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Principales Medidas en Epidemiología PDF
Principales Medidas en Epidemiología PDF
Concepto de medicin, variables y escalas grupos de estudio que cambian de una situacin a otra
o de un tiempo a otro y que, por lo tanto, pueden tomar
U naficovezy sequehaseaventurado
ha identificado un problema cient-
una explicacin hipot-
diversos valores. Para su estudio es necesario medir-
las en el objeto investigado, y es en el marco del pro-
tica, es necesario someterla a prueba. Para contrastar blema y de las hiptesis planteadas donde adquieren
la hiptesis se requiere descomponerla en un conjunto el carcter de variables.
suficientemente pequeo de variables susceptibles de De acuerdo con la relacin que guardan unas con
ser evaluadas empricamente. Si los procedimientos otras, las variables se clasifican en independientes (o
empricos no refutan la hiptesis planteada sta se variables explicativas) y dependientes (o variables res-
acepta como probablemente verdadera. En pocas pa- puesta). Cuando se supone que una variable produce
labras, este es el camino que el cientfico sigue ms un cambio en otra, se considera a la primera como inde-
frecuentemente al realizar su trabajo. Dado que en la pendiente (o causa) y a la segunda como dependiente
mayora de los casos es necesario medir las variables (o efecto). En los estudios epidemiolgicos la enfer-
durante la contrastacin emprica de la hiptesis, la medad o evento es por lo general la variable depen-
medicin resulta un procedimiento indispensable en diente y los factores que determinan su aparicin,
la prctica cientfica. magnitud y distribucin son las variables independien-
En epidemiologa, el proceso de investigacin es tes, o exposicin. No obstante, el concepto de depen-
similar al utilizado en el resto de las ciencias. Cuando dencia e independencia es contextual, es decir, obedece
se investiga la salud de la poblacin tambin se pro- al modelo terico planteado. Una vez que se han iden-
ponen una o varias explicaciones hipotticas que pos- tificado las variables el investigador debe definirlas de
teriormente son sometidas a contrastacin emprica. manera operativa, especificando el mtodo y la escala
En este proceso, los conceptos de medicin y de variable con las cuales llevar a cabo su medicin.
resultan fundamentales. El uso de variables permite a la epidemiologa la
elaboracin de modelos descriptivos, explicativos y
Concepto de variable predictivos sobre la dinmica de la salud poblacional.
En los modelos ms sencillos (por ejemplo, en los mo-
La funcin de las variables consiste en proporcionar delos en los que se considera una sola exposicin y un
informacin asequible para descomponer la hipte- solo dao o evento) las variables generalmente se ex-
sis planteada en sus elementos ms simples. Las va- presan en tablas simples de dos categoras mutuamente
riables pueden definirse como aquellos atributos o excluyentes (llamadas dicotmicas), representadas
caractersticas de los eventos, de las personas o de los por la ausencia y la presencia de la exposicin y la
(1) Departamento de Salud Pblica, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autnoma de Mxico.
(2) Direccin de Polticas y Planeacin, Centro de Investigacin en Sistemas de Salud, Instituto Nacional de Salud Pblica, Mxico.
Solicitud de sobretiros: Alejandra Moreno Altamirano. Depto. de Salud Pblica. Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autnoma de Mxico.
Correo electrnico: gamoreno@servidor.unam.mx
ausencia y la presencia del evento. Al combinar ambas lo que antes se ha concebido tericamente. La medi-
categoras se forma una tabla con dos filas y dos co- cin, sin embargo, nos permite alcanzar un alto grado
lumnas, conocida como tabla tetracrica o tabla de 2 de objetividad al usar los instrumentos, escalas y cri-
por 2. Cuando, en cambio, existen ms de dos cate- terios aceptados como vlidos por la mayor parte de
goras de exposicin, o varias formas de clasificar el la comunidad cientfica.
evento, esta relacin se expresa en tablas de varias co-
lumnas y varias celdas. En este texto se analizar la Principales escalas de medicin
elaboracin de medidas epidemiolgicas basadas en
categoras dicotmicas y el uso de tablas de 2 X 2. Las escalas se clasifican en cualitativas (nominal y or-
dinal) y cuantitativas (de intervalo y de razn). Un re-
Concepto de medicin quisito indispensable en todas las escalas es que las
categoras deben ser exhaustivas y mutuamente exclu-
La medicin consiste en asignar un nmero o una ca- yentes. En otras palabras, debe existir una categora
lificacin a alguna propiedad especfica de un indivi- para cada caso que se presente y cada caso debe poder
duo, una poblacin o un evento usando ciertas reglas. colocarse en una sola categora.
No obstante, la medicin es un proceso de abstrac-
cin. En trminos estrictos no se mide al individuo Escala nominal
sino cierta caracterstica suya, abstrayndola de otras
propiedades. Uno no mide al nio sino que obtiene La medicin de carcter nominal consiste simplemente
informacin sobre su estatura o su peso. Adems, lo en clasificar las observaciones en categoras diferentes
que se hace es comparar el atributo medido en otros con base en la presencia o ausencia de cierta cualidad.
individuos (o en el mismo individuo en otro momen- De acuerdo con el nmero de categoras resultantes,
to), con el fin de evaluar sus cambios en el tiempo o las variables se clasifican en dicotmicas (dos cate-
cuando se presenta en condiciones distintas de las goras) o politmicas (ms de dos categoras). En las
originales. escalas nominales no es posible establecer un orden
Para medir es necesario seguir un proceso que de grado como mejor o peor, superior o inferior, o
consiste, en breves palabras, en el paso de una entidad ms o menos. La asignacin de cdigos numricos a
terica a una escala conceptual y, posteriormente, a una las categoras se hace con el nico fin de diferenciar
escala operativa. unas de otras y no tienen interpretacin en lo que se
En general, los pasos que se siguen durante la me- refiere al orden o magnitud del atributo. Como ejem-
dicin son los siguientes: a) se delimita la parte del plos de este tipo de medicin en la investigacin epi-
evento que se medir, b) se selecciona la escala con la demiolgica se pueden mencionar el sexo (masculino
que se medir, c) se compara el atributo medido con 0, femenino 1), el estado civil (soltero, casado, viu-
la escala y, d) finalmente, se emite un juicio de valor do, divorciado), la exposicin o no a un factor X, y el
acerca de los resultados de la comparacin. Para medir lugar de nacimiento, entre otras.
el crecimiento de un menor, por ejemplo, primero se
selecciona la variable a medir (la edad, el peso, la ta- Escala ordinal
lla); luego se seleccionan las escalas de medicin (me-
ses cumplidos, centmetros, gramos); inmediatamente En contraste con las escalas nominales, en este tipo de
despus se comparan los atributos con las escalas se- medicin las observaciones se clasifican y ordenan por
leccionadas (un mes de edad, 60 cm de talla, 4 500 gra- categoras segn el grado en que los objetos o eventos
mos de peso) y, por ltimo, se emite un juicio de valor, poseen una determinada caracterstica. Por ejemplo,
que resume la comparacin entre las magnitudes en- se puede clasificar a las personas con respecto al gra-
contradas y los criterios de salud aceptados como v- do de una enfermedad en leve, moderado o severo. Si
lidos en ese momento. Como resultado, el infante se se llega a utilizar nmeros en este tipo de escalas su
califica como bien nutrido, desnutrido o sobrenutrido. nica significacin consiste en indicar la posicin de
Como se puede notar, la medicin es un proceso las distintas categoras de la serie y no la magnitud
instrumental slo en apariencia, ya que la seleccin de la diferencia entre las categoras. Para la variable
de la parte que se medir, de la escala de medicin antes mencionada, por ejemplo, sabemos que existe
y de los criterios de salud que se usarn como ele- una diferencia de grado entre leve y severo, pero no es
mentos de juicio deben ser resultado de un proceso de posible establecer con exactitud la magnitud de la di-
decisin terica. En otras palabras, slo puede medirse ferencia en las enfermedades de una u otra personas.
En las tasas, el numerador expresa el nmero de En este caso, tambin se podra decir que la razn
eventos acaecidos durante un periodo en un nmero hombre:mujer es de 10:8, pues esta expresin aritm-
determinado de sujetos observados. tica es igual a la primera (1:0.8).
A diferencia de una proporcin el denominador En el segundo ejemplo se encuentran casos como
de una tasa no expresa el nmero de sujetos en ob- la razn de tasas de mortalidad por causa especfica
servacin sino el tiempo durante el cual tales sujetos (por ejemplo, por diarreas) en dos comunidades. En
estuvieron en riesgo de sufrir el evento. La unidad de este caso, la razn expresara la relacin cuantitativa
medida empleada se conoce como tiempo-persona que existe entre la tasa de mortalidad secundaria a
de seguimiento. Por ejemplo, la observacin de 100 diarreas registrada en la primera ciudad y la tasa de
individuos libres del evento durante un ao corres- mortalidad secundaria a diarreas registrada en la
ponde a 100 aos-persona de seguimiento; de manera segunda. La razn obtenida expresa la magnitud re-
similar, 10 sujetos observados durante diez aos co- lativa con la que se presenta este evento en cada po-
rresponden a 100 aos-persona. blacin. Si la tasa de mortalidad por diarreas en la
Dado que el periodo entre el inicio de la observa- primera ciudad es de 50 por 1 000 y en la segunda de
cin y el momento en que aparece un evento puede 25 por 1 000 la razn de tasas entre ambas ciudades
variar de un individuo a otro, el denominador de la sera:
tasa se estima a partir de la suma de los periodos de
todos los individuos. Las unidades de tiempo pueden RTM=
tasa de mortalidad en la ciudad B 50 X 1 000
= = 2.0
ser horas, das, meses o aos, dependiendo de la na- tasa de mortalidad en la ciudad A 25 X 1 000
turaleza del evento que se estudia.
El clculo de tasas se realiza dividiendo el total de Donde RTM es la razn de tasas de mortalidad
eventos ocurridos en un periodo dado en una pobla- (en este caso, por diarreas) entre las ciudades A y B. El
cin entre el tiempo-persona total (es decir, la suma resultado se expresa como una razn de 1:2, lo que si-
de los periodos individuales libres de la enfermedad) gnifica que por cada caso en la ciudad A hay 2 en la
en el que los sujetos estuvieron en riesgo de presen- ciudad B.
tar el evento. Las tasas se expresan multiplicando
el resultado obtenido por una potencia de 10, con el Medidas de frecuencia
fin de permitir rpidamente su comparacin con
otras tasas. El paso inicial de toda investigacin epidemiolgica
es medir la frecuencia de los eventos de salud con el
nmero de eventos ocurridos en fin de hacer comparaciones entre distintas poblacio-
una poblacin en un periodo t nes o en la misma poblacin a travs del tiempo. No
Tasa= x una potencia de 10
sumatoria de los periodos durante obstante, dado que el nmero absoluto de eventos de-
los cuales los sujetos de la poblacin libres pende en gran medida del tamao de la poblacin en
del evento estuvieron expuestos al riesgo la que se investiga, estas comparaciones no se pue-
de presentarlo en el mismo periodo den realizar utilizando cifras de frecuencia absoluta
(o nmero absoluto de eventos).
Razones Por ejemplo, si en dos diferentes poblaciones se
presentan 100 y 200 casos de cncer cervicouterino,
Las razones pueden definirse como magnitudes que respectivamente, se podra pensar que en el segundo
expresan la relacin aritmtica existente entre dos even- grupo la magnitud del problema es del doble que en el
tos en una misma poblacin, o un solo evento en dos primero. Sin embargo, esta interpretacin sera inco-
poblaciones. En el primer caso, un ejemplo es la razn rrecta si el segundo grupo tuviera el doble de tamao
de residencia hombre: mujer en una misma pobla- que el primero, ya que la diferencia en el nmero de
cin. Si en una localidad residen 5 000 hombres y 4 000 casos podra deberse simplemente al mayor tamao
mujeres se dice que, en ese lugar, la razn de residen- de la segunda poblacin y no a la presencia de un fac-
cia hombre:mujer es de 1:0.8 (se lee 1 a 0.8), lo que signi- tor de riesgo extraordinario. Aunque la frecuencia ab-
fica que por cada hombre residen ah 0.8 mujeres. Esta soluta cambie la magnitud del problema puede ser la
cantidad se obtiene como sigue: misma.
En consecuencia, para comparar adecuadamente
4 000 la frecuencia de los eventos de salud es necesario cons-
Razn hombre: mujer= = 0.8
5 000 truir una medida que sea independiente del tamao
de la poblacin en la que se realiza la medicin. Este momento determinado. A diferencia de los conceptos
tipo de medidas, denominadas medidas de frecuencia de muerte y defuncin que reflejan la prdida de la
relativa, se obtiene, en general, relacionando el nmero vida biolgica individual, la mortalidad es una cate-
de casos (numerador) con el nmero total de indivi- gora de naturaleza estrictamente poblacional. En con-
duos que componen la poblacin (denominador). El secuencia, la mortalidad expresa la dinmica de las
clculo correcto de estas medidas requiere que se es- muertes acaecidas en las poblaciones a travs del tiem-
pecifique claramente qu constituye el numerador y po y el espacio, y slo permite comparaciones en este
el denominador. Es evidente, por ejemplo, que los nivel de anlisis. La mortalidad puede estimarse para
varones no deben ser incluidos en el denominador todos o algunos grupos de edad, para uno o ambos
durante el clculo de la frecuencia relativa de carci- sexos y para una, varias o todas las enfermedades. La
noma del crvix. mortalidad se clasifica de la siguiente manera: a) ge-
La parte de la poblacin que es susceptible a una neral y b) especfica.
enfermedad se denomina poblacin en riesgo. As, por
ejemplo, los accidentes laborales slo afectan a las per- Mortalidad general
sonas que trabajan, por lo que la poblacin en riesgo
es la poblacin trabajadora. Si, en cambio, queremos La mortalidad general es el volumen de muertes ocu-
investigar el efecto de un contaminante generado por rridas por todas las causas de enfermedad, en todos
una fbrica podramos ampliar el denominador a toda los grupos de edad y para ambos sexos. La mortalidad
la poblacin expuesta al mismo, sea o no trabajadora. general, que comnmente se expresa en forma de
Las medidas de frecuencia ms usadas en epide- tasa, puede ser cruda o ajustada, de acuerdo con el
miologa se refieren a la medicin de la mortalidad o tratamiento estadstico que reciba.
la morbilidad en una poblacin. La mortalidad es til La mortalidad cruda expresa la relacin que exis-
para estudiar enfermedades que provocan la muerte, te entre el volumen de muertes ocurridas en un pe-
especialmente cuando su letalidad es importante. Em- riodo dado y el tamao de la poblacin en la que stas
pero, cuando la letalidad es baja y, en consecuencia, la se presentaron; la mortalidad ajustada (o estandari-
frecuencia con la que se presenta una enfermedad no zada) expresa esta relacin pero considera las posibles
puede analizarse adecuadamente con los datos de diferencias en la estructura por edad, sexo, etctera,
mortalidad, la morbilidad se convierte en la medida de las poblaciones analizadas, lo que permite hacer
epidemiolgica de mayor importancia. comparaciones entre stas. En este caso, las tasas se
En ocasiones, la morbilidad tambin puede ser- reportan como tasas ajustadas o estandarizadas. La tasa
vir para explicar las tendencias de la mortalidad, ya cruda de mortalidad se calcula de acuerdo con la si-
que los cambios en la mortalidad pueden ser secun- guiente frmula:
darios a cambios ocurridos antes en la morbilidad o,
por el contrario, las tendencias en la mortalidad pueden nmero de muertes en
explicar los cambios en los patrones de morbilidad el periodo t
Tasa mortalidad general= (x 10n)
cuando, por ejemplo, la disminucin en la mortali- poblacin total promedio
dad infantil explica los aumentos aparentes en el vo- en el mismo periodo
lumen de enfermedades en otras edades. Por ambas
razones, el anlisis de las condiciones de salud de Mortalidad especfica
las poblaciones se basa siempre en los cambios obser-
vados en las medidas de mortalidad y morbilidad. Cuando existen razones para suponer que la mortali-
Las principales fuentes de informacin de mor- dad puede variar entre los distintos subgrupos de la
bilidad son los datos hospitalarios y los registros de poblacin sta se divide para su estudio. Cada una de
enfermedad. Sin embargo, debido a las limitaciones de las medidas obtenidas de esta manera adopta su
estos registros, los estudios epidemiolgicos se basan nombre segn la fraccin poblacional que se reporte.
en informacin obtenida mediante mtodos de detec- Por ejemplo, si las tasas de mortalidad se calculan para
cin especialmente diseados para ello. A continuacin los diferentes grupos de edad, sern denominadas
se presenta un resumen de los elementos ms impor- tasas de mortalidad por edad. De la misma manera
tantes de las medidas de mortalidad y morbilidad. pueden calcularse la mortalidad por sexo, por causa
especfica, etctera.
Medidas de mortalidad En algunos casos pueden calcularse combinacio-
nes de varias fracciones poblacionales, y cuando es as,
El concepto de mortalidad expresa la magnitud con la se especifican los grupos considerados (por ejemplo,
que se presenta la muerte en una poblacin en un mortalidad femenina en edad reproductiva). Las ta-
salud pblica de mxico / vol.42, no.4, julio-agosto de 2000 341
ACTUALIZACIONES Moreno-Altamirano A y col.
que origina, esta medida es cada vez menos empleada, semanas o das, y se conoce como tiempo en riesgo o
y en materia de investigacin es mejor no utilizarla. tiempo-persona.
El nmero de individuos que pasan del estado
Incidencia sano al estado enfermo durante cualquier periodo de-
pende de tres factores: a) del tamao de la poblacin,
En los estudios epidemiolgicos en los que el prop- b) de la amplitud del periodo de tiempo, y c) del po-
sito es la investigacin causal o la evaluacin de der patgeno de la enfermedad sobre la poblacin. La
medidas preventivas, el inters est dirigido a la me- tasa de incidencia mide este poder, y se obtiene divi-
dicin del flujo que se establece entre la salud y la en- diendo el nmero observado de casos entre el tiempo
fermedad, es decir, a la aparicin de casos nuevos. total en el que la poblacin ha estado en riesgo, equi-
Como ya se mencion anteriormente, la medida epi- valente a la sumatoria de los periodos individuales
demiolgica que mejor expresa este cambio de estado en riesgo. Al sumar periodos de observacin que pue-
es la incidencia, la cual indica la frecuencia con que den variar de uno a otro individuo y considerar slo el
ocurren nuevos eventos. A diferencia de los estudios tiempo total en riesgo la TI corrige el efecto de entrada
de prevalencia, los estudios de incidencia inician con y salida de individuos al grupo durante el periodo de
poblaciones de susceptibles libres del evento en las seguimiento.
cuales se observa la presentacin de casos nuevos a lo A menudo no es posible calcular exactamente la
largo de un periodo de seguimiento. De esta manera, duracin del tiempo-persona para los individuos que
los resultados no slo indican el volumen final de ca- ya no estn en riesgo, debido a que desarrollaron la
sos nuevos aparecidos durante el seguimiento sino que enfermedad. No obstante, para este grupo el valor
permiten establecer relaciones de causa-efecto entre de- total del tiempo-persona en riesgo puede estimarse
terminadas caractersticas de la poblacin y enferme- de manera aproximada y generalmente satisfactoria
dades especficas. La incidencia de una enfermedad multiplicando el tamao medio de la poblacin por la
puede medirse de dos formas: mediante la tasa de in- duracin del periodo de observacin.
cidencia (basada en el tiempo-persona) y mediante la La TI no es una proporcin como la prevalencia
incidencia acumulada (basada en el nmero de perso- y la incidencia acumulada dado que el denominador
nas en riesgo). La tasa de incidencia (tambin deno- expresa unidades de tiempo y, en consecuencia, mide
minada densidad de incidencia) expresa la ocurrencia casos por unidad de tiempo. Esto hace que la magni-
de la enfermedad entre la poblacin en relacin con tud de la TI no pueda ser inferior a cero ni tenga lmite
unidades de tiempo-persona, por lo que mide la ve- superior. La frmula general para el clculo de la TI es
locidad de ocurrencia de la enfermedad. La incidencia la siguiente:
acumulada, en cambio, expresa nicamente el volu-
men de casos nuevos ocurridos en una poblacin du- nmero de casos nuevos
Tasa de incidencia=
rante un periodo, y mide la probabilidad de que un suma de todos los periodos libres
individuo desarrolle el evento en estudio. La inciden- de la enfermedad durante el periodo
cia acumulada, por esta razn, tambin es denomi- definido en el estudio (tiempo-persona)
nada riesgo.
Incidencia acumulada. La incidencia acumulada (IA) se
Tasa de incidencia o densidad de incidencia. La tasa de in- puede definir como la probabilidad de desarrollar el
cidencia (TI) es la principal medida de frecuencia de evento, es decir, la proporcin de individuos de una
enfermedad y se define como el potencial instant- poblacin que, en teora, desarrollaran una enfer-
neo de cambio en el estado de salud por unidad de medad si todos sus miembros fuesen susceptibles
tiempo, durante un periodo especfico, en relacin con a ella y ninguno falleciese a causa de otras enferme-
el tamao de la poblacin susceptible en el mismo pe- dades. Tambin se ha definido simplemente como la
riodo. Para que una persona se considere expuesta al probabilidad, o riesgo medio de los miembros de
riesgo en el periodo de observacin debe iniciar ste una poblacin, de contraer una enfermedad en un pe-
sin tener la enfermedad (el evento en estudio). riodo especfico.
El clculo del denominador de la TI se realiza su- Las cifras obtenidas mediante el clculo de la IA
mando los tiempos libres de enfermedad de cada uno son relativamente fciles de interpretar y proporcio-
de los individuos que conforman el grupo y que perma- nan una medida sumamente til para comparar los di-
necen en el estudio durante el periodo. Este nmero se ferentes riesgos de distintas poblaciones. Para calcular
mide generalmente en aos, pero pueden ser meses, la IA en el numerador se coloca el nmero de personas
que desarrollan la enfermedad durante el periodo de encuestas transversales y la mayora de los estudios
estudio (llamados casos nuevos) y en el denominador de casos y controles) no es posible calcular la inciden-
el nmero de individuos libres de la enfermedad al cia. En estos casos puede estimarse la asociacin entre
comienzo del periodo y que, por tanto, estaban en ries- el evento y la exposicin al comparar las prevalencias
go de padecerla. La incidencia acumulada es una pro- a partir de la razn de prevalencias (RP) o de produc-
porcin y, por lo tanto, sus valores slo pueden variar tos cruzados (RPC).
entre 0 y 1. A diferencia de la tasa de incidencia la IA En general, hay dos tipos de medidas de asocia-
es adimensional. Su frmula es la siguiente: cin: las de diferencia (o de efecto absoluto) y las de
razn (o de efecto relativo).
nmero de personas que contraen la enfermedad
en un periodo determinado Medidas de diferencia
IA=
numero de personas libres de la enfermedad en la
poblacin expuesta al riesgo en el inicio del estudio Como indica su nombre, estas medidas expresan la
diferencia existente en una misma medida de frecuen-
Como la duracin del periodo de observacin cia (idealmente la incidencia) entre dos poblaciones.
influye directamente sobre la IA su amplitud debe En general, las medidas de diferencia indican la
considerarse siempre que se interprete esta medida. contribucin de un determinado factor en la produc-
Cuando los miembros de una poblacin tienen dife- cin de enfermedad entre los que estn expuestos a l.
rentes periodos bajo riesgo debido a que se incor- Su uso se basa en la suposicin de que tal factor es
poran o abandonan el grupo a lo largo del periodo de responsable de la aparicin de la enfermedad y en la
seguimiento la IA no puede calcularse directamente. presuncin de que, de no existir, los riesgos en am-
bos grupos seran iguales. Por este motivo, se dice que
Medidas de asociacin o de efecto las medidas de diferencia indican el riesgo de enfer-
mar que podra evitarse si se eliminara la exposicin.
Las medidas de asociacin son indicadores epidemio- Como sinnimo se emplea el trmino riesgo atribui-
lgicos que evalan la fuerza con la que una determi- ble. Estas medidas se calculan de la siguiente manera:
nada enfermedad o evento de salud (que se presume
como efecto) se asocia con un determinado factor (que Diferencia = Ei - Eo x 100
se presume como su causa).
Epidemiolgicamente, las medidas de asociacin donde,
son comparaciones de incidencias: la incidencia de la
enfermedad en las personas que se expusieron al fac- Ei es la frecuencia de enfermar o morir de un grupo ex-
tor estudiado (o incidencia entre los expuestos) contra puesto, y
la incidencia de la enfermedad en las personas que no Eo es la frecuencia de enfermar o morir en el grupo no ex-
se expusieron al factor estudiado (o incidencia entre puesto.
los no expuestos). Estadsticamente, lo que estos in-
dicadores miden es la magnitud de la diferencia ob-
servada. Debido a que las medidas de asociacin El resultado se interpreta de la siguiente forma:
establecen la fuerza con la que la exposicin se asocia
a la enfermedad, bajo ciertas circunstancias estas Valor =0 indica no-asociacin (valor nulo).
medidas permiten realizar inferencias causales, espe- Valores <0 indica asociacin negativa y puede tomar valores
cialmente cuando se pueden evaluar mediante una negativos hasta infinito.
funcin estadstica. En este documento se abordar Valores >0 indica asociacin positiva y puede tomar valores
el clculo de medidas de asociacin para variables positivos hasta infinito.
dicotmicas.
Las medidas de asociacin ms slidas se calcu- Debe sealarse que el trmino riesgo atribuible ca-
lan utilizando la incidencia, ya que esta medida de fre- rece de justificacin cuando no existe una relacin cau-
cuencia nos permite establecer, sin ninguna duda, que sa-efecto entre la exposicin y la enfermedad. No
el efecto (el evento o enfermedad) es posterior a la causa obstante, como la diferencia de incidencias ya sea di-
(la exposicin). En estos casos, se dice, existe una co- ferencia de tasas de incidencia (DTI) o diferencia de
rrecta relacin temporal entre la causa y el efecto. Em- riesgos (DR) puede llegar a indicar diferencias verda-
pero, en los estudios en los que no existe suficiente deramente atribuibles a la exposicin, estas medidas
informacin para calcular la incidencia (como las se siguen usando para estimar la magnitud de proble-
mas de salud pblica, aunque ya casi nunca se usan en La incidencia y la mortalidad son las medidas de
investigacin. frecuencia ms empleadas en la construccin de las
La diferencia de prevalencia (DP), usada en estu- medidas de razn. Con la densidad de incidencia se
dios transversales, puede ser en algunas condiciones obtiene la razn de densidad de incidencia (RDI), y
un estimador aceptable de la diferencia de incidencia, con la incidencia acumulada se obtiene la razn de
pero sus resultados slo indican asociacin y no cau- incidencia acumulada (RIA) tambin llamado riesgo
salidad. relativo (RR). Ambas medidas que se obtienen en es-
tudios de cohorte permiten asumir inferencia etio-
Medidas de razn lgica, ya que siempre implican la posibilidad de
establecer adecuadamente una relacin de tempora-
Estas medidas tambin cuantifican las discrepancias lidad causal.
en la ocurrencia de enfermedad en grupos que difie-
ren en la presencia o no de cierta caracterstica. Como Razn de densidad de incidencia
se seal antes, una razn puede calcularse tanto para
dos eventos en una misma poblacin como para un Esta medida es til para identificar la velocidad con la
solo evento en dos poblaciones. Las razones que con que se pasa del estado sano al de enfermo segn se
mayor frecuencia se calculan son del segundo tipo, y est expuesto o no a determinado factor.
se obtienen con la siguiente frmula:
Razn de incidencia acumulada o riesgo relativo
medida de frecuencia en un grupo expuesto (Ei)
Razn=
medida de frecuencia de un grupo no expuesto (Eo) Compara el riesgo de enfermar del grupo de expuestos
(IAi) con el riesgo de enfermar del grupo de no expues-
La razn representa cuntas veces ms (o menos) tos (IAo). Es til si lo que se desea es conocer la proba-
ocurrir el evento en el grupo expuesto al factor, com- bilidad de padecer la enfermedad en funcin de la
parado con el grupo no expuesto. El resultado se in- exposicin, y es la medida que mejor refleja su aso-
terpreta de la siguiente forma: ciacin.
jetos son elegidos segn la presencia o ausencia de mar otro tipo de medidas, conocidas como medidas
enfermedad, desconocindose el volumen de la po- de impacto.
blacin de donde provienen por lo que no es posible Las principales medidas de impacto potencial son
calcular la incidencia de la enfermedad. La RPC tam- el riesgo atribuible (o fraccin etiolgica), que se es-
bin se conoce con los trminos en ingls odds ratio (OR) tima cuando el factor de exposicin produce un incre-
y relative odds, y en espaol como razn de momios (RM), mento en el riesgo (RR>1), y la fraccin prevenible,
razn de ventaja y razn de disparidad. La RM es un relacionada con factores que producen una dismi-
buen estimador de la RDI, sobre todo cuando los con- nucin en el riesgo (RR<1).
troles son representativos de la poblacin de la que han
sido seleccionados los casos. La RM tambin puede ser Riesgo atribuible
un buen estimador del RR. Esta medida se calcula obte-
niendo el cociente de los productos cruzados de una Anteriormente era muy frecuente el uso del termino
tabla tetracrica: fraccin etiolgica para referirse a este indicador; sin
embargo, actualmente se recomienda utilizarlo ni-
a/c ad camente para referirse a relaciones causales bien de-
RPC= =
b/d bc mostradas. El termino que se usa con mayor frecuencia
y que es ms conservador es el riesgo atribuible pro-
donde, porcional. Para esta ultima medida se han derivado
dos dimensiones, el Riesgo Atribuible Proporcional en el
casos controles grupo Expuesto (RAPExp) y el Riesgo Atribuible Propor-
Total de cional en la Poblacin blanco (RAPP). Ambas medidas
presente a b expuestos (ni) son proporciones, por lo que toman valores entre cero
Exposicin ausente c d Total de no y uno e indican la importancia relativa de la expo-
expuestos (no) sicin al factor en estudio con relacin al total de
Total (mi) Total (mo) Total de eventos. El RAPExp tiene interpretacin en el mbito
sujetos (n) de la poblacin en estudio, mientras que el RAPP ex-
presa la importancia en el mbito poblacional, o po-
Al igual que en las medidas anteriores, esta fr- blacin blanco.
mula expresa el caso ms sencillo, cuando la exposi- El RAPExp estima la proporcin de eventos en el
cin y la enfermedad se reportan simplemente como grupo expuesto que se pueden atribuir a la presencia
presentes o ausentes. del factor de exposicin. En otras palabras, refleja el
El resultado se interpreta de la misma forma que efecto que se podra esperar en el grupo expuesto de
en el resto de las medidas de razn. Cuando la OR tie- la poblacin en estudio si se eliminara el factor de ries-
ne un valor de 1 (o nulo), el comportamiento del factor go en cuestin. El RAPExp se puede calcular utilizando
es indiferente; si el valor es superior a 1, el factor puede la siguiente frmula:
considerarse como de riesgo, y si es inferior a 1 es va-
lorado como factor protector. DIE-DINE RDI-1
RAPexp= =
DIE RDI
Medidas de impacto potencial
donde
La razn de densidad de incidencia, el riesgo relativo
y la razn de momios describen la asociacin entre la DIE= Densidad de incidencia en expuestos,
exposicin y el evento en trminos de la magnitud de DINE= Densidad de incidencia en no expuestos, y
la fuerza de la asociacin entre estos, informacin RDI= Razn de densidad de incidencia
que es muy importante cuando evaluamos la exis-
tencia de asociaciones causales. Sin embargo, estas El RAPExp se puede estimar tambin en estudios
medidas no se pueden traducir fcilmente en el con- donde la medida de frecuencia es la incidencia acu-
texto de la salud de la poblacin. Qu tan importante mulada, utilizando el riesgo relativo. Adems, dado
es una exposicin? Qu proporcin de las enferme- que la razn de momios es un buen estimador de la
dades se pueden atribuir a esta variable? Para poder RDI, el RAPexp tambin se puede estimar en los es-
estimar el efecto de cierta exposicin en la poblacin tudios de casos y controles, utilizando la siguiente
en estudio o en la poblacin blanco se requiere esti- frmula:
No expuesto a Expuesto a
Fraccin prevenible
tabaquismo tabaquismo
Esta medida se aplica cuando a partir de las medidas
FIGURA 1. REPRESENTACIN HIPOTTICA DE UN ESTUDIO de asociacin se obtienen factores protectores o nega-
DE COHORTE PARA EVALUAR EL EFECTO DEL TABAQUISMO tivos (RR < 1). Tambin existen dos modalidades: frac-
SOBRE EL RIESGO DE DESARROLLAR CNCER DE PULMN cin prevenible poblacional y fraccin prevenible entre
expuestos.