos en continuos cambios, evolucionando a la vez que As, la tendencia al alza de la poblacin anciana conlleva
lo hacan la sociedad y la cultura del momento; es decir, no una doble lectura: por un lado, desde el punto de vista
supone lo mismo ser anciano en las sociedades primitivas de la geriatra, la valoracin es muy positiva, ya que el
que en la Edad Media o actualmente. elevado envejecimiento de la poblacin es fruto del desa-
rrollo y del progreso de las sociedades; pero por otro, de-
Anciano mogrfica y econmicamente hablando, supone un dato
Abuelo, viejo, yayo, longevo, tercera edad, persona mayor, bastante pesimista, dado que puede llevar a una falta de
senescente reemplazo poblacional, llegando a hacerse inviables las
polticas de proteccin social; en definitiva, es posible que
Para poder comprender la consideracin que de la vejez se se agoten los recursos de un pas. Como ejemplo se puede
tiene en el siglo XXI, es necesario conocer el papel que a lo citar el caso de Japn, que presenta la tasa de envejeci-
largo de los siglos sta ha ido desempeando, entendindo- miento de poblacin ms alta del mundo; aproximada-
la como un hecho no meramente biolgico, sino tambin mente, una de cada seis personas es mayor de 65 aos,
como un aspecto ntimamente ligado a la cultura. lo que implica una importantsima inversin en gastos de
atencin mdica y proteccin social. Este aumento de la
A grandes rasgos, la valoracin del anciano en la sociedad, poblacin anciana, frente al retroceso de la poblacin jo-
es decir, su estatus social ha estado ntimamente ligado a ven, hace predecir que cada vez habr menos individuos
su capacidad productiva, a su utilidad dentro de la socie- disponibles para el cuidado de ancianos, lo que ha llevado
dad. Segn esto, se pueden establecer una serie de tems de al Gobierno japons a legislar acerca del cuidado de los
acuerdo a los cuales el anciano ocupar un peldao u otro parientes ancianos.
en la escala social:
Disponibilidad de recursos en relacin con la poblacin.
Capacidad de transmisin de conocimientos de manera 1.2. Esperanza de vida
escrita, tradiciones culturales, etc.
Velocidad y capacidad de cambio de la sociedad. La esperanza de vida al nacer se define como el promedio
Proporcin de individuos que forman parte de este grupo de aos estimados que vivir un grupo de poblacin nacido
etario. el mismo ao, si la tasa de mortalidad de dicha poblacin se
mantuviese constante. Supone uno de los indicadores de
Conforme una sociedad se posiciona en cada uno de los calidad de vida ms comunes, tal como se estudiar en el
tems, es posible encontrar a los grupos de ancianos desem- Tema 2.
peando diferentes roles. No obstante, no se puede olvi-
dar que en los ltimos aos el nmero de individuos que Al hilo de esta definicin, es lgico pensar que a lo largo
han pasado a formar parte de la poblacin anciana ha ido de los siglos este indicador ha ido evolucionando. As en
aumentando de forma progresiva e imparable, por lo que la Antigua Grecia o en Roma la esperanza de vida no so-
resulta evidente pensar que esta tendencia no se vaya a brepasaba los 30 aos, y no fue hasta mediados del siglo
modificar, dada la baja tasa de natalidad y de mortalidad XX cuando este dato inici un progresivo e imparable des-
existentes, as como el incremento constante de la espe- pegue.
1
Manual de enfermera geritrica
El momento en el que comienza la vejez se encuentra mal Durante el avance vital, parece que se efecta un proceso
definido y vara segn los lugares y las pocas. Desde el de seleccin natural en el que influyen factores genticos
punto de vista poltico o jurdico, no se establece ninguna que condicionan la salud y la longevidad, quedando los ms
distincin, ni se les considera una categora aparte; como fuertes, porque su sistema inmunolgico les ha permitido
individuos conservan durante toda su vida los mismos dere- sobrevivir y mantener su actividad.
chos e idnticos deberes. Sin embargo, cuando se habla de
su condicin econmica, tanto economicistas como legisla- Aadir aos a la vida, y aadir vida a los aos, segn la
dores lamentan el peso que los no activos representan para OMS, esta frase indica la importancia de los factores eco-
el conjunto de la economa del pas. La sociedad impone nmicos y sociales que contribuyen al mantenimiento de la
2
calidad de vida de los seres humanos, que desgraciadamen- edad avazada. En algunos pases y sectores laborales, se
Tema 1
te no son iguales para todas las personas. est planteando un sistema elstico y personalizado de los
planes de jubilacin, con propuestas que contemplen la ju-
Es de gran importancia analizar a las personas ancianas, so- bilacin voluntaria y anticipada con beneficios reducidos, o
bre todo a aquellas que van cumpliendo aos en un grado bien compensada, mediante la prolongacin de la edad de
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Manual de enfermera geritrica
Con esta medida aparece un derecho adquirido, que desde Las luchas, las caceras y las dificultades de adaptacin al
el punto de vista economicista considera que con los aos, medio provocaban enfermedades que impedan una su-
la persona manifiesta una declinacin en el rendimiento del pervivencia larga, por lo que los ancianos escaseaban. As
desempeo de su trabajo. pues la longevidad era asumida como algo sobrenatural y
protegida por los dioses. El brujo o chaman desempeaba
A lo largo de las ltimas dcadas el panorama social y fa- el papel del anciano depositario de la sabidura, capaz de
miliar ha experimentado profundas transformaciones. La curar enfermedades, posea artes adivinatorias y se comuni-
incorporacin de las mujeres al mundo laboral ha tenido un caba con los espritus.
fuerte impacto en la tradicin de los cuidados a los ancia-
nos dentro del mbito familiar. Este cambio de modelo ha En esta poca es lgico pensar que el cuidado de los an-
obligado al Estado a asumir parte de esta responsabilidad. cianos recayera en el mbito familiar y ms concretamente
El aumento del nmero de personas mayores ha coincidido en la mujer, ya que dentro de la divisin social, ella era
en el tiempo con la citada incorporacin al mercado, con la encargada de cuidar de los nios y de los ancianos. Los
el nmero de horas de dedicacin al trabajo de la mujer hombres jvenes se dedicaban a la caza y a la recoleccin
fuera de la casa, con la reduccin del tamao de la vivienda de alimentos.
familiar, adems de otros aspectos socioculturales que han
provocado un mayor aislamiento de la persona mayor. As pues, la vejez en la poca de la Prehistoria era asimilada
en el conjunto social como un valor positivo.
El Estado, mediante la puesta en marcha de polticas sociales,
ha de ir dando cobertura a esta problemtica cada vez ms 1.4.2. China
creciente, con la creacin de mayor nmero de instituciones
geritricas, centros de da y con la formacin de profesionales En ninguna cultura la civilizacin fue tan esttica y slida-
especializados, que puedan atender a las personas mayores mente jerarquizada durante tantos siglos como en China.
dentro y fuera de sus domicilios, con la ayuda que puedan Dadas las condiciones geogrficas y econmicas de su po-
aportar los familiares ms directos, si los hay. Es preciso recor- blacin, exiga un poder centralizado y autoritario, para la
dar que un buen nmero de ancianos no tiene familia, o si la poblacin no se trataba tanto de evolucionar como de so-
tiene, no se hace cargo de ellos convenientemente. brevivir.
Los Servicios Sociales ejercen como intermediarios entre las di- La jerarqua superior concentraba todo el poder y en ella se
ficultades de la familia y las necesidades del anciano, facilitando encontraban los ms viejos. La familia era el ncleo de esta
las ayudas disponibles segn las particularidades de cada caso. estructura, donde toda la casa deba obedecer al hombre
de ms edad, ste tena derecho a la vida y la muerte sobre
sus hijos. Este respeto se extenda fuera de los lmites de la
1.4. Envejecimiento familia a todas las personas de mayor edad. En realidad los
en los diferentes pases, hombres ms viejos no eran muy numerosos, las circuns-
tancias no favorecan la longevidad. En el taosmo la vejez
continentes y culturas apareca como una virtud en s misma, era la vida bajo su
forma suprema.
Cualquier colectividad humana por rstica que sea posee
cierta cultura, todas las actividades que sus miembros ejer- La medicina china se centr bsicamente en la prevencin
cen para el conjunto constituyen una forma de organizacin de enfermedades. Para los chinos, la enfermedad aparece
social. Esto mismo se observa en los animales: en especies cuando ocurre un desequilibrio entre la persona y el cos-
ms evolucionadas, los animales ms viejos tienen el pri- mos. El tratamiento de la misma consiste en restablecer ese
vilegio adquirido de la experiencia y transmiten a otros la desequilibrio mediante frmacos, acupuntura y brebajes.
informacin, gozando as de un gran prestigio dentro de la
horda o manada. 1.4.3. Egipto
4
brir en el papiro de Ebers todos los conocimientos mdicos seno de la familia, en la mujer y en las instituciones, segn
Tema 1
y remedios naturales para el tratamiento de enfermedades los diferentes periodos y circunstancias sociales y familiares.
que esta cultura posea. A lo largo de los tiempos, la vejez ha ido perdiendo poder e
influencia a causa de las transformaciones modernizadoras
Del pueblo egipcio, cabe destacar su preocupacin por la de nuestras sociedades.
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Manual de enfermera geritrica
Propone una poltica diferente a la de Platn. Para Arist- El Derecho Romano conceda este estatus de privilegio y
teles el mejor gobierno es aqul que se elige alternando de autoridad del anciano que se consolidaba en el seno de
hombres formados y con virtud, conciliando as una forma la familia como institucin. El poder del padre de familia
de democracia y oligarqua. era prcticamente ilimitado. Un hijo que agreda a su pa-
dre era inmediatamente expulsado de la sociedad y conde-
Los comienzos de Grecia, al igual que los de otras civili- nado a muerte. Con el paso del tiempo esta autoridad sin
zaciones, estuvieron marcados por la mitologa. Exista una lmites del anciano provoc grandes conflictos, conducien-
fuerte creencia en que los dioses dirigan la vida y el destino do a un verdadero odio hacia los mayores.
de los pueblos. Alrededor de Esculapio (hijo de Apolo y de
una mujer humana) se organiza todo lo relacionado con la Durante los primeros aos del cristianismo, los ancianos
salud. Se construyeron templos para venerar a este semi- mantenan an cierto poder y seguan siendo respetados,
dios, donde acudan enfermos que eran atendidos por sa- pero fue a partir del siglo V cuando su poder se fue de-
cerdotes. En estos ritos se sacrificaban animales y se rezaba. bilitando, convirtindolo en un elemento negativo y sin
valor. En esta poca se adquiri gran destreza en la cura
Entre los siglos VI y IV a.C. se producen grandes avances en y el cuidado de los heridos en el campo de batalla. Apa-
todo lo referente a la medicina y a la salud. La figura que recieron los hospitales de campaa, que al principio eran
aparece en esta poca fue Hipcrates (460-370 a.C.), que utilizados slo por militares y posteriormente tambin por
aport importantes conocimientos de fisiologa, anatoma y civiles.
patologa. Hipcrates represent la racionalidad en el cam-
po mdico. Su teora se basaba en el equilibrio que mantie- Para los romanos el agua era un bien bsico. Las termas eran
ne el hombre con la naturaleza, en estado de salud; cuando uno de los lugares ms frecuentados por el pueblo, donde
se rompe dicho equilibrio, aparece la enfermedad. En sus tomaban los baos y se especializaron en los masajes.
escritos defiende que al organismo lo regulan cuatro humo-
res: sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra.
Primeras civilizaciones: supervivencia, abandono
de los ms dbiles
En lo que se refiere a los cuidados, en aquella poca la PREHISTORIA
mayora de los cuidadores eran hombres y sacerdotisas. La Civilizaciones evolucionadas: chamanes y brujos,
privilegio divino
mayor parte de los tratamientos que se aplicaban de forma
genrica consistan en baos, alimentacin, purgas, cataplas- Sabidura, consejeros en la sociedad y educadores
EGIPTO
mas, compresas fras y medicinas hechas a base de plantas. de la juventud
6
A su vez, la Iglesia fue positiva en un sentido, creando a par- cripcin de la circulacin sangunea por William Harvey y
Tema 1
tir del siglo IV hospicios y hospitales que mediante la limosna otros, pusieron de manifiesto la obsolescencia de muchos
beneficiaron a ancianos, hurfanos y a enfermos desvalidos. principios de El Canon.
La atencin a los enfermos y su cuidado se convirti en un
oficio de gran valor porque estaba amparado por las ense- Los monasterios fueron los lugares donde acudan y se cui-
Slo Gindasvinto, en el siglo VI fue elegido rey de los Visi- El siglo XVI presenta un panorama menos desolador. Al dis-
godos a los 79 aos y Carlomagno rein hasta los 72 aos. minuir las guerras, los varones alcanzaban una edad ms
avanzada, a su vez, tambin se desarrollaron mayores me-
Los orgenes de la sociedad feudal se remontan al siglo VIII. didas de higiene en los partos, lo que hizo que se produje-
En esta poca aparece el vasallaje. El anciano no parece se un aumento demogrfico. La aparicin de clases medias
tener mucha relevancia, pues haba que defender los feu- presupone que la actitud social se volvi ms benevolente
dos de los nobles y para ello se deba tener destreza en el en la relacin con los ancianos.
manejo de las armas. Tanto entre los jvenes aristcratas, a
los que se les formaban para ser caballeros, como entre los 1.4.8. La vejez en las sociedades
jvenes campesinos, primaba la fuerza y no haba lugar para desarrolladas
los ms dbiles. A los nios, desde una edad temprana se les
trataba como pequeos adultos, sometindoles a un apren- Uno de los ms importantes procesos demogrficos de los
dizaje militar, en el caso de la nobleza, o al desempeo de que han tenido lugar durante el presente siglo ha sido la
trabajo rural, en el caso del campesinado. prolongacin de la vida media de la poblacin mundial.
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Manual de enfermera geritrica
Este logro sin precedentes se consigue a lo largo de un Este progresivo avance tecnolgico y cientfico, no se vi
periodo de tiempo, cuyos orgenes en algunos pases in- reflejado en la calidad de vida de los ancianos de manera
dustrializados se remonta a doscientos aos atrs, con la inmediata. Por el contrario, hacerse viejo supona el peor
desaparicin paulatina de guerras, pestes y hambrunas; de los finales a una vida de trabajo, por lo que el concepto
retroceso de las pandemias, gracias al descubrimiento de de vejez creci en desprestigio. A pesar de esto, el hecho de
los antibiticos, de las vacunas y a las medidas de higiene que el nmero de ancianos continuase en aumento, gracias al
y de prevencin. incremento en la esperanza de vida, justificada por el avance
en medicina, higiene o salud pblica, entre otros, supuso una
La transformacin consiste en el paso de una situacin de mayor representatividad de los viejos en la esfera social, de-
elevada mortalidad y morbilidad a causa de enfermedades jando de ser un problema familiar, para ser un problema social
infecciosas que afectan principalmente a la poblacin infan- con alta trascendencia poltica.
til, a otra de baja mortalidad caracterizada por un aumento
de enfermedades degenerativas que afectan fundamental- Sin olvidar que entre la clase proletaria llegar a viejo era
mente a los ancianos. Esta transicin se produce mediante muy difcil debido a las dursimas condiciones laborales, se
un proceso por el que la salud y la enfermedad de una so- va a empezar a tomar conciencia de la necesidad de la valo-
ciedad evolucionan en respuesta a los avances socioecon- racin de la persona que ha trabajado durante toda su vida,
micos, tecnolgicos, polticos, biolgicos y culturales. bien al servicio de una institucin pblica, bien privada, au-
tnoma, etc. Por primera vez en la historia, el Estado ser
Por tanto, los ms notables aumentos de la esperanza de quien se sienta obligado a compensar al trabajador ante la
vida en el pasado han sido una consecuencia del descenso sociedad. En esos momentos se produce el nacimiento de
de la mortalidad infantil y de la generalizacin de polticas la jubilacin, tal y como se entiende hoy en da. En sus
preventivas. orgenes, surgi como una recompensa a los trabajadores
de ms de cincuenta aos; de hecho, se tiene conocimiento
Desde finales del siglo XVII y hasta mediados del XIV, la pobla- de la existencia de pensiones ya en el ao 1844, a los fun-
cin inici un progresivo y mantenido ritmo de crecimiento, cionarios pblicos de los Pases Bajos. Ser a partir de en-
que conllev un rejuvenecimiento de la misma, que junto tonces, que se pase de un hecho puntual de agradecimiento
a los profundos cambios que durante esta etapa se van a a un derecho adquirido como consecuencia de una vida
producir, en Europa va a dar lugar a una fundamental trans- de trabajo. Surgirn los primeros Seguros Sociales, y con
formacin de la sociedad. el aumento de la expectativa de vida, se retrasar la edad
de jubilacin. Otro hecho que forzar al cambio del Estado
Tres fueron estos fenmenos que contribuyeron al cambio: en materia de jubilacin ser la incipiente incorporacin de
la Revolucin Industrial, el xodo rural hacia las ciudades la mujer al trabajo. Si bien antes era sta, ama de casa, la
y la aparicin de una nueva clase social, el proletariado. nica responsable del cuidado de los ancianos de su fami-
lia, su incorporacin al mundo laboral supuso un problema
Con la llegada de la industria, muchos campesinos encon- en cuanto a quin se encargara del cuidado de los viejos.
traron trabajo en la cuidad, incapaces de competir con los De esta manera, con la percepcin de la jubilacin, los an-
ricos propietarios, que fueron incorporando avances tec- cianos podran costearse parte de sus cuidados cuando la
nolgicos en la explotacin de sus tierras. Este cambio del familia no pudiese encargarse de ellos.
campo a la ciudad y del tipo de trabajo, donde de nuevo
primaba la fuerza fsica, va a resultar nefasto para los ancia- Sin embargo, en Espaa, pas en el que el nmero de pobla-
nos. Cuando un obrero alcanzaba una edad avanzada, o cin rural todava era muy alto, el problema no transcendi
bien no poda soportar el ritmo de trabajo y mora prema- al Estado, al menos hasta aos ms tarde.
turamente, o bien quedaba reducido a la miseria, ya que
no existan coberturas econmicas para los trabajadores por A finales del siglo XIX, surgen corrientes que insisten en se-
parte de las empresas o del Estado. parar la vejez de la enfermedad; as naci la Geriatra y la
Gerontologa.
A mediados del siglo XIX, con la Revolucin Industrial com-
pletada, ser la figura del empresario la ms considerada, A lo largo del siglo XX se fueron desarrollando polticas de
y la iniciativa y la audacia, cualidades muy valoradas, am- proteccin social, donde se ha ido haciendo patente la pre-
pliamente representadas en los jvenes. Pero a su vez, la ocupacin por el bienestar de los ancianos. El imparable
experiencia de los ms veteranos va a ser de gran vala, por envejecimiento de la poblacin ha hecho que se convier-
lo que se establece un equilibrio generacional en el que ta en una de las principales preocupaciones de los Estados
iniciativa y experiencia son complementarias. actuales. Asimismo, el incesante desarrollo tecnolgico e
8
industrializacin ha relegado a los ancianos en su rol de del correr de la actualidad. As algunos autores, como R.
Tema 1
transmisores del saber al de portadores de conocimientos Butler (1927-2010) pionero de la Gerontologa moderna,
pasados no aplicables al mundo que los rodea. La expe- presentan a un anciano todava curioso, creativo y con ca-
riencia acumulada durante la vida no tiene gran valor en pacidad de sorpresa hacia el mundo que le rodea, una per-
la poca actual, en la que la competitividad y la capacidad sona deseosa de establecer contacto generacional con los
9
Manual de enfermera geritrica
mico o demogrfico. Pero en todos estos anlisis, en general slo por el envejecimiento de la poblacin, sino tambin
se ha puesto de manifiesto el rechazo por la vejez, en cada por la ya mencionada incorporacin de la mujer al trabajo.
etapa de distinta manera y con diferentes argumentos, pero Los Gobiernos se han visto obligados a desarrollar polti-
siempre ha estado presente la concepcin peyorativa de cas de proteccin social ante el imparable envejecimiento
hacerse mayor. de la poblacin y la falta de recursos para su cuidado. A
su vez, esta intervencin del Estado ha despersonalizado
Hoy en da, se vive en una sociedad que glorifica la juven- la atencin de los ms mayores, ya que se est haciendo
tud, rechazando tajantemente el proceso natural de enve- extensiva la prctica del internamiento de los ancianos en
jecer. El hombre que triunfa, con xito, es el hombre joven, residencias o centros de da.
de aspecto fsico agradable y marcada competitividad. En el
caso de la mujer, la defensa de la juventud es todava ms En contrapartida, la institucionalizacin de los mayores ha
dura, siendo indestructible el binomio belleza-juventud. contribuido a hacer extensivo su cuidado tambin para el
La ciencia se empea en disimular los efectos del paso del hombre, ya que es posible encontrarse con hombres profe-
tiempo, a la vez que la sociedad pugna por mostrar un rol sionales de enfermera, por ejemplo. Pero adems, aunque
de persona activa, deportista, que transmite un aspecto ju- de manera minoritaria, en el mbito familiar tambin han
venil. ido asumiendo roles de cuidadores, dejando de ser una ta-
rea exclusivamente femenina.
Hasta no hace mucho tiempo, se enmarcaba a los ancianos
como un grupo pasivo, apartado de la vida social tras la ju- En resumen, se puede afirmar que los ancianos en la socie-
bilacin, pero con la responsabilidad de seguir mantenien- dad actual, ocupan un puesto de innegable importancia,
do su independencia personal para no convertirse en una tanto en plano poltico, como potenciales votantes, econ-
carga de trabajo para la familia, con una estricta obligacin mico, como consumidores, o social con el envejecimiento
en su modo de vestir, de mantener las apariencias y, sobre de la poblacin. Pero a la vez, la vejez contina siendo una
todo, como ser completamente asexuado. etapa de la vida temida por la sociedad.
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biolgicos (no hay que olvidar la dimensin biopsicosocial La valoracin geritrica integral (VGI) fue definida por
Tema 1
de las personas) para as lograr una visin holstica e integral Rubenstein como: El proceso diagnstico multidimensio-
del anciano. nal, usualmente interdisciplinario, dirigido a cuantificar los
problemas, capacidades mdicas, funcionales, psquicas y
Conociendo la definicin de envejecimiento, es importante sociales del mayor con el objeto de trazar un plan para el
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Manual de enfermera geritrica
Mejorar la exactitud diagnstica y la identificacin de pro- blemas de salud y en los cuales la VGI obtiene su mximo
blemas. rendimiento (deteccin de problemas encubiertos).
Establecer objetivos claros y asegurar un plan de cuidados
razonable. En los ancianos cualquier problema de tipo sanitario o de
Conocer la situacin objetiva del paciente que permi- tipo social puede originar un desequilibrio global de dif-
ta predecir su evolucin y observar sus cambios en el ciles consecuencias. Los cuidados se orientarn a resolver
tiempo. los problemas detectados en la VGI y sern individualizados
Asegurar la utilizacin apropiada de los servicios. para cada paciente.
Determinar un emplazamiento ptimo y evitar la institu-
cionalizacin inadecuada. La VGI no es un proceso aislado. Cuando se detecta algn
problema, se tiene que seguir su evolucin peridicamente.
Con un correcto diagnstico diferencial, a su vez se conse- En el caso de deteccin de ancianos de riesgo, la mayor
guir un buen planteamiento del plan teraputico. parte de las recomendaciones sugieren al menos revisiones
bianuales a las personas entre 65 y 75 aos, y anuales a las
Es muy difcil hacer una VGI a todas las personas mayores. mayores de 75 aos. En cualquiera de estos dos grupos de
Los esfuerzos deben dirigirse a la deteccin o seguimien- edad, si existe un factor de riesgo de reciente aparicin, se
to de ancianos de alto riesgo o ancianos frgiles (Tabla 3), recomienda un control en los seis meses siguientes tras el
colectivo ste con mayor probabilidad de desarrollar pro- diagnstico.
Objetivo: atencin y prevencin, siendo objeto prioritario de los programas de atencin al anciano y visita domiciliaria y/o colaboracin
con los equipos de valoracin y cuidados geritricos
ANCIANO GERITRICO
Sera el que cumple tres o ms de los siguientes requisitos:
Edad superior a los 75 aos
Presencia de pluripatologa relevante
El proceso o enfermedad principal tiene carcter incapacitante
Existe patologa mental acompaante o predominante
Hay problemas sociales relacionados con su estado de salud
Objetivo: el asistencial, teraputico y rehabilitador. Son tributarios de atencin y evaluacin geritrica especializada y suponen el 30-35% de los
ingresos en el hospital
Tabla 3. Clasicacin de los ancianos segn el riesgo y conducta a seguir
12
La VGI incluye la recogida de datos para conformar una base - La evaluacin biolgica: determina el estado clnico del
Tema 1
de datos constituida por todas las reas que afectan al ancia- anciano y su relacin con las manifestaciones de depen-
no, independientemente del nivel asistencial en el que tenga dencia para la satisfaccin de sus necesidades bsicas.
lugar. Las reas que abarca se recogen, entonces, en los si- - La evaluacin funcional: valora el grado de vida in-
guientes cuatro grupos: dependiente del individuo en su medio habitual y se
13
Manual de enfermera geritrica
Cada vez existen mayores evidencias cientficas de que la Colaborar con los recursos propios del hospital en las
utilizacin de programas multidimensionales de valoracin altas hospitalarias difciles, as como en su ubicacin
geritrica, incluso en diferentes sistemas sociosanitarios, au- idnea, colaborando tambin en la coordinacin y utili-
mentan la calidad y la efectividad de los cuidados geritri- zacin adecuada de los recursos asistenciales extrahos-
cos. Rubenstein LZ y Rubenstein LV (1995) realizaron una pitalarios.
revisin de la literatura cientfica, tanto en estudios descrip- Apoyar a la Atencin Primaria de salud, en el sentido de
tivos como en ensayos controlados, relativos a los beneficios priorizar todas las actuaciones que se han mostrado efi-
obtenidos con los programas de evaluacin geritrica y stos caces en favorecer el mantenimiento de la persona ma-
se pueden resumir en: mejora el estado afectivo y cognitivo, yor enferma o de alto riesgo en el domicilio: valoraciones
reduccin de la utilizacin de medicamentos, minimizacin conjuntas in situ; consultas telefnicas, elaboracin de
de la utilizacin de residencias geritricas, disminucin del protocolos, facilitar y racionalizar el acceso a los medios
uso de servicios hospitalarios, reduccin de los gastos mdi- hospitalarios.
cos globales, prolongacin de la supervivencia, aumento del Mejorar la situacin funcional, cognitiva y afectiva de la
empleo de los servicios de Atencin Primaria. persona anciana.
Articular los mecanismos de prevencin, tratamiento y re-
El equipo de valoracin multidisciplinar de cuidados ge- habilitacin necesarios.
ritricos se puede definir como la unidad hospitalaria inter-
disciplinar y bsica en la atencin especfica a los pacientes En cuanto a los objetivos especficos de los EVCG, son los
geritricos del centro, y de apoyo a la Atencin Primaria del siguientes:
rea correspondiente. Atender a la poblacin geritrica a peticin los profesio-
nales de los distintos servicios y realizar la valoracin ge-
Las Administraciones han establecido desde 1993 el Acuer- ritrica integral de los sujetos atendidos.
do marco de coordinacin sociosanitaria en el que se esta- Detectar precozmente la aparicin de incapacidad o el
blece la necesidad de instituir recursos sociosanitarios que riesgo de su desarrollo, as como de la dependencia.
se centran en las personas mayores en respuestas a distintos Derivar a los sujetos a los dispositivos y recursos adecua-
variables sociodemogrficas. Dentro de dichos recursos se dos segn cada situacin de riesgo o proceso.
establece como parte indispensable la creacin de los equi- Apoyar a otras unidades del hospital en los diagnsticos
pos de valoracin y cuidados geritricos (EVCG). diferenciales y terapias que susciten dificultades o conlle-
ven una prolongacin en el ingreso.
Las caractersticas y dotaciones de los EVCG quedan recogi- Reducir la institucionalizacin mediante el empleo de
das en dos documentos: protocolos geritricos, como por ejemplo las lceras por
Bases de Ordenacin de Servicios de Atencin Sanitaria a presin, la incontinencia, etc.
las Personas Mayores de 1994. Colaborar con los recursos hospitalarios propios.
Criterios de Ordenacin de Servicios de Atencin Sanitaria Coordinarse con los recursos asistenciales extrahospitala-
a las Personas Mayores de 1995. rios como es el caso de la Atencin Primaria (sera inte-
resante la valoracin conjunta en el propio domicilio o la
Objetivos de los EVCG elaboracin en equipo de protocolos).
Los objetivos generales que tiene que cubrir todo EVCG Estructura de los EVCG hospitalarios
son los siguientes:
Detectar precozmente el riesgo de incapacidad, dependen- La constitucin del equipo es variable en lo que se refiere
cia y cronificacin de los pacientes subsidiarios y derivarlos al nmero y al tipo de figura profesional que lo integra, sin
al recurso asistencial mas adecuado para minimizar dicho embargo, y puesto que se est hablando de cuidados, debe
riesgo y para valorar el nivel de rehabilitacin adecuado. quedar claro que en stos nunca debe faltar la enfermera
Realizar al menos una valoracin geritrica comprensiva al puesto que el cuidado es el verdadero objetivo del trabajo
mayor nmero posible de pacientes tributarios de la misma. de estos profesionales.
Dar apoyo a otras unidades del hospital en relacin con
problemas en el manejo diagnstico y/o teraputico de pa- Los EVCG disponen del siguiente equipo profesional, como
cientes geritricos complejos, as como cuando exista riesgo mnimo:
de una prolongacin inadecuada de la estancia hospitalaria. Un mdico especialista en geriatra que tendrn la fun-
Disminuir el riesgo de institucionalizacin mediante la uti- cin de coordinar al equipo.
lizacin de protocolos sobre los principales problemas a Un trabajador social.
evitar: inmovilismos, lceras, etc. Un enfermero.
14
Puede estar incluido de manera opcional otros profesionales tividad, mientras que en el caso del segundo, se lleva a cabo
Tema 1
como pueden ser los terapeutas ocupacionales o los psiclo- bajo un plan de accin comn, encaminado hacia unos ob-
gos. Adems habr personal de administracin. En cuanto a jetivos previamente establecidos por todos y utilizando un
los recursos materiales, los EVCG disponen de un rea admi- mtodo de trabajo consensuado.
nistrativa, una consulta mdica y una consulta de enfermera,
15
Manual de enfermera geritrica
0
Totalmente normal
1
Realiza las actividades de la vida diaria. Deambula con alguna dicultad
2
Alguna dicultad para realizar los actos de la vida diaria. Deambula con la ayuda de un bastn o similar
3
Grave dicultad para los actos de la vida diaria. Deambula con dicultad ayudado por una persona. Incontinencia ocasional
4
Necesita ayuda para casi todas las actividades de la vida diaria. Deambula con extrema dicultad ayudado por dos personas.
Incontinente habitual
5 Inmovilizado en cama o silln. Dependiente total. Necesita cuidados continuos de enfermera
Tabla 5. Escala de incapacidad fsica de Cruz Roja (grados)
Se trata de una escala sencilla y las preguntas se le ha- Sobre el sombrero, tres para capacidades mentales.
cen al propio paciente en caso de que sea competente, Sobre la cara, cuatro para las funciones sensoriales.
o bien a sus personas allegadas. Sobre el cuerpo, nueve para las actividades corporales.
- ndice de Katz de actividades de la vida diaria (AVD): Sobre el brazo derecho, cuatro para las actividades
tambin es una escala de fcil manejo y de corta duracin. domsticas.
Valora la capacidad habitual de la persona anciana en la eje- Sobre el brazo izquierdo, cuatro para las actividades
cucin de las actividades de la vida diaria y se utiliza como sociales externas.
mtodo indirecto de evaluacin al pasar la escala en la en- Sobre las piernas, cuatro para las actividades motrices.
trevista. Se basa en la aplicacin de las observaciones sobre
las relaciones jerrquicas existentes entre las AVD bsicas En su utilizacin habitual, cada uno de los 28 tems en
clasificando a los pacientes en siete grados desde la inde- que se divide Geronte debe aparecer en alguna de es-
pendencia (Grado A) hasta la dependencia total (Grado G). tas tres alternativas: en blanco, sombreada o con fondo
- Tiene un alto grado de validez, y de reproducibilidad, negro. Cuando el fondo aparece blanco, quiere decir
poseyendo capacidad predictiva de mortalidad a corto que no existe discapacidad en ese parmetro concreto;
y a largo plazo y del riesgo de institucionalizacin. Se si la casilla aparece sombreada, significa que la persona
trata de una escala muy til para pacientes instituciona- necesita ayuda o estimulacin para la realizacin de las
lizados o bien para la atencin domiciliaria (vase Tabla actividades relacionadas con la funcin que representa;
6 en pgina siguiente). finalmente, si el fondo de la casilla se muestra negro,
- ndice de Barthel: esta escala mide la capacidad de la manifiesta que la persona presenta una dependencia
persona para la realizacin de diez actividades bsicas total en esa funcin.
de la vida diaria, obtenindose una estimacin cuantita-
tiva del grado de dependencia. La puntuacin total es la
suma de las valoraciones obtenidas en cada una de las
actividades y oscila entre 100 puntos (independencia
total) y 0 puntos (dependiente total). Las categoras re-
sultantes sern: grave (inferior a 45 puntos), moderada
(entre 45 y 60 puntos) y leve (superior a 60 puntos).
Es la escala ms utilizada para pacientes que han sufrido
ictus. Destaca por su especificidad en el desglose del
control de ambos esfnteres por separado y la divisin
de los desplazamientos que realiza el sujeto. Estas cues-
tiones le aportan mayor sensibilidad y alta fiabilidad.
Tiene valor predictivo de deterioro funcional y de insti-
tucionalizacin (vase Tabla 7 en pgina siguiente).
- El Geronte: fue diseado por Robert Leroux en 1991.
Geronte sintetiza el conjunto de dificultades que hayan
sido valoradas. Aparecen grficamente, desde los nive-
les de deterioro cognitivo, hasta las AVD que la per-
sona hace sola, con ayuda, o no es capaz de realizar,
pasando por las discapacidades de tipo sensorial o por
las dificultades de integracin social. Geronte representa
una figura humana con sombrero. En ella, se observan a
Figura 4. Representacin grfica del GERONTE con sus tems
simple vista los parmetros siguientes (Figura 4):
16
ACTIVIDADES BSICAS DE LA VIDA DIARIA
Tema 1
ndice de Katz de AVD (Katz et al., 1963).
ndice de independencia en actividades de la vida diaria
El ndice de independencia en actividades de la vida diaria est basado en una evaluacin de la independencia funcional de los/las ancianos/as en el
Independencia signica sin supervisin, direccin o ayuda personal activa excepto en los casos que se especican ms abajo. Se basa en su estado
actual y no en su capacidad. Un/a anciano/a que rehsa ejecutar una actividad se considera que no la ejecuta aunque sea capaz.
Vestido:
Independencia: coger la ropa del armario y cajones, ponerse la ropa, incluido ropa exterior. Se excluye atarse los zapatos
Dependencia: no se viste solo o queda parcialmente desvestido
Ir al servicio:
Independencia: llega hasta el servicio, se sienta y levanta del aseo. Arregla sus ropas. Puede manejar su propio orinal, aunque slo por la noche, que
vaca por la maana. Puede o no utilizar apoyo mecnico
Dependencia: utiliza orinal o cuas, recibe ayuda para llegar o utilzar el servicio
Traslado:
Independencia: sale o entra de la cama y se mueve de la silla por s solo, aunque use apoyo mecnico
Dependencia: ayuda para moverse de la cama o silla. No realiza desplazamientos
Continencia:
Independencia: control de vientre y vejiga
Dependencia: parcial o total incontinencia de vejiga o vientre. Control total o parcial por enemas, catteres o uso regulado de orinales
Alimentacin:
Independencia: lleva la comida del plato o similares a la boca (cortar la carne y preparacin de alimentos, como, por ejemplo, untar el pan, se
excluyen de la evaluacin)
Dependencia: ayuda en la comida o se le alimenta por tubos
Tabla 6. ndice de Katz de actividades de la vida diaria
Alimentacin:
10 Independiente. Capaz de usar cualquier instrumento. Come en un tiempo razonable
5 Ayuda. Necesita ayuda para cortar, extender mantequilla, etc.
0 Dependiente
Bao:
5 Independiente. Se lava completo en ducha o bao, o se aplica la esponja por todo el cuerpo. Entra y sale del bao. Puede realizarlo todo sin estar
una persona presente
0 Dependiente
Vestido:
10 Independiente. Se viste, se desnuda y se ajusta la ropa. Se ata los zapatos. Se pone braguero o cors, si es preciso
5 Ayuda. Necesita ayuda, pero al menos la mitad de las tareas las realiza en un tiempo razonable
0 Dependiente
Aseo personal:
5 Independiente. Se lava la cara, las manos, los dientes. Se afeita y maneja el enchufe, si usa mquina elctrica
0 Dependiente
Tabla 7. Escala de Barthel (contina en la pgina siguiente)
17
Manual de enfermera geritrica
Deposicin:
10 Continente. No presenta episodios de incontinencia. Si necesita enemas o supositorios, se arregla por s solo
5 Incontinente ocasional. Presenta episodios ocasionales de incontinencia o necesita ayuda para usar enemas o supositorios
0 Incontinente
Miccin:
10 Continente. No presenta episodios de incontinencia. Si necesita sonda o colector, atiende a su cuidado solo
5 Incontinente ocasional. Presenta episodios ocasionales. Necesita ayuda en el uso de sonda o colector
0 Incontiente
Traslado silln-cama:
15 Independiente. No necesita ninguna ayuda. Si usa silla de ruedas lo hace independientemente
10 Mnima ayuda. Necesita una mnima ayuda o supervisin
5 Gran ayuda. Es capaz de sentarse, pero necesita mucha asistencia para el traslado
0 Dependiente
Deambulacin:
15 Independiente. Puede caminar independientemente al menos 50 metros, aunque se ayude de un bastn, muletas, prtesis o andador sin ruedas
10 Ayuda. Puede caminar al menos 50 metros, pero necesita ayuda o supervisin
5 Independiente en silla de ruedas. Propulsa su silla de ruedas, al menos 50 metros
0 Dependiente
Escalones:
10 Independiente. Es capaz de subir o bajar escaleras sin ayuda o supervisin, aunque use instrumentos de ayuda como muletas o bastones o se
apoye en la barandilla
5 Ayuda. Necesita ayuda fsica o supervisin para subir o bajar escaleras
0 Dependiente
Tabla 7. Escala de Barthel (continuacin)
B. Ir de compras:
1. Realiza todas las compras necesarias con independencia .................................................................................................................................................................................1
2. Compra con independencia cosas pequeas .........................................................................................................................................................................................................0
3. Necesita compaa para realizar cualquier compra ..............................................................................................................................................................................................0
4. Completamente incapaz de ir de compras ..............................................................................................................................................................................................................0
C. Preparacin de la comida:
1. Planea, prepara y sirve las comidas adecuadas con independencia ..............................................................................................................................................................1
2. Prepara las comidas adecuadas si se le dan los ingredientes ............................................................................................................................................................................0
3. Calienta, sirve y prepara las comidas o las prepara pero no mantiene una dieta adecuada .................................................................................................................0
4. Necesita que se le prepare y sirva la comida ..........................................................................................................................................................................................................0
D. Cuidar la casa:
1. Cuida la casa solo o con ayuda ocasional (por ejemplo trabajos duros, ayuda domstica) ...................................................................................................................1
2. Realiza tareas domsticas ligeras como fregar los platos o hacer las camas ...............................................................................................................................................1
3. Realiza tareas domsticas ligeras pero no puede mantener un nivel de limpieza aceptable ...............................................................................................................1
4. Necesita ayuda con todas las tareas de la casa .......................................................................................................................................................................................................0
5. No participa en ninguna tarea domstica ................................................................................................................................................................................................................0
Tabla 8: ndice para las actividades instrumentales de la vida diaria (Philadelphia geriatric center, Lawton y Brody, 1969) (contina en la pgina siguiente)
18
ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA
Tema 1
E. Lavado de ropa:
1. Realiza completamente el lavado de ropa personal .............................................................................................................................................................................................1
2. Lava ropas pequeas, aclara medias, etc. .................................................................................................................................................................................................................1
3. Necesita que otro se ocupe de todo el lavado ........................................................................................................................................................................................................0
19
Manual de enfermera geritrica
perior a los 20 s implica un riesgo de cadas, que ser debe sumarse a la valoracin afectiva y a la conductual. En
elevado en el caso de ms de 29 s. esta valoracin se ha de atender a las siguientes funciones cla-
Los resultados se correlacionan bien con el ndice de ramente ligadas a la sintomatologa neurolgica (Tabla 10):
Barthel. - Atencin.
Clasificacin funcional de la marcha (Escala FAC): los - Memoria.
pacientes son clasificados en seis categoras desde 0 (sin - Lenguaje.
deambulacin eficaz) hasta 5 (marcha totalmente inde- - Habilidad visoespacial.
pendiente), pudiendo aplicarse por observacin directa - Clculo.
o mediante la entrevista clnica. Es muy til en sujetos - Funciones ejecutivas.
con ictus y con fractura de cadera. Tambin existen es-
calas de mayor complejidad para la evaluacin de la Los instrumentos de valoracin cognitiva ms utilizados
marcha, como por ejemplo el equilibrio de Tinetti. son los siguientes:
- Miniexamen cognoscitivo de Lobo (MEC).
Instrumentos de valoracin cognitiva: la valoracin cogniti- - Test al Reloj.
va del paciente debe considerarse como un rea de evalua- - Frontal Assessment Batery (FAB).
cin que se incluye dentro de la exploracin psquica y que - Test del informador.
VALORACIN COGNITIVA
Orientacin Puntos
Fijacin:
Repita estas tres palabras: peseta-caballo-manzana (reptalas hasta que las aprenda)................................................................................................................................(3)
Concentracin y clculo:
Si tiene 30 y me van dando de 3 en 3 Cuntas le van quedando?...................................................................................................................................................................(5)
Repita estos nmeros: 5-9-2 (hasta que los aprenda). Ahora hacia atrs ...........................................................................................................................................................(3)
Memoria:
Recuerda las tres palabras que le he dicho antes? ....................................................................................................................................................................................................(3)
Lenguaje y construccin:
Mostrar un bolgrafo. Qu es esto?, reptelo con el reloj.........................................................................................................................................................................................(2)
Una manzana y una pera son frutas, verdad? Qu son el rojo y el verde? Qu son un perro y un gato? ..........................................................................................(2)
Coja este papel con la mano derecha, dblelo por la mitad y pngalo encima de la mesa........................................................................................................................(3)
20
Valoracin cognitiva
Duracin media de vida: se define como el resultado de
Tema 1
Existen una serie de enfermedades crnicas no neurolgicas la distribucin del nmero de aos que le correspondera
que predisponen a presentar deficiencias cognoscitivas en vivir a un individuo dentro de un grupo de edad determi-
la poblacin anciana, como por ejemplo: HTA, enfermeda- nado, entre todos los componentes de dicho grupo.
des cardiovasculares, EPOC, etc. Entre las escalas de valora-
21
Manual de enfermera geritrica
Extremadamente recomendable (buena evidencia de que la medida es ecaz y los benecios superan ampliamente a
A
los perjuicios)
B Recomendable (al menos moderada evidencia de que la medida es ecaz y los benecios superan a los perjuicios)
Ni recomendable ni desaconsejable (al menos moderada evidencia de que la medida es ecaz, pero los benecios
C
son muy similares a los perjuicios y no puede justicarse una recomendacin general)
Desaconsejable (al menos moderada evidencia de que la medida es inecaz o de que los perjuicios superan a los
D
benecios)
Evidencia insuciente, de mala calidad o contradictoria, y el balance entre benecios y perjuicios no puede ser
E
determinado
22
respecto al nmero total de habitantes. Esto se debe funda- La consideracin del hombre desde un punto de vista
Tema 1
mentalmente a tres factores contribuyentes: biopsicosocial lleva a plantear los cambios que el tiempo
Cambios producidos en la natalidad. produce sobre l desde tres perspectivas: biolgica, psico-
Sistemtico descenso de la mortalidad. lgica y social. Estos cambios que el tiempo provoca sobre
Aumento de la esperanza de vida. la persona, en sus diferentes esferas, van a condicionar el
El envejecimiento activo presenta una variedad de aspectos CADA PERSONA PERCIBE Y AFRONTA SU PROPIO
y de factores que reclaman un enfoque global que aborde ENVEJECIMIENTO DE MANERA INDIVIDUAL.
mecanismos de proteccin para las personas mayores de
manera que se generen respuestas ante distintas situacio- 1.7.1. Necesidades bsicas
nes. Las caractersticas de estas respuestas han de ser las en las diferentes etapas de la vejez
siguientes:
Transversalidad. Como ya se ha mencionado, los efectos del paso del tiempo
Coordinacin e intersectorialidad. sobre los individuos son los que van a determinar la capaci-
Cooperacin. dad de stos para adaptarse a los cambios que se producen
Innovacin y creatividad. en s mismos y en su entorno.
Flexibilidad.
Inclusividad. Estos cambios, que en principio son fisiolgicos, suponen
Atencin al entorno urbano y rural. una necesidad continua del individuo de emitir respuestas
adaptativas a dichos cambios, es decir, constituyen un es-
Los factores determinantes del envejecimiento activo son: fuerzo para la persona de adaptar su capacidad de llevar a
Gnero y cultura. cabo los autocuidados adecuados a las nuevas necesidades
Sistema sanitario y social. planteadas.
Factores econmicos: ingresos, trabajo y proteccin social.
Factores del entorno fsico. Si bien es posible afirmar que hay necesidades que son co-
Factores personales. munes a todas las personas (cambios de rol social o familiar,
Factores comportamentales. por ejemplo), la forma de llevar a cabo las acciones necesa-
Factores del ambiente social. rias para satisfacerlas es individual y especfica de cada indi-
viduo. El objetivo de los cuidados enfermeros debe ser el fo-
mento y el refuerzo de los recursos propios (conocimientos,
1.7. Necesidades bsicas motivacin, actitud, capacidad), para que la persona sea
en las etapas de envejecimiento capaz de satisfacer sus necesidades o bien, aceptar ayuda
procedente de su entorno.
y proceso de muerte
La calidad de vida de las personas mayores est ntimamen-
Tal como ya se ha visto a lo largo de este tema, el envejecimien- te relacionada con la capacidad de emitir respuestas adap-
to es un proceso individual, fruto de la interaccin entre la car- tativas a las necesidades surgidas. As, los factores que van a
ga gentica y en el entorno en el que se desarrolla la persona. afectar a dicha calidad de vida son:
23
Manual de enfermera geritrica
24
comer, control de esfnteres y uso del WC, deambular, duo forma parte de diversos contextos, familiar, histrico y
Tema 1
etc. Algunas de las escalas que miden estas ABVD son la social, adquiriendo sus conductas plena justificacin en el
escala de Barthel y el ndice de Katz. marco de dichos contextos.
Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD): ac-
tividades que permiten a la persona adaptarse y desarro- De esta manera, la forma en que las personas establecen
Figura 7. Genograma
25
Manual de enfermera geritrica
NECESIDADES
CARACTERSTICAS EN EL ANCIANO ACTIVIDADES DE AUTOCUIDADO DIAGNSTICO DE ENFERMERA*
BSICAS
Fisioterapia/ejercicios respiratorios Riesgo de infeccin
Respirar Rigidez torcica
Ejercicio moderado Deterioro del intercambio gaseoso
normalmente tos
No fumar Limpieza inecaz de las vas areas
apetito
sensacin de sed Educacin en nutricin Riesgo de desequilibrio nutricional
supercie de absorcin Horarios de comidas establecidos por exceso/defecto
Comer y beber
de nutrientes Alimentos cocinados y presentados Desequilibrio nutricional por exceso/
adecuadamente
motilidad intestinal, de manera vistosa defecto
enlentecimiento vaciado gstrico Ingesta adecuada de lquidos Deterioro de la denticin
Dcit o falta de conocimientos
motilidad intestinal Riesgo de estreimiento
Eliminacin de barreras
movilidad, deformidades seas Estreimiento subjetivo
arquitectnicas
riesgo de incontinencia Incontinencia urinaria reeja/
Eliminacin Educacin en nutricin
riesgo de cadas en los de urgencia/total/funcional
de los desechos Tiempo adecuado destinado
desplazamientos (miedo) Riesgo de incontinencia urinaria
a la eliminacin
fuerza contractilidad del detrusor/ Incontinencia fecal
Ingesta hdrica adecuada
esfnteres Riesgo de lesin
Disminucin del gasto cardaco
Moverse Riesgo de sndrome de desuso
Deformidades seas Ejercicio moderado
y mantener una Deterioro de la movilidad fsica
movimientos Analgesia si dolor
postura adecuada Deterioro de la deambulacin
Sedentarismo
Dormir fase REM Relajarse antes de dormir
Deterioro del patrn del sueo
y descansar n. de despertares Pequeos descansos durante el da
Limitacin de movimientos Uso de calzado sin cordones
Vestirse Dcit de autocuidado: vestido/
Alt musculoesquelticas Ropa fcil de abrochar
y desvertirse acicalamiento
riesgo de cadas Entorno seguro durante la accin
Mantenimiento
Ropa adecuada Riesgo de desequilibrio
temperatura capacidad termorregulacin
Climatizacin del hogar de la temperatura corporal
corporal
Limitacin de movimientos
Entorno seguro Dcit de autocuidado: bao/higiene
Higiene personal riesgo de cadas (miedo)
Dispositivos de ayuda Dcit de autocuidado: uso wc
motivacin
agudeza visual Iluminacin adecuada
Riesgo de lesin
Evitar peligros Limitacin de movimientos Eliminacin de barreras
Sndrome de deterioro
del entorno riesgo de cadas (miedo) arquitectnicas
de la interpretacin del entorno
Deterioro cognitivo Entorno seguro
Deterioro cognitivo Deterioro de la comunicacin verbal
Comunicarse, Expresar emociones
Lenguaje torpe Riesgo de soledad
expresar opiniones Interaccin social
Hipoacusia Deterioro de la memoria
Creencias movilidad Acudir a centros de reunin Riesgo de sufrimiento intelectual
y religin Deterioro cognitivo Eliminar barreras arquitectnicas Riesgo de deterioro de la religiosidad
Jubilacin Deterioro de la interaccin social
Reordenar las expectativas de vida
Limitacin de movimientos Desempeo inefectivo del rol
Trabajo realizado Actividades sustitutivas tiles
Aislamiento social Trastorno de la identidad personal
para la sociedad
tolerancia al cambio Riesgo de baja autoestima situacional
Presbicia
Participar Presbiacusia Eliminacin de barreras arquitectnicas: Riesgo de soledad
en acciones Limitacin de movimientos Entorno seguro Desempeo inefectivo del rol
recreativas Lenguaje torpe Opciones de ocio Dcit de actividades recreativas
Rigidez de pensamiento
Aprender,
Rigidez de pensamiento Cambios paulatinos
descubrir
tolerancia al cambio Flexibilizacin de conductas Deterioro de la adaptacin
y satisfacer
Conductas rutinarias Motivacin
curiosidad
*
Diagnsticos enfermeros NANDA clasificados por dominios. Disponible en: http://www.taxonomiaenfermera.com/pag/diagnosticos_necesidades.html
26
Los datos que se registran de cada individuo son: sexo, 1.8. Bases de la tanatologa
Tema 1
edad, nombre y ao de nacimiento y muerte. Igualmen-
te se deben registrar las fechas de enlaces o separaciones.
Es el primer elemento de la historia de vida que se ha de El concepto de la muerte vara en funcin de la cultura de
elaborar, ya que servir de base para el cronograma y el cada pas, pero tambin dependen de cada familia, socie-
Cronograma
Figura 8. Grupo familiar
El cronograma supone el registro cronolgico de los aconte-
cimientos ms importantes de la vida de la persona. Sita a
la persona en el contexto histrico y social en el que se ha As, el concepto mdico de muerte se entiende como un
desarrollado. fenmeno biolgico, que en funcin de cada individuo,
se desarrolla de manera individualizada, conduciendo a
Los acontecimientos que se deben registrar son: nacimien- la cesacin de la vida, la cual es el conjunto de fenme-
tos y muertes en la familia, enlaces y separaciones, cambios nos biolgicos en equilibrio constante. Comnmente, la
de domicilio si suponen modificaciones en los estilos de muerte es entendida como un momento, en el que se
vida, datos laborales y de jubilacin, aparicin de enferme- produce el cese de los latidos cardacos y de los movi-
dades, graves o no, y cualquier otro acontecimiento que el mientos respiratorios; pero desde el punto de vista cient-
individuo considere significativo. fico, es considerada como una sucesin de fases mal de-
limitadas. Segn el profesor Gisbert Calabuig, estas fases
La elaboracin del cronograma, en muchas ocasiones, con- son las siguientes:
tribuye a comprender conductas del anciano que en princi- Muerte aparente: cese aparente de los fenmenos vi-
pio podran parecer inapropiadas. tales, frecuencia cardiaca y respiratoria, en situacin de
inconsciencia.
Ecograma Muerte relativa: prolongacin de la agona, suspensin
de funciones nerviosas, respiratorias y circulatorias. En
El ecograma se define como el mapa que establece las esta fase, en algunos casos, es posible la reanimacin con
relaciones sociales/afectivas del individuo o de la familia. maniobras de RCP.
Recoge la calidad y la cantidad de estas relaciones. Aporta Muerte intermedia: extincin progresiva e irreversible de
la informacin necesaria para comprender, por parte del las funciones biolgicas del organismo.
profesional, las relaciones que se establecen en el seno de Muerte absoluta: desaparicin total de toda actividad
la familia, as como el soporte social que posee el individuo orgnica.
(situaciones de aislamiento social). En el ecograma que-
dan reflejadas las cargas laborales y familiares del cuidador Pero como puede observarse, esta concepcin acerca de la
principal. muerte no es la que la sociedad, en general, utiliza de ma-
nera habitual, y por supuesto, no todas las sociedades en-
La obtencin de todos estos datos va a servir para poder tienden el fallecimiento de las personas de igual manera. En
determinar los soportes sociales/familiares de que dispone la sociedad espaola actual, cristiana catlica de tradicin,
el anciano en una situacin de crisis. hablar de la muerte sigue siendo un tema tab.
27
Manual de enfermera geritrica
La edad de las personas tambin va a influir en la idea que Negacin: supone un mecanismo protector frente al co-
se tiene acerca del cese de la vida. Esto es, no es lo mismo, nocimiento de una muerte inevitable. No, a m no.
ser joven, que implcitamente lleva asociado el concepto Ira: enojo dirigido hacia s mismo, Dios o los dems. Por
de toda la vida por vivir, que ser anciano, que se identi- qu yo?
fica ms con ha vivido la vida. Diversos estudios apuntan Negociacin: mediante ella, la persona intenta posponer
que las personas mayores parecen menos temerosas de su o invertir la muerte, realizando promesas a cambio. S,
propia muerte, que las ms jvenes; cuanto ms mayores, pero prometo...
se muestran ms preocupados por la prdida de seres que- Depresin: cuando el diagnstico ya no permite retrasos
ridos, amigos o incluso animales domsticos. La expresin en la prdida, aparece la depresin. Supone un estado
de la religiosidad supone una manera de asumir la propia teraputico que ayuda a la persona a desligarse de la vida,
muerte en la mayora de la poblacin anciana. Pero no en aceptando la muerte. S, yo.
todos los casos es as, por lo que debe tratarse siempre a Aceptacin: la persona comprende la realidad de la pr-
la persona anciana de manera individualizada, ya que hay dida y se siente en paz con ella. Mi hora est al llegar y
casos en los que no se llega a aceptar el proceso de la propia es lo correcto.
muerte hasta el mismo fin de sus vidas.
NEGACIN No, a m no
28
ses o aos. Esta etapa supone la esencia del trabajo de Factores preexistentes a la enfermedad:
Tema 1
duelo. - Relacin afectiva con la persona fallecida.
Etapa final del duelo: el periodo de restablecimiento: - Grado de parentesco: cnyuge, hijo, hermano, amigo
comienza cuando el sujeto es capaz de mirar al futuro, - Grado de dependencia econmica, psicolgica o social
desarrollando nuevas relaciones sociales. El estado depre- con el fallecido.
29
Manual de enfermera geritrica
Duelo complicado: suele ser frecuente tanto en nios cia del seguimiento del duelo y la valoracin y la deteccin
como ancianos. Se acentan los sentimientos de culpa, de signos y sntomas susceptibles de desencadenar un duelo
interiorizacin y se favorece la somatizacin, todo ello patolgico. El objetivo de los cuidados enfermeros ser ayu-
bloqueando el trabajo de duelo durante un tiempo ms dar a la despedida entre el enfermo y la familia.
o menos prolongado.
Duelo patolgico: se produce una perturbacin men- En el momento en que se produce la muerte, la presencia
tal que altera el sentimiento de personalidad. En oca- de la enfermera junto a la familia es el mejor apoyo que
siones es complicado distinguir cundo un duelo ha se puede brindar, manteniendo una actitud de escucha y
pasado de ser normal a convertirse en patolgico. afecto. Despus del fallecimiento, las actividades enferme-
Las reacciones que pueden ser indicadoras de duelo ras irn encaminadas a:
patolgico son las siguientes: Aclarar las dudas respecto a la muerte del familiar, las cir-
- La persona en duelo sufre trastornos de personalidad, cunstancias en las que se produjo la muerte.
enfermedad depresiva o ha tenido intentos de suicidio. Aconsejar acudir al entierro y al funeral.
- La persona muestra una actitud de muy baja autoes- Determinar si existe o no sentimiento de culpa.
tima o habla frecuentemente del suicidio. Reorientar las creencias que no permiten expresar senti-
- Existe una evolucin positiva los primeros meses, para mientos de dolor.
despus volver hacia atrs sin ninguna razn aparente. Recuperar para la familia todos los objetos personales del
- Hay sospecha de un aumento en el consumo de alco- fallecido.
hol o de tranquilizantes. Aconsejar para que no se tomen decisiones precipitadas.
Informar sobre la evolucin del duelo.
Ver a la persona fallecida
Ofrecer la posibilidad de formular todas las preguntas que
Asistir a ceremonias fnebres necesiten los familiares.
ACEPTAR LA REALIDAD No minimizar el sufrimiento
DE LA PRDIDA por una prdida 1.8.3. Viudez
Necesita tiempo para ser asumida
de manera intelectual y emocional
El hecho de que una persona anciana pierda a su pa-
Expresar y exteriorizar dolor emocional reja tiene una especial relevancia en la posibilidad de
La negacin puede llevar al consumo desarrollar un duelo patolgico, y dado que pertenece
de alcohol y otras drogas
EXPERIMENTAR DOLOR
Los narcticos no hacen desaparecer
a un grupo etario con un alto ndice de prevalencia de
EMOCIONAL enfermedades crnicas, el hecho de tener que afrontar
el dolor, slo lo posponen
El duelo no es una enfermedad el estrs que supone el fallecimiento del cnyuge puede
Llorar si se siente la necesidad desencadenar una situacin de desequilibrio que em-
ADAPTARSE AL peore la patologa de base de la persona superviviente.
Cultivar recuerdos
AMBIENTE EN EL QUE
Recordar detalles del acontecimiento
EL DIFUNTO NO EST
es una manera de asumir la prdida En trminos generales, las mujeres asumen mejor la prdi-
PRESENTE da de su cnyuge que los hombres, que tienden a volver a
Con la muerte termina una vida, pero no casarse, en muchas ocasiones. Esto hace que entre la pobla-
una relacin cin anciana, el nmero de mujeres viudas duplique al de
La desaparicin de alguien no obliga a hombres viudos.
INVERTIR LA ENERGA dejar de amarlo
EMOTIVA EN OTRAS Signos que indican la resolucin del
PERSONAS O duelo: capacidad de hablar Se dan casos de personas viudas que no se adaptan a su
RELACIONES de la persona fallecida sin llorar nueva situacin, volvindose dependientes de sus hijos
ni desconcertarse y la capacidad mayores o polticos, esperando que ellos asuman el papel
de establecer nuevas relaciones y retos que desempeaba su pareja, especialmente en los casos
de la vida
en que el fallecido ejerca control en todos los aspectos de
Tabla 17. Procesos en la elaboracin del duelo su vida.
30
dependiente, o si por el contrario goza de autonoma en el El riesgo de aislamiento social en las personas viudas es muy
Tema 1
desarrollo de sus actividades. Tambin el nivel de depen- alto, por lo que deben valorarse todos los aspectos del en-
dencia emocional que mantena con la persona finada va a torno que rodean al anciano, con el objetivo de detectar los
ser determinante. indicadores de situacin de soledad del individuo.
31
B as es de l a gero n t o l o g a II.
Tema 2
Teoras y modelos de enfermera.
PAE en gerontologa
33
Manual de enfermera geritrica
34
Para conseguir el nivel ptimo de autocuida-
Tema 2
do del paciente la enfermera dispone de tres
tipos de sistemas de enfermera:
Sistema de compensacin total: por su
limitacin, el paciente no interviene en el
35
Manual de enfermera geritrica
36
Ventajas del PAE
enfermera le da una orientacin distinta dependiendo del
Tema 2
La aplicacin del proceso de enfermera tiene repercusio- modelo o teora de enfermera que siga.
nes sobre la profesin, en el cliente y sobre la enfermera;
profesionalmente, el proceso enfermero define el campo
del ejercicio profesional y contiene las normas de calidad;
37
Manual de enfermera geritrica
y slo son advertidos por el enfermo. Son apreciaciones Establecer una buena relacin profesional-paciente que
personales y no datos constatables. permita una comunicacin fluida y eficaz.
Datos objetivos: constituyen la informacin constatable.
(por ejemplo, valores de los signos vitales). Se conocen La entrevista que ms datos va a ofrecer es la semiestructu-
como signos, se pueden observar y medir. rada, con contenidos parcialmente delimitados por el pro-
fesional de enfermera y con espacios abiertos para recoger
Mtodos para obtener datos la narracin del paciente, los datos que de ella se obtengan
permitirn identificar las necesidades de cuidados del pa-
El pilar fundamental de la valoracin de enfermera en el ciente.
paciente geritrico es la entrevista clnica, aunque se puede
complementar otras pruebas como son: la exploracin fsi- Una vez realizada la entrevista y gracias a los datos obteni-
ca, la toma de constantes, los datos antropomtricos, etc. dos en ella se estar garantizando la atencin integral del
Tambin es importante la entrevista con el ncleo familiar, paciente, la continuidad de la atencin y la calidad asisten-
que aportar datos muy valiosos sobre la convivencia y ade- cial.
ms se habrn de aadir los datos recogidos por los profe-
sionales que conformen el equipo y los de otros dispositivos. Instrumentos de valoracin
La entrevista, como una comunicacin entre dos o ms Tras la estandarizacin de la valoracin geritrica integral,
personas, se ver afectada por varios factores como los se han ido generalizando instrumentos y escalas estructu-
ruidos del entorno (interrupciones durante la entrevista, radas para la evaluacin objetiva de diversas variables del
sala inadecuada), las interferencias sociales, cognitivas anciano. De esta forma se han homogenizado las tcnicas
y emocionales que suponen una dificultad para la comu- y los instrumentos de valoracin, ofreciendo una serie de
nicacin y de aqu surge la necesidad del profesional de ventajas que se resumen en los siguientes puntos:
enfermera para aprender a entrevistar y a comunicarse. Objetividad.
Cuantificacin.
El entrevistador debe de tener las siguientes cualidades: Validez.
El momento de recepcin del paciente debe ser cordial y c- Reproducibilidad.
lido, ayudados de una comunicacin verbal de aceptacin. Fiabilidad.
Durante la entrevista se facilitar la comunicacin bidirec- Sensibilidad.
cional, escuchando con empata, concentracin y respeto Trasmisin de informacin.
y hablando de manera asertiva, persuasiva y eficaz. La
empata se puede definir como la comprensin sensible Para la eleccin de una escala o instrumento de valoracin
y precisa del paciente y su situacin, desde su marco de adecuado en geriatra, se debe atender a la condicin indis-
referencia. La empata expresa solidaridad emocional y pensable de la brevedad y la sencillez. Adems, en cualquier
no debe verse afectada ni tica ni ideolgicamente. caso, alguno de los instrumentos utilizados debe especificar
Tendr que conocer los diferentes componentes de la co- claramente aquellas funciones de la vida diaria dependiente
municacin no verbal: o independiente. Todos estos instrumentos se han visto de
- Kinsica (expresiones faciales, posicin corporal, ges- manera detallada en el Tema 1, no obstante en este captulo
tos). se hace un breve repaso de los mismos.
- Paralenguaje (tono, timbre e intensidad de la voz).
- Proxmica (elementos comunicativos relacionados con Valoracin funcional
el orden y la distancia entre profesional y paciente).
Consiste en examinar la habilidad funcional del anciano
La comunicacin no verbal es muy importante en situacio- para vivir independientemente en su ambiente, valorando
nes de crisis. Los gestos comunican estados emocionales. las dependencias en las actividades de la vida diaria (AVDB)
La comunicacin mediante el tacto es ms significativa e bsicas e instrumentales.
importante que las palabras en los pacientes psiquitricos. El ndice de Katz, por su fcil manejo y escaso tiempo
para su realizacin se usa con mucha frecuencia, ya que
La entrevista con el paciente debe cumplir los siguientes constituye una de las primeras escalas de evaluacin de
dos objetivos: las AVD. Se usa principalmente como mtodo indirecto
Obtener la informacin necesaria que pueda llevar a la de evaluacin mediante la entrevista, valorando la capa-
identificacin del problema y al establecimiento de un cidad habitual de la persona anciana en la ejecucin de
plan de actuacin y tratamiento. dichas actividades.
38
El ndice de Barthel mide la capacidad de la persona para Obtener informacin especfica y necesaria para poder
Tema 2
la realizacin de 10 ABVD, obtenindose una estimacin realizar el diagnstico enfermero y la planificacin de los
cuantitativa del grado de dependencia. cuidados.
Escala de la incapacidad fsica de la Cruz Roja: clasifica Facilitar la relacin enfermera/paciente.
al paciente en 6 grados, desde independiente (= 0) hasta Permitir al anciano informarse y participar en la identi-
Valoracin afectiva
Entrevista clnica
39
Manual de enfermera geritrica
La entrevista puede verse interrumpida por los ruidos, en- del paciente, y otro en el que le da a entender que le
tendiendo por esto no solamente los ruidos audibles sino comprende.
tambin, la imagen global que ofrece el centro sanitario. Calidez: es la proximidad afectiva entre el paciente y el
stas pueden ser controladas por el entrevistador en la ma- entrevistador. Se expresa slo en el aspecto no verbal de
yora de los casos. Se pueden describir tres tipos de inter- la comunicacin.
ferencias: Respeto: supone la capacidad del entrevistador para
Interferencia cognitiva: consisten en que el problema transmitir al paciente que su problema le atae y que
del paciente no es percibido o comprendido por el en- se preocupa por l preservando su forma de pensar, sus
trevistador. valores ideolgicos y ticos (Borrell [1989]). En palabras
Interferencia emocional: es frecuente, consiste en una de Cibanal (1991), esta cualidad implica el aprecio de la
reaccin emocional adversa del paciente o del entrevis- dignidad y del valor del paciente y el reconocimiento de
tador. Los estados emocionales extremos como ansiedad, ste como persona.
depresin, miedo a una enfermedad grave o a lo desco- Concrecin: es la capacidad del entrevistador para de-
nocido, dolor o malestar. Por parte del profesional, agresi- limitar los objetivos mutuos compartidos de la entrevista
vidad, excesiva valoracin de s mismos, excesiva proyec- (Borrell [1989]).
cin sobre los pacientes e incluso desresponsabilizacin Cibanal (1991) aporta una quinta caracterstica del en-
de las obligaciones. trevistador: la autenticidad, que supone que uno es l
Interferencia social: en este caso las diferencias sociales mismo cuando lo que dice est acorde con sus sentimien-
conllevan en el profesional una menor conexin emocio- tos.
nal, una menor implicacin y a prestar menor informa-
cin al paciente. Observacin
Las tcnicas verbales que se emplean durante la entrevista En el momento del primer encuentro con el paciente, el
son las siguientes: personal de enfermera comienza la fase de recoleccin de
El interrogatorio: permite obtener informacin, aclarar datos por la observacin, que contina mediante la relacin
respuestas y verificar datos. enfermera-paciente.
La reflexin o reformulacin: consiste en repetir o ex-
presar de otra forma lo que se ha comprendido de la res- As pues, la observacin es el segundo mtodo bsico
puesta del paciente, permite confirmar y profundizar en de valoracin; la observacin sistemtica implica la utili-
la informacin. zacin de los sentidos para la obtencin de informacin
Las frases adicionales: que estimulan la continuidad del tanto del paciente como de cualquier otra fuente signifi-
proceso verbal de la entrevista. cativa y del entorno, as como de la interaccin de estas
Las tcnicas no verbales: facilitan o aumentan la comu- tres variables. La observacin es una habilidad que precisa
nicacin mientras se desarrolla la entrevista, estos compo- prctica y disciplina. Los hallazgos encontrados mediante
nentes no verbales son capaces de transmitir un mensaje la observacin han de ser posteriormente confirmados o
con mayor efectividad incluso que las palabras habladas, descartados.
las ms usuales son las siguientes:
- Expresiones faciales. La observacin supone el mtodo de valoracin ms indi-
- La posicin corporal. cado para el examen de la funcin cognitiva. Mediante una
- Los gestos. observacin exhaustiva se podr obtener informacin rela-
- El contacto fsico. cionada con los siguientes aspectos:
- La manera de hablar. El nivel de conciencia, descartando los distintos grados
de alerta, desde la letargia hasta el coma.
Para finalizar la entrevista y siguiendo a Briggs J. (1985) y La apariencia externa y la comunicacin no verbal, inclu-
Gazda GM. (1975), es necesario concretar cules son las yendo el contacto visual, la expresin facial, etc.
cualidades que debe tener un entrevistador: El estado emocional, que puede orientar a un diagnsti-
Empata: se define como la capacidad de comprender co correcto. El componente objetivo emocional se puede
(percibir) correctamente lo que experimenta nuestro valorar mediante la expresin facial, el tono de voz y los
interlocutor, Cibanal (1991). Pero Borrell (1989), apor- movimientos corporales.
ta que no basta con comprender al paciente, si no se La conducta, que proporcionar informacin fundamen-
es capaz de transmitirle esa comprensin. La empata, tal sobre las lesiones cerebrales focales.
consta de dos momentos, uno en el que el entrevis- El lenguaje, que ha de ser espontneo, con una celeri-
tador es capaz de interiorizar la situacin emocional dad, ritmo y volumen adecuado.
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Los movimientos, que permitir detectar parkinsonismo, Desde la cabeza a los pies: este enfoque comienza por
Tema 2
coreas, mioclonas, etc. la cabeza y termina de forma sistemtica y simtrica hacia
abajo, a lo largo del cuerpo hasta llegar a los pies.
Exploracin fsica Por sistemas corporales o aparatos: que ayudan a espe-
cificar qu sistemas precisan ms atencin.
Auscultacin: consiste en escuchar los sonidos produci- Los componentes de la valoracin del paciente selecciona-
dos por los rganos del cuerpo. Se utiliza el estetoscopio dos como necesarios actualmente son los siguientes:
y se determinan las caractersticas sonoras del pulmn, Datos de identificacin.
del corazn y del intestino. Tambin se pueden escuchar Datos culturales y socioeconmicos.
ciertos ruidos aplicando slo la oreja sobre la zona a ex- Historia de salud: diagnsticos mdicos, problemas de
plorar. salud; resultados de pruebas diagnsticas y tratamientos
prescritos.
Una vez descritas las tcnicas de exploracin fsica, es ne- Valoracin fsica.
cesario analizarlas diferentes formas de abordar un examen Patrones funcionales de salud.
fsico: desde la cabeza a los pies, por sistemas/aparatos cor-
porales y por patrones funcionales de salud, el examen fsi- La valoracin mediante patrones funcionales (funciona-
co se lleva a cabo de la siguiente manera: miento) se realiza en trminos mensurables y no abstractos
41
Manual de enfermera geritrica
(necesidades), en este sentido los patrones funcionales de Adems se incluyen algunos ejemplos de diagnsticos en-
salud facilitan la valoracin, aunque no por ello hay que fermeros que corresponderan a cada patrn:
entender que la valoracin de los patrones funcionales es 1. Patrn percepcin-manejo de la salud. Percepciones
opuesta a la de las necesidades; antes al contrario, se com- generales del paciente, manejo general de la salud y prc-
plementan. ticas preventivas. Accidentes en casa, trabajo, etc.
DxE:
Por tanto, los diagnsticos de enfermera ayudan en la tarea - Conductas generadoras de salud.
de fundamentar los problemas detectados en las necesida- - Manejo ineficaz del rgimen teraputico.
des humanas, esto es, confirmarn la carencia de las nece- - Alto riesgo de infeccin.
sidades bsicas.
2. Patrn nutricional-metablico. Patrones nutricionales y
Documentacion y registro de la valoracin hbitos dietticos. Lesiones de piel y capacidad general
de cicatrizacin. Condicin de la piel, uas, mucosas y
Es el segundo componente de la fase de valoracin y las dientes. Medidas de temperatura corporal, altura y peso.
razones que justifican su uso son de manera esquemtica DxE:
las que siguen: - Alteracin de la nutricin por exceso.
Constituye un sistema de comunicacin entre los profe- - Alto riesgo de deterioro de la integridad cutnea.
sionales del equipo sanitario. - lcera por presin.
Facilita la calidad de los cuidados al poder compararse
con unas normas de calidad (vase Tema 14. Gestin de 3. Patrn de eliminacin. Regularidad de los patrones ex-
cuidados y servicios geontolgicos). cretores (intestino, vejiga y piel). Inspeccin de prtesis
Permite una evaluacin para la gestin de los servicios en- (bolsas de colostoma, etc.). Patrones familiares o comu-
fermeros, incluida la gestin de la calidad. nitarios de la eliminacin de residuos.
Prueba de carcter legal. DxE:
Permite la investigacin en enfermera. - Estreimiento subjetivo.
Permite la formacin pregrado y postgrado. - Incontinencia de esfuerzo.
- Incontinencia fecal.
Las normas que Lyer (1989) establece para la correcta ano-
tacin de registros en la documentacin son: 4. Patrn de actividad-ejercicio. Actividades de la vida
Deben estar escritos de forma objetiva, sin prejuicios, diaria, ejercicio, actividades de tiempo libre.
juicios de valor u opiniones personales, tambin hay DxE:
que anotar (entre comillas) la informacin subjetiva que - Alto riesgo de sndrome de desuso.
aporta el paciente, los familiares y el equipo sanitario. - Intolerancia a la actividad.
Las descripciones e interpretaciones de los datos obje- - Deficit de autocuidado: bao/higiene.
tivos se deben apoyar en pruebas y observaciones con-
cretas. 5. Patrn sueo-descanso. Descanso y relax. Uso de ayu-
Se han de evitar las generalizaciones y los trminos vagos das para dormir.
como, "normal," "regular", etc. DxE:
Los hallazgos deben describirse de manera meticulosa, - Alteracin del patrn de sueo.
forma, tamao, etc.
La anotacin debe ser clara y concisa. 6. Patrn cognitivo-perceptual. Adecuacin del lenguaje y
Se escribir de forma legible y con tinta indeleble. Trazar las habilidades cognitivas. Capacidades sensoriales. Dolor.
una lnea sobre los errores. DxE:
Las anotaciones sern correctas ortogrfica y gramatical- - Dolor crnico.
mente. Se usarn slo las abreviaturas de uso comn. - Desatencin unilateral.
- Alteraciones sensorioperceptivas.
2.2.3. Diagnsticos de enfermera.
Taxonoma NANDA 7. Patrn autopercepcin-autoconcepto. Creencias relati-
vas a la autovala general y a los estados de sentimiento.
A continuacin se describen los once patrones funciona- Cambios en su cuerpo o en sus sentimientos. Contacto
les de salud, detallando los datos concretos que durante visual. Estado nervioso o relajado.
la valoracin enfermera se pretenden obtener acerca del DxE:
paciente. - Temor.
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- Ansiedad.
Tema 2
- Desesperanza.
43
Manual de enfermera geritrica
44
Integridad tisular: piel y membranas mucosas. lacin de la continencia intestinal y mantenimiento de la
Tema 2
Memoria. integridad de la piel perianal".
Movilidad. Un ejemplo de actividades relacionadas sera el siguiente:
Movimiento articular. "Determinar la causa fsica o psicolgica de la incontinencia".
Movimiento coordinado.
La clasificacin NIC posee cuatro trminos fundamentales Las intervenciones especficas y centrales propuestas por el
para su comprensin: grupo NIC para su implementacin en la especialidad de
Campo: es el nivel de mayor abstraccin. Cada conjunto geriatra y gerontologa en enfermera son las siguientes:
de cuidados que se relacionan con un aspecto del indivi- Administracin de medicacin.
duo es unificado por un campo. Por ejemplo: "1. Fisiol- Apoyo al cuidador principal.
gico bsico". Apoyo emocional.
Clase: aumenta su grado de concrecin en la clasifica- Apoyo en la proteccin contra abusos: ancianos.
cin. Identifica cuidados relacionados concretamente con Asistencia para los recursos financieros.
algn aspecto de un determinado campo. Por ejemplo: Aumentar el afrontamiento.
"B. Actuacin ante la eliminacin". Autorizacin de seguros.
Intervencin: se trata del mayor nivel de concrecin de Ayuda al autocuidado.
la clasificacin. Son los distintos tratamientos relacionados Ayuda con los autocuidados: AIVD.
con cada aspecto contenido en cada clase. Cada inter- Biblioterapia.
vencin se desarrolla con actividades concretas. Control de la medicacin.
Actividades: tareas de enfermera que pueden ser dele- Cambio de posicin.
gadas. Las actividades concretas se codifican aadiendo Cuidados de la incontinencia intestinal.
al cdigo de la intervencin un decimal para cada una Cuidados de la incontinencia urinaria.
de dichas actividades. Por ejemplo: "0410. Cuidados de Cuidados de los pies.
la incontinencia intestinal", que se define como "estimu- Cuidados del cabello.
45
Manual de enfermera geritrica
46
Validacin: es un mtodo que consiste en reconocer y cin, se van estableciendo escalas basadas en los indicado-
Tema 2
validar los sentimientos y emociones de la persona en el res identificados en la literatura para el resultado.
espacio y tiempo reales para esta persona, con indepen-
dencia de la realidad del profesional que interviene. De Los indicadores pueden ser entendidos como resultados
este modo, si cree que somos su hijo, no manifestaremos ms concretos que sirven para determinar el concepto ms
La evaluacin de los programas individualizados de la aten- Por otra parte, la calidad asistencial segn la OMS se defi-
cin a la persona anciana se realiza desde dos puntos de ne como aqulla que hace que el paciente reciba el correcto
vista diferentes: la evaluacin individualizada y la evalua- diagnstico y los servicios teraputicos, que van a conducir-
cin de la calidad asistencial. Ambos aspectos se explican le al estado de ptima salud alcanzable para este paciente,
a continuacin. segn los conocimientos del momento de la ciencia mdica
y los factores biolgicos del paciente (edad, diagnstico, an-
Evaluacin individualizada tecedentes, etc.).
En la evaluacin del sujeto anciano se debe comparar la La evaluacin de la calidad mide el nivel de calidad que se
situacin real del enfermo con los objetivos (resultados es- da en un servicio y con las conclusiones que se obtienen,
perados) anteriormente fijados. Al evaluar se obtiene cono- se proponen medidas de mejora. Donabedian expuso su
cimiento de en qu medida el paciente ha progresado, as famosa aplicacin de la ciencia a la calidad del mundo sani-
como de la eficacia de los cuidados. La finalidad es triple: tario, afirmando que la produccin de servicios de salud se
evaluar el progreso del paciente, el propio mtodo y la ca- divide en tres componentes:
lidad profesional. Estructura: recursos humanos y materiales (instalaciones,
equipamiento).
La evaluacin tiene varios tipos de resultados posibles que Proceso: actividades que se realizan y cmo son llevadas
son los siguientes: a cabo por los profesionales.
Resultados positivos: la persona ha logrado cumplir los Resultado: es el producto obtenido.
objetivos.
Resultados negativos: el individuo no ha logrado cum- Para la evaluacin de la calidad se pueden utilizar datos de
plir los objetivos. Se inicia el proceso de retroalimenta- estructura, de proceso y de resultado.
cin.
Resultados anticipados: son resultados positivos o ne- Indicadores y estndares de calidad
gativos que se han producido antes de realizar las acti-
vidades. Se define un indicador de calidad como una caracterstica
Resultados inesperados: aspectos negativos que surgen o parmetro, o una situacin de la atencin sanitaria o de
a raz de una complicacin. No existe relacin entre las la atencin enfermera que revista la suficiente importancia
actividades efectuadas y los resultados. Se inicia el proce- como para ser determinante de esa calidad.
so de retroalimentacin.
Los indicadores de calidad de los cuidados de enfermera
En el caso de que el personal de enfermera en su plan de son variables presentes en la atencin enfermera y pueden
cuidados est utilizando la taxonoma NOC para enunciar identificarse, segn sean los enfoques de la valoracin de
los objetivos del paciente, como metas a conseguir por el calidad, como sigue:
mismo y que son consensuadas, dispondr a su vez, de un 1. Indicadores de estructura: normas, protocolos, regis-
amplio nmero de escalas de dichos resultados, para eva- tros, personal (tipo y distribucin).
luar posteriormente los resultados planteados; es decir, a 2. Indicadores de proceso: tipos de pacientes atendidos,
medida que se van generando los resultados en la planifica- tcnicas realizadas, cuidados especficos.
47
Manual de enfermera geritrica
3. Indicadores de resultados: beneficios definidos y pro- obtener diagnsticos ms acertados, por lo que se propon-
ducidos por la aplicacin de cuidados enfermeros, cam- drn objetivos ms realistas, que sern fcilmente alcanza-
bios observados en la situacin de pacientes y opinin bles. As, el anciano podr ser atendido, por ejemplo, en el
de los mismos. centro de salud, en relacin con su reciente ingreso hospi-
talario, o en el centro de rehabilitacin.
Un indicador de calidad es, en definitiva, un rea o aspecto
general de la atencin, claramente observable, que permite
sealar el mbito y el grado de la calidad de los cuidados 2.3. Competencias
que se van a evaluar. Las caractersticas de los indicadores de la enfermera especialista
de calidad aparecen resumidas en la Tabla 1.
en geriatra en el marco
Validez
Fiabilidad
del equipo interdisciplinar
Especicidad
Sensibilidad
Utilidad La interconsulta geritrica es un proceso mdico-adminis-
trativo de solicitud de atencin por parte del equipo de
Tabla 1. Caractersticas de los indicadores de calidad
geriatra. Dicha solicitud la realizar un determinado es-
pecialista mdico que detecta en su paciente un riesgo de
Un estndar de calidad es la frecuencia o nivel deseable que afectacin o de complicacin en su proceso mdicoquirr-
debe ser alcanzado para obtener el grado de calidad estableci- gico con motivo de alguna afectacin psicopatolgica.
do; es decir, constituye el valor objetivo del cumplimiento de
un criterio, de acuerdo a la norma que la institucin o grupo El concepto clave en el proceso de interconsulta en el ancia-
hayan fijado. El grado de cumplimiento de un estndar se es- no sera la geriatra de enlace, es decir, aquella figura (pro-
tablece en un ndice que denota el valor real obtenido. fesional especialista en geriatra y gerontologa) integrada en
el equipo de geriatra que permite una interrelacin entre
Los criterios son condiciones presentes en una situacin, en la geriatra y la medicina de manera que cualquier paciente
un indicador, claramente definidas y medibles con precisin, que sufra dolencias orgnicas y deba ser atendido por un
que informan, por tanto, acerca del grado de calidad obtenida. mdico especialista, sera a su vez evaluado por un espe-
cialista en geritara que valorara las posibles alteraciones
Por tanto, un estndar de calidad es una definicin concreta psicopatolgicas previas, presentes en el momento de la
de calidad establecida, que incluye los criterios con los que intervencin o del ingreso mdico, o incluso, aquellas cir-
se puede evaluar la calidad de la estructura, del proceso y cunstancias disfuncionales que tienen como base etiolgica
del resultado. la adaptacin a su nuevo rol de enfermo y que estn gene-
rando respuestas psicolgicas desadaptativas.
2.2.6. Continuidad de cuidados
entre niveles asistenciales Los objetivos de la interconsulta psiquitrica mediante la ge-
riatra de enlace son los siguientes:
La atencin continuada al anciano es el pilar fundamen- La deteccin precoz de alteraciones psicopatolgicas
tal de la intervencin enfermera, cuya pertinencia debe ser (mecanismos de defensa inadecuados, pensamientos
valorada constantemente para evitar realizar intervenciones irracionales, alteraciones emocionales, etc.) originadas
puntuales o finalizadas precozmente, sin un seguimiento en el seno de la enfermedad orgnica o con motivo de
oportuno y necesario, que son contraproducentes. sta.
El tratamiento de las conductas psicopatolgicas inade-
De forma generalizada, se puede afirmar que las personas cuadas provenientes de algn trastorno mental comrbi-
mayores requieren de una atencin continuada en todos do a la patologa medicoquirrgica principal por la que
los momentos del da, en todos sus mbitos y ante todas est siendo atendido el paciente.
las actividades de la vida diaria. De esta manera queda La atencin a los trastornos psiquitricos originados con
justificada la necesidad de una adecuada gestin de conti- posterioridad a la afectacin mdica que condujo a la
nuidad de los cuidados en la red asistencial sociosanitaria. atencin, hospitalizacin y seguimiento por parte de otra
especialidad mdica y cuya enfermedad o proceso ha de-
Desde punto de vista diacrnico, la atencin al anciano en jado secuelas graves en el anciano.
su evolucin, en su historia clnica, en sus hbitos y formas El seguimiento y la orientacin en las relaciones teraputicas
de vida, siguiendo los fenmenos en su proceso permitir interpersonales entre el profesional sanitario y el paciente.
48
La atencin especfica a la relacin familia-paciente que Generales:
Tema 2
pueda generar conductas patolgicas que mermen el se- - Desconfianza entre especialistas y medicina general/
guimiento y el manejo de la enfermedad y puedan dete- medicina familiar.
riorar el pronstico en el momento del alta del paciente. - Retencin excesiva de pacientes en circuitos hospitalarios.
49
Manual de enfermera geritrica
Atencin Especializada: hospitalizacin a domicilio, a prcticas" de su profesin y para resolver situaciones com-
travs de profesionales pertenecientes al hospital y con un plejas en colaboracin con otros profesionales.
mayor grado de tecnificacin. El tiempo de seguimiento Tener visin integral para valorar necesidades biopsicoso-
es limitado y sustituye al hospital en el tratamiento. ciales y emitir juicios diagnsticos sobre dichas necesidades.
Servicios Sociales: son los recursos que permiten la adap- Mostrar capacidad de anticipacin por la posicin ventajo-
tacin al entorno social de los individuos y de los grupos sa que ofrece la proximidad y el seguimiento continuado.
a la comunidad. Su objetivo es aumentar la accesibilidad Tener capacidad para gestionar la limitacin de recursos,
y la cobertura, coordinndose con los niveles anteriores. de manera que lleva a cabo una adecuada gestin de los
Corresponde a la trabajadora social. mismos, promoviendo el uso racional, la priorizando de
stos en la asignacin a los pacientes frgiles y generando
adaptaciones creativas para paliar dicha escasez.
2.4. Atencin enfermera Poseer la formacin y la presencia en el Sistema Sanitario
a los ancianos en situacin en tareas de coordinacin.
Generar una relacin coste-efectividad alta.
de dependencia
El personal de enfermera que realiza la atencin a personas
Las enfermeras tienen un papel clave en el cuidado de las en situacin de dependencia debe ser capaz de efectuar la
personas en situacin de dependencia, ya que su trabajo valoracin, la planificacin, la organizacin, la ejecucin y
con las familias les permite tener un conocimiento profundo la evaluacin de un plan de cuidados adaptado a una per-
de los problemas y de las necesidades cambiantes de los sona concreta y a su situacin. Por tanto, ha de ser capaz de
ancianos que presenten alguna situacin de dependencia y valorar las necesidades de:
sus cuidadores familiares. Higiene, alimentacin, actividad-ejercicio, reposo-sueo,
eliminacin-evacuacin, hidratacin.
Las caractersticas que debe de reunir el profesional de en- Hbitos y estilo de vida y desarrollo fisiolgico.
fermera que realiza esta atencin son las siguientes: Percepcin.
Mostrarse cercano, tanto por su presencia en todos los Autopercepcin-autoestima, rol-relaciones, sexualidad.
ncleos de poblacin como por su reconocimiento por Afrontamiento, tolerancia al estrs-adaptacin, valores-
parte de la ciudadana como parte del sistema que ofrece creencias.
los servicios. Manejo eficaz del rgimen teraputico y adaptacin al
Ser competente, entendida la competencia como la apti- proceso de enfermedad.
tud del profesional para integrar y aplicar los conocimien-
tos, las habilidades y las actitudes asociadas a las "buenas Por consiguiente, la valoracin debe incluir los aspectos
fisiolgicos, psicolgicos, sociales y
funcionales del anciano. Adems, ser
necesario evaluar las actitudes, los h-
bitos y las capacidades mentales que
le permiten la toma de decisiones y las
habilidades adecuadas para satisfacer
las necesidades fundamentales. Tam-
bin se debe explorar el entorno fsico,
relacional y econmico de la persona,
y valorar si favorece, dificulta o impide
la independencia en la satisfaccin de
cada necesidad.
50
Multidisciplinar. Refuerzo: el cuidador est a disposicin de la persona.
Tema 2
Simultnea. Slo se le indica la accin a realizar en un determinado
momento. Eso quiere decir que la persona es autnoma,
El grado de incapacidad depender de la reserva fisiolgica por lo menos en una determinada rea o necesidad. Se
del individuo, de la enfermedad y del tipo de atencin sa- deben fomentar y promocionar todas aquellas acciones,
51
Manual de enfermera geritrica
Cuidar de una persona dependiente tiene consecuencias en dentro del rango de normalidad de "hacerse mayor". De
la vida y en la salud de las personas que asumen esta res- esta forma, patologas que en principio presentan signos y
ponsabilidad, ya que: sntomas que se relacionan con cambios normales propios
Suelen presentar diversos problemas de salud del envejecimiento, podran tratarse con resultados curati-
La dependencia pone a prueba a toda la familia, puesto vos, o al menos paliativos, si se consultasen o se detectasen
que asumir el cuidado de una persona en situacin de a tiempo, pero dado que se achacan al proceso de enveje-
dependencia propicia el afloramiento de conflictos y de cer, no se interviene sobre ellos.
tensiones entre los miembros de la familia.
Las alteraciones musculoesquelticas y sensoriales en el
Si se tiene en cuenta que los problemas de salud relaciona- paciente anciano pueden tener una importante y grave re-
dos con el hecho de cuidar son potenciales, es decir pueden percusin en la independencia del individuo, por lo que
manifestarse o no, existe la posibilidad de poder prevenir su actuar sobre ellas, tanto si son fisiolgicas como patolgicas,
aparicin. El que los problemas lleguen a manifestarse o no es fundamental para el logro de una mejor calidad de vida
depende, entre otros factores, del apoyo y de la ayuda de la de la persona.
que disponga el cuidador y de si ste ha sido incluido o no
en un plan de cuidados de enfermera que contemple ac- Est demostrado que favorece una actitud positiva frente al
ciones dirigidas a prevenir o retrasar la aparicin de dichos envejecimiento el hecho de tener una capacidad de mo-
problemas y a solventar o contener los aspectos problemti- vilidad conservada, con confianza en la libertad de movi-
cos que ya se hayan manifestado. mientos y que adems, permite mantener el estilo de vida
deseado.
As pues no se puede esperar a cuidar al cuidador cuan-
do los problemas ya se han manifestado porque prevenir la 2.5.1. Dispositivos de ayuda a la marcha
aparicin de los mismos constituye una autntica responsa-
bilidad profesional. Teniendo en cuenta las modificaciones que se producen
en el sistema musculoesqueltico y la alta incidencia de
las cadas en las personas ancianas, el empleo de los dis-
2.5. Dispositivos de ayuda tcnica positivos de ayuda a la marcha se hacen fundamentales en
para las personas ancianas este grupo de poblacin. Adems del soporte fsico que
suponen, contribuyen a mejorar el estado de nimo de
la persona, ya que van a favorecer su independencia, fo-
El proceso fisiolgico de envejecer lleva implcito una se- mentando la confianza en sus posibilidades, incluyendo
rie de modificaciones en el sistema musculoesqueltico del el desarrollo de su sistema musculoesqueltico, que al re-
anciano, que puede poner en grave riesgo su autonoma. cuperarse la actividad fsica de la deambulacin, frena la
Muchos de los problemas de salud ms frecuentes en este prdida de masa muscular, sea y se previenen rigideces
grupo de poblacin estn relacionados con cambios en articulares.
huesos, msculos o articulaciones. Pero envejecer tambin
se acompaa de otras alteraciones, como es la disminucin Con la deambulacin se fortalecen los msculos cudriceps
de la agudeza auditiva o visual, que van a influir adems y glteos, que contribuyen a la estabilizacin de la rodilla.
en la forma que tiene el individuo de relacionarse con el Adems, con los dispositivos de ayuda tambin se van a
medio. fortalecer los msculos de los miembros superiores, lo que
va a contribuir tambin a paliar la prdida de masa sea y
Las consecuencias de estos cambios, en principio fisio- muscular en estos miembros.
lgicos, del sistema musculoesqueltico puede ir des-
de un malestar, sin ms, pasando por una disminucin Estos dispositivos pueden usarse bien como elementos de
de la capacidad de movilidad, hasta un dolor intenso y ayuda (muletas, bastones, andadores) o como elementos
crnico que lleve a la inmovilidad total, ya de manera sustitutivos de los miembros inferiores (sillas de ruedas).
patolgica.
Es imprescindible para el uso de los diferentes elementos, ya
Pero estas alteraciones, tanto musculosesquelticas como sean muletas, andadores o bastones, el advertir al paciente
sensoriales, no deben ser infravaloradas, ni tratarse como de la necesidad de llevar calzado adecuado, bien ajustado
algo inevitable e intratable, propio de la edad. Muchos y con suela de goma.
de ellos, con frecuencia, no son manejados, e incluso, ni
siquiera consultados al especialista, ya que se consideran A continuacin se describen cada uno de los dispositivos.
52
Muletas MARCHA
Tema 2
MARCHA MARCHA MARCHA
La indicacin del uso de muletas se basa en EN CUATRO
EN DOS PUNTOS EN TRES PUNTOS BALANCEADA
PUNTOS
sujetos que puedan deambular sin cargar
peso o de manera parcial, en alguno de los
miembros.
53
Manual de enfermera geritrica
cha, primero avanzan ambas muletas, y a continuacin el Levantar o empujar el dispositivo segn el modelo.
paciente balancea el cuerpo por detrs de stas. Entre la En el caso de modelos fijos, caminar hacia el andador,
poblacin anciana no se utilizan casi nunca muletas si son apoyando el peso sobre el dispositivo; a continuacin
necesarias por casos de parlisis, debido a la dificultad y volver a avanzar el andador y luego caminar hacia l. Si
riesgo de cada que implica, usndose ms en estos casos, se trata de modelos con ruedas, avanzar a la vez que el
el andador (permite mayor estabilidad) o la silla de ruedas. andador, con pasos cortos y despacio.
Recordar mirar hacia el frente mientras se camina.
Andador
54
Existe una variacin al bastn comn, que es el bastn persona describa una mejora en su visin (la catarata con-
Tema 2
multipodal, que puede tener tres o cuatro puntos de apo- trarresta la visin cercana).
yo. stos garantizan una estabilidad ms alta, proporcio-
nando mayor equilibrio, siendo sta su principal ventaja. Aun as, en estos casos no existe ningn dispositivo que me-
Por el contrario, sus inconvenientes son que requieren pa- jore el cuadro, ya que el nico tratamiento es quirrgico.
Dficit auditivo
2.6. Potenciacin
Figura 11. Bastn multipodal de tres puntos
de la persona anciana,
su familia y su entorno
2.5.2. Dispositivos Para mantener la funcionalidad de las personas ancianas
de ayuda ante el dficit sensorial y disminuir as su dependencia es fundamental hacer una
buena promocin de la salud. Para ello se debe llevar a
Dficit visual cabo una educacin sanitaria implicando en la medida de
lo posible al propio anciano, a la familia y a su entorno.
De manera fisiolgica, el envejecimiento produce un dete-
rioro progresivo de la visin, denominado presbicia, que su- 2.6.1. Fomento de estrategias adaptativas
pone una dificultad de acomodacin del ojo consecuencia de la persona anciana
directa del paso de los aos (por rigidez del cristalino). Esta
disminucin de la agudeza visual se corresponde con la hi- Las bases para fomentar las estrategias adaptativas de la per-
permetropa (visin cercana defectuosa) y su tratamiento es sona anciana se centra en los siguientes aspectos:
igual que para esta ametropa: uso de lentes convergentes Promocin de la autonoma: la promocin de la salud
o biconvexas. es, inicialmente, la modificacin de las conductas huma-
nas que puedan ser perjudiciales para su salud futura.
Existe una serie de patologas frecuentes en la vejez que van Tambin el refuerzo de aquellas beneficiosas. La promo-
a alterar la visin, como son las cataratas seniles, el glau- cin de la autonoma est influida por la promocin de la
coma agudo de ngulo estrecho y el glaucoma crnico de salud, ya que cuanto mejor sea el estado de salud en que
ngulo abierto. se encuentra la persona, mayor autonoma tendr.
Los estudios demuestran que en los adultos mayores, la
Las cataratas suponen una opacificacin del cristalino, ten- prevalencia de enfermedades diagnosticadas suele ser de
diendo el ojo a hacerse miope y, puesto que en los ancianos dos o tres. La promocin de la salud es una estrategia para
aparece la presbicia, es tpico del inicio de la catarata que la mantener la funcionalidad de las personas y disminuir la
55
Manual de enfermera geritrica
dependencia. Involucra a tres partes: los usuarios, la co- Otros campos tambin importantes son los siguientes:
munidad y los proveedores de salud. Detectar para reducir o eliminar los posibles facto-
Prevencin primaria. res de riesgo a cualquier nivel.
- Prevencin primaria inespecfica: orientada a promo- Evitar el estrs.
ver la salud sin pensar en ninguna enfermedad deter- Evitar la violencia.
minada (estilos de vida saludables). Campaas de edu- Realizar una educacin efectiva y un aprendizaje
cacin para la salud. Los tres campos de actuacin ms continuo.
importantes al respecto son: Prevenir accidentes (domsticos, trfico...).
Los relativos a la actividad fsica: el ejercicio fsico Fomentar las ganas de vivir.
regular ha demostrado que reduce el riesgo de en- Sistema de soporte social adecuado.
fermedad cardiovascular (cardiopata isqumica, hi- Participacin en la comunidad, mantener "hobbies".
pertensin arterial, ictus), diabetes mellitus tipo 2,
osteoporosis, fractura de cadera, cadas domsticas, - Prevencin primaria especfica: orientada hacia una
obesidad. Respecto al tabaco, el ejercicio fsico regu- enfermedad determinada.
lar puede ayudar, junto con otras tcnicas conductua- Vacunas: gripe anual, neumococo cada cinco aos,
les, a facilitar el abandono del hbito de fumar, sobre ttanos-tos ferina cada diez aos (si ocurre herida gra-
todo en mujeres. ve profunda, sucia o grande se recomienda adminis-
El ejercicio fsico regular es recomendable para an- trar una dosis de recuerdo del ttanos si han pasado
cianos de cualquier edad y en diferentes grados de cinco aos de la vacunacin previa). Respecto a la
incapacidad. No implica riesgos. Presenta un grado vacuna de la gripe, tambin se recomienda vacunar al
A de recomendacin segn la US Preventive Services personal sanitario y a todo el personal de las residen-
Task Force (USPSTF). cias con el fin de proteger al anciano.
Los relacionados con la alimentacin: hay que inten- Para la vacuna de la gripe y del neumococo, la USPS-
tar no vivir solo y no comer sin compaa. Es importante TF recomienda dicha prctica con nivel B. Para la va-
valorar el estado de la boca, de la vista, del odo y del cuna del ttanos con nivel A.
olfato. Recomendar una alimentacin variada, con su-
ficiente aporte energtico, pobre en grasas, fundamen- Prevencin secundaria:
talmentelas saturadas de origen animal, rica en alimen- - Patologa tiroidea: el hipotiroidismo es relativamente
tos frescos (frutas, verduras), en productos lcteos, en frecuente sobre todo en mujeres mayores. Las manifes-
vitaminas y en minerales, en fibra y con una adecuada taciones clnicas son escasas pero acaban provocando
cantidad de lquidos a lo largo del da (nunca menos ganancia de peso, aumento de colesterol, estreimien-
de 2 l/da), en general pobre en sal, excepto en casos to, astenia, deterioro funcional secundario y deterioro
determinados. Estas recomendaciones son un grado A. cognitivo. Se debe realizar valoracin de TSH y T4 libre
La ingestin de compuestos antioxidantes (vitamina en mujeres mayores de 50 aos cada cinco aos para
C y E, carotenos, cido lipoico, flavonoides, tioles iniciar cuanto antes tratamiento sustitutivo y prevenir las
como la tioprolina o la N-acetilcistena) neutralizan manifestaciones anteriormente indicadas, segn reco-
el estrs oxidativo crnico o la inflamacin crnica mendacin del American College of Physicians ACP, sin
produciendo un "rejuvenecimiento" inmunitario. Los embargo la USPSTF y CTF lo consideran grado D por no
antioxidantes son inmunomoduladores (aumentar las tener suficiente evidencia de efectividad.
funciones disminuidas y reducen las estimuladas). - Tratamientos hormonales sustitutivos: muy contro-
La supresin de hbitos txicos: el consumo de al- vertido por sus efectos secundarios. Cada caso se estu-
cohol no tiene por qu ser prohibido, salvo en casos diar de forma individualizada.
especiales. S debe recomendarse no exceder el mis- - Dermatologa: el envejecimiento cutneo incluye dos
mo de uno o dos vasos de vino al da o sus equivalen- fenmenos distintos e independientes: uno el enveje-
tes en otras bebidas alcohlicas. Recomendar evitar el cimiento propiamente dicho (cronoenvejecimiento)
alcohol de alta graduacin. debido al paso cronolgico del tiempo, y otro, el foto-
Respecto al tabaco, est demostrada su relacin con envejecimiento debido a la exposicin crnica al sol y
la enfermedad coronaria, la arteriopata perifrica, la que puede ser evitable mediante recomendaciones de
enfermedad pulmonar obstructiva crnica, los tumo- proteccin sobre todo en jvenes y adultos. Aconsejar
res de pncreas, pulmn, vejiga y cervical, ola steo- en el anciano una adecuada higiene, secado e hidrata-
porosis, la prdida de peso y de fuerza muscular y el cin de la piel adems de mantener la proteccin solar
deterioro funcional. Siempre hay que recomendar su siempre recomendable. Conviene una revisin frecuen-
abandono. Nivel de recomendacin A de la USPSTF. te del aspecto de la piel, lunares, verrugas, queratosis...
56
- Otras actuaciones en prevencin secundaria: acta Polifarmacia: al prescribir un nuevo medicamento es
Tema 2
detectando la enfermedad en su fase ms precoz posi- imprescindible realizar varios pasos:
ble (subclnica o preclnica) cuando tiene una elevada Plantearse si el tratamiento es realmente necesario.
mortalidad o repercusin en la calidad de vida, es su- Conocer cul es el margen entre efecto teraputico
ficientemente frecuente, puede ser detectada con una y txico.
57
Manual de enfermera geritrica
En los pensamientos y sentimientos (cognitivo): nervio- Hans Selye desarrolla su teora de estrs basada en dos
sismo, incapacidad para concentrarse, desamparo, etc. elementos bsicos: un estmulo estresante (estresor) y una
En los comportamientos (conductual): irritabilidad, llan- respuesta o reaccin de estrs (sndrome general de adapta-
to, huida, falta de iniciativa, incapacidad para desarrollar cin). Establece tres etapas:
determinadas tareas, etc. 1. Fase de alarma: existe un alertamiento cortical y una
hiperactividad del sistema nervioso simptico, que,
Es posible distinguir distintos grados de ansiedad: como ya se ha indicado anteriormente, provoca cam-
Ansiedad leve: estado de alerta en el cual la percepcin bios fisiolgicos debidos bsicamente al aumento de la
y la atencin estn incrementadas. La persona conserva la secrecin de adrenalina y noradrenalina, hipofuncin
capacidad de afrontar y de resolver las situaciones proble- de los rganos linfticos timodependientes y alteracio-
mticas que se le presentan. nes gastrointestinales. Si el agente estresante desapa-
A nivel fisiolgico, puede aparecer insomnio, agotamien- rece, aumenta la actividad del sistema nervioso para-
to fsico y sensacin de malestar general. simptico y el cuerpo recupera su estado basal. Por el
Ansiedad moderada: existe una disminucin de la aten- contrario, si ste contina, el organismo pasa a la fase
cin y de la percepcin. Aparecen dificultades de con- siguiente.
centracin y de disminucin de la capacidad de analizar 2. Fase de resistencia: los sntomas fsicos externos des-
la realidad de forma objetiva. aparecen y el individuo da una apariencia de control,
A nivel fsico es posible que se presenten temblores y un pero internamente sigue el proceso estresante, consu-
aumento de la frecuencia cardaca y respiratoria. miendo sus recursos fsicos y emocionales. Pueden apa-
Ansiedad grave: se caracteriza por una incapacidad de recer aumentos de cortisol, cortisona y glucosa en sangre
la persona para concentrarse y por una percepcin muy y una inhibicin del sistema inmunitario.
reducida de la realidad. 3. Fase de agotamiento: existe un nivel mximo de excita-
A nivel fisiolgico, pueden aparecer todos los sntomas de cin biolgica junto a una disminucin de la capacidad
la ansiedad moderada, incrementados, y adems dolor de de resistencia. Pueden aparecer daos en los rganos
cabeza, nuseas, etc. y enfermedades varias, y en casos extremos, la muerte
Pnico: estos pacientes presentan una percepcin muy sbita.
distorsionada de la realidad y una incapacidad para co-
municarse y actuar (parlisis). La persona pierde el control Existen distintos agentes estresantes, que se agrupan de la
sobre s misma y sobre el medio. siguiente forma:
A nivel fsico, se producen alteraciones ms evidentes en Acontecimientos traumticos: situaciones de peligro
el equilibrio orgnico como vmitos, mareos, gran agita- excepcional (desastres naturales, como inundaciones o
cin psicomotriz, etc. terremotos, y desastres provocados por el ser humano
como guerras, secuestros o torturas). Producen graves sn-
El estrs tomas de estrs y requieren enormes esfuerzos de adap-
tacin. El DSM-IV los define como trastornos por estrs
La palabra estrs se utiliza muchas veces como sinnimo de postraumtico.
ansiedad, ya que presenta las mismas manifestaciones. Para Acontecimientos vitales (mayores): son cambios y retos
poder distinguir entre ambos conceptos, hay que sealar en la vida de las personas. Pueden ser tanto negativos como
que el estrs es aquel estado de tensin o de ansiedad al positivos. Son, por tanto, prdidas diversas como muertes,
que la persona se ve sometida de forma intensa o prolonga- divorcios o despidos laborales, pero tambin cambios eco-
da en el tiempo. nmicos o de residencia, nacimientos, nuevos matrimo-
nios, vacaciones, Navidades o gran xito personal.
Tanto el estrs como la ansiedad se consideran en muchas
ocasiones respuestas adaptativas a los cambios que suce- Modelo psicosocial del estrs
den en la vida. Son los llamados niveles de estrs o ansie- de Holmes y Rahe (1967)
dad positivos. Cuando se sobrepasan los lmites deseables,
es cuando aparecen los problemas y las consecuencias Los sucesos vitales son definidos como experiencias obje-
negativas. tivas que alteran o amenazan con modificar las actividades
cotidianas del individuo, causando un reajuste sustancial en
El antecedente en el campo de la salud es el concepto de su conducta. Son eventos sociales que requieren algn tipo
equilibrio o constancia del medio corporal propuesto ini- de cambio en las actividades habituales de las personas que
cialmente por Claude Bernard (1867) y la nocin de ho- los experimentan, y su potencial estresante est en funcin
meostasis que desarroll Cannon (1932). del cambio que conllevan.
58
El primer instrumento psicomtrico fue el "inventario de ex- Como ya se ha sealado anteriormente en relacin a la an-
Tema 2
periencias recientes" (SRE), que consiste en una lista de suce- siedad, el estrs tambin provoca una alteracin global en el
sos vitales en la que el sujeto debe sealar los que han ocu- funcionamiento orgnico y psquico de la persona. Se pue-
rrido en un periodo reciente (de dos a tres aos). La "escala den distinguir tres tipos de consecuencias:
de estimacin del reajuste social" (SRRS) sirve de referencia Consecuencias fsicas: puede existir una hiperactivacin
59
Tema 3
G ero n t o l og a
exp erimental
Pero aun as el ser humano se resiste a ello. Se pregunta No se debe asociar el envejecimiento con una enfermedad,
desde los principios de la historia el porqu de este proceso si bien en la vejez suele existir una gran vinculacin con la
tan comn y que irremediablemente empuja hacia el final pluripatologa; realmente, el envejecimiento, es un proce-
de nuestros das. so natural. Por ello, los profesionales de la sanidad han de
tener en cuenta dnde empieza el deseo de alargar la vida
Por qu se envejece? Existe el elixir de la eterna juventud? de una persona olvidando por completo su sufrimiento, y
Por qu estamos destinados a morir? dejando en un segundo plano el verdadero motivo del cui-
dado enfermero que representa el proporcionar calidad de
El hombre ha tratado de buscar solucin a esta incgnita, vida en todo momento.
querindola justificar religiosa, social y biolgicamente,
pero lo cierto, es que an hoy en da no existe una causa Por tanto, en las actuaciones del personal de enfermera hay
especfica que produzca en el ser humano el deterioro que que demostrar el mayor de los respetos hacia el anciano
conduce al envejecimiento y, por tanto, a su consecuen- evitando el paternalismo, buscando el cuidado ms profe-
te final. Socialmente la percepcin del envejecimiento ha sional junto con la conservacin de la dignidad hasta el final
ido modificndose a los largo de los aos, para este hecho de sus das.
ha supuesto un componente primordial la experiencia y la
sabidura vinculada a la vejez, en contraposicin en ocasio- 3.1.1. Evolucin histrica de las teoras
nes, con el desamparo y el abandono social. del envejecimiento
Los estudios acerca del envejecimiento han acompaado
al ser humano en todas las pocas de la Historia. En cada
una de ellas se ha visto impregnado por un motivo social,
religioso, experimental
61
Manual de enfermera geritrica
Durante el Renacimiento surgieron las primeras teoras re- 3.2.2. Teoras genticas
lacionadas con la observacin. Leonardo da Vinci relacion
el envejecimiento con el aumento de grosor en las venas, Los fenmenos biolgicos relacionados con la edad parecen
lo que degeneraba la circulacin del cuerpo. Sus estudios tener su base en acontecimientos que se producen en el
fueron llevados a cabo tras la diseccin de cadveres. sistema gentico. Algunos autores postulan que el envejeci-
miento es un fenmeno programado genticamente, ya que
Es destacable el factor mgico que surgi en la poca de los la duracin mxima de la vida en las especies animales, o
conquistadores, donde personajes tan importantes como expectativa de vida mxima potencial (EVMP), es constante
Alvar Nez de Vaca explor el Ro de la Plata en busca de para cada una de ellas, pero muy diferente en relacin con
una supuesta fuente de juventud y vida eterna. las dems, de tal modo que a mayor expectativa de vida,
menor velocidad de envejecimiento.
En el siglo XIX aparecieron las ciencias experimentales y Teora de la acumulacin de errores: con el paso de los
con ellas el enunciado de mltiples teoras tales como la aos se pierden secuencias de ADN, dando lugar al dete-
teora de la evolucin de Charles Darwin, el desarrollo rioro y producindose el envejecimiento.
de los conocimientos genticos y los avances en la teora Teora de la programacin gentica: vincula el geno-
celular. ma de cada persona con su proceso de envejecimiento,
pudiendo ser alterado el citado genoma tambin por los
Actualmente la investigacin necesita obligatoriamente el factores externos a los que se encuentre expuesta la per-
matiz multifactorial del envejecimiento. La teora ms acep- sona durante su vida. Con ello esta teora quiere resaltar
tada se denomina Teora de los radicales libres. la caracterstica de la longevidad, que agrupa a miembros
de una misma familia.
62
los cambios sufridos por este tejido a lo largo de los aos ltimo caso como arma de defensa aunque ello conlleva un
Tema 3
provocan un deterioro progresivo que desemboca en la dao en el ADN de las clulas cercanas sanas y la posibili-
atrofia de rganos y sistemas corporales. dad de mutaciones que acumulndose dan como resultado
Las variaciones ms notables del tejido conectivo pasan envejecimiento, enfermedades degenerativas y cncer.
por la rigidez del colgeno y su precipitacin (calcio y co-
63
Manual de enfermera geritrica
Segn diversas investigaciones, el 50% de las protenas de el recambio metablico de la dopamina y el acmulo por
un ser humano anciano se encuentran de forma oxidada. ello de radicales libres.
Destacable es el sndrome de Werner donde el individuo
presenta un mayor contenido de protenas oxidadas respec- La enfermedad de Alzheimer y los radicales libres
to a los de su misma edad. Esta enfermedad se caracteriza
por un envejecimiento prematuro. Uno de los hallazgos ms destacados acerca de esta enferme-
dad consiste en el descubrimiento de depsitos de protena
La agresin oxidativa no slo se ha asociado al envejeci- -amiloide, cuya toxicidad genera radicales libres que matan
miento. Al menos se ha encontrado relacin con enfer- a las neuronas.
medades no neurolgicas (diabetes, cncer, artrosis) y
tambin de carcter neurolgico (Alzheimer, Parkinson, es- 3.2.4. Teoras psicosociales
clerosis lateral amiotrfica [ELA]).
La investigacin acerca del envejecimiento en el ser huma-
Uno de los rganos con mayor afectacin presenta a la ac- no apoya cada vez ms la idea de que la calidad de vida del
cin oxidativa es el cerebro. Ello es debido a la gran can- individuo en la ltima etapa est relacionada con el recorri-
tidad de ATP que precisa. Dicho ATP (partcipe de meca- do vital del mismo.
nismos tan importantes como la excitabilidad neuronal) se
obtiene de la fosforilacin oxidativa acoplada a la cadena Se denomina envejecimiento normal a aquel ausente de
respiratoria mitocondrial cuya actividad provoca un aumen- enfermedades crnicas. El envejecimiento exitoso (trmi-
to de los radicales libres. no impreciso) se centra ms en la satisfaccin por los proce-
sos de adaptacin a los que se ve sometido. Esta evaluacin
La enfermedad de Parkinson y los radicales libres global de la vida dara como resultado uno de los conceptos
ms novedosos: hacia el bienestar subjetivo como el grado
La enfermedad de Parkinson est caracterizada por la pr- de satisfaccin de cada individuo respecto a la evaluacin
dida de neuronas dopaminrgicas de la sustancia negra global de su vida.
del cerebro, estas neuronas producen una sustancia qu-
mica conocida como dopamina la cual es un mensajero La poblacin anciana conforma un grupo poco homogneo
qumico, responsable de transmitir seales entre la sustan- y muy diverso; que si bien una visin de la ancianidad la
cia negra y el cuerpo estriado para producir movimientos. asocia a la plenitud fsica, social y mental; en contraposicin
Se ha estudiado su relacin estrecha con el aumento en existe otra imagen del envejecimiento como la representa-
cin de la ms absoluta decrepitud.
Teora de la actividad: presenta la
falta de actividad del anciano (for-
zada especialmente por la jubila-
cin) como una toma de concien-
cia de la exclusin social a la que
se ve sometido este colectivo. Si
bien la jubilacin se define etimo-
lgicamente como jbilo-alegra,
para algunos de ellos es todo un
castigo, sintindose desde enton-
ces intiles, lo que afecta a su au-
toestima de forma significativa.
Teora de la continuidad: presen-
ta la adaptacin del ser humano
como una caracterstica continua
que sucede a lo largo de toda su
vida. Si bien un individuo ha sa-
bido modelar sus hbitos, estilos y
gustos a lo largo de su ciclo vital,
64
esta persona llegar a la vejez con un punto de mira ms 3.3.1. Dieta
Tema 3
amplio que le permitir disfrutar de nuevas situaciones o
retomar aquellas que tuvo que apartar por temas familia- Actualmente se conoce que las personas centenarias comen
res, laborales de forma moderada y son tranquilas y delgadas.
Otra vez ms se destaca el pasado del individuo como fac-
TEORAS BIOQUMICAS
TEORAS FISIOLGICAS TEORAS GENTICAS TEORAS PSICOSOCIALES
Y METABLICAS
Teora de la acumulacin
Teora del deterioro cognitivo Teora de la acumulacin de errores Teora de la actividad
de productos de desecho
65
Manual de enfermera geritrica
En la actualidad, se ha estudiado que el vino tinto, as Es importante saber que un consumo excesivo del mis-
como el aceite de oliva contienen antioxidantes poli- mo puede llegar a ser peligroso debido a su poca solu-
fenlicos que consiguen alargar la vida de un tipo de bilidad para poder ser excretada, lo que produce toxi-
levaduras de la misma forma que lo hara una dieta hi- cidad.
pocalrica. Vitamina C: es una vitamina hidrosoluble que se en-
cuentra en el citoplasma y en otros compartimentos
3.3.4. Alcohol acuosos. Neutraliza a los radicales libres que se forman
en el citoplasma y regenera la forma reducida de la vi-
El consumo de alcohol daa prcticamente a todos los rga- tamina E (potenciando su accin antioxidante). Por ello,
nos corporales, siendo el ms afectado el hgado. Este rga- su efecto es mayor si se ingieren a la vez (suplementos
no es el responsable de la mayor parte del metabolismo del vitamnicos).
etanol. Dicho proceso aumenta la formacin de superxido La vitamina C acta en el tejido conectivo como reductor
(radical citotxico), que ocasiona peroxidacin lipdica en y lo mantiene sano evitando el escorbuto.
las membranas celulares y degeneracin heptica. El con- Junto a la mencionada vitamina E, puede retrasar o llegar
sumo elevado de alcohol puede provocar hepatitis, cirrosis incluso a detener la formacin de placa ateroesclertica.
heptica Tambin es importante conocer que una ingesta de 1 a 2
g/da puede producir clculos renales.
3.3.5. Ejercicio fsico Minerales: la accin de ciertos minerales colabora con la
funcin de enzimas antioxidantes, con la importancia que
Un ejercicio fsico moderado aporta beneficios positivos: ello tiene sobre la prevencin del envejecimiento.
rejuvenece a la persona y produce unos efectos bioqumi- Dichos minerales son el cobre, el zinc (oligoelemento ne-
cos extraordinarios. cesario para la vitamina A), el manganeso y el selenio.
Siempre deben ser consumidos de forma controlada ya
Sin embargo, la alta competicin no es tan saludable, ya que pueden ser txicos si se ingieren en exceso.
que se precisa de demasiada oxigenacin en los tejidos, lo Suplementos hormonales:
que aumenta la aparicin de radicales libres. - Melatonina: es una hormona producida por la glndula
pineal conforme a un ritmo cclico. Este reloj biolgico
Existe un estudio que demuestra la longevidad de ciertos del organismo sincroniza la temperatura corporal y los
mamferos africanos, los cuales slo se mueven para cazar, ciclos estacionales de la reproduccin.
copular y comer. Actualmente se ha sabido que esta hormona se sin-
tetiza tambin en los pulmones, en la retina, en el
3.3.6. Suplementos vitamnicos tracto gastrointestinal, en el hgado, en los linfocitos
y en la piel.
Vitamina E: previene la oxidacin y la formacin de La melatonina parece ser un potente antioxidante que
radicales libres. Consigue a su vez la eliminacin de los neutraliza, incluso de forma ms potente que las vitami-
mismos si ya se han formado. La vitamina E pertenece nas E y C, los radicales libres asociados al dao y muerte
al grupo de los fenoles y, dada su naturaleza lipdica, cerebral.
se ubica en las membranas celulares donde realiza una Esta hormona desciende de manera significativa hacia
labor de proteccin frente a la perioxidacin de sus l- los 50 aos, desapareciendo casi en su totalidad alre-
pidos. dedor de los 80.
Se encuentra vitamina E en aceites y cereales enteros. Su Existen estudios que asocian esta hormona al trata-
consumo recomendado es de 200-400 mg/da a partir de miento efectivo contra enfermedades como el Alzhe-
los 40 aos para intentar retrasar la aparicin del deterio- imer y el Parkinson. Tambin se le atribuyen carac-
ro cognitivo. tersticas de proteccin del sistema cardiovascular,
Actualmente se est estudiando el retraso del dao cere- inhibicin de ciertos tumores y restauracin de la libi-
bral de pacientes con Alzheimer y Parkinson aportando do y la memoria.
suplementos de esta vitamina. El problema principal radica en la ausencia de estudios
-caroteno: precursor de la vitamina A (retinol), se locali- clnicos realizados a seres humanos, con lo cual los
za en las membranas donde realiza su labor antioxidante efectos secundarios estn an por determinar.
junto a la vitamina E. Es protector de la retina y de la piel, - Deshidroepiandrosterona: hormona esteroide pro-
pudiendo neutralizar los radicales libres que originan los ducida por las glndulas suprarrenales y que acta
rayos ultravioletas. Est presente en frutas y verduras ana- como precursora y reguladora de las hormonas sexua-
ranjadas y amarillas. les.
66
Existen estudios que la sealan como posible tratamien- que se van perdiendo conforme se divide la clula. Esto
Tema 3
to hacia la prevencin del cncer; pudiendo tambin constituye uno de los elementos del llamado reloj celu-
retrasar el envejecimiento y fortalecer el sistema inmu- lar. Tras 50 divisiones, las clulas dejan de hacerlo, en-
nolgico. vejecen y mueren puesto que los telmeros alcanzan su
Al igual que en el caso anterior, faltan ensayos clnicos punto de acortamiento lmite.
67
Tema 4
G ero n t o l og a
cl n ica I
Entre la etapa adulta y la ancianidad se producen grandes Adems de perder la capacidad de divisin celular, en el
cambios, los cuales requieren un proceso de readaptacin envejecimiento celular se produce una disminucin de acti-
constante del propio individuo a las propias posibilida- vidad en la matriz extracelular y en sus componentes.
des de rendimiento de su organismo. Estos cambios fisio-
lgicos, psicolgicos y sociales que se manifiestan en el El aspecto externo cambia progresivamente:
proceso de envejecimiento no deben considerarse nunca Aparecen las arrugas en la piel, se produce prdida de
como patolgicos, sino como parte de una modificacin elasticidad, palidez.
individual, por lo que requiere una readaptacin de las Aparecen las canas en el cabello, disminuye la velocidad
actividades de la vida cotidiana del individuo que sufre de crecimiento del pelo (tendencia a la calvicie).
estos cambios. Aumento del vello en zonas como nariz, orejas...
Crecimiento ms lento de las uas y engrosamiento de las
El mayor problema que se plantea al hablar del envejeci- mismas (sobre todo en los pies).
miento corporal es establecer los lmites entre lo que se
considera envejecimiento normal o fisiolgico y los proce- Sistema cardiovascular
sos patolgicos de aparicin exclusiva en la vejez.
El sistema cardiovascular est formado por el corazn y los
A continuacin se van a tratar los efectos del envejecimien- vasos sanguneos. Las modificaciones que sufren el corazn
to a nivel biolgico, psicolgico y social. y los vasos sanguneos durante la vejez son las siguientes:
69
Manual de enfermera geritrica
El corazn se atrofia y pierde fuerza y capacidad para A partir de los 40 aos se pierde aproximadamente 1 cm
bombear sangre, con lo que aparece la fatiga al esfuerzo. de estatura por dcada.
Las fibras de conduccin del impulso nervioso disminu- La postura tiende a flexionarse, debido a la deformidad
yen en el anciano. en cua que se produce en las vrtebras, en especial en la
El haz de Hiss y el nodo aurculo-ventricular apenas sufre zona dorsal y al adelgazamiento de los discos interverte-
modificaciones. brales ocasionado por cambios degenerativos.
La pared del ventrculo izquierdo aumenta su grosor. La masa magra disminuye con la edad y aumenta la masa
Se produce una distensin de la aorta, como consecuencia grasa, sobre todo en sujetos sedentarios.
de la prdida de elastina, como ya se ha visto anteriomente. La presencia de fenmenos artrsicos en las ltimas d-
Se produce un engrosamiento de las paredes de los va- cadas de la vida (preferentemente en las mujeres) est
sos sanguneos. Hay un acmulo de sustancias (calcifica- asegurada. Las causas ms frecuentes son la falta de movi-
ciones, amiloidosis) y los vasos se vuelven ms tortuosos. miento, el dficit de absorcin o de ingesta de calcio y los
Tambin pierden elasticidad (lo que provoca esclerosis). trastornos hormonales.
Los cambios anatmicos sufridos en el corazn y en los va- Las alteraciones en las caractersticas intrnsecas de los te-
sos sanguneos determinan una serie de alteraciones fisiol- jidos conectivos, incluidos fascias, ligamentos y tendones,
gicas, que se resumen en el aumento de la presin arterial. conduce a una menor elasticidad, disminuyendo el rango
Incremento progresivo de la resistencia vascular perifrica. de movimiento articular.
Disminucin del gasto cardaco. La masa sea disminuye con la edad, siendo ms marcada en
Declive de la capacidad de respuesta al esfuerzo. la mujer (osteoporosis ligada a la menopausia).
Disminucin de la velocidad de circulacin sangunea. Se observa con el paso del tiempo:
- Cifosis de la columna dorsal.
Sistema musculoesqueltico - Flexin ligera de codos, muecas, rodillas y caderas.
- Los pies se tornan valgos.
Los cambios ms significativos que tienen lugar en el sistema
msculoesqueltico con el envejecimiento son los siguientes: Debido a los cambios posturales, se desplaza el centro de
Se reduce la masa muscular. gravedad, con la consiguiente dificultad para mantener el
Se incrementan los procesos degenerativos articulares. equilibrio y dificultando la marcha normal.
La masa sea disminuye (osteoporosis).
Disminuye la elasticidad de ligamentos y tendones. Aparato respiratorio
Aparecen fenmenos artrsicos.
En el aparato respiratorio, los cambios
inherentes al proceso de envejecimien-
to son los siguientes:
Como consecuencia de los cambios
anatmicos que tiene lugar durante
el proceso de envejecimiento en el
sistema musculoesqueltico (funda-
mentalmente en la columna cervical
[cifosis dorsal] y en las costillas por en-
durecimiento del cartlago), se produ-
ce una disminucin de la capacidad
ventilatoria.
La membrana alveolar est engrosada
y existe una alteracin del parnqui-
ma pulmonar, por lo que disminuye
la capacidad de intercambio de ga-
ses; como consecuencia tiene lugar
una reduccin de la capacidad vital y
un incremento del volumen residual
en los pulmones.
70
Disminuye el nmero de alvolos y cilios y, por tanto, se Los niveles de andrgenos se mantienen.
Tema 4
pierde el reflejo de la tos. Aparece una mayor resistencia a la insulina, lo que provo-
Intervienen tambin factores mecnicos, disminuye la tra- ca que aumente el nmero de diabticos en personas de
ma elstica de los pulmones y se reduce fuerza de los edad avanzada.
msculos respiratorios.
Gero n to lo g a c ln ic a I
Los macrfagos alveolares son menos efectivos, por lo que Sistema urinario
se incrementa la posibilidad de infecciones respiratorias.
Disminuyen las nefronas en nmero y funcionalidad.
Sistema digestivo En cuanto a las arterias renales, se engrosa la ntima y se
atrofia la media.
Los cambios en el sistema digestivo son los siguientes: Se reduce el filtrado glomerular.
Disminuye la secrecin de saliva (se produce una sensa- Disminuye a nivel tubular la secrecin de potasio.
cin de sequedad en la boca), lo que provoca la aparicin Decrece el aclaramiento renal.
de xerostoma. Se reduce el tono muscular de la vejiga produciendo in-
Las piezas dentales suelen estar en mal estado, o faltan continencia urinaria.
algunas, por lo que la masticacin no es completa y en Aumenta el riesgo de infecciones de orina por distensin
ocasiones hay lesiones orales por adelgazamiento de la de la vejiga y por no producirse un vaciado completo de
mucosa oral y por la prdida de elasticidad de la misma. la orina permanenciendo en la vejiga cierta cantidad de
El esmalte protector de los dientes se adelgaza y la denti- la misma despus de realizar la miccin, lo que recibe el
na se hace transparente. nombre de orina residual.
Suele existir atrofia papilar en la lengua, con prdida de
sensacin gustativa. Sistema genital
Se producen modificaciones en la articulacin temporo-
maxilar (cartlagos, ligamentos y cpsula). En las mujeres debido a la disminucin de la secrecin
Disminuye la motilidad del esfago. de hormonas, hecho que est relacionado directamente
El esfnter esofgico inferior se hace incompetente, lo que con la aparicin de la menopausia (se reduce la concen-
genera un aumento del reflujo gastroesofgico. tracin de estrgenos), se pierde vello pbico y la muco-
La disminucin de la motilidad tambin afecta al estma- sa vaginal se seca, produciendo picor y molestias durante
go, al colon y al intestino delgado, lo que ocasiona que el coito.
el vaciado gstrico se retrase y facilita una degeneracin Las mamas se engrosan, por incremento del tejido adipo-
de la mucosa gstrica con alcalinizacin del entorno. Este so y stas se caen por prdida de elasticidad.
enlentecimiento del trnsito predispone al estreimiento. En el hombre, tiene lugar una distensin de la bolsa es-
La secrecin de jugos gstricos es menor. crotal y un aumento del tamao de la prstata (lo que
La masa heptica disminuye al igual que su percusin. ocasiona dificultad para la miccin).
Se enlentece el vaciado vesicular. Los testculos disminuyen de tamao y aparecen proble-
El tamao del pncreas se reduce as como la realizacin mas de ereccin.
de sus funciones (existe una menor secrecin de insulina).
Sistema nervioso
Sistema endocrino
Dentro del sistema nervioso se producen cambios tanto a
Los cambios ms importantes que tienen lugar en el sistema nivel del sistema nervioso central como del sistema nervioso
endocrino son los siguientes: perifrico.
Se produce una disminucin del metabolismo basal. Sistema nervioso central:
La glndula tiroides se encuentra en un grado aceptable - La masa cerebral disminuye, esta prdida es mayor a
de funcionalidad (funciona dentro de los lmites normales). nivel de la corteza cerebral y en el cerebelo, al ser las
Los glicocorticoides no varan su concentracin en plasma. clulas nerviosas que lo conforman de la categora de
La corteza adrenal, el ACTH est normal. clulas posmitticas, lo que supone que estas prdidas
La hipfisis disminuye su aporte sanguneo, aunque las celulares no tienen capacidad de regenerarse por lo
hormonas que secreta no varan sus niveles. que es un proceso irreparable.
La secrecin de TSH y LH sufren modificaciones tras la - Se forman placas amiloideas y ovillos neurofibrilares
menopausia en las mujeres. propios del envejecimiento. Este tipo de modificaciones
La progesterona y los estrgenos reducen sus niveles pro- tambin se encuentran en enfermedades de demencia
vocando cambios en el aparato reproductor. tipo alzheimer.
71
Manual de enfermera geritrica
- Disminucin de los neurotransmisores provocado por el Opacidad del cristalino, en principio esto no causa mayor
deficit de dopamina. problema, pero asociado a otros problemas puede llegar
- La velocidad de conduccin nerviosa se endentece debi- a producir alguna patologa (catarata).
do a la prdida de la vaina de mielina que disminuye la Por alteracin de la pupila, se produce una menor adap-
capacidad de los axones para transmitir el impulso nervio- tacin a los cambios de luz, cuando el cambio es brusco
so, lo que se refleja como una disminucin de los reflejos. el anciano tiene problemas de visin.
- El flujo sanguneo cerebral disminuye; esta disminucin Aumento de lpidos alrededor del iris (gerontoxn o arco senil)
no es incompatible con la vida normal, pero si favorece y acmulo de los mismos en los prpados (xantelasmas).
determinadas situaciones patolgicas que pueden com- Aumento de la presin intraocular.
prometer el funcionamiento cerebral. Prdida de pelo en pestaas, por lo que el ojo queda ms
- La capacidad mental e intelectual se puede mantener desprotegido.
hasta edades muy avanzadas.
- Se presenta prdida de memoria y de capacidad de Odo
aprendizaje. Se producen cambios en la membrana timpnica que se
endurece y aumenta de espesor.
Sistema nervioso perifrico: La cadena de huesecillos sufre osteoporosis.
- Las transformaciones en el sistema nervioso perifrico Alteraciones en el nervio coclear, todo ello conlleva una
ocasionan una reduccin de la sensibilidad, de la coor- prdida de discriminacin de frecuencias y prdida de
dinacin y de la capacidad de reaccin. agudeza auditiva.
- La velocidad de conduccin nerviosa tambin disminu- El aumento de la sequedad y adherencia de la cera, el au-
ye, favoreciendo un declive generalizado de los senti- mento de pelo en el conducto auditivo, son las causas ms
dos (tacto, olfato, visin, audicin) y del equilibrio. frecuentes de la aparicin de tapones, una de los motivos
- Se presenta trastornos del sueos siendo ste ms superficial ms habituales de la sordera transitoria en el anciano.
y disminuye el nmero de horas de sueo REM (Figura 2).
Gusto
Modificaciones en los rganos sensoriales Alteracin de las papilas gustativas (disminucin del n-
mero) con la consiguiente disminucin del gusto.
Vista Disminucin de la saliva (boca seca, xerostoma) y cambios
Disminuye la elasticidad del cristalino con la consiguiente en sus cualidades favoreciendo la colonizacin de grmenes.
prdida de acomodacin porque no se enfoca adecuada- En algunos casos aparece la sensacin de mal gusto.
mente (presbicia). Disminucin en la movilidad en la lengua y reduccin de
la capacidad de deglucin de ciertos
alimentos
Olfato
Prdida de la capacidad olfativa.
Aumento del tamao de la nariz.
En algunos casos, sensacin de olor
desagradable.
Sistema inmunitario
72
Memoria
Aumento de la incidencia de neoplasias.
Tema 4
Menor respuesta a antgenos externos (vacuna de la gripe, Hay una clara prdida de memoria en el anciano. La memoria
ttanos, neumococo). es una de las principales funciones psquicas que conforman
La mdula apenas sufre alteraciones. el funcionamiento intelectual o cognitivo del ser humano.
El timo involuciona rpidamente, la corteza y los ganglios
Gero n to lo g a c ln ic a I
linfticos sufren modificaciones, atrofia, hiperplasias. La memoria se puede definir como la capacidad de percibir,
Cambios en la funcin inmunolgica en el anciano: retener y recuperar la informacin. Los tipos de memoria
- Menor produccin de hormonas timicas. son los siguientes:
- Nivel ms bajo de anticuerpos especficos con aumento Memoria sensorial: dura medio segundo despus de to-
del riesgo de infecciones. car un objeto.
- La respuesta frente a los estmulos antignicos est dis- Memoria a corto plazo: su duracin aproximada es de
minuida. 20 segundos.
- Los linfocitos sufren variaciones en la proporcin de las Memoria a largo plazo: es la que queda guardada en
subpoblaciones. nuestra memoria consciente e inconsciente. Dentro de
ella cabe destacar:
Cambios psquicos - Memoria remota: aqulla que conserva hechos lejanos
y es la que mejor se conserva en el anciano.
Los cambios psquicos en el anciano estn relacionados con - Memoria reciente: es la actual y es la que al anciano
los cambios anatomofisiolgicos del sistema nervioso y de cuesta ms mantener.
los rganos de los sentidos, as como con la modificacin de
las funciones cognitivas. Los citados cambios tiene lugar en Resolucin de problemas
los aspectos que se explican a continuacin.
El pensamiento se hace ms concreto que abstracto. Hay di-
Inteligencia ficultad para utilizar estrategias nuevas, mayor rigidez en la
organizacin del pensamiento. Existe cierta dificultad para
La inteligencia ha sido estudiada desde diversos enfoques. discriminar la informacin.
A continuacin se explican dos enfoques tericos-emprico
diferentes: Creatividad
D. Wechsler: define la inteligencia como la capacidad
global del individuo para actuar con una finalidad deter- La creatividad depende de la experiencia, de la propia mo-
minada, pensar racionalmente y enfrentarse a su ambiente tivacin de la persona. Se conserva la creatividad en cuanto
L.L. Thurstone: para este autor la inteligencia supone a originalidad.
el conjunto de aptitudes primarias independientes, que
tendran cierta relacin entre ellas. Estas aptitudes bsicas Cambios en la personalidad y en el carcter
seran la fluidez verbal, la comprensin verbal, el clculo
numrico, el razonamiento inductivo y la orientacin es- No aparecen cambios en el comportamiento de la perso-
pacial. na, aunque se acenta el carcter con la edad. Para ello
influyen circunstancias externas tales como la prdida de
Siguiendo una misma lnea de estudios multifactoriales de la familiares o de amigos y los sentimientos de inutilidad y de
inteligencia (enfoque tericos empricos), las investigaciones impotencia ante determinadas situaciones.
de R.B. Cattell y J.L. Horn desarrollaron la teora de la inte-
ligencia fluida y la inteligencia cristalizada: La personalidad est influenciada por factores como la salud
Inteligencia fluida: es el conjunto de capacidades cog- fsica y mental, la pertenencia a un grupo, las interacciones
nitivas relacionadas con el procesamiento activo de la familiares actuales y las pasadas, la madurez emocional, etc.
informacin que se requiere para aprender, resolver pro-
blemas y otras actividades similares. Disminuye gradual- Cambios sociales
mente a lo largo de la vida.
Inteligencia cristalizada: se obtiene como resultado de El principal cambio que se produce en la persona mayor es el
los efectos acumulativos del aprendizaje temprano (ex- nuevo papel que desempea en la sociedad. Pasa de ser un
periencias de la vida consolidadas). Esta inteligencia au- sujeto productivo a ser improductivo y depende de la capa-
menta a lo largo de la vida muestra escaso declive en la cidad de adaptacin y aceptacin del proceso de envejeci-
vejez, est influida por la cltura, la experiencia personal, miento por parte del individuo, que siendo consciente de sus
y depende de factores sociohistricos y educativos. limitaciones pueda establecer un plan de vida satisfactorio.
73
Manual de enfermera geritrica
La persona mayor como integrante del grupo familiar 4.2.1. Clasificacin de los ancianos
Se produce un cambio en las relaciones familiares. En la
nueva sociedad, al incorporarse la mujer a la vida laboral, La clasificacin segn el riesgo y las conductas a seguir es
se ha perdido el rol que antes ocupaban en la familia como (Tabla 3):
cuidadoras. Por otro lado los espacios en las viviendas son Persona mayor sana: persona de ms de 65 aos con
cada vez ms reducidos, y dificultan que el anciano conviva buen estado de salud aun pudiendo tener diagnosticadas
en el ncleo familiar. enfermedades que permanecen estables y que no le alte-
ran de forma importante su salud. Puede necesitar alguna
La ancianidad es una etapa caracterizada por las prdidas ayuda tcnica tipo bastn. Mantiene total independencia
(prdida de facultades fsicas o psquicas, afectivas, econ- para desarrollar AIVD (actividades instrumentales de la
micas, etc.). Todas ellas van acompaadas de sentimientos vida diaria) y ABVD (actividades bsicas de la vida diaria).
de tristeza y dolor generando en el anciano una gran ten- Mantiene relaciones sociales.
sin emocional y sentimientos de soledad. Persona mayor enferma: persona con edad superior a
65 aos que presenta una situacin de salud basal buena
La jubilacin es una etapa muy crtica en la vida que com- pero, por circunstancias actuales y pasajeras, muestra una
porta la desvinculacin con el mundo del trabajo, se pro- alteracin en su estado de salud por enfermedad aguda
ducen prdidas econmicas, de satisfaccin por el trabajo que, por ahora, se prev reversible para regresar a su es-
realizado e identidad ocupacional, prdida de relacin con tado anterior. No presenta enfermedades importantes ni
los compaeros de trabajo. En definitiva prdida del rol de problemas mentales ni sociales. Puede precisar incluso
adulto productivo. hospitalizacin.
Anciano frgil o de alto riesgo: persona con indepen-
dencia precaria. Conserva una independencia bsica si
Todos estos efectos del envejecimiento afectan a cada in- se mantiene estable. Tiene dificultades para realizar ta-
dividuo de forma distinta y gradual, en dos variantes: reas instrumentales ms complejas. Otra caractersticas
Envejecimiento primario, determinado genticamente comn es la soledad. Persona de ms 65 aos (suelen ser
(esperanza de vida mximo 110 aos). mayores de 80 aos) con varios diagnsticos patolgi-
Envejecimiento secundario atribuible a factores am- cos, reciente alta hospitalaria u otras circunstancias que
bientales, sociales que pueden ser modificables y son pueden hacerle presentar uno o varios sndromes ge-
responsables de la expectativa de vida (en Espaa 78 ritricos (problemas funcionales, cognitivos o afectivos)
para varones, 84 para mujeres). que le proporcionan una situacin de fragilidad por la
que cualquier pequeo acontecimiento aadido le pro-
Los efectos del envejecimiento en nuestra poblacin an- vocarn una descompensacin. Equilibrio inestable por
ciana, que sin presentar ninguna enfermedad, requiere alto riesgo de descompensarse. Alto riesgo de volverse
un seguimiento y valoracin de las modificaciones que se dependiente.
producen en su organismo.
Vive solo/a?
Es fundamental en este proceso la intervencin de los equi- Se encuentra sin nadie a quien acudir si precisa ayuda?
pos de Atencin Primaria que a travs de exmenes de sa- Hay ms de dos das a la semana que no come caliente?
lud peridicos y as como con actividades preventivas, pro- Necesita de alguien que lo ayude a menudo?
gramas de detencin precoz, puedan detectar cualquier Le impide su salud salir a la calle?
Tiene con frecuencia problemas de salud que le impidan valerse por
sintomatologa que aparezca y prevenir las enfermedades.
s mismo?
Tiene dicultades con la vista para realizar sus labores habituales?
Le supone mucha dicultad la conversacin porque oye mal?
Ha estado ingresado en el hospital en el ltimo ao?
4.2. Proceso de fragilidad, enfermedad, Cada respuesta armativa vale 1 punto. 1 punto o ms sugiere situacin
incapacidad y dependencia de riesgo
74
Edad avanzada (la OMS propone que se consideren a los mayores 4.2.2. Prevencin de los factores
Tema 4
de 85 aos. Pero en la actualidad la tendencia es que se seleccionen de riesgo que contribuyen al
a las personas de ms de 80)
Vivir solo/a
deterioro funcional
Viudedad reciente (ltimo ao)
Promocin de programas preventivos
Gero n to lo g a c ln ic a I
Hospitalizacin en los ltimos 3 meses
Polimedicado (ms de 5 frmacos)
Patologa crnica invalidante (fsica o psquica) Las recomendaciones mnimas de examen de
Presencia de problemas sociales con incidencia para la salud salud en el anciano son las siguientes:
La presencia de 1 o ms de los 7 criterios ser suciente para considerar a persona mayor
Agudeza visual.
frgil o de alto riesgo Agudeza auditiva.
Exploracin de la boca.
Tabla 2. Criterios de la OMS
Exploracin de las mamas.
Exploracin de la prstata.
Examen de la piel.
Persona mayor sana:
Aqulla mayor de 65 aos cuyas caractersticas fsicas, funcionales, mentales y sociales Presin arterial.
estn de acuerdo con su edad cronolgica. El objetivo es la promocin de la salud y la Analtica basal.
prevencin Peso.
Persona mayor enferma:
En la Tabla 4 se recogen estas recomendacio-
Aquella mayor de 65 aos que presenta alguna afeccin aguda o crnica, en diferente
grado de gravedad, habitualmente no invalidante y que no cumple criterios de paciente nes con el objetivo de poder hacer una valo-
geritrico. El objetivo es asistencial, rehabilitador y preventivo racion geritrica.
Anciano frgil o de alto riesgo: Desde finales de la dcada de los aos sesenta
Aquella persona mayor de 80 aos o que, estando entre 65 y 80, cumple alguna de las
la asistencia sanitaria en Espaa est sufriendo
siguientes condiciones:
Vivir solo diversos cambios, intentando adaptarse a la
Viudedad reciente (menos de 1 ao) realidad demogrfico-social de la poblacin,
Cambio de domicilio (menos de 1 ao) que ha cambiado las demandas de atencin
Ingreso hospitalario (menos de 1 ao) sanitaria.
Enfermedad terminal
Necesidad de atencin domiciliaria mdica o de enfermera al menos una vez al mes
Afeccin crnica que condiciona incapacidad funcional: ACVA con secuelas, IAM, La promocin y mantenimiento de la salud
ICC reciente (menos de 6 meses), enfermedad de Parkinson, EPOC, enfermedad y la prevencin de la enfermedad son los
osteoarticular, cadas, dcit visual, hipoacusia nuevos objetivos. La educacin sanitaria es
Incapacidad funcional por otras causas para actividades bsicas de la vida diaria: bao, un instrumento de trabajo de gran valor para
aseo, etc.
mantener y mejorar la salud de la poblacin.
Incapacidad para utilizar el telfono, transporte pblico, dinero o medicacin
Toma de ms de 3 frmacos, prescripcin en el ltimo mes de antihipertensivos,
antidiabticos o psicofrmacos Niveles de prevencin en la tercera edad
Deterioro cognitivo (criterios de demencia segn el DSM-IV)
Depresin
Prevencin primaria
Situacin econmica precaria o insuciente
Centra su atencin en los ancianos supuesta-
El objetivo es la atencin y prevencin, siendo objeto prioritario de los programas de mente sanos; su objetivo es el mantenimiento
atencin al anciano y visita domiciliaria y/o colaboracin con los equipos de valoracin y y la promocin de la salud, estableciendo pro-
cuidados geritricos gramas inespecficos destinados a erradicar
hbitos de vida insanos y potenciar aqullos
Anciano geritrico:
que ayudan a mantener y mejorar la salud.
Sera el que cumple 3 mas de los siguientes requisitos:
Edad superior a los 75 aos
Presencia de pluripatologa relevante Son programas enfocados a la alimetacion,
El proceso o enfermedad principal tiene carcter incapacitante pautas higinicas, sexualidad, evitar el consu-
Existe patologa mental acompaante o predominante mo de tabaco y alcohol, vacunaciones...
Hay problemas sociales relacionados con su estado de salud
75
Manual de enfermera geritrica
76
con su entorno y prevenir los riesgos de la perdida de au- cas, como aseo personal, hacer la compra, la comida, etc.,
Tema 4
dicin (hablar al anciano de frente, procurar ambientes con para planificar y dar respuesta junto a otros profesionales
poco ruido que empeoren su discriminacin auditiva, etc.). sanitarios a sus necesidades.
Control TA: toma de TA. Como medidas preventivas, acon- La labor fundamental de los profesionales estar orientada
Gero n to lo g a c ln ic a I
sejar una dieta pobre en consumo de sal, y ejercicio mode- a favorecer el auto cuidado en funciones bsicas como la
rado acorde a su situacin. higiene personal. La higiene diaria es importante para pre-
servar la piel, sta ofrece una funcin de barrera protectora
Nutricin ante agresiones externas. Se debe recomendar la utilizacin
de jabones neutros, secar bien la piel despus del bao y
Evaluar la dieta del anciano, estudiar sus costumbres y pre- mantenerla perfectamente hidratada.
ferencias, su situacin fsica (problemas de masticacin) y
aconsejar una dieta y hbitos alimenticios saludables. En caso de presentar el anciano algn tipo de incontinen-
cia, se requiere aumentar la frecuencia y realizar la higiene
La dieta en el anciano debe ser equilibrada: cada vez que se produzca la incontinencia y se aconsejar
Necesidades calricas: al tener con la edad una disminu- el uso de alguna pomada protectora. Se recomendar vigilar
cin de clulas activas y por consiguiente una reduccin la aparicin de cualquier tipo de anomala en la piel, para
en los procesos metablicos y adems unido a una dis- detectar la aparicin de carcinoma de piel. Es importante
minucin de la actividad fsica, hace que las necesidades que el anciano lleve una ropa cmoda y que le resulte fcil
calricas disminuyan en el anciano, siendo aconsejable de manejar, se aconseja el uso de tejidos de algodn, lana,
reducir el consumo a 1.500 caloras para evitar el acmu- etc. El calzado ser cmodo, de piel a ser posible y evitar
lo de grasas. los roces y presiones.
Necesidades de hidratos de carbono: se recomienda
que la proporcin de hidratos de carbono sea el 50-60% Movilizaciones
del total de caloras. Es importante que el consumo de
azcares disminuya y aumente el consumo de alimentos Es necesario estimular la movilizacin en los ancianos den-
ricos en fibras para evitar el estreimiento. tro de sus posibilidades. El ejercicio fsico y su prctica re-
Necesidades de grasas: en las personas ancianas se re- gular favorecen la prevencin de las afecciones orgnicas,
comienda que el consumo de grasa no supere el 30%, disminuye el riesgo de ACV, por disminucin de la presin
a ser posible con un reparto proporcionado entre grasas arterial. Se previenen las afecciones psquicas, sirve de des-
saturadas, monoinsaturadas, y polisaturadas. Tambin se ahogo de tensiones y aumenta el estado de nimo y favore-
debe aconsejar un consumo, en edad avanzada, no me- ce estilos de vida activos y saludables.
nor de 20%.
Necesidades proteicas: se aconseja que el consumo de Los beneficios del ejercicio fsico unidos a una dieta salu-
protenas en edad avanzada sea como mucho el 15% del dable y a una higiene adecuada aportan al organismo una
total de la dieta. serie de ventajas que favorecen en el anciano una mayor
calidad de vida, mejorando aspectos como:
En el anciano que no pueda prepararse en su dieta carne o Sistema cardiovascular y aparato respiratorio. Previene
pescado se sustituir stos por leche, huevos, queso de ms el infarto de miocardio, baja la TA, aumenta el gasto car-
sencilla preparacin y consumo. daco, disminuye el riesgo de trombosis, etc.
Aparato locomotor. Incrementa la masa muscular, au-
Se aconseja vigilar en la dieta de los ancianos las necesida- menta la densidad sea, disminuye el dolor de los proce-
des de aporte de vitaminas y aumentar el aporte de calcio sos reumticos.
cuyo consumo recomendado ha de ser de 600-800 mg. Metabolismo. Reduce los niveles de triglicridos, mejora el
metabolismo de la glucosa, disminuye el cido rico, etc.
Las necesidades de consumo de lquidos son las mismas
que para cualquier adulto, 1,5 litro al da. Es importante hacer una valoracin fsica del anciano antes
de prescribir el tipo de ejercicio fsico a realizar. El ejercicio
Valoracin de la incapacidad debe tener una duracin de entre 15-60 minutos con un
mnimo de tres sesiones semanales, siempre ha de empezar
Es necesario realizar una valoracin de las actividades fsicas con una intensidad baja que se incrementar poco a poco.
y sociales que hace el anciano cules son sus limitaciones y Las sesiones deben empezar con calentamientos, acondi-
hasta dnde tiene autonoma para realizar actividades bsi- cionamiento muscular, parte aerbica y recuperacin.
77
Manual de enfermera geritrica
78
Valoracin clnica
La exploracin fsica tiene en cuenta los siguientes aspectos:
Tema 4
Es muy importante saber distinguir entre los cambios pro- Valoracin de constantes vitales: TA, FC, FR, glucemia
pios del envejecimiento y los cambios patolgicos. Se debe basal, aspecto general.
diferenciar entre envejecimiento y enfermedad. Aparato respiratorio: patrn respiratorio, coloracin,
auscultacin. Si precisa oxigenoterapia.
Gero n to lo g a c ln ic a I
Muchos de los cambios asociados a la edad son modifica- Aparato circulatorio: pulsos perifricos, edemas, colora-
ciones que empiezan a ocurrir en la edad adulta pero no se cin y lesiones en miembros inferiores.
evidencian hasta que dichos cambios son suficientemente Piel: coloracin general, temperatura, turgencia, hemato-
importantes. La mayora de los mayores desarrollan meca- mas, enrojecimientos, prurito, lceras y tipo.
nismos que intentan compensar los dficit: negar o ignorar Boca: piezas dentarias propias nmero y estado, prtesis.
o emplear frmulas adaptativas. Neurosensorial: conciencia, comunicacin, pupilas, ca-
pacidad visual, capacidad auditiva.
La forma atpica de presentacin de la enfermedad por Musculoesqueltico: movilidad, ayudas tcnicas.
parte de la persona mayor es debido a la superposicin de Nutricin: peso, talla, dieta, intolerancias alimentarias,
signos y sntomas de patologas agudas con problemas ya disfagias a lquidos y/o slidos. Sonda nasogstrica o gas-
crnicos anteriores. Pueden presentarse signos inespecficos trostoma.
como confusin mental, cadas, inmovilidad, incontinencia, Sueo-reposo: insomnio, somnolencia, frmacos.
anorexia; prdida de funciones en definitiva, como respues- Eliminacin: continencia, incontinencia, sondaje vesical,
ta del propio organismo frente a la lesin, ms que por la estreimiento, ostomas.
propia enfermedad. Vacunaciones: gripe, neumococo, ttanos.
79
Manual de enfermera geritrica
Cualquier miembro del equipo interdisciplinar podra reali- ndice de Katz de ABVD: evala seis actividades bsi-
zar la valoracin funcional: cas de la vida diaria: lavarse, vestirse, uso del cuarto de
Ancianos en el medio hospitalario: probablemente sea bao, movilidad, continencia de esfnteres y alimenta-
funcin del departamento de enfermera porque debido cin. Se valora por letras de la A a la G (de mejor a peor)
a las funciones propias de su profesin ser quien mejor (Tabla 7).
pueda evaluar la capacidad para realizar las ABVD. ndice de Barthel de ABVD: evala diez actividades
Ancianos que acuden a la consulta hospitalaria: el m- bsicas de la vida diaria: alimentacin, lavado, vesti-
dico ser quien realice dicha valoracin. do, aseo, continencia fecal, continencia urinaria, uso
Ancianos en el entorno comunitario e instituciones: de- del cuarto de bao, transferencias cama-silla, de ambu-
pendiendo de las posibilidades locales, ser funcin del per- lacin, escaleras. Se punta de 100 a 0, siendo 100 la
sonal de enfermera, del mdico o del terapeuta ocupacional. mayor independencia y 0 la mayor dependencia. Es la
escala escogida por la Sociedad Espaola de Neurologa
La informacin puede ser recogida del propio paciente (lo para evaluar la funcin en caso de enfermedad cerebro
mejor, siempre que su capacidad cognitiva lo permita), del vascular (Tabla 8).
familiar, de un cuidador informal o del personal sociosanita- ndice de Lawton de actividades instrumentales de la
rio. En la recogida de datos debe quedar reflejado mediante vida diaria: este ndice tiene una parte que evala las
de quien se recogieron dichos datos. ABVD y otra que evala las AIVD. Son independientes
y se suele usar la parte de AIVD para complementar las
La valoracin funcional es un mtodo descriptivo y no diag- otras escalas previas. Es sencilla de completar y se nece-
nstico por s mismo. No identifica la causa de dicha dis- sita poco tiempo.
capacidad. Habr que unirlo a toda la valoracin integral Evala ocho AIVD: usar el telfono, realizar compras,
(clnica, mental, social y funcional) para poder hacer una elaborar comidas, cuidar la casa, lavar la ropa, usar me-
aproximacin diagnstica y con ello plantear unos objetivos dios de transporte, manejar la medicacin y manejar los
y un plan de cuidados (mdicos, enfermeros psicolgicos, asuntos econmicos.
rehabilitadores, ayudas sociales) con el fin de conseguir la Respecto a estas actividades, hay que destacar que al-
mejor atencin posible a las necesidades de la persona e gunas de ellas que todava tienen la connotacin de ser
intentar devolverle a la situacin funcional previa. ms frecuentemente realizadas por el sexo femenino (ta-
reas del hogar) y otras por el sexo masculino (asuntos
Las principales escalas a utilizar son las siguientes: econmicos) lo que podr influir en el resultado de la
Escala de la Cruz Roja para evaluar la incapacidad fsi- evaluacin. Se punta de 8 a 0, siendo 8 la mayor inde-
ca: muy fcil de realizar y se precisa poco tiempo. Valora pendencia (Tabla 9).
la capacidad para las ABVD (sin ayuda, con cierta dificul-
tad, con alguna dificultad, con gran dificultad, imposible Los resultados de la valoracin deben ser tenidos en cuen-
sin ayuda, inmovilizado en cama o silln) la capacidad de ta para mejorar los cuidados. Se ha de guardar siempre la
movilidad y la continencia de esfnteres. Valora en una puntuacin global de cada escala y la puntuacin de cada
escala de 0 a 5 (de mejor a peor) (Tabla 6). variable.
80
ACTIVIDADES BSICAS DE LA VIDA DIARIA IT EVI EVI EVI
Tema 4
El ndice de independencia en actividades de la vida diaria est basado Totalmente independiente 10
en una evaluacin de la independencia funcional del anciano en el
bao, vestido, ir al servicio, traslado, continencia y la alimentacin. En Comer Necesita ayuda para cortar carne, pan, etc. 5
Gero n to lo g a c ln ic a I
esta tabla se muestran deniciones especcas de la dependencia e Dependiente 0
independencia funcional:
Independiente. Entra y sale solo del bao 5
A. Independencia en las seis actividades Lavarse
B. Independencia en todas excepto una de estas actividades Dependiente 0
C. Independencia en todas excepto bao y otra actividad Independiente. Capaz de ponerse y quitarse
D. Independencia en todas excepto bao, vestido y otra actividad 10
la ropa, abotonarse, atarse los zapatos
E. Independencia en todas excepto bao, vestido, ir al servicio y otra
Vestirse
actividad Necesita ayuda 5
F. Independencia en todas excepto bao, vestido, ir al servicio,
traslado y otra actividad Dependiente 0
G. Dependencia en las seis actividades Independiente para lavarse la cara, las
5
Arreglarse manos, peinarse, afeitarse, maquillarse, etc.
OTRA. Dependencia en al menos dos actividades pero no clasicables,
como C, D, E, o F Dependiente 0
81
Manual de enfermera geritrica
B. Ir de compras:
1. Realiza todas las compras necesarias con independencia ...................................................................................................................................................................................1
2. Compra con independencia cosas pequeas...........................................................................................................................................................................................................0
3. Necesita compaa para realizar cualquier compra ...............................................................................................................................................................................................0
4. Completamente incapaz de ir de compras ................................................................................................................................................................................................................0
C. Preparacin de la comida:
1. Planea, prepara y sirve las comidas adecuadas con independencia ................................................................................................................................................................1
2. Prepara las comidas adecuadas si se le dan los ingredientes .............................................................................................................................................................................0
3. Calienta, sirve y prepara las comidas o las prepara pero no mantiene una dieta adecuda .....................................................................................................................0
4. Necesita que se le prepare y sirva la comida.............................................................................................................................................................................................................0
D. Cuidar la casa:
1. Cuida la casa solo o con ayuda ocasional (por ejemplo trabajos duros, ayuda domstica) ....................................................................................................................1
2. Realiza tareas domsticas ligeras como fregar los platos o hacer las camas.................................................................................................................................................1
3. Realiza tareas domsticas ligeras pero no puede mantener un nivel de limpieza aceptable.................................................................................................................1
4. Necesita ayuda con todas las tareas de la casa ........................................................................................................................................................................................................0
5. No participa en ninguna tarea domstica .................................................................................................................................................................................................................0
E. Lavado de ropa:
1. Realiza completamente el lavado de ropa personal ..............................................................................................................................................................................................1
2. Lava ropas pequeas, aclara medias, etc....................................................................................................................................................................................................................1
3. Necesita que otro se ocupe de todo el lavado .........................................................................................................................................................................................................0
F. Medio de transporte:
1. Viaja con independencia en transportes pblicos o conduce su propio coche ..........................................................................................................................................1
2. Capaz de organizar su transporte utilizando taxis, pero no usa otros transportes pblicos...................................................................................................................1
3. Viaja en transportes pblicos si le acompaa otra persona ................................................................................................................................................................................1
4. Slo viaja en taxi o automvil con ayuda de otros .................................................................................................................................................................................................0
5. No viaja en absoluto ..........................................................................................................................................................................................................................................................0
Tabla 9. ndice para las AIVD (Philadelphia Geriatric Center, Lawton y Brody, 1969)
Valoracin mental y del comportamiento. Hay que conocer bien los lmites
entre lo normal y lo patolgico. La valoracin mental no
El personal de enfermera debe estar formado en la valora- debe ser vista por s sola sino dentro de la valoracin geri-
cin del estado basal y en la deteccin de cambios agudos trica integral (clnica, mental, funcional y social) con el fin de
en las tres reas de la valoracin mental: cognitiva, afectiva establecer un plan diagnstico y teraputico global.
82
Valoracin no estructurada: CUESTIONARIO ABREVIADO SOBRE
Tema 4
Apariencia: arreglo personal y vestido, expresin facial, EL ESTADO MENTAL DE PFEIFFER
edad aparente, postura. Cul es la fecha de hoy (da, mes y ao)?
Sentidos: capacidad auditiva y visual. Qu da de la semana es hoy?
Comportamiento: grado de actividad espontnea, pre-
Gero n to lo g a c ln ic a I
Cul es el nombre de este sitio?
sencia de movimientos anormales, conductas agresivas, Cul es su nmero de telfono?
conductas sexuales inadecuadas, desinhibicin social, irri- (Si no tiene telfono) Cules son sus seas?
Qu edad tiene?
tabilidad, reaccin ante la enfermedad.
Dnde naci?
Lenguaje: Cmo se llama el Presidente del Gobierno?
- Formas del lenguaje: disartria. Afasia motora. Afasia sen- Cmo se llamaba el anterior Presidente del Gobierno?
sitiva. Anomia. Dgame el primer apellido de su madre
- Contenidos del lenguaje: coherencia, ilacin. Reste de 3 en 3 desde 20
- Ritmo del lenguaje: lento, con pausas, rpido.
Cada error suma un punto, 5 o ms puntos sugieren deterioro cognitivo.
nimo: tristeza, inutilidad, tendencia al llanto, vaco, Tabla 10. Escala mental de Pfeier
desnimo, culpabilidad, alegra inapropiada, irritabilidad,
suspicacia, cambios frecuentes inexplicables e inadecua-
dos de humor. Detectar ideas de muerte. Deterioro: aparicin de deterioro en el tiempo desde un
Pensamiento: ideas delirantes, obsesiones, compulsio- nivel normal previo.
nes, fobias. - Escala de incapacidad psquica de la Cruz Roja (Tabla
Percepcin: alucinaciones visuales o auditivas, ilusiones. 11).
Nivel de consciencia: alerta, somnoliento, obnubilado,
estuporoso, comatoso. GRADOS DE INCAPACIDAD PSQUICA
Se valora mediante la escala de Glasgow que cuantifica
la respuesta verbal, motora y ocular a estmulos que van Totalmente normal.
desde llamarle por su nombre hasta estmulos doloro- Algunas rarezas, ligeros trastornos de desorientacin en el tiempo.
sos. Se puede hablar con l sin dicultad.
Desorientacin en el tiempo. La conversacin es posible, pero no
Atencin: capacidad de mantener el inters centrado en
perfecta. Conoce bien a las personas aunque a veces olvide alguna
un solo estmulo a pesar de la presencia de otros menos cosa. Trastonos de carcter, sobre todo si se le disgusta. Incontinencia
relevantes. ocasional.
Orientacin: en tres esferas (tiempo, espacio y propia Desorientacin. Imposible mantener una conversacin lgica.
identidad). Confunde las personas. Claros trastornos del humor. Hace cosas
Memoria: inmediata (recin acaecidos), reciente (da o que no parecen explicables, a veces o a temporadas. Frecuente
das previos) y remota (hace aos). incontinencia.
Desorientacin. Claras alteraciones mentales que la familia o el
Abstraccin y juicio: capacidad de interpretacin, buscar
mdico han etiquetado ya de demencia. Incontinencia habitual o
analogas y diferencias, asociar. total.
Clculo. Demencia total, con desconocimiento de las personas, etc. Vida
Praxias y gnosias: vegetativa, agresiva o no. Incontinencia total.
- Praxia: capacidad de coordinacin para realizar un acto
Tabla 11. Escala de incapacidad psquica de la Cruz Roja
voluntario (ponerse una camisa) sin tener dficit motor.
- Gnosia: capacidad para comprender estmulos senso-
riales complejos (reconocer unas tijeras en las manos Evaluacin: detectan qu reas y en qu grado estn al-
con los ojos cerrados). teradas.
- MEC (miniexamen cognoscitivo), Lobo, 1979 (Tabla
Sntomas somticos de enfermedad mental: alteracin 13).
del sueo, del comportamiento alimentario, evacuatorio
y otras. Gravedad de demencia: una vez hecho el diagnstico
determinan la gravedad o estadio de la demencia.
Valoracin estructurada. Tipos de escalas: (Cognicin) - GDS (Global Deterioration Scale), Reinberg, 1982:
Deteccin: para distinguir entre funcin normal y alterada. AfectividadDepresin. Ansiedad.
- SPMSQ (Short Portable Mental Status Questionnaire), - Geriatric Depresin Scale (GDS), Yesavage, 1983.
Pfeiffer, 1975 (Tabla 10). - Hamilton Rating Scale for Depression, Hamilton, 1967
- Test del reloj, Shulman, 1986. (Tabla 14).
83
Manual de enfermera geritrica
*Sumar un punto por cada respuesta marcada en negrita. Cuando aparece la enfermedad con incapacidad y cronici-
0-5 Normal 6-9 Depresin leve 10 o ms Depresin establecida
dad, una buena funcin social puede minimizar la prdida
Tabla 12. Miniexamen cognoscitivo de dependencia del anciano.
VALORACIN COGNITIVA
Orientacin Puntos
Fijacin:
Repita estas tres palabras: peseta-caballo-manzana (reptalas hasta que las aprenda)................................................................................................................................(3)
Concentracin y clculo:
Si tiene 30 y me van dando de 3 en 3 cuntas le van quedando? ...................................................................................................................................................................(5)
Repita estos nmeros: 5-9-2 (hasta que los aprenda). Ahora hacia atrs ...........................................................................................................................................................(3)
Memoria:
Recuerda las tres palabras que le he dicho antes? ....................................................................................................................................................................................................(3)
Lenguaje y construccin:
Mostrar un boligrafo. Qu es esto?, reptelo con el reloj.........................................................................................................................................................................................(2)
Repita esta frase: "En un trigal haba cinco perros".....................................................................................................................................................................................................(1)
Una manzana y una pera son frutas, verdad? Qu son el rojo y el verde? Qu son un perro y un gato? ..........................................................................................(2)
Coja este papel con la mano derecha, dblelo por la mitad y pngalo encima de la mesa........................................................................................................................(3)
Lea esto y hago lo que dice, CIERRE LOS OJOS ............................................................................................................................................................................................................(1)
Escriba una frase ......................................................................................................................................................................................................................................................................(1)
84
ESCALA DE HAMILTON
Tema 4
Humor depresivo (tristeza, desesperanza, desamparo, sentimiento de inutilidad):
Ausente 0
Estas sensaciones las expresa solamente si le preguntan cmo se siente 1
Estas sensaciones las relata espontneamente 2
Gero n to lo g a c ln ic a I
Sensaciones no comunicadas verbalmente (expresin facial, postura, voz, tendencia al llanto) 3
Maniesta estas sensaciones en su comunicacin verbal y no verbal en forma espontnea 4
Sentimientos de culpa:
Ausente 0
Se culpa a s mismo, cree haber decepcionado a la gente 1
Tiene ideas de culpabilidad o medita sobre errores pasados o malas acciones 2
Siente que la enfermedad actual es un castigo 3
Oye voces acusatorias o de denuncia y/o experimenta alucinaciones visuales de amenaza 4
Suicidio:
Ausente 0
Le parece que la vida no vale la pena ser vivida 1
Deseara estar muerto o tiene pensamientos sobre la posibilidad de morirse 2
Ideas de suicidio o amenazas 3
Intentos de suicidio (cualquier intento serio) 4
Insomnio precoz:
No tiene dicultad 0
Dicultad ocasional para dormir, por ejemplo ms de media hora el conciliar el sueo 1
Dicultad para dormir cada noche 2
Insomnio intermedio:
No hay dicultad 0
Est desvelado e inquieto o se despierta varias veces durante la noche 1
Est despierto durante la noche, cualquier ocasin de levantarse de la cama se clasica en 2 (excepto por motivos de evacuar) 2
Insomnio tardo:
No hay dicultad 0
Se despierta a primeras horas de la madrugada, pero se vuelve a dormir 1
No puede volver a dormirse si se levanta de la cama 2
Trabajo y actividades:
No hay dicultad 0
Ideas y sentimientos de incapacidad, fatiga o debilidad (trabajos, pasatiempos) 1
Prdida de inters en su actividad (disminucin de la atencin, indecisin y vacilacin) 2
Disminucin del tiempo actual dedicado a actividades o disminucin de la productividad 3
Dej de trabajar por la presente enfermedad. Slo se compromete en las pequeas tareas, o no puede realizar stas sin ayuda 4
Inhibicin psicomotora (lentitud de pensamiento y lenguaje, facultad de concentracin disminuida, disminucin de la actividad motora):
Palabra y pensamiento normales 0
Ligero retraso en el habla 1
Evidente retraso en el habla 2
Dicultad para expresarse 3
Incapacidad para expresarse 4
Agitacin psicomotora:
Ninguna 0
Juega con sus dedos 1
Juega con sus manos, cabello, etc. 2
No puede quedarse quieto ni permanecer sentado 3
Retuerce las manos, se muerde las uas, se tira de los cabellos, se muerde los labios 4
Ansiedad psquica:
No hay dicultad 0
Tensin subjetiva e irritabilidad 1
Preocupacin por pequeas cosas 2
Actitud aprensiva en la expresin o en el habla 3
Expresa sus temores sin que le pregunten 4
Tabla 14. Escala de Hamilton de depresin (contina en la pgina siguiente)
85
Manual de enfermera geritrica
ESCALA DE HAMILTON
Ansiedad somtica (signos fsicos de ansiedad: gastrointestinales: sequedad de boca, diarrea, eructos, indigestin, etc.;
cardiovasculares: palpitaciones, cefaleas; respiratorios: hiperventilacin, suspiros; frecuencia de miccin incrementada;
transpiracin):
Ausente 0
Ligera 1
Moderada 2
Severa 3
Incapacitante 4
Hipocondra:
Ausente 0
Preocupado de s mismo (corporalmente) 1
Preocupado por su salud 2
Se lamenta constantemente, solicita ayuda 3
Prdida de peso:
Prdida de peso inferior a 500 gr en una semana 0
Prdida de ms de 500 gr en una semana 1
Prdida de ms de 1 k en una semana 2
Introspecccin (insight):
Se da cuenta que est deprimido y enfermo 0
Se da cuenta de su enfermedad pero atribuye la causa a la mala alimentacin, clima, exceso de trabajo, virus, necesidad de descanso, etc. 1
No se da cuenta que est enfermo 2
MUY
SNTOMAS DE LOS ESTADOS DE ANSIEDAD AUSENTE LEVE MODERADO GRAVE
GRAVE
1. Estado de nimo ansioso:
Preocupaciones, anticipacin de lo peor, aprensin (anticipacin temerosa), 0 1 2 3 4
irritabilidad
2. Tensin:
Sensacin de tensin, imposibilidad de relajarse, reacciones con sobresalto, llanto 0 1 2 3 4
fcil, temblores, sensacin de inquietud
3. Temores:
A la oscuridad, a los desconocidos, a quedarse solo, a los animales grandes, 0 1 2 3 4
al trco, a las multitudes
4. Insomnio:
Dicultad para dormirse, sueo interrumpido, sueo insatisfactorio 0 1 2 3 4
y cansancio al despertar
5. Intelectual (cognitivo):
0 1 2 3 4
Dicultad para concentrarse, mala memoria
Tabla 15. Escala de Hamilton de ansiedad (contina en la pgina siguiente)
86
MUY
SNTOMAS DE LOS ESTADOS DE ANSIEDAD AUSENTE LEVE MODERADO GRAVE
Tema 4
GRAVE
6. Estado de nimo deprimido:
Prdida de inters, insatisfaccin en las diversiones, depresin, despertar 0 1 2 3 4
prematuro, cambios de humor durante el da
Gero n to lo g a c ln ic a I
7. Sntomas somticos generales (musculares):
Dolores y molestias musculares, rigidez muscular, contracciones musculares, 0 1 2 3 4
sacudidas clnicas, crujir de dientes, voz temblorosa
8. Sntomas somticos generales (sensoriales):
Zumbidos de odos, visin borrosa, sofocos y escalofros, sensacin de debilidad, 0 1 2 3 4
sensacin de hormigueo
9. Sntomas cardiovasculares:
Taquicardia, palpitaciones, dolor en el pecho, latidos vasculares, sensacin 0 1 2 3 4
de desmayo, extrasstole
10. Sntomas respiratorios:
0 1 2 3 4
Opresin o constriccin en el pecho, sensacin de ahogo, suspiros, disnea
11. Sntomas gastrointestinales:
Dicultad para tragar, gases, dispepsia: dolor antes y despus de comer, sensacin
de ardor, sensacin de estmago lleno, vmitos acuosos, vmitos, sensacin de 0 1 2 3 4
estmago vaco, digestin lenta, borborigmos (ruido intestinal), diarrea, prdida
de peso, estreimiento
12. Sntomas genitourinarios:
Miccin frecuente, miccin urgente, amenorrea, menorragia, aparicin 0 1 2 3 4
de la frigidez, eyaculacin precoz, ausencia de ereccin, impotencia
13. Sntomas autnomos:
Boca seca, rubor, palidez, tendencia a sudar, vrtigos, cefaleas de tensin, 0 1 2 3 4
piloereccin (pelos de punta)
Tenso, no relajado, agitacin nerviosa: manos, dedos cogidos, apretados, tic,
enrollar un pauelo; inquietud; pasearse de un lado a otro, temblor de manos,
ceo fruncido, cara tirante, aumento del tono muscular, suspiros, palidez facial.
0 1 2 3 4
Tragar saliva, eructar, taquicardia de reposo, frecuencia respiratoria por encima
de 20 res./min, sacudidas enrgicas de tendones, temblor, pupilas dilatadas,
exoftalmos (proyeccin anormal del globo del ojo), sudor, tic en los prpados
Tabla 15. Escala de Hamilton de ansiedad (continuacin)
87
Manual de enfermera geritrica
88
primer momento los recursos que haya que utilizar al alta Anciano que vive solo, no tiene familia y por su situacin
Tema 4
hospitalaria. de dependencia debe pasar a una unidad de cuidados
continuados.
Diferentes situaciones que plantean problemas en el mo- Anciano cuya familia no acepta el alta hospitalaria.
mento del alta hospitalaria son las siguientes: Anciano con problemas familiares que dificultan e impi-
Gero n to lo g a c ln ic a I
Anciano que vive solo y vuelve a su domicilio con el apo- den a la familia procurar los cuidados necesarios, por lo
yo de los servicios sociales comunitarios. que el anciano pasa a una residencia.
89
Tema 5
G ero n t o l o ga cl n ic a II.
Patologas ms prevalentes en el anciano
Factores de riesgo
Sntomas
91
Manual de enfermera geritrica
En los pacientes con hipertensin secundaria, los sntomas cida como estenosis. Esta estenosis es producida por una
aparecen en funcin de los rganos afectados: placa de ateroma y/o por un espasmo vascular que reduce
Afectacin cardaca: fatiga, palpitaciones, extrasstoles. la luz vascular, lo que provoca una enfermedad coronaria
Afectacin renal: edemas, polaquiuria, anemia. (Figura 2). As, la cardiopata isqumica refleja un desequili-
Afectacin tiroidea: debilidad muscular, nicturia, altera- brio entre el aporte y la demanda de oxgeno del miocardio
cin del metabolismo. que se manifiesta clnicamente mediante isquemia miocr-
dica: angina o infarto agudo de miocardio.
Tratamiento
Clnica
El objetivo teraputico es disminuir la morbilidad cardio-
vascular a largo plazo, para lo que se actuar sobre los El sntoma ms frecuente de enfermedad coronaria en el
factores de riesgo existentes e intentar alcanzar unas cifras anciano es la aparicin de disnea, y no el dolor torcico cl-
de tensin arterial por debajo de lo explicado al inicio del sico, ocasionado por las alteraciones miocrdicas y pericr-
apartado. El tratamiento de la hipertensin arterial incluye dicas asociadas a la edad; por tanto, es habitual la presencia
medidas generales y tratamiento farmacolgico: de infartos no dolorosos en este grupo de poblacin debido
Medidas generales: se recomendarn medidas de reduc- a una probabilidad ms elevada de padecer neuropatas
cin de aporte de sal en las comidas, control del sobre- que alteran la sensacin de dolor, tambin es frecuente la
peso, ejercicio diario El tratamiento incluye el manteni- aparicin de sntomas atpicos tales como debilidad, dolor
miento de un peso corporal ideal, una moderada ingesta abdominal, etc.
de alcohol, el seguimiento de una dieta pobre en sodio y
evitar el consumo de tabaco Prevencin
Tratamiento farmacolgico: se instaurar en el caso de
que la hipertensin persista y se realizar seguimiento del Es importante la aplicacin de medidas preventivas para re-
mismo. Consiste en: antihipertensivos, diurticos, blo- ducir la progresin de la arterosclerosis coronaria en los indi-
queadores -adrenrgicos, vasodilatadores o bloqueado- viduos de edad avanzada, tanto sintomticos como asinto-
res de los canales lentos del calcio. mticos, encamAinadas a modificar los hbitos alimentarios,
el consumo de alcohol y/o de tabaco, evitar el sedentarismo,
5.1.2. Cardiopata isqumica etc., para disminuir el impacto de los factores de riesgo.
La isquemia se caracteriza por una obstruccin progresiva Sin embargo, tambin hay que tratar la hipertensin arterial,
del flujo sanguneo en una o ms arterias coronarias, cono- puesto que reduce el riesgo de mortalidad cardaca y vas-
cular cerebral en los individuos de este
grupo etario.
92
Angina de pecho o angor 5.1.3. Insuficiencia cardaca congestiva
Tema 5
La angina de pecho se define como una disminucin de la
circulacin coronaria de corta duracin, lo que provoca una La insuficiencia cardaca congestiva (ICC) se define como
lesin reversible de una parte del miocardio. la incapacidad del corazn para bombear la cantidad sufi-
ciente de sangre para cubrir las necesidades de oxgeno de
93
Manual de enfermera geritrica
Arritmias auriculares
Extrasstole auricular: latido prematuro que nace en un
lugar diferente del nodo sinusal. Aparece en el ECG una
Figura 4. Radiografa de trax de una insuficiencia cardaca onda P prematura, de morfologa distinta de la normal,
que a veces se adelanta a la onda T del complejo anterior.
No suele producir afectaciones en el individuo si la fre-
Tratamiento
cuencia de extrasstoles es pequea, si es mayor a seis por
El tratamiento de la ICC incluye el tratamiento de la etiolo- minuto, plantear su tratamiento (-bloqueantes).
ga as como el de los factores desencadenantes: Taquicardia auricular paroxstica: taquicardia regular. Se
Medidas generales: las medidas generales utilizadas son debe a la activacin de un foco ectpico o a fenmenos
las siguientes: de reentrada intranodal y a menudo puede interrumpirse
- Limitar la ingesta de sal y eliminar de la dieta los alimen- con maniobras vagales. En el ECG aparece una frecuen-
tos que la contengan. cia de 150-200 latidos por minuto, cada latido va pre-
- Realizar reposo fsico relativo para disminuir la sobre- cedido de una onda P seguida de un complejo QRS de
carga de trabajo del corazn. morfologa normal (Figura 6). Si la arritmia desencadena
- Administrar heparina para evitar la aparicin de trombosis. hipotensin, sntomas isqumicos cerebrales, angina, etc.,
- Reducir la ingesta de lquidos. est indicada la cardioversin. La digoxina se utiliza como
- Eliminar el hbito tabquico. tratamiento profilctico, otra alternativa son los bloquea-
dores -adrenrgicos.
Tratamiento farmacolgico: que consiste en la adminis-
tracin de:
- Digitlicos.
- Diurticos.
- Vasodilatadores.
- Bloqueadores de los canales de calcio.
- Inhibidores de la ECA.
- Bloqueadores .
- Istropos no glucosdicos. Aminas simpticomimticas
(dopamina, dobutamina).
- Administracin de O2.
94
Flutter auricular: se produce cuando un foco ectpico en
Tema 5
las aurculas emite estmulos con una frecuencia de 250-300
latidos por minuto. Es habitual que se asocie a un bloqueo
auriculoventricular, la frecuencia ventricular es inferior a la
auricular. En el ECG no aparecen ondas P, en su lugar se en-
Arritmias ventriculares
95
Manual de enfermera geritrica
Bradiarritmias
Las bradiarritmias se definen como una anomala en la g-
nesis o en la propagacin del impulso elctrico del corazn.
Los tipos de bradiarritmias son los siguientes:
Figura 13. Bloqueo AV de segundo grado
Bradicardia sinusal: cuando el ritmo cardaco es inferior
a 50 lpm puede indicar que la persona se encuentra en
una forma fsica excelente, pero en el anciano es frecuen- - Mobitz 2: el PR es fijo pero se pierden complejos QRS,
te que se traduzca en una enfermedad intrnseca del n- se suelen tratar con un marcapasos permanente. Los
dulo sinusal. Produce disnea y puede llegar a producir pacientes con esta arritmia suelen presentar sntomas
incluso sncopes. y a menudo sufren sncopes debidos a una perfusin
Bloqueo sinoauricular: los impulsos el ndulo sinusal no cerebral insuficiente.
logran despolarizar las aurculas. Este bloqueo es a menu-
do de tipo 2-1, dando una frecuencia ventricular exacta- Bloqueo AV de tercer grado o bloqueo AV completo: se
mente la mitad de la sinusal. caracteriza por la incapacidad de todas las despolariza-
Bloqueo AV de primer grado: se define como un retraso ciones auriculares de activar el ventrculo. Es necesaria la
en la conduccin del estmulo a nivel del nodo AV hacia implantacin de un marcapasos.
los ventrculos. En el ECG aparece todas las ondas P se- Las caractersticas en el ECG, la aurcula y ventrculo
guidas de QRS, la caracterstica principal es el aumento estn activadas por diferentes marcapasos y laten inde-
del intervalo PR superior a 0,22 s (Figura 12). No presenta pendientemente. Las ondas P y los complejos QRS no
clnica, ni necesita tratamiento. guardan relacin (Figura 14).
96
Pueden aparecer sntomas como disnea, angor, insuficien- Comprobar que con cada QRS aparece una marca de de-
Tema 5
cia cardaca si la frecuencia ventricular es baja. teccin; si no, buscar una derivacin donde aparezca y/o
ajustar la amplitud para que la deteccin sea ptima.
Activar la estimulacin mediante el mando de inicio-paro.
Aparece una espcula.
Procedimiento:
Administrar atropina para evitar la aparicin de otra bra-
dicardia.
Monitorizar al enfermo mediante el carro de parada, aun-
que est ya monitorizado mediante telemetra.
Encender el monitor, observar el ECG, ajustar el tamao
y fijar las alarmas.
Colocar los electrodos del MP (Figura 15): piel limpia y
seca. No rasurar el vello del trax.
- Electrodo (-) regin paraesternal izquierda o en el pex
(V6).
- Electrodo (+) regin subescapular izquierda o derecha
o regin paraesternal derecha.
- Ambos electrodos forman un sandwich cardaco.
97
Manual de enfermera geritrica
5.1.5. Trastorno vascular perifrico Para los pacientes con claudicacin intermitente pero con
flujo sanguneo cutneo adecuado, el tratamiento es bas-
Los trastornos circulatorios perifricos, tanto arteriales como tante limitado. Adems de las recomendaciones anterio-
venosos aumentan de frecuencia con la edad. Estos trastornos res se aconseja:
afectan principalmente a las extremidades inferiores (Figura 16), - Evitar el consumo de tabaco.
pudiendo limitar la actividad e independencia del paciente. - Prdida de peso.
- Al producirse la claudicacin, el paciente ha de dete-
Enfermedad arterial progresiva de las extremidades nerse hasta que ceda el dolor y luego continuar.
La enfermedad arterial progresiva de las extremidades es un Como tratamiento farmacolgico se utiliza la pentoxifi-
proceso muy frecuente, relacionado con la edad y su desarro- lina. Para los pacientes que presentan una enfermedad
llo es paralelo al de la ateroesclerosis en los vasos coronarios arterial coronaria (cardiopata isqumica) y perifrica el
y cerebrales. Es un proceso lento, un vaso debe estar ocluido tratamiento claramente eficaz es la ciruga, ya sea con una
un 70% de su luz para poder detectarse clnicamente. derivacin arterial, o bien en los casos menos graves con
Sntomas: el sntoma cardinal y el nico especfico de la una angioplastia transluminal percutnea.
enfermedad arterial perifrica es la claudicacin intermi- La posibilidad de abordaje quirrgico slo puede deter-
tente, su patogenia no se conoce pero es a consecuencia minarse mediante una angiografa que permita visualizar
de la hipoxia muscular, la claudicacin se puede definir todo el rbol perifrico desde la aorta distal hasta los vasos
como el dolor o debilidad en un msculo en accin que se tibiales; para que la ciruga tenga xito debe haber un
produce al caminar y cede con el reposo. Otros sntomas vaso importante permeable mas all de la obstruccin.
menos especficos como el entumecimiento, las pareste-
sias, la frialdad o el dolor en reposo tambin aparecen. Enfermedades de las venas
Tratamiento: para el grupo de pacientes asintomticos,
consiste principalmente en la prevencin: Trombosis venosa profunda (TVP): supone la presencia
- Debe evitarse la exposicin extrema al frio y al calor. de un trombo en una vena profunda. La reduccin pro-
- Adoptar posturas adecuadas: piernas a nivel de la cama gresiva de la actividad, el aumento progresivo de peso, son
durante el sueo, no cruzar las piernas. los factores ms determinantes relacionados con la edad.
- Realizar higiene adecuada de los pies. - Los sntomas son la aparicin rpida de una tumefac-
- Llevar a cabo la hidratacin de las extremidades. cin unilateral de la pierna con un patrn gravitatorio,
- Utilizar calzado cmodo. puede haber dolor, pero en general no es intenso. En la
- Realizar ejercicio regular. exploracin se aprecia edema y aumento moderado de
- Evitar las heridas en los pies. la temperatura de la piel.
- Tratamiento: su objetivo es preve-
nir la embolia pulmonar y la apa-
ricin de una insuficiencia venosa
crnica. La anticoagulacin con he-
parina y continuada con warfarina
es la base principal del mismo.
98
Diseccin artica
La flebitis rara vez es responsable de una embolia pulmonar,
Tema 5
slo en caso de afectar a la vena safena interna, puede pro- La diseccin artica a menudo se denomina de forma err-
pagarse por el muslo hasta la zona inguinal, en donde se une nea aneurisma disecante. El desgarro se produce a conse-
a la vena femoral. Si el cogulo progresa hasta este ltimo cuencia de una necrosis o por atrofia de la media. El mayor
vaso, es posible que se produzca una embolia pulmonar. desencadenante en las personas mayores de 65 aos es la
99
Manual de enfermera geritrica
Cuidados de enfermera
Las secuelas ms comunes son tetraparesias, ataxias, hemi-
pleja, hemiparesia, disfuncin del lenguaje, de la fuerza En los pacientes ancianos, la capacidad de respuesta y
motora, de la movilidad, de la funcin cognoscitiva, dficit adaptacin a los dficit neurolgicos es menor que en pa-
espaciales-perceptivo. cientes de menor edad. Se han de tener en cuenta factores
como:
Accidente cerebrovascular agudo La hidratacin y la nutricin en pacientes con alteracin
en el reflejo de deglucin (alimentacin por sonda naso-
Como accidente cerebrovascular agudo (ACVA) se define gstrica, dietas trituradas, gelatinas) que faciliten una in-
el fenmeno genrico, pero se distinguen diferentes formas gesta adecuada y eviten los riesgos de aspiracin.
evolutivas en funcin de si dejan secuelas definitivas o si exis- La recuperacin de la movilidad de la extremidades afec-
te resolucin completa en el tiempo, que son las siguientes: tadas: mantener en la cama una posicin funcional, reali-
Accidente isqumico transitorio: la sintomatologa desapa- zar cambios posturales frecuentes, llevar a cabo ejercicios
rece dentro de las primeras 24 horas. pasivos para evitar la rigidez de las articulaciones, las con-
Dficit neurolgico isqumico reversible: la clnica tar- tracturas musculares, realizar ejercicios de rehabilitacin
da en desaparecer hasta una semana. segn indicaciones (Figura 17).
Ictus instaurado: cuando la clnica neurologa persiste. Tener en cuenta alternativas de comunicacin, en el caso
de que el paciente presente afasia o disartria.
ACVA EN HEMISFERIO DERECHO ACVA EN HEMISFERIO IZQUIERDO
Tener en cuenta el proceso de aprendizaje tanto enfoca-
do al paciente, como a la familia. El paciente tiene que
Hemiplejia lado izquierdo Hemiplejia lado derecho aceptar los cambios que se han producido en su vida,
del cuerpo del cuerpo
Dficit del campo visual Dficit visual izquierdo
para lo que precisa del apoyo familiar, facilitndole la co-
derecho Comportamiento lento, municacin con habla fluida y clara incluyndoles en las
Conducta impulsiva y escaso cauteloso actividades cotidianas.
entendimiento, fcilmente Afasia expresiva, sensitiva
distrable o global
Dficit espacial
y de la percepcin
Dficit cognitivo (memoria y
atencin)
5.2. Patologa osteoarticular
No es consciente de los dficit Dificultad en la deglucin
Tabla 2. Comparacin entre ACVA en hemisferio derecho e izquierdo La presencia de patologas osteoarticulares est muy unida
a las modificaciones propias del proceso de envejecimiento
y constituye una de las principales causas de atencin so-
Complicaciones ms frecuentes ciosanitaria en el anciano.
Las complicaciones ms frecuentes del ACVA son las si-
guientes: Los factores etiopatognicos (mecnicos, funcionales, infec-
Respiratorias: aspiracin, embolismo pulmonar. ciosos y genticos) son los causantes de las alteraciones de
Cardiovasculares: arritmias, IAM, ICC, trombosis vena la estructura osteoarticular. Estas alteraciones se clasifican
profunda. de la siguiente forma:
Infecciones: cutneas, respiratorias, urinarias. Degenerativas: artrosis.
Metablicas: deshidratacin, intolerancia a la glucosa. Inflamatorias: artritis reumatoides, polimialgias articula-
res, gota.
Diagnstico No articulares: tendinitis, capsulitis.
De origen psicgeno: algias mal definidas.
El diagnstico se realiza mediante TC, RM... El propio proceso de envejecimiento: osteoporosis.
100
Figura 17. Teraputica postural del paciente con ACV
101
Tema 5
G e ro n t o l o g a c l n i c a I I . Pa t o l o g a s m s p rev a len tes en el a n c ia n o
Manual de enfermera geritrica
Produce deformidad y alteracin degenerativa de las articu- cuando aparezca dolor articular. Estos ltimos ejercicios
laciones y afecta principalmente a articulaciones pequeas; evitan la contractura muscular y la anquilosis articular.
es decir, manos, pies, muecas (Figura 18). Empleo de medidas fsicas, como fro local, para el dolor.
Medidas de seguridad para prevenir lesiones como siste-
Cuando la aparicin es brusca, los pacientes experimen- mas de apoyo.
tan malestar, anorexia, prdida de peso, depresin, fiebre Uso de sistemas ortopdicos de proteccin articular.
y sudoracin nocturna. Muchos pacientes refieren rigidez Aplicacin adecuada de medicacin, tanto dosis, forma de
matutina que desaparece con el uso moderado de las arti- administracin, efectos secundarios y controles necesarios.
culaciones.
5.2.2. Patologa articular degenerativa
Tratamiento (PAD) o artrosis
Farmacolgico: para reducir el dolor y la inflamacin. La artrosis es una enfermedad degenerativa de las articula-
Preventivo: promover el descanso, fisioterapia para pro- ciones caracterizada por la destruccin del cartlago articu-
curar conservar la funcin de la articulacin y prevenir las lar. Afecta a las grandes articulaciones, a las ms utilizadas,
deformidades. como es el caso de caderas, rodillas, articulaciones cervica-
les, lumbosacras, etc.
Cuidados de enfermera
Su afectacin es lenta y progresiva y puede interesar ms de
Dentro del plan de cuidados a una persona con artritis reu- una articulacin. El cartlago articular se deteriora, se pro-
matoide se encuentran las siguientes actividades: duce el roce de superficies seas con proliferacin de os-
Descanso y reposo en periodos de exacerbacin de la en- teofitos, lo que ocasiona un engrosamiento de la membrana
fermedad. sinovial, de la cpsula y de los ligamentos articulares.
Desarrollo de un programa de ejercicios para evitar al an-
quilosamiento y la prdida de funcin articular y aumentar Tratamiento
la movilidad y la fuerza musculares. Los ejercicios han de
ser predominantemente isomtricos (sin desplazamiento Farmacolgico: para controlar los sntomas; consiste en
articular, por ejemplo: contraer los msculos de la regin analgsicos, antiinflamatorios. Se pautan en ocasiones in-
anterior del muslo sin que se mueva la articulacin de la filtraciones articulares.
rodilla ni de la cadera), esto permite conservar el tono Preventivo: en el que se siguen las siguientes pautas de
muscular y evita su atrofia. Tambin son recomendables actuacin:
los ejercicios isotnicos amplios (llevando a cabo todo el - Promover el ejercicio fsico para potenciar la musculatura.
arco que permita la articulacin), siempre detenindose - Evitar la obesidad con una dieta
adecuada.
- Aportar suplementos vitamnicos y
de calcio.
- Medidas de descarga en articula-
ciones afectadas, como el uso de
muletas.
102
una fractura por causas aparentemente insignificantes, aun- 5.2.4. Enfermedad de Paget del hueso
Tema 5
que es ms frecuente en la mujer que en el hombre. u ostetis deformante
103
Manual de enfermera geritrica
104
El sntoma ms frecuente es disnea de esfuerzo, tos poco do. El encamamiento prolongado favorece la retencin
Tema 5
productiva, dificultad para expirar y dificultad respirato- de las secreciones, la hipoventilacin y la ausencia o dis-
ria general Los pacientes con enfisema presentan un trax minucin del reflejo de la tos; es por ello que a estos pa-
abombado, en actitud de inspiracin permanente (trax en cientes se les debe recomendar la tcnica de respiracin
tonel). diafragmtica y con los labios fruncidos, lo cual aumenta
105
Manual de enfermera geritrica
- Evitar el humo del tabaco y otros irritantes. Ofrecer soporte psicolgico, muy importante debido a la
- Utilizar correctamente los nebulizadores y aerosoles. ansiedad que se genera, se facilitar el reposo y se ofre-
- Mantener un estado nutricional adecuado con una die- cer el mximo confort y bienestar dentro de lo posible.
ta apropiada. Se debe prevenir el riesgo de inmovilizacin prolongada.
- Hidratacin.
- Una actividad moderada progresiva y eliminacin de las 5.3.3. Neumona
secreciones mediante la tos o drenajes posturales.
La neumona es un proceso inflamatorio del parnquima pul-
5.3.2. Tromboembolismo pulmonar monar producido, sobre todo, por causas infecciosas y que re-
presenta en el anciano un problema clnico de gran magnitud.
La mortalidad por tromboembolismo pulmonar (TEP) en la
poblacin mayor de 65 aos se ha duplicado, por lo que Etiologa
esta patologa, de etiologa desconocida, supone un proble-
ma importante para la poblacin anciana. El agente infeccioso que la provoca se localiza habitualmen-
te en el tracto respiratorio y en muchas ocasiones su origen
El tromboembolismo pulmonar es consecuencia de la obs- es una aspiracin pulmonar, bien de la flora orofarngea du-
truccin total o parcial de la circulacin arterial pulmonar rante el sueo, bien por aspiracin de alimentos debido a
debida al enclavamiento de un trombo desprendido de problemas de deglucin.
algn lugar del territorio venoso sistmico generalmente a
consecuencia de una trombosis venosa profunda, de ma- Los microorganismos ms frecuentes son: Streptococcus,
nera que parte del pulmn se queda sin perfusin aunque bacterias anaerobias y bacilos gramnegativos.
contina siendo ventilada.
Diagnstico
Los factores que favorecen la formacin de trombos son co-
nocidos como la trada de Virchow: lesiones de las paredes El dficit del sistema inmunolgico en el anciano hace que
de los vasos, alteraciones de la coagulacin (hipercoagula- su diagnstico sea a veces complicado y, por consiguien-
bilidad) y estasis venoso. te, se retrase el inicio del tratamiento adecuado para esta
patologa. El 90% de los casos de neumona en el anciano
Los factores desencadenantes ms frecuentes de TEP son los requieren ingreso hospitalario.
siguientes: traumatismos, ciruga, obesidad e inmovilidad,
en esta poblacin. Los sntomas en el anciano son escasos y a veces confusos,
puede aparecer anorexia, estados confusionales, fiebre no
Su diagnstico es especialmente difcil en los ancianos y en muy alta y deshidratacin. Para realizar el diagnstico se
los pacientes con enfermedad cardiopulmonar de base. La emplea una radiografa de trax donde aparece un infiltra-
disnea de aparicin brusca, el dolor torcico y la taquipnea do (Figura 21), que junto a los sntomas de infeccin y al
pueden ser alguno de sus sntomas. recuento leucocitario, darn una idea clara del mismo.
Tratamiento
Cuidados de enfermera
106
Tratamiento y cuidados de enfermera
La funcin secretora tambin se encuentra modificada, lo
Tema 5
Tratamiento preventivo: que ocasiona un descenso de fermentos gastrointestinales.
- Medidas preventivas encaminadas a evitar la infeccin La funcin absortiva tambin est modificada puesto que
(vacunas de la gripe y el neumococo). el anciano normalmente presenta un dficit de enzimas
- Medidas encaminadas a evitar la aspiracin pulmonar. de la mucosa gstrica.
107
Manual de enfermera geritrica
proporcionar una ingesta de lquidos correcta y evitar el Se distinguen tres tipos de hernia en relacin al segmento
consumo de picantes y especias. de estmago desplazado (Figura 23):
Hernia por deslizamiento tipo 1: la unin gastroesog-
Vigilar el estado nutricional del paciente para evitar estados gica y el fundus del estomago se deslizan por encima del
de desnutricin derivados de una ingesta precaria, por pro- hiato esoggico, es la ms frecuente y se asocia a la pre-
blemas en la masticacin. sencia de reflujo gastroesofgico.
Hernia paraesofgica o tipo 2: una parte o la totalidad
5.4.2. Enfermedad del fundus se hernia por el hiato esofgico, permanecien-
por reflujo gastroesofgico dfo la unin gastroesofgica en su posicin.
Hernia mixta o tipo 3.
El reflujo gastroesofgico se define como el movimiento de
retroceso de material contenido en el estmago, que alcanza
el esfago, sin estar relacionado con arcadas, vmitos, etc.
Diagnstico
Tratamiento
Cuidados de enfermera
Los sntomas ms frecuentes son la pirosis, la regurgitacin,
Los cuidados de enfermera estarn dirigidos a: la disfagia, y en algunos casos los pacientes presentan ane-
Proporcionar una dieta adecuada evitando las comidas mia por hemorragia.
copiosas.
Higiene postural aconsejando la elevacin del cabecero de El tratamiento es igual que para el reflujo gastrointestinal, en
la cama y evitando el decbito en el periodo posprandial. la hernia tipo 1; y en la hernia tipo 2 siempre ser quirrgico.
Evitar el consumo de las sustancias que disminuyan el tono
del esfnter esofgico inferior como la nicotina, el alcohol, 5.4.4. Disfagia
el chocolate, etc.
La disfagia es la dificultad para la deglucin. No tiene por
5.4.3. Hernia de hiato qu ser dolorosa y, si lo es, se denomina odinofagia.
La hernia de hiato es una anomala consistente en la profu- La disfagia se puede clasificar en dos tipos:
sin del estmago a la cavidad torcica a travs del orificio La disfagia orofarngea es una incapacidad para iniciar
hiatal del diafragma. la deglucin, siendo en estos pacientes la causa ms fre-
108
cuente de muerte la aspiracin broncopulmonar. Suele 5.4.5. Estreimiento
Tema 5
estar asociada a patologas vasculares cerebrales donde
estn afectadas las reas del tronco enceflico. El estreimiento es un trastorno que consiste en una al-
La disfagia esofgica es la dificultad para la deglucin que teracin en la periodicidad de la evacuacin de las heces
surge una vez que el bolo alimenticio ha atravesado la fa- (superior a 48-72 h). Tpicamente las heces son de poco
Las principales actuaciones de enfermera son las siguientes: Es importante en caso de vmitos de sangre diferenciar su
Sentar al paciente erguido durante las comidas, evitando procedencia, pues pueden ser por sangrado nasal o por san-
el decbito en los 15-20 minutos siguientes a la ingesta. grado bronquial.
Vigilar la no acumulacin de alimentos en los laterales de
la boca. Tratamiento
Pedir al paciente que flexione el cuello al tragar.
No forzar la ingesta si existe dificultad o tos. Los objetivos del tratamiento consisten en un alivio precoz
Evitar el uso de pajitas para la ingesta de lquidos (por el de los sntomas, la cicatrizacin de la lcera y la preven-
riesgo de broncoaspiracin). cin de las recidivas y las complicaciones: preventivo (dieta
Adminstrar preferentemente alimentos de cierta consis- equilibrada) y teraputico (utilizacin de los frmacos habi-
tencia (gelatinas, purs). tuales, segn prescripcin facultativa; Tabla 3).
109
Manual de enfermera geritrica
110
En las siguientes 24 h se realizarn radiografas seriadas con ms posibilitan la toma de muestras de tejidos o secreciones
Tema 5
el fin de evaluar el vaciado gstrico, lo que permitir hacer para el anlisis posterior.
un estudio detallado del intestino delgado (posibles obstruc-
ciones, patologas inflamatorias, etc.). Los fibroscopios son tubos flexibles equipados con lentes
fibropticas. Durante la exploracin, al paciente se le colo-
Por lo general, de uno a tres das antes de la prueba se debe Entre las indicaciones de esta tcnica se encuentran las
hacer una dieta pobre en residuos, con lquidos claros. El da hemorragias digestivas altas (HDA), las lceras ppticas, al-
anterior a la prueba, se realizar un enema, permanecien- gunos casos de enfermedad por reflujo gastroesofgico, la
do el sujeto en ayunas desde la medianoche, y efectuando presencia de tumores, etc.
enemas de limpieza hasta que las evacuaciones sean claras
a la maana siguiente. Con esta preparacin se pretende El paciente deber permanecer en ayunas de seis a 12 h
evacuar la porcin distal del intestino. antes de la prueba. Al paciente se le administrar diazepam
i.v. (relajante muscular), atropina (reduce las secreciones) y
Cuando se vayan a utilizar enemas de bario, hay una serie glucagn (relajante del msculo liso). Previamente a la in-
de aspectos que se han de tomar en consideracin: troduccin del fibroscopio, el individuo realizar enjuagues
Se debe programar antes de cualquier estudio del tracto con un anestsico local. Se coloca al paciente en decbito
GI superior. lateral izquierdo para facilitar el drenaje de la saliva y un
Si el paciente tiene enfermedad inflamatoria activa del fcil acceso con el fibroscopio.
colon, suelen estar contraindicados los enemas (por existir
un importante riesgo de perforacin). Una vez que se lubrifica el fibroscopio con un lubricante
Si hay hemorragia GI activa, no se han de poner enemas hidrosoluble, se desplaza por boca, esfago, estmago (vi-
ni dar laxantes. sualizando el estado de la mucosa gstrica y los esfnteres) y
No se pueden hacer en caso de posible perforacin u obs- duodeno. Se pueden coger muestras para biopsia o realizar
truccin. En estos casos, es posible utilizar un contraste un cepillado citolgico.
hidrosoluble.
La duracin de la prueba es de 30 minutos aproximadamen-
Se instila el enema en el servicio de radiologa. El pacien- te. Durante su realizacin hay que mantener las vas areas
te estar en posicin de Sims izquierda (se recuesta sobre libres, administrar oxgeno, en caso de que fuera necesario,
el lado izquierdo con la rodilla y muslo derechos doblados y tener preparado material de urgencias para actuar ante
hacia el trax; esta posicin permite que la solucin fluya posibles complicaciones tales como perforacin, hemorra-
por la accin de la gravedad hacia el colon descendente). Si gia, parada cardiorrespiratoria (maniobras de RCP), etc.
ha sido correctamente preparado, se observar claramente
colon, ciego y apndice (si es permeable), as como la mo- La esofagogastroduodenoscopia tambin puede ser un til
tilidad de cada porcin. La prueba suele durar de 15 a 30 procedimiento teraputico, que permite tratar sangrados gs-
minutos. tricos o varices esofgicas, extraccin de cuerpos extraos, etc.
Esta tcnica, combinada con el uso de lser, puede ser til en
Exploraciones endoscpicas el tratamiento paliativo de neoplasias del tracto GI superior.
Los procedimientos endoscpicos han revolucionado el Cuidados posteriores: una vez realizada la prueba, el sujeto
diagnstico en gastroenterologa, llegando a desplazar a las debe permanecer en ayunas 1-2 h, para minimizar el riesgo
tcnicas convencionales. Permiten el estudio tanto de la de broncoaspiracin. Es posible que presente molestias en la
porcin superior como inferior del tracto digestivo, pudien- garganta, que cedern con analgsicos locales, dolor o difi-
do desempear tambin un papel teraputico. cultad inusual en la deglucin o aumento de la temperatura
corporal. Si ha sido necesario sedar al paciente, es obligada
Fibroscopia gastrointestinal superior la vigilancia de los signos vitales hasta que ste recupere el
o esofagogastroduodenoscopia (EGD) nivel de conciencia.
111
Manual de enfermera geritrica
Colonoscopia
de fibroscopios flexibles con visin lateral se consigue visua-
lizar y canalizar la ampolla de Vter, para posteriormente El colonoscopio de fibra ptica flexible permite hacer una ins-
inyectar un contraste que permitir ver radiolgicamente el peccin desde el colon sigmoideo al ciego. Durante la prue-
rbol biliar y los conductos pancreticos. ba, adems de la visualizacin de las distintas porciones del
colon, se realizan mltiples biopsias. Se trata de una tcnica
Es til en el estudio de ictericias de etiologa desconocida, imprescindible para el diagnstico y cribado de patologa tu-
pancreatitis crnica o recurrente, tumores del pncreas, clcu- moral en el colon. Algunos cnceres de colon se desarrollan
los del conducto comn y enfermedades del conducto biliar. a partir de plipos adenomatosos, por lo que su deteccin y
posterior extirpacin son de suma importancia. De hecho, la
Anoscopia, proctoscopia (rectoscopia) y sigmoidoscopia sospecha de existencia de plipos (clnica, radiologa, etc.) es
una de las principales indicaciones de esta prueba.
Esta tcnica se emplea para el anlisis de la porcin inferior
del colon, se usan equipos con pequeos haces de luz, que El xito de la prueba depende de la preparacin del colon.
pueden ser rgidos o de fibra ptica flexible. Para lograr el vaciado del intestino se limitar la ingestin de
lquidos (de uno a tres das antes de la prueba). Posterior-
Entre los fibroscopios rgidos est el anoscopio, con el que mente, mediante distintos mecanismos, se proceder a la
se visualiza el canal anal, el proctoscopio, para el recto, y el limpieza del colon: administracin de laxantes durante dos
sigmoidoscopio, para el colon sigmoideo (25 cm desde el noches y enema de limpieza o enema de solucin fisiol-
ano). Se trata de tcnicas muy tiles que permiten detectar gica hasta que las deposiciones sean claras la maana de la
diferentes tipos de lesiones (plipos, tumores, ulceraciones, prueba. La noche anterior se tomar dieta lquida. Actual-
etctera). Con el sigmoidoscopio flexible es posible visuali- mente se utilizan preparados electrolticos menos molestos
zar aquella porcin de colon que se encuentra a una distan- para los pacientes, administrados a intervalos por va oral,
cia de hasta 40-50 cm del ano. o por sonda nasogstrica en caso de ser necesario, durante
3-4 h. Con estas tcnicas, la limpieza del intestino es rpida,
Previo a la realizacin de la prueba, no es necesario reali- consiguiendo que el chorro rectal salga limpio en unas 4
zar dieta especial, siendo suficiente la administracin de un h. Aunque estas preparaciones electrolticas suelen ser bien
enema de agua tibia hasta que las deposiciones sean claras. toleradas, en ocasiones pueden ocasionar nuseas, des-
No precisa sedacin del paciente. equilibrio hidroelectroltico e hipotermia (debemos tener
en cuenta la peor tolerancia en los ancianos).
En caso de que se utilice un tubo rgido, el paciente debe
estar colocado en el lateral de la cama o mesa de explora- La realizacin de la colonoscopia est contraindicada en
ciones con las piernas flexionadas y las rodillas en el pecho caso de obstruccin intestinal o procesos inflamatorios
(durante la introduccin del fibroscopio, debe estar en n- del intestino (riesgo de perforacin). Antes del examen es
gulo de 45o). Se le informar del avance del mismo y de conveniente la administracin de un analgsico narctico.
la sensacin de evacuar que el paciente experimentar, Durante la realizacin del mismo se puede usar diazepam,
debido a la presin que ejerce el fibroscopio. Si lo que se como ansioltico, y glucagn, para relajar la musculatura
emplea es un tubo flexible, el paciente se colocar sobre del colon, a pesar de lo cual la introduccin de aire o del
su lado izquierdo con la pierna derecha doblada hacia de- endoscopio puede ocasionar molestias. En la prueba, con
lante, aplicndose las mismas medidas que en los procedi- una duracin aproximadamente de una hora (en total), el
mientos anteriores. paciente estar acostado en decbito lateral izquierdo con
las rodillas pegadas al pecho.
Durante la prctica de las diferentes endoscopias se suelen
extraer muestras de tejido para el examen histolgico (biop- Durante la prueba se pueden presentar complicaciones
sia), mediante la utilizacin de pequeos frceps cortantes como arritmias cardacas, depresin respiratoria secundaria
que se ponen en el instrumento. Es importante colocar de a los frmacos administrados previamente o a reacciones
inmediato la muestra en una gasa humedecida o en un re- vasovagales, sobrecarga circulatoria o hipotensin por un
cipiente adecuado, bien identificado, para remitirlo con la exceso o defecto de hidratacin respectivamente (general-
mayor rapidez al laboratorio de anatoma patolgica. mente consecuencia de los preparativos del procedimien-
to), etc. Por tanto, se debe prestar especial atencin a las
Cuidados posteriores: vigilar la aparicin de sangrado rectal funciones cardaca y respiratoria.
o indicios de perforacin intestinal (fiebre, distensin abdo-
minal, dolor, etc.). Una vez finalizado el estudio, el paciente Cuidados posteriores: si se ha utilizado sedacin, el pa-
puede reanudar su vida con total normalidad. ciente debe guardar reposo, siendo necesaria la valoracin
112
del nivel de conciencia. Es necesario estar muy atento para 5.5.1. Insuficiencia renal aguda
Tema 5
detectar de manera precoz signos de perforacin intestinal.
Tambin denominada fracaso renal agudo, la insuficiencia
Otras pruebas diagnsticas renal agua (IRA) se define como un sndrome caracterizado
por deterioro brusco de la funcin renal excretora. Suele
113
Manual de enfermera geritrica
do de pulmn, las crisis hipertensivas y la infeccin son las de una posible infeccin y la fiebre (factores que intensi-
causas ms frecuentes de muerte durante la IRA: fican el metabolismo).
Dilisis peritoneal o hemodilisis. Al disminuir el gasto metablico, tambin lo hace la li-
Bicarbonato sdico. beracin de potasio, as como los productos de desecho,
Control y vigilancia de posibles infecciones. como urea y creatinina.
Dieta pobre en protenas. Mejorar la funcin respiratoria para evitar atelectasias e
infeccin de las vas respiratorias. Favorecer la moviliza-
Cuidados de enfermera cin del trax y la expectoracin de las secreciones.
Cuidar la piel, ya que debido al edema, la piel puede
Los cuidados de enfermera en el paciente con IRA son: estar seca o susceptible al agrietamiento; puede presentar
Vigilar el balance hidroelectroltico, en especial la hiper- excoriacin y prurito por el depsito de toxinas irritantes.
potasemia, que puede poner en peligro la vida del en- Se hidratar y nutrir con cremas y se harn frecuentes
fermo, al ser un factor predisponente de paro cardaco. cambios posturales.
Tambin se prestar especial atencin al balance hdrico, Apoyar emocionalmente en caso de dilisis.
controlando el ingreso de lquidos, el volumen de orina, Llevar registro de todos los datos en la historia clnica.
los cambios de peso corporal, el edema, la distensin de
las venas yugulares y la alteracin de ruidos cardacos y 5.5.2. Insuficiencia renal crnica
pulmonares, as como la dificultad creciente para respirar.
Es especialmente importante en las fases oligrica y diu- La insuficiencia renal crnica (IRC) aparece en nefropatas
rtica de la IRA. graves y persistentes que condicionan el deterioro progresi-
Facilitar la reduccin del gasto metablico, con reposo y vo del filtrado glomerular.
disminucin del ejercicio fsico, as como el tratamiento
En general, la insuficiencia renal el an-
ciano puede estar causada bien por
una glomerulonefitis crnica, por una
enfermedad vascular hipertensiva, o
por una diabetes.
Diagnstico
114
Complicaciones
Puede presentarse de forma transitoria o permanente y oca-
Tema 5
Entre las complicaciones ms frecuentes, se encuentran las siona un problema higinico y social importante.
siguientes:
Anemia. Todo lo relacionado con esta patologa se estudiar con
Hiperpotasemia. mayor profundidad en el Tema 6. Gerontologa clnica III.
115
Manual de enfermera geritrica
Complicaciones
Tratamiento
Cuidados de enfermera
116
imprescindible prestar atencin a la enseanza y educacin que sobre la glucemia provocan los alimentos, el ejerci-
Tema 5
del paciente diabtico, para lograr los siguientes objetivos: cio y la insulina. Por ltimo, es preciso que conozca los
Incluir e identificar en la dieta, de manera correcta, todos diferentes puntos del tratamiento.
los nutrientes esenciales (glcidos, lpidos, prtidos, vita- - Modalidades del tratamiento: el paciente debe tener
minas, minerales...). conocimientos bsicos de diettica. Tambin tiene que
Educacin diabetolgica
117
Manual de enfermera geritrica
Intervenciones generales
den ser de origen trmico (precaucin con el uso de bolsas
de enfermera en la diabetes
de agua caliente, etc.), qumico (por ejemplo, el empleo de
agentes custicos para los callos o el hallux valgus) o trau- Controlar y modificar la dieta y el estilo de vida para faci-
mtico (lesiones al cortarse las uas, cuerpos extraos en el litarle la prdida de peso, recomendando un plan regular
calzado, empleo de zapatos y de calcetines excesivamente de ejercicio fsico.
apretados, etc.). Detectar de forma precoz infecciones urinarias y candi-
diasis vaginal.
Prevenir riesgos derivados de la neuropata diabtica.
Prevenir e identificar precozmente las crisis de hipoglucemia.
Identificar los signos de aparicin de coma hiperosmolar
o cetoacidtico.
Educar y entrenar diabetolgicamente a pacientes y a fa-
miliares.
118
Hipertiroidismo
Tema 5
El hipertiroidismo es el cuadro producido por la secrecin
de cantidades excesivas de hormonas tiroideas.
Clnica (Figura 32):
- General: estos pacientes presentan mala tolerancia al
119
Manual de enfermera geritrica
queantes -adrenrgicos, para controlar la hiperactividad temperatura fresca, ya que presentan una intolerancia
simptica. al calor, por aumento del metabolismo y de la produc-
cin de calor.
El tratamiento quirrgico se indica tras el fracaso del trata-
miento mdico, en bocios de gran tamao y en fenmenos Pruebas diagnsticas para las disfunciones tiroideas
compresivos o en ambos casos.
Las pruebas diagnsticas para las disfunciones tiroideas son
El tratamiento radioisotpico est indicado cuando fracasa las siguientes:
la teraputica mdica. Determinacin de los niveles de T3 y T4 totales y libres
y la determinacin de la TSH plasmtica basal. La deter-
Cuidados de enfermera: minacin de anticuerpos antitiroideos y de inmunoglobu-
- Mejorar el estado nutricional, aportando una dieta linas estimulantes del tiroides no ayuda al diagnstico de
equilibrada y en cantidad necesaria para mantener un la disfuncin, pero s a perfilar una etiologa autoinmune.
peso adecuado, debido a la prdida rpida de peso y el La gammagrafa tiroidea aporta datos tiles acerca de la si-
apetito aumentado. tuacin, tamao, morfologa de la glndula y de la existencia
- Facilitar la adaptacin y la relacin con los dems, con de ndulos calientes (hipercaptantes) o fros (sin captacin).
un entorno tranquilo, evitando de esta manera la sobre- Mediante ecografa tiroidea y puncin-aspiracin con
excitacin y la irritabilidad que suelen presentar estos aguja fina (PAAF) se puede completar el estudio morfo-
pacientes. lgico del tiroides, teniendo en cuenta que esta ltima
- Preservar la temperatura corporal confortable, infor- es la tcnica de estudio inicial en pacientes con ndulo
mando de medidas y de remedios para mantener una tiroideo.
120
Tema 6
G ero n t o l o ga cl n ica III.
Sndromes gerit ricos
121
Manual de enfermera geritrica
La imagen en TC o RM es de atrofia cortical con ensan- fluctuante, alucinaciones visuales o no visuales, delirios sis-
chamiento de los surcos cerebrales y dilatacin ventri- tematizados y parkinsonismo (con rigidez y bradicinesia,
cular ms acentuada en los lbulos frontales, parietales pero estos pacientes presentan menos temblor de reposo).
y temporales. Al microscopio se detectan ovillos neuro- Existe mayor frecuencia de episodios de prdida transitoria
fibrilares, placas seniles (neurticas) y angiopata amiloi- de conciencia y sncopes con tendencia a cadas frecuentes.
dea (depsito de protena -amiloide). - Sndrome parkinsoniano: se desconocen los factores
- Demencias frontotemporales: afectacin de las fun- que producen esta enfermedad, pero se sabe que tiene
ciones cerebrales superiores de inicio insidioso y progre- lugar debido a una falta de produccin de dopamina en
sin lenta, acompaada de alteraciones conductuales, los lbulos basales del cerebro (afectacin de la sustan-
sociales, de las funciones ejecutivas y lenguaje despro- cia negra). Las manifestaciones del sndrome parkinso-
porcionado en relacin con el defecto de memoria. En niano son las siguientes (Figura 1):
estos pacientes se plantea el diagnstico diferencial con Temblor: comienza de forma unilateral, est presente
las psicosis de comienzo tardo. en reposo, desaparece durante el sueo, disminuye
En este grupo se incluye la enfermedad de Pick y sus con la realizacin de movimientos y aumenta por fac-
variedades clnico-patolgicas. tores emocionales.
Rigidez percibida como contractura muscular: afecta
Predominio subcortical: de forma diferente a lo que a todos los msculos pero es ms acusada en cuello y
suele ocurrir con las demencias corticales, es habitual en- tronco. Es la alteracin ms incapacitante.
contrar alteracin de la marcha, rigidez, bradicinesia y/o Alteraciones posturales: flexin generalizada del
movimientos anormales. tronco, del cuello y de las extremidades, con modifi-
- Demencia por cuerpos de Lewy: se caracteriza por dete- caciones en la marcha y en el equilibrio postural.
rioro cognitivo progresivo asociado a cognicin y a alerta Bradicinesia-acinesia: lentitud-dficit en los movi-
mientos voluntarios.
El tratamiento se fundamenta en la
reposicin de la dopamina perdida en
las neuronas de la sustancia negra, me-
diante L-dopa.
Demencias vasculares
122
rolgicos focales. Las causas pueden ser infartos mltiples, mina, galantamina. Actan en la correccin del dficit
Tema 6
infarto nico en rea estratgica, enfermedad de pequeos colinrgico. Funcionan reforzando la transmisin coli-
vasos, hemorragias o hipoperfusin. nrgica en el cerebro, reduciendo la degradacin de la
acetilcolina.
Demencias secundarias Demuestran un efecto dosis-dependiente, mejorando
123
Manual de enfermera geritrica
124
proporcionar mucha informacin, como por ejemplo, la in- Trastornos de conducta derivados de la prdida de me-
Tema 6
quietud puede indicar una necesidad de orinar, o la negati- moria, aprendizaje y orientacin: negar la prdida de
va a comer, la presencia de dolor u otra enfermedad. memoria, acusaciones por no recordar, olvidos en acti-
vidades, paseos continuos por no saber dnde est, mu-
La comunicacin con el anciano demente es muy importan- tismo ante conversaciones que requieren conocimientos
125
Manual de enfermera geritrica
durante la realizacin de actividades que no pueden El tratamiento farmacolgico posee un papel importante
ser evitadas. con el empleo de hipnticos de vida media corta o incluso
neurolpticos si el trastorno de sueo adems se asocia a
Vagabundeo: puede constituir una actividad peligrosa trastorno de conducta.
con riesgo de prdida (ms grave en estaciones fras o
demasiado calurosas), atropello, cadas... La combinacin
de prdida de memoria y de alteraciones visioespaciales 6.2.7. Problemas
contribuye a este trastorno. de alimentacin en la demencia
Su tratamiento es difcil; slo se deben usar frmacos
cuando existe trastorno del sueo para intentar conseguir El deterioro cognitivo que provoca la demencia hace
un mejor descanso nocturno. que estos pacientes sean dependientes para la alimenta-
Las posibles medidas que se pueden aplicar son las si- cin. Con cierta frecuencia presentan malnutricin pro-
guientes: caminar con el paciente un rato, proporcionarle teica o calrico-proteica. Los motivos de alteraciones
al enfermo un ambiente seguro con interiores cerrados o en la alimentacin son diferentes segn el estadio de la
con apertura de difcil acceso, la persona debe llevar bra- demencia:
zaletes o tarjetas identificativas, emplear alarmas. Estadios iniciales: los pacientes tienen alteraciones en la
El vagabundeo nocturno es especialmente estresante para memoria que afectan a la capacidad para autoabastecerse
el cuidador ya que impide su descanso, por lo que es ne- de los alimentos necesarios, preparar los mens, falta de
cesario intentar que el paciente incremente la actividad contactos sociales o trastornos del nimo.
fsica diurna para limitar este aspecto en la medida de lo Estadios avanzados: existe alteracin en el reconoci-
posible, dejar una pequea luz de referencia, evitar barre- miento de los alimentos, utilizacin de los utensilios, alte-
ras que aumenten riesgo de cada. raciones en la masticacin y en la deglucin. Son pacien-
Las medidas de contencin se utilizarn nicamente para tes dependientes del cuidador, el cual debe estar muy al
evitar daos mayores tales como posibles cadas si existe tanto de las necesidades del mismo.
inestabilidad en la marcha y no se le puede dejar deam- Estadios finales: el paciente rehsa el alimento, no abre
bular solo. Se programarn paseos. la boca, escupe la comida o la deja en la boca dndole
Delirios y alucinaciones: los delirios de persecucin vueltas sin deglutirla. Tambin es frecuente encontrarse
son los sntomas psicticos ms frecuentes (mayormente, con problemas en la deglucin, con disfagia, que suele
robo). Pueden predisponer a episodios violentos. Las alu- ser el comienzo, y con posibles atragantamientos con las
cinaciones visuales y auditivas habitualmente van acom- consecuentes complicaciones por broncoaspiracin. Lo
paando al delirio. La distraccin es til ya que la prdida que mayor nmero de atragantamientos provoca es la
de memoria ayuda a prestar atencin a otro asunto. Es mezcla de consistencias, es decir, los lquidos en los que
imprescindible tranquilizar al paciente. flotan alimentos slidos (por ejemplo: sopa de fideos).
Pasividad: menos activo y animado, menos afectivo y so- En estos casos se plantea el problema de decidir sobre
ciable, muestra menor iniciativa. Hay que diferenciarlo de otra forma de alimentacin mediante sonda nasogstrica
la depresin ya que sta tiene tratamiento. o gastrostoma.
126
En los casos en que an as se atragante con slidos tritu- cia, fichas de deposicin, prevencin de lceras por pre-
Tema 6
rados, es cuando hay que plantearse otra va de adminis- sin, utilizacin de sondas... Han de ser asesorados para
tracin (sonda nasogstrica o gastrostoma). mantener un ambiente seguro.
127
Manual de enfermera geritrica
entrenadas y dems profesionales del equipo interdisci- La observacin por parte del personal de enfermera resulta
plinar. El paciente se incorpora a diferentes terapias. muy til para la deteccin precoz de esta patologa: el com-
Ingresos en instituciones de forma temporal por des- portamiento del paciente, sus oscilaciones a lo largo del da,
canso del cuidador o ante situaciones de crisis como hos- las alteraciones en las constantes como hipertermia, sudo-
pitalizacin del cuidador principal. racin, temblores, alteraciones de la tensin arterial o apa-
Servicio de ayuda a domicilio: en el que se presta aten- ricin de secreciones respiratorias, disnea, diarrea, vmitos,
cin a las actividades de la vida diaria del paciente por cambios en el aspecto de la orina, etc.
parte de un personal que acude al domicilio unas horas
al da, que suelen ser a primera hora de la maana, para Enfermedades cardiovasculares, respiratorias, digestivas
ayudar a levantar, asear y desayunar, o a ltima hora del Infecciones
Mal estado nutricional (anemia, hipoproteinemia)
da para colaborar en las tareas de cenar y acostarle. Accidentes cerebrovasculares
Residencias: el paciente debe vivir en su domicilio el Traumatismos (cadas, fracturas)
mayor tiempo posible pero hay muchas circunstancias Posoperatorios
Deprivacin sensorial (auditiva, visual)
en las que la institucionalizacin es inevitable e incluso Descompensaciones metablicas (diabetes, hipotiroidismo,
recomendable. Antes han de haberse agotado todos los hipertiroidismo, alteraciones hidroelectrolticas)
recursos comunitarios posibles. Frmacos: antiarrtmicos, antibiticos, anticolinrgicos,
antidepresivos, antihipertensivos, antiepilpticos, agonistas
dopaminrgicos, antihistamnicos, antiinflamatorios, antidiabticos,
6.3. Sndrome confusional agudo digoxina, sedantes...
Miscelnea: impactacin fecal, retencin aguda de orina, cambio
del medio ambiente
El sndrome confusional agudo es la alteracin del nivel de Tabla 6. Causas de los cuadros confusionales agudos
conciencia y de la atencin adems de diversas funciones cog-
nitivas como la memoria, orientacin, pensamiento, lenguaje
o percepcin en una persona. Tiene un comienzo agudo y su Edad avanzada (> 80 aos)
Enfermedad cerebral orgnica previa: deterioro cognitivo,
curso es fluctuante, pudiendo durar varios das. La alteracin
enfermedad vascular, enfermedad de Parkinson
de la percepcin puede hacer malinterpretar la realidad, tener Antecedentes de delirium en otra ocasin
ilusiones o alucinaciones, por lo que se producen alteraciones Factores psicosociales: estrs, depresin, escaso apoyo o estmulo
conductuales con miedo o agresividad ante estmulos externos. familiar o social, institucionalizacin
Factores relacionados con la hospitalizacin: entorno desconocido,
inmovilizacin, deprivacin de sueo, dolor, realizacin de pruebas
Los criterios diagnsticos de este sndrome se resumen en diagnsticas, sondaje nasogstrico o vesical, deprivacin sensorial
la Tabla 5.
Tabla 7. Factores predisponentes del sndrome confusional agudo
128
6.4. Trastornos del nimo gacin familiar y ms anhedonia y un grado ms elevado
Tema 6
de alteracin funcional comparada con la depresin no
vascular.
Los trastornos del nimo son un grupo heterogneo y pre-
valente de enfermedades mdicas multisistmicas que se Es difcil la deteccin de esta patologa en el anciano por-
La depresin es el trastorno afectivo ms frecuente en el Los ancianos expresan sntomas psiquitricos en trminos
anciano. Es ms bien un sndrome de manifestaciones so- somticos y muestran mayor reticencia a reconocer snto-
mticas, cognitivas y afectivas. mas psiquitricos. Todo ello da lugar a un infradiagnstico
de la depresin en el anciano.
Los sntomas que con mayor frecuencia aparecen son:
cambios de apetito y de peso, trastornos del sueo, en- La depresin en geriatra tiene menor afinidad por el sexo
lentecimiento o agitacin psicomotor, astenia o prdida femenino incluso invirtiendo la proporcin en edades avan-
de energa, palpitaciones, dolor torcico, dolor abdomi- zadas. La presencia de deterioro cognitivo hace ms difcil
nal, dolor musculoesqueltico difuso, cefalea, pareste- an el diagnstico.
sias, humor triste o irritable, prdida del placer (anhe-
donia) o del inters por actividades previas, sentimientos Por otro lado, los pacientes con demencia desarrollan
de inutilidad, autorreproches o culpa, pensamientos o in- depresin con ms frecuencia que la poblacin general,
tentos suicidas, indecisin y dificultad para concentrarse la presencia de sta complica la evolucin de aqulla.
o pensar. Est demostrado que la depresin es un factor de riesgo
para padecer enfermedad de Alzheimer.
La principal causa de prdida de peso
en la vejez es la depresin.
129
Manual de enfermera geritrica
En estadios graves de la demencia, la prevalencia de la Sntomas depresivos con alto grado de desesperanza
depresin es menor. Los signos para detectar depresin en Dficit visual
Peor autopercepcin de su estado de salud
pacientes con demencia aparecen resumidos en la Tabla 8. Mala calidad del sueo
Limitacin funcional
Soledad y carencia de apoyo social
Apariencia triste Sexo varn. Raza blanca. Viudedad
Agitacin diurna Enfermedades neurolgicas incapacitantes
Lentitud del lenguaje Enfermedades oncolgicas
Retraso psicomotor Intentos de suicidio previos
Prdida de apetito
Despertar temprano Tabla 9. Factores de riesgo de suicidio en el anciano
Variacin diurna del humor
Baja reactividad ambiental
Ansiedad afectiva (llanto...)
Demanda excesiva de atencin
Autoagresiones Escalas de valoracin de la depresin en ancianos
Gritos con contenido depresivo
Tabla 8. Signos para detectar depresin en pacientes con demencia Existen escalas para la valoracin de sntomas depresivos
aunque no estn especficamente diseadas para ancianos.
Sentimientos de culpa
Ausente 0
Se culpa a s mismo, cree haber decepcionado a la gente 1
Tiene ideas de culpabilidad o medita sobre errores pasados o malas acciones 2
Siente que la enfermedad actual es un castigo 3
Oye voces acusatorias o de denuncia y/o experimenta alucinaciones visuales de amenaza 4
Suicidio
Ausente 0
Le parece que la vida no vale la pena ser vivida 1
Deseara estar muerto o tiene pensamientos sobre la posibilidad de morirse 2
Ideas de suicidio o amenazas 3
Intentos de suicidio (cualquier intento serio) 4
Insomnio precoz
No tiene dificultad 0
Dificultad ocasional para dormir, por ejemplo, ms de media hora el conciliar el sueo 1
Dificultad para dormir cada noche 2
Insomnio intermedio
No hay dificultad 0
Est desvelado e inquieto o se despierta varias veces durante la noche 1
Est despierto durante la noche, cualquier ocasin de levantarse de la cama se clasifica en 2 (excepto por motivos de evacuar) 2
Insomnio tardo
No hay dificultad 0
Se despierta a primeras horas de la madrugada, pero se vuelve a dormir 1
No puede volver a dormirse si se levanta de la cama 2
Trabajo y actividades
No hay dificultad 0
Ideas y sentimientos de incapacidad, fatiga o debilidad (trabajos, pasatiempos) 1
Prdida de inters en su actividad (disminucin de la atencin, indecisin y vacilacin) 2
Disminucin del tiempo actual dedicado a actividades o disminucin de la productividad 3
Dej de trabajar por la presente enfermedad. Slo se compromete en las pequeas tareas, o no puede realizar stas sin ayuda 4
130
ESCALA DE HAMILTON PARA LA DEPRESIN
Tema 6
Inhibicin psicomotora (lentitud de pensamiento y lenguaje, facultad de concentracin disminuida, disminucin de la actividad motora)
Palabra y pensamiento normales 0
Ligero retraso en el habla 1
Evidente retraso en el habla
Agitacin psicomotora
Ninguna 0
Juega con sus dedos 1
Juega con sus manos, cabello, etc. 2
No puede quedarse quieto ni permanecer sentado 3
Retuerce las manos, se muerde las uas, se tira de los cabellos, se muerde los labios 4
Ansiedad psquica
No hay dificultad 0
Tensin subjetiva e irritabilidad 1
Preocupacin por pequeas cosas 2
Actitud aprensiva en la expresin o en el habla 3
Expresa sus temores sin que le pregunten 4
Ansiedad somtica (signos fsicos de ansiedad: gastrointestinales: sequedad de boca, diarrea, eructos, indigestin, etc;
cardiovasculares: palpitaciones, cefaleas; respiratorios: hiperventilacin, suspiros; frecuencia de miccin incrementada;
transpiracin)
Ausente 0
Ligera 1
Moderada 2
Grave 3
Incapacitante 4
Hipocondra
Ausente 0
Preocupado de s mismo (corporalmente) 1
Preocupado por su salud 2
Se lamenta constantemente, solicita ayuda 3
Prdida de peso
Prdida de peso inferior a 500 g en una semana 0
Prdida de ms de 500 g en una semana 1
Prdida de ms de 1 kg en una semana 2
Introspecccin (insight)
Se da cuenta que est deprimido y enfermo 0
Se da cuenta de su enfermedad pero atribuye la causa a la mala alimentacin, clima, exceso de trabajo, virus, necesidad de descanso, etc. 1
No se da cuenta que est enfermo 2
131
Manual de enfermera geritrica
Las ms utilizadas son la escala de Hamilton para la depre- Farmacolgico: se emplean inhibidores de la recaptacin
sin (Tabla 10) y la escala geritrica de depresin de Yesavage de la serotonina que son de eleccin por su menor car-
(reducida) (Tabla 12). diotoxicidad, mayor seguridad en la sobredosis y menor
toxicidad cognitiva tales como fluvoxamina, fluoxetina,
El marco de referencia temporal es el momento de la entre- sertralina, paroxetina, citalopram y escitalopram.
vista, excepto para los tems del sueo, que se refieren a los La mirtazapina es un antidepresivo dual ya que acta so-
dos das previos. Se suma la puntuacin de todos los tems bre el sistema noradrenrgico y el serotoninrgico. Tiene
para obtener la puntuacin global (Tabla 11). Proporciona efecto hipntico y antianorexgeno.
una puntuacin de la gravedad del cuadro. La venlafaxina es un inhibidor selectivo de la recaptacin
de la serotonina y de la noradrenalina.
PUNTUACIN GRAVEDAD DEL CUADRO La agomelatina estimula la liberacin de la melatonina y
aumenta los niveles de noradrenalina y dopamina esen-
0-7 Estado normal
cialmente en las reas frontales. No acta sobre la sero-
8-12 Depresin menor tonina.
132
La terapia cognitiva-conductual empleada conjuntamente Los trastornos afectivos y la ingesta de frmacos inciden so-
Tema 6
con tcnicas de relajacin, de reestructuracin cognitiva y bre una mala calidad del sueo.
de exposicin han resultado muy eficaces sobre todo en
los casos de fobias. Tratamiento
Farmacolgico: los antidepresivos de la familia de los in-
133
Manual de enfermera geritrica
histamnicos, analgsicos, benzodiacepinas de vida media progresiva y sin producir dolor, cambia el color de la pu-
prolongada...). pila que de negro pasa a blanquecino.
El tratamiento es mediante extirpacin quirrgica o po r
Su tratamiento consiste en atajar la causa que lo provoca. medio de facoemulsificacin (Figura 3), implantando pos-
teriormente una lente intraocular.
Modificaciones funcionales:
Figura 3. Facoemulsificacin
- El cristalino pierde elasticidad provocando presbicia.
- Existe menor adaptacin a los cambios bruscos de luz,
siendo ms frecuente el deslumbramiento. Degeneracin macular asociada a la edad (DMAE): es
- La percepcin del color es menor y presentan mayor la atrofia de las clulas de la regin central (mcula) del
dificultad para seguir los movimientos oculares secuen- epitelio pigmentario de la retina que causa prdida de la
ciales. visin central. Hay dos formas:
- Hay peor percepcin de la profundidad. - Seca o no exudativa: predominan las zonas atrficas.
- Hmeda o exudativa: presenta neovascularizacin su-
Patologas oculares ms frecuentes en el anciano bretinal. El lquido seroso de la coroides se filtra y causa
un desprendimiento parcial del epitelio de la retina.
Las patologas oculares ms frecuentes en el anciano estn
resumidas en la Tabla 14. Se produce disminucin progresiva de la agudeza visual,
alteracin de la capacidad de deteccin correcta de los
Cataratas: es la opacificacin del cristalino. Afecta de colores, cambio en la percepcin del tamao y de la for-
forma bilateral pero no presenta la misma evolucin en ma de los objetos, deslumbramiento y prdida del campo
los dos ojos. Provoca visin borrosa, el paciente percibe visual central quedando indemne la visin perifrica.
como si estuvieran en una zona con niebla, hay mayor No existe tratamiento efectivo. La fotocoagulacin con
deslumbramiento, por lo que ste prefiere ambientes lser de las membranas neovasculares puede mejorar la
poco iluminados. La agudeza visual desciende de forma evolucin, si se detecta esta patologa a tiempo.
134
Glaucoma: es el aumento de la presin intraocular por te diferentes procedimientos. Muchas veces la simple
Tema 6
encima de 21 mmHg, lo que provoca concavidad y atro- extirpacin del cristalino (ciruga de catarata) resuelve
fia de la cabeza del nervio ptico y prdida del campo el problema y se consigue una bajada de la tensin,
visual (Figura 4). cuando el cristalino era lo que cerraba el ngulo. Otras
Existen diversos tipos de glaucoma: veces, esto no es suficiente y ha de recurrirse a otros
135
Manual de enfermera geritrica
Cuidados de enfermera
Hablar lentamente y pronunciando bien.
El personal de enfermera debe conocer las repercusiones Crear un ambiente silencioso para mantener una conver-
psicolgicas y sociales que la prdida de visin provoca en el sacin.
anciano. Algunas de ellas son las siguientes: mayor desorien- Hablar levemente ms fuerte que lo habitual pero no gritar.
tacin, inseguridad, dependencia, ansiedad y depresin. Cambiar las frases por oraciones ms cortas y sencillas si
cree que no le entienden.
Los pacientes deben estar informados sobre su proceso, sus Cuando el paciente es portador de audfono, comprobar
limitaciones y la forma de superarlo para poder seguir reali- que est en buen estado as como que est bien adaptado
zando sus actividades. al pabelln auditivo.
Atender a la aparicin de posibles tapones de cerumen
Las medidas a tomar se enumeran a continuacin: que aumentaran ms el dficit auditivo.
Evitar barreras arquitectnicas como, por ejemplo, mue- Cambiar los timbres por otros con sonidos ms graves.
bles que obstaculizan el paso, puertas entreabiertas, esca- Acoplar seales luminosas que se enciendan cuando sue-
leras sin sealizar... nen los timbres.
Mejorar la iluminacin sin deslumbrar. La luz natural es
siempre mejor que la artificial.
Mejorar la discriminacin de los lmites de la visin: con- 6.7. Cadas. Inestabilidad.
trastes, colores vivos. Trastornos de la marcha
Aumentar el tamao de los objetos: carteles con letras gran-
des, calendarios grandes con dibujos visibles, relojes grandes.
Darle tiempo al anciano para que reaccione sin crearle Las cadas son uno de los problemas ms importantes en la
angustia. atencin geritrica. Suponen un fenmeno muy frecuente
Reforzar su autoestima. y una de las principales causas de lesiones fsicas, de inca-
pacidad e, incluso, de muerte en este grupo de edad. La
6.6.2. Dficit del sistema auditivo existencia de cadas en el anciano es uno de los parmetros
para realizar una valoracin de "anciano frgil" en el mismo.
La prdida de audicin asociada con la edad (presbiacusia)
se considera normal hasta que afecta a la comunicacin. La Las cadas crecen en frecuencia conforme aumenta la edad
adaptacin a la falta de audicin por parte de los ancianos es pero a partir de 80-85 aos disminuyen, quiz debido a la
mejor que la existente a la falta de visin. Sin embargo, pue- reduccin de la actividad fsica de estas personas. Siempre
den mostrar las siguientes alteraciones en su comportamiento: en todos los tramos de edad es ms frecuente en mujeres
Presentan alteraciones de carcter, se pueden agravar pa- que hombres.
tologas mentales.
No reconocen su deficiencia. En general no aceptan el 6.7.1. Factores de riesgo
uso de prtesis auditivas.
Se vuelven recelosos, desconfiados, inseguros. Temen co- Si se suman los cambios que se producen en el sistema mus-
meter errores. culoesqueltico con el paso de los aos, el resultado es una
Muestran indiferencia por el mundo que les rodea lo que persona anciana, que se encuentra especialmente predis-
conduce al aislamiento social y a la depresin. puesta a sufrir cadas. Este hecho provoca que los ancianos,
en general, desarrollen miedo a caerse, por lo que van li-
En la presbiacusia se comienza con una prdida de la capa- mitando progresivamente su actividad, lo que contribuye
cidad de audicin de los tonos agudos y una mala discrimi- a agravar el proceso de envejecimiento fisiolgico de sus
nacin de la palabra, sobre todo en ambientes ruidosos o huesos, msculos y articulaciones.
conversaciones cruzadas en grupos.
Cuando un paciente anciano sufre una cada, en un tanto
Cuidados de enfermera por ciento de los casos muy elevado requieren hospitali-
zacin. Este confinamiento en cama, aunque se trate de
Los cuidados de enfermera estn encaminados funda- periodos cortos, contribuye a la prdida de masa muscular
mentalmente al refuerzo psicolgico o a proporcionarle al y sea (desmineralizacin del hueso), favorece el estasis ve-
anciano pautas de comunicacin: noso, con riesgo de lceras por presin, as como disminuye
Mirar de frente para que el anciano pueda observar bien la oxigenacin cerebral, lo cual puede dar lugar a estados de
los movimientos de la boca, los gestos y los movimientos desorientacin transitoria, o en algunos casos, desembocar
corporales. en demencias seniles.
136
Pero las lesiones por cadas no son slo fsicas. Disminucin de la velocidad
Tema 6
Caerse a ciertas edades supone, adems de la Aumento de la anchura y disminucin de la altura y de la longitud del paso
Disminucin de la cadencia
posible fractura, tambin problemas psicol- Disminucin del ngulo del pie con el suelo
gicos, ya que la persona tiende a desarrollar Prolongacin de la fase bipodal
miedo a volver a sufrir una nueva cada, que Reduccin de tiempo de balanceo/tiempo de apoyo
137
Manual de enfermera geritrica
6.8.1. Cuidados
de enfermera
Despus de la valoracin completa,
el equipo de enfermera junto con el
resto de los componentes del equipo
interdisciplinar elaborar un plan de
cuidados marcndose unos objetivos
modificables en funcin de la evolu-
cin del caso.
138
Enfermedades musculoesquelticas Musculoesquelticas
Tema 6
Osteoporosis. Osteoartrosis. Enfermedades reumticas inflamatorias Rigideces musculares y articulares y contracturas dolorosas
Traumatismos con y sin fractura Prdida de masa muscular y por tanto de fuerza
Amputados Osteoporosis con mayor riesgo de fractura con mnimos
Otras traumatismos
139
Manual de enfermera geritrica
Figura 6. Muletas
140
Dieta con residuos, masajes abdominales, laxantes o ene-
Tema 6
mas para evitar estreimiento.
Atencin a la demanda de ganas de orinar, lquidos abun-
dantes, control de diuresis, deteccin de signos y snto-
mas de infeccin urinaria.
141
Manual de enfermera geritrica
142
LCERAS POR PRESIN SEGN PROFUNDIDAD Profundidad: clasificar en grados segn profundidad (Ta-
Tema 6
bla 23).
Grado I Grado II Grado III Grado IV
Secreciones en la lcera: cantidad, aspecto, olor, puru-
lcera fina Delgada. Afecta lcera que llega La necrosis lencia.
o delgada. toda la piel hasta la fascia llega a los Tejido existente en el lecho ulceral: tejido de epiteliza-
ESCALA DE NORTON
143
Manual de enfermera geritrica
- En caso de incontinencia, la piel debe permanecer lim- - Evaluar y tratar las enfermedades concomitantes.
pia y seca, realizndose cambios de paales y de empa- - Continuidad de los cuidados.
padores con la frecuencia necesaria.
- La superficie de apoyo de la piel no debe tener arrugas 6.9.6. Tratamiento
ni cuerpos extraos.
El tratamiento de una lcera por presin depende de su es-
Reducir la presin: que se produce mediante los siguien- tadio y de la presencia o no de infeccin o de cavitacin.
tes aspectos: Muchas veces es ms decisiva y curativa la experiencia y los
- La movilizacin: en el paciente encamado hay que conocimientos del personal de enfermera que lo realiza que
cambiar de postura cada 2-3 h siguiendo un patrn de el frmaco en s. Conviene mantener el mismo tipo de cura
rotaciones y anotando la hora y la posicin en la que se una o dos semanas para ver si es efectiva o no, al igual que
le coloca. No debe elevarse el cabecero ms de 30o. Si siempre hacerlo con todas las actuaciones de prevencin (Ta-
el paciente est sentado, hay que movilizarlo cada hora. bla 25).
Si tiene autonoma, hay que indicarle que deambule lcera estadio I: realizar limpieza de la lesin. Aplicar
cada 15 minutos. cidos grasos hiperoxigenados (Mepentol, Linovera).
- Superficies especiales de apoyo: que se emplean para Evitar presin.
disminuir el factor presin. Manejan la presin de las lcera estadio II, III y IV: si existe flictena, es necesa-
siguientes dos formas: rio perforar con seda. Hay que realizar desbridamiento
Disminuyen la presin redistribuyendo la superficie del tejido necrtico, limpieza de la herida, prevencin y
de contacto. Actan de manera esttica y son tiles abordaje de la infeccin y eleccin del apsito adecuado
en pacientes con bajo riesgo de desarrollar lceras a la misma.
por presin.
Alivian, reducen y eliminan la presin con sistemas de Las tcnicas que se emplean en el tratamiento de las lce-
alternancia y/o de flujo de aire. Actan de forma di- ras por presin son las siguientes:
nmica y son tiles en pacientes de moderado y alto Desbridamiento: el tejido necrtico favorece la infeccin
riesgo de desarrollar lceras por presin. e impide la cicatrizacin por lo que es imprescindible reti-
rarlo. Hay varios mtodos que se pueden combinar y dar
Las superficies que han demostrado mayor eficacia son mejores resultados:
los colchones o colchonetas de presin alternante de - Desbridamiento quirrgico: se realiza por planos y en
aire que se colocan encima del colchn habitual y po- diferentes sesiones, siempre comenzando por el rea
seen diferentes cmaras que se inflan y desinflan es- central. Se necesita bistur, tijeras y pinzas. A veces
pontneamente por medio de un motor que llevan in- incluso es necesario el quirfano. Para prevenir la in-
corporado. Se puede presentar intolerancia al material. feccin conviene usar antisptico antes y despus de
Para las posiciones de sedestacin se usan los cojines de la cura dejndolo actuar al menos tres minutos. Puede
gel de silicona. El uso de flotadores (donuts) est con- disminuir algo el efecto del analgsico. Se recomienda
traindicado. analgesia tpica (gel de lidocana) previamente. Puede
provocarse alguna hemorragia que normalmente con
Proteccin local ante la presin: su objetivo es proteger presin o aplicacin de apsitos hemostticos remite.
una zona aislada de alto riesgo. - Desbridamiento qumico o enzimtico: se emplean
- Proteccin de talones: venda y algodn formando una productos proteolticos y/o fibrinolticos como la co-
bota. Los dedos deben quedar sin cubrir pudiendo ins- lagenasa que van licuando el tejido necrtico. Se re-
peccionar la piel. comienda proteger la piel perilesional. Se realiza cura
- Piezas de goma-espuma. hmeda sobre el agente desbridante.
- Borreguillo: disminuye la presin y el rozamiento y ac- - Desbridamiento autoltico: se realiza con cualquier
ta como absorbente. apsito de cura hmeda y en especial con los hidroge-
- cidos grasos hiperoxigenados: funcionan a nivel de les. Hidratan el lecho ulceroso, efectan una fibrinlisis
la dermis disminuyendo la isquemia tisular. y favorecen la actuacin de las enzimas endgenas so-
bre los tejidos desvitalizados. Es ms lento pero menos
Cuidados generales: son los siguientes: traumtico que el anterior.
- Estado nutricional: seguir una dieta hipercalrica, hi- - Desbridamiento mecnico: no usado en la actualidad
perproteica y rica en vitaminas (A, C y complejo B) y por ser excesivamente traumtico y poco selectivo. Son
minerales (zinc, cobre, hierro, arginina...). curas secas que al retirarlas se llevan el tejido necrtico
- Estado de hidratacin adecuado. por arrancamiento o por friccin.
144
Limpieza de la herida: con suero salino isotnico. Es Ante estos sntomas se deber utilizar cura con antibi-
Tema 6
necesario evitar la friccin. Los productos antispticos tico tpico (sulfadiacina argntica, cido fusdico, me-
son citotxicos sobre tejido de granulacin, por lo que tronidazol o con apsito de plata con malla de carbn
no son recomendables. activado).
Estadio de la UPP Eritema que no palidece Prdida parcial Prdida completa Prdida total de la piel con
Piel intacta (calor, edema de la epidermis, dermis de la piel que implica destruccin extensa
e induracin) o ambas dao o necrosis del tejido Afectacin muscular, sea
Abrasin, ampolla o lcera subcutneo con presencia y estructuras de sostn
superficial de exudado Abundante exudado
Procedimiento Identificacin de la UPP y registro
general Cura:
- Limpieza de la lcera con suero fisiolgico
- Aplicar apsito sin recortar y excediendo en al menos 3 cm del borde de la lesin
- Mantener la piel del tejido perilesional seca, manteniendo el lecho de la lcera siempre hmedo
- Si se ha de desbridar, aplicar povidona yodada en la piel circundante dejando secar 3 min. Valoracin diaria
- Continuar protocolo de prevencin
145
Manual de enfermera geritrica
Algunos autores dicen que un bajo nivel de carga bac- Para el estudio de este sndrome geritrico, es necesario re-
teriana no causa dao tisular y estimula la cicatrizacin. pasar algunos conceptos bsicos:
Elevada carga bacteriana: no hay signos clnicos de in- Alimentacin: es la forma y manera de proporcionar al
feccin. S se retarda la cicatrizacin. cuerpo humano los alimentos que le son imprescindibles.
Infeccin local: aquellas heridas con carga de grmenes Nutricin: se define como el conjunto de procesos gra-
superior a 105 colonias/cm3 en las que se encuentra dao cias a los cuales el organismo recibe, transforma y utiliza
tisular, signos clnicos evidentes de infeccin y no hay ci- las sustancias qumicas obtenidas de los alimentos, que
catrizacin. constituyen los materiales plsticos y energticos necesa-
Infeccin regional (celulitis, osteomielitis). rios para su adecuado desarrollo vital.
Infeccin general (sepsis). Malnutricin: es el estado de deficiencia (desnutricin)
o exceso (hipernutricin) de uno o ms nutrientes o calo-
Estimulacin de la granulacin y epitelizacin ras. Condicionando un aumento de la morbilidad y mor-
talidad. En el caso de los adultos mayores, la desnutricin
Se necesita un ambiente hmedo que: es el tipo ms frecuente de malnutricin y es el que verda-
Acelere el desbridamiento. deramente se entiende como sndrome geritrico. Esto no
Estimule la granulacin. quiere decir que el sobrepeso y la obesidad no sean pro-
Reduzca el dolor. blemticas de salud que tambin aparecen en el anciano,
Proporcione confort al paciente. sino que no tienen "peso especfico" para ser considerado
Aumente la proporcin de curacin que no es que cure sndrome geritrico.
ms rpido.
6.10.1. Factores
Todos los apsitos conocidos estn basados en la cura h- que condicionan el estado
meda incluidas las gasas impregnadas en suero salino.
nutricional de la poblacin anciana
Eleccin del apsito
Los factores que condicionan el estado nutricional de la po-
Los tipos de apsitos que existen hoy en el mercado, su blacin anciana son los que se explican a continuacin.
funcionamiento y sus recomendaciones de uso aparecen Modificacin de la composicin del organismo:
resumidos en la Tabla 25. - Disminucin de la masa celular activa.
- Reduccin del agua corporal.
Las caractersticas del apsito ideal son las siguientes: - Disminucin de la masa magra (muscular).
Absorcin justa del exudado y tejido necrtico por ab- - Reduccin de la masa sea.
sorcin. - Aumento de la masa grasa.
Proteccin de la herida frente a agresiones externas fsi-
cas, qumicas y bacterianas. Cambios fisiolgicos:
Proporcin de ambiente adecuado en cuanto a humedad - Dficit sensorial
y temperatura. Mantener la piel perilesional seca. - Boca: deterioro de la dentadura; disminucin de la sa-
Biocompatible. liva; prdida de papilas gustativas.
Seguro. No debe presentar reacciones alrgicas. - Gastroduodenales: disminucin de cido clorhdrico,
Accin analgsica. pepsina, factor intrnseco; disminucin de las enzimas
Facilidad de aplicacin y retirada. No deja residuos. digestivas; disminucin de la motilidad intestinal; atrofia
Flexible y confortable. Es adaptable a lugares difciles. de la mucosa intestinal; prdida de fibras musculares.
Permanencia prolongada en la herida. Mnimo tres das.
6.10.2. Prevalencia de patologa
6.10. Desnutricin La prevalencia de la desnutricin est provocada por los si-
guientes factores:
La desnutricin en el adulto mayor es con frecuencia in- Nuseas y vmitos.
fravalorada y en ocasiones considerada como parte normal Ciruga digestiva.
del envejecimiento. Enferman ms los ancianos desnutri- Enfermedad heptica crnica.
dos y se desnutren ms los ancianos enfermos. Hasta dos HTA.
de cada tres casos de desnutricin se deben a causas re- Nefropata crnica.
versibles. Diarrea.
146
Neoplasia. - Ausencia de reconocimiento del aumento de las necesi-
Tema 6
Diabetes mellitus. dades nutricionales ante la enfermedad actual.
Hiperlipidemia. - Instauracin retrasada del tratamiento nutricional hasta
que el paciente presenta un grado grave de malnutri-
6.10.3. Problemas de la desnutricin cin.
147
Manual de enfermera geritrica
sos trans son cidos grasos monoinsaturados pero de Desnutricin crnica o marasmo (calrica): es la prdi-
grasas industrialmente solidificadas, son ms aterogni- da de peso a base de una disminucin de la masa mus-
cos an que los cidos grasos saturados. cular y de la grasa corporal. Resulta de una ingesta insu-
- Aumento de la ingesta de cidos grasos poliinsaturados ficiente. Se observa en los ancianos que la padecen una
(PUFA-AGPI cidos grasos poliinsaturados) 10%. Estos disminucin de parmetros antropomtricos sin mayor
cidos son ricos en omega 3 como los del pescado azul: compromiso de la protena visceral y del sistema inmuni-
mejoran la respuesta inflamatoria e inmune, reducen la tario. Es un proceso lento y progresivo.
caquexia del cncer y la mortalidad coronaria. Ricos en Desnutricin aguda o Kwashiorkor (proteica): supone
cidos grasos omega 6 como los de girasol, soja y maz, una ingestin inadecuada de protenas en situacin de es-
con menor poder aterognico que las grasas saturadas trs catablico tales como tumores, infecciones, ciruga o
pero mayor efecto prooxidante y cancergeno que los traumatismos. El anciano mantiene su peso corporal, pero
monoinsaturados y los poliinsaturados omega 3. se observa hipoalbuminemia marcada, edemas y una res-
- Reduccin de colesterol: ingesta inferior a 300 mg/da. puesta inmune alterada. Es de inicio brusco.
No hay indicacin alguna de necesidad restrictiva en Desnutricin mixta (caloricoproteica): es el tipo de des-
pacientes con colesterol normal. nutricin ms frecuente encontrada en el adulto mayor.
Los pacientes con esta patologa presentan signos de los
Carbohidratos: el poder calrico de los carbohidratos es dos tipos antes descritos. Es multifactorial.
de 4 kcal/g. Su ingesta no deben sobrepasar el 60% de las
caloras totales diarias. Se aconseja tomarlos en forma de 6.10.7. Consecuencias de la desnutricin
polisacridos (cereales, tubrculos, verduras, frutas, legu-
minosas y lcteos). Las consecuencias de la desnutricin en pacientes ancianos
Fibra diettica: 25-30 g/da. Proporcin insoluble/solu- son las siguientes:
ble: 3/1. Prdida de peso y de masa grasa, flacidez y aparicin de
pliegues cutneos.
Micronutrientes: vitaminas y otros oligoelementos Edema, hepatomegalia, diarrea.
Alteracin de la respuesta inmunitaria, existe mayor inci-
Vitaminas: sus necesidades son muy similares a las de los dencia de las infecciones.
adultos jvenes. Con frecuencia se encuentran deficien- Sarcopenia y prdida de fuerza muscular, lo que supone
cias clnicas y subclnicas de algunas vitaminas: vitamina un riesgo ms elevado de cadas y de fracturas, riesgo de
D, vitamina C, tiamina, vitamina A, piridoxina y cido f- neumona.
lico. En general, estas deficiencias se deben a una baja Astenia, depresin y mayor tasa de anorexia.
ingesta o a alteraciones de la absorcin y del metabolismo Riesgo de intoxicacin farmacolgica por reduccin de la
provocadas por las alteraciones fisiolgicas propias del en- fraccin libre de frmacos con alta afinidad por la albmi-
vejecimiento o en el contexto de algunas enfermedades. na y menor eficacia del metabolismo heptico.
Minerales: sus requisitos son muy similares a las de los Aparicin de los sntomas especficos de cada dficit.
adultos jvenes. Hay algunos minerales que suelen en-
contrarse disminuidos en los ancianos, como por ejem- 6.10.8. Valoracin
plo: calcio, hierro, zinc, selenio, cromo y magnesio por del estado nutricional del anciano
una pobre ingesta, por disminucin de su absorcin o
por aumento de prdidas. Para la deteccin de riesgo de malnutricin existen una se-
Lquidos: la ingesta de agua no debe descuidarse, ha de rie de escalas de valoracin, una de las ms conocidas es
monitorizarse y prescribirse ya que la tendencia de la per- el Mini Nutritional Assessment (MNA) (Tabla 26). Esta tabla
sona mayor es tomar menos agua de la debida. Es reco- recoge aspectos de la historia diettica, datos antropomtri-
mendable ingerir de 1,5-2 l de agua al da adems de la cos, datos bioqumicos y valoracin subjetiva del anciano.
que contienen los alimentos. Tiene una primera parte en la que se realiza un cribado del
riesgo de malnutricin: si se obtienen 12 puntos o ms, in-
6.10.6. Tipos dica que es normal y que no es necesario pasar a la segunda
de desnutricin caloricoproteica parte.
148
A. Ha perdido el apetito? Ha comido menos por falta de apetito, J. Cuntas comidas completas toma al da (equivalentes a dos platos o
Tema 6
problemas digestivos, dificultades de masticacin o deglucin postres)?
en los ltimos tres meses? 0 = 1 comida
0 = Anorexia grave 1 = 2 comidas
1 = Anorexia moderada 2 = 3 comidas
F. ndice de masa corporal (IMC = peso/(talla)2 en kg/m2) O. Se considera el paciente que est bien nutrido?
0 = IMC < 19 0 = malnutricin grave
1 = 19 < IMC < 21 1 = malnutricin moderada o no lo sabe
2 = 21 < IMC < 23 2 = sin problemas de nutricin
3 = IMC > 23
P. Cmo encuentra el paciente su estado de salud, en comparacin con
Evaluacin del cribado (subtotal mx. 14 puntos) las personas de su edad?
12 puntos o ms Normal, no es necesario 0 = peor
continuar la evaluacin 0,5 = no lo sabe
11 puntos o menos Posible malnutricin continuar 1 = igual
la evaluacin 2 = mejor
G. El paciente vive independientemente en su domicilio? Q. Circunferencia braquial (CB en centmetros)
0 = S 0= < 21
1 = No 0,5= 21-22
1= > 22
H. Toma ms de 3 medicaciones al da?
0 = S R. Circunferencia en la pantorrilla
1 = No 0 = < 31
1 = > 31
I. lceras o lesiones cutneas?
0 = S Evaluacin global (mx. 30 puntos):
1 = No De 17 a 23,5 puntos Riesgo de malnutricin
Menos de 17 puntos Malnutricin
149
Manual de enfermera geritrica
independencia del peso actual. Por tanto, es muy impor- Algunas de las metas que deben tenerse en cuenta en los
tante hacer registros peridicos del peso del mayor. En programas de educacin nutricional en el anciano son las
ocasiones habr que usar una balanza de silla cuando el siguientes: mantener la actividad fsica, preservar un peso
anciano no pueda mantener la bipedestacin. corporal adecuado, mantener una dieta variada y una in-
Talla: este parmetro se ve afectado de forma importan- gestin adecuada de lquidos, limitar el consumo de sodio,
te con la edad pudiendo producirse una disminucin de fomentar la preparacin y el consumo de los alimentos en
hasta 3-5 cm en el hombre y 5-8 cm en la mujer al llegar a compaa, no fomentar el empleo indiscriminado de suple-
los 80 aos. Si la persona no permite la bipedestacin para mentos, evaluar los problemas de nutricin e identificar los
el tallaje, se puede usar la frmula distancia rodilla-taln. sujetos con alto riesgo de malnutricin.
IMC: es la relacin existente entre peso y talla (frmula
de Quetelec): Es muy importante el control de la pauta de la dieta ms ade-
Peso (kg)/talla2 (m2) cuada a cada caso, tanto en relacin a la variedad y cantidad
de nutrientes, como en la consistencia; un buen control de
Para la valoracin de persona anciana, los rangos del IMC la ingesta, valorando la dificultad en la deglucin que pudie-
son los siguientes (es necesario tener en cuenta que son ra presentar; una valoracin peridica del peso que puede
diferentes que para un adulto joven): ser cada seis meses en todos los casos, cada tres meses en
- Obesidad mrbida: mayor o igual a 40. casos de riesgo y cada mes o incluso cada quince o cada
- Sobrepeso: igual o superior a 30. siete das en casos de malnutricin. Todo anciano tanto en su
- Normal: 24-30. domicilio como institucionalizado debe tener realizada una
- Bajo peso: inferior a 24. valoracin del riesgo de malnutricin con la escala MNA.
- Desnutricin: por debajo de 21.
Cuando se sospecha un dficit en la ingesta, debe abrirse
Pliegues y circunferencias: los pliegues miden la masa una hoja de control de ingesta semanal donde el cuidador
grasa y las circunferencias cuantifican la masa muscular. deje reflejado con exactitud lo que come el anciano a lo lar-
Los datos que se valoran en este caso son: go de cada da de la semana, indicando las cantidades. Con
- Pliegue graso tricipital del brazo no dominante col- dicho control semanal se puede aproximar si existe o no un
gando en reposo, en el punto medio entre el acromion dficit en la ingesta: menor del 75% de los requerimientos,
y el olcranon, o el pliegue subescapular. inferior a 1.000 kcal/da, por debajo de 3 g/da de prote-
- Circunferencia del brazo no dominante tambin en nas durante ms de un periodo de 7 a 10 das en anciano
el punto medio entre el acromion y olcranon y con el normonutrido o superior a 3-5 das en anciano desnutrido.
brazo colgando en reposo. Tambin puede medirse la
circunferencia de la pantorrilla. Una vez detectado el riesgo de desnutricin, habr que ac-
tuar sobre el motivo que provoca dicho riesgo para intentar
Valoracin analtica solventarlo de la siguiente manera: con una dieta ms ade-
cuada a sus capacidades, tratamiento de la enfermedad de
Los valores analticos en los ancianos suelen alterarse antes base, tratamiento de la enfermedad aguda intercurrente...
que los antropomtricos. Los valores a tener en cuenta son
los siguientes: Un aspecto de vital importancia y muy difcil de lograr, sobre
Albmina srica: inferior a 3 g/dl. todo en lo referente a la institucionalizacin del anciano ins-
Transferrina: por debajo de 100 mg/dl. titucional, es el adecuado aporte nutricional en las dietas de
Prealbmina: es un indicador sensible de cambios re- consistencia triturada que esta instituciones preparan, ya que
cientes en el estado nutricional. en su elaboracin se pierden muchos nutrientes. Esta dieta
Colesterol: menor de 150 mg/dl. puede ser ms adecuada cuando se elabora para consumir
Hemoglobina: la anemia est frecuentemente ligada a la en un domicilio, para una o dos personas, pero no si es para
desnutricin. un centro residencial u hospitalario, debe ir enriquecida.
Linfocitos totales: inferior a de 1.000 mm3.
Vas de eleccin de la alimentacin
6.10.9. Tratamiento y cuidados
de enfermera de la desnutricin Las vas de eleccin de la alimentacin en el anciano son
las siguientes:
Los cuidados de enfermera respecto a la nutricin del an- Oral: la va de eleccin es la oral realizando modificacio-
ciano comienzan por una buena educacin nutricional, nes de la dieta habitual y/o aadiendo el uso de suple-
que debe estar dirigida a los ancianos y a sus cuidadores. mentos.
150
Enteral: slo cuando la oral es imposible o insuficiente Dietas trituradas: su ingesta no requieren mastica-
Tema 6
an con modificaciones y suplementos. Consiste en la cin. Deben ser homogneas sin huesos, espinas, pe-
administracin de alimento directamente al estmago a pitas ni pieles.
travs de sonda nasogstrica o gastrostoma, o al yeyuno
mediante sonda nasoyeyunal o yeyunostoma. - Adicin de alimentos de alta densidad en nutrientes:
Parenteral: si existe intolerancia o contraindicacin del Los alimentos deben estar espesados y homogeneizados.
uso de la va digestiva. Es temporal. Es por va intravenosa No se deben administrar alimentos secos que puedan dis-
central o perifrica. gregarse en la boca (galletas, biscotes), los de consistencia
- Indicaciones: contraindicacin de alimentacin ente- mixta (sopas) o los pegajosos (pltano, pan de molde). Hay
ral u oral; Catabolismo grave; desnutricin grave; enfer- que evitar los enjuagues y los gargarismos.
medad vascular e inflamatoria intestinal grave; intestino
corto grave; obstruccin intestinal. En aquellos casos en los que no exista la posibilidad de usar
- Complicaciones: infeccin por catter; colestasis y es- la va oral, se tendr que optar por el empleo de la sonda
teatosis heptica; atrofia mucosa intestinal; hipergluce- nasogstrica o la gastrostoma.
mia; hipertrigliceridemia; su empleo tiene un coste muy
elevado.
6.11. Estreimiento
Preparados empleados en la alimentacin del anciano e incontinencia fecal
Estos preparados se clasifican de las siguiente forma:
Alimentacin bsica adaptada:
6.11.1. Estreimiento
- Cambios en la consistencia:
Dietas mecnicamente blandas: alimentos que ape- El estreimiento supone la evacuacin de heces excesiva-
nas requieren masticacin sin huesos ni espinas. mente secas, escasas (menos de 50 g/da) o infrecuentes (el
151
Manual de enfermera geritrica
152
- Colocar un cajn de 30 cm de altura debajo de los pies no est reflejada defecacin o sta sea muy escasa, es
Tema 6
una vez est sentado en el inodoro, ya que esta postura recomendable que se ingiera una dosis de lactulosa o
es ms fisiolgica y favorece el vaciado del recto. lactitol con agua caliente.
- Ejercicio: en particular aquellos ejercicios que poten- Si no fuera eficaz, como segundo paso se pasar a
cian la prensa abdominal y el suelo plvico. Pero todo aplicar un microenema realizando previamente un
153
Manual de enfermera geritrica
Cuando las heces llegan a la ampolla rectal, se produce un Tratamiento de la incontinencia anorrectal mediante re-
estmulo sobre la pared del recto, transformado en deseo de construcciones quirrgicas.
defecar, acompaado de una relajacin refleja del esfnter Medidas conservadoras:
anal interno (msculo liso) y una contraccin de la prensa - Medidas higinico-dietticas: programar las defecacio-
abdominal, del msculo elevador del ano y de una relaja- nes, aumentar la ingesta hdrica y de fibra, realizar ejer-
cin del esfnter externo (msculo estriado) (fase voluntaria). cicio fsico.
Consecuencias sociales
Estrs en la familia, los amigos y los cuidadores
Factores de riesgo Abandono de las actividades domsticas y sociales
Predisposicin a la institucionalizacin
Los factores de riesgo de padecer incontinencia fecal son
los siguientes: Costes econmicos
Dispositivos (paales, sondas, bolsas de diuresis, colectores...)
Impactacin fecal por fecaloma. Lavandera
Incontinencia urinaria. Trabajo por parte del personal de enfermera y auxiliares
Inmovilidad. y cuidadores
Enfermedades neurolgicas previas. Tratamiento de las complicaciones (hospitalizacin)
Alteraciones cognitivas. Tabla 30. Repercusiones de la incontinencia urinaria en el anciano
Edad superior a 70 aos.
154
Se considera una consecuencia normal e inevitable del Neurolgicas.
Tema 6
envejecimiento o algo propio de la mujer, tanto por parte Funcionales: deterioro fsico o cognitivo.
de los profesionales como del propio paciente y de los Psicolgicas: falta de motivacin, depresin.
familiares. Iatrognicas: cuidados inadecuados, frmacos.
Se cree que es ms "un fastidio" que un problema de salud. Ambientales: barreras arquitectnicas.
155
Manual de enfermera geritrica
156
INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO
Tema 6
Tratamiento Intervencin de enfermera
Ejercicios de suelo plvico Ensear al paciente y controlar su realizacin
Biofeedback
Reentrenamiento vesical
Tratamiento
Retirar los frmacos causantes
Ciruga: reseccin de prstata...
Cateterismo vesical
INCONTINENCIA FUNCIONAL
Causas Impacto
Deterioro funcional y de la movilidad Incapacidad para levantarse de la silla
Incapacida para andar hasta el retrete
Incapacidad para llegar al retrete lo suficientemente rpido
Incapacidad para manipular la ropa
Incapacidad para mantener el equilibrio
Incapacidad para realizar el autocuidado sin ayuda
Deterioro cognitivo Incapacidad para encontrar el bao
Lentitud en encontrar el bao
Desconoce la respuesta ante la sensacin de vejiga llena y/o qu significa
vejiga llena
Inaccesibilidad a retretes o sustitutos Baos demasiado lejos
Retrete demasiado alto o bajo
rea del bao demasiado pequea para permitir utilizar las ayudas
Orinales, botellas o cuas inadecuadas o lejanas
Problemas psicolgicos Prdida de atencin y de motivacin, aislamiento, depresin
Incontinencia como forma de protesta o para llamar la atencin
Incontinencia aprendida a travs de refuerzos negativos (dificultad en alcanzar
el retrete siendo continente y no haber respuesta por parte
de los cuidadores) o de refuerzos positivos (colocar paales en los hospitales)
En todos los casos de incontinencia urinaria funcional ==> Terapia conductual. Entrenamiento del hbito, miccin programada, miccin estimulada
157
Manual de enfermera geritrica
Elementos para mitigar los efectos de la incontinencia: gacin debe hacerse si cumple uno o ms de los siguien-
- Absorbentes: son tiles cuando el paciente no respon- tes requisitos:
de a las actuaciones anteriores o cuando van mejorando - La exploracin puede conducir al diagnstico de una
pero se quiere estar seguro por accidentes ocasionales. enfermedad que es posible tratar.
Son un refuerzo positivo para la incontinencia. Pueden - La exploracin puede llevar al diagnstico de una en-
provocar lesiones en la piel por irritaciones. fermedad con mal pronstico pero su conocimiento es
- Colectores: son productos semejantes a un preservati- importante para mejorar los cuidados a dar al paciente.
vo que terminan en un tubo que se conecta a una bolsa - El paciente participa en un proyecto de investigacin
de diuresis. Slo para los casos en los que ha fallado los (para el que est informado y dado su consentimiento)
anteriores tratamientos. Pueden causar irritacin de la en el que es necesario el diagnstico.
piel y balanitis.
- Catteres vesicales: slo estn indicados en los si- Favorecer la dependencia: la sobreproteccin ==> pa-
guientes casos: sividad, dependencia y depresin. Es ms fcil y rpido
Incontinencia urinaria por rebosamiento no corregi- hacerle algo a una persona que intentar que lo haga ella
ble con tratamiento mdico o quirrgico. de forma independiente. Animar a la independencia re-
Incontinencia urinaria asociada a lesiones de la piel quiere tiempo y paciencia.
que hay que proteger. Riesgos ambientales:
En casos de coma, enfermedad terminal o con deterioro - Sndrome del anochecer: episodios de desorientacin,
grave, en quienes los cambios de ropa son muy molestos. agitacin y confusin cuando disminuyen los estmulos
sensoriales en la oscuridad.
Debe utilizarse el catter ms pequeo posible. No ha - Cadas: la absoluta seguridad no puede ser promovida
de cambiarse regularmente sino slo cuando existan para los viejos sin comprometer la independencia y la
problemas. No es posible prevenir la infeccin urinaria. autonoma, que son los principales objetivos del cuidado.
Los antibiticos slo se prescribirn en los casos de in- - Encamamiento: el "reposo en cama" puede provocar
feccin urinaria sintomtica. consecuencias adversas en las primeras 24 h.
158
Edad avanzada: disminucin del aclaracin renal y alteraciones del Benzodiacepinas
Tema 6
metabolismo heptico. Modificaciones de la composicin corporal Neurolpticos
con disminucin de la masa magra y del agua, y aumento de la grasa Antiparkinsonianos
Sexo femenino: consumen mayor nmero de frmacos Antiemticos
por mayor nmero de enfermedades y alta prevalencia de depresin Antihistamnicos
infradiagnosticada
159
Manual de enfermera geritrica
160
G ero n t o l o ga cl n ica IV.
Tema 7
Administracin de frmacos
y terapias complementarias
7.1. Introduccin cientes mayores, hay que tener en cuenta que se trata de un
grupo de poblacin que con mucha frecuencia se encuentra
polimedicado, por lo que el riesgo de sufrir Reacciones Ad-
Los ancianos conforman el grupo de poblacin que mayor versas Medicamentosas (RAM) es mayor. Es ms, algunos au-
nmero de medicamentos consume. A diferencia de los tores aseguran que la mayor susceptibilidad de los ancianos a
adultos, que suelen padecer una sola enfermedad en un sufrir RAM no depende tanto de la edad como de la presen-
momento determinado, los ancianos poseen mayor preva- cia de pluripatologa y de polimedicacin en estos pacientes.
lencia de varias enfermedades, tanto agudas como crnicas,
cuyas patologas se presentan a la vez. Diversos estudios establecen que son las mujeres las que en
mayor nmero y con una frecuencia ms elevada consumen
Los cambios a nivel fisiolgico que impone el hecho de en- medicamentos, relacionndose este hecho con la percep-
vejecer van a influir en la accin de los diferentes medica- cin que posee este grupo de poblacin sobre su salud, que
mentos en las personas ancianas. ste es un hecho que ha suele ser ms negativo, presentando un porcentaje de in-
de tenerse siempre presente cuando se realiza la prescrip- capacidad ms alto y mostrando una mayor prevalencia de
cin de frmacos a este grupo de pacientes, ya que va a de- dolor crnico y de afectacin a nivel neurolgico y afectivo,
terminar el xito del tratamiento o, por el contrario, no slo en comparacin con los hombres del mismo grupo etario.
la no curacin de la enfermedad, sino, incluso, la muerte
por intoxicacin medicamentosa o por reaccin adversa,
entre otras cosas. 7.2. Conceptos bsicos en farmacologa
Adems de las cuestiones puramente fisiolgicas que inter- Las definiciones que se consideran fundamentales dentro
fieren en el mecanismo de accin de los frmacos en los pa- del mbito de la farmacologa son las siguientes:
Farmacologa: ciencia que estudia el
origen, la composicin, las propiedades
qumicas y fsicas, los mecanismos de
accin, absorcin, difusin y excrecin,
el uso clnico y la toxicidad de los fr-
macos en el organismo.
Frmaco: es toda sustancia qumica
capaz de interactuar con un organismo
vivo, resultando til para la curacin, la
prevencin, las medidas paliativas o el
diagnstico de enfermedades.
Farmacocintica: la farmacocintica
estudia el modo en el que acta el
frmaco sobre el organismo. Se defi-
ne como el conjunto de procesos bio-
lgicos que experimenta un frmaco
desde el momento de su administra-
cin.
Figura 1. Medicamentos
161
Manual de enfermera geritrica
162
Va rectal: alternativa a la va oral, pero sus niveles de PROCESOS FARMACOCINTICOS
Tema 7
absorcin son muy variables. Absorcin Paso del frmaco desde el lugar de administracin,
Es muy poco utilizada, excepto en nios, fundamen- hasta el torrente sanguneo
talmente. Distribucin Paso del frmaco de la sangre (unido a protenas
Va tpica: se define como la aplicacin local tpica
VAS DE ADMINISTRACIN
163
Manual de enfermera geritrica
Frmaco agonista: es el frmaco que unido a su receptor Existen diferentes factores que van a influir en la eficacia
posee actividad intrnseca, es decir, es capaz de producir y en la seguridad de un tratamiento farmacolgico de un
un efecto biolgico sobre l, ya sea positivo o negativo anciano. stos son los siguientes:
(Tabla 3). Factores no farmacolgicos:
Frmaco antagonista: se define como aqul que se une - Percepcin, por parte del paciente o su cuidador, de la
a un receptor pero que carece de actividad intrnseca, necesidad de atencin profesional.
es decir, no lo activa y, por tanto, no produce efecto - Coexistencia de ms de una enfermedad, tanto fsica
(Tabla 3). como psicolgica, que van a influir en la valoracin del
Reaccin adversa: reaccin nociva o indeseable que anciano y, por tanto, va a dificultar el diagnstico correcto.
aparece a dosis adecuadas, es decir, sin que exista sobre- - Forma de presentacin atpica de la enfermedad en
dosificacin. este grupo de poblacin.
164
- Alteraciones cognitivas o defectos en los rganos de los d lugar a una elevada concentracin de la fraccin del
Tema 7
sentidos que van a dificultar la adhesin al tratamiento. frmaco libre en el plasma, con el consiguiente riesgo de
- Ancianos polimedicados, debido a prescripciones de toxicidad (mientras el frmaco est unido a la protena no
distintos mdicos, unido a la automedicacin. Con fre- penetra en los tejidos).
cuencia, los pacientes modifican las dosis pautadas se-
165
Manual de enfermera geritrica
Como regla general, se puede considerar que tanto la dosis Para poder determinar si una reaccin adversa es realmente
efectiva como la dosis txica disminuyen con la edad. tal, se aplican una serie de criterios de causalidad, conoci-
166
dos como criterios de Karch y Lasagna. Estos criterios son Factores econmicos: coste del tratamiento elevado para
Tema 7
los siguientes: los ingresos de la persona.
La existencia de una secuencia temporal razonable en la Establecimiento de un horario: cuando existen varios
aparicin de los sntomas descritos anteriormente. frmacos que requieren pautas de administracin distin-
La manifestacin patolgica es conocida y no puede ex- tas, puede contribuir a la falta de adhesin al tratamiento,
167
Manual de enfermera geritrica
prescripcin mdica (antiinflamatorios, analgsicos, antihis- En los ltimos aos se est dando cada vez ms importan-
tamnicos) La mayora de ellos no son nocivos para la sa- cia a las terapias alternativas. As, han aparecido artculos
lud en s mismos, pero pueden contribuir a que la persona acerca del uso de la aromaterapia para el tratamiento, en-
no solicite la evaluacin profesional adecuada, accediendo tre otras patologas, de la demencia, basados en el hecho
a su correspondiente tratamiento, ya que es posible que de que la comunicacin verbal con los pacientes en estado
lleguen a considerar que con estos productos soluciona su avanzado de demencia es cada vez ms difcil, conforme
problema de salud. En otras ocasiones, son los que van a progresa el cuadro. Se ha empleado esta terapia con el fin
empeorar el cuadro subyacente de base o interaccionar con de fomentar el reposo del paciente, reducir las alteraciones
un tratamiento ya prescrito. de la conducta y estimular el comportamiento motivacio-
nal. Todo esto, en un intento de reducir el consumo excesi-
A menudo, aunque existen frmacos que no pueden ad- vo de frmacos, con los riesgo que lleva asociado, pero con
quirirse en las farmacias sin receta mdica (antibiticos o resultados todava no muy concluyentes.
benzodiacepinas), se plantea otro problema, y es el del
almacenamiento de medicamentos. Tras el cumplimiento Otra de las terapias alternativas utilizadas, y sta con resulta-
de un tratamiento prescrito por el profesional, en los casos de dos ms definitivos, es la fitoterapia. A esto hay que unir el
reagudizacin de un cuadro, o de aparicin de una enfer- hecho de que los ancianos de nuestra sociedad han estado,
medad aguda, por ejemplo, a menudo se almacenan los por su propia historia de vida, muy unidos a los "remedios
excedentes de dicho tratamiento, lo que supone un doble caseros", que incluan el uso de plantas medicinales. Esto
problema: por un lado la persona tendr acceso a una se- hace que su actitud a la hora de tomar estos productos sea
rie de frmacos, incluso que necesitan receta mdica, con mucho ms positiva y colaboradora, en trminos generales.
los que podra reforzar la automedicacin, y por otro, en Aunque an no se emplean de manera sistemtica ni a nivel
ocasiones el almacenaje de frmacos en condiciones no hospitalario ni ambulatorio, cada vez son ms las voces que
adecuadas (cocina o bao), o caducados, puede fomentar se alzan a favor de una colaboracin entre ambos tipos de
la aparicin de reacciones adversas. medicina, la tradicional y la moderna.
RECUERDA RECUERDA
El cuarto de bao y la cocina son los dos lugares ms "Es obvio que la fitoterapia puede prestar una ayuda
comunes de almacenamiento de frmacos, vindose aqu importante en el tratamiento de los pacientes mayores,
sometidos a cambios de temperatura y humedad que ya que en la actualidad estos frmacos muestran una
pueden afectar a las condiciones de conservacin del gran efectividad que en algunos casos es superior a la
frmaco. que presentan ciertos medicamentos, sobre todo para el
tratamiento de patologas menores. Adems, gracias a
ellos se puede obviar la toma de frmacos, disminuyendo
7.6. Terapias complementarias as el riesgo de aparicin de efectos secundarios".
Ignacio Bachiller, presidente de la Sociedad Asturiana de
Fitoterapia
El tratamiento de los ancianos, especialmente si presentan
pluripatologa, no debe basarse slo y exclusivamente en
los frmacos. Las principales modalidades teraputicas de intervencin
complementaria por parte de la enfermera en Geriatra uti-
Con bastante frecuencia, hay pacientes que reivindican lizadas en la medicina moderna son:
una continua atencin profesional, demandando la pres- Terapias destinadas al control de la activacin.
cripcin de frmacos como nico medio para solucionar su Terapias dirigidas a la adquisicin de habilidades sociales.
problema. Pero nada ms lejos de la realidad, en muchas Terapias cognitivo-conductuales.
ocasiones se trata de casos con un cuadro de depresin/an- Terapias interactivas en familia.
siedad encubierto, que son fcilmente abordables cuando Terapias interactivas en grupos.
son detectados, por ejemplo, en situaciones de aislamiento Redes de apoyo social.
social, viudedad reciente, etc., que pueden ser tratados con
terapia psicolgica u ocupacional, puesta en contacto con Terapias destinadas al control de la activacin: inclu-
asociaciones, centros de mayores, entre otros, sin necesidad yen el control de la tensin fsica y mental con tcnicas
de recurrir a ms farmacoterapia. de respiracin y de relajacin. Tambin abarcan tcni-
168
cas de imaginera y de meditacin. Entre las tcnicas fase muy avanzada en lo que a aprobacin de esta com-
Tema 7
de relajacin ms reconocidas se encuentra el entrena- petencia se refiere; por otra parte, prctica ya aprobada en
miento de relajacin muscular progresiva (Jacobson) y el otros pases.
autgeno (Schutlz).
Terapias dirigidas a la adquisicin de habilidades so- En nuestro pas, el programa formativo bsico universitario
169
Tema 8
G ero n t o l o ga ps ico l g ic a
Un envejecimiento saludable se relaciona con la adaptacin Moreno afirma que la comunicacin consiste en "intercam-
a prdidas vitales, al sufrimiento de enfermedades, al proce- biar ideas, un acontecimiento, una vivencia. Preguntar para
so de jubilacin, a la reconciliacin con los logros y fracasos, saber lo que se desea conocer y conseguirlo por medio de
a la superacin del duelo por la muerte de otros y a la acep- una respuesta. Dar una orden para inducir a una persona
tacin de la propia. para que acte o deje de actuar, invitar a obrar de tal o cual
manera. Manifestar sentimientos, indignacin, sorpresa, sa-
La vejez implica mantener la "integridad personal", evitando tisfaccin, etc."
la desesperanza que puede ser ocasionada por la percep-
cin de falta de sentido de la vida. Segn Rincn, la comunicacin se caracteriza por distintos
aspectos:
Rodrguez, Isidro y Martnez (2004) mencionan que en La comunicacin habla de y desde la complejidad de los
los individuos de edad avanzada se puede observar pr- procesos simblicos y culturales.
dida de inters por las cosas que los rodean, y en el plano La comunicacin asigna sentido desde el horizonte de las
relacional, debido a su dificultad de adaptacin, es posible culturas, las identidades y las sensibilidades.
que tengan que enfrentarse a problemas de convivencia, La comunicacin funciona como productora de experien-
sin embargo, las mayores inquietudes, aun por encima del cias y prcticas de encuentro social.
nivel econmico y del de salud fsica, son la inactividad y La comunicacin relaciona lo narrativo con lo tecnolgi-
la soledad. co, lo popular con el mercado, lo local con lo global, las
estticas con los discursos, el sujeto con la poltica.
Por ello, es importante que el individuo busque sus pro-
pias estrategias de afrontamiento para lidiar con los cam- La comunicacin supone un requisito tan fundamental para
bios fsicos, psicolgicos, familiares, sociales y laborales. las comunidades que sus funciones estn ligadas a todas las
As, el afrontamiento o coping, queda definido por Lazarus necesidades a la vez materiales e inmateriales de los indivi-
y Folkman como los "esfuerzos cognitivos y conductuales duos. Los efectos de ella varan segn las caractersticas de
constantemente cambiantes que se desarrollan para manejar cada sociedad. El desarrollo personal, la identidad cultural,
las demandas especficas externas y/o internas que son eva- la libertad, la independencia y el respeto de la dignidad hu-
luadas como excedentes o desbordantes de los recursos del mana son algunas de las aspiraciones inmateriales que cada
individuo". individuo procura alcanzar mediante la comunicacin.
Para que el afrontamiento sea efectivo, ste debe tener con- La comunicacin es un proceso en el que se transmite a
cordancia con los valores, los objetivos, las creencias y los otra persona un mensaje. Se podra definir como el proce-
compromisos que motivan al sujeto. dimiento por el cual se realiza la transmisin de una infor-
171
Manual de enfermera geritrica
macin entre dos fuentes diferentes: emisor y receptor. La Los tipos de comunicacin pueden ser: no verbal, verbal y
comunicacin constituye un componente clave en la rela- paraverbal.
cin con el paciente. En el caso de un sujeto con alguna pa- Comunicacin no verbal: no precisa del lenguaje habla-
tologa, ste puede obtener la informacin que le interese do, se realiza mediante la expresin facial, la mirada, la
de su enfermedad mediante este proceso. De esta forma. postura, los gestos de las manos, el tono de voz. El 90%
el individuo posee derecho para ser informado, para dar su de la informacin en una conversacin se proporciona por
consentimiento informado, proporcionndole confianza y medio de la expresin corporal. Este tipo de comunicacin
seguridad. orienta especialmente hacia los sentimientos que pueda
estar sintiendo el sujeto. Posiblemente es la que mayor in-
Sin comunicacin es imposible expresarle al paciente la in- fluencia tenga en la toma de decisiones, la ms espontnea
tencin de ayudarle por parte del personal de enfermera y difcil de ocultar o de enmascarar y la primera que se
ni el tipo de cuidados que le vamos a ofrecer. Por tanto, capta.
en la ciencia de la enfermera, cuyo paradigma y funcin Comunicacin verbal: se usa el lenguaje hablado o es-
principal se considera que es la relacin de ayuda, la co- crito. En la comunicacin con el sujeto se suelen utilizar
municacin se constituye como uno de los elementos ms expresiones que le transmitan una concordancia con la
importantes que definen la calidad de los cuidados de en- comunicacin no verbal y que indiquen que se est de
fermera y la capacitacin profesional del individuo. acuerdo con lo que l dice, por ejemplo: "bien", "estupen-
do". La comunicacin verbal orienta especialmente hacia
8.2.1. La comunicacin verbal y no verbal los pensamientos del sujeto.
Comunicacin paraverbal: el mensaje se vehiculiza
La comunicacin es un proceso circular en el que emisor mediante el timbre, el tono y la entonacin de la voz.
y el receptor no son elementos estticos sino que envan y Por ejemplo, es como si cerrramos los ojos y escuch-
reciben mensajes de forma continua y bidireccional. ramos.
En cualquiera de los tipos de comunicacin (que se van
a estudiar seguidamente), el paciente requiere un trato En una adecuada comunicacin en el marco de la relacin
especial que implique una ayuda para el logro de los teraputica con el sujeto, se deben emplear gestos que indi-
objetivos de la misma que son los siguientes: consolar o quen inters por el mensaje que trasmite la otra persona. La
acompaar en el sufrimiento de la persona anciana. actitud de escucha es la mejor herramienta para conseguir
Paliar la angustia por su sufrimiento. una comunicacin apropiada que consiga transmitir con-
Apoyar y motivar para seguir afrontando sus dificultades. fianza y aceptacin a la otra persona.
Disminuir los temores que aparezcan.
Mediante la escucha activa se le da
la oportunidad al sujeto de expresar
sus dudas, sus ideas, sus miedos, etc.
Para ello es preciso ofrecer una buena
actitud, disponibilidad y tiempo. Por
todo ello, no debe interrumpirse, se
ha de evitar dar respuesta antes de
que termine de contar un determina-
do problema o expresar un cierto sen-
timiento, y tampoco se pueden dar
soluciones antes de tiempo. Adems
debe permitirse que el paciente llo-
re si lo desea. Es importante emplear
el humor en el momento adecuado,
puesto que puede hacer la conversa-
cin ms amena y, adems, es posi-
ble que ayude al sujeto a sobrellevar
mejor sus procesos y sus experiencias
vitales.
172
8.2.2. Estilos de comunicacin - Ser especfico al hacer las crticas y al proporcionar la
Tema 8
informacin a otros sobre el resultado de su esfuerzo.
El estilo de comunicacin es la forma que cada individuo - Utilizar un lenguaje neutro.
tiene de relacionarse con los dems. Es el conjunto de for- - Ser colaborador, abierto y receptivo hacia los dems.
mas verbales y no verbales que utiliza para la interaccin en - Evitar situaciones conflictivas inmediatamente.
Gero n to lo g a p s ic o l g ic a
el proceso de la comunicacin. Se pueden describir funda- - Asegurarse de que la comunicacin no verbal sea con-
mentalmente tres tipos de estilo de comunicacin: pasivo, gruente con las propias palabras.
agresivo y asertivo.
Estilo pasivo: caracterizado por una actitud comunicativa La asertividad se encuentra en ntima relacin con la apa-
tmida, inhibida, autonegadora y evitadora de conflictos. riencia de seguridad que se transmite, de forma que va a
El emisor en este estilo de comunicacin tiende a no exi- suponer un claro indicador acerca de nuestra propia com-
gir sus propios derechos al no ser capaz de expresarse con petencia. De este modo, los gestos ms habituales de inse-
claridad. guridad, que corresponden en ocasiones con la necesidad
Este estilo plantea problemas tanto al emisor como al re- de dominar la relacin y de imponer nuestro propio pun-
ceptor: to de vista, son los siguientes: ponerse las manos sobre la
- Las consecuencias sobre el emisor son irritabilidad, boca, tirar el cuerpo brscamente hacia atrs en el momen-
insatisfaccin y baja autoestima al verse incapaz de ex- to de ir a responder, carraspeos y la llamada "posicin del
presar claramente sus opiniones. El emisor se siente ma- dictado", que consiste en tener las manos entrelazadas, con
nipulado e incomprendido, de manera que le genera los dedos ndice dictando la mejor conducta al paciente.
frustacin que si este estilo se cronifica en el tiempo,
promueve la aparicin de sntomas depresivos y de me- En cuanto al contexto en el que se produce la comunica-
canismos de defensa como la ira, la culpa y la depre- cin, Mnera y Snchez lo definen como: "el entorno que
sin. exige cierto comportamiento especfico de comunicacin
- Las consecuencias sobre el receptor son fundamen- verbal y no verbal para lograr su efectividad, ya que influye
talmente las que estn relacionadas con la aparicin de en el comportamiento del emisor y del receptor; puesto que
una gran incomodidad al no entender lo que el emisor afecta el sentido. Garantiza el contenido comn para que se
quiere decir. d el entendimiento entre los interlocutores." Plantean varios
tipos de contextos:
Estilo agresivo: se caracteriza por la conducta dominante Contexto fsico: como el espacio en donde intervienen el
y enrgica del emisor. Esta conducta es autofacilitadora y ruido, la iluminacin, la hora, los colores, la amplitud, el
autoexpresiva. Se trata de un tipo de comunicacin muy orden, la distribucin de los objetos, entre otros.
perjudicial para el receptor pues ste se siente atacado e Contexto social: hace referencia a las relaciones o interac-
intimidado. ciones que socialmente condicionan o afectan a los inter-
Las consecuencias sobre el emisor se concentran en la im- locutores: cargos, jerarquas, grados de familiaridad, con-
posibilidad de alcanzar la creacin de relaciones interper- sanguinidad, amistad, pertenencia a ciertos grupos sociales.
sonales satisfactorias, ya que pretende conseguir expresar Contexto histrico: hace alusin a hechos del pasado
sus opiniones sin rplicas por parte de los dems y sentir que crean prejuicios, temores, rechazos, entre otros, e in-
que detenta el poder. fluyen en el modo de actuar de las personas.
Las consecuencias sobre el receptor son muy diversas y Contexto psicolgico: representado por la forma de pen-
van desde la humillacin y la intimidacin hasta la ver- sar, los sentimientos y las emociones que una persona
genza. pueda involucrar en el proceso de la comunicacin.
Estilo asertivo: se trata de un estilo expresivo y autoesti- Contexto cultural: construido a partir de imaginarios colec-
mulante basado en el concepto tico de que "no es justo tivos de las personas y que influye en todas las actividades
violar nuestros propios derechos humanos ni los de los de un grupo social. Se incluyen los mitos, creencias, valores,
dems". La asertividad es la capacidad de expresar las normas y costumbres que pueden ser pertinentes o no.
propias ideas y emociones, pero hacindolo de forma que
facilite a los dems que hagan lo mismo. 8.2.3. Niveles de comunicacin
Las claves del estilo asertivo son las siguientes:
- Expresar lo que se siente con una frase que empiece en Los niveles bsicos de comunicacin son fundamentalmen-
primera persona. te tres:
- No infravalorarse ni infravalorar a los dems. Comunicacin intrapersonal: supone el fundamento de
- No ser ambiguo y no difuminar los mensajes con mu- una buena comunicacin y la principal caracterstica de este
letillas. nivel es que hay un nico participante que es emisor y re-
173
Manual de enfermera geritrica
ceptor al mismo tiempo. Las percepciones son propias as Evitar en la medida de lo posible el uso de terminologa
como los mensajes verbales y no verbales al recibir sea- cientfica y mdica.
les verbales y no verbales de sus propias percepciones. Es Hablar correctamente, con lgica y precisin.
necesario interiorizar este nivel para que se den los niveles Evitar comentarios improcedentes o innecesarios.
sucesivos. Se trata del dilogo que sostenemos con nosotros Procurar hablar siempre mirando a la cara y atendiendo
mismos. Mediante esta comunicacin aprendemos a cono- a las expresiones del paciente, ya que los enfermos trans-
cernos y a elaborar nuestra autoimagen evalundonos. Tiene miten mensajes a travs de la comunicacin no verbal.
lugar a travs de nuestro pensamiento y de nuestro cuerpo, Respetar; saber escuchar para despus hablar.
envandonos seales de alarma o de satisfacin.
Comunicacin interpersonal: es el paradigma de la co- Los tipos de barreras que se pueden producir durante la
municacin. En el paso de la comunicacin intrapersonal comunicacin son los siguientes:
a la interpersonal el autoconcepto va a ser la variable de- Fisiolgicas y fsicas: son aqullas que impiden una ade-
finitiva que permita el progreso comunicativo. Entre dos cuada comunicacin al deformarse el mensaje, ya sea por
o ms personas puede haber una comunicacin fluida, defectos o por deficiencias de cualquiera de los rganos
abierta, espontnea o tambin defensiva, mecanizada y de los sentidos o de los elementos fsicos presentes en el
artificial. proceso de comunicacin.
Comunicacin en grupo: es el proceso comunicacional Sociolgicas: son las que estn generadas por la falta de
que se genera dentro de un conjunto conformado por inters para comunicarse y por los prejuicios, entendidos
varios sujetos. Incluido en este nivel, se encuentran los como la predisposicin de las personas a un paradigma
dos niveles anteriores. social o ante una persona en particular.
Psicolgicas: dependen del estado de nimo de la per-
La comunicacin supone: sona, que puede no tener buena predisposicin con la
El intercambio de noticias y de mensajes. situacin, por exceso o por defecto de comunicacin; o
El conjunto de intercambios de ideas, hechos y datos en no poseer la capacidad de comprender el estado de ni-
lo individual y en lo colectivo. mo del interlocutor.
No se trata exclusivamente de un proceso informativo. Sociales y culturales: se presentan cuando a una misma
Con la comunicacin se interpreta la informacin que palabra se le dan diferentes significados, de acuerdo con
circula entre los comunicantes y, por tanto, es posible in- los distintos contextos en que se desenvuelven las perso-
terpretar las historias de vida y con ellas, sus experiencias, nas o cuando se emite un mensaje no confirmado y pasa
actuaciones, intereses, emociones y vivencias culturales. de una persona a otra, generando todo tipo de rumores.
Otras barreras:
8.2.4. Barreras de la comunicacin - La filtracin del mensaje entendida como la manipula-
cin que hace el emisor de la informacin para que sea
Una barrera de la comunicacin supone cualquier estmulo entendida por el receptor.
positivo o negativo que interfiere en el proceso de la comu- - La percepcin selectiva, cuando el receptor no ve la
nicacin. La comunicacin nunca puede tener el 100% de realidad sino lo que se acomoda a sus propias experien-
fiabilidad. cias; por eso es importante tener en cuenta que todos
los receptores comprenden la informacin de manera
La intencin del emisor de comunicar una determinada in- diferente.
formacin no siempre es expresada con exactitud, por la - Las emociones se refieren al estado de nimo en el cual
concrecin del lenguaje que se contrapone a la compleji- se encuentran tanto receptor como emisor, lo cual deci-
dad del pensamiento. Asimismo, la comprensin que el re- dir en la interpretacin de la informacin.
ceptor tiene de esta comunicacin no siempre corresponde - Y en el lenguaje, las palabras tienen diferentes signifi-
exactamente a la intencin de quien la emite, porque los cados para cada receptor de acuerdo con la edad, el
contextos nunca sern iguales para ambos. De esta manera, nivel acadmico de las personas y el sistema cultural,
ni la connotacin ni la evocacin sern idnticas y, por tan- entre otros.
to, el sentido ser diferente.
8.2.5. La palabra como instrumento
Para establecer una buena relacin de empata y una comu- de comunicacin
nicacin adecuada con el sujeto anciano y/o con sus fami-
liares es necesario tener en cuenta los siguientes factores: A la hora de analizar la palabra como instumento de co-
Usar un lenguaje adecuado a cada caso, dependiendo del municacin, es necesario tener en cuenta los propsitos
nivel cultural del paciente. comunicativos, la escucha y el dilogo.
174
Propsitos comunicativos
Los obstculos internos de la escucha activa por parte del
Tema 8
Los objetivos de todo proceso de comunicacin son los si- anciano son los siguientes:
guientes: Olvidos u omisiones de aspectos importantes.
Comprender y expresar lo que se ha entendido en un Redundancia en temas del pasado, frecuentemente para
lenguaje adaptado a los sentimientos y el entendimien- evitar hacer referencias al presente.
Gero n to lo g a p s ic o l g ic a
to del otro, a este aspecto se le llama comprensin Evitar la conversacin por inapetencia.
emptica. Mantener silencios excesivamente prolongados.
Los mensajes verbales influyen decisivamente en la ima- Realizar discursos tangenciales o circunstanciales.
gen que el sujeto anciano se hace de la competencia
profesional del personal de enfermera. Un profesional se Los obstculos externos para la escucha activa son:
expresar siguiendo las siguientes consideraciones: Artefactos (ruidos, interrupciones, etc.) en el entorno.
- Concretando la idea, con una adecuacin del tono se- Caractersticas externas del interlocutor que nos distraigan.
gn las circunstancias y usando las palabras exactas, y Dificultad del sujeto mayor para expresarse con clari-
para ello utilizar: dad.
Frases y palabras pronunciadas con seguridad, ha- Notable diferencia sociocultural entre el sujeto anciano y
ciendo hincapi en lo ms importante. No habr va- el profesional de la salud.
cilaciones ni cambios de tema.
Se emplearn frases para enfatizar el tema del que La escucha pasiva se produce cuando no se consigue la
se quiere hablar. "Atienda lo que le voy a decir, para atencin total del receptor por parte del interlocutor. La dis-
poder entender su problema". traccin es un ejemplo de este tipo de escucha.
En el momento en el que aparecen las pausas, es ne-
cesrio darle tiempo y espacio al paciente para hablar. El dilogo
- Los mensajes deben ser breves y claros. Se define el dilogo como la conversacin que se produ-
ce entre dos personas o ms; en la que se intercambiar
Concrecin de la idea a transmitir, el profesional en- informacin y se expresarn pensamientos, sentimientos y
fermero ha de centrarse en dicha idea sin el uso de la deseos. El dilogo puede ser oral o escrito. Las actitudes
informacin tangencial o circundante que tenga como fi- para un buen dilogo son las siguientes:
nalidad embellecer el mensaje, con el riesgo de difuminar Escuchar al que habla.
la primera intencin. Utilizar un tono de voz adecuado.
Adecuacin del tono, que acompaar al cuerpo del Respetar para no hablar todos a la vez, en caso de que
mensaje atribuyndole una determinada connotacin. intervengan en el dilogo ms de dos personas.
Transmitir exactamente la informacin que se quiere. Escuchar siempre antes de responder.
Centrar la atencin del oyente. Entender y pensar en lo que dicen los dems.
Enfatizar lo ms importante del discurso. Ser tolerante a las opiniones de los dems.
Emplear la palabra exacta, en funcin de la temtica a
trasmitir y del interlocutor, su nivel sociocultural y su nivel Cuando el dilogo es utilizado para la entrevista mdica,
de conocimientos. ste ser un dilogo especial que servir para que el profe-
sional de enfermera conozca mejor al paciente hacindole
La escucha preguntas.
175
Manual de enfermera geritrica
Distancia adecuada
Miradas
Segn Hall, es muy importante la distancia en la comunica-
cin de las personas; se describen cuatro tipos de distancia Los ojos son la parte ms expresiva del rostro. Cuando la en-
que se aplican en los cuidados de enfermera (Figura 2): fermera mantiene la mirada sobre el paciente le est comu-
Distancia ntima: a esta distancia, la presencia del otro nicando su atencin e inters, sin embargo, evitar su mirada
se impone resultando invasiva. La visin, el olor y el calor produce el efecto contrario.
del cuerpo del otro, su respiracin y su aliento suponen
signos de una relacin de intimidad con otro cuerpo. Esta Gestos y posturas corporales
proximidad es frecuente entre el paciente y el personal de
enfermera durante los cuidados. La posicin corporal permite describir el grado de implica-
Distancia personal: de 45 a 125 cm. A esta distancia cin durante la comunicacin. Lo ideal para que se d una
se tiene una percepcin neta del otro. En cuidados de buena comunicacin enfermera-paciente es:
enfermera es en esta distancia donde se realizan las in- Que las dos personas tengan contacto visual.
teracciones a la cabecera del paciente. En esta situacin, Que ambos individuos estn situados a la misma altura
es la enfermera quien tiene la iniciativa dado que el pa- sobre el plano visual.
ciente encamado depende de la voluntad de sta para Que la postura de las dos personas favorezca la interre-
aproximarse o alejarse de l. Se pueden comunicar y lacin. Esta posicin permite utilizar la comunicacin no
estn lo suficientemente cerca para distinguir los men- verbal.
sajes no verbales. Que la posicin de ambos sea lo ms confortable posible,
Distancia social: 125 a 350 cm. A esta distancia el con- con el fin de evitar la incomodidad fsica y el cansancio,
tacto fsico no es posible. Permite una visin del conjunto para no perjudicar la calidad de la interrelacin.
de la persona. En esta distancia se dan las conversaciones
entre el profesional y el paciente si ste se encuentra en- Tacto
camado, hablando desde los pies de la cama.
Distancia pblica: 350 a 750 cm. Un ejemplo de esta Utilizar el tacto comporta una parte de espontaneidad y ha
distancia sera que el profesional se encuentre junto a la de realizarse teniendo en cuenta la personalidad del pa-
puerta y el paciente encamado est situado al fondo de ciente, pues se atenta contra su espacio de intimidad, pu-
la habitacin. diendo producirle incomodidad o ansiedad.
176
8.3. Soporte emocional ta a que reducen el estrs y aumentan la adquisicin de
Tema 8
habilidades). Tambin existen experiencias interesantes que
a la persona anciana combinan sesiones presenciales iniciales, guas de autoayu-
y a sus cuidadores da y seguimiento presencial o telefnico.
Gero n to lo g a p s ic o l g ic a
Los contenidos psicoteraputicos que se abordan funda-
La mayor prevalencia del nmero de personas mayores en mentalmente en el tratamiento con este tipo de interven-
la poblacin general, especialmente del grupo de personas ciones se centra en los siguientes aspectos:
de 80 o ms aos, produce el requerimiento de continuar Trabajar la conciencia de enfermedad (en caso de que la
generando y mejorando estrategias que ayuden a las fami- haya).
lias a manejar los retos del cuidado, tanto desde el punto Mejorar la orientacin en las tres esferas as como el con-
de la prevencin de las consecuencias negativas asociadas tacto con la realidad.
al cuidado como desde las acciones; buscan solucionar o
paliar dichas consecuencias as como mejorar el bienestar y El anciano que no es consciente de estar enfermo difcil-
la calidad de vida de los cuidadores. mente cumplir el tratamiento farmacolgico, que suele ir
asociado a efectos secundarios desagradables. Es importan-
Adems, con estas intervenciones tambin es posible con- te, por tanto, el trabajo de concienciacin de enfermedad
seguir de forma indirecta la mejora del bienestar y de la ca- para favorecer la adhesin al tratamiento, elemento esen-
lidad de vida de las personas cuidadas, retrasando tambin cial para un mejor pronstico y evolucin. Se deber dar in-
el momento de la institucionalizacin. formacin progresiva al paciente y a su familia acerca de la
enfermedad, del tratamiento y de sus efectos secundarios.
Las intervenciones con cuidadores informales tienen diver-
sos objetivos, dirigindose entre otros a: La alta emocin expresada en este proceso viene relacio-
Informar sobre el envejecimiento fisiolgico y patolgico. nada con el tipo de comunicacin que se establece entre
Educar para el autocuidado. el sujeto enfermo y su entorno familiar, distinguindose los
Educar para el cuidado ptimo de la persona anciana. siguientes tipos:
Aprendizaje de tcnicas de resolucin de problemas. Criticismo.
Estas intervenciones pueden ser aplicadas en formato Hostilidad.
individual, grupal o mixto. Aunque las investigaciones Sobreimplicacin.
sobre eficacia de las intervenciones con cuidadores tien-
dan a sealar el tratamiento individual como el de ma- Por el contrario, la baja emocin expresada influira positi-
yor eficacia, las intervenciones mixtas que incluyan una vamente en el enfermo, proporcionndole:
parte de intervencin individual y otra grupal constitui- Reforzamiento positivo.
rn probablemente el formato de eleccin, ya que las Comprensin de la sintomatologa.
intervenciones grupales proporcionan a los cuidadores Amabilidad.
la oportunidad de conocer a otras personas en la mis-
ma situacin, adems de poder ventilar y expresar sus 8.3.1. Programas de intervencin dirigidos
sentimientos, recibir apoyo emocional y aprender unos a cuidadores
de otros.
Los programas de intervencin dirigidos a cuidadores han
Otra variedad en el formato de las intervenciones con cui- evolucionado desde los iniciales programas de educacin
dadores es su carcter presencial o a distancia. Las inter- general sobre personas mayores, combinados con progra-
venciones presenciales o cara a cara han demostrado be- mas de ayuda mutua, hasta los actuales programas de entre-
neficios significativos respecto al malestar, la depresin, la namiento de habilidades especficas, como reflejo del cada
satisfaccin y el conocimiento de los cuidadores, as como vez mayor conocimiento especfico disponible sobre qu es
respecto a los sntomas de la persona cuidada. Sin embargo, el cuidado, cules son sus consecuencias y qu necesidades
en los ltimos aos, y gracias al avance de las nuevas tec- tienen los cuidadores.
nologas, se han implantado nuevas intervenciones entre las
que destaca el uso de Internet como base de la terapia. No Por un lado, los programas grupales han sido el modo de in-
obstante, aunque existen numerosos programas on-line de tervencin ms ampliamente utilizado con los cuidadores,
apoyo para cuidadores, la mayora no han sido evaluados y entre ellos es necesario destacar dos tipos diferenciados:
en trminos de sus efectos para la disminucin del estrs y los programas de ayuda mutua y los programas psicoedu-
la sobrecarga en los cuidadores, (aunque la evidencia apun- cativos.
177
Manual de enfermera geritrica
178
dependencia y comportamiento. Asimismo, se incluye in- En segundo lugar estara el respiro proporcionado en el
Tema 8
formacin sobre los recursos y servicios formales disponi- propio domicilio, a travs por ejemplo de la ayuda a do-
bles en el rea de influencia del lugar donde se aplica el micilio, de manera que una persona con formacin ade-
programa. cuada cuide a la persona mayor para que el cuidador des-
Mdulo sobre contenidos y tcnicas centradas en las canse o realice tareas para descargar al cuidador.
Gero n to lo g a p s ic o l g ic a
necesidades propias de los cuidadores que les permitan Finalmente, se hablara de las estancias temporales, bien
"cuidarse mejor", trabajando, por ejemplo, las emociones en periodos de vacaciones o cuando surge una situacin
y los sentimientos, especialmente los negativos, como el de emergencia, como puede ser que tengan que operar
enfado, la tristeza, etc., o a que aprendan a pedir ayuda al cuidador u otra circunstancia que implique la no dispo-
o relajarse. El aprendizaje de estas estrategias puede venir nibilidad del cuidador informal. En estos casos, la persona
fomentado por la enseanza de habilidades de solucin mayor es ingresada en una institucin durante un tiempo
de problemas, entrenamiento en actividades agradables, limitado.
tcnicas de relajacin y asertividad.
Mdulo centrado en habilidades para aprender mejor Actualmente, la disponibilidad de estos servicios en Espaa
a "cuidar mejor". Se les ayuda a formarse en habilidades es muy limitada y difcil, siendo el ms frecuentemente uti-
para enfrentarse en mejores condiciones a las situaciones lizado el de la ayuda a domicilio.
difciles del cuidado. Aqu se incluye cmo manejar to-
dos los comportamientos problemticos que pueden estar Otras intervenciones psicolgicas
presentes en las personas que reciben cuidados. En el caso
de personas con demencia, es especialmente interesante Otras intervenciones psicolgicas que se han mostrado
ya que se incluira el manejo de las conductas habituales efectivas en cuidadores de personas mayores en situacin
asociadas a la misma, como son la deambulacin, la re- de dependencia son las que se han centrado en las con-
peticin de preguntas, los comportamientos agresivos, las secuencias emocionales del cuidado. As, se han disea-
alucinaciones u otros. ste mdulo se basa en la ensean- do intervenciones para hacer frente a emociones como la
za de las tcnicas derivadas del condicionamiento ope- depresin, la ira y la frustracin y reacciones emocionales
rante y de la solucin de problemas. De forma indirecta, negativas provocadas por la presencia de comportamientos
con estas tcnicas se consigue una reduccin del malestar problemticos en la persona cuidada.
en los cuidadores. Tambin, incluye la presencia de un
profesional de salud especializado en cuidados fsicos, Recientemente nuevas intervenciones incluyen componen-
por ejemplo personal de enfermera, que describa y en- tes como la meditacin y el yoga, que han mostrado ser ti-
see las tcnicas bsicas de cuidado de personas mayores les para disminuir significativamente sntomas de depresin
dependientes (aseo, nutricin, movilidad, etc.). y ansiedad, adems de lograr un incremento significativo en
autoeficacia percibida. Otras intervenciones han tenido un
Terapia familiar componente ms social, como es la intervencin de red so-
cial, que tiene como objetivo incrementar la disponibilidad
Otro tipo de intervencin es la terapia familiar, que puede y la adecuacin de la ayuda para los cuidadores primarios
aumentar el apoyo emocional como instrumental propor- desde su red social, tanto informal como formal.
cionado a los cuidadores por parte de familiares, y dismi-
nuir el conflicto familiar asociado al cuidado. Un tipo de
intervencin pararela a los programas formativos o de ayuda 8.4. Derivacin
mutua que es muy adecuada para el bienestar de los cuida- de la persona anciana
dores lo han supuesto los programas de respiro para cuida-
dores, que les ofrece la oportunidad de descansar, relajarse o familiar a otros profesionales
y distraerse mientras sus familiares estn siendo atendidos
por profesionales. Estos programas de apoyo formal son 8.4.1. Asistencia geritrica
ideales como complemento al apoyo informal.
Se define como asistencia geritrica el conjunto de niveles
Estos programas de respiro pueden ser de tres tipos: de atencin, hospitalarios y extrahospitalarios, que, desde
En primer lugar los centros de da, en los que permane- una ptica sanitaria y social, estn destinados a prestar una
cen las personas mayores durante unas horas al da rea- atencin interdisciplinar, integrada en todos sus elementos
lizando diferentes actividades, permitiendo que el cuida- e integral en todos sus aspectos, para garantizar la calidad
dor tenga tiempo libre y pueda realizar actividades que de vida de los ancianos que viven en un sector asistencial,
generalmente no puede hacer. proporcionando respuestas adecuadas a las diferentes situa-
179
Manual de enfermera geritrica
ciones de enfermedad o de dificultad social que aquellos actividad y la comunicacin fluida entre los profesionales,
presenten. Es, por tanto, una organizacin de recursos sani- de modo que se asegure la continuidad de los cuidados.
tarios y sociales para responder a las necesidades, en estos
aspectos, por parte de los ancianos. Para una asistencia geritrica idnea han de elaborarse:
Programas de promocin de salud: donde cobran gran
Su objetivo prioritario es el de conseguir que el anciano importancia los de prevencin y de educacin de las per-
permanezca o se reintegre a la comunidad en suficientes sonas mayores.
condiciones de bienestar y seguridad. Programas de diversificacin de servicios asistencia-
les: con especial relevancia en la jerarquizacin de nive-
Una asistencia geritrica bien concebida presupone la les asistenciales.
adopcin de medidas polticas globales que contemplan
aspectos amplios y dispersos, aspectos que incluyen pun- Dispositivos asistenciales
tos de vista tan variados como un nivel adecuado de pen-
siones, unos servicios sociales lo ms completos posibles y Entre los que destacan los siguientes:
pensados teniendo en cuenta la realidad del colectivo que Dispositivos de carcter social:
se encuentra en esta franja etaria al que van dirigidos, o a - Dispositivos de estancia diurnos: hogares y clubes de
unas medidas polticas que contribuyan a prevenir enferme- ancianos, centros de da.
dades, que faciliten la asistencia integral al anciano cuando - Centros residenciales.
stas se presenten y que tengan en cuenta las patologas - Dispositivos de apoyo domiciliario.
crnicas e incapacitantes a efectos de servicios especficos
de recuperacin, residencias asistidas, etc. Dispositivos geritricos de carcter sanitario
La organizacin general de la asistencia geritrica debe ser Los dispositivos geritricos de carcter sanitario son los si-
integral, es decir, con objetivos preventivos, asistenciales, guientes:
rehabilitadores y sociales. En cada sector cabe considerar, Nivel primario de atencin: centros de salud, red de
a efectos expositivos, una atencin ambulatoria o extrahos- Atencin Primaria, equipo de valoracin y cuidados ge-
pitalaria, una atencin hospitalaria y una atencin en las ritricos (EVCG).
residencias asistidas. Todos estos niveles asistenciales deben
mantener una coordinacin permanente entre s, especial-
mente entre aquellos ubicados en un mismo sector. En todo
caso, ha de tenerse en cuenta que el objetivo bsico de la
Geriatra es el mantenmimiento del anciano en su propio
domicilio en buenas condiciones de salud tanto fsica como
funcionales, psquicas y sociales.
180
ternas (dirigidas fundamentalmente a pacientes que han sanitarios acten de manera coordinada con el resto de los
Tema 8
sido dados de alta en el hospital), asistencia sanitaria a recursos disponibles.
domicilio, docencia (dirigida a enfermera y mdicos resi-
dentes de Geriatra), investigacin. Aunque la coordinacin sociosanitaria es un concepto que
parece obvio dentro de la atencin a las personas mayores, es
Gero n to lo g a p s ic o l g ic a
8.4.2. El abordaje sociosanitario posible decir que no existe un modelo prctico que funcione
con la suficiente eficacia como para que pueda ser copia-
Es una realidad cada vez ms evidente la toma de coinci- do. En Espaa, el problema viene determinado por la gran
dencia a la hora de atender simultneamente necesidades cantidad de instituciones con competencias en la gestin de
tanto de atencin sanitaria y como de atencin social a un recursos; as, en una primera divisin, se puede hablar de los
importante colectivo de personas que presentan patologas recursos sanitarios, dependientes de un Ministerio, el de
crnicas y/o con diverso grado de dependencia y a sus fa- Sanidad y que incluiran la Atencin Primaria y la Atencin
milias. Hospitalaria y de los recursos sociales, generalmente vincu-
lados a otro Ministerio, el de Asuntos Sociales; quedando
Podra decirse que hay un espacio comn de actuacin fuera del contexto, o generalmente vinculado a lo "social",
tanto del Sistema Sanitario, como del sistema de atencin todo lo que se denomine sociosanitario.
social, que supone, un elemento fundamental para la cali-
dad de ambos sistemas y para la eficiencia en el uso de los El trmino sociosanitario, refirindose a las personas mayo-
recursos. res incluira a todos aquellos usuarios afectados de patolo-
gas crnicas y, por tanto, de larga evolucin, que cursan
La Ley de Cohesin y Calidad del Sistema Nacional de con prdida de capacidad funcional y necesidad de cuida-
Salud de 2003 establece en su Artculo 14 la prestacin dos especficos y apoyo en la realizacin de actividades de
de atencin sociosanitaria, definindola como el conjunto autocuidado y que, tomando como base su estado, deben
de cuidados destinados a aquellos enfermos, generalmen- recurrir a un recurso gerontolgico de estancias permanen-
te crnicos, que por sus especiales caractersticas pueden tes, diurnas o de apoyo domiciliario.
beneficiarse de la actuacin simultnea y sinrgica de los
servicios sanitarios y sociales para aumentar su autonoma, Un segundo problema vendra determinado por las diferen-
paliar sus limitaciones o sufrimientos y facilitar su reinser- tes competencias en la gestin de dichos recursos; as, y
cin social. tomando de nuevo a Espaa como modelo, hay recursos
que dependen de la Administracin Central, recursos que
Establece que en el mbito sanitario, la atencin sociosani- dependen de la Administracin Autonmica, otros de las
taria se llevar a cabo en los niveles de atencin que cada Diputaciones Provinciales y otros de los Ayuntamientos,
Comunidad Autnoma determine y en cualquier caso com- adems de toda la red de recursos privados, algunos con-
prender los siguientes aspectos: certados tambin por diferentes Administraciones y otros de
Los cuidados sanitarios de larga duracin. gestin enteramente privada. Ante tal cantidad de entida-
La atencin sanitaria a la convalecencia. des, est claro que sera imposible una gestin adecuada de
La rehabilitacin en pacientes con dficit funcional recu- los mismos si no se establece una estructura piramidal, que
perable. de alguna manera integre todo lo pblico y lo concertado
y que trabaje de manera coordinada con el Sistema Sanita-
Finalmente, la Ley establece que la continuidad del servicio rio. Esto permitira una actuacin integral con una adecuada
ser garantizada por los servicios sanitarios y sociales me- ubicacin de la persona mayor y el consiguiente beneficio,
diante la adecuada coordinacin entre las Administraciones tanto en lo referido a la economa del sistema, por una me-
Pblicas correspondientes. jor gestin de los recursos, como de los pacientes, por una
mejora evidente en su atencin y la consiguiente repercu-
8.4.3. La coordinacin sociosanitaria sin sobre la calidad de vida.
La coordinacin sociosanitaria en el campo de la atencin Esta visin integral, integrada y coordinada de las necesida-
a las personas mayores se refiere a todas aquellas accio- des de atencin de la poblacin y su respuesta debe estar
nes que de alguna manera permiten la mejor actuacin de basada en los siguientes puntos:
acuerdo al nivel de salud del usuario, as como su ubicacin La coordinacin e integracin de los distintos profesionales.
en el recurso adecuado y, por supuesto, el seguimiento y la La intercomunicacin entre niveles y redes asistenciales.
derivacin en relacin a los cambios producidos en la evo- La promocin del desarrollo de una cultura de trabajo en
lucin del proceso que le afecte; es decir, que los recursos equipo.
181
Manual de enfermera geritrica
182
El anciano que vive en la comunidad presenta una serie de sionales de ambos sectores, especialmente el sanitario, por
Tema 8
caractersticas que pueden desbordar la capacidad del equi- razones de desconocimiento, escasez de recursos y a veces
po de Atencin Primaria. Las personas mayores, las perso- por falta de motivacin.
nas dependientes y las discapacitadas requieren cuidados
prolongados y exigen la garanta de la continuidad en los Por otra parte y de acuerdo con la OMS, deben existir Servi-
Gero n to lo g a p s ic o l g ic a
cuidados entre los diferentes niveles asistenciales sanitarios cios de Geriatra (SG) en el hospital del rea orientados a la
y sociales. La atencin preferente en el domicilio y la espe- comunidad y que apoyen a los cuidados. Para ello, dentro del
cializacin de los cuidados requiere reorientar los servicios SG debe haber una unidad de enlace, que acta como con-
de salud, desarrollar los servicios sociales y un mayor sopor- sultora y coordinadora de los cuidados, identifica al anciano
te comunitarios. de riesgo antes del alta hospitalaria y supervisa los cuidados
en el domicilio. Esta unidad estara constituida bsicamente
La coexistencia de los efectos propios de la edad, la mayor por un geriatra y varias enfermeras, aunque es aconsejable la
incidencia de procesos crnicos y los procesos socioambien- presencia de un terapeuta ocupacional y un fisioterapeuta.
tales, ms que en otras edades, determinan el nivel de salud. Esta unidad realiza visitas peridicas a los centros de APS y las
Asimismo, es frecuente la frustracin ante la diversidad de re- residencias del rea. Las enfermeras estn entrenadas en l-
cursos que demandan los ancianos y la dificultad para encon- ceras por presin, incontinencias, inmovilismo, trastornos de
trar la va correcta que se estima adecuada para un paciente. la conducta asociados a la demencia y problemas derivados
Es necesario un enfoque integral, ms adecuado al perfil de del anciano con enfermedad terminal, entre otros.
necesidades de estas personas y sus familias. Es un reto cada
vez ms urgente para las Administraciones Pblicas, para los Los objetivos fundamentales de la relacin entre el servicio
proveedores de servicios y para los profesionales. de geriatra y la Atencin Primaria de salud son los siguientes:
Organizacin de la asistencia al anciano, como promoto-
El Consejo de Europa, en la reunin del Comit de Mi- res de la "comisin interdisciplinar del rea para el ancia-
nistros celebrada en septiembre de 1998, se dirigi a los no" constituida por representantes de todos los organis-
Estados Miembros mediante la Recomendacin n.o R (98) mos implicados en el cuidado de los ancianos del rea.
9 relativa a la dependencia. Dichas Recomendaciones son Coordinacin de los cuidados de manera que asegure la
las siguientes: continuidad de los mismos:
Una definicin de la dependencia extensiva a todos los - En la comunidad: apoyo en la identificacin de las ne-
sectores de la poblacin. cesidades y eleccin de los servicios.
Unos principios generales que orienten una poltica para: - En la preparacin para el alta hospitalaria: evaluacin
1. Prevenir o reducir la dependencia, impedir su agrava- de problemas y necesidades del paciente, valoracin de
miento y atenuar sus consecuencias. la necesidad de adecuacin de la vivienda y contac-
2. Ayudar a las personas dependientes a llevar una vida to con los servicios sociales comunitarios cuando fuese
segn sus propias necesidades y deseos. necesario. En la preparacin para el alta, adems de la
unidad de enlace, el equipo de Atencin Primaria debe
El desarrollo de medidas a favor mediante la coordinacin incluir al paciente, a los familiares o cuidadores y a los
de todas las partes implicadas: servicios sociales comunitarios.
1. Sistema de prestaciones.
2. Libertad de eleccin para garantizar el respeto a la dig- Asesoramiento al equipo de Atencin Primaria, que pue-
nidad y la autodeterminacin. de ser bien mediante el telfono o bien en los propios
3. Prevencin y rehabilitacin. desplazamientos a los domicilios o a los centros de salud.
4. Evaluacin de las necesidades personales.
5. Prioridad de atencin en el domicilio habitual.
6. Garantas de calidad de los cuidados. 8.5. Estrategias ante
comportamientos complejos
Apoyo a los cuidadores.
y desafiantes
La atencin sociosanitaria supone la asuncin de cambios
en la cultura de la disciplina enfermera. Para asumir y desa- 8.5.1. La enfermedad de Alzheimer
rrollar una atencin integral all donde se presente el estado
de necesidad es preciso superar la prctica cotidiana de la La enfermedad de Alzheimer puede causar que la persona
derivacin-expulsin entre los distintos niveles de atencin exhiba comportamientos inusuales e impredecibles, inclu-
sanitaria y sociales profundamente arraigada entre los profe- yendo los siguientes:
183
Manual de enfermera geritrica
184
Orientacin cognitiva-conductual
Se llama mediacional por el nfasis que pone en las varia-
Tema 8
bles intermedias, que son constructos hipotticos que expli- Esta orientacin plantea que la actividad cognitiva determi-
can la conducta. na el comportamiento, es decir, que la causa de la conducta
es el pensamiento, la mente, las imgenes Precisamente
Los rasgos ms importantes de este enfoque son cuatro: por considerar sta la causa de la conducta, resulta difcil
Gero n to lo g a p s ic o l g ic a
Se da especial importancia a los constructos hipotticos, de objetivizar.
especialmente al miedo y a la ansiedad como modulado-
res de la experiencia. Las caractersticas de este enfoque son las siguientes:
Los procesos cognitivos (imgenes, mediacional verbal) El cambio conductual est mediado por variables cogni-
se tienen en cuenta tanto en la teora como en la prctica. tivas:
La forma de trabajo no se basa ni en los antecedentes ni en - Situacin.
las consecuencias, sino que bsalo hace en las cogniciones. - Pensamiento.
El campo de aplicacin se centra especialmente en los - Emocin, conducta manifiesta.
trastornos relacionados con la ansiedad (obsesiones, ago-
rafobia) y tambin en los trastornos sexuales. Sin embargo, este esquema es distinto para cada persona
Las tcnicas de tratamiento se basan en el condiciona- puesto que los pensamientos son distintos en cada per-
miento clsico, como por ejemplo, la desensibilizacin sona.
sistemtica, la inundacin o las tcnicas aversivas. Aceptacin del determinismo recproco entre pensamien-
tos, ambiente y conducta. Las cogniciones se pueden
Orientacin basada en el aprendizaje social cambiar modificando las consecuencias.
La terapia est diseada para ayudar al paciente a identi-
Esta orientacin plantea que el comportamiento depende de ficar, modificar la realidad y corregir las creencias disfun-
los estmulos ambientales y que las respuestas del individuo cionales. Este modelo trabaja, tpicamente sobre el pensa-
modifican o influyen en el ambiente. Los autores ms repre- miento. Las tcnicas aplicadas son:
sentativos de este enfoque son Bandura, Staats y Mischel. - Tcnicas de reestructuracin cognitiva: entre las que
destacan la terapia cognitiva de Bech, la terapia racio-
Existe una interaccin entre el sujeto y el ambiente que es nal-emotiva de Ellis, el entrenamiento en autoinstruc-
donde acta el psiclogo. ciones de Meichenbaun y la tcnica de reestructuracin
sistemtica de Goldfried.
- Tcnicas de manejo de situaciones o habilidades
para el enfrentamiento, como la inoculacin de estrs
de Meichenbaun o la desensibilizacin sistemtica mo-
dificada de Goldfried.
Las caractersticas de este enfoque son las siguientes: - Tcnicas de solucin de problemas y las tcnicas de
La regulacin de la conducta depende de tres sistemas: los autocontrol, como la clarificacin de valores o las tc-
estmulos externos que afectan a la conducta, las conse- nicas basadas en autoinstrucciones.
cuencias de la conducta y los procesos cognitivos media-
cionales. Siendo este ltimo el ms importante para este Es un enfoque colaborativo donde se enfatiza el papel
modelo, ya que le otorga un poder causal a la conducta. activo del sujeto. Toda tcnica de este enfoque acaba con
La influencia del medio en el sujeto est afectada por la "tareas para casa" para el sujeto. El anlisis topogrfico es
cognicin, es decir, que entre los estmulos y las respues- lo primero dentro del anlisis conductual, mediante l se
tas algo, los procesos cognitivos. averiguan cul es la naturaleza del problema, cul es el
Hace nfasis en el constructo de autoeficacia, es decir, los problema. El anlisis topogrfico consiste en identificar
juicios personales acerca de la capacidad de realizar la los problemas que presenta la persona en el triple eje de
conducta necesaria para obtener el resultado deseado. El respuesta (motor, fisiolgico, cognitivo) mediante la des-
sujeto tiene que sentirse capaz de reforzar sus capacidades. cripcin de parmetros como la intensidad, la frecuencia
Tambin hace nfasis en la autorregulacin y autocontrol, y la duracin.
siempre en relacin con la interaccin. Respuestas motoras: son aqullas que muestran lo que
Integra los mtodos basados en el condicionamiento la persona hace o no hace, son respuestas visibles, ob-
clsico y en el condicionamiento operante, junto con el servables por los dems. Por eso, tambin se las llama
aprendizaje vicario. externas e incluyen los actos motores y la conducta ver-
Ha habido tcnicas desarrolladas por este enfoque, como bal (incluyen el tartamudeo, la velocidad y todas aque-
tcnicas en habilidades sociales o de modelado. llas relacionadas con la emisin de palabras) y no verbal
185
Manual de enfermera geritrica
(gestos, tics). Las conductas motoras abarcan aquellas Las conductas desadaptativas son aqullas que cambian
conductas que se realizan para escapar de una situacin cualitativamente con respecto a las adaptativas, es decir, son
problemtica o desagradable y tambin conductas fsi- las mismas conductas pero con una intensidad, frecuencia
cas de acercamiento hacia objetos o situaciones agra- o duracin inadecuadas. As, sentir estrs es bueno, ya que
dables. activa y ayuda para realizar mucho mejor la tarea que se
Respuestas fisiolgicas: son las sensaciones y reaccio- tiene entre manos, sin embargo, si ese estrs se prolonga
nes fsicas que experimenta la persona (tensin muscular, mucho en el tiempo o es tan intenso que bloquea, deja de
palpitaciones, sensacin de mareo, sudoracin, enrojeci- ser til (adaptativo) para pasar a ser un sentimiento patol-
miento) algunas de stas son observables (sudor, llanto, gico que hay que eliminar.
temblor, etc.), y otras, la mayora, son subjetivas. Por eso
se les llama tambin respuestas mixtas. De la misma manera, sentirse triste es algo positivo, ya que
Respuestas cognitivas: incluyen los pensamientos, las deja expresar un dolor que se lleva dentro y ayuda a su-
imgenes, las opiniones, creencias, sensaciones, atribu- perar ese sufrimiento y a vivir ese duelo de forma normal.
ciones, etc. No son accesibles al interlocutor de forma Sin embargo, si esa tristeza se prolonga en el tiempo o se
directa. Son internas. vuelve demasiado intensa, es posible llegar a padecer una
patologa como la distimia o la depresin, conductas poco
Estos sistemas de respuesta estn interrelacionados, no son saludables y sin duda desadaptativas.
sincrnicos. Para completar el anlisis topogrfico es impor-
tante cuantificar los distintos parmetros y determinar si el En conclusin, todas las conductas tienen una funcin y su
problema se manifiesta por exceso o por defecto: objetivo es servir a la persona que las realiza. Cuando esas
Intensidad: magnitud de cambios experimentados. conductas no se manejan de una manera correcta pueden
Frecuencia: nmero de veces que aparece una conducta llegar a ser dainas para la persona en s y se convertiran
por unidad de tiempo. en desadaptativas.
Duracin: tiempo que dura una conducta determinada.
Intervencin en situaciones de estrs, cambio o crisis
Criterios para diferenciar conductas Ansiedad
adaptativas y desadaptativas
Antes de hablar de las intervenciones ante el estrs, cambios
En principio toda respuesta humana es adaptativa, el proble- en nuestra vida o frente a una crisis hay que tener en cuenta
ma es cuando sta es muy intensa o muy prolongada en el varios conceptos clave.
tiempo. La realidad es que al enfrentarse a situaciones de la La ansiedad es considerada como una respuesta emocio-
vida cotidiana las personas pueden comportarse de numero- nal, en cierto modo atpica, que se encuentra relacionada
sas maneras y todas ellas estn reguladas por varios factores. e incluso indiferenciada con otros conceptos como mie-
Los factores principales que rigen las citadas respuestas son do, angustia o estrs.
el temperamento y la experiencia. El temperamento marca La angustia se utiliza para referirse al sentimiento que se
cmo ser la personalidad, sta modula cmo se percibe el produce en la respuesta de ansiedad.
mundo y tomando como base esa percepcin cada indivi-
duo actuar de una u otra manera. Las experiencias que se Ms especficamente es posible considerar la ansiedad
han vivido durante toda la vida han hecho que en la mente como una actitud cognitiva emocional, ya que no es fruto
se formen unos esquemas cognitivos que indican que unas de unos recursos propios (no posee un sistema de condi-
conductas sirven para sobrevivir a ciertas circunstancias y ciones desencadenantes propio, especfico y distintivo) sino
otras no. del establecimiento de una serie de sesgos cognitivos que
actan sobre la evaluacin-valoracin de la situacin.
Gracias a los refuerzos y castigos se adquiere la destreza de
saber cmo comportarse en cada situacin. As la conducta La ansiedad es un proceso emocional que en condiciones
est regulada por la forma en la que se ve el mundo y por normales mejora el rendimiento, la capacidad de adap-
de qu manera se ha ido aprendiendo a manejarse en l. tacin y moviliza recursos frente a situaciones de posible
amenaza o preocupantes. Sin embargo, la ansiedad pato-
As las personas adquieren destrezas para ir desenvolvin- lgica no es til para superar obstculos ya que provoca
dose con los dems de una forma correcta, o mejor dicho, miedos, inhibiciones y sntomas somticos.
adaptativa. Las conductas adaptativas son en realidad aqu-
llas que ayudan a sentirse mejor consigo mismo y con el Los desencadenantes de la ansiedad no son situaciones que
entorno que le rodea. puedan daar a las personas, como en el caso del miedo y,
186
en su mayora, son reacciones aprendidas y anticipadas de - Sntomas cardiovasculares: palpitaciones, pulso rpi-
Tema 8
amenaza. do, tensin arterial elevada, accesos de calor.
- Sntomas respiratorios: sensacin de sofoco, ahogo,
La reaccin de ansiedad se genera por el significado perso- respiracin rpida y superficial, opresin torcica.
nal y la interpretacin anticipatoria que le dan las personas - Sntomas gastrointestinales: nuseas, vmitos, dia-
Gero n to lo g a p s ic o l g ic a
a la situacin. Las expectativas de peligro median las res- rrea, aerofagia, molestias digestivas.
puestas de ansiedad y stas son aprendidas por condicio- - Sntomas genitourinarios: micciones frecuentes, enu-
namiento clsico, aprendizaje observacional y transmisin resis, eyaculacin precoz, frigidez, impotencia.
de informacin. - Sntomas neuromusculares: tensin muscular, temblo-
res, hormigueo, dolor de cabeza tensional, fatiga exce-
Un concepto clave en el sesgo interpretativo es el de preocu- siva.
pacin. Por preocupacin se entiende una cadena de pen- - Sntomas neurovegetativos: sequedad de boca, sudo-
samientos e imgenes, relativamente incontrolables, acom- racin excesiva, mareo, lipotimia.
paados de un estado afectivo negativo. La preocupacin
constituye una tentativa de solucionar un problema, cuyo Sntomas motores del estado de ansiedad: se refieren a
resultado es incierto y que contiene la posibilidad de una o comportamientos observables a consecuencia de la acti-
ms consecuencias negativas. vidad subjetiva y fisiolgica.
- Hiperactividad.
Las elaboraciones verbales que giran en torno a la pre- - Movimientos repetitivos.
ocupacin tienen como funcin cortocircuitar imgenes - Tartamudeo y otras dificultades de expresin oral.
aversivas preocupantes, lo que, en definitiva supone un - Paralizacin motora.
mecanismo de escape que impide el procesamiento ade- - Movimientos torpes y desorganizados.
cuado y elaborado de este material imaginario cargado - Conductas de evitacin.
emocionalmente.
Estrs
La ansiedad posee unas formas de afrontamiento reactivo
propia. Tradicionalmente se han establecido dos modos ex- El estrs es un proceso adaptativo, que en su funciona-
tremos de afrontamiento de la ansiedad: miento genera emociones. Las situaciones desencadenan-
La vigilancia es decir, la orientacin de la atencin hacia tes del estrs, se definen como cualquier estmulo, externo
los aspectos amenazantes del entorno. o interno, que de manera directa o indirecta propicia la
La evitacin cognitiva, o redirigir la atencin fuera de las desestabilizacin dinmica del organismo (alostasis).
condiciones amenazantes.
Es adems un estado de activacin autnomo y neuroendo-
Son estos sntomas sobre los que se tendr que actuar al crino, sobre todo corticosuprarrenal, de naturaleza displa-
enfrentarse ante una persona con estrs o ansiedad. centera que implica un fracaso adaptativo y una vivencia de
indefensin e inhibicin inmunolgica y conductual.
Sntomas cognitivos del estado de ansiedad: se refieren
a pensamientos, ideas e imgenes de carcter subjetivo, A lo largo de los aos, se han obtenido una serie de con-
as como a su influencia sobre las funciones superiores. clusiones y teoras sobre el estrs. Tradicionalmente se ha
- Preocupacin. manejado el trmino "estrs" de manera inadecuada. Segn
- Miedo o temor. la persona que emplee dicho trmino puede significar so-
- Pensamiento negativos: inferioridad, incapacidad. bresalto, malestar, tensin, ser malo, ser bueno... Se habla
- Dificultad para concentrarse. de estrs de manera trivial.
- Sensacin general de desorganizacin o prdida de
control sobre el ambiente, acompaada de dificultad Para quienes el estrs es previo a una enfermedad, supri-
para pensar con claridad. mirlo sera lo mejor pero para otras personas, hacerlo sera
- Inseguridad. montono y aburrido, ya que hay individuos que son busca-
- Anticipacin de peligro o amenaza. dores de estmulos, emociones y actividad. Otras personas
- Dificultad para tomar decisiones. opinan que el concepto de estrs es fisiolgico.
Sntomas fisiolgicos del estado de ansiedad: son con- Se est ante la existencia de un marco conceptual, metodo-
secuencia de la actividad de los distintos sistemas orgni- lgico y cientfico donde no hay un acuerdo real sobre lo
cos del cuerpo humano. que es el estrs.
187
Manual de enfermera geritrica
188
Por el contrario, quien tiene curvas de funcin humana A partir de ah, segn Selye, el estrs pas a ser entendi-
Tema 8
bajas suelen ser inmigrantes, gente con baja escolaridad, do como una respuesta especfica en sus manifestaciones
ausencia (o discontinuidad) de figuras paternas represen- pero inespecfica en su causa. Desde entonces, se entiende
tativas, escasos cuidados en la infancia, bajo estatus so- que cualquier estmulo, interno o externo, puede originar
cial, son sujetos aislados y solitarios que tienen un mal estrs en cualquiera de nosotros. Existen estmulos que el
Gero n to lo g a p s ic o l g ic a
autoenjuiciamiento de sus propias capacidades. En estos organismo contempla como amenazadores, pero el sujeto
sujetos el punto P est ms prximo, es decir, aguantan no lo hace, puede ser ignorante de agresiones somticas
menos. con poder estresante (como, por ejemplo, una infeccin
Teora de los ejes biolgicos de Selye. Selye, desde 1936 en sus inicios).
hasta 1956, desarroll la primera Teora de los ejes biol- Por tanto, hay dos conceptos principales en la Teora de
gicos segn la cual, a travs de una serie de ejes cursa la Selye: sobrecarga o sobreactivacin y adaptacin o res-
transformacin del organismo ante exigencias determina- puesta restauradora. Esto es tpico de un sistema abierto.
das. Segn Selye, el estrs es una respuesta restauradora Otras teoras del estrs: la mayora de las funciones bio-
de la homeostasis (el equilibrio de organismo). lgicas son representables en curvas y es adecuado pensar
El SGA (sndrome general de adaptacin) supone un in- que la sobre estimulacin fuerza parmetros biolgicos.
tento generalizado del organismo por defenderse de los Se detectan por pruebas biolgicas que muestran altera-
agentes negativos. Es un proceso que se da de forma pasi- ciones que denotan riesgo de que esa disfuncin ponga
va (los sujetos no nos damos cuenta de que el organismo en riesgo el sistema abierto, interrumpa el sistema.
se est intentando adaptar, por tanto, tenemos automatis- En estas curvas hay diferencias individuales como, por
mos biolgicos adaptativos). Puede que no se perciba que ejemplo, el umbral de activacin de cada persona y la
algo produce estrs, pero el organismo s se da cuenta. El capacidad de reparacin basal. La tipologa de persona-
SGA transcurre en tres etapas: lidades de Eysenck habla de diferencias psicobiolgicas.
- Fase de alarma: Ante una situacin de estrs se pro- Masson, que recurri a la actividad emocional y la rela-
duce una intensa e inmediata activacin fisiolgica que cion con la actividad hipotalmica, establece la Teora
facilita ms recursos de cara a una actuacin. Si esta neuroendocrina del estrs que se desarroll en paralelo a
activacin permite superar la situacin de estrs (se da la Teora emocional del estrs.
la respuesta correcta), se pone fin a SGA. Aos ms tarde Selye atribuy a las endorfinas un papel
Si la situacin de estrs se mantiene, el organismo pasa percutor (disparador) de la respuesta adaptativa de ma-
a una segunda fase. En la fase de alarma se produce: nera que hay una creciente corriente de investigacin del
Aumento de la frecuencia cardaca. estrs que no se desliga de la biologa de las emociones
Contraccin del bazo y se liberan glbulos rojos al (neurotransmisores).
torrente sanguneo. Teora de Lzarus. Se da una evolucin de las teoras de
Redistribucin de la sangre que abandonan los pun- la emocin y del estrs y cada vez son ms cognoscitivas
tos menos importantes como es la piel y las vsceras hemisfricocerebrales. As, hablamos de las Teoras de L-
y acude a los msculos, al cerebro y al corazn, que zarus que, en esencia, afirman que la interpretacin de
son las zonas de accin. Por eso, cuando estamos ner- los acontecimientos estresantes es ms importante que
viosos nos ponemos plidos. experimentar dichos acontecimientos. Es decir, no es el
suceso estresante ni la respuesta de la persona lo que de-
- Fase de resistencia: el organismo sigue muy activado fine el estrs, sino la percepcin que tiene el individuo de
pero algo menos intensamente que en la fase de alar- la situacin psicolgica.
ma. Si el esfuerzo mantenido permite llegar a una solu- Lzarus habla de primary appraisal (o valoracin prima-
cin, se pone fin al SGA. Si no se resuelve, el organismo ria), concepto referente a la evaluacin de acontecimien-
sigue facilitando recursos que se van gastando y este tos y de la situacin en trminos de su significado para
gasto es ms rpido que la generacin. Dara paso a la el bienestar personal. Se puede considerar la situacin
tercera fase. como irrelevante, benigna o positiva.
- Fase de agotamiento (o de claudicacin): el organis- Tras esto, se da una valoracin secundaria, en donde la
mo agota aqu sus recursos y pierde de manera progre- persona realiza un procesamiento controlado de la infor-
siva su capacidad de activacin por debajo de los nive- macin en el cual se analizan las demandas de la situa-
les normales. Tras un periodo de descanso, el organismo cin. Cuando la gente considera que es capaz de hacer
recupera progresivamente sus reservas. algo para manejar la situacin con xito, se reduce el
estrs.
Todas estas fases determinarn si el sujeto se va a sobrepo- Por ltimo, se da una reevaluacin, donde el organis-
ner o no a la adversidad. mo valora los propios recursos, las propias capacidades
189
Manual de enfermera geritrica
para hacer frente a la situacin. Valora sus repertorios Por tanto, el estrs es un proceso determinado por evalua-
de conducta y las habilidades para hacer frente a esas ciones subjetivas (por ejemplo, una persona que le dicen
demandas y selecciona la respuesta. Puede haber des- que si no para le dar un paro cardaco y te dice que l no
confianza o conviccin respecto a los propios recursos est estresado, que est bien) y objetivas.
y eso determina en buena parte las estrategias de afron- Hoy en da, los procesos cognitivos del estrs forman parte
tamiento. de la psicologa experimental, sobretodo de la derivada de
Por tanto, la Teora de Lzarus se trata de un constante la Teora de la indefensin aprendida de Sellyman que pro-
chequeo de cmo va todo que se lleva a cabo de un modo pone la participacin de variables intrapsquicas que deter-
tnico y basal por el organismo. Los organismos tambin minan la conducta y tales variables estn relacionadas con
difieren unos de otros a la hora de hacer una evaluacin: la apreciacin que hace el organismo de sus posibilidades
unos pueden percibir una situacin (por ejemplo, subir a de controlar el medio con su conducta (por ejemplo: Cajal
un avin) como amenazante o placentera y otros al con- dice muchos tacos, pero est en su mano controlarse y decir
trario (se sienten amenazados de forma desigual). menos en clase), y estas variables se alteran de modo pecu-
Por tanto, se puede aceptar que el estrs tiene lugar liar cuando hay un fracaso adaptativo.
cuando un estmulo (es decir, una cognicin amena-
zadora) incrementa la activacin de un organismo ms La investigacin del estrs se acerca a la clnica. Holmes
rpidamente que su capacidad de adaptacin para ate- y Rahe intentaron evaluar las adversidades y amenazas de
nuarla. El estrs se sita entre la sobrecarga o sobrees- la vida como estresantes. Pidieron a una amplia poblacin
timulacin y la accin atenuadora o restauradora del que atribuyesen un valor estresante a una serie de aconte-
organismo, lo cual implica una estrategia adaptativa y cimientos de 0 a 100. Por entonces, el matrimonio exiga
no una simple evitacin (ya que la estimulacin no es readaptaciones notables y pensaron que poda ser un pun-
nociva por s misma). to de referencia (valor 50) y les pidieron a cada persona
El sujeto, y no slo el organismo, puede intervenir para puntuar los acontecimientos acaecidos en el ltimo ao por
adaptarse. De ah que el trmino "adaptacin" haya sido encima o debajo de ese valor en funcin del impacto y de
gradualmente sustituido por el de "estrategia de afronta- la readaptacin que les haban exigido y as surgi la clebre
miento". escala SRRS (Tabla 1).
Algunas fuentes de estrs Esta escala est algo anticuada, pero hoy en da el matri-
monio sigue estando en el punto 50. De los 10 aconteci-
La bsqueda de fuentes del estrs en el entorno coincidi mientos vitales ms estresantes, 5 se relacionan con la vida
con la conceptualizacin del estrs como estmulo. Algunas sentimental o afectiva: la muerte de un cnyuge, un divor-
de estas fuentes son: cio, una separacin conyugal, un matrimonio y una recon-
El ambiente. ciliacin conyugal.
La aglomeracin.
La contaminacin ambiental. Sobre la escala de ajuste social de Holmes y Rahe (SRRS),
El ruido. se ha confeccionado la Escala de acontecimientos vitales
La presin urbana. o Schedule of Recient Experiences (SRE) (Holmes y Rahe,
La ocupacin. 1965).
Las relaciones personales.
Los problemas del sueo. Si el estrs se conceptualiza como proceso dependiente de
las cogniciones que el sujeto hace del entorno, el poder
Cmo acta el organismo ante el estrs traumtico de un acontecimiento depender de su traduc-
cin subjetiva, pero hay acontecimientos dependientes
El organismo se adapta a travs de cuatro ejes: tambin de inadaptaciones, problemas previos, frustracio-
Eje psicofisiolgico. nes previas y psicopatologas personales previas.
Eje psiconeuroendocrino.
Eje psicoinmunolgico. Hay que tener en cuenta que la memoria traiciona en sus
Eje conductual. La conducta y sus efectos est entre las evocaciones y amplifica o simplifica el poder estresante
cogniciones de la persona y las amenazas del entorno y de los hechos vividos. Esto tambin tiene que ver con la
eso est determinado por cogniciones, hiptesis, creen- homeostasis (adaptacin). El estrs es bueno y adaptativo
cias... de manera que se conceptualiza el estrs y esta y slo detectamos que lo tenemos cuando ha fracasado
conceptualizacin es un proceso dependiente de los sig- la adaptacin, por tanto, la repercusin estresante de los
nificados para el sujeto. acontecimientos no tiene un significado concreto para el su-
190
jeto hasta que lo filtramos por la experiencia VALOR
Tema 8
N. ACONTECIMIENTO PROMEDIO
pasada, las defensas psicosociales, las reper-
ASIGNADO
cusiones fisiolgicas, las estrategias de afron-
tamiento y las conductas. 1 Muerte del cnyuge 100
Gero n to lo g a p s ic o l g ic a
2 Divorcio 73
Estos cinco factores, entre otros, deciden el
3 Separacin conyugal 65
papel patgeno efectivo (el dao que nos
hacen). Es como si antes de ejercer el papel 4 Encarcelamiento o confinamiento 63
estresante, pasaran a travs de un sistema
5 Muerte de un familiar cercano 63
de lentes que permite inferir un mayor n-
mero de propiedades o consecuencias adi- 6 Enfermedad o lesin personal grave 53
cionales (la dispersin o concentracin de 7 Matrimonio 50
riesgos son dos de ellas). Si se fracasa viene
la enfermedad. El trabajo est en los filtros, 8 Despido 47
trabajar la experiencia pasada, las defensas, 9 Reconciliacin conyugal 45
las respuestas y las estrategias de afronta-
miento. 10 Jubilacin 45
191
Manual de enfermera geritrica
192
Tema 9
G ero n t o l o ga s ocial
Mc Pherson (1983) interpreta el envejecimiento desde cua- Otros autores, como Arag (1985), describen la existencia
tro puntos de vista distintos: envejecimiento cronolgico, de tres edades (social, biolgica y psicolgica):
biolgico, psicolgico y social. La edad social se basa en la utilidad sociolaboral de la
El envejecimiento cronolgico identificado a travs de persona.
los distintos momentos del tiempo o de las etapas de la La edad biolgica se fundamenta en modificaciones fisio-
vida y que determina la diferenciacin entre los distintos lgicas debidas al proceso de envejecimiento.
estatus y formas de vida en cada uno de estos momen- La edad psicolgica se basa en los cambios cognitivos y
tos. La edad cronolgica se corresponde con la edad legal afectivos que pueden ir apareciendo.
(edad en la que se pueden ejercer las distintas funciones
sociales, como por ejemplo el derecho al voto, sacarse el Segn Mishara (1986) existen cuatro variables en el enveje-
carnet de conducir o la jubilacin). cimiento: cronolgico, biolgico, psicoafectivo y social.
El envejecimiento biolgico se refiere a los cambios in- Envejecimiento cronolgico: define la vejez contando
ternos y externos en la estructura y el funcionamiento los aos transcurridos desde el nacimiento; su comienzo
del organismo. La incidencia de estos cambios biolgicos se ha fijado arbitrariamente a los 65 aos. Dado que el
condiciona las expectativas de vida de una persona a la proceso de envejecimiento no es universal, la edad cro-
vez que influye en los procesos de envejecimiento social nolgica sirve para marcar la edad objetiva.
y psicolgico. Envejecimiento biolgico: el envejecimiento se produce
El envejecimiento psicolgico estudia las alteraciones en de forma gradual, no repentina y de distinta manera en
la personalidad, en el aprendizaje, en la memoria, en la los diferentes individuos.
creatividad, en las habilidades psicolgicas, as como en Envejecimiento psicoafectivo: tienen lugar dos tipos de
las diferencias culturales durante el proceso. cambios psicolgicos:
El envejecimiento social analiza las pautas de conducta - Cambios cognitivos: que afectan a la forma de pensar
regulares en la interaccin entre individuos o grupos de y a las capacidades.
un sistema social concreto (unas la valoran positivamente - Cambios de afectividad y de personalidad.
y otras la desprecian).
Para Algado (1997) se debe distinguir entre dos tipos de
Arbelo (1989) por su parte realiza una distincin entre los envejecimiento: individual o biolgico y de la poblacin o
trminos ancianidad y vejez: demogrfico.
193
Manual de enfermera geritrica
Envejecimiento individual o biolgico: es un fenmeno El envejecimiento se explica desde esta perspectiva, como
continuo e irreversible de los cambios motores, sensoria- una ltima fase en el proceso evolutivo del ciclo de la vida
les y cognitivos que se experimentan en las distintas eta- de un individuo que exige la comprensin de los hechos
pas del ciclo vital. pasado y de los cambios sociales acontecidos a lo largo de
Envejecimiento de la poblacin o demogrfico: es un una generacin y que implica la interaccin de los proce-
proceso a travs del cual los pases desarrollados experi- sos biolgicos, psicolgicos y sociales.
mentan un progresivo incremento del porcentaje de per- Los objetivos de este modelo se centran en comprobar de
sonas mayores de 65 aos. qu forma y cules son los motivos de que los aconteci-
mientos que transcurren en las primeras etapas de la vida
guardan conexin con los que se producen en las ltimas
fases de la misma.
La imagen y el significado social de la vejez: el individuo
es considerado un actor social que participa activamente
en distintas situaciones sociales. A travs de la interaccin
con los dems, el individuo define el significado de sus
acciones. Los smbolos, como por ejemplo el lenguaje y
el comportamiento, tienen un significado social determi-
nado.
Ser viejo en una relacin de intercambio: este modelo
analiza la interaccin social como un proceso de inter-
cambio, individual o social, de bienes y servicios.
194
9.2. Influencias culturales, tnicas a la que se pertenezca. Las influencias culturales afectan
Tema 9
fundamentalmente al envejecimiento psicolgico, mientras
y de gnero en el proceso que la etnia y el gnero van a hacerlo ms directamente al
de envejecimiento envejecimiento social.
Gero n to lo g a s o c ia l
Las sociedades desarrolladas del occidente europeo y la so- 9.3. El cuidador no profesional
ciedad norteamericana son conscientes de la necesidad de como agente proveedor
polticas sociales que incrementan la calidad de vida de los
ancianos o mejoran el estatus social de los mismos. de cuidados
El envejecimiento supone una compleja diacrona en la que La accin de cuidar implica una atencin deliberada y es-
se relacionan aspectos biolgicos, psicolgicos, culturales, crupulosa para lograr el mantenimiento de las mejores con-
econmicos y sociales, en la que no slo se experimentan diciones de salud posibles en los sujetos atendidos.
cambios biolgicos, sino tambin de salud, de personalidad,
de estilo de vida, de poder adquisitivo y de estatus social. Una de las metas principales que se plantean desde el cui-
dado profesional es la satisfaccin de las necesidades bsi-
En la estructura social, los individuos ocupan diferentes po- cas que los sujetos, tanto sanos como enfermos, requieren
siciones, determinadas segn variables como el gnero, la para su funcionamiento y para disfrutar de bienestar y de
edad o el estado civil entre otras, y desarrollan diversos pa- salud. Segn Collire (1993), las necesidades de cuidados
peles de acuerdo con las respectivas posiciones. estn presentes de manera constante a lo largo de toda la
vida de la persona, con independencia de las circunstancias
Cada contexto social y cultural define un significado distinto que acontezcan, aunque las particularidades de cada indi-
de la vejez. El entorno, el tipo de vida, la pertenencia a una viduo pueden modificar sus necesidades de cuidados. Por
clase u otra pueden retrasar o acelerar el envejecimiento. tanto, se hace indispensable relacionar los cuidados con los
procesos intrnsecos a la vida, al desarrollo y a la muerte, de
El modelo microsistmico ser viejo en una relacin de in- forma permanente.
tercambio realiza el anlisis ms enlazado con la relacin
del envejecimiento y variables como el gnero o la etnia. Collire considera el cuidado como una actividad habitual
En las relaciones de intercambio, los participantes tratan de cotidiana relacionada con los valores y las costumbres. En el
racionalizar su actividad con el fin de maximizar su poder o cuidado se desarrollan habilidades y conocimientos que las
su riqueza, pero no todos estn en la misma situacin. personas han interiorizado como resultado de los aprendi-
zajes que han adquirido a lo largo de la vida.
Segn Emerson (1976) mientras ser blanco, varn, culto,
rico o joven, pertenecer a una familia concreta o a un deter- La curacin, por su parte, se centra en limitar la enferme-
minado grupo religioso son algunas caractersticas que ayu- dad, reduciendo o eliminando sus causas, lo que conlleva,
dan a situarse en una posicin ms aventajada en el proceso en ocasiones, a una separacin de la persona con su propio
de interaccin social o de intercambio, por el contrario, no entorno, secundario, fundamentalmente, a la complejidad
ser de raza blanca, mujer, analfabeto, pobre o viejo supone de la atencin que se requiere.
estar en peor posicin o en desventaja frente a ese mismo
proceso. Teniendo en cuenta esta perspectiva, las personas La familia, entendida como aquella red natural de cuidados,
mayores, al poseer menos recursos econmicos y ocupar un es el sistema principal de bienestar y a veces casi el nico de
estatus social ms bajo, ser menos independientes y tener que disponen ciertos grupos de ciudadanos. En Espaa, esta
un menor ndice de salud, se considera que estn en clara afirmacin se da en mayor medida que en otras sociedades
desventaja con los jvenes o los adultos en una relacin de econmicamente desarrolladas (Bazo, 1998).
intercambio.
Actualmente, las familias han disminuido su tamao nuclear
El proceso de envejecimiento muestra una relacin curvili- y han modificado su dinmica interna y su estructura con
neal entre la edad y el nivel de poder. Entre los 20 y los 50 relacin a las familias de hace unos aos (Algado, Basterra
aos se produce un incremento del poder, del prestigio y y Carrigs, 1997). Se hace ms frecuente, por ejemplo, que
de los privilegios, que descienden a partir de esa edad. Esa las parejas de ancianos vivan juntos en su propia casa, gra-
curva, sin embargo, puede variar segn factores personales cias al aumento de la esperanza de vida y a la mayor calidad
como el gnero, la etnia, el nivel educativo o la clase social de vida.
195
Manual de enfermera geritrica
Con las caractersticas propias de las familias en el entorno Diversos estudios realizados en parejas o matrimonios ma-
sociosanitario y cultural actual, el cuidador de una persona yores recogen la importancia del cnyuge como cuidador
dependiente en el seno familiar debe describirse con unas de su pareja actualmente. Factores tales como familias pe-
caractersticas bien determinadas. queas, la mayor presencia de mujeres en el mundo labo-
ral, la creciente tasa de separaciones/divorcios, las familias
As se define como cuidador informal, tambin conoci- monoparentales y la movilidad familiar reducen o disminu-
do como cuidador familiar o cuidador crucial, segn Bell, yen cada vez ms la disponibilidad de la cuidadora tradicio-
R y Gibbsons, como "los familiares, amigos o vecinos que nal, es decir, de la mujer adulta.
permiten seguir viviendo en la comunidad de una manera
confortable y segura a las personas, que por motivos de en- Es Espaa, las mujeres constituyen el 83% de los cui-
fermedad crnica o incapacidad, les resulta imposible vivir dadores con una edad comprendida entre los 45-65
de manera totalmente independiente". aos. Con frecuencia no reciben ayuda de nadie (40%)
y presentan un bajo nivel de uso de recursos formales
El cuidador informal se ha explicado tambin como "aque- (rechazando muchas veces el apoyo exterior debido al
lla persona que atiende a otra que presenta un deterioro sentimiento de obligacin moral que tienen de cuidar al
funcional o cognitivo, a la que presta ayuda durante un familiar).
periodo de tiempo prolongado" (Losada, Montorio, Izal
y Mrquez). Diversos estudios sobre atencin informal coinciden en
sealar que entre los descendientes de la persona depen-
Siguiendo la idea expresada por Durn, puede obviarse diente, existe un claro predominio del cuidador femenino
el trmino no retribuido e incluir como cuidador prin- explicado con justificaciones tanto demogrficas como psi-
cipal a las personas, no profesionales del cuidado, que colgicas. No obstante, la colaboracin entre los cnyuges
se ocupan de los cuidados de otras, bien sea de mane- no se hace tan evidente entre gneros.
ra retribuida o no, debido a los cambios que se vienen
produciendo en los sistemas sociales y domsticos, es- Los cnyuges experimentan el cuidado de forma distinta
pecialmente con la incorporacin de la mujer al trabajo a los hijos en cuanto a los sentimientos de obligacin y de
remunerado fuera del hogar que plantea nuevas maneras afecto. Las esposas y los maridos consumen ms tiempo en
de vida en familia. los cuidados y perciben distinto grado de sobrecarga y, a
su vez, las mujeres de manera diferente que los hombres
En esta lnea, puede ser de especial inters para la atencin (tendiendo stos a buscar ms ayuda en el exterior). En
de la enfermera los sentimientos de culpa que puede gene- todo caso, son muchas las mujeres cuidadoras que recono-
rar en la familia el sentimiento de obligacin moral con las cen un especial cansancio o agotamiento por el peso que
personas dependientes. recae sobre ellas.
196
to de los recursos econmicos, emocionales o fsicos son Se realiza por personas del entorno social del receptor del
Tema 9
tambin variables a tener en cuenta en la vida diaria de la cuidado.
persona que se encarga de la atencin de un anciano de- Se desarrolla mediante una decisin voluntaria y cons-
pendiente. No slo es la duracin prolongada de los cuida- ciente, sin remuneracin.
dos lo que produce tensin en la vida diaria, sino tambin
Gero n to lo g a s o c ia l
la complejidad tcnica de stos. El Sistema Sanitario aporta al cuidador informal en tres ca-
tegoras distintas de:
El estrs en el cuidador principal se va a asociar igualmente Apoyo material o instrumental.
a las privaciones de ste en su tiempo libre y de ocio, as Apoyo informativo o estratgico.
como en sus recursos temporales y materiales para aportar Apoyo emocional.
los cuidados necesarios. Un claro ejemplo se representa por
los pacientes dependientes secundario a padecer demen- Segn Durn (2003), el cuidado informal abarca un tipo
cia. Estos pacientes experimentan un deterioro intelectual y de demanda que se caracteriza por ser la de un sujeto que
de personalidad, muestran alteraciones de la conducta y del no haba planificado previamente la forma de satisfacer sus
estado de nimo, sufren frecuentes problemas mdicos y propias necesidades insatisfechas, entre otras cosas por tra-
desarrollan una progresiva dependencia en el autocuidado, tarse de un acontecimiento (el de paso a estado de depen-
todo lo cual hace que terminen precisando una continua dencia) que puede ser imprevisible.
atencin y supervisin que ha sido denominada de "treinta
y seis horas al da", lo que refleja su carcter interminable. Las posibilidades de formacin de grupos sociales a partir de
las necesidades provocadas por enfermedades o el cuidado
El cuidado informal queda definido, por tanto, como los de enfermos dependen en parte del tipo de enfermedad y
cuidados proporcionados por familia, amigos, vecinos u de la discapacidad que tengan los individuos. En el caso de
otras personas al interior del hogar en un mundo privado, enfermedades congnitas o adquiridas a edades tempranas,
a personas ancianas, enfermas y dependientes; fundamen- los cuidadores son ms jvenes y con mayores capacidades
tadas en relaciones afectivas, de parentesco "asuntos fami- de bsqueda de soluciones colectivas, de modo que la po-
liares" y de "gnero", rasgos que caracterizan y afectan su sibilidad de formacin de grupos sociales aumenta.
visibilidad y reconocimiento social.
Es importante conocer el proceso social por el que las nece-
Por todo ello, no es reconocido como un trabajo remune- sidades se articulan como demandas, as como los agentes
rado sino como una tarea sin precio en el mercado laboral, del cambio. En el caso de personas dependientes en los
con una carencia de valor y sin lmites conocidos de tiempo. que existen enfermedades con alta carga estigmatizante,
197
Manual de enfermera geritrica
se complica exponencialmente las posibilidades de actuar y las actividades domsticas realizadas para la persona que
para cubrir los requisitos de cuidados. En la relacin entre necesita apoyo, y que se traducen en AIVD.
carencias, necesidades y demandas entran en juego los si-
guientes tres actores: El apoyo informativo o estratgico se define como la ayuda
Los demandantes: los requisitos dependen de la nece- en la resolucin de problemas concretos y en la conexin
sidad normativa marcada por los expertos y de la per- del receptor del cuidado con recursos externos de todo
cepcin subjetiva expresada por el sujeto afectado. Para tipo. La familia, como principal red de apoyo de las perso-
que una necesidad se convierta en demanda precisa de nas en situacin de dependencia, es clave por dos razones:
alguien a quien orientar su comunicacin. Las necesida- La adquisicin de hbitos de salud.
des percibidas, por tanto, deben transformarse en nece- El acercamiento al dependiente de los avances y de las
sidades expresadas. Adems, si no aparece un receptor mejoras sanitarias procedentes del mbito pblico y pri-
que reciba y procese la demanda, la necesidad quedar vado (ayudas tcnicas, medicamentos y servicios). Un
insatisfecha. ejemplo es el trasvase de informacin entre los recursos
Los receptores de la demanda: son responsables de en- formales de salud y las personas dependientes. En mu-
contrar una solucin y tratar de satisfacer las necesidades chos casos, los cuidadores actan como intermediarios y
deficientes que han sido demandadas. Pueden ser fami- asumen responsabilidades sobre la salud de los recepto-
lias, instituciones pblicas o instituciones privadas. res. Incluso cuando el receptor de cuidados ingresa en
El contexto social: incluye a las personas del entorno del una institucin, el cuidador principal contina actuando
sujeto que expresa la demanda. El contexto acta como como interlocutor con el sistema formal de cuidados.
rbitro y da validez social al establecimiento de la relacin
entre el demandante y el receptor de la demanda. La re- El apoyo emocional est estrechamente relacionado con
lacin de cuidado estara formada por el cuidador, por el la ayuda instrumental. Para muchos autores, el cuidado es
receptor de cuidados y por la persona o institucin que fundamentalmente una actividad mental que implica un
posibilita econmicamente esa situacin. grado variable de preocupacin. En la relacin de cuidado
se establece una interdependencia emocional, por lo que
9.3.1. La educacin y la formacin es necesario prestar atencin a la historia de la relacin en-
al cuidador tre el cuidador y la persona dependiente. No obstante, la
medicin del cuidado no fsico es compleja y no est claro
Como ya se ha explicado anteriormente, el Sistema Sanita- si el componente emocional debe ser un criterio para iden-
rio aporta al cuidador informal en tres categoras distintas tificar el cuidado informal. Algunos argumentan que slo las
de apoyo: necesidades en las ABVD o las AIVD establecen las condi-
Apoyo material o instrumental. ciones suficientes para definir la existencia de dependencia
Apoyo informativo o estratgico. y cuidado.
Apoyo emocional.
Se hace preciso llevar a cabo acciones encaminadas a ele-
El apoyo material o instrumental consiste en la ayuda en var la calidad de vida de estos cuidadores, lo que a su vez
la realizacin de aquellas actividades que la persona no redundar en un cuidado mejor y en el mayor bienestar de
puede desarrollar por s misma. Estas actividades son las la familia.
denominadas actividades de la vida diaria, y se diferen-
cian en bsicas (ABVD), instrumentales (AIVD) y avanzadas Las intervenciones de enfermera con los cuidadores infor-
(AAVD). (Es imprescindible distinguir entre las actividades males tienen como objetivo:
de cuidados fsicos, que se corresponden con ayudas en Disminuir la carga que experimentan las personas que
las ABVD, y las actividades domsticas realizadas para la atienden a ancianos dependientes, el estrs y el malestar
persona que necesita apoyo, y que se pueden evaluar en asociados al cuidado.
las AIVD.) Para Harlton et al. (1998) existe un acuerdo ge- Mejorar la calidad de los cuidados que reciben estos an-
neral en que el cuidado informal a las personas mayores cianos.
incluye el cuidado personal, las actividades domsticas, el
mantenimiento y las reparaciones bsicas del hogar, la ges- La enfermera dentro de su plan de cuidados podr emplear
tin del dinero, la movilidad y el transporte, y la compra tcnicas de carcter psicosocial con intervenciones en gru-
de bienes y servicios. pos de educacin, de apoyo emocional y de autoayuda.
Tambin puede implementar intervenciones de carcter
Es fundamental diferenciar entre las actividades de cuida- cognitivo-conductual, as como terapias individuales o fa-
dos fsicos, que se corresponden con ayudas en las ABVD, miliares.
198
La intervencin en educacin (programas psicoeducativos) Las familias de los cuidadores.
Tema 9
y los programas informativos estructurados y enfocados en Al entorno de los cuidadores.
la solucin de problemas especficos mejoran, en mayor A los empleadores de los cuidadores.
medida, el pronstico del sujeto que los habituales progra- A la sociedad en general (incluir a la sociedad en general
mas de seguimiento y de tratamiento estndar y estabilizan como parte involucrada es debido a que el cuidado infor-
Gero n to lo g a s o c ia l
ms la funcin familiar que los programas habituales de se- mal supone unos efectos globales no asignables a reas
guimiento y tratamiento. concretas como, por ejemplo, los costes econmicos de
los servicios de cuidado financiados pblicamente o la
Entre las modalidades de intervencin se encuentran los prdida de la mano de obra cualificada que se invierte en
programas psicoeducativos que tienen el objeto de aportar cuidado informal).
informacin acerca de la enfermedad y su tratamiento me-
diante estrategias de afrontamiento y de resolucin de pro- Las consecuencias del cuidado en el cuidador se pueden
blemas, estableciendo un vnculo interpersonal que trata de clasificar como econmicas o no econmicas. En esta l-
ser teraputico y de aportar, entre otras cuestiones, apoyo nea, los efectos negativos que el cuidado tiene en la socie-
emocional a los cuidadores. En los casos en los que los pro- dad en general se ha dividido en costes sociales y costes
gramas de intervencin exclusivamente otorguen informa- econmicos:
cin, se corre el riesgo de generar un aumento de ansiedad Costes econmicos: implican dinero o elementos equi-
debido a la anticipacin de una prdida o al simple hecho valentes al dinero, y que afectan al estndar de vida; pue-
de ser conocedor de lo complejo y grave de la situacin. den ser directos (adaptacin de la vivienda del cuidador)
o indirectos (prdida de productividad en el empleo).
9.3.2. Consecuencias del cuidado Costes no econmicos: conllevan el deterioro de cual-
en la vida del cuidador quier dimensin de la calidad de vida individual, de las
relaciones y de las actividades sociales y de la salud psi-
Segn la Encuesta de Apoyo Informal a los Mayores en Espa- colgica.
a 2004 (EAIME, 2004), el 87% de los cuidadores tiene pro-
blemas derivados del cuidado; de ellos, el 56% en su estado Estos costes, tanto econmicos como no econmicos, supo-
de salud, el 61% en la esfera profesional o econmica y el nen distintos mecanismos de defensa inadecuados e inclu-
80% en su ocio, tiempo libre o vida familiar. so irracionales o inconscientes, como por ejemplo, la ver-
genza y el tab por la posicin familiar, implican que, en
Los efectos en el cuidado son muy heterogneos y variados. muchas ocasiones, las consecuencias del cuidado no sean
Sin embargo, no existe una taxonoma consensuada para explcitas, sino que estn ocultas o sean negadas.
valorar las consecuencias del cuidado informal. A continua-
cin se exponen los efectos del cuidado ms importantes. Sin duda, es necesario considerar en todo momento la per-
cepcin subjetiva del propio cuidador para definir su situa-
Delimitacin de las consecuencias cin, evaluando aquellos aspectos que consideran positivos
del cuidado informal y cules, por el contrario los consideran negativos.
El cuidado tiene repercusiones en muchos mbitos de la A pesar de que algunos efectos del cuidado como el can-
vida diaria de los cuidadores. Una clasificacin de las con- sancio o el dolor fsico son expresados rpida y claramente
secuencias del cuidado informal debe incluir los siguientes como perjudiciales, existe un amplio abanico de efectos de
aspectos: difcil valoracin. Por ejemplo, algunos cuidadores pueden
La persona o grupo al que afecta. considerar como positivo recibir el reconocimiento de su
El mbito o entorno en el que influye el cuidado. labor por parte de su familia, mientras que otros pueden
considerarlo como una presin aadida que supone una
Del mismo modo, la accin de cuidado informal tiene con- autoexigencia en su desempeo del rol para seguir obte-
secuencias en ms colectivos que los propios cuidadores y niendo dicho reconocimiento.
receptores de cuidado. La literatura anglosajona utiliza el
trmino stakeholder (en una traduccin libre del ingls, par- El cuidado informal, por tanto, tiene consecuencias que
te involucrada) para referirse al conjunto de personas a las interaccionan entre s de manera dinmica, produciendo
que afecta el cuidado de manera directa o indirecta. As, el sinergias que pueden ser positivas y negativas.
cuidado informal puede afectar a:
Los receptores del cuidado. La gran mayora de investigaciones al respecto muestran
Los cuidadores informales. resultados relacionados con las consecuencias negativas del
199
Manual de enfermera geritrica
cuidado, aunque est en aumento el nmero de investiga- No se deben perder de vista los efectos especficos que se
ciones sobre las consecuencias positivas. Por ejemplo, la van a originar cuando el cuidador tiene una edad entorno a la
experiencia del cuidado se valora frecuentemente como propia edad del receptor de cuidados y, por tanto, se trata de
un "aprendizaje vital". Una investigacin de Durn sobre una persona mayor. Segn un estudio realizado en el medio
el impacto social de los enfermos dependientes por ictus rural circundante de la ciudad de Albacete, el 46% de los cui-
hall que el 44% de los cuidadores informales de enfer- dadores informales padeca al menos una enfermedad impor-
mos dependientes por ictus sealaba que el cuidado haba tante. Los resultados de la Encuesta de Apoyo Informal a Ma-
tenido aspectos positivos en su vida, mientras que el 93% yores en Espaa 2004 son reveladores en ese aspecto: el 33%
aseguraba que haba tenido consecuencias negativas. de los cuidadores se encontraba cansado debido al cuidado,
el 28% consideraba que su salud se haba deteriorado a causa
De este modo, el cuidador va a sopesar entre los aspec- de esta situacin y hasta un 27% afirmaba no tener tiempo
tos negativos y los positivos de su nuevo rol en el mbito para cuidar de s mismo, lo que constituye un buen indicador
econmico, de la salud y de las relaciones sociales, con un de lo que se ha denominado el cuidador descuidado, y que
peso especfico similar de los efectos probados en las tres hace referencia al abandono del propio autocuidado debido
dimensiones. a la priorizacin del cuidado de la persona dependiente.
200
Los recursos, en muchas ocasiones son insuficientes y su- demostrada, equiparndose incluso la calidad de las rela-
Tema 9
ponen, entre otros problemas, una carga econmica. En ciones sociales con la calidad de vida individual.
otras ocasiones, es la falta de tiempo el recurso ms debi-
litante, ya que es difcil compatibilizar los cuidados con el Las consecuencias del cuidado informal en las relaciones
trabajo y con la atencin al resto de la familia. sociales de los cuidadores son importantes e influyen en
Gero n to lo g a s o c ia l
Debido a la reduccin del tiempo libre, se ven deteriora- aspectos como el confinamiento en el hogar, el aumento
das las relaciones de ocio e interaccin o participacin, del tiempo de trabajo no remunerado o la reduccin del
as como la relacin de pareja. tiempo libre.
Presentan sentimientos de malestar e insatisfaccin perso-
nal y el resentimiento que ello conlleva. Sin duda, el cuidado afecta a las relaciones sociales, a su
calidad y a la capacidad de participacin en roles que im-
Es importante destacar que el estrs que sufre el cuidador plican interactuacin. Por ello, el bienestar emocional del
puede repercutir en la persona que recibe los cuidados. cuidador depende en buena medida de sus relaciones fami-
Se han demostrado mayores tasas de institucionaliza- liares y, en especial, de su relacin con la persona cuidada.
cin; de desatencin, con mala nutricin, higiene defi- Los roles, tanto del cuidador como del receptor de cuida-
ciente, excesivo encamamiento; e incluso malos tratos dos, cambian y se les otorgan unas nuevas caractersticas
entre las personas atendidas por cuidadores con alto gra- necesarias para la adaptacin adecuada a la nueva relacin.
do de estrs. Es clave en este momento la redefinicin de la relacin de
priorizando en trminos relacionados con el cuidado.
Por su parte, la mayora de los efectos positivos del cuidado
son de carcter psicosocial y, entre ellos, es posible destacar Queda perfectamente constatada la afectacin emocional y
los siguientes: fsica que se relaciona con el hecho de tener un rol de cui-
Satisfaccin por ayudar a otro. dador. Se describen incluso casos frecuentes de pluripatolo-
Mayor seguridad en uno mismo. ga en la que se relacionan afectaciones fsicas y psquicas.
Estrechamiento positivo de las relaciones. Los problemas psquicos (estrs, nerviosismo, depresiones,
Desarrollo de la empata. insomnio, etc.) que afectan en general a los cuidadores se
hacen ms evidentes cuando la persona cuidada sufre algn
Consecuencias sobre la situacin econmica tipo de demencia.
El cuidado informal tiene profundas consecuencias econ- Las variables que interactan en la salud del cuidador de
micas, en las familias que cuentan con un sujeto depen- personas dependientes son las siguientes:
diente, y que a su vez afectan a la economa nacional. Las Las caractersticas personales del receptor de cuidados
familias han de reorganizar sus recursos econmicos y hu- como, por ejemplo, la personalidad del mismo.
manos para dar respuesta a las situaciones de dependencia, Los distintos tipos de tareas o cuidados a realizar relacio-
que en ocasiones pueden implicar una adaptacin de la nadas con la situacin funcional de la persona, las habili-
vivienda, contratar a un cuidador externo, comprar disposi- dades para afrontar las tareas de cuidados, el parentesco
tivos de ayuda tcnica o pedir permisos o excedencias en el con la persona anciana, la proximidad fsica, etc. No hay
trabajo por tiempos indefinidos. que olvidar que una gran parte de los cuidadores informa-
les prestan sus cuidados en solitario.
Los costes econmicos del cuidado informal son en su gran Los recursos de los que dispone el cuidador, intrafamilia-
mayora considerados como costes directos que suponen res y extrafamiliares, tanto formales como informales (sis-
cambios en la disponibilidad de recursos que son directa- tema sanitario, servicios sociales y recursos comunitarios
mente atribuibles al cuidado informal, es decir, que no se en general).
hubieran producido de no ser por ste. Incluyen gastos en
bienes y servicios adquiridos especficamente para el recep- Todas estas variables junto con las condiciones en las que
tor o para s mismo por causa del cuidado: servicios de cui- proporciona los cuidados, la intensidad y la duracin de los
dado o de apoyo al cuidador, transferencias monetarias al mismos son los que van a condicionar o delimitar los efectos
receptor, pago por ayudas tcnicas, etc. originados por el cuidado de una persona. En cuanto a las
estrategias de adaptacin que utilizan tanto los cuidadores
Consecuencias sobre las relaciones sociales como los sujetos mayores dependientes, cabra destacar al
menos siete categoras:
La importancia de las relaciones interpersonales en la vida La negacin, como mecanismo de defensa: consiste
diaria, desde la investigacin social, queda ya totalmente en no aceptar o minimizar la gravedad de la situacin y
201
Manual de enfermera geritrica
en aislar los sentimientos y emociones relacionados con "cansancio del rol de cuidador como dificultad para desem-
ella. En un principio, permite mantener el equilibrio psi- pear el papel de cuidador de la familia, o riesgo de cansan-
colgico y defenderse contra la ansiedad. El perjuicio cio del rol del cuidador como el cuidador es vulnerable a la
comienza cuando el sujeto decide no aceptar el trata- percepcin de dificultad para desempear su rol de cuidador
miento necesario por no percibirlo como tal. de la familia" (NANDA, 2005).
Bsqueda de informacin: la tranquilidad del sujeto, en
cuanto a la informacin con la que cuenta, es fundamen- Zarit introdujo el trmino "carga" (burden) para reflejar las
tal, tanto en el aspecto del curso, del tratamiento y del sensaciones de opresin, obligacin, sin descanso y durante
pronstico de los problemas de salud. La incertidumbre mucho tiempo que pueden sentir los familiares frente a la
ante la situacin y su futuro dificulta la adecuada adhe- demanda de cuidados que genera el paciente anciano o
rencia al tratamiento. con demencia.
Solicitud y aceptacin de apoyo emocional: poder pedir
ayuda ya supone, en s, una capacidad de autocuidado Las variables que influyen en la carga que soporta el cuida-
por parte del sujeto, y el recibirla va a repercutir en la dor son las siguientes:
percepcin de capacidad personal. Los aos de duracin de la enfermedad.
Aprendizaje de cuidados personales: del mismo modo, Los problemas conductuales del sujeto (agresividad, vaga-
otorga una sensacin de autocontrol y dominio que evi- bundeo, apata, etc.).
dencian la capacidad del propio sujeto para autocuidarse. El manejo del cuidador (la capacidad de afrontamiento,
Incluso en los casos de pacientes terminales, siempre hay el apoyo social).
algo que se puede ensear para mejorar el cuidado y esto La relacin cuidador-sujeto dependiente (a mayor impli-
permite la conservacin de la autoestima y el alivio de la cacin emocional, carga ms elevada).
ansiedad.
Fijarse objetivos especficos y limitados: el planteamien- Las alteraciones de la salud ms frecuentes que se produ-
to de nuevos objetivos, realistas y alcanzables abre nuevas cen en el cuidador principal como consecuencia de la car-
formas de adaptacin y mantiene viva la motivacin del ga de trabajo y el estrs al que se ven sometidos son las
sujeto, as como la sensacin de mantener cierta eficacia siguientes:
en el logro de las tareas necesarias para su bienestar. Las quejas somticas.
El ensayo de resultados posibles: se trata de una estra- El dolor crnico del aparato locomotor.
tegia que tiene como objetivo la reduccin del nivel de La cefalea tensional.
ansiedad mediante el entrenamiento para prevenir cir- La astenia.
cunstancias indeseables que pueden aparecer o bien para La fatiga crnica.
estar preparado en caso de que aparezcan. Si es posible La alteracin del ciclo sueo-vigilia.
mantener la capacidad del sujeto y de sus familiares para El deterioro de la funcin inmune.
elegir y decidir sobre algunas cuestiones en torno al tra- Una mayor predisposicin a lcera pptica.
tamiento, ste favorece tambin la capacidad de autode- Una mayor predisposicin a enfermedades cardiovascu-
terminacin. lares.
Encuentro del significado de la enfermedad: puede ser
muy recomendable el contacto con otros cuidadores, en Por otra parte, el cuidador puede presentar problemas ps-
grupos de autoayuda y el apoyo de los psiclogos en te- quicos como depresin, ansiedad, insomnio y una elevada
rapia de grupo ya que la aceptacin de la enfermedad y tasa de automedicacin. Los problemas de ndole socioeco-
de su implicacin en la vida del sujeto va a suponer un nmicos son otro grupo de alteraciones que puede mostrar
punto de inflexin. el cuidador de un enfermo con dependencia. Entre stos,
destacan los conflictos familiares, los problemas laborales,
9.3.3. La carga de trabajo las dificultades econmicas y las disminucin de actividades
sociales y de ocio.
Prez et al. (1996) describen el sndrome del cuidador
como "un cuadro plurisintomtico que suele afectar y reper- Instrumentos para medir la carga del cuidador
cutir en todas las esferas de la persona producindole una
importante frustracin e incluso hasta conflictos religiosos, Uno de los instrumentos para evaluar la carga familiar, y
lo que se ha dado en llamar crisis del cuidador". que resulta ser de los ms usados, es el cuestionario dise-
ado por Zarit y Zarit (1982): "Entrevista sobre la carga" y
Desde la perspectiva enfermera, lo anteriormente expues- "Lista de control sobre problemas de Memoria y Comporta-
to representa manifestaciones de la etiqueta diagnstica de miento".
202
En la Tabla 1 se expone un ejemplo de cuestionario que tudes a desarrollar tanto para el bienestar del cuidador
Tema 9
incluye 23 preguntas. Son los cuidadores los que contestan como para el benefactor de los cuidados. Estas recomen-
a las preguntas evaluando sus respuestas de 0 (nunca) a 4 daciones se pueden ver en la Tabla 2.
(casi siempre).
Gero n to lo g a s o c ia l
RECOMENDACIONES PARA LA MEJORA DE LAS CONDICIONES DE VIDA
CUESTIONARIO SOBRE LA CARGA
Reconocimiento social del rol de la cuidadora
1. Cree que su familiar le pide ms ayuda de la que necesita Promover, crear y estimular servicios que faciliten el descanso de las
realmente? cuidadoras, tales como estancias diurnas o temporales
2. Cree que debido al tiempo que dedica a su familiar no tiene en centros para los enfermos a su cargo y programas de vacaciones
suficiente tiempo para usted? o acogimiento familiar temporal para las personas dependientes
Prestaciones econmicas directas o indirectas como pago
3. Se siente agobiado entre cuidar a su familiar y tratar de cumplir
por el cuidado, compensaciones por reduccin o abandono
otras responsabilidades en su trabajo o familia?
de la actividad laboral, financiacin de ayudas tcnicas, deducciones
4. Se siente avergonzado por la conducta de su familiar?
fiscales, cobertura de las cotizaciones a la seguridad social durante
5. Se siente enfadado cuando est cerca su familiar?
el tiempo dedicado al cuidado o ayudas para la adaptacin
6. Piensa que su familiar afecta negativamente a su relacin de viviendas
con otros miembros de su familia? Fomentar la creacin de asociacin de cuidadores
7. Tiene miedo de lo que el futuro depare a su familiar? Medidas laborales a favor de las personas cuidadoras, como pueden
8. Cree que su familiar depende de usted? ser flexibilidad y facilidad en los permisos y horarios, posibilitar
9. Se siente tenso cuando est cerca de su familiar? excedencias con reserva del puesto de trabajo o jubilaciones
10. Cree que su salud se ha resentido por cuidar a su familiar? anticipadas
11. Cree que no tiene tanta intimidad como le gustara debido a su Promover el desarrollo de la investigacin social
familiar? sobre las necesidades de las personas cuidadoras
12. Cree que su vida social se ha resentido por cuidar a su familiar? Informacin y formacin que proporciones conocimientos
13. Se siente incmodo por desatender a sus amistades debido para el desarrollo de habilidades, apoyo en situaciones de crisis
a su familiar? en la evolucin de la dependencia y terapias de apoyo psicolgico
14. Cree que su familiar parece esperar que usted sea quien le cuide, y emocional
como si usted fuera la nica persona de quien depende? Elaboracin de guas de apoyo familiar
15. Cree que no tiene suficiente dinero para cuidar a su familiar Desarrollo del voluntariado social, desde los servicios sanitarios
adems de sus otros gastos? y sociales, para que se impliquen en el apoyo a las personas
16. Cree que ser incapaz de cuidarle por mucho tiempo ms? dependientes y a sus cuidadoras
17. Siente que ha perdido el control de su vida desde la enfermedad
de su familiar? Tabla 2. Recomendaciones de la Fundacin europea para la mejora
18. Deseara poder dejar el cuidado de su familiar a alguien? de las condiciones de vida y de trabajo
19. Se siente indeciso sobre qu hacer con su familiar?
20. Cree que debera hacer ms por su familiar?
21. Cree que podra cuidar mejor de su familiar?
22. Globalmente, qu grado de "carga" experimenta por el hecho
de cuidar a su familiar?
9.4. Los malos tratos en el anciano
23. Utiliza los recursos sociales de los que dispone su Comunidad?
203
Manual de enfermera geritrica
Aunque las investigaciones acerca de este tema se han lleva- una cuestin de mera supervivencia para el resto de la
do a cabo, fundamentalmente, en los pases desarrollados, comunidad.
se tiene certeza y hechos constatados de la existencia de
abusos a la poblacin anciana tambin en pases en vas de Tanto en el mundo Hebreo, como en el Oriente Medio An-
desarrollo. Todo ello le da al problema categora de univer- tiguo, no se encuentran referencias explcitas de acciones o
sal, no slo una actitud dependiente del grado de desarrollo deseos parricidas, pero s de conflictos generacionales, ci-
de las sociedades. tndose en la Biblia la deshonra hacia el progenitor, como
acto de pecado.
Un hecho llamativo es que a pesar de que el nmero de
vctimas que sufren malos tratos, tanto en ancianos como Para el mundo griego clsico, pilar fundamental en la con-
en nios, es muy similar, la repercusin meditica y social cepcin del mundo moderno occidental, adoradores incon-
no es la misma, pasando los ancianos a un segundo plano. dicionales de la belleza y la fuerza, el trato a los ancianos
Afortunadamente en los ltimos aos, la conciencia social era negligente y falto de respeto, en un intento de imitacin
acerca del maltrato a los ancianos se est despertando. Pero a sus dioses, proveedores de juventud. Slo eran respeta-
aun as, existe la creencia errnea de que estos hechos su- dos aquellos ancianos con alto poder adquisitivo, o bien los
ceden, fundamentalmente, en las instituciones. Numerosos grandes filsofos del momento.
estudios demuestran que es en el hogar donde se producen
la mayor parte de los casos de malos tratos. Para la sociedad romana, el peso de los ancianos era mayor,
con la figura del Pater familia; pero sta estuvo asociada a
"En 1772 es promulgada una ley en New Jersey, por grandes conflictos generacionales, que desembocaran en
la cual, todo barco que llegaba a puerto deba ser un creciente menosprecio entre padres e hijos.
inspeccionado. Todo anciano que se encontrase a
bordo deba ser expulsado lejos, con el fin de prevenir la En la Alta Edad Media, ser anciano y rico supona tener
pobreza en esa poblacin por la presencia de individuos acceso a la posibilidad del retiro en monasterios, al cuida-
no productivos para la sociedad (Steinmetz, 1988)." do de los monjes hasta el final de sus das. Pero ser viejo
y pobre llevaba inevitablemente asociado el trabajo hasta
9.4.1. Antecedentes histricos que sus fuerzas se lo permitiesen. En la Baja Edad Media,
la suerte de los ancianos no mejor sustancialmente, pero
del maltrato en ancianos
el relativo desarrollo econmico que tuvo lugar en este
periodo contribuy a mejorar la situacin econmica de
A pesar de que el maltrato y/o abuso de ancianos es un muchos de ellos y, con esto, su acceso a la posibilidad de
tema registrado desde los primeros vestigios de la humani- acceder al retiro.
dad, no fue hasta el ao 1975 cuando aparecen las primeras
publicaciones, abordando el problema como tal. Con la llegada del Renacimiento, y con l los valores de
la Antigua Grecia, la concepcin de vejez no pasa por sus
Atendiendo a la concepcin acerca de la vejez que se ha mejores momentos, llevando asociado un trato hacia el an-
tenido desde el inicio de la historia de la humanidad, no ciano abusivo, siendo comn conductas parricidas en esta
es difcil suponer que desde entonces los ms mayores han poca. En esta Edad Moderna, en Norteamrica, se exten-
venido sufriendo abusos contra su persona, slo por el he- di la costumbre entre muchos ancianos adinerados, en un
cho de ser eso, ms mayores. De esta forma, a lo largo de la intento de salvar su situacin, de dejar estipulado un testa-
historia, el trato a los ancianos va a estar condicionado por: mento en el cual concedan a sus hijos la propiedad de sus
Estructura familiar. bienes, siempre y cuando stos se encargasen de su cuidado
Creencias religiosas. o del cnyuge superviviente.
Economa y recursos de la sociedad.
Factores polticos. Durante la Revolucin Industrial, las condiciones de vida de
la clase obrera empeoran, y con ella, la de los ancianos. De
As, para los pueblos primitivos, ser anciano, supona dos nuevo se ven abocados al trabajo hasta la extenuacin de
cosas: o ser un chamn o brujo, y con esto, poseer el sus fuerzas. Slo con las mejoras en medicina y salud pblica
respeto de la comunidad, o ser expulsado y abandona- llegar una mayor esperanza de vida, hecho que llevar uni-
do por el grupo cuando ya no resultaba rentable para el do un aumento de la poblacin anciana en la sociedad, por
mismo. An as, en aquellos momentos histricos, no se lo que los Gobiernos comenzarn a establecer polticas de
poda considerar que existiese un maltrato o abandono, proteccin social que garanticen una jubilacin digna, tal y
tal y como se entiende hoy en da, ya que se trataba de como la se entiende actualmente. Pero en el seno de las fa-
204
milias, a nivel privado, van a seguir existiendo actitudes abu- En esta Declaracin tambin queda constatado que el mal-
Tema 9
sivas en muchos hogares, con el fin de asegurarse por parte trato puede darse en todas las clases sociales, con indepen-
de los hijos, la propiedad de los bienes de sus progenitores. dencia del nivel socioeconmico, y tanto en el entorno de
la familia y del propio domicilio, como en las instituciones,
Queda de esta forma demostrada la existencia de los malos ya sean pblicas o privadas.
Gero n to lo g a s o c ia l
tratos y abusos a las personas mayores a lo largo de toda
la historia, pero como ya se ha expuesto, no va a ser hasta Paradjicamente, an, en Espaa, no existe una legislacin
finales del siglo XX cuando comience a tenerse conciencia especfica que legisle el acto del maltrato a los ancianos,
del grave problema social, sanitario y legal que este hecho como por el contrario sucede en los casos de violencia de
supone para la sociedad. gnero. A esto se une la reticencia de los ancianos a afrontar
su papel de vctimas, sobre todo en los casos en los que el
9.4.2. Concepto y tipos de maltrato agresor es un familiar, frecuentemente el cnyuge o los hi-
jos. Este hecho dificulta de manera importante la actuacin
A nivel internacional, es necesario remontarse al ao 1975 de profesionales sanitarios o sociales, tanto en materia de
para encontrar las primeras referencias bibliogrficas acer- prevencin, como de intervencin.
ca de los malos tratos a los ancianos: autores como Baker,
Burston y Butler harn pblicos los primeros artculos en En abril de 2002, tiene lugar en Madrid la II Asamblea
revistas cientficas britnicas, poniendo de manifiesto la Mundial sobre el Envejecimiento, donde son debatidos
realidad vivida por muchos adultos mayores, acuando el temas como el maltrato, el apoyo psicolgico o la finan-
trmino granny battering, cuya traduccin sera "abuelita ciacin de proyectos para el fomento de la participacin
golpeada". Todos ellos insisten en la importancia del pa- de los mayores en la sociedad. Algunas de sus conclusio-
pel desempeado por los profesionales sanitarios y por los nes son:
agentes sociales como primeros puntos de contacto con la "La lucha contra la discriminacin por motivos de edad y
vctima y el agresor. la promocin de la dignidad de las personas de edad es
fundamental para asegurar el respeto que esas personas
La conciencia del problema de los malos tratos hacia los merecen."
ancianos apenas tiene dos dcadas de vida en Espaa. Es "El abandono, el maltrato y la violencia contra las per-
entones cuando autores como J.C. Caballero Garca, Kessel sonas de edad pueden adoptar muchas formas fsica,
Sardias o N. Marn, entre otros, ofrecen a travs de sus art- psicolgica, emocional, financiera y se producen en
culos una visin ms realista de la situacin. N Marn, y cols. todas las esferas sociales, econmicas, tnicas y geo-
sern los primeros en efectuar una aportacin pblica acerca grficas."
del sndrome del maltrato hacia los ancianos, en 1990. "La violencia contra los mayores es generalizada, no se
denuncia y tiene costes econmicos y humanos altos."
La Primera Conferencia Nacional de Consenso sobre el ancia- "La concienciacin de la sociedad y el apoyo de los ser-
no maltratado, celebrada en 1995, en Almera, y publicadas vicios de Atencin Primaria de la salud, son clave para
sus conclusiones en 1996, es el lugar en el que se da el paso luchar contra esta situacin."
decisivo en la toma de conciencia y accin sobre este grav- "Las mujeres de edad corren mayor riesgo de ser obje-
simo problema. Fruto de esta Conferencia es la Declaracin to de maltrato fsico y psicolgico debido a las actitudes
de Almera (Tabla 3), documento esencial cuyo objetivo es sociales discriminatorias y a la no realizacin de los dere-
llamar la atencin de los organismos pblicos del Estado y de chos humanos de la mujer. Algunas prcticas tradicionales
las Autonomas, con el fin de fijar actuaciones en la inversin y costumbres perjudiciales se traducen en malos tratos y
en investigacin, educacin y dems servicios, necesarios violencia contra las mujeres de edad, situacin que suele
para afrontar las situaciones de maltrato. verse agravada por la pobreza y la falta de acceso a la
proteccin de la ley."
DEFINICIN DE MALTRATO AL ANCIANO
En esta misma Asamblea se acuerda:
El maltrato al anciano es todo acto u omisin sufrido por personas "Adoptar medidas a todos los niveles, inclusive a nivel na-
de 65 aos o ms, que vulnera la integridad fsica, psquica, sexual cional e internacional, en tres direcciones prioritarias: las
y econmica, el principio de autonoma, o un derecho fundamental
del individuo; que es percibido por ste o constatado objetivamente, personas de edad y el desarrollo; la promocin de la salud
con independencia de la intencionalidad y del medio donde ocurra y el bienestar en la vejez, y el logro de entornos emanci-
(familiar, comunidad, instituciones) padores y propicios."
"Sensibilizar a los profesionales y educar al pblico en
Tabla 3. Declaracin de Almera
general, valindose de los medios de difusin y campa-
205
Manual de enfermera geritrica
206
Malos tratos institucionales
Con el conocimiento de estas caractersticas, se establecen
Tema 9
Cualquiera de las formas de abuso, antes mencionadas, perfiles, ms o menos aproximados, como herramientas
pero que tengan lugar dentro de instituciones destinadas a para identificar situaciones de abuso, por parte de los pro-
la asistencia de personas mayores (hospitales, residencias, fesionales sanitarios y servicios sociales.
centros de da).
Gero n to lo g a s o c ia l
Como ya se ha comentado anteriormente, la mayor parte
Dentro de este tipo de maltrato, se establecen a su vez ca- de los abusos contra personas mayores tienen lugar en el
tegoras propias del entorno donde tienen lugar, llevadas a propio hogar de la vctima, pero no se debe olvidar que
cabo por profesionales de las instituciones: tambin existe un perfil de maltratador en las instituciones,
Infantilizacin: trato del anciano como si de un nio tanto pblicas como privadas.
irresponsable se tratase.
Despersonalizacin: proporcionar servicios de manera Mujer (mayor esperanza de vida)
general, sin individualizacin de los cuidados. Soltera o viuda (aislamiento social)
Deshumanizacin: atentar contra la intimidad del ancia- Mayor de 75 aos
no y la capacidad en la toma de decisiones. Deterioro funcional (necesidad de cuidador)
Deterioro cognitivo y alteraciones de la conducta
Victimizacin: agresin a la integridad fsica y moral del Historia previa de maltrato familiar
anciano, con el uso de amenazas, maltrato verbal, robo, Limitados recursos econmicos
chantaje
Tabla 6. Perfil del anciano maltratato
Infantilizacin Deshumanizacin
207
Manual de enfermera geritrica
los malos tratos a las personas mayores est tomando un a los ciudadanos durante la tercera edad. Asimismo,
carcter de emergencia. y con independencia de las obligaciones familiares,
promovern su bienestar mediante un sistema de
Las primeras voces que se alzaron denunciando este drama, servicios sociales que atendern sus problemas
fueron en 1975, Baker, Burston y Butler. Pero en Espaa, no especficos de salud, vivienda, cultura y ocio."
fue hasta 1990, en que N. Marn y cols. en el Congreso Na-
cional de la Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa, Ley Orgnica del Cdigo Penal, Artculo 153: "El que
en Las Palmas, hicieron pblicas sus aportaciones acerca del habitualmente ejerza violencia fsica o psquica sobre
sndrome del anciano maltratado. quien sea o haya sido su cnyuge, o sobre persona que
est o haya estado ligada a l de forma estable por
El punto de inflexin decisivo se dar en la Primera Con- anloga relacin de afectividad, o sobre los propios
ferencia Nacional de Consenso sobre el anciano maltrata- hijos o del cnyuge o conviviente, pupilos, ascendentes
do, celebrada en Almera, en 1996. Supondr un toque de o incapaces que con l convivan, o que se hallen sujetos
atencin para el Estado y las Autonomas, hacia el grav- a la potestad, tutela, curatela, acogimiento o guarda de
simo problema de los abusos en las personas mayores. A hecho de uno y otro, ser castigado con las penas de
raz de esta Conferencia, se irn sucediendo otras, como prisin de seis meses a tres aos, sin perjuicio de las
la II Asamblea Mundial sobre Envejecimiento, celebrada en penas que pudieran corresponder a los delitos o faltas
Madrid, en el ao 2002, que dio como fruto el Plan de Ac- en que se hubieran concretado los actos de violencia
cin Internacional de Madrid sobre el Envejecimiento. El fsica o psquica"
objetivo de este Plan de Accin es responder a los "retos
que plantea el envejecimiento de la poblacin en el siglo XXI Ley Orgnica del Cdigo Penal, Artculo 226: "1. El que
y promover el desarrollo de una sociedad para todas las eda- dejare de cumplir los deberes legales de asistencia
des"; "adoptar medidas a todos los niveles, inclusive a nivel inherentes a la patria potestad, tutela, guarda o
nacional e internacional, en tres direcciones prioritarias: las acogimiento familiar o de prestar la asistencia
personas de edad y el desarrollo; la promocin de la salud y necesaria legalmente establecida para el sustento
el bienestar en la vejez, y el logro de entornos emancipado- de sus descendientes, ascendientes o cnyuge, que
res y propicios." En este documento, uno de los puntos en el se hallen necesitados, ser castigado con la pena de
que se va a hacer nfasis, es en la necesidad de formacin arresto de ocho a veinte fines de semana. 2. El Juez o
adecuada y multidisplinar de los profesionales sanitarios Tribunal podr imponer, motivadamente, al reo la pena
y servicios sociales, como pieza clave para poder llevar a de inhabilitacin especial para el ejercicio del derecho
cabo acciones de identificacin de ancianos en situacin de de patria potestad, tutela, guarda o acogimiento familiar
riesgo de dependencia, educacin ciudadana al respecto y por tiempo de cuatro a diez aos."
formacin de cuidadores no formales.
La reciente legislacin en el mbito domstico y fami-
A nivel legislativo, a pesar de no existir una ley que expre- liar, recoge la proteccin al anciano que sufre malos
samente regule el acto del maltrato a los ancianos, como as tratos, en cualquiera de sus manifestaciones, ya que ha
ocurre en los casos de violencia de gnero, s que se dispo- quedado demostrado que cualquier hogar que tolere el
ne de un amplio marco legal, que vela por la proteccin de abuso de los ms mayores, en presencia de menores,
los derechos de las personas mayores. est sentando las bases para el desarrollo de un futuro
maltratador.
As, por ejemplo, la Constitucin Espaola en su Artculo
50, establece el derecho del anciano a percibir una pen- El problema fundamental en el caso del maltrato psicolgi-
sin que garantice su sustento econmico; o el Cdigo Pe- co, desde el punto de vista legal, es la demostracin de la
nal en el Artculo 153, legisla los actos de violencia fsica existencia de ste, que en ocasiones entraa grandes difi-
o psquica ejercida sobre el cnyuge, pareja, hijos, ascen- cultades.
dentes o incapacitados; o en su Artculo 226, referido al
abandono de las obligaciones con respecto a la prestacin RECUERDA
de asistencia necesaria a los descendientes, ascendentes
o cnyuge. Persona capaz: persona que est en su plena capacidad
de obrar.
Constitucin Espaola, Artculo 50: "Los poderes
pblicos garantizarn, mediante pensiones adecuadas y Persona incapaz: persona mayor o menor de edad con
peridicamente actualizadas, la suficiencia econmica sentencia de incapacitacin.
208
Tutela: institucin que confiere a quien la ostenta la Barreras por parte del maltratador: negacin, aisla-
Tema 9
representacin y cuidado de las personas y de los bienes miento social del anciano, negativa a aceptar intervencio-
del incapacitado, bajo la supervisin preceptiva del juez y nes profesionales.
para beneficio del tutelado. Barreras por parte de la familia y amigos: desconoci-
miento acerca de a quin recurrir o hacer, falta de mo-
Gero n to lo g a s o c ia l
Curatela: institucin que confiere a quien la ostenta tivacin para involucrarse, la propia vctima les pide no
la potestad de complementar los actos de un incapaz intervenir.
previamente determinados por el juez en la sentencia de Barreras por parte de la sociedad: fundamentalmente,
incapacitacin. falta de concienciacin, valoracin excesiva de la juven-
tud, actitudes edastas.
9.4.4. Deteccin y prevencin
de los malos tratos en el anciano
Adems, el cambio en los valores culturales, que lleva aso- Barreras por parte de los profesionales: falta de cono-
ciado el culto a la belleza y a la juventud, con el menospre- cimiento y concienciacin, ausencia de protocolos de
cio de la vejez del que se acompaa, va a culpabilizar a la actuacin, confusin en la identificacin de sntomas,
persona anciana, con falsas creencias acerca de que lo que temor a las consecuencias, no querer intervenir en ac-
ocurre es por culpa, inevitablemente, de la edad; quin no ciones legales: anciano, familia y/o maltratador piden no
hay odo alguna vez frases como "es que est despistado", intervenir.
"est mayor y no se entera", etc.
Como puede observarse, la actuacin sobre el problema
No obstante, el maltrato en instituciones no es menos com- pasa, inevitablemente, por una concienciacin y conoci-
plicado de detectar, ya que con frecuencia la vctima suele miento previo del mismo, por parte de todos los implica-
verse desprotegida, sola, no teniendo a quin recurrir, o su dos: vctima, agresor, profesionales y sociedad.
deterioro cognitivo no le permite pedir ayuda.
La entrevista con el anciano y la familia/cuidador es la
La deteccin del maltrato a los ancianos, va a estar influen- herramienta fundamental en la deteccin de los malos
ciada por los siguientes aspectos (Figura 6): tratos. Para poder llevarla a cabo, el profesional debe po-
Barreras por parte de la vctima: negacin, culpa, ver- seer un nivel de formacin adecuado a la gravedad del
genza, miedo, creencias religiosas, deterioro cognitivo, problema.
baja autoestima, desconocimiento de los propios dere-
chos, dependencia fsica, estado de salud pobre, temor a Ante la valoracin de un caso, hay ciertas seales o conduc-
ser institucionalizado, falta de reconocimiento del maltra- tas que ponen en preaviso de encontrarse ante una vctima
to, aceptacin como algo normal. de malos tratos (Tablas 9, 10 y 11):
209
Manual de enfermera geritrica
Pero sin duda la mayor de las barreras a superar en la detec- A nivel sanitario, las acciones de los profesionales irn en-
cin de los casos de malos tratos, en general, y de ancianos, caminadas a:
en particular, es el silencio. ste con demasiada frecuencia, Valoracin fsica: factores de riesgo tales como grado de
se aloja en las familias, instituciones, en la sociedad y los dependencia, edad, patrn de sueo-vigilia, caractersti-
individuos que la componen, haciendo ms difcil la inter- cas del entorno/vivienda, higiene personal del anciano,
vencin de los organismos oficiales. estado nutricional, etc.
Valoracin psicolgica: grado de aislamiento social, de-
Prevencin de los malos tratos en el anciano terioro cognitivo, depresin, ansiedad, grado de agresivi-
dad, miedo, creencias religiosas, etc.
La prevencin de los malos tratos pasa por asumir la respon- Valoracin socioeconmica: posibilidad de decisin del an-
sabilidad por parte de todos: familias, cuidadores, profesio- ciano en asuntos financieros, quejas por falta de bienes, etc.
210
Prevencin terciaria
Valoracin del cuidador: grado de dependencia econ-
Tema 9
mica, abuso de drogas/alcohol, actitud hacia el anciano, Mediante la prevencin terciaria se aplican las medidas ne-
estrs, cansancio, tiempo que lleva cuidando a la perso- cesarias para introducir a las vctimas, una vez superado el
na mayor, existencia de patologa psicolgica, cuidador episodio de malos tratos, en un entorno seguro y supervisa-
nico... do que garantice el bienestar de sta.
Gero n to lo g a s o c ia l
En resumen, a travs de la prevencin primaria se intenta Ya que la mayor parte de los casos de malos tratos se dan en
actuar sobre los factores de riesgo, antes que stos desenca- los hogares de las vctimas, siendo el agresor un miembro de
denen una situacin de malos tratos. la familia, se iniciarn terapias/tratamientos que posibiliten
la reunificacin de la familia, bajo ndices que garanticen
Prevencin secundaria un entorno seguro y saludable. Por ejemplo, en los casos en
los que el conflicto sea consecuencia del agotamiento del
Actualmente, no existe un cuestionario/escala aceptada cuidador se procurarn soluciones que garanticen el des-
universalmente para la deteccin de casos de malos tra- canso del mismo, como centros de da, ayuda domiciliaria
tos en ancianos. Alguno de los cuestionarios de valoracin o reparto de cuidados entre familiares. Cuando el proble-
propuestos para los profesionales de Atencin Primaria ma sea el abuso de alcohol/drogas, se iniciarn terapias de
son: EASI (ndice de sospecha de maltrato hacia las per- desintoxicacin; o si el detonante son patologas psicol-
sonas mayores), formulado en un lenguaje coloquial, con gicas/psiquitricas, se iniciarn tratamientos adecuados e
preguntas directas, que puede aplicarse en personas sin individualizados para dicha patologa.
deterioro cognitivo; y SWEF (formulario de evaluacin de
trabajo social). En los casos en que no sea posible la rehabilitacin del cui-
dador/agresor, se proceder a la separacin de la vctima
Una vez objetivados los factores de riesgo susceptibles de del entorno agresor, siendo en la mayora de los casos, ins-
desencadenar una situacin de maltrato, se iniciarn accio- titucionalizado, si es que no existe en la familia otro posible
nes destinadas a minimizar el impacto sobre la vctima, evi- cuidador que garantice el bienestar de la persona mayor.
tando as, consecuencias graves.
9.4.5. Intervencin en los casos
Evidenciada una lesin fsica, se impone la emisin de un de malos tratos
parte de lesiones, independientemente de que despus se
realice una denuncia o no, as como comunicarlo a los ser- Cualquier intervencin debe tener como mxima prevenir
vicios sociales. A diferencia que ocurre en el caso de muje- y evitar malos tratos, as como garantizar los derechos e in-
res vctimas de malos tratos, en que existen casas de acogida tereses de la persona mayor y de la familia.
a las que recurrir en situaciones de urgencia, no ocurre lo
mismo en el caso de los ancianos, no existiendo casas/refu- Las estrategias de intervencin, en Espaa, se encuentran en
gios de emergencias a los que recurrir. los primeros peldaos de la investigacin, como ocurra con
el abuso infantil y contra la mujer hace una dcada. Esto
A pesar de que la denuncia del maltrato se acoge al prin- supone que an hace falta ms investigacin y documenta-
cipio tico de beneficencia por parte de la enfermera, cin para poder establecer planes de accin y legislaciones
en el caso de personas mentalmente capacitadas, denun- ms especficas.
ciar sin el consentimiento del anciano viola el principio
de autonoma, creando un dilema tico en el profesio- An as, establecer un protocolo de accin general es com-
nal, entre respetar la voluntad del maltratado y su deseo plicado, porque cada caso debe ser valorado de manera in-
de seguir viviendo en situacin de abuso, o bien poner dividual; cada historia detrs de los malos tratos es diferen-
en marcha el protocolo de actuacin para los casos de te, y la actuacin debe ser lo ms individualizada posible.
malos tratos a las personas mayores. En estos casos, la
obligacin de los profesionales de informar a las autori- En los casos en que exista sospecha de malos tratos, el
dades, debe pasar a un segundo plano, ya que prima el plan de actuacin debe abordarse de manera multidisci-
respeto de la decisin de la persona mentalmente capaz, plinar, ante la bsqueda de pruebas que confirmen o no
siempre y cuando no exista sospecha de que acta bajo el abuso. Es preferible plantear primero la sospecha a la
presin, miedo o coaccin. Aun en los casos que se deci- vctima, siempre que su capacidad mental lo permita. En
da no actuar por respeto a la voluntad de la persona, se le los casos en que la sospecha se cierna sobre malos tratos
proporcionar la informacin necesaria, por si decidiese domiciliarios, es aconsejable realizar visitas no anunciadas
llevar a cabo la denuncia. previamente.
211
Manual de enfermera geritrica
212
La valoracin debe incluir los siguientes aspectos: Como ya se ha mencionado, un problema tan comple-
Tema 9
Realizar un examen fsico, con el fin de detectar posibles jo como es ste debe plantearse desde un punto de vista
lesiones susceptibles de tratamiento. multidisciplinar. Este equipo debe velar por la presencia y
Valorar el deterioro cognitivo, si existe. utilizacin de los protocolos adecuados en los casos de sos-
Evaluar el estado emocional: depresin, vergenza, mie- pecha de malos tratos, as como tener delimitadas las fun-
Gero n to lo g a s o c ia l
do ciones y responsabilidades de cada miembro del equipo y
Grado de emergencia de la situacin: corre peligro la evaluar la eficacia de las intervenciones y planes de accin.
vida de la vctima?
Patrn y tipo de maltrato: fsico, psicolgico, sexual, eco- 9.4.6. Protocolos de actuacin
nmico Es de reciente aparicin? Ha aumentado la frente al maltrato
intensidad del mismo?
a las personas mayores
Determinar quin es el agresor.
Recursos socioeconmicos de los que dispone la vctima.
Relacin familiar y estrs a la que se ve sometida. Estos protocolos aparacen en las Figuras 8 y 9.
Aplicables slo en el caso de que la vctima viva sola o sin familiares. En otros casos se debe aplicar el protocolo de actuacin en caso de violencia domstica
o de gnero
Figura 8. Protocolo de actuacin contra el maltrato a las personas mayores. Maltrato domiciliario
213
Manual de enfermera geritrica
Figura 9. Protocolo de actuacin contra el maltrato a las personas mayores. Maltrato institucional
214
Tema 10
Edu ca ci n p a ra l a s alud
215
Manual de enfermera geritrica
lud, con el objetivo de conseguir un diagnstico precoz incluya en su forma de vivir proyectos, esperanzas, conoci-
de aquellas personas que se encuentren en estadios ini- miento de sus potencialidades y valores, as como que sea
ciales de alguna patologa o que presenten riesgos de consciente de hasta dnde puede llegar para conseguirlo.
padecerla. En definitiva, permite preparar al anciano para llevar una
vida lo ms saludable posible tanto a nivel fsico como ps-
Prevencin terciaria: se denomina as a todos los actos quico en esta etapa de la vida. La EpS en el anciano se
destinados a disminuir la prevalencia de las incapacida- incluye dentro del conjunto de acciones de primer orden
des crnicas en una poblacin, reduciendo al mnimo las de aquellos profesionales y no profesionales de la salud (fa-
invalideces funcionales producidas por la enfermedad. milia, comunidad, centros educativos para la tercera edad)
Aqu se incluyen aquellas actividades dirigidas a controlar que de una forma u otra interacten con este colectivo de
la aparicin de nuevas complicaciones, con el objetivo personas.
de impedir que la enfermedad siga su curso o a prevenir
sus secuelas, incluyendo actividades de rehabilitacin y En EpS, el aprendizaje es personal, individual y distinto de
reinsercin social del paciente. Lo que se pretende con unas personas a otras. Dicho aprendizaje es proporcional
la prevencin terciaria es mejorar la calidad de vida del al grado de motivacin que presente el anciano, siendo
enfermo. ms rpido y gratificante cuanto ms motivado se encuen-
tre ste. Para conseguir los mejores resultados del proceso
de aprendizaje es necesario tener en cuenta los siguientes
10.2. Principios de aprendizaje requisitos:
en adultos en la educacin Que los programas de educacin para la salud estn
adaptados a las necesidades sentidas y expresadas por
de las personas ancianas, familia este grupo de poblacin en particular.
y cuidadores Que los contenidos de dichos programas estn estructura-
dos de forma que permitan la aportacin de experiencias
personales del anciano dentro de un clima de respeto,
El objetivo propuesto por la Organizacin Mundial de la que facilite la confianza en s mismo y que contenga ac-
Salud, resumido en la frase "Salud para todos en el ao tividades prcticas, tanto de discusin y de debate, como
2000", ofrece para su aplicacin en la tercera edad aspectos de desarrollo de habilidades.
de particular inters. La salud, en su ms amplio sentido, es
decir, el pleno disfrute biolgico, psicolgico y social de la
vida, muestra en los ancianos mayores dificultades y no es 10.3. Promocin
un objetivo fcil de conseguir. de un envejecimiento activo
La EpS en el anciano constituye actualmente un proceso
importante, pues mediante ella es posible conseguir que la El envejecimiento activo consiste en un procedimiento que
persona mayor disfrute de una mejor calidad de vida, y que ayuda a las personas a fomentar su potencial de calidad de
216
vida a lo largo de todo su ciclo vital y a participar en la so- Uso de medicamentos y de otros recursos mdicos y
Tema 1 0
ciedad de acuerdo con sus necesidades, deseos y capacida- asistenciales: hay que evitar la polifarmacia, por lo que
des, mientras se le proporcionan apoyos, proteccin, segu- las acciones del personal de enfermera irn encaminadas
ridad y los cuidados adecuados cuando el anciano necesite a educar a la persona anciana en el uso adecuado de los
de nuestra asistencia. recursos mdicos y asistenciales.
Edu c a c i n p a ra la s a lu d
Factores biolgicos: no es posible actuar sobre factores
10.3.1. Acciones de promocin genticos del anciano ni sobre acciones ambientales ya
del envejecimiento activo sufridas, pero la experiencia personal adquirida y su red
de apoyo social pueden ser suficiente para que produzca
La promocin del envejecimiento activo requiere fomentar modificaciones genticas y ambientales en su declive fun-
y equilibrar la responsabilidad personal, el encuentro y cional as como en el inicio de patologas crnicas.
la solidaridad intergeneracional y la creacin de entornos Factores psicolgicos: la inteligencia y la capacidad de
favorables que hagan que las decisiones saludables sean resolver problemas y de adaptarse a los cambios y a las
decisiones fciles. Para ello, es imprescindible que entren prdidas son potentes predictores de envejecimiento ac-
en juego todos los agentes implicados, no slo los sectores tivo y de longevidad. La autoeficacia (o confianza que las
que habitualmente se tienen en cuenta (el sistema sanitario personas tienen en su capacidad para ejercer el control
y los servicios sociales) sino tambin los referidos a la edu- de sus vidas) es un factor importante para promover el
cacin, el trabajo, la vivienda, el transporte, la seguridad envejecimiento activo.
social, la justicia y el desarrollo rural y urbano, porque su Urbanizacin: es importante disminuir y eliminar barre-
actuaciones son determinantes para garantizar la calidad de ras arquitectnicas, proporcionndoles seguridad fsica,
vida del anciano. facilitando el acceso a los servicios mdicos y sociales as
como mejorar las redes de transporte pblico para facili-
La OMS propone actividades encaminadas a actuar sobre tar su utilizacin.
dichos factores con el fin de promover el envejecimiento Vivienda: se debe vigilar que la vivienda sea un lugar se-
activo. Estas actividades son las siguientes: guro y que favorezca la intimidad.
Tabaquismo: luchar contra el tabaco requiere tanto con- Apoyo social: los ancianos son testigos de la prdida de
sejos mdicos como modificaciones legislativas y fiscales muchos de sus seres queridos lo que les hace ms vulne-
que hagan ms difcil y costoso el mantenimiento de este rables al aislamiento social; esto va a influir en su bienestar
hbito. fsico y mental por lo que los poderes pblicos debern
Actividad fsica: es uno de los factores ms importantes llevar a cabo programas de apoyo social al anciano, as
que hay que promover, ya que la gran mayora de ancia- como ofrecer apoyo a aquellas organizaciones comuni-
nos llevan una vida sedentaria. La actividad fsica mejora tarias que promuevan el voluntariado para el cuidado de
la salud mental y fomenta los contactos sociales, as como estas personas.
el ejercicio fsico moderado practicado de forma regular Violencia y abuso: los ancianos frgiles o que viven solos
reduce el riesgo de cadas. De forma general, se puede son ms vulnerables a ser robados por lo que es preciso
afirmar que los ancianos que son fsicamente activos tie- procurar que el lugar donde residan sea un lugar lo ms
nen menor riesgo de presentar discapacidad. seguro posible. Por otro lado, se hace necesario vigilar el
Alimentacin sana: es necesario evitar en la ingesta tanto abuso y el maltrato de ancianos por parte de familiares,
el dficit como el exceso de caloras. El exceso de nutrien- cuidadores informales o profesionales que les atienden.
tes es actualmente el problema nutricional ms prevalen- Educacin y alfabetizacin: la alfabetizacin y el bajo
te en los pases desarrollados en todos los grupos etarios. grado de educacin de la persona se asocian con un ma-
Salud bucal: una mala salud bucal est asociada a des- yor riesgo de discapacidad y de muerte en los ancianos. El
nutricin. El tratamiento adecuado de las personas con aprendizaje intergeneracional promueve en los jvenes el
escasa o nula higiene bucal genera gastos importantes e aprender actitudes ms positivas y realistas ante la tercera
influye de forma negativa en los ancianos. edad.
Alcoholismo: el abuso en el consumo de alcohol en los Proteccin social: las pensiones complementan el apoyo
ancianos se asocia con desnutricin y con un aumento del familiar a los ancianos y a veces incluso permiten que sea
riesgo de accidentes, por lo se debe actuar para evitar el el propio anciano quien apoye econmicamente a sus fa-
consumo de ste tipo de bebidas; no obstante, si el ancia- miliares.
no refiere tomar pequeas cantidades de vino durante las Trabajo: es importante reconocer socialmente el trabajo
comidas no se le prohibir ya que diversos estudios han informal de los ancianos sobre todo en lo que se refiere a
demostrado que su consumo aumenta el apetito y puede las actividades domsticas no remuneradas ya que se con-
contribuir a disminuir el riesgo cardiovascular. tribuir al bienestar fsico y mental de la persona mayor.
217
Manual de enfermera geritrica
10.3.2. Los desafos de una poblacin envejecimiento saludable, ya que reconoce, adems de fac-
que envejece tores sanitarios, determinantes del envejecimiento. Se re-
fiere a la vejez como una etapa ms dinmica, creativa y
A nivel mundial, sobre todo en los pases en vas de desa- estimulante y no como an hoy en da la literatura cientfica
rrollo, surgen una serie de retos en relacin con el envejeci- sigue considerando esta etapa, actuando sobre los dficit y
miento de la poblacin. Estos retos son los que se describen las limitaciones de la vejez.
a continuacin:
La doble carga de la enfermedad referida por un lado As, es posible afirmar que el trmino activo abarca los si-
a la elevada persistencia de enfermedades transmisibles guientes aspectos:
junto al progresivo aumento de la prevalencia de enfer- La persona contina participando en los temas sociales,
medades crnicas en el anciano. econmicos, culturales, espirituales y cvicos, y no se centra
Mayor riesgo de discapacidad debido al acmulo de los slo en su capacidad para estar fsica o laboralmente activo.
efectos de enfermedades padecidas previamente as como Establece un nuevo modelo de sociedad, en el que las
al deterioro de los sentidos con la edad (visin, audicin, personas envejecen siendo protagonistas de su vida, en
etc.). Sin embargo, en los pases desarrollados se ha podido un quehacer proactivo, y no como simples receptoras de
comprobar que el aumento de incapacidad relacionado cuidados.
con el envejecimiento de la poblacin ha podido frenarse El trmino activo se hace diferente para cada individuo
al tomar medidas sanitarias y sociales adecuadas. dependiendo del significado personal de cada uno; esto
Proporcionar asistencia a las poblaciones que enveje- hace que se viva de muy diversas formas.
cen. Este reto no incluye slo la asistencia a discapacita- Implica un enfoque comunitario, en el que los ancianos
dos sino que tambin lo hace con medidas preventivas han de tener oportunidad de participar en cualquier es-
para la discapacidad, as como con acciones dirigidas a la fera relativa a la comunidad.
promocin del envejecimiento activo. Requiere que la sociedad garantice que las personas ma-
La feminizacin del envejecimiento supone un fenme- yores puedan seguir estando informados a la vez que sus
no a nivel mundial que es posible observar ms claramen- derechos sean reconocidos.
te en los pases desarrollados. El predominio de mujeres Asume un enfoque intergeneracional, ya que se reconoce
ancianas sobre el de varones ancianos influye de forma la importancia que poseen las relaciones y la ayuda que se
negativa en la economa de las mismas (en general, su ofrecen entre s los miembros de distintas generaciones.
nivel econmico es menor que el de los hombres), este Reta la idea que se tiene cerca de que el aprendizaje es
predominio tambin hace que el nmero de ancianas cosa de nios y de jvenes, el trabajo es un asunto de
que viven solas sea ms elvado, lo que las hace ms vul- adultos y la jubilacin pertenece a la etapa de la vejez; es
nerables al aislamiento social y a la pobreza. decir, promueve el desarrollo personal hasta el final de los
La tica y las desigualdades. La edad avanzada influye das de la persona anciana.
en las diferencias sociales, por lo que se debe aumentar Requiere un enfoque integral, al ofrecernos una visin
los esfuerzos en la lucha por la equidad y la justicia en el ms completa y global de las personas y de su proceso de
anciano. envejecimiento.
La economa de una poblacin que envejece. El enve-
jecimiento de la poblacin trae consigo un aumento de El EA no slo influye de forma positiva en el proceso de
los costes de la atencin sanitaria y crea, por tanto, una envejecimiento de cada persona, sino que tambin ayuda
sobrecarga cada vez mayor de los sistemas de pensiones y a mejorar la sociedad, ya que permite que las personas me-
de proteccin social. joren su independencia y su autonoma, todo ello se puede
La creacin de un nuevo paradigma. Segn la OMS, es traducir en una etapa ms prolongada en la que el anciano
el momento de instaurar un nuevo paradigma que consi- se muestre feliz y siga manteniendo su potencial humano lo
dere a las personas ancianas participantes activos de una que significa mayor bienestar individual y colectivo.
sociedad que integra el envejecimiento y que considere
a dichas personas contribuyentes activos y beneficiarios Por tanto, el concepto de ciudadana presenta dos perspec-
del desarrollo. tivas que ayudan a profundizar en dos cuestiones claves:
por una parte existe un componente racional, segn el cual
El trmino EA (envejecimiento activo), adoptado por la OMS una sociedad debe ser justa con todos sus miembros para
a finales de los aos noventa, se define como "el proceso de que perciban su legitimidad y les sean reconocidos sus de-
optimizacin de las oportunidades de salud, participacin y rechos. Tambin, por supuesto, en aqullos que tiene ms
seguridad, con el fin de mejorar la calidad de vida a medida edad. La idea de ciudadana brinda a los individuos garan-
que las personas envejecen". Posee un sentido ms amplio, tas frente a los poderes y las instituciones. La sensibilizacin
218
y la capacitacin para que los ancianos puedan ejercer la de vida estn los juicios de satisfaccin con la vida, la autoes-
Tema 1 0
ciudadana es uno de los campos de actuacin de la educa- tima, el bienestar emocional, el apoyo social percibido, etc.
cin en el desarrollo del EA.
10.3.3. Definicin de calidad de vida
Por otra, no se debe olvidar el componente afectivo, puesto de la OMS
Edu c a c i n p a ra la s a lu d
que la calidad de vida (CV) de los ancianos es otro de los
objetivos del envejecimiento activo. Segn la OMS, la calidad de vida (CV) es "la percepcin del
individuo de su posicin en la vida en el contexto de la cul-
La mayora de expertos estn de acuerdo en que todo lo tra- tura y sistema de valores en los que vive y en relacin con sus
tado hasta aqu, supone un concepto multidimensional, con objetivos, expectativas, estndares y preocupaciones".
diversas reas especficas y de importancia, ms o menos
relacionada entre s, y que incorpora necesariamente com- Desde las ciencias de la salud se utiliza la expresin cali-
ponentes tanto objetivos como subjetivos. Aparte de su con- dad de vida relacionada con la salud (CVRS) para acotar
sideracin multidimensional, muchos autores recomiendan el concepto CV a un dominio concreto: la salud. La CVRS
referirse a la calidad de vida como condiciones objetivas de se define como el impacto percibido, o la repercusin, del
vida; es decir, describiendo (sin valoracin subjetiva) aque- estado de salud, o de su tratamiento en su caso, en la faceta
llas situaciones que se consideran deseables para cualquier sociopersonal del individuo. Desde la Gerontologa se ha
persona y que se relacionan con la buena vida. hecho una apuesta seria y rigurosa para erradicar los mode-
los de dficit asociados a la vejez que presentaban una ima-
Esta aproximacin objetiva a la calidad de vida se fundamen- gen negativa y pesimista del envejecimiento, con prdidas,
ta en la investigacin sobre "Indicadores sociales" que surge disminuciones, deterioro y declive, por otros modelos ms
en la dcada de los aos setenta: tasas de empleo, ingresos, positivos basados en la eficacia y en la competencia, pero
hospitalizaciones, disposicin de vivienda en propiedad, etc. tambin fundmentados en datos ms slidos provenientes
sta es la perspectiva con la que se trabaja desde algunas de investigaciones longitudinales.
disciplinas (sociologa, economa y salud pblica) y en las
que se equipara la calidad de vida a condiciones objetivas Resumiendo, es posible concretar en torno al concepto de
de vida. Buenas condiciones objetivas de vida asegurarn calidad de vida y a su medicin que se han ido desarrollan-
una alta calidad de sta. Por ejemplo, el nivel socioecon- do, en las ltimas dcadas, un autntico campo de conoci-
mico de una poblacin se vincula con su nivel de felicidad, miento que, en la actualidad, goza de una elevada popu-
por lo que la persona con un alto nivel de ingresos ser laridad y relevancia cientfica. Sobre este concepto se ha
probablemente una persona feliz. construido una estructura terica que incluye la perspectiva
de diferentes disciplinas y enfoques.
Desde otras disciplinas cientficas como, por ejemplo, la psi-
cologa, se apuesta por considerar el grado de idoneidad o de En el rea de la Gerontologa, donde el objetivo de aumen-
adecuacin entre condiciones objetivas de vida y la valoracin tar los aos de vida est ms limitado, el incremento de la
subjetiva de stas. La calidad de vida se convierte en calidad calidad de vida se convierte en un objetivo especialmente
subjetiva de vida. Cuando un individuo tiene, o espera con- relevante. Lo corroboran innumerables estudios que eva-
seguir, las cosas que razonablemente desea o aspira, referir lan dicho concepto en las personas mayores.
una buena calidad de vida. Si las condiciones de vida son tal
como se desean, la persona declarar tener calidad de vida. Dada la importancia que este concepto ha adquirido y la
necesidad de evaluarlo de manera cuantificable, paralela-
Por todo ello, se propone considerar y sopesar no slo los mente al desarrollo terico, han surgido un incontable n-
aspectos objetivos y subjetivos de las circunstancias y de las mero de instrumentos de medicin dirigidos a su evalua-
actuaciones de vida sino otros (como pueden ser, los rasgos cin, global o especfica, lo que dificulta la seleccin de uno
de la personalidad) que pueden arrojar luz a la hora de en- de ellos para un uso en circunstancias particulares. En el
tender de manera convenientemente los resultados encon- campo de la Geriatra y la Gerontologa resulta til dispo-
trados en calidad de vida. ner de informacin sobre los instrumentos existentes para la
evaluacin de esta variable.
As, la investigacin psicolgica ha proporcionado un hallazgo
firme: las personas emocionalmente estables y socialmente La mayor parte de estos instrumentos son de origen an-
extrovertidas tienden a ser ms felices y a referir mejor cali- glosajn, por lo que deben ser sometidos a un proceso de
dad de vida en cualquier grupo de edad. Entre los indicado- adaptacin cultural para poder ser utilizados en nuestro
res ms comunes del enfoque subjetivo de la citada calidad pas. Aunque el nmero de medidas de CV adaptadas a
219
Manual de enfermera geritrica
nuestro contexto es menor que en el mbito internacional, las discrepancias y aprender de ellas, que busque mejorar
sigue siendo elevado, lo que hace necesario resumir evi- la capacidad de escucha, de dilogo.
dencias disponibles que ayuden al clnico y al investigador a Una pedagoga emprendedora que aporte criterios y
seleccionar una u otra medida. herramientas para que cada persona pueda retomar las
riendas de su vida, que potencie la autonoma de las per-
La educacin es una herramienta capaz de optimizar las sonas al ayudarlas a mejorar su capacidad de decisin y
capacidades de las personas, de mejorar los recursos que se de accin.
tienen al alcance para la autonoma moral y para la partici-
pacin. Es un facilitador del envejecimiento activo. Hacer
realidad el EA conlleva responder a la creciente demanda 10.4. Mtodos y estrategias
de proporcionar oportunidades de aprendizaje a lo largo de de enseanza en Gerontologa
la vida. Para lograrlo, todos los profesionales de la Geron-
tologa clnica y social han de desempolvar sus capacida-
des docentes y asumir el desafo de ayudar a aprender. Ya Los principios para la eleccin de un mtodo educativo
no sirve slo trabajar para los mayores; es necesario actuar son la base para la aplicacin de mtodos y estrategias de
junto con los mayores, asumir que stos son capaces de ser enseanza en Gerontologa. Estos principios son los que se
ms responsables de su vida, y que parte de nuestro ejer- enumeran a continuacin:.
cicio profesional ser poner a su disposicin, con habilidad El mtodo debe corresponder a los objetivos de apren-
y metodologa adecuada, nuestro saberes para que puedan dizaje.
hacerlo realidad. El mtodo debe de ser compatible con la persona que
aprende.
10.3.4. La pedagoga gerontolgica El personal que lo lleva a cabo debe ser cualificado en el
mtodo.
La pedagoga gerontolgica busca no slo que los mayores El entorno debe ser compatible con el mtodo.
sepan ms (que es el objetivo de programas de instruccin y El equipamiento debe ser compatible con el mtodo es-
no de educacin), sino tambin que sean capaces de hacer, cogido.
y que, adems, quieran hacerlo. Han de respetarse las indicaciones de tiempo definidas
por el mtodo.
Las personas que participan, que se implican en procesos Si est asegurada la consecucin de los objetivos, se debe,
socioeducativos, manifiestan descubrir ventajas diversas y en igualdad de condiciones, seleccionar el mtodo ms
complementarias, tienen las siguientes caractersticas: econmico.
Aumentan y mejoran sus relaciones interpersonales.
Desarrollan sus capacidades cognitivas y comunicativas. 10.4.1. Mtodos de educacin
Experimentan, se prueban a s mismos. para la salud en Gerontologa
Aplican sus propios valores y creencias.
Mejoran su autoestima. El profesional experto en personas mayores necesita las he-
Se perciben ms responsables de s mismos. rramientas adecuadas que le ayuden a realizar su labor con
Se sienten ms ciudadanos. carcter profesional. Para actuar eficazmente, debe utilizar
Tienen ms proyecto de vida y mayores motivos para des- los recursos que le brinda la metodologa de accin socio-
pertarse y ponerse en marcha por la maana. educativa e indagar en las necesidades individuales y de
grupo con el fin de identificar sus carencias.
Caractersticas de la pedagoga gerontolgica
La accin educativa en personas mayores se define como
Las caractersticas de la pedagoga gerontolgica son las si- "cualquier combinacin de actividades informativas y educa-
guientes: tivas que lleven a una situacin en la que las personas deseen
Una pedagoga para la vida que propicie una actitud estar sanas, sepan cmo hacerlo, hagan todo lo posible in-
proactiva ante la vida, que motive a la participacin, al dividual y colectivamente para mantenerse sanas y busquen
ejercicio de los derechos ciudadanos y a la asuncin de ayuda cuando lo necesiten" (OMS, 1983).
responsabilidades.
Una pedagoga activa que utilice el dilogo y la plurali- El Comit de Expertos de Educacin Sanitaria de la pobla-
dad, que parta de los conocimientos y experiencias de cin, dependiente de la OMS, determina que la accin edu-
las personas, que reconozca la pluralidad y las diferen- cativa debe estar sustentada sobre una base cientfica y orien-
cias, que descubra matices en la realidad, para respetar tada a las necesidades concretas que tenga la poblacin a la
220
que vaya dirigida y acorde con sus valores socioculturales y - Medios sonoros: radio.
Tema 1 0
con los recursos y posibilidades que disponga (OMS, 1954). - Medios audiovisuales: cine, vdeo, televisin.
Los expertos de educacin para la salud de la OMS parten 10.4.2. Modelos aplicados
del supuesto de que la mayora de los mtodos educativos en educacin para la salud
Edu c a c i n p a ra la s a lu d
se han clasificado en unidireccionales y bidireccionales, ba-
sndose en la relacin que se establece entre el emisor y el En las tres ltimas dcadas, ha surgido una tendencia a la
receptor de un mensaje; y en directos e indirectos, refirin- bsqueda de estrategias prcticas para el desarrollo de in-
dose a la capacidad del receptor para hacer llegar al emisor tervenciones en educacin y promocin de la salud. A partir
el efecto del mensaje. de esta tendencia se han generado modelos cuyo objeti-
Mtodo didctico unidireccional: cuando la enseanza vo es facilitar la aplicacin prctica de los conocimientos
se le da a una persona o a un grupo de personas, consi- existentes y servir como gua para la elaboracin de pro-
derando que los receptores ignoran las cuestiones a tratar. gramas y de actividades de intervencin. Los tres modelos
El objetivo principal de este mtodo consiste en exponer de educacin para la salud ms utilizados son: el modelo
los conocimientos que debern asimilar. De esta mane- PRECEDE-PROCEED, el modelo FACILE y el modelo de
ra, en caso de funcionar, slo se consigue un cambio de Prochaska-Di Clemente.
comportamiento temporal, por obediencia, condicionada
a numerosas variaciones. Modelo PRECEDE-PROCEED
Mtodo bidireccional o socrtico: cuando la enseanza
es el resultado de un cambio de conocimientos entre dos Es uno de los modelos ms conocidos y utilizados en EpS.
o ms personas. Fue desarrollado por el profesor Lawrence Green (universi-
El objetivo de la EpS es introducir los conocimientos en dad de British Columbia) et al. (1980). Actualmente se co-
la forma de vida de las personas de manera permanente, noce como PRECEDE-PROCEED (Figura 2).
es decir, se busca transformar el conocimiento en cultura
para que se traduzca en conducta.
El mtodo bidireccional es conocido por otros autores
tambin como mtodo directo por la accin educativa
directa que se efecta y se basa, entre otras cosas, en los
aportes de Piaget a la educacin (Piaget, 1986).
Frente al concepto tradicional de que el alumno es un
libro en blanco que hay que ir rellenando y que la for-
ma ms prctica de hacerlo es la enseanza del profesor,
poseedor de sabidura, frente al ignorante puro, Piaget
sostiene que el individuo no es un libro en blanco, sino
que precisamente posee unos conocimientos que ha ido
recibiendo por va informal.
Piaget comprendi la existencia de esa masa de nociones
confusas pero intensas de valores, temores, ilusiones, etc.,
que estn en el individuo antes del conocimiento racional
y que condicionan la actitud del alumno y su capacidad
misma de aprender (Antn, 1990).
221
Manual de enfermera geritrica
Precede significa preceder y proceed, proceder; con estos A: Anlisis bibliogrfico: consiste en una revisin de la
trminos queda claro que lo ms importante en la plani- literatura centrada en la informacin obtenida en la fase
ficacin de un programa de educacin para la salud es anterior.
conocer primero lo que precede a la intervencin para C: Consultas personales: comprende todas las reunio-
posteriormente proceder a la ejecucin. Es decir, hace nes, entrevistas, sondeos, etc., necesarios para la elabo-
referencia a un diagnstico educacional basado en un racin del proyecto, incluyendo la recoleccin de datos
anlisis de los factores que predisponen a una persona sobre la poblacin diana.
a adoptar una conducta, un anlisis de los factores que I: Identificar aquello que se va a realizar.
facilitan la conducta y de los que refuerzan el manteni- L: Llevar a cabo el proyecto.
miento de la misma. E: Evaluar para mejorar.
Contempla una evaluacin del proceso, la elaboracin de Formar el escenario de la conducta principal (el objetivo
un proyecto educacional y ambiental teniendo en cuenta la F es analizar la conducta a modificar, apoyndose en el modelo
poltica, los reglamentos y las organizaciones. de aprendizaje del comportamiento)
222
Las estrategias a seguir en esta etapa son: Finalmente, la etapa de mantenimiento sera la de con-
Tema 1 0
- Proporcionar ms informacin. solidacin del nuevo hbito, que necesita tambin de un
- Ayudar al paciente a creer en su capacidad de cambio periodo mnimo para abandonar la antigua conducta.
(autoeficacia). Las estrategias a seguir en esta etapa son:
- Personalizar la valoracin. - Accin:
Edu c a c i n p a ra la s a lu d
Ofrecer apoyo.
Contemplacin: etapa en la que los individuos estn pen- Ayudar al paciente a prepararse ante posibles proble-
sando seriamente en intentar el cambio de conducta en los mas.
prximos seis meses. Los contempladores estn mucho ms
abiertos a la informacin acerca de los riesgos y las conse- - Mantenimiento:
cuencias asociados al hbito que los precontempladores. Ayudar al paciente a prepararse ante posibles proble-
Pueden permanecer en esta etapa durante mucho tiempo. mas.
Las estrategias a seguir en esta etapa son:
- Ayudar al paciente a desarrollar habilidades para el - Recada:
cambio de conducta. Ayudar al paciente a comprender los motivos de la
- Ofrecer apoyo. recada.
- Ayudar al paciente a desarrollar un plan de cambio. Proporcionar informacin sobre el proceso de cam-
- Proporcionar material de ayuda. bio.
Ayudar al paciente a hacer planes para el prximo
Preparacin: en esta fase los individuos estn dispuestos intento.
a intentar un cambio y, en consecuencia, estn planen- Facilitar la confianza del paciente en su capacidad de
dolo seriamente para un futuro inmediato, normalmente cambiar.
en el plazo de un mes. Ofrecer un apoyo incondicional.
FASE ESTRATEGIAS
10.4.3. Diseo de proyectos
de intervencin con personas mayores
Proporcionar ms informacin
Ayudar al paciente a creer en su capacidad
Precontemplacin
de cambio (autoeficacia)
La elaboracin de proyectos para mejorar la realidad en la
Personalizar la valoracin que se trabaja con los ancianos se ha revelado como uno de
los aspectos con mayor repercusin para la dinamizacin y
Ayudar al paciente a desarrollar habilidades
para el cambio de conducta el cambio social, al mismo tiempo que conlleva una labor
Ofrecer apoyo de investigacin vinculada a la situacin existente.
Contemplacin
Ayudar al paciente a desarrollar un plan
de cambio
El proyecto es un avance anticipado de las acciones y su
Proporcionar material de ayuda
finalidad es conseguir unos determinados objetivos, debe
Ofrecer apoyo presentar unidad en s mismo y requiere una estructura in-
Accin Ayudar al paciente a prepararse ante posibles
problemas terna, en la medida en que persigue determinados objetivos
para conseguir el fin propuesto. El proyecto de intervencin
Ayudar al paciente a prepararse ante posibles
Mantenimiento
problemas
implica siempre:
Una reflexin seria y rigurosa sobre el problema concreto
Ayudar al paciente a comprender los motivos
que se pretende mejorar.
de la recada
Proporcionar informacin sobre el proceso La toma de conciencia acerca de las mltiples necesida-
de cambio des existentes y situaciones problemticas.
Recada Ayudar al paciente a hacer planes La seleccin de un problema que presente una solucin
para el prximo intento
viable, aunque sea difcil y aparentemente inasequible.
Facilitar la confianza del paciente
en su capacidad de cambiar La elaboracin de un diseo completo, sistemtico y re-
Ofrecer un apoyo (incondicional) flexivo, es decir, con carcter cientfico.
La apertura y la flexibilidad en su aplicacin.
Tabla 2. Modelo Prochaska y Di Clemente
La originalidad y la creatividad en su elaboracin, inten-
tando responder a necesidades concretas.
Accin y mantenimiento: la etapa de accin corres- La partida siempre de la prctica, desde la ptica de
ponde al momento del cambio. En esta etapa se debe quin vive el problema, cmo lo vive y qu posibilidades
permanecer durante algn tiempo (al menos 24 horas). de solucin al mismo se vislumbran.
223
Manual de enfermera geritrica
224
la adquisicin de conocimientos y en la modificacin de cin de desesperanza por la dificultad para alcanzarlos.
Tema 1 0
actitudes y hbitos. Este proceso de enseanza-aprendizaje Es ms conveniente ir concentrndose en unos pocos
debe ser continuado en el tiempo y no contemplado como y prcticos objetivos a corto plazo, de manera que se
una mera actividad puntual, es por ello por lo que se ha de plateen pequeos objetivos que vayan delineando los
considerar la importancia de establecer un plan educativo objetivos finales.
Edu c a c i n p a ra la s a lu d
individualizado y de planificar en el tiempo los objetivos
que se desean alcanzar, reforzando peridicamente el en- En resumen los objetivos han de ser precisos, prcticos,
trenamiento conductual mediante la relacin longitudinal alcanzables a corto plazo y acordados con el propio pa-
entre los profesionales sanitarios y el paciente. ciente.
Las ventajas de la educacin individual son las siguientes:
Se puede adaptar el proceso educativo a las circunstan- Estrategias y actividades educativas. Estarn centradas
cias personales, sociales, culturales y econmicas del pa- en los siguientes aspectos:
ciente, al tipo de enfermedad que presente y a la etapa - El proceso de aprendizaje: el personal de enfermera
del proceso de enfermedad en la que se encuentre. ensear teniendo en cuenta que el aprendizaje es un
Favorece la bidireccionalidad en la relacin educativa proceso en el que se suceden una serie de fases, que
enfermera-paciente. son las siguientes:
Estar informado, estar al corriente.
Los inconvenientes de este tipo de educacin son: Estar interesado.
Precisa de mucho tiempo de consulta. Sentir la necesidad de tomar una decisin.
Exige por parte del profesional de enfermera el entrena- Tomar una decisin.
miento en tcnicas de comunicacin y una actitud positi- Ensayar el comportamiento.
va acerca de la educacin para la salud. Adoptarlo.
Adaptar la conducta.
El esquema general de actuacin de la educacin individual Interiorizarlo.
es el que se explica a continuacin.
- La comunicacin: la actividad de enfermera en edu-
Evaluacin los factores que influyen en la forma de cacin individual se va a establecer mediante el dilo-
vida del paciente y, por tanto, en sus hbitos de salud, go. Se transmitir la informacin y se permitir que el
comportamientos, problemas y necesidades. Establecer anciano exprese sus sentimientos y sus creencias, que
comportamientos saludables depende del "saber", es de- los analice, que identifique problemas, que busque so-
cir, de que esa persona conozca lo que es adecuado y luciones...
beneficioso para su salud; depende tambin del "querer", Por ejemplo, la entrevista motivacional es el instrumen-
es decir, de que el paciente decida realizar cambios en sus to que el profesional de Atencin Primaria debe cono-
comportamientos de salud; y por ltimo una vez que est cer y utilizar en el proceso de educacin del paciente
decidido, del "poder", o sea, de la capacidad del individuo diabtico. Requiere un adecuado entrenamiento por
de tener a su alcance los medios y los recursos necesarios parte del sanitario, ya que supone un cambio concep-
para poder realizar dicho cambio. tual con respecto al modelo informativo clsico. Permi-
Por consiguiente, para educar previamente se debern te la aplicacin de una serie de habilidades de comuni-
valorar estos factores, ya que van a influir en el proceso cacin centradas en la experiencia del consultante, bajo
educativo y van a determinar de qu manera se va a llevar un clima de empata, inters, tolerancia y cooperacin
a cabo, qu problemas es posible encontrar y cules son mutua, respetando siempre las ltimas decisiones del
las soluciones se le pueden dar; en resumen, la accin del paciente. Con ello, se traslada el peso del cambio en
personal de enfermera ir dirigida a ayudar al paciente los hbitos hacia la propia persona diabtica, ayudando
en el saber, en el querer y en el poder. nosotros en el proceso de toma de decisiones, reestruc-
turando sus creencias y negociando los cambios pro-
Plantear los objetivos que se quieren alcanzar, para ello: puestos.
- Se debe hacer siempre de forma conjunta con el pa- Es una lnea de entrevista que trata de conseguir deci-
ciente. siones que partan del paciente, obtenidas tras una co-
- No han de ser prescriptivos. rrecta informacin por parte del profesional y despus
- El planteamiento de objetivos se ha debe realizar de de verificar la necesaria comprensin del problema de
forma gradual segn se vayan obteniendo logros. Si se salud que presenta la persona.
plantean objetivos poco alcanzables a largo plazo o muy A la hora de informar al paciente acerca de su enferme-
ambiciosos, es posible crear en el paciente una sensa- dad y de las distintas opciones terapeticas recomen-
225
Manual de enfermera geritrica
dadas, se debe tener en cuenta que el xito en todo Comprobar la asimilacin: cerciorarse de la exacta
proceso de comunicacin viene marcado por la bidi- comprensin de los mensajes pidindole al paciente
reccionalidad. El paciente no es un mero receptor, sino que explique con su palabras o que demuestre que
que se han de dar las condiciones para que pueda in- ha comprendido el mensaje transmitido por el profe-
terrumpir y opinar en cualquier momento, explorando sional sanitario.
los conocimientos y creencias previas del paciente, y
apoyndonos en ellos para conseguir que los mensajes - Las caractersticas formales en la emisin de men-
sean correctamente interpretados. sajes informativos deben ser dominadas de forma
- Mtodos de exposicin: los elementos conceptuales en eficaz por el sanitario que educa individualmente al
la emisin de mensajes informativos se apoyan en una paciente. La manera de hablar y de construir las frases,
serie de tcnicas que resulta imprescindible incorporar el vocabulario empleado y los complementos visuales
como rutinarias en el proceso de educacin para la sa- utilizados son factores esenciales para conseguir una
lud. Estos elementos conceptuales son los siguientes: correcta compresin del mensaje que se pretende co-
Enunciacin: anunciar los contenidos que se van a municar. Para ello han de emplearse:
explicar. Frases cortas: las frases deben tener una longitud
Ejemplificacin: explicar un contenido mediante un no superior a las 20 palabras, como media. Se ha de
ejemplo de fcil compresin. Es una tcnica muy po- evitar el uso de trminos mdicos, adecuando el len-
tente con la que se consigue transmitir complicadas guaje al nivel cultural del paciente. En los ancianos
ideas con poco esfuerzo de compresin por parte del es conveniente emplear un tono ms pausado para
paciente. Se basa en asimilar el concepto que se de- permitir una mejor asimilacin.
sea comunicar a un modelo exterior y conocido por Vocabulario neutro: utilizar trminos de bajo con-
el paciente (la glucosa con las monedas, el metabo- tenido emocional, evitando palabras que desenca-
lismo con una caldera, la insulina con una llave, las denan una repuesta emocional intensa por s mismas
arterias con las tuberas...). La tcnica de ejemplifica- (ceguera, amputacin, muerte...).
cin debe ser breve, clara y de escasa complejidad, Diccin clara y entonacin adecuada: las palabras
sobre todo en ancianos y en personas de escaso nivel ms importantes deben quedar suficientemente su-
cultural. brayadas y la diccin permite comprenderlas sin es-
Racionalidad: consiste en explicar el fundamento o la fuerzo. No hay peor enemigo para una comunicacin
actuacin de la conducta terapetica propuesta. No eficaz que una voz inaudible o montona.
se trata de una explicacin tcnica y prolija, sino de
intentar que el paciente comprenda el porqu de la - Complemento visual-tctil: emplear vas de comuni-
propuesta, respetando su independencia (por ejem- cacin distintas a la auditiva, reforzando la comprensin
plo, los hipoglucemiantes orales ayudan al pncreas de los mensajes. Utilizar folletos explicativos adaptados
a segregar insulina, la acarbosa hace que el azcar a las caractersticas de nuestros pacientes, sin olvidar
no atraviese el intestino, la insulina es necesaria para el alto grado de analfabetismo funcional que existe en
que el organismo utilice el azcar, el ejercicio hace nuestros mayores. El uso de material escrito (libros, fo-
consumir azcar al organismo...). lletos, guas) es un complemento importante en el que
Detallar las instrucciones y los cambios: detallar los poder apoyarse para reforzar el mensaje.
cambios conductuales propuestos. El paciente recuer- - Mtodos conductuales: se usan para ayudar a apren-
da slo una pequea parte de lo que se le comunica der una determinada conducta o habilidad. Tambin se
verbalmente, pero lo que rememora es lo ms impor- pueden utilizar una vez aprendida esa conducta, para
tante, lo que se dice al principio y lo que se incorpora reforzar al individuo de manera que ste la perfeccione
a su rgimen habitual de vida. y la incorpore de forma permanente a su vida diaria:
Es conveniente basarse, mediante la bidireccionali- El entrenamiento: consiste en demostrar una deter-
dad, en los hbitos del paciente para detallar los cam- minada conducta o habilidad, por ejemplo, cmo po-
bios que se quieren introducir ("se tomar las pastillas nerse la insulina y, luego, hacer a la persona practicar.
antes de las comidas", "la insulina se la pone antes del Finalmente progresar y perfeccionar esa habilidad.
desayuno y cena", "salga a dar un paseo por la maa- El refuerzo positivo: se basa en recompensas de todo
na antes de recoger a sus nietos en el colegio..."). tipo, por ejemplo, emocionales a travs de la alaban-
Es importante detallar por escrito las instrucciones tera- za, materiales, como el dinero que ahorrar al dejar
peticas, considerando siempre la posibilidad del anal- de fumar. Tambin puede haber un refuerzo positivo
fabetismo funcional y las posibles limitaciones visuales por observacin de las conductas de otras personas
que se pueden presentar. con la misma patologa y los logros conseguidos por
226
los mismos. Estos refuerzos son extraordinariamente evale el conjunto de medicamentos que tiene prescrito
Tema 1 0
importantes a la hora de mantener o aumentar la fre- con el objetivo de minimizar las interacciones y efectos se-
cuencia de una conducta saludable. cundarios, por lo que tiene la obligacin de informar de los
La extincin: supone reducir la frecuencia o elimina- cambios que sufra el tratamiento tanto en el tipo de frma-
cin de una conducta no saludable modificando los co como en su dosificacin.
Edu c a c i n p a ra la s a lu d
factores que la refuerzan o la facilitan.
- El mtodo del contrato: se trata de establecer un con- 10.6. Evaluacin del proceso
trato entre dos personas, hablado o escrito. Por ejem- de educacin para la salud
plo, ante una persona que se niega a tomarse la medi-
cacin porque piensa que es alrgica a la mayora de las
pastillas, se puede establecer un contrato con ella: se le La evaluacin debe ser un proceso continuo desde que se co-
propone que inicie el nuevo tratamiento y, a cambio, se mienza a hacer educacin. Hay que evaluar el conocimiento
le ofrece disponibilidad para ayudarle si tiene cualquier y las destrezas adquiridas por el paciente y su traduccin en
problema con la medicacin. comportamientos y hbitos de salud. Es esencial repasar con
frecuencia estos conocimientos y destrezas, preguntando al
anciano o pidindole que demuestre ciertas habilidades. Si
10.5. Intervenciones educativas no se adopta una actitud punitiva, sino de comprensin y
en situaciones especiales ayuda el anciano ser ms sincero cuando comunique cmo
se comporta y cmo vive.
En la comunicacin con el paciente anciano hay que tener Sera de gran ayuda para evaluar el disponer de una hoja de
presente dos aspectos frecuentes: la prdida de memoria registro en la que figuren todos los contenidos, destrezas y
y la hipoacusia, por lo que se debe dar mensajes cortos a habilidades contemplados en nuestro programa educativo.
la vez que claros, en un tono de voz alto y mirando a los En cada punto se registra si se imparti (con frecuencia se
ojos al paciente, de esta forma se comprueba si est enten- insiste en determinados temas y se olvidan otros), el grado
diendo lo que se le est diciendo. En las sucesivas consultas de conocimientos y destrezas del anciano y, por ltimo, si
que haga, se deber de seguir repitiendo la misma forma lo lleva a la prctica.
de comunicacin, evaluando su comprensin y aplicacin.
La evaluacin de programas puede concebirse como un
Es importante proporcionarles soporte escrito con el nom- modelo para el estudio de la efectividad de una accin diri-
bre, las dosis y los horarios de los frmacos prescritos. Si el gida y planificada, que pretende lograr unos objetivos bien
paciente acude slo a la consulta, se puede redactar una definidos que se implantan y desarrollan en el marco de la
carta a los familiares o al cuidador principal. vida real. Evaluar es emitir un juicio, basado en criterios y
normas, sobre una actividad o resultado.
Independientemente de la patologa que presenten, es
preciso tratar los siguientes temas con el paciente: alimen- La evaluacin legitima los programas y constituye un proce-
tacin, adherencia al tratamiento, prevencin de cadas y so educativo en s misma, produciendo modificaciones en
accidentes, automedicacin, el mantenimiento de las AVD, los que la realizan.
y la promocin de actividades de tiempo libre enfocado a
las aficiones del paciente. Mediante la evaluacin se identifican los programas que
surgen derivados de la propia programacin y se propor-
Si el anciano que acude a nuestra consulta es analfabeto, cionan las lneas necesarias de actuacin para modificarlos,
no es necesario que se le pregunte abiertamente sobre ello obteniendo repercusiones en el mbito social.
pero es importante tenerlo en cuenta y averiguarlo con pre-
guntas indirectas como, por ejemplo, si puede leer algn 10.6.1. El modelo lineal o esttico
tipo de folleto informativo, pero nunca se obviar la edu- de evaluacin de programas
cacin sanitaria en estos pacientes. La educacin se llevar
a cabo por otros mtodos tales como grficos explicativos, En este modelo se sigue un esquema donde el primer paso
dibujos, etiquetado de los frmacos, etc. consiste en identificar un problema o necesidad social sobre el
que vamos a actuar. A partir de aqu se formulan los objetivos
En caso de pacientes con pluripatologa, el paciente debe que se pretenden alcanzar, se disea el programa de interven-
conocer la conveniencia de que su mdico de cabecera cin, se ejecuta el programa y finalmente se realiza la evalua-
227
Manual de enfermera geritrica
cin. La pregunta bsica hacia la que se intenta dar respuesta La evaluacin de la estrategia se vierte sobre la organiza-
a travs de la evaluacin es si el programa est alcanzando los cin de las actuaciones que han de realizarse para alcan-
objetivos que se pretendan lograr. Es una forma de evaluar zar los objetivos. La evaluacin de la estructura se realiza
en la que se pierde gran cantidad de informacin intermedia. a travs de las distintas tareas de cada grupo de actividad.
Las preguntas que deben ser respondidas son, por ejem-
Actualmente el modelo de evaluacin de programas intenta plo: est bien definido el programa?, se encuentran bien
ser ms dinmico y no lineal, en el que la propia evaluacin definidos los objetivos y los efectos esperados?, existen
se inicia en el momento en que se planifica la intervencin. indicadores que posibiliten medir la consecucin de ob-
La evaluacin se produce de forma continuada. Segn Ros- jetivos?
si y Freeman, definen la evaluacin siguiendo este modelo
como "la investigacin y el anlisis, que cubre la conceptua- Fase de evaluacin de la ejecucin
lizacin y diseo de las intervenciones, la supervisin de las
mismas y la valoracin de la utilidad del programa". La evaluacin del proceso hace referencia a cmo se desa-
rrolla el proyecto. Se realiza un seguimiento continuo, lle-
Resumiendo, dos modelos de evaluacin, los cuales uno da vando a cabo registros previamente establecidos mediante
lugar a una evaluacin global y finalista y el otro, el que se sistemas de categoras definidas y consensuadas.
utiliza actualmente, que sigue un esquema participativo en el
que se acta tanto en la planificacin como en la intervencin. Esta fase, a travs de la evaluacin, permite modificar aque-
llos aspectos del programa que no estn siendo desarrollados
Antes de establecer cualquier tipo de programacin es funda- adecuadamente para lograr los objetivos definidos. Algunas
mental conocer a qu necesidades o problemas se pretende de las preguntas que se pueden hacer son: qu grado de
dar solucin. En la evaluacin de necesidades o diagnsticos participacin tienen los sujetos implicados?, cmo se or-
de la situacin inicial, se establece una comparacin del mo- ganizar la recogida de informacin?, criterios de seleccin
delo utilizado en la recogida con la finalidad del proyecto, la de la informacin (cmo, cundo, en qu forma), quin
realidad analizada y los resultados logrados. La evaluacin de recoger la informacin?
necesidades suele hacerse a partir de tres fuentes de infor-
macin: estadsticas, datos secundarios (censo, datos de or- Evaluacin de los resultados
ganismos oficiales, otros proyectos) y encuestas sociolgicas
de deteccin de necesidades que, dependiendo el tipo de Esta fase constituye una sntesis de las anteriores para es-
intervencin, pueden ser dirigidas al pblico en general, a la tablecer una valoracin ms amplia. Se trata de analizar el
poblacin objeto de la intervencin o bien a ambas. trabajo realizado. Desde un punto de vista sociopoltico,
sta es la fase que ms interesa, ya que segn los resulta-
La deteccin de necesidades es un paso previo a la progra- dos obtenidos los organismos apoyarn la continuidad del
macin en s vinculado con la valoracin sociopoltica, ya proyecto.
que condiciona la viabilidad del proyecto con los recursos y
apoyos necesarios de parte de los organismos institucionales. La evaluacin de los efectos del proyecto significa la com-
probacin del logro de los objetivos, donde aparece recogi-
Segn Fernndez Ballesteros, en esta fase previa de la da toda la informacin referente al desarrollo del programa
evaluacin es necesario realizar las siguientes preguntas: as como las modificaciones que se hayan introducido. Esto
quin solicita la evaluacin?, para qu la solicita?, qu se aparece reflejado en un informe final.
pretende evaluar?, qu obstculos pueden producirse du-
rante la evaluacin?, es posible llevar a cabo la evaluacin? Segn Snchez Moreno y cols., en este apartado puede in-
teresar diferenciar los efectos inmediatos de un programa,
10.6.2. Fases de la evaluacin del proceso de los que se pueden determinar las consecuencias a largo
de educacin para la salud plazo. Hay tres conceptos que se consideran clave en esta
fase: eficacia, efectividad y eficiencia.
Evaluacin del diseo y de la planificacin Evaluacin de la eficacia: se refiere al grado en el que el
de una intervencin programa logr los objetivos. Para ello, los objetivos de-
ben estar claramente definidos.
La valoracin en esta fase debe ser realizada por aquellas Evaluacin de la efectividad: se centra en los resultados
personas que estn integradas en la planificacin del pro- obtenidos mediante la ejecucin del programa. Se refiere
yecto. El evaluador analiza todas las alternativas posibles al grado en que los resultados difieren de los que se ha-
para garantizar la calidad de las decisiones adoptadas. bran alcanzado si se hubiese utilizado otra metodologa.
228
Evaluacin de la eficiencia: la eficiencia es la relacin Los cualitativos son aqullos de carcter subjetivo como la
Tema 1 0
entre los resultados y el coste del proyecto. Esto es lo que entrevista, la observacin participativa, registros anecdti-
se conoce como anlisis coste-beneficio. cos, etc. Actualmente existe una tendencia a utilizar ambos
tipos de datos.
Elaboracin del informe
Edu c a c i n p a ra la s a lu d
Segn Carlos Ortega Milln (mdico de familia) existen
Toda la informacin obtenida y registrada debe ser refleja- una serie de "mximas" que son fundamentales en educa-
da en un informe que permita por un lado dar a conocer cin y que se deben tener siempre presentes:
los resultados teniendo en cuenta hacia quien va dirigida La educacin no se debe concentrar toda al inicio del
esa informacin. Y, por otro, es importante tener en cuenta diagnstico.
qu medio se va a utilizar para elaborar el informe: escrito, La educacin no puede ser puntual, tiene que ser conti-
oral, etc. nuada.
La educacin es un proceso largo que requiere insistencia
10.6.3. Instrumentos de medidas para la y paciencia. Es fundamental insistir, insistir... (tcnica de
evaluacin gota a gota).
No iniciar un nuevo tema de educacin sin haber conso-
La principal caractersticas de los datos es la validez y la lidado el anterior.
fiabilidad. La validez se refiere a que el dato mide lo que Nunca ser punitivos. Tener una actitud comprensiva.
indica medir. La fiabilidad se define como la capacidad de Nuestros ancianos "no son hroes" son personas normales
la medida para producir resultados constantes cuando es y corrientes, y no es fcil cambiar de la noche a la maana
aplicada repetidas veces. costumbres o hbitos que se han tenido toda la vida.
Jams intentar motivar a travs del miedo. No da resul-
El dato a utilizar puede ser cuantitativo o cualitativo depen- tados a largo plazo. Utilizar siempre estmulos positivos.
diendo del tipo de proyecto que se disee. Los datos cuan- Hablar siempre de ganancias, nunca de prdidas.
titativos son los de naturaleza objetiva como indicadores de Ser flexibles, adaptar el proceso educativo y los objetivos
salud, ficheros, historias clnicas, pruebas psicomtricas, etc. a la persona mayor y no al revs.
229
R egu l a c in
Tema 11
d e las po l t ica s s o cio s a n it ar ias
e n l o s diferen t es mbitos
Como antecedente a las polticas sociosanitarias actuales, En nuestra sociedad, lo sociosanitario se asocia al enve-
hay que hacer referencia al Programa cataln de 1986 jecimiento y a las polticas relacionadas con los mayores,
Vida als Anys (Vida a los aos) destinado a la atencin de aunque hay que hacer algunas observaciones, puesto que
las personas mayores enfermas, a los enfermos crnicos y no se trata de un concepto relacionado nicamente con
a las personas en situacin terminal. la edad. Segn define el Consejo de Europa son personas
231
Manual de enfermera geritrica
dependientes quienes, por razones ligadas a la falta o a la Una vez detectada la necesidad sociosanitaria se deben
prdida de capacidad fsica, psquica o intelectual, tienen elaborar unos objetivos comunes, la puesta en marcha de
la necesidad de una asistencia y/o ayuda importante para la los recursos necesarios para alcanzarlos y el seguimiento y
realizacin de las actividades de la vida diaria. la evaluacin de cada caso, teniendo en cuenta que sin la
coordinacin entre lo sanitario y lo social las necesidades
Los grupos de poblacin susceptibles de necesitar cuidados del sujeto permanecern sin atender; por tanto, la simbiosis
sociosanitarios son los siguientes: en las intervenciones es uno de los pilares fundamentales.
Nios, jvenes o adultos con trastornos graves de desarro-
llo o secuelas graves de accidentes. Junto al trabajador social, el personal de enfermera, ya preste
Adultos con enfermedades crnicas discapacitantes. sus cuidados en el mbito de la Atencin Primaria o en Espe-
Personas con trastorno mental crnico grave. Discapacita- cializada, es una pieza clave en la deteccin de los pacientes
dos fsicos severos. Discapacitados mentales graves. Dis- ancianos en situacin de necesidad sociosanitaria. La historia
capacitados intelectuales graves. Mayores con pluripato- de enfermera es el documento donde han de reflejarse tanto
logas y dependencia. los problemas de salud como los sociales detectados. A los
Pacientes en situacin terminal que reciben cuidados pa- datos acerca de las necesidades de los primeros deben reco-
liativos. gerse otros como, por ejemplo, si el anciano vive solo, si lo
Personas drogodependientes y/o con patologa dual (sa- hace con personas de edad avanzada (cnyuge, hermanos) y
lud mental y adicciones). si stas tienen problemas de salud, o cualquier otra situacin
Personas con una situacin puntual de atencin domiciliaria. que impida la garanta de los cuidados por parte de su familia.
La atencin sociosanitaria se proporciona, por tanto, a Una vez detectado el problema, lo comunicar al trabaja-
sujetos enfermos, dependientes o con carencias sociales dor social quien realizar la llamada hoja de notificacin
y se define (Gregorio Rodrguez Cabrero en Modelos de de riesgo sociosanitario. Tanto los responsables de Atencin
Atencin Sociosanitaria. Una aproximacin a los costes de Primaria como de los Servicios Sociales de los programas di-
la dependencia) como aquel conjunto integrado de ser- rigidos a los ancianos pondrn en marcha los recursos nece-
vicios y/o prestaciones sociales y sanitarias, pblicas y pri- sarios para dar cobertura a las necesidades detectadas. Un
vadas, que se destinan a la rehabilitacin y cuidados de equipo multidisciplinar, formado por mdicos, enfermeras,
personas que se encuentran en diferentes situaciones de trabajadores sociales, Equipo de Soporte de Atencin Do-
dependencia que les impiden realizar actividades personales miciliaria (ESAD) y trabajadores sociales de las Juntas Muni-
y/o instrumentales de la vida diaria. cipales disear y pondr en marcha el plan de intervencin
necesario en cada caso.
Su objetivo es aumentar la autonoma, disminuir las limita-
ciones o los sufrimientos y facilitar la reinsercin social de 11.1.4. Causas de demanda sociosanitaria
las personas que la necesitan.
Como se refleja en un informe de Naciones Unidas (United
11.1.3. Caractersticas Nations Population Divisin. Word Populacin Ageing 1950-
de la atencin sociosanitaria 2050, disponible en www.who.int), las causas de demanda
sociosanitaria son las siguientes:
Las caractersticas de la atencin sociosanitaria son las si- Envejecimiento progresivo de la poblacin: se trata de
guientes: un fenmeno histrico sin precedentes. En 1950, en el
Las personas que la demandan necesitan al mismo tiem- mundo haba un total de 200 millones de personas mayo-
po tanto atencin sanitaria como social. res de 60 aos; en 1970, alcanz la cifra de 307 y en el
Los cuidados suelen prolongarse en el tiempo. ao 2000, ya eran casi 580 millones. Es decir, el nmero
Adems de tratamiento mdico necesitan ayuda para rea- de ancianos ha aumentado en un 90% en 50 aos, mien-
lizar las actividades de la vida diaria. tras que la poblacin mundial lo ha hecho en un 70%. Las
La colaboracin entre los profesionales sanitarios y socia- principales causas del envejecimiento de la poblacin son:
les es indispensable. el aumento de la esperanza de vida, consecuencia de los
Para que exista calidad en la atencin sociosanitaria debe avances mdicos y tecnolgicos, y la disminucin de las ta-
haber una continuidad en la aplicacin de los cuidados, sas de natalidad, en parte por el control de la concepcin
independientemente de los niveles de atencin o del n- y en parte por cambios en el estilo de vida.
mero de administraciones implicadas. Incremento de las enfermedades crnicas, enferme-
Es precisa la coordinacin y actuacin al mismo tiempo dades mentales y enfermedades infectocontagiosas
sobre un sujeto y desde distintas reas o campos. (sida).
232
Fracturas en la estructura familiar tradicional: los n- Polticas provenientes de los organismos correspon-
Tema 1 1
cleos familiares tradicionales conviven con otros tipos de dientes de las Comunidades Autnomas:
familia, como puede ser la monoparental, de padres se- - Programas sociosanitarios.
parados o los hogares unipersonales. - Planes de atencin a personas mayores.
Viviendas ms pequeas con dificultad para dar res- - Planes de salud.
233
Manual de enfermera geritrica
En trminos generales, los Gobiernos Autonmicos nes Pblicas sanitarias para garantizar la equidad, calidad y
tienen atribuidas las funciones de planificacin, orde- participacin social en el Sistema Nacional de Salud.
nacin, reglamentacin, registro, coordinacin, ins-
peccin, supervisin y control, relacin con otras Co- Principios generales
munidades Autnomas y organismos del Estado, estudio
e investigacin, delegando en algunos casos en la Admi- La prestacin de los servicios a los usuarios del Sistema Na-
nistracin Local las de gestin, ejecucin y desarrollo de cional de Salud en condiciones de igualdad evitando la dis-
los servicios. criminacin de gnero en las actuaciones sanitarias.
Ley de Bases de Rgimen Local: la Ley 7/85 de 2 de abril, Aseguramiento universal y pblico por parte del Estado.
reguladora de las Bases de Rgimen Local, establece en su Coordinacin y cooperacin entre Administraciones P-
Artculo 25.2.K que el municipio ejercer, en todo caso, blicas sanitarias.
competencias en los trminos de la legislacin del Estado Prestacin de una atencin integral a la salud (preven-
y de las Comunidades Autnomas, en materia de presta- cin, asistencia y rehabilitacin).
cin de los Servicios Sociales y de promocin y reinsercin Financiacin pblica del Sistema Nacional de Salud.
social. Seala tambin, en su Artculo 26.1. C, la obliga- Igualdad de oportunidades y libre circulacin de profe-
cin de los municipios con poblacin superior a 20.000 sionales.
habitantes a otorgar la prestacin de Servicios Sociales. Colaboracin entre servicios sanitarios pblicos y privados
Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesin y calidad del en la prestacin de servicios y entre las farmacias con el
Sistema Nacional de Salud. Sistema Nacional de Salud.
Ley 39/2006 de Promocin de la Autonoma Personal
y Atencin a las personas en situacin de dependencia Titulares de los derechos
(LAPED) y a las familias de Espaa, ms conocida como
Ley de dependencia y que se expone ms adelante, Son titulares de los derechos a la proteccin de la salud y
es la ms representativa en el apartado social y sienta las a la atencin sanitaria todos los espaoles. Con respecto
bases para la creacin de un Sistema para la Autonoma a los extranjeros, tienen derecho a la asistencia sanitaria
y Atencin a la Dependencia (SAAD). Con este sistema, en las mismas condiciones que los espaoles los que se
todas las personas mayores o con discapacidad que no encuentren inscritos en el padrn municipal, los menores
puedan valerse por s mismas sern atendidas por las Ad- de 18 aos y las embarazadas durante el embarazo, parto
ministraciones Pblicas, garantizndoles el acceso a los y posparto. Los extranjeros que se encuentren en Espaa
servicios sociales pblicos y a las prestaciones econmicas tienen derecho a la asistencia pblica de urgencia por en-
ms adecuadas a sus necesidades. fermedad grave o accidente, cualquiera que sea su causa,
Los responsables del Consejo Territorial del SAAD y del y a la continuidad de dicha atencin hasta la situacin de
Consejo Interterritorial de Salud acordaron en febrero de alta mdica.
2010 la elaboracin de un Libro Blanco sobre coordina-
cin sociosanitaria que describa la situacin actual y pro- Los nacionales de los Estados miembros de la Unin Europea
ponga nuevas lneas de actuacin para su mejora. tienen los derechos que resultan del derecho comunitario eu-
ropeo y de los tratados y convenios suscritos entre los pases.
Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesin y calidad
del Sistema Nacional de Salud Los nacionales de Estados no pertenecientes a la Unin Eu-
ropea tienen los derechos que les reconozcan las leyes, tra-
Introduccin tados o convenios suscritos.
234
Carta de los Derechos Fundamentales
La salud pblica.
Tema 1 1
de la Unin Europea
La participacin de ciudadanos y profesionales.
La Carta de los Derechos Fundamentales de la Unin Euro-
Catlogo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud pea fue firmada en el Consejo de Niza en el ao 2000 y se
Prestaciones de salud pblica: proteccin de la salud, trata de un texto que recoge el conjunto de derechos civi-
235
Manual de enfermera geritrica
deben regular los derechos de las personas mayores. Asi- 14. Las personas de edad debern poder disfrutar de sus
mismo, alienta a los Gobiernos a que los introduzcan en sus derechos humanos y libertades fundamentales cuan-
programas nacionales. Son los siguientes: do residan en hogares o instituciones donde se les
Independencia: brinden cuidados o tratamiento, con pleno respeto
1. Las personas de edad debern tener acceso a alimen- de su dignidad, creencias, necesidades e intimidad,
tacin, agua, vivienda, vestimenta y atencin de salud as como de su derecho a adoptar decisiones sobre
adecuados, mediante ingresos, apoyo de sus familias y su cuidado y sobre la calidad de su vida.
de la comunidad y su propia autosuficiencia. Autorrealizacin:
2. Las personas de edad debern tener la oportunidad 15. Las personas de edad debern poder aprovechar las
de trabajar o de tener acceso a otras posibilidades de oportunidades para desarrollar plenamente su poten-
obtener ingresos. cial.
3. Las personas de edad debern poder participar en la 16. Las personas de edad debern tener acceso a los re-
determinacin de cundo y en qu medida dejarn cursos educativos, culturales, espirituales y recreati-
de desempear actividades laborales. vos de la sociedad.
4. Las personas de edad debern tener acceso a progra-
mas educativos y de formacin adecuados. Dignidad:
5. Las personas de edad debern tener la posibilidad de 17. Las personas de edad debern poder vivir con digni-
vivir en entornos seguros y adaptables a sus preferencias dad y seguridad y verse libres de explotaciones y de
personales y a sus capacidades en continuo cambio. malos tratos fsicos o mentales.
6. Las personas de edad debern poder residir en su 18. Las personas de edad debern recibir un trato digno,
propio domicilio por tanto tiempo como sea posible. independientemente de la edad, sexo, raza o pro-
cedencia tnica, discapacidad u otras condiciones,
Participacin: y han de ser valoradas independientemente de su
7. Las personas de edad debern permanecer integra- contribucin econmica.
das en la sociedad, participar activamente en la for-
mulacin y en la aplicacin de las polticas que afec- 11.3.3. La proteccin jurdica
ten directamente a su bienestar y poder compartir de las personas mayores
sus conocimientos y habilidades con las generacio-
nes ms jvenes. La proteccin jurdica de las personas mayores se analiza
8. Las personas de edad debern poder buscar y apro- desde los distintos puntos de vista que es estudian en este
vechar oportunidades de prestar servicio a la co- apartado.
munidad y de trabajar como voluntarios en puestos
apropiados a sus intereses y capacidades. Derechos constitucionales
9. Las personas de edad debern poder formar movi-
mientos o asociaciones de personas de edad avanzada. La Constitucin Espaola, como norma fundamental del
ordenamiento jurdico del Estado, dedica a los mayores su
Cuidados: Artculo 50: Los poderes pblicos garantizarn, median-
10. Las personas de edad debern poder disfrutar de te pensiones adecuadas y peridicamente actualizadas, la
los cuidados y la proteccin de la familia y la co- suficiencia econmica a los ciudadanos durante la tercera
munidad de conformidad con el sistema de valores edad. Asimismo, y con independencia de las obligaciones
culturales de cada sociedad. familiares, promovern su bienestar mediante un sistema de
11. Las personas de edad debern tener acceso a servi- servicios sociales que atendern sus problemas especficos
cios de atencin de salud que les ayuden a mante- de salud, vivienda, cultura y ocio.
ner o recuperar un nivel ptimo de bienestar fsico,
mental y emocional, as como a prevenir o retrasar la No obstante, para entender la verdadera dimensin del tra-
aparicin de la enfermedad. tamiento y proteccin que se otorga a los mayores en un
12. Las personas de edad debern tener acceso a ser- estado social y democrtico de derecho, se han de tener
vicios sociales y jurdicos que les aseguren mayores en cuenta otros artculos, que se describen a continuacin:
niveles de autonoma, proteccin y cuidado. Artculo 9.2.: se refiere al compromiso de los poderes
13. Las personas de edad debern tener acceso a medios pblicos para lograr la igualdad de todos los ciudadanos
apropiados de atencin institucional que les propor- y permitirles su participacin en la sociedad: Correspon-
cionen proteccin, rehabilitacin y estmulo social y de a los poderes pblicos promover las condiciones para
mental en un entorno humano y seguro. que la libertad y la igualdad del individuo y de los grupos
236
en que se integra sean reales y efectivas; remover los obs- del titular o resolucin judicial, salvo en caso de flagran-
Tema 1 1
tculos que impidan o dificulten su plenitud y facilitar la te delito.
participacin de todos los ciudadanos en la vida poltica, - Artculo 18.3.: Se garantiza el secreto de las comunica-
econmica, cultural y social. ciones y, en especial, de las postales, telegrficas y tele-
fnicas, salvo resolucin judicial.
El Artculo 18 garantiza el derecho al honor, la intimidad Artculo 47: Todos los espaoles tienen derecho a disfru-
y la inviolabilidad del domicilio: tar de una vivienda digna y adecuada. Los poderes pbli-
- Artculo 18.1.: Se garantiza el derecho al honor, a la cos promovern las condiciones necesarias y establecern
intimidad personal y familiar y a la propia imagen. las normas pertinentes para hacer efectivo este derecho,
- Artculo 18.2.: El domicilio es inviolable. Ninguna en- regulando la utilizacin del suelo de acuerdo con el inters
trada o registro podr hacerse en l sin consentimiento general para impedir la especulacin.
237
Manual de enfermera geritrica
En este captulo queda recogido el Artculo 50 anterior- su persona o de sus bienes. Las deficiencias han de tener,
mente mencionado, al inicio de este apartado. a su vez, continuidad en el tiempo.
Incapaz nicamente es el que ha sido declarado como
Derechos Civiles tal por una sentencia firme, aunque en la legislacin es-
Cdigo Civil Espaol paola existe alguna salvedad, como en la reciente Ley
41/2002 de 14 de enero sobre la Autonoma del pacien-
De la persona: te y de Derechos y Obligaciones en materia de informa-
- Artculo 32: La personalidad civil se extingue por la cin y documentacin clnica, en relacin con el Con-
muerte de las personas. sentimiento Informado del paciente, ya que se permite
Ser persona es tener capacidad o aptitud para poder que sea tomado por representacin cuando el paciente
asumir derechos y obligaciones. Es tener capacidad ju- no sea capaz de tomar decisiones, a criterio de su mdi-
rdica; es igual para todos, empieza cuando se nace y co responsable o cuando su estado fsico o psquico no
termina con la muerte. le permita hacerse cargo de su situacin. Si el paciente
carece de representante legal, el consentimiento lo pres-
Alimentos: tarn las personas vinculadas a l por razones familiares
- Artculo 142: Se entiende por alimentos todo lo que o de hecho. Estn legitimados para promover la inca-
es indispensable para el sustento, habitacin, vestido y pacidad de un anciano, y por este orden, el cnyuge
asistencia mdica. y descendientes; ascendientes y hermanos; el Ministe-
- Artculo 143: Estn obligados recprocamente a dar- rio Fiscal, Autoridades o funcionarios pblicos (personal
se alimentos en toda la extensin que seala el artculo sanitario, trabajadores sociales, funcionarios del Cuerpo
precedente: 1. Los cnyuges. 2. Los ascendientes y des- Superior de Polica). La Autoridad Judicial establecer
cendientes. los lmites en la capacidad de obrar y los actos que de-
- Artculo 144: La reclamacin de alimentos cuando pro- bern someterse a tutela. La declaracin de incapacidad
ceda y sean dos o ms los obligados a prestarlos, se har no tiene por qu ser permanente en el tiempo. Si concu-
por el orden siguiente: rrieran nuevas circunstancias podra quedar sin efecto.
1. Al cnyuge. Tutela:
2. A los descendientes de grado ms prximo. - Artculo 215: La guarda y proteccin de la persona y
3. A los ascendientes, tambin de grado ms prximo. bienes o solamente de la persona o de los bienes de los
4. A los hermanos, pero estando obligados en ltimo lu- menores o incapacitados, se realizar, en los casos que
gar los que slo sean uterinos o consanguneos. proceda, mediante:
1. La tutela.
- Artculo 149: El obligado a prestar alimentos podr, a 2. La curatela.
su eleccin, satisfacerlos, o pagando a pensin que se 3. El defensor judicial.
fije, o recibiendo y manteniendo en su propia casa al
que tiene derecho a ellos. Esta eleccin no ser posible En cuanto a la tutela, el tutor representa (acta jurdica-
en cuanto contradiga la situacin de convivencia deter- mente en su nombre) al incapaz, vela por l y adminis-
minada para el alimentista por las normas aplicables o tra sus bienes, siempre en inters de ste. Es nombrado
por resolucin judicial. Tambin podr ser rechazada por el juez y controlado tanto por ste como por el Mi-
cuando concurra justa causa o perjudique el inters del nisterio Fiscal.
alimentista menor de edad. - Artculo 222: Estarn sujetos a tutela:
1. Los menores no emancipados que no estn bajo la
Incapacitacin: patria potestad.
- Artculo 199: Nadie puede ser incapacitado sino por 2. Los incapacitados, cuando la sentencia lo haya esta-
sentencia judicial en virtud de las causas establecidas en blecido.
la Ley. 3. Los sujetos a la patria potestad prorrogada, al cesar
- Artculo 200: Son causas de incapacitacin las enfer- sta, salvo que proceda la curatela.
medades o deficiencias persistentes de carcter fsico 4. Los menores que se hallen en situacin de desamparo.
o psquico que impidan a la persona gobernarse por s
misma. - Artculo 234: Para el nombramiento de tutor se preferir:
1. Al cnyuge que conviva con el tutelado.
La incapacitacin tiene como finalidad principal proteger 2. A los padres.
a la persona. Es necesario que existan ausencia o dismi- 3. A la persona o personas designadas por stos en sus
nucin de discernimiento que impida el autogobierno de disposiciones de ltima voluntad.
238
4. Al descendiente, ascendiente o hermano que designe 1. Cuando en algn asunto exista conflicto de intereses
Tema 1 1
el Juez. entre los menores o incapacitados y sus representan-
tes legales o el curador, el caso de tutela conjunta
- Artculo 269: El tutor est obligado a velar por el tute- ejercida por ambos padres, si el conflicto de intereses
lado y, en particular: existiere slo con uno de ellos, corresponder al otro
239
Manual de enfermera geritrica
posible y, en todo caso, dentro del plazo de veinticuatro 1. Haber negado sin motivo legtimo los alimentos al pa-
horas, a los efectos de que se proceda a la preceptiva dre o ascendiente que le deshereda.
ratificacin de dicha medida, que deber efectuarse en 2. Haberle maltratado de obra o injuriado gravemente
el plazo mximo de setenta y dos horas desde que el de palabra.
internamiento llegue a conocimiento del tribunal. En los
casos de internamientos urgentes, la competencia para - Artculo 855: Sern justas causas para desheredar al
la ratificacin de la medida corresponder al tribunal del cnyuge, adems de las sealadas en el Artculo 756 con
lugar en que radique el centro donde se haya producido los nmeros 2, 3, 5 y 6, las siguientes:
el internamiento. 1. Haber incumplido grave o reiteradamente los deberes
conyugales.
Antes de conceder la autorizacin o de ratificar el interna- 2. Las que dan lugar a la prdida de la patria potestad,
miento que ya se ha efectuado, el tribunal oir a la persona conforme al Artculo 170.
afectada por la decisin, al Ministerio Fiscal y a cualquier 3. Haber negado alimentos a los hijos o al otro cnyuge.
otra persona cuya comparecencia estime conveniente o le 4. Haber atentado contra la vida del cnyuge testador, si
sea solicitada por el afectado por la medida. Adems, y sin no hubiere mediado la reconciliacin.
perjuicio de que pueda practicar cualquier otra prueba que
estime relevante para el caso, el tribunal deber examinar Cdigo Penal
por s mismo a la persona de cuyo internamiento se trate y
or el dictamen de un facultativo por l designado. En to- Maltrato:
das las actuaciones, la persona afectada por la medida de - Artculo 147: El que, por cualquier medio o procedi-
internamiento podr disponer de representacin y defensa miento, causare a otro una lesin que menoscabe su
en los trminos sealados en el Artculo 758 de la presente integridad corporal o su salud fsica o mental, ser cas-
Ley. En todo caso, la decisin que el tribunal adopte en re- tigado como reo del delito de lesiones con la pena de
lacin con el internamiento ser susceptible de recurso de prisin de seis meses a tres aos, siempre que la lesin
apelacin. requiera objetivamente para su sanidad, adems de una
primera asistencia facultativa, tratamiento mdico o qui-
En la misma resolucin que acuerde el internamiento se ex- rrgico. La simple vigilancia o seguimiento facultativo del
presar la obligacin de los facultativos que atiendan a la curso de la lesin no se considerar tratamiento mdico.
persona internada de informar peridicamente al tribunal No obstante, el hecho descrito en el apartado anterior
sobre la necesidad de mantener la medida, sin perjuicio de ser castigado con la pena de arresto de siete a veinti-
los dems informes que el tribunal pueda requerir cuando cuatro fines de semana o multa de tres a doce meses,
lo crea pertinente. Los informes peridicos sern emitidos cuando sea de menor gravedad, atendidos el medio em-
cada seis meses, a no ser que el tribunal, atendida la natu- pleado o el resultado producido.
raleza del trastorno que motiv el internamiento, seale un - Artculo 169: El que amenazare a otro con causarle a
plazo inferior. Recibidos los referidos informes, el tribunal, l, a su familia o a otras personas con las que est n-
previa la prctica, en su caso, de las actuaciones que estime timamente vinculado un mal que constituya delitos de
imprescindibles, acordar lo procedente sobre la continua- homicidio, lesiones, aborto, contra la libertad, torturas
cin o no del internamiento. y contra la integridad moral, la libertad sexual, la intimi-
dad, el honor, el patrimonio y el orden socioeconmico,
Sin perjuicio de lo dispuesto en los prrafos anteriores, ser castigado:
cuando los facultativos que atiendan a la persona internada 1. Con la pena de prisin de uno a cinco aos, si se
consideren que no es necesario mantener el internamiento, hubiere hecho la amenaza exigiendo una cantidad o
darn el alta al enfermo y lo comunicarn inmediatamente imponiendo cualquier otra condicin, aunque no sea
al tribunal competente. ilcita, y el culpable hubiere conseguido su propsito.
De no conseguirlo, se impondr la pena de prisin de
Derecho Penal seis meses a tres aos.
Cdigo Civil Las penas sealadas en el prrafo anterior se impon-
drn en su mitad superior si las amenazas se hicieren
Maltrato: por escrito, por telfono o por cualquier medio de
- Artculo 853: Sern tambin justas causas para deshe- comunicacin o de reproduccin, o en nombre de
redar a los hijos y descendientes, adems de las seala- entidades o grupos reales o supuestos.
das en el Artculo 756 con los nmeros 2, 3, 5 y 6, las 2. Con la pena de prisin de seis meses a dos aos,
siguientes: cuando la amenaza no haya sido condicional.
240
- Artculo 173: El que infligiere a otra persona un trato sean eventuales, de temporada o fijos, aun de trabajo
Tema 1 1
degradante, menoscabando gravemente su integridad discontinuo, e incluidos los trabajadores a domicilio, y
moral, ser castigado con la pena de prisin de seis me- con independencia, en todos los casos, de la categora
ses a dos aos. profesional del trabajador, de la forma y cuanta de la
remuneracin que perciba y de la naturaleza comn o
241
Manual de enfermera geritrica
sin obligacin de cotizar, el periodo de dos aos a que 3. Se exceptan de la norma general establecida en el
se refiere el prrafo anterior deber estar comprendido apartado anterior los incrementos salariales que sean
dentro de los quince aos anteriores a la fecha en que consecuencia de la aplicacin estricta de las normas
ces la obligacin de cotizar. contenidas en disposiciones legales y convenios co-
En los casos a que se refiere el prrafo anterior, y res- lectivos sobre antigedad y ascensos reglamentarios
pecto de la determinacin de la base reguladora de la de categora profesional.
pensin, se aplicar lo establecido en el Apartado 1 del No obstante, la referida norma general ser de apli-
Artculo 162. cacin cuando dichos incrementos salariales se pro-
Tambin tendrn derecho a la pensin de jubilacin duzcan exclusivamente por decisin unilateral de la
quienes se encuentren en situacin de invalidez provi- empresa en virtud de sus facultades organizativas.
sional y renan las condiciones que se establecen en el Quedarn asimismo exceptuados, en los trminos con-
Apartado 1 de este artculo. tenidos en el prrafo anterior, aquellos incrementos
No obstante lo dispuesto en el prrafo primero del Apar- salariales que deriven de cualquier otro concepto retri-
tado 1 de este artculo, la pensin de jubilacin podr butivo establecido con carcter general y regulado en
causarse, aunque los interesados no se encuentren en el las citadas disposiciones legales o convenios colectivos.
momento del hecho causante en alta o situacin asimila- 4. No obstante lo dispuesto en el apartado anterior, en
da a la de alta, siempre que renan los requisitos de edad ningn caso se computarn aquellos incrementos sa-
y cotizacin contemplados en el citado Apartado 1. lariales que excedan del lmite establecido en el Apar-
Para causar pensin en el Rgimen General y en otro tado 2 del presente artculo y que hayan sido pac-
u otros del sistema de la Seguridad Social, en el su- tados exclusiva o fundamentalmente en funcin del
puesto previsto en el Apartado 3 del presente artculo, cumplimiento de una determinada edad prxima a la
ser necesario que las cotizaciones acreditadas en cada jubilacin.
uno de ellos se superpongan, al menos, durante quince 5. A efectos del clculo de la base reguladora de la pen-
aos. sin de jubilacin en las situaciones de pluriempleo,
- Artculo 162 modificado por Ley 24/1997: La base re- las bases por las que se haya cotizado a las diversas
guladora de la pensin de jubilacin, en su modalidad empresas slo se computarn en su totalidad si se
contributiva, ser el cociente que resulte de dividir por acredita la permanencia en aquella situacin durante
210, las bases de cotizacin del interesado durante los los diez aos inmediatamente anteriores a la fecha del
180 meses inmediatamente anteriores a aqul en que se hecho causante.
produzca el hecho causante. En otro caso, slo se acumular la parte proporcional
1. El cmputo de las bases a que se refiere el prrafo an- de las bases de cotizacin que corresponda al tiempo
terior se realizar conforme a las siguientes reglas, de realmente cotizado en situacin de pluriempleo den-
las que es expresin matemtica la frmula que figura tro de aquel periodo, en la forma que se determine
al final del presente apartado. por el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social.
1. Las bases correspondientes a los 24 meses anterio-
res a aqul en que se produzca el hecho causante - Artculo 163: nueva redaccin dada por Ley 24/1997:
se computarn en su valor nominal. La cuanta de la pensin de jubilacin, en su modalidad
2. Las restantes bases de cotizacin se actualizarn de contributiva, se determinar aplicando a la respectiva
acuerdo con la evolucin que haya experimentado base reguladora, calculada conforme a lo dispuesto en
el ndice de precios al consumo desde el mes a que el artculo precedente, los porcentajes siguientes:
aqullas correspondan, hasta el mes inmediato an- Por los primeros quince aos cotizados: el 50%.
terior a aqul en que se inicie el periodo a que se Por cada ao adicional de cotizacin, comprendido
refiere la regla anterior. entre el decimosexto y el vigsimo quinto, ambos in-
cluidos: el 3%.
2. Sin perjuicio de lo establecido en el Apartado 2 del Por cada ao adicional de cotizacin, a partir del vig-
Artculo 120, para la determinacin de la base regu- simo sexto: el 2%, sin que el porcentaje total aplicable
ladora de la pensin de jubilacin, en su modalidad a la base reguladora pueda superar, en ningn caso,
contributiva, no se podrn computar los incremen- el 100%.
tos de las bases de cotizacin, producidos en los dos
ltimos aos, que sean consecuencia de aumentos - Artculo 166: Los trabajadores que renan las condi-
salariales superiores al incremento medio interanual ciones exigidas para tener derecho a la pensin de ju-
experimentado en el convenio colectivo aplicable o, bilacin con excepcin de la edad, que habr de ser
en su defecto, en el correspondiente sector. inferior a tres aos, como mximo, a la exigida, podrn
242
acceder a la jubilacin parcial, en las condiciones previs- Espaa es el segundo pas del mundo, seguido de Japn,
Tema 1 1
tas en el Apartado 4 del Artculo 4 de la Ley 10/1994, donde la esperanza de vida es ms alta, lo que provocar
de 19 de mayo, sobre Medidas Urgentes de Fomento de un mayor envejecimiento de la sociedad. En un futuro no
la Ocupacin. muy lejano, el nmero de pensionistas habr aumentado
El disfrute de la pensin de jubilacin parcial ser rpidamente por encima del nmero de afiliados, quienes
243
Manual de enfermera geritrica
Los portavoces parlamentarios de la Comisin no permanen- Los extranjeros no residentes en Espaa, as como los
te del Pacto de Toledo debaten en la actualidad la reforma de espaoles fuera del territorio nacional, tendrn garanti-
las pensiones, reforma ya ineludible y que se prev realizar zado tal derecho en la forma que las leyes y convenios
en breve. El Consejo de Ministros aprob un documento en internacionales establezcan.
el que inclua sus propuestas, entre ellas, el retraso en la edad Para el ejercicio de los derechos que esta Ley establece
de jubilacin de los 65 aos actuales hasta los 67 y la amplia- estn legitimados, tanto en la va administrativa como
cin, sin concretar, del periodo de tiempo sobre el que se jurisdiccional, las personas a que se refiere el Apartado
calculan las pensiones. Propone que el retraso de la edad de 2 de este artculo.
jubilacin sea gradual: cada ao a partir de 2013 se aadiran - Artculo 3: Los medios y actuaciones del Sistema sani-
dos meses de cotizacin hasta completar el proceso en 2025. tario estarn orientados prioritariamente a la promocin
El Gobierno tambin plantea combatir las prejubilaciones y de la salud y a la prevencin de las enfermedades.
hacer una revisin moderada de las pensiones de viudedad. La asistencia sanitaria pblica se extender a toda la po-
Como nuevas propuestas se ha sugerido tambin la posibili- blacin espaola. El acceso y las prestaciones sanitarias
dad de que se tenga en cuenta el nmero de hijos para poder se realizarn en condiciones de igualdad efectiva.
acceder a una pensin. Segn la propuesta, cada hijo com- La poltica de salud estar orientada a la superacin de
putara como si se hubiera cotizado un determinado periodo los desequilibrios territoriales y sociales.
de tiempo, an sin establecer. - Artculo 6: Las actuaciones de las Administraciones P-
blicas sanitarias estarn orientadas:
11.3.6. Derechos sanitarios 1. A la promocin de la salud.
2. A promover el inters individual, familiar y social por
Ley 14/1986 General de Sanidad la salud mediante la adecuada educacin sanitaria
Su promulgacin marc un antes y un despus en lo que a de la poblacin.
los derechos del paciente se refiere. El paciente no se con- 3. A garantizar que cuantas acciones sanitarias se desa-
sidera a partir de ella slo como el mero receptor de cuida- rrollen estn dirigidas a la prevencin de las enferme-
dos mdicos sino como el dueo de su propio cuerpo, su dades y no slo a la curacin de las mismas.
intimidad y su vida. Estos derechos, hasta entonces en un 4. A garantizar la asistencia sanitaria en todos los casos
segundo plano, han pasado a ser considerados prioritarios. de prdida de la salud.
5. A promover las acciones necesarias para la rehabilita-
El paciente podr, por ello, y gracias a esta Ley tomar todas cin funcional y reinsercin social del paciente.
aquellas decisiones que considere oportunas en aquellos te-
mas relacionados con su salud. La intimidad es considerada - Artculo 10: Todos tienen los siguientes derechos con
uno de los derechos fundamentales del individuo, y como respecto a las distintas Administraciones Pblicas sani-
tal est recogido en el ordenamiento jurdico. La Constitu- tarias:
cin Espaola lo recoge en su Artculo 18.1. Se garantiza 1. Al respeto a su personalidad, dignidad humana e in-
el derecho al honor, a la intimidad personal y familiar y a la timidad, sin que pueda ser discriminado por razones
propia imagen. Y la Declaracin Universal de los Derechos de raza, de tipo social, de sexo, moral, econmico,
Humanos en su Artculo 12: Nadie ser objeto de injeren- ideolgico, poltico o sindical.
cias arbitrarias en su vida privada, su familia, su domicilio o 2. A la informacin sobre los servicios sanitarios a que
su correspondencia, ni de ataques a su honra o a su repu- puede acceder y sobre los requisitos necesarios
tacin. Toda persona tiene derecho a la proteccin de la ley para su uso.
contra tales injerencias o ataques. El Cdigo Penal prev 3. A la confidencialidad de toda la informacin relacio-
incluso penas de privacin de libertad para quienes lo vul- nada con su proceso y con su estancia en institucio-
neren (Artculos 197-201). nes sanitarias pblicas y privadas que colaboren con
Derechos fundamentales: el sistema pblico.
- Artculo 1: La presente Ley tiene por objeto la re- 4. A ser advertido de si los procedimientos de prons-
gulacin general de todas las acciones que permitan tico, diagnstico y teraputicos que se le apliquen
hacer efectivo el derecho a la proteccin de la salud pueden ser utilizados en funcin de un proyecto do-
reconocido en el artculo 43 y concordantes de la cente o de investigacin, que, en ningn caso, podr
Constitucin. comportar peligro adicional para su salud. En todo
Son titulares del derecho a la proteccin de la salud y a caso ser imprescindible la previa autorizacin, y por
la atencin sanitaria todos los espaoles y los ciudada- escrito, del paciente y la aceptacin por parte del
nos extranjeros que tengan establecida su residencia en mdico y de la direccin del correspondiente centro
el territorio nacional. sanitario.
244
5. A que se le d en trminos comprensibles, a l y a sus sern ejercidos tambin con respecto a los servicios
Tema 1 1
familiares o allegados, informacin completa y conti- sanitarios privados.
nuada, verbal y escrita, sobre su proceso, incluyendo
diagnstico, pronstico y alternativas de tratamiento. - Artculo 18: Las Administraciones Pblicas, a travs de
6. A la libre eleccin entre las opciones que le presente sus Servicios de Salud y de los rganos competentes en
245
Manual de enfermera geritrica
14. La mejora y adecuacin de las necesidades de la for- d. La financiacin de las obligaciones derivadas de esta
macin del personal al servicio de la organizacin Ley se realizar mediante recursos de las Administra-
sanitaria. ciones Pblicas, cotizaciones y tasas por la prestacin
15. El fomento de la investigacin cientfica en el campo de determinados servicios.
especfico de los problemas de salud. e. La prestacin de una atencin integral de la salud pro-
16. El control y mejora de la calidad de la asistencia sani- curando altos niveles de calidad debidamente evalua-
taria en todos sus niveles. dos y controlados.
246
nes asistenciales, ser verdadera, se comunicar al pacien- El consentimiento escrito del paciente ser necesario para
Tema 1 1
te de forma comprensible y adecuada a sus necesidades y cada una de las actuaciones especificadas en el punto an-
le ayudar a tomar decisiones de acuerdo con su propia terior de este artculo, dejando a salvo la posibilidad de
y libre voluntad. incorporar anejos y otros datos de carcter general, y ten-
El mdico responsable del paciente le garantiza el cumpli- dr informacin suficiente sobre el procedimiento de apli-
247
Manual de enfermera geritrica
A efectos de el SAAD, dependencia es el estado de carcter Cada uno de estos grados se clasificar a su vez en dos ni-
permanente en el que se encuentran las personas que, por veles en funcin de la autonoma y atencin y cuidado que
razones derivadas de la edad, la enfermedad o la discapaci- requiere la persona.
dad, y ligadas a la falta o a la prdida de autonoma fsica,
mental, intelectual o sensorial, precisan de la atencin de La valoracin de la dependencia, segn el Artculo 27 tiene
otra u otras personas o ayudas importantes para realizar acti- un nico baremo en todo el Estado espaol, aprobado por
vidades bsicas de la vida diaria o, en el caso de las personas el Gobierno mediante Real Decreto.
248
Financiacin del sistema
gico Nacional (IMSERSO, 1993). Su objetivo fue el de ha-
Tema 1 1
La Administracin General del Estado financiar el nivel cer frente a las necesidades de las personas de edad avan-
mnimo de proteccin garantizado para cada uno de los zada en el intento de mejorar su calidad de vida as como
beneficiarios (Artculo 9). No obstante, se contempla la sus- de realizar una gestin adecuada de los recursos existentes
cripcin de Convenios anuales o plurianuales con las Co- para poder hacer frente a las necesidades.
Las Comunidades Autnomas aportarn cada ao, al me- Basado en el anterior Plan de Viena de 1982, este plan se
nos, una cantidad igual a la de la Administracin General divide en cinco reas:
del Estado en su territorio (Artculo 32). Los beneficiarios de 1. Pensiones: apoyo y proteccin de las personas mayores
las prestaciones de dependencia participarn en la financia- y revalorizacin de las pensiones mnimas.
cin de las mismas (Artculo 33). 2. Salud y asistencia sanitaria: promocin de la salud, ga-
ranta de la atencin mdica y de enfermera, incremen-
Calendario de aplicacin to de las unidades de geriatra hospitalaria.
3. Servicios Sociales: defensa de los derechos de las per-
2007, personas valoradas con un alto grado III de gran sonas mayores, promocin de la solidaridad social y a la
dependencia, niveles 2 y 1. participacin ciudadana, ampliacin de la cobertura de
2008-2009, personas valoradas con un grado II de depen- prestaciones a los ancianos, esfuerzo para lograr que el do-
dencia grave, nivel 2. micilio se encuentre en situacin adecuada de forma que
2009-2010, personas valoradas con un grado II de depen- el anciano pueda permanecer en el mismo. Si no fuera
dencia grave, nivel 1. posible, coordinacin y ayuda a los programas de acogida
2011-2012, personas valoradas con un grado I de depen- familiar, supresin de barreras arquitectnicas en edificios
dencia moderada, nivel 2. y viviendas. Plaza en una residencia en caso de necesidad.
2013-2014, personas valoradas con un grado I de depen- 4. Cultura y ocio: imparticin de cursos de formacin, ac-
dencia moderada, nivel 1. tividades en hogares y residencias, fomento del turismo.
Campaas de sensibilizacin social sobre la vejez.
5. Participacin social: fomento de la participacin social
11.5. Planes gerontolgicos: y poltica de las personas mayores a travs de ONG, aso-
desarrollo y aplicabilidad ciaciones, centros gerontolgicos, etc.
Objetivos
11.5.1. Plan Gerontolgico
Nacional 1993-2000 Los objetivos generales de este Plan Gerontolgico Nacional
son los siguientes:
A comienzos de la dcada de los aos noventa, los respon- 1. Desarrollar el sistema de prestaciones no contributivas
sables pblicos toman conciencia de la importancia de dar para mayores de 65 aos con insuficientes recursos eco-
respuesta a las necesidades, tanto sanitarias como sociales, nmicos y un complemento de pensin a los mayores de
de las personas mayores en nuestro pas. Los estudios demo- 80 aos que hayan perdido su autonoma personal.
grficos ponen sobre la mesa el incremento en las cifras de la 2. Mejorar las pensiones mnimas garantizando su revalori-
poblacin de mayor edad, fruto tanto de los avances mdicos zacin automtica segn el IPC.
como de los cambios en el estilo de vida. La esperanza de 3. Promover la salud de los mayores y su bienestar fsico,
vida al nacer en aquella dcada superaba los 75 aos. As psquico y social.
pues, era ineludible la puesta en marcha de polticas sociosa- 4. Garantizar la prevencin y asistencia al anciano median-
nitarias orientadas al colectivo de personas mayores. te una adecuada Atencin Primaria y Especializada.
5. Distribuir de forma equitativa los recursos.
En 1993, el Ministerio de Sanidad y Consumo y el, enton- 6. Ofrecer servicios sociales idneos para dar respuesta a
ces, Ministerio de Asuntos Sociales firmaron el Convenio de las necesidades de las personas mayores, potenciando su
Coordinacin sociosanitaria, que inclua programas y polti- autonoma personal, permanencia en el domicilio y la
cas a personas mayores en las diferentes Administraciones. convivencia en su entorno habitual de vida.
El primer acuerdo dirigido exclusivamente a las personas Como consecuencia de la falta de un organismo estatal que
mayores en Espaa qued plasmado en el Plan Gerontol- coordinara y gestionara en su conjunto los programas socio-
249
Manual de enfermera geritrica
sanitarios, el Plan Gerontolgico fue el texto que muchas Respecto a la salud y asistencia sanitaria: tanto la Aten-
Comunidades Autnomas eligieron como norma a la hora cin Primaria como la Especializada se garantizaron, as
de instaurar sus polticas y programas dirigidos a las perso- como la gratuidad de los medicamentos para pensionistas.
nas mayores. En el rea de servicios sociales: se aumentaron el nmero
viviendas tuteladas y la generalizacin territorial de ayuda
Las Comunidades Autnomas son las responsables de la a domicilio, as como el nmero de hogares o clubes. Se-
planificacin, coordinacin, inspeccin, control, ordena- guan siendo escasos los centros con servicio para estan-
cin y reglamentacin en materia de Servicios Sociales. cias diurnas y las listas de espera para conseguir una plaza
residencial pblica continuaban siendo muy elevadas.
Programas y mbito de actuacin En lo que respecta a la participacin: se incrementaron
considerablemente las asociaciones de personas mayores.
En su desarrollo destacaron los siguientes programas: Tambin se cre, en 1994, el Consejo Estatal de las Perso-
Vida als Anys (Catalua): naci en 1986 y fue la prime- nas Mayores, con la finalidad de institucionalizar la cola-
ra iniciativa sociosanitaria que tuvo lugar en Espaa y se boracin y participacin de las personas mayores.
dirigi a personas mayores de 60 aos que padecan en- En cuanto a la cultura y tiempo libre: se incrementa-
fermedades crnicas invalidantes, demencias y enferme- ron las iniciativas culturales y educativas. Destacaron los
dades terminales. programas de vacaciones y termalismo desarrollados por
Programa sociosanitario de Castilla y Len 1998: de el IMSERSO.
orientacin sanitaria, estuvo dirigida a personas con en-
fermedades crnicas, degenerativas, psiquitricas y aten- En 1995 se elaboraron los Criterios de ordenacin de servicios
cin temprana de grupos de alto riesgo. sanitarios para atencin a las personas mayores (INSALUD)
Modelos sociosanitarios de las Diputaciones Forales para la ordenacin de recursos mediante la creacin de un
de Vizcaya, Guipzcoa y lava 1996-1997: destac la grupo de expertos y de estndares de funcionamiento as
proteccin de las personas con enfermedades mentales, como de indicadores de seguimiento y evaluacin, a travs
minusvalas y enfermos terminales. de la Comisin Sociosanitaria de rea. Se estableci un es-
Programa PALET de la Comunidad Valenciana 1995: se quema de servicios integral, interdisciplinar y rehabilitador.
trata del Programa especial de atencin sanitaria a pa-
cientes ancianos, a pacientes con enfermedades de larga El Plan Nacional de atencin a los enfermos de Alzheimer
evolucin y a pacientes en situacin terminal. (1999-2005) y otras demencias fue elaborado por el Con-
Programa PASOS de Galicia 1998: sus programas esta- gresos de los Diputados con el objetivo de paliar las caren-
ban dirigidos a la cobertura de enfermos mentales crni- cias de los enfermos de Alzheimer y sus familias.
cos, personas mayores con pluripatologa, minusvalas y
enfermos terminales. El Plan Estratgico 1998-2001 del INSALUD fue el primer
Proyecto del Programa sociosanitario de Cantabria documento de planificacin integral del INSALUD. El incre-
1999: estuvo fundamentalmente dirigido a las personas mento de las inversiones, con cifras de 54.000 millones, es
mayores. decir, un 30,4% ms respecto a 1997 permiti destinar ms
recursos a aquellas zonas consideradas ms deficitarias. El
Informe de valoracin balance fue muy positivo, tanto en la planificacin como
en la calidad de los servicios asistenciales. Cabe destacar las
El Informe de valoracin del Plan Gerontolgico Estatal eva- actuaciones en Atencin Primaria, la consolidacin de la Ci-
lu positivamente los resultados de la integracin y de la ruga Menor, la extensin del Servicio 061, la implantacin
coordinacin de los servicios sanitarios entre s y con los ser- del programa contra la demora quirrgica, la potenciali-
vicios sociales. Su fuerza fue la de impulsar el debate sobre zacin de las alternativas a la hospitalizacin, el desarrollo
la atencin sociosanitaria y la proteccin de la necesidad de de programas de calidad o la mayor utilizacin y eficiencia de
dependencia. los servicios. El fruto de todo ello fue la reduccin histrica
de las listas de espera quirrgicas.
Las principales conclusiones del Informe 1992-1997, segn
el propio IMSERSO (1998) fueron las siguientes: 11.5.2. La II Asamblea
En cuanto a las pensiones: se desarroll el plan de pen- Mundial sobre el envejecimiento
siones no contributivas de jubilacin, la equiparacin de
las pensiones mnimas contributivas para mayores de 65 La Asamblea General de Naciones Unidas convoc la II
aos sin recursos suficientes y con cnyuge a cargo y la Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento que tuvo lugar en
revalorizacin automtica. Madrid en 2002. Entre sus objetivos se encontraban la eva-
250
luacin de la I Asamblea y la elaboracin y aprobacin de un - Participacin en actividades sociales, econmicas, cul-
Tema 1 1
plan y una estrategia a largo plazo sobre el envejecimiento. turales, deportivas, recreativas y de voluntariado. Rea-
lizacin de tareas remuneradas mientras lo deseen y
La esperanza de vida al nacer haba aumentado 20 aos desde puedan hacerlo productivamente.
1950; se prev que para el ao 2050 aumente en 10 aos - Mejora de las condiciones de vida y de la infraestructu-
251
Manual de enfermera geritrica
breza en la vejez sobre la base de los Principios de las como en la evaluacin y el seguimiento. El Plan prev, a
Naciones Unidas en favor de las personas de edad. su vez, la creacin de mecanismos institucionales de segui-
La habilitacin de las personas de edad para que partici- miento, incluida la creacin de organismos encargados del
pen plena y eficazmente en la vida econmica, poltica y envejecimiento y comits nacionales.
social de sus sociedades, incluso mediante trabajo remu-
nerado o voluntario. En el plano internacional es imprescindible aumentar la co-
Las oportunidades de desarrollo, realizacin personal y operacin internacional de apoyo a pases en vas de de-
bienestar del individuo en todo el curso de su vida, incluso sarrollo y la coordinacin de las polticas y programas de
a una edad avanzada, por ejemplo, mediante la posibilidad las instituciones internacionales a fin de lograr las metas de
de acceso al aprendizaje durante toda la vida y la partici- desarrollo de la Declaracin del Milenio (crecimiento soste-
pacin en la comunidad, al tiempo que se reconoce que nido, erradicacin de la pobreza y el desarrollo sostenible).
las personas de edad no constituyen un grupo homogneo.
La garanta de los derechos econmicos, sociales y cultu-
rales de las personas de edad, as como de sus derechos 11.6. Plan de Accin
civiles y polticos, y la eliminacin de todas las formas de para las Personas Mayores
violencia y discriminacin contra las personas de edad.
El compromiso de reafirmar la igualdad de los sexos en las 2003-2007
personas de edad, entre otras cosas, mediante la elimina-
cin de la discriminacin por motivos de sexo. El Consejo de Ministros aprob en 2003 el Plan de Accin
El reconocimiento de la importancia decisiva que tienen para las Personas Mayores previa consulta con representantes
para el desarrollo social las familias y la interdependencia, de las Administraciones Pblicas, expertos en Gerontologa
la solidaridad y la reciprocidad entre las generaciones. social, sociedades cientficas, el Consejo Estatal de Personas
La atencin de la salud, el apoyo y la proteccin social de Mayores, y asociaciones y federaciones de personas mayores.
las personas de edad, incluidos los cuidados de la salud
preventivos y de rehabilitacin. Segn un informe del Instituto Nacional de Estadstica (INE,
La promocin de una asociacin entre el Gobierno, a to- 2001), Espaa contaba con 5.761.767 personas mayores de
dos sus niveles, la sociedad civil, el sector privado y las 65 aos en 1992. Esta cifra se incrementa en 2003 hasta
propias personas de edad en el proceso de transformar el alcanzar los 7.000.000. Adems, en nuestro pas, los octo-
Plan de Accin en medidas prcticas. genarios alcanzaban el 3,9% de la poblacin (el 23,2% de
La utilizacin de las investigaciones y los conocimientos los mayores).
cientficos y el aprovechamiento del potencial de la tec-
nologa para considerar, entre otras cosas, las consecuen- En lo que respecta a la distribucin geogrfica, Catalua,
cias individuales, sociales y sanitarias del envejecimiento, Andaluca y Madrid eran las regiones con un mayor nme-
en particular en los pases en desarrollo. ro de personas mayores; Castilla y Len, Aragn, Asturias y
El reconocimiento de la situacin de las personas de edad Galicia las Comunidades Autnomas ms envejecidas, con
pertenecientes a poblaciones indgenas, sus circunstan- tasas superiores al 20%.
cias singulares y la necesidad de encontrar medios de que
tengan una voz eficaz en las decisiones que les afectan Adems, el 70% de las personas mayores residen en mu-
directamente. nicipios urbanos y se prev que esta proporcin contine
aumentando. En las ciudades es menos dificultosa la pla-
Aplicacin y seguimiento nificacin y puesta en marcha de una red de servicios. No
ocurre lo mismo en las zonas rurales, donde la dispersin
En el plano nacional, son los gobiernos quienes tienen la de los mayores en municipios ms pequeos obstaculiza la
responsabilidad de aplicar las responsabilidades generales prestacin de los servicios. El desplazamiento a las ciudades
del Plan de Accin Internacional. Para que el Plan tenga de los jvenes ha provocado, por una parte, que la propor-
xito, la ONU considera necesario incorporar el envejeci- cin de personas de edad en las zonas rurales sea mayor, y
miento y los problemas de edad a los marcos nacionales de por otra, que en el apoyo familiar se abra una grieta que la
desarrollo y a las estrategias nacionales de erradicacin de la distancia no puede cerrar.
pobreza. Se hace imprescindible, para ello, la colaboracin
entre los gobiernos, la sociedad civil y elsector privado. Espaa es uno de los pases de la Unin Europea en los que
el gasto en proteccin social se increment en mayor cuanta
No se debe olvidar el papel tan importante que cumplen las durante los aos 90. En nuestro pas, el 41,9% de las presta-
Organizaciones no gubernamentales, tanto en la aplicacin ciones sociales corresponde a la proteccin social de la vejez,
252
destacando la proteccin mediante el sistema de pensiones, Dignidad: las personas mayores debern poder vivir con
Tema 1 1
frente al 29,1%, por ejemplo, que se destina a sanidad. dignidad y seguridad y verse libres de explotaciones y de ma-
los tratos fsicos o mentales. Debern recibir un trato digno,
El Plan Gerontolgico de 1992 modific la forma de pensar independientemente de la edad, sexo, raza o procedencia
y de actuar para con los mayores y se convirti en un refe- tnica, discapacidad u otras condiciones, y han de ser valo-
253
Manual de enfermera geritrica
- Mejorar la seguridad ciudadana de los mayores. 2. Desarrollar programas de acciones formativas para me-
- Promover programas dirigidos a mayores en ncleos jorar la capacitacin de los cuidadores no formales,
urbanos deprimidos. mediante cursos de formacin a cuidadores y familiares
- Favorecer la aplicacin de la normativa vigente en re- con mayores dependientes a su cargo o que padezcan
lacin con la jubilacin gradual y flexible. la enfermedad de Alzheimer u otras demencias.
- Favorecer la participacin social de los mayores.
- Favorecer la autonoma de las personas mayores. rea IV: Informacin e investigacin
- Mejorar la imagen social de la vejez y el envejecimiento.
- Elaborar programas de deteccin del maltrato a los Este rea incluye una serie de actuaciones dirigidas a infor-
mayores. mar a la sociedad sobre el colectivo de mayores y a impulsar
- Conseguir la mxima proteccin jurdica de los mayores. la investigacin gerontolgica. Los objetivos generales del
rea son los siguientes:
2. Desarrollar un sistema integral de proteccin econmica 1. Garantizar a los diferentes sectores sociales una informa-
y sociosanitaria a las personas en situacin de dependen- cin adecuada e integral sobre las personas mayores. Las
cia, a travs de las siguientes acciones: estrategias van encaminadas a mejorar la percepcin de
- Establecer medidas de apoyo a las personas en situa- la sociedad en general sobre la vejez, el acceso de los
cin de dependencia. mayores a la informacin y al reconocimiento social de
- Mejorar la coordinacin de los servicios sanitarios y los cuidadores no formales.
sociales. 2. El Observatorio de Personas Mayores del IMSERSO ser
- Amparar y defender al mximo la dignidad de las per- el garante de esta informacin integral sobre el colecti-
sonas. vo de las personas de edad. Ofrecer una informacin
- Promover la atencin especializada a los enfermos de peridica y sistemtica sobre diversos aspectos de este
Alzheimer y otras demencias. grupo de poblacin.
3. Impulsar la investigacin gerontolgica interdisciplinar,
rea II: Cooperacin tanto a nivel estatal como a nivel internacional.
Los tres objetivos generales del rea son los siguientes: 11.6.2. Medidas ms novedosas del Plan
1. Establecer mecanismos de cooperacin entre las dife-
rentes Administraciones y mejorar los existentes, a travs Las cuatro reas de actuacin del Plan de Accin para las
del impulso de mecanismos de coordinacin y coopera- Personas Mayores implican medidas muy novedosas, entre
cin en la Administracin Central, las Comunidades Au- las que destacan las que se citan a continuacin:
tnomas y las Administraciones Locales. Creacin y puesta en marcha de un centro de referencia
2. Impulsar mecanismos de cooperacin y participacin para enfermos de Alzheimer y otras demencias.
con la sociedad civil, impulsando la participacin desde Fomento de la proteccin a los mayores, mediante la lo-
la sociedad. calizacin de personas vulnerables por su situacin de so-
3. Desarrollar vas eficaces de cooperacin internacional a ledad o aislamiento social.
favor de las personas mayores, mediante un programa Mejora de los programas de termalismo, talasoterapia y
conjunto a favor de las personas mayores emigrantes y vacaciones.
de los retornados as como de atencin a los mayores Apoyo tcnico y financiero al programa de universidades
extranjeros que residan en Espaa. de mayores.
Favorecer la interaccin entre mayores mediante las nue-
rea III: Formacin especializada vas tecnologas.
Programas de promocin y fomento del voluntariado.
Los profesionales de los servicios sociales, de la sanidad y Priorizacin de los estudios sobre el Alzheimer.
las familias cuidadoras ocupan un lugar fundamental en el
desarrollo de este Plan. Por ello, este rea propone dos ob-
jetivos relacionados con la formacin de estos colectivos: 11.7. Malos tratos
1. Impulsar la formacin y cualificacin de profesionales, a mayores. Concepto
a travs de la revisin y actualizacin de los planes de
estudio y la inclusin de la Gerontologa como materia de agesmo y gerontofobia
curricular, as como de la promocin de la formacin
continua en esta materia de los profesionales que atien- Tomando como referencia la Declaracin de Toronto para
den a las personas mayores. la Prevencin Global del Maltrato de las personas mayores
254
de 2001, El maltrato a personas mayores se define como la Sexual: comportamientos (gestos, insinuaciones, exhibi-
Tema 1 1
accin nica o repetida, o la falta de la respuesta apropiada, cionismo, etc.) o contacto sexual de cualquier tipo, inten-
que causa dao o angustia a una persona mayor y que ocu- tado o consumado, no consentido o con personas inca-
rre dentro de cualquier relacin donde exista una expectati- paces de dar consentimiento, como acoso, tocamientos,
va de confianza. violacin, etc.
255
Manual de enfermera geritrica
frente a su agresor. La vctima est en clara desigualdad bia parte de la idea de que los viejos no son productivos y
con respecto a su agresor. constituyen una carga para la sociedad.
Violacin de derechos: incluye situaciones como impe-
dir el acceso a la informacin, a la eleccin de comida, El conocimiento de todo lo anterior debe hacer pensar que
ropa o lugar de residencia o la denegacin de recursos. En es imprescindible cumplir con unos principios ticos y unas
la prctica clnica se manifiesta por la restriccin de infor- normas correctas de comportamiento en la prctica profe-
macin o suplantacin del consentimiento informado que sional, en concreto en el mbito asistencial de los ancia-
recae sobre la familia en vez de sobre el paciente. nos. Ya en los aos setenta, el Informe Belmont redact las
pautas y principios ticos para la proteccin de los seres
El personal sanitario es clave a la hora de la deteccin tanto humanos en investigacin. Este informe sent las bases de
de los factores de riesgo de sufrir maltrato como de los sig- la Biotica contempornea, cuyos principios bsicos fueron
nos del mismo. formulados por Beauchamp y Childress en 1979. Son los
que se explican a continuacin.
Se consideran situaciones de riesgo las demencias u otros
problemas mentales, dependencia fsica grave, padecer in- Principio de no maleficencia
continencia urinaria y/o fecal, pobreza y aislamiento social.
Las que dependen del cuidador son: sobrecarga en los cui- Vigente desde la medicina hipocrtica, el principio de Pri-
dados, edad avanzada y/o incapacidad del cuidador, paren- mum non nocere seala la prohibicin de hacer dao, de
tesco lejano del cuidador, alcoholismo, consumo de drogas forma intencionada, a los dems. Se basa en el respeto a la
y antecedentes de conductas violentas. integridad fsica y psicolgica de la vida humana. Su relevan-
cia es importante dado el avance de la ciencia y la tecnologa,
Los signos que deben alertar al personal mdico de un po- siendo importante la evaluacin entre daos y beneficios.
sible caso de maltrato en el anciano son los siguientes: sig-
nos de desnutricin y deshidratacin, quemaduras, heridas La beneficiencia, es decir, hacer el bien, implica una ayuda
y contusiones, cadas y fracturas, signos claros de falta de directa, y la no maleficiencia, es decir, no hacer el mal, con-
higiene, incumplimiento de tratamientos mdicos, retraso siste en no realizar acciones de manera intencionada que
excesivo en la atencin sanitaria, marcas de sujeciones, puedan causar dao.
miedo, pnico, insomnio, tristeza, depresin y deseo o in-
tento de suicidio. En el mbito profesional, la forma ms frecuente de ma-
los tratos es la negligencia por omisin de los cuidados que
Aunque es imprescindible ser prudentes a la hora de sealar precisa la persona mayor ya que supone la transgresin de
determinadas conductas, siempre que se detecten estos u este principio. Suelen tener dos caractersticas: no existe in-
otros signos que nos hagan sospechar que un anciano sufre tencin de producirlos y generalmente el profesional no es
maltrato deberemos ponerlo en conocimiento de las auto- consciente de haberlos cometido. Por ejemplo, la sujecin
ridades competentes. fsica injustificada ante la falta de personal, la administra-
cin de un sedante a un anciano para que no moleste o el
11.7.2. Principios ticos encarnizamiento diagnstico.
256
internas o externas. En el mbito de la salud, la mxima ex- consistentes en atencin personal, domstica, de apoyo psi-
Tema 1 1
presin de este principio de autonoma es el consentimien- cosocial y familiar y relaciones con el entorno, prestados en
to informado. ste se convierte en un derecho del paciente, el domicilio de una persona mayor dependiente en algn
incluso el derecho a equivocarse en su eleccin, y en un grado (Rodrguez P, 2003).
deber del mdico. En la prctica clnica diaria supone in-
257
Manual de enfermera geritrica
Es la llamada tecnologa de rehabilitacin o apoyo, e in- pendientes, aunque stos vivan en sus casas, beneficiarse
cluye sillas de ruedas, gras, adaptaciones para el bao, de determinados servicios que ofrecen a sus residentes
prtesis, etc. como, por ejemplo, peluquera, cafetera, gimnasio, acti-
vidades culturales, etc. Se atiende al mayor y simultnea-
La mayora de las viviendas presentan dificultades para las mente se reduce la carga del cuidador principal.
personas con movilidad reducida y las obras de adaptacin Estancias temporales en residencias u otros alojamien-
son muy costosas. Conscientes de este problema, los Ayun- tos: son centros que prestan cuidados a la persona ma-
tamientos gestionan prestaciones sociales de carcter eco- yor en situaciones muy concretas, como la rehabilitacin
nmico para ayudar a estas personas. postoperatoria o el periodo de convalecencia de una en-
fermedad, hasta que sta pueda, de nuevo, volver a su
11.8.4. Programas de intervencin domicilio.
con familias Centros de da para personas mayores dependientes:
se define como un centro gerontolgico teraputico y
Los programas de intervencin con las familias son los si- de apoyo a la familia que, de forma ambulatoria, presta
guientes: atencin integral y especializada a la persona mayor en
Programas de ayuda para familias cuidadoras: las fami- situacin de dependencia (Rodrguez P, 2004).
lias son las que prestan los cuidados a los mayores en un Los objetivos son la recuperacin del mayor grado de in-
porcentaje muy elevado de casos; en la mayora de ellos, dependencia funcional y autonoma personal. Se llevan a
destaca una persona como la mxima responsable de es- cabo programas de entrenamiento de la memoria, recu-
tos cuidados, unida generalmente al paciente por lazos peracin funcional para la realizacin de las AVD, reha-
familiares. El cuidador principal ha de ser compensado bilitacin, etc.
en cierta manera por los servicios sociales a travs de pro- Existen dos tipos: de asistencia continua: en el caso de
gramas especficos, puesto que ser el cuidador principal sobrecarga familiar importante, la persona acude diaria-
de un enfermo crnico conlleva una gran carga, tanto fsi- mente al centro durante la totalidad del horario de aten-
ca como psicolgica. Es lo que se conoce como cuidar a cin del mismo; y de asistencia parcial: el horario y asis-
los que cuidan y su principal objetivo es el de ayudarle. tencia varan en funcin de las necesidades.
Los programas varan desde el apoyo en las actividades de
la vida diaria a travs de programas de atencin domici- 11.8.6. Recursos y programas de vivienda
liaria, o centros de da hasta programas de estancias tem-
porales (respiro), tratamiento de la ansiedad o el estrs o Alojamientos heterofamiliares o servicios de acogi-
incremento del apoyo social. miento familiar: las personas mayores conviven en una
Programas de informacin, orientacin y asesora- familia diferente a la suya, recibiendo a cambio una pres-
miento: consiste en ensear a las familias acerca de los tacin econmica.
cuidados que precisan las personas a las que cuidan. Los Modelos de alojamientos alternativos a las residencias:
realizan tanto las enfermeras como los trabajadores so- existen viviendas individuales o bipersonales con servicios
ciales. de apoyo, as como viviendas tuteladas (grupos de entre
Grupos de autoayuda o de ayuda mutua: se realizan cuatro y diez personas) y unidades de convivencia (pe-
grupos de familiares o de cuidadores principales y sirven queas viviendas para un grupo reducido de personas
para compartir experiencias, buscar recursos de apoyo o atendidas por diferentes profesionales).
aprender a combatir la ansiedad o el estrs.
Asociaciones: los familiares de aquellas personas que su- 11.8.7. Las residencias
fren una enfermedad similar unen sus fuerzas en la lucha
por la defensa y la ampliacin de derechos de aqullos Una residencia se define como un centro gerontolgico
que la padecen. Sirva de ejemplo la Asociacin de Enfer- abierto de desarrollo personal y atencin sociosanitaria in-
mos de Alzheimer. terprofesional en el que viven temporal o permanentemente
personas mayores con algn grado de dependencia (Rodr-
11.8.5. Servicios intermedios y de respiro guez P, 1999).
familiar (estancias temporales y centros
Sus objetivos generales son los siguientes:
de da)
Facilitar y potenciar el mantenimiento de la autonoma
personal de la persona mayor.
Estancias de da en centros gerontolgicos: existen cen- Atender a la persona con las mximas garantas de respeto
tros sociales o residencias que permiten a los mayores de- y dignidad.
258
res con el exterior del centro.
Tema 1 1
Y sus objetivos especficos se definen como: Mantener la buena imagen en la apariencia fsica de las
Controlar y seguir teraputicamente las enfermedades y personas mayores, adems de su perfecta higiene.
trastornos detectados. Fomentar los contactos y las relaciones con la familia y
Mejorar o mantener, hasta donde sea posible, la capa- allegados de cada persona.
259
Tema 12
B io tic a
e n en fermera gero n t o l g ica
261
Manual de enfermera geritrica
12.2. Principios filosficos y ticos cer al anciano de la propuesta planteada sino que pueda
tener ms argumentos para tomar decisiones relacionadas
en relacin con las personas ancianas con su salud. En las situaciones en las que la autonoma est
limitada, hay que definir lo ms claramente posible el alcan-
Los principios bioticos se plantean como los principios ce de esta limitacin, puesto que siempre hay algn mbito
ticos bsicos referidos al mbito sanitario. Surgen de la ne- de la vida sobre el que la persona puede decidir.
cesidad de tener una gua que ayude al profesional a to-
mar la mejor decisin en el mbito sanitario. Los principios 12.2.2. Principio de beneficencia
bioticos son una respuesta a las nuevas posibilidades de
diagnstico y tratamiento que el avance cientfico y tcnico La beneficencia supone actuar persiguiendo el mejor bien
ha hecho posible. para la persona (en este caso, el anciano). Es el principio
que se define para la actuacin del profesional. Defiende
La biotica se ocupa de analizar las diversas perspectivas que que los ancianos deben ser tratados con el objetivo de lo-
puede tener una misma situacin desde los valores humanos grar su mejor inters. El principio de beneficencia discute
implcitos en ella y trata de proporcionar a los profesiona- el concepto de paternalismo o maternalismo, que supone
les elementos de reflexin tica para que cualquier situacin tratar a los ancianos como si fueran nios.
profesional se desarrolle desde la buena praxis profesional,
tanto si plantea conflictos de valores como si no los hace. Se tiende a pensar que los ancianos no pueden, bien por la
propia enfermedad o por la vejez, decidir sobre s mismos,
Los principios bioticos se definen como una gua para la considerando que esa decisin debera recaer en los profe-
actuacin diaria y para el abordaje de situaciones de con- sionales sanitarios, siempre bajo la aprobacin de la familia.
flicto de valores. Para poder analizar los diferentes conflic-
tos ticos y establecer el proceso de toma de decisiones, 12.2.3. Principio de no maleficencia
la biotica utiliza como herramientas los siguientes que se
explican a continuacin. Algunos autores lo definen como parte de la beneficencia.
Trata de no daar a la persona. Exige que las determinacio-
12.2.1. Principio de autonoma nes diagnstico-teraputicas que se tomen con los ancia-
nos respeten escrupulosamente el balance riesgo-beneficio
La autonoma se entiende como la capacidad que toda per- existente y que estn avaladas por la evidencia cientfica.
sona posee de decidir sobre s mismo. El sujeto anciano tie-
ne derecho a decidir lo que l entiende por sus interesesy La no maleficencia es el trabajo desde la buena prctica
a participar en las decisiones que le ataen. Esto significa profesional. Mantener la seguridad fsica y psicolgica del
poder disponer de la informacin necesaria acerca de las anciano y prevenir posibles alteraciones y lesiones son parte
consecuencias de las posibles acciones a realizar. La auto- bsica de este principio.
noma implica que los ancianos sean tratados como agentes
autnomos y que aqullos cuya autonoma se encuentre 12.2.4. Principio de justicia
disminuida, tengan su derecho a la proteccin.
El principio de justicia trata acerca de la gestin de los re-
Desde el punto de vista del personal de enfermera, la au- cursos en funcin de la eficiencia y de la equidad, haciendo
tonoma implica cuidar desde la perspectiva del enfermo: a referencia a la distribucin equitativa de los mismos. Dado
partir de sus creencias, expectativas, forma de vida, costum- que los recursos no son ilimitados, hay que buscar la for-
bres... El lmite de la autonoma personal se establece cuan- ma ms correcta de repartirlos y de utilizarlos. Por tanto, es
do el comportamiento de la persona atendida es claramen- imprescindible recordar que el anciano es el centro de la
te nocivo, daino o perjudicial para los dems, o cuando la organizacin sanitaria.
capacidad de razonar o de poder valorar las consecuencias
de los actos no es posible.
12.3. Aplicacin
El mantenimiento de la autonoma del anciano supone con- de los cdigos deontolgicos
siderarlo capaz para la toma de decisiones, para ello es ne-
cesario establecer una relacin interpersonal sin coaccin, y de los principios bioticos
ni persuasin, donde la informacin, las dudas, la conside-
racin de los aspectos de su vida cotidiana sean prevalentes. Un cdigo deontlogico es un instrumento de ayuda en
El objetivo de la informacin que se le aporta no es conven- la toma de decisiones profesional. Presentan las grandes
262
orientaciones que deben guiar a las profesionales en su la elaboracin de protocolos, el anlisis tico de las situacio-
Tema 1 2
prctica diaria. nes conflictivas, la deteccin de las mismas y la promocin y
desarrollo de la tica en el marco sanitario.
De esta forma, un cdigo profesional no aporta soluciones a
problemas o dilemas concretos; por tanto, tampoco lo hace
Sin embargo, la enfermera, como cualquier otra profesin, El respeto de la intimidad del paciente anciano, de la confi-
y ms como profesin de servicios, precisa disponer de la dencialidad de su informacin y de su derecho a la protec-
forma ms clara posible de guas para la correcta actuacin, cin de datos personales son deberes bsicos en la relacin
de ah que su Cdigo deba recoger los valores profesiona- clnica gerontolgica. El paciente anciano debe estar pro-
les, explicitarlos y plantearlos de forma que cada enfermera tegido frente a las intromisiones no autorizadas en su m-
pueda utilizarlos como argumento en su toma de decisin, bito ntimo y privado y gozar de un poder de disposicin
en la justificacin de sus cuidados profesionales. El Cdigo y control sobre esa esfera personal, decidiendo l mismo
ha de proporcionar los datos y las referencias, que son los mientras conserve su autonoma y su capacidad.
que cada profesional debe desarrollar en su propia deonto-
loga profesional, por lo que tiene que plantear los principios Una manifestacin inmediata de la intimidad de un an-
morales que sostienen la tica profesional de la enfermera. ciano es la intimidad fsica, que exige un mnimo decoro
en la exploracin y en la exposicin de su cuerpo durante
Estos principios son los siguientes: el proceso asistencial, sin que resulte aceptable descuidar
La responsabilidad profesional de la enfermera derivada este respeto por comodidad de los cuidadores, familiares
de su propio trabajo que proviene de la competencia re- o profesionales. La atencin de esta dimensin fsica de la
conocida para la profesin. intimidad es fundamental para que el paciente se sienta res-
Los deberes de las enfermeras para la sociedad. petado por todos los profesionales y personas que le asisten.
Los deberes de las enfermeras hacia el paciente.
Los deberes de las enfermeras hacia la propia profesin. Es importante tambin evitar comentarios irresponsables,
hirientes o improcedentes, bien a causa de su contenido,
El Consejo General de Enfermera edit en 1989 el Cdigo bien por el modo de realizarlos, ya que suelen incluir infor-
Deontolgico de la Enfermera Espaola, encuadrando la maciones sobre el estado de salud del paciente, entre ellas
buena praxis profesional en la prevencin de las enfermeda- discapacidades y otros datos sensibles que son merecedores
des, el mantenimiento de la salud de la poblacin, atencin, de proteccin especial y reforzada. En este sentido, los pro-
rehabilitacin e integracin del enfermo, educacin para la fesionales han de garantizar el cumplimiento de su deber
salud y formacin, administracin e investigacin enfermera. de confidencialidad y de calidad documentando todo el
Plantea trece captulos mediante los cuales va desarrollando proceso asistencial en la historia clnica y custodiando dili-
las obligaciones morales de los profesionales de la enfermera gentemente la informacin del paciente contenida en ella.
espaola respecto a los puntos que se citan a continuacin:
Al ser humano. La intimidad desempea un papel importante no slo en
A la sociedad. el mbito fsico y documental, entendida como el ejercicio
A la profesin. de la autonoma informativa, sino tambin en el entorno
decisorio. La garanta de un mbito de reserva aislado y
Es importante tambin hacer especial mencin a las normas protegido frente a intromisiones de los dems es condicin
y recomendaciones de las diversas asociaciones cientficas indispensable para un adecuado proceso de toma de deci-
que comunican los avances profesionales y que van desa- siones. La esfera ntima y privada permite el desahogo y la
rrollando de forma evolutiva el saber profesional. liberacin emocionales indispensables del paciente, slo o
con su familia y allegados, ya que el proceso asistencial del
Por ltimo, la creacin de comits de biotica interdiscipli- paciente gerontolgico o anciano genera frecuentemente
nares, cada vez ms frecuentes en el mbito hospitalario, tensiones, angustia, ansiedad y presin psicolgica. El reco-
son igualmente de utilidad en la Atencin Primaria. Los co- gimiento en la intimidad hace posible serenarse y evaluar
mits tampoco se plantean como puntos de encuentro a con mayor detenimiento y ms amplia perspectiva la situa-
los que acudir en busca de solucin a problemas concretos, cin, reflexionar acerca de acontecimientos y experiencias,
sino ms bien como lugares para la reflexin interdisciplinar, enjuiciarlos y ponerlos en relacin con el sistema de valores
263
Manual de enfermera geritrica
y el plan de vida para poder decidir el curso de la accin a fidencialidad consiste en el carcter protegido o reservado
seguir. Por tanto, la intimidad ofrece tranquilidad y tiempo con que debe tratarse esas comunicaciones habidas en cier-
para planificar las decisiones, ponderando alternativas, con- tas relaciones especiales, como son las que tienen lugar entre
secuencias y efectos, y proporciona un entorno protegido amigos o en ciertos mbitos profesionales. Ms estrictamente,
para comunicarse y compartir con quien se decida, y slo la confidencialidad consiste en la proteccin o el secreto que
con ellos, las dudas, inquietudes, temores, planes y decisio- se deben mantener acerca de las comunicaciones habidas en
nes. Tambin, finalmente, para recibir en adecuadas condi- ciertas relaciones especiales como son, por ejemplo, las de los
ciones de confidencialidad la informacin por parte de los profesionales sanitarios con sus pacientes.
profesionales sanitarios, elemento esencial del proceso de
toma de decisiones que se ha explicado. 12.4.3. Dignidad
264
Adems, si una persona, en este caso anciana, estuviera sujeto anciano con respecto al apoyo psicosocial, los cuida-
Tema 1 2
completamente sometida a la luz pblica, perdera su au- dos asistenciales, as como actividades y el ejercicio regular.
tonoma y la conciencia de s misma como individuo, es
decir, su personalidad moral. Acabara siendo simplemente 12.5.1. Definiciones
una parte de una masa indiferenciada. Los comportamien-
Los ancianos que son sometidos a limitaciones fsicas sufren Aunque el empleo de la restriccin (fsica, mecnica, psi-
una prdida de autonoma, de dignidad y de autoestima; es colgica y farmacolgica) no siempre es injustificado en los
decir, el uso de estos dispositivos de limitacin fsica se opo- ancianos, generalmente debera ser controlado de acuerdo
ne a los principales objetivos de los cuidados prolongados, con la legislacin vigente (LGS). Al valorar y reconsiderar
o sea, lograr el mximo nivel de independencia, la mxima el uso de dispositivos de sujecin fsica, hay que tener en
capacidad funcional y la calidad de vida del anciano ms cuenta las necesidades, los problemas, las caractersticas y/o
alta posible. Por tanto, el objetivo de eliminar o reducir al los factores de riesgo de la persona, como por ejemplo, el
mnimo el uso de sujeciones debe estar presente en la prc- riesgo de cadas, que en caso de que fuesen tratadas, po-
tica clnica del profesional sanitario. dran eliminar la necesidad de utilizarla.
265
Manual de enfermera geritrica
La primera medida para determinar si una sujecin fsica Alteracin de la comunicacin (por ejemplo, problemas
puede eliminarse o utilizarse durante menos tiempo con- para expresar las propias necesidades, deseos o para
siste en identificar los motivos por los que se aplica dicho comprender a otras personas).
dispositivo. Para ello, hay que plantearse las siguientes pre- Necesidades psicosociales no satisfechas (como es el caso
guntas: de aislamiento social, interrupcin de la rutina familiar, ira
Por qu est sometido el residente a una sujecin fsica. hacia familiares).
Qu tipo de dispositivo se est utilizando. Estado de nimo triste o ansioso.
Durante cunto tiempo al da se est utilizando cada tipo Resistencia al tratamiento, a la medicacin, a la alimen-
de dispositivo. tacin...
Dnde se ve sometido el anciano a dicha limitacin fsica Efectos colaterales de frmacos psicotrpicos (por ejem-
(en la habitacin, en la cama, en un pasillo, etc.). plo, agitacin, confusin, trastornos de la marcha).
Bajo qu circunstancias (mientras come, cuando est
solo...). Entre los factores de riesgo de ser sometidos a sujeciones
Quin sugiri que el anciano debera estar sometido a fsicas cabe sealar:
sujecin fsica (la familia, el personal sanitario, el propio Deterioro funcional fsico.
anciano, etc.). Ser mujer.
Deterioro cognitivo.
Condiciones Edad avanzada.
Conducta inapropiada.
A menos que la regulacin legal exija lo contrario, una me- Necesidad de cuidados mdicos.
dida que restringa la libertad personal debe utilizarse slo Riesgo de cadas.
en las condiciones que se citan a continuacin: Uso de drogas psicotropas.
El comportamiento de la persona representa un consi- Localizacin geogrfica del centro de cuidados.
derable peligro para su propia salud o seguridad o la de Pobreza.
otros. Desarraigo familiar.
La alteracin de su conducta no puede ser atribuida a Dficit de formacin de los cuidadores.
causas obvias, tales como dolor, efectos secundarios far-
macolgicos o conflictos interpersonales. 12.5.5. Respuesta del residente
Otras medidas han fracasado o no son posibles. a las sujeciones fsicas
El anciano o su persona de confianza o su representante
legal deben ser informados del propsito, de la naturaleza Al valorar el uso de sujeciones fsicas, es preciso considerar
y de la duracin de la medida propuesta de una forma la reaccin del anciano a dichas medidas, por ejemplo, pa-
adecuada y comprensible. sividad, ira, aumento de la agitacin, aislamiento, solicitud
Si la persona no es capaz de decidir y no existe persona de liberacin, demanda de ayuda, intentos constantes de
de confianza o representante legal, o se trata de situacio- liberarse, etc. De esta manera se puede determinar si los
nes de emergencia, son el mdico y el personal de enfer- posibles beneficios asociados al uso de sujeciones fsicas se
mera quienes deciden el empleo de este tipo de medidas ven superados por los efectos colaterales negativos. As se
en el mejor inters del anciano. han de considerar otros aspectos funcionales o de calidad
de vida del anciano sometido a sujeciones fsicas para ob-
Protocolo escrito servar otros probables efectos negativos, como podran ser
la disminucin de la autonoma funcional, del control cor-
En la historia clnica se debe recoger por escrito al menos poral, el deterioro del estado de la piel, las alteraciones del
el propsito, la duracin y la naturaleza de cada medida estado de nimo o del nivel cognitivo (Tabla 1).
utilizada, con el nombre/s de la persona/s responsable/s y
los resultados de las reevaluaciones peridicas. 12.5.6. Alternativas a los dispositivos
de limitacin fsica
12.5.4. Trastosnos conductuales
y uso de sujeciones fsicas Existen actos que realizados adecuadamente pueden ser tan
eficaces o a veces incluso ms que el uso de contenciones
Entre los trastornos asociados a sntomas conductuales y fsicas en el tratamiento de las necesidades, de los riesgos y
uso de sujeciones fsicas se cuentan los siguientes: de los problemas de los ancianos. Pero para que stos sean
Delirium (estado confusional agudo). efectivos, la intervencin tiene que actuar en el problema
Alteracin del nivel cognitivo. subyacente que provoca el uso de las citadas medidas.
266
DEFINICIN 12.6. ltimas voluntades
Tema 1 2
Conjunto de acciones que nos van a permitir la sujecin del paciente a la cama
siguiendo una actuacin coordinada y firme
Cuando la situacin no ha sido controlada con otras medidas y hemos confirmado Es una obligacin bsica de los profesionales
la justificacin de la contencin mecnica, pondremos en marcha el protocolo de enfermera conocer, atender y respetar
Posibles lesiones cutneas y/o articulares: heridas, roces, lceras por presin, Al igual que en el caso del consentimiento in-
luxaciones, fracturas
Un paciente contenido se puede deshidratar fcilmente formado, si existe un documento de instruccio-
Tambin son relativamente frecuentes las retenciones de orina nes previas, los profesionales han de tener en
Efectos secundarios al estasis venoso por encamamiento: tromboembolismo cuenta y respetar las indicaciones del paciente
pulmonar, ACV, infarto agudo de miocardio, edema agudo de pulmn, etc.
Se deber comprobar en todo momento:
anciano sobre los tratamientos y los cuidados
- Grado de movilidad del paciente incluidos en el documento, siempre que no se
- Correcta colocacin de las sujeciones. Una presin excesiva entorpece la circulacin, trate de intervenciones contraindicadas o de
y si es insuficiente, el paciente se podr liberar de ellas
conductas contrarias al ordenamiento jurdico.
Miembros con sujecin. Se irn rotando cada 2 h aproximadamente los miembros
implicados en inmovilizaciones parciales 12.6.1. Disposiciones previas
Es muy importante que la temperatura de la habitacin sea la adecuada debido
a la afectacin del sistema de termorregulacin ocasionada por los neurolpticos o voluntades anticipadas
Descontencin: en ancianos (DVA)
- Ser por orden mdica con la valoracin previa del paciente
- No se le debe informar hasta que se vaya a hacer. Adems se debe contar
con el personal necesario, por si fuese precisa una nueva contencin
- Se debe realizar paulatinamente, primero una extremidad y valorar la respuesta Las disposiciones o instrucciones previas,
del paciente; nunca retirar una inmovilizacin completa de una sola vez tambin denominadas ltimas voluntades o
testamento vital, son una herramienta de la
Tabla 1. Tcnicas de inmovilizacin y contencin
planificacin anticipada de la atencin sanita-
267
Manual de enfermera geritrica
ria surgida a finales de los aos sesenta en EE.UU. y recien- La expresin de los valores personales, expectativas, pro-
temente incorporada a nuestro sistema de salud. yectos y objetivos vitales del otorgante, esto es, su historia
de valores y la designacin de un representante que acte
Constituyen un documento dirigido al mdico responsable, como interlocutor del equipo asistencial para facilitar y
en el cual una persona mayor de edad, con capacidad su- orientar su actuacin y para garantizar el cumplimiento
ficiente y libremente expresa las instrucciones que debern de las instrucciones indicadas por el paciente otorgante
tenerse en cuenta cuando se encuentre en una situacin en contenidas en el documento.
que las circunstancias le impidan expresar personalmente su El primer apartado (Instrucciones sobre cuidados y tra-
voluntad; es decir, son una manifestacin de la autonoma tamientos) es el ncleo de las instrucciones previas y es
de los pacientes para la toma de decisiones sanitarias; una indispensable. Adems, es conveniente que el paciente
modalidad de consentimiento informado prospectivo o ad exprese sus valores, preferencias y objetivos vitales, pues
futurum, en previsin de una futura situacin de incapacidad dan razn de las decisiones adoptadas y contribuyen a
para adoptarlas autnomamente, con la finalidad de que la interpretacin de las instrucciones incluidas en el do-
sean respetadas en dicho momento. Adems de estimular el cumento. Asimismo, conviene introducir la designacin
respeto de la autonoma de los pacientes para gestionar su de un representante, pues facilita la identificacin de un
vida y su salud de acuerdo con sus valores y sus preferencias, interlocutor para los profesionales asistenciales y garantiza
sirven para mejorar la toma de decisiones del personal sani- a los pacientes un mayor respeto de sus valores y de su
tario en los casos de pacientes incapaces y en los procesos voluntad. Finalmente, es recomendable la inscripcin del
del final de la vida, aumentando el bienestar del paciente, DIP en los Registros de instrucciones previas, nacional y/o
de sus familiares y de los profesionales asistenciales. autonmicos, para facilitar la consulta de los profesionales
y garantizar su eficacia y su aplicacin.
En este documento la persona, en este caso anciana, tam- La planificacin anticipada de la atencin o de los cui-
bin puede designar un representante, que ser el interlo- dados ha surgido con posterioridad a la implantacin de
cutor vlido y necesario con el mdico o el equipo sanitario, las instrucciones previas con una vocacin ms amplia e
para sustituirlo en caso de que ste no pueda expresar su integral. Se configura como un proceso comunicativo en-
voluntad por s mismo. tre profesionales, familiares y pacientes sobre los objetivos
vitales, los valores personales, los deseos y las expectativas
En definitiva, el fundamento y el objetivo del DVA (defini- de ste para las fases finales de la vida.
do en el 12.2.1) es promocionar el principio de autonoma El proceso de planificacin anticipada sirve para refor-
del paciente cuando ste no pueda decidir por s mismo, zar la relacin clnica entre el paciente y los profesionales
para mejorar la calidad de la atencin al final de la vida. El asistenciales y tambin con el entorno familiar y perso-
principio biotico de autonoma recoge el derecho de todo nal; ayuda tambin a que el paciente y dicho entorno
enfermo adulto, capacitado, en ausencia de coacciones y familiar y personal conozcan mejor las caractersticas y las
debidamente informado a decidir si acepta o no un deter- consecuencias de la enfermedad y, asimismo, permite al
minado tratamiento, es decir, a determinar lo que considera paciente definir qu cuidados o tratamientos considera
bueno para s mismo, lo cual en ocasiones puede no coinci- adecuados y aplicables y cules no, delimitando la actua-
dir con la opcin mdica. cin de los profesionales asistenciales.
268
que le afecta directamente y tras recibir la adecuada in- La evaluacin de estos tres requisitos es responsabilidad de
Tema 1 2
formacin. los profesionales sanitarios, quienes han de tener en cuenta
que la incapacidad de cada paciente es variable y graduable,
En el mbito sanitario, se entiende por tal un proceso en el pues son exigibles diferentes niveles de capacidad en razn
seno de la relacin profesional-paciente en virtud del cual de la decisin que deba adoptarse. La incapacidad no origi-
El punto de partida de cualquier relacin asistencial con un Caractersticas del consentimiento informado
paciente anciano es la afirmacin de su dignidad, esto es, su
valor intrnseco como persona, al margen de la edad y de las Las caractersticas del consentimiento informado son las si-
circunstancias personales, que la hace merecedora de reco- guientes:
nocimiento y de respeto e impide su instrumentalizacin. El consentimiento informado es un proceso continuo,
Asimismo, su derecho a recibir tratamiento y cuidados para hablado, que en ocasiones requiere apoyo escrito y que
su vida y salud, y el derecho a adoptar decisiones autno- tiene que ser registrado de manera adecuada. En este sen-
mas mediante el consentimiento informado. tido, los profesionales sanitarios se deben acostumbrar a
incluir en la historia clnica el reflejo de los acontecimien-
La norma jurdica de mayor rango que en este momento es- tos que componen el proceso de informacin y consen-
tablece la obligatoriedad del consentimiento informado es timiento. Es un error pensar que el consentimiento infor-
el Convenio para la proteccin de los derechos humanos mado es un momento aislado en la relacin clnica, con
y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicacio- el nico objetivo de obtener la firma del paciente para
nes de la biologa y la medicina (Convenio de Oviedo). Di- determinadas exploraciones o intervenciones.
cho convenio fue aprobado por la Asamblea Parlamentaria Debe ser voluntario, es decir, no sujeto a coaccin o ma-
del Consejo de Europa el 28 de septiembre de 1996 y est nipulacin por parte del equipo sanitario.
en vigor en nuestro pas desde el 1 de enero de 2000. - Informacin suficiente: hay que explicar al paciente
la naturaleza y los objetivos del procedimiento, sus be-
El consentimiento informado tambin puede definirse como neficios, sus riesgos y los posibles efectos secundarios
la decisin teraputica, legalmente vlida tomada voluntaria- y las opciones diagnsticas o teraputicas que existan.
mente por un paciente con capacidad y basada en la informa- Donde ms conflicto ha habido siempre es en la exten-
cin sobre riesgos, beneficios y tratamientos alternativos, deri- sin con la que hay que detallar esta informacin. Se
vada del dilogo con un profesional de la salud. debera informar, al menos, sobre:
- Las consecuencias relevantes y seguras de la interven-
El ejercicio de la autonoma se inserta en un proceso comu- cin a que va a ser sometido.
nicativo sujeto a determinados requisitos, esencialmente los - Los riesgos tpicos del procedimiento, tanto si son muy
tres siguientes: frecuentes y poco graves como si son menos habituales
Informacin: dato que permite adquirir o ampliar cono- pero muy graves. En principio no es preciso informar
cimientos sobre el estado fsico y de salud del paciente acerca de lo que es excepcional.
y acerca del modo de preservarla, cuidarla, mejorarla o
recuperarla, concebida como un proceso gradual y no La informacin ser comprensible, adaptada al nivel so-
como un acto clnico aislado y que debe comunicarse de ciocultural del enfermo.
forma proporcionada y ajustada a las necesidades y a la Se evaluar la capacidad del paciente para comprender
capacidad de comprensin de cada paciente. la informacin.
Voluntariedad: decisin libre, no adoptada bajo coac- Por ltimo, el paciente, tras un proceso de deliberacin,
cin, intimidacin, manipulacin u otra influencia in- tomar una decisin que ser de aceptacin o de rechazo
debida. de la exploracin o intervencin propuesta por el profe-
Capacidad o competencia: aptitud para comprender y sional sanitario. ste deber respetarla siempre que cum-
realizar libremente un acto o ejercer un derecho. pla con los requisitos antes expuestos y si es de rechazo,
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Manual de enfermera geritrica
requerir el reinicio del proceso de informacin y consen- cia del anterior, la promesa de secreto es previa al conoci-
timiento para llegar a la decisin ms aceptable para am- miento del asunto y una condicin bajo la cual se obtiene
bos. Si la decisin tomada por el paciente es inaceptable la informacin.
para el profesional sanitario, podr alegar la objecin de
conciencia y remitir al enfermo a otro profesional, garan- El secreto profesional es considerado por lo general como
tizando as la continuidad en la atencin sanitaria. una variante del secreto pactado, por entenderse que, al
asumir una profesin o al entablar relacin profesional con
12.7.2. El secreto profesional un paciente, se establece un acuerdo implcito por el cual la
informacin que el profesional conoce debe ser guardada
Afirmaba I Kant que Los hombres tienen aficin por los bajo secreto. El secreto profesional consiste, por tanto, en el
cotilleos y los secretos suelen servir para amenizar sus con- compromiso de no divulgar aquello que es conocido median-
versaciones: toda confidencia se interpreta como una espe- te el desempeo de una profesin; compromiso que es ad-
cie de regalo. Probablemente se est ante una tendencia quirido por el profesional mediante un pacto implcito que
bastante general de los humanos. realiza con la sociedad por el hecho de asumir la profesin.
Por secreto profesional se entiende el secreto, reserva o Extensin del secreto profesional
sigilo, segn la Real Academia de la Lengua, significa lo
que se tiene reservado y oculto, separado de la vista y del Considerando, por un lado, cul es el objeto del secreto
conocimiento de los dems. profesional, hay que decir que incluye, desde luego, todo
aquello que, perteneciendo al mbito de la intimidad del
Los precedentes de este concepto se encuentran en el Jura- paciente, es conocido por el profesional en el ejercicio de
mento Hipocrtico, asumindose la obligacin de preser- sus funciones, ya sea mediante manifestacin espontnea
var los secretos del paciente para que pudiese hablar con li- o provocada del propio interesado o ya sea por cualquier
bertad de los sntomas, hbitos y actividades. En el Derecho otra va.
Romano se estable que los pactos deben ser respetados y
en la Edad Media se proclama el sigillumo secreto sacra- Pero no se limita a eso, sino que afecta tambin a todo aque-
mental. llo que, sin formar parte de ese mbito ntimo, se ha cono-
cido acerca del paciente en el estricto ejercicio profesional
Otra definicin de secreto profesional es aquello que se o con ocasin de ste, incluso el mismo hecho del ingreso
mantiene oculto a los dems y surge del ejercicio de la pro- o de la prestacin sanitaria. Parece obvio que hay que tener
fesin; en el caso de las profesiones sanitarias, de la comuni- especial cuidado con aquello que, si se diera a conocer,
cacin privilegiada profesional de salud-paciente, por lo que podra resultar para el interesado (o allegados) perjudicial,
constituye una obligacin moral para el profesional de salud humillante o deshonroso. Pero en realidad cualquier cosa
guardar en secreto las confidencias conocidas en el ejercicio que l desee mantener oculta a los dems es objeto del se-
de la profesin (Larousse Diccionario, Pars, 2001). creto. Y por ello, cuando no se conozca su voluntad, lo ms
acertado ser actuar con la mxima discrecin. Tal deber se
Tipos de secretos extiende ms all de la muerte de la persona interesada, no
slo porque sus familiares siguan an vivos y puedan hallar-
Suelen distinguirse en moral los siguientes tipos de secreto: se tambin implicados, sino tambin y sobre todo, porque
Secreto natural: aqul que viene exigido por la propia la memoria del difunto exige igualmente respeto en el m-
naturaleza de su contenido; es decir, el que tiene por ob- bito de lo privado. La muerte del otro no da derecho a abrir
jeto lo que pertenece al mbito ntimo de la persona. las puertas de su intimidad.
Secreto prometido: el que est basado en la existencia de
una promesa, que es efectuada al interesado por parte Sin embargo, por otro lado, hay que preguntarse a quin
de quien recibe la informacin despus de haber conoci- afecta esta obligacin. Desde luego, a todos los profesiona-
do sta. La promesa no exista, por tanto, antes de que se les sanitarios, tambin a aquellos otros profesionales que,
tuviera acceso a la informacin objeto del secreto. sin ser sanitarios, colaboran con stos y, por sus funciones,
Secreto confiado o pactado: el que se fundamenta en la tienen igualmente acceso a informacin de carcter confi-
existencia de un pacto o contrato ms o menos explcito dencial, como son el personal de administracin.
por el cual una persona transmite informacin y la otra
se compromete a no revelarla. En el caso del personal El cada vez ms necesario trabajo en equipo hace que sean
sanitario, puede considerarse que se da aqu tambin una varios los profesionales que han de compartir la informa-
promesa, al menos implcita, pero en este caso, a diferen- cin acerca del paciente por colaborar en su asistencia. Es
270
lo que se denomina secreto profesional compartido. Esto No hay inconveniente, desde el punto de vista tico, en
Tema 1 2
significa, desde luego, que uno no est obligado a mantener hacer uso de archivos que contienen informacin sanitaria
el secreto frente a aquellos otros profesionales, por as de- confidencial para transferir informacin de cara a realizar
cirlo, implicados en el caso; ahora bien, pueden plantearse investigaciones, evaluaciones de calidad u otros estudios
conflictos cuando el enfermo pide expresamente, por ejem- similares, siempre que se oculte la identidad de los pacien-
No resulta difcil para cada uno decidir cundo, al buscar o Citando a Amaro Cano, la Dama de la Lmpara (F Nightin-
transmitir informacin acerca de un enfermo es guiado por la gale) aadi los principios de fidelidad al paciente y veraci-
simple curiosidad o se mueve en el terreno moralmente firme dad a los tradicionales principios hipocrticos de no hacer
del inters. Tal distincin ayuda a establecer una separacin dao y hacer el bien:
entre lo que es ticamente aceptable y lo que no lo es en este Valoracin: recopilacin de datos para llegar al diagns-
terreno de la comunicacin dentro del equipo asistencial. tico de enfermera. Los principios fundamentales a tomar
en cuenta seran los de veracidad y fidelidad. En este sen-
Dada la generalizacin de uso de medios informticos para tido, cuando identifica el enfermero las necesidades del
el manejo de los datos en la asistencia sanitaria, se hace ne- anciano debe incluir dentro de stas las afectivas y las es-
cesaria una reflexin acerca de sus implicaciones desde el pirituales, respetando la autonoma del paciente para ex-
punto de vista de la confidencialidad. Aunque en s mismo presar sus propias consideraciones al respecto. A la hora
tales medios representan sencillamente una herramienta de establecer las prioridades, de acuerdo con el propio
til, la potencia de almacenamiento de datos y la rapidez en paciente, habr de aplicar los principios de justicia y de
su transmisin y comunicacin con otros datos convierten a beneficencia.
la informtica en una amenaza importante para la confiden- Intervencin: expectativas que se trazan para darle solu-
cialidad de los registros clnicos. cin a las necesidades del anciano, aplicando los principios
de justicia, veracidad, beneficencia y autonoma. Por su
La conjuncin de la potencia informtica, de una parte, con parte, a la hora de elaborar la estrategia del Plan de Cuida-
una cierta ligereza o irresponsabilidad en quienes manejan dos, la enfermera tendr que poner en prctica los princi-
los datos, por otra, representara para los intereses de los pa- pios de no daar, beneficencia, veracidad y autonoma.
cientes un peligro mucho mayor que todo lo dicho anterior- Evaluacin: concierne a la etapa de anlisis de los obje-
mente, porque la informacin acerca de diversos aspectos tivos cumplidos. En esta etapa del proceso de atencin
de la vida y la salud de la personas atendidas podra caer en de enfermera (PAE), el profesional deber aplicar los
manos de quienes tuvieran intereses no coincidentes con principios ticos de veracidad y de autonoma, en am-
los de aqullas. bos casos desde la perspectiva del propio profesional. En
271
Manual de enfermera geritrica
esta ltima etapa del PAE, la enfermera podr emplear delito, como malos tratos, agresiones, violaciones. La confi-
modificaciones al Plan de Cuidados; pero siempre res- dencialidad del paciente no puede quedar exclusivamente
petando la autonoma del paciente, sin descuidar, por subordinada al beneficio colectivo, salvo en los casos tasa-
supuesto, los principios de beneficencia, de justicia y de dos por la ley.
veracidad.
Fundamento moral del secreto profesional
Este compromiso de confidencialidad se recoge tambin en
el cdigo del CIE desde la versin inicial de 1953. Se man- El fundamento moral del deber de guardar el secreto profe-
tiene en las versiones revisadas en 1973 y 2000, indicando sional es doble:
al mismo tiempo que se ha mantener reserva sobre la infor- Antropolgico: se puede denominar as porque tiene sus
macin personal y que se ha de ser discreto cuando haya races en el ser profundo de la persona humana. El respe-
que compartirla. to de la persona, que necesita ese mbito de intimidad,
exige no entrometerse ms all de donde el propio sujeto
El Cdigo Deontolgico de la Enfermera Espaola de 1989 permite. Este fundamento es vlido para toda aquella in-
recoge tambin este deber: la enfermera/o guardar en se- formacin vinculada al mbito de lo ntimo.
creto toda la informacin sobre el paciente que haya llegado El hombre siente tendencia a expresarse a s mismo. En
a su conocimiento en el ejercicio de su trabajo (Artculo 19). palabras de Unamuno, uno es el hombre de todos y otro
Si bien dedica los dos artculos siguientes a precisar ciertos el hombre de secreto. Tratar al otro como persona, como
lmites: fn en s mismo, implica respetar su intimidad. Cuando
La/el enfermera/o informar al paciente de los lmites del no se respeta, se est tratando al otro como un objeto.
secreto profesional y no adquirir compromidos bajo se- Utilitarista: radicado en las beneficiosas consecuencias
creto que entraen malicia o daen a terceros o a un bien de la prctica del secreto. Es conveniente guardar el se-
pblico(Artculo 20). creto para mantener la confianza del paciente en el pro-
Cuando la/el enfermera/o se vea obligada/o a romper el fesional, lo que a su vez influye en una mayor eficacia
secreto profesional por motivos legales, no debe olvidar del servicio profesional. La confidencialidad cumple una
que moralmente su primera preocupacin ha de ser la se- funcin muy importante a nivel social al garantizar que en
guridad del paciente y procurar reducir al mnimo indis- ciertas relaciones especiales (como lo son las que se dan
pensable la cantidad de informacin revelada y el nmero entre el enfermo y el profesional sanitario) se excluya al
de personas que participen del secreto (Artculo 21). resto de personas del acceso a la informacin, se facilita
la comunicacin con el enfermo, en dichas relaciones, de
Representa un paso adelante en la proteccin de la intimi- aspectos de su intimidad; comunicacin que es absoluta-
dad del enfermo el que su derecho a la confidencialidad de mente necesaria para conseguir lo que en ellas se persi-
los datos relativos a su salud haya sido reconocido en do- gue. El paciente revelar aspectos de su intimidad, rela-
cumentos como el llamado Convenio de Oviedo (convenio cionados o no con la enfermedad, unas veces porque lo
relativo a los derechos humanos y la biomedicina, acordado considere necesario y otras debido a su estado anmico;
por los pases europeos en 1997), as como en algunas le- y no desear que sus confidencias sean dadas a conocer.
yes. En Espaa, la Ley General de Sanidad (1986), en su Este aspecto es vlido incluso para aquella informacin
Artculo 10.3., fija el derecho del paciente a la confiden- que, sin formar parte de lo que estrictamente se puede
cialidad de toda la informacin relacionada con su proceso llamar ntimo, su difusin podra perjudicar al paciente o
y con su estancia en instituciones sanitarias. Igualmente, la sencillamente no ser deseada por l.
posterior Ley 41/2002 reconoce este derecho (Captulo III,
Artculo 7). As pues, resumiendo, la confidencialidad se asienta sobre
una doble base: por un lado, las ventajas de su prctica, su
El Cdigo Penal vigente, en el Artculo 199.2., establece utilidad e, incluso, su funcin social; por otro, el valor de toda
que el profesional que, con incumplimiento de su obli- persona y su derecho a que la intimidad le sea respetada.
gacin de sigilo o reserva, divulgue los secretos de otra
persona, ser castigado con la pena de prisin de uno a Lmites del secreto profesional
cuatro aos, multa de 12 a 24 meses e inhabilitacin es-
pecial para dicha profesin por tiempo de dos a seis aos. El respeto a la intimidad, aunque importante, no est libre
de verse en conflicto con otros deberes. El deber de guardar
La obligacin de la guarda del secreto profesional cede secreto no es absoluto, como no lo es tampoco el valor de
cuando se ponga en peligro la salud pblica o si se atiende la intimidad. Puede chocar, y de hecho lo hace, con otras
a personas que se sospecha que hayan sido vctimas de un obligaciones que de esa manera marcan sus lmites.
272
Es difcil establecer claramente esos lmites, pero s es po- Otros derechos de terceras personas, el ejercicio de
Tema 1 2
sible sealar las situaciones de conflicto ms frecuentes e la justicia y el bien general de la sociedad: por ello se
indicar algunos criterios que se han de tener en cuenta para declaran malos tratos, o las heridas producidas en posi-
abordarlas. bles delitos, y se colabora con la justicia cuando el juez
exige todo ello en razn del superior valor reconocido en
273
Manual de enfermera geritrica
comportamientos poco recomendables que pueden aca- ve), se enfrentan los deberes de veracidad y de beneficen-
rrear consecuencias graves. Adems, la colisin de debe- cia. Habr entonces que resolverlo teniendo en cuenta las
res que se produce entre el respeto a la intimidad de las caractersticas del caso en particular, por lo que en cada
personas y la revelacin impuesta por la ley (denuncia o situacin concreta se debern analizar todos los aspectos
declaracin sobre actos presuntamente delictivos) contri- para articular de la mejor manera posible las exigencias
buyen a la incertidumbre. de ambos deberes.
No se trata entonces de si decir o no decir la verdad sino
Decir o no decir la verdad sobre el pronstico de la forma en que se dice (que es lo verdaderamente
importante). Para ello, habr que tener en cuenta, entre
La informacin que se da a la persona mayor sobre su pro- otras cosas, el estado del anciano y su evolucin con
nstico puede ser: no informar, informacin total (todo lo vistas a las esperanzas que l mismo tenga puestas en su
relacionado con su situacin vital), informacin parcial (so- recuperacin. Es importante plantear el problema en el
bre ciertos aspectos de su estado, pero no sobre todos), in- contexto del seguimiento y acompaamiento del ancia-
formacin gradual. no; de esta forma se respeta su ritmo y no se rompe su
esperanza ni se le obliga a mantenerla cuando l decida
La ms apropiada sera la informacin gradual, que con- abandonarla.
siste en ir informando a medida que va evolucionando el Otra duda que se plantea es a quin corresponde la de-
proceso de su enfermedad. Es importante comprobar que cisin de informar o no sobre el diagnstico y prons-
el enfermo comprenda la informacin y valorar el impacto tico del sujeto anciano. Hay quienes opinan que dicha
que sta le produce. decisin no corresponde al mdico, ya que se trata de
una decisin moral y los conocimientos especficos del
Tambin es necesario valorar la personalidad del anciano, mdico no habilitan para dar dicha informacin aunque
as como su estado psicolgico, ya que esto influye en el es importante tenerlo en cuenta. Esto no significa que le
proceso de comunicacin. corresponda a la enfermera dicha decisin, aunque no
hay que perder de vista la importancia que tiene el pa-
En la comunicacin la familia desempea un papel muy pel de la enfermera en este problema por la relacin de
importante, ya que es la que tiene el contacto ms estre- confianza y calidad humana establecida entre enfermera
cho con el enfermo. Es muy frecuente que los familiares y anciano durante el curso de su enfermedad.
adopten posturas como no dar malas noticias para evitar En todo caso, y sin entrar en el terreno de si informar o no
empeorar el estado del anciano. stos se excusan con ra- sobre el diagnstico y el pronstico, la enfermera tiene el
zones de proteccin, pero la autntica razn es la incapa- deber de informar al sujeto anciano sobre asuntos gene-
cidad de enfrentarse a la realidad de la muerte de su ser rales del medio sanitario, as como de asuntos especficos
querido. relativos a los cuidados de enfermera y tratamiento y so-
bre las tcnicas diagnsticas y teraputicas a los que se va
Tambin a este tipo de pacientes se les suele engaar sobre a someter.
las razones de su institucionalizacin en residencias u hospi-
tales. Esta actitud es contraproducente. Es necesario ser ho- Recomendaciones para enfermera
nesto con estos individuos, ya que en sus ltimos momentos
lo piden, lo necesitan y, sobre todo, facilita la comunicacin Reflexionar sobre la forma de cuidar al anciano y a su
entre ellos y los cuidadores. familia.
Determinar lo ms claramente posible cul es el objetivo
La familia debe: del cuidado al anciano.
Mantener continuo contacto con la persona mayor, as Identificar los principios y valores que defiende cada ac-
como disponibilidad para entablar conversaciones con cin de cuidados.
ella. Desarrollar y/o incrementar la capacidad de establecer re-
Dejar que el individuo exprese sus dudas, preocupacio- laciones interpersonales de ayuda.
nes o ideas que lo intranquilizan. Establecer normas especficas de buena praxis profesional
Prevenir el sobreesfuerzo: que todos los miembros de la aplicadas a su centro sanitario en concreto, determinando
familia se distribuyan las tareas de los cuidados. los mnimos del cuidado.
Aproximarse a los cuidadores informales (familias, cuida-
Como conclusin: dores, voluntarios...) ayudndoles a identificar las necesi-
En el problema de si revelar o no revelar al anciano su dades de los ancianos a su cargo. Ofrecerse como refe-
diagnstico y pronstico (sobre todo cuando ste es gra- rente para cuidar mejor.
274
Compartir las experiencias, las dificultades..., con otros Trabajar de forma que se ofrezca el nivel de cuidados ms
Tema 1 2
profesionales de Atencin Primaria. ptimo posible.
Desarrollar el dilogo interdisciplinar como base para el cono- Mantener el nivel de formacin personal y del grupo,
cimiento de las mltiples necesidades de la poblacin ancia- contribuyendo a la profesionalizacin cada vez ms rigu-
na y como garanta de un abordaje lo ms correcto posible. rosa de los cuidados.
275
Tema 13
In ves t iga cin
e n en fermera y gero n t o l og a
277
Manual de enfermera geritrica
5. Evaluacin de los resultados: son los profesionales los - Estudios de medicin/depuracin: cuya finalidad es
que han de aportarla mediante la reflexin de los resulta- depurar los diagnsticos enfermeros.
dos obtenidos.
Investigacin aplicada:
El desarrollo de la prctica asistencial basada en la mejor - Estudios epidemiolgicos: segn Del Pino y Ugalde
evidencia cientfica disponible es un deseo compartido por (1999) los estudios epidemiolgicos tienen un doble
los proveedores y por los usuarios de todo sistema sanitario. objetivo:
1. Determinar la frecuencia de aparicin de los diag-
13.2.2. Importancia de la lectura crtica nsticos en la poblacin (estudio descriptivo).
2. Relacionar los diagnsticos con diferentes condicio-
No todo profesional enfermero tiene las capacidades in- nes de los sujetos (estudio analtico).
telectuales o de formacin, de recursos (tiempo, motiva-
cin...) para poner en marcha o involucrarse en un proce- - Estudios del proceso diagnstico: tiene como objetivo
so tan laborioso como es la bsqueda de la evidencia. Sin conocer los aspectos del proceso y del razonamiento
embargo, resulta fundamental para el desempeo del rol diagnstico, cmo se agrupan los datos, de qu manera
profesional, en toda su integridad, que todo profesional en- se llega al diagnstico y el error en el juicio.
fermero est capacitado para la lectura crtica de cualquier - Estudios de diagnsticos de procesos y resultados:
artculo de investigacin. Esto significa que los citados pro- stos estn en creciente expansin con el desarrollo
fesionales deben ser capaces de discernir entre aquello que de la taxonoma de intervenciones NIC y la taxono-
es fiable y puede ser tenido en cuenta para su prctica y lo ma de resultados NOC.
que, por carecer de rigor metodolgico, no debe ser consi- - Estudios de la tica de diagnstico y tratamiento:
derado como base cientfica. queda enmarcado dentro de la perspectiva de la ti-
ca profesional en la que se pueden plantear preguntas
Siguiendo la lnea de la lectura crtica de la literatura de como qu intervenciones son ticamente correctas?
investigacin, son muy diversos los aspectos de un artculo
que el lector ha de tener presentes a la hora de evaluar La investigacin en diagnsticos enfermeros ha sido tambin
dicho documento. Sin embargo, son tres los elementos a clasificada en investigacin bsica (con el fin de generar cono-
resaltar en este sentido: cimiento) y en investigacin aplicada (orientada a solucionar
El objetivo del estudio debe presentarse de manera ex- problemas); clasificacin que al cruzarse con la de Gordon
plcita y clara al lector. identifica a los dos primeros tipos como estudios de investiga-
La metodologa utilizada ha de ser acorde con el objeti- cin bsica y al resto como de investigacin aplicada.
vo, de manera que asegure la fiabilidad de las observacio-
nes obtenidas a partir de ella.
Las conclusiones tienen que, por muy obvio que pa- 13.4. Estrategias y mtodos
rezca, responder al objetivo del estudio pero, al mismo de investigacin cualitativa
tiempo, estar basadas en los resultados obtenidos a partir
de las observaciones practicadas durante el desarrollo del y cuantitativa
mismo, y nunca inferidas a partir de opiniones o juicios
del investigador. En la investigacin en enfermera el dominio hasta aho-
ra ha correspondido a la tradicin cuantitativa, especial-
mente de corte biomdico. Sin embargo, en los ltimos
13.3. Directrices tiempos y especialmente en algunos pases como Canad,
de la investigacin Reino Unido o EE.UU., la investigacin cualitativa est to-
mando cierto empuje.
278
Ciencias de la Salud se han apoyado ms en el paradigma - Recursos necesarios (econmicos, materiales, humanos).
Tema 1 3
cuantitativo aunque actualmente parece que esta tendencia - Planificacin del tiempo de realizacin.
est cambiando hacia una mayor complementaridad entre
ambas orientaciones. 13.4.2. Esquema tpico de la investigacin
cualitativa: secuencia de las fases y tareas
13.4.1. Esquema tpico de la investigacin Fase de recogida productiva y anlisis preliminar. Re-
cuantitativa con los componentes gistro del discurso mediante anotaciones (cuaderno de
campo) o grabacin (grabadora de voz, videocmara, etc.).
esenciales de un proyecto de investigacin
Anlisis continuo y constante de cada sesin realizada.
Fase de salida del campo y anlisis intenso. Aparicin
El esquema tpico de la investigacin cuantitativa de un pro- de saturacin del discurso; informacin anticipada de la
yecto de investigacin se divide en las siguientes fases: finalizacin del estudio a los participantes; anlisis en pro-
La formulacin del problema de investigacin: fundidad de la totalidad del material obtenido (grabacio-
- Definicin de objetivos. nes, anotaciones, etc.).
- Elaboracin del marco terico de la investigacin: revi- Fase de redaccin.
sin bibliogrfica y al resto de indagaciones explorato-
rias (estudios previamente realizados, fuentes consulta-
das, etc.). 13.5. Desarrollo
de la gua de prctica clnica
La conceptualizacin del problema:
- Formulacin de hiptesis.
- Definicin operativa de conceptos tericos. El primer paso de toda investigacin consiste en definir el
- Delimitacin de unidades de anlisis. problema, es decir, decidir sobre qu tema se va a inves-
tigar, lo que supone una eleccin a partir de unas necesi-
La formulacin del problema de investigacin: dades no siempre claras. Al principio puede suceder que
- Seleccin de estrategias. no seamos conscientes de ningn problema en particular,
- Diseo de la muestra. las siguientes preguntas pueden ayudar a detectar aspectos
- Eleccin de tcnicas de recogida y de anlisis de datos. problemticos susceptibles de convertirse en problemas de
una investigacin:
La facilidad de la investigacin: Qu est pasando en ste momento en mi unidad de
- Fuentes bibliogrficas. trabajo?
- Recursos disponibles (materiales y humanos). En qu sentido esta situacin es un problema?
279
Manual de enfermera geritrica
Otra fuente para identificar problemas puede ser examinar En la investigacin con ancianos, los problemas ticos ms
las diferencias entre lo que es la prctica asistencial, los cui- relevante son los siguientes:
dados prestados y lo que se pretende que sea. Asegurar la suficiente garanta de justicia mediante la
seleccin equitativa de los sujetos de la investigacin, a
Lo siguiente consiste en valorar la utilidad, la viabilidad y la causa de su vulnerabilidad y de su escasa inclusin en
importancia de cada uno de los posibles problemas formu- investigaciones debido a su menor expectativa de vida.
lados de cara a una investigacin. En el caso de la enfermera Otro punto a tener en cuenta es el respeto de la autono-
investigadora, en su prctica es conveniente empezar por ma del anciano a lo largo del proceso de consentimiento
elegir problemas cuya investigacin sea compatible con la informado, tanto para proporcionar y comprender la in-
tarea asistencial, que sea relevante en su trabajo, que sea formacin como para la obtencin de un consentimiento
aplicable y mejore la prctica de cuidados a corto plazo; es libre, voluntario e informado, sobre todo en el caso de
aconsejable que se inicie con proyectos de pequea escala sujetos incapaces o con capacidad disminuida.
que no produzcan desnimos ni frustracin. Tambin es imprescindible la proteccin de la confiden-
cialidad de la informacin.
A partir de que se tenga un problema claro para realizar
una investigacin, es preciso definir de qu forma se va Los problemas ticos ms relevantes en la investigacin con
a abordar; ahora se tratara de construir un plan general ancianos surgen con el planteamiento de si existe la sufi-
de investigacin. Sera el momento de decidir los obje- ciente garanta de justicia mediante la seleccin equitativa
tivos de la investigacin, de realizar una primera revisin de los sujetos de la investigacin, a causa de su vulnerabili-
bibliogrfica y de llevar a cabo dems indagaciones ex- dad y de su escasa inclusin en investigaciones debido a su
ploratorias que vayan a ayudar y a facilitar la definicin menor expectativa de vida. Otro punto a tener en cuenta
del proyecto de investigacin, bajo qu paradigma se va a es el respeto de la autonoma del anciano a lo largo del
realizar, la metodologa que se emplear y las estrategias proceso de consentimiento libre, voluntario e informado,
que se usarn en la recogida de datos. sobre todo en el caso de sujetos incapaces o con capacidad
disminuida. Tambin es imprescindible la proteccin de la
En el caso de los trabajos de investigacin cuantitativo, este confindencialidad de la informacin (Tabla 1).
proceso se produce de forma bsicamente lineal; pero, en
el caso de la investigacin cualitativa, las diferentes fases del Seleccin equitativa de los sujetos
proceso de investigacin no suelen darse de esta manera Importante vulnerabilidad biopsicosocial
sino de forma interactiva, es decir, en todo momento existe Escaso ndice de inclusin en investigacin
Menor expectativa de vida
una estrecha relacin entre la recogida de datos, la hipte- Dificultad para obtener el consentimiento informado
sis, el muestreo y la elaboracin de teoras.
Tabla 1. Problemas ticos en la investigacin en Gerontologa
280
fotogrfica, acstica, etc.) en actividades docentes y/o investi- y Gerontologa y tambin de las sociedades autonmicas.
Tema 1 3
gadoras: clases, seminarios, prcticas, congresos y reuniones Tiene acceso tambin a pginas web de todo el mundo que
cientficas, publicaciones cientficas o actividades anlogas. En estn relacionadas con la Geriatra, as como a los buscado-
caso de utilizacin efectiva, es preciso obtener la autorizacin res bibliogrficos ms conocidos. Incluye tambin las ltimas
o el consentimiento para el uso indicado. La incapacidad del novedades bibliogrficas y un enlace a la revista de la so-
281
Manual de enfermera geritrica
282
Elder Abuse Center: http://www.elderabusecenter.org
En el apartado de encuentros entre profesionales hay
Tema 1 3
documentos de inters que pueden descargarse (escalas Web en ingls monogrfica sobre maltrato a ancianos con
de valoracin, presentaciones en Power Point, protoco- apartados de informacin a profesionales, ancianos y fami-
los y otros documentos). Tiene un apartado de enlaces liares as como con informacin legal. Acceso a documentos
de inters en el que hay conexiones a otras web presti- y artculos sobre maltrato en formato PDF (acceso libre). En-
Fundacin para la investigacin en envejecimiento de la Web en espaol. Incluye informacin de elevado inters
Universidad Autnoma de Barcelona. Informaciones de sobre las lceras por presin. Contiene recomendaciones
cursos de formacin, demogrfica de Catalua, de gru- bibliogrficas y guas de actuacin y prevencin de lceras
pos investigadores en gerontologa espaoles y europeos. por presin de varios hospitales de Espaa.
Enlaces de inters para otras web geritricas prestigiosas.
Documentos de inters y algunos trabajos que pueden Hay que destacar el apartado de guas clnicas y documen-
descargarse. tos de descarga, en el que hay guas y recomendaciones de
grupos nacionales e internacionales sobre todos los aspec-
Societat Catalano-Balear de Geriatra y Gerontologa: tos relacionados con el cuidado de las lceras por presin
http://www.scbgg.org (estadios, desbridamientos, tipos de curas, dolor en las cu-
ras, infeccin, etc.).
Pgina web de reciente creacin. Destacan, actualmente,
enlaces de inters a otras web prestigiosas (SEGG, forum- lceras.net: http://www.ulceras.net
geriatrics, etc.). Hay informacin acerca de actividades de
la sociedad. Web en espaol. Incluye mucha informacin sobre toda
clase de lceras y heridas (no slo por presin), sino tam-
Sociedad Andaluza de Geriatra y Gerontologa: bin pies diabticos, isquemia crnica, etc. Lo ms des-
tacable de esta web es que contiene una gran cantidad
http://www.sagg.org/index.asp
de documentos de inters y de consenso sobre lceras y
Informacin variada de la actividad geritrica y geronto- heridas y sus complicaciones. Los documentos se dejan
lgica andaluza y sobre investigacin, becas, congresos, descargar de la red y muchos de ellos tienen contenidos
etctera. de buena calidad.
Informa sobre eventos cientficos de mbito regional. Web en ingls. Buscador que rene ndices de web y otros
sitios de la red que hacen referencia a enfermedades neu-
Sociedad Canaria de Geriatra y Gerontologa: rolgicas (en este caso, enfermedad de Alzheimer, pero
http://www.comtf.es/geriatria/ tambin hay para Parkinson y otras).
Informacin acerca de actividades de la sociedad, becas, Rene no slo informacin mdica (un mnimo), sino toda
bolsa de trabajo, noticias cientficas en las Islas, etc. la documentacin relacionada con la enfermedad: infor-
macin para familias, libros que explican experiencias de
American Psychologists Association (APA): cuidadores, material para reforzar la memoria, organiza-
http://www.iog.wayne.edu/APADIV20/APADIV20.htm ciones o entidades que se ocupan de la enfermedad, con-
ferencias, informacin de la NIDS.
Web en ingls. Pginas oficiales de la 20.a divisin de la
sociedad de psiclogos americana que est dedicada al es- Segn los autores, la ventaja de este buscador es que la
tudio de los cambios psicolgicos relacionados con la edad. informacin que contiene ha sido seleccionada manual-
Permite obtener informacin actualizada sobre este tema y mente por personas con conocimientos en los diferentes
acceso a web relacionadas. temas (que sean de inters).
283
Manual de enfermera geritrica
284
Tema 14
G es t i n de cu idados
y s ervicio s gero n t o l g icos
14.1. Bases metodolgicas a buscar la calidad total, acercndose a ella desde una pers-
pectiva sociopoltica (derecho a la salud, principio de univer-
de la gestin clnica salidad y equidad), financiadora y proveedora de servicios.
El fin de todas las actuaciones en el mbito sanitario es pro- Esta definicin de gestin de la calidad total busca la plena
porcionar el mejor diagnstico, pronstico, tratamiento y satisfaccin de los usuarios, con una implicacin activa de
cuidado a los usuarios, cuya salud es confiada a los profe- los profesionales y mediante sucesivas estrategias dirigidas a
sionales sanitarios, y es gracias al trabajo multidisciplinar por la evolucin y a la mejora continua de las actividades, sani-
el que el usuario recibe una atencin integral y de calidad, tarias o no, que se realizan.
siendo la satisfaccin de ste el objetivo y el resultado de la
asistencia sanitaria, til tambin como indicador de calidad. Pero estos preceptos, en el mbito sanitario, no siempre son
una realidad. Debido al contexto en continua modificacin
Los servicios sanitarios, desde hace ya varias dcadas, bus- en el que el citado mbito se desarrolla (necesidades de los
can la optimizacin de los recursos y el acercamiento a las usuarios cambiantes, rpidos avances tecnolgicos y en co-
necesidades de los usuarios y de los profesionales, mediante nocimiento cientfico), pueden provocar el resultado con-
diferentes modelos de gestin y de organizacin. trario si no existe una gestin adecuada de los componentes
que integran la gestin de la calidad total, alejndose enton-
Los modelos de gestin y de organizacin clsicos se re- ces de los intereses de los usuarios y de los profesionales.
montan a la poca de la Revolucin Industrial, cuyas ideas
principales, respecto a la gestin, defienden un modelo au- 14.1.1. Gestin por procesos
toritario, basado en reglas organizativas, con mtodos de y modelos de gestin
trabajo impuestos y estandarizados, donde el operario, a
diferencia del gestor, no tiene capacidad para organizar su A lo largo del tiempo, la gestin de los servicios sanitarios
trabajo. ha ido evolucionando a la par que lo haca la sociedad y la
concepcin del hombre.
Dentro de los modelos clsicos de gestin, destaca Weber,
que defiende un modelo de organizacin que se basa en El modelo tradicional de gestin hospitalaria se desarroll
algunos de los siguientes principios: partiendo de las tcnicas de Taylor (siglo XIX, en plena Revo-
Especializacin y divisin del trabajo. lucin Industrial). Este modelo se centr en la especializa-
Organizacin jerarquizada. cin y en la definicin de los puestos de trabajo dentro de
Competencia tcnica como base de la promocin. un organigrama jerrquico.
Descentralizacin de las decisiones de rutina o la separa-
cin de la funcin ejecutiva y asesora. Los principios en los que se bas este modelo fueron los
siguientes:
El principal inconveniente del modelo clsico (modelo de Autonoma de gestin: el equipo directivo del hospital
Weber) es la concepcin mecanicista de la organizacin y cuenta con los mecanismos necesarios para gestionar los
de la superespecializacin del trabajo, con una visin del recursos que estn a su disposicin. Este equipo directivo
hombre muy parcial, aislada de su entorno. Por todas estas debe rendir cuentas de su gestin a los rganos de gobier-
caractersticas, el modelo clsico de gestin no ha sobrevi- no a los que pertenezca el hospital.
vido a nuestros das. Implantacin de la direccin por objetivos: teniendo en
cuenta que los citados objetivos son para todos los com-
Actualmente, la concepcin biopsicosocial del hombre ha in- ponentes desde el punto de vista tanto cualitativo y como
fluido tambin sobre las estrategias de gestin, las cuales van cuantitativo.
285
Manual de enfermera geritrica
Actualmente, los modelos de gestin incluyen como requi- La gestin por procesos incluye un elemento novedoso, que
sito imprescindible la gestin de los procesos, de forma que es la continuidad de la atencin, como mtodo para conse-
el modelo de gestin por procesos se convierte en el ms guir una entrega de servicios nica y coordinada.
utilizado.
La principal ventaja de la gestin por procesos es la posibili-
Gestin por procesos dad que ofrece de optimizar significativamente la utilizacin
de recursos y la mejora de la calidad asistencial. Dentro de
La gestin por procesos en el mbito sanitario se ha perfi- las instituciones sanitarias confluyen numerosas actividades
lado como una herramienta para conseguir el objetivo de profesionales, como son la asistencial, la hostelera, la admi-
calidad total. Intenta asegurar de una manera rpida, sen- nistracin, el mantenimiento, etc. Dada la complejidad que
cilla y gil la forma de abordar los problemas de salud del supone la coordinacin de todas estas actividades, existe
usuario, desde una perspectiva centrada en el paciente, en una alta probabilidad de que se produzcan errores o se desa
las personas que prestan los servicios y en el proceso asis- provechen los recursos, tanto humanos como materiales. En
tencial en s mismo. este contexto, la gestin por procesos va a ser la herramien-
ta de coordinacin idnea de todos estos elementos.
Un proceso es el conjunto de actividades de trabajo inter-
relacionadas entre s, caracterizado por requerir productos Entre los inconvenientes que se encuentra la gestin por
o servicios obtenidos de otros proveedores y por tener que procesos, destacan los que se citan a continuacin:
desarrollar tareas particulares con un valor aadido, dirigido Las actividades sanitarias son complejas y variables.
a alcanzar unos determinados objetivos. Existe diferencia de criterios entre profesionales.
Supone un cambio en la organizacin radical, por lo que
En la gestin por procesos prima la visin del paciente sobre su implantacin es compleja.
las actividades de la organizacin. As, este tipo de gestin
aporta herramientas con las que mejorar el flujo de trabajo
para de esta manera hacerlo ms eficiente, consiguiendo
una adaptacin ptima a las necesidades de los pacientes,
en el caso concreto de la sanidad.
286
Proceso de atencin a la dependencia: el equipo asis- La gestin por competencias implica tres elementos:
Tema 1 4
tencial interdisciplinar tendr como objetivo primordial el Saber actuar: es la capacidad de la persona para desarro-
logro de una calidad de vida digna para el usuario, bus- llar acciones definidas por la organizacin.
cando su mximo potencial de autonoma. Querer actuar: supone la motivacin para el logro de la
Proceso de atencin y asistencia: derivado del anterior actividad.
G e s t i n de c u i da do s y s erv ic io s g ero n to l g ic o s
proceso, surgen una serie de problemas de salud y de ne- Poder actuar: son las condiciones del contexto y de los
cesidades insatisfechas que requieren de la implementacin medios y recursos de los que disponga la persona para el
de intervenciones especficas. Dichas intervenciones con- desempeo de su actividad.
forman una cartera de servicios que implica a la totalidad
de los trabajadores del lugar donde se encuentra el usuario. Para una organizacin, disponer de personas que posean
Proceso de atencin a la agona, xitus y duelo: la aten- las caractersticas necesarias para llegar al cumplimiento de
cin a una muerte digna debe ser contemplada como una los objetivos y de las metas planteadas supone un nuevo
intervencin ms dentro del plan de cuidados de un suje- enfoque en cuanto a recursos humanos se refiere, ya que las
to que se encuentre en situacin terminal. unidades de trabajo se perfilan como entornos en los que la
Gestin del conocimiento: el profesional enfermero ha persona puede desarrollar sus habilidades, sin necesidad de
de adquirir los conocimientos especficos de los cuidados estar asentado de manera fija a un mismo puesto. Por tanto,
centrados en el anciano, y en relacin a este grupo de este tipo de gestin permite la movilidad de los recursos
poblacin, lograr las competencias y las habilidades ne- dentro de la unidad de trabajo para as optimizar al mximo
cesarias para una prctica dirigida hacia la excelencia pro- las destrezas de las personas, perfilndose los puestos de
fesional. Las caractersticas de la gestin del conocimiento trabajo de manera dinmica y maleable.
vienen resumidas en la Tabla 1.
14.1.3. Escalas evaluadoras
Formacin
Intercambio de experiencias de buena prctica Las escalas evaluadores son instrumentos prcticos que sirven
Investigacin para realizar una evaluacin mediante un examen global,
Documentacin sistemtico y regular de las actividades y de los resultados de
Fuente: Mayn Santos, JM. Enfermera en Cuidados Sociosanitarios. Serie la organizacin. Su aplicacin permite a los directivos/lderes
Cuidados Avanzados. Madrid: DAE, 2005 comprender las relaciones causa-efecto que existen entre lo
que la organizacin hace y los resultados que alcanza. Estas
Tabla 1. Caractersticas de la gestin del conocimiento
escalas posibilitan a las organizaciones la distincin clara de
sus puntos fuertes y de sus reas de mejora.
Gestin de la calidad: se establecern los criterios y es-
tndares de estructura, procesos y resultados en el mbi- Modelo Europeo de Excelencia (EFQM)
to sociosanitario de atencin al anciano.
Proceso de gestin de riesgos: se ocupar de aquellos El Modelo Europeo de Excelencia es conocido como mo-
eventos conflictivos que implican la toma de decisiones con delo EFQM.
carcter urgente por el riesgo que supone la situacin para
la vida del paciente o para su integridad fsica o psquica La EFQM (European Foundation for Quality Management) es
(Tabla 2). una fundacin sin nimo de lucro, integrada por organiza-
ciones tales como empresas asociadas grandes y pequeas,
Riesgo de fuga
de productos y de servicios, tanto del mbito privado como
Contencin mecnica del sector pblico, que en los ltimos 20 aos han com-
Agitacin, violencia y agresividad partido prcticas de gestin y se han ayudado a implantar
estrategias.
Tabla 2. Ejemplos de procesos de gestin de riesgos
287
Manual de enfermera geritrica
practiquen los principios de la gestin de la calidad total El REDER es una herramienta poderosa de gestin y un esque-
(GCT) en sus procesos de negocios y en las relaciones con ma dinmico de evaluacin que constituye la columna verte-
empleados, clientes, accionistas y comunidades donde bral que permite a la organizacin afrontar los retos que debe
operan. Estos principios tambin denominados conceptos superar para hacer realidad la excelencia de forma sostenida.
fundamentales de la excelencia, y que pueden ser con- Proporciona un enfoque estructurado para analizar el rendi-
siderados como el compendio de las mejores prcticas miento de cualquier organizacin. Tambin sirve de base al
en el mbito de la gestin de organizaciones son los si- sistema de puntuacin del premio EFQM de excelencia.
guientes:
Orientacin hacia los resultados. La identificacin de reas de mejora es el objetivo funda-
Orientacin al cliente. mental del modelo EFQM en el mbito sanitario, lo que
Liderazgo y constancia en los objetivos. culmina en acciones de mejora planificadas y en el segui-
Gestin por procesos y hechos. miento del progreso realizado.
Desarrollo e implicacin de las personas.
Aprendizaje, innovacin y mejora continuos. El modelo EFQM est basado en nueve criterios, en los que
Desarrollo de alianzas. se diferencian claramente dos partes (Figura 2):
Responsabilidad social. Cinco de estos criterios son agentes facilitadores (del 1 al 5).
Y cuatro son resultados (del 6 al 9).
El modelo EFQM tiene como objetivo ayudar a las organi-
zaciones a conocerse mejor a s mismas y, en consecuen- Un criterio agente cubre lo que realiza la organizacin; por
cia, a mejorar su funcionamiento. Se trata de un instru- tanto, con este tipo de criterio se examinar sistemtica-
mento prctico que sirve como guin para realizar una mente todo lo que la organizacin hace y, sobre todo, cmo
autoevaluacin que implica llevar a cabo un examen glo- lo hace y cmo lo gestiona. Un criterio resultado representa
bal, sistemtico y regular de las actividades y de los resul- lo que la organizacin consigue para cada uno de sus acto-
tados de la organizacin, comparados con lo que propujna res (pacientes, empleados, sociedad...).
el propio modelo. Su aplicacin permite a los directivos/
lderes comprender las relaciones causa-efecto que existen La premisa establecida por el modelo explica, por un lado,
entre lo que la organizacin hace y los resultados que al- cmo los agentes facilitadores son los determinantes de los
canza y posibilita a las organizaciones la distincin clara de resultados alcanzados, formulacin que no difiere de la cl-
sus puntos fuertes y de sus reas de mejora. Este modelo sica conceptualizacin de estructura, proceso y resultados
ayuda a hacer realidad los conceptos fundamentales y el propuesta por Donabedian y que resulta ms familiar en los
esquema lgico REDER. servicios sanitarios; y por otro, de qu forma los agentes faci-
litadores se mejoran al utilizar la infor-
macin procedente de los resultados.
288
Aunque no es uno de los objetivos del modelo aplicado a diante la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente)
Tema 1 4
las organizaciones pblicas, se puede proceder a la puntua- han desarrollado, en los ltimos aos, estrategias para pro-
cin mediante la matriz REDER, para ello cada criterio tiene poner acciones, planes y medidas legislativas que permi-
su peso ponderado en el modelo (Figura 2). La puntuacin ten controlar los efectos adversos evitables en la prctica
global mxima es 1.000, repartiendo 500 puntos para los clnica.
G e s t i n de c u i da do s y s erv ic io s g ero n to l g ic o s
agentes y los otros 500 para los resultados. Las organizacio-
nes con tradicin en gestin de calidad y buenos resultados Las acciones propuestas en este campo estn dirigidas a:
empresariales suelen estar en torno a los 500 puntos. Abordar el problema de las infecciones asociadas a la
atencin sanitaria.
Para desarrollar los criterios en detalle, cada uno se apoya Formular una taxonoma de la seguridad del paciente que
en un nmero variable de subcriterios que describen con sirva para notificar sucesos adversos.
mayor detalle lo que podria ser normal en una organizacion Identificar y divulgar las mejores prcticas.
excelente. En resumen, el Modelo de Excelencia EFQM Elaborar sistemas de notificacin y de aprendizaje para
consta, de nueve criterios y treinta y dos subcriterios. facilitar el anlisis de las causas que originan errores y pre-
venirlos.
Se enumeran, a continuacin, cada uno de los nueve cri- Lograr la participacin plena de los pacientes en esta la-
terios: bor.
Criterio 1: liderazgo.
Criterio 2: poltica y estrategia. En este contexto, el Ministerio de Sanidad y Consumo en el
Criterio 3: gestin de las personas. ao 2006 adopt como gua de actuacin para los profesio-
Criterio 4: alianzas y recursos. nales sanitarios del sistema pblico espaol, La Seguridad
Criterio 5: procesos. del Paciente en Siete Pasos, elaborada por la Agencia Na-
Criterio 6: resultados en clientes. cional de Seguridad del Paciente del Reino Unido.
Criterio 7: resultados en las personas.
Criterio 8: resultados en la sociedad. Este documento describe las fases que las organizaciones
Criterio 9: resultados clave. sanitarias han de abordar para mejorar la seguridad. Cons-
tituye una referencia para la planificacin y el seguimiento
14.1.4. Garanta de seguridad de las actividades ligadas a la seguridad. El seguimiento de
de los pacientes estos pasos ayudar a asegurar que el servicio sanitario pro-
porcionado sea lo ms seguro posible y cuando las cosas no
La seguridad clnica del paciente es una dimensin de la ca- vayan bien, reaccione de forma correcta.
lidad asistencial muy potenciada en las
ltimas dcadas. Actualmente, el inte-
rs por eliminar o reducir los riesgos,
as como los efectos adversos relacio-
nados con la atencin sanitaria sigue
siendo una estrategia prioritaria para
las organizaciones sanitarias.
289
Manual de enfermera geritrica
Los siete pasos son lo que se enumeran a continuacin: 3. Limpieza: suprimir suciedad. Una vez despejado y or-
1. Construir una cultura de seguridad en la organizacin. denado el espacio de trabajo, es mucho ms fcil lim-
2. Promover el liderazgo del equipo de personas. piarlo. Consiste en identificar y eliminar las fuentes de
3. Integrar las tareas de gestin de riegos en el resto de ta- suciedad, y en realizar las acciones necesarias para que
reas institucionales. no vuelvan a aparecer, asegurando que todos los medios
4. Promover entre los profesionales que se informe sobre se encuentran siempre en perfecto estado operativo. El
los incidentes y los errores de medicacin que ocurran. incumplimiento de la limpieza puede tener muchas con-
5. Involucrar a los pacientes y al pblico en la mejora de su secuencias, provocando incluso anomalas o el mal fun-
seguridad. cionamiento de la maquinaria.
6. Aprender y compartir lecciones de seguridad (prcticas 4. Estandarizacin: sealizar anomalas. Consiste en de-
seguras generalizables). tectar situaciones irregulares o anmalas, mediante nor-
7. Implementar soluciones para prevenir daos. mas sencillas y visibles para todos. Aunque las etapas pre-
vias de las 5S pueden aplicarse nicamente de manera
Principio de las 5S puntual, en esta etapa se crean estndares que recuerdan
que el orden y la limpieza deben mantenerse cada da.
El mtodo de las 5S, es una tcnica de gestin japonesa 5. Mantenimiento de la disciplina: seguir mejorando.
basada en cinco principios simples. Se inici en la empresa Con esta etapa se pretende trabajar permanentemente
Toyota en los aos sesenta con el objetivo de lograr lugares de acuerdo con las normas establecidas, comprobando
de trabajo mejor organizados, ms ordenados y ms limpios el seguimiento del sistema 5S y elaborando acciones de
de forma permanente para conseguir una mayor productivi- mejora continua, cerrando el ciclo PDCA (planificar, ha-
dad y un mejor entorno laboral. Las 5S han tenido una am- cer, verificar y actuar). Si esta fase se aplica sin el rigor
plia difusin y son numerosas las organizaciones de diversa necesario, el sistema 5S pierde su eficacia. Mediante esta
ndole que lo utilizan, tales como, empresas industriales, etapa se pretende obtener una comprobacin continua
empresas de servicios, centros sanitarios, educativos. y fiable de la aplicacin del mtodo de las 5S y el apoyo
del personal implicado, sin olvidar que el mtodo es un
La aplicacion de esta metodologa pretende la consecucin medio, no un fin en s mismo.
de los siguientes objetivos:
Mejorar las condiciones de trabajo y la moral del perso- El resultado se cuantifica tanto en productividad como en
nal. Es ms agradable y seguro trabajar en un sitio limpio satisfacciones del personal respecto a los esfuerzos que han
y ordenado. realizado para mejorar las condiciones de trabajo. La apli-
Minimizar gastos de tiempo y de energa. cacin de esta tcnica tiene un impacto a largo plazo. La
Reducir riesgos de accidentes sanitarios para trabajadores implementacin de las 5S puede ser uno de los primeros
y de incidentes en los usuarios. pasos del cambio hacia la mejora continua.
Conseguir mayor seguridad en el trabajo.
14.1.5. Mtodos de medicin
Aunque son objetivos conceptualmente sencillos y no re- de la calidad percibida por los usuarios
quieren que se imparta una formacin compleja, ni exper-
tos que posean conocimientos sofisticados, es fundamental El objetivo de las organizaciones sanitarias es la satisfac-
implantarlos mediante una metodologa rigurosa y discipli- cin de la necesidades de sus clientes. Conocer las ex-
nada. Se basan en gestionar de forma sistemtica los ele- pectativas de los clientes, disear y prestar los servicios de
mentos de un rea de trabajo de acuerdo a cinco fases, acuerdo con ella y tenerles correctamente informados son
conceptualmente muy sencillas, pero que requieren esfuer- claves para dar un servicio de calidad.
zo y perseverancia para mantenerlas:
1. Clasificacin: separar innecesarios. Es la primera de La calidad de un servicio tiene que ver no slo con la cali-
las cinco fases. Consiste en identificar los elementos que dad cientfico-tcnica, sino tambin con la percepcin del
son necesarios en el rea de trabajo, separarlos de los cliente sobre la calidad de dicho servicio. La calidad tcnica
innecesarios y desprenderse de estos ltimos, evitando se presupone que existe y para el cliente es dificil de evaluar.
que vuelvan a aparecer. Asimismo, se comprueba que se
dispone de todo lo necesario. Se podra definir la satisfaccin del cliente como la ratifi-
2. Orden: situar necesarios. En la que se trata de estable- cacin de su conformidad respecto al servicio que se le ha
cer el modo en que deben ubicarse e identificarse los prestado desde la organizacin. Equivale pues, a su per-
materiales necesarios, de manera que sea fcil y rpido cepcin de que lo que se la est sumistrando es de buena
encontrarlos, utilizarlos y reponerlos. calidad.
290
Algunos autores definen la calidad de servicio como la dis- Respecto al concepto de eficiencia, existen muchas mane-
Tema 1 4
crepancia entre las expectativas y las percepciones de los ras de definirlo:
usuarios, el cliente estar ms satisfecho si sus percepciones Se puede decir que un sistema de salud es eficiente cuan-
sobre el servicio recibido superan las expectativas que en l do es capaz de maximizar el estado de salud de la pobla-
tena depositadas. Sin embargo, la relacin entre satisfac- cin dados los recursos de que dispone para ello.
G e s t i n de c u i da do s y s erv ic io s g ero n to l g ic o s
cin y percepcin no siempre es lineal. Un pequeo de- Otra concepcin, define a la eficiencia en trminos de la
cremento de la calidad puede provocar una gran insatisfac- satisfaccin del consumidor: un sistema de salud es efi-
cin, o a la inversa. Por ejemplo, en los ltimos aos aunque ciente si maximiza las preferencias del consumidor dados
ha mejorado la accesibilidad a los servicios sanitarios sigue los recursos que estn disponibles.
siendo una de las principales demandas entre los usuarios
del sistema sanitario. Sobre el concepto de eficacia, se encuentran las siguientes
definiciones:
Por todo lo anteriormente expuesto, la organizacin necesi- La situacin en la que intervenciones clnicas especficas
ta un sistema vlido para conocer la opinin de sus clientes aplicadas a un paciente o poblacin, consiguen aquello
y su grado de satisfaccin con el servicio percibido. Para ello para lo que fueron concebidas o aplicadas.
en primer lugar, es preciso explorar sus intereses (median- La capacidad de mantener y asegurar la mxima ganancia
te mtodos cualitativos) y las necesitadades (con mtodos de salud con los recursos disponibles.
cualitativos e indicadores de salud). En una segunda fase, La capacidad de hacer bien lo correcto, enunciado ms
se debern cuantificar (a travs de mtodos cuantitativos impactante y difundido.
como las encuestas cerradas) sus opiniones y el grado de
satisfaccin respecto a los aspectos ms prioritarios. Esto Desde el punto de vista del impacto de las acciones de los
aportar una parte muy importante de la informacin que profesionales sanitarios, la efectividad clnica debera apor-
se necesita para gestionar los sitemas sanitarios. tar pruebas sobre qu intervenciones consiguen realmente
ms beneficio que dao, cules consiguen el efecto contra-
Existen muchos mtodos y tcnicas para profundizar en los rio o aqullas sobre las que an no existe un grado razona-
intereses del paciente, conocer sus necesidades, expectati- ble de certeza sobre sus efectos.
vas y opinin y medir su grado de satisfaccin.
La respuesta a estas preguntas debe proceder de resultados
La principal clasificacin los divide en directos o indirectos. de investigacin analizados de forma sistemtica y evalua-
Los mtodos directos son los que proporcionan una in- dos crticamente, con el suficiente rigor como para extender
formacin ms fiable pero requieren cuantiosos recursos su indicacin a todos los profesionales, aunque no siempre
y suelen ser difciles de llevar a cabo (entrevistas, grupos se consiguen estas premisas.
focales, encuestas...).
Los mtodos indirectos son por lo general ms sencillos Los estudios que pueden dar respuesta a estos interrogantes
de realizar, ya que suelen estar disponibles de forma con- son de cuatro tipos y la diferencia entre ellos radica esen-
tinua, pero su grado de precisin es menor (anlisis de cialmente en la forma de medir las consecuencias de las
reclamaciones, seguimiento de indicadores de salud...). intervenciones evaluadas:
Anlisis de minimizacin de costes: en este tipo de
14.1.6. Utilidad de los estudios anlisis la consecuencia de dos o ms alternativas de in-
de eficiencia y coste-efectividad tervencin debe ser la misma, evalundose solamente el
coste de ambas (por ejemplo, evaluacin de dos formas
En este contexto de variabiliadad clnica surgen amplios de intervencin de una determinada ciruga para adultos:
interrogantes sobre el efecto de las intervenciones de los una implica un da de hospitalizacin y la otra es ambu-
profesionales sobre los resultados en salud: Cul es la cla- latoria. El resultado en ambas es el mismo: la solucin
ve de que los sujetos atendidos en el dispositivo X inte- quirrgica del problema).
gren mejor el rgimen de cuidados que los del dispositivo Anlisis de coste-efectividad: en este caso la unidad
Y? En qu aspectos influye la visita puerperal? El servi- de medida de la consecuencia de dos alternativas de
cio de atencin domiciliaria colma las expectativas de los intervencin es la misma (por ejemplo, aos de vida ga-
ciudadanos? nados). Las alternativas pueden tener distinto grado de
xito en alcanzar la meta, as como costes distintos. Para
Derivan de lo expuesto los conceptos de eficiencia y de comparar las alternativas se usa la medida de coste por
efectividad clnica que ha sido enunciados por diferentes unidad de efecto: coste por ao de vida ganado o, al
autores. revs, ao de vida ganado por euro gastado. El anlisis de
291
Manual de enfermera geritrica
coste-efectividad permite identificar las intervenciones capital de los servicios de salud y, por este motivo, el objeto
en salud que alcanzaran el mayor impacto en la pobla- central de la gestin sanitaria. nicamente una direccin
cin por unidad de inversin. Esta metodologa asume adecuada permite conseguir los objetivos asistenciales. El
que los recursos disponibles para gastar en salud son li- liderazgo compartido y la interrelacin eficaz entre los pro-
mitados, ya sea desde el punto de vista de la sociedad, fesionales son la base del xito.
de la organizacin o del paciente.
Anlisis de coste-beneficio: en este anlisis tanto los En el momento actual se ha superado la fase de perseguir
costes como los beneficios se expresan en trminos eco- que las figuras directivas se limiten a ser buenos gestores,
nmicos, por tanto permite comparar intervenciones de preocupados por conseguir buenos resultados econmicos
diferentes sectores. y asistenciales. Esta figura estaba acostumbraba a tener un
Anlisis de coste-utilidad: es una variante del anlisis de comportamiento reactivo centrado en el control y seguri-
cesto-efectividad que utiliza como denominador los aos dad. Estaba muy ocupado en proteger su propia parcela
de vida ajustados por calidad, que incorporan las preferen- de poder y en definir la de los dems. Sola clasificar a las
cias de los individuos y de la sociedad. El resultado de los personas separando las que estaban a favor o en contra de
anlisis de coste-utilidad se expresa en trminos de coste sus posiciones. Consideraba a las personas del equipo como
por da saludable o coste por ao ganado ajustado por cali- bienes o recursos, al tiempo que pretenda conseguir los
dad, lo que permite comparar programas o intervenciones. objetivos pactados por todos los medios.
14.3. Mejora
continua de la calidad
de los cuidados
La mejora continua de la calidad de los
cuidados se basa en los aspectos que
aparecen descritos en los siguientes
epgrafes.
14.3.1. Continuidad
de la asistencia
No existe una definicin unificada para
el concepto de continuidad de la asisten-
cia aunque clsicamente se ha definido
292
como la atencin mdica personalizada a lo largo del tiempo, De una forma general se puede definir la calidad como el
Tema 1 4
ofrecida por un profesional de la salud, con independencia del conjunto de caractersticas o atributos de los productos o ser-
tipo de proceso patolgico por el que consulte el usuario. vicios que, cuando es alta, denota superioridad en su gnero.
Existen, sin embargo, ms definiciones a tener en cuenta:
Algunos autores establecen una conceptualizacin fusiona- El grado en que un producto cumple con las especifica-
G e s t i n de c u i da do s y s erv ic io s g ero n to l g ic o s
da de los trminos continuidad y longitudinalidad, ya que ciones establecidas en su diseo.
los breves contactos repetidos entre el sanitario y el usuario La adecuacin de un producto o servicio a las necesida-
a lo largo de los aos incrementan la sensacin de respon- des expresadas o implcitas del paciente.
sabilidad sobre el usuario. Esto facilita el establecimiento La provisin de servicios accesibles y equitativos, con un
de una relacin de confianza y responsabilidad mutua que nivel profesional ptimo, que tiene en cuenta los recursos
favorece el mejor cumplimiento de las recomendaciones y logra la adhesin y satisfaccin del paciente.
preventivas y terapeticas. Hacer bien lo que hay que hacer.
Conseguir una continuidad en la asistencia es valorado po- Se distinguen tres periodos y tres enfoques de la calidad:
sitivamente por los pacientes aunque no todos le otorgan la 1. El periodo del control de la calidad, el uso de los siste-
misma importancia. mas de medida y un enfoque de la calidad como evalu-
cin de estructura, proceso y resultado. Se garantizaba
14.3.2. Continuidad la calidad mediante la inspeccin para desechar los pro-
de cuidados de enfermera ductos que no se ajustaban a las normas. Este modelo
conllevaba poca satisfaccin y realizacin profesional,
En este contexto los profesionales de enfermera que ofre- poca autonoma para tomar decisiones o mejorar el tra-
cen una atencin integral, continuada y centrada en la bajo, lo que se traduca en bajo rendimiento.
persona, deben garantizar este principio de calidad de los 2. La etapa de garanta de la calidad, el uso del ciclo eva-
cuidados y para ello se propone la realizacin de una serie luativo o ciclo de mejora y un enfoque de la calidad
de intervenciones que son necesarias para que el usuario como un conjunto de dimensiones o componentes que
no perciba discontinuidad en la atencin que recibe por forman la calidad (efectividad, eficiencia, continuidad,
motivos de omisin (interrupcin o no iniciacin de una oportunidad, adecuacin, satisfaccin, accesibilidad y
actuacin de los profesionales), duplicidad (repeticin in- competencia profesional).
necesaria de actuaciones) y contradiccin (cambios no jus- Se asegura o garantiza la calidad cuando se sistematizan
tificados en actuaciones iniciadas por otros profesionales). y documentan los procedimientos e instrucciones y se
revisa su cumplimiento mediante auditoras.
Las intervenciones que se pueden llevar a cabo para favore- 3. El periodo de mejora continuada de la calidad con un
cer la continuidad de cuidados se centran en tres vertientes: enfoque de gestin global de la calidad asitencial o cami-
Intervenciones centradas en las personas: no hacia la excelencia.
- Cuidados integrados: reorientacin de procesos, cen-
trndolos en las personas. 14.3.3. Mejora continua de la calidad
- Personalizacin de la atencin: asignacin enfermera-
usuario. En la dcada de los aos ochenta se demostr que las he-
- Definicin, cribado e intervencin sobre grupos vulne- rramientas que se aplicaban en el sector industrial para con-
rables. seguir la mejora continua podan funcionar en el mbito
sanitario. Aparece en estos momentos el concepto de la
Intervenciones centradas en la gestin/coordinacin: mejora continua de la calidad asistencial. A partir de este
- Comisin de cuidados interniveles. momento se produce un cambio en el concepto de calidad
- Gestin de casos. de la atencin: se promueve una filosofa de mejora conti-
- Gestin por procesos asistenciales. nuada orientada a los pacientes y a los profesionales, basa-
- Equipos de soporte de ayuda domiciliaria (ESAD)/hospi- da en informacin analtica de los procesos, que fomenta el
talizacin a domicilio. trabajo en equipo.
Estrategias centradas en la informacin: Esta estrategia de gestin est orientada a satisfacer, con
- Informes de continuidad de cuidados (informes de alta). eficiencia econmica, las necesidades y expectativas de los
- Vas clnicas interniveles. pacientes, los profesionales y la sociedad. Los responsables
- Documentos de salud compartidos. de la calidad son todas las personas de la organizacin junto
- Seguimiento telefnico. con los directivos como lderes.
293
Manual de enfermera geritrica
El Ciclo Deming o ciclo PDCA (Plan, Do, Check, Act) es 1. Firme propsito de mejora del producto y servicio.
una estrategia de mejora continua de la calidad y es el ciclo 2. Adopcin de una nueva filosofa.
en el que se basan de forma mayoritaria los sistemas de 3. Reducir la dependencia de la inspeccin.
calidad actuales. Los 14 puntos que propone para gestio- 4. El precio solamente no es la base del negocio.
nar la mejora continua, se basan en tres principios bsicos: 5. Mejora constante y continua de todos los procesos de
la orientacin al paciente, la mejora continua y un sistema planificacin (estratgicos), produccin (clave) y servicio
para determinar la calidad. (soporte).
6. Instituir la formacin en el trabajo.
Este ciclo plantea que las actividades deben realizarse en 7. Adopcin e implantacin del liderazgo efectivo.
cuatro fases (planificacin, aplicacin, verificacin y correc- 8. Librarse del miedo.
cin) y apunta a la necesidad de una planificacin previa de 9. Derribar las barreras de las reas de staff.
las activiades que se han de llevar a cabo para controlar la 10. Eliminar eslganes, exhortaciones a los trabajadores.
calidad y decidir qu aspectos mejorar. 11. Eliminar los cupos y objetivos numricos.
12. Eliminar barreras que impiden sentirse orgulloso del tra-
Avanzndose a su tiempo, introduce la mejora despus bajo.
del control. En Europa, la adaptacin al mbito sanitario del 13. Implantar un programa vigoroso de educacin y auto-
Modelo Europeo de Excelencia representa la ejecucin mejora.
integral de la mejora continua de la calidad. 14. Poner a trabajar a todas las personas de la empresa.
294
Qu se har? Dnde se har? Quines lo harn? existe una sinergia que consigue que sus resultados sean
Tema 1 4
Cundo lo harn? Con qu lo harn? Cunto costar? superiores a la de la simple suma de sus resultados indivi-
duales.
DO (hacer): en esta fase se va a implementar los nuevos
procesos, efectuando el cambio proyectado segn la de- Las caractersticas esenciales del trabajo en equipo efectivo
G e s t i n de c u i da do s y s erv ic io s g ero n to l g ic o s
cisin que se haya tomado y la planificacin que se ha son las siguientes:
realizado. Esto es preferible hacerlo primero en pequea Tener un objetivo comn: compartir una visin consti-
escala siempre que se pueda, para revisar resultados y po- tuye el punto de referencia indispensable para integrar
der establecer ajustes en modelos, para luego llevarlos a diferentes esfuerzos individuales.
las situaciones reales de trabajo con una mayor confianza Compartir responsabilidades: la sensacin de poder co-
en el resultado final. lectivo fomenta la confianza.
CHECK (verificar): tras haber pasado un periodo de Relacin y comunicacin: la comunicacin fluida y honesta
tiempo previsto de antemano se debe verificar, para ello es indispensable para el buen funcionamiento del equipo.
se volver a recopilar datos de control para analizarlos, Flexibilidad: el equipo con xito tiene capacidad para
comparndolos con los objetivos y especificaciones ini- asumir proyectos cambiantes y adaptarse a las necesida-
ciales, para evaluar si se ha producido la mejora esperada. des del entorno.
Analizar las causas del no cumplimiento, documentando ptimos resultados: en un equipo de alto rendimien-
las conclusiones una vez realizada la accin e instaurado to existe un grado ptimo de dedicacin para conseguir
el cambio, se debe verificar. buenos resultados y un alto grado de calidad.
ACT (actuar): en esta fase se propone modificar o elmi- Orgullo de pertenencia: debe potenciarse la sensacin
nar las causas del no cumplimiento. Si se han detectado de pertenencia al grupo de los mejores, y fomentar la con-
errores parciales en el paso anterior, se realizar un nuevo fianza y la autoestima para abordar los retos del futuro.
ciclo PDCA con nuevas mejoras, si no se han detectado
errores relevantes, se aplicar a gran escala las modifica-
ciones de los procesos y si se han detectado errores in- 14.5. Tcnicas dirigidas
salvables, se abandonarn las modificaciones de los pro- a los cuidados de salud
cesos. En esta fase es preciso valorar: Qu aprendimos?
Dnde ms podemos aplicarlo? Cmo lo aplicaremos a
gran escala? De qu manera puede ser estandarizado? Los pilares conceptuales de la mejora continuada son los
Cmo mantendremos la mejora lograda? Cmo lo ex- principios de la excelencia, mientras que los pilares opera-
tendemos a otros casos o reas? tivos son disponer de un plan que garantiza la continuidad,
y de un mtodo estandarizado, que garantiza la sistemati-
Se podra establecer un paso 5 que consistira en repetir el zacin de los proyectos y la difusin de las experiencias. El
paso 1, pero en una nueva dimensin o estado debido a la plan de mejora continuada es un proceso estructurado y
mejora realizada y desde all, iniciar otro ciclo de mejora. sistemtico dirigido a obtener un rendimiento mayor de un
Es decir: una vez estabilizado el proceso en la nueva con- proceso, aumentar la calidad de un servicio o disminuir el
dicin lograda por una mejora concretada, proponer una coste de actividades que ya se desarrollan de forma habitual.
nuevo ciclo PDCA para subir otro peldao en la bsqueda
del ptimo ideal. sta es una sencilla tcnica que sin darnos Se orienta a identificar problemas y seleccionar oportuni-
cuenta aplicamos intuitivamente incluso cada vez que en- dades para su mejora de forma sistemtica, organizada,
caramos un proyecto personal (Figura 5). continuada y formando parte de los objetivos estratgicos
de la organizacin; por tanto, es una estrategia promovida,
avalada e incentivada desde la direccin.
14.4. Gestin de los dems
recursos sociosanitarios Consta de una serie de fases que son ineludibles para su
puesta en marcha y adecuada ejecucin. Estas fases son las
que se detallan a continuacin.
Un conjunto de personas trabajando juntas en torno a un
proceso constituye un verdadero equipo de trabajo, cuan- 14.5.1. Identificacin
do adems de establecer una interdependencia entre sus de las oportunidades de mejora
funciones, consigue ser ms creativo, productivo y resuelve
los problemas mejor que si sus miembros actuaran de forma Existen diversos mtodos que facilitan la identificacin de
aislada. El concepto de equipo de trabajo aparece cuando situaciones mejorables. Se basan en el estudio de la opinin
295
Manual de enfermera geritrica
296
del paciente interno y externo y en el estudio del proceso y Grupo focal de discusin: se obtiene informacin de
Tema 1 4
del resultado y de la interaccin entre ellos. los pacientes externos. Se basa en obtener informacin
de un grupo de 7 a 12 pacientes externos seleccionados
Estos mtodos se clasifican en cualitativos y cuantitativos: para la ocasin grabando lo dicho en una sesin dirigida
Metodos cualitativos: por un moderador. Requiere profesionales especialmen-
G e s t i n de c u i da do s y s erv ic io s g ero n to l g ic o s
- Mtodos grupales: lluvia de ideas, grupo nominal, gru- te entrenados en la direccin de grupos y anlisis de este
po focal de discusin. tipo de informacin cualitativa.
- Comunicacin del paciente interno. Comunicacin del paciente interno: consiste en estable-
- Escucha activa. cer un circuito interno en el equipo de recogida de infor-
- Observacin activa. macin de los profesionales mediante unas hojas disea-
- Encuestas de satisfaccin y opinin (pregunta abierta). das para ello. As, cualquier miembro de la organizacin
- Anlisis de reclamaciones y sugerencias. puede comunicar un posible problema, determinando a
- Entrevistas. quin afecta, las posibles causas y acciones de mejora.
- Opinin de profesionales externos a la organizacin. Puede ser usado con fines personales ocultos, aunque fa-
cilita la participacin de todos los profesionales.
Metodos cuantitativos: Escucha y observacin activas: se trata de escuchar lo
- Encuestas de satisfaccin y opinin (preguntas cerradas). que opinan nuestros pacientes de forma espontnea en
- Monitorizacin con indicadores. nuestro trato diario con ellos y de observarlos durante su
- Mtodos indirectos: anlisis de diferentes aspectos. recorrido por los circuitos de la organizacin. Son mto-
dos fciles pero subjetivos.
A continuacin se describen brevemente aqullos ms uti- Encuestas de satisfaccin y opinin: dirigidas al pacien-
lizados: te externo e interno. Las preguntas abiertas aportan in-
Lluvia de ideas: es un mtodo fcil en el que se obtiene formacin cualitativa sobre aspectos que requieren un
un listado de ideas, pero no prioriza. Formado por un gru- anlisis posterior. Pueden ser autoadministradas o hacerse
po de unos diez profesionales conocedores del tema en con un entrevistador entrenado. Requieren un laborioso
el que un facilitador o responsable del grupo expone el proceso de anlisis y agrupacin de las respuestas.
tema y lo escribe en lugar visible. Los participantes de una Anlisis de las reclamaciones: debe eliminarse la idea
forma espontnea van aportando ideas (una cada vez) de que las reclamaciones son un arma punitiva en con-
que se van anotando. No pueden hacerse comentarios ni tra de los profesionales. Al contrario, debe estimularse su
crticas. Dura entre 30 y 60 minutos. uso para conocer aspectos mejorables, informando a los
Grupo nominal Delbecq: es una tcnica similar a la ante- pacientes de esta posibilidad mediante carteles y ayudan-
rior pero ms estructurada y permite
priorizar problemas. Dura entre 2 y 3
horas. El moderador escribe en lugar
visible la pregunta. Se dejan 10-15
minutos para que cada miembro del
grupo piense y escriba en una lista
personal sus ideas. En varias rondas,
los participantes van exponiendo sus
ideas que se escriben literalmente
sin permitir comentarios. Se esta-
blece una discusin para aclarar las
ideas ambiguas, eliminar las que no
procedan y agrupando las similares,
resultando una lista definitiva. Se es-
tablece un mtodo de priorizacin
individual y cada miembro expone
sus problemas priorizados. Se suman
las puntuaciones y se obtiene una lis-
ta final de problemas priorizados.
297
Manual de enfermera geritrica
do a los que tienen dificultad para escribir. Adems del situacin, unos criterios preestablecidos: como ejemplos
estudio individual de cada reclamacin, es til realizar tenemos el Metodo de Hanlon (combina criterios de im-
un anlisis global del conjunto de reclamaciones de una portancia: magnitud y gravedad, con criterios sobre la
organizacin para identificar situaciones mejorables. Tam- capacidad para su resolucin: eficacia de la solucin y
bin hay que tener en cuenta que, a veces, el verdadero factibilidad de la intervencin) y el algoritmo o rbol de
motivo de la reclamacin queda encubierto. decisiones.
Entrevistas: es una herramienta muy til para obtener
gran cantidad de informacin cualitativa del paciente. Re- Los dos primeros sirven para acotar el nmero de proble-
quiere un profesional entrenado en tcnicas de entrevis- mas a un mximo de diez, que permita aplicar el tercero.
ta. La entrevista puede ser informal (las preguntas surgen
en el contexto de la conversacin sin estar predetermi- 14.5.3. Seleccin de equipo de mejora
nadas), semiestructurada (las preguntas estn decididas
pero el entrevistador tiene libertad para variar el orden Una vez identificada y seleccionada una oportunidad de
o profundizar en alguna) y estructurada (la secuencia y mejora, debe escogerse a un grupo de personas cercanas al
formulacin de las preguntas es inalterable). El anlisis de proceso para que lo estudien. A este grupo de profesionales
la informacin es muy complejo y lleva mucho tiempo. se le denomina equipo de mejora y tendr como misin
Opinin de profesionales externos: la obtencin de esta transformar las oportunidades de mejora en resultados. Este
informacin puede hacerse creando grupos de trabajo in- equipo requiere un aprendizaje prctico que consiste en
terdisciplinares, mediante encuestas o entrevistas. formacin terica (herramientas para solucionar problemas,
Monitorizar con indicadores: es medir de forma pe- habilidades para comunicarse..) y en la aplicacin de estos
ridica un aspecto de la atencin para lo que se utilizan conocimientos en el terreno prctico realizando un proyec-
indicadores clnicos. Los aspectos a monitorizar pueden to de mejora.
priorizarse segn su frecuencia, gravedad y complejidad.
Cuando alguna de las medidas supera un umbral prefija- El equipo debe estar integrado por individuos conocedores
do, se est ante una situacin mejorable que requiere un del proceso, interesados por la mejora, comprometidos con
anlisis ms profundo. la participacin en las reuniones, con capacidad de dilogo
y estabilidad en el trabajo. El nmero de integrantes ser
14.5.2. Priorizacin de las oportunidades de 3 a 10. Debe ser un grupo multidisciplinar excepto si la
oportunidad de mejora se refiere a un proceso que afec-
La priorizacin es un proceso de toma de decisiones. El ta a un solo colectivo. En este caso, el grupo podr estar
consenso en torno al problema priorizado es esencial para formado por un nico tipo de profesionales. Debe ser un
favorecer la implicacin de los profesionales afectados en equipo horizontal en la dependencia jerrquica en el que el
su posterior resolucin. Por esto, en general, se utilizan m- liderazgo sea natural.
todos grupales para decidir prioridades. Se deben priorizar
procesos habituales y evitar intervenir en procesos pendien- 14.5.4. Centrar el proceso a mejorar
tes o en fase de cambio. Deben ser procesos con un inicio
y final claros. Se deben seleccionar procesos cortos en los Se trata de definir el proceso a mejorar y encontrar el pro-
cuales ser ms fcil recoger los datos y valorar los efectos blema clave sobre el que se centrarn los esfuerzos. Para
de la intervencin. ello, se cuenta con varios mtodos:
Grfico de recogida de datos: los datos son valores nu-
Los mtodos de priorizacin ms utilizados son los siguientes: mricos que reflejan hechos y que pueden servir para co-
Ordenacin simple: se trata de ordenar las situaciones nocer y entender una situacin determinada. Se deben
mejorables por intuicin desde la que se cree ms prio- recoger y anotar de una forma clara y ordenada, en plan-
ritaria hasta la menos. Tiene riesgo de errores pero es un tillas especialmente diseadas para ello, con instrucciones
mtodo muy sencillo. fciles y evitando hacer un trabajo innecesario. La ventaja
Comparacin por parejas: se trata de comparar cada si- de este mtodo es su objetividad.
tuacin mejorable con todas las dems, por parejas, es- Diagrama de Paretto: se basa en el principio de Paretto:
cogiendo de cada par la que consideremos prioritaria. Las aunque un gran nmero de factores individuales contri-
situaciones ms veces elegidas sern las priorizadas. Es un buyan a un efecto, pocos de ellos ocasionan la mayor
mtodo sencillo y rpido pero poco preciso. parte del efecto. Este pequeo nmero de causas se de-
Priorizacin segn criterios: debe aplicarse con un n- nominan pocos vitales. Tambin se conoce como la ley
mero menor de 10 de situaciones mejorables. Es muy til del 20-80: el 20% de las causas originan el 80% de los
en los grupos nominales. Consiste en valorar, para cada problemas (Figura 7).
298
Diagrama de flujo: es un grfico en el que se represen-
Tema 1 4
ta de forma estructurada la secuencia de todos los pasos
que constituyen un proceso. Indica cmo, cundo, quin y
dnde se realiza cada paso especfico. Sirve para identificar
puntos conflictivos y oportunidades de mejora. Debe ser
G e s t i n de c u i da do s y s erv ic io s g ero n to l g ic o s
realizado por personal implicado que conozca el proceso
(Figura 8).
Los mtodos que se utilizan para analizar las causas son los
que se citan a continuacin:
Diagrama causa-efecto de Ishikawa: sirve para desplegar
una gran cantidad de informacin sobre un problema u
oportunidad de mejora mediante una lluvia de ideas con
los implicados en el problema, se identifican las causas del
problema seleccionado y se agrupan en categoras en la
espina de pescado. Siempre hay que preguntarse el porqu
de las causas para no quedarse en puntos intermedios (pe-
eling the onion) (Figura 9).
Diagrama de Paretto: muy utilizado en los anlisis ms
sencillos, no es ms que la representacin en un diagrama
de barras de las frecuencias de cada causa y de la curva
de acumulacin de frecuencias relativas. Se basa en la
frmula 20/80: el 20% de las causas generan el 80% de
los efectos. Desde un punto de vista ms general quiere
decir que pocas causas explican la mayora de los casos,
de aqu lo importante de identificarlas.
299
Manual de enfermera geritrica
Los mtodos que se utilizan para analizar las causas son: Los procesos tienden a empeorar si no se adoptan las medi-
Matriz de ponderacin: sirve para escoger la solucin das necesarias para mantener los beneficios obtenidos.
adecuada a cada causa identificada. Para cada solucin,
se ponderan los siguientes criterios de 1 a 4 y se obtiene Para hacerlos duraderos, se deben llevar a cabo dos pasos
la ponderacin total multiplicando los cuatro nmeros de finales:
cada solucin: Comprobar el funcionamiento del nuevo proceso.
- Efectividad: potencial de la solucin para eliminar la Monitorizar.
causa.
- Eficiencia: si los beneficios que se obtendrn superan Al monitorizar se pasa del concepto de mejora de la calidad
el coste de la solucin (en dinero, esfuerzo, tiempo, al de control de la calidad, es decir, del esfuerzo de mejorar
caos..). los procesos al de mantenerlos estables en los niveles de
- Factibilidad: si existen en el centro los recursos necesa- mejora conseguidos.
rios para la solucin, si sta es legal y racional.
- Aceptabilidad: si la solucin ser aceptada por los Para monitorizar, se utilizan los criterios, los indicadores y
clientes, los profesionales y la direccin. los estndares. Se establecen unos objetivos o estndares
que deben cumplir los indicadores y se miden con una pe-
Anlisis de averas o problemas anticipados: sirve para riodicidad prefijada:
anticiparse a los problemas que pueden presentar las so- El criterio: se define como el aspecto concreto del pro-
luciones escogidas y prevenirlos mediante una estrategia blema detectado que se va a medir para conocer su grado
planificada (accin prevista). Se utiliza una matriz con tres de cumplimiento. Son normas previamente establecidas
columnas: en la primera, se ponen las soluciones; en la como parmetros de buena calidad.
segunda, los posibles problemas prcticos que pueden El indicador: es una unidad de medida que compara lo
surgir (puede hacerse una lluvia de ideas o revisar expe- que se ha hecho con lo que se debera haber hecho.
riencias de otros centros); y, en la tercera, las acciones que El estndar: supone el nivel ptimo de aplicacin del cri-
hay que realizar cuando suceda la avera. terio.
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