Bloque dos:

Causalidad y Variables
CAUSALIDAD
Causalidad
En epidemiología, la causalidad se define como el estudio de la relación etiológica
entre una exposición, por ejemplo la toma de un medicamento y la aparición de un
efecto secundario.
Los efectos pueden ser:
• Enfermedad
• Muerte
• Complicación
• Curación
• Protección (vacunas)
• Resultado (uso de métodos, cambio de prácticas, erradicación de una enfermedad,
participación en un programa, etc.)
Las causas o factores que influyen en el proceso salud-enfermedad de la
población requieren una investigación adecuada para prevenir la aparición
de efectos no deseados y controlar su difusión.

A continuación mencionamos algunos factores causales de

enfermedades:
• Factores biológicos (edad, sexo, raza, peso, talla, composición genética,
estado nutricional, estado inmunológico).
• Factores psicológicos (autoestima, patrón de conducta, estilo de vida,
respuesta al estrés).
• Factores relacionados con el medio ambiente social y cultural
(calentamiento global, contaminación, cambios demográficos, estilo de
vida, actividad física durante el tiempo de ocio, pertenencia a una red social,
acceso a servicios básicos, hacinamiento, drogadicción, alcoholismo).
• Factores económicos (nivel socioeconómico, categoría profesional,
nivel educativo, pobreza, .
• Ámbito laboral (accidente de trabajo, empleo, pérdida del empleo,
acceso a la seguridad social, tensión laboral, contaminación sonora,
condiciones del ambiente de trabajo).
• Factores políticos (guerras, embargos, pago de la deuda externa,
globalización, invasión).
• Factores relacionados con el medio ambiente físico (geología,
clima, causas físicas, causas químicas, presencia de vectores,
deforestación.
• Servicios de salud (acceso a servicios de salud, programas de control
y erradicación de enfermedades, vigilancia epidemiológica, vigilancia
nutricional).
Causalidad en epidemiología
Causalidad Necesaria Suficiente
Para identificar una relación causal Es un evento (o un conjunto de Es un evento (o un conjunto de
entre una exposición (factor de eventos) que antecede a una eventos) cuya presencia conduce
riesgo, factor protector, tratamiento enfermedad y sin cuya presencia la inexorablemente al desarrollo
o factor pronóstico) y un desenlace enfermedad no ocurre. posterior de la enfermedad.
(enfermedad, curación o muerte,
dependiendo del caso), el primer
paso es definir el concepto de
causa.
VARIABLES
Variable:
• La función de las variables consiste en proporcionar información
asequible para descomponer la hipótesis planteada en sus elementos
más simples. Las variables pueden definirse como aquellos
atributos o características de los eventos, de las personas o de los
grupos de estudio que cambian de una situación a otra o de un
tiempo a otro y que, por lo tanto, pueden tomar diversos valores.
Para su estudio es necesario medirlas en el objeto investigado, y es en
el marco del problema y de las hipótesis planteadas donde adquieren el
carácter de variables.
• De acuerdo con la relación que guardan unas con otras, las variables se
clasifican en:
• independientes (o variables explicativas) y dependientes (o variables
respuesta).
• Cuando se supone que una variable produce un cambio en otra, se considera
a la primera como independiente (o causa) y a la segunda como
dependiente (o efecto).
• En los estudios epidemiológicos la enfermedad o evento es por lo general la
variable dependiente y los factores que determinan su aparición, magnitud y
distribución son las variables independientes, o exposición.
• No obstante, el concepto de dependencia e independencia es contextual, es
decir, obedece al modelo teórico planteado. Una vez que se han identificado
las variables el investigador debe definirlas de manera operativa, especificando
el método y la escala con las cuales llevará a cabo su medición.
• El uso de variables permite a la epidemiología la elaboración de modelos
descriptivos, explicativos y predictivos sobre la dinámica de la salud
poblacional. En los modelos más sencillos (por ejemplo, en los modelos en los
que se considera una sola exposición y un solo daño o evento)
• Las variables generalmente se expresan en tablas simples de dos categorías
mutuamente excluyentes (llamadas dicotómicas), representadas por la
ausencia y la presencia de la exposición y la ausencia y la presencia del
evento.
• Al combinar ambas categorías se forma una tabla con dos filas y dos
columnas, conocida como tabla tetracórica o tabla de 2 por 2.
• Cuando, en cambio, existen más de dos categorías de exposición, o varias
formas de clasificar el evento, esta relación se expresa en tablas de varias
columnas y varias celdas. En este texto se analizará la elaboración de medidas
epidemiológicas basadas en categorías dicotómicas y el uso de tablas de 2 X 2.
Medición:
• La medición consiste en asignar un número o una calificación a alguna
propiedad específica de un individuo, una población o un evento usando ciertas
reglas. No obstante, la medición es un proceso de abstracción.
• En términos estrictos no se mide al individuo sino cierta característica suya,
abstrayéndola de otras propiedades. Uno no mide al niño sino que obtiene
información sobre su estatura o su peso. Además, lo que se hace es comparar el
atributo medido en otros individuos (o en el mismo individuo en otro momento),
con el fin de evaluar sus cambios en el tiempo o cuando se presenta en
condiciones distintas de las originales.
• Para medir es necesario seguir un proceso que consiste, en breves palabras, en el
paso de una entidad teórica a una escala conceptual y, posteriormente, a una
escala operativa.
Pasos de la medición:
a) se delimita la parte del evento que se medirá,
b) se selecciona la escala con la que se medirá,
c) se compara el atributo medido con la escala
d) finalmente, se emite un juicio de valor acerca de los resultados de la comparación.
Para medir el crecimiento de un menor, por ejemplo, primero se selecciona la variable a medir (la edad,
el peso, la talla); luego se seleccionan las escalas de medición (meses cumplidos, centímetros, gramos);
inmediatamente después se comparan los atributos con las escalas seleccionadas (un mes de edad, 60
cm de talla, 4 500 gramos de peso) y, por último, se emite un juicio de valor, que resume la
comparación entre las magnitudes encontradas y los criterios de salud aceptados como válidos en ese
momento. Como resultado, el infante se califica como bien nutrido, desnutrido o sobrenutrido.
Como se puede notar, la medición es un proceso instrumental sólo en apariencia, ya que la selección de
la parte que se medirá, de la escala de medición y de los criterios de salud que se usarán como
elementos de juicio deben ser resultado de un proceso de decisión teórica. En otras palabras, sólo puede
medirse lo que antes se ha concebido teóricamente. La medición, sin embargo, nos permite alcanzar un
alto grado de objetividad al usar los instrumentos, escalas y criterios aceptados como válidos por la
mayor parte de la comunidad científica.
Escalas de medición:
Las escalas se clasifican en:
Cualitativas (nominal y ordinal)
Cuantitativas (de intervalo y de razón).
Un requisito indispensable en todas las escalas es que las categorías
deben ser exhaustivas y mutuamente excluyentes.
En otras palabras, debe existir una categoría para cada caso que se
presente y cada caso debe poder colocarse en una sola categoría.
Escala nominal

La medición de carácter nominal consiste simplemente en clasificar las observaciones en categorías

diferentes con base en la presencia o ausencia de cierta cualidad.
De acuerdo con el número de categorías resultantes, las variables se clasifican en:
Dicotómicas (dos categorías)
Politómicas (más de dos categorías).
En las escalas nominales no es posible establecer un orden de grado como mejor o peor, superior o inferior,
o más o menos. La asignación de códigos numéricos a las categorías se hace con el único fin de diferenciar
unas de otras y no tienen interpretación en lo que se refiere al orden o magnitud del atributo.
Como ejemplos de este tipo de medición en la investigación epidemiológica se pueden mencionar el sexo
(masculino “0”, femenino “1”), el estado civil (soltero, casado, viudo, divorciado), la exposición o no a un
factor X, y el lugar de nacimiento, entre otras.
Escala ordinal

En contraste con las escalas nominales, en este tipo de medición las observaciones se clasifican y
ordenan por categorías según el grado en que los objetos o eventos poseen una determinada
característica.
Por ejemplo, se puede clasificar a las personas con respecto al grado de una enfermedad en leve,
moderado o severo.
Si se llega a utilizar números en este tipo de escalas su única significación consiste en indicar la
posición de las distintas categorías de la serie y no la magnitud de la diferencia entre las categorías.
Para la variable antes mencionada, por ejemplo, sabemos que existe una diferencia de grado entre
leve y severo, pero no es posible establecer con exactitud la magnitud de la diferencia en las
enfermedades de una u otra personas.
Escala de intervalo

Esta es una escala de tipo cuantitativo en la que, además de ordenar las observaciones por categorías del
atributo, se puede medir la magnitud de la distancia relativa entre las categorías. Esta escala, sin embargo,
no proporciona información sobre la magnitud absoluta del atributo medido.
Por ejemplo, se puede obtener una escala de intervalo para la altura de las personas de un grupo si, en lugar de
medirlas directamente, se mide la altura de cada persona con respecto a la altura promedio.
En este caso, el valor cero es arbitrario y los valores asignados a la altura no expresan su magnitud absoluta.
Esta es la característica distintiva de las escalas de intervalo en comparación con las de razón.

El ejemplo más conocido de las escalas de intervalo es la escala de Celsius para medir la temperatura, en la que
por convención el grado cero corresponde al punto de congelación del agua y donde, por lo tanto, la razón entre
dos objetos con temperaturas de 10 y 20 grados no indica que uno de ellos sea realmente dos veces más caliente
(o más frío) que el otro. En ciencias de la salud, un buen ejemplo de este tipo de escalas es la utilizada para
medir el coeficiente intelectual.
Escalas de razón

Esta escala tiene la cualidad de que el cero sí indica la ausencia del atributo y, por lo
tanto, la razón entre dos números de la escala es igual a la relación real existente
entre las características de los objetos medidos.
En otras palabras, cuando decimos que un objeto pesa 8 kg estamos también diciendo
que pesa el doble que otro cuyo peso es de 4 kg, y que un avión que viaja a 600 km por
hora tardará en llegar a su destino la mitad del tiempo que tardaría si viajara a 300 km
por hora.
Muchas características biofísicas y químicas que pueden ser medidas en las unidades
convencionalmente aceptadas (metros, gramos, micras, mol/kg, mg/dl, etc.) son
ejemplos de mediciones que corresponden a este tipo de escala.
En materia de investigación social y de salud, el ingreso económico y la concentración
de plomo en sangre son buenos ejemplos de este tipo de escalas.
Determinación de la causa
de una enfermedad
 Criterios de causalidad de Bradford-Hill
a)Fuerza de asociación. Cuanto mayor sea la asociación entre dos variables, mayor
probabilidad habrá de que esta relación sea causal.
b) Secuencia temporal correcta. La exposición siempre debe ser previa al desenlace.
c) Gradiente dosis-respuesta o gradiente biológico. A mayor exposición a un
determinado factor, mayor es la frecuencia de aparición del desenlace. Esta relación
dosis-respuesta puede ser:
• Lineal (Tabaco – Cáncer de pulmón; Radiaciones – Cáncer).
• Curvilínea (Edad materna – Síndrome de Down; Osteoporosis – Fracturas).
• En forma de U o J (Peso – Mortalidad; Presión arterial – Síntomas).
• Al igual que para otros criterios, la ausencia de una relación dosis-respuesta no
invalida la presencia de una relación causal. Se debe tener en cuenta la posible
existencia de umbrales de dosis efectiva y de saturación de efecto.
d) Consistencia. Si estudios diferentes apuntan en la misma dirección, probablemente
la asociación causal propuesta sea real. Esta consistencia tiene más valor cuando se
obtiene a partir de estudios de diseño diferente que cuando el diseño epidemiológico
utilizado es el mismo.
e) Coherencia y plausibilidad biológica.
• Se habla de coherencia cuando la asociación no contradice lo que ya se sabe sobre la
enfermedad y es consistente con los hechos ya contrastados (por ejemplo, la
asociación causal entre tabaco y cáncer de pulmón es coherente con el hecho de que,
siendo mayor el porcentaje de fumadores en varones que en mujeres, la incidencia de
cáncer de pulmón también sea mayor en los varones).
• Se habla de plausibilidad biológica cuando la asociación observada puede ser
explicada por un mecanismo etiopatogénico ya conocido (por ejemplo, la asociación
entre tabaco y cáncer de pulmón puede ser explicada por el efecto mutágeno de varios
componentes del tabaco).
• Tanto la coherencia como la plausibilidad biológica estarán limitadas por el nivel de
conocimiento en un momento dado, tanto de los mecanismos de acción del agente
causal como de la patogenia de la enfermedad.
f) Especificidad de la asociación. Exige una relación biunívoca
exclusiva entre la causa y el efecto. Una causa lleva a un solo efecto y
un determinado efecto solo puede deberse a una sola causa. La
multicausalidad y multiefectividad hacen que este criterio sea poco
relevante actualmente.
g) Analogía. Si la relación existente entre la causa y el efecto es muy
similar a otras en las que se ha demostrado que dicha relación es causal,
también es probable que aquí lo sea.
Por ejemplo, si sabemos que una cierta droga causa malformaciones
congénitas, quizá otra droga con propiedades similares también pueda
hacerlo. Algunos autores incluyen la analogía como parte del criterio de
plausibilidad y coherencia biológica.
h) Evidencia experimental. Si se suprime el posible agente causal
debería producirse una disminución o desaparición del efecto.
Características
epidemiológicas
Epidemiología descriptiva
• Persona:
¿quién(es) presentaron el problema?

• Lugar
¿dónde se presentó el problema?

• Tiempo
¿cuándo ocurrió el problema?
Persona

¿Quién(es) presentaron el problema?

 Edad, raza, sexo

 Ocupación
 Actividad física
 Nivel socioeconómico
 Estado civil
 Tamaño familiar
 Estilo de vida: hábitos y costumbres
• Determina hasta cierto punto, quien está en riesgo de experimentar un
daño a la salud.
• La enfermedad se distribuye de diferente manera en la población, de
acuerdo a las características del ser humano.
• Según el daño que se está investigando, se puede profundizar en las
categorías.
EDAD
Variable de mucha importancia
puesto que todos los eventos de ADULTO
salud muestran variaciones según • Patologías cardiovasculares
la edad.
• Tumores
Otros factores varían con la edad:
la susceptibilidad, la oportunidad • Accidentes de tránsito
para exponerse, el período de
incubación de la enfermedad, la
• EDAD ACTUAL
respuesta fisiológica • EDAD DE COHORTE
NIÑOS MENORES DE UN AÑO •
GRUPOS DE EDAD
• Afecciones perinatales
• Malformaciones congénitas
• Infecciones y parasitarias Prof. Carmen Marin
 SEXO
• Los eventos se presentan con diferente HOMBRE
frecuencia en varones y mujeres. • Mayor mortalidad
• La razón de masculinidad permite
comparar.
MUJER
• Estas diferencias se deben a las
• Mayor morbilidad
características genéticas, anatómicas y
hormonales de acuerdo al sexo, influyen
en la susceptibilidad y en las respuestas Mujeres premenopáusicas tienen riesgo
fisiológicas de las personas. de sufrir enfermedad coronaria más
bajo que los hombres de la misma edad

Prof. Carmen Marin

GRUPO ETNICO Y CULTURAL

• Grupos de personas que tienen en común:

Religión
Ocupación
Estilos de vida
Lugar de origen
Raza
Hábitos dietéticos
• Las diferencias que se observan entre grupos raciales o étnicos pueden deberse a:
• la susceptibilidad
• la exposición
• otros factores (estado socioeconómico y acceso a los servicios de salud).
ESTADO SOCIOECONÓMICO
• VARIABLES • Enfermedades asociadas al bajo nivel
socioeconómico:
 La ocupación La tuberculosis
 Los ingresos familiares Mortalidad infantil
 El nivel educativo El ausentismo laboral por incapacidad
 Las condiciones de vida
Estos patrones reflejan exposiciones a
 El estrato social
patógenos, una resistencia más baja y
menos acceso a los servicios de salud
Epidemiología descriptiva: lugar
• Identifica la distribución geográfica
¿Dónde se presentó el evento? del evento.
• División geográfica: país, provincia, • El "lugar" :
localidad,  de nacimiento
• Lugar de residencia: urbano, rural, urbano  de residencia
marginal
 el sitio de trabajo
• Lugar: vivienda, hospital, albergue, vía
pública, centro penal, comedor,
 la región
campamento  la dirección
• Clima: cálido, lluvioso, • Ubicación geográfica
• Suelo: volcánico, Las categorías de lugar:
• Fuente de agua: potable, río, manantial,  "urbano" o "rural”
”nacional" o “local”
• Servicios: salud, vías de comunicación,  "institucional" o "no institucional"
• Cuando se realiza un análisis por lugar, es posible identificar mejor:
• Donde vive, se multiplica y se transmite el agente causal de un evento.
• Se puede inferir que los factores de riesgo están presentes en las
personas (factores del huésped), en el ambiente o en ambos.
Epidemiología descriptiva: tiempo
¿Cuándo ocurrió el evento?
 Horas, Días, Meses, Estaciones, ciclos y años
Puede indicar presencia, ausencia o cambios en la intensidad de determinados factores causales
 Envenenamiento químico agudo: estudio por minuto o fracción de hora
 Intoxicación por alimentos: horas
 Hepatitis vírica: semanas
 Lepra: años
Fases:
 Seculares: grandes periodos de tiempo ej: prevenibles por vacuna, crónicas
 Estacionales: verano-invierno, ej: diarrea, respiratorias
 Cíclicas: ej: accidentes automóvil en fin de semana, violencia post partido fútbol, en relación con el
fenómeno El Niño
 Inesperadas: enf. reemergentes
Relación lugar - tiempo:
 Endemia: nivel normal y continuo de una enfermedad
 Epidemia: aumento inesperado de casos
 Pandemia: afecta a más de un lugar
Variables importantes en epidemiología

PERSONA TIEMPO

LUGAR
Cadena Epidemiológica
MODELOS
El enfoque epidemiológico considera que la enfermedad en la población:
• No ocurre por azar.
• No se distribuye homogéneamente.
• Tiene factores asociados que para ser causales tienen que cumplir con los
siguientes criterios: la temporalidad (determinismo causal: toda causa precede
a su efecto), la fuerza de asociación, la consistencia de la observación, la
especificidad de la causa, el gradiente biológico (efecto dosis-respuesta) y la
plausibilidad biológica.
El enfoque epidemiológico también considera que la enfermedad en la población
es un fenómeno dinámico y su propagación depende de la interacción entre la
exposición y la susceptibilidad de los individuos y grupos.
Existen dos modelos de causalidad en epidemiología ampliamente aceptados: el
de la tríada epidemiológica y el de causas componentes.
El modelo de la tríada epidemiológica fue descrito por Gordis (1996) con agente, huésped y ambiente.

La tríada epidemiológica fue ampliándose hasta la cadena epidemiológica, compuesta por agente,
reservorio, puerta de salida, mecanismos de transmisión, puerta de entrada y huésped.

El modelo de componentes causales es un modelo de multicausalidad que se aplica a todo tipo de

enfermedades (Rothman, 1981): en una enfermedad intervienen una serie de causas y condiciones. A
todas las posibles condiciones o eventos se los denomina causas componentes. A los conjuntos mínimos de
condiciones capaces de generar la enfermedad se los denomina causa suficiente.
HISTORIA NATURAL DE LA
ENFERMEDAD
• Evolución de una enfermedad en un individuo a través del tiempo, en
ausencia de intervención.
AGENTE PATÓGENO, ETIOLÓGICO O
CAUSAL
• El agente etiológico se encuentra en un reservorio en el que se reproduce y
perpetúa hasta que encuentra un portador.
Tipos de agente etiológico:
• Bacterias. Unicelulares procariontes. Se multiplican por fisión binaria. Según
la composición de su pared se clasifican por tinción de Gram en gran positivas
y gram negativas..
• Virus. Para su multiplicación precisan de una célula huésped viva, que
proporciona energía, sistemas enzimáticos y precursores de bajo peso
molecular. Su genoma está compuesto por ARN o ADN. Sensibles a
temperatura de 120 °C durante 30 min.
• Hongos. Organismos eucariotas. Tipos: levaduras (se reproducen por gemación)
y hongos filamentosos (se reproducen por esporas).
• Parásitos. Tipos: unicelulares (protozoos) y pluricelulares (helmintos y
artrópodos).
• Priones. Agentes infecciosos de naturaleza proteica. Su periodo de evolución
clínica es muy largo, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, EEB o vacas locas.
MODOS DE TRANSMISIÓN
1.-Directa o persona a persona: no existe separación entre el agente
infeccioso y la puerta de entrada. Ejemplo: infecciones de transmisión
sexual, por gotas de Flügge, por mordedura, arañazo o contacto físico.
2.-Indirecta: hay separación entre la fuente de infección y el sujeto
susceptible. Tipos: vector animado (animales o artrópodos) y vector
pasivo o fómites (objetos inanimados, juguetes, agua o alimentos
contaminados).
El vector puede ser un mero transmisor mecánico. El agente usa sus
patas, estómago, etc., para trasladarse sin multiplicarse.
• Mecanismo biológico: si el agente necesita multiplicarse en el vector
antes de trasmitir una forma infectante para los humanos. La transmisión
puede efectuarse a través de la saliva durante la picadura (malaria,
dengue, la fiebre amarilla), por regurgitación (la peste) o al depositar
sobre la piel a los agentes infecciosos con la defecación del artrópodo
vector (enfermedad de Chagas, tifus exantemático y murino), que pueden
entrar por la herida de la picadura o por el rascado.
• A través del aire o aerosoles: los microbios son transportados hacia una
puerta de entrada apropiada, generalmente el tracto respiratorio. Las
partículas con diámetro de 1 a 5 micras llegan fácilmente a los alveolos
del pulmón y allí permanecen. Las partículas de mayor tamaño se
precipitan, lo que puede dar origen a una transmisión directa. Las
principales partículas son las siguientes: Núcleos goticulares y Polvo
3.- Horizontal: entre miembros de una misma especie que no tienen
una relación madre-hijo. La virulencia tiende a aumentar en la
transmisión horizontal, al contrario que en la transmisión vertical;
concepto fundamental para la medicina evolutiva.
4.-Vertical: infección de la madre a su hijo inmediatamente antes y
después del parto durante el periodo perinatal.
Tarea; Investigar
Medición de la salud y Enfermedad

Tema 1 medición de la frecuencia de la enfermedad

Subtema 1. Razones y proporciones
Subtema 2. Prevalencia e incidencia
Subtema 3. Tasas en epidemiologia
Subtema 4. Razón de momios y riesgo relativo
Tema 2. Fracción atribuible poblacional, fracción atribuible en
los expuestos y no expuestos.
Subtema 1. Sensibilidad y especificidad