Manual CTO

de Enfermería
FU
6.ª Edición

Fundamentos de enfermería

Autor
Ramón del Gallego Lastra
Francisca Juliana Hernández Martín

Revisión técnica
Saturnino Mezcua Navarro
 24
1. Historia de la enfermería 1445
1.1. Prehistoria y primeras civilizaciones 1445
1.1.1. Mesopotamia 1446
1.1.2. Antiguo Egipto 1446
1.1.3. Palestina 1446
1.1.4. Antigua India 1446
1.2. Cultura grecorromana y el cuidado en la primitiva Iglesia cristiana 1447
1.2.1. Grecia clásica 1447
1.2.2. Roma 1447
1.2.3. Las aportaciones del cristianismo: los cuidados vocacionales 1447
1.3. Edad Media. Las enfermerías y los hospitales monásticos 1448
1.3.1. Alta Edad Media 1449
1.3.2. Baja Edad Media 1449
1.4. Génesis y bases de la enfermería moderna:
claves de su desarrollo (siglos xvi y xvii) 1450
1.5. El despertar profesional: el proceso de tecnificación
y enseñanza de la enfermería (siglos xviii y xix) 1452
1.5.1. Aspectos sociosanitarios 1452
1.5.2. Desarrollo de la enfermería 1452
1.5.3. El reconocimiento profesional de la enfermería.
Florence Nightingale 1453
1.5.4. Practicantes y matronas en la segunda mitad del siglo xix 1454
1.6. El nacimiento de la profesión enfermera en España. El siglo xx 1454
1.6.1. El asociacionismo profesional.
Colegiación y profesionalización de la enfermería 1454
Fundamentos de enfermería

1.6.2. Evolución de los estudios de la enfermería española

en los siglos xx y xxi 1455

2. Construcción de una profesión 1457

2.1. Construcción de una profesión 1457
2.2. Conocimiento ordinario y científico 1458
2.2.1. Conocimiento ordinario: el sentido común 1458
ÍNDICE

2.2.2. Conocimiento científico: investigación y método científicos 1458

2.3. Conceptos generales sobre las realizaciones científicas 1459
2.3.1. Paradigmas científicos 1459
2.3.2. Modelos y teorías científicas 1460
2.4. Objeto de estudio de la ciencia enfermera. Metaparadigma enfermero 1460
2.5. Paradigmas enfermeros 1461
2.5.1. Paradigma de la categorización 1462
2.5.2. Paradigma de la integración 1462
2.5.3. Paradigma de la transformación 1463
2.6. Modelos conceptuales de enfermería 1463
2.6.1. Florence Nightingale (1859) 1465
2.6.2. Virginia Henderson (1955) 1466
2.6.3. Dorothea Orem (1959) 1467
2.6.4. Hildegard Peplau (1952) 1469
2.6.5. Ida Jean Orlando (1962) 1469
2.6.6. Dorothy Johnson (1968) 1470
2.6.7. Callista Roy (1971) 1471
2.6.8. Martha Rogers (1970) 1472
2.6.9. Madeleine Leininger (1978) 1473
2.6.10. Patricia Benner (1984) 1473
 FU

3. Metodología de cuidados. El proceso enfermero:

características, orígenes, evolución y fases 1475
3.1. Introducción 1475
3.2. Concepto y fases del proceso de enfermería 1475
3.3. Estrategias de pensamiento crítico aplicadas a la resolución
de problemas 1476
3.3.1. Características del pensamiento crítico 1476
3.3.2. Pensamiento crítico y juicio clínico enfermero 1477
3.4. Valoración 1477
3.4.1. Obtención de datos 1477
3.4.2. Entrevista clínica 1477
3.4.3. Validación de datos 1479
3.4.4. Organización de los datos 1479
3.5. Diagnóstico 1480
3.5.1. Diferencias entre el diagnóstico enfermero y el diagnóstico médico 1481
3.5.2. Clasificación de los diagnósticos NANDA 1481
3.5.3. Componentes de un diagnóstico enfermero 1482
3.5.4. Diagnósticos de enfermería y otros problemas
de salud identificados por el profesional de enfermería 1482
3.5.5. Enunciado del diagnóstico de enfermería 1483
3.5.6. Manejo del diagnóstico de enfermería 1483
3.6. Planificación 1484
3.6.1. Jerarquización de problemas 1484
3.6.2. Objetivos 1485
3.6.3. Elaboración del plan de acción. Órdenes de enfermería 1486
3.7. Ejecución y evaluación 1487
3.7.1. Proceso de ejecución 1487
3.7.2. Delegación de actividades 1487
3.7.3. Proceso de evaluación 1488

Conceptos clave 1490

Bibliografía 1490
 24
Desde los orígenes de la civilización existen pruebas que apoyan la premisa de que la crianza ha sido ele-
mento esencial para la preservación de la vida. Por eso se dice que la supervivencia está ligada al cuidado
de la salud y, por tanto, de enfermería.
TEMA

Estudiar el desarrollo de la enfermería precisa un posicionamiento teórico basado en lo que hoy se

consideran competencias profesionales y remitirse a la historia para ir encontrando esas prácticas en
los grupos humanos que han prestado cuidados a la sociedad en la que vivían. A pesar de que el
cuidado de la salud es una práctica humana de la que se encuentran vestigios ya en las sociedades
primitivas, no se puede hablar de una actividad institucionalizada hasta el Imperio Romano y, más con-
1
cretamente, en las sociedades paleocristianas. Y en sentido estricto, como se indica más abajo, hasta
bien entrado el siglo xx no se puede aplicar a la práctica del cuidado todas las características propias
de una profesión (EIR 12-13, 11).
Historia
de la
1.1. Prehistoria y primeras civilizaciones enfermería
El cuidado a los enfermos ha seguido unas etapas que se adaptan (pero no exactamente) a los periodos
cronológicos en los que, tradicionalmente, se ha dividido la historia. Puede hablarse de una fase o cultura
oral, que se prolongó durante muchos siglos; y de otra escrita, que arranca en la etapa técnica (siglo xvii) y
que ha pervivido hasta la actualidad. Hoy se habla de la etapa digital.

Pero remitirse a toda la historia de la humanidad para tan breve espacio obliga a extractar algunos concep-
tos, sobre todo de las culturas antiguas, en las que existía un principio rector, el concepto mágico-religioso,
desde el que se interpretaba todo y que constituyó la pre-historia. El interés en ponerlo de manifiesto no
sólo se debe a conocer el pasado, sino en cuanto el presente se proyecta en el pasado y algunos de estos
rasgos se siguen cultivando y están teniendo cierto auge en la sociedad y cultura actuales.

La paleografía, la etnografía, el estudio de culturas primitivas de la actualidad en algunas zonas del pla-
neta ponen de manifiesto que los factores tanto positivos como negativos que han dado respuesta a los
problemas de salud, expresados o llevados a cabo por los cuidadores de las diversas etapas y civilizaciones
(sacerdotes, chamanes, curanderos, magos), y que eran administrados en los templos, en lugares especiales
o en sus casas siguiendo ciertos ritos, estaban asentados en ese concepto mágico-religioso de la vida que
configuraba sus creencias y que, con rasgos diferenciados, poseían muchas cosas en común.

Antropólogos que han estudiado algunas sociedades primitivas han supuesto que la cultura constituye
un todo unitario en cada pueblo y que las teorías de la enfermedad son un elemento del modelo cultural
total. La enfermedad y sus interpretaciones se manipulan culturalmente con fines politicosociales e in-
troducen un sistema de control de las conductas. Esas teorías de la enfermedad se pueden clasificar del
siguiente modo:
• Teorías que atribuyen la enfermedad a “ciertos actos”.
• Teorías que inculpan a “otras personas”.
• Teorías que responsabilizan a los “espíritus” o a las ánimas.

Todas estas teorías poseen unos elementos comunes que las definen, y que incluso es posible observar
cómo han permanecido a lo largo de la historia y que incluso se puede atisbar en nuestros días:
• Suponer la existencia de fuerzas sobrenaturales.
• Creer que existen otros mundos, superpuestos o paralelos al físico.
• Pensar que todo lo que sucede en este mundo es resultado de fuerzas sobrenaturales.
• Atribuir a ciertos individuos especiales la capacidad para entrar en contacto con los otros mundos.
• Confiar en que las fuerzas sobrenaturales pueden ser manipuladas por ciertos ritos o procedimientos
mágicos.
Preguntas EIR ¿?
Para la curación era necesario conjugar varios elementos imprescindibles que aseguraban la manifestación ·· EIR 12-13, 11; 12; 13
·· EIR 11-12, 7
de las fuerzas sobrenaturales: ·· EIR 10-11, 13; 78
• Personas poderosas con capacidad para controlar las fuerzas sobrenaturales: brujos, hechiceros, magos, ·· EIR 08-09, 19; 102
chamanes. ·· EIR 07-08, 103
• Lugar donde se realiza el ritual: espacios sagrados donde se concentran y se manifiestan las fuerzas ·· EIR 06-07, 5
·· EIR 04-05, 72; 73
sobrenaturales: caminos, cuevas, santuarios. ·· EIR 03-04, 92
• Momento más propicio para realizar el ritual: noche, solsticio, fechas conmemorativas.

1445
 Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

• Principios de la magia. James Frazer en su obra La rama dorada anali-
za este sistema teórico y propone dos leyes que lo constituyen:
1. Ley de la semejanza: lo semejante produce lo semejante: un
mago puede reproducir el efecto que desee sin más que imi-
tarlo; o curar un retortijón curado con una planta de aspecto
retorcido o una afección de la cabeza curado con nueces, por su
aspecto similar al cerebro. El uso de los colores que son repre-
sentativos de una deidad, o formas, o símbolos que los repre-
sentan. También se puede hacer el mal a alguien mediante un
muñeco que lo imita.
2. Ley del contacto: las cosas que una vez estuvieron en contacto
actúan recíprocamente, aunque se haya interrumpido el con-
tacto y ahora estén a distancia: relación mágica que existe en-
tre las personas y las partes separadas de ella (pelo, piel, uñas,
ropas, armas, etc.), como así ocurre con los objetos separados
de animales a los que se atribuyen características deseadas (col-
millos de fieras poderosas y ágiles, astas o pezuñas de animales
veloces, sagaces, etc.).
Estas prácticas, que han sido la base de las prácticas curativas en socie-
dades antiguas durante milenios, pueden ser observadas en sociedades
actuales, incluso dentro de las más avanzadas del mundo occidental. Se
presentan a continuación algunos datos peculiares de aquellas primeras
civilizaciones.
ca se reconocen diferentes profesionales de la salud, como el sacerdote
médico, el médico, el cirujano y la matrona. No se hace mención expresa
a personal de enfermería, aunque sí se da noticia de unos alojamientos
de peregrinos (xenodochias o xenodochion), precursores de los primitivos
hospitales cristianos, donde probablemente habría personal encargado
de atender a los enfermos.
A esta cultura pertenece Rebeca, la primera matrona y nodriza cuyo nom-
bre propio registra la historia.
1.1.4. Antigua India
Los textos que permiten conocer la antigua medicina india son de dos
tipos, unos religiosos y otros puramente mágicos.
Los Vedas (1600 aC) son cuatro libros de carácter religioso, en los que se
considera la enfermedad como un castigo divino. Además, aparecen reco-
gidas prácticas mágicas para su tratamiento.
Entre los Vedas complementarios hay un libro, el Ayur-Veda (o “ciencia de
la vida”), que la tradición atribuye al propio Brahma y que contiene temas
de medicina, cirugía, enfermedades infantiles, y que habla de normas hi-
giénicas y de prevención de la enfermedad. Este libro es la fuente inicial de
la tradicional medicina ayurvédica.

1.1.1. Mesopotamia Se describen enfermedades como la diabetes mellitus (por el dulzor

de miel de la orina del enfermo), cuyos síntomas describe. También,
Con el rey Hammurabi (c. 1800 aC) comenzó el Imperio Babilónico y se prácticas de cirugía y anestesia (con belladona, cannabis y mediante
formuló la primera regulación jurídica escrita que se conserva. En su com- hipnosis).
pendio, el conocido como Código de Hammurabi, se recogían las prime-
ras leyes reguladoras de la tarea del médico o persona cuidadora, donde En un documento hindú aparece la descripción del equipo sanitario y es
aparece la figura de las parteras y nodrizas, pero sin encontrar mención a especialmente interesante la referencia a la enfermera, de la que dice que
la enfermería. debe saber preparar y combinar medicamentos para su administración, y
mostrar y tener astucia, dedicación al paciente y pureza, tanto de cuerpo
como de mente.
1.1.2. Antiguo Egipto
Las prácticas de los cuidados quedaron descri-
tas en diferentes papiros que registran prepa-
rados caseros contra la peste, cuidados de la
piel, dientes, etc. (papiro de Ebers, 1550 aC);
técnicas de vendaje (papiro de Edwin Smith,
1500 aC); o aplicaciones vaginales (papiro de
Kahom, 1850 aC).

También en Egipto, la figura relacionada con la

enfermería que se menciona es la partera, amén
de un grupo profesional específico de esta cul-
tura: los embalsamadores.

1.1.3. Palestina
Las narraciones históricas de la cultura hebrea
proceden principalmente del Antiguo Testa-
mento, donde se presenta a un pueblo mono-
teísta y con una filosofía vital teocéntrica. La
enfermedad y la muerte se consideraban como
un castigo de Dios, y la oración y el ayuno eran Figura 1. A la izquierda, Hammurabi recibiendo sus leyes del dios Sol; a la derecha, pasaje
los principales medios de curación. En esta épo- del papiro de Ebers

1446

1.2. Cultura grecorromana
y el cuidado en la primitiva Iglesia
cristiana
Se estudian seguidamente las respectivas aportaciones a la historia de la
enfermería de las civilizaciones clásicas de Grecia y Roma, así como la co-
rrespondiente a la Iglesia cristiana en sus primeros tiempos.
1.2.1. Grecia clásica
En Grecia se desarrolló una nueva manera de pensar que dio origen a la
cultura occidental. Los filósofos griegos elaboraron la idea de que el Uni-
verso en su conjunto y las cosas particulares tienen una physis (que los
latinos tradujeron por “naturaleza”) que los caracteriza. Esta physis es la
forma de nacer y desarrollarse propia de las cosas, está sometida a leyes
inmutables y comprensibles racionalmente, y puede ser manipulada por
el hombre mediante la techné o arte.
Inicialmente, la medicina siguió la tradición religiosa de las anteriores ci-
vilizaciones, y estaba asociada a los templos de Esculapio (Asklepios, en
griego), hijo de Apolo al que se considera como el primer médico o sana-
dor de la mitología griega. Toda su familia tiene una función sanadora: Epí-
gona (su esposa) es la que reconforta; Higea, la diosa de la salud; Panacea,
la restauradora de la salud… En estos templos se practicaba una medicina
mística mágica y natural. Otros centros en los que se asistía a enfermos
eran el xenodochium y el iatrion (o iatreia), este último muy parecido a un
ambulatorio.
Al margen de este grupo de mé-
dicos sacerdotes, surgió otro de
médicos artesanos, ya constata-
do en el siglo v aC. Actuaban fue-
ra del templo, como médicos pú-
blicos, y recurrieron a la filosofía
para explicar la enfermedad y sus
causas. De entre ellos destaca la
figura de Hipócrates de Cos (460-
379 aC), considerado el padre de
la medicina occidental y al que se
atribuyen los 53 libros que con-
forman el Corpus Hipocraticum.
La enfermedad es un desequili-
brio de la physis provocado por
una mala mezcla de los humores1
(discrasia). El objetivo del médico
se centra más en estudiar al pa-
ciente que a su enfermedad. Con Figura 2. Hipócrates
esta medicina se inicia un método
clínico que estudia al enfermo mediante la conversación, la exploración
sensorial, la observación del ambiente, el razonamiento explicativo y el
tratamiento (dietético, farmacológico y quirúrgico). Creían que la fuerza
sanadora era la naturaleza, mientras que el médico era un mero colabora-
dor, absteniéndose de tratar a los enfermos incurables. De manera que los
ingredientes para tener una vida saludable eran una buena alimentación,
la higiene, el ejercicio físico y la evitación de los excesos sexuales.
1 Sangre, bilis amarilla, bilis negra y flema o pituita
TEMA 1. Historia de la enfermería FU
El higienismo hipocrático se recuperaría en el siglo xix, emergiendo en en-
fermería con la figura de Florence Nightingale, precursora de la moderna
enfermería.
El otro gran médico clásico fue Galeno de Pérgamo (129-199 dC). Nació
y estudió en Pérgamo y vivió más tarde en Alejandría para finalmente
instalarse en Roma donde llegó a ser médico de los emperadores Marco
Aurelio y Lucio Vero.
El médico más influyente en Europa a lo largo de la Edad Media y buena
parte de la Moderna debe su vigencia a que ofreció una elaboración sis-
temática de toda la medicina clásica griega, que dejó escrita en casi 400
obras. Hizo además importantes aportaciones en materia de anatomía,
fisiología, patología y terapéutica, gracias a su carácter experimentador.
A pesar de esto, Galeno no se puede considerar un científico moderno
ya que confiaba más en la capacidad discursiva de la razón que los datos
aportados por los sentidos. De manera que sus aportaciones eran funda-
mentalmente especulativas, basada en la teoría de los humores, como co-
rrespondía a la tradición clásica.
1.2.2. Roma
La medicina racional llegó a Roma en el siglo iii aC, de la mano de médicos
griegos capturados por los romanos. La medicina, hasta ese momento, era
una mezcla de prácticas populares, religiosas y mágicas, fundamentadas
en la astrología, la quiromancia y seres y fenómenos naturales.
En cambio, en Roma estaba muy desarrollada la higiene pública y la me-
dicina militar. Destacaba la función de los nosocomi, una especie de en-
fermeros que dispensaban sus cuidados a soldados heridos a los que se
atendía en los hospitales de campaña (valetudinaria).
Bajo la influencia griega, los romanos dividieron la medicina en tres partes:
• Dietética: trataba las enfermedades con la ayuda de la alimentación.
• Farmacéutica: trataba las enfermedades con medicamentos.
• Quirúrgica: trataba las enfermedades con la ayuda de las manos.
En Roma, la mención a la mujer cuidadora aparece relacionada con la
asistencia doméstica a niños, ancianos y partos, como ama de cría. La no-
driza prestaba cuidados al recién nacido hasta la adolescencia; amaman-
taba y prestaba cuidados generales, pero también tenía un importante
papel en la educación del niño.
Otros profesionales muy reconocidos y relacionados con los cuidados de
enfermería eran la obstetrix (o matrona, que prestaba cuidados durante el
embarazo y asistía al parto) y el auxiliar del médico (puesto que desempe-
ñaban esclavos, y cuya función consistía en dispensar los cuidados dentro
de la estructura familiar). Al respecto de estos auxiliares, una vez liberados
se formaban al lado de un médico para ayudarle en la ejecución de técni-
cas y en la preparación y administración de ungüentos.
1.2.3. Las aportaciones del cristianismo:
los cuidados vocacionales
Durante la llamada Pax romana (desde el 29 aC y hasta la muerte de
Marco Aurelio, en el 180 dC), el cristianismo se extendió por el Imperio.
Tras el referido fallecimiento del emperador Marco Aurelio, el Imperio
inició el camino hacia su decadencia, asumiendo la primitiva Iglesia
1447
Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

cristiana ciertas funciones para cubrir las necesidades sanitarias de la
población. Tras el Edicto de Milán (325 dC), del emperador Constanti-
no, el cristianismo pasó a ser una religión tolerada. Los obispos serían
desde entonces los responsables de organizar la asistencia sanitaria y,
por ello, se empezaron a construir hospitales donde atender a pobres
y enfermos. La doctrina cristiana (que predicaba “dar de comer al ham-
briento y de beber al sediento”, “visitar a los enfermos y enterrar a los muer-
tos”, “enseñar al que no sabe” y “consolar al triste”) aplicó estas normas a
la práctica asistencial que se prestaba en los hospitales cristianos a lo
largo de la Edad Media, desde aquel primero que fundara san Basilio
de Cesarea hacia el año 370.
1.3. Edad Media. Las enfermerías
y los hospitales monásticos
En el año 395 dC, el emperador Teodosio dividió el Imperio Romano
en dos partes, una occidental y otra oriental. El Imperio de Occidente
desapareció tras las invasiones bárbaras, en el 476, y esa parte de Euro-
pa quedó sumida en una gran crisis, salpicada de guerras, hambrunas
y epidemias, además de verse afectada por una decadencia general de
la cultura, que supuso la pérdida de una gran parte del saber antiguo.
En el Imperio de Oriente (o bizantino), cuya existencia se prolongó
hasta la conquista turca en 1453, se conservó algo mejor ese conjun-
to de conocimientos y continuaron existiendo buenos compiladores
médicos.

El término Edad Media hace referencia al periodo que se extiende entre

los dos hitos señalados anteriormente: la caída del Imperio Romano de
Occidente (476) y la caída en manos turcas de Constantinopla, la capital
del Imperio Romano de Oriente (1453). Destacan dos hechos claves que
condicionaron la asistencia sanitaria en Europa:
• La propagación del cristianismo por toda la cuenca del mar Medite-
rráneo.
• La perduración de la medicina griega de Galeno.

Otro elemento característico de este periodo es que la Iglesia católica se

hizo cargo de la asistencia a pobres y peregrinos, desarrollándose una red
de hospitales situados junto a los monasterios y a las catedrales, en las ru-
Figura 3. Las mujeres y los cuidados en la civilización romana
tas de peregrinación. Su evolución constituirá un elemento diferenciador
de los dos periodos de la Edad Media:
Tras el relevante hecho de la responsabilidad episcopal en la provisión 1. Alta Edad Media. Se caracterizó por el desarrollo del monasticismo,
de asistencia sanitaria, comenzaron a surgir las primeras organizacio- consistente, básicamente, en la creación de hospitales vinculados a los
nes de mujeres que atenderían en los domicilios y en los hospitales a los monasterios que proliferaron por Europa a lo largo del periodo y que
pobres y enfermos, motivadas por los principios cristianos de caridad y permitieron cubrir las grandes carencias de la época en materia sani-
atención a los enfermos (EIR 04-05, 73). Entre estos grupos estaban los taria.
siguientes: 2. Baja Edad Media. Las Cruzadas y las peregrinaciones a los Santos Lu-
• Diaconisas: mujeres que se gares del cristianismo trajeron consigo la creación de órdenes milita-
dedicaban a la atención de res que construyeron hospitales a lo largo de todas estas rutas para
pobres y enfermos en hospi- prestar servicios de defensa y asistencia a los peregrinos. Por otro lado,
tales y domicilios. Entre ellas las grandes epidemias de peste y la pobreza que conllevó el aumento
destaca Febe, considerada la de la población de los núcleos urbanos favorecieron la aparición de las
primera enfermera visitadora órdenes mendicantes.
que menciona la historia (EIR
11-12, 7).
• Viudas: se dedicaban al cui-
dado de los enfermos y po-
bres desde la Iglesia.
• Vírgenes: aunque también se
dedicaban a la atención de los
enfermos, su tarea principal
era el cuidado del templo.
• Matronas romanas: mujeres
de la nobleza romana que,
tras convertirse al cristianis-
mo, se dedicaron a la aten- Figura 4. Fabiola
ción a los enfermos. Algunas
incluso donaron sus propios palacios para convertirlos en hospita-
les. Destacaron las figuras de Fabiola (Figura 4), Marcela, Paula y su
hija Eustaquia. Se empezó así a crear una red de cuidadoras que,
poco a poco, con la creación de los monasterios, garantizaría una
cierta asistencia social. Figura 5. Edad Media

1448

1.3.1. Alta Edad Media
El monacato nació como consecuencia de la vida eremita, con la que se
pretendía llegar a la perfección en una vida solitaria dedicada a la oración.
En el año 529, san Benito de Nursia (480-547) fundó la Orden de San Be-
nito (o Benedictina); su regla monástica se ocupaba especialmente del
cuidado de los hermanos enfermos, a los que se proveía de una celda se-
parada y se les dispensaba “un cuidado prudente y atento”. Era ésta una de
las prácticas más valoradas en la vida monástica. Asimismo, la higiene y la
alimentación se encontraban entre los cuidados más importantes que se
prestaban en sus monasterios; también la administración de medicinas
obtenidas de plantas que se cultivaban en el huerto del monasterio.
Las órdenes que prestaron asistencia sanitaria durante este periodo fue-
ron la de Cluny (o Cluniacense), la del Císter (o Cisterciense) y la Cartuja.
Los cuidados a los enfermos eran prestados por los frailes y las monjas,
que actuaban como médicos y enfermeras, respectivamente, reprodu-
ciéndose así el modelo tradicional de la división sexual del trabajo. Esta
práctica monacal se desarrolló desde el siglo vi hasta el siglo xii. En 1130,
el Concilio de Clermont prohibió a los monjes ejercer la práctica médi-
ca; pero los cuidados de enfermería se continuaron practicando, por la
necesidad de prestar asistencia a los que la requerían. Un exponente de
la época fue santa Hildegarda de Bingen, abadesa del monasterio de
Rupertsberg, quien en el siglo xii escribió una obra de ciencias naturales y
medicina, describiendo cerca de 300 medicamentos y detallando su pre-
paración, administración y modo de actuar.
El enfermero monástico era una figura importante del monasterio. Pasa-
ba gran parte del tiempo en la enfermería al cuidado de los enfermos hos-
pitalizados, lo que le podía dispensar incluso de algunos oficios religiosos,
priorizando así sus actividades sanitarias.
Los primeros monasterios conocidos en España se sitúan en las Islas Balea-
res, uno en Menorca y otro en Cabrera. También se creó otro en San Millán
de la Cogolla (La Rioja). En el siglo vii, se fundó en Mérida el monasterio de
Santa Eulalia. En León, san Fructuoso fundó el monasterio de Compludo.
En el siglo ix, se establecieron en Oviedo el hospital de San Nicolás y el de
San Justo.
1.3.2. Baja Edad Media
Son cuatro los actores que hay que estudiar:
• Órdenes militares.
• Órdenes mendicantes.
• Órdenes seglares.
• Gremios y cofradías.
Órdenes militares
Un fenómeno característico de este periodo fue la peregrinación a los
lugares santos del cristianismo: Jerusalén y Santiago de Compostela. En
ambas rutas, era necesario defender y cubrir las necesidades sanitarias y
de descanso de los peregrinos y atender a los pobres. Surgieron así las
órdenes militares, que tenían tal misión como objetivo, y para cuyo cum-
plimiento fundaron hospitales en Palestina y por toda Europa. Los caba-
lleros de aquellas órdenes eran al principio seglares, aunque profesaban
los votos de pobreza, castidad y obediencia, convirtiéndose en caballeros
religiosos sometidos a unas reglas y que vivían en comunidad. Estos caba-
lleros (o hermanos soldados) pertenecían al estamento nobiliario, pero en
TEMA 1. Historia de la enfermería FU
las órdenes había otro tipo de miembros que reproducían en las órdenes
la organización social de la época:
• Escuderos o sirvientes de armas: se dedicaban, junto con los caballe-
ros, al servicio de las armas.
• Sacerdotes: se ocupaban de la asistencia espiritual.
• Hermanos legos o sirvientes domésticos: se ocupaban de las tareas
de la casa.
Las principales órdenes fueron las siguientes:
• Hospitalarios de San Juan de Jerusalén: fundada en Jerusalén, en 1048,
por unos caballeros italianos, bajo la advocación de san Juan Bautista.
Llegaron a España en los primeros años del siglo xi. Esta orden fundó im-
portantes hospitales en las islas de Rodas y Malta. Los estatutos que re-
cogían las tareas que desempeñaban con los enfermos fueron ejemplo
para otras órdenes. Disponían de médicos, auxiliares de los cuidados de
enfermería (que eran los propios caballeros), clérigos y hermanos legos.
Existía una sección femenina que se dedicaba al cuidado de las mujeres.
• Caballeros Templarios: fundada por Hugo de Payens en 1128. Sus fi-
nes eran exclusivamente militares. Su primera sede estuvo en su pala-
cio de Jerusalén, edificado sobre las ruinas del templo de Salomón (de
ahí su nombre). Acumularon grandes riquezas y pusieron con ello en
peligro a los poderes de la época, incluso al propio papado. En 1312, el
papa Clemente VI decretó su supresión.
• Caballeros Teutónicos: orden creada durante la III Cruzada, en 1190,
por unos caballeros de Bremen y Lübeck. Su regla estuvo inspirada en
la de San Juan de Jerusalén y su objetivo era atender a peregrinos y a
soldados alemanes enfermos. Estaban divididos en guerreros, enfer-
meros y encargados de oficios religiosos. En 1198, se transformó en
orden militar, con características similares a la de los Templarios.
• Caballeros de San Lázaro: la orden hospitalaria más antigua, al parecer
creada a raíz del hospital fundado por san Benito de Cesarea, en el que
había una casa de leprosos (en la Edad Media, esta denominación incluía
también a las enfermedades venéreas). La orden se dedicó al cuidado de
estos enfermos, aislados en lazaretos, a los que se les obligaba a llevar una
vestimenta especial y unos artefactos de madera con los que avisaban de
su presencia. Su decadencia se debió a que se fueron polarizando hacia
las actividades guerreras y abandonando el cuidado de los leprosos.
• Caballeros del Santo Sepulcro: surgió en Jerusalén en la I Cruzada.
Dedicada al cuidado de los peregrinos, en 1498 fue agregada por el
papa a los Hospitalarios de San Juan de Jerusalén.
En España, aunque pronto penetraron las órdenes del Temple, Santo
Sepulcro y San Juan de Jerusalén, tanto la Reconquista como la peregri-
nación a Santiago de Compostela propiciaron el nacimiento de órdenes
militares propias:
• Orden de Calatrava (1147).
• Orden de Santiago (1175).
• Orden de Alcántara (1176).
• Orden de San Jorge de Alfama (1202).
• Orden de Montesa (1319).
Órdenes mendicantes
A finales del siglo xii, se produjo un periodo de crisis por las tensiones a
las que condujo el antiguo orden medieval: estamentos superiores domi-
nando a los inferiores a cambio de protección, y un clero enriquecido y de
costumbres relajadas frente a una cristiandad pobre.
La reforma gregoriana facilitó el movimiento de las clases populares. Un
gran crecimiento demográfico que entre los siglos x y xi duplicó la pobla-
ción europea; se produjeron grandes hambrunas y emigración a las ciu-
1449
Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición
dades. Los nuevos centros urbanos se convirtieron en el centro de la eco-
nomía, aparecieron los gremios y, con ellos, una nueva clase, la burguesía,
que desplazó a los señores feudales. Un nuevo interés por la cultura hizo
que proliferaran escuelas municipales, donde se enseñaba a leer y escri-
bir, y academias de contabilidad; y surgieran las primeras universidades
(Bolonia, París, Oxford, Salamanca, Valencia y Alcalá de Henares).
Las órdenes mendicantes se incorporaron a la sociedad mediante tres
planteamientos:
• Integración en la ciudad.
• Aproximación a los seglares.
• Absorción de la cultura.
Vivían entre las clases más pobres y no en monasterios apartados, sinto-
nizando con sus necesidades y empleando su lenguaje. Su medio de vida
era la cuestación diaria y la dedicación a predicar y al cuidado de pobres y
enfermos. Las principales órdenes fueron los Franciscanos (san Francisco
de Asís) y Dominicos (santo Domingo de Guzmán). Menos relevantes en la
evolución de las profesiones sanitarias, pero también mendicantes fueron
los Carmelitas y los Agustinos.
Inspirándose en los Franciscanos, Clara de Favarone fundó en 1212 la
Segunda Orden de Hermanas Menores (Damas Pobres o Clarisas), que
vivían en hospicios o asilos donde se dedicaban al cuidado de enfermos,
especialmente leprosos.
Las órdenes mendicantes también constituyeron Órdenes Terceras, se-
glares que, viviendo en su casa, llevaban una vida de penitencia y pobreza
y se dedicaban al cuidado de pobres y enfermos. Uno de los personajes
más conocidos de estas Órdenes Terceras fue santa Isabel de Hungría,
terciaria franciscana que dedicó su vida al cuidado de leprosos y de niños.
Órdenes seglares
Las Beguinas fueron fundadas por el belga Lambert le Bègue (de ahí su
nombre). En 1184, reunía a un grupo de mujeres que no tomaban votos
ni renunciaban a sus derechos particulares ni a sus posesiones, pero se
reunían para llevar una vida en común que podían abandonar en cual-
quier momento. Crearon pequeñas comunidades instaladas en casas de
las ciudades y su labor se dedicaba al cuidado de enfermos en hospitales
y en domicilios, percibiendo una cuota de los enfermos que, por su posi-
ción, podían abonar. Llegaron a tener hospitales propios, siendo el más
importante el Hôtel-Dieu de Beaune, fundado en Francia en 1443. Este
movimiento se implantó en varios países de Europa como Flandes, Alema-
nia, Francia y España. Con el tiempo, se adscribieron a las Terciarias de San
Francisco o a las de Santo Domingo (EIR 12-13, 12).
Otra orden seglar fue la de los Hermanos Hospitalarios de San Antonio,
fundada en 1095 por Gastón de Valloire y su hijo Girondo, y confirmada
por el papa Urbano II. Se trataba de una congregación religiosa formada
por laicos que se dedicaban particularmente a cuidar a personas enfermas
del “fuego de San Antonio” o ergotismo, enfermedad muy común en la
Edad Media (la padeció el propio Girondo) causada fundamentalmente
por el cornezuelo o ergot, que contaminaba el centeno (EIR 04-05, 72).
Gremios y cofradías
Su origen se remonta al siglo viii, en Inglaterra.
Las cofradías eran instituciones caritativas con fines religiosos que cum-
plían la misión práctica de la ayuda social y protección de sus miembros
1450
en situaciones de pobreza, enfermedad o fallecimiento, celebrando entie-
rros, funerales y misas por los cofrades fallecidos, todo lo cual era financia-
do con las cuotas de los propios cofrades. Nacían bajo la advocación de
un santo, erigido en patrón del que tomaban el nombre. Construyeron y
financiaron capillas, escuelas y hospitales para la asistencia a los cofrades
enfermos.
Los gremios aparecieron con la expansión de las ciudades en la Baja Edad
Media, donde se desarrollaron el comercio y el trabajo artesanal. Los ar-
tesanos se reunían para defender sus intereses profesionales, garanti-
zando la buena calidad de los productos y el auxilio mutuo y protección,
sufragando los gastos médicos y la adquisición de medicinas, así como
los gastos por asistencia hospitalaria. En ocasiones, los propios gremios
gestionaban algunos hospitales. Disponían de un sistema de ayudas en
metálico a maestros pobres, viudas y huérfanos.
Las cofradías tenían una finalidad más religiosa y de beneficencia y ayuda
mutua, mientras que la de los gremios era la defensa de los intereses de
sus asociados, aunque sin abandonar los objetivos religiosos.
La enfermería no llegó a constituirse como un gremio, mientras que sí lo
hicieron los barberos. Esta falta de asociación gremial tiene varias causas:
• El carácter religioso de las enfermeras, cuya actividad tenía motiva-
ciones de tipo espiritual y caritativo.
• La enfermería no movilizó capital económico, ni tampoco relevancia
social que requiriera una organización corporativa. Los gremios exi-
gían una infraestructura considerable y una base cultural y un reco-
nocimiento social, necesario para redactar constituciones y recibir la
aprobación de las autoridades.
• La enfermería no dio valor profesional a su propia actividad, al me-
nos en el sentido de exigir mayor nivel de adiestramiento y perfeccio-
namiento en su actividad laboral. En el hospital, el papel fundamental
en reconocimiento y cultura pertenecía al cuerpo médico.
1.4. Génesis y bases
de la enfermería moderna: claves
de su desarrollo (siglos xvi y xvii)
El Renacimiento, que comprendió los siglos xv y xvi, fue la primera etapa
de la Edad Moderna. No se debe considerar un periodo totalmente sepa-
rado de la Edad Media. De hecho, en el periodo bajomedieval se aprecian
ya rasgos renacentistas en las ciudades de estructura económica preca-
pitalista. Esta época vivió un impulso de las letras, las ciencias y las artes
gracias al mecenazgo. Fue una etapa de grandes realizaciones culturales,
como la invención de la imprenta (1440), que permitió divulgar el cono-
cimiento; el descubrimiento de América, que incrementó considerable-
mente la riqueza en Europa; y la Reforma protestante (iniciada por Martín
Lutero) y la subsiguiente Contrarreforma católica. Todo ello cambió radi-
calmente las formas de vida de pensamiento, e hizo aparecer una nueva
clase social: la burguesía.
En el Renacimiento se produjo un cambio en la valoración del ser huma-
no y en la actitud hacia el cuerpo. Aparecieron nuevos valores, entre ellos:
• Afirmación de la dignidad del hombre.
• Valoración positiva del cuerpo humano y admiración de su belleza.
• Exaltación del individualismo.
• Reconocimiento de un nuevo ideal humano: el sabio universal.

Figura 6. Formación práctica de los médicos en el Renacimiento
Esta forma de interpretar la vida y la cultura tuvo también su influen-
cia en las prácticas sanitarias. En España, primero los Reyes Católicos y,
después, Carlos I y Felipe II, impusieron el respeto a las instituciones y
se ordenaron las profesiones. En el ámbito de la medicina, se consolidó
la formación en las universidades, centros a los que quedó limitada la
capacidad de conferir el grado de bachiller a los médicos. En España,
sólo se obtenía la licencia para ejercer mediante un examen ante el Tri-
bunal del Protomedicato, creado por los Reyes Católicos. Pero, junto
con médicos y cirujanos con título universitario, también había empí-
ricos que se dedicaban al cuidado de los enfermos sin más bagaje que
su propia experiencia, fruto de la observación y la práctica. Algunos de
ellos eran:
• Barberos.
• Bizmadores (aplicaban bizmas, o emplastos de composición variada).
• Algebristas (cirujanos dedicados a la dislocación de huesos).
• Batidores de cataratas.
• Comadronas.
Las referencias legales al personal de enfermería sólo aparecen en las
reglamentaciones de instituciones hospitalarias, constituciones y reglas
de hermandades, cofradías, gremios, congregaciones y órdenes hospita-
larias. Algunos de los empleos eran:
• Enfermero mayor: cargo parecido al de un supervisor que administra
la medicación prescrita por el médico.
• Enfermeros asistenciales: se encargaban de tareas más elementales
y rutinarias, como hacer las camas de los pacientes o darles de comer.
En esta época, se comenzó a desechar el sistema galénico clásico y se
produjeron grandes investigaciones que posibilitaron el descubrimiento
de enfermedades nuevas, como sífilis, difteria (el garrotillo) y tifus exan-
temático (o tabardillo). También se emplearon nuevos medicamentos,
muchos de ellos traídos de América, como el guacayo, la hipecacuana,
la quinina, la coca, etc. Como consecuencia de este avance en el conoci-
miento científico, los hospitales dejaron de ser hospederías para pobres y
peregrinos, y se convirtieron en centros de atención médica y de enferme-
ría, al reunirse bienes con los que fue posible construir grandes y amplios
hospitales que incorporaban los avances de la época.
A finales del siglo xvi, en el contexto de los nuevos cambios, la Iglesia ca-
tólica también promovió un modo de asistencia a los enfermos completa-
mente distinto del medieval. Tres son las notas que describen la situación
de la enfermería en esta época:
TEMA 1. Historia de la enfermería FU
• Constitución y expansión de órdenes y congregaciones religiosas
aptas y dedicadas al cuidado a los enfermos. La respuesta de la Igle-
sia católica a la Reforma luterana fue la Contrarreforma, emanada del
Concilio de Trento, que supuso la reforma de las órdenes religiosas, lo
que afectó inevitablemente a la asistencia sanitaria en Europa. En los
países católicos, continuó la práctica de los cuidados en instituciones
sanitarias, se impulsó la fundación de nuevas órdenes religiosas y se
crearon nuevas instituciones hospitalarias. Los intentos para humani-
zar el trato a los enfermos se consideran precursores de la enfermería
moderna. Las principales órdenes que operaron en España fueron:
-- Orden de San Juan de Dios (o Hermanos Hospitalarios). Nacido
con el nombre de Juan Ciudad (1495-1550) en Montemor-o-Novo
(Portugal), san Juan de Dios fundó en su propia casa, en la calle
Lucena de Granada, el primer hospital para atender a enfermos
pobres. Desde un primer momento, prestó una dedicación espe-
cial a los enfermos mentales y, posteriormente, se hizo también
cargo de los niños enfermos. Tras su muerte, y gracias al impulso
del hermano Antón Martín, la orden se expandió por toda España.
Más tarde, lo hizo por Europa, adquiriendo especial importancia
en Italia.
-- Mínima Congregación de los Hermanos Enfermeros Pobres (o
Hermanos Obregones). Fundada por Bernardino de Obregón
(1540-1599) como una congregación de enfermeros que se dedi-
caban al cuidado de enfermos en cárceles, hospitales no propios y
en la Armada y el Ejército. Entre 1579 y 1587, fundó un hospital y
dirigió otros, uniéndose a su proyecto más hermanos que seguían
su modo de vida. En 1617, esta congregación publicó el que se
considera primer manual para enfermeros, titulado Instrucción de
Enfermeros, obra del fraile mínimo y enfermero Andrés Fernán-
dez, que conoció cuatro ediciones y tuvo vigencia en la formación
de la profesión durante dos siglos.
-- Orden Bethlemita. Fundada en 1650 por el franciscano Pedro
de Betancur (1626-1667), tuvo su principal área de actuación en
la América hispana. En Guatemala, fundó la primera Casa de Be-
thlem. Se creó también una rama femenina de la orden con la fun-
dación de la Casa de convalecientes para mujeres.
-- Hijas de la Caridad. Fundada en 1633, en Francia, por san Vicente de
Paúl (1576-1660) y santa Luisa de Marillac (1591-1660), se extendió
pronto por España. San Vicente de Paúl, que atendía a enfermos en el
Hôtel Dieu de París, comenzó a extender su actividad a la asistencia
domiciliaria de enfermos apoyado por un grupo dirigido por santa
Luisa de Marillac y denomi-
nado Damas de la Caridad
(Figura 7). De este grupo
surgió la congregación de
las Hijas de la Caridad, que
se formarían para la atención
a los enfermos en los hospi-
tales y en las visitas domici-
liarias, aunque su actividad
también se extendería a la
formación en escuelas, cár-
celes y a huérfanos. Al igual
que en otras órdenes de la
época, destacaba su forma-
ción teórica y práctica, previa
al ejercicio de la actividad
asistencial, y la primacía de
ésta sobre las obligaciones
religiosas, aunque sin olvidar
Figura 7. San Vicente de Paúl estas últimas (EIR 12-13, 13).
1451
 Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición
• Redacción y publicación por las órdenes anteriores de los primeros
manuales de enfermería, escritos por y para enfermeros. Entre ellos,
hay que destacar el ya mencionado de Andrés Fernández, Instrucción
de Enfermeros (1617); y el Directorio de Enfermeros (1650), de Simón
López. Estas obras intentaban recoger todo el saber acerca de los cui-
dados a los enfermos y cómo aplicar los remedios y tratamientos pres-
critos por los médicos. Constituyen los primeros vestigios mundiales
de este tipo de textos, que indican el afán formativo de las personas
que se ocuparían del cuidado de enfermos.
• Incipiente desarrollo de las cuatro funciones de la enfermería:
-- Asistencial: en la tradición de los cuidados de enfermería.
-- Administrativa: eran los propios enfermeros quienes gestionaban
su trabajo dentro de una escala jerárquica en el seno del grupo
profesional.
-- Docente: reconocimiento de la necesaria transmisión de conoci-
mientos especializados que, cada vez más, requiere el cuidado a
los enfermos.
-- Investigación: la colaboración con boticarios y médicos permitió
los primeros esbozos de investigación en cuidados para el avance
de los conocimientos de la enfermería.
1.5. El despertar profesional:
el proceso de tecnificación
y enseñanza de la enfermería
(siglos xviii y xix)
Los siglos xviii y xix se caracterizaron por un deseo de mayor autonomía
personal del hombre y por la profundización en el proceso de seculariza-
ción de la vida europea. La Ilustración mostró una extraordinaria confian-
za del hombre en sus conocimientos y potencialidades: la era de la razón.
Fueron causas inmediatas de su cosmovisión:
• La reacción pendular de repudio a lo absoluto y dogmático.
• El auge demográfico debido a la efectividad de la medicina y de la
higiene.
• Las coyunturas económicas favorables gracias a los avances científicos
y técnicos. Mayor posibilidad de comunicación e información; aumen-
to de las ediciones de libros; difusión de revistas científicas; salones
literarios, tertulias…
En tal contexto, y en el marco histórico de los primeros pasos de la Revo-
lución Francesa, la Asamblea Nacional Constituyente de Francia redactó la
Declaración de los Derechos del Hombre y del Ciudadano (1789). Este
fundamental documento de la historia de la humanidad (que para mu-
chos marca el inicio de la Edad Contemporánea) reconocía por primera
vez el derecho que todo hombre tiene a ser asistido en caso de enfer-
medad.
La medicina europea consolidó su fundamentación teórica en la ciencia
moderna, y pasó a tener como principal fin su conversión en una verdade-
ra medicina científica. Este objetivo fue perseguido desde tres perspecti-
vas metodológicas distintas, que aparecieron sucesivamente y que Pedro
Laín Entralgo calificó como “las tres grandes mentalidades médicas que se
consolidarán en el siglo xix”:
• Anatomoclínica.
• Fisiopatológica.
• Etiopatológica.
1452
Esas tres perspectivas o mentalidades se desarrollarían en el siglo xix, lle-
gándose a redefinir el concepto de enfermedad al afirmarse que ésta re-
side en la “lesión anatómica”. Esta idea tenía sus limitaciones, porque era
muy poco lo que podía decir sobre los procesos funcionales alterados y
acerca de la causa de las enfermedades.
1.5.1. Aspectos sociosanitarios
La autoridad de la medicina en el campo de la salud era incuestionable
y condujo a los gobiernos a emprender verdaderas políticas sanitarias,
consistentes en la reordenación y racionalización de los centros asisten-
ciales. En la segunda mitad del siglo xix, comenzaron los primeros siste-
mas de socialización de la asistencia médica, a raíz de una serie de fac-
tores:
• Fuerza creciente de la clase obrera, unida en instituciones de presión
económica y laboral como los sindicatos.
• Auge del pensamiento socialista en las clases proletarias.
• Gran crisis económica de 1873-1885, que dejó a muchas personas en
la miseria y obligó a los gobiernos nacionales a adoptar medidas de
protección frente a situaciones de indigencia. Surgieron así los segu-
ros obligatorios de enfermedad.
Hasta principios del siglo xviii, los hospitales habían sido concebidos como
instituciones de caridad que albergaban a todo tipo de personas. Estaba
justificado que el personal que atendía a los enfermos fuera principal-
mente enfermero. Pero el auge de la medicina científica motivó que los
hospitales se transformaran en centros dedicados exclusivamente a la
curación de las enfermedades. El médico, en estas circunstancias, adqui-
ría poderes cada vez más importantes, tomando la dirección de las insti-
tuciones sanitarias. Se produjo así lo que Foucault denominó “medicali-
zación del hospital”, algo que se advertía en todos los aspectos de la vida
hospitalaria. Se alteró, incluso, el diseño de las propias salas hospitalarias,
cuya ordenación pasó a obedecer a criterios nosológicos. Todos los actos
internos del hospital se transformaron en actos médicos, que realizaban
personas cada vez más jerarquizadas y especializadas. La eficacia y la ra-
cionalidad se erigieron en los criterios dominantes.
La enfermería quedó así relegada a un segundo lugar. Aunque siguiera
manteniendo el peso asistencial, su actividad estaba cada vez más supe-
ditada a la autoridad médica, empeñada en convertir a la medicina en una
verdadera ciencia natural que necesita personal colaborador.
1.5.2. Desarrollo de la enfermería
Se llegó así al momento histórico en el que la enfermería inició el camino
que conduciría hacia su profesionalización. Este tránsito se inició en los
países protestantes, particularmente en Inglaterra, debido a que la ausen-
cia de órdenes religiosas que se encargasen del cuidado de los enfermos
hizo que esta actividad estuviera en manos de personas no cualificadas
y de escaso prestigio, como incluso ridiculizaría la literatura de la época.
Este cambio de actitud puede explicarse por una cuestión: mientras que
en el catolicismo la salvación se consigue por las obras realizadas, el pro-
testantismo considera que aquélla se obtiene mediante la fe.
Una de las pioneras de la enfermería moderna fue Elizabeth Fry (1780-
1845) quien ejerció una gran influencia en toda Europa gracias a sus re-
comendaciones acerca de la cárcel de Newgate. Al igual que Florence
Nightingale, Fry consideraba que la enfermería debía ser una actividad
remunerada y ejercida por mujeres laicas.

Una de las instituciones más prestigiosas fue el Instituto de Diaconisas
de Kaiserswerth (Alemania), fundado en 1836 por el pastor protestante
Theodor Fliedner. Junto con su esposa, fundó un pequeño hospital en
la ciudad de Kaiserswerth, con una escuela de enfermería. El plan de es-
tudios era de tres años e incluía estancias prácticas en las unidades del
hospital. Florence Nightingale haría una breve estancia en el Instituto.
1.5.3. El reconocimiento profesional
de la enfermería. Florence Nightingale
Florence Nightingale nació en 1820, en la ciudad de Florencia, en el seno
de una familia de la alta sociedad inglesa (Figura 8). Recibió una intensa
educación en lenguas clásicas, historia, filosofía y matemáticas, impartida
por su propio padre. Su decisión de dedicar su vida al cuidado de los en-
fermos causó un gran impacto en su familia, habida cuenta de que dicha
actividad no gozaba de prestigio, ni siquiera entre las capas más humildes
de la sociedad de la Inglaterra victoriana. Sirva de ejemplo de la visión
de la enfermera inglesa del siglo xix la recreación de la misma efectuada
por Charles Dickens en su novela Martin Chuzzlewit (1844). Las enfermeras
eran consideradas borrachas, promiscuas, negligentes, sucias e inmorales
(por aceptar sobornos); se decía que para ser enfermera “no se requería
sino un fracaso amoroso, la falta de un fin, un disgusto general o la incapaci-
dad para otras cosas”.
Figura 8. Florence Nightingale
Nightingale centró sus estudios en informes sobre hospitales de otros paí-
ses y en libros de medicina. Mujer de profundas creencias religiosas, utilizó
parte de su tiempo en visitar hospitales y en atender a niños pobres de los
suburbios. Decidida a formarse como enfermera, permaneció durante tres
TEMA 1. Historia de la enfermería FU
meses en el Instituto de Diaconisas Kaiserswerth y consiguió una plaza
como aprendiz en el Hospital de St. Germain (París) de las Hijas de la
Caridad, una de las instituciones más prestigiosas de todo el continente.
Cuando regresó a Londres, en 1853, obtuvo un trabajo como superinten-
dente de la Institución para el Cuidado de Damas Inválidas. Sus enfren-
tamientos con médicos y administradores fueron continuos, debido a la
falta de financiación de sus proyectos en la organización del hospital. Pero
la principal dificultad que tuvo que afrontar radicó en no poder contar con
enfermeras como las que había conocido en Kaiserswerth y París.
El momento crucial de su vida (y de la enfermería moderna) se produ-
jo con motivo de la guerra de Crimea (1853-1856), en la que Inglaterra
combatió coligada con Francia y Piamonte-Cerdeña, en ayuda del Imperio
Otomano (Turquía), contra el Imperio Ruso. El desastre de los servicios sa-
nitarios del ejército de su país era un clamor entre la ciudadanía británica:
la excesivamente burocratizada organización sanitaria militar, la escasez
de cirujanos y la ausencia de enfermeras componían un desolador pano-
rama asistencial para las tropas inglesas. Gracias a su íntimo amigo Sidney
Herber, en esos momentos secretario de Guerra, tuvo la posibilidad de or-
ganizar un Cuerpo de Enfermería Femenina de los Hospitales Generales
Ingleses en Turquía, integrado por 38 enfermeras. Cada noche, después
del trabajo diario, Nightingale pasaba por todas las salas para dar la última
inspección a los enfermos, portando una lamparita de aceite que la hizo
famosa. Su formación matemática le permitió además elaborar estadísti-
cas sanitarias, de las que también se la considera pionera; su estudio más
relevante sirvió para demostrar que en medio año, con la presencia de su
equipo de enfermeras, la mortalidad se redujo del 42,7 al 2,2%.
Nightingale defendía que la enfermería no es sólo “administrar medica-
mentos y aplicar cataplasmas”. En su famoso libro Notas sobre enfermería,
qué es y qué no es (1859) comenta que el conocimiento enfermero es “dis-
tinto del conocimiento médico, propio de una profesión” y que “se requieren
sujetos aptos e inteligentes a los cuales hay que remunerar por la calidad de
sus servicios”. Absolutamente convencida la sociedad inglesa de la necesi-
dad de este colectivo, Nightingale consiguió crear en 1860, en el hospital
de Santo Tomás de Londres, la primera escuela de enfermería de Inglate-
rra. Disponía de un programa de formación de un año con prácticas y asis-
tencia a conferencias de médicos y de otras enfermeras; que se completa-
ba con otros dos años trabajando en el propio hospital como enfermeras.
Fue tal el prestigio de las enfermeras formadas en esta escuela que, en
1880, las enfermeras de los grandes hospitales de Gran Bretaña, Canadá,
Estados Unidos, Alemania, Suecia y Australia habían sido formadas en la
Escuela Nightingale. El doctor Federico Rubio y Galí, embajador de Espa-
ña en Inglaterra entre 1860 y 1870, quedó entusiasmado con la Escuela
del hospital de Santo Tomas y, al llegar a España, creó la primera escuela
de enfermeras, Santa Isabel de Hungría, en 1896.
Cruz Roja Internacional
El 24 de junio de 1859, en el marco de la guerra que sostenían Francia y el
Imperio de Austria, se libró un trágico combate entre las tropas de ambos
países: la batalla de Solferino. El banquero y filántropo suizo Jean Henri
Dunant, que se encontraba en esta ciudad italiana, pudo comprobar el
desastre provocado por la falta de unidades sanitarias que atendieran a
los heridos (2 médicos para 6.000 heridos), reclutó a personas de la loca-
lidad para proporcionar ayuda y cuidados de enfermería a los soldados.
Inspirado en la labor de Nightingale y persuadido de la factibilidad de
constituir organizaciones sanitarias similares a la fundada por ella, Dunant
1453
Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición
hizo un llamamiento a varios gobiernos para crear un organismo interna-
cional de voluntarios que brindara ayuda en los campos de batalla. El 22
de agosto de 1864, los gobiernos de 12 países firmaron la Convención de
Ginebra, que propugnaba la protección de los heridos de guerra, la pro-
visión del material necesario para su cuidado y personal que atendiese a
los heridos y que fuera respetado como neutral, así como las instalaciones
donde eran atendidos. Como emblema que distinguiera a estos volunta-
rios, se eligió la bandera de Suiza con los colores invertidos, resultando
una cruz roja (una media luna roja en los países musulmanes) sobre fondo
blanco.
1.5.4. Practicantes y matronas
en la segunda mitad del siglo xix
La medicina vivió en la segunda mitad del siglo xix el gran desarrollo téc-
nico y de especialización, avances que tuvieron su repercusión en la asis-
tencia. Ésta contaba entonces con una gran diversidad de profesionales y
era preciso delimitar sus funciones, dada la necesidad de disponer de un
personal competente que colaborara con los médicos, confiándole ciertas
técnicas auxiliares que garantizaran la seguridad de sus intervenciones.
Ello exigía regular las múltiples profesiones sanitarias que existían en la
época.
La Real Orden de 29 de junio de 1846 reguló las funciones del cirujano
ministrante: flebotomías, evacuaciones de sangre, vendajes, apósitos, va-
cunas… Once años después, la Ley de Instrucción Pública de 1857 reguló
las profesiones médicas y las de practicantes y matronas.
Los practicantes quedaron facultados para ejercer la parte mecánica y
subalterna de la cirugía. Se accedía a los estudios con 16 años y la ense-
ñanza elemental completa. La formación se desarrollaba en cuatro semes-
tres, con prácticas en hospitales de no menos de 60 camas, centrándose
el contenido en:
• Técnicas de cirugía menor.
• Emisiones sanguíneas.
• Ventosas.
• Cataplasmas y emplastos.
• Vendajes.
• Inyecciones hipodérmicas.
• Vacunación.
• Arte del dentista y del callista.
La profesión de practicante viviría nuevos cambios:
• El 16 de noviembre de 1888, se reglamentó de nuevo como profesión
auxiliar de la medicina, habilitada para ejercer la cirugía menor por
disposición de un licenciado o doctor en medicina y servir de ayudan-
tes en grandes intervenciones y curas de operados.
• En un Real Decreto, de 26 de abril de 1901, se reguló de nuevo esta
carrera.
• En 1902, se autorizó a los practicantes rurales, si no había matrona, a
realizar partos.
Por su parte, las matronas quedaron reguladas por Real Orden de 21 no-
viembre 1861. Los requisitos del ingreso eran, además de haber cursado
la enseñanza elemental completa, tener al menos 20 años. Las casadas
tenían que presentar la acreditación; las viudas, el certificado del párroco.
Los planes de estudio se centraban en:
• Nociones de obstetricia (anatomía, fisiología).
• Parto natural y laborioso.
1454
• Situaciones especiales.
• Primeros auxilios.
• Manera de administrar el bautismo en caso de urgencia.
1.6. El nacimiento de la profesión
enfermera en España. El siglo xx
La Ley de Instrucción Pública de 1904 abrió las puertas a la creación de
nuevas profesiones sanitarias. La práctica asistencial se constituyó en tor-
no a los cuidados que administraban personal religioso, practicantes y
matronas. Estos dos últimos actuaban en las zonas rurales y, puntualmen-
te, en los centros sanitarios como técnicos.
La Real Orden del Ministerio de Instrucción Pública del 7 de mayo de
1915 aprobó el programa para la habilitación de enfermeras a las que
lo solicitaran, pertenecieran o no a comunidades religiosas. Esta acredi-
tación se obtenía superando un examen en la Facultad de Medicina de
Madrid sobre un temario de 70 temas que recogían los conocimientos que
se necesitaban para ejercer la profesión. Los contenidos de dicho temario
incluían: anatomía; fisiología; cualidades físicas, intelectuales y morales;
deberes y obligaciones; asistencia domiciliaria e institucional; patologías;
aparatos e instrumental; técnicas de cuidados básicos; curas; vendajes;
masajes; asepsia y antisepsia; prevención, y cuidados postmórtem. Esta
habilitación provocó la reacción de los practicantes, que la consideraron
un ataque a su profesión.
¡!
Recuerda
El acceso al conocimiento por parte de la mujer ha influido claramente
en el proceso de profesionalización de la enfermería. La consideración
del género, al ser la enfermería una actividad relacionada con lo
femenino, se pone de manifiesto debido a que en España no existen
escuelas que favorecen en la mujer el desarrollo intelectual hasta
mediados del s. xx (EIR 10-11, 13).
1.6.1. El asociacionismo profesional.
Colegiación y profesionalización
de la enfermería
Como ya se indicó, la enfermería no se incorporó al movimiento gremial
por varias razones, y esto condicionó su evolución hacia una completa
profesionalización. Por tanto, uno de los eslabones fundamentales en este
tránsito al desarrollo profesional lo constituyó el desarrollo de unos cole-
gios profesionales que defendieran los intereses y la buena praxis profe-
sional del colectivo enfermero (EIR 03-04, 92).
A escala internacional, el asociacionismo de la enfermería comenzó a fi-
nales del siglo xix, como plataforma reivindicativa y de defensa de la pro-
fesión. Bedford Fenwick creó en 1899 el Consejo Internacional de En-
fermeras (CIE) como organismo representativo de la enfermería a nivel
mundial. Contaba entre sus miembros fundadores con enfermeras de
Gran Bretaña, Estados Unidos y Canadá, y sus principales objetivos eran
proporcionar un medio de comunicación entre las enfermeras de todos
los países y posibilitar reuniones y debates que favorecieran la mejora
de las condiciones laborales de la enfermería, el avance de la profesión

e influir en las políticas sanitarias (EIR 08-09, 19; EIR 07-08, 103). Se trata
de una federación de asociaciones nacionales de profesionales de enfer-
mería. En su congreso de 1973, abordó la dimensión ética de la práctica
profesional con la aprobación de un Código Deontológico basado en la
relación de la enfermería con los siguientes elementos: personas, práctica,
profesión y compañeros de trabajo (EIR 08-09, 19). También había de sal-
vaguardar el desarrollo de las cuatro funciones que son el requisito para la
completa profesionalización de la enfermería, y que se irían consolidando
con el avance del siglo xx:
• Asistencial: proporcionar atención física y emocional a los enfer-
mos e incapacitados. Incluye los cuidados directos y enseñar al
paciente y a su familia para que puedan prestarse cuidados de ca-
lidad para restaurar o mejorar la salud y prevenir las enfermedades
(EIR 10-11, 78).
• Administrativa: coordinar y dirigir los servicios de todos los grupos
que colaboran en el cuidado de la salud del paciente y su familia.
• Docente: enseñar y supervisar a los estudiantes de enfermería en la
adquisición de las competencias profesionales.
• Investigadora: dirigir la acción investigadora tendente a la creación e
incremento del cuerpo de conocimientos de enfermería en el sentido
de conocer los efectos de las acciones de enfermería sobre la respues-
ta humana a los problemas de salud reales o potenciales.
En el ámbito nacional, hay que remitirse a una serie de hitos:
• Instrucción General de Sanidad Pública de 1904. Organizó las
profesiones sanitarias: medicina, farmacia, veterinaria y dentista.
Se preveía la creación de colegios para todas las profesiones re-
conocidas.
Redujo las profesiones sanitarias auxiliares de la medicina a practican-
tes, matronas y enfermeras, que hasta ese momento dependían de los
colegios médicos para su colegiación. Los practicantes hacia 1928 rei-
vindicaron la creación de una subdelegación independiente. En esta
misma época existieron colegios de practicantes de carácter volunta-
rio, pero sin reconocimiento oficial.
• Real Orden de 28 diciembre 1929: establecía la colegiación obligato-
ria para los practicantes en medicina y cirugía.
• Real Orden de 7 de mayo de 1930: se concede la colegiación oficial y
obligatoria a las matronas.
• Ley de Bases de la Sanidad Nacional de 1944: que instituía los cole-
gios oficiales de Auxiliares Sanitarios y su Consejo General. Por dicha
Ley, las enfermeras se incorporaron a la colegiación. En noviembre de
1945, se aprobaron los estatutos de la organización colegial.
• Decreto de 4 de diciembre de 1953: se unificaron los estudios de
practicantes, matronas y enfermeras en una titulación única, la de
ayudante técnico sanitario (ATS) (EIR 06-07, 5).
• Orden Ministerial de 1 de abril de 1977: se unificaron los colegios
de practicantes y ATS en el Colegio Oficial de Ayudantes Técnicos
Sanitarios (ATS). Tras la transformación de los estudios de ATS en di-
plomado universitario en enfermería (DUE) en 1980, el Colegio pasó a
denominarse de Ayudantes Técnicos Sanitarios y Diplomados Uni-
versitarios en Enfermería.
La creación de un movimiento asociacionista que cimentara la profe-
sionalización de la enfermería se consolidó, por un lado, con la crea-
ción, en 1983, del primer sindicato profesional, el Sindicato de Enfer-
mería SATSE; por otro, con la proliferación de múltiples asociaciones
científicas entre las que cabe destacar, por su influencia a partir de la
década de 1980, a la Asociación Española de Enfermeras Docentes
(AEED).
TEMA 1. Historia de la enfermería FU
1.6.2. Evolución de los estudios
de la enfermería española en los siglos xx y xxi
Unificación en el ATS de las carreras
de practicantes, matronas y enfermeras
Bajo la influencia europea, en 1908 se pusieron en marcha los seguros
sociales y el Instituto Nacional de Previsión. La Ley de Bases de la Sani-
dad Nacional (2 de noviembre de 1944) trató de garantizar la protección
adecuada y la progresiva elevación del nivel de vida en los órdenes sa-
nitario, económico y cultural, y estableció el seguro obligatorio de en-
fermedad. Poco después, el nacimiento de la Organización Mundial de
la Salud (1948) actuó como motor que propició numerosos cambios en la
asistencia sanitaria en todo el mundo. La evolución del concepto de salud
ha influido en las políticas sanitarias de muchos países, con el fin de dar
respuesta a las necesidades de la población.
En España, tras la creación del Instituto Nacional de la Salud, la Ley de
Hospitales de la Seguridad Social cambió la estructura sanitaria y postuló
una actualización de la formación de un único tipo de profesional muy
cualificado técnicamente y que permitiera dar respuestas a las demandas
del emergente Sistema Sanitario.
La creación de este profesional se inicia con el Decreto de 27 de junio
de 1952, por el que se unifican las tres carreras anteriores (practicantes,
matronas y enfermeras) y se crea la Comisión Central de Estudios de
enfermería, cuyo objetivo fue asesorar e informar al ministro de esa
materia. Dicha comisión marcó las directrices generales para la for-
mación de ATS, y el 4 de diciembre de 1953 se promulgó el Decreto
que concretó la organización de los estudios que habilitaban para la
obtención del título de ayudante técnico sanitario. El currículo básico
se orientó hacia el enfermo y en el hospital. Era requisito para cursar
estos estudios estar en posesión del título de bachillerato elemental,
prueba de aptitud para acceder a los estudios y certificado médico de
buena salud. Se impartía en tres cursos y se separaban en masculino y
femenino (hasta 1972, ellas en régimen de internado obligatorio). Mu-
chos hospitales tenían su escuela de ATS para asegurar la formación
de los profesionales que dieran respuesta a las crecientes demandas
sanitarias de estos centros. En 1977, existían 169 escuelas de este tipo
en España.
Enfermería universitaria
En la década de los años 60, se produjeron cambios que se han de tener
en cuenta al analizar el desarrollo profesional. La incorporación de la mu-
jer al trabajo y a la vida académica; la mejora de los medios de comuni-
cación y la elevación del nivel de vida de los españoles; la consolidación
de los ATS y su integración en el colectivo sanitario; los cambios en la
asistencia protagonizados por profesionales de la enfermería; el afian-
zamiento de la organización colegial… Todo ello hizo que la enfermería
española buscara el desarrollo de su propia identidad y un mayor reco-
nocimiento y prestigio social, y para ello pretendiera la incorporación de
los movimientos internacionales, que especialmente desde la década de
los años 40 en Estados Unidos, desarrollaron programas universitarios de
formación de enfermeras.
La Disposición Transitoria 2.7 de la Ley de Educación de 1970 disponía
que los estudios habían de situarse en la universidad o en la formación
profesional. La enfermería tuvo que adecuar su formación a la Ley y así,
por Real Decreto 2128/1977, de 22 de agosto, transformó las escue-
1455
Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición
las de ATS en escuelas universitarias de enfermería. Los programas de
estudios se estructuraron en tres cursos y 4.600 h (50% teóricas y 50%
prácticas).
La Ley de Reforma Universitaria (LRU) de 1983 abrió las puertas para que
las enfermeras pudieran acceder al puesto de profesor titular de escuela
universitaria. Asimismo, su Título V posibilitaba a las enfermeras el acce-
so a cargos directivos (dirección de escuela o de departamento) en las
mismas.
La enfermería y el Espacio Europeo
de Educación Superior
La construcción del Espacio Europeo de Educación Superior recibió un im-
pulso decisivo con la Declaración de Bolonia, firmada el 19 de junio de 1999
por ministros con competencia en Educación Superior de 29 países euro-
peos. Se trató de un proceso de carácter intergubernamental con participa-
ción de universidades y estudiantes, la Comisión Europea y otras organiza-
ciones. Su meta era el establecimiento de un Espacio Europeo de Educación
1456
Superior en el año 2010; su objetivo, aumentar la compatibilidad y compa-
rabilidad de los sistemas de educación superior, respetando la diversidad.
Con los postulados de Bolonia desaparecían los antiguos títulos de di-
plomado y licenciado, y se unificaban en una nueva titulación de grado,
que cualificaba para la práctica profesional. Además, todos los gradua-
dos, sin distinción, podrían acceder a los programas de posgrado, que
buscan la superespecialización en aquellos campos no desarrollados por
especialidades regladas por programas formativos propios de los paí-
ses miembros (programa tipo MIR), así como la obtención del grado de
doctor.
La Ley Orgánica 4/2007 permitió que las escuelas de enfermería, trans-
formadas en facultades, desarrollaran el título de grado en enfermería a
partir del curso académico 2009/2010.
Pero, lo que es más importante, posibilitaba a la enfermería española, por
primera vez en la historia, la obtención del título de doctor en programas
de posgrado propios de esta disciplina.
 24
2.1. Construcción de una profesión TEMA

2
La larga historia de la enfermería muestra que, en su mayor parte, el trabajo ha tenido un carácter manual y
ha sido ejercido bajo las órdenes del médico. Sólo a partir de la década de 1950, la enfermería inició un mo-
vimiento de profesionalización con un salto importante en la formación académica y la investigación sobre
su propia especificidad (exceptuando la figura de Florence Nightingale como precursora, en el siglo xix, de
este movimiento teórico). Toda la producción científica realizada desde entonces no se puede entender si
no se toma en consideración este proyecto de desarrollo del estatus profesional del colectivo enfermero.

La palabra "profesión" proviene de profesar, que en su acepción latina significa: “confesar públicamente que
uno se dedica a algo”. El adjetivo profesional se utiliza coloquialmente para distinguir toda actividad que
Construcción
se ejerce con especialización y que es opuesta a la acción de aficionados. Pero su análisis en profundidad
precisa del conocimiento sociológico, que permite diferenciar entre profesiones y oficios. Los sociólogos
de una
suelen definirla utilizando como referencia el requerimiento que la sociedad hace de un grupo ocupacional
que cubre una necesidad concreta. En función de esta relación social, Max Weber describía las ocupaciones
como negativa o positivamente privilegiadas; oficios y profesiones, respectivamente. Los oficios han tenido
profesión
la característica tradicional de ser ocupaciones manuales, en tanto que las profesiones han sido, no exclusi-
vamente, ocupaciones intelectuales, manteniéndose hoy esa tendencia. Las profesiones clásicas del mundo
grecorromano, consolidadas luego en la Edad Media, fueron el sacerdocio, el derecho y la medicina; los
únicos estudios que permitían obtener el grado de doctor en las primitivas universidades europeas. Pese al
marcado carácter intelectual de estas tres profesiones “clásicas”, sólo la medicina ha sido capaz de asumir la
ciencia moderna. Por ello, sociólogos como Talcott Parsons la han asumido como paradigma de profesión
moderna y han desarrollado sobre ella sus estudios acerca de las características de las profesiones. En la
Tabla 1 y se resumen las características que exigen sociólogos como el propio Parsons, Harold L. Wilensky
o Juan González Anleo.

PARSONS WILENSKY GONZÁLEZ ANLEO

1. Adquisición. Conocimientos y
destrezas que es preciso enseñar
2. Especificidad funcional.
Autoridad en la materia
profesional
3. Universalismo. Se aplica a todo el
mundo por igual
4. Neutralidad afectiva. No muestra
preferencias entre usuarios
5. Orientación a la colectividad. No
priman las ganancias, a diferencia
del hombre de negocios
Tabla 1. Características de las profesiones según Parsons, Wilensky y González Anleo
1. Emergencia de un grupo
ocupacional
2. Procedimientos de selección y
formación de los candidatos
3. Formación de una asociación
profesional
4. Reconocimiento público y apoyo
legal
5. Elaboración de un código ético
1. Servicio único, definido
estrictamente y esencial
2. Vocación
3. Conocimientos y técnicas
intelectuales
4. Preparación especializada
5. Autonomía
6. Responsabilidad personal
7. Énfasis en el servicio y no en la
ganancia
8. Organización profesional

En dicha tabla se observan dos cuestiones importantes para los propósitos de este tema:
• Es imprescindible definir una contribución específica de un grupo ocupacional que la sociedad reco-
nozca como esencial para cubrir una necesidad social.
• Sus propuestas (servicios) están basadas en un conocimiento denso que es necesario producir y trans-
mitir por procedimientos estrictos y exhaustivos.

A ambos propósitos obedece la necesaria producción científica de enfermería, la búsqueda de ese conoci-
miento científico que la diferencie con claridad de otras profesiones sanitarias.

Como se ve, el desarrollo de una profesión tiene dos ámbitos de expansión que son complementarios pero
diferentes: la disciplina, que hacen referencia a un dominio del conocimiento científico marcado por una Preguntas EIR ¿?
perspectiva teórica única y una manera distinta de examinar los fenómenos, un dominio del conocimiento; ·· EIR 12-13, 17; 22; 26; 27
y la profesión, que se refiere a un campo especializado de la práctica, creada sobre la estructura teórica de la ·· EIR 11-12, 8; 9; 10
ciencia o conocimiento de esa disciplina y las habilidades prácticas que la acompañan (Kérouac et al, 2007; ·· EIR 10-11, 7; 9; 14
·· EIR 09-10, 7; 10; 11; 13; 17
Marriner-Tomey y Alligood, 2007) (EIR 09-10, 7). ·· EIR 08-09, 10; 11; 14; 15; 17
·· EIR 07-08, 1; 2; 3
El desarrollo de la disciplina, supone comenzar a especular sobre los elementos descriptivos de la prácti- ·· EIR 06-07, 2; 3; 4; 6; 7; 101
ca, con la intención de explicar los fenómenos propios del campo de competencias. A la enfermería no le ·· EIR 05-06, 3; 4; 5; 6; 104
·· EIR 04-05, 66; 74
basta con ser una profesión que maneje conocimientos médicos, psicológicos, farmacéuticos, etc., ya que ·· EIR 03-04, 90; 93; 94
la sociedad legitimará al médico como máximo exponente del saber médico y acudirá a él para resolver

1457
Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición
problemas médicos, al psicólogo para resolver problemas psicológicos y
al farmacéutico para que elabore con precisión fármacos eficaces y segu-
ros para tratar las enfermedades que padece.
Una profesión debe asentarse sobre un cuerpo de conocimientos que
maneje en exclusiva y que, ante decisiones complejas, sea la máxima
autoridad en esa materia para tomarlas, y la sociedad así lo reconozca y
la legitime como tal. El conocimiento técnico complejo no es suficiente
para una profesión si las decisiones sobre el manejo de la técnica las
toma otro profesional con mayores conocimientos y legitimidad social
para hacerlo. En este sentido, son esclarecedoras las palabras de Philip
Elliot, quien afirma que las profesiones que manejan un cuerpo de cono-
cimientos más sustancial y teórico están más capacitadas para conven-
cer a la sociedad de la necesidad de sus servicios y de su derecho a ha-
cerse responsables de ello. Por contra, las técnicas por sí mismas corren
un grave riesgo, pues un cuerpo teórico sirve para justificar la finalidad
de las acciones y, según dicho autor, “en la aplicación de las técnicas los
fines ya están decididos”.
De ahí que, en las últimas décadas, la enfermería se empeñe en construir
un cuerpo de conocimientos científico propio, que permita identificar
qué hacer, cómo hacerlo, para qué se hace y por qué son necesarios sus
servicios; es decir, desarrollar lo que se ha venido llamando el cuidado
profesional.
Como apuntó Imogene M. King, disponer de un conocimiento teórico
propio ofrece una serie de ventajas, entre las que se pueden destacar las
siguientes (EIR 12-13, 17; EIR 07-08, 1; EIR 03-04, 90):
• Define la especificidad de la contribución de una profesión a la so-
ciedad.
• Genera conocimientos que guían la acción del profesional.
• Aporta criterios para evaluar la efectividad de los cuidados.
• Controla los actos de los profesionales y aporta una visión de con-
junto.
• Organiza los conocimientos que surgen de la investigación.
• Descubre puntos oscuros en el conocimiento teórico del campo de
la enfermería:
-- Organiza las formas de investigar los problemas de la enfermería.
2.2. Conocimiento
ordinario y científico
Se antoja necesario, en primer lugar, distinguir las diferencias entre los de-
nominados conocimientos ordinario y científico.
2.2.1. Conocimiento ordinario:
el sentido común
Las sensaciones que produce el mundo físico, las percepciones y subsi-
guientes conceptualizaciones son los primeros elementos en los que
el hombre asienta sus conocimientos. Según Peter L. Berger y Thomas
Luckmann, la consciencia está dominada por motivos pragmáticos y el
hombre se siente profundamente interesado por las cosas que constitu-
yen su tarea diaria, de la que derivan los conocimientos más primarios y
más fuertemente arraigados por ese vínculo con aquello más significa-
1458
tivo de la existencia personal. Este tipo de conocimiento se adquiere de
modo directo a partir de la experiencia personal o cultural y sin intención
especulativa. Está formulado en sentencias, es fuertemente empírico y se
obtiene con escasa o nula metodología. Ese método de obtención podría
ser por medio del reconocimiento de la identidad para cada cosa, enfren-
tándola a la equivalencia, de la falsedad de proposiciones del tipo <llueve
o no llueve>, así como una idea intuitiva de una relación causal. El conoci-
miento ordinario es conocimiento empírico aislado de la especulación cien-
tífica, obtenido por experiencia pero sin hipótesis teoréticas. En cambio, el
conocimiento científico es el que se obtiene cumpliendo los dos aspectos:
teórico y empírico.
En la resolución de los problemas que surgen de la actividad cotidiana,
la mayor parte de los conocimientos de los que se dispone se obtienen
de forma preteórica y constituyen lo que se suele denominar sentido
común: conocimiento ordinario de tipo distinto al científico en la medida
en que no tiene un interés especulativo sino que se adquiere para la prác-
tica y no se somete a crítica reflexiva. Este conocimiento ordinario está
completo y listo para su utilización y proporciona previsiones seguras
en materia de actividad humana. Al ser adquirido por una amplia y lar-
ga experiencia compartida, se sitúa más en el terreno del hábito que
del pensamiento consciente, tal y como afirma Juana María Hernández
Conesa.
Sólo cuando el sentido común no es capaz de resolver los problemas que
se plantean, se recurre a la ciencia. Ésta no dispone de campos específi-
cos del saber ni tiene el monopolio de la verdad, únicamente indica que
lo que sea tenido por tal ha de respetar su método: el método científico.
Pero a diferencia del conocimiento común, que es puramente empírico,
el conocimiento científico ha de cumplir la exigencia de disponer de un
componente teórico previo.
2.2.2. Conocimiento científico:
investigación y método científicos
Fue Galileo quien sintetizó y estableció las bases de lo que se entiende
por investigación científica. Los requisitos imprescindibles son:
• Investigación teorética: hipótesis, leyes y teorías.
• Investigación empírica: observación, medición y experimentación.
Según el esquema de Mario Bunge, la investigación científica, siguiendo
el método particularmente adecuado para las ciencias naturales, ha de
respetar los siguientes pasos:
1. Surge un problema que requiere explicación.
2. Se especula y elabora una conjetura, una hipótesis, sobre algo no ob-
servable, que permita comprender el fenómeno.
3. De la hipótesis se deducen consecuencias que puedan ser contrasta-
bles empíricamente.
4. El resultado se somete a evaluación y se decide si la hipótesis debe ser
rechazada o no.
5. Si la hipótesis no puede ser rechazada, pasa a formar parte del cono-
cimiento científico.
La ciencia tiene varias funciones: describir, comparar, interpretar pre-
decir y controlar. La interpretación de las ciencias naturales aspira a la
explicación causal, mientras que las ciencias sociales y humanas buscan la
comprensión de los fenómenos humanos a través del análisis de los sig-
nificados, las motivaciones, las relaciones, sin pretender conocer, incluso
descartando, las relaciones causa-efecto.
 TEMA 2. Construcción de una profesión FU

2.3. Conceptos generales comprensivo-interpretativo. En la Tabla 2 se presentan las principales di-

ferencias entre ambos.
sobre las realizaciones científicas
Paradigma positivista

Antes de efectuar un recorrido por las principales producciones científicas
de la enfermería, es necesario aclarar el uso que en este tema se hace de
algunos términos relacionados con la ciencia.
2.3.1. Paradigmas científicos
Parte de la creencia en una realidad exterior al sujeto que todo inves-
tigador puede identificar. Considera que los hechos, que se desprenden
exclusivamente de la observación y de la experimentación, pueden ser
analizados de manera neutra y objetiva, y que el conocimiento es válido
si se basa exclusivamente en la observación sistemática y objetiva de los
hechos (según Alex Mucchielli).

Thomas S. Kuhn definía los paradigmas como las “realizaciones científi-
cas universalmente reconocidas que, durante cierto tiempo, proporcionan
modelos de problemas y soluciones a una comunidad científica”. Según este
filósofo de la ciencia estadounidense, la investigación dentro de un para-
digma delimita:
• Las entidades legítimas sobre las que investigar.
• Los problemas legítimos que éstas plantean.
• Las técnicas legítimas para buscar soluciones a los problemas.
Como conclusión, cabe decir que los paradigmas compartidos adscriben
a los científicos a las mismas reglas y normas. Para Kuhn, esto se puede
entender como que la mentalidad del científico está dominada por una
visión particular y compartida de las cosas, porque el primer efecto del
paradigma es plantear problemas, y mientras funciona un paradigma se
resuelven problemas que no hubieran podido imaginarse ni haberse em-
prendido sin él.
El propio Kuhn habla de ciencia normal para referirse al paradigma do-
minante como explicativo de los fenómenos que ocupan a esa ciencia.
En un periodo preparadigmático, abundan los debates sobre métodos,
problemas y soluciones aceptables y “el paradigma dominante sólo obtie-
ne su estatus cuando tiene éxito para resolver unos cuantos problemas que el
grupo de profesionales ha llegado a reconocer como agudos”.
Para Martyn Hammersley y Paul Atkinson, sus principales dogmas son:
1. La ciencia natural es concebida en términos de lógica del experimento.
2. Interesa la explicación de los fenómenos, centrándose en la generali-
zación de los resultados en busca de leyes generales que se basan en
relaciones causales regulares entre variables y que permanecen cons-
tantes en todas las circunstancias.
3. El lenguaje de la observación neutral. Los únicos datos válidos son los
obtenidos mediante la observación directa. Los valores del investiga-
dor no afectan a los datos objetivos.
Paradigma comprensivo-interpretativo
No hay un mundo real exterior al sujeto; la realidad es cambiante en fun-
ción de las percepciones e interpretaciones particulares de los individuos.
El sujeto se encuentra inmerso en un contexto social que condiciona sus
acciones, y es en ese medio social donde deben ser estudiadas, y no en un
laboratorio. Las acciones humanas están basadas, o inducidas, por signifi-
cados sociales: intenciones, motivos, expectativas, actitudes, razonamien-
tos y creencias. El mundo social no puede ser entendido en términos de
relaciones causales ni encasillado bajo leyes universales. En las ciencias
sociales, se busca la comprensión de los fenómenos y se cuestionan la
posibilidad de explicarlos en términos de causalidad y la búsqueda de le-
yes generales.

Aunque muchos autores en enfermería han considerado que el consenso
del colectivo profesional sobre una “visión particular” (la mirada enferme-
ra) que se tiene sobre el fenómeno de la salud es suficiente para conside-
rar que se dispone de una ciencia normal específica, no es suficiente con el
consenso si esa “visión” no es capaz de producir soluciones válidas para los
problemas que los profesionales manejan cotidianamente y consideran
agudos, como apunta Kuhn en la cita anterior.
La función de los paradigmas se entiende mejor si se atiende dos polos
interpretativos de la realidad: el paradigma positivista y el paradigma
En el estudio de los fenómenos relacionados con la salud, la biomedicina
representa la interpretación positivista. Presupone una jerarquía donde
los procesos biológicos determinan la vida humana y son la única di-
mensión, o al menos la principal y primera, objeto de interés de la ciencia
biomédica. El cuerpo es una estructura divisible en órganos, de cuyo fun-
cionamiento anormal deriva la enfermedad, que se manifiesta por datos
objetivables que son observados por el profesional con neutralidad. La
enfermedad tiene una causa directa de naturaleza física. La alternativa
más opuesta la representa el paradigma comprensivo-interpretativo, que
no acepta la idea de una realidad exterior única e incuestionable y que

PARADIGMA POSITIVISTA PARADIGMA COMPRENSIVO-INTERPRETATIVO

Naturaleza de la realidad
Relación del investigador y lo investigado
Implicación de los valores en la investigación
Forma de obtener el conocimiento
Tabla 2. Diferencias entre los paradigmas positivista y comprensivo-interpretativo (adaptado de Polit y Hungler)
Realidad exterior
Investigador independiente de lo investigado.
No influye en los resultados
Valores del investigador y sujeto: indeseables; se
deben controlar. Se busca la objetividad: observación
neutral
·· Datos objetivos, cuantificables y verificables
·· Conceptos específicos y bien delimitados (análisis
de las partes)
·· Relaciones causales regulares y permanentes
(relaciones estímulo-respuesta, p. ej.)
·· Generalización: leyes universales
Realidad múltiple y construida
Observador interactúa con la realidad observada
Valores son parte de la realidad con los que se percibe
e interpreta. Subjetividad inevitable
·· Análisis cualitativo: información narrativa
y observación
·· Fenómeno se analiza en su totalidad (holismo)
·· Relaciones causales variables: motivaciones,
intereses, etc., condicionan la acción social
·· Particularismo: búsqueda de patrones

1459
Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición
pone en duda la objetividad del observador producto de una supuesta
neutralidad. Como dijo el famoso sociólogo francés Pierre Bourdieu: “los
objetos no son objetivos: dependen de las características sociales y personales
de las personas que los observan”. En la Tabla 3 se comparan ambas formas
de contemplar la salud.
BIOMÉDICO ANTROPOLÓGICO
Atomización biológica Visión holística
Universalidad de la enfermedad Particularismo nosológico
Unicausalidad Multicausalidad
Neutralidad en la observación Constructivismo nosológico
Unidimensionalidad Multidimensionalidad
Tabla 3. Paradigmas alternativos en ciencias de la salud
2.3.2. Modelos y teorías científicas
Los paradigmas aportan una visión general con la que se observa un de-
terminado tipo de fenómenos, pero no son, en sentido estricto, realizacio-
nes científicas operativas para explicar fenómenos. Esa función la cumplen
mejor los modelos y las teorías. Martha R. Alligood y Ann Marriner-To-
mey sitúan en un escalón intermedio a lo que denominan filosofías, para
referirse a realizaciones que “explican el significado de los fenómenos de la
enfermería a través del análisis, razonamiento y presentación lógica. Propor-
cionan una dirección o base para desarrollos posteriores”.
En líneas generales, un modelo es una representación o, según la defini-
ción del Diccionario de la Real Academia Española, un “esquema teórico,
generalmente en forma matemática, de un sistema o de una realidad com-
pleja, como la evolución económica de un país, que se elabora para facilitar
su comprensión y el estudio de su comportamiento”. La exigencia epistemo-
lógica es menor en el modelo que en la teoría, como asimismo reconocen
Betty Kershaw y Jane Salvage al indicar que los modelos son estructuras
preteóricas. En general, se habla de modelos teóricos (o conceptuales)
para definir los “intentos menos desarrollados y formales que las teorías,
para organizar fenómenos, ya que en ellos falta un sistema deductivo de pro-
posiciones que afirme una relación entre los conceptos” (Denise F. Polit y
Bernadette Hungler) (EIR 12-13, 17).
Una teoría podría entenderse como un conjunto de hipótesis y leyes que se
apoyan y se autocontrolan. Esta idea se mantiene en la definición de Peggy
L. Chinn y Maeona K. Jacobs, quienes entienden por teoría el “conjunto de
conceptos, definiciones y proposiciones que proyectan una visión sistemática
de los fenómenos, estableciendo para ello las relaciones específicas entre los
conceptos a fin de describir, predecir y/o controlar los fenómenos”. La defini-
ción de Chinn y Jacobs podría ser considerada como el sentido estricto
del concepto teoría y está en sintonía con lo indicado por el filósofo de la
ciencia Karl Popper, quien planteaba que “las teorías que se colocan en el
mundo son intentos de solucionar problemas” y exigía para ellas dos funcio-
nes: la función explicativa y la función predictiva.
Pero también hay un uso más laxo o tradicional. Polit y Hungler la con-
sideran como la “generalización abstracta que implica una explicación
sistemática acerca del modo en que se interrelacionan dos fenómenos”. En
esta línea se encontraría la definición que adoptaban en 2003 Marriner-
Tomey y Alligood: “un grupo de conceptos relacionados que proporcionen
acciones que guíen la práctica”; aunque en 2011 parecían incluir un ma-
yor grado de exigencia epistemológica a la teoría: “son más específicas
que los modelos y se diferencian de aquéllos en que proponen una dirección
1460
o acción que puede probarse”. También dividen las teorías en: grandes
teorías (que tratan de explicar áreas amplias de la disciplina) y teorías
intermedias (que “tienen un centro de atención más específico y un menor
nivel de abstracción. Se centran en responder preguntas específicas de la
práctica enfermera”).
Todas estas estructuras teóricas son elaboradas por los científicos a partir
de distintas formas de razonamiento lógico (Hardin y Bishop, 2011):
• Deducción: forma de razonamiento en la que se llega a conclusiones
a partir de premisas o postulados más generales. Se dice que se va de
lo general a lo particular:
• Inducción: sería la forma contraria, según la cual el razonamiento se
hace a expensas de generalizaciones a partir de observaciones con-
cretas. En este caso la razón opera desde lo particular para obtener
conclusiones generales (EIR 08-09, 14; EIR 06-07, 4).
• Retroducción: Hardin y Bishop, adaptando los trabajos de Steiner, la
definen como un enfoque de preguntas teóricas que utiliza la analo-
gía como método para crea una teoría. También se conoce como ra-
zonamiento abductivo. Funciona, más bien, como un método inicial
para desencadenar ideas que expliquen fenómenos sorprendentes y
que después sean tratadas por métodos deductivos.
2.4. Objeto de estudio
de la ciencia enfermera.
Metaparadigma enfermero
Enfermería es un término relacionado etimológicamente con enfermo y
con el lugar donde éste era atendido. Infirmitas es debilidad, enfermedad;
e infirmor es la antigua forma latina de denominar a los enfermos. Si bien
no hay constancia clara de cuándo el nombre de enfermería empezó a
designar a las actividades realizadas por las personas que trabajan en esos
lugares, parece claro que el significado actual es una extensión en el tiem-
po a las personas que habitualmente ocupaban ese lugar para cuidar a los
enfermos que allí se atendían.
Es un recurso clásico definir la enfermería con el adagio: “La medicina
cura y la enfermería cuida”. Pero todos los grupos humanos han tenido
que atender a las necesidades de personas incapaces de valerse por sí
mismas, como los niños, ancianos y enfermos que estaban a su cargo.
Proporcionarles alimentación, higiene, descanso y otras atenciones coti-
dianas eran actividades domésticas de las que se encargaban principal-
mente las mujeres (como extensión de las obligaciones maternales y de
cuidado del hogar, producto de la división sexual del trabajo), resultan-
do esta atención muy elemental, e incluso instintiva y relacionada con
la supervivencia.
Por otro lado, “cuidar” tiene un ámbito de significación muy amplio, que
se deduce de la etimología de la palabra que los griegos utilizaban para
describir esas actividades. Therapeía significó originalmente el acto de
cuidar los objetos del templo, y la palabra therápaina tenía en el griego
clásico el sentido de persona dedicada al cuidado, bien del templo, bien
de su casa. Por tanto, la terapéutica no consistió inicialmente en curar,
sino en cuidar. Se entiende así la sentencia médica que dice: “Curar a
veces, aliviar a menudo, consolar siempre”. Esta relación del cuidado con
una actividad sagrada, de elevada consideración, ligada a elementos de
carácter intelectual, se recoge en la etimología latina de cuidar, cogitare,
que significa “pensar”, de ahí que su primera acepción en el Diccionario
 TEMA 2. Construcción de una profesión FU

de la Real Academia Española sea: “Poner diligencia, atención y solicitud ellos son los que podrían considerarse como los paradigmas enfermeros,
en la ejecución de algo”; es en la segunda donde aparece el sentido de pero también, y más adelante, modelos de enfermería.
“asistir, guardar, conservar”.

Por todo ello, la palabra cuidado, en sí misma, no induce a pensar en la

acción exclusiva de ningún grupo de personas, ni en acciones concretas;
para definir el término cuidar, en el sentido profesional que le otorga la
enfermería, es preciso matizarlo y analizarlo (Fernández Ferrín, 1995). Esto
es lo que hacen las enfermeras teóricas al desarrollar sus modelos explica-
tivos, y éste es su principal elemento de análisis. Pero a pesar de las déca-
das que hace que se inició el desarrollo teórico de la disciplina y el elevado
número de modelos y teorías, son muchas las autoras que reconocen que
la definición e identificación del objeto de estudio de la enfermería aún
no está claro.
Investigadoras teóricas como J. H. Flaskerud y E. J. Halloran en 1980, y
J. Fawcett en 1984 (Kérouac, 2007), revisando la literatura científica en-
fermera, identificaron tres conceptos más que están presentes en todos
los modelos conceptuales que han desarrollado las enfermeras: persona,
entorno y salud.
2.5. Paradigmas enfermeros
La producción científica enfermera ha sido analizada por múltiples auto-
res, y en la actualidad una de las clasificaciones más aceptada e influyente
es la desarrollada por Suzanne Kérouac et al. Estas autoras, inspiradas en
los trabajos de Newman, Sime y Corcoran-Perry (1991), Newman (1992)
y también Meleis (1991), al clasificar los modelos de enfermería, identi-
fican una evolución conceptual que agrupan en tres paradigmas inter-
pretativos que denominan categorización, integración y transformación
(Kérouac et al, 2007) (EIR 06-07, 2):
• Paradigma de la categorización: representa típicamente al positivis-
mo biomédico.
• Paradigma de la transformación: relacionado con el paradigma com-
prensivo-interpretativo.
• Paradigma de la integración: representa una postura intermedia que
se asocia al modelo biopsicosocial.

Paralelamente a los paradigmas, las autoras describen cuatro orientacio-

nes, según el concepto principal en el que focalizan su atención las teorías
que los desarrollan: hacia la salud pública, hacia la enfermedad, hacia la
persona y hacia el mundo. Benavent et al hacen una distinción muy similar
cuando hablan de la orientación de los cuidados enfermeros en el trans-
curso del último siglo y medio, identificando cuatro corrientes: el hacia el
entorno, hacia la enfermedad, hacia la persona y hacia la interacción (EIR
05-06, 3).

El paradigma es una realización muy genérica y amplia. A efectos clasifica-

Figura 9. Metaparadigma enfermero
A estos cuatro conceptos (persona, entorno, salud y cuidado de en-
fermería) se los ha denominado metaparadigma (EIR 12-13, 26; 09-10,
13; 05-06, 5). Meta es un prefijo de origen griego que significa “junto a”,
“después de”, “entre” o “con”. Son, por tanto, conceptos que están “junto
al paradigma”, que aparecen después de él. En sí mismos, no constituyen
más que los principales focos de interés de la enfermería teórica. No con-
forman una teoría si no se les dota de contenido y de relaciones entre sí.
El significado concreto de cada concepto y las diferentes relaciones entre
torios, resulta más práctico agrupar los modelos conceptuales siguiendo
escuelas de pensamiento (EIR 05-06, 104) que, dentro de un paradigma
concreto, representan elaboraciones teóricas que tienen en común ciertas
ideas y postulados y las teorías fuente que las inspiran. Kérouac, inspirada
en Afaf Ibrahim Meleis, incluye dentro del paradigma de la categoriza-
ción a Florence Nightingale y a las visiones más biomédicas de las pro-
ducciones teóricas de mediados del siglo xx; en el paradigma de la inte-
gración, a las escuelas de necesidades, interacción, los efectos deseables
y de la promoción de la salud; y en el paradigma de la transformación, a
las escuelas del ser humano unitario y del caring (Tabla 4) (EIR 12-13, 22).

PARADIGMA ORIENTACIÓN ESCUELA AUTORA (AÑO) MODELO (M)/TEORÍA (T)

Salud pública F. Nightingale (1859) T. del entorno
Categorización
Enfermedad
V. Henderson (1955) Definición de enfermería
Necesidades
D. Orem (1959) T. del déficit de autocuidado
Interacción H. Peplau (1952) M. de relaciones interpersonales
Integración Persona
D. Johnson (1968) M. del sistema conductual
Efectos deseables
C. Roy (1971) M. de adaptación
Promoción de la salud M. Allen (1963) M. de promoción de la salud en la familia
Ser humano unitario M. Rogers (1970) M. de los seres humanos unitarios
Transformación Mundo M. Leininger (1978) T. de los cuidados culturales
Caring
P. Benner (1984) Cuidado, sabiduría clínica y ética en la práctica de enfermería
Tabla 4. Clasificación de algunos modelos teóricos (según propuesta de Kérouac et al)

1461
 Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición
2.5.1. Paradigma de la categorización
Los fenómenos son divisibles en categorías, clases o grupos definidos,
considerados como elementos aislables o manifestaciones simplificables.
El conocimiento se orienta a la búsqueda de las causas de la enfermedad
y al descubrimiento de leyes generales. Se distinguen dos orientaciones:
• Orientación hacia la salud pública (representada por Nightingale):
-- Persona: dispone de componentes físico, intelectual, emocional y
espiritual, así como capacidad para responder y cambiar la situación.
-- Entorno: elementos externos que pueden ser controlados para
movilizar energías que permiten la curación o la preservación de la
salud.
-- Salud: deseo de utilizar bien las capacidades de la persona.
-- Cuidado: proporcionar el mejor entorno para que las fuerzas de la
naturaleza actúen.
• Orientación hacia la enfermedad (finales del siglo xix, relacionada con
la expansión del control de infecciones):
-- Persona: formada por partes independientes que constituyen un
todo. Se pueden separar las dimensiones biológica y psicológica.
-- Entorno: elemento físico, social y cultural separado de la persona.
Es hostil al ser humano y debe ser manipulado y controlado.
-- Salud: ausencia de enfermedad.
-- Cuidado: vinculado a la práctica médica. Es <hacer para> el pa-
ciente con la intención de eliminar los problemas. Organización de
los cuidados por tareas (taylorismo) (EIR 06-07, 101).
En este paradigma y en su orientación hacia la enfermedad no hay ningún
modelo desarrollado, ya que representa la visión biomédica más clásica y
representativa de los escritos y las prácticas clínicas que tienen la enfer-
medad del paciente como centro de organización del conocimiento y del
tratamiento y cuidados del mismo.
2.5.2. Paradigma de la integración
Prolonga el paradigma de la categorización reconociendo los elementos y
las manifestaciones de un fenómeno e integrando el contexto específico en
que se sitúa un fenómeno. Datado entre los años 1950 y 1975, coincidiendo
con el surgimiento de la definición de salud de la OMS y el auge del modelo
biopsicosocial. La investigación en psicología individual y la teoría de la mo-
tivación hicieron reconocer la importancia del ser humano en la sociedad,
consolidando la orientación del paradigma hacia la persona. Se reconocía
a la enfermería como una disciplina distinta de la medicina. Siguiendo el
ejemplo de las teorías administrativas que ponen el acento en la persona, la
organización de los cuidados refleja el reconocimiento de las competencias
crecientes de la enfermera cuidadora y le concede un gran poder en la toma
de decisiones. En esta época hubo un gran desarrollo de modelos teóricos.
Orientación hacia la persona:
• Persona: conjunto formado por componentes biológico, psicológico,
social, cultural y espiritual, que están relacionados entre sí.
• Entorno: constituido por diferentes contextos (histórico, social, políti-
co). La interacción entre el entorno y la persona se produce bajo estí-
mulos positivos y negativos y reacciones de adaptación.
• Salud: es un ideal. La salud y la enfermedad son entidades distintas en
interacción dinámica.
• Cuidado: <actuar con> la persona para mantener la salud en todas
sus dimensiones; determinando las necesidades de ayuda teniendo
en cuenta sus percepciones y actuando la enfermera como consejera
que ayuda a escoger los comportamientos adecuados (EIR 08-09, 15).
1462
Escuela de necesidades
Los modelos de esta escuela intentaron responder a la siguiente pregunta:
¿Qué hacen las enfermeras? Según estos modelos, el cuidado está centra-
do en la independencia de la persona, en la satisfacción de sus necesidades
fundamentales o en su capacidad de llevar a cabo sus autocuidados. La en-
fermera reemplaza a la persona que, durante un tiempo, no puede realizar
por sí misma ciertas actividades relacionadas con su salud, y ayuda en la
satisfacción de sus necesidades o en la realización de sus autocuidados. En
estas autoras han influido teorías como la de la jerarquía de las necesidades
de Abraham Maslow y las etapas de desarrollo de Erik Erikson.
Las principales teorizadoras de esta escuela fueron Virginia Henderson
(1955), Dorothea Orem (1959) y Faye Glenn Abdellah (1960).
Escuela de la interacción
Apareció a finales de la década de 1950 y principios de la de 1960. La teo-
ría psicoanalítica fue una importante influencia teórica. Las enfermeras
teorizadoras de esta escuela, inspiradas en las teorías de la interacción, de
la fenomenología y del existencialismo, intentaron responder a la pregun-
ta: ¿Cómo hacen las enfermeras lo que están haciendo?
Según esta escuela, el cuidado es un proceso interactivo entre una persona
que tiene necesidad de ayuda y otra capaz de ofrecerle esta ayuda. Con el
fin de poder ayudar a una persona, la enfermera debe clarificar sus propios
valores, utilizar su propia persona de manera terapéutica y comprometerse
en el cuidado. Ésta es, pues, una acción humanitaria y no mecánica.
Las principales teorizadoras de esta escuela fueron Hildegard Peplau
(1952) (EIR 06-07, 3); Josephine Paterson y Loretta Zderad (1961), Ida
Jean Orlando (1962), Joyce Travelbee (1964), Ernestine Wiedenbach
(1965) e Imogene M. King (1968) (EIR 06-07, 3).
Escuela de los efectos deseables
Pretendía responder a la pregunta: ¿Por qué las enfermeras hacen lo que
hacen? Sus teorizadoras intentaron conceptualizar los resultados o los efec-
tos deseables de los cuidados enfermeros. El objetivo de éstos consiste en
restablecer un equilibrio, una estabilidad, una homeostasis o en preservar la
energía. Las teorías que inspiraron esta escuela fueron las de la adaptación y
de desarrollo y la teoría general de sistemas. La escuela de los efectos desea-
bles propone objetivos amplios y ambiciosos para los cuidados enfermeros
destinados a la persona, que es vista como un sistema.
Las principales teorizadoras de esta escuela fueron, Lydia Hall (1961),
Myra Levine (1967), Dorothy Johnson (1968), Callista Roy (1971) y Betty
Neuman (1975).
Escuela de la promoción de la salud
Planteó nuevamente la pregunta: ¿Qué hacen las enfermeras? Se inte-
resó por cómo lograr la promoción de los comportamientos de salud y
también por cuál es su meta, respondiendo igualmente a la pregunta:
¿A quién van dirigidos los cuidados enfermeros? Según esta escuela, el
punto de vista de los cuidados se amplía a la familia, que aprende de sus
propias experiencias de salud.
Inspirada en la filosofía de los cuidados de salud primarios y en la teoría
del aprendizaje social de Albert Bandura, la representante de esta escuela
es Moyra Allen (1963).

2.5.3. Paradigma de la transformación
Cada fenómeno es único, en el sentido de que no se puede parecer total-
mente a otro, aunque algunos presenten similitudes. Un fenómeno puede
definirse como una estructura, un pattern único; es una unidad global en
interacción recíproca y simultánea con una unidad global más grande, el
mundo que lo rodea. Desarrollado a partir de la década de 1970, es dentro
de esta perspectiva desde la que se destaca la necesidad de proteger y
promover la salud de todos los pueblos del mundo, como quedó fijado
en 1978 en la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud
que organizó la OMS en Alma-Ata.
Orientación hacia el mundo:
• Persona: ser único cuyas múltiples dimensiones forman una unidad
indisoluble en su universo. Es más que la suma de las partes y diferen-
te a ellas.
• Entorno: conjunto del universo, del que la persona forma parte y don-
de cada elemento interactúa con los otros en un continuo movimien-
to y cambio. Se apoya en la teoría general de sistemas.
• Salud: experiencia que engloba la unidad ser humano-entorno. Sus-
cita en cada persona el desarrollo de su potencial y la utilización de
los recursos del medio con el fin de mejorar la calidad de vida para
todos.
• Cuidado: la intervención es <estar con> la persona, siendo la enferme-
ra y el paciente compañeros en un cuidado individualizado dirigido al
bienestar. La enfermera crea posibilidades de desarrollar el potencial
de la persona. De la experiencia también se beneficia la enfermera.
Escuela del ser humano unitario
Trata de responder a la pregunta: ¿A quién van dirigidos los cuida-
dos enfermeros? La pionera de esta escuela fue Martha Rogers (1970)
(EIR 11-12, 8), quien se inspiró en trabajos procedentes de la filosofía,
teorías de la física y de la teoría general de sistemas de Ludwig von Berta-
lanffy. Otras teorizadoras, como Rosemarie Rizzo Parse (1981) y Margaret
Newman (1983), incorporaron fuentes extraídas del existencialismo y de
la fenomenología.
Escuela del caring
Intenta responder a la pregunta: ¿Cómo las enfermeras hacen lo que ha-
cen? Sus teorizadoras creen que las enfermeras pueden mejorar la calidad
de los cuidados a las personas si se abren a dimensiones tales como la
espiritualidad y la cultura, y se integran los conocimientos vinculados a las
mismas (EIR 10-11, 14). Para Madeleine Leininger (1978) y Jean Watson
CLASIFICACIÓN AUTORA TEORÍA
Florence Nightingale Teoría del entorno
Virginia Henderson Definición de enfermería
Modelo la esencia,
Lydia Hall
Filosofías cuidado y curación
El arte de cuidar
Ernestine Wiedenbach
de la enfermería clínica
Veintiún problemas
Faye Glenn Abdellah
de enfermería
Tabla 5. Clasificación de los modelos de enfermería según Marriner (continúa en la página siguiente) (EIR 08-09, 17)
TEMA 2. Construcción de una profesión FU
(1979), caring significa facilitar y ayudar, respetando los valores, las creen-
cias, la forma de vida y la cultura de las personas. Patricia Benner y Judith
Wrubel son otras autoras vinculadas a esta escuela (EIR 09-10, 17).
2.6. Modelos conceptuales
de enfermería
En la breve historia del panorama teórico enfermero han sido varias las
formas de clasificar los modelos y teorías enfermeras, utilizando para ello
categorías que representaban conceptos significativos para la disciplina
y que han ido evolucionando con el tiempo para abarcar un número cre-
ciente de producciones científicas.
La de Paul Beck, profesor de Lausana que, en la década de 1970, utilizó el
concepto de tendencia, fue una de las primeras clasificaciones utilizadas
en España:
• Tendencia ecologista: F. Nightingale.
• Tendencia existencialista: H. Peplau, G. Ujhely, I. King, N. Roper, M.
Levine y C. Roy.
• Tendencia cósmica: M. Rogers.
• Tendencia sociológica: A. Meleis y D. Orem.
Este autor clasificaba a V. Henderson en dos categorías: la existencialista
y la sociológica.
Ann Marriner, en la primera edición en español de su famoso libro sobre
la teoría enfermera, elaboró la clasificación sobre cuatro categorías, que
no son autoexcluyentes, como ella misma indica:
• Arte y ciencia de la enfermería: F. Nightingale, V. Henderson, F. Abde-
llah, L. Hall, D. Orem, E. Adam, M. Leininger, J. Watson, R. R. Parse.
• Relaciones interpersonales: H. Peplau, J. Travelbee, I. J. Orlando, E.
Wiedenbach, I. King, J. Riehl-Sisca, H. C. Erikson, E. M. Tomlin, M. A. P.
Swain, K. E. Barnard.
• Sistemas: D. E. Johnson, C. Roy, B. Neuman.
• Campos de energía: M. E. Levine, M. E. Rogers, J. J. Fitzpatrick, M. A.
Newman.
A partir de la 3.ª edición en 1994, Marriner modificó la clasificación para
utilizar las categorías actuales, que se reflejan en la Tabla 6 y que presen-
tan todos los modelos y teorías que incluye esta clasificación, con una bre-
ve descripción.
BREVE DESCRIPCIÓN
Uso apropiado del entorno colocando al paciente en las mejores condiciones para que la naturaleza
actúe sobre él
Ayudar al individuo a mantener o recuperar la independencia en la realización de actividades
saludables (cubriendo las 14 necesidades fundamentales) que él realizaría su tuviera la fuerza,
voluntad y conocimientos necesarios
·· La enfermera actúa en tres círculos que componen la persona y que se solapan e incrementan
según la fase del paciente
·· El núcleo (persona; uso terapéutico del yo; ciencias sociales); el cuerpo (cuidados en la esfera
biológica); la curación (enfermedad y su tratamiento)
La enfermería se dirige a la satisfacción de las necesidades de ayuda percibidas por el paciente,
prescribiendo en función a un propósito central y lo aplica según la realidad de la situación
(factores físicos, psicológicos, emocionales y espirituales)
La enfermería es una profesión de ayuda que combina arte y ciencia y utiliza el proceso de
enfermería en la resolución de los 21 problemas de enfermería, que se reúnen en tres categorías:
física, social y emocional; relaciones interpersonales enfermera-cliente, y elementos del cuidado
1463
Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

CLASIFICACIÓN AUTORA TEORÍA BREVE DESCRIPCIÓN

Cuidar, arte y ciencia, es un proceso intersubjetivo de humano a humano que requiere
Filosofía y teoría un compromiso con el caring dirigido a conseguir el más alto nivel de armonía <cuerpo-alma-
Jean Watson
del cuidado transpersonal espíritu>. Amor incondicional y cuidado son esenciales para la supervivencia y desarrollo
de la humanidad
·· Enfermería es un cuidado holístico, relacional espiritual y ético que busca el bien propio
Teoría de la atención
Marilyn Anne Ray y ajeno en comunidades complejas y organizaciones y culturas burocráticas
burocrática
·· Se fundamenta en el amor y su naturaleza es cultural y social pues incluye creencias y valores
·· La práctica de enfermería abarca el cuidado y el estudio de las experiencias vividas respecto
Cuidado, sabiduría clínica
a la salud y la enfermedad
Patricia Benner y ética de la práctica
Filosofías ·· El paso de principiante a experto es pasar del uso de las normas objetivas y principios analíticos
de enfermería
al dominio del conocimiento intuitivo
Cuidar es tener en cuenta y preocuparse por los semejantes. La “Trinidad del Cuidar” implica que
debe ser relacional, práctico (acción concreta que se enseña y aprende) y moral. Hay fenómenos
Kari Martinsen Filosofía de la asistencia
culturales que superan el control humano, son manifestaciones soberanas como la sinceridad,
confianza, esperanza y amor
·· Caritas es amor sin condiciones y caridad, y es el motivo básico del cuidado
Teoría del cuidado ·· Cuidado es una misión en la que intervienen la fe, la esperanza y el amor a través
Katie Eriksson
caritativo de una inclinación, el juego y el aprendizaje. Incluye las categorías de infinidad y eternidad
que invita a una comunión profunda
La enfermería es conocer y ayudar a cubrir las limitaciones de la persona en la ejecución
Teoría del déficit
Dorothea E. Orem de autocuidados en cantidad y calidad suficiente, con el fin de mantener su vida, su salud
de autocuidado
y su bienestar y responder de manera constante a sus necesidades en materia de salud
La enfermería es una actividad de conservación (de la energía, estructura, personal y social), que
mantiene la integridad de la persona (ser holístico como sistema abierto) mediante la adaptación
Myra Estin Levine Modelo de conservación
a un entorno (externo e interno) según los 4 niveles de respuesta (lucha o huida, inflamatoria,
al estrés y sensorial)
La enfermería es el arte y ciencia que busca estudiar la naturaleza y dirección del desarrollo
Martha E. Rogers Seres humanos unitarios del hombre unitario en constante interacción con el entorno. Utiliza las intervenciones para
coordinar el campo humano con los ritmos del campo del entorno
Marco de sistemas ·· La enfermera actúa en un todo organizado de tres sistemas abiertos interconectados: ser
de interacción y teoría humano, grupo y sociedad
Imogene M. King intermedia ·· La enfermería es un proceso interpersonal de acción, reacción, interacción y transacción
Modelos enfermeros
de la consecución en el que influyen percepciones de la enfermera (conocimientos y habilidades específicos)
de objetivos y del cliente (autoconocimiento y percepciones)
La persona es un sistema abierto en interacción dinámica con el entorno, del que recibe estímulos
estresantes (producen tensión y dan lugar a resultados positivos o negativos). El cliente actúa
Betty Neuman Modelo de sistemas
conjuntamente con la enfermera estableciendo objetivos e intervenciones de prevención
relevantes
La enfermería busca la promoción de la adaptación de la persona a ciertos estímulos que rodean
a la persona y condicionan su desarrollo y comportamiento, evaluando los cuatro modos
Callista Roy Modelo de adaptación
adaptativos e interviniendo para modificar los estímulos con el fin de mejorar su estado de salud,
su calidad de vida o permitirle morir con dignidad
·· La persona es un sistema conductual abierto e interactivo
Modelo del sistema
Dorothy Johnson ·· La enfermería es una fuerza reguladora externa cuya finalidad es restablecer su equilibrio
conceptual
y estabilidad
Teoría de la enfermería El papel de la enfermera esconocer a las personas y nutrirlas como personas que viven y crecen en
·· Anne Boykin
como cuidado: un modelo el cuidado, que es una característica esencial del ser humano. Las respuestas de la enfermera no
·· Savina O.
para transformar la son predecibles de antemano. El espíritu igualitario del respeto cuidadoso caracteriza
Schoenhofer
práctica a los participantes (pacientes y enfermeras) en la “danza de las personas de cuidado”
·· La transición se caracteriza por un flujo y movimiento en el tiempo que puede causar cambios
en la identidad, roles, relaciones, habilidades y patrones de conducta
Afaf Ibrahim Meleis Teoría de las transiciones
·· La intervención de la enfermera facilita un resultado saludable que hace al cliente sentirse
conectado, interactivo, estar situado y desarrollar confianza y afrontamiento
La enfermera actúa procurando conductas promotoras de la salud, motivadas por el deseo
Modelo de promoción
Nola J. Pender de aumentar el bienestar y actualizar el potencial humano, y que dependen de la percepción
de la salud
de las barreras, los beneficios de la acción y la autoeficiencia.
La enfermera ha de desarrollar cuidados transculturales, centrados en un cuidado humano
Teoría de la diversidad
respetuoso con los valores culturales y del estilo de vida de las personas, y basados
Madeleine M. Leininger y de la universalidad
en conocimientos transculturales obtenidos mediante la observación de la estructura social,
Teorías de enfermería de los cuidados culturales
la visión del mundo, los valores, el idioma y los contextos del entorno de diversos grupos culturales
Modelo de la salud como
·· La persona es un ser consciente con un patrón que le hace un todo único
Margaret A. Newman expansión
·· La enfermería ayuda a la persona reconocer y centrarse en su patrón específico
de la conciencia
La enfermería orienta a los individuos en las posibles elecciones para modificar el proceso de salud
Rosemerie Rizzo Parse Desarrollo humano mediante la participación cualitativa en las experiencias de salud. Se orienta hacia un proceso
de actualización de los dos, con innovación y creatividad, sin reglas prescriptivas
·· La enfermería es facilitadora (no ejecutora) interactiva e interpersonal que ayuda holísticamente
·· Helen C. Erikson
Modelos y modelado a identificar, movilizar y desarrollar fuerzas que fomentan el autocuidado
·· Evelyn M. Tomlin
de roles ·· El arte del modelado de los roles se produce cuando la enfermera planifica y ejecuta
·· Mary Ann P. Swain
intervenciones exclusivas para el cliente
La sinfonología es el estudio de los acuerdos y los elementos necesarios para construirlos. La
·· Gladys L. Husted Teoría bioética
enfermería actúa como agente del paciente haciendo por él lo que él haría por sí mismo si pudiese,
·· James H. Husted sinfonológica
a través de la interacción con él
Tabla 5. Clasificación de los modelos de enfermería según Marriner (continúa en la página siguiente) (EIR 08-09, 17)

1464
 TEMA 2. Construcción de una profesión FU

CLASIFICACIÓN AUTORA TEORÍA BREVE DESCRIPCIÓN

Teoría de las relaciones Enfermería es un proceso interpersonal terapéutico que funciona con otros procesos humanos a fin
Hildegard Peplau
interpersonales de hacer alcanzable la salud. Es un proceso educativo, una fuerza que ayuda a madurar
·· Ser humano único en cambio y evolución constante
Modelo de relación entre
Joyce Travelbee ·· La enfermera, en interacción con el paciente basada en la empatía, solidaridad y transferencia,
seres humanos
ayuda a prevenir o afrontar la enfermedad
Modelo de interacción Las características individuales de los miembros de la relación padres-hijo y el comportamiento
Kathryn Barnard para la evolución adaptativo a los estímulos del entorno (experiencia individual), modifican sus características para
de la salud infantil satisfacer las necesidades del estímulo relacional
Modelo conceptual La enfermera adopta distintos roles para mantener o restablecer la independencia del cliente para
Evelyn Adam
de la enfermería satisfacer las 14 necesidades básicas
·· Nancy Roper Modelo de la enfermería La enfermería busca cubrir las actividades de la vida diaria de la persona que discurren
·· Winifred W. Logan basado en un modelo en un continuo dependencia-independencia. La enfermería individualiza al paciente mediante
·· Alison J. Tierney de la vida el proceso de enfermería que debe utilizarse con un modelo de enfermería explícito
Teoría del proceso
Ida Jean Orlando La enfermería utiliza un proceso deliberativo para satisfacer las necesidades de ayuda inmediata
deliberativo
Pelletier del paciente, aliviando su angustia, y mejorar su conducta
de enfermería
Adopción del rol La adopción del rol es un proceso interactivo y de desarrollo en el que la madre crea un vínculo
Ramona T. Mercer materno-convertirse con su hijo, aprende los cuidados propios del rol y expresa gratificación con el rol. La familia,
en madre el apoyo familiar y el estrés conforman el sistema más influyente en la conversión en madre
·· La incertidumbre es un estado cognitivo que representa la incapacidad para determinar
Teoría el significado de los hechos que guardan relación con la enfermedad
Merle H. Mishel de la incertidumbre ·· La enfermería busca la adaptación que supone la continuidad de la conducta biopsicosocial
frente a la enfermedad normal del individuo como resultado del afrontamiento frente a la incertidumbre, vista como
peligro u oportunidad
·· Los seres humanos somos sistemas abiertos que fijan sus propios límites conceptuales
y con capacidad evolutiva de autotrascendencia que son fluctuaciones multidimensionales
Teoría que el sujeto percibe en los límites y le proporciona sensación de plenitud y conexión consigo
Pamela G. Reed
de la autotrascendencia mismo y el entorno
·· La enfermería ayuda a través de los procesos interpersonales y la gestión terapéutica de diferentes
Teorías intermedias entornos
·· El paciente es el trabajador central de la trayectoria de la enfermedad. El control
de la incertidumbre implica interacciones con varios trabajadores en la organización
Carolyn L. Wiener Teoría de la trayectoria
y dada la complejidad de interacciones y contextos sociológicos (familia, recursos y calidad
Marylin J. Dodd de la enfermedad
de los profesionales) que se dan en la trayectoria, el afrontamiento es un proceso muy variable
y complejo
·· Georgene Gaskill
·· El duelo disfuncional es una respuesta humana normal relacionada con la discrepancia continua
Eakes
Teoría del duelo entre una situación o experiencia real e ideal, creada por una situación de pérdida
·· Mary Lermann Burke
disfuncional ·· La enfermería diagnostica la respuesta y ejerce roles de presencia empática, docencia, cuidados
·· Margaret A.
profesionales
Hainsworth
·· Representa la vida con la metáfora de un viaje por el océano de la experiencia, guiado
Modelo de la marea por las necesidades de seguridad y adaptación. La enfermedad mental es una tormenta que aleja
Phil Barker en la recuperación de casa, lleva a acantilados y ataques piratas
de la salud mental ·· Enfermería es una actividad interpersonal, respetuosa con los valores las personas, que se
compromete con el cambio de la persona y promociona el crecimiento, desarrollo y la dirección
La enfermería valora necesidades y diseña intervenciones de confort, que es una experiencia
Katharine Kolcaba Teoría del confort inmediata y holística de fortalecerse cuando se abordan las necesidades de tres tipos (alivio,
tranquilidad y trascendencia) y en tres contextos (físico, psicoespiritual, social y ambiental)
·· La depresión posparto es producto de estresantes biológicos, psicológicos, sociales, relacionales,
Teoría de la depresión económicos y situacionales
Cheryl Tatano Beck
posparto ·· Se puede evitar identificando y aliviando los factores de riesgo en el preparto y con cuidados pre
y posnatales que ayudan a reducir el estrés que experimentan las mujeres
Los cuidados son una forma educativa de relacionarse con un ser apreciado hacia el que se siente
un compromiso y una responsabilidad personal: manteniendo la fe en sus capacidades,
Kristen M. Swanson Teoría de los cuidados
comprendiendo el significado de los sucesos de su vida, estando con él emocionalmente y haciendo
por él lo que él haría si pudiera y posibilitando el tránsito hacia el bienestar biopsicosocial y espiritual
El cuidado del final de la vida es proporcionar el mejor cuidado posible mediante el uso juicioso
·· Cornelia M. Ruland Teoría del final tranquilo
de la tecnología y de las medidas de bienestar, para aumentar la calidad de vida y lograr una muerte
·· Shirley M. Moore de la vida
tranquila
Tabla 5. Clasificación de los modelos de enfermería según Marriner (continuación) (EIR 08-09, 17)

Newton (1993) clasifica los modelos como:

• Necesidades: F. Nightingale, V. Henderson, D. Orem, N. Roper, Logan
y Tierney, J. Watson.
• Interacción: H. Peplau, J. Riehl-Sisca, M. E. Levine.
• Sistemas: C. Roy, B. Neuman, I. King.
• Desarrollo: M. Rogers, J. J. Fitzpatrick, R. R. Parse.
En este apartado, se van a describir los modelos más representativos del
panorama teórico enfermero, siguiendo la clasificación de Kérouac, por
ser una de las más aceptadas en la actualidad.
2.6.1. Florence Nightingale (1859)
Aunque Nightingale nunca definió explícitamente una teoría del en-
torno, diversos autores entienden que se podría considerar como tal
cuando en sus Notas sobre enfermería hablaba de “los elementos externos
que afectan a la salud de las personas sanas y enfermas”. Estos elementos
son de vital importancia para mantener la salud del paciente y explícita-
mente se refería a ventilación, temperatura, iluminación, dieta, higiene
y ruido.

1465
Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición
Los cinco elementos indispensables para conseguir un entorno saludable
son: aire puro, agua potable, eliminación de aguas residuales, higiene y luz
(EIR 03-04, 94).
Siempre que se refería a la persona lo hacía como paciente, y lo conside-
raba un sujeto pasivo que recibe atenciones. No obstante, se animaba a
la enfermera a solicitar a éste sus preferencias sobre comida y horarios,
cuando fuera posible.
La salud es la sensación de sentirse bien y la capacidad para utilizar al
máximo todas las facultades de la persona. La enfermedad es un proce-
so reparador que la naturaleza impone: “un esfuerzo de la naturaleza para
remediar un proceso de envenenamiento o de deterioro”. El mantenimiento
de la salud en la prevención de la enfermedad se hace mediante “el control
del entorno y la responsabilidad social”. Por eso, se la considera pionera de
la enfermería de salud pública y del concepto de promoción de la salud.
La enfermería, para Nightingale, es una profesión que requiere sujetos
aptos y que sean remunerados por la calidad de sus servicios. Por ello, se
la tiene por la promotora de la enfermería profesional. Por otro lado, se
observa una aparente contradicción cuando defendía que la enfermería
debía ser una profesión laica y, a la vez, vinculaba el ejercicio profesional
a una vocación con marcado carácter religioso (“Dios me habló y me pidió
que le sirviera”), sosteniendo que la enfermería “es vocación religiosa para
ser contestada sólo por mujeres” y que la enfermera ha de ser “una mujer
religiosa y devota”. Quizá se deba a las pugnas que, en la Inglaterra victoria-
na, hubo entre los anglicanos y los católicos, y las diferencias que mantuvo
durante la guerra con las monjas, a las que acusaba de proselitismo.
Pensaba que este tipo de enfermería debe ser ejercido por toda mujer en
algún momento de su vida; de hecho, la razón fundamental por la que
publicó su libro más conocido, Notas sobre enfermería, fue dar directrices a
las mujeres acerca de “cómo pensar como enfermeras”. Indicaba que el co-
nocimiento que precisa la enfermera para su ejercicio profesional consiste
en disponer del que “todo el mundo debe tener, distinto de médico”. No obs-
tante, la enfermera profesional debe aplicar principios científicos adicio-
nales y será más hábil en la observación e información sobre el estado del
paciente: “La enfermería debería suponer el uso apropiado del aire, la luz, el
calor, la limpieza, la tranquilidad y la selección de la dieta y su administración,
y con el menor gasto de energía por el paciente (…). Tan profundamente en-
raizada y universal es la convicción de que dar medicamentos es estar hacien-
do algo, o más bien todo, que dar aire, calor, limpieza, etc., es hacer nada”.
La misión de la enfermera es evitar cualquier interrupción en este proceso
reparador y “colocar al paciente en las mejores condiciones para que la natu-
raleza actúe sobre él”. Las enfermeras deberían ser excelentes observadoras
del paciente y vigilarle de forma continua. Pensaba que los enfermos se be-
neficiarían física y mentalmente de las mejoras del entorno. Creía que las
enfermeras podrían ser el instrumento para cambiar el estatus social de los
pobres, al mejorar sus condiciones de vida físicas y psicológicas.
2.6.2. Virginia Henderson (1955)
Nació en 1897, en Kansas City (Missouri, Estados Unidos), y falleció en
1996. Desarrolló su interés por la enfermería durante la Primera Guerra
Mundial. Inició su carrera como teórica de la enfermería cuando revisó la
cuarta edición de Texto de Principios y Práctica de Enfermería, de Bertha
Harmer, texto clave en la formación de las enfermeras estadounidenses,
que se publicó en 1939. Estuvo asociada a la Universidad de Yale, desde
donde promovió decididamente la investigación en enfermería. Desde
1466
1959 hasta 1971, dirigió el proyecto Nursing Studies Index, auspiciado por
Yale y que se elaboró en forma de índice comentado de textos biográficos,
analíticos e históricos de la enfermería desde 1900 hasta 1959.
Definición de enfermería
Su gran contribución a la enfermería fue fruto de su acertada definición de
la profesión. Y resultó tal su influencia que, aunque ella misma declaró que
nunca fue su intención desarrollar una teoría de la enfermería, seguido-
ras como Evelyn Adam o Nancy Roper desarrollaron modelos basados en
sus ideas principales. En 1955, publicó su célebre definición de la función
propia de enfermería en la quinta edición de Tratado de los Principios y
Práctica de Enfermería, que posteriormente fue publicada y aceptada por
el Consejo Internacional de Enfermeras (CIE):
“La función propia de la enfermería es atender al individuo, sano o enfermo,
en la realización de aquellas actividades que contribuyen al mantenimiento
de la salud o a su recuperación (o a evitar padecimientos a la hora de la muer-
te), actividades que él realizaría sin ayuda si tuviera la fuerza, la voluntad o
el conocimiento necesarios. Igualmente corresponde a la enfermera cumplir
esta misión de tal manera que ayude al enfermo a independizarse a la mayor
brevedad posible” (EIR 07-08, 2).
Conceptos del metaparadigma
y otras definiciones
Aparte de la referida definición de la función enfermera, Henderson realizó
otras aportaciones conceptuales, entre las que destacan las siguientes:
• Persona. Es un todo completo, compuesto por 14 necesidades huma-
nas fundamentales:
1. Respiración.
2. Ingestión de sólidos y líquidos.
3. Eliminación.
4. Movimiento.
5. Descanso y sueño.
6. Vestimenta.
7. Temperatura corporal.
8. Limpieza corporal y protección cutánea.
9. Seguridad ambiental.
10. Comunicación.
11. Oración.
12. Trabajo.
13. Juego.
14. Aprendizaje.
Tal concepto está basado en las enseñanzas del psicólogo Edward
Thorndike, que la introduce en el conocimiento de las necesidades
fundamentales del ser humano, y no en Maslow. Henderson entendía
que el equilibrio emocional es inseparable del fisiológico (la mente y
el cuerpo, así como el individuo y su familia, son inseparables, forman
una unidad). Estas ideas están muy próximas a la medicina psicosomá-
tica y de ellas derivan importantes implicaciones para la enfermería.
Estas necesidades, comunes a todos los seres humanos, presentan
unos factores modificadores, que pueden ser permanentes (edad,
cultura, situación social, temperamento y capacidad física e intelec-
tual) u ocasionales (dependientes de la enfermedad que aqueja al
paciente). Henderson no sólo veía a la persona como un ser que com-
prende un cuerpo y una mente inseparables, sino también como un
ser único y diferente en cada momento de su vida, fruto de la interac-
ción con sus factores modificadores.

• Entorno. Conjunto de todas las condiciones externas y de las influen-
cias que afectan a la vida y al desarrollo de un organismo.
• Salud/Independencia. Henderson no definió explícitamente en sus
escritos el concepto de salud, pero esa idea siempre estaba referida a
la de independencia, que probablemente es el concepto fundamen-
tal en su modelo. De tal forma que considera la salud en términos de
habilidad del paciente para realizar sin ayuda los 14 componentes de
los cuidados de enfermería.
• Fuente de dificultad. Concepto peculiar en Henderson y que no apa-
rece en otros autores, no siendo considerado por ello parte del meta-
paradigma enfermero. No obstante, es imprescindible para compren-
der la idea que la autora tenía de la enfermería.
El paciente entra en un estado de dependencia, que justifica la in-
tervención de enfermería, cuando está sometido a unas fuentes de
dificultad, que son la falta de fuerza, de voluntad o de conocimientos,
y que generan:
-- Fuerza:
›› Física: capacidad motora de <poder hacer>.
›› Psíquica: valores y actitudes que permiten juzgar <por qué y
para qué hacer>, y que requieren que la persona tenga la capa-
cidad de interrelacionar los conocimientos con su situación de
salud, de extraer conclusiones y de tomar decisiones. Falta fuer-
za psíquica cuando la persona ignora los beneficios de las accio-
nes que debe llevar a cabo, no los relaciona con su situación, no
es capaz de tomar decisiones o las que toma son inadecuadas.
-- Voluntad: implica mantener la conducta adecuada para satisfacer
las necesidades básicas durante el tiempo necesario y con la fre-
cuencia e intensidad requerida; es decir, <querer hacer>.
-- Conocimientos: implican saber qué acciones son necesarias para
manejar una situación de salud determinada; es decir, saber <qué
hacer> y <cómo hacerlo>. Esta fuente de dificultad se da cuando la
persona tiene las capacidades cognitivas íntegras pero carece de
los conocimientos necesarios para manejar sus cuidados de salud
o ignora cómo utilizarlos.
• Enfermería. Por cuidados básicos de enfermería, Henderson se refe-
ría a ayudar a los pacientes en las actividades que cubren las 14 nece-
sidades básicas o proporcionarles los conocimientos necesarios para
que puedan llevarlas a cabo sin ayuda. Estos cuidados se proporcio-
nan según tres niveles de relación, clasificados desde una relación
muy dependiente a una relación completamente independiente, con-
siderando a la enfermería como:
-- Sustituta del paciente: supliendo todo lo que le hace falta a éste
para sentirse “completo”, “entero” e “independiente”.
-- Ayuda para el paciente: para que éste adquiera o recupere su in-
dependencia.
-- Compañera del paciente: de manera que la enfermería y el pa-
ciente idean juntos el plan de cuidados.
Gran defensora de la autonomía del paciente, advertía: “Sólo en esta-
dos de absoluta dependencia, como lo son el coma o la postración extre-
ma, se justifica que la enfermera decida por el paciente, en lugar de con el
paciente, lo que es bueno para él”.
Relación enfermería-medicina
Henderson insistía en que la enfermería tiene una función particular dife-
rente de la propia de la medicina. El plan de cuidados formulado por el pro-
fesional de enfermería debe realizarse de tal forma que fomente el plan te-
TEMA 2. Construcción de una profesión FU
rapéutico prescrito por el médico. Henderson recalcaba que las enfermeras
no siguen órdenes del médico, porque “cuestiona una filosofía que permite
que un médico dé órdenes a los pacientes o a otros trabajadores de la salud”.
También señalaba que muchas funciones de las enfermeras y los médicos
se superponen.
2.6.3. Dorothea Orem (1959)
Nació en 1914, en Baltimore (Maryland, Estados Unidos), y falleció en
2007. Obtuvo la diplomatura en enfermería a finales de la década de 1930.
Aunque el planteamiento de su teoría del déficit de autocuidado data de
1959, no publicó su primer libro, Nursing: concepts of practice, hasta 1971.
No reconocía una influencia en particular para su teoría y sí múltiples,
procedentes del campo de la enfermería y de otros como la sociología, la
psicología y la fisiología.
¿Qué es la enfermería?
Entre 1958 y 1959, participó en un proyecto nacional para actualizar el
entrenamiento práctico de las enfermeras e incluir un componente explí-
cito de enfermería. Conocido el estado relativamente desestructurado del
conocimiento existente sobre la práctica de la enfermería, se planteó de-
sarrollar una conceptualización, siquiera burda, de los elementos propios
de la competencia de enfermería y su relación entre ellos. La pregunta
inicial que se formuló fue:
“¿Qué condición existe en una persona cuando esa persona, o miembro de su
familia, o el médico que la atiende, o una enfermera, emite el juicio de que esa
persona debería recibir cuidados de enfermería?”.
La respuesta fue:
“La incapacidad de la persona para proporcionarse a sí misma continuamen-
te la cantidad y calidad de autocuidados requeridos a causa de su situación
de salud personal”.
El autocuidado se conceptualizó como “el cuidado personal que los seres
humanos necesitan diariamente y que puede ser modificado por el estado
de salud, las condiciones ambientales, los efectos de los cuidados médicos y
otros factores”.
En 1970, formuló el concepto teórico de sistema de enfermería, como
el producto de una serie de relaciones entre personas que pertenecen a
diferentes grupos, A y B. Cualquier miembro de la clase A (paciente le-
gítimo) presenta una evidencia descriptiva de dos complejos subgrupos:
la agencia de autocuidado y la demanda de autocuidado terapéutico, y
la condición de que la demanda exceda a la agencia debido a causas de
salud o relacionadas con ésta. Cualquier miembro del grupo B (enfermera
legítima) presenta una evidencia descriptiva del complejo subgrupo de la
agencia de enfermería, que incluye la valoración de las legítimas relacio-
nes entre ella misma como enfermera y los casos en que, en A, sobresalen
ciertos valores del fenómeno de la agencia de autocuidado y de la deman-
da de autocuidado terapéutico (Figura 9) (EIR 11-12, 9).
En consecuencia:
• Enfermería: es la activación de los componentes del subgrupo de la
agencia de enfermería (cambio en el estado) por parte de B para con-
trolar o alterar deliberadamente el estado de uno o ambos subgrupos
de A (demanda de autocuidado terapéutico y/o agencia de autocui-
dado).
1467
 Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

• Sistema: se refiere a las personas o acciones o cosas relacionadas en- UNIVERSALES DESARROLLO
DESVIACIONES
tre sí que actúan unidas como un todo, y los cambios en cualquiera de DE LA SALUD
las entidades afectan al todo, que es el sistema. ·· Aporte de aire ·· Embarazo ·· Cambio de estructura
• Sistema de enfermería: es algo construido mediante las acciones de ·· Aporte de agua ·· Nacimiento (p. ej.: tumor)
·· Alimentación ·· Infancia ·· Cambio
las enfermeras y de sus pacientes.
·· Eliminación ·· Adolescencia en el funcionamiento
• Paciente legítimo: es la persona cuya agencia de autocuidado o agen- ·· Equilibrio entre ·· Adulto físico del organismo
cia de cuidado dependiente no es o no será adecuada para conocer o reposo y actividad ·· Menopausia (p. ej.: inmovilidad)
cubrir sus propias demandas de autocuidado terapéutico, o las de las ·· Equilibrio entre ·· Envejecimiento ·· Cambio en el
soledad e ·· Muerte comportamiento
personas que de ellos dependen.
interrelación social o los hábitos de la vida
• Enfermera legítima: es aquella que tiene los grupos de cualidades ·· Prevención de diaria (p. ej: pérdida
simbolizadas por el término “agencia de enfermería”, hasta el grado de riesgos de interés)
poseer la capacidad y la voluntad de ejercitarlas para el conocimiento ·· Promoción de la ·· Cambio
actividad humana en el funcionamiento
y satisfacción de los requerimientos de enfermería existentes y los que
integral del ser humano
empiezan a surgir en las personas con déficit de autocuidado o de cui- (p. ej.: estado de coma)
dado dependiente relacionados con la salud.
Tabla 6. Requisitos del autocuidado según la teoría de Orem

• Teoría del déficit de autocuidado: describe y explica las razones por

Figura 9. Sistema de enfermería según el modelo de Orem
Teoría del déficit de autocuidado
Ayudar al individuo a llevar a cabo y mantener por sí mismo acciones de
autocuidado para conservar la salud y la vida, recuperarse de la enferme-
dad y/o afrontar las consecuencias de dicha enfermedad. Orem presenta
su teoría del déficit de autocuidado como una teoría general que se com-
pone de otras tres interrelacionadas (EIR 05-06, 6):
• Teoría del autocuidado: describe y explica el autocuidado. Los
autocuidados son las acciones personales que emprende y realiza
cada individuo, dirigidas hacia él o su entorno, con el fin de man-
tener su vida, su salud y su bienestar, y responder de manera cons-
tante a sus necesidades en materia de salud; se aprenden y realizan
de acuerdo con patrones socioculturales de la comunidad a la que
se pertenece.
Los requisitos del autocuidado son la expresión de los objetivos que
se han de alcanzar, de los resultados que se desea obtener del com-
promiso deliberado con el autocuidado. Son los medios para llevar a
cabo las acciones que constituyen el autocuidado. Se desglosan en
tres categorías (Tabla 6) (EIR 06-07, 6):
-- Universales: derivados de las necesidades fundamentales que
tiene cada individuo, son comunes para todos los seres humanos.
-- Relativos al desarrollo: derivados de las necesidades específicas
que se plantean en determinados momentos del desarrollo vital.
- Derivados de las desviaciones del estado de salud: cuando se
produce una enfermedad que hace preciso que se relacionen
determinadas acciones para enfrentarse a ella o a sus conse-
cuencias.
las que la enfermería puede ayudar a las personas Sus conceptos prin-
cipales son la demanda de autocuidados, la agencia de enfermería y el
déficit de autocuidados. Hay que distinguir:
-- Demanda de autocuidados terapéuticos: actividades requeri-
das por individuos para cubrir los requisitos de autocuidado espe-
cificados según condiciones y circunstancias. Se utilizan tecnolo-
gías y medidas específicas de cuidados.
-- Agencia de autocuidados: capacidad de los adultos de dis-
cernir los factores que deben ser controlados o tratados para
regular su propio funcionamiento y desarrollo, para decidir lo
que puede y debería hacerse, para exponer los componentes
de su demanda de autocuidado terapéutico y realizar las acti-
vidades de cuidado determinadas para cubrir sus requisitos de
autocuidado.
-- Agencia de cuidados dependientes: capacidad desarrollada por
un adulto responsable de hacer todo lo anterior por las personas
que de ellos dependen (EIR 08-09, 10).
-- Agencia de enfermería: propiedad o atributo que capacita para
conocer y ayudar a otros a conocer sus demandas de autocuida-
dos terapéuticos, para cubrir las demandas de otros o ayudarles a
cubrirlas por sí mismos, y para ayudar a otros a regular el ejercicio
o desarrollo de su agencia de autocuidado o su agencia de cuida-
do dependiente.
-- Déficit de autocuidado: relación entre la demanda de autocui-
dado terapéutico y la agencia de autocuidado. Los individuos
experimentan un déficit de autocuidado cuando no son capa-
ces de cuidarse por sí mismos. Los individuos pueden bene-
ficiarse de la enfermería cuando están sujetos a limitaciones,
relacionadas con la salud o derivadas de ella, que los hacen
incompetentes, o tienen como resultado un cuidado ineficaz
o incompleto.
• Teoría de los sistemas de enfermería: describe y explica las relaciones
que es necesario establecer y mantener para que se dé la enfermería.
Los sistemas de enfermería se forman cuando las enfermeras utilizan
su capacidad para prescribir, planificar y proporcionar cuidados a pa-
cientes que lo necesitan, llevando a cabo acciones concretas y siste-
mas de acción. Los sistemas de acción de enfermería se basan en la
relación de ayuda y/o suplencia de la enfermería hacia el paciente y
son (EIR 09-10, 10; EIR 06-07, 7; EIR 04-05, 74):
-- Sistema de compensación total: en este tipo de asistencia, la en-
fermera realiza todas las acciones precisas en lugar del paciente (p.
ej.: paciente comatoso).

1468

-- Sistema de compensación parcial: paciente y enfermera intervie-
nen para llevar a cabo los autocuidados.
-- Sistema de apoyo educativo: la enfermera ayuda al paciente me-
diante la orientación, consejo y enseñanza de las medidas necesa-
rias para que él sea capaz de realizar sus autocuidados.
2.6.4. Hildegard Peplau (1952)
Nació en 1909, en Reding (Pensilvania, Estados Unidos), y falleció en 1999.
Se trata de una de las autoras que más contribuyó a cambiar la perspec-
tiva de la disciplina enfermera. Su propuesta parte de una perspectiva
intrapsíquica y es pionera en la atención psiquiátrica y en el fomento de
la relación interpersonal como pilar de los cuidados de enfermería, tanto
psíquicos como físicos, al integrar varios modelos de intervención tera-
péutica, como el de Harry Stack Sullivan. Además de este autor, entre sus
influencias se encuentran Sigmund Freud, Erich Fromm, Abraham Maslow
y Neal Miller. Integró en su modelo la teoría psicoanalítica, del aprendizaje
social, la motivación humana y el desarrollo de la personalidad. En 1952,
publicó Interpersonal relations in nursing, libro considerado como el primer
modelo de enfermería (EIR 12-13, 27). En él expresó su concepto sobre
enfermería:
“Es un proceso interpersonal terapéutico que funciona con otros procesos hu-
manos a fin de hacer alcanzable la salud. Es un proceso educativo, una fuerza
que ayuda a madurar”.
En sus últimos años, amplió su definición de enfermería, haciéndola partí-
cipe tanto de trabajos comunes (política sanitaria) como de movimientos
sociales.
Modelo de relaciones interpersonales
Define la enfermería psicodinámica como la utilización de la comprensión
de la conducta de uno mismo para ayudar a los demás a identificar sus difi-
cultades, y aplica los principios de las relaciones humanas a los problemas
que surgen en todos los niveles de la experiencia humana. El motor de la
actividad es la capacidad del individuo para aprender y desarrollarse apro-
vechando las experiencias de la enfermedad. Participan y experimentan el
desarrollo hacia la madurez tanto la enfermera como el paciente.
La interacción personal enfermera-paciente sigue unas fases que se su-
ceden y solapan, y que se relacionan con el proceso de enfermería: orien-
tación, identificación, aprovechamiento y resolución (EIR 03-04, 93). Du-
rante el transcurso de ellas, la enfermera va adoptando alguno de los seis
roles que Peplau describió: extraño, persona de recursos, profesor, líder,
sustituto y asesor (EIR 10-11, 9). Al respecto de esas fases:
1. Orientación: se inicia cuando el paciente expresa una necesidad
sentida. La enfermera y el paciente, como desconocidos, intentan
aprender el uno del otro, trabajando juntos para comprender las re-
acciones mutuas. El paciente intenta aprender la naturaleza de sus
dificultades y la amplitud de sus necesidades. La enfermera valora la
situación del paciente. En esta fase puede adoptar el rol de extraño
(EIR 11-12, 10).
2. Identificación: el paciente clarifica su situación y responde a las per-
sonas que puedan prestarle ayuda. Que la enfermera exprese sus sen-
timientos puede ayudar al paciente a generar emociones positivas y
ganar confianza para afrontar el problema. La enfermera hace el diag-
nóstico y establece el plan de cuidados.
3. Aprovechamiento: el paciente hace el máximo uso de los servicios
de la enfermería y obtiene el máximo provecho utilizando de mane-
TEMA 2. Construcción de una profesión FU
ra positiva la energía acumulada a causa de la ansiedad. Se establece
una relación terapéutica permanente. Pueden surgir nuevas metas
y el paciente puede controlar mejor la situación, haciéndose menos
dependiente de la enfermera. Durante todas estas fases, la enferme-
ra puede adoptar distintos roles: educadora, recurso, consejera, jefa,
experta técnica y sustituta. Es la fase en la que la enfermería ejecuta
el plan.
4. Resolución: el paciente reasume su independencia, concluyendo la
relación terapéutica. La enfermería hace evaluación del crecimiento
que se producen en ambos.
Conceptos del metaparadigma
Son los siguientes:
• Persona: habla del individuo pero no de familias ni grupos. Lo define
como un ser bio-psico-socio-espiritual en desarrollo constante. Man-
tiene equilibrio inestable y tiene capacidad de aprender aptitudes que
solucionen problemas y de adaptarse a las tensiones creadas por sus
necesidades.
• Entorno: no hace una definición explícita del mismo, pero habla de la
consideración que merecen la cultura y los valores de la persona cuan-
do ésta cambia de entorno, como en el caso de una hospitalización.
• Salud: implica un movimiento dirigido de la personalidad y otros pro-
cesos propios del hombre hacia la vida creativa, constructiva, produc-
tiva, personal y en comunicación. La enfermedad es una experiencia
que puede permitir el desarrollo. La salud es promovida por un proce-
so interpersonal.
• Enfermería:
-- Es un proceso significativo, terapéutico e interpersonal que ac-
túa de forma conjunta con otros procesos humanos que posibili-
tan la salud.
-- Es una relación humana entre el individuo y la enfermera que re-
conoce y responde a la necesidad de ayuda.
-- Consigue sus metas mediante la promoción de habilidades del
paciente para afrontar problemas.
-- El proceso de enfermería comporta unos pasos secuenciales que
se centran en las interacciones terapéuticas.
-- Es un proceso mutuo en el que aprenden tanto el paciente como
la enfermera de la resolución del problema.
2.6.5. Ida Jean Orlando (1962)
Nació en 1926, falleció en 2007. Kérouac et al sitúan la teoría del proceso
deliberativo de enfermería de Orlando en la escuela de interacción, per-
teneciente al paradigma de la integración. Su teoría procede de estudios
de campo realizados sobre 2.000 contactos enfermera-paciente y que en
1961 publicó con el título The dynamic nurse-patient relationship, aunque
en 1990 reconoció que debía haber publicado su teoría como del proceso
de enfermería y no como de la práctica enfermera. A decir de Meleis, es
una de las primeras enfermeras en considerar la importancia que tienen
los significados e interpretaciones que hacen los pacientes de su propia
situación.
Teoría del proceso deliberativo
de enfermería
Para Orlando, lo que la enfermera y el paciente dicen afecta a ambos, y
la enfermera utiliza el proceso enfermero para satisfacer la necesidad de
ayuda del paciente y mejorar su conducta. Este proceso consta de tres
componentes (EIR 04-05, 66):
1469
 Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición
• Conducta del paciente: el proceso enfermero se inicia por una con-
ducta del paciente (verbal o no verbal) que representa una petición ya
que él no puede resolver el problema.
• Reacción enfermera: se compone de percepción de la conducta del
paciente, de la reflexión que suscita y del sentimiento que evoca;
todo ello constituye la base para determinar cómo actuar. Puesto que
estos tres componentes de la reacción se producen automática y si-
multáneamente, la enfermera debe esforzarse en identificar cada uno
de ellos, para lo que Orlando propone tres criterios:
1. La enfermera debe expresar verbalmente todos los elementos de
los que consta la reacción inmediata del paciente.
2. Debe comunicar claramente al paciente lo que ella piensa respec-
to a la reacción.
3. Ha de preguntar al paciente sobre el problema para validar o co-
rregir los datos.
• Actuación enfermera: todo lo que dice y hace en beneficio del pa-
ciente y es posterior a la conducta de éste. Puede ser:
-- Automática o instintiva: órdenes o rutinas que no proceden de un
juicio elaborado por la enfermera.
-- Deliberativa: decididas tras la identificación de las necesidades
del paciente producto de la validación e interpretación de su con-
ducta. Estas acciones se evalúan después de su finalización.
Conceptos del metaparadigma
Son los siguientes:
• Persona: ser humano que muestra una conducta verbal y no verbal y
que tiene necesidades individuales y capacidad de afrontar la situación.
Orlando habla de paciente para referirse al receptor de los cuidados
enfermeros y lo considera de forma holística.
La persona se convierte en paciente cuando tiene necesidades de ayu-
da que no puede satisfacer independientemente porque tiene limi-
taciones físicas, reacciones negativas a un entorno o una experiencia
que le impide comunicar sus necesidades. A causa de necesidades de
ayuda insatisfechas, el paciente siente angustia e indefensión y esta
reacción es proporcional al tiempo que tardan en cumplirse las nece-
sidades. Por eso, Orlando hace hincapié en la inmediatez.
• Entorno: no se define expresamente.
• Salud: no se define expresamente, pero de su teoría se puede inferir
que es una sensación de bienestar y suficiencia.
• Enfermería: profesión autónoma cuya función es la resolución y el
cumplimiento de las necesidades de ayuda reales o potenciales del
individuo de una manera inmediata.
Utiliza el proceso de enfermería para aliviar el sufrimiento y angustia
del paciente y para aumentar la sensación de bienestar y la capacidad
de autocuidado. Dicho proceso de enfermería produce un intercam-
bio constante de acciones que se inician con una conducta observable
del paciente; la consecuente reacción y actuación de la enfermera, y la
posterior y nueva conducta del paciente.
2.6.6. Dorothy Johnson (1968)
Nacio en 1919 y falleció en 1988. En 1968 publicó por primera vez la pro-
puesta de un “funcionamiento conductual eficiente y efectivo en el paciente
para prevenir la enfermedad”. Fue mentora de Callista Roy, lo que explica la
similitud de algunas propuestas.
1470
Su modelo se inspiraba en la idea de Nightingale de que la enferme-
ría está destinada a ayudar a las personas a prevenir o recuperarse de
una enfermedad o una lesión. Otras fuentes teóricas provienen de la
psicología, sociología y etnología, y de autores como Talcott Parsons
(teoría de la acción social) Rapoport, y Von Bertalanffy (teoría general
de sistemas).
Sistema conductual
Afirma que un sistema “es un conjunto que funciona como tal gracias a la in-
terdependencia de sus partes”. Considera a la persona como un sistema con-
ductual formado por diferentes modos de conducta pautados, respectivos
y determinados, que constituyen una unidad funcional organizada e inte-
grada y que condiciona las interacciones entre las personas y su entorno.
El sistema conductual está formado por subsistemas organizados, interac-
tivos e integrados. Se mantienen constantes mediante conductas regu-
ladas y controladas por factores biológicos, psicológicos y sociológicos.
Cada subsistema tiene dos tipos de requisitos:
• Estructurales: la meta, la predisposición a actuar, el ámbito de actua-
ción y el comportamiento.
• Funcionales: protección frente a daños, educación y estímulo para el
desarrollo y prevención del estancamiento.
Para asegurar el crecimiento y desarrollo de la persona, estos requisitos
deben cubrirse con o sin ayuda externa.
Hay siete subsistemas que realizan funciones especiales para mantener el
sistema como un todo:
• Afiliación: es el primero en desarrollarse en el individuo y constituye
la base de la organización social. Promueve la supervivencia y los sen-
timientos de seguridad.
• Dependencia: favorece las conductas de ayuda o educación de otros.
Actúa en paralelo con el anterior y de él resulta la aprobación, aten-
ción, reconocimiento y asistencia física.
• Alimentación: está relacionado con las necesidades biológicas y sig-
nificados psicológicos y estructuras sociales que se asocian con la in-
gesta de alimentos (qué, cuándo, cuánto, cómo y en qué condiciones
se come).
• Eliminación: conductas relacionadas con la eliminación de residuos
corporales y los significados psicológicos y estructuras sociales elimi-
nación.
• Sexual: conductas asociadas a la procreación y satisfacción sexual, así
como las conductas psicológica y socialmente aceptables.
• Agresividad: conductas de autoprotección y defensa propia y de la
sociedad. Parte de la idea de que la conducta agresiva es aprendida
y lesiva, y las personas y sus propiedades deben ser respetadas y pro-
tegidas.
• Realización: conductas relacionadas con la manipulación del entorno
para conseguir dominio y control sobre algunos aspectos de uno mis-
mo o de dicho entorno.
Conceptos del metaparadigma
Son los siguientes:
• Persona: sistema abierto, compuesto por siete subsistemas abiertos e
interconectados entre sí o interdependientes, que funcionan como un
todo integrado, y que son controlados por factores biológicos, psico-
lógicos y sociológicos. La persona es un sistema conductual con unos
modos de actuación pautados, repetitivos y determinados que la vin-
culan con el entorno.

• Entorno: formado por todos los factores que no son parte del sistema
conductual del individuo, pero que influyen en él.
• Salud: equilibrio y estabilidad del sistema conductual de la perso-
na, que se manifiesta por la organización, interacción, interdepen-
dencia e integración de los subsistemas del sistema conductual,
que dirige la relación de la persona con el entorno de modo eficaz
y eficiente.
No define explícitamente la enfermedad o alteración, pero puede
inferirse como un mal funcionamiento del sistema conductual: si las
necesidades estructurales y funcionales de los sistemas no están equi-
libradas, la salud es mala.
El sistema conductual está sometido a estímulos, o elementos es-
tresantes, procedentes del entorno y que provocan tensión, lo que
implica un estado en el que se realiza un gran esfuerzo y puede
considerarse como el producto final de una alteración del equili-
brio. El sistema conductual intenta recuperar el equilibrio median-
te ajustes y adaptaciones de la persona que son satisfactorios en
cierta forma y hasta cierto punto. Esto es así, incluso si la conduc-
ta observada no coincide con las normas culturales de conducta
aceptable o de salud.Los resultados del equilibrio del sistema con-
ductual son:
-- Consumo mínimo de energía.
-- Supervivencia biológica y social continuada.
-- Cierto grado de satisfacción personal.
• Enfermería: fuerza de regulación externa que actúa para preservar la
óptima organización e integración de la conducta del paciente cuan-
do éste se enfrenta a una amenaza de salud física o social. Utiliza me-
canismos de control externos, como la docencia, para limitar la con-
ducta y suministrar recursos necesarios del entorno.
Su finalidad es mantener y restaurar el equilibrio y la estabilidad del
sistema conductual de la persona o ayudar a conseguir un nivel más
óptimo de equilibrio y funcionamiento.
2.6.7. Callista Roy (1971)
Nacida en 1939, Kérouac la sitúa en el paradigma de la integración y en la
escuela de los efectos deseables:
“La persona es un sistema que ha perdido su equilibrio. El objetivo de la en-
fermería consiste en restablecer el equilibrio, estabilidad, homeostasia o en
preservar la energía. La escuela se basa en teorías de la adaptación, del desa-
rrollo y en la teoría general de sistemas”.
Figura 10. Sistema adaptativo según el modelo de adaptación de Roy
TEMA 2. Construcción de una profesión FU
Roy basa su modelo en los trabajos sobre psicofísica de Harry Helson, en
su teoría de los niveles de adaptación, y en la teoría general de sistemas de
Von Bertalanffy (1968). También le influyó la observación de la capacidad
infantil de adaptarse a los cambios más significativos.
Modelo de adaptación
Roy publicó en 1971 su modelo de adaptación, que propone la promoción
de la adaptación de la persona que tiende a evaluar los comportamientos del
cliente y los factores que influencian su adaptación en los cuatro modos (fi-
siológico, autoimagen, función según los roles e interdependencia), y a inter-
venir modificando ciertos factores (estímulos focales, contextuales y residua-
les), con el fin de contribuir a mejorar su estado de salud, su calidad de vida o
permitirle morir con dignidad. El modelo maneja cinco conceptos clave:
• Persona: es un sistema adaptativo con procesos de convivencia interna
con el fin de lograr sus objetivos individuales. Un sistema adaptativo es
un todo compuesto por partes que funcionan como una unidad con un
mismo objetivo. Los sistemas humanos incluyen a los individuos o a los
grupos (familia, organizaciones, comunidades, sociedades). La persona,
como sistema adaptativo, incluye dos elementos clave (Figura 10):
-- Procesos adaptativos. Comprenden la actividad de los subsistemas:
›› Regulador: todos los canales neuroquímicos y endocrinos por
los que la persona reacciona al medio mediante respuestas
casi automáticas e inconscientes.
›› Cognitivo: procesa la información perceptual, aprendizaje, jui-
cios y emociones, de tal manera que los estímulos externos e
internos son procesados para que la persona pueda elaborar
una respuesta.
-- Modos de adaptación. Son las vías de manifestación de los pro-
cesos adaptativos:
›› Fisiológico: incluye las formas en que los humanos interac-
túan como seres físicos. Está formado por nueve componen-
tes: cinco necesidades básicas pertenecientes al modo fisioló-
gico (oxigenación, nutrición, eliminación, actividad y descanso
y protección) y cuatro componentes que se basan en el siste-
ma regulador (sentidos, fluidos y electrolitos, funciones neu-
rológicas y las endocrinas).
›› Autoconcepto: implica lo que es uno para sí mismo en algún
momento. El autoconcepto o identidad de grupo se define
como la necesidad subyacente del individuo, es la integridad
física, o la necesidad de saber quién es uno mismo, para ser o
existir con un sentido de unidad.
El autoconcepto para el individuo incluye el yo físico (sensacio-
nes corporales y la propia imagen), el yo personal (autoconsisten-
cia/autoconciencia), el yo ideal, y el yo moral, ético y espiritual.
1471
 Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición
La identidad de grupo se nutre de compartir las relaciones,
valores y objetivos, y comprende las relaciones interpersona-
les, autopercepción del grupo, el medio social y cultural.
›› Función del rol: la necesidad subyacente para este modo,
en el individuo, es la integración social; la necesidad de sa-
ber quién es uno en relación con los otros para así poder
actuar. Incluye roles primarios (relacionados con el estado
evolutivo personal), secundarios (estado civil, profesión,
etc.), terciarios (menos centrales para la persona –aficiones
y actividades complementarias a los roles secundarios–, ro-
les temporales).
›› Interdependencia: se refiere a las interacciones relacionadas
con el dar y recibir amor, respeto y ánimo. Para los individuos
tiene dos componentes: las personas significativas y los siste-
mas de apoyo; para los grupos: el contexto, las infraestructuras
y los recursos.
Este modo se subdivide en dos áreas: estímulos externos
(económicos, sociales, políticos, culturales, religiosos y siste-
mas familiares) y estímulos internos (misión, visión, valores,
principios, logros y planes).
• Medio ambiente: todas las condiciones, circunstancias e influencias
que rodean o afectan al desarrollo o al comportamiento, tanto de per-
sonas como de grupos, con consideraciones particulares de la mutua-
lidad entre personas y recursos naturales. Incluye:
-- Estímulos focales: internos y externos, inciden inmediatamente
en el sistema humano.
-- Estímulos contextuales: todos los demás presentes en la situa-
ción que contribuyen al efecto de los estímulos focales.
-- Estímulos residuales: factores ambientales del interior o exterior
del sistema humano cuyos efectos sobre la situación actual no es-
tán claros, tales como las creencias culturales o las actitudes ante
la enfermedad.
• Adaptación: proceso y logro por el cual los pensamientos y sentimien-
tos de las personas, como individuos o en grupo, son usados para la
percepción consciente y la elección para crear una integración medio
ambiental y humana. Hay que distinguir:
-- Respuestas adaptativas: promueven la integridad en términos de
logros del sistema humano. Logros que incluyen la supervivencia,
el crecimiento, la reproducción, el adiestramiento y la integración
de la persona o del medio ambiente.
-- Respuestas inefectivas: no contribuyen al alcance de los logros
del sistema humano.
-- Nivel de adaptación: determinado por la mezcla de efectos de
los estímulos focales, contextuales y residuales. Se describen tres
niveles:
›› Proceso vital integrado: nivel en el que las estructuras y fun-
ciones vitales (como la respiración o el desarrollo del autocon-
cepto) están trabajando como un todo para cubrir las necesi-
dades humanas.
›› Procesos compensatorios: representan un nivel de adap-
tación en el que los sistemas cognitivo y regulador han sido
activados por una amenaza a los procesos vitales integrados.
›› Procesos comprometidos: resultan de procesos vitales inte-
grados y compensatorios inadecuados. Se denominan tam-
bién problemas de adaptación.
• Salud: estado y proceso de ser y llegar a estar integrado y completo.
1472
• Enfermería. El modelo de adaptación contempla:
-- El profesional del cuidado centrado en los procesos y situaciones
humanas, y especialmente en la promoción de la salud de las per-
sonas, las familias, los grupos y la sociedad como conjunto.
-- La ciencia y la práctica que aumenta las habilidades adaptativas y
procura transformaciones en las personas y en el medio ambiente.
2.6.8. Martha Rogers (1970)
Nació en 1914, en Dallas (Texas, Estados Unidos), y falleció en 1994. Ké-
rouac la sitúa en el paradigma de la transformación y dentro de la escuela
del ser humano unitario, en el contexto de la orientación de la apertura
hacia el mundo.
Sus influencias teóricas procedían de la filosofía, sociología, antropología,
historia, física, biología y, en concreto, también de la teoría general de sis-
temas de Von Bertalanffy. A pesar de estas influencias, evitó el concepto
de “holismo” (por el mal uso que se hizo del mismo) y prefirió utilizar el de
persona unitaria (Kérouac, 2007). En 1970, publicó por primera vez su mo-
delo; en 1980, desarrolló el modelo de la ciencia del hombre unitario; en
1983, el modelo de la ciencia de los seres humanos unitarios; y, en 1986,
las dimensiones de la salud: una visión desde el espacio.
Modelo de los seres humanos unitarios
Está basado en cuatro conceptos principales:
• Campos de energía: unidades fundamentales, tanto de los seres vi-
vos como de la materia inerte. Son particulares, dinámicos, abiertos e
infinitos. Identifica dos campos de energía: el ser humano (el hombre
unitario) y el entorno.
• Universo de sistemas abiertos: los campos de energía son abiertos,
infinitos e interactivos (integrales).
• Patrón: característica de un campo de energía. Se percibe como una
onda que varía constantemente, haciéndose cada vez más compleja y
diversa. Patrón y organización del campo de energía se manifiestan me-
diante sus propiedades observables; por ejemplo, la conducta humana.
• Pandimensionalidad (concepto inicialmente denominado tetradi-
mensionalidad): dominio no lineal, sin atributos de espacio ni tiempo;
sus límites son imaginarios y fluctúan continuamente.
Principios de homeodinámica
Derivan de los cuatro conceptos anteriores y se consideran un medio para
comprender la vida y los mecanismos que la afectan:
• Integridad: interacción continua y mutua entre el campo humano y el
entorno. Ambos son inseparables y tienen las mismas características,
de manera que los cambios secuenciales de los procesos de la vida,
en los dos campos, se producen en el mismo momento y de la misma
forma.
• Resonancia: cambio constante de los patrones de onda en los campos
humano y del entorno, desde baja frecuencia (larga) a alta frecuencia
(corta). Describe la naturaleza del cambio, que consiste en vibraciones
rítmicas que oscilan en varias frecuencias e intensidades. El cambio
continuo de baja frecuencia hasta alta indica el movimiento hacia una
complejidad del campo cada vez mayor.
• Helicidad: diversidad continua, probable y creciente de los campos
humano y del entorno. Se caracteriza por ritmos no reiterados. Se
contempla como un cambio que sucede a lo largo de un eje espiral y
longitudinal en un espacio y tiempo. El campo humano se hace más
complejo con la incorporación de patrones anteriores y desarrollo de

otros nuevos. Los cambios son irreversibles, de tal manera que en una
persona mayor los patrones antiguos no se repiten, pero puede recu-
rrir a niveles más complejos.
Conceptos del metaparadigma
Son los siguientes:
• Persona: campo de energía organizado con un modelo particular. Es
un todo unificado (hombre unitario) que posee integridad y que ma-
nifiesta características que son más que, y distintas de, la suma de las
partes. Es un sistema abierto que intercambia continuamente materia
y energía con el campo del entorno, desembocando en cambios que
producen una remodelación continua que es irreversible y unidirec-
cional a lo largo del espacio y del tiempo, fructificando en una perso-
na cada vez más compleja e innovadora (EIR 08-09, 11; EIR 05-06, 4).
Dadas sus capacidades cognitivas y emocionales, puede participar en
los cambios de forma creativa. Vive en un universo sujeto a las leyes de
la probabilidad, que proporcionan el fundamento de las predicciones,
un componente necesario para la intervención.
• Entorno: campo de energía pandimensional irreducible, identificado
por patrones y características diferentes de las de sus partes. Es exter-
no al hombre unitario, existiendo uno específico para cada ser huma-
no. Es un sistema infinito y abierto al cambio, que es continuo, crea-
tivo, probable y mutuo con el campo humano, y se caracteriza por la
diversidad y complejidad crecientes. Es identificado por los patrones
de onda con variaciones constantes.
• Salud: valor impuesto por la sociedad o el individuo, se utiliza para
describir el bienestar y la ausencia de alteraciones y enfermedades im-
portantes. La salud y la enfermedad identifican patrones que denotan
conductas de valor alto o bajo; el valor se determina para el individuo
y está sujeto al cambio en razón de la conducta del individuo.
• Enfermería: arte y ciencia que busca estudiar la naturaleza y dirección
del desarrollo del hombre unitario en constante interacción con el
entorno. Se basa en el conocimiento científico, el conocimiento abs-
tracto, el juicio intelectual y la compasión. Es una ciencia humanista
que busca la interacción sinfónica entre el entorno y la persona para
aumentar la coherencia y la integridad de los seres humanos, promo-
viendo la salud, previniendo la enfermedad y rehabilitando a la perso-
na. Utiliza las intervenciones para coordinar el campo humano con los
ritmos del campo del entorno.
2.6.9. Madeleine Leininger (1978)
Nació en 1925, en Sutton (Nebraska, Estados Unidos), y falleció en 2012.
Kérouac la sitúa en el paradigma de la transformación y dentro de la es-
cuela del caring:
“El caring está formado por el conjunto de acciones que permiten a la enfer-
mera descubrir de manera sutil los signos de mejora o de deterioro en la per-
sona. También significa facilitar y ayudar, respetando los valores, las creen-
cias, la forma de vida y la cultura de las personas” (EIR 07-08, 3).
Sus principales influencias teóricas se encuentran en la teoría de Carl Ro-
gers y en la antropología.
Teoría de la diversidad y la universalidad
de los cuidados culturales
La meta de la enfermería transcultural es proporcionar cuidados que sean
coherentes con los valores, creencias y prácticas culturales. Las culturas
TEMA 2. Construcción de una profesión FU
muestran tanto diversidad (porque perciben, conocen y practican cuida-
dos de formas diferentes) como universalidad (dadas las características
comunes de los cuidados y del impulso humano a cuidar).
Describe la cultura como los valores, creencias, normas y prácticas de vida
de un grupo en particular que son aprendidas, compartidas y transmitidas.
Orientan el pensamiento, las decisiones y las acciones de manera específica.
Conviene resaltar sus definiciones de los conceptos del metaparadigma:
• Persona: ser que no puede ser separado de su bagaje cultural. Sus ex-
presiones y estilos de vida reflejan los valores, las creencias y las prác-
ticas de su cultura.
• Entorno: todos los aspectos contextuales en los que la persona se
encuentra (físicos, ecológicos, sociales, visión del mundo y otros fac-
tores que tengan influencia sobre el estilo de vida de la persona). El
contexto (influencias estructurales y del entorno) proporciona sig-
nificado a las experiencias de la vida de la persona, de manera que
un comportamiento sólo es significativo en la medida que incluye
un entorno.
• Salud: creencias, valores y formas de actuar que son culturalmente co-
nocidos y utilizados con el fin de prevenir y conservar el bienestar de
un individuo o de un grupo, y ejecutar las actividades cotidianas. La
salud está imbricada en la estructura social y, por tanto, varía de una
cultura a otra.
• Cuidado: conjunto de acciones de asistencia, de apoyo y de facilita-
ción a la persona que tiene necesidad de recuperar su salud o mejorar
sus condiciones de vida. Favorece el desarrollo y la supervivencia.
El cuidado profesional es un modo de ayuda basado en una ciencia
y un arte humanista que se aprende. Comprende comportamientos,
funciones y procesos de cuidados personalizados dirigidos a la pro-
moción y conservación de comportamientos de salud y de su recu-
peración preservando, adaptando y reestructurando los cuidados
culturales.
Respeta los sistemas de cuidado tradicionales y no profesionales que
sostienen la vida y la muerte. La profesión enfermera ha de desarrollar
cuidados transculturales, centrados en un cuidado humano, respe-
tuoso con los valores culturales y del estilo de vida de las personas.
Debe basarse en conocimientos transculturales obtenidos mediante
la observación de la estructura social, la visión del mundo, los valores,
el idioma y los contextos del entorno de diversos grupos culturales.
Principios de los cuidados enfermeros
Son los siguientes:
• Conservación o mantenimiento de los cuidados culturales: activida-
des asistenciales basadas en la cultura de la persona y que mantienen
su salud y su estilo de vida en niveles adecuados.
• Adaptación o negociación de los cuidados culturales: actividades
asistenciales negociadas y adaptadas a la salud y al estilo de vida de
la persona.
• Remodelación o reestructuración de cuidados culturales: activida-
des orientadas a ayudar a la persona a cambiar sus hábitos de vida, de
forma que los nuevos hábitos le resulten significativos.
2.6.10. Patricia Benner (1984)
Clasificada su teoría en el paradigma de la transformación, Benner recono-
ce una gran influencia de Virginia Henderson, aunque su filosofía, a decir
1473
 Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición
de Alligood y Marriner-Tomey, está basada en el modelo de adquisición
de habilidades Hubert y Stuart Dreyfus, profesores de la Universidad de
Berkeley, y fuertemente influenciada por la fenomenología de Martin Hei-
degger y Maurice Merleau-Ponty.
Conceptos principales
Se ha inspirado en el referido modelo de los hermanos Dreyfus, que des-
cribe cinco niveles de adquisición y desarrollo de dichas habilidades:
principiante, principiante avanzado, competente, eficiente y experto
(EIR 09-10, 11). El modelo postula que los cambios se producen en la
transición de cuatro estadios en la adquisición de conocimientos y ha-
bilidades:
1. Se pasa de confiar en los principios y normas abstractas a utilizar expe-
riencias específicas y pasadas.
2. Se confía más en la intuición que en el pensamiento analítico basado
en normas.
3. Se pasa de percibir toda la información como igual de importante a
privilegiar algunos datos.
4. Se deja de ser un observador externo para tener una posición de im-
plicación total en la situación.
De principiante a experto.
Adquisición de habilidades profesionales
Benner observó que la adquisición de habilidades basadas en la experien-
cia es más segura y rápida cuando tiene lugar a partir de una base educa-
tiva sólida.
• Principiante: persona que no tiene experiencia previa en una situa-
ción a la que debe enfrentarse. La actuación se guía por normas fuera
de contexto y atributos objetivos. Hay dificultades para diferenciar en-
tre aspectos relevantes e irrelevantes.
Este nivel corresponde a la estudiante de enfermería, pero también a
enfermeras expertas en un área determinada que se enfrentan a otra
desconocida.
• Principiante avanzado: persona que puede demostrar una actuación
aceptable, por lo menos parcialmente, después de haberse enfrentado a
un número suficiente de situaciones reales, o después de que un profesor
le haya indicado los elementos importantes recurrentes de la situación.
No puede objetivar los aspectos del todo porque la experiencia ha de
basarse en la identificación del contexto de la situación. Las enferme-
ras, en este nivel, siguen normas y se guían por las tareas que deben
realizar. Estudian la situación del paciente para saber lo que requiere la
situación más que interesarse por las necesidades y respuestas del pa-
ciente. Se sienten responsables del control de éste aunque dependen
en gran medida del consejo de las enfermeras más experimentadas.
Benner sitúa en este nivel a las enfermeras recién graduadas.
• Competente: aprende de las situaciones reales de la práctica e imi-
tando las acciones de los demás. Hay una considerable planificación
consciente y deliberada que determina los aspectos de las situaciones
actuales y futuras que son importantes o no. La eficiencia aumenta
pero la atención se centra en la gestión del tiempo y en la organiza-
ción de tareas, en vez de en planificar el tiempo en función de las ne-
cesidades del paciente.
1474
La enfermera competente elabora nuevas normas y procedimientos
de razonamiento para una planificación, aplicando las normas de ac-
tuación aprendidas en función de los hechos pertinentes de la situa-
ción. Para llegar a ser eficiente, debe dejar que la situación le indique
las respuestas.
• Eficiente: percibe la situación como un conjunto, en vez de dividirla
en aspectos, y la acción se guía por máximas. Ahora la persona es ca-
paz de reconocer los principales aspectos y posee un dominio intuiti-
vo de la situación a partir de la información previa que conoce.
Las enfermeras ya no se fían de los objetivos prefijados por la orga-
nización y están más seguras de sus conocimientos y habilidades. La
enfermera está más implicada con el paciente y la familia.
• Experto: ya no se basa en principios analíticos para justifica la situa-
ción y es capaz de identificar el origen del problema sin perder tiempo
en soluciones y diagnósticos alternativos.
La práctica de la enfermera experta demuestra dominio clínico y está
basada en recursos, asimila el saber práctico, posee una visión general
y prevé lo inesperado. Posee la habilidad de reconocer patrones gra-
cias a su amplia experiencia (EIR 10-11, 7).
Conceptos del metaparadigma
Los conceptos del metaparadigma se exponen en las obras que Benner
publica con Judith Wrubel:
• Persona: rechazan la idea cartesiana-dualista de persona como la
unión mente y cuerpo para adoptar una perspectiva fenomenológica
y adherirse a la descripción de Heidegger de la persona como un ser
que se autointerpreta; es decir, la persona no viene al mundo predefi-
nida, sino que va definiéndose con las experiencias vitales. La persona
siempre está ligada a una situación y a un contexto y posee una com-
prensión fácil y no reflexiva de la identidad en el mundo.
• Situación (entorno): utilizan el término situación, en lugar de entor-
no, ya que la situación transmite entorno social con una definición y
un significado sociales. Este término incorpora el sentido fenomeno-
lógico de estar definido por la interacción, la interpretación y el en-
tendimiento de la situación unidos a la persona. Lo que significa que
el pasado, el presente y el futuro de la persona, incluidos sus propios
significados personales, influyen en la situación actual.
• Salud: Benner y Wrubel, inspiradas en Heidegger y Merleau-Ponty se
centran en cómo se han vivido las experiencias de estar sano y enfer-
mo. Definen la salud como lo que puede valorarse, mientras que el
bienestar es la experiencia humana de la salud. Estar sano o enfermo
son diferentes modos de encontrarse en el mundo. Sentirse enfermo
consiste en la experiencia, mientras que la enfermedad es lo que pue-
de valorarse físicamente; aunque la persona tenga una enfermedad,
puede no experimentarla.
• Enfermería: práctica del cuidado cuya ciencia sigue una moral y una
ética del cuidado y la responsabilidad. La práctica de la enfermería
abarca el cuidado y el estudio de las experiencias vividas con respecto
a la salud, la enfermedad, el malestar y las relaciones entre estos ele-
mentos.
Benner considera la enfermería como una paradoja cultural en una
sociedad dominada por la técnica, que tardó en valorar la práctica del
cuidado.
 24
3.1. Introducción TEMA

3
En la década de 1950, de forma simultánea a la producción teórica, se propuso a los profesionales un méto-
do para la toma de decisiones clínicas: el proceso de atención de enfermería (PAE).

En 1955, Lydia E. Hall mencionó por primera vez la necesidad de un proceso sistemático que permitiera a
la enfermera tomar decisiones de manera eficaz. Este proceso fue descrito por Dorothy Johnson, Ida Jean
Orlando y Ernestine Wiedenbach, a principios de la década de 1960, como un proceso trifásico:
1. Análisis.
2. Síntesis.
3. Ejecución.
Metodología
En 1967, Helen Yura y Mary Walsh publicaron el primer texto que describía el proceso en cuatro fases:
de cuidados.
1. Valoración.
2. Planificación.
3. Ejecución.
El proceso
4. Evaluación.
enfermero:
A mediados de la década de 1970, Bloch, Roy y otras autoras añadieron la fase de diagnóstico, dando lugar
al actual proceso de cinco fases. características,
En una rápida evolución, el proceso enfermero ha llegado a ser considerado un estándar de calidad de la
práctica profesional, como así lo proclamó, en 1973, la American Nurses Association (ANA) en su Standard
orígenes,
of Nursing Practice. En 1980, esta institución definió la profesión indicando que:

“La enfermería es el diagnóstico y tratamiento de las respuestas humanas a los problemas de salud reales o
evolución
potenciales”.
y fases
Se reflejaba así la importancia que, desde las élites intelectuales de la enfermería, se otorga al proceso
enfermero.

3.2. Concepto y fases del proceso de enfermería

Los seres humanos toman decisiones constantemente para resolver problemas cotidianos (el transporte para
ir al trabajo, la ropa que se viste, la dieta, etc.), para los que sirve el sentido común. El profesor González recor-
daba que la ciencia está para resolver los problemas que no resuelve el sentido común. Sólo cuando éste se ve
superado, se acude a expertos cuyo saber servirá para cubrir necesidades que uno no es capaz de satisfacer. Los
complejos problemas a los que se enfrentan esos expertos requieren la seguridad y la eficacia que proporciona
un proceso sistemático para tomar decisiones basadas en juicios racionales sobre la realidad que analizan.

Marjory Gordon definió el proceso de atención de enfermería como un “método de identificación y reso-
lución de problemas”; y A. Berman y S. Snyder, como “un método racional y sistemático de planificación y
provisión de asistencia de enfermería individualizada”.

Método es un término que procede del griego meta (“a través” o “más allá”) y odos (“camino”, “sendero”) y
que, en sentido estricto, no es otra cosa que un camino. Por método se hace referencia a una secuencia de
pasos que proporciona cierta sistemática en la toma de decisiones. Algunos autores se han referido a él como Preguntas EIR ¿?
el método científico aplicado a la práctica enfermera, es el caso de Griffin, que lo identifica como el resultado ·· EIR 12-13, 14; 16; 18; 19; 20; 23; 24; 25; 55;
de la aplicación de la metodología científica a la enfermería y lo define como "una trayectoria progresiva" que 108; 109
contiene tres dimensiones, que recuerdan el primer proceso trifásico: "propósito, organización y flexibilidad": ·· EIR 11-12, 11; 13; 14; 16; 22; 59
• Propósito: dotar al profesional de una estructura para poder prestar atención e identificar las respues- ·· EIR 10-11, 10; 11; 12; 15; 19; 21
·· EIR 09-10, 8; 9; 12; 14; 15; 16; 22; 55; 56
tas del sujeto (EIR 07-08, 4). ·· EIR 08-09, 12; 13; 16; 91; 92
• Organización: la estructura que tiene el proceso enfermero en la que se puede ver un orden y una se- ·· EIR 07-08, 4; 5; 6; 7; 8
cuenciación en etapas que a su vez tienen una organización interna en fases. ·· EIR 06-07, 1; 8; 30
• Flexibilidad: para que el proceso pueda ser utilizado en cualquier situación de atención de enfermería, ·· EIR 05-06, 1; 2; 7; 8; 9; 10; 27; 29
·· EIR 04-05, 105; 106; 107; 108
es decir, que permita ser empleado cuando el sujeto de los cuidados es una persona o si es una comu- ·· EIR 03-04, 89; 91; 102; 103; 104
nidad, y que sea útil para la prestación de cuidados en todos los niveles de salud.

1475
Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición
Esta idea del proceso enfermero que no deja de ser una imprecisión, ya
que el método científico tiene por misión producir conocimiento científi-
co explicando a problemas teóricos que surgen en el seno de una ciencia.
Que haya similitudes en el proceso que siguen ambos métodos de análisis
no los convierte en equivalentes, puesto que el proceso enfermero resuel-
ve problemas prácticos de la actividad profesional.
La sistemática de este método consiste en una secuencia de etapas (Fi-
gura 11):
1. Valoración de los signos y síntomas del paciente.
2. Diagnóstico, o identificación de los problemas que son específicos de
la competencia enfermera.
3. Planificación de las mejores estrategias para atender el problema
planteado.
4. Ejecución experta de las técnicas precisas.
5. Evaluación de los resultados obtenidos tras la acción profesional.
Figura 11. Fases del proceso enfermero
Inicialmente, estas fases se denominan proceso de atención de enfer-
mería (PAE). Más adelante, algunos autores prefirieron denominarlo pro-
ceso de enfermería, por ser “atención” un término redundante, ya que
atender al paciente es la función propia de la enfermería. En la actualidad,
se habla de metodología enfermera o metodología de los cuidados,
denominaciones que intentan evitar la imagen de un proceso mecánico
que consista en la simple reproducción de unas rutinas de registro de acti-
vidades ya realizadas, incorporando herramientas de pensamiento crítico
que pretenden hacer más amplio, profundo y fiable el análisis de la infor-
mación y la emisión de juicios clínicos.
3.3. Estrategias de pensamiento
crítico aplicadas a la resolución
de problemas
Alfaro define el pensamiento crítico como “la habilidad para centrar el pensa-
miento en la obtención de los resultados necesarios”. Esta autora establece una
distinción entre el pensamiento y el pensamiento crítico basada en el propó-
sito y el control. Pensar se refiere a cualquier actividad mental, aunque sea
1476
inconsciente o rutinaria. El pensamiento crítico es controlado y con un objeti-
vo, utiliza estrategias razonadas para obtener los resultados requeridos (EIR
12-13, 14). Asimismo, el Diccionario de la Real Academia Española considera
que “el pensamiento crítico se centra en metas en lugar de en procesos o tareas”.
Según P. A. Potter y A. G. Perry, el pensador crítico identifica y desafía las su-
posiciones, considera qué es importante en una situación, imagina y explora
las alternativas, aplica la razón y la lógica y, de este modo, toma decisiones
informadas.
Para R. Paul y L. Elder, un pensador crítico:
1. Formula problemas y preguntas vitales, claras y precisas.
2. Acumula y evalúa información relevante y emplea ideas abstractas
para interpretar esa información de manera efectiva.
3. Llega a conclusiones y soluciones, probándolas con criterios y están-
dares relevantes.
4. Piensa con la mente abierta dentro de sistemas alternativos.
5. Reconoce y evalúa los supuestos, implicaciones y consecuencias prác-
ticas.
6. Al idear soluciones a problemas complejos, se comunica de forma
efectiva.
3.3.1. Características del pensamiento crítico
Uno de los principales problemas al pensar es el egocentrismo, que im-
pide apreciar los puntos de vista de los demás y las limitaciones propias.
Cada uno confía en sus percepciones, en que sabe cómo son las cosas y
es objetivo y neutral en la observación e interpretación de la realidad. El
pensamiento crítico requiere ciertas características personales que harán
más eficiente el raciocinio que dirija a conclusiones válidas y a alcanzar los
objetivos deseados (EIR 09-10, 12):
• Humildad intelectual: ser consciente de los límites del conocimiento
personal. Requiere ser sensible hacia los prejuicios, tendencias y limi-
taciones del punto de vista propio, y reconocer los fundamentos lógi-
cos de las creencias o de su carencia.
• Entereza intelectual: para enfrentarse y atender con justicia a ideas,
creencias o visiones hacia las que uno no se siente atraído. Es preciso
reconocer que hay ideas que pueden tener justificación racional (en
todo o en parte) aunque se consideren absurdas o peligrosas. Tam-
bién es preciso considerar que hay creencias que han sido inculcadas
que pueden ser falsas o equivocadas. Esto lleva a no aceptar pasiva-
mente todo lo que se ha aprendido.
• Empatía intelectual: es necesario ponerse en el lugar del otro para
entenderlo. La empatía está relacionada con la capacidad de construir
con precisión los puntos de vista y razonamientos de los demás y de
poder razonar a partir de premisas, supuestos e ideas que no son los
propios.
• Autonomía intelectual: dominar de forma racional los valores y creen-
cias que uno tiene y las inferencias que hace. Implica el compromiso
de analizar y evaluar las creencias tomando como punto de partida la
razón y la evidencia.
• Integridad intelectual: ser honesto al pensar y someter las ideas y
creencias propias a las pruebas con el mismo rigor que se exige a los
demás.
• Perseverancia intelectual: enfrentarse a la confusión y a los asuntos
no resueltos, con adhesión a los principios racionales a pesar de la
oposición irracional de otros.
• Confianza en la razón: los intereses propios y colectivos están mejor
atendidos si las ideas y las acciones se basan en el uso de la razón.
• Imparcialidad: se tratarán todos los puntos de vista de la misma for-
ma, a pesar de los sentimientos e intereses personales o colectivos.
 TEMA 3. Metodología de cuidados. El proceso enfermero: características, orígenes, evolución y fases
3.3.2. Pensamiento crítico
y juicio clínico enfermero
Las técnicas de pensamiento crítico pretenden llegar a soluciones eficaces
para resolver los problemas planteados en el análisis de los datos. El pro-
ceso se basa en la emisión de juicios precisos. Un juicio es una opinión,
supone dictaminar sobre algo. Un profesional dictamina basándose en
un conocimiento experto formal que le confiere autoridad en la materia.
Actualmente, también se habla de juicio clínico enfermero para designar
los dictámenes que una enfermera debe emitir para resolver un problema con
precisión y que implica dos partes:
• Juicio diagnóstico: tiene por finalidad la identificación de los proble-
mas de salud del paciente.
• Juicio terapéutico: su objeto es proporcionar los cuidados necesarios
para la resolución de los problemas.
Alfaro propone una guía que aplica las herramientas del pensamiento crí-
tico al juicio clínico (EIR 12-13, 20):
1. Identificar asunciones: información que se da por verdadera y que no
está basada en pruebas. Son supuestos no comprobados.
2. Valoración sistemática y global.
3. Validación de datos: recoger más datos para verificar que la información
obtenida es correcta. Verificar si la información es exacta, real y completa.
4. Distinguir lo normal de lo anormal identificando signos y síntomas.
5. Hacer inferencias: ayuda a buscar información adicional relevante para
validar la inferencia previa. Cuando los datos adicionales confirman la
inferencia es porque la conclusión ha sido válida. Una buena técnica
para llegar a ellas es plantear opciones alternativas que se vayan des-
cartando hasta quedar con la definitiva. Disponer de más datos y más
fuentes comporta una mayor probabilidad de que el juicio sea cierto.
6. Agrupar datos clave: la metáfora del rompecabezas es un buen ejem-
plo de cómo al juntar las piezas, por colores, las de los bordes, etc.,
buscando patrones, se puede obtener una imagen más aproximada
del conjunto (Alfaro).
7. Distinguir lo relevante de lo irrelevante.
8. Reconocer inconsistencias: contradicciones entre los datos. General-
mente, entre los subjetivos y los objetivos.
9. Identificar patrones: datos presentes durante un periodo de tiempo y
que indican un estado de salud concreto.
10. Identificar la información que falta.
11. Identificar factores de riesgo en personas sanas.
12. Diagnósticos reales y potenciales.
13. Establecer prioridades.
14. Determinar resultados centrados en el paciente.
15. Determinar intervenciones personalizadas.
16. Evaluar y corregir.
Esta secuencia de pasos se puede agrupar en las cinco fases del proceso
de enfermería. Combinando esos dos conceptos se puede definir el pro-
ceso enfermero como “la competencia de pensamiento crítico que emplea
la enfermería para realizar juicios clínicos y promover acciones basadas en la
razón” (Potter y Perry).
3.4. Valoración
La valoración es la primera etapa del proceso de enfermería y se puede
describir como el "proceso organizado y sistemático de recogida de datos de
FU
distintos tipos de fuentes para analizar el estado de salud del cliente" (Iyer et
al). Está dirigida al registro de aquellos hechos, fenómenos o datos que
permiten conocer y analizar lo que realmente le sucede al individuo, fa-
milia o comunidad que se estudia en relación con la salud. Para cumplir
su objetivo, es necesario que este proceso incluya, no sólo la obtención
de datos, sino también la validación y organización de los mismos (EIR
05-06, 7).
3.4.1. Obtención de datos
La obtención de información exige un método para la recogida de datos,
que es el examen clínico. Los distintos tipos de datos imponen distintas
técnicas de obtención y análisis de la información.
Dato se define como información específica que se obtiene de un usuario.
Hay dos tipos de datos:
• Datos objetivos: se denominan signos y son mesurables; se obtienen
mediante la objetivación a través de instrumentos de medida o la ob-
servación del profesional.
• Datos subjetivos: se denominan síntomas y son provocados por
apreciaciones del paciente; no pueden ser objetivados ni, por tanto,
medidos con escalas cuantitativas.
La información procede de dos tipos de fuentes:
• Fuentes directas o primarias: el paciente, del que se obtiene directa-
mente la información. La familia o la comunidad pueden ser fuentes
primarias cuando ellas mismas son el objeto de estudio.
• Fuentes indirectas o secundarias: los familiares del paciente, el equi-
po sanitario, el expediente, bibliotecas (libros), hemerotecas (revistas,
documentos, artículos) y todos los datos previamente elaborados.
Examen clínico
El examen clínico es el método que permite la obtención de los datos. Consta de:
1. Entrevista clínica o anamnesis.
2. Exploración física (vista-inspección; tacto-palpación; oído-ausculta-
ción; olfato-olfacción).
3. Exploraciones complementarias (datos de laboratorio; diagnóstico
por la imagen; electrocardiografía…).
La obtención de datos al comienzo de la relación clínica con el paciente (in-
greso hospitalario o cuidados domiciliarios) debe iniciarse siempre por una
valoración global de todos los aspectos clínicamente relevantes. Más ade-
lante se podrá realizar una valoración focalizada para profundizar en el cono-
cimiento de aspectos específicos del paciente (dolor, sueño, respiración…).
3.4.2. Entrevista clínica
La entrevista clínica es la recolección de todos los datos personales y fa-
miliares del paciente, relacionados con la salud, que se realiza a través de
un diálogo. Se habla también de anamnesis (del griego ana, hacia arriba,
hacia atrás, otra vez; y mnesis, memoria, recuerdo) puesto que es una re-
copilación de todos los datos anteriores al acto clínico. Supone el primer
paso en la valoración y, en ocasiones, es la primera vez que se ve al pacien-
te. Por tanto, es el momento de plantear los primeros criterios en los que
se va a basar la futura relación enfermera-paciente.
La entrevista cumple cuatro propósitos en el contexto del proceso de en-
fermería:
1477
 Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición
• Permite a la enfermera adquirir información específica, necesaria para
el diagnóstico y la planificación.
• Facilita la relación enfermera-paciente creando una oportunidad de
diálogo.
• Permite al paciente recibir información y participar en la identificación
de problemas y fijación de objetivos.
• Ayuda a la enfermera a determinar áreas de investigación específica
durante los otros componentes del proceso de valoración.
En conclusión, es imprescindible considerar que la entrevista añade a una
función exploratoria, la relacional y otra comunicativa. Por eso es impres-
cindible atender a tres factores: ambientales, de comunicación y técnica
de la entrevista.
• Factores ambientales: es necesario iniciar la entrevista considerando
la comodidad del paciente, bien en la cama o facilitando una silla có-
moda frente a la enfermera. Hay que evitar el hecho de estar de pie
(que puede ser percibido como superioridad, desinterés o precipita-
ción). Procurar una buena temperatura e iluminación de la zona en la
que se lleva a cabo la entrevista.
Es necesario buscar el momento adecuado en el que el paciente se
encuentre cómodo, evitando los periodos de mucha actividad clínica,
comidas y momentos de descanso, o bien episodios de dolor, ansie-
dad, etc.
Otro factor importante es garantizar la intimidad para que el paciente
pueda facilitar información completa y recibir la ayuda precisa; siendo
imprescindible evitar las interrupciones.
• Comunicación: se define como “el intercambio de ideas y de informa-
ción”. El objetivo de toda comunicación es que el receptor entienda el
mensaje del emisor en la intención de éste, lo que requiere un men-
saje preciso, para lo que se dará simplemente la información necesa-
ria que no sature al paciente, completándola en otro momento si es
necesario.
El otro requisito es que el mensaje sea comprensible, para lo que hay
que asegurarse de las capacidades del paciente para la recepción y
comprensión del mensaje, siendo necesario utilizar un lenguaje ade-
cuado para el interlocutor (EIR 11-12, 22).
• Técnicas de entrevista: la técnicas más utilizadas por la enfermera
son las verbales. Se debe comenzar con preguntas abiertas que per-
mitan a la persona hablar de su problema principal informando de
todas sus percepciones y valoraciones (EIR 09-10, 22). Se progresa
por los distintos apartados con preguntas generales y se va concre-
tando conforme se precisa focalizar la información con preguntas
cerradas.
Se deben evitar los juicios que conducen a suposiciones erróneas y
las preguntas que condicionan la respuesta: ¿Comerá sin sal?, ¿no
tomará grasas, con el sobrepeso que tiene?, ¿se dicha todos los días,
verdad?
Respetar los silencios permitirá dar confianza y tiempo al paciente
para que elabore el mensaje que quiere transmitir.
Las técnicas no verbales a menudo transmiten un mensaje más eficaz
que la palabra hablada. Los componentes no verbales son la expresión
facial, la posición corporal, el tacto, la voz, el silencio y la forma activa
de escuchar.
1478
El mensaje no verbal tiende a aceptarse con más facilidad. Y así, mien-
tras las palabras van en un sentido la expresión puede transmitir des-
interés, sentimiento de superioridad, desagrado, prisa, desconfianza,
etcétera.
Fases de la entrevista
La entrevista clásica incluye las fases de filiación, motivo de la consulta,
antecedentes personales y familiares, historia de la enfermedad actual y
una recapitulación final. Pero el esquema más utilizado en enfermería es
el que se expone a continuación (Tejada, Ruíz).
Inicio
Es la fase de presentación, para lo cual es importante dirigirse al paciente
transmitiendo cercanía e interés pero sin resultar paternalista ni utilizar
términos que puedan causar rechazo en el paciente (uso de términos co-
loquiales y familiares que imponen el sesgo ideológico del entrevistador
sin considerar previamente el del paciente).
Se inicia con el saludo y la presentación, informando de la actividad que
se va a desarrollar y de sus objetivos (diagnósticos y terapéuticos), soli-
citando a continuación el permiso del paciente por si él considera este
momento inadecuado por alguna razón (dolor, ansiedad, visita muy es-
perada, etc.).
Se le hace al paciente un breve resumen de la información de la que se
dispone sobre él, lo que permite transmitir confianza en el paciente y co-
menzar a abordar los temas principales de la entrevista.
Cuerpo
Es necesario plantear los temas siguiendo un orden. Los patrones funcio-
nales de salud de M. Gordon proporcionan una base ideal para la obten-
ción de información pertinente. Se realizan preguntas abiertas para que
el paciente pueda ir progresando en un discurso fluido por sus problemas
de salud.
Si es necesario reconducir temas, que si son candentes para el paciente pero
pueden desviarnos del interés central de la entrevista, una técnica adecua-
da es reformular problemas que él ha planteado pidiendo que nos aclare
dudas: “no sé si lo he entendido bien…”, “¿se refiere a…?”, “¿lo que quiere
decir es…?”, “ahora me gustaría que me contase…” (EIR, 10-11, 10).
Es importantísimo ir tomando notas, sin perder durante mucho tiempo el
contacto visual con el paciente, sobre sus comentarios, sin hacer juicios de
valor y entrecomillando las expresiones del paciente si se considera que
es pertinente. El registro es más cómodo si se realiza sobre un formato
estandarizado que asegure la recogida completa de la información.
Cierre
Se resumen los datos más significativos y se plantean las primeras pautas
de la planificación. Se realiza una pregunta abierta y muy general del tipo:
¿Considera que debo saber algo más y que no le he preguntado?, que
permite abordar temas olvidados o espinosos, que han podido no ser for-
mulados, por pudor, y que el paciente cree preciso tratar.
Se debe concluir de forma positiva y dejando la puerta abierta a próximas
citas si ha quedado algo pendiente y si la charla se alarga en exceso, o
problemas que el paciente recuerde más adelante y quiera tratar.
 TEMA 3. Metodología de cuidados. El proceso enfermero: características, orígenes, evolución y fases FU

3.4.3. Validación de datos 1. Respiración Respirar normalmente

La validación consiste en el acto de verificar los datos obtenidos (Berman y
Snyder). Implica las siguientes tareas:
1. Garantizar que la información es completa.
2. Garantizar que los datos objetivos y los subjetivos son coherentes entre sí.
3. Obtener información adicional.
4. Diferenciar entre un dato y una inferencia (interpretaciones o conclu-
siones basadas en los datos).
5. Evitar conclusiones precipitadas.
En conclusión, la validación debe garantizar que los datos que se obtie-
nen y se dan por válidos son completos y objetivos, y que no consisten
en conjeturas y conclusiones fallidas basadas en datos parciales. Para ello,
resultan de gran ayuda las técnicas de pensamiento crítico.
3.4.4. Organización de los datos
Una vez verificado cada dato, es necesaria su organización, que permi-
tirá centrar los juicios en categorías específicas de la ciencia en la que se
fundamenta el ejercicio profesional. Este proceso es definido por Alfaro
como "agrupar los datos en grupos de información que ayuden a identificar
patrones de salud o enfermedad" (EIR 11-12, 11; EIR 10-11, 21). Tradicio-
nalmente, la enfermería ha organizado la información según un esquema
que tiene a los órganos o sistemas morfofuncionales como categorías cla-
sificatorias, y que permite reconocer y explicar los síntomas del paciente
como alteraciones de esas estructuras.
Con el desarrollo de la disciplina enfermera se ha propugnado una inter-
pretación diferente de la biomédica como explicación de la naturaleza del
padecimiento humano susceptible de ser tratado por enfermeras. Estos
planteamientos se han concretado en modelos teóricos que proponen
maneras específicas de valorar e interpretar las manifestaciones del pa-
ciente y también las formas de tratamiento de sus alteraciones (EIR 10-11,
12). Los modelos teóricos suelen proponer un modelo de valoración es-
pecífico con el que analizar la situación clínica del paciente desde su pers-
pectiva teórica. Este modelo de valoración no es más que un esquema o
patrón de organización de datos que facilita el análisis desde la perspecti-
va del modelo teórico de base.
Uno de los modelos teóricos más conocidos es el de Virginia Henderson,
que propone las 14 necesidades humanas fundamentales como modelo
de valoración del paciente.
Otro modelo de valoración que está en plena actualidad es el de los pa-
trones funcionales de salud de Marjory Gordon. Consiste en un esquema
de valoración pero no va asociado a un sistema teórico que explique la
especificidad de los cuidados de enfermería y su efecto en la salud del
paciente, por lo que no constituye un modelo teórico. Ambos son esque-
mas que abarcan la totalidad del ser humano permitiendo su valoración y
posterior análisis como un ser biopsicosocial.
Valoración de enfermería
En la actualidad, los dos modelos de valoración de enfermería más reco-
nocidos y difundidos en el entorno clínico son los siguientes:
• Modelo de las necesidades humanas fundamentales, de Virginia
Henderson. Como ya se vio al describir su propio modelo teórico,
Henderson definía a la persona como un todo complejo compuesto
por 14 necesidades (Tabla 7).
2. Ingestión de sólidos
Comer y beber adecuadamente
y líquidos
3. Eliminación Eliminar por todas las vías corporales
4. Movimiento Moverse y mantener posturas adecuadas
5. Descanso y sueño Dormir y descansar
6. Vestimenta Escoger ropa adecuada
Mantener la temperatura corporal dentro
7. Temperatura corporal de límites normales, adecuando la ropa
y modificando el ambiente
8. Limpieza corporal Mantener la higiene corporal y la integridad
y protección cutánea de la piel
9. Seguridad ambiental
Evitar los peligros ambientales y lesionar a otras
personas
Comunicarse con los demás expresando
10. Comunicación
emociones, necesidades, temores u opiniones
11. Oración Rendir culto según las propias creencias
12. Trabajo
Trabajar de tal forma que la labor tenga
un sentido de realización personal
13. Juego Jugar y participar en actividades recreativas
Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que
14. Aprendizaje conduce a un desarrollo normal
y a utilizar los medios sanitarios existentes
Tabla 7. Necesidades humanas fundamentales (Virginia Henderson)
Valorar en virtud de este sistema teórico es más que agrupar los da-
tos obtenidos en unas categorías peculiares que nos diferencian de
los médicos. Implica que un ser humano es independiente para cu-
brir estas necesidades y busca y desea esta independencia, y cuando
una necesidad no es satisfecha, debido a una fuente de dificultad
(falta de fuerza, voluntad o conocimiento), el individuo no está com-
pleto o independiente, surgiendo así un estado de dependencia que
justifica la intervención de enfermería.
Luis et al. proponen considerar las conductas que promueven y
mantienen la integridad o totalidad de la persona y los denominan
manifestaciones de independencia, y también aquellas conductas in-
apropiadas debidas a la falta de fuerza, conocimiento o voluntad, a
las que llaman manifestaciones de dependencia. Cuando los datos no
se ajustan a estas dos categorías acuñan una nueva que son los datos
que deben considerarse, e incluye:
-- Datos necesarios para la prescripción de intervenciones propias.
-- Datos que señalan la presencia de un problema de autonomía
(necesidad no adecuadamente satisfecha por incapacidad física
o intelectual y carencia de un cuidador capacitado; en estos pro-
blemas sólo es posible la suplencia de las actividades requeridas).
-- Datos susceptibles de ser tratados por otro profesional (EIR 12-13,
25).
A los problemas de autonomía, Luis et al. los denominan diagnósticos
de autonomía y con ellos no se debe de utilizar la nomenclatura NAN-
DA para su formulación ya que no son respuestas humanas que la en-
fermera pueda modificar, como sí ocurre con los problemas de depen-
dencia que denominan diagnósticos de independencia que coinciden
con la definición de diagnóstico enfermero de la NANDA y se formulan
según su nomenclatura.
Igualmente, ya se señaló que estas necesidades, comunes a todos los se-
res que atiende la enfermera, presentan factores modificadores perma-
nentes (edad, cultura, situación social, temperamento y capacidad física
e intelectual) y factores modificadores ocasionales (dependientes de la

1479
 Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

enfermedad que aqueja al paciente), que es preciso valorar para tener
un conocimiento completo de la persona y que permiten contemplarla
como un todo único e irrepetible. Por tanto, Henderson no sólo veía a
la persona como un ser que comprende un cuerpo y una mente insepa-
rables, sino que también es un ser único y diferente en cada momento
de su vida fruto de la interacción de éste con sus factores modificadores.
• Modelo de los patrones funcionales de salud, de Marjory Gordon.
Consiste en un esquema de valoración, pero no está asociado a un
sistema teórico que explique la especificidad de los cuidados de enfer-
mería y su efecto en la salud del paciente, por lo que no constituye un
modelo teórico. A mediados de la década de 1970, Gordon describió
los patrones funcionales de salud por primera vez para enseñar la va-
loración y los diagnósticos de enfermería en la Escuela de Enfermería
de Boston. Los definió como "una configuración de comportamientos
que ocurren de forma secuencial en el transcurso del tiempo".
De esa forma, un patrón no se ve, se construye a partir de las descrip-
ciones del paciente y de las observaciones de la enfermera, por lo que
resulta imprescindible validar todos los datos, asumir que siempre es-
tán sometidos a cambios y no recoger datos superfluos.
Gordon también describió el patrón disfuncional como “un problema
real que describe una serie de comportamientos que no están de acuerdo
con las normas o la salud de un cliente, la situación basal personal; lo que
comporta una influencia negativa sobre el funcionamiento global”. El pa-
trón disfuncional, por tanto, se expresa en forma de diagnósticos de
enfermería (véase ejemplo de valoración en Tabla 9).
Así pues, ambos esquemas, tanto el de Henderson como el de Gordon,
abarcan la totalidad del ser humano, permitiendo su valoración y poste-
rior análisis como un ser biopsicosocial.

Hay 11 patrones funcionales de salud, que describen todas las áreas

que comprende el ser humano (Tabla 8) (EIR 07-08, 5). Son la expre- 3.5. Diagnóstico
sión de la integridad psicosocial de la persona y, por ello, no pueden
ser comprendidos aisladamente, sino en su relación mutua. Los datos
utilizados para los juicios clínicos son más las secuencias de compor- La gran cantidad de datos que pueden obtenerse de un paciente haría
tamiento que los hechos aislados. El juicio sobre un patrón funcional inviable el manejo eficiente de los mismos sin la capacidad de transfor-
se realiza comparando los datos de la valoración con: marlos en conceptos. La conceptualización es un mecanismo eficaz para
-- Datos de referencia del individuo. agrupar un conjunto de datos en una imagen, o concepto, más mane-
-- Normas estadísticas para su grupo de edad. jable mentalmente y que al recurrir a él se pueda evocar el conjunto de
-- Normas culturales, sociales u otras (EIR 08-09, 13). datos que implica. La necesidad de interpretar datos deriva del hecho de
que la memoria a corto plazo tan sólo retiene 7 ± 2 bits de datos. De ese
modo, según Newel y Simmons, los datos se convierten continuamente
1. Percepción-manejo Salud y bienestar percibido por el paciente en interpretaciones. Este proceso de conceptualización es lo que implica
de la salud y manejo de su salud
el diagnóstico.
Consumo de alimentos y líquidos relativo
2. Nutricional-metabólico a las necesidades metabólicas y aporte
de nutrientes
Etimológicamente, diagnóstico procede del griego diagignoskein (“distin-
guir”). A su vez, esta palabra proviene de dia que significa “a través de”,
3. Eliminación Función excretora (intestino, vejiga y piel)
“por”; y de gignoskein, que quiere decir “conocer”. Por tanto, cualquiera
4. Actividad-ejercicio Ejercicio, actividad y ocio
que haga una afirmación o conclusión acerca de la causa o esencia de un
5. Sueño-descanso Sueño, descanso y relajación estado, situación o problema, está haciendo un diagnóstico. Si se parte de
6. Cognitivo-perceptivo este concepto, se puede concluir que la definición del término diagnós-
Sensibilidad, percepción y cognición
(EIR 04-05, 105)
tico incluye actividades que no son exclusivas de un grupo o profesión.
7. Autopercepción- Autoconcepto del cliente y la percepción Cada profesional, dentro de su campo, hace diagnósticos sobre la natura-
autoconcepto del estado de ánimo. Incluye la percepción
leza o causa de fenómenos propios de su competencia.
(EIR 08-09, 91) que tiene de sí mismo y sus actitudes hacia él
8. Rol-relaciones Compromiso del rol y relaciones
Vera Fry, en 1953, fue la primera enfermera que mencionó el diagnós-
9. Sexualidad-reproducción Satisfacción sexual y patrón reproductivo
tico como un paso más en el proceso enfermero. Kristine Gebbie y
10. Afrontamiento-tolerancia Afrontamiento general y efectividad Mary Ann Lavin, profesoras de la Escuela de Enfermería de San Louis
al estrés en términos de tolerancia al estrés
(Missouri, Estados Unidos), convocaron a un grupo de enfermeras para
Valores, metas o creencias (incluyendo analizar la problemática de los diagnósticos enfermeros y crearon el
11. Valores-creencias las espirituales) que guían las elecciones
o decisiones de la persona Grupo Nacional para la Clasificación de Diagnósticos de Enfermería,
que integraban enfermeras de todas las regiones de Estados Unidos y
Tabla 8. Patrones funcionales de salud (Marjory Gordon)
Canadá y que representaba a todas las áreas de la profesión: asistencia,

Mujer de 68 años ingresada desde hace una semana inmóvil en la cama por ACV, con una actividad cama-sillón. Se queja de dolor, localizando el foco en región sacra y
que se reduce al reducir la presión con los cambios posturales. Se observan varias zonas eritematosas en puntos de apoyo: occipucio, región escapular, región sacra
y talones. Durante la higiene matutina (10 minutos), recuperan el color normal de la piel todos los eritemas, excepto en el sacro
Eritema en puntos de apoyo (occipucio, región escapular, región sacra y talones). En región sacra el eritema permanece
Patrón 2. Nutricional-Metabólico
tras ceder la presión
Patrón 4. Actividad-Ejercicio Actividad diaria cama-sillón desde el ingreso
Patrón 6. Cognitivo-Perceptivo Dolor en la región sacra que cede al aliviar la presión en la zona con los cambios posturales
El caso práctico es un ejemplo que utiliza un escaso número de datos para poder ilustrar todas las fases del proceso cognitivo que lleva al juicio diagnóstico (valoración y diagnóstico)
y el juicio terapéutico (planificación). El registro de la historia clínica podría ser más breve, limitándose a la valoración, formulación de diagnósticos, objetivos y actividades
Tabla 9. Ejemplo de valoración con patrones funcionales de salud

1480
 TEMA 3. Metodología de cuidados. El proceso enfermero: características, orígenes, evolución y fases FU

docencia e investigación. En 1973, este grupo organizó la I Conferen-
cia Nacional para la Clasificación de los Diagnósticos de Enfermería.
En su V Conferencia, en 1982, se transformó en una organización más
formal, creándose la Asociación Norteamericana de Diagnósticos de
Enfermería (en inglés, North American Nursing Diagnosis Association,
NANDA).
La necesidad de delimitar el campo de actuación y describir los fenó-
menos propios de la disciplina, no sólo han impulsado la creación de
la clasificación de los diagnósticos, sino que se han desarrollado clasifi-
caciones de los resultados y de las intervenciones de enfermería, com-
pletando así el espectro competencial profesionales y favoreciendo la
comunicación, la transmisión sistemática de información y la identifi-
cación de vacíos de conocimiento de la disciplina enfermera (Luis et al.)
(EIR 12-13, 18).
La NANDA definió el diagnóstico enfermero en 1990, con posterior modi-
ficación en 2009, como “un juicio clínico sobre las experiencias/respuestas de
una persona, familia o comunidad frente a problemas de salud/procesos vita-
les reales o potenciales. El diagnóstico enfermero proporciona la base para la
selección de intervenciones enfermeras destinadas a lograr los resultados de
los que es responsable la enfermera” (EIR 08-09, 92).
• El diagnóstico médico fija su atención en la patología, tratamiento y
curación de la enfermedad.
• Por su parte, el diagnóstico enfermero se centra en la respuesta
humana y en las alteraciones en la capacidad de la persona para
funcionar como ser humano independiente; así dos individuos
pueden tener la misma enfermedad y mostrar respuestas muy dis-
tintas a ella.
Existen casos en los que un diagnóstico puede ser común a varias discipli-
nas; por ejemplo el diagnóstico de un estado de “ansiedad” puede hacerse
por una enfermera, un asistente social, un médico o un psicólogo, aunque
para cada uno de ellos la etiología y, por tanto, el tratamiento puedan ser
diferentes.
En algunas situaciones, particularmente en las urgencias, el diagnóstico
médico y el de enfermería pueden ser el mismo al principio y luego cam-
biar, a medida que se van dando los primeros pasos en la terapéutica. Un
diagnóstico enfermero puede ser indicativo de uno médico y viceversa
(p. ej.: dolor agudo/infarto agudo de miocardio). Las diferencias entre
ambos diagnósticos se resumen en la Tabla 10 (EIR 12-13, 23; EIR 08-09,
12; EIR 07-08, 6).

De esta definición, se puede concluir que asienta el concepto diagnóstico DIAGNÓSTICO ENFERMERO DIAGNÓSTICO MÉDICO
en tres requisitos del mismo: Describe una respuesta humana Describe una enfermedad
• Es el resultado de una valoración de enfermería y, por tanto, una fun-
Orienta hacia el individuo Orienta hacia la enfermedad
ción propia.
• Las enfermeras tienen capacidad formativa y legal para emitir juicios Puede variar a diario, a medida que se Es constante; permanece invariable
modifican las reacciones humanas durante el proceso de la enfermedad
diagnósticos.
• Describe un problema de salud cuya resolución completa se consi- Guía el cuidado de enfermería Guía el tratamiento médico
gue mediante intervenciones de enfermería. (acciones independientes) (acciones dependientes)
Complementa el diagnóstico
Complementa el diagnóstico médico
La NANDA presentó ante la OMS su clasificación con la intención de obte- de enfermería
ner el reconocimiento de los diagnósticos enfermeros y de que los inclu- Suele hacer referencia a la percepción Suele hacer referencia a las
yese en la Clasificación Internacional de Enfermedades. Se rechazó esta que el paciente tiene de su estado alteraciones fisiopatológicas reales
de salud del organismo
posibilidad, argumentando que los diagnósticos enfermeros no son en-
fermedades, pero se instó a la enfermería a adaptar su clasificación a los El sistema clasificatorio está Cuenta con una clasificación
criterios taxonómicos de la OMS para ser incluidos en una clasificación de desarrollado pero no está aceptado bien desarrollada y aceptada
internacionalmente internacionalmente
otras situaciones relacionadas con la salud. El Consejo Internacional de
Enfermeras (CIE) asumió el reto y, en 1991, inició el desarrollo de una Cla- Tabla 10. Diferencias entre un diagnóstico médico y un diagnóstico
enfermero
sificación Internacional para la Práctica de Enfermería (CIPE); una clasifi-
cación que proporcione una terminología propia estructurada y definida;
un marco en el que los vocabularios y clasificaciones existentes puedan
cruzarse para comparar los datos de enfermería. Esta clasificación avanza 3.5.2. Clasificación
un paso más que la NANDA, al incluir para cada fenómeno (diagnóstico
de los diagnósticos NANDA
de enfermería) unas acciones de enfermería pertinentes (intervenciones)
y unos resultados esperados.
En la III Conferencia (1977), se constituyó el Grupo de Enfermeras Teóricas,
Existen más clasificaciones de los diagnósticos enfermeros, como la clasi- 14 en total, que dirigidas por Callista Roy elaboraron la Taxonomía I. En
ficación de diagnósticos de enfermería comunitaria Omaha Classification 1978, crearon los patrones del hombre unitario como sistema de clasifi-
System (OCS), o la Home Health Care Classification (HHCC), pero en este cación, que más tarde se denominarían patrones de respuesta humana
tema se analizará esta fase diagnóstica sobre la más implantada, tanto a y que representan las “manifestaciones de las interacciones de la persona
nivel nacional como internacional, la de la NANDA (EIR 05-06, 8). y su entorno, y abarcan el total de los patrones de la vida del individuo en
interacción con su entorno”.

3.5.1. Diferencias entre el diagnóstico
enfermero y el diagnóstico médico
Las diferencias que existentes entre un diagnóstico médico y uno de en-
fermería son el reflejo de sus diferentes objetivos.
En la XIII Conferencia (1998), el Comité de Taxonomía presentó la propues-
ta de la Taxonomía II para ser aprobada en la conferencia del año 2000. Se
produjeron dos cambios en la estructura taxonómica:
• Estructura multiaxial, con siete ejes según los cuales sería descrito
un diagnóstico para su propuesta de adición o de modificación (Ta-
bla 11).

1481
 Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

TAXONOMÍA II: ESTRUCTURA MULTIAXIAL • Factores relacionados: factores que parecen mostrar algún tipo de
Eje 1 Concepto diagnóstico patrón de relación con el diagnóstico enfermero. Pueden describirse
Agudeza (de agudo a crónico, de larga duración, de corta como antecedentes a, asociados con, relacionados con, contribuyen-
Eje 2
duración) tes a, o adyuvantes al diagnóstico. Sólo los diagnósticos enfermeros
Unidad de cuidados (individuo, familia, comunidad reales tienen factores relacionados. Son las causas del diagnóstico
Eje 3
o grupo) real y Gordon afirmaba que constituyen la base para la actuación de
Eje 4 Etapa del desarrollo (de feto a anciano) enfermería.
Potencialidad (real, de riesgo, oportunidad o potencial
Eje 5
de desarrollo o mejora)
Descriptor (limita o especifica el significado
3.5.4. Diagnósticos de enfermería
Eje 6 del concepto diagnóstico: deterioro, disminuido,
incapacidad…)
y otros problemas de salud identificados
Eje 7 Topología (partes o regiones corporales)
por el profesional de enfermería
Tabla 11. Estructura multiaxial de la Taxonomía II de la NANDA
Las situaciones que dan lugar a identificar problemas de salud que la en-
fermería puede resolver de manera autónoma son variadas. Por ello, la
• Trece dominios basados en los patrones de salud (cada uno de ellos NANDA diferencia cinco tipos de diagnósticos de enfermería: real, de
subdividido en clases), que sustituían a los patrones de respuesta hu- riesgo, de bienestar, de promoción de la salud y síndrome.
mana (Tabla 12) (EIR 11-12, 16).
Precisamente, esa variabilidad en las situaciones a las que se enfrenta
la enfermera hace que su juicio clínico no se circunscriba a diagnósti-
TAXONOMÍA II: DOMINIOS
cos de enfermería, sino que aborde otros problemas para cuya resolu-
Dominio 1 Promoción de la salud ción requiere la intervención de otros profesionales (generalmente el
Dominio 2 Nutrición médico): los problemas de colaboración (Carpetino) (EIR 12-13, 19; EIR
Dominio 3 Eliminación 12-13, 24).
Dominio 4 Actividad/reposo
Diagnóstico real
Dominio 5 Percepción/cognición
Dominio 6 Autopercepción Describe respuestas humanas a estados de salud/procesos vitales que
Dominio 7 Rol/relaciones existen en un individuo, familia o comunidad.
Dominio 8 Sexualidad
A veces estos diagnósticos son mencionados como diagnósticos “proble-
Dominio 9 Afrontamiento/tolerancia al estrés
ma”. Incluyen en su propuesta características definitorias (manifestacio-
Dominio 10 Principios vitales nes, signos y síntomas) que se agrupan en patrones de claves o inferencias
Dominio 11 Seguridad/protección relacionadas, y también factores relacionados (factores etiológicos) que
Dominio 12 Confort se relacionan con, que contribuyen a, o que son antecedentes del núcleo
diagnósticos (EIR 05-06, 10).
Dominio 13 Crecimiento/desarrollo
Tabla 12. Dominios de la Taxonomía II de la NANDA
Diagnóstico de promoción de la salud

Juicio diagnóstico sobre las motivaciones y deseos de una persona,

3.5.3. Componentes
de un diagnóstico enfermero
La información que proporciona la clasificación de la NANDA de cada
diagnóstico es la siguiente:
• Etiqueta diagnóstica: proporciona un nombre al diagnóstico que inclu-
ye como mínimo el núcleo diagnóstico (eje 1) y el juicio (eje 3). Es una
frase o término conciso que representa un patrón de claves relacionadas.
Puede incluir modificadores.
• Definición: proporciona una descripción clara y precisa; delinea su
significado y ayuda a diferenciarlo de diagnósticos similares.
• Características definitorias: claves o inferencias observables que se
agrupan como manifestaciones de un diagnóstico real, de salud o de
promoción de la salud (EIR 07-08, 8).
• Factores de riesgo: factores ambientales y elementos fisiológicos, psi-
cológicos, genéticos o químicos que incrementan la vulnerabilidad de
un individuo, familia, grupo o comunidad ante un evento no saludable.
Los diagnósticos de riesgo son los únicos que tienen factores de riesgo
(EIR 12-13, 109; EIR 09-10, 9).
familia o comunidad de aumentar su bienestar y actualizar su poten-
cial de salud, que se manifiesta en su disposición para mejorar con-
ductas de salud específicas y que se puede aplicar a cualquier estado
de salud.
Deben incluir las características definitorias como requisito para la presen-
tación de una propuesta.
Diagnóstico de salud (bienestar)
La NANDA-I, en el Comité de Expertos en 2009, ha eliminado este tipo de
diagnóstico, ya que su campo de interés está en el diagnóstico enfermero
de promoción de la salud, y todos los diagnósticos de salud se han conver-
tido en diagnósticos de promoción de la salud.
Diagnóstico de riesgo (potencial)
Juicio clínico sobre las experiencias/respuestas humanas a estados de
salud/procesos vitales que tienen una alta probabilidad de desarro-
llarse en un individuo, familia, grupo o comunidad vulnerables. Está

1482
 TEMA 3. Metodología de cuidados. El proceso enfermero: características, orígenes, evolución y fases
apoyado por factores de riesgo que contribuyen al aumento de la vul-
nerabilidad.
Su propuesta debe incluir factores de riesgo que contribuyan al aumento
de la vulnerabilidad.
Síndrome
Juicio clínico que describe un grupo específico de diagnósticos enferme-
ros que ocurren juntos y que se abordan mejor juntos a través de inter-
venciones parecidas.
Los requisitos para la presentación de una propuesta es utilizar dos o más
diagnósticos enfermeros como características definitorias/factores de
riesgo. Se pueden usar factores relacionados si añaden claridad a la de-
finición.
Problemas interdisciplinarios o de colaboración
En 1984, Lynda Juall Carpenito acuñó el término de problemas interdis-
ciplinarios para referirse a "ciertas complicaciones fisiopatológicas que las
enfermeras controlan para detectar apariciones o cambios de estado. Las
enfermeras manejan los problemas interdisciplinarios utilizando actuacio-
nes prescritas por el médico y actuaciones prescritas por la enfermera para
minimizar las complicaciones" (EIR 09-10, 15; EIR 06-07, 1; EIR 05-06, 9). De
modo similar se expresan Luis et al. para definir el término, actualmente
más utilizado, de problema de colaboración: “Problemas de salud reales
o potenciales en los que el usuario requiere que la enfermera haga por él las
actividades de tratamiento y control prescritas por otro profesional, general-
mente el médico”.
En ambos casos, la forma de identificarlos es anteponiendo la frase “Com-
plicación potencial” (o “CP”) seguida del problema fisiopatológico corres-
pondiente.
3.5.5. Enunciado del diagnóstico
de enfermería
El diagnóstico de enfermería pretende describir un estado de salud al-
terado que es susceptible de ser resuelto mediante prescripciones enferme-
ras. Las etiquetas diagnósticas, tal como figuran en la clasificación de la
NANDA, no informan suficientemente de esta situación y son necesarios
datos complementarios sobre las causas y las manifestaciones en las que
se apoya tal diagnóstico. Es además imprescindible, en muchos casos,
diferenciar la descripción de un problema médico de otro enfermero, o
incluso de la simple descripción de un signo clínico (por ejemplo, diarrea,
dolor, etc.).
Marjory Gordon propuso, en 1976, el enunciado del diagnóstico según
una frase que consta de tres partes y se conoce por las siglas PES, co-
rrespondientes a problema (corresponde a una “etiqueta” de la lista de la
NANDA), etiología (equivalente a los “factores relacionados o de riesgo”)
y signos o síntomas (son las "características definitorias") (EIR 05-06, 1).
Cada parte del enunciado se une con unos nexos expresados frecuente-
mente en siglas y que corresponden a: “en relación con” (r/c), para unir el
problema y la etiología; y “manifestado por” (m/p), que une la etiología
con signos o síntomas, quedando la frase completa:
Problema r/c Etiología m/p Signos
FU
Enunciado de tres partes
El enunciado completo identifica a un diagnóstico real, ya que es el único
que puede presentar manifestaciones al ser un problema que está activo
en el momento de emitir el juicio diagnóstico.
Etiqueta r/c Factores relacionados m/p Características definitorias
Enunciado de dos partes
Se usa para los diagnósticos de riesgo, dado que este problema, al ser
una posibilidad y no una realidad actual, no presenta manifestaciones clí-
nicas (características definitorias). En la clasificación de la NANDA, estos
diagnósticos figuran con la etiqueta, en la que el problema va precedido
por la expresión “Riesgo de” y, a continuación, los factores de riesgo (EIR
11-12, 13; EIR 10-11, 11).
Etiqueta r/c Factores de riesgo
Enunciado de una parte
Se enuncian exclusivamente con la etiqueta los diagnósticos de bienestar
o de promoción de la salud y los síndromes. Los diagnósticos de bienestar
o de promoción de la salud deben enunciarse con una etiqueta propuesta
en la clasificación (p. ej.: Lactancia materna eficaz, Manejo efectivo del régi-
men terapéutico, etc.), precedido por la expresión “Disposición para mejo-
rar…”. La expresión “Potencial de mejora…” era utilizada por la Taxonomía I
pero quedó descartada al aprobarse la Taxonomía II.
Disposición para mejorar + Etiqueta
El síndrome también se enuncia con una parte (etiqueta). La clave del re-
conocimiento del síndrome es el factor causal único. Al ir incluido éste
en la etiqueta, se enuncia con sólo una parte. Cuando se diagnostica un
síndrome es importante:
1. Identificar el factor etiológico del síndrome.
2. Valorar todos los diagnósticos enfermeros descritos en el síndrome
actualmente.
3. Incluir todos los problemas en el desarrollo de un plan de cuidados.
3.5.6. Manejo del diagnóstico
de enfermería
Partiendo de un patrón disfuncional (necesidad fundamental no cubierta
u órgano alterado, etc.), se procede de la siguiente manera:
1. Se selecciona el diagnóstico cuya etiqueta mejor sugiera la alteración
que aqueja al paciente.
2. Se comprueba que la definición describe perfectamente dicho estado.
3. Se elige un factor relacionado en caso de diagnóstico real, o de riesgo si
es potencial. Es importante asegurar que las etiologías elegidas permiten
la actuación independiente del profesional de enfermería para modificar
su efecto. De no ser así, se estaría ante un problema de colaboración.
4. En caso de un diagnóstico real se comprueba la presencia de, al me-
nos, una característica definitoria manifestada por el paciente, confir-
mando de este modo la existencia del problema.
Lyer et al, elaboraron un decálogo con directrices generales para evitar
errores frecuentes en la formulación de los diagnósticos (Tabla 13) (EIR
09-10, 14).
1483
Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición
1. Enunciar en términos de problemas y no de necesidades
2. No utilizar síntomas como respuesta del paciente
3. Asegurarse de que ambos elementos del diagnóstico (problema y causa) no
dicen lo mismo
4. Asegurarse de que la respuesta del paciente precede al factor causal
5. Utilizar diagnósticos que proporcionan una guía para la planificación de
las intervenciones independientes de enfermería; relacionarlos con causas
precisas tratables por enfermería
6. Utilizar el lenguaje de enfermería y no el médico para especificar
la respuesta del paciente
7. Utilizar el lenguaje de enfermería y no el médico para especificar las causas
probables de la respuesta del paciente
8. No comenzar el diagnóstico con una intervención de enfermería
9. Enunciar de forma que sea legalmente prudente
10. No incluir prejuicios o frases cargados de valor
Tabla 13. Directrices para la correcta formulación de diagnósticos de enfermería
En la Figura 12 se representa el árbol de decisiones que permite realizar el
juicio diagnóstico.
Figura 12. Árbol de decisiones para realizar un juicio diagnóstico, utilizando
los patrones funcionales de salud
1484
Por último, como ejemplo práctico, en la Tabla 14 se resuelve el juicio diag-
nóstico del caso práctico presentado en la Figura 13.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
I) Análisis de datos
·· Patrón 1: disfuncional por patología de base
·· Patrón 2: disfuncional por eritema inflamatorio en región sacra. Los eritemas
en occipucio, región escapular y talones son reactivos a la presión, no
inflamatorios
·· Patrón 4: disfuncional por inmovilidad
·· Patrón 6: disfuncional por dolor
II) Identificación de problemas
·· Patrón 1: problema de dependiente (ACVA) sometido a tratamiento médico
y, en su caso, fisioterapia para la rehabilitación precoz
·· Patrón 2: problema enfermero (deterioro de la integridad cutánea);
etiología (inmovilidad física); signo
(alteración de la superficie de la piel)
·· Patrón 4: problema de colaboración (inmovilidad)
·· Patrón 6: problema enfermero (dolor); etiología (agente lesivo: hipoxia);
síntoma (manifestación de la paciente)
III) Formulación de problemas
(centrado exclusivamente en diagnósticos enfermeros)
·· Deterioro de la integridad cutánea r/c presión continua m/p eritema cutáneo
·· Dolor r/c presión continúa m/p quejas del paciente
Tabla 14. Ejemplo de juicio diagnóstico enfermero
3.6. Planificación
La planificación consiste en el desarrollo de estrategias para evitar, reducir
o corregir los problemas identificados en el juicio diagnóstico.
Prescribir los cuidados implica tres pasos esenciales:
1. Jerarquización de problemas.
2. Formulación de objetivos.
3. Elaboración del plan de acción (órdenes de enfermería) (EIR 06-07, 8;
EIR 03-04, 89).
3.6.1. Jerarquización
de problemas
Implica establecer las prioridades para decidir qué problema ha de aten-
derse con anterioridad a otro. Se suele acudir a la jerarquía de Abraham
Maslow (Figura 13) (EIR 11-12, 59; EIR 05-06, 2) para ordenar las priorida-
des, pero es un sistema que, en determinadas circunstancias, tiene poca
precisión.
Por su parte, Alfaro propone una jerarquía que se organiza en torno a tres
categorías:
1. Inmediato (Categoría uno). Problema que puede comportar la pér-
dida de una parte del cuerpo o de la vida: problemas respiratorios,
problemas cardiocirculatorios, termorregulación…
2. Urgente (Categoría dos). Problema que no implica peligro para la
vida o para una parte del cuerpo, pero cuyo avance supone un dete-
rioro importante de la salud. Requiere una acción a corto plazo: estado
mental (consciencia), problemas médicos no resueltos, dolor agudo,
 TEMA 3. Metodología de cuidados. El proceso enfermero: características, orígenes, evolución y fases
problemas de eliminación urinaria, valores de laboratorio anormales,
riesgo de infección o para la seguridad…
3. No urgente (Categoría tres). Problema con evolución larga, que el pa-
ciente ha soportado un tiempo. Su presencia no es un factor crítico:
problemas no incluidos en las categorías anteriores (actividad, reposo,
déficit de conocimientos, afrontamiento inefectivo…).
Figura 13. Pirámide de Abraham Maslow
3.6.2. Objetivos
Según Berman et al., los objetivos “describen, en términos de respuesta ob-
servable del paciente, lo que el profesional de enfermería espera conseguir
poniendo en práctica las intervenciones de enfermería”. Así pues, son la
referencia que se establece para evaluar los resultados obtenidos tras la
acción terapéutica.
Tipos de objetivos
Los objetivos pueden atender a distintas finalidades y, en función de ellas,
desarrollar su clasificación. El centro de atención de la enfermera, es decir,
los dos tipos de problemas que identifica (diagnóstico enfermero y pro-
blema de colaboración), es uno de los criterios clasificatorios más útiles.
En función de ello, Carpenito aconseja diferenciar dos tipos de objetivos:
• Objetivos del paciente para los diagnósticos de enfermería, pues es la
enfermera la responsable de resolver el problema del paciente y res-
ponder del estado que alcanzará al final de su intervención.
Alfaro define los objetivos del paciente como “enunciados que descri-
ben una conducta mesurable del cliente, familia o grupo, que denota un
estado favorable (modificado o mantenido) después de haberse puesto
en práctica un cuidado de enfermería”.
• Objetivos de la enfermera para los problemas de colaboración, cen-
trándose en las acciones que ha de realizar la enfermera para mante-
ner o controlar el problema de colaboración, pero una vez se produzca
éste, la responsabilidad de su resolución es del médico (u otro profe-
sional), y por tanto quien tiene como objetivo devolver al paciente al
estado de normalidad fisiológica es el citado profesional.
Alfaro divide los objetivos en función de tres dominios relacionados con
las competencias del paciente (EIR 11-12, 12; EIR 07-08, 7):
FU
• Afectivos: asociados con los cambios de actitud, sentimientos o valores.
• Cognitivos: relacionados con la adquisición de conocimientos o habi-
lidades intelectuales.
• Psicomotores: tratan del desarrollo de habilidades psicomotoras.
Por otra parte, Benavent et al. elaboran varias clasificaciones de los objeti-
vos atendiendo a distintos ejes:
a) Tipo de acción o cambio que expresa:
-- Restituto: resolver un problema real, restableciendo el nivel de
salud y bienestar previo.
-- Mantenimiento: controlar una situación para que un riesgo no se
transforme en problema real.
-- Conservación: partiendo de un diagnóstico de salud, se busca
mantener el nivel actual de bienestar.
b) El tiempo que se considera necesario para obtener los resultados
deseados
-- Corto: plazos menores a una semana.
-- Medio: entre una semana y un mes.
-- Largo: periodos de varias semanas o meses.
c) El sujeto que debe llevar a cabo la acción que expresa el objetivo.
Esta clasificación corresponde a los objetivos que Carpenito denomi-
na de paciente y de enfermera y que Luis et al. denominan de diagnósti-
cos enfermeros y de problemas de colaboración, respectivamente.
-- Resultado: centrado en el individuo o grupo sujeto del cuidado.
Expresa el cambio esperado en dicho sujeto para evaluar positiva-
mente la acción y confirmar la resolución del problema, la no apa-
rición o su conservación. Estos objetivos, dicen las autoras, deben
quedar registrados en la documentación puesto que orientan la
selección de acciones para la resolución del problema.
-- Proceso: se centran en la acción de la enfermera y expresan lo que
ella debe hacer para conseguir el cambio en el problema que re-
coge el diagnóstico. Según las autoras, no es necesario que estos
objetivos se registren, ya que al ser acciones, y estas mismas figu-
rar en la planificación, serían reiterativos.
d) Tipo de modificación del comportamiento del sujeto que se espera
obtener. Corresponden exactamente a la clasificación de Alfaro: afec-
tivos, cognitivos y psicomotores.
Formulación de objetivos
Para plantear adecuadamente un objetivo, éste ha de cumplir determi-
nados requisitos:
• Centrarse en el paciente.
• Ordenarse según prioridades de los problemas diagnosticados.
• Ser realistas y alcanzables.
• Formularse en términos de conducta observable (mesurables).
La correcta formulación de objetivos debe incluir:
• Descripción en términos mesurables del estado que se pretende al-
canzar, lo que se logra iniciando la frase con verbos infinitivos de ac-
ciones fácilmente medibles (manifestar, identificar, realizar, mostrar
una disminución de…, administrar, etcétera).
• Un contenido que indique bajo qué circunstancias tiene el paciente
que realizar las acciones: lo que el paciente tiene que hacer, experi-
mentar o aprender. Deben contener: “¿qué?, ¿cuánto?, ¿quién?, ¿dón-
de? y ¿cuándo?”.
• Un plazo concreto de tiempo en el que se espera alcanzar el nivel de
respuesta deseado (EIR 10-11, 15; EIR 09-10, 16).
1485
Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición
Los objetivos pueden referirse a finalidades amplias y generales (p. ej.:
recuperar la movilidad del paciente) o centrarse en resultados concre-
tos (p. ej.: caminar 200 m con una frecuencia cardíaca inferior a 100
lpm). Es por ello que, tradicionalmente, se han clasificado como ge-
nerales, intermedios y específicos. La máxima utilidad clínica está en
los específicos, a los que se denomina criterios de resultados, por ser
los instrumentos más útiles para evaluar los resultados obtenidos tras
la aplicación de las acciones. Es por ello que actualmente se propugna
la utilización de una clasificación normalizada de los criterios de resul-
tados, la Clasificación de Resultados de Enfermería, para facilitar su
selección y homogeneizar el lenguaje utilizado en la formulación de
objetivos.
Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC)
Marion Johnson y Meridean Maas lideraron un grupo de enfermeras que,
en 1991, crearon el Iowa Outcomes Project para trabajar en la Clasifica-
ción de Resultados de Enfermería (en inglés, Nursing Outcomes Classifi-
cation, NOC) (EIR 09-10, 8).
Define resultado como “un estado, conducta o percepción variable de un
paciente o cuidador familiar sensible a intervenciones de enfermería y con-
ceptualizado a niveles medios de abstracción”.
Describe estados del paciente y no conductas del profesional. Incluye
resultados individuales, familiares y comunitarios influidos por interven-
ciones de enfermería independientes y de colaboración (EIR 11-12, 14).
La clasificación agrupa los resultados en siete dominios:
1. Salud funcional (describen la capacidad y realización de las activida-
des básicas de la vida).
2. Salud fisiológica (describen el funcionamiento orgánico).
3. Salud psicosocial (describen el funcionamiento psicológico y social).
4. Conocimiento y conducta en salud (describen actitudes, comprensión
y acciones con respecto a la salud y a la enfermedad).
5. Salud percibida (describen impresiones percibidas sobre la salud y la
asistencia sanitaria del individuo).
6. Salud familiar (describen el estado de salud y conducta o el funcio-
namiento en salud de la familia en conjunto o de un individuo como
miembro de la familia).
7. Salud comunitaria (describen la salud, el bienestar y el funcionamien-
to de una comunidad o población).
Cada criterio de resultados incluye:
• Una etiqueta que identifica el resultado.
• Una definición, que describe con cierta amplitud la respuesta que se
pretende alcanzar.
• Una lista de indicadores: "el estado específico del paciente que es más
sensible a las intervenciones de enfermería y para el cual pueden definirse
procedimientos de medida”.
• Una escala Likert de cinco puntos en la que el 1 refleja la peor pun-
tuación posible para el resultado; y el 5, la puntuación más deseable.
• Una lista de referencias bibliográficas.
Manejo de la NOC
Partiendo de un diagnóstico enfermero, que implica la disfuncionalidad
de un área de la salud del paciente (patrón, necesidad, órgano, etc.), se
procede como sigue:
1. Selección, en un campo de la NOC, del resultado cuya definición des-
criba mejor el estado, conducta o percepción del paciente que necesi-
ta ser tratado con cuidados de enfermería.
1486
2. Selección de los indicadores que describan las respuestas del pacien-
te medibles y que permitirán controlar su evolución. Es el elemento
operativo del resultado, puesto que es con lo que se evaluará la evo-
lución del paciente.
3. De cada indicador, se eligen dos puntuaciones en la escala Likert:
-- La primera identifica el estado actual del paciente.
-- La segunda es el estado del paciente que se propone alcanzar: es
decir, el objetivo final.
3.6.3. Elaboración del plan de acción.
Órdenes de enfermería
Una vez formulados los objetivos, se redacta el plan con las acciones que
se han de ejecutar. El orden en la redacción debe respetar las prioridades
establecidas en la jerarquización. La acción se redactará siguiendo el pa-
trón típico de las órdenes terapéuticas:
1. Verbo exacto de la acción.
2. Contenido.
3. Tiempo de duración de la prescripción.
4. Fecha y firma del profesional.
Al igual que ocurre con los objetivos, se ha desarrollado una clasificación
qpara normalizar el lenguaje con el que se expresan las acciones profesio-
nales y facilitar la prescripción de órdenes enfermeras.
Clasificación de intervenciones
de enfermería (NIC)
Joanne McCloskey y Gloria M. Bulecheck promovieron, en 1987, la creación
del Iowa Interventions Project, que desarrolló la Clasificación de Interven-
ciones de Enfermería (en inglés, Nursing Interventions Classification, NIC).
Define intervención de enfermería como “todo tratamiento basado en el
conocimiento y juicio clínico, que realiza un profesional de enfermería para
favorecer el resultado esperado del paciente”. Hay que distinguir:
• Intervenciones de enfermería directas: “las que se aplican por relación
directa con el paciente”.
• Intervenciones de enfermería indirectas: “tratamiento realizado lejos
del paciente pero en beneficio del paciente o grupo de pacientes”.
Asimismo, la clasificación incluye los conceptos de:
• Tratamiento puesto en marcha por la enfermera: aquella intervención
iniciada por una enfermera en respuesta a un diagnóstico de enfermería.
• Tratamiento puesto en marcha por el médico: supone la interven-
ción iniciada por éste en respuesta a un diagnóstico médico, pero
llevada a cabo por un profesional de enfermería en respuesta a una
“orden del médico”. Este último concepto se amplía a tratamientos ini-
ciados por otros proveedores de cuidados.
La clasificación se agrupa en siete campos y 30 clases. Los campos son:
1. Fisiológico: básico (cuidados que apoyan el funcionamiento físico).
2. Fisiológico: complejo (cuidados que apoyan la regulación homeostática)
(EIR 04-05, 108).
3. Conductual (cuidados que apoyan el funcionamiento psicosocial y fa-
cilitan los cambios de estilo de vida).
4. Seguridad (cuidados que apoyan la protección contra peligros).
5. Familia (cuidados que apoyan a la unidad familiar).
6. Sistema Sanitario (cuidados que apoyan el uso eficaz del sistema de
prestación de asistencia sanitaria).
 TEMA 3. Metodología de cuidados. El proceso enfermero: características, orígenes, evolución y fases
7. Comunidad (cuidados que apoyan la salud de la comunidad).
Cada intervención tiene un código único; puede clasificarse en una o va-
rias clases; y consta de:
• Etiqueta: término o frase que identifica a la intervención.
• Definición: contenido de la intervención que está estandarizado.
• Actividades: acciones específicas que realiza la enfermería para
llevar a cabo una intervención y que ayudan al paciente a avanzar
hacia el resultado deseado. Es el elemento operativo de la inter-
vención (EIR 10-11, 19).
• Referencias bibliográficas.
Manejo de la NIC
Partiendo de un resultado (objetivo), se procede como sigue:
1. Selección, en un campo de la NIC, de la intervención cuya definición
describa mejor el tipo de tratamiento que permitirá alcanzar los resul-
tados esperados.
2. Selección de las actividades que concreten la acción específica que se
ejecutará para alcanzar el objetivo fijado. Es el elemento operativo de
la intervención.
En la Tabla 15 se presenta un ejemplo práctico del juicio terapéutico del
caso iniciado en la Tabla 10.
PLANIFICACIÓN
I) Jerarquización de problemas
Atendiendo exclusivamente a los problemas enfermeros y estableciendo
la red de relaciones etiológicas, que derivan en un objetivo común, se concluye
que el dolor es provocado por la presión continua sobre la región sacra que
está formando una lesión ulcerosa en grado 1. En consecuencia, el problema
prioritario a tratar es la lesión cutánea que provoca el dolor y la línea
de actuación será combatir la causa común, que es la presión
II) Establecimiento de objetivos (NOC)
·· Criterio de resultados. Integridad tisular: piel y membranas mucosa
·· Indicador: eritema (escala Likert: 2 a 5, en 7 días)*
* El indicador eritema tiene asociada una escala Likert que de 1 a 5 se corresponde
con las siguientes categorías: grave, sustancial, moderado, leve, ninguno.
Al establecer objetivos, se elige un descriptor que se corresponde al estado actual
del paciente (2) y se propone alcanzar, en un tiempo concreto, el objetivo propuesto (5)
III) Selección de acciones (NIC)
·· Intervención: prevención de úlceras por presión
·· Actividades:
-- Colchón de presión alternante
-- Cambios posturales cada 2 h
-- No aplicar masaje en la zona de lesión
-- Evitar la fricción en la piel
-- Eliminar la humedad excesiva en la piel
Tabla 15. Ejemplo de juicio terapéutico enfermero
3.7. Ejecución y evaluación
3.7.1. Proceso de ejecución
Es la puesta en marcha del plan de cuidados mediante acciones tenden-
tes a cubrir los objetivos. La actuación de enfermería consiste en ejecutar
aquellas acciones que precisa el paciente para cambiar el efecto de un
problema (EIR 03-04, 91).
FU
El proceso de ejecución implica las siguientes actividades:
1. Actualizar los datos: se repasarán y se añadirán datos relativos a la
salud del enfermo.
2. Revisar el plan: éste debe reajustarse cuando varían las respuestas del
paciente.
3. Informar sobre las acciones a ejecutar: antes de comenzar una acti-
vidad, hay que preparar al enfermo, informándole de las técnicas que
se van a desarrollar, y para ello se utilizará un lenguaje comprensible y
adaptado a su nivel cultural. El artículo 4.1 de la Ley 41/2002 establece
que: “Los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier ac-
tuación en el ámbito de su salud, toda la información disponible sobre la
misma (…)”. Esta información se debe proporcionar “verbalmente dejan-
do constancia por escrito en la historia clínica” y comprende, como míni-
mo, “la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus con-
secuencias”. El titular del derecho a la información es el propio paciente
o personas vinculadas a él, pero en este caso con su permiso expreso.
4. Ejecutar las órdenes de enfermería: implica la auténtica puesta en
marcha de la fase de ejecución. Ello requiere una técnica escrupulosa,
para lo cual es preciso considerar los siguientes pasos:
-- Preparación de la técnica, buscando para ello las ayudas adecua-
das que permitan una ejecución rápida y segura.
-- Compenetración del equipo, para evitar retrasos y problemas de
coordinación que provoquen técnicas peligrosas.
-- Individualización del paciente, adaptando el plan, en la medida
de lo posible, a sus apetencias y manteniéndole como centro de
atención en todo momento.
La ANA ha publicado un código ético que obliga a las enfermeras a actuar:
-- Ejerciendo con respeto a la dignidad, valía e individualidad de
cada persona.
-- Manteniendo el compromiso original con el paciente.
-- Manteniendo las relaciones con el paciente en el ámbito estricta-
mente profesional. El profesional de enfermería no es amigo del
paciente.
-- Garantizando unos cuidados seguros, efectivos, eficientes y éticos,
colaborando con otros, pidiendo opiniones profesionales y dele-
gando adecuadamente las tareas cuando sea necesario. Implicar
al paciente en la toma de decisiones.
-- Participando en el establecimiento, mantenimiento y mejora del
entorno de los cuidados de salud.
5. Valorar la respuesta del enfermo: requiere una sistemática y continua
recogida de datos.
6. Registrar la acción ejecutada y la reacción del paciente: es impres-
cindible registrar, por escrito, todos los actos realizados y sus con-
secuencias si éstas se “salen” de lo habitual, a fin de transmitir esta
información al resto de los miembros del equipo. Pero no sólo son
importantes los aspectos profesionales, sino que existe una vertien-
te legal que hay que contemplar y que exige unos registros objetivos
(evitando la subjetividad e interpretaciones sobre los hechos), pre-
cisos, completos y oportunos (para lo cual se harán las anotaciones
inmediatamente después de ocurrir los hechos, evitando posteriores
interpretaciones y subjetividades). Recordar el adagio jurídico que
dice: "Lo que no está escrito, no está hecho".
3.7.2. Delegación de actividades
Un profesional puede actuar directa o indirectamente. Cuando se actúa in-
directamente, se hace a través de otra persona, que puede ser un profesio-
nal, el propio paciente o un cuidador informal. En estos casos, se produce un
1487
Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición
proceso de delegación, que Alfaro define como “el traspaso a un individuo
competente de la autoridad para hacer una tarea seleccionada en una situa-
ción seleccionada mientras se mantiene la responsabilidad de los resultados”.
La definición anterior implica que para delegar se precisan una serie de
requisitos y condiciones (Berman y Snyder):
• Conocer las capacidades de la persona en quien se delega.
• Elegir a la persona adecuada para cada tarea concreta.
• No delegar nunca la responsabilidad completa sobre la asistencia al
paciente, sino sobre la tarea concreta.
• Se requiere una dirección, comunicación y supervisión efectiva sobre
las tareas delegadas.
3.7.3. Proceso de evaluación
La evaluación es un proceso de identificación del progreso, dirigido hacia la
consecución de los objetivos propuestos empleando los criterios de los resul-
tados. Se inicia con la valoración del estado del paciente y la comparación
con los objetivos fijados. Las discrepancias entre esos datos requieren la
búsqueda del motivo de las mismas, que se iniciará en un posible error en
la ejecución de las acciones, para ir ascendiendo en el proceso (acciones
planificadas, objetivos propuestos, diagnósticos identificados o valora-
ción inicial del paciente) hasta identificar la fase del proceso en el que se
¡! Para saber más
Los diagnósticos enfermeros preguntados en el examen EIR son los
siguientes:
1. Intolerancia a la actividad (EIR 12-13, 55).
-- Definición: estado en el que una persona tiene insuficiente energía
psicológica o fisiológica para tolerar o completar las actividades diarias
requeridas o deseadas.
-- Características definitorias:
›› Informes verbales de fatiga o debilidad.
›› Frecuencia cardíaca o TA anormales en respuesta a la actividad.
›› Malestar o disnea de esfuerzo.
›› Cambios EKG indicadores de arritmias o isquemia.
-- Factores relacionados:
›› Reposo en cama/inmovilidad.
›› Debilidad generalizada.
›› Estilo de vida sedentario.
›› Desequilibrio entre aporte/demanda de O2.
2. Limpieza ineficaz de las vías aéreas (EIR 03-04, 102).
-- Definición: estado en que la persona es incapaz de eliminar las
secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener la
permeabilidad de las vías aéreas.
-- Características definitorias:
›› Ruidos respiratorios anormales (estertores, roncus).
›› Cambios en la frecuencia o profundidad de la respiración.
›› Taquipnea.
›› Tos inefectiva/efectiva con o sin esputo.
›› Cianosis.
›› Disnea.
-- Factores relacionados:
›› Disminución de la energía.
›› Fatiga.
›› Infección.
›› Obstrucción.
›› Secreción traqueobronquial (mucosa excesiva) (EIR 06-07, 30).
›› Deterioro perceptivo/cognitivo.
›› Traumatismo.
1488
cometió tal error, y proceder a la consecuente restauración del mismo (EIR
12-13, 16).
Es el ejercicio en el que más se precisan las herramientas de pensamiento
crítico, al ser imprescindible la humildad intelectual para llevar a cabo una
reflexión crítica sobre las decisiones y los resultados obtenidos. En este mo-
mento, tiene un gran interés la conocida frase del filósofo Blaise Pascal: "La
mayor parte de los errores de los médicos proviene de no malos raciocinios basa-
dos en hechos bien estudiados, sino de raciocinios bien establecidos basados en
hechos mal observados". Lo que, trasladado a cualquier profesional sanitario
y a la etapa del proceso enfermero que se está analizando, indica en qué
medida la evaluación de los resultados obtenidos debe tener por objetivo
todas las fases del proceso, al señalar el filósofo que en la elaboración de los
juicios diagnósticos está la fuente de una gran cantidad de errores clínicos.
Por tanto, no habrá que detenerse en la evaluación de las técnicas terapéuti-
cas aplicadas, sino que deberá continuarse, si esta primera reflexión da resul-
tados positivos, cuestionando las técnicas prescritas y también los objetivos
fijados; para concluir en el juicio diagnóstico, donde se evaluarán los diag-
nósticos emitidos y también los datos en los que se han basado.
Si existe discrepancia entre los objetivos fijados y los datos actuales obte-
nidos en la nueva valoración de las respuestas del paciente, la fase de eva-
luación continúa con la modificación del plan, y sólo se dará por concluido
el proceso clínico cuando se hayan cumplido todos los objetivos.
3. Incapacidad para mantener la respiración espontánea (EIR 03-04, 104).
-- Definición: disminución de las reservas de energía que provoca la
incapacidad del individuo para sostener la respiración adecuada para el
mantenimiento de la vida.
-- Características definitorias:
›› Disnea, aumento de la tasa metabólica.
›› Agitación creciente; aprensión; uso creciente de los músculos
accesorios; disminución del volumen circulante; aumento de la
frecuencia cardíaca; disminución de la PO2 y aumento de la PCO2;
disminución de la cooperación; disminución de la SaO2.
-- Factores relacionados:
›› Factores metabólicos.
›› Fatiga de los músculos respiratorios.
4. Exceso de volumen de líquidos (EIR 03-04, 103).
-- Definición: estado en el que la persona experimenta un aumento de la
retención de líquidos y edema.
-- Características definitorias:
›› Edema, derrame, anasarca.
›› Aumento de peso, falta de aliento.
›› Ortopnea, congestión pulmonar.
›› Ruidos respiratorios anormales (estertores).
›› Reflejo hepatoyugular positivo.
›› Azoemia, desequilibrio electrolítico.
›› Agitación y ansiedad.
›› Disminución de la hemoglobina y hematocrito.
-- Factores relacionados:
›› Compromiso de los mecanismos reguladores.
›› Exceso de aporte de líquidos.
›› Exceso de aporte de sodio.
5. Incumplimiento del tratamiento (EIR 04-05, 106).
-- Definición: decisión informada de una persona de no seguir una
recomendación terapéutica.
-- Características definitorias:
›› Evidencia de exacerbación de síntomas.
›› Conducta indicativa de no seguimiento del tratamiento.
 TEMA 3. Metodología de cuidados. El proceso enfermero: características, orígenes, evolución y fases FU

¡! Para saber más

›› Evidencia de desarrollo de complicaciones. 9. Síndrome de estrés del traslado (EIR 08-09, 16).
›› No asistencia a las visitas concertadas. -- Definición: alteraciones fisiológicas o psicológicas como consecuencia
del traslado de un entorno a otro.
-- Factores relacionados: -- Características definitorias:
›› Sistema de valores del cliente. ›› Traslado de un entorno a otro.
›› Influencias culturales. ›› Deterioro de la adaptación.
›› Valores espirituales. ›› Aislamiento social.
›› Relación entre el cliente y la persona que le brinda los cuidados de ›› Duelo por una pérdida.
salud. ›› Riesgo de alteración parental.
›› Ansiedad.
›› Miedo.
6. Conocimientos deficientes (EIR 04-05, 107).
›› Frustración.
-- Definición: ausencia o deficiencia de información cognitiva relacionada
›› Trastorno del sueño.
con un tema específico.
-- Características definitorias:
-- Factores relacionados:
›› Seguimiento inexacto de instrucciones. ›› Deterioro del estado de salud.
›› Verbalización del problema. ›› Sentimientos de impotencia.
›› Realización inadecuada de las pruebas. ›› Aislamiento de los familiares o amigos.
›› Comportamientos inapropiados o exagerados (apatía, hostilidad,
histeria…). 10. Síndrome de desuso (EIR 09-10, 55).
-- Definición: riesgo de deterioro de los sistemas corporales a
-- Factores relacionados: consecuencia de la inactividad musculoesquelética prescrita o
›› Falta de exposición, falta de memoria. inevitable.
›› Mala interpretación de la información. -- Factores de riesgo:
›› Limitación cognitiva. ›› Alteración del nivel de conciencia. Inmovilización mecánica.
›› Falta de interés en el aprendizaje. ›› Parálisis.
›› Inmovilización prescrita.
7. Deterioro de la movilidad física (EIR 05-06, 27). ›› Dolor grave.
-- Definición: estado en que la persona experimenta una limitación de la
habilidad para el movimiento físico independiente. 11. Deterioro de la mucosa oral (EIR 09-10, 56).
-- Características definitorias: -- Definición: alteración de los labios y tejidos blandos de la cavidad oral.
›› Incapacidad para moverse a voluntad dentro del entorno físico. -- Características definitorias:
›› Resistencia a intentar movimientos. ›› Halitosis.
›› Imposición de restricciones de movimientos. ›› Xerostomía.
›› Inflamación de encías.
›› Sangrado.
-- Factores relacionados:
›› Lengua saburral.
›› Intolerancia a la actividad.
›› Dificultad para hablar, comer o deglutir.
›› Disminución de la fuerza y resistencia.
›› Dolor, malestar.
-- Factores relacionados:
›› Barreras para el autocuidado oral.
-- Clasificación sugerida para el nivel funcional: ›› Quimioterapia.
›› 0 = completamente autónomo. ›› Irritantes químicos (tabaco, alcohol, alimentos ácidos, etc.).
›› 1 = requiere el uso de equipo o dispositivos. ›› Labio leporino.
›› 2 = requiere otra persona para ayuda, supervisión o enseñanza. ›› Paladar hendido.
›› 3 = requiere la ayuda de otra persona y de equipo o dispositivos.
›› 4 = dependiente, no participa en la actividad. 12. Desesperanza (EIR 12-13, 108).
-- Definición: Estado subjetivo en que la persona percibe pocas o ninguna
8. Desequilibrio nutricional por defecto (EIR 05-06, 29). alternativa o elecciones personales, y es incapaz de movilizar su energía en
-- Definición: hábitos no saludables, deficit económico. su propio provecho.
-- Características definitorias: -- Características definitorias:
›› Pérdida de peso con un aporte nutricional adecuado. ›› Claves verbales.
›› Peso corporal inferior en un 20% o más del peso ideal. ›› Disminución de apetito.
›› Saciedad inmediata después de ingerir alimentos. ›› Pasividad.
›› Incapacidad subjetiva para ingerir alimentos.
-- Factores relacionados:
-- Factores relacionados: incapacidad para ingerir, digerir o absorber los ›› Abandono.
nutrientes debido a factores biológicos, psicológicos o económicos. ›› Pérdida de la fe.

1489
Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

 Conceptos clave
• El proceso de atención de enfermería es un método científico que incluye cinco etapas: valoración, diagnóstico, plan de cuidados, ejecución
y evaluación.

• La enfermera puede nombrar dos tipos de situaciones de una persona sobre las que puede intervenir: diagnósticos enfermeros y problemas
interdependientes.

• La NANDA describe los diagnósticos enfermeros reales agrupando sus categorías por etiqueta, definición, características definitorias y
factores relacionados.

• Los diagnósticos enfermeros pueden ser formulados a través del formato PES de M. Gordon, donde la P es el problema, la E es la etiología
y la S son los signos y síntomas.

• Los conceptos metaparadigmáticos de los modelos de cuidados son la persona, la salud, el entorno y el cuidado (o la enfermería).

• La teoría del déficit de autocuidado de Orem incluye conceptos clave como son la demanda de autocuidado y la agencia de autocuidado, de
cuidado dependiente y de enfermería.

• D. Orem agrupa los requerimientos de cuidados de la persona en los grupos de autocuidado universal, de desarrollo y de desviación de la
salud.

• Los conceptos clave del modelo de V. Henderson son la independencia y la dependencia, basado en el potencial de la persona para satisfacer
las necesidades básicas.

• Kèrouac agrupa las corrientes de pensamiento enfermero de dos formas: en seis escuelas y en tres paradigmas que son: categorización,
integración y transformación.

• M. Gordon destaca en el ámbito de la metodología enfemera por su aportación de los patrones funcionales de la salud, para la valoración
y del formato PES para el diagnóstico.

 Bibliografía
• Alfaro-Lefevre R. Aplicación del proceso enfermero. Fomentar el cuidado en colaboración, 5.ª ed., 2.ª reimp. Barcelona. Elsevier, 2007.
• Alfaro-Lefevre R. Pensamiento crítico y juicio clínico en enfermería. Un enfoque práctico para un pensamiento centrado en los resultados,
4.ª ed. Barcelona. Elsevier-Masson, 2009.
• Alligood MR, Marriner-Tomey A. Modelos y teorías en enfermería, 7.ª ed. Barcelona. Elsevier, 2011.
• Benavent Garcés MA, Ferre Ferrandis E, Francisco Rey C. Fundamentos de enfermería, 2.ª ed. Madrid. DAE, 2009.
• Berger P, Luckmann T. La construcción social de la realidad, 1.ª ed., 18.ª reimp. Buenos Aires. Amorrortu, 2003.
• Berman A, Snyder SJ, Kozier B, Erb G. Pensamiento crítico y proceso de enfermería. En: Fundamentos de enfermería. Conceptos, proceso y
prácticas, 8.ª ed. Kozier B y Erb G. Madrid. Pearson, 2008.
• Carpenito LJ. Diagnóstico de enfermería. Aplicación a la práctica clínica, 9.ª ed. Madrid. McGraw-Hill Interamericana, 2003.
• Chinn PL, Jacobs MK. Theory and nursing: a systematic approach. St. Louis. Mosby, 1987. Citado por Marriner-Tomey A. Modelos y teorías
en enfermería, 3.ª ed. Barcelona. Mosby/Doyma Libros, 1994: 4.
• Cohen BI. Florence Nightingale. Investigación y Ciencia mayo 1984 (ed. especial): 92-100.
• Consejo Internacional de Enfermeras. Principios básicos de los cuidados de enfermería. Washington. Organización Panamericana de la
Salud, OMS, 1961 (publicación científica n.º 57).
• Donahue MP. Historia de la enfermería. Barcelona. Doyma, 1985.
• Elliot P. Sociología de las profesiones. Madrid. Tecnos, 1975.
• Fernández Ferrín C, Garrido Abejar M, Santo Tomás Pérez M, Serrano Parra MD. Enfermería fundamental. Barcelona. Masson, Serie
Manuales de Enfermería, 2000.
• González Anleo J. Las profesiones en la sociedad corporativa. En: Ética de las profesiones. Fernández JL, Hortal A. Madrid. Univ. Comillas,
1994: 21-34.
• González González A. Diseño y cálculo de test estadísticos para ensayos clínicos y de laboratorio. Madrid. Escuela Universitaria de Enfermería
de la Universidad Complutense, 1989.
• Gordon M. Diagnóstico de enfermería. Proceso y aplicación, 3.ª ed. Madrid. Mosby-Doyma Libros, 1996.
• Gordon M. Manual de diagnósticos enfermeros, 10.ª ed. Barcelona. Elsevier, 2003.

1490
 FU

 Bibliografía
• Gracia Guillén D. Desarrollo, aportación e imbricación de la enfermería en el avance tecnológico. I.ª Jornada Nacional de Investigación
en Historia de la Enfermería: La enfermería en el siglo XX. De oficio a profesión. Los momentos del cambio. Seminario Permanente en
investigación en Historia de la Enfermería. EUEFP y Departamento de Enfermería de la Universidad Complutense de Madrid, octubre de 1992.
• Gracia Guillén D. Prólogo. En: Historia de la enfermería en España. Desde la antigüedad hasta nuestros días. Hernández Martín F. Madrid.
Síntesis, 1996.
• Greenwood E. The attributes of a profession. En: Social Work, vol. 2, 1957. Citado por Hall RH. Sociology of work. California. Pine Forge Press,
1994.
• Hammersley M, Atkinson P. Etnografía. Métodos de investigación. Barcelona. Paidós Básica, 2001.
• Harmer B, Henderson V. Tratado de enfermería teórica y práctica, 50.ª ed. (20.ª en español). México DF. La Prensa Médica Mexicana, 1959.
• Henderson V. La naturaleza de la enfermería: una definición y sus repercusiones en la práctica, la investigación y la educación. Reflexiones
25 años después. Madrid. McGraw-Hill Interamericana, 1994.
• Henderson V, Nite G. Enfermería teórica y práctica. Vol. 1. Papel de la enfermera en la atención primaria, 30.ª ed. México DF. La Prensa
Médica Mexicana, 1987.
• Herdman TH (ed.). NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2009-2011. Madrid. Elsevier, 2010.
• Hernández Conesa JM, Moral de Calatrava P, Esteban Albert M. Fundamentos de la enfermería. Teoría y método, 2.ª ed. Madrid. McGraw-Hill
Interamericana, 2003.
• Hernández Martín F. Historia de la enfermería en España. Desde la antigüedad hasta nuestros días. Madrid. Síntesis, 1996.
• Iyer PW, Taptich BJ, Bernocchi-Losey D. Proceso y diagnóstico de enfermería, 3.ª ed. Madrid. McGraw-Hill Interamericana, 1997.
• Johnson M, Moorhead S, Bulechek G, Butcher H, Maas M, Swanson E. Vínculos de NOC y NIC a NANDA-I y los diagnósticos médicos.
Soporte para el razonamiento crítico y la calidad de los cuidados, 3.ª ed. Barcelona. Elsevier, 2012.
• Kérouac S, Pepin J, Ducharme F, Duquette A, Major F. El pensamiento enfermero, 3.ª reimp. Barcelona. Masson, 2005.
• Kershaw B, Salvage J. Modelos de enfermería. Barcelona. Doyma, 1988.
• King IM. The -Why- of theory development. En: Theory development: what, why, how. New York. National League for Nursing, 1978. Citado
por Kozier B et al. Enfermería fundamental. Conceptos, procesos y práctica, 4.ª ed. Madrid. McGraw-Hill Interamericana, 1993.
• Kozier B, Erb G, Blais K. Fundamentos de enfermería. Conceptos, proceso y práctica, 5.ª ed. (actualizada). Madrid. McGraw-Hill Interamericana,
1999.
• Kozier B, Erb G, Olivieri R. Enfermería fundamental. Conceptos, procesos y práctica, 4.ª ed. Madrid. McGraw-Hill Interamericana, 1993.
• Kuhn TS. La estructura de las revoluciones científicas, 1.ª ed., 20.ª reimp. México. Fondo de Cultura Económica, 2001.
• Laín Entralgo P. El diagnóstico médico. Historia y teoría. Barcelona. Salvat, 1982.
• Laín Entralgo P. Historia de la medicina. Barcelona. Salvat, 1982.
• Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y
documentación clínica. BOE 274, de 15 de noviembre de 2002.
• Luis Rodrigo MT. Diagnóstico de enfermería: un instrumento para la práctica asistencial. Barcelona. Doyma, 1993.
• Luis Rodrigo MT, Fernández Ferrín C, Navarro Gómez MV. De la teoría a la práctica. El pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI, 3.ª
ed. Barcelona. Masson, 2005.
• Lunney M. Valoración, juicio clínico y diagnósticos enfermeros: cómo determinar los diagnósticos adecuados. En: NANDA Internacional.
Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2009-2011. Herdman TH (ed.). Madrid. Elsevier, 2010.
• Mason SF. Medicina y la teoría de la circulación de la sangre. En: Historia de las ciencias. 2. La revolución científica de los siglos XVI y XVII.
Madrid. Alianza Editorial, 1997.
• McCloskey JC, Bulecheck GM. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC), 3.ª ed. Madrid. Harcourt, 2001.
• Mucchielli A. Diccionario de métodos cualitativos en ciencias humanas y sociales. Madrid. Síntesis, 2001.
• Nelson MJ. Utilización de los modelos conceptuales en el servicio de enfermería. En: Modelos conceptuales de enfermería. Riehl-Sisca J.
Barcelona. Doyma, 1992.
• Newell A, Simon H. Human problem solving. Englewood Cliffs, NJ. Prentice Hall, 1972. Citado por Lunney M. Valoración, juicio clínico y
diagnósticos enfermeros: cómo determinar los diagnósticos adecuados. En: NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros: definiciones y
clasificación 2009-2011. Herdman TH (ed.). Madrid. Elsevier, 2010.
• Nightingale F. Notas sobre enfermería. Qué es y qué no es. Barcelona. Salvat, 1990.
• Orem DE. Conceptos de enfermería en la práctica. Barcelona. Masson-Salvat Enfermería, 1993.
• Parsons T. El sistema social, 2.ª ed. Madrid. Revista de occidente, 1976.
• Paul R, Elder L. La mini-guía para el pensamiento crítico. Conceptos y herramientas. Fundación para el pensamiento crítico (www.
criticalthinking.org), 2003.
• Poletti R. Cuidados de enfermería. Tendencias y conceptos actuales. Barcelona. Ediciones Rol, 1980.
• Polit DF, Hungler BP. Investigación científica en ciencias de la salud, 6.ª ed. México. McGraw-Hill Interamericana, 2000.
• Popper KR. Sociedad abierta, universo abierto, 4.ª ed. Madrid. Tecnos, 1997.

1491
Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

 Bibliografía
• Potter PA, Perry AG. Pensamiento crítico y juicio enfermero. En: Fundamentos de enfermería. Teoría y práctica, 5.ª ed. Madrid.
Harcourt, 2002.
• Real Academia Española. Diccionario de la Lengua Española, 22.ª ed. (disponible en http://www.rae.es/rae.htm; citado el 22 de enero de
2013). Madrid. Real Academia Española, 2001.
• Roy C. El modelo de adaptación de Roy en el contexto de los modelos de enfermería, con ejemplos de aplicación y dificultades. Cultura de
los cuidados 1.º y 2.º semestres 2000; año IV: 7-8.
• Sánchez González MA. Historia, teoría y método de la medicina. Introducción al pensamiento médico. Barcelona. Masson, 1998.
• Ugalde I. Preparación de objetivos de atención de enfermería. Taller de atención de Enfermería de México, 1972.
• Ventosa Esquinaldo F. Historia de la enfermería española. Madrid. Ciencia 3, 1984.
• Weber M. Economía y sociedad, 2.ª ed., 6.ª reimp. México. Fondo de Cultura Económica, 1983.
• Wesley RL. Teorías y modelos de enfermería, 2.ª ed. México. McGraw-Hill Interamericana, 1997.
• Wilensky HL. The professionalization of everyone? The American Journal of Sociology 1964; vol. 70. Citado por Elliot P. Sociología de la
profesiones. Madrid. Tecnos, 1975.

1492